Sunteți pe pagina 1din 16

IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA MEDICINA DE FAMILIE


ef de catedr: profesor universitar, doctor habilitat n tiine medicale
Ghenadie Curocichin
Conductorul grupei: asistent universitar
Rodica Ignat

Foaie de observaie clinic de


ambulator

Curator: Bereghici Dumitru, gr. M1111

Chiinu 2016

Date generale
Numele i prenumele: Popova Tamara
Vrsta: 22.07.1938,(77 ani)
Domiciliul: Str.Buiucani 5, Ap 43.
Loc de munc: pensionar
Data curatiei: 23.03.2015
Diagnostic clinic:
De baz
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral stabila de efort, clasa funcional II. Hipertensiune
arterial gr. II, risc adiional foarte nalt.
Complicaii
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).
Boli asociate
Diabet zaharat tip II subcompensat insulinoindependent.Obezitate gradul I. Dislipidemie.
ANAMNEZA
1.Motivele adresrii (acuzele)
1) De ordin principal:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid)
palpitaii periodice
durere retrosternal cu carecter constrictiv
acufene, cea n faa ochilor, scaderea acuitatii vizuale
1) De ordin general:
Slabiciune general,cefalee occipital,vertij.
2.Istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava de la vrsta de 45ani cnd au aprut
simptomele:cefalee, vertij, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional.
S-a adresat la internistul de sector de atunci unde i s-au depistat valorile TA:150/80 mm Hg
si a fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional inalt. S-a tratat la
domiciliu cu Enalapril,care iniial cupau accesele, ns mai trziu nu si-au manifestat efectul,
simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii la efort fizic de intensitate
medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a fost internata in cadrul
Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie ischemica.Angina pectorala
stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional foarte
inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a administrat Concor,
Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol, dup care situatia s-a ameliorat, insa in ultimul an, din
cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune au devenit mai dese. Sau adugat vertije la schimbarea poziiei corpului din orizontal n vertical, la ridicarea
brusc a capului, cea n faa ochilor,cefaleea este mai pronunata,din care motiv s-a adresat
la medicul de familie.

II.ANAMNEZA VIEII
3.1 Condiiile i modul de via.
a) Condiiile de trai:
n prezent are un loc de trai stabil, locuiete singura ntr-un apartament cu o odaie n cas
cu 5 etaje, la etajul 2, condiii satisfactoare. Odile sunt bine amenajate, luminoase, curate,
corespund condiiilior igienice.
b) Confortul i securitatea mprejurrilor casnice, cu vecinii: se afl n relaii cu vecinii.
Animale domestice nu are, achit facturile, duce gunoiul.
c) Regimul alimentar: pacienta mninca de aproximativ 4 ori pe zi,a inceput sa in cont de
diet si regim alimentar.Consum la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din griu
sau ovz cu un ou, 2 felii de piine;
la prinz: sup cu varz si cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roii, doua felii de
piine i un pahar de compot din caise
gustare :ghiveci cu ficat de pasare,un pahar de suc de mere
la cin:terci din ovaz cu un ou si un pahar de lapte
ninte de culcare: biscuiti cu miere de albini si un pahar ceai
d) Practicarea sportului: nu practica sport,nu efectueaza exercitii fizice.
3.2 Condiiile de munc.
n prezent este pensionar.
3.3 Anamneza sexual
Menarha a aparut la virsta de 14 ani.In cantitati medii cu durata de 4-5 zile.
Menopauza s-a instalat la vrsta de 47 ani, dup menopauz, nu a observat creterea
valorilor tensiunii arteriale sau prezena semnelor de osteoporoz. A suportat 3 sarcini,
2 nasteri si un avort spontan.
3.4

Deprinderi nocive
Consuma cafea - ocazional. Neaga consumul de alcool, droguri, fumat, alimente
foarte condimentate.

3.5

Antecedente personale patologice


Din 2007 sufer de hipertensiune arterial gradul II.
Diabet zaharat tip II de 7 ani.
Obezitate gr.I
Contact cu persoane de tuberculoza neaga.
Hepatit virala neag. Boli sexual-transmisibile neag.

