Sunteți pe pagina 1din 15

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

N.Testemitanu din Republica Moldova


Catedra de Boli infectioase ,tropicale si
parazitologie
ef de catedr- profesor universitar, d. h. . m.,T.Holban
Conductorul grupei- Iarovoi L.P. Asistent universitar.

Foaie de observatie

Numele i prenumele bolnavului: Cebotari Boris Mihail, 53 de ani.


Diagnosticul clinic: Hepatita cronica virala C.
Boli asociate: Prostatita cronica in acutizare.Tromboza venelor hemoroidale.

Curator-student Serban Piotr, grupa 1617


Facultatea Medicina Generala.

I.DATE GENERALE
Numele i prenumele:Cebotari Boris Mihail
Varsta: 1953,53 de ani
Sex: masculin
Profesiunea i specialitatea: S.A.Combinatul de vinuri Firma Agricola
Cricova ''Muncitor''
Domiciliu: or.Cricova,str. Colosov 16
Data internrii: 25.08.09
Trimis de: Bolnavul s-a adresat sinestator.
Diagnosticul de trimitere:Hepatita cronica virala B+C
Diagnosticul de internare : Hepatita cronica virala B+C
Diagnosticul clinic: Hepatita cronica virala C.
Boli asociate:Prostatita cronica in acutizare. Tromboza venelor
hemoroidale.
II.DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele :
Pacientul a fost internat cu urmtoare acuze: senzatie de greutate in hipocondriul
drept;discomfort in abdomen;dureri surde in epigastriu si hipocondrul drept;astenie
generala;fatigabilitate sporita;dereglari in digestie-perozis;gust de amaraciune in
gura,eructatii;balonare abdomenului,urina de culoare intunecata(''culoarea berei'').
Altele:dureri de cap, vrtiji, palpitatii si dispnee la efort fizic moderat.
2.
Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)
Se considera bolnav timp de 3 ani,cind pentru prima data a fost stabilit
diagnosticul de hepatita cronica virala B.Simptoamele bolii au aparut treptat.Boala
a debutat treptat.Primele simptoame a fost:discomfort si durerea in hipocondrul
drept,de intensitate medie,fara iradieri;gust amar in gura di,ineata;dereglari in
digestie-scaderea poftei de mincare,balonare,pirozis,eructatii mai ales dupa o
masa condemintata;schimbarea culoarei urinei(intunecate ''de bere'';in scaun
culoarea nu sd-a schimbat.Febra nu a fost prezenta.Ictericitatea a fost prezenta pe
mucoase si sclere. Bolnavul s-a adresat in spitalul de boli infectioase
''T.Ciorba.Bolnavul a fost examenat,investigat,a fost stabilit diagnosticul Hepatita
virala B. A fost indicat tratament:plental,riboxina,vitamine din grupa
B;hepasol.Tratament a fost eficace.In anul 2006 pacient a urmat tratament in
sectie de terapie(Spitalul nr.2''Sf.Arhanghel si Mihail.Timp de ultemele 3 ani
acutezari nu a avut,pacientul a primit tratament regular conform schemei. Actual
acutezarea este acuzata de dereglari alimentare si efort fizic abuzat. Pacientul
regular primeste tratament,cu efect pozitiv.Pe data de 25.08.09 starea generala s-a
agravat,a aparut dureri in epigastru si hipocondrul drept,discomfort in
abdomen,dereglari in digestie,balonare,amaraciunea in gura dimineata.Sa adresat
in SCBI ,,T.Ciorbapertru tratament specific.Pacientul a fost investigat,si
urmareste tratament indicat.

Date epidemiologice:Cind sa produs molipsire greu de stabilit.Pacientul a fost


mult timp donator de singe,posibil molipsirea prin calea parenterala.
Cazuri de boala intre persoanele ce inconjura bolnavu la serviciu,la domiciliuneaga.Pacientul a respectat regulile de igiena personala,starea sanitara a locului de trai
satisfacatoare.Acupunctura,tatuaje,interventii de ritual,contacte sexuale neprotejate cu
multipli parteneri-neaga.Bolnavul a fost operat in anul 1986 ulcer duodenal
perforant,a fost efectuata dupa operatia transfuzie de sige.

