MORFOPATOLOGIE

Conf. Dr. Doina Butcovan

Editura UNIVERITAS XXI

Iasi 2010






CUPRINS


PREFA
CUPRINS
ABREVIERI

Partea I MORFOPATOLOGIE GENERAL

INTRODUCERE 1
1. LEZIUNI CELULARE I EXTRACELULARE 6
2. INFLAMAIA 23
3. NEOPLAZIA 41
4. TULBURRI HEMODINAMICE 69

Partea a II-a MORFOPATOLOGIE SPECIALA

5. PATOLOGIA SISTEMULUI CARDIO-VASCULAR 80
6. PATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR 107
7. PATOLOGIA SISTEMULUI URINAR 122
8. PATOLOGIA SISTEMULUI DIGESTIV 139
9. PATOLOGIA SISTEMULUI HEMATOPOIETIC I LIMFOID 173
10. PATOLOGIA SISTEMULUI GENITAL FEMININ 184
11. PATOLOGIA ODONIULUI 199
12. PATOLOGIA PERIODONIULUI 209
13. PATOLOGIA CAVITATII ORALE 216
14. PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE 223
15. MORFOPATOLOGIA MAXILARELOR 232


Atlas de microscopie 239
Bibliografie 320






ABREVIERI



AA - aminoacizi
AB astm bronic
Ac anticorpi
ACD artera coronar dreapt
ACS artera coronar stng
ADC adenocarcinom
Ag - antigen
AH anemie hemolitic
AI autoimun
AP - abces pulmonar
AR artrit reumatoid
ARDS - sindrom de distress respirator
acut
AT - atelectazia pulmonar
BAI boli autoimune
BAV bloc atrioventricular
BC - bronita cronic
BCO - bronit cronic obstructiv
BD bine difereniat
BGN bacterie gram negativ
BGP bacterie gram pozitiv
BE broniectazie
Bg - benign
BH boala Hodgkin
BMH - boala membranelor hialine
BP - bronhopneumonie
BPOC boala pulmonar obstructiv
cronic
BRD bloc de ramur dreapt
CA colecistita acut
CAS cale aerian superioar
CBP - carcinom bronhopulmonar
CC- colecistita cronic
CCR - carcinom colo-rectal
CE celule epitelioide
CG celule gigante
CH ciroz hepatic
CHC carcinom hepatocelular
CI cardiopatia ischemic
CID coagulare intravascular
diseminat
CIN neoplazia intraepitelial
cervical
CIS carcinom in situ
CMD cardiomiopatie dilatativ
CMH cardiomiopatie hipertrofic
CMN celul muscular neted
CMP - cardiomiopatie
CMR cardiomiopatie restrictiv
CMV virus citomegalic
CO oxid de carbon
CPC cord pulmonar cronic
CR - cardita reumatismal
CRZ - cromozom
CSC carcinom scuamocelular
CSN - citosteatonecroz
CT colesterol
CV - cardiovascular
CVB - carcinomul veziculei biliare
DAS dilatare atrial stng
DH degenerescena hidropic
DP displazie
DT - dilatare
DZ diabet zaharat
EBM endobiopsie miocardic
EGF factor de cretere pentru
eozinofile
EI endocardit infecioas
Eoz - eozinofile
EP - emfizem pulmonar
F fibroz
fa fibrilaie atrial
Fb - fibroblaste
FC- factori de cretere
FD - factori determinani
Fe fier
FI factor intrinsec
FF- factori favorizani
FR factor de risc
GN - glomerulonefrita
GNC glomerulonefrita cronic
GP - glicoproteine
GS glomeruloscleroz
H - hemoragie
HA hepatit acut
Hb - hemoglobin
HC hepatit cronic
HDS hemoragie digestiv superioar
HE hematoxilin eozin
HFM histiocitom fibros malign
HIV virusul imunodeficienei umane
HH - Hernia hiatal
HHV - virus herpes human
HP - hiperplazie
HPV virus papilloma uman
HT - hipertrofie

