Date generale despre pacient:

1. Numele și prenumele: Stavri Varvara Constantin

2. Vîrsta: 61 ani
3. Sexul: feminin
4. Profesia: profesoara,la moment pensionara (la domiciliu)
5. Domiciliul: raionul Ialoveni, satul Zambreni
6. Data internarii : 20.12.2017 ora 18:05
7. Diagnosticul la internare: Pneumonie comunitara bilaterala de etiologie
necunoscuta complicata cu pleurezie

Acuzele pacientei în momentul curației:

Acuze principale:
1.Sindrom bronho-pulmonar:
a) Dispnee la efort fizic mic si in repaus , mMRC 4
b) Tuse rara neproductiva(uscata, preponderent noaptea si la schimbarea pozitiei
corpului)
2.Sindrom algic:
a)Dureri costale sub forma de junghi toracic
3.Sindrom infectios:
1. Slăbiciune generală
2. Fatigabilitate marcata
3. Inapetenta; Indispozitie
4. Subfebrilitate (37-37,5 oC)

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Pacienta se considera bolnava din 30.11.2017 cu diagnosticul de ‘Pneumonie comunitara de

etiologie necunoscuta’(debut insidios) stabilit la internare in SR Ialoveni unde a primit
tratament(cefazolina doza nu era indicata) pe perioada internarii din 30.11.2017 pina la
12.12.2017 ,externata cu ameliorare:starea subfebrila absenta,tusea cu mult mai rara; pentru a
continua tratament nespecific ambulator.Dupa agravarea starii:progresarea dispneei mMRC3-
mMRC4,stare subfebrila reinstalata a fost reinternata in SR Ialoveni pe data 18.12.2017,fara
ameliorare sub tratament,cu SaO2-71% (norma 80%)si subfebrilitate continua,tuse
neproductiva,dispnee mMRC4.A fost apelat serviciul AVIASAN si bolnava a fost adusa in
IFP,unde se interneaza pentru confirmarea diagnosticului.

1
 Anamneza vieții (anamnesis vitae):

1. Date succinte biografice:

Pacienta este originară din raionul Ialoveni,satul Zambreni ,este casatorita ,copii nu are.
2.Locul și condițiile de muncă,de trai:
Pacienta si-a desfășurat activitatea proferionala la scoala din satul Zambreni in calitate de
profesora.Conditiile de munca cit si conditiile de trai favorabile.
3.Antecedente personale fiziologice:
Pacienta menționează ca perioada de dezvoltare sexuală a început la vîrsta de 16 ani și s-a
dezvoltat fără modificări patologice. A fost căsătorită o singură dată și nu are copii.A
suportat 1 avort.La moment sunt prezente unele simptome caracteristice vîrstei ( insomnie,
bufeuri de căldură), ceea ce indică ca pacienta se află în perioada de meno-pauză.
4.Deprinderi nocive:
Pacienta relatează că nu fumează și nu a fumat niciodată, nu a utilizat și nu utilizează
substanțe narcotice, alcool-neagă.
5.Antecedente personale patologice:
Pacienta menționează ca a suportat doua intervenții chirurgicale: in 2013 infectie anaeroba la
membrul inferior sting(pe gamba);si in 2016 ulcer plantar la membrul inferior drept (pe fon
de diabet).
6.Comorbiditati
Diabet zaharat tip II insulinodependent(siofor 850mg),insuficienta de valva
mitrala,hipertrofie de ventricol sting.
7.Status epidemiologic:
Contact TB –neaga,boli venerice -neaga
8.Anamneza alergologică:
Pacinta neaga prezenta reactiilor alergice.
9.Antecedente eredo-colaterale:
Pacienta relateaza despre diabet zaharat de care a suferit mama si bunica sa
10.Anamneza de asigurare socială:
Pacienta deține poliță de asigurare medicală.