IV Anamneza vietii
1. Date biografice
Este al treilea copil in familie.In copilarie s-a dezvoltat conform virstei. Conditiile de
trai la moment sunt satifsacatoare.
3.
Anamneza sexuala
Casatorit. Are 2 copii,sanatosi.
4.
Boli suportate
Tuberculoza;boli vinerologice- neaga. Interventii chirurgicale-Bolnavul a suportat 3
operatii la coarde vocale in anul 1980. In anul 1986 a suportat operatie-perforatia
ulcerului duodenal.(a fost complicatie - peritonita). In anul 2005 a fost trauma cutiei
toracice,fara complicatii.
4. anamneza alergologica-alergie la medicamente sau produse alimentare-neaga
5. Deprinderi duntoare: Nu fumeaz, nu consum alcool sau droguri.
6. Anamneza de munca:In virsta de 23 de ani a lucrat la combinat chimic(uran) cu ce
leaga patologia coardelor vocale(actiunea iradianta a uranului),ultimii 30 de ani a
lucrat in combinatul de vinuri in orasul Cricova.
7. Anamneza de asigurare social
Este asigurat.
8. Antecedente heredocolaterale :
Prezena bolilor heredocolaterale in familie bolnavul neag.

III. Examenul Obiectiv


Starea general a bolnavului de gravitate medie
Poziia liber.
Contiia bolnavului pstrat, clar. Pacientul se orienteaz in timp i spaiu.
Rspunde adecvat la intrebri.
Expresia feei obinuita.
Constituia: tip constituional normostenic.
Tegumentele roz- pale,curate. Nu se observ pigmentri anormale. Ulcere trofice,
cicatrici, stelue vasculare, herhes Zoster lipsesc. Cavitatea bucal mucoasele
moderat umede, zone de microhemoragii nu s-au determinat. Limba umeda,sabural.
Descuamarea lipsete.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfacator.

Edeme periferice,sub ochi-absente


Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gitul este proporional, simetric. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin.
Auscultativ suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin. Venele gatului nu
sunt destinse in timpul expiraiei. Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se
determin.
Ganglionii limfatici submandibulari nu sunt mrii in volum,indolori la
palpare.Ganglionii occipitali,auriculari, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei palpator nu se determina.
Muchii sint bine dezvoltai , tonusul este obinuit, puterea muchilor bun, senzaii
dureroase in timpul palprii nu se depisteaz.
esutul osos .Oasele percutor nedureroase. Forma cutiei toracice : este obinuit.
Deformaiile coloanei vertebrale ca cifoza, lordoza, scolioza sint absente;
Articulaiile nu sunt deformate.

1.Aparatul respirator:
Acuze:despnee la efortul fizic moderat.
Inspecia
1 Tipul respiraiei respiraia este de tip abdominal, ritmic; ambele
hemitorace participa uniform in actul de respiraie
2 Numrul de respiraii este 18/min;
3 Cutia toracic este simetric. Deformri globale sau locale , scapulae
alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare sint pstrate,
uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu
se determin.
Palpaia
4 Cutia toracic elastic, rezistena pstrat. Locuri dureroase nu se
determin.
5 Vibraiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice
Percuia
6 Percuia comparativ percutor sunet clar pulmonar pe ambele
hemitorace;
7 Percuia topografic :
1. Limitele pulmonareDreapta
apexiene
a) anterioare
3 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
2. Aria cimpului Krnig
4 cm

Stinga
3cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
4 cm

Limitele
pulmonareDreapta
Stinga
inferioare
dup
liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular
coasta 6
c) axilar anterioar
coasta 7
coasta 7
d) axilar medie
coasta 8
coaste 8
e) axilar posterioar
coasta 9
coaste 9
f) scapular
Coasta 10
coaste 10
g) paravertebral
La nivelul apofizei spinoaseLa nivelul apofizei spinoase
vertebrei Th 11
vertebrei Th 11
Mobilitatea
bazei 4 cm
4 cm
pulmonare pe linia axilar
medie
Auscultaia plminilor :
Auscultativ se determin murmur vezicular , zgomote supraadugate nu se determin.
Raluri nu-s.
Bronhofonie se auscult uniform pe arii simetrice pulmonare.
2.

