UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”
FACULTATEA MEDICINĂ NR. 2

DEPARTAMENTUL PEDIATRIE

ELABORARE METODICĂ
pentru studenţii anului IV, facultatea Stomatologie,
disciplina Pediatria, la lecţia practică pe tema
Semiologia afecţiunilor gastrointestinale la copii în raport cu particularităţile
morfofuncţionale în diferite perioade de vîrstă. Conduita clinică în boala diareică acută la
sugar. Profilaxia afecţiunilor digestive la copii
Ore practice – 5

Discutată şi aprobată
la şedinţa Departamentului Pediatrie,
proces verbal nr. 12 din 22.05.2019
Director Departament Pediatire
Dr. hab. șt. med., prof. univ. N. Revenco

Chişinău. 2020
 Elaborare metodică
pentru studenţi la lecţia practică pe tema Semiologia afecţiunilor gastrointestinale la copii în
raport cu particularităţile morfofuncţionale în diferite perioade de vîrstă. Conduita clinică în
boala diareică acută la sugar. Profilaxia afecţiunilor digestive la copii
Motivaţie.
Pe parcursul ultimilor ani, în Republica Moldova se relevă o expansiune a patologiei
gastrointestinale, vizând direct morbiditatea generală în populaţia pediatrică, iar factorii care ar
condiţiona direct ascensiunea morbidităţii, rămân incomplet elucidaţi, deși printre aceștia putem
menţiona alimentaţia incorectă, mediul ecologic precar. colectarea datelor în raport cu vârsta și
genul, pentru a evidenţia grupurile cele mai afectate;
Problemele digestive sunt printre cele dintâi provocări în materie de sănătate cu care se
confruntă părinţii încă din primele zile de viaţă ale copilului. Începând cu colici, episoade de
vomă, diaree, constipaţie, care se echilibrează de sinestător, odată cu atingerea funcţionalităţii
depline a sistemului gastrointestinal. În această perioadă, este indespensabil cunoaşterea
particularităţilor anatomo-fiziologice ale aparatului digestiv la copii, asigurând astfel
excluderea patologiei organice, şi în special al anomaliilor congenitale, precum şi informarea
corectă şi încurajarea părinţilor, vis-a-vis de perioada de tranziţie a tuturor acestor manifestări
clinice. În, acelaş timp, regimul alimentar incorect al sugarului, tulburări de nutriţie ale copilului
mai mare de 1 an, diverşi factori contagioşi, maladii ale organelor interne, schimbări ale
sistemului nervos central duc la afectarea aparatului digestiv.

I. Scopul lecţiei. Însuşirea particularităţilor anatomo-fiziologice ale aparatului digestiv la

copii, precum şi semiologia afecţiunilor tractului gastrointestinal la copii de diferite vârste,
pentru depistarea precoce a patologiei organice, de cele funţionale, pentru elaborarea oportună a
managementului de conduită. Profilaxia.

II. Baza. Secţia pediatrie, secţia gastroenterologie.

Dotarea materială: Foaia de observaţie clinică, examenul biochimic al sîngelui, protocoale
examenului endoscopic, roentgenologic, de ultrasunet şi altele, tabele cu normative ale acidogenezei şi
secretogenezei gastrice analizele sucului gastric, conţinutul duodenal.

III. Studentul trebuie să cunoască:

1. Particularităţile anatomo-fiziologice ale cavităţii bucale, esofagului, stomacului,
intestinului subţire şi gros, pancreasului, ficatului şi ale vezicii biliare, splinei.
2. Particularităţile digestiei la copil (ontogeneza principalelor forme de digestie,
particularităţile de vîrstă ale digerării şi asimilării proteinelor, grăsimilor, glucidelor,
vitaminelor).
3. Examenul clinic al aparatului digestiv la copil (interogarea, inspecţia, palparea, percuţia,
auscultaţia).
4. Sindroamele clinice principale ale sistemului digestiv – sindromul dispeptic, sindromul
abdomen acut, gastroenterocolită, sindromul de malabsorbţie, icteric, sindromul insuficienţei
hepatice.
5. Rolul examenului ecografic, endoscopic, radiologic, pentru diagnosticul bolilor aparatului
digestiv la copii.

IV. Studentul trebuie să posede:

1. A colecta anamneza bolii şi vieţii.
2. A aprecia impactul bolilor aparatului digestiv asupra dezvoltării fizice a copilului, dantiției.
3. A estima alimentaţia copilului - naturală, artificială, mixtă, diversificarea alimentaţiei.
Regimul de alimentare, volumul, componenţa alimentelor.
4. A inspecta cavitatea bucală, vestibulul faringian şi a releva eventualele schimbări.
5. A efectua inspecţia, palparea superficială şi profundă a abdomenului şi a evidenţia
simptomele caracteristice pentru afectarea stomacului, intestinului, ficatului, căilor biliare şi
pancreasului.
6. A aprecia rezultatele examenului ecografic, endoscopic, radiologic, pentru diagnosticul bo-
 lilor aparatului digestiv la copii.

Întrebări pentru autoinstruire.

1. Particularităţile cavităţii bucale.
2. Care sînt particularităţile esofagului la copii?
3. Prin ce se explică predispoziţia copilului sugar la regurgitaţii?
4. Particularităţile intestinului subţire la copil.
5. Ce particularităţi are intestinul gros la copiii de vîrstă precoce?
6. Ce forme de nutriţie se atestă în perioada intrauterină de dezvoltare şi după naştere?
7. Particularităţile funcţiei exocrine a pancreasului la sugar.
8. Metodele de examinare a aparatului digestiv. Care sunt cele mai frecvente acuze ale copiilor
cu patologie a aparatului digestiv?
9. Semnele clinice ale sindromului gastroenterocolită.
10. Deosebirile scaunului în sindroamele de enterită şi colită.
11. Semnele clinice ale sindromului de malabsorbţie.
12. Semnele clinice ale insuficienţei hepatice.