2
 Starea prezentă:
1.Inspecția generală:

 Starea generală a pacientei: gravitate medie

 Conștiința bolnavului: clara –pacienta se orienteaza in timp si spatiu,comportamentul
este adecvat
 Poziția bolnavului: decubit dorsal,pasiv(motivul dispnee pronuntata la efort mic si in
repaus)
 Facies: prezintă facies trist cu accentuarea caracterelor faciale ale acestei stări.
 Tipul contituțional: supraponderal (IMC 28,norma <25)
 Conformația corpului: 73 Kg, înălțimea 162 cm.
 IMC: = greutatea (kg)/înălțimea2 (m) = 28
 Tegumentele și mucoasele vizibile: curate,umede,roz-pale
 Țesutul adipos : strat adipos prezent; grosimea pliului medial de spina iliacă anterior-
superior fiind de 4cm.
 Edeme: prezente la membrele inferioare
 Sistemul ganglionar limfatic: la palpare ganglionii limfatici – nu se determină și
pacienta nu simte durere.
 Pacienta nu atestă durere la palparea punctelor dureroase craniocerebrale.
 Mușchii: forța musculară scazuta și tonusul muscular diminuat.
 Oasele: deformații-scolioza ; nu prezintă dureri la palpare, percuție.
 Sistemul articular: este intact, fără tumefieri a țesuturilor adiacente. Mișcările active și
pasive în articulații sunt putin limitate.
 Sistemul respirator:dispnee la efort mic si in repaus mMRC4 ;SaO2-86,0% ;FR 24
resp/min.
 Sistemul cardio-vascular: TA 120/70mmHg ;FCC 91b/min.

2 Sistemul respirator: -FR 24 reps/min;SaO2 86,0%

Acuzele:
1.Sindrom bronho-pulmonar:
a)Dispnee la efort fizic mic si in repaus , mMRC 4
b)Tuse rara neproductiva(uscata, preponderent noaptea si la schimbarea pozitiei
corpului)
2.Sindrom algic:
a)Dureri costale sub forma de junghi toracic
3.Sindrom infectios:
a)Slăbiciune generală
b)Fatigabilitate marcata
c)Inapetenta; Indispozitie
d) Subfebrilitate (37-37,5 oC)

3
 La Inspecția pacientei observăm:
 Nasul : fără participarea la actul de respirație a aripilor nasului.
 Vocea : neschimbata;
 Cutia toracica :normostenica,cu participarea simetrica a hemitoracelui in actul
de respiratie.
 Tipul respirației .superficiala(cauza dispnee in repaus) Mișcările respiratorii de
amplitudine scăzută. Cu o frecvență de 24 resp/min.
La Palparea pacientei am determinat:
 Simetricitatea participarea simetrica a hemitoracelui in actul de respiratie
 Vibratia vocala: raspandirea vibratiei vocale neregulata cu diminuare bazal pe stinga
La Percuția pacientei am determinat:
Sunet submat superior ,si mat inferior odata cu aparitia lichidului pleural
La Auscultația pacientei determinăm
I. Zgomotele fundamentale respiratorii:
 Murmurul vezicular abolit in zona de matitate bilateral
 Caracterul respirației este determinat de o frecvență de 24 resp./min
II. Zgomote respiratorii supraadăugate:
 La limita superioara a lichidului se percepe suflu pleuritic

3.Sistemul Cardiovascular -FCC 91 b/min ; TA 120/75 mmHg

Acuze:
-Palpitatii in reg cordului
-Dispnee paroxistica nocturna (pacientul se trezeste noapte din somn cu lipsa de aer
care se amelioreaza la cateva minute dupa ce se ridica din pat)
-Edem la nivelul membrelor inferioare (in formele severe si prelungite de regurgitare
mitrala apar edeme gambiere)

Percuția pacientei:
Determinarea matitatii relative a cordului:
-limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 2,0 cm(norma 1,5)lateral
de marginea sternului
-limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting pe linia medioclaviculara(norma cu
1,5 cm medial de linia medioclaviculara)
-limita superioara se afla pe linia parasternala stinga la nivelul coastei 3.Dimensiunea
transversala a cordului 14cm(norma 12 cm)

4
 La auscultația pacientei determinăm:
-Clacment de inchidere a valvei mitrale
- Zgomote cardiace ritmice diminuate

Concluzie:Insuficienta de valva mitrala,hipertrofie de ventricol sting,marirea

diametrului transversal a cordului.