Sistemul cardiovascular:

Acuze: palpitatii ,dispnee la efort fizic moderat.


Inspecia
Pulsaia patologic a arterelor carotide, puls venos negativ nu se determin;
Pulsaia in regiunea inimii i epigastrului negativ;
Inspecia venelor:
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele
inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite in
volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Palpaia
La palpaie ocul apexian situat in spaiul intercostal V pe stanga, cu 1,5cm medial
de linia medio-clavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2cm, inlimea,
puterea i rezistena in norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Pulsul pe artera radial: frecvena 72 b/min, ritmic, plin, rezisten moderat.
Percuia
Limitele matitii relative a inimii:

Limitele matitii cardiace relative


Dreapta
Stinga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de linia sternal Cu 1 cm medial de linia
Spaiul intercostal 2
dreapt in spaiul intercostal 4
Medioclavicular sting in spaiul
intercostal 5
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stinga
Superioar
Lateral de linia sternal sting Pe linia medioclavicular sting in sp.
Sp. Intercostal 3
Intercostal 5
Auscultaia
La auscultaia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA 120/80 mmHg.
FCC 72b/min.

3. Sistemul digestiv:
Acuze: senzatie de greutate in hipocondriul drept,dereglari in
digstie(perozis,eructatii,gust de amaraciune in gura dimineata,balonare abdomenului).
Inspecia
Limba este moderat umed, sabural, fisuri, ulceraii nu se observ;dintii : maselele
de pe ambele arcade lipsesc ,ultima oara a vizitat stomatologul in 2000.
Abdomenul are o form obinuit ,simetric, nu proemin, particip in actul de
respiraie.
Prezena ascitei sau a lichidului liber peritoneal nu se determin pe peretele anterior
al abdomenului nu se determin dilatarea venelor superficiale.(capul meduzei).
Examenarea
regiunii anusului-se apreciaza noduli hemoroidali de culoare
cianotica,durerosi.
Palparea
Palparea superficial : La palpaia superficial abdomenul este moale ,sensibil in
hipocondriul drept.Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin Blumberg
negativ.
Palparea profund : dup Obrazov Strajesco colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic in toate regiunile abdomenului.
In cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau incapsulat.
Auscultaia
Peristaltica pstrat, garguiment intestinal moderat;
Auscultativ frotaie peritoneal nu se determin. Deasupra ficatului i splinei frotaie

nu se auscult.
Ficatul:
Inspecia: Modificri la inspecie din partea ficatului nu se determin.
Palpaia: Ficatul marit in dimensiuni+3-3.5cm.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: pe linia medioclaviculara 13
cm;pe linia mediana anterioara 11 cm; pe rebordul costal 9 cm.
Vezica biliara Vezicula biliar nu se palpeaz
Splina: nu se palpeaza
Pancreasul : nu se palpeaz

4. Sistemul urinar
Acuze:Schimbarea culoarei urinei(culaorea ''berei''); mictiuni ingreunate; chemari
dese nocturne (nicturie);
Inspecia
Edemele sub ochi nu se observa.
La examenul regiunii lombare hiperemia, tumefierea i edeme nu se observ;
Palpaia
Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se depisteaz;
Micii ingreunate,dolore.
Percuia:
Simptomul Jordani: bilateral este negativ;
Auscultaia:
Auscultativ pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se
determin.

5. Sistemul endocrin
Inspecia esutul celuloadipos este dezvoltat satisfactor .
Semne de
acromegalie,fa in lun plin - lipsesc. Exoftalmia nu e prezent. Simptomele
Groefe, Mebius, Stelewag negative. Nu se depisteaz prezena vergeturilor,
hiperpigmentaii sau depigmentaii.
Palparea: palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia: deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

6. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate


Contiina este clar
Pacientul este calm cu dispoziie relativ bun, rspunde adecvat la intrebri
Sensibilitatea termic , tactil , dureroas - pstrat.
Tulburri de echilibru astazia (semnul Romberg)- negativ.
Probele indice nas, indice indice, clcii geninchi - corespund normei.
Reflexe patologice Babinski, Oppenheim, Gordon negative

Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski absente

Diagnostic prezumtiv:
inind cont c:
La momentul internrii bolnavul a avut urmatoare acuze:senzatie de greutate in
hipocondriul drept;discomfort in abdomen;dureri surde in epigastriu si hipocondrul
drept;astenie generala;fatigabilitate sporita;dereglari in digestie-perozis;gust de
amaraciune in gura,eructatii;balonare abdomenului,urina de culoare
intunecata(''culoarea berei'').
Altele:dureri de cap, vrtiji, palpitatii si dispnee la efort fizic moderat
Datele anamnesticului bolii: Se considera bolnav timp de 3 ani,cind pentru prima
data a fost stabilit diagnosticul de hepatita cronica virala B.Simptoamele bolii au
aparut treptat.Boala a debutat treptat.Primele simptoame a fost:discomfort si durerea
in hipocondrul drept,de intensitate medie,fara iradieri;gust amar in gura
di,ineata;dereglari in digestie-scaderea poftei de mincare,balonare,pirozis,eructatii mai
ales dupa o masa condemintata;schimbarea culoarei urinei(intunecate ''de bere'';in
scaun culoarea nu sd-a schimbat.Febra nu a fost prezenta.Ictericitatea a fost prezenta
pe mucoase si sclere. Bolnavul s-a adresat in spitalul de boli infectioase
''T.Ciorba.Bolnavul a fost examenat,investigat,a fost stabilit diagnosticul Hepatita
virala B. A fost indicat tratament:plental,riboxina,vitamine din grupa
B;hepasol.Tratament a fost eficace.In anul 2006 pacient a urmat tratament in sectie de
terapie(Spitalul nr.2''Sf.Arhanghel si Mihail.Timp de ultemele 3 ani acutezari nu a
avut,pacientul a primit tratament regular conform schemei. Actual acutezarea este
acuzata de dereglari alimentare si efort fizic abuzat. Pacientul regular primeste
tratament,cu efect pozitiv.Pe data de 25.08.09 starea generala s-a agravat,a aparut
dureri in epigastru si hipocondrul drept,discomfort in abdomen,dereglari in
digestie,balonare,amaraciunea in gura dimineata.Sa
adresat in SCBI
,,T.Ciorbapertru tratament specific.Pacientul a fost investigat,si urmareste tratament
indicat.
I)

Datele obiective :

II) La palpaia superficial abdomenul este moale ,sensibil in hipocondriul drept.

Ficatul marit in dimensiuni+3-3.5cm.


Putem suspecta la pacientul dat diagnosticul: Hepatita cronica virala C.

VI.

Planul investigaiilor de
instrumentale:

laborator

Pentru confirmarea diagnosticului prezumptiv se propune urmtorul plan de ivestigaii


a pacientului:
-Analiza generala a singelui
-Analiza biochimica a singelui
-Marcherii hepatitei virale
-Indicele protrombinic

VII.Rezultatele examenelor de laborator i


instrumentale
1.Analiza general a sangelui:
Indecele\Data
26.09.2009
Hemoglobina
144g/l
Eritrocitele
4,4 * 1012
Indicele de culoare
0.9
Trombocite
211 * 109
Leucocite
5.7* 109
Neutrofile:
Nesegmentate
16%
Segmentate
37%
Eozinofile
1%
Bazofile
0%
Limfocite
38%
Monocite
8%
VSH
4mm/or
Concluzie: Neutrofile nesegmentate marite.

Norma
115 145 g/l
3,7 4,7 * 1012
O,86 1,05
180-320 * 109
4,0-9,0 * 109
1 6%
47 72%
0 1%
0 1%
19 37%
3 11%
2 15mm/or

2.Analiza general a urinei:26.09.09


Cantitatea-110 ml
Culoarea-paios
Transparenta-transparenta
Reactia-bazica
Densitatea-1006
Proteina-abs
Leicocite-1-2 in c/v
Concluzie:Reactia bazica,in norma trebuie sa fie acida.