HTA hipertensiune arterial
HTP hipertensiune pulmonar
HS hipersensibilizare
HSV virus herpes simplu
ICD - insuficien cardiac dreapt
ICS - insuficien cardiac stng
ID - imunodeficien
Ig - imunoglobuline
IMA - infarct miocardic acut
IMF - imunofluorescen
IMH - imunohistochimie
IO icter obstructiv
IS intestin subire
IR - imunoreactivitate
IRA - insuficiena renal
IRC - insuficiena renal
LA leucemii acute
LAP - limfoadenopatie
LB litiaza biliar
LC - leucemii cronice
LEC - lipide extracelulare
LES lupus eritematos sistemic
LIC lipide intracelulare
LLA leucemie limfoblastic acut
LLC eucemie limfocitic cronic
LMA leucemie mieloblastic acut
LM limfom
LMC leucemie mieloid cronic
LMS - leiomiosarcom
LNH limfom non-Hodgkin
LP - lipoproteine
Ly limfocite
MA - molecule de adeziune
MB - membran bazal
MBG membran bazal glomerular
MD moderat difereniat
Mf - macrofage
ME - microscopie electronic
MEC matrice extracelular
Mg - malign
M.O. - microscopie optic
m.o. mduv osoas
MM melanom malign
MMP- metaloproteinaze
MNI mononucleoza infecioas
MP - metaplazie
MPC moarte programat celular
MS moarte subit
MSC moarte subit cardiac
N - necroz
NI necroz ischemic
n.n. nou nscut
NP nefropatii
NR noduli de regenerare
NTA - necroza tubular acut
NTI - nefropatii tubulo-interstiiale
OM - osteomielit
OS osteosarcom
PA pancreatita acut
PAN- panarterita nodoas
PBH puncie bioptic hepatic
PC pancreatita cronic
PCO presiune coloid osmotic
PCR proteina C reactiv
PD puin difereniat
PG - prostaglandine
PH presiune hidrostatic
Pl plasmocite
PMN polimorfonucleare neutrofile
PNA - pielonefrit acut
PNC - pielonefrit cronic
PVM prolaps de valv mitral
R - receptor
RCUH rectocolita ulcerohemoragic
RE - reticul endoplasmatic
RI rspuns imun
RIMC - reacieimun mediat celular
RIMU reacie imun mediat umoral
RS rata de supravieuire
SA spondilit ankilopoetic
SAR stenoza arterei renale
SD - sclerodermie
SDR - sindrom
SI sistem imun
SIV sept interventricular
SK - sarcom Kaposi
Sn sindrom nefritic
SN sindrom nefrotic
SNC sistem nervos central
SNP sistem nervos periferic
SPB spaii portobiliare
SR Sternberg Reed
TB tumor benign
TBC - tuberculoza pulmonar
TEB tumor epitelial benign
TEM - tumor epitelial malign
TCB tumor conjunctiv benign
TCM - tumor conjunctiv malign
TG - trigliceride
TGI tract gastrointestinal

TM tumor malign
TRS tract respirator superior
TRI tract respirator inferior
TUI tract urinar inferior
.c.v.n. esut conjunctiv vascular de
neoformaie
UD ulcer duodenal
UG ulcer gastric
UPC ulcer peptic cronic
VB vezicul biliar
VC vasoconstricie
VD - vasodilataie
VCL vena centrolobular
VEB - virusul Ebstein Barr
VHA, B, C, D virus hepatitic A, B,
C, D
VP vena port
Zn - zinc

































PREFA

Am scris aceast carte la solicitarea studenilor, a unor colegi de breasl i din
necesitatea de a reactualiza lucrrile practice la disciplina Morfopatologie, Facultatea de
Medicin si Medicin dentar.
Aceast carte este un ghid si atlas de microscopie adresat nu numai studenilor n
medicin, dar i medicilor rezideni de anatomie patologic, nsuirea noiunilor de
morfopatologie fiind o component esenial n studiul medicinii.
Morfopatologia, tiin fundamental n nvmntul medical, are ca obiectiv
principal evidenierea modificrilor morfologice ale principalelor procese patologice. Cartea
este structurat n 2 pri, ce corespund morfopatologiei generale i speciale. n
morfopatologia general sunt prezentate leziunile morfologice elementare, necesare n
nelegerea diferitelor procese ale bolii, iar n morfopatologia special este relevat substratul
morfologic al bolilor, grupate pe aparate i sisteme.
n primele 4 capitole de morfopatologie general sunt prezentate procesele de baz
privind leziunile celulare i extracelulare, morfologia tulburrilor hemodinamice i
morfologia inflamaiei i neoplasmelor. n urmtoarele 11 capitole de morfopatologie special
sunt prezentate modificrile morfologice ale principalelor afeciuni, grupate pe aparate i
sisteme, n care am urmrit corelarea substratului morfologic al bolii cu etiopatogenia i
factorii prognostici, elemete eseniale n stabilirea diagnosticului i conduitei terapeutice.
Cartea constituie un ghid n stabilirea diagnosticului pe baze morfologice,
morfopatologia fiind astzi un instrument indispensabil clinicianului, mai ales n stabilirea
unei conduite terapeutice corecte. O carte pe care o recomand cu cldur att studenilor,
rezidenilor, morfopatologilor, ct i medicilor clinicieni interesai de domeniul vast al
patologiei.



Autorul



INTRODUCERE

Obiectul de studiu al morfopatologiei
Metode de studiu
Necropsia anatomoclinic

Diagnosticul histopatologic
Citodiagnosticul
Tehnici speciale de diagnostic

MORFOPATOLOGIA
Pentru nelegerea procesului de boal este esenial ca medicii s recunoasc, s
diagnosticheze i s trateze bolile cu acuratee i competen. Morfopatologia are ca obiect
studiul leziunilor care se produc n organism n cadrul bolilor, cauzele i mecanismele de
producere, precum i evoluia leziunilor. Morfopatologia este astfel o component vital a
educaiei medicale pentru toii medicii, asistenii i toi participanii la ngrijirea nedical.
Morfopatologia utilizeaz metode specifice de lucru pentru evidenierea leziunilor, cum
ar fi necropsia anatomo-clinic, diagnosticul histopatologic, citodiagnosticul, precum i
tehnici speciale de diagnostic.


I. NECROPSIA ANATOMOCLINIC
Investigarea bolii nu se termin cu decesul pacientului. Examenul morfologic trebuie
continuat post-mortem pentru a confirma i stabili substratul morfologic al bolii, a nota
efectul sau insuficiena oricrui tratament instituit n timpul vieii, i de a stabili ceea ce este
mai important, cauza morii i nregistrarea cu acuratee a tuturor condiiior prezente n
momentul decesului. Astfel, studiul post mortem este o component vital de control clinic,
dar care din nefericire este neglijat n multe servicii rezultnd o inadecvat nregistrare a
incidenei bolii i a cauzei de deces.
Deci, necropsia anatomoclinic, este investigarea postmortem, care presupune
cercetarea direct a modificrilor patologice macro i microscopice, n diferite esuturi i
organe, permite recoltarea de produse pentru diagnosticul citologic i histopatologic.
Necropsia anatomoclinic stabilete diagnosticul de boal n cazuri incerte, verific
corectidunea diagnosticului clinic, i cerceteaz cauzele i mecanismele bolii (cercetarea
tiinific medical).


II. CITODIAGNOSTICUL
Citodiagnosticul reprezint diagnosticul stabilit prin studiul microscopic al modificrilor
morfologice ale celulelor izolate pe frotiuri obinute din diferite produse patologice etalate pe
lame. Examenul celulelor izolate n frotiuri este baza citologiei diagnosticului modern.
Produsul patologic necesar obinerii frotiurilor poate fi obinut n diferite moduri:

Tabel 1.1. Metode de obinere a celulelor pentru examen citologic
1. Celulele pot fi recoltate din arii unde ele exfoliaz normal (ex. vagin i col uterin).
Celulele scuamoase pot prezenta modificri reactive inflamatorii, grade variate de
displazie, sau carcinom.
2. Celulele pot fi obinute din arii unde ele descuameaz normal dar unde rmn mult
timp (ex, sput i urin).
3. Celulele pot fi exfoliate prin metode de splare (ex. splare bronhic i a vezicii
urinare).
4. Celulele pot fi obinute din leziuni prin periaj, fie direct (ex. din leziuni orale) sau
prin mijloace endoscopice (ex. din leziuni bronhice)
5. Celulele pot fi aspirate din leziuni proliferative, cum ar fi glanda mamar, noduli

tiroidieni, i ganglioni mrii.
6. Celulele pot fi aspirate din revrsate (ex. revrsate pleurale ce nsoesc pneumonii
i tumori pulmonare primare i secundare).
7. Puncia aspiraie cu ac fin este o metod de a recolta celulele prin utilizarea unui ac
fin cu presiune negativ asigurat prin sering ataat. Este larg utilizat n: (a)
aspirarea tumorilor mamare superficiale; (b) n timpul laparatomiei, pentru explorarea
pancreasului sau nodulilor hepatici superficiali; (c) organele profunde pot fi explorate
prin biopsie cutanat.

Produsul patologic ce conine celule va fi nsoit de o fi ce cuprinde date despre
bolnav, diagnosticul clinic, precizarea produsului din care s-au efectuat frotiurile i numrul
de frotiuri.

Serviciul medical n care s-a efectuat recoltarea .................................
Data recoltrii.................

Ctre
Laboratorul de citodiagnostic

Numele i prenumele pacientului .....
Vrsta ..............Profesia ................... Domiciliul ........................................................
Diagnostic clinic ..........................
Antecedente fiziologice i patologice ..................
Tratamente efectuate............................................
Felul produsului din care s-au efectuat frotiurile .........................................................
Numrul frotiurilor ...............................................


