MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII și PROTECȚIEI

SOCIALE REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
’’NICOLAE TESTESMIŢANU’’

CATEDRA MEDICINĂ INTERNĂ nr.1

Disciplina Nefrologie și Reumatologie
ŞEF disciplină: Groppa Liliana
CONDUCĂTOR DE GRUPĂ: Asistent Universitar,
Nistor Alesea

FIŞA ACADEMICĂ DE OBSERVAŢI

ECLINICĂ A BOLNAVULUI:
Sizova Margarita, 62 ani

Student curator: Garștea Ana-Maria

Mihu Ecaterina
Grupa : M2009
Facultatea medicină generală
I. Date generale
Numele prenumele :Sizova Margarita
Vârsta: 62 ani
Sexul: feminin
Profesiune și specialitate : pensionar
Domiciliul: r. Glodeni , satul Ciuciulea

II. Acuzele bolnavului

La momentul adresării pacienta prezintă următoarele acuze:
Principale:
-dureri colicative acute în cadranul inferior stâng
-hematurie
-greață și vomă
-frisoane
Generale:
-slăbiciune generală
-scăderea poftei de mâncare
-înrăutățirea calității vieții
-pacienta acuză o ușoară fatigabilitate
-zgomote persistente în cap

III. Istoricul actualei boli

Pacienta menționează că anterior acestei crize de durere abdominală a fost perfect sănătoasă, cu
excepția unei crize de dureri din cauza unei litiaze, la vârsta de 52 de ani. În urma interogatoriului,
pacienta confirmă adresarea la medic la data de 09.11.2023 cu următoarele acuze: dureri în etajul
abdominal inferior stâng, greață și vomă unică , creșterea valorilor tensiunii arteriale peste normă și
prezența sângelui în urină. Pacienta, până acum, nu s-a tratat și nu s-a adresat la medic în legătură
cu aceste acuze. Bolnava nu a întreprins tratament casnic, însă menționează că a efectuat examenul
ultrasonografic, cu scop profilactic în cadrul unei cinici private, anterior internării cu 3 săptămâni,
la care au fost descoperiți calculi renali.
Motivul adresării la momentul actual este apariția durerilor greu suportabile în etajul abdominal
inferior.

IV. Anamneza (istoricul) vieții

1. Date biografice: Pacienta s-a născut în regiunea rurală, în satul Ciuciulea, raionul Glodeni. Din
spusele pacientei, aceasta face parte dintr-o familie cu 5 copii. Conform celor menționate de
pacientă, a frecventat grădinița ca și ceilalți copii de vârsta ei, la școală a fost admisă la vârsta de 7
ani, a finalizat studiile după 10 clase.
Pacienta relatează o copilărie normală, consideră că s-a alimentat adecvat. S-a dezvoltat atât fizic
cât și psihic conform vârstei, fără abateri. Pacienta spune că nu era bolnăvicioasă. Condițiile de trai
actuale, pacienta menționează , sunt satisfăcătoare.

2. Antecedente personale fiziologice : Pacienta a fost căsătorită, are 3 copii. La moment este
văduvă. Conform spuselor acesteia apariția primei menstruații a avut loc la timpul adecvat, la 12-
13 ani.
3. Activitatea de muncă: Pacienta imediat după finalizarea studiilor s-a angajat în câmpul muncii,
ocupând poziția de tractorist, ca ulterior să schimbe o serie de locuri de muncă printre care poziția
de croitoreasă.

