Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "

Catedra de otorinolaringologie
ef de catedr
Membru-corespondent A RM
d.h..m.,profesor universitar,
Ion Ababii

Conductorul grupei:Alexei Gagauz

Numele, prenumele bolnavului- Bunduchi Tamara

Diagnosticul Clinic- Neurinom al caii auditive externe urechii drepte
Complicaii-Pareza nervului facial pe dreapta.Hipoacuzie

neurosenzoriala bilateral .
Boli asociate-Nu suport.

Curator,studenta:
Samciuc Nadejda
Anul V,
Grupa 1533
Controlat_____
Nota_______

Chiinu 2015

I. Date generale
Numele i prenumele: Bunduchi Tamara
Vrsta: 60 ani
Sex: femenin
Naionalitatea: moldoveanca
Locul de trai: or. Ialoveni
Data internrii:12.05.15 ora 10 :30.
Data externrii:.
Diagnosticul de trimititere: Neurinom urechii drepte
Diagnosticul clinic: Neurinom al caii auditive externe urechii drepte. Pareza de n.facial pe
dreapta. Hipoacuzie neurosenzoriala bilateral

II. Date subiective

Acuze:
Pacienta acuza hipoacuzie preponderent pe dreapta , acufene , vertijuri ,cefalee.Tratamentul
la locul de trai n-a fost efectiv,s-a internat pentru examinare i tratament (chirurgical).
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Pacienta se considerara bolnava aproximativ de 3 ani cind pentru prima data a aparut :
hipoacuzie preponderent pe dreapta , acufene , vertijuri ,cefalee
Cu o lun nainte de internare pacienta a inceput acuza la hipoacuzie grav pe dreapta ,
vertijuri mai pronuntate. Pacienta a stat la eviden la medicul de familie, primea picturi
intraauricular far nici un efect.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):
S-a nscut n mediu rural, fiind al 2-lea copil din 2, intr-o familie de muncitori. n copilrie a
corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice si intelectuale. Alimentaia
suficienta calitativ si cantitativ
nceputul activitii de munc,condiiile de munc la momentul curaiei: pacienta lucra
fizic incepind de 18,la moment nu lucreaza,pensionara.
Anamneza familial. Antecedente eredocolaterale n familie nu snt prezente.
Anamneza sexuala Inceputul ciclului menstrual 13 ani,ultimul ciclul menstrual 40
ani(Histerectomia).4 sarcini 3 nasteri ,1 sarcina extrauterina .
Antecedente personale patologice Histerectomie 1995,herniectomie ombilicala-2005
2

Anamneza alergologic: Alergie la medicamente, la vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni

neag.

III. Starea actual a bolnavului

Date generale:
Starea general bolnavei este de gravitate medie.
Starea de contiin clar, expresia feei obinuit-hipotonia muschilor faciali pe dreapta.
Conformaia: tip constituional normostenic ( unghiul epigastral < 90 ); dezvoltarea fizic
normal nlimea 163 cm, greutatea 79 kg.Tegumentele curate, de culoare roz-pal.
Umeditatea i turgorul pielii normale.Cicatrice postoperator in regiunea ombilicului. Prul
cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar se determin.esutul
celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor, grosimea plicii subcutane- 1,5 cm, fr
regiuni de depuneri de grsimi.

Capul este proporional, puncte dureroase nu se

determin.Gtul este proporional.

Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin,

pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,

supraclaviculari, infraclaviculari, axilari,inghinali, poplitei ) palpator nu se determin, .
Muchii hipotonia muscilor faciali pe dreapta. esutul osos oasele snt proporionale, fr
deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr
dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.

A. Examinarea pe sisteme de organe:

Sistemul respirator
Bolnava nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului
i a sinusurilor paranazale.Pacienta nu tuete, nu are dureri toracice sau dispnee.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este normal. Vocea
este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale. Retracii
parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i
uniform in actul respiratir. Tipul respiraiei este toracal. Micrile respiratorii snt ritmice,
frecvena micrilor respiratoriie ste 16/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Percuia topografic
1. Limitele
pulmonare apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului
Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

Dreapta
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C
7
5 cm

Dreapta
Spaiul intercostal 6
Marginea superioar
a coastei 6
Marginea superioar
a coastei 7
Marginea superioar
a coastei 8
Marginea superioar
a coastei 9
Marginea superioar
a coastei 10
La nivelul vertebrei
Th 11
8 cm