3.6 Anamneza alergologic


Alergie la medicamente, vaccinuri,produse alimentare,intepaturi de insecte neag.

Antecedente erecolaterale
Incidenta HTA in familie
Brbat decedat cu HTA
Femeie sntoas

Femeie bolnav cu HTA


Brbat sntos

Brbat bolnav cu HTA

Pacienta

Arborele genealogic:
Tata a suferit de HTA
Fraii sufer de HTA
Soul este sntos
Copii sunt sntoai
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase(hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoz)-nu sunt prezente n familie.
Riscuri pentru sntate- a motenit de la tata hipertensiunea arteriala.
Responsabilitile domestice- achit facturile, duce gunoiul, animale nu are.
Compatibilitatea membrilor familiei:sunt incompatibili,bolnava locuieste
singura,copii sunt plecati peste hotare,il viziteaza numai de sarbatori,sotul decedat.
Comunicarea familiala:pacienta duce lipsa de comunicare din cauza singuratatii.
Impactul familiei asupra maladiei:copii au manifestat ingrijorare mai mare dupa decesul
tatalui lor,cind pacienta a fost internata in cadrul Institutului Cardiologic din cauza
inrautatirii starii de sanatate.
Impactul maladiei asupra familiei:este negativ,deoarece in perioadele de agravare a
bolii,contactul cu copii lipseste.
Caracteristicile economice,culturale,educationale:din punct de vedere financiar este
asigurata,suport din partea copiilor.Pacienta are studii medii.
3.7

Anamneza de asigurare sociala


Poseda poli de asigurare obligatorie de asistenta medical ca pensionar.

Anamneza psihosociala:
Impactul bolii asupra strii emoionale- pacienta este mai inhibat, prefer s stea
mai mult timp singur,mai puin comunicabil.
Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.
Contactul cu prietenii i rudele in relatii bune cu rudele i cu prietenii.
Intrebari pentru complianta
Urmeaza pacientul recomandarile medicului?
Initial pacienta neglija tratamentul si regimul prescris de medic,nu se prezenta la control.
Insa mai apoi sub influenta copiilor bolnava treptat a inceput sa constientizeze,mai ales
singura simtind inrautatirea starii de sanatate,inclusiv complicatiile care au aparut.La
moment pacienta respecta recomandarile medicului.
Perceperea bolii de catre pacient?
Pacienta este constienta de agravarea sanatatii sale si complicatiile ce au aparut.Urmeaza un
mod sanatos de viata in limita posibilitatilor si respecta indicatiile medicului,vizitele si
controalele profilactice.
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.Contiin clar,se orienteaza in
timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor, com, obnubilare, delir sau
halucinatii nu s-au depistat.
Poziia bolnavei activ.
Tip constitutional-hiperstenic;talie-1,65 cm;masa-87 kg;IMC-31,5 (obezitate gr.I)
Tegumentelecurate,palide. Umeditatea i turgorul pielii normale.
Fanerele - prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu
se determin.
esutul celulo-adipos subcutan : dezvoltat satisfctor, grosimea pliului n regiunea
spaiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular
subcutan mai exagerat.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se
determin.
Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determin, snt nedureroi.
Muchii-snt slab dezvoltai, tonusul - diminuat, puterea muchilor - redusa, senzaii
dureroase i induratiile lipsesc.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase
nu se determin. n articulaii forma este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la

miscarile active si pasive tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul


palparii nu este atestata.
Glandele mamare sunt moi, fr induraie, fr eliminri mamelonare.
APARATUL RESPIRATOR
1. Inspecia
Respiratia nazala este liber, puncte dureroase n regiunea feei, oto-mastoidian i ale
sinusurilor paranazale nu s-au identificat.
Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie, nu s-au identificat secretii nazale sau
herpes.
Vocea: neschimbata
Cutia toracic: de conformaie normal, fr deformaii, scapulae alatae nu snt prezente.
Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip
simetric i uniform in actul respirator.
Tipul respiraiei este mixt.
Micrile respiratorii snt ritmice,ample, frecvena micrilor respiratorii este 20/min.
2. Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se
depisteaza. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
3. Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar, pe fetele anterioare, laterale i
posterioare.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
6 cm
6 cm
Limitele pulmonare
Dreapta
Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular
Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar
Marginea superioar a
Marginea inferioar a
coastei 7
costei 7
d) axilar medie
Marginea superioar a
Marginea inferioar a
coastei 8
costei 8
e) axilar posterioar
Marginea superioar a
Marginea inferioar a
coastei 9
costei 9
f) scapular
Marginea superioar a
Marginea inferioar a

