Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” din Republica Moldova

Catedra de reumatologie şi nefrologie

Fişa de observaţie clinică

Pacient: Plop Olga

Diagnostic clinic: Spondiloartropatie seronegativă nediferințiată,
forma mixtă axială și periferică. Poliartrită, entezite, sacroileită bilaterală
st rg. I-II IFA II. Osteoartroză primară generalizată.

Șef disciplina: Groppa Liliana

Conducător de grupă: Alesia Nistor
Studentul curator: Ecaterina Mihu
Grupa: M2034
Facultatea: Medicină Generală
 Chișinău 2023

I. Date generale
Numele şi prenumele: Plop Olga
Anul şi data naşterii: 69 ani
Sexul: F
Adresa completă: r. Ungheni
Profesia: Pensionară
Stare civilă: căsătorită
Data internării: 20.11.2023
Tipul internării: programat
Diagnostic clinic: Spondiloartropatie seronegativă nediferințiată, forma mixtă axială și
periferică. Poliartrită, entezite, sacroileită bilaterală st rg. I-II IFA II. Osteoartroză primară
generalizată.

II. Date subiective

Acuzele bolnavului la internare:

Pacientul prezintă urmatoarele acuze:

Manifestări articulare:
Manifestări
1. Dureri pronunțate în regiunea lombară a coloanei vertebrale cu extraarticulare:
iradiere în regiunea membrelor inferioare,
2. Dureri moderate în articulațiile mici ale mâniilor, coatelor, în 1. Cefalee persistentă
articulațiile mici ale plantelor, genunchilor, coxo-femurale.
3. Redoare matinală. (20 min). 2. Incontinența
4. Parestezii la plante. maselor fecale

Istoricul actualei boli

Debutul:

Se consideră bolnavă de la vârsta de 24 ani, când pentru prima data au apărut durerile în
regiunea articulațiilor mici ale mâniilor. Pe parcursul anilor a solicitat asistență medicală de
repetate ori și a primit tratament cu AINS, a fost în vizorul medicului de familie. Starea
pacientei s-a agravat după vârsta de 40 ani, a fost diagnosticată inițial cu OAD,ulterior după
monitorizări frecvente la reumatolog a fost stabilit diagnosticul de SAPSN, indicat tratament
cu MTX fără efect suficient, ulterior MTX a fost abandonat. Din anul 2022 s-a recomandat
tratament cu tab Elafra 20 mg/zi, pe care pacienta nu îl administrează. La domiciliu
administrează cure cu antiinflamatoare, miorelaxante, cu efect pozitiv. Periodic se internează
în staționar pentru tratament.

Dinamica:

Starea pacientei cu agravare de 2 luni, cu progresarea durerilor articulare. Cu acuzele sus

numite se internează în secția Artrologie pentru investigații suplimentare și tratament.
Anamneza vietii:
1.Date biografice succinte:

Pacienta s-a nascut în Ungheni, unde locuiește și la moment. Condițiile de
trai si regimul alimentar au fost satisfăcătoare. În copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform
varstei. Căsătorită, 2 copii.

2.Condițiile de muncă:
Pacienta a activat în diferite sfere profesionale. La moment este pensionară.

3.Deprinderi nocive:

Pacienta nu este fumător. Nu face abuz de alcool. Nu utilizează droguri sau alte substanțe
nocive. Nu face abuz de alimente sărate, picante sau dulci.

4.Antecedente patologice:

 Colecistectomie (2005)
 Histerectomie (2001)
 Hernitomie (1999)
 Polip anal (extirpat 2018)
 Faringită cronică
 Hepatită virală cronică B fără agent Delta, faza neactivă
 Diabet zaharat ne-insulinodependent
 Hipertensiune arterială gradul III, risc adițional înalt.
 Fibrilație atrială, flutter
 Insuficiență cardiacă congestivă
 Contact cu bolnavi de TBC, boli venerice- neagă.
 Maladii infecțioase cu TBC, boli venerice – nu a suportat.

5.Anamneza alergologica:
Pacienta neagă alergii la medicamente, substanțe chimice. Are alergie la căpșună care se
manifestă prin prurit în regiunea mâniilor.

6.Anamneza de asigurare socială : Pacientul deține poliță de asigurare medicală.

7.Antecedente eredocolaterale: Mama și bunica bolnavă de artrită reumatoidă.

III. Examenul obiectiv

1.Inspecţia generală:
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare.
Starea de conștiință: clară. Răspunde adecvat la întrebari
Poziția bolnavului: fiziologică, neforțată.
Constituția: tipul constituțional – Obez.

