Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Artrita reumatoid
la adult
Protocol clinic naional
PCN - 75
Chiinu 2014
Liliana Groppa
Svetlana Agachi
Laura Vremi
Elena Deseatnicova
Eugeniu Russu
Larisa Rotaru
Daniela CepoiBulgac
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Grigore Bivol
Alexandru Coman
Maria Cumpn
Iurie Osoianu
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ..................................................................................................................................4
PREFA..................................................................................................................................................................................................4
PARTEA INTRODUCTIV ..................................................................................................................................................................5
A.1. Diagnosticul ..................................................................................................................................................................................5
A.2. Codul bolii ....................................................................................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii .....................................................................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului ..................................................................................................................................................................6
A.5. Data elaborrii protocolului .........................................................................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
7
A.8. Definiiile folosite n document ...................................................................................................................................................8
A. 9. Informaia epidemiologic ...........................................................................................................................................................8
B. PARTEA GENERAL.................................................................................................................................................................... ..9
B. l. Nivel de asisten medical primar ......................................................................................................................................... ..9
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog).................................................................................. 11
B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de terapie, reumatologie,
niveluri municipal i republican) ............................................................................................................................................. .... 13
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................................................ 15
C. 1.1. Algoritmul de conduit al AR ............................................................................................................................................... 15
C.1.2. Algoritmul de tratament al AR precoce.16
C.1.3. Algoritmul de tratament al AR..17
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ........................................................................ 18
C.2.1. Clasificarea AR ....................................................................................................................................................................... 18
C.2.2. Factorii de risc ........................................................................................................................................................................ 19
C.2.3. Conduita pacientului cu AR .................................................................................................................................................. 19
C.2.3.1. Anamneza ....................................................................................................................................................................... 19
C.2.3.2. Examenul fizic ............................................................................................................................................................... 19
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ..........................................................................................................................................23
C.2.3.4. Criteriile de diagnostic .................................................................................................................................................. 24
C.2.3.5. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................................. 25
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare ..... ........................................................................................................................................25
C.2.3.7. Tratamentul .................................................................................................................................................................... 26
C.2.3.8. Evoluia AR .................................................................................................................................................................... 28
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR ................................................................................................................................. 29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ............................................................................................................................................... 32
E. 1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................................................ 32
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice ............................................................................................................................................ 32
D.3. Seciile de reumatologie/terapie ale spitalelor municipale sau raionale ................................................................................ 33
D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane ................................................................................................................. 33
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................................ 35
ANEXE.................................................................................................................................................................................................... 37
ANEXA 1. Indicele articular 28 ...................................................................................................................................................... 37
ANEXA 2. Indicele Ritchie .............................................................................................................................................................. 38
ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28 .................................................................................................................................................... 39
ANEXA 4. Scala vizual analoag.................................................................................................................................................. 39
ANEXA 5: Criteriile de ameliorare................................................................................................................................................. 40
ANEXA 6. Criteriile de remisiune................................................................................................................................................... 40
ANEXA 7. Indexul funcional Lee ................................................................................................................................................... 41
ANEXA 8. Health Assessment Questionary (HAQ) ....................................................................................................................... 42
ANEXA 9. Ghidul pacientului cu AR..........................................................................................................................................43
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................................47
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu", constituit din specialitii Clinicii Medicale nr.5 (disciplina Reumatologie i
Nefrologie.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind AR i va
servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii
n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Artrita reumatoid
Exemple de formulare a diagnosticului:
Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie rapid-progresiv cu afectri extra-articulare: a
vaselor (arterit digital), noduli reumatoizi, pulmonilor (pneumofibroz bazal), afectri oculare (irit)
gradul de activitate III, stadiul radiologic IV, CF III.
Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie persistent, cu afectri extraarticulare: a cordului
(pericardit exudativ), noduli reumatoizi multipli, gradul de activitate III, stadiul radiologic III, IFA, III.
Artrita reumatoid, poliartrit, seronegativ, evoluie lent-progresiv, gradul de activitate II, stadiul
radiologic II, CF II.
A.3. Utilizatorii:
5. Sporirea numrului de pacieni cu diagnosticul de AR, care vor administra terapie DMARD non
biologic i/sau biologic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid
la adult.
