Patologia herniar

a peretelui
abdominal
Definiie
ieirea parial sau total a unui viscer
din cavitatea abdomino-pelvin, printr-un
traiect sau orificiu, anatomic preexistent,
denumit i punct slab al peretelui
abdominal
Clasificare
H. inghinal
H. femurale
H. ombilicale
H. liniei albe
H. lombar
H. perineal
H. obturatorie
Topografic
Clasificare clinic
congenitale
dobndite
simple
complicate
ETIOLOGIE
Cauza determinant
- efortul brusc i violent
- efort mai puin intens,
dar repetat


Factorul funcional
patogenic reprezint
relaia dintre
presiunea
intraabdominal i
rezistena peretelui,
ce acioneaz asupra
unor structuri
parietale abdominale
Cauzele favorizante

- Factori congenitali - canalul
peritoneo-vaginal care genereaza
hernia inghinal congenitala
- Factori favorizani - boli acute sau
cronice, consumptive ce duc la o
deteriorare a calitii peretelui
musculo-aponevrotic
- Tuitorii cronici -BPOC
- Adenomul de prostat
- Efortul de defecaie la persoanele
constipate
- Cirotici decompensai care prin
revarsatul lichidian ascitic dar i
prin scderea calitii peretelui
- Profesiunea (sufltori, hamali)
presiunea intraabdominal
PATOGENIE- dezechilibrul dintre
presiunea intraabdominal pozitiv

presa abdominal (alcatuit din centura
muchilor peretelui antero-lateral al
abdomenului, diafragm si ridicatorul
anal), care menin viscerele n abdomen
prin tonicitatea muscular
ANATOMIE PATOLOGIC-elementele
constitutive ale herniei
traiect anatomic al herniei- traiectul pe care l
strbate organul herniat
hernia inghinal = traiectul inghinal cu dou
orificii, unul profund situat la nivelul cavitii
peritoneale i unul superficial situat sub
tegument
hernia liniei albe, ombilical = traiectul este un
inel musculo-aponevrotic
hernia crural = structur orificial,
aponevrotic
nveliurile herniei: sac i nveliurile externe

Sacul - prelungire peritoneal de form cilindric, conic,
sferic

- prezint un gt n raport de obicei cu orificiul de ieire
din abdomen, un corp i fundul

- n herniile ctigate sacul rezult din alungirea
peritoneului parietal care aluneca treptat sub impulsul
organului herniat, cele congenitale el preexistnd

- sacul poate fi complet sau poate lipsi parial (herniile
vezicii urinare sau ale cecului sau colonului sigmoid)

- sacul poate fi unic sau multiplu (herniile properitoneale)

- sacul poate suferi modificri prin lipsa coninutului (chist
sacular), n relaie cu cavitatea peritoneal sau complet
separat de aceasta
Structurile externe care nvelesc sacul
sunt constituite din planurile anatomice
ale regiunii respective, grsimea
properitoneal care poate fi organizat
ntr-un lipom preherniar

Coninutul herniei este
variabil, (teoretic orice
organ al cavitatii
abdomino-pelvine, cu
exceptia duodenului si
pancreasului care sunt
strns acolate la
peretele posterior
abdominal)
cel mai frecvent vom
gsi n sac epiploonul,
intestinul subire i
colonul
SEMNELE FUNCIONALE
Apariia unei tumori
dup efort fizic, ntr-o
zona herniar-
reprezint semnul
funcional cel mai
frecvent

durerea - n perioada de
constituire a herniei,
cnd formaiunea
tumoral este mic
EXAMENUL CLINIC
n decubit dar i n ortostatism,
vor fi examinate att zona interesat
ct i alte puncte herniare
Inspecie
sediul
volumul
forma
suprafata
regulata
aspectul tegumentelor
dimensiunea n ortostatism sau la
efortul de tuse =expansiunea la tuse