Semntura i parafa medicului care a afectuat recoltarea





Examenul citologic este indicat n diagnosticul unor boli benigne sau maligne:
(a) Citologia frotiurilor cervicale poate identifica boli virale cum ar fi herpes. La pacienii cu
AIDS, citologia sputei este o metod rapid i de acuratee n diagnosticul pneumoniei cu
pneumocystis carinii i scutete bolnavul de biopsii costisitoare i riscante.
(b) Diagnosticul citologic n detecia modern a cancerului prin examenul microscopic al
frotiurilor obinute din leziuni minim invazive (grataj, periaj) permite un diagnostic precoce al
cancerului bronhic, esofagian, gastric, colic i cu alte localizri.
Aceast metod este larg utilizat n aciunile de screening ale unor localizri tumorale,
deoarece: (1) nu este traumatizant, (2) este puin costisitoare, i (3) poate fi repetat.
Examenul citologic va fi concluzionat ntr-un buletin ce va cuprinde descrierea
modificrilor citologice observate, un diagnostic sintetic i recomandrile medicului
citologist.




Laboratorul care a efectuat citodiagnosticul.................................
Numrul de nregistrare ..............................
Data examinrii.................


Ctre
(Unitatea care a solicitat citodiagnosticul)


Numele i prenumele pacientului ....................... Vrsta ..............
Diagnostic clinic ..........................
Diagnostic citologic (descrierea modificrilor gsite la examenul microscopic)
.............................................................................................................................
Concluzii (Diagnostic sintetic)............................................
Recomandri.........................................................


Semntura i parafa medicului citolog



Dup diagnosticul citopatologic de suspiciune, diagnosticul de certitudine va fi obinut
prin biopsie i examen histopatologic.

III. DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC
Diagnosticul histopatologic reprezint identificarea substratului morfologic al bolilor
prin studiul microscopic al modificarilor tisulare. Materialul histologic poate fi obinut n mai
multe moduri: (1) fragmente biopsice, (2) piese de exerez chirurgical, i (3) esuturi sau
organe recoltate n timpul efecturii necropsiei.

Tabel 1.2. Metode pentru obinerea eantioanelor biopsice
1. Biopsia cu ac fin. Puncia biopsie este efectuat n leziuni profunde. Prin
puncionarea organului afectat se extrage un miez mic de esut, care este trimis pentru
examnul histologic.
2. Endobiopsia. Endobiopsia este executat n cursul endoscopiei, prin utilizarea de
forcepsuri fine, care sunt trecute prin canalul endoscopului. Examenul se utilizeaz
pentru explorarea TGI superior i inferior, ct i TRS i TRI, i TU inferior.
3. Biopsia incizional. Biopsia prin incizie, este recomandat, atunci cnd este
neadecvat sau imposibil de a exciza ntreaga arie lezional. Prin incizie este ndeprtat
un fragment, care reprezint o cantitate substanial de esut destinat examenului
microscopic.
4. Biopsia excizional. Biopsia prin excizie, se aplic cnd o ntreag arie lezional
este excizat i supus examenului microscopic. Acest procedeu are scop diagnostic i
curativ. Ex., excizia unui polip neoplazic colic.


Piesele pentru prelucrare histologic vor fi trimise la laborator nsoite de o fi care
cuprinde: date generale de identificare a pacientului, tipul de biopsie, fixatorul utilizat, date
clinice i paraclinice importante, diagnostic clinic.
Dup examinarea microscopic a materialului histologic biopsic, medicul patologist va
redacta un buletin ce va cuprinde descrierea n detaliu a modificrilor constatate i
diagnosticul histopatologic sintetic.

Unitatea (Laboratorulde anatomie patologic)..............................
Numrul curent..............................
Data.................


BULETIN ANATOMO-PATOLOGIC

Numele i prenumele pacientului ....................... Vrsta ..............
Unitatea la care este internat bolnavul ...........................................
Diagnostic clinic ............................................................................
Diagnostic histopatologic (descrierea modificrilor constate la examenul microscopic)
.........................................................................................................................................
Concluzii finale (Diagnostic sintetic)............................................
Recomandri..................................................................................