6. Sporirea numrului de pacieni cu AR, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic
naional Artrita reumatoid la adult.
7. Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lent-progresiv sau cu remisiune clinic.
8. Micorarea numrului de pacieni cu handicap motor avansat i meninerea ct mai ndelungat a
acestora n cmpul muncii.
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009
A.6. Data urmtoarei revizuirii: martie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului
Numele
Liliana Groppa
Svetlana Agachi
Laura Vremi
Elena Deseatnicova
Eugeniu Russu
Larisa Rotaru
Daniela Cepoi-Bulgac
Funcia
d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu, Preedintele Societii Medicilor Interniti a RM
d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
asistent universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i
Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae
Testemianu
Agenia Medicamentului
B. PARTEA GENERAL
B.l. Nivel de asisten medical primar
Descriere (msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Recunoaterea semnelor
precoce i/sau manifeste de AR
Motive (repere)
II
Recunoaterea semnelor precoce de debut ale AR,
stabilirea corect a diagnosticului, n special la debut,
este extrem de important pentru iniierea
tratamentului de fond n termen i prevenirea
deformrilor articulare majore [5].
3. Supravegherea
4. Recuperarea
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Anamnez (caseta 4).
Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 5, 6, 7;
anexele 1, 2, 7, 8).
Investigaiile paraclinice i imagistice pentru: determinarea activitii
bolii, supravegherea evoluiei bolii i a evoluiei radiologice articulare,
precum i depistarea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8).
Indicaiile pentru consultaia specialitilor: cardiolog, hematolog,
nefrolog, oftalmolog, gastroenterolog, traumatolog.
Determinarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
3. Supravegherea
4. Recuperarea
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de reumatologie, terapie, niveluri municipal i republican)
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
Motive
(repere)
II
Stabilirea diagnosticului cert, n special la debut n
caz de artrit nedifereniat sau de evoluie clinic
atipic.
Pacieni cu evoluie rapid-progresiv fr rspuns
adecvat la tratamentul administrat.
Gradele de activitate, nalt i foarte nalt, cu stare
general alterat, sinovite necontrolate
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Spitalizarea n seciile reumatologie, terapie a spitalelor municipale i
republicane.
Criteriile de spitalizare (caseta 12).
10
Obligatoriu:
Anamnez (caseta 4).
Examenul fizic cu evaluarea statusului funcional (casetele 5, 6, 7;
anexa 1, 2, 7, 8).
Investigaiile paraclinice i imagistice pentru: determinarea activitii
bolii; supravegherea evoluiei bolii i a evoluiei radiologice articulare,
precum i pentru evidenierea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8 ).
Indicaiile pentru consultaia specialitilor: cardiolog, hematolog,
nefrolog, oftalmolog, gastroenterolog, traumatolog.
3. Tratamentul
11
Evaluarea pacientului
Determinarea activitii bolii
Determinarea gradului afectrii articulare
Determinarea manifestrilor extraarticulare
Evaluarea statusului funcional
TRATAMENTUL
Instituirea msurilor generale
colarizarea pacientului
AINS
DMARD nonbiologice i/sau biologice
Glucocorticosteroizi, local sau sistemic (decizia se ia n baza datelor evalurii clinico-paraclinice)
Recuperare
Proces activ
AINS se mrete doza (pn la cea terapeutic admis)
sau se alege un alt preparat
DMARD se crete doza preparatului, sau
se trece la terapie combinat, sau se alege un alt
DMARD
Glucocorticosteroizii se pot asocia local sau sistemic
Terapia biologic, se asociaz la DMARD non-biologic
n caz de ineficien a preparatelor de fond
colarizare, recuperare
Remisiune
Monitorizarea periodic (eficien/siguran)
12
Joas
nalt
Activitatea
bolii
Moderat
Semne ale
prognosticului
nefavorabil*
Semne ale
prognosticului
nefavorabil*
Absente
Monoterapia
DMARD
Prezente
Terapia
combinat
DMARD (dubl
sau tripl)
Absente
Monoterapia
DMARD sau
HCC+MTX
Prezente
Not:
* Prognostic nefavorabil al bolii este considerat atunci cnd sunt prezente 1 sau mai multe dintre
14
15
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice
Debutul bolii (acut, subacut, insidios)
Vrsta de debut
Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz,
nateri, avorturi)
Anamneza eredocolateral
Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal)
Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetric i
evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze)
Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60
minute)
16
17
Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere
Endocardit - consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor
Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat
Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic
Afectarea renal:
Poate fi determinat de vasculita renal
Noduli reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal
Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Ciclosporin)
Amiloidoz secundar - o complicaie redutabil
Afectarea neurologic:
Vasculita de vasa neurorum - polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie,
amiotrofie
Procese compresive - sindromul de canal carpian
Afectarea ocular:
Episclerit
Sclerit
Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler)
Keratoconjunctivita sicca
Irit sau iridociclit (mai rar)
Afectarea digestiv:
Cel mai frecvent - rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice
Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin
Vasculita mezenteric (rar)
Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre):
AR
Splenomegalie
Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)
Hematologice
Anemie
Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului imunosupresor
Trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal
Eozinofilie
Not: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece anume acestea
influeneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.
