Nursing in

TI

Pacientul de
terapie intensiva
nursing general
A. Brinzeu

Definitia nursingului
Definitie data de ICN International
Council of Nurses

ICN : federatie internationala

a societatilor nationale ale
asistentelor/asistentilor
medicali
Fondata in 1899
13 milioane de membrii
2

Definitia nursingului
Nursingul :
ingrijirea independenta sau in
colaborare a
persoanelor,familiilor,colectivitatilor
umane, bolnave sau sanatoase
indiferent de varsta si in orice
imprejurari.
Contents

The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well,
[hide]
in the performance
of
those activities contributing to health or its recovery(or to peaceful death) that he
would perform unaided if he had
3
the necessary strength, will or knowledge - Virginia Henderson.

Definitia
Bazele procesului
nursingului
de nursing au fost

Functia
pusenursei
de catreeste aceea de a asista
Virginia
Henderson
omul
bolnav
in efectuarea acelor
in 1966.
activitati care contribuie la insanatosirea
sa (Asistenta
sau la o
moarte mai usoara),
trebuie
sa intre
in pacientul le-ar face
activitati
pe care
pielea
singur daca
ar dispune de cunostiintele,
pacientului si sa
vointa
si puterea
conlucreze
cu el. necesare.
Pacientul este ajutat sa-si recapete cat
a fost
mai Conceptul
curand
independenta.
introdus in
Romania dupa
1990.

Definitia nursingului
Nursing se refera
la :

Promovarea sanatatii
Prevenirea
imbolnavirilor
Ingrijirea bolnavilor
Ingrijirea celor cu
disabilitati
Ingrijirea muribunzilor

Definitia nursingului
Contributii la :
Protectia mediului promovarea unui mediu
sanatos
Modelarea politicilor sanitare
ale unei societati
Organizarea sistemelor de
sanatate
Asigurarea procesului de
invatamant / formare
6

Definitia nursingului
Obiectivele ICN :
Asigurarea calitatii ingrijirilor
( nursingului ) pentru toti pacientii
Dezvoltarea cunostiintelor de nursing
Asigurarea prezentei in toata lumea a unui
corp respectabil si respectat de nurse
Asigurarea unor forte de munca nurse
pregatite la nivel adecvat
Promovarea politicilor de sanatate
7

 Coma
Insuficienta
respiratorie
Insuficienta
Nursingul
in terapia intensiva se
circulatorie/so
c
refera
la ingrijirea pacientului in stare
critica.
Insuficienta
renala
Tulburari
metabolice
Pacientul
critic
este
acel
pacient
care
severe
gaseste intr-o situatie
se
Insuficienta
hepatica
amenintatoare
de viata datorita unei
Insuficienta
suferinte
acute
sau
cronice
care
multipla de
determina
dezechilibrul/ insuficienta
organe si
sisteme
unor
functii vitale.

Nursing in TI

Nursingul general in TI
I. Inspectia generala a pacientului si
ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor
II. Pozitionarea pacientului in patul de
terapie intensiva
III. Monitorizarea de rutina: a functiilor
vitale
IV. Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale
V. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor
respiratorii

Nursingul general in TI
VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a
functiei digestive nutritia enterala
VII.Ingrijirea sondei uretro-vezicale si
monitorizarea diurezei

10

Inspectia generala a pacientului si

ingrijirea tegumentelor si a
mucoaselor
Examinarea tegumentelor : fata si
spate
da informatii generale cu privire la
starea pacientului
Informatii cu privire la sanatatea
pielii
Ingrijirea tegumentului
Pacient
casectic

11

Examinarea tegumentelor
Modificari tegumentare :
Modificari de culoare : cianoza, paloare,
icter,eritem generalizat ( roseata)
Modificari ale temperaturii cutanate :
palpare, masurare
Modificari ale starii de umidificare :
transpiratie, aspect uscat
12

Modificari de culoare ale

pielii
Cianoza coloratia albastra a pielii :
Insuficienta respiratorie acuta sau
cronica
( astm bronsic in criza, stare
de rau astmatic, bronsita cronica
obstructiva BPOC )

Insuficienta cardiaca, tulburari de

circulatie regionala ( cianoza este
limitata de exemplu la o gamba cu
tulburari de circulatie venoasa )

Methemoglobinemia intoxicatia cu

13

Modificari de culoare ale

pielii
Tulburari trofice : atrofie cutanata
Leziuni cutanate : cu sau fara solutie
de continuitate
eruptii generalizate reactii alergice, toxice
leziuni localizate ex:intertrigo,leziuni de
decubit ( escare de diferite grade), plagi
14