3.Analiza biochimica a sngelui:26.09.09


Bilirubina totala-12.0mkmol/l

Libera-12.0
AlAT-0.63(n.0-0.68mmol/l)
l-amilaza-58,9
Reactia cu timol-1.2
4.Ind.protrombinic-80.9%(N.80-100%)
25.09.09 Marcheri hepatitei virale
AgHBs-negativ
AntiHCVsum-3,519-pozitiv
Anti HDsum-negativ
USG prostatei:28.09.09
Concluzie:Prostatita cronica in acutizare.

VIII.

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu:-Hepatite cronice B si D;


-Hepatita autoimuna;
-Hepatita alcoolica;
-Steatohepatita nonalcoolica;
-Colangita sclerozanta;
-Boala Wilson;
-Hepatita medicamentoasa;
-Deficit de alfa-1 antitripsina;
-Monucleoza;
- leptospiroza.
Semnele
hepatita virala C Mononucleo Leptospiroza
Hepatita
za
autoimuna
Date
Cale de
Cale de
Cale de transmitere: Factori
epidemiologice transmitere
transmitere: alimentara, de cintact. declansatori:virus
trascutan,sexuala de
Sursa:animale
urile,bacterii,toxi
,verticala.
contact,aero sakbatice,domestice, ne,medicamente(i
Sursa:omul
gena
industriale
nterferon,alpha
bolnav cu
Sursa:omul
metildopa,oxiphe
deferite forme debolnav cu
nisatin,nitrofurant
HCV
diferite
oin.
forme de
MNI
Perioada de
30-80 de zile
5-20 de zile 2-20 de zile
debutul clinic
incubatie
este
nespecific,variabi
l,deseori insidios

debut
febra

treptat
treptat
Peste 38 C,
37,5- 38
pseudogripala( C,care
in perioada
persista 7-8
preicterica
zile

HepatoApare in
splenomegalie perioada
icterica,sensibil
la palpare

Acut,violent.
Frisoane,39-40
C,remitenta sau
continua

Marite in
Se maresc la a2-3 zi
primele 2-3 de boala,dureroase la
zile,indolore palpare
la palpare

mialgii asociate
des cu febra

prezenta
hepatosplenomeg
alie,la 10-40 % se
depisteaza dureri
la palpare in
hipocondrul drept
sindrom algic artralgii
mialgii
Mialgii,mai
dureri
pronuntate la nivel de nepronuntate in
gastrocnemieni
hipocondrul
drept,artralgii,mi
algii asociate cu
febra
icter
De la 8 zi timp Se constata La a2-4 zi,se
icterul sclerelor si
20-30 de zile, de rar
intensifica in peioada al tegumentelor
intensitate medie
de stare
eruptii
lipsesc
MaculoHemoragice,rozeolo- eruptii maculare
papuloase papuloase,maculo- sau
papuloasa
maculopapulare,p
urpura vasculara
cu sindrom
Raynod,ulcere de
gamba
prurit
In perioada
Nu se
In perioada icterica pruritul cutanat
icterica
depisteaza
nemanifest
Sindrom
Apare in forme Doar la
Apare la 7-10
in stadiile tardive
hemoragic
grave,fulminante complicatii zi:petesii,hemoragii
subconjunctivale,
gingivale, epistaxis
Activitatea
Sporita de zeci Usor sporite Sporeste neinsemnat Transaminazele
transaminazelor de ori
la a 10-15zi
serice crescute de
5-10 ori si mai
mult
Marcheri virali HCV pozitiv
Negativi
Negativi
Markeri
virali(negativi)
hemograma
Poate evidentia Leucocitoza Anemie,
Hiperbilirubinem

leucopenie,cu
limfopenie,foart
e rar anemie
aplastica

Afectare renala Rar intilnita

(100000trombocitopenie,
ie de la usoara
200000
leucocitoza,
pina la
l/mm3 in a neutrofilie,
moderata;leucope
doua si a3-a limfopenie,eozinofilie nie,trombocitope
saptamina a , VSH crescut
nie;anemie;creste
bolii)neutro
rea VSHpenia
lui;eozinofilie.
relativa,in
singele
periferic
celule
albastre
In 6% cu
Apare la a7-a 10-a rar.
albuminurie zila momentul
si hematurie scaderii temperaturii,
persistenta apar hematii
proaspete umbre
eritrocitare,
leucocitesporirea
ureei si creatininei

