UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

’’NICOLAE TESTESMIŢANU’’
DEPARTAMENTUL MEDICINĂ INTERNĂ
DISCIPLINA CARDIOLOGIE

ŞEFUL CATEDREI : Valeriu Revenco, prof. univ., d.h.ş.m.,

CONDUCĂTORUL GRUPEI: Silvia Filimon, conf. univ., d.ș.m.

FIȘA CLINICĂ DE OBSERVAȚIE

A PACIENTULUI : Barcari Nina

Diagnosticul complet: Cardiopatie mixtă (ischemică, hipertensivă). Angor pectoral

agravat stabilizat în angor pectoral de efort cf. II. Regurgitare VMt gr.II. HTA gr. II, risc
adițional foarte înalt. ICVC II (NYHA), st. B ACC/AHA. Dislipidemie. Cr. mamar.
Mastectomie pe dreapta (2009). BCVC. Encefalopatie hipertensivă. Colecistită cronică
calculoasă remisiune.

Student curator: Utocichina Ana

Grupa M2034 , anul IV
Facultatea Medicină Generală
 I. Date generale ale pacientului

Numele, prenumele Barcari Nina

Vârsta 61 ani
Sexul Feminin
Locul de muncă pensionară _____ ___
Domiciliul mun.Chișinău, str. Miron Costin 22/39
Asigurat CNAM
Data și ora internării în clinică 04.10.2023, 11:39
Tipul internării Internat de urgență
Diagnosticul de trimitere Angor pectoral de efort
Diagnostic la internare CPI. Angor pectoral de efort agravat. Hipertensiune arterială
gr.II, risc adițional foarte inalt, IC II NYHA.

II. Acuzele bolnavului:

La momentul curației, bolnavul manifestă următoarele acuze:

 Dispnee la efort fizic moderat
 Palpitații cardiace
 Discomfort precordial cu caracter constrictiv la efort fizic moderat
 Vertij
 Cefalee
 Slăbiciune generală;
 Oboseală la efort minim;
 Înrăutățirea calității vieții.

III. Istoricul bolii (Anamnesis morbis)

Pacienta se consideră bolnavă de mai mulți ani, aflându-se la evidență cu CPI, HTA de
5 ani. A administrat regulat tratament antihipertensiv: tab. Bisoprolol 10 mg, tab. Norvasc
În anamnestic urgențe hipertensive cu valori 200/100 (2018, 2020).
Starea generală cu agravare de aproximativ 6 zile, cu accentuarea palpitațiilor
cardiace, discomfort precordial. Pacienta s-a adresat la AMT Râșcani, fiind îndreptată la
IMSP SCM ”Sf. Treime”.
Ținând cont de starea generală cu agravare, accentuarea acuzelor sus-numite, pacienta
se internează la SCM ”Sf. Treime”, în secția Recuperare cardiacă pentru diagnostic și
tratament.

IV. Istoricul vieții (Anamnezis vitae)

1. Date biografice succinte:
Conform spuselor bolnavei, aceasta s-a născut și a crescut în mediu rural, este al doilea
copil într-o familie cu 5 copii. S-a dezvoltat conform vârstei și nu a fost bolnăvicioasă.
Condițiile de trai au fost satisfăcătoare, alimentația fiind cantitativ și calitativ suficientă.
 A frecventat grădinița, la 7 ani a plecat la scoală, iar la 15 ani a absolvit gimnaziul, la
22 de ani a finisat studiile superioare.
Pacienta susține că a fost vaccinată cu toate vaccinurile recomandate conform planului
de vaccinări la vârsta corespunzătoare.
Condițiile actuale de trai sunt satisfăcătoare.

2. Antecedentele personale fiziologice:

Pacienta menționează debutul menstruațiilor regulate, de durată și abundență obișnuită
la 14 ani. Pacienta menționează 2 sarcini, la 23 și 28 de ani, că a născut 2 copii sănătoși, nu
menționează avorturi. Menopauza s-a instalat la 54 de ani.

3. Anamneza activității de muncă:

Pacienta relatează că a început activitatea de muncă la vârsta de 23 ani ca contabil,
menționează prezența suprasolicitării intelectuale și psihoemoționale. Bolnava susține că de
la începutul carierei nu respecta regimul de muncă și odihnă în prevalența muncii. Susține că
nu practică sport, dar pentru a combate sedentarismul merge pe jos până la serviciu
aproximativ 15 minute. Din spusele pacientei, în calitate de noxe profesionale sunt
suprasolicitarea psihoemoțională și sedentarismul.

4. Deprinderile nocive
Pacientul susține că nu fumează și nu este expusă fumatului pasiv. Consumul de
alcool, droguri - neagă. Menționează consumul unei cantități moderate de cafea, 1-2 căni pe
zi, însă din momentul apariției acuzelor a renunțat. Bolnava neagă abuzul de sare, consumul
exagert de lichide și produse picante.

5. Antecedentele personale patologice

Din spusele pacientei a suportat 2 intervenții chirurgicale – mastectomie pe dreapta
(2009), nefrotomie cu litextracție (2018). Boli cu transmisie sexuală, boli infecțioase și
parazitare (hepatite virale (A, B, B+D, D, C), tuberculoză, malarie, dizenterie, helmintoze)
neagă. Pacienta neagă contactarea cu pacienții bolnavi de tuberculoză sau deplasările în
localitățile epidemiologic nefavorabile.
Se află la evidență cu HTA din anul 2017.

6. Anamneza alergologică
Pacienta neagă intoleranța la medicamente, vaccinuri, seruri, materiale de pansamente,
produse alimentare, iar în cartela de ambulator date despre alergii nu sunt. Intoleranță la
subtanțe chimice, mirosuri, produse cosmetice – neagă. Reacții alergice la contactul cu
diferite substanțe chimice (detergenți, dezinfectante), alergie la factorii fizici(frig, soare,
apă) sau factori biologici(insecte, pești, animale marine) – neagă.
Pacienta menționează o alergie ușoară sezonieră de primăvară la polenul eliminat de
unele specii de copaci, specia nu poate fi concretizată de pacientă, și la praf, care se
manifestă prin rinoree și prurit.
Accese de astm bronșic, edem laringian – neagă. Șoc anafilactic în anamneză neagă.

7. Anamneza de asigurare socială

Pacienta deține polița de asigurare medicală obligatorie (CNAM). Perioade de pierdere
a capacității de muncă în legătură cu boala cu care s-a adresat neagă.
 8. Antecedentele heredocolaterale
Din spusele pacientei, părinții sunt ambii decedați – mama din AVC 66 de ani, tatăl –
IMA la 60 de ani. Pacientul menționează că ambii săi părinți și un frate al său au fost
hipertensivi, ceea ce confirmă prezența predispoziției familiale a hipertensiunii arteriale.
Pacientul relatează că rudele apropiate nu au suferit de patologii cardiace, ceea ce confirmă
absența predispoziției familiale a insuficienței cardiace.
Pacientul menționează că rudele sale apropiate nu au suferit de boli venerice, psiho-
neurologice, alergice, endocrine, boli ale schimbului de substanţe, alcoolism, boli
hematopoetice. De asemenea, pacientul neagă prezența unei alte maladii care s-ar transmite
pe linie maternă sau paternă din generației în generație, astfel negând prezența predispunerii
ereditar-genetice.

V. Starea prezentă (Status praesens)

1. Inspecţia generală
●Starea generală a bolnavului:
Satisfăcătoare, pacienta se deservește și poate îndeplini igiena personală de
sinestătător.

● Conştienţa bolnavului:
Clară – pacienta se orientează în timp și spațiu.
La inspecția generală nu s-au menționat semne de blocare (inhibiție) a conștienței ca
lipotimie, sincopă, sopor, stupor sau comă), de asemenea nu s-au depistat semne de excitare
a conștienței ca confuzii, halucinații sau delir.

● Poziţia bolnavului: activă

● Facies: obişnuit. Trismus, față edemaţiată, ”faţa hipocratică”, acromegalică nu s-a

vizualizat.

● Tipul constituţional: normostenic.

