FORMULAREA FIŞEI STUDENŢELTI DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “N. TESTEMIŢANU”

CHIŞINĂU

DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ -SEMIOLOGIE

Conducător de grupă Gavriliuc Svetlana

Studentul examinator Zaluceanu Elena

GrupaM1922 anul III

Facultatea Medicina Generala

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Nr

Data examinării _______________________

Data prezentării fişei de observaţie _______________________

Nota _______________________
I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele Zaluceanu Aliona

Vîrsta 45 ani sexul Feminin

Profesiunea şi specialitatea casnica

Domiciliul s. Banesti, rn. Telenesti

Data şi ora îmbolnăvirii 08.05.2022

Data şi ora adresării la medic 13.05.2022

Diagnosticul de trimitere hipertensiune arteriala si viroza

Diagnosticul de internare hipertensiune arteriala

Diagnosticul clinic hipertensiune arteriala si spondilartrita

Diagnosticul la externare hipertensiune arteriala si spondilartrita

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La momentul curației,bolnavul prezintă urmatoarele acuze:

Principale-Durere precordiala

-sediul-retrosternal

-caracterul- apasatoare constrangere

-intensitatea-moderata

-durata- sub forma de abces(5-10min)

-propagarea-umarul stang, intrascapular

-factori declansanti-in timpul mersului,urcatul scarilor in conditii normale, situatii stresante si de
supraincarcare psihoemotionala, activitatea fizica obisnuita in limita considerabil.

-edeme- ocazional periferice

dispnee inspiratory, accese de tuse cu expectorație sero-mucoase,dureri

retrosternale,frisoane,transpirații,tahicardie, hipertensiune 280/120-180/110,palpitații,dureri de
spate,articulații

Generale-cefalee, vertij,slăbiciuni generale, scăderea capacității de muncă,vomă, oboseală.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se consideră hipertensivă de 10 de ani când pacienta a trecut în perioada de premenopauză la 35 ani

și menopauză 42 de ani sa accentuat, a fost hipertensivă pe tot parcursul vieții.

Anterior în perioada respectiva sa administrat Indapamid, Lorista, Egiloc, Captopril

Se consideră bolnav respirator de aproximativ 5 zile după un contact cu bolnav cu viroză.

Anterior s-a administrat preparate AINS (Ibuprofen),expectorante (Mucaltin) dar starea nu s-a
ameliorat.

Luând în considerație agravarea stării pacientului,ăn urma adresării la medicul de familie și în lipsa
efectului la tratamentul de susținere cât și intensificarea sus numitelor acuze,pacientul este spitalizat
pentru investigații și tratament.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice

Din spusele bolnavului,s-a nascut în sat,intr-o familie cu 3 copii,primul la numar(gemeni).A

frecventat gradinița din satul natal,la 7 ani a plecat la scoală și a absolvit gimnaziul din satul natal.A
fost vaccinat conform calendarului de vaccinari.

2.Activitatea de muncă

Conform celor relatate de pacient a început să lucreze la vârsta de 23 ani ca profesoară de

matematică în gimnaziul din satul natal.Acasă,după spusele bolnavului are parte de o alimentație
echilibrată și diversificată calitativ și cantitativ,are un regim al zilei ce corespunde cu capacitațile
organismului, somnul este bazat pe somnifere. Concediul în fiecare an cu odihnă și lipsa
suprasolicitărilor organismului. Noxe profesionale nu sunt prezente.

3.Antecedente personale fiziologice:

Din cele menționate de pacient,este casatorită,are 2 copii.Prima menstruație a avut loc la 13 ani,este
deja în menopauză,2 nașteri,avorturi,pierderi de sarcină nu au fost.

4.Deprinderi nocive
Nu a fumat niciodată,fumător pasiv neagă,alcool nu consumă de 21 ani,Consum de etanol sau
droguri pacienta neagă.Abuz de sare,condimente nu se atestă,bauturi tonizante nu foloseste.

5.Antecedente personale patologice

Din cele relatate de pacient în copilărie a avut pneumonie.Intervenții chirurgicale nu a suportat,boli

infecțioase -salmonela, varicela la 10 ani,nu a fost în contact cu bolnavii de hepatită sau TBC.Se află
la evidență cu hipertensiune arterială de gradul III cu risc adițional foarte înalt și spondilartrită. Boli
cu transmitere sexuală,boli infecțioase și parazitare pacienta neagă.