Caracterizat prin:

 Dimensiuni generale neproporționale ale corpului;

  Dimensiunile corpului și gâtului – proporționale;
 Clavicule simetrice, la un nivel, bine evidențiate;
 Fosele supra- și subclaviculare bine pronunțate, simetrice;
 Omoplații situați simetric la un nivel, atașați la cutia toracică, bine conturați;
 Masa: 91 kg, Înălțimea: 154 cm. IMC: 38,5 – obezitate de gradul II

Tegumente și mucoase vizibile:

Pielea și mucoasele vizibile sunt roz-palide.
Edeme gambiene slab pronunțate, în regiunea articulației talocrurale- semn Godeu pozitiv.
Unghiile:
Dereglări trofice, pete alb-galbui la marginea unghiilor membrelor inferioare.
Ganglioni limfatici periferici:
Ganglionii limfatici submandibulari, occipitali, preaauriculari, sternomastoidieni,
supraclaviculari, subclaviculari, axilari, nu se palpează.
Capul:
Este proporțional, nu sunt prezente deformații. Locuri dureroase la palpare nu
se depistează. Palparea deasupra orbitelor, sinusurilor maxilare, procese mastoidiene nu
provoacă durere.
Gâtul:
Este proporțional, simetric, turgescența venelor jugulare absentă.
Mușchi:
Sunt dezvoltați mediu, corespunde vârstei. Nu prezintă puncte dureroase la palpare. Tonusul
persistent obișnuit.
Țesutul osos:
Dezvoltat normal, vizual și palpator nu prezintă deformații. Dureri la nivelul tibiei. Aparatul
osteoarticular:

 Articulațiile mici ale mâinilor – dureri la palpare MCF II, III, IV bilateral, tumefieri
ușoare, MCF II, III pe stânga, MCF I pe dreapta dureros, tumefiat, IF proximale I, II,
III deformate și dolore bilateral, IF distale II, III deformate și dolore bilateral.
 Articulațiile radiocarpiene- dolore la palpare.
 Articulațiile coatelor: epicondilii laterali bilateral dolore.
 Articulațiile scapulo-humerale- dureri la palpare bilateral.
 Articulațiile mici plantare- dureri la palpare MTF II, III, IV bilateral, IF proximale
III, IV, V dolore bilateral, IF distale III, IV, V dolore, IF distal II deformat, hallux
valgus.
 Articulațiile talocrurale- prezența durerii la palpare și deformate bilateral.
 Articulațiile genunchilor- dureri ușoare la palpare bilateral, rotație internă și externă
doloră.
 Articulațiile coxofemurale- dolore bilateral.
 Coloana vertebrală- lordoză cervicală, scolioză, dureri la palpare C7, T2-T3, L1-S.
 Articulația temporo-mandibulară-nu prezintă dureri în timpul masticației.

1.Sistemul respirator
Inspecția:
Aripile nazale participă în actul de respirație. Lipsa eliminărilor nazale. Puncte dureroase în
regiunea feței lipsesc. Cutia toracică este simetrică. Fosele supra și infraclaviculare nu sunt
bombate și sunt uniforme pe ambele hemitorace. Tipul respirației este costo-abdominal cu
amplitudine ritmică. Frecvența respirației de 17/min, SaO2 – 99%.
Palparea:
Elasticitatea cutiei toracice este moderat redusă.
Palparea cutiei toracice nu evidențiază puncte dureroase;
Transmiterea vibrațiilor vocale simetrică la ambele hemitorace.
Ambele hemitorace participă în actul de respirație.
Percuția:
Percuția comparativă: sunet clar pulmonar.
Auscultaţia:
Auscultativ- murmur vezicular abolit bilateral. Raluri- absent, frotație pleurală- absent.

2.Aparatul cardio-vascular
Acuze: lipsesc
Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determina turgescenţa venelor jugulare. Inspecţia
regiunii precordiace: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil.
Nu se determină pulsaţii în regiunea precordială şi epigastrică.
Palpaţia cordului:
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2, este puternic, înalt, sincron
cu pulsul. Şocul cardiac nu se determină.
Percuţia:
Determinarea matităţii relative a cordului:

 limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului;
 limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară;
 limita superioară se află la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 10 cm.
Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia:
Zgomote cardiace aritmice, atenuate. FCC=80 b/min, TA=137/78 mmHg.