1. Dimensiuni generale armonioase ale corpului;
2. Dimensiunile capului și gâtului proporționale;
3. Claviculele simetrice la un nivel, slab evidențiate;
4. Fosele supra- și subclaviculare slab pronunțate, simetrice;
5. Dimensiunea antero-posterioară < decât cea laterală (transversală),
raportul diametrului sagital și transversal = 0,70;
6. Coastele orientate oblic în jos cu spaţiile intercostale slab evidențiate;
7. Unghiul sternal (unghiul Louis) slab evidențiat;
8. Omoplații plasați simetric la un nivel, atașați de cutia toracică, slab
conturați;
9. Mușchii respiratori și mușchii centurii scapulare sunt slab dezvoltați;
10.Unghiul epigastral drept = 90◦;

Conformaţia corpului:
 - talia= 160 cm
-masa corpului bolnavului = 73 kg
-temperatura corpului = 36.7 ℃

● Tegumentele şi mucoasele vizibile

Tegumenele si mucoasele curate, de culoare palidă. Umiditate pe partea anterioară și
posterioară a toracelui și abdomenului, partea anterioară și posterioară a membrelor ușor
crescută. La verificarea umidității palmelor, acestea denotă o umiditate crescută în
comparație cu alte regiuni ale corpului. Elasticitatea tegumentelor determinată prin formarea
pliului pe partea dorsală a palmelor și pe partea inferioară a treimii medii a brațului -
tegumentele se consideră a fi elastice, adică pliul s-a format cu ușurință și a revenit instant la
aspectul initial. Erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj, ulceraţii, fistule, cicatrice, “steluţe
vasculare”, xantome, arcul lipidic cornean - nu s-au vizualizat.
Sclerele de nuanță albă, mucoasele cavității bucale – integre, umede, de culoare roz-
pală.

● Fanere: Unghiile cu aspect normal, convexe, cu marginea liberă de culoare normală

roz-pală. Unghii cu aspect de sticlă de ceas, hașurate, stratificate, fragile sau cu alte dereglări
trofice nu s-au depistat.

 ● Tipul de pilozitate - pilozitatea de tip feminin, păr cu luciu păstrat.

●Ţesutul adipos: dezvoltat exagerat. Grosimea pliului în regiunea Traube > 3 cm.
Depuneri a ţesutului celular subcutanat mai exagerate în regiunea abdomenului.

● Starea de nutriție IMC= 28.52 . Supraponderabilitate.

●Ţesutul celular subcutanat

Edeme la nivelul picioarelor, sternului, regiunii lombare , omoplaților , pleoapeor sau
abdomenului (anasarca) - nu sunt determinate, pielea în regiunile date este roz-pală, nu lasă
godeu la palparea compresivă a acestor zone.

● Sistem ganglionar limfatic

Ganglionii limfatici occipitali, auriculari, mastoidieni - nepalpabili. Submandibulari,
mentonieri -nedurerosi, la palpare - nemodificați. Cervicali anteriori și posteriori deasemenea
nedureroși și nemodificați la palpare, nu sunt concrescuți între ei sau cu țesuturile adiacente,
forma și consistența obișnuită. Ganglionii supra- și infraclaviculari nu s-au palpat. Axilari pe
stânga - nedureroși și nemodificați la palpare. Cubitali nepalpabili. Inghinali nemodificați,
nedureroși, de dimensiuni obișnuite. Poplitei nepalpabili.

● Capul
Proportional, fără deformații. La apăsarea în regiunea parietală și temporo-frontală a
capului, regiunile anterioare ale feţii în locurile maxilare şi frontale, sinusurilor şi
apofizelor mastoide puncte dureroase nu s-au evidențiat.

●Gât: Proporţional, fără deformaţii. Pulsaţii patologice a arterelor carotide sau ale
altor artere superficiale nu s-au determinat. Turgescenţa venelor.
 ●Muşchii
Mușchi bine dezvoltați, tonusul este normal, îndurații sau atrofii locale nu sunt
prezente. Palparea nu este dureroasă. Forța de contracție este identică la ambele membre
superioare.(atît la flexie căt și la extensie) La rugămintea de a strînge mîna pacienta o face cu
forță identică cu ambele mîini.

●Oasele
La percuția oaselor tubulare (tibiene și oaselor antebrațelor) și a celor plate (stern,
omoplați) nu s-au determinat senzații dureroase. Modificările de osteoartropatie hipertrofică
(schimbarea degetelor sub formă de beţişoare de tobă (”degetele hipocratice”) sau alte
deformări patologice) nu se atestă.

● Sistemul articular
La inspectia generală nu s-au evidențiat modificări de configurație a articulațiilor,
tumefiere și hiperemie a țesuturilor adiacente. De asemenea, pacienta infirmă prezența
durerilor la palparea articulațiilor. Nu s-au depistat limitări și dureri a mișcărilor active și
pasive .

2. APARATUL RESPIRATOR

Acuzele
● Dispnee: inspiratoare, de intensitate medie, apare la eforturi moderate
●Acces de sufocare: Pacienta relatează că accesele de sufocare survin și în decursul
zilei după un efort fizic moderat și se jugulează la câteva minute după întreruperea efortului.
●Frecvenţa apariţiei acceselor de sufocare: La efort fizic - de 2-3 ori pe săptămână,
dar în ultimul timp mai frecvent – 3-4 ori pe săptămână.
● Tusea: neagă.
● Expectorații: neagă.
●Hemoptizie: absentă
● Dureri în cutia toracică: neagă.

Inspecţia
● Nasul: Respiraţia nasală este liberă, participă ambele aripi ale nasului în actul de
respiraţie, nu este prezent hepresului nasal sau eliminări din nas. La inspecție nu s-au
depistat puncte dureroase în regiunea feței, regiunea oto-mastoidiană și sinusurilor
paranazale anterioare.
● Vocea: neschimbată
● Cutia toracică:
Forma cutiei toracice - normostenică, simetrică, fosetele supra– şi subclaviculare sunt
la același nivel, slab pronunțate. Claviculele - neevidențiate, simetrice. Nu este prezentă
retracţia spaţiilor intercostale în inspiraţie. Omoplații neconturați, plasați simetric. În actul
de respirație participă ambele hemitorace.

●Tipul respiraţiei - toracic

 Amplitudinea – obișnuită. Ritmul respiraţiei regulat, cu fazele inspirației și expirației
uniforme.
Frecvența mișcărilor respiratorii (FMR) = 18 mişcări respiratorii pe minut.
-Perimetrul cutiei totacice în repaus= 90 cm
-Perimetrul cutiei totacice în timpul inspirului = 93 cm
-Perimetrul cutiei totacice în timpul expirului = 85 cm
-Excursia cutiei totacice= 8 cm
Palparea
● Determinarea punctelor dureroase: La palparea anterior, la nivelul superior al
toracelui în zona mușchilor centurii humerale și mușchilor pectorali și parasternal
(articulaţiile condro-sternale (semnul Tietz), apoi lateral pe liniile medioaxilare și anterioare
și apoi paravertebral, puncte dureroase nu s-au determinat. Dureri costale la apăsarea ușoară,
crepitații osoase sau dureri aparute la respirația profundă, la înclinarea trunchiului de pe o
parte pe alta nu s-au depistat;

● Elasticitatea toracelui:
La palparea bilateral , cu compresia antero-posterioara si laterala a hemitoracelui și
prin palpația spațiilor intercostale , s-a depistat prezența elasticității și maleabilitatea
toracelui.

●Sincronitatea participării ambelor hemitorace în actul de respirație:

Ambii hemitorace participă sincron în actul de respiraţie, observându-se excursia
palmelor sprijinite sub clavicule din anterior şi plasate pe părțile laterale toracale în inspir și
expir, iar posterior se atestă extinderea și dispariția pliului format bilateral la nivelul
unghiului scapular în inspiraţie si expiraţie.

● Determinarea vibrației vocale:

La aplicarea consecutivă a palmelor anterior bilateral orizontal subclavicular, lateral
bilateral, inclusiv fosa axilară, apoi posterior suprascapular paravertebral, în zona
interscapulară și subscapulară pe fondalul rostirii de către pacient a cuvintelor cu consoane
răsunătoare ”r” (”tractor”, ”trezeci și trei”) – s-a determinat vibrație vocală obișnuită,
nemodificată bilateral pe toată suprafața examinată.

 Evidențierea frotațiilor pleurale:

La palparea bilaterală pe toată suprafața toracică, atât în actul expirației cât și în
inspirației, atît și la mimarea respirației – frotații pleurale nu s-a determinat.

 Evidențierea prezenței crepitației cutanate toracice:

La palparea bilaterală pe toată suprafața toracică - crepitație cutanată nu s-a
determinat.

 Evidențierea prezenței lichidului intrapleural:

La clătinarea bruscă și concomitent palparea cutiei toracice semne de prezență a
lichidului intrapleural („clopotaj toracic” – sucusiunea Hypocrate ) – nu s-a determinat.