6.Anamneza alergologica

Bolnavul prezintă reacții adverse la multe medicamente.La produse alimentare,detergent,produse

cosmetice pacientul neagă prezenta reacțiilor alergice. Edeme localizate nu sunt prezente;prurit
cutanat absent.

7.Anamneza de asigurare sociala

Pacienta relatează că este asigurată medical,deținând polița de asigurare medicală obligatorie

(CNAM),deține grad de invaliditate pe hipertensiune arterială de grad mediu.

8.Antecedente eredo-colaterale

După cum menționează pacienta,mama-sănătoasă și tatăl cu hipertensiune.Pe linia mamei,bolnavul

nu menționează prezența patologiei în cauza, însa a tatălui -da,confirmând astfel prezența
predispunerii familiar la această boală.Pacienta confirma prezența unei boli care s-ar transmite din
generație în generație, astfel este prezent predispunerea ereditară.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

Inspectia generala

Starea generală a pacientei este satisfăcătoare, bolnavul s-a prezentat de sinestătător la medic,
îndeplinește singur indicațiile medicului. Poate îndeplini acțiuni elementare de igienă personală se
poate deservi singur.
Conștiința clară,se orientează în timp și spațiu,este adecvat și realizează realitatea mediului
înconjurator. Semne de tulburare a conștiinței prîn excitarea SNC:halucinații,confuzii,delir la pacient
nu s-a depistat. Semne de blocare a conștiinței:stare stuporoasă,soporoasă sau comă nu se atestă.
Poziția bolnavului este una activă,se deplasează singur.Semne de poziție pasivă sau forțata nu s-a
depistat.Faciesul obișnuit cu o expresie a feței obisnuită,cu reacții normale la vorbire,emoții.
Tipul constituțional:normostenic caracterizat prin:

 Dimensiuni generale proporționale,armonioase ale corpului

 Dimensiunile capului și gâtului proporționale
 Claviculele simetrice,la același nivel,slab evidențiate
 Fosele supra- și subclaviculare slab pronuntațe,simetrice
 Dimensiunile antero-posterioare < decât cea laterală,coastele orientate oblic în jos
 Omoplații situați simetric la același nivel,atașați de cutia toracică,slab conturați.
  Unghiul epigastral drept = 90°

Semne de tip constitutional astenic sau hiperstenic nu s-au determinat.Date antropometrice:

Talia-86cm; Masa corporală-75kg ;Termometria-febra 38,6°C.

Tegumentele de culoare roz-pal;umeditatea determinată cu palmele uscate pe partea anterioară a

corpului inclusive și membrele superioare,palme,posterior pe trunchi și membre superioare-se atestă
o umeditate a pielii mărită.

Elasticitatea determinată în treimea inferioară a antebrațului – pliul cutanat format revine instantaneu
la normal. Se menționează absența erupțiilor cutanate,depigmentațiilor,leziunilor de grataj,la fel nu
se determină prezența ulcerațiilor,fistulelor,cicatricilor,”stelutelor vasculare”,xantoamelor și
xantelasmelor. Tip de pilozitate feminin.
Țesutul celulo-adipos determinat în regiunea inghinală prîn formarea unei plici este dezvoltat
sufficient-6 cm. Indicele masei corporale (IMC) constituie 27,6.În urma compresiei digitale deasupra
pielii în zona formațiunilor osoase (partea externă a gambei,gleznei,în regiunea lombară,pe partea
anterioară a sternului) la înlăturarea degetului nu s-au depistat godeuri.
Capul este proporțional, puncte dureroase nu se determină.
Gâtul este proporțional. Glanda tiroidă vizual și palpator nu se deterimnă.
Ganglionii limfatici (occipitali, auriculari, mastoidieni, submaxilari, mentonieri, cervicali
posterior,supra- și infraclaviculari,cubitali,poplitei) palpator nu se determină, sunt nedureroși,nu sunt
concrescuți cu țesuturile adiacente.
Țesutul osos – oasele sunt proporționale, fără deformații, percutor în regiuniea oaselor tubulare și
plate (claviculelor,omoplaților,sternului) puncte dureroase nu se determină.
Mușchii bine dezvoltați cu tonus normal,forța musculară bilateral păstrată.Atrofii,indurații sau dureri
la palpare nu se determină.
Atriculatiile:La executarea mișcărilor active,pacienta confirmă prezența unui discomfort sau dureri
în articulații, mișcarile pasive( care le efectueaza medicul) sunt bine executate,este prezent
discomfort și durere. Vizual,articulațiile nu sunt mărite,tumefierea țesuturilor ambiante nu
este,prezența durerilor și a crepitațiilor.