Modificari de temperatura
ale pielii
Tegumente calde: febra, vasodilatatie
periferica ( soc anafilactic, soc septic
faza hiperdinamica, hipertermia de
cauza neurologica sau exogena)
Tegumente reci : Vasoconstrictie socul septic in faza hipodinamica,
hipovolemie importanta, sepsis
Hipotermie prin expunere prelungita
la temperaturi scazute

dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,

pentru asistenti medicali licentiati si moase
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010

15

Tegumentele umede
Cauze :
Febra
Hipoglicemia
Hipercapnia
Durerea
Anxietatea
Tulburari neurovegetative
16

Ingrijirea tegumentelor
Toaleta tegumentelor cu apa si
sapun: cel putin o data pe zi
Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore
interval decubit lateral drept,stang,
decubit dorsal
Folosirea de saltele pneumatice
antiescara
Masaj cu solutii trofice sau
unguente tegumentare

17

Ingrijirea tegumentelor
Depistarea leziunilor de decubit
( escare) in stadiu cat mai timpuriu !
Localizarea escarelor : sacru, fese,
solduri ( articulatii coxofemurale)
Etapele evolutive: patru grade

18

19

Escare

20

Ingrijirea mucoaselor
Toaleta nasala
Toaleta cavitatii bucaleInfectii
: posibilitati
:
crescute de proliferare a florei
saprofite si conditionat Sinusite
patogene
Traheobronsit
e
Toaleta deficitara
Bronhopneu
Imunitate scazuta
monii
Prezenta de corpuri straine : sonda gastrica,
pipa Guedel, sonda traheala
21

Ingrijirea mucoaselor
Toaleta perineului : organe genitale
externe si perineul posterior
Examinarea sondei vezicale
Detectarea secretiilor
uretrale,vaginale anormale
Perineul este expus la iritatii si
infectii, intertrigo levuric

22

Pozitionarea pacientului in patul de

terapie intensiva
Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la
intervale de 2-4 ore
Trunchiul ridicat la 45 - pozitia previne regurgitarea
gastrica si aspiratia bronsica ( inclusiv de continut
bucal ) reducand astfel riscul de pneumonie
Trunchiul la 30 la pacientul neurologic sau
neurochirurgical :
-nu ingreuneaza irigatia cerebrala
-nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului

23

Pozitionarea pacientului in patul de

terapie intensiva
Trunchiul la 90 in edemul pulmonar
acut sau in insuficienta cardiaca cu
staza pulmonara severa
Membrele inferioare ridicate: 45 60
(90) grade: in insuficienta
circulatorie acuta grava prin
hemoragie ( soc hemoragic), soc
anafilactic, rahianestezie sau
anestezie peridurala, traumatism
vertebromedular

24

Pozitionarea pacientului in patul de

terapie intensiva
Decubitul ventral prone position : in
tratamentul hipoxiei refractare din
ARDS

25

Monitorizarea de rutina in TI

Monitorizarea respiratorie
Monitorizarea cardio vasculara
Masurarea temperaturii corpului
Monitorizarea functiei excretorii si
bilantul hidro electrolitic
Monitorizarea functiei digestive
Monitorizarea metabolica
Monitorizarea sistemului nervos central
26

periferic SpO2
ETCO2 dioxidul
de carbon in aerul
expirat

Monitorizarea de rutina in TI

Gaze sanguine si
echilibrul acido bazic

SpO 2

Tensiunea arteriala
prin metoda
noninvaziva
Presiunea arteriala
prin metoda
sangeranda
Electrocardiogram
a afisata continuu
2 derivatii
Temperatura
cutanata si
centrala

27

Monitorizarea de rutina in TI

Hemograma: Hb,
Leucocite,
Trombocite
Ionograma
sanguina
Glicemia ,ureea,
creatinina

Timpii de
coagulare : APTT,
INR
Tranzitul
intestinal si
toleranta
gastrica
Sistemul nervos
central : GCS si
reactiile pupilare

28

Monitorizarea SNC
Midriaza
GCS scorul Glasgow
Deficite motorii : membre superioare,
inferioare
Reflexe de trunchi cerebral
pupilele,deglutitia, tusea

29

Anizocorie

30

Monitorizarea SNC

Electroencefalogra
ma
31

EEG creier functional

32

EEG suferinta cerebrala

grava

33

Monitorizarea de rutina in TI
Monitorizarea
aparaturii de
suport vital :
Aparat de
ventilatie
artificiala
ventilator
Seringi
automate
Aparat de
epurare
extrarenala

34

Ingrijirea abordurilor venoase si

arteriale

35

Abord al arterei radiale

36

Abord arterial periferic cu

monitorizarea invaziva a presiunii
arteriale

37

Ingrijirea abordurilor venoase si

arteriale
Materiale
necesare
abordului venos
periferic :
Canule de
plastic de
diferite
dimensiuni :
flexule,
Braunule.
Dezinfectant :
alcool,
clorhexidina
Garou,
Comprese

