UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA MEDICINA DE FAMILIE

Foaie de observaţie clinică de

ambulator

Șef de catedră: Doctor hab. Șt. medicale,profesor universitar,

Ghenadie Curocichin
Conducătorul grupei: Cotelea Valeria

Curator: Tețcu Dorina M1520,

Chișinău 2020
DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Nume, prenume: Vnodcenco Serghei
Data, anul nașterii: 15.07.1961
Vîrsta:60 ani
Domiciliu: strada Florilor 12/1,ap.49,Chisinau
Profesie: dispecer.
Sexul: Masculin;
Starea civilă: căsătorit;
Data curatiei:07.02.20

I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării
Dureri precordiale care nu iradiază în alte regiuni,caracter constrictiv, elevarea
valorilor tensiunii arteriale, dispnee moderată și fatigabilitate, palpitații moderate la
efort fizic obișnuit.
Prezintă dereglări de somn: greu adoarme, sau se trezeste și nu poate adormi din
nou.
Dureri in articulatiile genunchilor.

2.Istoricul actualei boli : Pacientul se consideră bolnav din anul 2009 cînd au
apărut simptomele: cefalee,dispnee,edeme gambiene (cianotice,dure,reci,lasa
godeu si apar seara), vertij,discomfort retrosternal,de timp constrangere, astenie
legate de eforturile îndelungate și stresul psihoemoțional. S-a adresat la medicul de
familie,unde i s-au depistat valorile TA:180/95 mm Hg și a fost diagnosticată cu
Hipertensiune arterială gradul II, risc aditional înalt;Salt hipertensiv. Dupa
recomandarea medicului, s-a tratat la domiciliu cu Spironolactona (25mg),
Bisoproplol(2,5mg), Cardiomagnil(75mg), Amlodipina(10mg ,seara) . În anul
2015, intrucat tensiunea se mentinea la valori de 160/95mmHg ,chiar si in prezenta
medicatiei sus-numite,a fost schimbat tratamentul cu: Bisoprolol(5mg) ,
Indapamid(1,5mg), Cardiomagnil(75mg), Losartan(100mg).
Periodic sunt prezent dureri în zona lombară la mobilizare. Durerile sunt de
intensitate mică și nu afectează considerabil mobilitatea.
La moment,starea pacientei este apreciata drept una satisfăcătoare

II.ANAMNEZA VIEŢII
3.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
a) Condiţiile de trai:
În prezent are un loc de trai stabil, locuiește împreună cu sotia într-un apartament
cu 2 odai, în casă cu 4 etaje, la etajul 2, condiții satisfacătoare. Odăile sunt bine
amenajate, luminoase, curate, corespund condițiilior igienice.
b) Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice, cu vecinii: este social activ,
află în relații bune cu vecinii.

c) Regimul alimentar: pacientul mănânca de aproximativ 4 ori pe zi, a început să

țină cont de dietă și regim alimentar. Consumă(în ziua precedentă curației)
la micul dejun: ceai din plante , terci de grîu, brînză de vaci, pâine;
prânz: supă cu carne de vacă, orez cu legume cu salata de roșii, pâine și un pahar
de compot.
la cină: pireu de cartofi cu un ou și un pahar de lapte.
înăinte de culcare: biscuiți și un pahar de chefir.

d) Practicarea sportului: nu practica sport, nu efectueaza exercitii fizice.

e) Accesul la transport-are abonament la troleibuz.
f)Serviciile de sănătate- este la evidenta la Clinica Universitara de AMP

3.2 Condiţiile de muncă.

In prezent este dispecer.
In trecut,conditiile de munca favorabile. Surmenaj fizic si psihic prezent.

3.3 Anamneza sexuală

Are doi copii.
3.4 Deprinderi nocive
Neagă consumul de alcool, cafea, droguri, fumat, alimente foarte
condimentate.