4.Sistemul digestiv

 Fără modificări patologice, pacienta nu atestă acuze;

 Limba umeda;
 Abdomenul moale la palpare, intact;
 Ficatul - nu se palpează
Dimensiunile (percutor):
Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal stîng
7 – 8 cm 6 – 7 cm 5 – 6 cm

 splina nu se palpeaza;
 Tranzitul intestinal prezent.

5. Sistemul Endocrin
Diabet zaharat tip II(insulinodependent,aproximativ de 40 de ani)

6. Sistemul Urogenital
Acuze absente. Semnul Giordano negativ bilateral.
Micţiunile sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Diureza în 24 ore: 1,5 l.

7.Sistemul Hematopoietic
Nu prezintă modificări patologice.

8.Sistemul nervos
Constiinta clara.Fara particularitati.

Argumentarea diagnosticului preliminar

5
 În baza acuzelor pacientei în mometul curației ca:
Acuze principale:
1.Sindrom bronho-pulmonar:
2.Sindrom algic
3.Sindrom infectios

Datele din istoricul actualei boli :

Pacienta in virsta de 61 ani se considera bolnava din 30.11.2017 cu diagnosticul de
‘Pneumonie comunitara de etiologie necunoscuta’(cu debut insidios) stabilit la internare in
SR Ialoveni.
Datele la inspetia pacientei:
Tipul respirației .superficiala(cauza dispnee in repaus) Mișcările respiratorii de amplitudine
scăzută. Cu o frecvență de 24 resp/min.
La Percuția pacientei :
Sunet submat superior bilateral,si mat bazal inferior odata cu aparitia lichidului pleural
La Auscultația pacientei :
 Murmurul vezicular abolit in zona de matitate bilateral
 Caracterul respirației este determinat de o frecvență de 24 resp./min
 La limita superioara a lichidului se percepe suflu pleuritic
Comorbiditati:
Diabet zaharat tip II insulinodependent(siofor 850mg),insuficienta de valva
mitrala,hipertrofie de ventricol sting.

 În baza datelor sus menționate stabilesc diagnosticul de :

“ Pneumonie comunitară bilaterală de gravitate medie de etiologie neidentificată complicata
cu pleurezie.”

Investigaţii paraclinice :

Investigaţii obligatorii:
• Hemoleucograma. • Glicemia. • Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe. •
Analiza sputei la BAAR. • Sumarul urinei. • Spirografia

Investigaţii recomandabile:
• Analiza biochimică a sîngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina totală
serică, fibrinogenul, ionograma (Na, K, Cl), bilirubina totală şi fracţiile ei (selectiv: la
pacienţii cu boli asociate, în PCS). • Bacterioscopia sputei precedată de evaluarea
citologică. • Examenul bacteriologic al sputei • Toracenteza şi examenul general şi
microbiologic al lichidului pleural (în PC complicate cu pleurezii). • Gazimetria sîngelui
arterial (la pacienţii cu PCS şi/sau cu SaO2 sub 90%). • ECG. • Examenul ecografic al
organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (în PCS, la pacienţii cu comorbidităţi, cu

6
dificultăţi de diagnostic diferenţial). • CT/HRCT toracic (în PC complicate cu deteriorare
pulmonară, la pacienţii ce prezintă dificultăţi de deosebire cu alte boli pulmonare). •
Consultaţiile specialiştilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.). •
Toracoscopia videoasistată şi biopsia pulmonară deschisă (la pacienţii ce prezintă dificultăţi
de diferenţiere cu alte boli pulmonare)

Investigații efectuate:

Examen biochimic. 21.12.2017

 Bilirubina totală/libera/conjugata:
Scop – evaluarea funcției ficatului și obstrucția căilor biliare.
Rezultat – în limitele normei.

 (ASAT)Aspartataminotransferaza/(ALAT), alaninaminotransferaza :
Scop-evaluarea ducturilor biliare extrahepatice,functiei ficatului.
Rezultat- lipsa calculilor în căile biliare extrahepatice,fara abateri.

 Glucoza :
Scop-evaluarea abaterii de la normă,monitarizarea tratamentului eficace a
diabetului
Rezultat-valori marite a glucozei pe fon de diabet zaharat tip II decompensat

 Creatinina:
Scop – evaluarea filtrației glomerulare.
Rezultat – valori normale.