Percuţia
 ● Percuţia comparativă:
La percuția comparativă consecutivă pe regiuni simetrice a cutiei toracice pe feţele
anterioare (supra – și infra clavicular sp.i/c II=-III) , laterale bilateral în fosele axilare şi
posterioare ( supra- inter – și subscapular sp.i/VI-VII) sunet percutor clar pulmonar
● Percuţia topografică:

1. Înălţimea apexelor dreapta stânga

plămînilor
Anterior 4 cm deasupra 5 cm deasupra
claviculei claviculei
Posterior Apofiza spinoasă Apofiza
C VII spinoasă C VII
2. Lăţimea benzilor Kroning 7 cm 7 cm
3. Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp. intercostal 6 ---
lin. medioclaviculară Coasta 7 ---
lin. axilară anterioară Coasta 8 Coasta 8
lin. axilară medie Coasta 9 Coasta 9
lin. axilară posterioară Coasta 10 Coasta 10
lin. scapulară Coasta 11 Coasta 11
lin. paravertebrală Vertebra Th11 Vertebra Th11

4. Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare (manevra Hirtz) pe linia axilară

medie bilateral:

Plămînul drept Plămînul stîng

În reapaus nivelul coastei VIII În reapaus nivelul coastei VIII
Inspir maxim IX Inspir maxim - spațiul VIII
intercostal
Expir maxim mVIII Expir maxim - spațiul VII intercostal
Mobilitatea totală 3 cm Mobilitatea totală 2 cm
5. Determinarea hilurilor pulmonare:
La determinarea hilurilor prin percuția de la unghiul omoplaților din dreapta și stânga
spre vertebra toracală IV : Dreapta = 5cm Stânga = 6cm

Auscultaţia
I. Zgomotele respiratorii fundamentale :
a. Caracterul murmurului vezicular: La ascultația plămânior în regiunile simetrice -
anterior: sp. I și II și intercostal pe linia medioclaviculară și sp. III și IV intercostal pe
marginea m. pectoral mare , lateral în fosa axilară, sp. I și II intercostal pe linia axilară
medie; posterior: regiunile suprascapulare, interscapulare, iar subscapular bazal pe dreapta -
murmur vezicular nemodificat;
 b. Zgomotul fundamental laringo-traheal fiziologic s-a auscultat anterior la nivelul
glotei, traheei, sternal și parasternal sp. i/costale I și II , iar posterior interscapular de la C VII
până la nivelul bifurcației traheei Th III-Th IV, fiind absent în alte regiuni unde se auscultă
doar murmurul vezicular.
c. Respirație mixtă (bronhoveziculară) - zgomot cu nuanță veziculară la inspir și
tubară la expir nu s-a auscultat (însă se auscultă în normă deasupra apexului drept unde
parenchimul pulmonar subiacent este mai subțire)

II. Zgomotele respiratorii supraadăugate:

 raluri : La auscultarea plămânilor timp de 2-3 cicluri respiratorii simetric bilateral inițial
anterior de la apexurile plămânilor supra- și subclavicular, ulterior de sus în jos, primele 2
spații intercostale pe linia medioclaviculară până la coasta III, după care spațiile
intercostale IV la marginea laterală a m. pectoral mare, comparativ bilateral, simetric pe
liniile axilare anterioare, medii și posterioare, apoi posterior; supra- inter- și subscapular –
zgomote respiratorii supraadăugate nu s-au ascultat.
 crepitații : La ascultația plămânior în regiunile simetrice supra- și infraclaviculare (sp/
I,II), lateral bilateral în fosele axilare, posterior - suprascapular, interscapular și
subscapular (sp. i/costale VI-VII) în special la maximul inspirului crepitații nu s-au
auscultat.
 frotații pleurale nu s-au depistat.
 frotații pleuro-pericardiace nu s-au depistat.

III. Bronhofonia:
Transmiterea vocii de la glotă prin coloana de aer a bronhiilor spre suprafața peretelui
toracic, la rostirea în șoaptă a consoanelor fâșiitoare („ceașcă cu ceai” ) - nemodificată,
obișnuită bilateral pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

Pectorilocvia: Auscultarea bilaterală pe regiuni simetrice ale toracelui a vocii

șoptite a pacientului cu transmitere intensificată la peretele toracic cu auscultarea clară a
cuvintelor șoptite, constatată în condensări pulmonare cu bronhia liberă și epanșamentele
pleurale serofibrinoase nu s-a determinat.

Egofonia : Auscultarea bilaterală pe regiuni simetrice ale toracelui a vocii șoptite a

pacientului cu transmitere a modificată, tremurândă a vocii, ca ”de capră”, prezentă în caz de
pleurezii medii nu s-a determinat.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
● Dispnee: sub formă de accese, la efort fizic (în timpul eforturilor moderate) sau stres
psiho-emoțional.
● Menționează palpitaţii și senzații neplăcute în regiunea cordului la efort minim și
stres psiho-emoțional.
●Dureri în regiunea precordială: la efort fizic (în timpul eforturilor moderate) sau
stres psiho-emoțional.
● Edeme: neagă.
 ● Hemoptizie: neagă.

Inspecţia
●Starea vaselor sangvine în regiunea capului și gâtului:
* prezența arterelor proeminente și ondulate: Analizând starea vaselor sangvine în
regiunea capului și gâtului nu au fost evidențiate artere proeminente și ondulate.
* prezența pulsului capilar Quincke la frunte (prin apăsarea ușoară pe capătul
unghiei cu formarea petei albe alternante cu roză) sau dermografismul (stabilit prin aplicarea
unei urme cu degetul pe frunte- traseul este inițial palid, apoi roz, stabil, fără alternația
culorii.
* prezența modificărilor pupilei sincron cu pulsul (pulsația vaselor iriene
=semnul Landofi) - nu s-a vizualizat
* pulsațiile arterelor carotide (”dansul carotidelor”) nu sunt prezente. Clătinarea
capului (semnul Alfred de Musset) nu este prezent.
* pulsațiile arteriilor subclaviculare, brahiale, radiale de asemenea nu se vizualizează.
* turgescenţa sau dilatarea venelor jugulare nu s-a vizualizat.
* pulsul venos pozitiv și negativ: Puls venos la nivelul v. jugulare sincronă cu pulsul
a.carotide sau semne de colabarea venelor jugulare în timpul sistolei ventriculare nu s-au
vizualizat.
● Inspecţia regiunii precordiale:
* La inspecției bombare precordială nu se observă.
* În spațiul intercostal VI anterior cu 1 cm la stânga de linia medioclaviculară stingă s-
a determinat o pulsatie circumscrisă, ritmică - șocul apexian.
* Retracţie sistolică în sediul şocului apexian (șocul apexian negativ) nu se determină
vizual, nici la palpare.
* evidențierea pulsației șocului cardiac: în zona matității absolute -parasternal la
nivelul spațiilor intercostale III-IV pulsație nu s-a vizualizat.

● Inspecția altor zone în care se pot observa pulsațiile cordului și vaselor mari:
* evidențierea pulsației arcului aortic dilatat în regiunea suprasternală(fosa
jugulară): pulsația arcului aortic dilatat în regiunea suprasternală ( fosa jugulară) nu se
determină.
* evidențierea pulsaţiei aortei ascendente dilatate în sp. II i/costal parasternal
dreapta: Pulsaţia aortei ascendente dilatate în sp. II i/costal parasternal dreapta nu se
determină.
* evidențierea pulsației trunchiului pulmonar dilatat în în sp. II-III i/costal
parasternal stânga: Pulsația trunchiului pulmonar dilatat în în sp. II-III i/costal parasternal
stânga nu se determină.
* evidențierea pulsației anevrismului ventricular stâng posinfarctic: Pulsația a
unui posibil anevrism ventricular stâng posinfarctic nu se evidențiază..
* evidențierea prezenței pulsaţiei superior-epigastrale: ridicarea și retragerea ,
sincronă cu activitatea inimii a peretelui superior abdominal epigastral nu se observă.
* evidențierea prezenței pulsației sistolice hepatice în hipocondriul drept: pulsații
sincrone cu sistola ventriculară în hipocondriul drept nu se evidențiază.
Palparea
 * sediul (localizarea): spațiul intercostal V stâng, pe linia medioclaviculară
* aria (suprafața): aproximativ 2 cm2
* amplitudinea(înălţimea): obișnuită
* puterea( rezistenţa): normă;
* sincronitatea cu pulsul periferic (radial): sincron cu pulsația apexiană.
* mobilitatea șocului apexian în decubit lateral stâng 2 cm și decubit lateral drept 1
cm.

● Şocul cardiac: La palparea matității cardiace absolute, plasând palma la nivelul sp.
i/c. III-IV parasternal stânga, șocul cardiac nu s-a determinat.

 Pulsațiilor patologice în locuri atipice - suprasternal în fosa jugulară (plasând

degetului arătător în fosa jugulară, pacienta având umerii ridicați și capul aplecat anterior) nu
s-au sesizat; parasternal stânga și parasternal dreapta - nu s-au palpat; pulsații sistolice în
hipocondrul drept(semnul policelui) și superior- epigastrale (semnul Hartzer) ( plasând
palma în regiunea epigastrică, sprijinind degetele de procesul xifoid, policele orientat spre
hipocondrul drept) – nu s-au sesizat;

 Alte senzaţii în regiunea precordială şi pe vasele sangvine mari:

* freamătul catar diastolic pe apex-prezent şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari
(stenoză aortală) – absent.
* sensația ritmului de galop – pulsații diastolice în regiunea apexiană sub forma unei
ascensionări protodiastolice, contemporană cu zgomotul de galop protodiastolic sau
zgomotul de umplere ventriculară – prezentă.
* sensația palpatorie a frotației pericardice (în zona matității absolute -parasternal la
nivelul spațiilor intercostale III-IV) nu s-a determinat.

Percuţia
● Matitatea relativă (limita dreaptă, stângă, superioară) cardiacă:
- Dreaptă, sp. i/c IV dr. cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului.
- Stângă, în sp. i/c V stâng, pe linia medioclaviculară stângă
- Superioară la nivelul coastei II

● Matitatea absolută (limita dreaptă, stângă, superioară) cardiacă:

- Dreaptă la marginea stângă a sternului;
- Stângă cu 1.5 cm medial de granița matității relative din stânga
- Superioară la nivelul coastei IV.

● Lăţimea pediculului vascular în spaţiul II intercostal : Lățimea pediculului vascular

determinat din dreapta și din stânga spre stern la nivelul sp. II intercostal nu depășește
marginile sternului.

Auscultaţia
I. Zgomote cardiace fundamentale și suplimentare:
Zgomote cardiace ritmice, accentuarea zgomotului II pe aortă (HTA), frecvența
contracțiilor cardiace - 70 bătăi pe minut.
 II. Zgomote cardiace supraadăugate:
* Suflurile: suflu sistolic, diastolic (protodiiastolic, mezodiastolic, presistolic) nu s-a
depistat.
* Frotaţia pericardiacă: fenomen acustic aspru căutat auscultativ în zona matității
absolute a cordului, pe marginea stângă a sternului în spațiile intercostale III-IV, la apăsarea
acestor regiuni cu fonendoscopul, în inspir și în poziția ortostatică sau aplecat înainte nu s-
adeterminat.
* Frotaţia pleuro-pericardiacă: nu s-a determinat la auscultația locului tipic al
acestui suflu -pe traiectul stâng al matității cardiace relative și la inspir profund.
* Suflul cardio-pulmonar determinat de presiunea ventriculară stângă în sistolă asupra
porțiunii adiacente pulmonare cu formarea unui fenomen acustic aspirativ(suflu) nu s-a
determinat, de asemenea, nu s-a determinat la apneea post-expiratorie.
Examinarea vaselor sangvine
- La inspectia si palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee,
arterelor regiunii dorsale a piciorului se depisteaza pulsul, care este ritmic, sincron
si de o amplitudine corespunzatoare. La palpare arterele nu prezintă rigiditate
evidentă. Pulsatii exagerate nu au fost depistate.

Caracteristica pulsului pe arterele radiale:

Caracteristica pulsului pe arterele radiale:
* sincronitatea (identicitatea) pe ambele mâini- sincron
* ritmul- regulat
* frecvenţa 70 bătăi/minut
* umplere satisfăcătoare
* tensiunea(presiunea)- tensionat
* amplitudinea(volumul, mărimea) în normă
* forma: normală
 Deficitul de puls: cu ajutorul asistentului am examinat separat pulsul radial și pulsul
cardiac timp de un minut , în rezultat nu s-a depistat diferență între pulsul periferic și
cel central.
 Pulsul capilar - la compresarea porțiunii distale a falangei pe unghie nu s-a determinat
modificari de nunata în conformitate cu frecvența pulsului.
 Auscultaţia arterelor carotide și subclave: La auscultația arterelor carotide la nivelul
marginii superioare a cartilajului tiroid, la apăsarea ușoară pe arteră , urmată de
reținerea respirației de către bolnav se auscultă două zgomote , primul fiind determinat
de rezistența peretelui arterei la dilatarea acesteia în timpul trecerii undei pulsatile, iar
al doilea fiind determinat de închiderea valvelor semilunare ale aortei.
 Evidenţierea dublului ton Traube şi dublului suflu Duroziez pe arterele femurale: La
auscultaţia arterei femurale nu s-a auscultat dublului ton Traube, iar la compresia
progresivă a acestei arterii nu s-a auscultat suflu sistolic şi unul diastolic ("dublul suflu
arterial Durozier") care este generat de variațiile bruște ale tensiunii arteriale din
insuficiența aortală.

Inspecţia şi palparea venelor. Nu s-a depistat turgescenţa jugularelor. Starea venelor

membrelor inferioare este bună, nu s-au depistat devieri, de asemenea, nu s-a observat
dilatarea varicoasă a venelor, hiperemia tegumentelor deasupra lor, evidenţierea
sedimentelor dure şi durerilor la palpaţie pe traseul venelor.
Auscultaţia venelor gâtului. La auscultaţia venelor gâtului: pe vena jugulară dreaptă
la piciorușele m. cleidomatroideus în poziție ortostatică sau șezândă și la întoarcerea
capului în partea opusă- nu a fost determinat zgomotul de drâmbă.
S S
Tensiunea arterială: TA¿ D stg = 140/70 mm Hg TA ¿ D drt = 135/70
mm Hg

4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
● Durere în regiunea epigastrică şi în alte zone a abdomenului: nu acuză.
● Icter, prurit cutanat – absente.
● Simptomele dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă – nu acuză.
● Senzaţie de greutate în abdomen, meteorismul abdominal, mărirea volumului
abdomenului – nu acuză.
● Apetitul: normal.
● Pierderea ponderală (slăbirea ponderală): neagă.
● Setea: cantitatea nictimerală de lichid întrebuinţată – 1-1,5 l. Amărăciune, uscăciune
în gură – neagă.
● Deglutiţie: liberă, indoloră.
● Hemoragia: esofagiană, gastro-intestinală (vomă sanguinolentă, melenă, sânge de
culoare purpurie în masele fecale) – neagă.
● Scaunul: frecvenţa – o dată pe zi. Caracterul maselor fecale - culoarea, consistenţa –
în normă; amestec de sânge, mucus - neagă. Tenesme şi impulsuri false - neagă. Eliminarea
gazelor- neagă.

● Cavitatea bucală:
* mirosul este normal
* starea mucoasei : integră, culoarea roz-palidă; tumefierea, prezenţa erupţiilor,
ulceraţiilor, hemoragiilor, petele Koplik-Filatov – nu se atestă.
● Limba: culoarea roz, starea papilelor bună, umiditatea normală, fisuri, ulceraţii,
depuneri, saturnism nu s-a depistat.
● Planşeul bucal: roz-palid, frenul lingual – fără modificații patologice; dilatații
varicoase ale venelor sublinguale, prezența inflitratului inflamator, tumorelelor chistice nu s-
au depistat.
● Starea gingiilor: Gingiile de culoare roz, lucioase, nu se identifică secreții
purulente, hiperemie și inflamație.
● Dinţii: Gingiile de culoare roz, lucioase, nu se identifică secreții purulente,
hiperemie și inflamație.
Formula dinților:
87654321 12345Pl78
87654321 1234Pl678
Abs - dinte absent Cr - dinte cariat
Pl. - dinte plombat Pr - dinte protezat
 ● Bolta palatină: lipsită de anomalii , culoarea mucoasei roz, starea amigdalelor-
satisfăcătoare
● Palatul moale și lueta: se determină fiind mobilă, edemațieri sau decolorări ritmice
pulsatile nu se identifică. Culoarea roz.
● Faringele şi amigdalele:
La inspecția faringelui și amigdalelor, hiperemie și inflamație nu se vizualizează,
depuneri purulente (dopurilor de puroi la nivelul criptelor amigdaliene) și formațiuni
tumorale nu prezintă.

● Inspecția abdomenului:
* În urma inspecției abdomenului se depistează abdomenul simetric, voluminos,
proiemină în ortostatism, cu pereții laterali în afara planului lateral toracic. În decubit dorsal
o parte din țesutul adipos abdominal deviază spre flancuri.
* Simetric, participă în actul de respiraţie.
* poziţia şi aspectul cicatricei ombilicale – ușor deprimată.
* particularităţile circulaţiei venoase superficiale abdominale (prezenţa colateralelor
venoase) - absente
* prezenţa herniilor , vergeturilor , cicatricelor postoperatorii şi a altor formaţiuni - nu
s-au identificat
* prezența mişcărilor peristaltice, pulsaţiei aortice abdominale - nu s-a identificat.
● Circumferinţa abdomenului (la nivelul ombilicului) - 90 cm.

Auscultaţia abdomenului
 Evaluarea motilității intestinale (peristaltismul intestinal): în normă. Peristaltism sonor
și cu valuri mari, "tăcerea pământului"- nu se atestă.
 În zonele de proiecţie ale leziunilor hepatice sau splenic în hipocondriul drept și stâng
frotații peritoniale nu s-au auscultat.
 evidențierea zgomotelor de origine vasculară (deasupra aortei abdominale și arterelor
renale) : la aplicarea fonendoscopului pe traseul liniei paramediale de la procesul
xifoid până la obilic, sufluri sau alte fenomene acustice de origine aortală nu s-au
evidențiat. La auscultația în zonele paraombilicale cu 2-3 cm mai sus de ombilic în
flancuri sub reborduri, sufluri de origine arteriala-renală nu s-au auscultat.