IX. Diagnosticul Clinic


Avind ca baz:Acuze la: senzatie de greutate in hipocondriul drept;discomfort in
abdomen;dureri surde in epigastriu si hipocondrul drept;astenie generala;fatigabilitate
sporita;dereglari in digestie-perozis;gust de amaraciune in gura,eructatii;balonare
abdomenului,urina de culoare intunecata(''culoarea berei'').
Date anamnesis morbi:Se considera bolnav timp de 3 ani,cind pentru prima data a
fost stabilit diagnosticul de hepatita cronica virala B.Simptoamele bolii au aparut
treptat.Boala a debutat treptat.Primele simptoame a fost:discomfort si durerea in
hipocondrul drept,de intensitate medie,fara iradieri;gust amar in gura
di,ineata;dereglari in digestie-scaderea poftei de mincare,balonare,pirozis,eructatii mai
ales dupa o masa condemintata;schimbarea culoarei urinei(intunecate ''de bere'';in
scaun culoarea nu sd-a schimbat.Febra nu a fost prezenta.Ictericitatea a fost prezenta
pe mucoase si sclere. Bolnavul s-a adresat in spitalul de boli infectioase
''T.Ciorba.Bolnavul a fost examenat,investigat,a fost stabilit diagnosticul Hepatita
virala B. A fost indicat tratament:plental,riboxina,vitamine din grupa
B;hepasol.Tratament a fost eficace.In anul 2006 pacient a urmat tratament in sectie de
terapie(Spitalul nr.2''Sf.Arhanghel si Mihail.Timp de ultemele 3 ani acutezari nu a
avut,pacientul a primit tratament regular conform schemei. Actual acutezarea este
acuzata de dereglari alimentare si efort fizic abuzat. Pacientul regular primeste
tratament,cu efect pozitiv.Pe data de 25.08.09 starea generala s-a agravat,a aparut

dureri in epigastru si hipocondrul drept,discomfort in abdomen,dereglari in


digestie,balonare,amaraciunea in gura dimineata.Sa
adresat in SCBI
,,T.Ciorbapertru tratament specific.Pacientul a fost investigat,si urmareste tratament
indicat.
Date anamnesis vitae :In virsta de 23 de ani a lucrat la combinat chimic(uran) cu ce
leaga patologia coardelor vocale(actiunea iradianta a uranului),ultimii 30 de ani a
lucrat in combinatul de vinuri in orasul Cricova.Conditii nefavorabile de munca care
au putut provoca afectarea ficatului.
Datele obiective : ficatul depaseste rebordul costal drept cu 3-3.5 cm.,palparea
ficatului este dureroasa.
Datele examinrilor paraclinice i instrumentale:
1.Analiza general a sangelui:
Indecele\Data
26.09.2009
Norma
Hemoglobina
144g/l
115 145 g/l
12
Eritrocitele
4,4 * 10
3,7 4,7 * 1012
Indicele de culoare
0.9
O,86 1,05
9
Trombocite
211 * 10
180-320 * 109
Leucocite
5.7* 109
4,0-9,0 * 109
Neutrofile:
Nesegmentate
16%
1 6%
Segmentate
37%
47 72%
Eozinofile
1%
0 1%
Bazofile
0%
0 1%
Limfocite
38%
19 37%
Monocite
8%
3 11%
VSH
4mm/or
2 15mm/or
Concluzie: Neutrofile nesegmentate marite.
2.Analiza general a urinei:26.09.09
Cantitatea-110 ml
Culoarea-paios
Transparenta-transparenta
Reactia-bazica
Densitatea-1006
Proteina-abs
Leicocite-1-2 in c/v
Concluzie:Reactia bazica,in norma trebuie sa fie acida.