18
19
Peste limita normal, dar mai mic dect de 3 ori valoarea normal
Mai mare dect de 3 ori valoarea limit normal
Not: Pacientul primete punctajul maxim pe care l realizeaz n fiecare domeniu. Diagnosticul de AR se consider
veritabil la acumularea a minim 6 puncte.
20
C.2.3.7. Tratamentul
Not: Odat fiind diagnosticat pacientul cu AR tratamentul recomandat trebuie s fie agresiv i instituit n termene
precoce i cu determinri ct mai agresive, pentru a reui prevenirea sau, cel puin, stoparea evoluiei destructiv
articulare.
Caseta 13. Obiectivele tratamentului
Controlul activitii bolii
Reducerea durerii i a simptomelor inflamaiei sinoviale
Meninerea capacitii funcionale
Ameliorarea calitii vieii
ncetinirea progresiei n leziunile articulare
Obiectivele
Permite recuperarea pacienilor cu handicap motor instalat
Ajut la prevenirea deformrilor articulare
Limiteaz instalarea deformrilor
Menine mobilitatea articular
Asigur echilibrul psihologic al pacientului
Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul
funcional
21
important
Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul
sarcinii
Administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea
terapiei remisive, pn la instalarea efectului acesteia
(bridge-therapy)
Au potenial de a influena pentru termen lung evoluia
bolii
Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare
Administrate n termene adecvate pot preveni apariia
leziunilor articulare
mpiedic pierderea funciilor articulare
Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni
Sunt potenial toxice, de aceea necesit monitorizare
riguroas
Posed aciune intit asupra unui anumit component al
sistemului imun
Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice
Prezint alternativa de linia a doua n cazul lipsei efectului
la tratamentul cu DMARD non-biologic
Cel mai redutabil efect advers - complicaii infecioase
primare sau exacerbarea celor latente
Comentarii
- B n trimestru 1 i 2 de sarcin
i D in trimestru 3
- C n trimestru 1 i 2 de sarcin
i D in trimestru 3
-
B
C
B
C
22
- Azatioprina
- Metotrexat
- Leflunomida
- Ciclosporina
- Ciclofosfamida
- Micofenolat
Terapia biologic
- Infliximab,
Etanercept,
Golimumab, Adalimumab
- Rituximab, Abatacept
D
X
X
C
D
D
Dup
stoparea
administrrii
metabolitul activ al LEF rmne n ser
pn la 2 ani
Not: categoriile de risc pentru medicaie (conform FDA): A - fr risc, B fr dovezi de risc pe subiecii
umani, C riscul nu poate fi exclus, D dovezi pozitive de risc, X contraindicat n sarcin.