g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

coastei 10
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
6 cm
6 cm

4. Auscultaia
Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice
raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.
Bronhofonia, pectorilocvia afon sunt absente. Frecvena respiratorie 20 r/min.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
1. Acuzele:Durere retrosternala cu caracter de presiune si palpitatii ce apara in conditii
de efort fizic mediu si stres psihoemotional care cedeaz in repaus,durata 10 min.
2. Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin.
3. Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 1 cm interior de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
rezistena n norm.
ocul cardiac nu se determin.
Auscultaia
Se determina zgomote cardiace ritmice ,asurzite,sufluri nu se ausculta.Zg.II accentuat la
focarul aortei in comparatie cu focarul arterei pulmonare.
Examinarea vaselor sangvine
Pe artera radial puls aritmic, gol, tensiunea i amplituda redus, identic la ambele mini, cu
frecvena 80 b/min. La inspecia venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea
varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.Tensiunea arterial:
braul stng 160/100;braul drept 150/90 mm Hg.FCC 80 b/min
SISTEMUL DIGESTIV
1. Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome dispeptice:
(eructatie, voma, pirozis, greata) , senzatie de greutate in abdomen, pierdere in pondere,
uscaciune in gura, pacienta nu are.
Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora, Scaunul este n mediu o dat n 24 ore.
Inspectia:

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Pe dinti se depisteaza carii.
2. Palpaia:
a) Palpaia superficial
Abdomenul este indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determin.regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se
determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
b) Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul
mare, indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru
2-3 cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion
care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata,
grosime de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm,
fara garguimente, mobil, indolor.
Curbura mare a stomacului: in forma de val.
Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.
3. Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
4. Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Splina
Inspectia: nu se determin bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Percutia: la percutie splina prezint matitate n regiunea hipocondrica sting pe o lungime de
8 cm i lime de 5 cm.
Palpare: nu se palpeaz
FICATUL I VEZICA BILIAR
1. Acuze nu prezint.
2. Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
3. Percuia

Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm;
ntre punctul 3 i 5 7 cm.
4. Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.
PANCREASUL
Palpator nu se determin.
SISTEMUL URINAR
1. Acuze
Edeme, dureri in regiunea lombara bolnavul nu acuza.
Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat pe noapte.
Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
2. Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
3. Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii
4. Percuia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.
SISTEMUL HEMATOPOIETIC
1.Inspecia
Tegumentele i mucoase vizibile roz- pale, unghiile n norm, parul fr luciu. Se
evidentiaz starea bun a papilelor linguale i dinilor. Lipsa anginei necrotice. Lipsa
umflturilor pe gt, regiunea axilar, subclaviculara, inghinala. Proeminena n partea stng a
abdomenului absent.
2.Palparea
Lipsa ganglionilor lmfatici mrii, indolori i mobili. Splina nu se palpeaz.
3.Percuia
Lipsa durerii la percuia oaselor.
4.Auscultaia
Lipsa frotaiei splenice.
SISTEMUL ENDOCRIN
1. Acuzele
Sete,uscciunea gurii, poliurie, transpiratii abundente nocturne.
2. Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.
3. Palparea
Palpator glanda tiroid nu se determin.
4. Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
SISTEMUL NERVOS
Constiina clar. Poziia echilibrat. Somn: adormire uoar, somn adnc, odihnitor.
Prezenta cefaleei difuze, acufenelor i a vertijelor. Memoria slab afectata. Lipsa convulsiilor.
Micrile membrelor n norm cu deplin coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de