3.analiza biochimica a sngelui:26.09.09


Bilirubina totala-12.0 mkmol/l

Libera-12.0 mkmol/l
AlAT-0.63(n.0-0.68mmol/l)
l-amilaza-58,9
Reactia cu timol-1.2
4.Ind.protrombinic-80.9%(N.80-100%)
Concluzie:proba cu timol marita-semn de inflamatie mezenhimal
25.09.09marcheri hepatitei virale
AgHBs-negativ
AntiHCVsum-3,519-pozitiv
Anti HDsum-negativ
Putem stabili diagnosticul clinic de :
a)de baz: Hepatita virala cronica C.
b) Boli concomitente: Prostatita cronica in acutizare.
Tromboza venelor hemoroidale

X.TRATAMENTUL
Se propune urmtorul plan de tratament :
Sol.NaCl 0.09%-500ml i/v
Sol.riboxin 2%-10ml i/v
Sol.plental -5ml i/v
Sol furosemid 10 mg/ml-2ml i/v
Sol.aminoplazmina hepatic- 250 ml.
Vit. B1 -5%-1ml
Tab.Enalapril 0.15
Sol.perfuzabila HepasolA-500ml
-Pronosticul bolii.
Pronosticul pentru viaa i capacitatea de munca profesional este relativ favorabil.

XII.Zilnic
01.09.09 Starea generala de gravitate medie. Acuza sensatii de greutate in
hipocondrul drept,balonare,scaderea poftei de mincare.Obiectiv:tegumentele rozpale,T 36,7 C.Limba usor saburata,umeda.Respiratia libera,mixta,FR -18
r,auscultativ-murmur vezicular.Zgomotele cardiace clare,ritmice,FCC-68 bTA130/90 mm.col.Hg.Abdomenul la palpare moale,flasc sensibil,ficatul semielastice
depaseste arcul costal cu 3-3.5 cm.Scaunul normal,oformat.Mictiunile frecvente si
ingreunate.Continua tratamentul in stationar.

02.09.09
Starea generala se amelioreaza,tratamentul infuzional
suporta
satisfacator.Acuze:cefalee nepronuntata,fatigabilitate,slabiciunea generala.
Obiectiv-tegumentele roz-pale. t-36,8C, Ps-67b/min, TA-130/80mm.col. Hg,
FR-19/min. In plmini-murmur vezicular,raluri absente.Zgomotele cardiace ritmice,
clare. Abdomenul moale,indolor ficatul depaseste rebordul costal drept cu 3-4
cm.Pacientul urmeaza tratament indicat.
03.09.09. Starea generala de greutate medie.Acuza sensatii de greutate in hipocondrul
drept,balonare,scaderea poftei de mincare.Obiectiv:tegumentele roz-pale,T 36,7
C.Limba usor saburata,umeda.Respiratia libera,mixta,FR -18 r/min,auscultativmurmur
vezicular.Zgomotele
cardiace
clare,ritmice,FCC-68
bTA-130/90
mm.col.Hg.Abdomenul la palpare moale,flasc sensibil,ficatul semielastice depaseste
arcul costal cu 3-3.5 cm.Scaunul normal,oformat.Mictiunile frecvente si
ingreunate.Continua tratamentul in stationar.

XIII. EPICRIZA
Pacientul Cebotari Boris Mihail ( 53 ani) a fost internat in stationar pe data de
25.09.09 pina 05.09.09 in SCBI T.Ciorba cu diagnoza Hepatita cronica virala C.
Pacientul a fost examinat clinic i paraclinic.
In staionar pacientul a urmat tratamentul:
1.

Msuri generale
-dieta 5
-Regim II

2.

Tratament medicamentos:

Tratament de detoxicare:
NaCl 0,9%- 500 ml+Riboxina 2%-10ml,Plental 5 ml,i/v
Tratament simptomatic patogenetic:
Hepatoprotectoare:silimarina 0,14 1p-3 ori pe zi
Diuretice:furosemida 10 mg/ml-2 ml
Vitamine:B1 5%-1ml;B12 500 mcg-1ml, ascorutina
Recomandari:
Respectarea regimului dietetic si regimului fizic.
Evidente la medic de familie,cardiolog,urolog,chirurg.
La externare(05.09.09) starea pacientului stabila,satisfacatoare.
Data:
Semnatura: