INFECTIILE OSOASE NESPECIFICE

Def.:
Leziunile inflamatorii ale maxilarelor determinate prin prezenta agentilor patogeni.
Clasificari:
- Scoala Clujeana(pe baza criteriuluianatomo-patologic):
- periost
- os

periostite(acute), (cronice):
medulara

osteomielita

corticala

osteita

osul alveolar
- Sistemul International de Clasificari:
- periostita acuta, cronica, supurata,
- osteita acuta, cronica, supurata,
- osteomielita: neonatala, acuta,cronica, supurata,
- sechestre,
- alveolita.
Frecventa: 50% din infectiile osoase aprtin infectiilor
maxilarelor, pentru urmatoarele motive:
1. sursele de infectie sunt cele mai bogate prezente in interiorul osuluisi in jurul acestora.
2. raportul atomic cu: - sinusul maxilar
- fosele nazale.
3. zone de congestie ( muguri dentari in timpul eruptiei)
4. aderenta mucoasei gingivale la procesul alveolar; ceea ce face
catraumatismul sa fie insotit de plagi gingivale, prin care germenii potpatrunde direct
in osul maxilar.
Infectiile mandibulei sunt mai frecvente decat
1. maxilarul are corticalasubtire

drenajul este rapid,

2. mandibula are corticalagroasa

indelungata intraosoasa a infectiilor,

cantonarea

cele ale maxilei:

3. vascularizareaeste mai bogata la maxila

4. vascularizare maiscazuta la mandibula
5. prezenta canaluluimandibular

capacitatile de aparare sunt mai crescute,

capacitate de aparare mai scazute,

difuzarea suprafatei osoase,

6. prezenta 3.8, 4.8 si accidentele lui de eruptie.

Etiopatogenie:
Prin definitie intelegem ca este o inflamatie determinate prinprezenta agentilor patogeni.
Microbiologic: - cavitatea bucala;

streptococi hemolitici

coci anaerobi

gram (-)

- odontogeni;

+ fuzospirili,
bacteroides,
stafilococi - albi,
- aurii,
pneumococi,
enterococi,
clostidrii.
Cum ajung in cavitatea bucala?
-

Cale directa: frecvent prin surse - odontogene,

- traumatisme deschise.
- gangrena pulpara complicata cu parodontita apicala,
- garanuloamele chistice/ chisturi radiculare,
- extractia dentara laborioasa,
- extractia simpla, dar efectuat intr-un mediu neasanat,
- extractia sau manopere nesterile,
- plagile periosoase iatrogene sau accidentale,
fracture
ale ramurei mandibulare care sunt deschise in
se neglijeaza mai mult posttraumatic,

mediuseptic bucal si care

- incluziuni dentare si chisturi foliculare,

- pericornarita molarului de minte,
- factorii din vecinatate: - supuratii periosoase,
- pungile parodontale,
- sinuzite maxilare.
- sindrom de sept (interradicular).
- Calea indirecta: Pe cale limfatica, nervoasa, sanguina prin

metastaze septice.

1. infectie tegumentara (furuncul),

2. amigdalite,
3. otomastoilite,
4. infectii ale oricarui tesut din organism (tibie)
Boli sistemice-contagioase
1. gripa,
2. rujeola,
3. rubeola,
4. scarlatina,
5. febra tifoida.
MECANISME
1. Infectie periapicala

invazie bacteriana in tesut spongios

inflamatie + edem
vaculara

compresiune

ischemie

staza

tisular lipsit de nutritie, aparare

2. Febra eruptiva
a

necroza

segment

proliferarebacteriana

tulb. vasculare in seg. terminale

necroza

inf. bacterian

inflamatia
(facilitate din lipsa de aparare)
3. Punct de plecareparodontiul apical

atatie)

ingrosarea

transverseaza osul

periost(vasodil

periostuluiI

etravazarea intre periost si os

siune

ten

dezinsertia
periostului
efractionarea

4. Punct de plecare paradontiu marginal

5. Traumatisme
fectie

subperiostal (centrifug)
hematomsubperiostal( in lipsa inciziei si drenaj)

suprain

periostite

cronicizare

creste activitate osteoblastica

ia osoasa
PERIOSTITA
D. Proces inflamator care se limiteaza la periost si spatiu dintre periost si os.
. Copii, tineri, lateral mandibular.
E. Odontala
Traumatica
Iritatie chimica
CLINIC
a.) Periostita acuta
Subiectiv: - durere spontana moderata
- durere accentuata la presiune
Percutia; - sensibilitatea in ax
- sensibilitatea laterala
b.) Periostita cronica
Subiectiv: - durere spontana
- durere provocata
Palpare: - deformare a reliefului osos

intensitate minima sau stearsa

neopozit

Radiografii RX - incidenta tangentiala.

