Sunteți pe pagina 1din 9

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA MEDICINA DE FAMILIE


Sef de catedra: profesor universitar, doctor habilitat
Curocichin Gh.
Conducatorul grupei: asistent universitar Virginia alaru

Fisa de observatie clinica

Curator: studenta
Samciuc Nadejda, gr 1533

Chiinu 2015

Date generale
Numele i prenumele: Mndru Vitalie
Vrsta: 12.04.1965,50 ani
Domiciliul: Mun. Chiinu, str.Gh Asachi 62/4 ap.56
Loc de munc: M "Piaa Central" ef-contabil
Data curaiei: 07.05.2015
ANAMNEZA
1. Acuzele bolnavului
Pacientul s-a prezentat pentru a i se prescrie medicamente.
dispnee la efort fizic de intensitate medie
palpitatii periodice
vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului din orizontal n vertical;
cefalee legat de efort mediu , stresul
acufene
cea n faa ochilor.
Istoricul actualei boli : Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7-10 ani cnd au
aprut cefalee, vertij,dispnee legate de eforturile indelungate si stresul
psihoemotional,dereglri de somn. S-a adresat la medicul de familie n anul 2012,unde i s-au
depistat valorile TA:163/95 mm Hg si a fost diagnosticat cu Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional inalt. S-a tratat la domiciliu cu t.Lizinopril , t.Amlodipin , t.Clonidin.Starea
pacientului sa ameliorat.Valorile medii TA pe fond de tratament administrat 140/85
mmHg.Valorile maximale a TA 179/95 mmHg.
Date biografice
S-a nscut n mediu urban, fiind al 2-lea copil din 2, intr-o familie de muncitori. n copilrie
a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice si intelectuale. Alimentaia
suficienta calitativ si cantitativ.
Conditiile si modul de viata:favorabile,securitatea si comfortul sunt asigurate in conditii
casnice.Relatiile cu vecinii sunt bune.Transportul public si serviciile de sanatate sunt
asigurate.Regimul alimentar este restrictiv fiind limitat de dieta hipocaloric.Pacientul se
strduie sa respecte cerinta de a avea 3 mese de baza in zi,exclude grasimile
saturate,produsele de panificatie si glucidele.Regimul alimentar include preponderent
legume,fructe coapte,produse bogate in fibre alimentare.Sportul nu practica.
Conditii de munca:este prezent surmenajul psiholog. Nu respect regimul de munc i
odihn
Anamneza sexual nu sunt date
Deprinderi nocive Consum cafea - ocazional. Fumeaza aproximativ 15 ani, 5 igari pe
zi.Neaga consumul de alcool, droguri, alimente foarte condimentate.
Antecedente personale patologice
Splenectomia-1995
Din 2012 sufer de hipertensiune arterial gradul II esen iala.Obezitate
gr.I.Encefalopatia hipertensiva.
Radiculopatie lombar-2013
Otita acut-2014
Contact cu persoane de tuberculoza neaga.
Hepatit virala neag. Boli sexual-transmisibile neag.

Anamneza alergologic
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, nepturi de
insecte neag.
Antecedente eredo-colaterale
Mama i tata a suferit de HTA,fiul cel mai mare sufera de HTA
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoza) nu sunt prezente la pacient
Riscuri pentru sntate: obezitate , fumatul , sedentarism ,stresul
Responsabilitile domestice: achita facturile,lucrul casnic.
Compatibilitatea membrilor familiei se afl n relaii bune
Comunicarea familial satisfctoare.
Impactul maladiei asupra familiei: cheltuieli financiare pe tratament
Impactul familiei asupra bolii:favorabil pentru nsntoire , copiii i soia l susine pe
pacient ,soia are grija de pregatirea meniului hipocaloric
Caracteristicile economice, culturale i ocupaionale: situaia financiar este satisfctoare,
comportament adecvat , viziteaz evenimente cultural , teatru.
Anamneza de asigurare sociala
Poseda poli de asigurare obligatorie de asistenta medicala.
Anamneza psihosocial
Impactul bolii asupra strii emoionale boala nu are impact asupra strii sale emoionale.
Sistemul de suport pozitiv.
Contactul cu prietenii i rudele este foarte sociabil i are relaii bune cu prietenii i rudele.
Activiti sociale nu a menionat ceva deosebit.
Valorile i credina religioas cretin ortotox.
Descrierea unei zile tipice: deteptarea la ora 6.30 servete dejunul mpreuna cu so ia , cu
masina proprie se duce la lucru, zi de lucru se ncepe la 8 cu o canua de cafea.La orele 13-14
ia prnzul ntr-o cafenea.Zi de lucru se finiseaza la ora 17.La 18 pacientul ajunge acasa ,
18.30 serveste cina mpreuna cu familia , la orele 21-22 poate avea si a doua cina , culcare la
orele 23-24.
Pacientul urmeaza recomandarile
complicat