 Uree:
Scop- evaluarea catabolismului proteinelor.
Rezultat – valori crescute pe fon de diabet zaharat.
Rezultat Unitatea de Norma
măsură
Proteina totală 63,44 g/l 65-85
Uree 10,2 Mmol/l 2,5-8,3
Creatinina 113 Mmol/l 100-115
Bilirubina totală 5,4 Mmol/l <18,8
Bilirubina 2 Mmol/l <4,3
conjugata
Bilirubina liberă 5 Mmol/l <14,5
Glucoza 25,9 Mmol/l 3,5-5,9
LDH 390 U/L 208-378 U/I
ALAT 28 u/l 0-42
ASAT 25 u/l 0-37
Albumina 32,9 U/L 35-55

7
Imunologie 21.12.2017
Scop –diagnostic corect
Rezultat- proteina C reactiva crescuta (marker ce demonstreaza o boala
respiratorie severa inflamatorie).
Rezultat Unitatea de măsură Norma
Proteina C reactiva 30 Mg/l(ser) 0-6

Hemoleucograma 21.12.2017
Scop-vizualizarea numarului de leucocite și a vitezei de sedimentare a hematiilor
(VSH).
Rezultat- VSH marit pe fon infectios(pneumonie)
Rezultat Unitatea de măsură Norma
Leucocite 8,5x103 L 4-9x109
Eritrocite 4,2 x 106 L 4-5 x 1012
Hemoglobina 117 g/l 120-160
Hematocrit 34,9 % 37-42
VSH 30 mm/h 0-20 mm/h
Limfocite 22 %
Monocite 3 %
Nesegmentate 2 %
Segmentate 72 %
Indice de culoare 84 fL 85-105

Analiza urinei 21.12.2017

Scop- determinarea în urină a elementelor care în normă nu ar trebui să fie,
evaluarea nivelului de glucoza si corpi cetonici, la fel și examenul macroscopic
Rezultat- aspectul slab tulbure e datorat prezentei proteinelor care(fara o leziune
renala)denota o stare infectioasa.
Cantitatea 40ml
Culoare Galbena
Densitate 1013
Transparența Slab tulbure
Proteine 1,52g/l
Reația Acidă
Epiteliu plat Mult
Glucoza Negativv

8
 Leucocite Negativ
Mucozitati ++

Investigatia bacteriologica a sputei. 21.12.2017

Scop-cultivarea pe medii
Rezultat- stabilitrea corecta a tratamentului
Antibioticograma 1
Germen patogen:Enterococcus faecalis Titre 2x103
Azithromicin 15mcg- sensibil
Ceftriaxon 30mcg- rezistent
Ciprofloxacin 5mcg- sensibil
Furazolidon 50 mcg- rezistent
Norfloxacin 5mcg- rezistent
Vancomicin 30mcg-sensibil
Ampicilina 10mcg-sensibil
Amoxacilina/acid clavulanic 20 /10mcg- sensibil

Antibioticograma 2
Germen patogen: Candida albicans, Titre 3x 103
Clotrimazol 10 mcg- sensibil
Fluconazol 25 mcg- sensibil
Ketoconazol 10 mcg- sensibil
Nistatin 100 U- sensibil

21.12.2017GeneXpert MTB – negativ ; BAAR –negativ

Gazele sangvine si EAB 21.12.2017
Scop- pentru diagnostic ;eficacitatea tratamentului
Rezultat- pO2 este scazut,pCO2 este crescut => Hipoxie cu hipercapnie,in fuctie de
patogenie insuficienta respiratorie tip II ; pCO2 52,3 mmHg si sO2 89mmHg => dupa
severitate insuficienta respiratorie de gradul II.
ANALIZE REZULTATE Interval de referinta
Sange venos DA   (Ser)

pH 7,36 7.35 - 7.43

pO2 53,4 95 mmHg

pCO2 52,3 35 - 45 mmHg

sO2 e 89,0 96 - 98%  (Ser)

9
tO2 e - · %  (Ser)

HCO3 e 29,4 21 - 26 · mmol/l  (Ser)

SBC e 27,0 21 - 27 · mmol/l  (Ser)

tCO2 (P)e 69,4 22 - 29 · %  (Ser)

ABE e 3,0 -2 - +3 · mmol/l  (Ser)

SBE c 4,4 21 - 26 · mmol/l  (Ser)

Hct - 36 - 46 · %  (Ser)

Lac - 0.9 - 1.9 · mmol/l  (Ser)

K 4,5 3.5 - 5.5 · mmol/l  (Ser)

Na 135,0 135 - 148 · mmol/l  (Ser)

EKG 21.12.2017
 EKG:
Scop- diagnosticul cordului pulmonar, comorbidităţilor cardiace
Rezultat- ritmul sinusal cu FCC 91 b/min, AEC normala, hipertrofie a VS.