Palpare
consistena herniei
existena unui pedicul care se continu n
abdomen la polul ei profund
reductibilitatea tumorii n repaus prin apsare
sau spontan, nsoit sau nu de zgomote hidro-
aerice
dac coexist un lipom preherniar, dup
reducerea coninutului herniar palparea
evidentiaz consistena caracteristic a
acestuia i dimensiunile sale
dup ce hernia a fost redus
vom introduce degetele n
defectul parietal (unul sau
dou) i vom aprecia
dimensiunea inelului musculo-
aponevrotic

bolnavul va fi stimulat s
tueasc - vom remarca
tendina la refacere,
reapariia formaiunii
constituie impulsul la tuse

impulsul i expansiunea la
tuse constituie semnele
eseniale ale unei hernii
Hernii incoercibile
Herniile care nu se pot menine reduse
sau la care reducerea nu se poate obine
fiindc pe msur ce reducem o parte
din coninut o alta parte se reface
Explorari imagistice
Examenul radiologic prin tranzit sau
clism baritata - date n legatur cu
coninutul sacului

Cistografia - cnd se suspicioneaz
angajarea vezicii urinare n sacul herniar
EVOLUIA HERNIILOR
Herniile cresc trepta in dimensiuni,
devin clinic manifeste, si se pot complica
ceea ce impune tratamentul chirurgical
de urgenta.
Numai la copil, herniile ombilicale mici se
pot vindeca spontan prin tratament
conservator
COMPLICAIILE HERNIARE
HERNIA STRANGULAT
- constricia brutal, strns i
permanent a coninutului din sacul
herniar

- manevra de reducere a herniei este
imposibil i foarte dureroas, iar
suprimarea tranzitului pentru materii
fecale i gaze apare numai cnd
coninutul este intestinal

- concomitent constricia pediculului
vasculo-nervos al organului trangulat,
ceea ce va determina gangrena acestuia
-chirurgie de urgen

pentru ca trangularea s se produc
sunt necesare condiii deosebite

- inele fibroase naturale
- gtul sacului
Rolul inelului fibros natural este n funcie de
sediul herniei:
- n hernia femural - arcada crural i
ligamentele Cooper i Gimbernat formeaz un
inel inextensibil
- compresiunea este produs de ligamentul
Gimbernat pe care se indoaie intestinul
Gtul sacului are rolul principal n hernia
inghinal
- el determin odat cu transformarea sa
scleroas un orificiu ineextensibil care
produce strangularea
rar trangularea se poate produce datorita
unor septuri sau bride intrasaculare care
compartimenteaz sacul
Forme clinice particulare de trangulare

trangularea lateral sau ciupirea lateral Richter a
intestinului intereseaz parial circumferina
intestinului, partea sa liber, ceea ce explica lipsa de
suprimare a tranzitului i gravitatea evolutiei spre
gangrena si perforaie fr semne clinice de ocluzie
intestinal (herniile de dimensiuni mici-hernia crural)
trangularea retrograd-hernia n W Maydl -
prezena a dou anse intestinale n sac legate ntre
ele printr-o ans intermediar intraabdominal
(retrograd)
- ansa iuntermediar, intraabdominal este cea
strangulatra de obicei.Mecanismul de producere a
strangularii ansei intermediare nu este asemanator
celui din strangularea propriu-zisa , leziunile fiind
determinate de modificarile vasculare , tromboza si
infarct secundar, prin indoirea mezenterului ansei
intermediare.
Tabloul clinic



brusc n urma unui efort - vechi purttor de hernie
acuz o durere violent cu maximum de intensitate la
nivelul pediculului herniei, asociat cu ireductibilitatea
herniei

rapid se adaug dureri colicative abdominale, greuri,
vrsturi, oprirea complet a tranzitului
Examenul fizic
inspecie
- tumor herniar ce bombeaz, ovalar sau rotund

- piele ce o acoper iniial de aspect normal, devine
edematoas, roie modificrile tegumentului fiind n
raport cu vechimea trangulrii

