Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

Testemianu
Catedra Medicina de Familie

ef catedr: profesor universitar: Grigore Bivol

Conductorul grupei:asistent universitar: Chiosa Diana
Curator: Bunescu Victoria

Fia de observaie
clinic
de ambulator

CHIINU 2014
1

I.DATE GENERALE:
Nume,prenume:Osadceaia Nadejda
Sex :feminin
Vrsta :63 ani
Starea civil: cstorit
Domiciliat :or. Chiinu, sectorul Rcani,Bulevardul Moscovei 13/228
Locul de munc:pensionar
Data curaiei:02.04.2014
II.ANAMNEZA:
Acuzele bolnavului
La momentul curaiei pacienta acuz cefalee difuz, slbiciune
general, astenie, vertij, acufene, dereglarri ale somnului,
hiperexcitabilitate, inapeten, stare de apatie, subfebrilitate
37,5C, dureri lombare bilaterale cu caracter surd, disconfort n
regiunea lombar, miciuni frecvente n cantiti reduse,
involuntare,indolore.
Istoricul bolii actuale
Pacienta
se
consider
bolnav
din
1993-1994(20
ani
) cnd a suferit o infecie a tractului urinar i care netratat a
cauzat ulterior pielonefrita. Pacienta nu a urmat nici un tratament
fapt ce a cauzat cronicizarea procesului, pielonefrita devenind o
boala
cronic
(diagnostic stabilit-1995). n decurs de aproximativ 8 ani, pe fonul
pielonefritei cronice, la pacinent au aparut salturi ale tensiunii
arteriale pna la valori de 170/100 mmHg. La nceputul anilor 20042005(9 ani) a fost diagnosticat cu hipertensiune arterial
secundar gr. II. Pacienta spune c a urmat tratamente de
combatere a hipertensiunii, dar cu toate acestea pe parcursul
timpului hipertensiunea a devenit o problem de sntate din ce n
ce mai grav,debutul bolii instalndu-se lent,starea acesteia
nrutindu-se treptat,ajungindu-se la hipertensiune arteriala
gr.III(190/110mmHg) .
Istoricul vieii bolnavului
Datele biografice
Pacienta Osadceaia Nadejda s-a nscut la 14 aprilie 1950 n orasul
Chiinu, ntr-o famile de 3 copii. Situaia familial a fost
satisfctoare, n copilrie dezvoltarea somatic i intelectual a
2

decurs normal, traume psihologice i fizice nu a prezentat.

Condiiile de munc i de trai, starea material de pe parcursul
vieii au fost satisfctoare.
Condiiile i modul de via
Pacienta locuiete la bloc, etajul 4, apartament cu 2 odi, mpreun
cu soul, n condiii casnice favorabile. Animale de cas nu are,
probleme n raport cu vecinii nu sunt prezente. Accesul la servicii
medicale - nu prezint restricii. Pacienta se alimenteaz de 3-4 ori
pe zi, de obicei regulat, n cantitate suficient i de calitate
bun.Alimentaia pacientei este raional cu respectarea dietei
hipoglicemiante, hiposodate, hipolipemiante. Nu practic exerciii
fizice. Pentru deplasare proprie folosete transport public.
Activitatea profesional
Activitatea profesional a nceput-o la vrsta de 21 ani, n calitate
de contabil Condiiile de munc erau nsoite de un stres psihologic,
surmenaj permanent i adinamie. La vrsta de 57 de ani aceasta s-a
pensionat, ocupndu-se deja de treburile casnice.
Anamneza sexual
Menarha a aprut la vrsta de 12 ani. Menopauza la 49 ani. S-a
cstorit la vrsta de 24 ani. 2 sarcini care au decurs
fiziologic(hipertensiune arterial n cursul sarcinii nu s-a atestat) , 2
nateri pe cale natural,fr complicaii. Un avort medical la vrsta
de 38 ani.
Deprinderi duntoare
Fumat neag.Consum de alcool neag.
Antecedente patologice
Tuberculoz, hepatit epidemic, lues - neag.
Anamneza alergologic
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice sau
alimentare, nepturi de insecte - neag.
Antecedente eredocolaterale
i sora i fratele pacientei sufer de hipertensiune arterial pe
parcursul a 10-15 ani. Tatl pacientei deasemenea a suferit de
hipertensiune arterial.