Distribuirea timpului

N Denumirea etapei lecţiei practice Timpul în

minute
1. Partea întroductivă. Sala de studii. Prezenţa. Aprecierea cunoştinţelor iniţiale ale 15 min.
studenţilor prin un iterogatoriu scurt, teste simple cu răspuns scurt.
2. Aprecierea pregătirii teoretice a studenţilor la subiectul zilei. 30 min.
3. Demonstrarea metodelor clasice de examinare a pacientului tematic de către profesor. 30 min.
4. Lucrul sinestătător al studenţilor la patul bolnavului. Curaţia bolnavilor. Repartizarea 50 min.
pacienţilor pentru curaţie în secţi pediatrică – fiecare student la un pacient. La finele
curaţiei fiecare student prezintă argumentarea diagtnosticul preventiv şi clinic în formă
scrisă, tratamentul pacientului în formă scrisă.
5. Prezentarea şi discuţia pacienţilor, foilor de observaţie. 75 min.
Se discută 3-4 pacienţi cu diferite forme clasice de boală la subiect şi de diferite vârste,
inclusiv copii mici. Studentul prezintă anamneza cu semnele evocatoare pentru afectare
digestivă, evoluţia bolii până la momentul curaţiei. Prezintă examenul obiectiv al
pacientului: starea generală, dezvoltarea fizică, constituţia. Examenul aparatului digestiv:
inspecţia, percuţia, palpaţia, auscultaţia cu concluziile respective. Examenul obiectiv al
altor sisteme şi organe la necesitate. Aprecierea rezultatelor anamnezei şi a examenului
obiectiv cu formularea diagnosticului prezumptiv (citeşte de pe foaie). Alcătuirea planului
de investigaţii cu argumentarea lor. Aprecierea rezultatelor paraclinice şi examenului
radiologic din fişa de observaţie. Argumentarea diagnosticului clinic, al complicaţiilor
bolii. Lucrul de sinestătător-alcătuirea planului de tratament al pacientului.
6. Etapa finală. În sala de studii. Discuţii teoretice. Discuţia particularităţilor fiecărui caz. 30
Tratamentul la fiecare caz în parte, cu discuţia paralel teoretică a principiilor tratamentului
de fond conform protocoalelor. Profilaxia bolii. Discuţia şi analiza greşelilor efectuate la
prezentarea cazului clinic.
Test control. Concluzii.
7. Instrucţiuni pentru pregătirea următoarei teme 5 min.
TOTAL – 270 min

Nr Etapele Materialul Timpul

1 Apelul Cabinetul de 10 min.
studii
2 Controlul nivelului cunoştinţelor iniţiale Cabinetul de Bilete 25 min.
studii
3 Pregătirile către lucru de sinestătător a - - 5 min.
studenţilor
4 Determinarea metodelor examinării pe La patul - 25 min.
sisteme bolnavului
5 Lucrul de sinestătător al studenţilor , La patul Bolnavi, 55 min.
 strângerea anamnezei, prelucrarea metodelor bolnavului antropometru,
de examinare sub controlul profesorului. centimetru, cântar
6 Demonstrarea metodelor de examinare la La patul Bolnavi, 60 min
patul bolnavului. Corecţia de către profesor bolnavului antropoometru,
centimetru, cântar
7 Discutarea greşelilor şi observaţiile la Cabinetul de Lucrările de control 20 min.
lucrările scrise şi la analiza bolnavilor studii
8 Rezolvarea problemelor clinice sau testare. Cabinetul de Probleme 15 min.
studii
9 Totalizarea lecţiei şi lucrul pentru acasă Cabinetul de - 10 min
studii

PARTICULARITĂŢILE MORFO-FUNCŢIONALE A SISTEMULUI DIGESTIV

LA COPIII DE VÂRSTĂ FRAGEDĂ.

Particularităţile cavităţii bucale la copii:

1. Cavitatea bucală relativ mică în comparaţie cu craniul facial.
2. Imaturitatea apofizelor alveolare.
3. Lipsa dinţilor.
4. Palatul dur mai aplatizat.
5. Mucoasa fină, uscată, abundent vascularizată.
6. Prezenţa dublicăturii mucoasei labiale.
7. Expresia inflamaţiei fungice cu candida albică (mărgăritărel).
8. Obrajii groşi, mai proeminenţi datorită corpurilor adipoşi Bichat.
9. Mucoasa buzelor şi obrajilor este mobilă în raport cu straturile dedesubt, este subţire şi
constituie 3 straturi de celule epiteliale.
10. Mucoasa relativ uscată. Secreţia salivei conţine Ig A, pH salivei neutru, este micşorată
cantitatea de lizozim.
Limba – relativ scurtă, groasă şi lată în raport cu dimensiunile corpului.
Glandele salivare – sunt formate de la naştere, dar funcţional nu sunt apte să formeze
saliva. Puţin funcţionează doar glanda parotidă (determinată de disfuncţia SNC). Începe să se
declanşeze de la 3-4 luni (la erupţia dentară), excitaţia n. trigemen. Sunt două simptoame:
sialoree fiziologică (erupţia dentară) şi patologică (stomatite, reflux gastroesofagian, proces
inflamator, patologie a SNC). Hiposalivaţie – la copilul deshidratat (diaree, febră).
Faringele – la nou-născut este mai larg, localizat topografic mai jos, diametrul de 40
mm. În faringe este amplasat inelul limfatic Pirogov, care lipseşte la nou-născut, astfel, lipseşte
bariera locală a infecţiei. În faringe se deschide trompa lui Eustache largă (comunicarea cu
urechea medie), scurtă, din care cauză infecţia din nazofaringe trece uşor în urechea medie.
Esofag – are formă de pâlnie, nu are îngustări şi suportul muscular bine dezvoltat.
Stomacul – are formă cilindrică (umplut oval) este situat orizontal. Partea cardială e
situată la nivelul vertebrei 10 toracală şi partea pilorică – la nivelul vertebrei XII. Volumul
fiziologic al stomacului la nou-născut – 7 ml (care îl poate digera), la ziua a 4-a – 40 ml. Iar la
8-a 80 ml, apoi lunar creşte cu 25 ml şi la vârsta de un an ajunge la 250-500 ml, la 3 ani – 400-
600 ml, la 7 ani – 900-1200 ml, 10-12 ani – 1300-1500 ml.
Secreţia gastrică. În stomac sunt prezente 3 tipuri de glande:
- cardiale – secretă mucine neutre;
- fundice – conţin celule mucoide, parietale (secretă HCL, apă, electroliţi), principale (se
secretă pepsinogen), endocrine (celule A – secretă glucogen, cel. D - somatostatina),
enterocromafine (secretă histamina).
- pilorice – celule exocrine – mucine, neutre şi endocrine – G – gastrina, D – somatostatina,
cromafina.
Secreţia la nou-născut este slabă, constituind circa 1 ml/kg/oră, iar la vârsta de 1-2 ani 2-3
ml/kg/oră. Ph – la sugar este 4,5-3,8, iar la 7-8 ani –2-2,5.
Intestinul subţire – este mai lung ca la adult, în comparaţie cu lungimea corpului. Este
caracteristică digestia parietală. Duodenul este situat retroperitoneal şi are forma unui semicerc,
localizat la nivelul vertebrei 1 lombare, la 12 ani la vertebrei 3-4. La copilul mic duodenul este
mobil, iar după vârsta de 7 ani în jurul lui se dezvoltă mai bine ţesut adipos ce îl fiхează.
Mucoasa este subţire, fină cu ţesut conjunctiv slab, dar cu o reţea foarte bogată de vase sangvine
şi limfatice. Glandele Liberkin şi Bruner sunt slab dezvoltate, foliculii limfatici solitari sunt
unici sau conglomerează în plăci Payer mici. La nou-născut, sugar şi copil mic sunt dezvoltate
slab valvule conivente Kerning.
Intestinul gros – lungimea este egală cu lungimea corpului, mucoasa este netedă, lipsită
de vilozităţi şi valvule conivente, conţine glande Liberkin mai lungi ca cele din intestinul subţire,
numărul de celule endocrine este redus şi foliculii limfatici sunt mai numeroşi deşi nu
conglomerează în plăci Pauer, dar sunt mai groşi ca la intestinul subţire. Apendicele vermiform
la nou-născut are în medie 4-5 cm, dar poate ajunge la 10 cm, lumenul este de circa 2-6 mm, este
foarte mobil datorită mezoului lung. Stratul muscular slab dezvoltat şi intrarea în apendicele
vermiform este permanent deschisă.
Ficatul – comparativ la nou născut este mai mare. La vârsta de 1,5 ani lobul drept al
ficatului este mai masiv apoi se micşorează, capsula fibroasă este subţire, sunt prezente fibrele
elastice şi colagen fine. Viteza creşterii masei ficatului rămâne în urmă de la viteza creşterii
masei corpului. Limita inferioară trece sub rebordul costal drept, la copii sugari, cu 1-3 cm.
Ficatul nou-născutului este mai bogat în conţinut cu apă şi mai sărac în proteine, lipide şi
glicogen şi capacităţile funcţionale sunt mai scăzute mai ales sistemul fermentativ.
Vezicula biliară (colecistul) este situată în loja veziculară, a feţei inferioare a lobului
drept al ficatului. Are o poziţie, formă şi capacitate ce variază, în funcţie de vîrsta copilului. La
nou-născut este localizată profund în parenchimul hepatic, iar la vîrsta de 3 luni atinge marginea
inferioară a ficatului. Aceeaşi creştere progredientă o deţine şi capacitatea sa, astfel la 3 luni este
3cm3, la 1 an – 9cm3; la 10 ani – 35cm3; la adult – 40-50cm3 (vezi tabelul 1). Vezicula biliară este
formată din: fund, corp, infundibul şi col, care la rîndul lor sunt constituite din 3 straturi:
mucoasă, musculară şi seroasă. Fundul colecistului se proiectează pe peretele abdominal
anterior, în unghiul format de limita rebordului costal drept cu marginea laterală a muşchiului
drept abdominal şi este numit punctul vezicular, locul unde vezicula biliară devine accesibilă
palpării. Funcţiile veziculei biliare includ funcţia de concentrare a bilei şi de secreţie.
Pancreasul – suportul de ţesut conjunctiv mai slab dezvoltat ca la adult, bine vascularizat
si este eхpus pătrunderii din duoden a conţinutului şi inclusiv a infecţiei (incapacitatea
sfincterului), ce duce la pancreatită reactivă. Conţine celule eхocrine – 97%, endocrine – 3%.
Pancreatitele reactive de regulă la copii, evaluează benign.

VI. PLANUL EXAMINĂRII COPILULUI

 Anamneza a se atrage atenţia la:
‒ prezenta la membrii familiei sau la rudele apropiate a bolilor aparatului digestiv;
‒ legătura dintre boală şi dificultăţi în alimentaţie, precedate de boli de etiologie infecţioasă
şi alţi factori;
‒ caracterul alimentaţiei în primul an de viaţă şi alimentaţia ulterioară;
‒ durata bolii;
‒ succesiunea apariţiei diferitelor simptome (dureri abdominale, dereglări dispeptice);
‒ legătura dintre colicele abdominale şi alimentaţie, efortul fizic;
‒ termenul de apariţie a colicelor abdominale după mîncare (dureri precoce sau tardive);
‒ dependenţa durerilor de perioadele zilei sau de anotimp;
‒ influenţa hranei asupra intensificării sindromului de durere;
‒ localizarea durerilor;
‒ caracterul sindromului de durere (dureri în crize, acute sau permanente, dureri surde,
sîcîitoare);
‒ iradierea durerii;
‒ dereglări dispepsice: regurgitaţie cu conţinut acru, amar, cu alimente, aer; pirozis, vome,
constipaţii, scaun instabil, diaree, meteorism, cantitatea zilnică a fecalelor, coloraţia
scaunului, schimbări patologice ale scaunului;
‒ schimbarea apetitului.
 Inspecţia generală a se atrage atenţia la:
‒ starea generală, cunoştinţa, poziţia;
‒ dezvoltarea fizică;
‒ coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor vizibile, umiditatea, prezenţa erupţiei şi caracterul;
‒ intensitatea ţesutului adipos subcutanat;
‒ turgorul ţesuturilor moi;
 ‒ coloraţia mucoasei cavităţii bucale şi a vestibulului faringian, luciul, curăţenia, defectele
mucoasei, dimensiunile amigdalelor, starea peretelui posterior al faringelui;
‒ starea limbii (umiditatea, papilele, depunerile);
‒ starea dentiţiei (numărul dinţilor de lapte şi al dinţilor permanenţi, al dinţilor cariaţi);
‒ dimensiunile abdomenului, simetria lui;
‒ participarea peretelui abdominal la respiraţie;
‒ peristaltica vizuală;
‒ dezvoltarea reţelei venoase subcutanate;
‒ edemul peretelui abdominal anterior;
‒ herniile.
 Palparea superficială a se atrage atenţia la:
— sensibilitatea la durere;
— hiperestezie;
— încordarea peretelui abdominal;
— prezenţa sau lipsa simptomelor peritoneale.
 Palparea profundă a se atrage atenţia la:
‒ forma, consistenţa, mobilitatea şi reacţia la durere a intestinului gros, porţiunea terminală a
ileonului, prezenţa garguimentelor, grosimea;
‒ aşezarea stomacului, starea pilorului, prezenţa durerilor;
‒ durerile apreciate în punctele şi zonele de proiecţie a pancreasului;
‒ dimensiunile ficatului, consistenţa lui, sensibilitatea la durere, mobilitatea;
‒ de caracterizat marginea şi faţa viscerală a ficatului;
‒ simptomele veziculare şi aprecierea durerilor în punctul de proiecţie al-vezicii biliare.
 La percuţie a se atrage atenţia la:
‒ caracterul sunetului percutor deasupra regiunii abdomenului;
‒ dimensiunile ficatului pe liniile anterioare axilară, claviculară, mediană, după Kurlov.
 La auscultaţie a se atrage atenţia la:
‒ caracterul peristalticii (înviorare, absenţă),
‒ dimensiunile stomacului.
 Examenul ecografic:
‒ dimensiunile şi ecogenitatea parenchimului ficatului,
‒ dimensiunile şi grosimea pereţilor vezicii biliare, diametrul canalului coledoc;
‒ poziţia, dimensiunile şi omogenitatea parenchimului pancreasului, splinei.
 Examenul endoscopic:
‒ coloraţia mucoasei, relieful ei, identificarea defectelor, aprecierea refluxuului.
 Examenul funcţional al secreţiei gastric:
‒ cantitatea conţinutului gastric pe nemîncate, în secreţia de bază şi stimulată.
‒ plasarea secreţiei acidului clorhidric şi a pepsinei, raportul lor în secreţia bazală şi
stimulată.
 pH - metria intragastrală:
‒ mărimea pH-lui în diferite secţiuni ale stomacului.
 Examenul roentgenologic trebuie de atras atenţia la:
‒ viteza de trecere a substanţei de contrast;
‒ poziţia organului care se examinează în cavitatea abdomenului;
‒ forma, dimensiunile organului, relieful mucoasei;
‒ identificarea anomaliilor în dezvoltare, herniilor mucoasei, refluxurilor.
 Examenul radiologic a se atrage atenţia la:
‒ funcţia de evacuare a stomacului, refluxul;
‒ funcţia de absorbţie şi de transport a hepatocitelor, viteza pasajului bilei prin canalul cistic
pînă la vezica biliară, timpul cînd nimereşte bila în duoden.
 Tubajul duodenal:
‒ durata fiecărei faze;
‒ cantitatea conţinutului duodenal în porţiunile A, B, C;
‒ caracterul schimbărilor conţinutului duodenal microscopic şi biochimic.
 Examinarea funcţională a pancreasului:
‒ cantitatea secreţiei;
‒ capacitatea bicarbonaţilor;
‒ funcţia amilazei, tripsinei, lipazei pînă la şi după stimulare.
 Analiza biochimică a serului sangvin:
‒ concentraţia bilirubinei (directă şi indirectă);
‒ proteina totală şi fracţiile proteice;
‒ nivelul protrombinei, proconvertinei, proaccelerinei, fibrinogenului;
‒ conţinutul colesterolului general, ß-lipoproteinei;
‒ activitatea transaminazei, aldolazei, fosfatazei alcaline şi altor fermenţi specifici afectării
hepatocitelor;
‒ probele de sedimentare (reacţia cu timol, reacţia cu sublimat).
 Teste neinvazive:
‒ depistarea infecţiei cu Helicobacter pylori;
‒ calprotectina fecală;
‒ screening-ul serologic al bolii celiace.
 Coprocultura:
‒ consistenţa materiilor fecale;
‒ culoarea, prezenţa impurităţilor (sînge, mucus), mirosul;
‒ microscopia maselor fecale (fibre musculare, amidon, grăsime neutră, acizi graşi, ţesut
conjunctiv);
‒ prezenţa florei iodofile;
‒ elemente figurate (leucocite, eritrocite);
‒ ouă de helminţi, protozoare, ciuperci;
‒ pH.

PROBLEME SITUAŢIONALE
Caz clinic 1.
Date generale: Sugar de 2 luni.
Acuze: regurgitaţii practic după fiecare alimentaţie, periodic însoţite de vărsături.
Istoricul bolii: Se consideră bolnav de la 2 săptămâni de la naştere, continuând constant până
în prezent.
Istoricul vieţii: SI, NI, sarcina evoluţie fiziologică, naştere la 39 săpt., fiziologic, vaccinat,
alimentaţie naturală, adaos ponderal 850g.
Anamneza eredocolaterală: fără particularitaţi.
Obiectiv:
 Tegumentele: de culoare roz-pală, fără erupţii, elastice, turgor păstrat.
 Mucoasele: culoare roz-pale.
 Ţesutul adipos subcutanat: lipseşte.
 Sistemul muscular: satisfăcătoare (corespunde vârstei).
 Sistemul osteo-articular: forma, dimensiunile, consistenţa, mobilitatea fără particularităţi.
 Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpează.
 Aparatul respirator
‒ Frecvenţa respiraţiei 46 resp. pe minut;
‒ Ritmul - respiraţie ritmică;
‒ Tipul respiraţiei: abdominală;
‒ Respiraţia nazală: liberă;
‒ Vocea: obişnuită, etc;
‒ Tusea, dispneea: lipseşte;
‒ Percuţia comparativă: sunet percutor clar.
‒ Auscultaţia: respiraţia puerilă.
 Aparatul cardiovascular
‒ Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC 150 b/min.
 Aparatul digestiv
‒ Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, roz-pală, curată,
‒ Istmul faringian roz-pal, absenţa depunerilor,
‒ Limba culoarea, roză umedă.
‒ Inspecţia abdomenului: forma obişnuită.
 ‒ Palparea superficială şi profundă a abdomenului: indoloră.
‒ Masele fecale: 5-6 ori în zi, culoarea maronie, mirosul obişnuit, consistenţa terciformă.
 Aparatul reno-urinar:
‒ Inspecţia: edemele lipsesc;
‒ Palparea: indoloră;
‒ Semnul Gordano – Pasternaţki negativ;
 Sistemul nervos: conform vârstei.
 Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustativ fără particularităţi.
 Sistemul endocrin: fără particularităţi.

1. Formularea diagnosticului prezumtiv ?

2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului?
3. Diagnostic diferenţial și argumentarea lui?
4. Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor?
5. Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele?
6. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele?
7. Diagnosticul definitiv (conform CIM X) cu argumentarea lui?
8. Tactica curativa, regimul, dieta?
9. Tratament medicamentos și/sau chirurgical și argumentarea lui?
10. Prescrierea reţetei medicamentului de bază?

Caz clinic nr. 2.

Date generale: Copil de 1 an.
Acuze: nu prezintă. Copilul s-a prezentat la pediatru, la examinarea de rutină.
Istoricul vieţii: SII, NII, sarcina evoluţie fiziologică, naştere la 40 săpt., fiziologic, vaccinat,
alimentaţie naturală, greutatea la 1 an – 10500g, icterul fiziologic a disparut la a 10-a zi.
Anamneza eredocolaterală: fără particularitaţi.
Obiectiv:
 Tegumentele: de culoare roz-pală, fără erupţii, elastice, turgor păstrat.
 Mucoasele: culoare roz-pale.
 Ţesutul adipos subcutanat: lipseşte.
 Sistemul muscular: satisfăcătoare (corespunde vârstei).
 Sistemul osteo-articular: forma, dimensiunile, consistenţa, mobilitatea fără particularităţi.
 Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpează.
 Aparatul respirator
‒ Frecvenţa respiraţiei 46 resp. pe minut;
‒ Ritmul - respiraţie ritmică;
‒ Tipul respiraţiei: abdominală;
‒ Respiraţia nazală: liberă;
‒ Vocea: obişnuită, etc;
‒ Tusea, dispneea: lipseşte;
‒ Percuţia comparativă: sunet percutor clar.
‒ Auscultaţia: respiraţia puerilă.
 Aparatul cardiovascular
‒ Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC 150 b/min.
 Aparatul digestiv
‒ Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, roz-pală, curată,
‒ Istmul faringian roz-pal, absenţa depunerilor,
‒ Limba culoarea, roză umedă.
‒ Inspecţia abdomenului: forma obişnuită.
‒ Palparea superficială şi profundă a abdomenului: indoloră.
‒ Ficatul – palpator şi percutor s-a apreciat depăşirea rebordului costal drept cu +3+3+3
cm, indolor, consistenţă elastică, suprafaţa netedă, margine rotunjită.
‒ Masele fecale: 5-6 ori în zi, culoarea maronie, mirosul obişnuit, consistenţa terciformă.
 Aparatul reno-urinar:
 ‒ Inspecţia: edemele lipsesc;
‒ Palparea: indoloră;
‒ Semnul Gordano – Pasternaţki negativ;
 Sistemul nervos: conform vârstei.
 Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustativ fără particularităţi.
 Sistemul endocrin: fără particularităţi.

1. Formularea diagnosticului prezumtiv?

2. Conduita medicului pediatru? Elaborarea unui algoritm de conduită a pacientului.
3. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului?
4. Diagnostic diferenţial și argumentarea lui?
5. Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor?
6. Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele?
7. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele?
8. Diagnosticul definitiv (conform CIM X) cu argumentarea lui?
9. Tactica curativa, regimul, dieta?
10. Tratament medicamentos și/sau chirurgical și argumentarea lui?
11. Prescrierea reţetei medicamentului de bază?

Gastrite acute şi cronice  la copil.
Studentul trebuie să cunoască:
1. Definiţa de gastrită acută, gastrită cronică, duodenită acută și cronică, boală ulceroasă a
duodenului și gastrică. 
2. Manifestările clinice și paraclinice ale gastritelor  acute și cronice
la copii: chimice (corozive), medicamentoase, infecţioase (inclusiv 
flegmonoase) –  etiologie, diagnosticul pozitiv, principiile de tratament. 
3. Gastroduodenita cronică, etiologie (factori predispozanţi, declanşatori). 
4. Manifestări clinice ale bolii ulceroase gastrice, ulceroase duodenale. 
5. Semnificația
examinărilor paraclinice în gastroduodenita cronică, boala ulceroasă: coprocitograma, 
sondajul gastric şi duodenal, ecografia abdominală. 
6. Tratamentul gastroduodenitei, boala ulceroasă. Principiile dietoterapiei. 
7. Tratamentul medicamentos de fon: hiposecretorii, antacide, gastrocitopotectoare, 
prochinetice: indicaţiile clinice,.
8. Tratamentul infecţiei și schemele de eradicare a infecției cu H.pilory la copii
(ESPGHN): preparate, scheme, indicaţii, particularităţi la copii.  
IV. STUDENTUL TREBUIE SĂ POSEDE 
1. Colectarea anamnezei, comunicarea cu pacienţii şi părinţii lor privind colectarea
anamnesticului. 
2. Efectuarea examenării clinice cu aprecierea la patul pacientului punctelor și
semnelor dureroase  pe proiecția abdomenului) 
3. Interpretarea datelor corespunderii dezvoltării psihice şi fizice a copilului.
4. Stabilirea diagnosticului prezumtiv. 
5. Stabilirea diagnosticului clinic final.
6. Indicarea tratamentului medicamentos etio-patogenetic, principiile de administrare a
formelor orale de remedii. 

V. STUDENTUL TREBUIE SĂ APLICE: 

1. Dietotereapia diferențiată în bolile acute și cronice gastroduodenale.  

2.Profilaxia bolilor acute și cronice gastroduodenale. 
3.Aprecierea punctelor și semnelor dureroase pe abdomen la copil. 

Întrebări pentru autocontrol

1. Care sunt cauzele ferecvente ale afecțiunilor difgestive funcționale la copilul mic și mare.
 2. Care sunt cele mai frecvente cauze și factori predispozanți ale maladiilor cronice
digestive la copii.
3. Care sunt metodele de bază de examinare clinică în patologia cronică digestivă la copii.
4. Care sunt punctele dureroase caracteristice bolilor cronice digestive la copii.
5. Care sunt metodele de laborator și cele instrumentale și care este consecutivitatea lor în
timpul examinării pacientului cu semne clinice sugestive pentru boli acute sau cronice
digestive la copii.
6. Care sunt schemele de tratatament de eradicare a H.pilory la copii.

Probleme situaționale
Problema 3

Pacienta M, de 12 ani, fetită, acuză durere peste 1 oră postprandial, periodice în ultimile 6
luni, inapetență, nosee, pirosis, dureri retrosternale la alimentare cu produse solide.
Anamneza bolii: simptomele sus numite apar periodic timp de ultimii 2 ani, cel mai
adesea după o alimentare cu produse prăjite, condimentate, grase și picante; anterior nu a fost
examinată.
Istoricul vieții: este copil de la 1 sarcină, 1 naștere la termenul de 38 de săptămâni, cu o
greutate la naștere de 2910 gr. Perioada perinatală a evoluat fără complicații. Alăptarea la sân
până la 6 luni, de la 6 luni alimentat artificial; a alimentarea cu lapte prezintă scaune moi fără
mucus și sânge, la I an de viață a prezentat alergie alimentară la ou și roșii în formă de dermatită
și scaune moi.
Dezvoltarea fizică și psihomotorie la primul an fără caracteristici patologice. Vaccinat în
conformitate cu planul național de vaccinare.
Anamnesticul alergologic – este agravat cu alergie alimentară.
Anamesticul eredocolateral – neagravat.
Anamneza epidemiologic - TBS, hepatita virală B și C acută în antecedență neagă.
agravat, mama si tata copilului periodic primesc tratament pentru eradicarea H.pilory.
Istoricul vieții: nu a suportat intervenții chirurgicale, frecvent suportă IRVA. Regimul
zilei și alimentației nu este respectat.
Examenul obiectiv: este afebrilă, pielea este de culoare roz-pală, fără erupții, uscată.
Țesutul adipos subcutanat este fiziologic. Mucoasele umede, roz-pale, curate. Turgorul păstrat.
Edemele sunt absente. Sistemele osteo-articular și muscular fără caracteristici.
Evaluarea dezvoltării fizice: greutatea 35 kg, înălțime 142 cm. Sistemul respirator:
Respirație nazală liberă. FR 18 pe minută, percuție - sunet pulmonar clar. Auscultativ: respirația
veziculară pe toată suprafața pulmonară, raluri absente. SCV: fără acuze. Inspectia toracelui: fără
modificări patologice. Șocul apexian în spațiul 5 intercostal, 0,5 cm medial de linia medio-
claviculară stângă. Auscultativ – zgomotele ritmice, clare, fără suflu organic sau funcțional. FCC
88 / min. TA - 104/70 mmHg. Sistemul digestiv: limba umedă, saburală. Abdomenul este moale,
intens dureros, la palpare în regiunea epigastrală. Punctele dolore ale vezicii biliare Kher,
Ortner, Murphy – negative; pacreatice – negative. Ficatul la rebordul costal drept, marginea
inferioară este rotunjită, suprafața este netedă, consistență elastică. Splina nu este palpabilă.
Scaunul este 1 dată la 2 zile, fiziologic. Sistemul urinar: Nu prezintă acuze. Edemele sunt
absente. Palparea rinichilor și a vezicii urinare este ne dureroasă. Simptomul Giordani negative
bilateral. Sistemul nervos: fără acuze. Reflexe fără modificări patologice. Semnele meningiene si
de focar sunt absente.

Paraclinic:
Hemoleucograma: Hb - 130 g / l, Er - 4,5 x10 12 / l, IC - 0,94, hematocrit - 40%; leucocite - 5 x
109 / l; nes - 6%, seg - 52%, eoz - 0%, limfocite - 32%, monocite - 11%, VSH - 8 mm / oră.
Analiza de sânge biochimică: amilază în sânge - 46 U/l, ALT = 20 u/l, AST= 44 u/l, Bilirubină
totală – 17 mcmol / l, Bilirubină indirectă 8,80 mcmol/l, Creatinină 51 u/l, Ureea - 3,7 u/l, Lipaza
- 30 U/ l. AGU - Densitatea 1014, pH-ul este acid, transparent, proteina este negativă, epiteliul
plat 2-4 c/v, leucocitele 1-2 c/v. Ecografia organelor abdominale: ficat LD = 102 mm, LS = 38
mm, parenchimul omogen, ecogenicitatea normală, vena portă = 7 mm. Vezica biliară este de 57
x 24 mm, conținutul său este omogen, pereții cu gosime de = 1,5 mm, pancreasul este de 14 x 10
x 12 mm, cu contururi clare, parenchimul este omogen, ecoul este normal. Splina 73 mm,
omogenă.
 