- abdomenul la iniial de aspect normal apare ulterior
destins, meteorizat cu unde peristaltice care se opresc
n vecintatea zonei herniare

palpare
- formatiune tumoral - dureroas, dur, sub tensiune,
ireductibil
- expansiunea i impulsul la tuse lipsesc

Examenul general

- iniial - stare generala bun

- ulterior - treptat de o alterare a strii
generale, greurile i vrsaturile la nceput
alimetare bilioase i n final fecaloide

- excepional - mai ales n pensarea lateral,
evoluia se face ctre flegmon piostercoral cu
tranzit intestinal pstrat
Forme clinice ale herniei trangulate
Forma supraacut - n herniile mici cu
trangulare
Forma subacut rar, n herniile voluminoase
la care strangularea este intrasacular prin
bride i aderene
Forma latent - la vrstnici, tarai

Tratamentul - chirurgical i de urgenta dup
reechilibrare hidro-electrolitica rapid
PERITONITA HERNIAR
propagarea
inflamaiei unui
organ herniat la
sacul herniar

apendicita,
salpingita, epiploita
herniar


Tabloul clinic

lipsesc semnele de
ocluzie
predomin semnele
de inflamaie local
mrirea herniei
ireductibilitate
IREDUCTIBILITATEA HERNIEI
prin pierderea
dreptului la domiciliu


prin aderene
stabilite ntre sac i
coninut
COMPLICAII RARE
traumatismele herniilor - contuzia i
ruptura traumatic ale organelor din sac
TBC herniar - peritonit TBC care se
extinde i la sac
tumorile herniare - se dezvolt la nivelul
organelor herniate
corpi strini intrasaculari - surpriz
intraoperatorie - migreaz din lumenul
intestinal n sac: smburi, fragmente de os
TRATAMENTUL HERNIILOR
Tratament conservator

Tratament chirurgical
- pregatirea preoperatorie
- intervenia chirurgical - 2
timpi chirurgicali
tratamentul sacului i
coninutului
repararea defectului
parietal: tipuri de procedee:
anatomice
retrofuniculare
prefuniculare

Recomandri la externare
Hernia inghinal - anatomie
Traiectul inghinal:5-6 cm situat deasupra
arcadei crurale

- anterior - aponevroza de insertie
anterioar a m. oblic extern
- superior - tendonul conjunct.
- inferior - jgheabul format de arcada
crural
- posterior fascia transversalis
(aponevroza de nveli a m. transvers
abdominal), acoperit de peritoneu i
ntrit de o serie de elemente
anatomice:

- lig. Hesselbach extern
- lig. Henle intern

Pe peretele posterior al traiectului sunt
trei elemente anatomice uraca,
a.ombilical sau cordonul ei, i a.
epigastric care prin reliefurile pe care
le creeaz vor delimita cele trei fosete :
intern ,mijlocie i extern
H. oblic intern
foarte rar ntlnit

H. direct, hernie
ctigat sau de
slbiciune

H. oblic extern ce
poate fi congenital
sau dobindit
Hernia oblica extern
cea mai frecvent

se produce prin foseta extern urmnd
traiectul inghinal oblic n jos i nuntru
pe drumul care l-a parcurs testiculul
Punctul herniar
viscerul angajat la nivelul orificiului inghinal profund

Hernie interstitial, sau intraparietal
organul herniat se afl ntre cele 2 orificii ale traiectului

Hernia inghino-pubian sau bubonocelul
coninutul este la nivelul orificiului superficial