- Ingrosarea periost cu delimitare neta fata de corticala.

- Apozitia osoasa(nivelul corticalei).

DG. POZITIV: anamneza, examen clinic, paraclinic.

DG. DIFERENTIAL:

Supuratiile periosoase punctia care deceleaza prezenta puroiului

Osteomielita cronica biopsia

Sarcoame biopsia

Osteita cand este afectat si osul subperiostal. Din anamneza, daca afectiunea este recenta este
posibil sa fie o periostita decat o osteita.
Os rugos( osteita), os neted( periostita)
TRATAMENT

Periostita acuta:

Incizie + drenaj

Indepartarea cauzei

Periostita cronica:

Grupari fibrotice + cuiburi de microcolectii (

care nu se
pot colecta chirurgical, dar obligam organismul sa le colecteze prin urmatoarele metode).
Se urmareste:

imunitatii
vaccinuri
vitamine
agenti fizici +
supraveghere

Tratament: OZON, HBO

Creste circulatia si oxigenarea tesuturilor

Creste numarul celulelor albe ale sangelui

Stimuleaza sistemul imun

Produce interleukin 2, gama interferon( ajutatoare la terapia antitumorala).

Tratament: UVB
- Efect anti-inflamator
- Efect anti-infectie
- Creste toleranta pentru chimioterapeutice si radioterapeutice
- Protectie cardiovasculara
Tratament: Sauna

Eliminarea toxinelor

Omoara bacteriile si virusii

Osteita

D. Procese infectioase localizate la nivelul corticalei/alveolei

E. - gangrena pulpara complicata
- accidente de eruptie
Clinic
1. Osteita acuta supurata
Asemanator cu P A - dureri vii
Subiectiv:

- dureri pulsatile
- senzatie de ingrosare in raza dintelui cauzal
- senzatie de inaltare a dintelui

Palpare:

- tumefiata
- dureroasa
- reactie inflamatorie a ggl. limfatici ( +, -)
- trismus (ultimii molari), (+, -)

Stare generala:

- usor alterata

RX:

- radiotransparenta relativ circumscrisa in jurul dintelui, cu margini difuze.

Diagnostic diferential
1.Periostita imposibil in faza initiala

faza avansata ne ajuta punctia

2.Periodontita apicala acuta prezenta numai cauze odontale, cea osoasa este absenta.
3.Parodontita apicala cronica granulomatoasa/chistica Rx. Exista osteoliza, dar lipsesc celelalte semen
clinice.
Evolutie si complicatii:

osteomielita
evolutie spre partile moi.

Tratament

Incizie + drenaj (osteotomia transmaxilara)

Chiuretarea postextractionala neintempensiva

Indepartarea cauzei
Osteita cr. sclerozanta

Patogenia:
Ipoteza 1
Ipoteza 2

Clinic

Subiectiv: - dureri hemicranie

- nevralgiform
- difuze

sau pot lipsi

- surde
- arzator
RX:

- radiotransparenta restransa
- radioopacitate cu margini neregulate in jurul apexului

Diagnostic diferential
Afectiuni - cu radiotransparenta
Osteogeneza imperfecta
Chisturi radiculare

- cu radioopacitati
Hipercementoza
Boala Paget

Displazia periapicala a cementului

Tratament
Odontal

Necroza oaselor maxilare

D. Proces distrofic,
al osului urmat de modificarea lui, consecutiv actiunii unor agenti chimici sau fizici.
1. Necroza chimica
a.) Indirect
b.) Directa
NECROZA CHIMICA

1. Izolare deficitara

2. Substanta in exes(parad. periapicala)

Tablou clinic: - mucoasa retrasa necrozata

- osul:cenusiu-negricios
- tesutul de granulatie

ac. sau cr.