-Boli ereditare,cu predispozitie ereditara,boli

contagioase:hemofilia,tuberculoza,diabet zaharat nu se atesta, cu
excepia HTA la tatl pacientei.
-Riscuri pentru sntate:stres psihologic,surmenaj i adinamie.
-Responsabiliti
domestice:suport
financiar,activiti
casnice(gtit,ordine etc.)
-Compatibilitatea membrilor familiei:sunt compatibili, n familie este
o relaie armonioas bazat pe respect,susinere i nelegere.
-Comunicarea n familie:este deschis, sunt discutate n comun
problemele aprute i deciziile de asemenea sunt luate n comun,
de educaia copiilor s-a ocupat mpreun cu soul.
-Impactul maladiei asupra familiei:deoarece relaiile familiale sunt
armonioase, bazate pe dragoste i grij fa de semeni, familia a
suportat greu boala pacientei.Ameliorarea strii de sntate se
datoreaz grijii purtate de so i copii.Pacienta ine cont de dieta pe
care trebuie sa o urmeze i gtete preponderent alimente fierte,
coapte,limiteaz
folosirea
srii
de
buctrie,grsimilor,condimentelor.
-Caracteristicile economice, culturale, educaionale: din punct de
vedere economic este bine asigurat.Pacienta are studii medii i un
grad nalt de cultur.
Anamneza de asigurare:pacienta este asigurat.
Anamneza psihosocial
Boala influeneaz moderat asupra strii emoionale. Majoritatea
responsabilitilor n familie se mpart la ambii soi egal,sunt ajutai
de copii, membrii familiei din punct de vedere socio-psiho-familial
snt compatibili. Comunicarea n familie este binevoitoare, fr
agresie i limitarea drepturilor membrilor de familie. Pacienta se
poate autodeservi. Relaiile sunt bune, conflicte n familie snt rare,
copiii locuiesc separat si sunt angajai la serviciu. Are prieteni, rude
cu care comunic i ine legtura permanent. Activitile sociale: nu
este implicat n careva activiti sociale. Pacienta este cretinortodox.
Descrierea unei zile tipice:
4

Se trezete la ora 8, efectueaz igiena matinal, mnnc.

Pe parcursul zilei se ocup cu lucru casnic, gtete, face
curenie.
Deseori nepoii vin n vizit i atunci toat atenia este
centrat pe ei.
Seara face o plimbare sau merge n vizit la prieteni.
Se culc la orele 22.
ntrebri pentru complian
1.Urmeaz pacientul recomandrile medicului?
Iniial pacienta nu a urmat toate recomandrile medicului i nu
ntotdeauna se prezenta pentru control i ajustarea tratamentului.
Apoi pacienta a contientizat c nerespectarea recomandrilor i a
tratamentului duce la alterarea snttii i agravarea bolii, apariia
complicaiilor serioase pentru viat. La moment respect toate
recomandrile medicului.
2.Perceperea bolii de ctre pacient?
Pacienta percepe boala, e contient de complicaiile bolii, se
strduiete s evite factorii ce duc la agravarea bolii, urmeaz
recomandrile medicului, face examene profilactice i primete
tratament conform indicaiilor medicului. Urmeaz un mod sntos
de via n limita posibilitilor.
III.STAREA PREZENTA A BOLNAVULUI
Inspecia general
Starea general: de gravitate medie
Contiina: clar
Faciesul: obinuit
Tipul constituional: normostenic
Tegumente: roz-pale, uscate, curate, calde, elasticitate pstrat,
erupii, ulceraii, cicatrice, xantoame, depigmentaie, leziuni de
grataj - nu se atest.
Mucoase vizibile: roze, curate, umede.
Edeme: prezente pe membrele inferioare calde, moi, pufoase, nu
las godeu; n regiunea lombar edeme nu se atest.
Unghiile: form semioval, culoare roz-pal, netede, curate,
lucioase.
Starea de nutriie: esutul celulo-adipos dezvoltat n exces, simetric,
n regiunea abdominal i a coapselor. Grosimea pliului adipos n
plica inghinal 3 cm.
Talia 168 cm
Masa 75 kg IMC=26,6
Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici
occipitali, retroauriculari, parotidieni, mentonieri, laterocervicali,
5

supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei

dimensiunile nu sunt modificate, consisten moale-elastic,
indolori, nu ader la esuturile adiacente.
Capul: proporional. n regiunile anterioar a feei, maxilare si
frontale, sinusurile i apofizele mastodiene nu se evindeniaz
puncte dureroase.
Gtul: proporional, deformaii, pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena jugularelor nu se determin.
Muchii: dezvoltare i tonus n norm, atrofii locale, induraii, durere
n timpul palprii nu se atest.
esutul osos: deformiti, durere la palpare i percuie - nu se
atest.
Articulaiile: deformaii, tumefiere a esuturilor adiacente, limitarea
mobilitii la micri active i pasive, crepitaie, durere la micare
sau n momentul palprii - nu se atest.
Sistemul respirator
Acuze din partea sistemului respirator nu prezint. La inspecia
cutiei toracice am determinat forma toracelui normostenic,
simetric, mobilitatea respiratorie prezent. La palpaie freamt
vocal moderat transmis simetric pe ambele arii pulmonare. La
auscultaie se atest murmur vezicular pe toat aria pulmonar. La
percuie limitele ariilor pulmonare sunt fr modificri.
Sistemul cardiovascular
La inspecia vaselor gtului pulsaii patologice ale arterei carotide,
turgescena venelor jugulare nu se atest. La inspecia regiunii
cardiace ocul apexian, pulsaii epigastrice nu se determin.
La palpare ocul apexian este situat n spaiul intercostal V din
stnga, cu 1,5cm medial de linia medioclavicular. Puterea,
amplituda, rezistena ocului apexian sunt moderate. Limea
aproximativ 1,5cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, diastolic nu
se determin.
La percuia cordului limita dreapt a matitii relative a cordului se
afl n spaiul intercostal IV din dreapta, cu 1cm lateral de marginea
sternului, limita stng a matitii relative se afl n spaiul
intercostal stng V din stnga, cu 1,5cm medial de linia
medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei III pe
linie parasternal stng. Dimensiunea transversal a cordului este
de 13cm.
Auscultaia cordului prezint zgomotele cardiace sonore, ritmice,
este prezent dedublarea zgomotului II la focarul aortei. Frecvena
contraciilor cardiace este de 62bt/min. Tensiunea arterial este de
140/90mmHg.
6

Sistemul digestiv
Acuze din partea acestui sistem nu prezint. Mucoasa bucal de
culoare roz-pal, limba sabural, faringele i amigdalele nu prezint
roea i tumefiere. La inspecie abdomenul nu prezint modificri.
La palparea superficial a abdomenului tonusul peretelui abdominal
este normal, peretele elastic, zone sensibile nu se atest.
La palparea profund dup metoda Obrazov-Strajesko am
determinat colonul sigmoidian, cecul, poriunea terminal a
ileonului, colonul ascendent i descendent, colonul tranvers;
rezistene i formaiuni tumorale nu s-au determinat.
La percuia abdomenului s-au atestat arii cu sunet mat la nivelul
ficatului, splinei i sunet timpanic la nivelul spaiului Traube;
formaiuni tumorale, chistice sau colecii lichidiene nu s-au atestat.
La auscultaia abdomenului zgomotele peristaltismului intestinal au
fost prezente.
Sistemul hepatobiliar
Acuze din partea acestui sistem nu prezint.
La inspecie proeminene sau pulsaii n hipocondrul drept nu s-au
determinat.
La percuia conform metodei lui Kurlov am obinut urmtoarele
date: dimensiunea pe linia medioclavicular dreapt ntre punctul 1
i 2 este de 10 cm;dimensiunea pe linia median anterioar ntre
punctele 3 i 4 este de 9 cm i dimensiunea dintre punctele 3 i 5
este 8 cm.
La palparea ficatului am determinat consistena moale, elastic,
suprafa neted, sensibilitate la palpare nu s-a atestat.
La palparea vezicii biliare puncte dureroase i zone de hiperestezie
nu s-au depistat.
Sistemul urogenital
Acuzele din partea acestui sistem sunt dureri lombare bilaterale, cu
caracter surd, nsoite de cefalee i disconfort n regiunea lombar.
Tulburrile micionale sunt reprezentate de miciuni frecvente n
cantiti reduse, involuntare, indolore.
La inspecia regiunii lombare contractur muscular, cicatrici sau
tumefacii nu s-au determinat.
La palparea bimanual a pacientei se atest sensibilitatea ambelor
loje renale, n poziia orizontal i vertical se determin ambii
rinichi, vdit mrii n dimensiuni i sensibili la palpare.
La percuie s-a determinat semnul Giordani pozitiv.
Sistemul hematopoietic
7

Acuzele din partea acestui sistem sunt astenie, slbiciune general,

inapeten, vertijuri.
La inspecie mucoasele i tegumentele sunt de culoare roz-pal,
uscate, elasticitatea sczut, papilele linguale nemodificate,
amigdalele i faringele tumefiere i roea nu prezint.
La palparea ganglionilor limfatici occipitali, retroauriculari,
preauriculari, submaxilari, cervicali anteriori, laterali, posteriori,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei se atest mrimi
ce nu depesc norma, au consistena elastic, nu prezint
tumefacii, aderene sau sensibilitate la palpare. Splina nu se
palpeaz.
Sistemul endocrin
Acuze din partea acestui sistem nu sunt prezente.
La inspecie am determinat starea de nutriie hipertrofic, conform
repartizrii neuniforme a esutului adipos i a plicii inghinale egale
cu 3cm.
La palparea glandei tiroide dimensiunile nu sunt modificate,
structura este uniform, formaiuni nodulare i dureri la palpare nu
se atest.
La auscultaia vaselor tiroidiene zgomote i sufluri nu s-au depistat.
Sistemul nervos central i sfera senzitiv
Acuzele din partea acestui sistem sunt cefalee difuz, astenie,
slbiciuni generale, acufene, diminuarea memoriei, ateniei,
hiperexcitabilitate, dereglarea somnului, dispoziia sczut.La
examinarea motilitii am determinat tonus muscular normal. La
examinarea sensibilitii nu am determinat schimbari.n crizele
hipertensive apar parestezii la nivelul membrelor.
IV.STATUS LOCAL
nainte de a descrie statusul local, este necesar s deosebim n
procesul patologic cteva focare implicate: cel renal si cardiac.
Aceste dou focare sunt unite ntre ele printr-un lan fiziopatologic
care i-a luat iniial originea de la polichistoza renal, care mai apoi
a dus la pielonefrit cronic, aceasta la rndul ei la hipertensiunea
arterial secundar afectrii renale.Primul focar patologic este
reprezentat de rinichi, astfel la nivel lombar se atest dureri cu
caracter surd, disconfort n regiunea lombar, la palparea
bimanual se atest sensibilitatea mrit i dimensiunile mrite ale
rinichilor, miciuni frecvente, involuntare, precum i prezena
semnului Giordani pozitiv. Focarul cardiac este caracterizat de
8

prezena slbiciunilor generale, vertijului, cefaleei.Frecvena

respiratorie la momentul examinrii este de 19 resp/min, frecvena
pulsului de 57 bt/min, tensiunea arterial 140/90 mmHg.
Tegumentele i mucoasele de culoare roz-pal, umede, dereglri ale
sistemului limfatic i a ganglionilor limfatici (cervicali anteriori,
laterali, posteriori, axilari, ai regiuni inghinale, cubitale) nu se
atest.
V.DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Diagnosticul prezumtiv este stabilit n baza acuzelor,istoricului bolii,
datelor examenului clinic i statusului local.
n baza datelor pe care le-am obinut din acuzele bolnavului, i
anume:
cefalee
difuz,slbiciune
general,astenie,vertij,acufene,diminuarea
memoriei,
ateniei,
dereglarri ale somnului,hiperexcitabilitate, anxietate, inapeten,
stare de apatie, disconfortului n regiunea lombar i durerilor
lombare bilaterale cu caracter surd, miciuni frecvente, involuntare,
indolore; a rezultatelor obinute la examinarea clinic a sistemului
urogenital:
sensibilitatea lojelor renale la palpare, palparea
bimanual a ambilor rinichi mrii n volum, prezena semnului
Giordani pozitiv; a sistemului cardiovascular: prezena dedublrii
zgomotului II n focarul aortic, nivelul tensiunii arteriale de
140/90mmHg, pulsului 57bt/min, putem presupune diagnosticul
clinic de Pielonefrit cronic n acutizare.Hipertensiune arterial
secundar gr.III,risc adiional foarte nalt.Insuficien cardiac
gr.II(NYHA).
VI.PLANUL INVESTIGAIILOR PARACLINICE I
CONSULTAIILOR SPECIALITILOR
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei(leucocite,proteine,bacterii)
3. Analiza biochimic a sngelui(creatinina,ureea)
4. Rata filtraiei glomerulare
5. Proba Neciporenko
6. Examenul ultrasonografic al rinichilor
7. Scintigrafia renal
8. Electrocardiograma
9. Ecocardiograma
10.
Consultaia neurologului
11.
Consultaia cardiologului
10.Consultaia nefrologului
9

Rezultatele examenelor paraclinice

1. Analiza general a sngelui (03.04.14)
Rezultat
Norma
Hemoglobina 144g/l
120-160g/l
Eritrocite 4.3 x 10/l
3,4-5 x 10/l
Leucocite 7.7 x 10/l
4-9 x 10/l
Trombocite 220 x 10/l
180-320 x 10/l
Limfocite 24%
19-37%
Neutrofile - ns-4%,s-56%
ns-1-6%,s-47-72%
Bazofile 0%
0-1%
Eozinofile 4%
0,5-5 %
Monocite 8%
3-11%
VSH 18mm/h
2-20mm/h
2. Analiza general a urinei(03.04.14)
Rezultat
Norma
Culoare galben
galben-pai
Densitatea 1019
1020-1026
Leucocite 9-10 n c.v.
1-2 n c.v.
Eritrocite 0-1 n c.v.
unice
Cilindri 0-1 n c.v.
lips
Proteine 0.012 g/zi
0.025-0.070g/zi
Glucoza negativ
lipsete,urme(pn la
0.02%)
Mucoziti lipsesc
lips
Bacterii - ++
nu mai mult de
50000 n 1 ml
Concluzie: leucociturie,bacteriurie(se recomand urocultura)
3. Analiza biochimic a sngelui(03.04.14)
Rezultat
Norma
Ureea 8,0 mmol/l
2,8-7,3mmol/l
Creatinina 127mmol/l
80-115mmol/l
Colesterol 5,4 mmol/l
0-5,2mmol/l
Trigliceride 1,4mmol/l
0-1,7mmol/l
Glucoza 5,5mmol/l
3,3-5,5mmol/l
Bilirubina tot 18mmol/l
1,7-21mmol/l
Bilirubina dir 2,8mmol/l
0-3,4mmol/l
Bilirubina ind 15,2mmol/l
1,7-17,6mmol/l
4. Examenul ultrasonografic
Rinichii: dreptul 17.9 x 8.8cm stngul 16.5 x 8.2cm, calculi
abseni, grosimea parenchimului renal pe dreapta 27mm,
stnga 28mm
10

Ficatul: lob drept 13.9cm stng 11.8cm, contur regulat, v.