Stnga
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C
7
5 cm

Stnga

Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei
Th 11
8 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei este 16/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Pe ntreaga arie
pulmonar auscultativ respiraie vezicular.
Sistemul cardio-vascular
Bolnavul nu prezint plngeri din partea sistemului cardiovascular.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiuniiprecordialenu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
4

rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie

nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4
din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal
5 stng cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm.
Configuraia cordului este normal.
Auscultaia
n aria mitral zgomotul 1 se auscult bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n
aria aortal zgomotul 2 se auscult bine, , zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n aria
arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. La
procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1 se auscult bine, zgomotele cardiace snt
ritmice, sonore. n punctul Botkin zgomotul 2 se auscult bine, , zgomotele cardiace snt
ritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid. Modificri de
ritm, sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.
Simptomul Sirotinin Kukuverov negativ.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis
posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera
radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu
frecvena 68/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale
nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele
carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin
dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 130/85 mm Hg
braul drept 130/80 mm Hg

Sistemul digestiv
Bolnava nu prezint plngeri. Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat
nictimeral normal, deglutiia liber. Scaunul este n mediu 1 n 24 ore, masele fecale de
culoare cafenie, consisten obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Pe dinti se depisteaza carii
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei
albe,umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
5

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.

Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 6 cm.
Palpaia
Splina nu se palpeaz
Auscultaia
Nu se determin suflu.
Ficatul i vezica biliar
La momentul curaie bolnava n-a prezentate acuze.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 10 cm; ntre punctul 3 i 4 9cm;
ntre punctul 3 i 5 8 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Sistemul uro-genital
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber,
indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia ergiunii lombare eritem i tumefiere nu se
determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.
6

Sistemul endocrin
Slbiciune general, cefalee. Polifagia, poliuria nu prezint in momentul curaie
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform tip masculin. Hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin, deformri ale laringelu nu este, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun.Asimetria feei,deprimarea comisurii bucale pe
dreapta, lagoftalmie pe dreapta,absenta clipitului pe dreapta ,Charles Bell pozitiv( pareza
nervului facial pe dreapta). n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor
nu se determin.

Starea organelor ORL

Nas:
La inspecia i palpaia piramidei nazale: configuraia extern a scheletului osteocartilaginos este de form obinuite, tegumentele sunt roz-palide fr tumefacii.
Mobilitatea aripelor nazale n respiraie este limitate, nu este crepitaia i nu sunt puncte
dureroase.
Narinoscopia i rinoscopia anterioar: respiraia nazale uor diminuat, eliminari patologice
lipsesc, fosele nazale libere.
Functia olfactiva normala
Cavitatea bucal:
Dini fr particulariti, corespunztori vrstei, gingiile fr particularitai, mucoasa
palatului dur de culoarea roz nu sunt ulcerai sau malformaii.
Bucofaringe:
Palatul moale mobil, culoarea roz, amigdalele palatine sunt de mrimea obinuite,
consistena moale, far coninut patologic, sau depuneri patologice. Tunica mucoas a
faringelui este de culoarea roz roietic, fr tumefiere, ulceraie sau alte procese
patologice.
Nazofaringe:
Amigdalele nazofaringiene sunt de forma obinuit, tunica , coanele sunt fr procese
patologice.
Laringe:
Amigdala lingual n starea obinuite, epiglota fr particulariti, plicele vocale n-au fost
examinate.
Urechi:
AD- Pavilionul auricular normal , conductul auditiv extern larg cu formatiune de volum 1 cm
pe peretele inferior , eliminari lipsesc. Membrana timpanica de culoarea sura,reperele slab
vizibile, fara perforatie.
AS- Pavilionul auricular normal,conductul auditiv extern larg, curat, fr elemineri
patologice. Membrana timpanic- alb-surie cu limite clare,fr perforaii.
7

Formula acumetric
Urechea Dreapt
+
1m
3m
40%
60%

abs
Gr I

TESTE
Acufene
Voce optit
Voce de conversaie
Diapazonul (128Hz)
Diapazonul (2048Hz)
Proba Weber
NYST
PTE