4. Deprinderi nocive: Din spusele pacientei aceasta nu fumează și nu consumă alcool.

5. Antecedentele personale patologice Conform spuselor pacientei, în anul 2006 aceasta a suferit
o intervenție chirurgicală proctoanală. Prezența sau istoricul unei boli cu transmisie sexuală
pacienta neagă, prezența ulcerelor trofice sau erupțiilor neagă, afonie pe timp îndelungat nu a
prezentat, boli infecțioase și parazitare cum ar fi hepatitele virale , tuberculoza, malaria sau
dizenteria pacienta la fel neagă. În anul 2022 a suferit de covid-19 și a fost tratată ambulator de
către medicul de familie. Post covid acuză apariția unor zgomote persistente în cap, care uneori
apar iar alteori dispar. Totodată, pacienta acuză dureri de stomac ocazional ce se află în strânsă
legătură cu alimentația pacientei.

6. Anamneza alergologică Pacienta afirmă că nu prezintă alergie la medicamente, vaccinuri,

seruri, produse alimentare, praf de spălat, polen, diferite substanțe chimice, înțepături de insecte.
Din spusele pacientei nu prezintă manifestări alergice în perioada sezonieră de primăvară.
Manifestări alergice precum urticaria, edeme locale sau difuze, șoc nu au fost prezente. În cartela
de ambulator date despre alergii nu sunt evidențiate.
7.Anamneza de asigurare sociala: Pacienta este asigurată social, prezintă polița de asigurare
socială obligatorie (CNAM) și nu prezintă pierderi temporare a capacității de muncă, fără
întreruperi în legătură cu boala respectivă.
8.Antecedente eredocolaterale: Mama pacientei a murit din cauza cancerului de sân, iar boli
genetice care se transmit pe linia fie a mamei sau a tatălui, pacienta neagă.
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1.Inspecţia generală.
• Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare deoarece pacientul de sine stătător a venit la medic
fără ajutorul altor persoane, nu întâmpină careva greutăți în efectuarea acțiunilor de rutină.
• Conștiința bolnavului: clară deoarece se orientează în spațiu și timp, nu manifestă halucinații
sau stare de delir. La inspecția generală nu s-au menționat semne de blocare(inhibiție) a conștienții
ca lipotimie, sincopă, sopor, stupor sau comă, de asemenea nu s-au depistat semne de excitare a
conștienții precum confuzii, halucinații sau delir;
• Poziția bolnavului(atitudinea): Pacienta nu ocupă o poziție forțată
• Expresia feței: obișnuită fiindcă nu se remarcă o disproporționalitate în dimensiunea oaselor,
îngroșarea pliurilor frunții, semne de față tristă ,iritată sau edemațiată.
• Tipul constituțional: normostenic

• Tegumentele și mucoasele vizibile:

-pielea: Tegumentele sunt calde la palpare. Erupții, depigmentații, leziuni de grataj, ulcerații,
fistule, cicatrice, “steluţe vasculare”, xantelasme, xantome, arcul lipidic cornean sau gerontoxonul
nu sunt prezente.
Umiditatea tegumentelor determinată anterior cu trasarea palmelor pe trunchiul bolnavului de sus
în jos si sus în jos inclusiv pe membrele superioare, de asemenea la verificarea umidității palmelor
apoi pe partea posterioară a trunchiului și partea posterioară a membrelor umiditatea este moderată.
Elasticitatea tegumentelor determinată prin formarea pliului pe partea dorsală a palmelor și partea
medială a treimii inferioare a antebrațului – tegumentele sunt moderat elastice (pliul s-a îndreptat
peste câteva secunde) -mucoasele cavității bucale culoare roz. Modificări patologice nu s-au
atestat. Nu prezintă depigmentații, ulcerații sau hemoragii. Sclerele sunt albe.
• Fanere: părul este fără luciu, fragil, încărunțit. La nivelul unghiilor este prezentă o ușoară
cianoză. Tipul de pilozitate masculin pilozitate pubiană în formă romboidală ascensionată superior
pe linia mediană spre ombilic
• Țesut adipos: plica cutanată medial de spina iliacă anterior superior este de 8 cm. Țesutul adipos
repartizat uniform.
• Edeme: nu se remarcă prezența edemelor, deoarece în urma efectuării manevrei nu se formează
godeuri nici la nivelul gambei, nici în regiunea sacrală și nici la nivelul sternului.
• Sistem ganglionar limfatic: ganglionii limfatici(occipitali, auriculari anteriori și posteriori,
mastoidieni, cervicali anteriori și posteriori, submandibulari, mentonieri, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează, nu sunt dureroși. Nu sunt
modificări ale pielii la nivelul acestora.
• Capul: proporțional, la apăsarea în regiunile anterioare ale feței(maxilare și frontale, sinusurilor
și apofizelor mastoide)nu s-au identificat puncte dureroase.
• Gîtul:,lipsesc deformațiile. Nu se identifică pulsația patologică a arterelor, turgescența venelor.
Glanda tiroidă nu se palpează.
Mușchii: gradul mediu de dezvoltare, tonusul și puterea musculară conform vârstei, lipsesc
atrofiile locale, indurațiile, durerea în timpul palpării lipsește, forța musculară moderată.
Contracțiile inadecvate ale mușchilor nu se vizualizează.