Portae 11mm, vezica biliar structura omogen, pereii 4mm,
calculi abseni, coledocul 4mm.
Pancreasul: cap 21mm, corp 12mm, coada 20mm
Splina: 10.9 x 3.4 cm
Concluzie:rinichii mrii n dimensiuni, parenchimul renal
ngroat.
5. Electrocardiograma
Bradicardie sinusal, FCC 58bt/min, axa electric a cordului
orizontal, bloc major de ramur dreapt al fasciculului Hiss,
complexul QRS 0.13sec, unda S lrgit n I,AVL,V5,V6

VII.DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n Hipertensiunea
Criterii
HTA
HTA renovascular
renal
Organul
Stenoza a. renale
afectat
Afectare
renal
Persoane
afectate
tinere
Tipul HTA
Preponderent
diastolic
Raspuns la
tratament
controlabil

Persoane

Pacieni sub 30 ani

sau >50 ani

arterial:
HTA hemodinamic
Modificri
funcionale i
organice ale inimii i
vaselor
Persoane n vrst

Sistolic i diastolic Preponderent

sistolic

Ru

medicamentos
Particulariti
diagnostice
Prezena
modificrilor
sedimentului
urinar
Boli asociate Boli renale
familiale

Rspuns
nesatisfctor la
tratament

Mai bine controlabil

Modificri avansate HTA sistolic izolat

ale fundului de ochi,
suflu arterial
renal(46%)
Edeme pulmonare
repetate

11

Diagnosticul diferenial n Pielonefrita i Glomerulonefrit

cronic:
Criterii
Pielonefrit
Glomerulonefrit
cronic
cronic
Anamnesticul Infeciile urinare repetate Debutul dup o
infecie extrarenal, n
maladiile de sistem
Caracteristica Asimetric
Simetric
afectrii
renale
Dinamica
Iniial scad funciile
Iniial scade funcia
diminutubulare (secreglomerular
rii funciei
ie, reabsorbie,
(filtraie glomerular)
renale
concentraie)
Hipertensiune Se asociaz peste mai
n majoritatea
a
muli ani de
cazurilor debuteaz
arterial
infecii urinare repetate
odat cu
( 5-10 ani)
glomerulonefrita sau
n scurt timp (1-2 ani)
Proteinuria
Minimal ( 1 g/l), crete Poate fi pronunat
concomipn la dezvoltent cu agravarea BCR
tarea sindromului
sau cu leuconefrotic, nu cociturie masiv
releaz cu agravarea
BCR sau cu
leucociturie
Hematuria
De regul, este absent
Frecvent este prezent
Leucocituria
Frecvent, masiv, de
Mai rar,
obicei, izolat,
nepronunat, nu
coreleaz cu semnele
coreleaSIRS
z cu semnele SIRS
Leucoformula Predomin neutrofile
Predomin limfocite
urinei
Lipiduria
Absent
Prezent n sindrom
nefrotic
Cilindrii
Prezeni
Abseni
leucocitari
Cilindrii
Abse
Pot fi prezeni
eritrocitari
ni
Cilindrii lipidici Abse
Prezeni n sindromul
ni
nefrotic
Bacteriuria
Frecvent, este susinut, Rar, este tranzitorie
anamnestic repetat
Urocultura
Pozitiv
Negativ
12

Hemoleucogra Leucocitoz neutrofilic

ma
pronunat
Proteinogram
a

Creterea preponderent
a i a
-globulinelor

Probele
imunologice
USG renal

Rar sunt schimbate

Urografia i.v.