3.5 Antecedente personale patologice

Din 2012 suferă de hipertensiune arterială gradul II.
A suportat apendicectomia în 1989
Contact cu persoane de tuberculoza neaga.
Hepatită virala– neagă. Infectii cu transmitere sexuala – neagă.
3.6 Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccinuri,produse alimentare,intepaturi de insecte
– neagă.
Antecedente erecolaterale

Incidenta HTA in familie

Bărbat decedat cu HTA Femeie bolnavă cu HTA

Femeie sănătoasă Bărbat sănătos Bărbat bolnav cu HTA

 Pacientul

Arborele genealogic:

Tata a suferit de HTA

Sora suferă de HTA
Fiul suferă de HTA
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase(hemofilia,
diabetul zaharat, tuberculoză)-nu sunt prezente în familie.
Riscuri pentru sănătate- tatăl a suferit de hipertensiune arteriala.
Responsabilităţile domestice- achită facturile, duce gunoiul, are o pisică.
Compatibilitatea membrilor familiei: bolnavul locuiește cu sotia soțul, copii
locuiesc în Chișinău, ii vizitează de 2-3 ori pe săptămână.
Comunicarea familiala:pacientul nu duce lipsa de comunicare, comunică cu
colegii la serviciu , vecinii,prietenele,si copiii în timpul vizitelor și telefonic.
Impactul familiei asupra maladiei: impactul familiei asupra bolii este pozitiv,
copiii manifestă o grijă deosebită pentru tata lor, o ajută să treacă peste emoțiile
negative cauzate de boală, îi crează o ambianță pozitivă, o invită la plimbari în
parc si in vizita la ei.
Impactul maladiei asupra familiei: în perioadele de agravare a bolii, contactul cu
copiii este mai des, datorită sprijinului familiei pacientul nu se simte intimidat de
boală și încearcă să se bucure cit mai des posibil de viața ei.
Caracteristicile economice, culturale, educationale: din punct de vedere
financiar este asigurata, suport din partea copiilor este prezent . Pacienta are studii
superioare.

Descrierea unei zile tipice:

6,00-trezirea
6,30-7,00- prepară micul dejun
7,00-8,00- micul dejun
8,30-13,00- la serviciu
14,00-14,30-prinzul
14,30-17,30 – la serviciu
18,30-19,00 – cina
19,00-21,00 –citirea revistelor,carților, privirea noutăților de seară,etc.
21,00-21,30 – igiena de seară, pregătirea pentru somn.
22,00 – somnul.

3.7 Anamneza de asigurare sociala

Are statut de asigurat.

Anamneza psihosociala:
 Impactul bolii asupra stării emoţionale- pacientul este mai inhibat, uneori
preferă să stea singur, devine mai puțin comunicabil.
 Sistemul de suport: bolnavul are suportul rudelor.
 Contactul cu prietenii şi rudele – în relații bune cu rudele și cu prietenii.
Intrebari pentru complianță

Urmează pacientul recomandările medicului?

Pacientul respectă recomandările medicului ce țin de tratamentul medicamentos,
pacientul e compliantă pentru tratament si responsabil.

Perceperea bolii de către pacient?

Pacientul este conștient de agravarea sănătății sale. De acum urmează un mod
sănătos de viață în limita posibilităților și respecta indicațiile medicului, vizitele
și controalele profilactice.