Hernia funicular
viscerul este ajuns la baza scrotului

Hernia inghino-scrotal (inghino-labial)
coninutul herniar se situeaz n burse la brbat sau n
labiile mari la femeie
Herniile congenitale
au sacul situat intotdeuna ntre
elementele cordonului i invelit de fascia
transversalis care la acest nivel se
numeste fibroasa comun

sacul este constituit de conductul
peritoneo-vaginal rmas permeabil i
ocupat de la natere sau mai trziu
hernia peritoneo-vaginal
- cnd conductul este permeabil n
totalitate
- coninutul sacului vine n contact cu
testiculul

hernia peritoneo-funicular
- cnd nchiderea conductului s-a fcut
deasupra vaginalei testiculare

hernia vaginal inchistat
- caracterizat prin coexistena herniei
cu hidrocelul vaginal

hernia funicular cu chist al cordonului
- cnd ntre fundul sacului i vaginal se
interpune un chist izolat, realizat prin
nchiderea segmentar ntre dou
diafragme Ramonede, a conductului
peritoneo-vaginal
Herniile oblice externe ctigate
se produc prin foseta inghinal extern
sacul este un diverticul peritoneal
sacul poate fi situat i n afara
elementelor cordonului spermatic
n herniile oblice externe gtul sacului se
afla n afara arterei epigastrice,
element antomic care o deosebeste de
hernia inghinal direct
Diagnostic diferenial
formaiuni tumorale de la acest nivel

adenopatia inghinal

hidrocelul

hernia crural

abcesul rece
Hernia crural (femural)
ieirea organelor din
abdomen i ptrunderea
lor pe sub arcada crural
n triunghiul lui Scarpa,
cel mai adesea prin
partea intern a inelului
crural

frecven mai mare la
femei s-ar explica prin
dezvoltarea mai
pronunat a bazinului n
sens transversal,
accentuarea orificiului
crural si prin lordoza mai
accentauat, nr.de
sarcini, obezitatea

punct herniar
- sacul este la nivelul
inelului
hernie incomplet sau
interstitial,
- se gsete sub fascia
cribriformis
hernie complet
- depete fascia
cribriformis aparnd
n esutul celular
subcutanat
hernii prevasculare

hernii retrovasculare

hernii femurale externe
- se produc printre
elementele
vasculare ale inelului

hernia Laugier care se
produce printre fibrele
ligamentului Gimbernat
Sacul de obicei mic ,
pirirform, este
precedat de un
lipom, adeseori mai
mare dect sacul, pe
care l mascheaz

Coninutul sacului
este format din
intestin subire sau
epiploon, mai rar cec,
apendice sau anexe
Diagnostic diferenial
dilataia venoas a
venei safene interne,
anevrismul arterei
femurale
abcesul rece de
origine vertebral
sau iliac
lipomul prefascial
adenopatia inghinal
anevrism a.
fem
adenopatie
inghinal
HERNIA OMBILICAL
congenital i ctigat

directe, de slbiciune cnd
sacul apare sub tegument
prin intermediul fasciei
ombilicale

indirecte, de for n care
sacul se insinueaz n canalul
ombilical, angajarea facndu-
se prin partea superioar sau
inferioar a canalulului
Caracteristica h. ombilicale
evoluia continu,
devine voluminoas,
multidiverticular
nereductibil, prin
aderenele de cauz
inflamatorie create
n etapele evolutive
complicaia cea mai
frecvent -
trangularea
HERNIILE LINIEI ALBE
este o linie adevarat numai n segmentul
subombilical

n segmentul suparaombilical se evazeaz
fiind o zon alb

rezult din ncruciarea pe linia median a
aponevrozelor de inserie anterioar a
muchilor largi ai abdomenului
Dup sediul lor se
grupeaza n
- epigastrice,
- juxta-ombilicale
- subombilicale

HERNIILE EPIGASTRICE

- conin ligamentul rotund al ficatului care
datorit inervaiei pe care o posed poate
produce dureri importante
HERNIA VENTRAL-LAPAROCELUL -
H.SPIEGEL
apar n afara tecii
dreptului pe linia
semilunar a lui Spiegel
care corespunde limitei
de separare ce exista
ntre corpul crnos i
aponevroza anterioar a
muchiului transvers a
abdomenului
se poate sau nu
exterioriza sub piele,
HERNIILE LOMBARE
apar n spaiul
cuprins ntre creasta
iliac, marginea
extern a masei
sacro-lombare i
ultima coast,
regiune n care se
gsesc dou zone
slabe ale peretelui
abdominal
Triunghiul lombo-costo-abdominal J.L.Petit