Percuţia
* La percuție a fost identificat sunet timpanic în toate regiunile abdomenului unde sunt
organele cavitare și sunet mat la organele parechimatoase. La percuția sacadată cu degetele
flectate în regiunea epigastrică în faza de inspir abdominal, (simptomul Mendel) senzații
dureroase profunde nu s-au determinat .

* Nivel suprapubian delimitat de sunet timpanic abdominal și o submatitate (matitate)

inferioare nu s-a determinat la percuția vezicii urinare.

* La percuția cavitații abdominale prin lovituri sacadate in flancuri cu obstacol (prin

aplicarea mâinii asistentului) și fără obstacol, prezența undei lichidiene nu s-a determinat.

Palparea
 ●Palpare superficială:
 La palpația superficială a abdomenului: abdomen moale, elastic, tegumentul moale,
hidratat, elastic. Mușchii dezvoltați satisfăcător. Țesutului subcutanat dezvoltat
satisfăcător. Regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg)
absente. Tumefieri herniale absente. Lipsa formațiunilor patologice.
 Tonusului muscular parietal satisfăcător, divergenţa muşchilor drepţi abdominali cu o
eventuală apariţie a herniilor nu este prezentă.
 Prezenţei infiltratelor, tumefacțiilor cu percuția ulterioară a acestor formațiuni nu este
prezentă.
 Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) absente.

●Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Străjescu.

• Colonul sigmoid (palpînd din dreapta sus spre stînga jos în regiunea iliacă stîngă,
aplicând mâna perpendicular pe linia ombilico-iliacă la hotarul dintre linia medie și laterală a
liniei) se palpează pe o lungime de cca 20 cm în formă de cilindru neted de o duritate
anumită, de grosimea degetului mare, indolor la palpație, fără garguiment.
• Cecul (palpând la hotarul dintre treimea medie și exterioară a liniei ombilicale la 5
cm de spina iliacă perpendicular pe această linie) se palpează în formă de cilindru moderat
încordat, care în jos se lărgește și are capătul rotunjit, cu diametrul de 2-3 cm, fără fenomene
de garguiment la apăsare, posedă o mobilitate pasivă în limitele de 2-3 cm, cu limita
inferioară situată cu 1 cm mai jos de linia interspinală, semne de durere nu s-au determinat.
• Porțiunea terminală a ileonului (palpând în regiunea iliacă dreaptă aproape paralel cu
linia ombilico-iliacă, mai jos de ea) se palpează pe o lungime de 15-20cm, având forma unui
cilindru moale, mobil, senzații de durere nu s-au determinat.
• Colonul ascendent (la palparea bimanuală aplicând mâna stângă sub partea dreaptă a
regiunii lombare, iar cu degetele mâinii drepte apăsând pe peretele anterior al abdomenului
până la contactul cu mâna stângă și prin mișcări de glisante spre exterior perpendicular pe
axa intestinului) se palpează sub formă de un cilindru, de o duritate moderată și grosime de
2,5 cm, indolor.
• Colonul descendent(la palparea bimanuală, aplicând mâna stângă sub partea stângă a
regiunii lombare, iar cu degetele mâinii drepte apăsând pe peretele anterior al abdomenului
până la contactul cu mâna stângă și prin mișcări glisante spre exterior perpendicular pe axa
intestinului) se palpează sub forma de un cilindru, de o duritate moderată și grosime de 2 cm,
indolor la palpare.
• Colonul transvers (inițial determinând limita inferioară a stomacului după metoda
Obrazțov palpator percutorie apoi cu 2-3cm mai jos prin palpație bimanuală plasând mâinile
pe ambele părți ale liniei albe, deplasând ușor pielea în sus, prin adâncire treptat, la expirul
pacientului, până la atingerea peretelui posterior al abdomenului, prin mișcări glisante în jos)
se palpează sub formă de un cilindru arcuit, plasat transversal, de o duritate moderată și
grosimea de 2,5 cm, fără garguiment, mobil și indolor.
• Curbura mare a stomacului (Determinarea preventivă a nivelului curburii mari a
stomacului ( prin metoda de auscultaţie + percuţie) – palpația ascultativă (stetoacustică),
stetoscopul este plasat sub rebordul stâng deasupra spațiului Traube, totodată se fac mișcări
ușoare de grataj pe peretele abdominal, îndepărtânduse treptat de la stetoscop, până când
degetul se deplasează în zona care corespunde localizării stomacului. În stetoscop se aude
foșnet dacă degetul este în limitele stomacului, dispare la trecerea limitei) bimanual se
palpeză, formând pliul înspre apendicele xifoid și prin mișcări de adâncire și ”lunecare” de
pe curbura mare a stomacului ce este netedă, indoloră la palpare.
• Pilorul se palpează în triunghiul format de marginea inferioară a ficatului, linia
mediană a corpului și linia transversală trasată la 2-3cm mai sus de ombilic, în regiunea
mușchiului rect abdominal din dreapta în direcție de stânga-jos spre dreapta-sus se palpează
în formă de cordon sau la apăsare se aude un ușor garguiment.
• Clapotajului gastric prin palparea sacadată epigastrală, bolnavul în decubit
dorsal, se aplică palma dreaptă pe abdomen, se execută câteva lovituri sacadate cu degetele,
în timp ce mâna stângă fixează mușchii abdominali lângă stern. Fenomenul de clapotaj sau
pleoscăit lichidian nu s-a determinat.

 Punctele Boas (prin palparea compresivă a proceselor transversale ale vertebrelor

T10-T12) – dureri nu s-au determinat (pe dreapta – lipsa eroziunilor, ulcerului
stomacal și pe stânga – lipsa ulcerului duodenal);
 Punctele Openhovsky (apofizele spinoase ale vertebrelor T10-T12) –dureri absente;
 Punctele Herbst (procesele transversale ale vertebrelor L1-L3) – dureri absente (lipsa
bolilor gastro-duodenale).

Ficatul
● Inspecţia: Nu se evidenţiază pulsaţie în hipocondrul drept, proeminenţe în această
regiune – absente.
● Percutia :
- determinarea limitelor ficatului și dimensiunilor dupa Kurlov:
- Limita superioară
 Pe linia parasternală dreaptă: pe marginea superioara a coasta a V-a;
 Pe linia medioclaviculară dreapta: pe coasta a VI-a;
 Pe linia axilară anterioară : pe coasta a VII-a;

- Limita inferioara se determina prin percutie superficiala,astfel:

 Pe linia axilara anterioara dreapta: coasta X-a;
 Pe linia medioclaviculara dreapta: pe marginea inferioara a arcului costal
drept;
 Pe linie parasternala dreapta: cu 2 cm mai jos de marginea inferioara a
procesului xifoid;
 Pe linia mediana anterioara: cu 4 cm mai jos de marginea inferioara a
procesului xifoid

- dimensiunile ficatului după Kurlov:

 pe linia medioclaviculară dreapta: 9 cm.
 pe linia mediană: 8 cm.
 pe linia rebordului costal stâng: 7 cm.

● Palparea - se deternină și se apreciează:

Cu mâna stângă se blochează hemitoracele drept, mâna dreaptă flectată în hipocondrul
drept, facem un pliu spre spina iliacă, adâncim mâna și rugăm pacientul să inspire: se
efectuează pe linia medioclaviculară dreaptă, de jos în sus în inspir adânc și complet. Limita
inferioară a ficatului nu este deplasată. Ficatul nepalpabil. Senzații de durere, suprafața
netedă sau tuberoasă, margini rotunjite, netede, neregulate, ascuțite nu s-au depistat.

Vezica biliară
Palparea:
 La palparea profund-glisantă în punctul biliar (locul de intersecție a marginii laterale a
mușchiului drept abdominal cu rebordul costal drept) -vezica biliară nu se palpează( semnul
Courvoisier-Terrier negativ)
 Semnul Kehr(durere la tendința de penetrare în punctul biliar la maximum inspirului
abdominal) -negativ(durere nu s-a determinat);
 Semnul Murphy(durere la încercarea pacientului de a inspira în urma penetrării
profunde a lojei vezicii biliare)- negativ(durere nu s-a determinat);
 Semnul Mussy(semnul frenicus-apariția durerilor în hipocondriul drept la apăsarea
între picioruşele muşchiului sternocleidomastoidian)- negativ(durere nu s-a determinat);
 Semnul Plesh (reflexul hepato-jugular) – negative( la aplicarea presiunii în
hipocondriul drept cu partea ulnară a palmei nu s-a obținut tugescența venelor jugulare în
regiunea gâtului) .