racire a membrelor absente.Auz, miros n norm. Vorbirea coerent Sensibilitatea


superficiala si profunda pastrata.
Reflexul rotulian de intensitate medie.
Examinarea sistemului nervos vegetativ
La inspectia tegumentelor arii limitate de crestere sau reducere a secretiei sudorii nu sunt.
Temperatura si colorarea lor este uniforama. Pe fata accese de hiperhidroza, bufee de
caldura, anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele, acrocianoza, eritemul, modificari
atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografizmul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o usoara presiune a aparut o
linie alba, care a disparut in decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul rosu: la trasarea
unei linii cu un efort ceva mai mare decit precedentul, in locul de excitare s-a instalat o fisie
rosie.
Examinarea funciei cerebeloase
pacienta efectuiaz corect proba indice nas. Pozitia Romberg-stabil. Ataxie
negativ(mersul este corect, fara devieri). Vorbirea sacadata, modificarea scrisului,
nistagmusul nu sunt prezente.
Examinarea nervilor cranieni
La urmarirea degetului cu privirea ochii se misca simetric concordant. Reflexul pupilar
direct si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.
Afectarea nervului facial nu se observa. Semne de cefalee trigeminala nu sunt.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza acuzelor pacientei:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid), palpitatii periodice,durere
retrosternala cu carecter constrictiv, acufene, cea n faa ochilor, scaderea acuitatii vizuale,
cefalee occipital,vertij,greata.
n baza istoricului actualei boli:
Pacienta bolnav din anul 2007 cu simptomele:cefalee, vertij,astenie legate de eforturile
indelungate si stresul psihoemotional, TA:160/100 mm Hg, diagnosticata cu Hipertensiune
arteriala gradul II,risc aditional inalt. Tratat la domiciliu cu, Enalapril,care iniial cupau
accesele, ns mai trziu simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii
la efort fizic de intensitate medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a
fost internata in cadrul Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie
ischemica.Angina pectorala stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional foarte inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a
administrat Concor,Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol.Dupa care situatia s-a ameliorat,
insa in ultimul an,din cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune
au devenit mai dese, cefaleea este mai pronunat,din care motiv s-a adresat la medicul de
familie.
n baza antecedentelor personale patologice:

Diabet zaharat tip 2 subcompensat, HTA gr.II,Obezitate gr. I.


Datelor obiective:
Masa corporal:87 kg,nal imea 165 cm, IMC-31,5 (obezitate gr.I) TA:160/100mmHg,
Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,aritmice.Zgomotul II accentuat la aorta.
presupunem Diagnosticul prezumtiv:
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral stabila de efort,clasa funcional II. Hipertensiune
arterial gr. II,risc adiional foarte nalt, Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).Diabet zaharat
tip II insulinoindependent.Obezitate gradul I.
Planul examenului de laborator si instrumental
I. EKG - confirmarea ischemiei regionale tranzitorii a miocardului, evidenierea
eventualelor dereglri de ritm i a semnelor de hipertrofie ventricular stng.
II. EcoCG evidenierea grosimii pereilor ventriculari hipertrofiai. Determinarea fraciei
de ejecie. Evidenierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei mitrale,
datorate hipertrofiei. Evidenierea prezenei sau absenei trombilor intracavitari sau
parietali. Determinarea zonelor de dischinezie miocardic.
III. Markerii biologici determinarea markerilor injuriei miocitare, inflamaiei, stresului
oxidativ, neurohormoni, stresul miocitar, remodelrii matricei extracelulare.
(Creatinfosfokinaza MB, troponinele T i I )
IV. Analiza biochimic i general a sngelui se va examina glucoza, colesterolul,
trigliceridele, Na, K, ureea, creatinina, acidul uric.
V. Analiza general a sngelui depistarea prezenei sau absenei anemiei.
VI. Cuagulograma depistarea anomaliilor de cuagulare.
VII. Analiza general a urinei determinarea prezenei sau absenei patologiei renale.
VIII. Doppler IM pentru depistarea semnelor de afectare vascular
IX. Consultarea oftalmologului pentru examinarea fundului ochiului, i evidenierea
gradului de afectare a organelor int n urma HTA.
Rezultatele examenului de laborator si instrumental
Analiza general a sngelui (data 15.10.2015)
Hb
Eritrocite
Indice de culoare
Neutrofile segmentate
Neutrofile nesegmentate
Leucocite
Euzinofile
Limfocite
monocite
VSH
Concluzie: Devieri de la norma nu se determin.
Examen biochimic/Lipidograma (data 15.10.2015)
Creatinina
Glucoza
ALAT