Echo-cord 21.12.2017
 Echo-cord:
Scop-vizualizarea mai amanuntita a structurilor inimii
Rezultat-hipertrofia concentrica neinsemnata a muschiului VS,ingrosarea si induratia
valvei mitrale.

Ultrasonografia 21.12.2017
 Ultrasonografia:
Scop- pentru depistarea altor patologii concomitente
Rezultat- modificari in parenchimului pancreasului.Pleurezie bilaterala,pe
dreapta 40 ml,pe stinga 170ml lichid liber pleural.
Punctia cavitatii pleurale 21.12.2017
Scop: extragerea lichidului din cavitatea pleurala cu scop de tratament
Rezultat:pe dreapta s-a aspirat 40-50ml,pe stinga 170 ml lichid pleural tulbure.

Punctia cavitatii pleurale cu scop de diagnostic:

Examen macroscopic:

10
Cantitatea:30ml
Culoarea: Galbena
Transparenta :tulbure
Analiza biochimica lichidului pleural:
Reactia Rivalt –negativa
Proteine totale -15 g/l (norma <30 g/l pentru transudat)
LDH -158,2 UI(norma <200 UI pentru transudat)

Rezultat: conform valorilor ce se includ in norma transudatului revarsatul pleural e de

tip transudat.

Bronhospirometria cu proba farmacologica 28.12.2017

 Bronhospirometria:
Scop- – determinarea volumelor dinamice cu înregistrarea obligatorie a
următorilor indici:
 volumul expiraţiei forţate în prima secundă (VEMS )
 capacitatea vitală forţată FVC
 indicele tiffeneau.
Pina la proba cu salbutamol Dupa Norma
VEMS 1,13 1,28 1,61 l
FVC 1,21 1,39 2,1 l
IT 92% 95% 75 %

Reversibilitatea:
VEMS postbronhodilatator –VEMSprebronhodilatator x100
VEMS prebronhodilatator
=>13,2(norma 12<)reversibil

Rezultat –Proba cu salbutamol pozitiva, VEMS FVC IT => Sindrom mixt.

Examen imagistic21.12.2017:

 Radiografia toracică in 2 incidente:

Scop- confirmă prezenţa pneumoniei (permite vizualizarea infiltraţiei
pneumonice), stabileşte localizarea, extinderea pneumoniei; permite evaluarea în
dinamică a procesului patologic; confirmă complicaţiile: colecţia lichidiană
pleurală.
Rezultat – sindrom de condensare,sindrom de colectie lichidiana bazal
bilateral ,cord marit in dimensiuni

Consultația specialiștilor:

11
  oftalmolog:
Scop- vizualizarea fundului de ochi
Rezultat – angioretinopatie hipertonica si diabetica proliferativa

 endocrinolog :
Scop- monitorizarea glicemiei si indicatia tratamentului pentru diabet zaharat tip II
Rezultat – diabet zaharat tip II decompensate cu recomandari: insulinoterapie
NPH 8-00:20 U1;21-00:16 UI.Control glicemic in dinamica

Diagnosticul diferențial
 Tuberculoza pulmonara
I. Tuberculoza pulmonară
o Tabloul clinic este cel al impregnarii tuberculoase, însoțite de tuse mai mult de 3
săptîmîni, inițial uscată ulterior productivă și, eventual dispnee, transpirații
nocturne, scădere în greutate.
o Examenul microscopic al sputei permite evidențierea pe frotiu a bacililor Koch –
BAAR pozitiv;
o Cultivarea bacilului Koch pe medii speciale;
o Imagine radiologică caracteristică: leziunile nodulare sau infiltrativ nodulare,
localizate în cîmpurile apicale cu tendința de ulcerare și extensie bronhogenă ;
Contact cu bolnavi cu tuberculoză pulmonară.