Percuţia:
Semnele Lepene, la percutarea în zona de proiecție a vezicii biliare cu degetul
mijlociu flectat, și Ortener, la tapotamentul pe arcul costal drept, negative.

Pancreasul
Palparea: nu se palpează, s-a determinat cu ajutorul palpației profunde și glisante în
zona Chauffard în regiunea triunghiulară paraumbilicală pe dreapta, adică unghiul format de
latura mediană 3 – 4 cm de la umbilic și latura tangențială orizontală pe umbilic din dreapta
formează triunghiul Chauffard, nu se palpează capul pancreasului.

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Edeme: faciale, periorbitale nu se atestă.
Dureri în regiunea lombară bolnavul nu menționează.
Dureri în regiunea suprapubiană neagă.
Micţiunile: pacientul menționează micțiuni libere, indolore, jetul neîntrerupt, puternic.
Relatează frecvenţa urinării: 3-4ori/zi. Diureza în 24 ore: 1,2 l.
Incontinenţa de urină sau retenţie bolnavul neagă.
Urina: Bolnavul confirmă urină de culoare galben-deschis; urină de culoarea berii,
spălătulilor de carne, roşie brună- neagă.

Inspecţia
* La inspecție, hiperemia pielii în regiunea lombară și suprapubiană nu se determină.
 * La apăsarea pe partea anterioară a tălpii, regiunea maleolară, osoasă a tibiei,
regiunea sternală, lombosacrală si pe scapulă godeuri nu s-au format ceea ce atestă absenţa
edemelor.

Palpaţia
* În timpul palpaţiei bimanuale a rinichilor în poziţia verticală şi decubit dorsal
rinichii nu se palpează.
* Palparea regiunii suprapubiene şi pe traectul ureterelor durere- semne dolore nu se
identifică.

Percuţia
* La percuția regiunii suprapubiene (vezicii urinare) se depistează sunet percutor
timpanic
* La aplicarea unei lovituri de tapotament pe mîina stîngă aplicată pe regiune lombară
în zona de proiecție a rinichilor bolnavul nu acuză semnn dolore, respectiv - semnul de
tapotament Giordano negativ.
Auscultatia
La auscultatia bilaterală efectuată la nivelul marginii inferioare a rebordului costal,
nu se aud sufluri sistolice, care ar indica prezenta unei stenoze a arterelor renale.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
* Pacientul neagă dureri spontane în oase (mai ales plate)
* Dureri în gât la deglutiţie, arsură pe vârful limbii nu menționează.
* Senzaţie de greutate şi durere în hipocondrul drept şi stâng – neagă.
* Hemoragii cutanate şi pe mucoasele vizibile, prurit cutanat – neagă.
* hemoragii nazale, din gingii, gastro-intestinale, pulmonare, renale – nu prezintă.
* Dispnee, palpitaţii- confirmă dispnee la efort moderat, accese nocturne de dispnee, la
fel menționează și palpitații cardiace la emoții.
* Vertije, lipotimii – neagă.
* Bolnavul menționează ca suportă o slăbiciune generală cu înrăutățirea calității vieții
și
scăderea capacității de munca;
* Febra , transpiraţii abundente - nu menționează.
* Inapetenţă, pierderea în greutate- bolnavul neagă.
* perversiunea gustului (tendinţa de a mânca cretă, cărbune, lut) şi a mirosului –
neagă.

Inspecţia
● starea tegumentelor şi mucoaselor vizibile- culoarea roz-pală, culoare cianotică a
tegmentelor în triunghiul nazo-labial; culoarea pămîntie, icterică, brun-cenuşie sau cafenie
nu s-au vizualizat.
● manifestări hemoragice cutanate (diateze hemoragice,peteșii, echimoze) precum și
afecțiuni necrotice ale pielii- la bolnav nu se atestă.
 ● eruptii, leziuni de grataj, depigmentatie, ulceratii, fistule, cicatrici, „steluțe
vasculare”, xantoame- nu se identifică.
● leziuni de grataj, tulburări trofice tegumentare(fisuri calcaneene) nu se atestă.
● ragade ale comisurilor bucale, afte ale mucoasei cavităţii bucale, prezenţa anginei
necrotice nu s-au evidențiat.
● hipertrofia papilelor limbii, limba depapilată, lucioasă( glosita Hunter) – nu se
evidențiază
● unghiile și părul fără modificări patologice : nu se depistează fragilitatea, deformaţia
unghiilor sau fragilitatea, căderea părului.
● Nu s-au evidențiat umflături pe gît, subclaviculare, în regiunile axilare şi
inghinale.În partea stângă a abdomenului nu se observă proeminențe.

Palpaţia
Ganglionii lmfatici (occipitali, auriculari, mastoidieni, mandibulari, mentonieri,
cervicali anteriori/posteriori, supra-/infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu
sunt măriți în dimensiuni. Indolori la palpare. Modificări de consistență, mobilitate, aderența
între ei și cu țesuturile înconjurătoare nu au fost determinate.
Schimbarea în dimensiuni, doloritatea, consistența, forma și mobilitate a splinei
deasemenea nu au fost depistate. Hepatosplenomegalie nu se atestă la palpare .

Percuţia
● Senzaţie de durere la percutarea oaselor tubulare și plate- la pacient nu s-au
determinat.
● Dimensiunile splinei (diametrul longitudinal şi transversal): diametrul longitudional
pe traiectul coastei a X = 8 cm; diametrul transversal în direcţie perpendiculară de la
jumatatea segmentului longitudinal (coasta X)= 6 cm.

Auscultaţia
La auscultație în zona hipocondrului stâng nu se atestă semne de frotație peritoneale
splenice.

7. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
● setea, poliuria – neagă.
● apetitul exagerat, pierdere în greutate, alimentaţie exagerată – neagă.
● prurit cutanat, căderea părului, uscăciunea pielii – neagă.
● palpitații aritmice – neagă.
● oboseală, tremor, transpirații abundente – neagă.
● miastenie, dureri musculare și osoase – neagă.
● intoleranță la frig – neagă.

Inspecţia
● regiuni de depuneri a țesutului celular subcutanat mai exagerat nu s-a depistat.
● semne de acromegalie, faţa “în lună plină”, facies tireotoxic- nu s-au vizualizat la
bolnav.
● tremorul degetelor și mâinilor întinse (semnul Marie)- negativ.
● prezența semnelor oculare:
 * exoftalmie unilaterală sau bilaterală ( globul ocular deplasat din orbită exterior)
nu se determină.
* semnul Jelinec (hiperpigmentația cafenie a pleoapelor) nu se determină.
* semnul Krause (strălucirea ochilor ) nu se determină.
* semnul Kocher ( apariția unei porțiuni de scleră între iris și pleoapa superioară la
fixarea privirii după obiectul mișcat în sus) nu se determină.
* semnul Groefe ( rămânerea în urmă a pleoapei superioare de la iris și apariția unei
porțiuni de scleră între iris și pleoapa superi¬oară, când bolnavul fixează privirea-n
jos) nu se determină.
* semnul Moebius (dereglarea convergenţei globilor oculari: la fixsarea obiectului în
apropierea ochilor un glob ocular deviază lateral în plan orizontal) nu se determină.
* semnul Stelewag (clipirea rară şi incompletă) nu se determină.
* semnul Dalrymple (ochii larg deschişi -lărgirea fantelor palpebrale cu apariția unei
porțiuni de scleră între iris și pleoape ) nu se determină.
● Glanda tiroidă nu se depistează mărită în volum, vergeturi, hiperpigmentaţii,
depigmentări nu se identifică.
● Depunerea ţesutului adipos subcutanat: uniformă.
● Caracteristica pilozităţii faciale și corporale – în normă.

Palpaţie
● Glanda tiroidă nu se palpează, nu s-a observat noduli sau sensibilitatea glandei.
Auscultaţia
● La auscultația vaselor glandei tiroide nu s-au determinat zgomote, sufluri.