medicului doar parial din cauza orarului lucrului

Perceperea bolii de ctre pacient pacientul percepe boala sa real, e contient de cauze i
riscuri, va face tot posibilul ca sa nu se repete acutizarile.
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este satisfacatoare.Contiin clar,se orienteaza in
timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor, com, obnubilare, delir sau
halucinatii nu s-au depistat.
Poziia bolnavului activ.

Tip constitutional-hiperstenic,talie-1,80;masa-103;IMC-30,9(obezitate gr I)
Tegumentelecurate,palide.
Umeditatea
i
turgorul
pielii
normale.
Fanerele - prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu
se determin.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv,repartizat pe toata suprafata
corporala,cel mai vizibil in regiunea abdomenului.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se
determin.
Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determin, snt nedureroi.
Muchii-snt normal dezvoltai, tonusul n norma, puterea muchilor - pastrata,
senzaii dureroase i induratiile lipsesc.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase
nu se determin . n articulaii mobilitatea pastrata, fara dureri; deformaii, crepitaii
nu se determin.
APARATUL RESPIRATOR
1. Inspecia
Respiratia nazala este liber, puncte dureroase n regiunea feei, oto-mastoidian i ale
sinusurilor paranazale nu s-au identificat.
Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie, nu s-au identificat secretii nazale sau
herpes.
Vocea: neschimbata
Cutia toracic: de conformaie normal, fr deformaii, scapulae alatae nu snt prezente.
Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip
simetric i uniform n actul respiratir.
Tipul respiraiei este mixt.
Micrile respiratorii snt ritmice,ample, frecvena micrilor respiratorii este 20/min.
2. Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se
depisteaza. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
3. Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar, pe fetele anterioare, laterale i
posterioare.
4. Auscultaia
Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice
raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.
Bronhofonia, pectorilocvia afon i egofonia sunt absente. Frecvena respiratorie 18 r/min,
corelaia inspir/expir este 1/3.

APARATUL CARDIO-VASCULAR
1 Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin.
2Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 1 cm interior de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
rezistena n norm.
ocul cardiac nu se determin.
3Percuia
Limitele matitii cardiace sunt deplasate n stnga cu 0.5-1 cm.Determinarea matitii
relative a cordului: limita dreapt se afl cu 2 cm lateral de marginea sternului, n spaiul
intercostal IV; limita sting se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal sting, la nivelul coastei III.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.(N=5cm)
Dimensiunea transversal a cordului constituie 14 cm.
4Auscultaia se determina zgomote cardiace ritmice , atenuate.
Examinarea vaselor sangvine
Pe artera radial puls ritmic,identic la ambele mini, cu frecvena 68 b/min. La inspec ia
venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure
i/sau dureroase nu se determin.Tensiunea arterial: braul stng 138/78;braul drept
135/85 mm Hg.FCC 72 b/min
SISTEMUL DIGESTIV
Inspectia:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Pe dinti se depisteaza carii.
1. Palpaia:
a) Palpaia superficial
Abdomenul este indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determin.regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se
determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
b) Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Nu este pozibila din cauza obezitatii pacientului.
2. Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
3. Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Splina