3.Aparatul digestiv

Acuze: lipsesc
Inspecţia:
Mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba uscată, curată, fără ulceraţii. Gingiile de
culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Abdomenul este simetric,
participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase (capul meduzei) nu se determină. Cicatrice
postoperatorie.
Palpaţia superficială:
Abdomenul este moale, balonat, dolor la palpare în hipocondrul drept. Ficatul +2cm sub
rebordul costal. Hernii (ale liniei albe, ombilicale, inghinale) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,indolor. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Ficatul,splina,pancreasul nu se
palpeaza.
Semne de iritare a peritoneului negative(Blumberg negativ).
Percuţia:
În regiunea abdomenului se determină sunet percutor timpanic. În cavitatea abdominală nu se
determină lichid, proba de fluctuaţie este negativă.
Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

4.Sistemul Urinar

Acuze: lipsesc
Inspecţia:
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme gambiene-
absente.
Palpaţia:
Regiunea lombo-sacrală nu este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează. Palparea
regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă.
Vezica urinară nu se palpează.
Percuţia:
Semnul de tapotament Giordano- negativ bilateral.

5.Sistemul endocrin

Inspecţia:
Se observă depunerea neuniformă a ţesutului adipos subcutanat. Hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. ??
Palparea:
Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafaţa este omogenă, noduli nu se
determină.

8. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Constiința clară. Răspunde adecvat la întrebări. Pupile egale. Sensibilitatea tactilă, dureroasă,
termică, senzitivă prezentă. Prezintă parestezii la nivelul membrelor superioare. Acuză
cefalee persistentă, localizată preponderent la nivel occipital, oboseală cronică, amețeli și
vertij.

IV. Planul exploarărilor clinice, de laborator, instrumentale şi

suplimentare:

1. Hemoleucograma;
2. Analize biochimice de laborator (Acid uric, ALT, AST, Bilirubina directă, Bilirubină
totală, creatinină, uree, proteina C reactivă);
3. Explorări imunologice (Titrul FR);
4. Radiografia genunchiului, bazinului, regiunii lombare.
5. ECG;
6. Scintigrafia completă

VI. Rezultatele investigațiilor clinice, de laborator și paraclinice:

  Hemoleucograma (03.07.2023)

Rezultatul Valorile de referință

Hemoglobina 115 F: 120-140.0
Eritrocite 3,6 F: 3,9-4,7
Leucocite 9,3 4-9,0
VSH 30 F: 2-15

Concluzie: Hb și eritrocitele sunt scăzute, leucocitele ușor mărite, VSH mărit

 Examenul biochimic (03.07.2023)

Rezultatul Valorile de referință

ALT 18.70 0-49
AST 14.90 0-46
Colesterol 5.10 <6.2
Bilirubina totala 8.60 <21.0
Glucoza 9,20 4.11-6.05
Proteina C reactiva 11,50 <5.0
Uree 7.60 2.7-8.0

Concluzie: Glucoza și proteina C reactivă sunt majorate.

 Factorul reumatic (03.07.2023)

Rezultat Valori de referință

FR 11,30 IU/ml <1.0 IU/ml

Concluzie: Factorul reumatic este în normă

 Investigația bacteriologică a eliminărilor din faringe (22.06.2023)

Concluzie: Depistată Klebsiella pneumoniae 10^5

 Radiografia genunchiului: (23.06.2023)

Concluzie: Osteoporoză moderată involutivă, spațiile articulare îngustate bilateral neuniform,

artroză secundară minimală, inclusiv femuro-patelară, sinovită reactivă.

 Radiografia bazinului (23.06.2023)

Concluzie: Suprafețele articulare, fisurile articulare în articulațiile coxofemurale congruente,

regulate. Sacroileită bilaterală gr1-2. Artroza deformantă în articulația simfizei pubiene cu
îngustarea fisurei articulare și scleroza suprafețelor articulare. Entezopatii în proiecția aripilor
iliace.

 Radiografia regiunii lombare în 2 proiecții (03.07.2023)

Concluzie: Scolioză moderat pronunțată spre stânga. Osteohondroză și artroza articulațiilor
intervertebrale mai pronunțată L4,L5 cu scleroză subchondrală și osteofite anterioare,
posterioare. Spondilopatie dishormonală. Antespondilolisteza L4---10mm. Îngustarea
fisurilor articulare Th11-12, Th12-L1, L4-L5, L5-S1.

 ECG (17.06.2023)

Concluzie: Fibrilație atrială 150 b/m, AE-intermediară. Schimbări a proceselor de

repolarizare a VS.