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului este satisfacatoare.Conştiinţă clară,se
orienteaza în timp, spațiu și propria persoana, semne de stupor, comă,
obnubilare, delir sau halucinatii nu s-au depistat.
  Poziţia bolnavului –activă.
 Tip constitutional-hiperstenic;talie-1,72 cm;masa-92 kg; IMC-31,2
(obezitate gr.I)
 Tegumentele–curate,palide. Umeditatea şi turgorul pielii normale.Edeme
gambiene.
 Fanerele - părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat,
puls capilar nu se determină.
 Ţesutul celulo-adipos subcutan : dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în
regiunea inghinala- 3,0 cm,ce denota depuneri ale tesutului celular subcutan
mai exagerat.
 Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este
proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia
venelor jugulare nu se determină.
 Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se
determină, sînt nedureroşi.
 Muşchii-sînt slab dezvoltaţi, tonusul - diminuat, puterea muşchilor -
redusa, senzaţii dureroase și induratiile lipsesc.
 Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină. În articulaţii forma este păstrată, crepitatie,
limitarea mobilitătii la miscările active și pasive tumefierea țesuturilor
ambiante, dureri in momentul palparii nu este atestata.
 Glandele mamare – sunt moi, fără induraţie, fără eliminări mamelonare.

APARATUL RESPIRATOR

Fara particularitati. Fara devieri de la limitele normalului.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

1. Acuzele: Periodic,dispnee la efort mediu; Palpitatii.

2. Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi
pulsaţie în epigastru nu se determină.

3. Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1 cm medialde linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa
în normă.
Şocul cardiac nu se determină.

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:

Configurația inimii pe spațiile intercostale

Spațiile dreaptă stîngă
I marginea sternului marginea sternului
II marginea sternului marginea sternului
III 0,5 cm de la stern 1 cm de la stern
IV 1 cm de la stern 2 cm de la stern
V - pe linia medioclaviculară

Auscultaţia
Zgomote cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA=140/85 mm Hg pe bratul sting; 140/85 mm Hg pe bratul dreapt (la ziua curatiei)
Puls=80 bătăi/min. FCC=80 bătăi/min.
Zgomotul I la apexul inimii este mai accentuat decît zgomotul II.Accentuarea zgomotului II pe
aorta.
Frotatia pericardiaca, pleuro-pericardiaca, suflu cardiopulmonar – absente.

Examinarea vaselor sangvine

Pe artera radială puls ritmic, gol, tensiunea şi amplituda redusă, identic la ambele mîini, cu
pulsul 80 b/min. La inspecția venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă,
palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determina.

SISTEMUL DIGESTIV
1. Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome dispeptice:
(eructatie, voma, pirozis, greata) , senzatie de greutate in abdomen, pierdere in pondere,
uscaciune in gura, pacienta nu are.
Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora, Scaunul este în mediu o dată în 24 ore.
Inspectia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitati sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Pe dinti se depisteaza carii.
2. Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale )
nu se determină.Regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se determina. Nu este
prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
 b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
 Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul mare,
indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
 Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru 2-3
cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
 Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion care
la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
 Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata, grosime de
2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
 Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm,
fara garguimente, mobil, indolor.
 Curbura mare a stomacului: in forma de val.
 Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.

3. Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

4. Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Splina
Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Percuția: la percuție splina prezintă matitate în regiunea hipocondrică stingă pe o lungime de 8
cm și lățime de 5 cm.
Palpare: nu se palpează

FICATUL ȘI VEZICA BILIARĂ

1. Acuze nu prezintă.
2. Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
3. Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 10 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm;
între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
4. Palpaţia
Ficatul este de dimensiuni normale.
PANCREASUL
Palpator nu se determină.
SISTEMUL URINAR
1. Acuze
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată pe noapte.
Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
2. Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
3. Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii
4. Percuţia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

1.Inspecția
Tegumentele și mucoase vizibile roz- pale, unghiile în normă, parul fără luciu. Se evidențiază
starea bună a papilelor linguale și dinților. Lipsa anginei necrotice. Lipsa umflăturilor pe gît,
regiunea axilară, subclaviculara, inghinală. Proeminența în partea stîngă a abdomenului absentă.
2.Palparea
Lipsa ganglionilor limfatici măriți, indolori și mobili. Splina nu se palpează.
3.Percuția
Lipsa durerii la percuția oaselor.
4.Auscultația
Lipsa frotației splenice.