Splina nu se palpeaz.
FICATUL I VEZICA BILIAR
1. Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
2. Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 10cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm;
ntre punctul 3 i 5 8cm.
3. Palpaia
Nu este posibila din cauza obezitatii pacientului.
PANCREASUL
Palpator nu se determin.
SISTEMUL URINAR
1. Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
2. Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii

3. Percuia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.
SISTEMUL ENDOCRIN
1. Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.Edeme generalizate,cu preponderenta apar in
perioada calda a anului,sunt albe,pufoase,moi,calde.
2. Palparea
Palpator glanda tiroid nu se determin.
SISTEMUL NERVOS
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Somnul uneori deranjat. Slabirea memoriei nu
se constata. Pacientul acuz cefalee, ameeli, vertijuri. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n
poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin. Sensibilitatea
tactila, dureroasa, senzitiva, termica este prezenta.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Pe baza acuzelor pacientului: dispnee la efort fizic de intensitate medie
palpitatii periodice
vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului din orizontal n vertical;
cefalee legat de efort mediu , stresul
acufene
cea n faa ochilor.
Pe baza istoricului actualei boli: Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7-10
ani cnd au aprut cefalee, vertij,dispnee legate de eforturile indelungate si stresul
psihoemotional,dereglri de somn. S-a adresat la medicul de familie n anul 2012,unde

i s-au depistat valorile TA:163/95 mm Hg si a fost diagnosticat cu Hipertensiune


arteriala gradul II,risc aditional inalt. S-a tratat la domiciliu cu t.Lizinopril ,
t.Amlodipin , t.Clonidin.Starea pacientului sa ameliorat.Valorile medii TA pe fond de
tratament administrat 140/85 mmHg.Valorile maximale a TA 179/95 mmHg
Boli asociate Obezitate gr.I.,astigmatizm,splenectomia
Antecedente eredo-colaterale:mama,tata-HTA.
Datelor obiective:masa corporala:103 kg,depunerea excesiva a tesutului
adipos;TA:165/97mmHg,pulsul 78b/min.FCC 73 b/min.Ascultativ zgomotele cardiace
ritmice , atenuate.
presupunem Diagnosticul prezumtiv: Hipertensiune arterial gr. II,risc adiional
nalt,evoluia n puseuri.Obezitate gradul I.Astigmatizm.Splenectomia
Planul examenului de laborator si instrumental
I. EKG - evidenierea semnelor de hipertrofie .
II. EcoCG evidenierea grosimii pereilor ventriculari hipertrofiai. Determinarea fraciei
de ejecie. Evidenierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei mitrale,
datorate hipertrofiei. Evidenierea prezenei sau absenei trombilor intracavitari sau
parietali.
III. Analiza biochimic i general a sngelui se va examina glucoza, colesterolul,
trigliceridele, Na, K, ureea, creatinina, acidul uric, determinarea prezenei sau absenei
anemiei, i a semnelor de hipercoagulabilitate.
IV. Analiza general a urinei determinarea prezenei sau absenei patologiei renale.
V. Doppler IM pentru depistarea semnelor de afectare vascular
VI. Consultarea oftalmologului pentru examinarea fundului ochiului, i evidenierea
gradului de afectare a organelor int n urma HTA.
VII. Evaluarea riscului SCORE

Analiza general a sngelui


Hb

147 g/dl

Eritrocite

4,5 *1012

Indice de culoare

0,98

Neutrofile segmentate

5%

Neutrofile nesegmentate
Euzenofile
Limfocite
Monocite
VSH

50%
2%
36%
5%
11mm/h

norma
130160g/dl
4-5 x
1012 /l
0,851,05
1-6%
47-72%
1-5%
19-37%
3-11%
2-1
mm/h

Examen biochimic
creatinina
Glucoza
ALAT
ASAT
protrombina
colesterol
Trigliceride
potasiu
Sodiu

81
5,2 mmol/l
37
24
89%
5,7 mmol/l
2,4 mmol/l
4,4 mmol/l
141 mmol/l

Concluzie : dislipidemie
Evaluarea riscului SCORE :6-8%, risc cardiovascular total majorat
Diagnostic diferenial:
HTA esenial