 Pleurezie parapneumonica
II. Pleurezia parapneumonica
o Tabloul clinic –daca se instaleaza pleurezia,ea apare la citeva zile de la debutul
pneumoniei si se suspecteaza clinic prin persistenta subfebrilitatii,intensificarea
junghiului toracic,intensificarea tusei umede
o Obiectiv,de rind cu sindromul de condensare se depisteaza manifestari a
sindromului de colectie lichidiana:diminuarea/abolirea vibratiilor
vocale,matitate,suflu pleuritic.
o Radiologic se identifica opacitate lichidiana pe fundal de condensare pulmonara.
o Examenul lichidului pleural prezinta un exudat citrin cu o cantitate mare de
fibrina.
 Bronsita acuta
III. Bronsita acuta
o Tabloul clinic –tusea seara care evolueaza in umeda cu expectoratie,dureri toracice
junghi(deseori substerale),dispnee ce apare din obstructie de cai aeriene
superioare,cefalee,astenie si subfebrilitate.
o Examen paraclinic :Radiologic modificarile lipsesc adesea,hemograma
demonstreaza o leucocitoza usoara cu deviere nesemnificativa spre stinga.
 Pneumopatii interstitiale difuze

12
IV. Pneumopatii interstitiale difuze
o Tabloul clinic –dispneea e foarte frecvent intilnita si e de grad variabil,tusea seaca
este frecventa cind sunt implicate caile aeriene superioare,junghiul thoracic poate
fi semnalat in PID din artrita reumatoida,boala mixta a tesutului
conjuctiv,pneumonita medicamentoasa.
o Examenul fizic-crepitatia este frecventa in majoritatea formelor de
PID,manifestarile cordului pulmonary(deplasarea matitatii cardiace)
o Examenul de laborator:majorarea VSH,LDH (seric) si hipergamaglobulinemia.
o Teste functionale:modificarea DLco cit si diminuarea saturatiei O2 la efort.
o Tomografia computerizata de inalta rezolutie:reticulatii,figure de miere,sticla mata.

Diagnosticul final

În baza acuzelor pacientei în mometul curației ca:

1.Sindrom bronho-pulmonar
2.Sindrom algic
3.Sindrom infectios
Datele din istoricul actualei boli :
Pacienta in virsta de 61 ani se considera bolnava din 30.11.2017 cu diagnosticul de
‘Pneumonie comunitara de etiologie necunoscuta’(cu debut insidios) stabilit la internare in
SR Ialoveni.
Datele la inspetia sistemului respirator:
Tipul respirației .superficiala(cauza dispnee in repaus) Mișcările respiratorii de amplitudine
scăzută. Cu o frecvență de 24 resp/min.
La Percuția pacientei : Sunet submat superior ,si mat inferior odata cu aparitia
lichidului pleural
La Auscultația pacientei :Murmurul vezicular abolit in zona de matitate
bilateral.La limita superioara a lichidului se percepe suflu pleuritic
Analiza biochimica
Glucoza25,9 Mmol/l;Ureea 10,2 Mmol/l =>DZ tipII decompensate
Imunologie
Proteina C reactiva crescuta (marker ce demonstreaza o boala respiratorie inflamatorie).
Hemoleucograma
VSH marit pe fon infectios(pneumonie)
Analiza urinei
Aspectul slab tulbure e datorat prezentei proteinelor care(fara o leziune renala)denota o stare
infectioasa.
GeneXpert MTB – negativ ; BAAR –negativ
Gazele sangvine si EAB

13
PO2 este scazut,pCO2 este crescut => Hipoxie cu hipercapnie,in fuctie de patogenie
insuficienta respiratorie tip II ; pCO2 52,3 mmHg si sO2 89mmHg => dupa severitate
insuficienta respiratorie de gradul II.
Bronhospirometria cu proba farmacologica:
Proba cu salbutamol pozitiva, VEMS FVC IT => Sindrom mixt.
EKG
Ritmul sinusal cu FCC 91 b/min, AEC normala, hipertrofie a VS.
Echo-cord
Hipertrofia concentrica neinsemnata a muschiului VS,ingrosarea si induratia valvei mitrale.
Ultrasonografia
Pleurezie bilaterala,pe dreapta 40 ml,pe stinga 170ml lichid liber pleural.
Punctia cavitatii pleurale
Pe stinga s-a aspirat 90ml lichid pleural tulbure.
Examen macroscopic:
Culoarea: Galbena;Transparenta :tulbure
Analiza biochimica lichidului pleural:
Conform valorilor ce se includ in norma transudatului revarsatul pleural e de tip transudat.