1. APARATUL RESPIRATOR

Acuze
Din cele relatate de pacient este prezentă dispneea inspiratorie,de o intensitate medie ce apare
necontrolat chiar și în poziție șezândă.Accese de sufocare nu prezintă.Tusea a fost uscată în primele
3 zile apoi a devenit umedă,sonoră,persistentă,uneori chiar în formă de accese.

Tusea este insotita de expectoratii de culoare galbui-verzui,consistenta viscoasa,în cantitati

moderate,se elimina greu și nu depinde de pozitia bolnavului.Hemoptizia nu este prezenta.Pacientul
acuza dureri în regiunea inferioara a hemitoracelui drept.

Inspectia
Secretii nazale nu se determină.Dureri în regiunea nasului,cavitații orbitare,sinusurilor anterioare-nu
se determină. Participarea aripilor nazale în actul de respirație nu se determină.
Vocea nemodificată. Herpes labial sau nazal este absent.
Cutia toracica normostenică (determinate după urmatoarele criterii:dimensiunea antero-posterioară
este mai mică decât cea laterală,fosetele supraclaviculare sunt slab pronunțate,unghiul epigastral
Ludwig format din corpul sternului și manubriul lui este de aproape 90°,coastele în parțile laterale
au o direcție moderat oblică,omoplații contactează direct cu cutia toracică,ambii fiind situați la
același nivel,partea toracică a trunchiului are lungimea aproximativ egală cu cea a
abdomenului.Toracele este nedeformat, hemitoracele drept și stâng participă în actul de respirație
neuniform:cel drept se retine. Retracţii, proeminente parietale nu se determină. Fosele supra- și
infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.

Tipul respiraţiei este toracic,mişcările respiratorii sunt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este
20/min.

Excursia respiratorie a cutiei toracice

Perimetrul total al cutiei toracie-98 cm

Perimetrul total în inspire maxim-101 cm

Perimetrul total în expir maxim-93 cm

Palpatia

Elasticitatea hemitoracelui determinate prîn apăsarea cu mâinele în direcție ventro-dorsală și latero-

laterală este pastrată.

La palparea spațiilor intercostale,mușchilor și articulațiilor condro-sternale,parasternal și posterior

paravertebral nu se determină durere.

Aplicând ambele mâini în regiuni simetrice ale cutiei toracice din anterior și formarea pliului la
nivelul unghiului scapular din posterior,s-a determinat că hemitoracii participă asincron în actul de
respirație:cel drept ramâne în urmă.

Transmiterea vibrațiilor vocale determinată prîn aplicarea palmelor pe porțiuni simetrice ale toracelui
( anterior subclavicular lateral,posterior suprascapular,interscapular și subscapular) și pronunțarea de
catre bolnav a cuvintelor ce conțîn litera “r”-33,este obișnuită,nemodificată bilateral.

Evidențierea frotației pleurale,secusiunii Hippocratice (clapotajului toracic),crepitații subcutanate nu

s-a determinat.

Percuția

În urma efectuării percuției comparative pe regiuni simetrice a cutiei toracice pe fețele anterioare,
laterale și posterioare s-a determinat sunet percutor clar pulmonar bilateral,iar bazal pe dreapta sunet
percutor submat.

Percuția topografică:
 Inalțimea apexului pulmonar din partea anterioară (determinat cu degetul plesimetru plasat paralel cu
clavicula și pornind de la mijlocul ei percutez în sus și un pic medial până la submatitate)
dreapta-2 cm deasupra claviculei plaminul
drept cu 1 cm mai
jos
stângă-3 cm deasupra claviculei

Inalțimea apexului pulmonar din partea posterioară (determinat cu degetul plesimetru plasat în fosa
supraspinoasă paralel spinei omoplatului și percutez începind de la mijlcul ei,degetul treptat îl deplasez
în sus spre punctul situat la 3-4cm mai lateral de procesul spinos al vertebrei C7 și percutez până la
apariția sunetului mat)
dreapta-proces spinos C7
stângă-proces spinos C7
Lățimea câmpului Kroning (plasând degetul plesimetru la mijlocul mușchiului trapez perpendicular
marginii lui anterioare și se percutează mai întii medial apoi lateral până la apariția sunetului mat)
dreapta 4 cm
stângă 4 cm

Limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice (degetul plesimetru se așeaza paralel
coastelor în spațiile intercostale și se începe de la nivelul spațiului intercostal II sau III anterior;din
fosa axilară pe parțile laterale și spațiul intercostal VII sau la unghiul scapulei pe partea posterioară).

dreapta stângă
a.parasternală spațiu intercostal 5 -
b.medioclaviculară coasta 6 -
c.axilară anterioară coasta 7 coasta 7
d.axilară medie coasta 8 coasta 8
e.axilară posterioara coasta 9 coasta 9
f.scapulară coasta 10 coasta 10
g.paravertebrală nivelul vertebrei Th.11 nivelul vertebrei Th.11

Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linie axilară medie (degetul plesimetru înainte de
inspirație este asezat pe limita inferioară a plamânului determinată în prealabil. În momentul
inspirației profunde percutez în continuare deplasând degetul în jos pînă la apariția matității
profunde,acolo se face cu dermograful a doua marcare pe partea superioară a degetului,spre sunetul
clar.După aceasta bolnavul expiră adânc și din nou reține respirația la maximum.Urmărind
respirația,percutez în sus până la apariția sunetului clar pulmonar și la frontiera cu submatitatea
relativă s-a facut cu dermograful a treia marcare spre sunetul submat,iar apoi s-a masurat cu banda
centimetrică distanța dintre marcarea a doua și a treia care corespunde mobilitații maximale a limitei
inferioare a plamânului):

dreapta 5 cm stângă 4 cm

Determinărea hilului pulmonar percutînd bilateral de la unghiul omoplaților spre ThIII - ThIV este:
stângă=6 cm dreapta=4 cm

Auscultația

Auscultația efectuată pe regiuni simetrice a hemitoracelui drept și stâng,mai întîi pe partea anterioara
de sus în regiunea supra- și infraclaviculara și treptat în jos apoi pe partea posterioară,s-a determinat:
I.Zgomote respiratorii fundamentale

a) murmur vezicular bilateral nemodificat,iar bazal pe dreapta diminuat.Aspect aspru a respirației

veziculare nu s-a determinat.
b) respirația laringotraheala auscultată anterior la nivelul laringelui până la 1/3 superioară a sternului
și posterior în regiunea scapulară până la nivelul Th IV,respirație bronhoveziculară nu s-a
depistat.Suflu tubar,respirație laringo-traheală patologică în alte regiuni necaracteristice,nu s-a
auscultat. c) Suflu cavitar,amforic nu este prezent.

II.Zgomote respiratorii supraadaugate

a) Raluri uscate de tonalitate înaltă (sibilante) și tonalitate joasă (ronflante) nu s-au auscultat.
b) Raluri umede (de calibru mare,mediu și mici-subcrepitante) nu s-a auscultat.
c) Crepitații sonore în regiunea bazală pe dreapta.
d) Frotații pleurale,frotație pleuro-pericardică nu s-a determinat.

III.Bronhofonia (determinată auscultativ prîn pronunțarea de catre bolnav a sunetelor cu literele “ş”
“c” în șoaptă) pe regiune simetrica bilateral nemodificată,cu excepție pe regiunea bazală pe dreapta
unde se determină o exagerare relativă a vocii șoptite.

2. APARATUL CARDIOVASCULAR

Acuze

Din cele relatate de pacient, hipertensiunea arterială și dispneea este expiratorie,cu caracter
nespecific, independent de poziție.Palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului sunt
prezente cind tensiunea arterială creste. Durerile precordiale se mețtionează în momentul creșterii
tensiunii bruscă după efort fizic sau în momente de stress, emoții,edeme nu
menționează.Hemoptizia-neagă.

Inspecția
La inspecţia vaselor gîtului se determină pulsaţie a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare
sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.
Șocul apexian (se determină pe linia medioclaviculară, spațiu intercostal V cu doi cm
lateral).Pulsații în alte regiuni: lângă stern,retracție sistolică în sediul șocului apexian se manifestă
în timpul creșterii tensiunii arteriale ,pulsații în regiunea epigastrică nu se determină.