- os mobil

3. Introducerea antisepticului

4.Technica de albire incorecta(tromboza)

Tablou clinic:-dureri violente

-tulburari functionale
Necroza prin agenti fizici
1.Necroza termica:
2.Osteoradionecroza:
Necroza fizica

1.Termocauter

2.Bisturiu electric (coagularea)

Tablou clinic:
- marginile mucoasei neregulate, necrozate, sangerande
- osul denudat cenusiu-murdar
- suprafata rugoasa

Tratamentul:
- excizarea marginii mucoasei
- osul necrozat nu se forteaza
- solutii antiseptice, alcaline, antibiotice, mese iodoformate
Osteoradionecroza

Dupa o radioterapie oasele sufera cel mai mult. De ce?

S-a dovedit experimental
elemental chimic cu masa atomica cea mai mare absoarbe cel mai mult radiatiile( calcium,
se gaseste in os si in dinti).

E. - doza inalta de radioterapie

- 2/3 responsabila trauma extractiei + igiena orala

1/3 indepartarea spontana a tesuturilor moi si lasarea osului

necrotic denudat

ca
care

H. - endoarterita
- hipovascularizatie
- hipocelulara
- fibroza

Simptomatologie: - durere intensa in zona iradiata

- teg.: epilat, subtiat, congestie, radioepitelita
- muc.: eritematoasa, radiomucozita, uscata
- hiposialie, xerostomie
- ulceratie mucoasa - margini netede
- osul cenusiu-murdar, rugos
- mucoperiostul decolat
- secretie purulenta
- drenaj insuficient - trismus
- dureri pulsatile
- dintii galben-brun (colet),
- hiperestezie ( - )

Percutie:

- mobil si dureros

RX.
-

Neconcludent

Desen trabecular sters

Radiotransparenta

Sechestre

Evolutia: - fracturi
- hemoragii
- supuratii
- eliminarea de sechestre
Tratament

Preventiv: - comunicarea cu oncologul

- statusul dentar
- tratamentul parodontiului marginal inflamat
- fumatul interzis
- gelul cu fluor
- calcitonina( scade nivelul Ca in os)
- gutiere cu plumb
- evitarea supradozarii
- HBO
Conservativ:

- anti inflamator
- spalaturi cu solutii antiseptice, enzime proteolitice
- drenajul colectiilor purulente
- indepartarea sechestrelor osoase izolate

Chirurgical:

- rezectii osoase
- osteoplastii cand exista parti moi

Osteita si osteomielita maxilarelor

25 septembrie 2010 la ora 13:00

N.B. ACEAST ARTICOL ESTE DOAR INFORMATIV. NU POATE INLOCUI CONSULTANTA DE

SPECIALITATE.

Osteita si osteomielita maxilarelor sunt leziuni de natura infectioasa cu caracter

necrotic si distructiv, provocate de germeni piogeni.
In osteita se produc leziuni ale tesutului osos propriu-zis, cuprinzand zonele
maxilarelor lipsite sau foarte sarace in tesut medular, si anume portiunea corticala
(osteita corticala sau osteoperiostita), sau procesul alveolar (osteita alveolara). In

osteomielita, leziunile intereseaza osul in totalitatea sa, si anume atat tesutul

osos cat si tesutul medular, procesul fiind difuz si cuprinzand portiuni intinse din
maxilar.
ETIOLOGIE SI PATOGENIE
La maxilare, osteita si osteomielita se intalnesc mult mai frecvent decat la
celelalte oase. Aceasta frecventa deosebita este datorita faptului ca maxilarele
prezinta o serie de conditii care favorizeaza localizarea si dezvoltarea infectiilor:
In maxilare sunt implantati dintii, care foarte frecvent au focare septice acute si
cronice si pot astfel insamanta osul; maxilarele au rapoarte stranse cu cavitatea
bucala, fosele nazale, sinusurile maxilare, de la care infectia se poate propaga la
os; maxilarele sunt acoperite in mare parte cu o mucoasa aderenta, astfel incat
leziunile septice traumatice sau patologice pot infecta direct osul; maxilarele
sufera o serie de procese de transformare continua, prin formarea si eruptia
dintilor, astfel incat terenul devine favorabil pentru apelul infectiilor generale.
Infectarea osului este favorizata de starile care diminua rezistenta generala a
organismului: raceala, intoxicatii, alcoolism, surmenaj; de asemenea, sifilisul, prin
leziunile de endovascularita, favorizeaza dezvoltarea si extensia leziunilor septice
osoase.
Dintre cele doua maxilare, mandibula este mai frecvent atinsa (intr-o proportie de
5 la 1 fata de maxilar), osteomielita mandibulara imbracand forme mult mai grave
decat osteomielita maxilarului superior.
Localizarea cu predilectie la mandibula este legata de unele conditii particulare
ale acestui os, si anume:
pozitia sa decliva, care favorizeaza stagnarea secretiilor si produselor
septice;
corticala mai groasa nu poate fi strabatuta cu usurinta de infectiile din
focarele parodontale, ceea ce duce la persistenta mai indelungata a procesului
septic in spatiile medulare, urmata de necroza;
periostul, foarte aderent si gros, impiedica de asemenea trecerea infectiei si
degajarea osului;
circulatia este mai putin activa decat la maxilarul superior, vasularizatia
principala fiind asigurata de un trunchi vascular terminal, artera dentara
inferioara; de aceea, apararea
contra infectiilor este mai slaba si sunt
favorizate emboliile septice ce insamanteaza osul;
prezenta canalului dentar, care strabate mandibula in lungimea sa, usureaza
difuzarea infectiei;
eruptia dificila a molarului de minte inferior, da complicatii frecvente cu
procese septice ce se extind la os.
La maxilarul superior, osul fiind spongios, cu corticala subtire, traversarea si
drenarea infectiei se face mai usor si, de aceea, necroza este mai limitata,
sechestrele izolandu-se rapid.
Osteomielita maxilarelor se intalneste la toate varstele si chiar la sugari si la
batrani, cu cea mai mare frecventa intre 16 si 30 de ani.

Flora patogena in osteomielita maxilarelor este de obicei mixta, formata din

germenii patogeni obisnuiti ai cavitatii bucale si ai infectiilor odontogene. De cele
mai multe ori predomina stafilococul auriu si alb, asociat cu streptococul,
pneumococul si chiar anaerobi. Osul este infectat pe doua cai:
- Calea hematogena si
- Calea directa, care poate fi odontogena sau traumatica.
a) Calea hematogena.
Spre deosebire de oasele lungi, la care propagarea infectiei se face de obicei pe
cale hematogena, aceasta cale se intalneste rar la maxilare (10% din cazuri); se
produc metastaze septice cu punct de plecare din leziuni de la distanta: panaritiu,
furuncule, amigdalite, otita medie; de asemenea, infectii necrotice maxilare pot
aparea in cursul bolilor infectioase: gripa, rujeola, scarlatina, febra tifoida; aceste
forme se vad indeosebi la copii mici, sunt datorite tulburarilor vasculare si au fost
denumite necroze exantematice. O forma particulara de osteomielita se vede la
sugari, si anume foliculita expulsiva a luiCapdepont, in care infectia se
localizeaza la nivelul zonelor fertile ale osului din jurul foliculilor dentari.
b) Calea directa.
Este calea obisnuita de infectare a maxilarelor. De cele mai multe ori, infectia
este de origina odontogena, si anume de la cariile dentare cu gangrena pulpara
complicata; infectia pulporadiculara se propaga in spatiul periapical (periodontita
acuta), apoi cuprinde osul alveolar (osteita periapicala) si ele aici se extind in
tesutul osteomedular al maxilarului.
De asemenea, plagile postextractionale, in special in extractiile laborioase,
traumatizante, se pot infecta, luand nastere alveolita de unde procesul difuzeaza
mai departe in os.
Pericoronarita molarilor de minte, infectarea sacului pericoronar la dintii inclusi,
parodontopatiile marginale cu pungi supurate adanci, se complica de asemenea
cu procese de osteomielita. Leziunile traumatice ale oaselor (fracturi deschise,
fracturi cominutive), indeosebi cand se gasesc dinti in focarul de fractura ca si
plagile intinse ale partilor moi cu zdrobiri periostale, pot fi urmate de infectii
localizate sau extensive ale maxilarelor.
Osteomielita poate surveni ca o complicatie a altor procese patologice: chisturi
supurate, stomatite ulceronecrotice, supuratii perimaxilare cu distrugere
periostala si denudare osoasa consecutiva, furunculul barbiei si buzei.
Osteomielita sugarilor si copiilor mici este cauzata de obicei de infectii rinogene si
otice: rinitele supurate si sinuzitele se complica cu osteomielita, deoarece
cavitatile sinusale nefiind dezvoltate, osul poate fi invadat mai usor.
TRATAMENT
Tratamentul profilactic consta in inlaturarea tuturor cauzelor care pot duce la
insamantarea septica a osului: igiena si asanarea cavitatii bucale, tratamentul
leziunilor dentare si parodontale, respectarea conditiilor de asepsie si antisepsie
in interventiile dentoalveolare, imobilizarea la timp si corecta a fracturilor
maxilarelor.