Urechea Stng
_
1m
3m
50%
60%

abs
Gr I

IV.Diagnosticul de probabilitate:
Pe baza datelor anamnestice i obiective: Din acuze- Pacienta acuza hipoacuzie
preponderent pe dreapta , acufene , vertijuri pronuntate,cefalee
Din istoricul actualei boli- Pacienta se considerara bolnava aproximativ de 3 ani cind pentru
prima data a aparut : hipoacuzie preponderent pe dreapta , acufene , vertijuri ,cefalee
Cu o lun nainte de internare pacienta a inceput acuza la hipoacuzie grav pe dreapta ,
vertijuri mai pronuntate. Pacienta a stat la eviden la medicul de familie, pacientul primea
picturi intraauricular far nici un efect.
Din examenul obiectiv-(organele ORL) Urechi: AD- Pavilionul auricular normal , conductul
auditiv extern larg cu formatiune de volum 1 cm pe peretele inferior , eliminari lipsesc.
Membrana timpanica de culoarea sura,reperele slab vizibile, fara perforatie.
AS- Pavilionul auricular normal,conductul auditiv extern larg, curat, fr elemineri
patologice. Membrana timpanic- alb-surie cu limite clare,fr perforaii.
Se poate monta diagnosticul de Neoformatiune de volum in conductul auditiv extern
si al apofizei mastoidiene urechei drepte. Pareza de n.facial pe dreapta. Hipoacuzie
neurosenzoriala bilateral

V.Analizele i Investigaiile de laborator

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1.Analiza generala a sngelui
2.Reactia Wassermann.
3. Sumarul urinei.
4.Biochimia sngelui.
5. ECG.
6.IRM-3T cerebrala.
7.Tomografia computerizata(cerebrala,achizie spirala).
8.Biopsia.
8

1. Analiza generala a sngelui 06.05.15

Er 5,0 mln/ml
Hb 149 g/l
Leucocite 10,7 mii/ml
VSH 20 mm/h
2.Reactia Wassermann cu antigeni 07.05.15
-Negativ
3. sumarul urinei 06.05.15
Cantitatea 80,0 ml
Culoare galben intens
Transparena - transparent
Densitate 1020
Reacie acid
Eritrocite 0 n c/v
Epiteliu plat 4-5 n c/v
Leucocite 2-4 m c/v
Glucoz pozitiv.
Bilirubina-pozitiv.
Proteine urme.
Corpi cetonici-abs.
4.Biochimia sngelui 06.05.15
Bilirubina directa-6,6 umol/L
Bilirubina totala-17,1 umol/L
ALAT-12,2 U/L
ASAT-17,9 U/L
Amilaza directa-30U/L
Glucoza-6,13 mmol/L
Ureea-4,7
Cholesterol-8,51 mmol/l
Creatinina-121umol/L
5.ECG 11.05.15
Ritm sinusal,axa electric orizontala.Ps-74
6.IRM-3T cerebrala 14.04.15
Semne de angiopatie cerebrala prezentata prin focare gliotice(pina la 4mm) la nivelul
materiei alba periventriculara.Defect lacunar(6*10mm),la nivelul materiei alba
periventriculara pe dreapta cu trecere in nucleilor bazali pe dreapta.
Component patologic solid/fluid la nivelul celulelor mastoidiene pe dreapta cu implicarea
urechii interne.DD:Granulom colesterolic atipic.Neurinom.Tum sacului endolimfatic.
9

7.Tomografia computerizata(cerebrala,achizie spirala) 19.03.15

Semne Ctcaracteristice pentru encefalopatie discirculatorie.Infarct cronic cu formarea
sectorului atrofic in substanta alba si nucleile bazale pe dreapta.
Leucoaraioza periventriculara.Proces distructiv cu prezenta maselor tumorale in reg.urechii
medii si procesului mastoidian pe dreapta caracteristice pentru colesteatom.
8.Biopsia
Neurinom CAE cu semnul de inflamatie cronica,zone de imbibitie hemoragica.
Diagnosticul diferenial :
Criterii
Neurinom
Organul
afecteaza
urechea
afectat
interna
Persoane afectate
Vrsta mai
frecvent
afectat este 20-60 ani

Boala Meniere

Tabloul clinic
Hipoacuzie,acufenele,ver
tijul si dereglari de
echilibrul;cefaleea,deregl
area functiei n.facial si
n.trigemen.
Anamneza eredocolaterala
Neagravata( 5 din 100 de cazuri
sunt cauzate de o afeciune
ereditar rar, numit
neurofibromatoz de tip 2.)
Diagnostica Rezonana
magnetic nuclear,Tomografia
computerizata,teste
auditive,teste neurologice.

Hipoacuzie,episoade
recurente de
vertij,tinitus,senzatia de
pletitudinea
auriculara,dereglari de
echilibru.
Agravata.