130 g/dl
4,2 *1012
0,86
51%
2%
6*109/l
1%
39%
7%
12 mm/h

81,9 umol/l
6,4 mmol/l
34

ASAT
Proteina totala
Bilirubina generala/conjugata
Colesterol
Trigliceride
HDL-colesterol
LDL-colesterol

22
70g/l
9,1/3,0 g/l
6,7 mmol/l
2,03 mmol/l
1,4 mmol/l
4,3 mmol/l

Concluzie: dislipidemie cu cresterea in singe a colesterolului,trigliceridelor si


LDL-colesterol;cresterea glucozei in singe.
Examenul urinei (data 15.10.2015)
Cantitatea
Culoarea
Densitatea relativ
Glucoza
Reacia
Transparea
Proteine

80ml
Galben intens
1017
Negativ
Alcalin
Tulbure
0,15

Corpi cetonici
Leucocite
Epiteliu

Negativ
Negativ
Moderat

Electrocardiograma (data 15.10.2015)


Ritm sinusal. Axa electric a cordului deviata spre stinga.FCC 75 b/min.
Eco-CG (data 16.10.2015)
Hipertrofia moderata a ventricolului sting.Fractia de ejectie 46%.
Diagnostic diferenial:
Angina pectorala
stabila
Durata durerii
<20 min
Cuparea durerii cu +
nitrati
Markerii necrozei miocardice
Markerii
inflamatiei
Modificari ECG
Normala/subdeniv
elare ST

Modificari Eco

Normal;

Angina pectoral
instabil
20-30 min
+/-

Infarct miocardic

Normal/ n crize
modificri
tranzitorii ST
(supra-/subdenivel
are), i ale unde T.
Normal;

Supradenivelare
ST, T inversat,
unda Q patologica

>20 min
-

Hipokinezie/akinez

Scintigrafie de
perfuzie cu Taliu
201

akinezie/hipokine
zie focala
pete reci

akinezie/hipokinez
ie focala
pete reci

ie
/diskinezie
pete reci

DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTIC


n baza acuzelor pacientei:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid), palpitatii periodice,durere
retrosternala cu carecter constrictiv, acufene, cea n faa ochilor, scaderea acuitatii vizuale,
cefalee occipital,vertij,greata.
n baza istoricului actualei boli:
Pacienta bolnav din anul 2007 cu simptomele:cefalee, vertij,astenie legate de eforturile
indelungate si stresul psihoemotional, TA:160/100 mm Hg, diagnosticata cu Hipertensiune
arteriala gradul II,risc aditional inalt. Tratat la domiciliu cu Enalaprilp,care iniial cupau
accesele, ns mai trziu simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii
la efort fizic de intensitate medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a
fost internata in cadrul Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie
ischemica.Angina pectorala stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional foarte inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a
administrat Concor,Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol.Dupa care situatia s-a ameliorat,
insa in ultimul an,din cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune
au devenit mai dese, cefaleea este mai pronunat,din care motiv s-a adresat la medicul de
familie.
n baza antecedentelor personale patologice:
Diabet zaharat tip 2 subcompensat,HTA gr.II,Obezitate gr.I..
Datelor obiective:
masa corporala:87 kg,nal imea 165 cm, IMC-31,5 (obezitate gr.I) TA:160/100mmHg,
Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,aritmice.Zgomotul II accentuat la aorta.
n baza rezultatelor examenelor paraclinice:
Analiza biochimic a sngelui: dislipidemie cu cresterea in singe a colesterolului,
trigliceridelor si LDL-colesterol; hiperglicemie 6,4 mmol/l.
EKG: Axa electric a cordului deviata spre stinga.
Ecocardiografia: Hipertrofia moderata a ventricolului sting
Constatm Diagnosticul clinic:
De baz
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral stabila de efort, clasa funcional II. Hipertensiune
arterial gr. II, risc adiional foarte nalt.