Tratamentul chirurgical. Interventiile chirurgicale in osteomielita trebuie sa fie

cat mai conservatoare, sa sacrifice cit mai putin osul, periostul si dintii. Se
contraindica metoda chirurgicala zisa radicala de rezectie osoasa intinsa, in plin
tesut sanatos, ca tratament al osteomielitei, asa dupa cum recomanda unii autori,
deoarece raman defecte osoase greu de reconstituit ulterior, care au ca rezultat
tulburari functionale grave si definitive.
Interventia chirurgicala este indicata pentru drenajul supuratiilor si inlaturarea
portiunilor de os necrozat.
In alegerea momentului si metodei operatorii se va tine seama de faptul ca in
primele 3 5 saptamani se limiteaza sechestrele, iar dupa 6 8 saptamani se
face regenerarea osoasa. Se va face deschiderea supuratiilor perimaxilare, prin
incizii largi, cutanate sau endobucale, pentru a realiza un drenaj eficient,
degajand osul.
Sechestrectomia. Se intervine cand sechestrele sunt libere, mobilizabile, fara a
se forta portiunile osoase nedetasate, deoarece, pe masura izolarii sechestrelor,
se depune osul de neoformatie. Se va prefera ori de cate ori este posibil calea
endobucala, menajandu-se periostul, care constituie elementul de baza al
regenerarii osoase. De aceea, chiuretajul se va face cu prudenta, iar mesajul
plagilor sa nu fie prea strans, spre a nu decola periostul.
Dintii vor fi menajati la maximum, chiar daca sunt mobili, deoarece dupa
inlaturarea inflamatiei ei se fixeaza, recapatandu-si integral capacitatea
functionala; se vor extrage doar dintii cauzali ai procesului osteomielitic, cei
implantati pe portiunile de os sechestrate, sau care st afla intr-o cloaca purulenta.
Tratamentul protetic. In vederea interventiei chirurgicale se va pregati
preoperator un dispozitiv protetic, si anume:
in osteomielita mandibulei, atunci cand exista pericolul de fractura patologica, se
va aplica un aparat de imobilizare (atele cu tractiune inlermaxilara, sine linguale,
placi cu val de ocluzie). In osteomielita maxilarului : o placa palatina.
Tratamentul curativ. In prima perioada, in stadiul exudativ infiltrativ, cand nu s-a
produs necroza osoasa, se poate obtine retrocedarea procesului prin tratament
medical, antiinfectios, masiv si sustinut cu antibiotice, asociat cu tonifierea
reactivitatii organismului si calmarea durerilor.
Se recomanda de asemenea seroterapia si vaccinoterapia (ser antigangrenos,
antistreptococic, antistafilococic), proteinoterapia nespecifica.
Blocajul novocainic prin infiltratii perifocale sau injectii la ramurile nervului
trigemen are o buna actiune; se face de asemenea tratament local rezolutiv si
antiflogistic:
- Spalaturi bucale slab antiseptice, calde;
- Aplicatii de caldura (prisnite calde);
- Raze infrarosii;
- diatermie.