Examen imagistic:
Sindrom de condensare,sindrom de colectie lichidiana bazal bilateral ,cord marit in
dimensiuni
Comorbiditati:
Diabet zaharat tip II insulinodependent(siofor 850mg),insuficienta de valva
mitrala,hipertrofie de ventricol sting.

Se stabilește diagnosticul final de” Pneumonie comunitară bilaterală,evoluţie de

gravitate medie (virsta 61 de ani,comorbiditatile) de etiologie neidentificată,complicata
cu pleurezie si cu insuficienta respiratorie tipII,gradII.

Tratament
La pacienţii cu PC de gravitate medie: antibioticul se indică din start în forma
parenterală; după 3-4 zile de tratament, după stabilizarea stării pacientului şi în
lipsa tulburărilor de absorbţie gastrointestinală, este posibilă trecerea la aplicarea
enterală (tratamentul în trepte); în calitate de preparate de linia I, se recomandă un
betalactam (AMO/AC sau CS II-III) în asociere cu un macrolidic; preparatele de
alternativă vor fi CS III asociate cu un macrolid sau cu o fluorochinolonă din
primele generaţii (Ciprofloxacină, Ofloxacină); fluorochinolonele respiratorii
(Levofloxacină, Moxifloxacină).

1)Amoxacilina/acid clavulanic 20mcg 2 ori pe zi 14 zile

2)Azithromicin 15mcg 2 ori pe zi 14 zile
14
3)Comprimate Fluconazol 150mg, 1 comprimat în 3 zile timp de 14 zile
4)Eubiotice 2 comprimate pe zi timp de 14 zile
5)Punctie pleurala cu scop de tratament si monitorizarea USG a lichidului

Zilnice :
21.12.17 Starea generala a pacientei grava.Acuza:dispnee la efort fizic mic si in
repaus , mMRC 4;tuse rara neproductiva(uscata, preponderent noaptea si la
schimbarea pozitiei corpului);dureri costale sub forma de junghi
toracic,subfebrilitate,fatigabilitate.
Obiectiv-tegumentele curate,palide,edeme pe gambe,cutia toracica simetrica
Auscultativ- murmur vezicular,mult diminuat bazal bilateral,raluri crepitante bazal
bilateral
Percutor-submatitate superioara si matitate inferioara o data cu prezenta lichidului
pleural.
Punctia pleurala-pe dreapta 40-50ml;pe stinga 170 ml lichid pleural
FR-18 reps/min;SaO2 94 %,glicemia 19,3 mmol/l
Zgomote cardiace ritmice,attenuate,TA 130/80 mmHg,Ps 85/min
Diureza adecvata ~1700ml

23.12.17 Starea generala a pacientei gravitate medie.Acuza:dispnee la efort fizic mic

si in repaus , mMRC 4;tuse rara neproductiva(uscata, preponderent noaptea si la
schimbarea pozitiei corpului);dureri costale sub forma de junghi toracic,fatigabilitate.
Obiectiv-tegumentele curate,palide,edeme pe gambe,cutia toracica simetrica
Auscultativ- murmur vezicular,mult diminuat bazal bilateral,raluri crepitante bazal
bilateral
Percutor-submatitate superioara si matitate inferioara o data cu prezenta lichidului
pleural.
FR-17 reps/min;SaO2 95 %,glicemia 18,7 mmol/l
Zgomote cardiace ritmice,attenuate,TA 130/85 mmHg,Ps 80/min
Diureza adecvata ~1700ml