 Scintigrafia completă (03.07.2023)

Concluzie: Analiza imaginilor evidențiază fixarea moderată a PRF la nivelul art. pe stânga,
rale, tarsometatarsiene bilateral (S D) - caracteristic pentru modificări de tip degenerativ-
inflamatorii. Indicele sacroiliace în limitele normei cu fixare pe dreapta D 1,09 , pe stânga D
1.18 ( norma 1,10-1.15) .Pe întreaga traiectorie coloanei vertebrale se evidențiază captare
neomogenă PRF, mai accentuat regiunea lombară, o zona moderat-sporită L4-L5, fără
tendință de focalizare, cel mai probabil de geneză nespecifică- monitorizarea în dinamică,
corelarea cu alte investigații imagistice (CT). Concluzie: Imagine scintigrafica caracteristica
pentru schimbări degenerativ-inflamatorii. Se recomandă: Control în dinamică cu prezentarea
investigațiilor precedente.

VI.Diagnostic clinic:

Pe baza acuzelor pacientului: Dureri pronunțate în regiunea lombară a coloanei vertebrale

cu iradiere în regiunea membrelor inferioare, dureri moderate în articulațiile mici ale
mâniilor, coatelor, în articulațiile mici ale plantelor, genunchilor, coxo-femurale, redoare
matinală (20 min), parestezii la plante.

În concordantă cu istoricului actualei boli: de la vârsta de 24 ani, când pentru prima data
au apărut durerile în regiunea articulațiilor mici ale mâniilor. Pe parcursul anilor a solicitat
asistență medicală de repetate ori și a primit tratament cu AINS, a fost în vizorul medicului
de familie. Starea pacientei s-a agravat după vârsta de 40 ani, a fost diagnosticată inițial cu
OAD,ulterior după monitorizări frecvente la reumatolog a fost stabilit diagnosticul de
SAPSN, indicat tratament cu MTX fără efect suficient, ulterior MTX a fost abandonat. Din
anul 2022 s-a recomandat tratament cu tab Elafra 20 mg/zi, pe care pacienta nu îl
administrează. La domiciliu administrează cure cu antiinflamatoare, miorelaxante, cu efect
pozitiv. Periodic se internează în staționar pentru tratament.

Precum și în baza explorării radiologice care prezintă la:

Radiografia genunchiului (23.06.2023): osteoporoză moderată involutivă, spațiile articulare

îngustate bilateral neuniform, artroză secundară minimală, inclusiv femuro-patelară, sinovită
reactivă.

La Radiografia bazinului (23.06.2023) depistată: Sacroileită bilaterală gr1-2, artroza

deformantă în articulația simfizei pubiene cu îngustarea fisurei articulare și scleroza
suprafețelor articulare.ntezopatii în proiecția aripilor iliace.
La Radiografia regiunii lombare în 2 proiecții (03.07.2023): scolioză moderat pronunțată spre
stânga, osteohondroză și artroza articulațiilor intervertebrale mai pronunțată L4,L5 cu
scleroză subchondrală și osteofite anterioare, posterioare. Spondilopatie dishormonală.
Antespondilolisteza L4---10mm. Îngustarea fisurilor articulare Th11-12, Th12-L1, L4-L5,
L5-S1.

Reieșind din cele enumerate, stabilim diagnosticul clinic de: Spondiloartropatie

seronegativă nediferințiată, forma mixtă axială și periferică. Poliartrită, entezite, sacroileită
bilaterală st rg. I-II IFA II. Osteoartroză primară generalizată.

VII. Tratamentul
Tratament nemedicamentos
Proceduri de recuperare:

 Kinetoterapie activo-pasivă, izometrică respiratorie

 Amplipulsterapie
 Magnitoterapie
 Masaj curativ diferenciat regiunea cervicală și gulerului

Tratament medicamentos

1. Tab. Pantoprazol 40 mg 1 tab 1 data pe zi dim timp de 21 zile

2. Tab. Naproxen 275 mg 1 tab x 2 ori pe zi timp de 7 zile, apoi 1 tab x 1 dată pe zi seara
timp de 14 zile, apoi în dureri articulare sau spinale 1-2 ori pe săptămână.
3. Tab. Leflunomide 20 mg 1 tab x 1 zi îndelungat
4. Caps. Detrimax 20000 un 1 caps x 2 ori pe zi 1 lună, apoi 1 caps x 1 dată pe zi
îndelungat.
5. Local masaj ușor a spatelui cu crema Airal + 1 picătură de Dimedix x 2-3 ori pe zi, în
dureri Caps. Myorix 15 mg 1 caps x 1 dată pe zi seara timp de 15 zile
6. Tab. Benevron BF 1 tab x 1 dată pe zi timp de 1 lună
7. Tab Thiogama 600 mg 1 tab x 1 dată pe zi 1 lună
8. Continuarea tratamentului antihipertensiv, antiaritmic, antidiabetic conform
recomandărilor medicului de familie, cardiologului, reumatologului.