Complicaii
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).
Boli asociate
Diabet zaharat tip II subcompensat insulinoindependent.Obezitate gradul I. Dislipidemie.

TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTIC


Tratament nonfarmacologic:
-Dieta pentru micsorarea masei corporale:
-Regim alimentar echilibrat: sarac in grasimi, consum de legume si fructe
-Activitate fizica in limitele posibilitatii:exercitiu fizic cel putin 30 min/zi,nu mai putin de 3
ori/sapt
-Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi
-Mentinerea glicemiei la un nivel optim
-Urmarea tratamentului strict conform indicatiilor medicului curant.
Tratament farmacologic:
Tratamentul de fond
Antagonistii canalelor de calciu:
Nifedipina 0.01 g de 2 ori pe zi
Inhibitorii enzimeii de conversie:
Lisinopril 50 mg 1 data pe zi
Diuretice:
Indapamida 0.0025 g de 3 ori pe zi
Anti agregante:
Aspirina 0.1 g o data pe zi
Alte tratamente
Nitrati:
Nitrolong 10 mg de 3 ori pe zi
Statine:
Lovastatin 0.01 g 1 data pe zi seara
Antidiabetice orale:
Metformin 500 mg de 3 ori pe zi.

colarizarea pacientului
Optimizarea stilului de via reprezint veriga principal n controlul glicemiei, HTA,
dislipidemiei.

1)Planificarea alimentrii
Nu trebuie s servii zahr i nici produse dulci, care conin zahr, ca de exemplu ciocolata,
produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola i alte buturi rcoritoare dulci.
Toat hrana pe care urmeaz s o consumai pe parcursul zilei trebuie mprit n trei mese
de baz i dou suplimentare. Astfel, nu vei simi foame, iar acumulrile glucozei n snge
nu vor mai fi la fel de mari, ca de obicei dup servirea mesei.
Nu v limitai n consumul legumelor (roii, castravei, varz, spanac, salat, morcov .a.),
ct i a ceaiului, apei, sucului de roii, a buturilor care conin nlocuitori de zahr, sau a
glucidelor uor asimilabile. Aceast hran sau nu conine, sau conine puine calorii. Mai
mult, legumele sunt bogate n fibre alimentare, care manifest o influen pozitiv asupra
nivelului de glucoza n snge i conin vitaminele necesare.
Este de dorit s reducei n jumtate cantitatea de: pine, cartofi, orez, paste finoase,
boboase, fasole i fructe pe care o mncai de obicei. Buturile alcoolice (inclusiv vinul i
berea) sunt foarte calorice
Consumai ct mai puine grsimi, adic unt, ulei, cacaval, carne gras, nuci, hrana prjit
Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi.
Micorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza n snge i
descrete nevoia de administrare a medicamentelor (insulina i pastile); aceasta de asemenea
va contribui la rezolvarea altor probleme, ca de exemplu majorarea concentraiei
colesterolului n snge, creterea tensiunii arteriale, durerile n coloana vertebral i
articulaii.
Dac ai flmnzit ntr-att c nu putei atepta ora mesei, atunci mncai legume (un
castravete, un morcov).
Dac v este sete, atunci servii ap sau buturi rcoritoare ce nu conin zahr. Nu se
recomand s consumai lapte, ntruct aceasta conine grsimi i multe calorii.
Dup cum tim, modalitatea principal pentru a scdea masa corpului este micorarea
cantitii hrnii consumate, n special reducerea consumului produselor calorice.
2)Exerciiile fizice
Exercitiu fizic cel puin 30 min/zi, nu mai puin de 3 ori pe sptmn.
Efortul fizic trebuie s fie mrit treptat i trebuie s v ofere plcere.
Exerciiul fizic crete sensibilitatea corpului la insulin, ajut la scderea glicemiei i
stimuleaz circulaia sngelui. Efortul moderat (ca de exemplu mersul pe jos) practicat cu
regularitate este preferabil unui efort mare, ocazional care poate cauza scderi severe ale
glicemiei (hipoglicemie).

Prognosticul:
Relativ favorabil,dac va fi respectat cu strictee regimul i conduita terapeutic.
Calitatea vieii relativ satisfctoare, afectarea moderat a activitii zilnice.