SISTEMUL ENDOCRIN
1. Acuzele
Transpiratii nocturne periodice.Accese de agitatie.
2. Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.
3. Palparea
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
4. Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

SISTEMUL NERVOS
Constiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adînc, odihnitor.
Prezenta cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor. Memoria slab afectata. Lipsa convulsiilor.
Mișcările membrelor în normă cu deplină coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de
racire a membrelor absente.Auzul normal, miros în normă. Vorbirea coerentă .Sensibilitatea
superficiala si profunda păstrată.
Reflexul rotulian de intensitate medie.
 Examinarea sistemului nervos vegetativ (Teoretic)
La inspecția tegumentelor arii limitate de creștere sau reducere a secreției sudorii nu sunt.
Temperatura și colorarea lor este uniformă. Pe fata accese de hiperhidroza, bufee de caldura,
anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele, acrocianoza, eritemul, modificari
atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografizmul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o usoara presiune a aparut o linie
alba, care a disparut in decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul rosu: la trasarea unei linii
cu un efort ceva mai mare decit precedentul, in locul de excitare s-a instalat o fisie rosie.
 Examinarea funcţiei cerebeloase
Pacienta efectuiază corect proba indice –nas. Pozitia Romberg-stabilă. Ataxie – negativ(mersul
este corect, fara devieri). Vorbirea sacadata, modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt
prezente.
  Examinarea nervilor cranieni
La urmarirea degetului cu privirea ochii se mișca simetric concordant. Reflexul pupilar direct
si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.
Afectarea nervului facial nu se observa. Semne de cefalee trigeminala nu sunt.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza istoricului actualei boli:

Pacienta se considera bolnava din anul 2009 cînd au apărut simptomele: dispnee, cefalee,
edeme gambiene(cianotice,dure,reci,lasa godeu si apar seara), vertij,discomfort retrosternal,de
timp constrangere,
astenie legate de eforturile îndelungate și stresul psihoemoțional. S-a adresat la medicul de
familie,unde i s-au depistat valorile TA:180/95 mm Hg și a fost diagnosticată cu Hipertensiune
arterială gradul II, risc aditional înalt;Salt hipertensiv. Periodic sunt prezent dureri în zona
lombară la mobilizare. Durerile sunt de intensitate mică și nu afectează considerabil mobilitatea.

În baza antecedentelor personale patologice:

HTA gr.II,risc aditional inalt.Cefalee tensionala. Obezitate gr.II.Cefalee tensionala.
Datelor obiective:( la ziua curatie )masa corporala:92 kg,înalțimea 172 cm, IMC-31,5
(obezitate gr.II) TA:140/85mmHg, Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,ritmice.Zgomotul II
accentuat la aorta.
Presupunem Diagnosticul prezumtiv: Hipertensiune arterială gr. II,risc adițional înalt,
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA). Dorsalgie joasă. Cefalee tensionala.Obezitate gradul
I.Menopauza.

Planul examenului de laborator si instrumental

I. EKG - confirmarea ischemiei regionale tranzitorii a miocardului, evidențierea eventualelor
dereglări de ritm și a semnelor de hipertrofie ventriculară stîngă.
II. EcoCG – evidențierea grosimii pereților ventriculari hipertrofiați. Determinarea fracției de
ejecție. Evidențierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei mitrale, datorate
hipertrofiei. Evidențierea prezenței sau absenței trombilor intracavitari sau parietali.
Determinarea zonelor de dischinezie miocardică.
III. Analiza biochimică și generală a sîngelui – se va examina glucoza, colesterolul,
trigliceridele, Na, K, ureea, creatinina, acidul uric.
IV. Analiza generală a sîngelui – depistarea prezenței sau absenței anemiei.
V. Analiza generală a urinei – determinarea prezenței sau absenței patologiei renale.
VI. Doppler IM pentru depistarea semnelor de afectare vasculară (Ultrasonografia carotidiană
2D duplex ).
VII. Consultarea oftalmologului pentru examinarea fundului ochiului, și evidențierea
gradului de afectare a organelor țintă în urma HTA.
VIII. RMN a Coloanei Vertebrale pentru a preciza originea durerilor lombare.