Recomandări:

1. Evidenta medicului de familie, reumatolog.

2. Dieta nr.10, aport hidric adecvat.
3. Gimnastică curativă, evitarea suprasolicitărilor.

VIII. Zilnice
Data: 21 Nov 2023
Acuze: dureri pronunțate în regiunea lombară a coloanei vertebrale cu iradiere în membrele
inferioare, dureri moderate în articulațiile mici ale mânilor, coatelor, în articulațiile mici ale
plantei, genunchilor, coxofemurale, redoare matinală la 20 min, parestezii la plante. Scala
durerii: 7 puncte.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale. Ganglionii limfatici periferici nu-s mariti in dimensiuni.
Edeme gambiene moderate. Halux valgus, picior plat.
Sistemul cardiovascular: Pulsații patologice nu se observă, regiunea precardiacă fără
particularități, la percuție limitele matității relative a cordului deplasate spre stânga,
auscultativ zgomote cardiace aritmice, atenuate TA 120/80 mmHg, FCC 80/min.
Organele respiratorii: Cutia toracică normal conformată. Auscultație în plamîni murmur
vezicular, cu nuanță aspră. SpO2-97% FR-17 pe min.
Aparatul digestiv: Limba uscată. Abdomenul balonat, cicatrice postoperator, dolor la palpare
suprapubian. Ficatul +3cm sub rebord, splina nu se palpeaza. Tranzitul intestinal prezent .
Organele sistemului uropoietic: S-l tapotamentului lombar bilateral negativ. Mictiile libere,
indolore.
Sistem nervos, endocrin: cunoștința clară , orientată temporo-spațial, adecvat și în timp
potrivit răspunde la intrebări.

Data: 22 Nov 2023

Acuze: Poliartralgii la nivelul articulațiilor genunchilor, articulațiilor TC, umerilor, art. RC

preponderent pe stânga, artralgii însoțite de deformări și apariția nodulilor la nivelul mânilor,
dureri la nivelul regiunii lombare a coloanei vertebrale, osalgii, fatigabilitate.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale. Hiperkeratoza coatelor. Ganglionii limfatici periferici nu-s
mariti in dimensiuni. Edeme nu-s.
Sistemul cardiovascular: Zgomotele cordului aritmice, atenuate. FCC- 72 b/min. TA- 130/80
mmHg .
Organele respiratorii: Auscultatie in plamini murmur vezicular, cu nuanță aspră. SpO2-96%
FR-14 pe min.
Aparatul digestiv: Limba uscată, curată. Abdomenul balonat, cicatrice postoperatorie, dolor la
palpare în hipocondrul drept. Ficatul +2cm sub rebord, splina nu se palpează. Tranzitul
intestinal prezent.
Organele sistemului uropoietic: S-l tapotamentului lombar bilateral negativ. Micțiile libere,
indolore.
Sistem nervos, endocrin: cunoștință clară , orientata temporo-spatial, adecvat și în timp
potrivit raspunde la intrebări.

Pacientul urmeaza tratament conform f/i. Reactii adverse nu prezinta.

IX. Epicriză

Pacienta Olga Plop, 68 de ani, domiciliat în Ungheni, str. A. Mateevici 50, a fost internat pe
data de 23.03.2023 în secția Reumatologie din IMSP SCR în mod programat. Pacienta este
internat pentru investigații și tratament.
La internare prezenta următoarele acuze:

1. Dureri pronunțate în regiunea lombară a coloanei vertebrale cu iradiere în regiunea

membrelor inferioare,
2. Dureri moderate în articulațiile mici ale mâniilor, coatelor, în articulațiile mici ale
plantelor, genunchilor, coxo-femurale.
3. Redoare matinală. (20 min).
 4. Parestezii la plante.

Pacientei, i s-au făcut o serie de analize și investigații:

5. Hemoleucograma;
6. Analize biochimice de laborator (Acid uric, ALT, Amilaza, AST, Bilirubina directă,
Bilirubină totală, creatinină, uree, proteina C reactivă);
7. Explorări imunologice (Titrul FR);
8. ECG;
9. Radiografia bazinului, genunchiului, coloanei vertebrale;
20. Scintigrafia totală

care au stabilit dianosticul clinic de: Spondiloartropatie seronegativă nediferințiată, forma

mixtă axială și periferică. Poliartrită, entezite, sacroileită bilaterală st rg. I-II IFA II.
Osteoartroză primară generalizată.