27.12.17 Starea generala a pacientei stabile,gravitate medie.Acuza:dispnee la efort

fizic mic si in repaus , mMRC 4;tuse rara neproductiva(uscata, preponderent noaptea
si la schimbarea pozitiei corpului);dureri costale sub forma de junghi thoracic.
Obiectiv-tegumentele curate,palide,edeme pe gambe,cutia toracica simetrica
Auscultativ- murmur vezicular,mult diminuat bazal pe stinga,raluri crepitante bazal pe
stinga
Percutor-submatitate superioara si matitate inferioara bazal pe stinga o data cu
prezenta lichidului pleural.
Punctie pleurala- 90ml lichil liber semitransparent pe stinga.
15
 FR-20 reps/min;SaO2 97 %,glicemia 15,3 mmol/l
Zgomote cardiace ritmice,atenuate,TA 125/80 mmHg,Ps 85/min
Diureza adecvata ~1800ml
Radiografia cutiei toracice in doua incidente:Desen pulmonar accentuat si
deformat,supradiafragmal pe stinga lichid pleural.In comparatie cu 21.12.17 reducerea
semnificativa a lichidului.

Epicriza :

Pacienta Stavri Varvara Constantin in virsta de 61 ani din raionul Ialoveni,satul Zambreni
internata la 20.12.2017 IFP ,se stabilește diagnosticul final de” Pneumonie comunitară
bilaterală, evoluţie gravitate medie de etiologie neidentificată complicata cu pleurezie si cu
insuficienta respiratorie tipII,gradII.
In baza acuzelor: 1.Sindrom bronho-pulmonar;2.Sindrom algic;3.Sindrom infectios
Respiratia superficiala cu mișcări respiratorii de amplitudine scăzută,frecvență de 24
resp/min.Sunet submat superior bilateral,si mat bazal bilateral odata cu aparitia lichidului
pleural.Murmurul vezicular abolit in zona de matitate bilateral;
Proteina C reactiva crescuta.VSH marit .GeneXpert MTB – negativ ; BAAR –negative;
PO2 este scazut,pCO2 este crescut => in fuctie de patogenie IR tip II ; pCO2 52,3 mmHg si
sO2 89mmHg => dupa severitate IR de gradul II.
Proba cu salbutamol pozitiva, VEMS FVC IT => Sindrom mixt.
Radiografie 2 incidente: sindrom de condensare,sindrom de colectie lichidiana;USG:
Pleurezie bilaterala,pe dreapta 40 ml,pe stinga 170ml lichid liber pleural.Punctie
pleurala(lichidul):galben;transparent;tulbure ;de tip transudat.Comorbiditati:DZ tipII
insulinodependent decompensat;insuficienta de VMt;Hipertrofie VS.

Tratament:

Conform Antibioticograma 1
Germen patogen:Enterococcus faecalis Titre 2x103
Azithromicin 15mcg- sensibil
Ceftriaxon 30mcg- rezistent
Ciprofloxacin 5mcg- sensibil
Furazolidon 50 mcg- rezistent
Norfloxacin 5mcg- rezistent
Vancomicin 30mcg-sensibil
Ampicilina 10mcg-sensibil
Amoxacilina/acid clavulanic 20 /10mcg- sensibil

1)Amoxacilina/acid clavulanic 20/10mcg 2 ori pe zi 14 zile

2)Azithromicin 15mcg 2 ori pe zi 14 zile
3)Comprimate Fluconazol 150mg, 1 comprimat în 3 zile timp de 14 zile
16
4)Eubiotice 2 comprimate pe zi timp de 14 zile
5)Punctie pleurala cu scop de tratament si monitorizarea USG a lichidului

Se observa ameliorarea starii pacientei .

Recomandări:

Evitarea expunerii indelungate la frig

Respectarea tratamentului 
Control repetat în IFP peste 3-4 săptămîni
Evitarea complicatiilor se face prin vaccinul pneumococic si antigripal.

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

17
 Catedra de Medicina Interna nr. 1

Şeful catedrei: Doctor habilitat în medicină,

profesor universitar
Victor BOTNARU

Conducătorul grupei: Evghenia Scutaru

Efectuat de: studenta gr.M 1410 Bologan Victoria

Fisa de observaţie clinică

Bolnavul: Stavri Varvara Constantin

Chişinău 2018

18