Rezultatele examenului de laborator și instrumental

Analiza generală a sîngelui (data 26.03.2019)

Concluzie: Devieri de la norma nu se determină.

Examen biochimic/Lipidograma (data 26.03.2019)

 Creatinina 85,0 60-110umol/l
umol/l
Glucoza 4,5 mmol/l 3,3-5,5
mmol/l
ALAT 48,6 9-52 U/l
ASAT 34,2 14-36 U/l
Proteina totala 72g/l 67-87 g/l
Bilirubina generala/conjugata 12,4 mg/dl 0,2-1 mg/dl
2,0 mg/dl
10,4mg/dl
Colesterol 8,1 mmol/l <5,2 mmol/l

Trigliceride 3,4 mmol/l 0.0-1.7

mmol/l
Acid uric 390mmol/l
Ureea 4,32mmol/l
Na=139mmol/l , N=135-145 mmol/l
K=4,8 mmol/l, N- 3,5-5 mmol/l
Mg=2,2 mg/dl, N=1,6-2,6mg/dl
Concluzie: dislipidemie gr.III, cu cresterea in singe a niv. colesterolului si trigliceridelor.

Examenul urinei (data 26.03.2019)

Cantitatea 100ml
Culoarea Galben Galben pai
Densitatea relativă 1010 1005-1030
Glucoza Negativ Absent
Reactia Acida 5-8
Transpareța Transparent Transparent
Proteine - 0.0-0.1 g/l

Corpi cetonici - 0-0.5 mmol/l

Leucocite 1-2 cv 1-5 în câmpul de
vedere
Epiteliu - 1-3 în câmpul de
vedere
Concluzie: Fără schimbari patologice

Electrocardiograma (data 25.03.2019)

Concluzie: Ritm sinusal.FCC=93-95 b/min. Axa electrică a cordului deviata spre stinga. Bloc
incomplet de ram anterior stang si drept al fascicului Hiss.Modificari in miocardul VS. In
regiunea posterioara nu se exclud schimbari cicatriceale.

Eco-CG (data 11.12.2018)

Concluzie:Induratie moderata a peretilor aortei ascendente,Vao,VM.
Cavitatile cordului nu sunt dilatate.
Hipertrofie neinsemnata concentrica a m-lui VS.
Functia de pompa a m-lui VS este buna. FE=62 %.
Doppler Echo-CS:Vmax-N.Insuf.VM gr.I-II,VT gr.I,VAP gr.I.
Afectarea relaxarii a m-lui VS.
Examinarea fundului de ochi:
Concluzia: Papila roz-pal,contururile usor sterse,arterele ingustate,venele congestionate.
Diagnoza: Hem. gl. mic. transoptic de ochi drept.
RMN: Pacienta a fost programată pentru luna mai.

Diagnostic diferențial:

Edeme Cardiace Edeme Renale

Localizare Membre Inferioare Periorbital
Evolutia De jos in Sus De sus in jos
Cauze Insuficienta Cardiaca Hipoonchie,Hiperosmie,
Vasopresina
Culoare Cianotice Albe,palide
Temperatura Reci Calde
Duritate Dure Moi,pufoase
Godeu + -
Aparitia Seara Dimineata

HTA esentiala,cardiaca Sindrom nefritic

Investigatii imagistice
Investigatii paraclinice
Trigliceride.+-HiperGlicemie. Hematurie,Proteinurie,Cilindrurie,
Edeme
Valorile TA
Echo cord cu hipertrofie de
ventricul stang.Dilatarea
camerelor cardiace.
Micsorarea diametrului
aorta.Patologia valvulara.
Biochimie: Nivel crescut al Anal.Urina:Scaderea Creatininei
LDL,VLDL,Colesterol,
+-Protrombina marita.
Caracteristice cardiace(sus)
TA S+TA D marite ambele
Deformarea sistemului pielo-
caliceal.
si marirea nivelului Ureei.
Leucociturie,Oligurie.
Caracteristice renale(sus)
TA D vadit marita