• Oasele: oasele sunt proporționale, fără deformații, La percuția oaselor tubulare(tibiene și oaselor
antebrațelor) și a celor plate (stern, omoplați) senzația de durere nu s-a determinat. Schimbarea
degetelor în formă de bețișoare de tobă(degetele hipocratice)nu se observă.

• Articulațiile: La inspecția generală nu s-au evidențiat modificări de configurație a articulațiilor ,

tumefiere și hiperemie a țesuturilor adiacente. De asemenea , pacientul infirmă prezența durerilor la
palparea articulațiilor. Nu s-au depistat limitări și dureri a mișcărilor active și pasive .

1.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele:
Prezența secreției nazale, dureri la rădăcina nasului, în regiunea cavității orbitare și sinusului
maxilar pacientul neagă. Dispnee, tuse , hemoptizie pacienta nu acuză. Dureri toracice pacienta nu
prezintă.
Inspecția
Nasul: participare aripilor nasului în actul de respirație nu este prezentă. Absența herpesului nazal
și a eliminărilor din nas.
Vocea: nu este răgușită
Cutia toracică: Torace nedeformat. Ambele hemitorace participă în actul respirator. Retracții
parietale, proeminente, retracția spatiilor intercostale în inspiratie nu au fost identificate. Fosele
supra și infraclaviculare sânt uniforme pe ambele hemitorace. Proeminența lor nu a fost
determinată. Tipul respirației toracal , frecvența mișcărilor respiratorii –14/min. Excursia
respiratorie a cutiei toracice: uniformă.
Palpaţia

Determinarea elasticității: elasticitatea hemitoracelor este păstrată fiind dovedită la apăsarea cu

ambele mâini antero-posterior și lateral ,nu s-au determinat semne de rigiditate sau rezistentă din
partea toracelui. Evidențierea punctelor dureroase: puncte dureroase la nivelul sternului, scapulei și
spațiilor intercostale s-au depistat mai ales în rezultatul tusei istovitoare din cauza acumulării
acidului lactic și asteniei musculaturii toracale.
Simetria mișcărilor respiratorii: ambele hemitorace participă în actul respirator fără întârziere pe
toată aria cutiei toracice din anterior, lateral și posterior
Transmiterea vibrației vocale: obișnuit, nemodificat pe toată aria cutiei toracice din anterior,
lateral și posterior.

Percuția
Percuția comparativă: sunetul percutor pe regiunile simetrice ale cutiei toracice este clar pulmonar
pe regiunile simetrice anterioară ,laterală și posterioară.
Percuția topografică:

La percuția de la nivelul unghiului scapulei si pâna la vertebra toracală a 4 s-a depistat hilul
pulmonar.
Auscultația
Caracterul respirației: 14/min.. Expir prelungit șuierător (wheezing) absent
Zgomotul respirator de bază murmur vezicular
Zgomote respiratorii supraadăugate absente
Bronhofonia nemodificată
 2. Aparatul cardio-vascular

Inspecția:

La inspecția vaselor gâtului nu se determina turgescența venelor jugulare. Inspecția regiunii

precordiace: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil.
Nu se determină pulsații în regiunea precordială şi epigastrică.