Intrebări
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
2. Argumentați diagnosticul presupus.
3. Indicați examenul suplimentar de laborator necesar pentru precizarea diagnosticului.
4. Care metode instrumentale sunt necesare pentru precizarea diagnosticului presupus.
5. Cu care maladii este necesar de a face diagnosticul diferențiat.
6. Efectuați planul de tratament și reabilitare pentru acest pacient.
7. Prescrierea recetei la un antibiotic PO (Claritromicină), IPP (Lansoprazol).

Problema 4
Pacienta M, de 5 ani, băiețel, acuză durere în regiunea epigastrală pre-și postprandial,
periodice în ultimiii 2 ani, inapetență, nosee.
Anamneza bolii: simptomele sus numite apar periodic timp de ultimii 4 ani, cel mai
adesea după o alimentare cu produse condimentate, grase și picante, la fructe și legume roșii;
anterior a fost supravegheat la medical de familie și pediatru cu dermatită alimentară la citrice.
Istoricul vieții: este copil de la II-a sarcină, II-a naștere la termenul, cu o greutate la
naștere de 3910 gr. Perioada perinatală a evoluat fără complicații. Alăptarea la sân până la 2
luni, de la 2 luni alimentat artificial cu formule delactozate, diversificarea de la vârsta de 6 luni
cu excluderea alimentelor alergizante.
Dezvoltarea fizică și psihomotorie la primul an fără caracteristici patologice. Vaccinat
partial, din motive de prezență a dermatitei alergice.
Anamnesticul alergologic – este agravat cu dermatită alergică alimentară.
Anamesticul eredocolateral – agravat, mama prezintă alergie la miere de albini, nuci;
tatăț copilului – nu tolerează laptele.
Anamneza epidemiologic - TBS, hepatita virală B și C acută în antecedență neagă.
agravat, mama si tata copilului periodic primesc tratament pentru eradicarea H.pilory.
Istoricul vieții: nu a suportat intervenții chirurgicale, frecvent suportă IRVA. Regimul
zilei și alimentației nu este respectat.
Examenul obiectiv: este afebrilă, pielea este de culoare roz-pală, fără erupții, uscată.
Țesutul adipos subcutanat este fiziologic. Mucoasele umede, roz-pale, curate. Turgorul păstrat.
Edemele sunt absente. Sistemele osteo-articular și muscular fără caracteristici.
Evaluarea dezvoltării fizice: greutatea 20 kg, înălțime 108 cm. Sistemul respirator:
Respirație nazală liberă. FR 18 pe minută, percuție - sunet pulmonar clar. Auscultativ: respirația
veziculară pe toată suprafața pulmonară, raluri absente. SCV: fără acuze. Inspectia toracelui: fără
modificări patologice. Șocul apexian în spațiul 5 intercostal. Auscultativ – zgomotele cardiace
ritmice, clare, fără suflu organic sau funcțional. FCC 88 / min. TA - 100/55 mmHg. Sistemul
digestiv: limba umedă, saburală. Abdomenul este moale, intens dureros, la palpare în regiunea
epigastrală. Punctele dolore ale vezicii biliare Kher, Ortner, Murphy – negative; pancreatice –
negative. Ficatul la rebordul costal drept, marginea inferioară este rotunjită, suprafața este
netedă, consistență elastică. Splina nu este palpabilă. Scaunul este 1 dată la 2 zile, fiziologic.
Sistemul urinar: Nu prezintă acuze. Edemele sunt absente. Palparea rinichilor și a vezicii urinare
este ne dureroasă. Simptomul Giordani negative bilateral. Sistemul nervos: fără acuze. Reflexe
fără modificări patologice. Semnele meningiene si de focar sunt absente.
Paraclinic:
Hemoleucograma: Hb - 123 g / l, Er - 4,2 x10 12 / l, IC - 0,94, hematocrit - 41%; leucocite – 6,9 x
109 / l; nes - 6%, seg - 52%, eoz - 0%, limfocite - 32%, monocite - 11%, VSH - 9 mm / oră.
Analiza de sânge biochimică: amilază în sânge - 80 U/l, ALT = 30 u/l, AST= 24 u/l, Bilirubină
totală – 14 mcmol / l, Bilirubină indirectă 6,80 mcmol/l, Creatinină 51 u/l, Ureea - 3,7 u/l, Lipaza
- 30 U/ l. AGU - Densitatea 1017, pH-ul este acid, transparent, proteina este negativă, epiteliul
plat 2-4 c/v, leucocitele 1-2 c/v. EGDS: pH= 1,5; H.pilory +++, mucoasa esofagului în treimea
de jos hiperemiată, hipervascularizată, cu leziuni unice de diametru 0,2x0,2 mm, acoperite cu
fibrină; mucoasa gastrică pe toată suprafața congestionată, hipervascularizată fără defecte;
mucoasa bulbului duodenal fără modificări.
 
Intrebări
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
2. Argumentați diagnosticul presupus.
3. Indicați examenul suplimentar de laborator necesar pentru precizarea diagnosticului.
4. Care metode instrumentale sunt necesare pentru precizarea diagnosticului presupus.
5. Cu care maladii este necesar de a face diagnosticul diferențiat.
6. Efectuați planul de tratament și reabilitare pentru acest pacient.
7. Prescrierea recetei la un antibiotic PO (Amoxicilină, metronidazol), IPP (Omeprazol,
Lansoprazol).