RIR i
scintigrafia
renal
dinamic
Tratament
Morfopatologi
c

Nefroscleroza coreleaz
cu deficitul
FG, parenchimul
neregulat, deformarea i dilatarea SCB
Deformarea, dilatarea
SCB, prezena anomaliilor sistemului
uropoietic, nefroscleroz,
funcia diminuat
Diminuarea funciei,
dilatarea SCB,
prezena refluxului
vezicoureteral,
prepondenrent asimetric
Este eficient tratamentul
antibacterian
Predomin modificrile
patologice
infiltrative interstiiale
(leucocitare n acutizare,
limfocitare n remisiune), scleroza
tubulointerstiial

Poate fi
trombocitopenie,
anemie hemolitic
Creterea
preponderent
a
-globulinelor i a 2globulinelor, n special,
n sindromul nefrotic
Frecvent modificate
Nefroscleroza se
dezvolt trziu,
modificrile sunt
simetrice
Modicrile patologice
practic lipsesc

Diminuarea global
simetric
a funciei renale,
pasajul urinar nu-i
dereglat
Este eficient
tratamentul
imunosupresor
Predomin
glomeruloscleroza, infiltraia
tubulointerstiial
apare mai redus, n
comparaie cu cea
glomerular

VIII.DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul clinic l stabilim n baza: acuzelor(cefalee difuz,
slbiciune general, astenie, vertij, acufene, dereglarri ale
somnului, hiperexcitabilitate, inapeten, stare de apatie,
subfebrilitate 37,5C, dureri lombare bilaterale cu caracter surd,
disconfort n regiunea lombar, miciuni frecvente n cantiti
reduse, involuntare,indolore),anamnesticului(pielonefrit cronic
13

diagnosticat n 1995
i hipertensiune arterial secundar
diagnosticat
n
2004-2005,examenului
obiectiv
al
pacientei(TA-140/100mmHg,
FCC58bt/min,semn
Giordani
pozitiv bilateral) i rezultatelor paraclinice(analiza biochimic a
sngelui- ureea,creatinina majorate,colesterol uor crescut; analiza
general a urinei- leucocite majorate, bacteriurie;la ECGbradicardie sinusal,bloc major de ramur dreapt a fascicolului
Hiss ).Realiznd o sintez diagnostic stabilim urmatorul diagnostic
clinic:
Pielonefrit cronic bilateral n acutizare. Insuficien renal
cronic gr.0-I.Hipertensiune arterial secundar gr.III, risc adiional
foarte nalt.Bradicardie sinusal.Bloc major de ram drept a
fascicolului Hiss.Insuficien cardiac gr.II-III (NYHA).
IX.TRATAMENT
Principii:
- recomandri privind modul de via, regimul
alimentar, n vederea diminurii aciunii factorilor
de risc
- normalizarea i meninerea valorilor tensionale
- combaterea
maladiilor
asociate
i
controlul
factorilor de risc modificabili
- monitorizarea n dinamic a valorilor TA
Tratament nemedicamentos:
Regim cu evitarea suprasolicitrii fizice, psihice
Dieta hiposodat, hipoglicemiant, hipolipemiant
Respectarea aportului fiziologic de glucide, proteine, lipide
Glucide 50 - 60% din aportul caloric. De preferin sunt pinea
neagr, intermediar, crupe de hric, ovz, mei. Din legume e
permis varza, vinete, praj, sfecla, morcovi, roii, ardei. Proteine 1215 % din aport caloric. Se permite carnea , pete, lapte, ou. Lipide
25- 30% din aport caloric din care 1/3 animale i 2/3 vegetale ,
colesterol mai mic de 300 mg pe zi. Limitarea untului, brinzeturi,
untur, carne gras. Se permite lipide de origine vegetal ca ulei de
msline. Fibre alimentare 30-40 g/zi - varz, morcov, sfecl,
zmeur, coacaz, fructe uscate. Evitarea consumului de alcool. Sare
sub 3 g /zi.Miscare in aer liber in fiecare zi cite cel putin 30 minute.
Tratament medicamentos:
1. Ciprofloxacini-500mg per os de 2 ori pe zi(fluorchinolona cu
actiune puternic bactericida si spectru larg de actiune).
2. Fluconazol-150mg per os la 2 zile(antimicotic)
3. Lizinopril - 10mg per os, seara (antihipertensiv)
14