Palparea șocului apexian

 Localizarea spațiul intercostal stîng cu 1.5 (2cm) medial de linia medioclaviculară.
 Suprafața aproximativ 2cm 2
 Amplitudinea (înaltimea) obisnuita
 Rezistența obisnuită
 Sincronitatea cu pulsul periferic radial identic (sincron)
 Mobilitatea în decubit lateral stâng 2-3 cm lateral și în decubit lateral drept 1.5-2 cm medial.
Freamăt sistolic și diastolic la palpaţie nu se determină.Sunetul de galop absent.

Percuția
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă s-a determinat în spaţiul intercostal 4
din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stângă determinată în spaţiul intercostal
5 stâng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă, la nivelul coastei III.

Determinărea matitații absolute a cordului:limita dreaptă s-a determinat pe marginea stângă a

sternului; limita stângă cu 1,5 cm în sens interior de limita matității relative;limita superioară s-a
determinat la nivelul coastei IV.

Dimensiunile pediculului vascular determinat pe partea stângă și dreaptă în spaţiul intercostal II-
limitele nu depasesc marginile sternului.

Configurația inimii pe spatiile intercostale

Spațiile intercostale Dreapta Stângă

I Marginea sternului -
II Marginea sternului -
III 0.5cm de la stern 1cm de la stern
IV 1cm de la stern 1.5cm de la stern
V - 2cm medial de linia
medioclaviculara
Configurația inimii este normală,nu s-a identificat configurație mitrală,aortală sau alta forma de
configuratie patologica.

Auscultația

Zgomote cardiace ritmice și sonore.La apex (în focarul mitral) s-a auscultat zgomotul I (sistolic),
zgomotul II (diastolic) este accentuat în aria aortică,sincron cu pulsațile carotide.
Sufluri cardiace nu s-au auscultat;frotație pericardiacă,pleuro-pericardiacă,suflu cardiopulmonar-nu
s-au auscultat.
La baza cordului în focarul aortal (spțtiul intercostal II parasternal pe dreapta) s-a auscultat
zgomotul II (diastolic) mai sonor ca zgomotul I și de aceeași intensitate cu zgomotul II auscultat în
focarul pulmonar (spațiul intercostal II pe stângă).Accente pe zgomotul II nu s-au depistat.
Auscultația în punctul suplimentar Erb (spatiul intercostal III-IV linga stern pe stângă) – fără
accente sau sufluri.Deasemenea nu s-a auscultat dedublari,n-au fost prezente zgomotele III
( ventricular) IV (atrial).
Sufluri cardiace în focarele de auscultație nu s-au depistat.
Frotația pleuro-pericardică și suflul cardio-pulmonar,auscultînd traseul matității relative pe
stângă-absente.

Examinarea vaselor sangvine

La insepcția și palparea arterelor radiale,carotid,femurale,poplitee cât și arterelor regiunii dorsale a

piciorului se simte un tub subțire și elastic, s-a determinat pulsatie patologica.

Pulsul la artera radială este sincron la ambele mâini,ritmic,frecvența 90 bătăi/minut,umplerea

pulsului reflectă un puls plin,undele pulsatile identice,uniforme.
Auscultarea arterei carotide evidențiază 2 zgomote:primul zgomot determină dilatarea peretelui
arterei în timpul trecerii undei pulsatile iar al doilea se propaga de la valva semilnuara a
aortei.Dublul ton Traube și dublul suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale se determină.

La inspectia și palparea venelor nu se determină turgescenta și pulsatia acestora.Varice,hiperemia

locala a tegumentelor,evidențierea unor segmente dure sau durere la palpare pe traseul venelor
pacienta nu prezintă.

La Auscultația venelor gâtului nu se determină nici un zgomot sau suflu.Zgomotul de drimba absent.

Tensiunea arterială masurată la ambele mîini:

S
TA=S= =140/90 mmHg
D

S
TA=D= =140/90 mmHg
D

3. APARATUL DIGESTIV

Acuze

Durere în regiunea epigastrica și în alte zone ale abdomenului nu menționează.Prezenta icterului,

pruritului cutanat neaga.
Simptome dispeptice:eructatie,pirozis,greata,voma nu menționează.
Senzație de greutate în abdomen,meteorism,pacienta neagă.Mărirea volumului abdomenului nu se
determină.
Apetitul este normal,aversiuni față de unele alimente nu mentionează.Pierdere ponderală pacienta nu
mentionează.Din spusele pacientei,consumă aproximativ 2 l de apă potabilă pe
zi.Amărăciune,uscăciune în gură pacienta neagă.
Din cele relatate de pacientă,deglutiția este liberă,indoloră,semne de disfagie ( senzație de
durere,fenomenul de garguiment) pacienta neagă.
Hemoragia-neagă.Scaunul zilnic,culoare brună deschisă,consistentă moale în cantități mici.Amestec
de sânge sau mucus pacienta nu menționează.Tenesme,impulsuri false-neagă,Eliminarea gazelor-
obisnuită. Balonare nu menționează.