C.2.3.8. Evoluia AR
Caseta 14. Variante evolutive [9, 12]
Evoluie intermitent (lent-progresiv)
Evoluie persistent
Evoluie rapid-progresiv (malign)
Evoluie autolimitant (excepional)
23
Metotrexat
7,5 - 20 mg n
sptmn, per os sau
intramuscular
Leflunomid
doza de ncrcare 100 mg/zi
- 3 zile, apoi 10-20 mg/zi,
per os
Sulfasalazin
2-3 g/zi, per os
Hidroxiclorochin
200-400 mg/zi, per os
Ciclosporin
2,5-5 mg/kg/zi
Contraindicaii
Reacii adverse
Monitorizarea siguranei
Testele necesare
Frecvena
monitorizare
l/lun n debutul
Afectare hepatic, insuficien Pneumopatie interstiial, hepatit,
HLG, probele hepatice:
tratamentului,
apoi 1 ciroz
hepatic,
intoleran
digestiv,
renal avansat, insuficien
ALT/AST i alt.,
la 3 luni
infecii recurente, cito-penii
medular, sarcina, alptarea
probele renale:
creatinin, ureea i alt.
HLG, probele hepatice:
Intoleran digestiv, hepatit
Imunodeficiene severe,
La debut - 1 la 15-30
ALT/AST
i
alt.,
albumina
zile, timp de 6 luni, apoi
insuficien hepatic, renal sau toxic, HTA, alopecie
seric, proteinograma,
1 - la 1-2 luni
medular avansate, sarcin,
probele renale: creatinina,
alptare
ureea i alt.
HLG, , probele hepatice:
l/lun
Intoleran la Sulfasalazin,
Dereglri dispeptice, hepatite,
AST,
ALT
i
alt.
deficit de G6PD
sindrom Lyell, citopenie sangvin
Retinopatie
l/an
Examen oftalmologie
Retinopatie, depozite corneene,
complet
deficit de acomodare, reacii
dispeptice, prurit, vertije
Sarcin, alptare, alergie
l/lun
HLG, probele hepatice:
HTA, nefropatie, hiperuricemie,
ALT/AST i alt.,
hepatite, hipertrihoz, parestezii,
probele renale:
crampe musculare
creatinin, ureea i alt.
Sarcin
Neutropenie
HLG
l/lun
Azatioprin
50-150 mg/zi
Sarcin, alptare, afectare
Mielosupresie, cistit hemoragic,
Ciclofosfamida
1,5-2,5 mg/kg/zi per os
hepatic, insuficien renal
intolerana digestiv, infecii
sau 10-15 mg/kg/zi ntr-o priz avansat, insuficien medular oportuniste, infertilitate, creterea
n puls-terapie intravenoas,
riscului de neoplazii genito-urinare,
repetat la necesitate la 4-6
alopecie
spt.
1 la 15-30 zile
24
Monitorizare paraclinic
Testele necesare
Frecvena
monitorizrii
Anti-TNF a
Infecii recurente, tuberculoz, Complicaii infecioase, tuberculoz, - Anticorpi antinucleari
- In caz de semne clinice
(Infliximab, Etanercept** maladiile demielinizante,
inducere a maladiilor autoimune, - Radiologia pulmonar
i paraclinice, LES
Testare
cutanat
Adalimumab**,
- 1 la 3 luni
neoplasme, insuficiena cardiac, neoplasmelor
tuberculinic
- 1 la 6 luni
Golimumab**,
sarcina, alptarea, imunizarea cu
Certolizumab pegol**)
vaccinuri vii
Anti-IL 6
Sarcin, alptare, insuficien Risc de infecii severe, exarcerbarea ALT, AST, coagulograma, l/lun - iniial, apoi 1 -la
(Tocilizumab)
3-6 luni
hepatic sever, hipersensibi- infeciilor latente, perforaie intestinal,
ionograma
l/an
lizare la medicament
demielinizarea, procese neoplasice,
hipertensiune, reacii postinjecionale Control neurologic
regulat
Anti-CD20
(Rituximab)
Modulator ai
costimulrii celulei T
Abatacept**
Inhibitor al kinazelor
Janus (Jak 3)
Tofacitinib**
Contraindicaii
Efecte adverse
Monitorizarea TA
Sarcin, alptarea
Reacii postinfuzionale (la prima in- HLG
fuzie): frisoane, hipotensiune, cefalee,
febr, citopenie sangvin
Sarcin, alptarea,
Cefalee, grea, reacii alergice, risc de HLG
hipersensibilizare la medicament, infecii severe, reactivarea virusului
infecii severe (inclusiv
hepatic B, tuberculozei latente
tuberculoz activ), insuficien
cardiac avansat, administrarea
concomitent a vaccinurilor cu
germeni vii
Sarcin, alptarea, insuficiena Cefalee, diareee, infecii severe, mai
HLG, ALT, AST ,
hepatic, administrarea
frecvent ale tractului respirator,
concomitent a vaccinurilor cu perforrii digestive, limfoame
lipidograma
germeni vii, infecii active
25
D.2. Instituiile
consultativdiagnostice
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Stetofonendoscop
Electrocardiograf
Oftalmoscop
Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, VSH,
sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, FR,
protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente:
AINS (tabelul 1)
GCS (tabelul 1)
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin.