Tratament chirurgical

Conservator si in cazul
cind boala va genera o
complicatie-tratamentul
chirurgical.

Afecteaza urechea
interna
persoanele cu varste
intre 40 si 50 ani

Audiometria, Rezonana
magnetic
nuclear,Tomografia
computerizata.

VI. Diagnosticul clinic

10

Pe baza acuzelor bolnavei, a tabloului obiectiv i a rezultatelor investigaiilor instrumentale

i de laborator se monteaz diagnoticul clinic: Neurinom al caii auditive externe urechii
drepte. Pareza de n.facial pe dreapta. Hipoacuzie neurosenzoriala bilateral

VII. Tratament
1)Chirurgical: Mastoidotomie cu ablatia neoformatiunii urechii drepte (15.05.2015)
2)Medicamentos:
- sol. Cefoperazon 1.0 2 ori/zi i/v
-sol. Dexketoprofen 2.0 i/m
-sol. Dexametazon 8 mg 2 ori/zi i/m
-sol. Atropina 1.0 i/m
-sol. Metoclopramid 2.0 i/m
-sol. Ciprinol 100 mg+ sol. NaCl 200 ml-0.9% i/v
-sol. Cocarnit 3.0 i/m
-sol. Furosemid 20 mg i/v
-sol. Pentilin 5.0 + sol. NaCl 200.0 0.9% i/v
-sol. Vincamin 3.0 + sol. NaCl 200.0 0.9% i/v
3) Fizioterapie: acupunctura

VIII.Zilnice
28.05.2015
Starea general a pacientei de gravitate medie, stabila cu evolutia pozitiva.Vertijuri au
diminuat.Nistagm orizonal neinsemnat.Semne de paralizie n. Facial. Otoscopic- CAE larg,
eliminari absente. Plaga postoperatorie cicatrizeaza complet. Respiraia vezicular, 16/min,
respiraia normal.Zgomotele cardiace ritmice, clare 68/min. TA 120/80 mm. Hg.
Temperatura corpului 36,5. Miciunea i defecaia fiziologice .
29.05.2015
Starea general a pacientei stabila cu evolutia pozitiva.Vertijuri au diminuat.Nistagm
orizonal neinsemnat.Semne de paralizie n. Facial. Otoscopic- CAE larg, eliminari absente.
Plaga postoperatorie cicatrizeaza complet. Respiraia vezicular, 16/min, respiraia
normal.Zgomotele cardiace ritmice, clare 68/min. TA 130/80 mm. Hg. Temperatura
corpului 36,7. Miciunea i defecaia fiziologice.

IX. Pronostic:
Pronosticul pentru via favorabil.
Prognosticul pentru munc- favorabil.

X.Epicriz:
Pacientul Bunduchi Tamara 60 ani, din or. Ialoveni a fost internata n secia de ORL pe
data de 12.05.2015 cu acuzele: hipoacuzie preponderent pe dreapta , acufene , vertijuri
,cefalee. Pacientula a fost investigata si fost pus diagnosticul clinic de Neurinom al caii
auditive externe urechii drepte. Pareza de n.facial pe dreapta. Hipoacuzie
neurosenzoriala bilateral
Pacienta a urmat tratament :
11

1) Chirurgical: Mastoidotomie cu ablatia neoformatiunii urechea dreapta (15.05.2015)

2) Medicamentos:
- sol. Cefoperazon 1.0 2 ori/zi i/v
-sol. Dexketoprofen 2.0 i/m
-sol. Dexametazon 8 mg 2 ori/zi i/m
-sol. Atropina 1.0 i/m
-sol. Metoclopramid 2.0 i/m
-sol. Ciprinol 100 mg+ sol. NaCl 200 ml-0.9% i/v
-sol. Cocarnit 3.0 i/m
-sol. Furosemid 20 mg i/v
-sol. Pentilin 5.0 + sol. NaCl 200.0 0.9% i/v
-sol. Vincamin 3.0 + sol. NaCl 200.0 0.9% i/v
3) Fizioterapie: acupunctura
Evolutie lent pozitiva.
Se externeaza pe data de 29.05.2015 cu urmatoarele recomandari:
- Controlul zilnic al medicului ORL
- Tratament prin acupunctura
- Consultul medicului reabilitologului
- CT cerebral la control
- Comp. Neiromidin 20 mg 1 caps * 3ori/zi 1 luna.

12