Inspecția

Cavitatea bucală:miros obișnuit,mucoasa roz pală,ulcerații sau pete Filatov nu s-a determinat.
Limba roza,papilele obișnuite,umeditatea păstrată;fisuri,ulcerații,depuneri,saturnism nu se determină.
Gingiile în stare bună;paloare,hiperemie,saturnism,secreții purulente nu se atestă.
Dinții în stare bună,caria dentară și alte patologii nu sunt,proteze pacienta nu are.

87654321 12345678
Formula dintilor
87654321 12345678
Valul palatin:mucoasa roz-pală,amigdalele de dimensiuni normale,fără hiperemie,depuneri.
Abdomenul este flasc,nu participă în actul de respirație;colaterale venoase,cicatrici sau alte
formațiuni nu s-au depistat.

Circumferința abdomenului 86cm.

Palparea

La palparea superficială nu se determină încordarea mușchilor abdominali;regiuni

dureroase,prezența infiltratelor, tumorilor,divergența mușchilor drepți abdominali-nu s-au
determinat.Semnul Blumberg negativ.
Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe,ombilicale,inghinale femurale) nu s-au determinat.
La palparea profundă după Obraztov-Strajesko a colonului sigmoidian,cecum,ileonul (unghiul
ileo-cecal),colonului transversal,secțiunii ascendente și descendente ale intestinului gros,nu se
determină modificări morfologice sau senzații de durere.
La palparea curburii mare a stomacului (determinata pe ambele parti a liniei mediane,la 2-3 cm
mai sus de ombilic) este nedureroasa.
La palparea pilorului (determinat în triunghiul format de marginea inferioară a ficatului,linia
mediană a corpului și linia transversală trasată la 2-3 cm mai sus de ombilic în regiunea muschiului
rect abdominal din dreapta) degetele mîinii aluneca perpendicular de la stângă spre dreapta și de sus
în jos-este nedureroasă.

Percuția

La percuția peretelui abdominal anterior se determină un sunet timpanic în fosa iliacă dreaptă(cecul),
mezogastru (ansele intestinale),epigastru și hipocondriul stâng (stomacul și flexura splenică a
stomacului). Modificări patologice ale sunetului percutor nu se determină.Lichid liber în cavitatea
abdminală nu s-a determinat.

Auscultația
La auscultație nu se determină modificari ale tractului gastro-intestinal,mișcarile persistaltice
ale intestinului sunt obișnuite,ritmice;frotația peritoneală nu s-a determinat.

Ficatul

Inspecția:pulsațiile și proeminențele în hipocondriul drept lipsesc.

Percuția:

Limita superioară a ficatului:

Pe linia parasternală dreaptă-pemarginea superioară a coastei a VI-a;

Pe linia medioclaviculară dreaptă-pe coasta a VI-a;

Pe linia axilară anterioară-pe coasta VII-a.

Limita inferioară a ficatului:

Pe linia axilară anterioară dreaptă-pe coasta X;

Pe linia medioclaviculară-marginea inferioară a arcului costal drept;

Pe linia mediană anterioară-cu 3-6 cm mai jos de marginea inferioară a procesului xifoid

Dimensiunile după Kurlov

Intre punctele 1 și 2 - 9-11 cm

Intre punctele 3 și 4 – 8 -10 cm

Intre punctele 3 și 5 – 7-9 cm

Palparea

La palpare nu s-a evidențiat deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept,durerea nu este
prezenta.

Contur neted,margini rotungite,suprafața ficatului netedă.

Vezica biliară

La palpare nu s-a determinat vezica biliară mărită, puncte și zone dureroase nu s-a
determinat.Semnul Merfi,frenicus-negativ.

La percuție,semnele Zaharin,Vasilenko,Ortner nu s-a depistat.

Pancreasul-nu se palpează.

4. SISTEMUL URINAR

Acuze

Edeme pe fața,palpebrale pacienta nu menționează.

Dureri în regiunea lombară pacienta neagă.

Micțiuni libere,obișnuite,dureri sau senzație de arsuri pacienta neagă.

Incontinența sau retenție de urină pacienta nu menționează.

Din cele relatate de pacienta are o cantitate nictimerală a urinei de 1,5l,galben deschisă,miros slab
pronunțat.Culoarea berii,spalaturii de carne,rosietică-brună - pacienta nu menționează.

Inspecția

În urma inspecției,tumefiere sau hiperemia pielii în regiunea lombara nu s-au determinat.Edeme

(caracterstic pe fată-periorbital,pleoape edematiate) nu s-au determinat.

Palparea
Efectuata în poziție orizontală ( în decubit dorsal cu picioarele întinse,cu mâna stângă plasată în
regiunea lombară iar mâna dreaptă pe peretele anterior a abdomenului,sub arcul costal,perpendicular
pe acesta și lateral de muschii recti abdominali) la apăsarea regiunii date se determină o formațiune
netedă, glisantă,nedureroasă,consistența moale.

Palparea regiunii suprapubice și pe traiectul ureterelor nu a depistat prezența durerilor sau altor
modificări patologice.

Percuția

Semnul de tapotament (Giordano) negativ.

5. SISTEMUL ENDOCRIN

Acuze

Din cele relatate de pacienta,sete,poliurie,prurit cutanat,apetit exagerat,pierdere

ponderală,alimentație exagerată, transpirații,tremurături,miastenie nu menționează.

Inspecția

Regiunile de depunere a tesutului celulo-adipos (regiunea centurii iliace-partea inferioară a

abdomenului,feselor,coapselor) este normal. Dezvoltarea fizică complete,semne de dezvoltare
incomplete nu s-au determinat.Simptome de virilism nu s-au depistat.Acromegalia nu este prezentă,
fără “în luna plină”,exoftalmie nu sunt prezente.
Semnele Groefe,Mebius,Shentelwag negative.
La inspecție glanda tiroidă nu se vede în timpul actului de deglutiție,este în limitele mușchiului
sternocleidomastoidian (anterior).
Prezenăa vergeturilor,hiperpigmentației sau depigmentației nu s-a depistat.
Depunerea uniforma a țesutului adipos subcutanat.Pilozitate feminina.

Palparea

Palparea glandei tiroide ( prîn plasarea a 4 degete flexate a ambelor mâini după marginea posterioară
a mușchiului sternocleidomastoidian iar degetul mare după marginile lui anterioare) efectuată
propunindu-i pacientei sa faca câteva inghițituri a depistat o formațiune fină, nedureroasă, netedă,
prezenta a doi noduli limfatici,nedureroși.

Auscultația

Nu s-au depistat zgomote sau sufluri a vaselor glandei tiroide.

6.SISTEMUL HEMATOPOIETIC

Acuze

Din cele relatate de pacienta,este prezentă o stare de ușoara fatigabilitate,lipotemii pacienta nu

menționează, dispnee,palpitații,vertije sunt prezente.

Febra 38,6°C,continuă.
Prurit cutanat,transpiratii abundente pacienta nu menționează.

Pacienta menționează o stare de indepetentă relative;pierdere în greutate neagă.Perversiunea gustului

(tendința de a mânca creta,carbune,lut) și a mirosului,pacienta nu menționează.

Hemoragii cutanate și pe mucoasele vizibile,hemoragii nazale,gingivale, gastrointestinale,

pulmonare, renale,din uter-pacienta neaga.

Dureri spontante în oase,în git la deglutiție,arsuri pe virful limbii nu menționează.

Dureri și senzatie de greutate în hipocondriul drept și stâng neaga.

Inspectia

Tegumentele și mucoasele vizibile de culoare roz-pală,unghii obisnuite (cupa unghiilor acopera

pulpa degetelor),parul cu luciul pastrat,mătăsos.

Semne de tegumente palide,icterice,diateze hemoragice nu s-au depistat.

Semne de unghii deformate,hasurate,fragile și păr fragil nu s-au depistat.

Papilele,dinții în norma.Retracții dentare nu s-au determinat.Angina necrotica nu este prezenta

În regiunea gitului,axilare,subclaviculare și inghinale,prezenta unor formatiuni tumefiate nu s-au

determinat.

Prezenta proeminentei în partea stângă a abdomenului nu s-a determinat.

Palparea

Ganglioni limfatici mariti nu s-au depistat.

Palparea splinei ( determinata cind pacientăa s-a culcat în decubit lateral drept,capul inclinat inainte
spre cutia toracica,mina stângă flexata în cot,mâna dreaptă flexată și pusă sub cap,piciorul drept
întins iar cel stâng flexat în genunchi) cu plasarea mâinii stângi pe jumatatea stângă a cutiei toracice
între coastele VII și X pe liniile axilare,mina dreapta cu degetele putîn flexate plasata pe partea
antero-laterală a peretelui abdominal linga arcul costal,la locul de unire cu coasta X,efectuind o
expiratie,cu mina dreapta mă aprofundez în peretele abdominal,formînd un buzunaraș,apoi la inspire
splina se deplasează în jos odată cu diafragmul astfel se apropie de degetele drepte cu partea ei
anterioară și apoi alunecă.

Hepatomegalie nu se determină.

Percutia

Senzatie de durere la percutarea oaselor nu s-a determină.

Auscultația

Frotația splenică nu s-a determinat.

7.Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

Constiinta clara (semne de obnubilare,stupor,spoor,coma,delir,halucinatii nu s-au determinat)

Dispozitia echilibrata;semne de apatie,iritabilitate,tendinta spre plins nu s-au determinat.

Somnul este superficial,fără vise,din somn nu mereu se trezește odihnită.

Slabirea memoriei,amnezii pacienta nu menționează.

Valuri de caldura,dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neaga.

Convulsii,mișcari necoordonate ale membrelor nu s-au depistat.

Parestezii,anestezii,senzație de răcire a membrelor nu menționează.

Sensibilitatea tactilă,dureroasă pastrată;starea auzului,mirosului,vazului bună;vorbirea clară.

STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară

Comportamentul social. Autoaprecierea stării. Orientarea în spaţiu şi timp.

Dispoziţia: echilibrată. Somnul: somnul superficial ,se scoală odihnit după somn. Slăbirea
memoriei, amnezii. Valuri de căldură (buferi de căldură). Coordonarea mişcărilor constienta.

Determinarea sensibilităţii: tactile, dureroase, senzaţiei temperaturii. Starea văzului, auzului,

mirosului-satisfacatoare. Vorbirea-constient, clar.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Luând în considerație acuzele bolnavului precum tensiunea arteriala crescuta,prezentandu-se cu

tensiunea 280/120-180/110, tahicardie ,palpitații,dureri de spate,articulații,cefalee, vertij,slăbiciuni generale,
scăderea capacității de muncă, cu o alimentatie echilibrata,conditiile de trai satisfacatoare, nefumator si nu
consuma alcool de 21 ani,durerea precordiala (retrosternala, cu caracter de apasare,constrangere, de
intensitate moderata, prezenta sub forma de accese, care iradiaza in umarul stang, interscapular; care
apare in timpul mersului obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii normale, la fel in situatii stresante si de
supraincordare psihoemotionala; si care cedeaza la nitroglicerina sublingual si la calmare) ; edeme periferice
ocazionale, acufene, cefalee,astenie; la fel in baza informatiilor obtinute la examenul obiectiv am stabilit
diagnosticul preliminar de hipertensiune arteriala.
Deasemenea în baza datelor examenului obiectiv este prezenta oboseala,panica, durerile de cap, uneori
voma.
VII. PLANUL EXPLORĂRILOR DE LABORATOR, INSTRUMENTALE ŞI
SUPLIMENTARE
După interogarea bolnavului şi după examenul obiectiv, care ne permit să determinăm diagnosticul
preliminar, apare necesitatea de a efectua un control suplimentar (de laborator şi instrumental) pentru a
confirma presupunerea iniţială şi a argumenta diagnosticul clinic.

Este necesar de a indica:

Masurarea tensiunii arteriale

EKG- este o explorare obligatorie

Analiza biochimică a săngelui

USG a organelor interne abdominală

TRATAMENT

Se administreaza Indapamid(0,0015),
Lorista(0,1),
Egiloc(0,05),
Captopril(0,5)

Recomandări:
-Dieta cu excluderea produselor bogate în colesterol, grăsimi neutre, animaliere
-Excluderea emoţiilor negative şi surmenajuilui
-Evidenţă la medicul de familie.