Personal:
Reumatolog certificat
Medic-funcionalist certificat
Medic de laborator
Laborant cu studii medii
Medic imagist/radiolog
Kinetoterapeut
Fizioterapeut
Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog,
endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Oftalmoscop
Cabinet de diagnostic funcional
Cabinet radiologic
Laborator radioizotopic
Ultrasonograf articular
Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creati-nin i
uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein Creactiv, fibrinogen, acizi sialici, cercetarea lichidului sinovial
Laborator imunologic
Laborator microbiologic
Osteodensitometrie DXA
Medicamente:
AINS (tabelul 1)
GCS (tabelul 1)
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin.
26
D.3. Seciile de
reumatologie/
terapie ale
spitalelor raionale
D.4. Seciile de
reumatologie ale
spitalelor
municipale/
republicane
Personal:
Reumatolog certificat
Medic-funcionalist certificat
Medic de laborator
Laborant cu studii medii
Medic imagist/radiolog
Kinetoterapeut
Fizioterapeut
Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog,
endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Oftalmoscop
Cabinet de diagnostic funcional
Cabinet radiologic
Laborator radioizotopic
Ultrasonograf articular
Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creati-nin i
uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein Creactiv, fibrinogen, acizi sialici, cercetarea lichidului sinovial
Laborator imunologic
Laborator microbiologic
Osteodensitometrie DXA.
Medicamente:
AINS (tabelul 1)
GCS (tabelul 1)
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin, Ciclofosfamida.
Personal:
Reumatolog certificat
Medic-funcionalist certificat
Medic de laborator
Laborant cu studii medii
Medic imagist/radiolog
Kinetoterapeut
Fizioterapeut
Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog,
endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Oftalmoscop
Cabinet de diagnostic funcional
Cabinet radiologic
Tomograf computerizat
Rezonana magnetic nuclear
Laborator radioizotopic
Ultrasonograf articular
27
28
Scopul
Indicatorul
1.
Majorarea
numrului
de Ponderea pacienilor cu diagnospacieni primar depistai, cu ticul cert de AR, crora li s-a stabilit primar diagnosticul
diagnosticul cert de AR
2.
3.
4.
5.
Ponderea pacienilor cu diagnosticul AR, crora li s-a stabilit diagnosticul de AR n primele 6 luni
din debutul bolii
Ponderea pacienilor cu diagnosticul AR, crora li s-a diagnosticat
prezena
manifestrilor
extraarticulare i a complicaiilor
sistemice
Ponderea pacienilor cu diagnosticul AR, cre au fost evaluai
clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic
naional Artrita reumatoid la
adult
Ponderea pacienilor cu diagnosticul de AR, care au administra terapia DMARD nonbiologic i/sau biologic, conform
recomandrilor din protocolul
clinic naional Artrita reumatoid
la adult
29
matoid la adult
Nr.
Scopul
6.
Sporirea
numrului
de
pacieni cu AR, supravegheai
conform recomandrilor din
protocolul clinic naional
Artrita reumatoid la adult
7.
Sporirea
numrului
de
pacieni cu AR cu evoluie
lent-progresiv
sau
cu
remisiune clinic
8.
Micorarea numrului de
pacieni cu handicap motor
avansat i meninerea ct mai
ndelungat a acestora n
cmpul muncii
Indicatorul
Ponderea
pacienilor
cu
diagnosticul de AR, care au fost
supravegheai
conform
recomandrilor din protocolul
clinic naional
Artrita reumatoid la adult
Ponderea
pacienilor
cu
diagnosticul de AR, care au
acumulat criteriile de remisiune
clinic,
evaluate
conform
recomandrilor din protocolul
clinic naional Artrita reumatoid
Ponderea pacienilor cu diagnosticul de AR care au abandonat
serviciul pe motiv de boal
30
ANEXE
ANEXA 1. Indicele articular 28
Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate.
Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate
(dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.
Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apreciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene
proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromioclaviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensitatea maxim); 0 puncte - lipsa durerii la palpare; 1 punct - durere slab; 2 puncte - durere
moderat la palpare; i 3 puncte - durere sever la palpare.
Gradul de activitate
Activitate sczut
Activitate moderat
Activitate nalt
0-lipsa durerii
100-durere maxim
Criteriile EULAR
DAS/DAS28
Da, cu
dificultate (1)
Nu
(2)
Cu unele
dificulti
(1)
Cu mari
dificulti
(2)
Nu pot
efectua
(3)
Scorul total
Lipsa remisiunii AR n timpul sarcinii poate fi n cazuri cu manifestrii sistemice grave ale bolii
La finele sarcinii la 90% dintre paciente se nregistreaz acutizarea AR (n primele 3 luni dup
natere) sau n aceast perioad boala poate debuta
- Complicaiile sarcinii pot aprea n cazurile cu activitate nalt a AR i necesitatea indicrii unei
terapiei agresive care i este cauza nemijlocit a evoluiei nefaste ale sarcinii i naterii
- Sunt frecvente naterile premature
- Copiii nscui sunt, de obicei, sntoi, cu mas corporal normal, rareori (la activitatea nalt a AR)
cu masa mic
- Datele despre permisiunea lactaiei sunt contradictorii: unii consider c lactaia crete riscul de
activare a AR din cauza produciei crescute a prolactinei, alii au prere contrar opus lactaia
posed rol protector ce privete dezvoltarea AR.
! Luai decizia despre o eventual sarcin mpreun cu medicul curant.
Tratamentul
Msuri cu caracter general:
Evitarea expunerii la frig
Protecie mpotriva stresului emoional
ncetarea fumatului
Gimnastic curativ zilnic
Msuri igieno-dietetice (alimentare frecvent cu porii mici, mncare variat, reducerea de grsimi saturate,
folosirea regulat a petelui, legumelor, fructelor, produselor lactate).
Tratamentul medicamentos
Diagnosticul de AR odat stabilit, necesit modificarea stilului de via i iniierea tratamentului
medicamentos.
Tratamentul include medicamente ce combat inflamaia i durerea (care se pot folosi n tablete, injecii pe
termen scurt sau prin aplicarea local (creme, unguente, comprese)), medicamente care acioneaz asupra
evoluiei bolii (se mai numesc de baza), inclusiv noile medicamente biologice.
Medicamentele prescrise se folosesc, de obicei, timp ndelungat. Medicul trebuie s V iniieze n efectele
adverse, pe care le putei observa chiar dvs., sau sunt observate la cercetarea analizelor de snge i de urin
colectate regulat la un interval stabilit de medic.
Medicamente utilizate
Grupele
Medicamentele utilizate
Efecte adverse
preparatelor
Tratament
Metotrexatul
Modificri a sngelui periferic, infecii, efect
imunosupresiv, de Sulfosalazina
toxic asupra ficatului (evitarea obligatorie a
baza
Leflunomida
consumului de alcool), dereglri digestive,
Ciclofosfamida
reacii alergice
Azatioprina
Ciclosporina
Hidroxiclorochina
Tratament
Diclofenac
Dereglri dispeptice, dureri n abdomen,
antiinflamator
Aceclofenac
cefalee, edeme, reacii alergice i al.
Nimesulid
Meloxicam
Etodolac
Wobenzym
Prednisolon,Metilprednisolon
Local (masaj uor sau comprese):
Diclofenac sau Dexametazon
Ibuprofen
Heparin
Tratamentul
biologic
Dimetilsulfoxid
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
Rituximab
Tocilizumab i al.