8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

● Conştienţa: Clară, se orientează liber în timp și spațiu.
La inspecția generală nu s-au menționat semne de blocare a conștienței ca lipotimie,
sincopă, sopor, stupor sau comă, deasemenea nu s-au depistat semne de excitare a conștienței
ca confuzii, halucinații sau delir.
● Dispoziţia: echilibrată.
● Somnul: profund, odihnitor;
● Cefalee (localizarea), acufene, vertije - pacienta acuză cefalee fronto-occipitală cu
caracter de constrângere, periodică, aproximativ de 2 ori pe lună, vertije.
●Slăbirea memoriei: pacienta afirmă că în ultimul timp are dificultăți de memorare și
concentrație;
●Valuri de căldură (bufeuri de căldură): nu prezintă;
●Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase: nu prezintă;
●Convulsii: nu prezintă;
● Parastezii, anestezii, senzaţie de răcire a membrelor: nu prezintă;
● Determinarea sensibilităţii: tactile, dureroase, senzaţiei temperaturii- prezentă
sensibilitatea, fără modificări patologice.
● Starea văzului, auzului, mirosului- satisfăcătoare.
● Vorbirea- la bolnav se depistează vorbire clară, fără pauze, sunete modulate și
articulate, care se deosebesc de vorbire prin tonalitate și ritm.
● Dermografismul este absent.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza următoarelor date:

1. Acuze:
Pacienta acuză dureri retrosternale la efort fizic moderat, cu iradiere în membrul
superior stâng, care au devenit mai frecvente și intense în ultima săptămână. Dispnee
de tip inspirator la efort fizic moderat (mers 200m/1 etaj), palpitații cardiace de tip
tahicardic apărute concomitent cu durerea retrosternală și dispneea. Acuză de
asemenea: vertij, cefalee, slăbiciune generală.

2. Istoricul actualei boli

Pacienta se află la evidență cu HTA de 5 ani. Hipertensiunea este prezentă în
permanență cu valori aproximative de 145/70-75. A administrat tratament
antihipertensiv ambulator regulat. În anamnestic urgențe hipertensive cu valori
200/100 (2018, 2020).
Simptomele precum durerea precordială și dispneea cedează în repaus și nu au o
durată mai lungă de 20 min.
Simptomele s-au accentuat pe parcurs manifestându-se cu o frecvență din ce în ce mai
mare. În decursul ultimei săptămâni s-au accentuat în frecvență și intensitate durerile
precordiale, s-a accentuat dispneea și palpitațile cardiace.

3. Prezența factorilor de risc :

Vârsta, stresul, hipertensiunea, prezența predispoziției ereditare.

4. Examenul clinic:
La momentul adresării valori tensionale de 175/90 mmHg.
Șocul apexian deplasat spre stânga pe linie medioclaviculară în spațiul intercostal V,
limită matității relative deplasată moderat în stânga, zgomotul II accentuat pe aortă,
ceea ce prezintă semne precoce de hipertrofie a VS.

Se stabilește diagnosticul prezumptiv de:

CPI. AP agravat. HTA gr II, risc adițional foarte înalt, IC c.f. II (NYHA)

PLAN DE INVESTIGATII

1.ECG - pentru confirmarea ischemiei regionale tranzitorii a miocardului, apecierea

zonelor ischemiate, confirmarea sau infirmarea unui infarct miocardic,evidențierea
eventualelor dereglări de ritm şi a semnelor de hipertrofie ventriculară stîngă. Pentru a
confirma diagnosticul de sindrom coronarian acut se va urmări subdenivelarea sau
supradenivelarea tranziorie a intervalului ST, inversarea undei T.

2. Biomarkeri ai injuriei cardiace (troponine, creatinfosfokinaza MB)

3. Analiza generală a sângelui - determinarea prezenței sau absenței anemiei,
hemoconcentrație, nr.de leucocite, determinarea statutului protrombotic.

4. Analiza biochimică a sângelui – profilul lipidic (Colesterol total, LDL, HDL, TG),
PCR, markerii funcției renale (creatinina, ureea), glicemia, Hg glicată, ionograma,
ASAT, ALAT, NT-proBNP.
5.EcoCG- evidențierea grosimii pereților cordului. Determinarea fracției de ejecție.
Evidențierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei mitrale, datorită
hipertrofiei ventriculare stîngi. Evidenţierea prezenței sau absenței trombilor
intracavitari sau parietali. Determinarea zonelor de tulburare a cineticii miocardice.

6. Analiza generală a urinei - pentru determinarea prezenței sau absenței patologiei

renale.
ECG (04.10.2023)

Ritm regulat, sinusal, FCC= 80 b/min

AEC – orizontală (R1>R2>R3, RaVL>SaVL)
Indicele Sokolow-Lyon – 23mm(R6) + 9 mm(S1) = 32 mm (<35mm)
Voltaj Cornell – 11mm(SV3) + 11mm(RaVL) = 22 mm (>20 mm – F) – semne de HVS
Cornell voltaj- durata – 22mm (+8 – p/u femei) * 11ms = 330 mm*ms (>244 mm x ms) –
semne de HVS
Semne de leziuni ischemice - Subdenivelare de segment ST
Hemoleucograma (04.10.2023)

Concluzie: În hemoleucogramă nu se atestă schimbări patologice.

Analiza biochimică a sângelui + coagulograma (04.10.2023)

Concluzie: Hiperglicemie. Nivel de fibrinogen crescut (factor protrombotic).

Analiza urinei (05.10.2023)
Concluzie: Se atestă condiții predispozante către litiază renală.

Analiza biochimică a sângelui (05.10.2023)

Concluzie: Date care indică dislipidemie mixtă.
Hemoleucograma (05.10.2023)

Concluzie: Nu se atestă schimbări patologice.

Coagulograma (05.10.2023)

Concluzie: Nivel plasmatic crescut de fibrinogen (factor protrombotic, proteină de fază acută
pozitivă).
EcoCG (11.10.2023)

Concluzie: Indurația pereților Ao ascendente, VAo, VMt. Dilatarea ușoară a cavităților AS,
AD. Hipertrofia ușoară concentrică m-lui VS. Funcția sistolică a VS este bună. FEVS – 58%.
Doppler Echo – CS: Vmax – N. Insuf. VM gr. II, VT gr. I, VAP gr. I. Afectarea relaxării a
miocardului VS. PSAP = 17 mmHg. Probabilitatea joasă de HTP.
USG organelor interne (13.10.2023)
Concluzie: Colecistită cronică calculoasă. Schimbări difuze moderate în pancreas și în
parenchimul ficatului cu o mică formațiune lichidiană în sII. Deformare moderată bilaterală a
sistemului colector.

ECG (13.10.2023)
Concluzie:
Ritm regulat, sinusal, FCC= 70 b/min
AEC – normală (R2>R1>R3)

Consultația medicului neurolog

Diagnostic: Encefalopatie discirculatorie de origine mixtă gr. III.

DIAGNOSTIC CLINIC
În baza următoarelor date:
1. Acuze:
Pacienta acuză dureri retrosternale la efort fizic moderat, cu iradiere în membrul
superior stâng, care au devenit mai frecvente și intense în ultima săptămână. Dispnee
de tip inspirator la efort fizic moderat (mers 200m/1 etaj), palpitații cardiace de tip
tahicardic apărute concomitent cu durerea retrosternală și dispneea. Acuză de
asemenea: vertij, cefalee, slăbiciune generală.

2. Istoricul actualei boli

Pacienta se află la evidență cu HTA de 5 ani. Hipertensiunea este prezentă în
permanență cu valori aproximative de 145/70-75. A administrat tratament
antihipertensiv ambulator regulat. În anamnestic urgențe hipertensive cu valori
200/100 (2018, 2020).
Simptomele precum durerea precordială și dispneea cedează în repaus și nu au o
durată mai lungă de 20 min.
Simptomele s-au accentuat pe parcurs manifestându-se cu o frecvență din ce în ce mai
mare. În decursul ultimei săptămâni s-au accentuat în frecvență și intensitate durerile
precordiale, s-a accentuat dispneea și palpitațile cardiace.

3. Prezența factorilor de risc :

Vârsta, stresul, hipertensiunea, prezența predispoziției ereditare.

4. Datele din anamneza patologică a pacientei

5. Examenul clinic:
La momentul adresării valori tensionale de 175/90 mmHg.
Șocul apexian deplasat spre stânga pe linie medioclaviculară în spațiul intercostal V,
limită matității relative deplasată moderat în stânga, zgomotul II accentuat pe aortă,
ceea ce prezintă semne precoce de hipertrofie a VS.

6. Rezultatele investigațiilor:
  ECG
- Ritm regulat, sinusal, FCC= 80 b/min
- AEC – orizontală (R1>R2>R3, RaVL>SaVL)
- Indicele Sokolow-Lyon – 23mm(R6) + 9 mm(S1) = 32 mm (<35mm)
- Voltaj Cornell – 11mm(SV3) + 11mm(RaVL) = 22 mm (>20 mm – F) – semne de HVS
- Cornell voltaj- durata – 22mm (+8 – p/u femei) * 11ms = 330 mm*ms (>244 mm x
ms) – semne de HVS
- Semne de leziuni ischemice - Subdenivelare de segment ST

 Analiza biochimică a sângelui + coagulograma

Hiperglicemie. Nivel de fibrinogen crescut (factor protrombotic)

 Analiza biochimică a sângelui
Date de dislipidemie mixtă.