HTA
renovas- culara
Incidena
Dup 40-50 de ani Debut pna la
virsta
de 30 ani/ dupa50 cu
Valorile TA
HTA
HTA
predominana
cu
predominan
diastolica
sistolic
Factori de risc
Boli renale
Anamnestic
(vrsta,
fumatul,
obezitatea,
sedentarism,
predispunere
posibil
Rau
Efect
la Este
controlobila
administrare un
medicamentos
a medicaiei control al
valorilor
Clinic
Nu
se Suflu pe
determin
art.renala,
schimbari
agravarea rapida
organice
din a hipertensiunii
partea
altor anterior
bine
organe,sau cauze controlate,
care ar determina iesirea de sub
aceast
control a TA cu
tratam adecvat
cretere
a

Feocromocitom
Debut la virsta
tnar
TA foarte
labila(cu
predominana
sistolica)
Tumori
maligne/
benigne a
medulosuprarenalelor,
carcinoma tiroidian
Antagonisti
de
calciu,IEC
Cefalee
Palpitati
i
Transpi
ratii
Paloare

Aldesteronism
primar
Mai frecvent la
virsta de 20-50ani
HTA cu
predominana
sistolica(caracter
stabil/paroxist)
Adenom/
hiperplazie
suprarenala

Antagonisti
calciu,IEC

de

Slabiciune
generala, crampe
musculare, aritmii
cardiace in lipsa
medicatiei
diuretice

Testul
recomanat

Echografie
renala,ex.doppleral
art.renale.activitate
a

Nivelul
de
catecolamine in
urina nictimerala

Potasiul
seric(repetat de 2
ori)

Diagnosticul clinic: Hipertensiune arterial gr. II, risc adiional nalt,evoluia n


puseuri.Dislipidemie moderat.Obezitate gr.I. Astigmatizm.Splenectomia
TRATAMENT
TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
1. Restricia srii n alimentaie: aproximativ 6 g/zi.
2. Regim alimentar echilibrat:
Aport caloric:20-30 kcal/kg/zi.
3. Aport hidric:(diureza +pierderi extrarenale)=2,0 l
4. Prelucrarea alimentelor:in cuptor sau in forma fiarta,fara adaos de condimente.
5. Limitarea calorica pe contul lipidelor si glucidelor:lipide:20-25%,glucide:4045%;proteine:12-15%.
6. Introducerea in alimentatie a fibrelor alimentare:30-40g/zi.
7. Consumarea minimum a 5 portii de fructe,legume,paine integrala,carne slaba(vitel,pui).
8. Vitamine si antioxidante:comp.Vit C 200 mg,cite 1comp.x
2ori/zi.caps.Aevit,1caps./zi,dupa masa,timp de o luna.
9. Regim raional de munc i odihn: cu evitarea stresului psihic.
10.Activitate fizic n limitele posibilitilor,plimbari in aer liber.
TRATAMENT FARMACOLOGIC:
Scopurile:
A Imbunatatirea prognosticului pacientului
B Imbunatatirea calitatii vietii prin reducerea severitatii si frecventei simptomelor
IECA(tratamentul HTA ):
Ramipril 2,5mg,cite 1comp./zi,dimineata,sub controlul TA
Antiagregant( pentru prevenirea riscului trombembolic: timp de 2 sptmni):
Antiagregante - aspirin (300 mg/zi doza de ncrcare, i 75 mg doza de meninere)
cardiomagnil 75 mg o pastila pe zi sau anticoagulant indirect:warfarina 5mg
1tab/zi,seara(edfect antitrombotic), timp de 7 zile.
Blocantele de canale de Ca(effect:hipotensiv,antiaritmic,antianginos):
Amlodipina 10 mg,cite 1comp/zi dimineata
Tratamentul dislipidemiei: t.Simvastatin 10 mg seara
Prognosticul: relativ favorabil,daca va fi respectat cu strictete regimul si conduit terapeutica