Tratament Antihipertensiv Tratamentul patologiei renale+

IEC
Altele Factor genetic;
Instalarea Encefalopatiei
hipertensive in timp

DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ

În baza acuzelor pacientei:

Cefalee si vertij periodic.Stari de agitatie.

În baza istoricului actualei boli:

 Pacienta se considera bolnava din anul 2009 cînd au apărut simptomele: edeme (cianotice ,
dure,reci,lasa godeu si apar seara), dispnee, cefalee, vertij,discomfort retrosternal de tip
constrangere, astenie legate de eforturile îndelungate și stresul psihoemoțional. S-a adresat la
medicul de familie,unde i s-au depistat valorile TA:180/95 mm Hg și a fost diagnosticată cu
Hipertensiune arterială gradul II, risc aditional înalt;Salt hipertensiv.

În baza antecedentelor personale patologice:

HTA gr.II,risc aditional inalt.IC II dupa NYHA.Cefalee tensionala. Obezitate gr.I. Insuficienta
vertebro-bazilara pe dreapta.
Datelor obiective:
Masa corporala:92 kg,înalțimea 172 cm, IMC-31,2 (obezitate gr.II) TA:140/85mmHg,
Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,aritmice.Zgomotul II accentuat la aorta.
În baza rezultatelor examenelor paraclinice:
Analiza biochimică a sîngelui: dislipidemie cu cresterea in singe a colesterolului, trigliceridelor;
EKG: Axa electrică a cordului deviata spre stinga. Bloc incomplet de ram anterior stang si drept
al fascicului Hiss.Modificari in miocardul VS. In regiunea posterioara nu se exclud schimbari
cicatriceale.
Ecocardiografia: Induratie moderata a peretilor aortei ascendente,Vao,VM.
Cavitatile cordului nu sunt dilatate.
Hipertrofie neinsemnata concentrica a m-lui VS.
Functia de pompa a m-lui VS este buna. FE=62 %.

Constatăm Diagnosticul clinic:

De bază
Hipertensiune arterială gr. II, risc adițional înalt.
Complicații
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).Encefalopatie hipertensiva.
Boli asociate
Dorsalgie joasă. Obezitate gradul I.Dislipidemie gr.III. Menopauza.

TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ

Regim 2
Tratament nonfarmacologic:
-Dieta pentru micșorarea masei corporale
-Regim alimentar echilibrat: sărac in grăsimi, consum de legume și fructe
-Activitate fizică in limitele posibilității:exercițiu fizic cel putin 30 min/zi,nu mai putin de 3
ori/sapt
-Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi
-Menținerea glicemiei la un nivel optim
-Urmarea tratamentului strict conform indicatiilor medicului curant.
-Respectarea igienei personale.

Tratament farmacologic:

Tratamentul de fond – primeste de 4 luni.

Diuretic de ansa:
Torasemid[Trigrim]-5mg,1 t x 3ori -Compensat
Antagonist al Aldosteronului:
Spironolactona[Verospiron]-25 mg,1 t dimineata. - Compensat
Beta-blocant:
Bisoprolol[Niperten]-5mg, 1 t dimineata –Compensat
NitroVasodilatatoare:
Monosan -20 mg, 1t. –Compensat
Inhibitori ai enzimei de conversie:
Ampril-10 mg,1 t seara. - Compensat
Blocator al Can.de Ca:
Amlodipina[Tenox]-5 mg, 1t dimineata.
Cardioprotector
Trimetazidina[Trimecor]-35 mg, 1t x 2 ori.