Tratament de recuperare
1. Exerciiul fizic este cel mai important element din programul de terapie fizic n artrita reumatoid. El
ajut la meninerea nivelelor optime de funcionare, previne i corecteaz diformrile, controleaz durerea i
ntrete muchii slbii. E necesar un echilibru dintre odihn i exerciiu, fiindc activitatea n exces poate
duce la inflamarea articulaiilor afectate. Urmtoarele exerciii simple trebuie efectuate zilnic. Face i la
nceput fiecare exerciiu de 5 ori, apoi cretei:
Facei degetele pumn, apoi deschidei-le.
Rotiti articulaiile minii n cerc complet.
ndoii i ndreptai braele.
Ridicai mna la umr, apoi ndreptai braul pe lng corp.
Ridicai mna la umr, apoi ntindei braul n fa,
ndoii i ntindei picioarele.
Stnd ntins pe spate ridicai, pe rnd, cte un picior.
Stnd ntins cu faa n jos, ridicai, pe rnd, cte un picior. n aceeai poziie, ridicai capul i umerii.
Ridicai i cobori picioarele, aezndu-le la marginea patului.
2. Odihna la pat este important n artrita reumatoid, mai ales n perioadele de acutizare a bolii. 2-3 ore de
odihn, n cursul zilei, sunt indicate n cazul unei artrite uoare. Patul trebuie sa fie tare si pacientul trebuie s
aib o poziie corect. Sa nu fie puse perne sub genunchi, deoarece aceasta poziie duce la contracturi ale
genunchilor prin flexiune. Pentru ca pacientul sa nu aiba contracture de flexiune ale oldurilor, e necesar s
stea cu faa n jos cte 30 de minute de 2-3 ori pe zi. E mai bine sa nu se foloseasc perna, dar, dac nu e
posibil, folosii o pernu mic i plat. Minile trebuie s fie poziionate cu palmele n sus.
3. Lucrai pstrand tot timpui o poziie corect.
4. O baie cald sau un du cald dimineaa reduc nepenirea articular.
5. Cnd o articulaie este inflamat acut, mpachetrile cu ghea vor reduce umflarea i durerea. Gheata
pisat, pus ntr-o pung de plastic deasupra articulaiei afectate, aduce adesea o uurare.
6. Masajul poate uura durerea i spasmele musculare. Folosii unguiente antiinflamatoare cu adugarea de
cteva picturi a Sol. Dimetilsulfoxidului i un anticoagulant (heparin), aplicndu-le pe piele preventiv
degrasat (dup baie).
7. S-a dovedit c alternarea bilor fierbini cu bile reci sunt bine venite n cazul artritei reumatoide. Creterea
semnificativ a fluxului sanguin n articulaiile afectate s-a realizat prin aplicaii fierbini timp de 6 minute,
urmate de aplicaii reci timp de 4 minute.
8.Ttratamentul balnear i fizioterapeutic se aplic doar n periodele de remisiune a bolii sau activitate minim
a ei i const din bi minerale, exerciii pe uscat sau n ap, tratament de relaxare, magnitoterapie etc.
Sfaturi generale
- Cunoate ct mai mult despre boal
- nva s trieti cu boala
- Exprim-i emoiile
- Pstrai controlul asupra vieii Dumneavoastr
- Vorbii despre boala Dumneavoastr
BIBLIOGRAFIE
1. Aletaha D., Neogi T., Silman AJ. et al. 2010 Rheumatoid Arthritis classification criteria: an
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative
initiative. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69 (9): 15801588.
2. Alexandra N. Colebatch, Christofer John Edwards, Mikkel Ostergaard et al. EULAR recommendations
for the Use of Imaging of the Joints in the Clinical Management of Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum
Dis., 2013; 72(6):804-814.
3. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of DiseaseModifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis
Care and research, 2012; 64(5): 625-639.
11. Ostensen M., Forger F. Management of RA medications in pregnant patients. Nat Rev
Rheumatol, 2009; 5: 382-380.
12. Liao K., Karlson E.: Rheumatoid Arthritis in Rheumatology, edited by Marc C. Hochberg, 5th
edition, Mosby-Elsevier, 2011: 823-971.
13. Smolen J., Landewe R., Breedveld F. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with syntethic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. ARD Online
First, published on October 25, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
14. Steinbrocker O., Tragger C. H., Batterman R. C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J.A.M.A.
1949; 140: 659.