Caz clinic № 4.
Pacienta S., în vârstă de 17 ani, a fost trimis la spital pentru examinare cu plângeri la slăbiciune
generală, scaune terciforme de până la 3-4 ori pe zi, fără impurități patologice, prezintă scădere
în greutate cu 5 kg în ultimile 6 luni, dureri în regiunea ombilicală, gura uscată, setea constantă.
Pacienta se consideră bolnavă de 6 ani, de când a apărut prima dată diareea de până la 5-6 ori pe
zi, greutatea a început să scadă, edeme ale membrelor inferioare. Periodic, scaunul se
normalizează, în timp ce administrează medicamente antidiareice. Deregșările de scaun survin
după utilizarea intense a laptelui, făinoaselor, pastelor, terciurilor din grîu. A fost examinată la
infecționist și patologia infecțioasă a fost exclusă.
Inspecție generală. Starea generală mediu gravă, L=159 cm, G=44 kg, tegumentele pale,
curate, sistemul respirator și cardio-vascular făra particularități patologice. Abdomenul moale la
palpare, dolor în epigastru și regiunea paraombilicală, ficatul și splina nu sunt majorate, se
constată edeme moderate ale gambelor. Hb 89 g/l, Er – 3,72×1012/l, Leuc – 6,1×109 /l,
trombocite – 266×109 /l, VSH – 34 мм/h. urina sumară fără modificări. Mareii fecale la sânge
ocult negativ, Гликолизированный гемоглобин - 5,3%. Bi totală 16,8 mmol/l, АLT – 29 ui/l,
АСТ – 35 ui/l, γ-ГТП – 25 ui/l, FA – 118 ui/l, Na – 137 mmol/l, prot. tot – 51 g/l, EGDS
mucoasa esogfagului fără modificări, stomacul cu continut de bilă în cantități mari, mucoasa
hiperemiată, bulbul duodenal cu mucoasă netedă, absența reliefului, cu hiperemie, edem, in
lumen – bilă. Rectoromanoscopi – fără modificări patologice.
Intrebări:
1. Formulați diagnosticul clinic conform clasificatiei.
2. Argumentati diagnosticul.
3. Planul investigatiilor suplimentare.
4. Cu care maladii este necesar sa faceti diagnosticul diferentiat?
5. Formulati planul de tratament.
Răspuns la cazul clinic № 4:
1. Boala celiacă? primar depistată. Anemie gr. II deficitară.
2. Diagnosticul a fost presupus în baza prezenței sindromului de malabsorbție, durerilor
abdominale persistente, malnutriție, anemie carențială, în baza modificările atrofice ale
mucoasei duodenului.
3. Se vor determina anti corpi anti transglutaminază tisulară IgA, la endomizium și mutația
genică.
4. Se va programa testarea calprotectinei în materii fecale și colonoscopia pentru excluderea
CU nespecifice, RMN colangiografia.
5. Alimentare cu excluderea alimentelor ce conțin fainoase pe tot parcursul vieții, Tratamentul
anemiei carențiale cu preparate de fier, acid folic, microelemente.

Bibliografie:
Literatura de bază Număr exemplare
bibliotecă
1 Cursul citit
2 Pediatrie (manual). Sub redacţia N. Revenco. USMF, Chişinău, 2014. 195
3 Ciofu E., Ciofu C. Esenţialul în pediatrie. - Bucureşti: Ed. Med. Amaltea, 146
2002
4 A. Voloc, V. Ţurea. Dezvoltarea copilului si conduita in maladiile 225
nutritionale.-Chisinau: Tipografia Centrala,2007
5 Culegere de teste in pediatrie / red. st. : M. Rudi, V. Turea ; USMF "Nicolae 47
Testemitanu" - Chisinau : Medicina , 2005. - 533 p.
6 Evaluarea paraclinica in pediatrie, indrumar practice. V. Turea, L. Bologa, G. 41
Esanu, ...-Ch.,2009
Капитан, Татьяна Владимировна. Пропедевтика детских болезней с
уходом за детьми : учебник для вузов / Т. В. Капитан. - 5-е изд. /доп.. -
Москва : МЕДпресс-информ, 2009
Literatura suplimentară
3 Lazar D. Patologie pediatrică. V.1-2 .-Buc.:Ed.Naţional, 1999 V.1 V.2 63
Mihu I.,Pleşca V.Gastroenterologie pediatrică.-Ch.,2007
4 Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для студ. пед. фак. мед.ин-тов. 80
В 2-х томах. Изд. 5-е, перер. и доп. - С.-Пб.: Питер, 2004
5 Педиатрия: Перев. с англ./ Гл. ред. Н.Н.Володин.- М.: Гэотар, 1997 106
6 Интенсивная терапия в педиатрии: В 2-х Т./ Под ред. Дж. Моррея. - М., 65
1995 Т. 1
7 Nelson textbook of pediatrics R. M. Kliegman, B. F. Stanton, J. W. St. Geme 9
III, ... - Philadelphia,2011
8 Textbook of paediatric emergency medicine ed. by P. Cameron, J. Jelinek, I. 3
Everit, ... –Edinburgh,2012

Teme pentru rapoarte:

1. Refluxul gastroesofagian la copii.
2. Manifestările clinice prioritare şi asociate ale patologiilor digestive.
3. Examinările în patologia gastrointerologică: neinvazive şi invazive.

Activitate individuală a studentului:

1. Elaborarea diagnosticului diferenţial al durerii abdominale organice şi celei funcţionale
(tabelar). De exemplu: reflux gastroesofagian fiziologic şi boala de reflux
gastroesofagian, gastroduodenita şi dispepsia, etc.
2. Particularităţile gastrointestinale, pe organe, la vîrsta de 3 ani şi factorii de risc, pentru
dezvoltarea patologiei gastrointestinale.
 3. Particularităţile gastrointestinale, pe organe, la vîrsta de 7 ani şi factorii de risc, pentru
dezvoltarea patologiei gastrointestinale.
4. Particularităţile gastrointestinale, pe organe, la vîrsta de 15 ani şi factorii de risc, pentru
dezvoltarea patologiei gastrointestinale.
5. Notarea punctelor de proiecţie ale organelor interne, pe proecţia peretelui abdominal.

Discutată şi aprobată la şedinţa metodică a Departamentului Pediatrie,

proces verbal nr. 12 din 22.05.2019.

Recenzent, conferenţiar A. Guragata