Palpaţia cordului:

La palpație şocul apexian situat în spaţiul intercostal stâng 5, cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafața şocului apexian aproximativ 2 cm2, este puternic, înalt, sincron cu
pulsul. Şocul cardiac nu se determină.

Percuţia:

Determinarea matității relative a cordului:

 limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;

 limita stângă se află în spațiul intercostal 5 stâng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară;

 limita superioară se află la nivelul coastei 3.

Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 10 cm.
Configurația cordului este normală.

Auscultația:

Zgomote cardiace ritmice, clare, sonore, fără̆ modificări patologice FCC=70 b/min, TA=145/80
mmHg.

3.Aparatul digestiv

Inspecția:

Mucoasa de culoare roz, fără̆ ulcerații. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără̆ ulcerații.
Gingiile de culoare roză, fără̆ ulcerații sau porțiuni necrotizate, hemoragii. Abdomenul este
simetric, participă în actul de respirație. Colaterale venoase (capul meduzei) nu se determină.

Palpația superficială:

Abdomenul este moale, dolor sub rebordul costal drept. Hernii (ale liniei albe, ombilicale,
inghinale) nu se determină.
Palpația profundă după̆ Obrazţov – Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafața netedă, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafață netedă.
Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafață netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafață netedă, puțin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafață netedă, puțin mobil. Ficatul, splina, pancreasul nu se palpează.

Semne de iritare a peritoneului negative(Blumberg negativ).

Percuția:

În regiunea abdomenului se determină sunet percutor timpanic. În cavitatea abdominală nu se
determină lichid, proba de fluctuație este negativă.

Auscultația:
La auscultație se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

4.Sistemul Urinar

Inspecția:
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme gambiene- absente.

Palpația:
Regiunea lombo-sacrală nu este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează̆ . Palparea regiunii
suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă.
Vezica urinară nu se palpează̆ .

Percuția: Semnul de tapotament Giordano- negativ bilateral.

5. Sistemul endocrin

Inspecția:

Se observă depunerea uniformă a țesutului adipos subcutanat. Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau

căderea părului nu se determină.

Palparea:

Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafața este omogenă, noduli nu se
determină.

6. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conștiința clară. Răspunde adecvat la întrebări. Pupile egale. Sensibilitatea tactilă, dureroasă,
termică, senzitivă prezentă. Acuză tinitus persistent.

V. Rezultatele investigațiilor clinice, de laborator și paraclinice:

1. Hemoleucograma (10.11.2023)
 Denumirea Valori Valori de referință
WBC 5.20 4-9 x10^3/uL
HGB 11.60 12-16 g/dl
HCT 35.5 36-48%
NEU% 52.2 47-72%
LYM% 41.3 19-37%
MON% 4.9 3-11%
BAS% 0.4 0-1%
EOS% 1.20 0,50-5,0%
VSH 36 2-15 mm/h

Concluzie: este majorat numărul de limfocite și scăzut numărul de Hemoblobină si Hematocrit.

VSH este crescut.

2. Analiza biochimică a sângelui (10.11.2023)

Denumirea Valori Valori de referință

Acid uric 265.0 137-363 umol/l
Albumina 42.80 35-53 g/l
ALT 15.00 0-45 U/L
AST 15.30 0-35 U/L
Colesterol 5.60 0-5.2 mmol/l
Glucoza 5.20 3.5-5.5 mmol/l
Proteina totala 70.4 66-83 g/l

Concluzie: Este majorat Colesterolul în sânge.

Biochimie – Imunologie:

Denumirea Valori Valori de referință

Proteina C reactiva 6.10 0-5 mg/l

Coagulare:

Denumirea Valori Valori de referință

D-dimeri Cantitativ 0.66 0-0.55 mg FEU/l
Fibrinogen 4.53 1.7-4.2 g/l

Concluzie: Colesterolul este majorat. La fel și Proteina C reactivă, D-dimerii și Fibrinogenul.

Denumirea Valori Valori de referință

Creatinina in sange 64.40 50.4-110.5 umol/l
Creatinina in urina 1.37 0.6-2.0 g/24h
Filtratia glomerulara 130.49 80-120 ml/min

Concluzie: Filtrația glomerulară este majorată.

3. Analiza generală a urinei (10.11.2023)

 Denumirea Valori Valori de referință
Culoarea galben (Urina)
Transparența Partial tulbure (Urina)
pH 5.00 5-7.4
Leucocite 75 WBCs/uL Leu/uL
Nitrați 0.2 mg/dL++ neg
Densitatea relativa 1.016 1.012-1.030
Glucoza neg neg
Proteina neg neg

Concluzie: Este majorat numărul de leucocite și nitrați. Transparența urinei este parțial tulbure.

4. Bacteriologie (10.11.2023)

Analize Rezultate Valori de referință

Germen patogen Escherichia coli (Biosubstrate)
Titre >=10^5 (Biosubstrate)
Antibiotice Amicacina 30 mcg - (Biosubstrate)
Rezistent

Concluzie: În urma examenului bacteriologic s-a depistat germenul patogen E.coli.

5. ECG (12.11.2023)

Concluzie: Ritm sinusal cu frecvența 85b/min. Schimbări difuze în miocard.

6. Urografia i.v. (13.11.2023)

Concluzie: Opacități nu se vizualizează în proiecția rinichilor și ureterelor. Forma ,dimensiunea,

localizarea obișnuită. Ambele sisteme pielocaliceale contrastate. Calicele bilateral slab dilatate.
Tijele caliceale alungite și subțiate. Bazinetele ureterele obișnuite. Vezica urinară omogenă,
contur regulat. Semne de inflamație cronică la rinichi. Semne radiologice de prezența chisturilor
parapelvicale. Hidrocalicoză slab pronunțată pe dreapta și stânga cele superioare. Excreția
păstrată.
 VI. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial s-a făcut cu Glomerulonefrita cronică și Pielonefrita acută.

VII. Diagnosticul clinic:

Pe baza acuzelor pacientului: Hematurie, dureri abdominale, grețuri, vărsături.
În concordanță cu istoricului actualei boli: Litiază în anul 2013
Exporări biochimie- imunologice: Proteina C reactivă majorată, Fibrinogenul , D-dimerii elevați
Reieșind din cele enumerate, stabilim diagnosticul clinic de : Pielonefrită cronică în faza de acutizare. În
acest sens rezultatele investigațiilor paraclinice vin să confirme acest fapt: la urografia intravenoasă sunt
prezente semne de inflamație cronică a rinichiului. Dilatarea și distensia calicelor renale – hidrocalicoză
slab pronunțată pe dreapta și stânga cele superioare.
Hemoleucograma prezintă valori crescute ale VSH și numărul limfocitelor, ceea ce este un indice pentru
prezența infecției în organism. Anemia detectată la hemoleucogramă, are loc din cauza afectării renale ,
respectiv imposibilitatea sintezei de EPO. Examenul sumar al urinei prezintă modificările: leucociturie ,
prezența nitraților în urină. De asemenea, elevarea nivelului de Proteina C reactivă atestă prezența
inflamației.
Examenul bacteriologic confirmă prezența agentului patogen E. Coli, cu un titru de >10*5, rezistent la
amicacină.

VIII. Tratamentul

Tratament nemedicamentos:
Aport hidric zilnic adecvat
Prelucrarea produselor alimentare
Aport caloric adecvat
Aport de lipide adecvat, cel puțin 1/3 de proveniență vegetală
Carbohidrați , 4-5 g/kg zi
Vitamine și antioxidante
Regim de salon

Tratament medicamentos:
Sol.NaCl 0,9% 200ml + Sol.Platifilina 0,2%/2mg i.v
Sol. MgSO4 25% 5ml i.v
Amoxicilina 875mg + ac.clavulanic 125mg + Sol.NaCl 0,9% 10ml 2 ori/zi i.v
Sol. Riboxina 2% 5ml i.v
Sol.Arginina 250ml i.v perf.
Sol.Resorbilon 200ml i.v perf.
Sol.Losartan 50mg x 2 ori/zi
Sol. Captopril 50mg s/l

Recomandări:
Igiena intimă riguroasă
Consum de lichide în cantităţi suficiente
Evitarea supraumplerii vezicii urinare (golire la necesitate)
Lenjerie intimă comodă
Profilaxia constipaţiilor
Folosirea săpunurilor cu pH neutru în toaleta organelor genitale
După act sexual e necesară golirea vezicii urinare cu toaleta ulterioară a organelor genitale

IX. Zilnice

Data: 13.11.2023

Acuze: nu-s.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale. Ganglionii limfatici periferici nu sunt mariti in dimensiuni.
Sistemul cardiovascular: Zgomotele cordului ritmice, clare. FCC- 82 b/min. TA- 120/70 mmHg .
Organele respiratorii: Auscultație în plămâni murmur vezicular, raluri nu-s. SpO2-98% FR-16 pe min.
Aparatul digestiv: Limba umeda. Abdomenul moale, dolor in regiunea inghinala pe dreapta si
suprapubian. Ficatul, splina nu se palpează. Tranzitul intestinal prezent .
Organele sistemului uropoietic: S-l tapotamentului lombar bilateral negativ. Micțiile libere, indolore.
Sistem nervos, endocrin: cunoștința clară , orientată temporo-spațial, adecvat și în timp potrivit răspunde
la întrebări.
Pacientul urmează tratament conform f/i. Reacții adverse nu prezintă.
Data: 14.11.2023

Acuze: nu-s.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale. Ganglionii limfatici periferici nu-s măriți in dimensiuni. Edeme
nu-s.
Sistemul cardiovascular: Zgomotele cordului ritmice, clare. FCC- 77 b/min. TA- 120/70 mmHg .
Organele respiratorii: Auscultație în plămâni murmur vezicular, raluri nu-s. SpO2-98% FR-16 pe
min.
Aparatul digestiv: Limba umeda, saburală. Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul, splina
nu se palpează. Tranzitul intestinal prezent .
Organele sistemului uropoietic: S-l tapotamentului lombar bilateral negativ. Micțiile libere,
indolore.
Sistem nervos, endocrin: cunoștința clara , orientata temporo-spatial, adecvat si in timp potrivit
răspunde la întrebări.

X. Epicriză

Pacienta Sizov Margarita, 62 de ani, domiciliat în r. Glodeni, satul Ciuciulea, a fost internată pe
data de 09.11.2023 în secția Nefrologie din IMSP SCR în mod programat. Pacientul este internat
pentru investigații și tratament.
La internare prezentă următoarele acuze:

1. Dureri acute colicative în cadranul inferior stâng

2. Hematurie
3. Greață și vomă
4. Frisoane

Pacientului, i s-au făcut o serie de analize și investigații:

Hemoleucograma, Analize biochimice de laborator (Acid uric, ALT, Amilaza, AST, Bilirubina
directă, Bilirubină totală, creatinină, uree, proteina C reactivă), Urografia i.v, Analiza generală a
urinei, imunologică și bacteriologică, ECG.

În urma cărora s-a stabilit diagnosticul clinic de: Pielonefrită cronică bilaterală în faza de
acutizare.