4. Cardiomagnil - 75mg per os dupa mas, 1 dat n zi (prevenirea

complicaiilor trombotice la bolnavii cardiaci hipertensivi)
5. Bisoprolol - 5mg per os, dimineaa (beta-blocant antihipertensiv,
scade necesitile miocardului n oxigen)
6. Nitroglicerin - 0.5 mg, sublingual, n timpul acceselor de angin
(vasodilatator venos, coronarian)
7. Trimetazidin 35 mg per os de 2 ori pe zi (ameliorarea
metabolismului cardiomiocitelor)
colarizarea
pacientei(tema:Hipertensiunea
arterial
secundarfactori
de
risc,monitorizare,profilaxie
i
tratament):va include informarea acesteia despre esena tensiunii
arteriale, valorile normale ale tensiunii arteriale, metode de control
a factorilor de risc, stimularea pacientei de a schimba stilul de via
cu dozarea efortului, evitarea stresului, alimentaie hipolipemiant,
hipoglicemiant, limitarea consumului de sare. Totodat, pacienta
va fi iniiat n metoda de tratament farmacologic, regimul dietetic,
i necesitatea supravegherii permanente a tensiunii arteriale,
glicemiei,vizitele regulate la medicul de familie.
Evidena patologiei cardiovasculare i renale:
- consultaia medicului de familie 4 ori pe an
- consultaia cardiologului o dat pe an
- consultaia nefrologului o dat pe an
- AGS, AGU, Analiza biochimica(creatinina,ureea,colesterol),ECG,
MRG
X.Vizita repetata pe 04.04.2014
Stare pacientei este de gravitate medie, cu ameliorare
parial.Cefaleea i febra au cedat, somnul s-a ameliorat, a
aprut pofta de mncare.Durerile lombare mai persist, ns de
o intensitate mai redus.Cunotina clar, atitudinea
activ.Tegumentele i mucoasele sunt de culoare roz-pal,
uscate, elasticitate sczut. Ganglionii limfatici nu sunt marii
n dimensiuni, nu sunt sensibili la palpare. Auscultativ n
plmni murmur vezicular, zgomotele cardiace ritmice, sonore,
dedublarea zgomotuli II la aort.Tensiunea arterial 140/100,
FCC 60 bat/min, FR 18resp/min, temperatura este de
36.8C.Miciunile frecvente, indolore.Scaun regulat,oformat.
Pacienta continu tratamentul conform indicaiilor medicului.
XI.PROGNOSTICUL
Pronosticul pentru boal este rezervat avnd n considerare
evoluia cronic a patologiilor i prezenei factorilor de risc
nemodificabili.
15

Prognosticul pentru via este favorabil, ns necesit controlul

factorilor de risc modificabili, respectarea strict a regimului,dietei
i tratamentului de ctre pacient, monitorizarea tensiunii arteriale
la domiciliu.
XII.RECOMANDARI
1.Regim igieno-dietetic(dieta hipocaloric,hiposodat, suplimente
vitaminice)
2.Repaus i relaxare intermitent,evitarea conflictelor i strii de
agitaie.
3. Cantitatea lichidului folosit zilnic trebuie s depeasc cu 350500ml diureza i s constituie pn la 2-3 litri.
4.Monitorizarea tensiunii arteriale i frecvenei contraciilor
cardiace.
5.Urmarea tratamentului prescris de medic conform indicatiilor.
6.Consultul cardiologului, nefrologului cel puin odat pe an.

16