38

Ingrijirea abordurilor venoase si

arteriale
Schimbarea pansamentului cel putin
o data pe zi
Examinarea tegumentului :
macerare, eritem , secretie purulenta
Examinarea venei : eritem,
induratie , tumefactie(vena inflamata
flebita periferica )
39

Ingrijirea abordurilor venoase si

arteriale
Indicatiile abordului venos periferic :
Recoltarea de probe de sange pentru analize
Administrarea de fluide si de medicamente
in scop terapeutic
Contraindicatii absolute :
Inflamatia sau infectia pielii in regiunea
respectiva ( risc de diseminare )
Traumatism al membrului respectiv cu leziuni
osoase si ale partilor moi ( risc de
extravazare a perfuziei )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta

40

Ingrijirea abordurilor venoase si

arteriale
Tromboza venoasa profunda la
nivelul membrului vizat
Contraindicatii relative
Membru plegic sau paretic : risc de
accentuare a edemului la membrul
respectiv
In caz de mastectomie de partea
membrului superior vizat : risc de
edem
si risc
de
infectie ( filtru
dupa: Notiuni
de Anestezie
si Terapie
Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase
Danielaganglionar
Ionescu cap. 11 Casa Cartii
de Stiinta )
absent

41

Ingrijirea abordurilor venoase si

arteriale
Cateterele venoase centrale :
Se monteaza la nivelul sistemului cav
sup. prin :
Vena subclaviculara
Vena jugulara interna
In sistemul cav inferior prin :
Vena femurala
42

Ingrijirea abordurilor venoase si

arteriale
Indicatiile sunt :
Masurarea presiunii venoase centrale
Administrarea de fluide in absenta unui
abord venos periferic
Administrare de substante vasoactive:
adrenalina, noradrenalina, dopamina,
dobutamina
Administrarea nutritiei parenterale cu solutii
hipertonice : aminoacizi, glucoza
( osmolaritate mai mare de 800 )
43

Cateter venos central in vena

femurala
Examinarea tegumentului
la locul de punctie pentru :
Eritem
Induratie
Secretie purulenta
Lipsa de etanseitate

Toaleta cu
betadina,
alcool
sanitar,
pansamen
t

44

Cateter in vena subclavie

dreapta
Examinarea
pansamentului
: la fiecare
vizita a
asistentei

Schimbarea pansamentului :
zilnic sau
oricand este nevoie
patat cu sange, secretii,
umed
45

Cateter in vena subclavie

dreapta

Examinarea cateterului si a
tegumentului

46

Ingrijirea sondei de intubatie

traheala si a canulei de traheotomie
Obiectivele ingrijirii sondei traheale :
Mentinerea permeabilitatii sondei ventilatie
Evitarea detubarii accidentale iesirea
sondei din trahee
Evitarea infectiei respiratorii
Prevenirea leziunilor traheale de decubit :
traheomalacie, stenoza traheala
Prevenirea leziunilor bucale si labiale
datorate sondei
47

Ingrijirea sondei de intubatie

traheala si a canulei de traheotomie
Principalele actiuni de ingrijire a sondei
traheale:
Monitorizarea presiunii din balonasul
traheei ( < 25 mm hg pentru
prevenirea leziunilor de decubit)
Monitorizarea profunzimii sondei
traheale ( pentru evitarea alunecarii
ei in bronhia dreapta)
48

Ingrijirea sondei de intubatie

traheala si a canulei de traheotomie
Aspiratia secretiilor
Observarea si consemnarea cantitatii
secretiilor si a aspectului lor
Schimbarea periodica a filtrului
bacterian atasat sondei traheale
Fixarea sondei traheale la tegumentele
fetei cu leucoplast ( de preferat) sau
de capul pacientului cu fasa
49

Ingrijirea sondelor
si canulelor traheale

Sonde traheale

marimi

Mandrene

Laringoscop
lame curbe
lame drepte

Bolnav ventilat cu masca si balon

Ambu

IOT in TI

Canule de traheotomie

55

Monitorizarea functiilor tubului

digestiv
Examinarea sondei gastrice : pozitie
Verificarea prezentei sondei in stomac
ascultatie in timp ce se insufla 10 20
ml de aer cu seringa
Verificarea reziduului gastric
Ascultatia abdomenului tranzit
intestinal prezent sau absent
Examinarea si consemnarea scaunelor
56

Ingrijirea sondei urinare si

monitorizarea diurezei
Examinarea sondei si a meatului
urinar
Examinarea urinii si a pungii
colectoare
Masurarea debitului urinar
Lavajul vezicii urinare cu neomicina

57

58