Alte tratamente
Statine:
Roswera-10 mg, 1 t seara,dupa masa.
Prep.polivitaminic:
Sol.Benevron,4ml,Nr10,i/m.
Neuroprotector:
Metacartin-1g,5ml,Nr,10,i/m.
Nootrop:
Sol.Piracetam,20%5ml,Nr10,i/v.
Vasodilatator cerebral:
Sol.MgSO4 25%,50 ml,Nr10, i/v.

Şcolarizarea pacientului
Optimizarea stilului de viaţă reprezintă veriga principală în controlul glicemiei, HTA,
dislipidemiei.
1)Planificarea alimentării
 Dieta Nr.10
 Nu trebuie să serviţi zahăr şi nici produse dulci, care conţin zahăr, ca de exemplu ciocolata,
produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola şi alte băuturi răcoritoare dulci.

 Toată hrana pe care urmează să o consumaţi pe parcursul zilei trebuie împărţită în trei mese de
bază şi două suplimentare. Astfel, nu veţi simţi foame, iar acumulările glucozei în sînge nu vor
mai fi la fel de mari, ca de obicei după servirea mesei.
  Nu vă limitaţi în consumul legumelor (roşii, castraveţi, varză, spanac, salată, morcov ş.a.), cît
şi a ceaiului, apei, sucului de roşii, a băuturilor care conţin înlocuitori de zahăr, sau a glucidelor
uşor asimilabile. Această hrană sau nu conţine, sau conţine puţine calorii. Mai mult, legumele
sunt bogate în fibre alimentare, care manifestă o influenţă pozitivă asupra nivelului de glucoza în
sînge şi conţin vitaminele necesare.
 Este de dorit să reduceţi în jumătate cantitatea de: pîine, cartofi, orez, paste făinoase, boboase,
fasole şi fructe pe care le mîncaţi de obicei. Băuturile alcoolice (inclusiv vinul şi berea) sunt
foarte calorice.
 Consumaţi cît mai puţine grăsimi, adică unt, ulei, caşcaval, carne grasă, nuci, hrana prăjită
 Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi.
 Micşorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza în sînge şi descreşte
nevoia de administrare a medicamentelor (insulina şi pastile); aceasta de asemenea va contribui
la rezolvarea altor probleme, ca de exemplu majorarea concentraţiei colesterolului în sînge,
creşterea tensiunii arteriale, durerile în coloana vertebrală şi articulaţii.
 După cum ştim, modalitatea principală pentru a scădea masa corpului este micşorarea cantităţii
hrănii consumate, în special reducerea consumului produselor calorice.
2)Exercițiile fizice
Exercitiu fizic cel puțin 30 min/zi, nu mai puțin de 3 ori pe săptămînă.
Efortul fizic trebuie să fie mărit treptat şi trebuie să vă ofere plăcere.
3)Consultarea mamologului-o data la 2 ani pentru a exclude patologia glandei mamare si
efectuarea mamografiei ,luind in consideratie apartenenta pacientei la grupul de risc.
4) Consult regulat la medicul ginecolog- cu efectuarea testului de screening Babes-Papanicolau
5) Osteodensitometria- pentru depistarea riscului de osteoporoza, luind in consideratie virsta
paacientei > 65 .
6)Consultarea neurologului- pentru a preciza cauzele cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor
si a memoriei slab afectate.
7)Masurarea TA cat mai frecvent la domiciliu ori in sala de triaj.
8)Scolaizarea prin efectuare investigatiilor regulate: O data in an se afectueaza
An.gen.sange,Urina,Creatinina,Glicemia,COlesterol,LDL,TG,Ac.Uric,EKG, Rx Cutiei Toracice.
Monitorizare TA in fiecare zi, Masa corporala.
9)Vizite repetate la medicul de familie,o data la 3 luni sau la necessitate.

Prognosticul:
Favorabil,dacă va fi respectat cu strictețe regimul și conduita terapeutică.