 EcoCG
Indurația pereților Ao ascendente, VAo, VMt. Dilatarea ușoară a cavităților AS, AD.
Hipertrofia ușoară concentrică m-lui VS. Funcția sistolică a VS este bună. FEVS –
58%. Doppler Echo – CS: Vmax – N. Insuf. VM gr. II, VT gr. I, VAP gr. I. Afectarea
relaxării a miocardului VS. PSAP = 17 mmHg. Probabilitatea joasă de HTP.

 USG organelor interne

Colecistită cronică calculoasă. Schimbări difuze moderate în pancreas și în
parenchimul ficatului cu o mică formațiune lichidiană în sII. Deformare moderată
bilaterală a sistemului colector.

Se confirmă diagnosticul clinic:

Cardiopatie mixtă (ischemică, hipertensivă). Angor pectoral agravat stabilizat în angor

pectoral de efort cf. II. Regurgitare VMt gr.II. HTA gr. II, risc adițional foarte înalt. ICVC II
(NYHA), st. B ACC/AHA. Dislipidemie. Cr. mamar. Mastectomie pe dreapta (2009). BCVC.
Encefalopatie hipertensivă. Colecistită cronică calculoasă remisiune.
ZILNICE

06.10.2023
Starea pacientei de graviditate medie, pozitie activă.
Acuze: dureri retrosternale cu caracter constrictiv la efort fizic moderat, dispnee la efort fizic
moderat, slabiciune generală, cefalee, palpitații cardiace, neliniște.
Examenul obiectiv denotă tegumentele și mucoasele palide, curate.
La auscultatie – murmur vezicular, diminuat.
Zgomote cardiace ritmice, FCC 74 b/min, TA 130/80 mmHg
Abdomen moale, indolor. Ficatul sub rebordul costal drept. Splina nu se palpează.
Aparatul urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare, micțiuni libere , indolore.
Scaun regulat si oformat.
Tratament conform fisei de indicatii.

09.10.2023
Starea pacientei de graviditate medie, pozitie activă.
Acuza: fatigabilitate, discomfort retrosternal la efort fizic, vertij, cefalee difuză, dispnee la
efort fizic moderat.
Examenul obiectiv denota tegumentele și mucoasele roz-palide, curate, edeme gambiene
absente .
La auscultatie – murmur vezicular, diminuat bilateral.
Zgomote cardiace ritmice. FCC 72 b/min, TA 135/85 mmHg
Abdomen moale, indolor. Ficatul sub rebordul costal drept. Splina nu se palpează.
Aparat urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare, micțiuni libere , indolore.
Scaun regulat si oformat.
Tratament conform fisei de indicatii.

11.10.2023
Starea pacientei de graviditate medie, pozitie activa.
Acuza: slăbiciune generală, amețeli, anxietate, cefalee difuză.
Examenul obiectiv denotă tegumentele și mucoasele roz- palide, curate, edeme gambiene
absente.
La auscultatie – murmur vezicular, diminuat bilateral. Zgomote cardiace ritmice.
Zgomote cardiace ritmice. FCC 72 b/min, TA 135/85 mmHg
Abdomen moale, indolor. Ficatul sub rebordul costal drept. Splina nu se palpează.
Aparat urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare, micțiuni libere , indolore.
Scaun regulat si oformat.
Tratament conform fisei de indicatii.
Se indică consultația medicului neurolog.

13.10.2023
Starea pacientei de graviditate medie, pozitie activă.
Acuza: astenie generală cu ameliorarea stării generale.
Examenul obiectiv denotă tegumentele și mucoasele roz- palide, curate, edeme gambiene .
La auscultatie – murmur vezicular, diminuat bilateral
Zgomote cardiace ritmice. FCC 71 b/min, TA 130/75 mmHg
Abdomen moale, indolor. Ficatul sub rebordul costal drept. Splina nu se palpează.
Aparat urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare, mictiuni libere , indolore.
Scaun regulat si oformat.
Se recomandă externarea pentru a continua tratamentul ambulator.

TRATAMENT
Nemedicamentos:
- Regim de activitate fizică moderată, zilnică. Efort fizic dozat.
 Se va reduce consumul de grasimilor animaliere
 se va scădea consumul de sare de bucătărie 4/6gr zi pentru a reduce retenția
hidrosalină și a reduce hipervolemia cu creșterea TA.
 se echilibrează consumul de lichide și apă până la 1-1.5 l/zi
 în rația alimentară se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc
preponderent produse vegetale
 se limitează glucidele ușor asimilabile
 se recomandă o dietă bogată în fructe, legume bogate în fibre, vitaminele C,P,B,
potasiu,
magneziu
 mentinerea greutății normale a corpului
 Limitarea consumului de alcool
- Plimbări zilnice la aer liber, aproximativ 30 min/zi, pentru menținerea greutății corporale
în limitele recomandate și pentru îmbunătățirea hemodinamicii.

Medicamentos:
 Tab. Indapamidum 1,25 mg – 1 tab. la 7.00 pe foame (10 zile)
 Tab. Bisoprolol 10 mg – 1 tab. la 8.00, permanent sub controlul FCC. (10 zile)
 Tab. Kardiket 20 mg – ½ tab la 8.00 (10 zile)
 Tab. Amlodipin 10 mg – 1 tab la 20.00 (10 zile)
 Tab. Sanocard 75 mg – 1 tab la 19.00 (10 zile)
 Sol. Asparcam 10 ml + sol. Glucoză 5 % 200 ml (10 zile)
 Sol. Mildronat 10% - 5ml (5 zile)
 Sol. Heparini 5000 UA – 4 ori în zi (la 06.00, 12.00, 18.00, 24.00) (5 zile)
 Sol. Piracetam 20% - 5 ml (5 zile)

EPICRIZA

Pacienta Barcari Nina, născută la data de 21.01.1958, domiciliată în or. Chișinău, str.
Miron Costin 22/39, internată la data de 04.10.2023 cu următoarele acuze: dispnee la efort
fizic moderat, palpitații cardiace, discomfort precordial cu caracter constrictiv la efort fizic
moderat, vertij, cefalee, slăbiciune generală, oboseală la efort minim. În baza acuzelor
pacientei, istoricului actualei boli, examenului clinic și datelor de laborator, a fost stabilit
diagnosticul clinic definitiv:
 Cardiopatie mixtă (ischemică, hipertensivă). Angor pectoral agravat stabilizat în
angor pectoral de efort cf. II. Regurgitare VMt gr.II. HTA gr. II, risc adițional foarte înalt.
ICVC II (NYHA), st. B ACC/AHA. Dislipidemie. Cr. mamar. Mastectomie pe dreapta (2009).
BCVC. Encefalopatie hipertensivă. Colecistită cronică calculoasă remisiune.

A fost administrat următorul tratament:

 Tab. Indapamidum 1,25 mg – 1 tab. la 7.00 pe foame (10 zile)
 Tab. Bisoprolol 10 mg – 1 tab. la 8.00, permanent sub controlul FCC. (10 zile)
 Tab. Kardiket 20 mg – ½ tab la 8.00 (10 zile)
 Tab. Amlodipin 10 mg – 1 tab la 20.00 (10 zile)
 Tab. Sanocard 75 mg – 1 tab la 19.00 (10 zile)
 Sol. Asparcam 10 ml + sol. Glucoză 5 % 200 ml (10 zile)
 Sol. Mildronat 10% - 5ml (5 zile)
 Sol. Heparini 5000 UA – 4 ori în zi (la 06.00, 12.00, 18.00, 24.00) (5 zile)
 Sol. Piracetam 20% - 5 ml (5 zile)

La externare: Starea generală ameliorată – satisfăcătoare, fără acuze, TA 120/80

mmHg, FCC=72 b/min, ritmice.

Recomandații curative și de muncă:

1. Evidența la medicul de familie, cardiolog, neurolog.
2. Dieta 9. Regim alimentar echilibrat. Consum limitat de lipide animaliere, proteine,
glucide ușor asimilabile. Regim alimentar cu limitarea grăsimilor animaliere,
lichidelor, sării de bucătărie.
3. Monitorizarea TA, puls, glicemia, profilul lipidic.

Tratament îndelungat:
1. Tab. Indapamid SR – 1 tab la ora 7.00, pe foame.
2. Tab. Bidop 10 mg – 1 tab la ora 8.00, sub controlul FCC.
3. Tab. Kardiket ret 20 mg – 1 tab la ora 8.00
4. Tab. Lerkamen 10 mg – 1 tab la ora 19.00, sub controlul TA
5. Tab. Aspirincardio 100 mg – 1 tab la ora 19.00, după mâncare
6. Tab. Rosuvastatin 10 mg – 1 tab la ora 19.00, sub controlul ALAT, ASAT,
lipidogramei la 3-6-9-12 luni.
7. Tab. Mildronat 500 mg – 1 tab de 2 ori/zi, la ora 8.00 și 15.00, timp de o lună
8. Se recomandă coronaroangiografia, în mod planic, prin platforma SIRSM.
9. Recomandările medicului neurolog.