- creasta iliac - inferior,

- C XII i masa muscular sacrolombar lateral

- n aria sa - locul de ieire al pachetului vasculo-
nervos al C XII care poate fi sediul unei hernii
Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt

- intern: marginea extern a masei sacro-lombare

- inferior: creasta iliac

- antero-inferior: m. mic oblic

- supero-extern: m. dintat

- planeul: aponevroza posterioar a m. transvers abdominal
HERNIILE OBTURATORII
exteriorizarea viscerelor din cavitatea
abdomino-pelvin, prin canalul obturator spre
rdacina sau partea postero-intern a coapsei
apar la femeile n vrst
n raport cu canalul obturator subpubian pot fi :
- incomplete, cnd se cantoneaz ntre cele 2
membrane obturatorii
- complete, cnd se disting la rdacina coapsei, n
regiunea obturatoare
HERNIILE ISCHIATICE
varietate excepional, cu o importan
practic redus

apar la femei, exteriorizndu-se n
regiunea fesier, pe deasupra marelui
ligament sacro-sciatic
EVENTRAIILE
ieirea unui viscer
abdominal sub
tegumente, ntr-o zon a
peretelui abdominal cu
rezistena stratului
musculo-aponevrotic
diminuat sau disparut

spontane i
posttraumatice
accidentale sau
postoperatorii
Etiologia eventraiilor spontane
leziuni medulo-radiculare

nevrita diabetic

obezitate

degenerescena senil
Eventraiile posttraumatice accidentale
sunt secundare unei contuzii abdominale
cu ruptura subcutanat a stratului
musculo-aponevrotic

Eventraiile postoperatorii, cicatriceale
sunt cele mai frecvente
Etiopatogenia eventraiilor postoperatorii
Factori care depind de actul
chirurgical

- tipul de intervenie
- tipul de sutur
- tipul de material de sutur
- evolutia plgii postoperatorii

Complicaiile care au aprut n
perioada imediat
postioperatorie la nivelul plgii

Factori care au influenat
procesul de cicatrizare indirect
primele zile (tuse, voma, etc.)
Factori care in de terenul
bolnavului

- vrsta inaintat
- multiparitatea
- obezitatea
- diabetul
- hipoproteinemia
- anemia
- bronsita cronic
- constipaia
- retenia incomplet de urin
- eforturile fizice mari
Examenul clinic
mrimea eventraiei (apreciat prin contractura
musculaturii abdominale)
dimensiunile inelului de eventraie
aspectul anatomo-patologic al marginilor i
structurilor musculo-aponevrotice de vecintate
aderenele parieto-viscerale la nivelul coletului sau
la sacul de eventraie - reductibilitatea acestuia
(complet, partial sau ireductibil)
durerea
prezena tulburari de tranzit
tulburrile cardio-respiratorii
EVISCERAIILE
ieirea viscerelor din
cavitatea abdominal
la exterior, printr-o
soluie de
continuitate
parietal, n
circumstane
posttraumatice sau
postoperatorii
Evisceraia posttarumatic

- este consecinta plagilor
abdominale penetrante.
- pot avea diferite
dimensiuni,
- viscerele care se
exteriorizeaz sunt
epiploonul, intestinul
subire, mai rar colonul

Caracteristica lor este c
de cele mai multe ori sunt
asociate cu leziuni ale
altor viscere, cavitare sau
parenchimatoase
Evisceraia
postoperatorie


- viscerele se
exteriorizez prin
brea musculo-
aponevrotic
interesnd sau nu i
tegumentul,