Semntura i parafa medicului anatomo-patolog



IV. TEHNICI SPECIALE DE DIAGNOSTIC
Tehnicile speciale, utilizate n diagnostic sau n cercetare, sunt numeroase, din care
amintim histoenzimologia, microscopia electronic, imunohistochimia, tehnici de biologie
molecular (citometria n flux pentru analiza ADN, hibridizare in situ-HIS i studii ADN de
rearanjare a genelor).
Citogenetic. Sunt efectuate culturi de celule pentru analiza cromozomial. n felul
acesta pot fi detectate anomalii de numr i structur utile n analiza anomaliilor congenitale
ia anumitor tumori.
Microscopie elctronic. ME este utilizat ca o analiz suplimentar la MO, permind
studiul ultrastructural al leziunilor celulare i tisulare. Este valabil n special n evaluarea
biopsiilor renale n caz de GN pentru detectarea localizrii complexelor imune. Este utilizat
n diagnosticul tumorilor prin cercetarea detaliilor fine ale diferenierii celulare. Deasemeni
este necasar n studiul miopatiilor pe biopsii musculare. i afeciunile virale pot fi
diagnosticate prin ME prin analiza particulelor virale caracteristice. n acest scop, fragmentele
foarte mici de esut (1-2 mm) recoltate sunt puse imediat n glutaraldehid pentru a fi fixate
adecvat.
Histoenzimologia. Aceast tehnic este utilizat pentru a demonstra localizarea unor
enzime specifice n anumite structuri tisulare (evidenierea enzimelor tisulare). Este utilizat
n particular pentru analiza biopsiilor musculare scheletice.
Imunofluorescena. Tehnica de imunofluorescen (IMF) este utilizat pentru colorarea
seciunilor histologice (SH) cu scopul de a detecta prezena de proteine specifice sau Ag
tisulare. Astfel, un Ac, direcionat ctre un Ag tisular, este aplicat pe SH i detectat printr-un

colorant fluorescent. SH trebuie s fie vizualizate la un microscop special cu fluorescen.
IMF este utilizat n diagnosticul bolilor renale i cutanate care sunt determinate de reacii
autoimune sau complexe imune.
Imunohistochimia. Iimunohistochimia (IMH) reprezint combinaia dintre 2 tiine:
imunologia i histochimia, avnd ca scop identificarea unor markeri celulari (substane Ag)
ntr-un esut utiliznd Ac primari mono i policlonali (seruri polireactive). Vizualizarea
substantelor antigenice se poate face att la nivel tisular, ct i la nivel celular i subcelular, pe
preparate la ghea sau parafin, prin reacie de culoare. n reacia cu imunoperoxidaz,
rezult o reacie brun, generat prin detectarea de enzime marker. Aceast tehnic este
utilizat de rutin, n anumite laboratoare, i permite identificarea specific de tipuri celulare
i marker tumorali.


Tabel 1.3. Panelul minim de Ac necesar

Citokeratina
Vimentina
Desmina / actina
Neurofilamente
Gliofibrile (GFAP)


CLA - L26 / UCHL1
S-100
F VIII, CD31, CD34
TB-01
Ki-67 / PCNA/ p53



CAPITOLUL I - LEZIUNI CELULARE I EXTRACELULARE
Leziuni celulare
Reversibile acute: degenerescena hidropic
Ireversibile: necroza i apoptoza
Reversibile cronice:
o Adaptri celulare ale creterii i diferenierii: HP, HT, AT, MP
o Acumulri intracelulare: de lipide, proteine, glicogen
o Acumulri intracelulare de pigmeni
o Calcificarea patologic: distrofic i metastatic
Leziuni extracelulare
Hialinoza
Amiloidoza
NOIUNEA DE LEZIUNE
Leziunea reprezint ansamblul modificrilor din esuturi sau organe determinate de aciunea
unor variai ageni etiologici: fizici, chimici sau biotici.
Leziunile pot interesa organismul n totalitate, organe, esuturi, un singur tip celular sau un
singur constituent celular sau molecular. Din acest punct de vedere leziunile pot fi divizate n
leziuni tisulare, celulare, ultrastructurale i moleculare.
Leziuni celulare
Leziunea celular se caracterizeaz prin modificri celulare morfologice i funcionale
determinate de aciunea unor ageni patogeni variai.
Tipuri de ageni patogeni:

Genetici: defecte genetice
Nutriionali: deficit sau exces de substane nutritive (Fe, vitamine)
Imuni: alterri ale sistemului imun - boli autoimune
Endocrini: activitate hormonal n exces sau redus
Ageni fizici: traume mecanice, modificri termice, iradiere
Ageni chimici: intoxicaii cu metale grele, medicamente
Ageni infecioi: infecii virale, bacteriene, parazitare, fungice
Anoxici: funcie respiratorie i circulatorie anormal
Rspunsul celular la aciunea agenilor patogeni depinde de: (a) tipul de esut, i (b) durata i
intensitatea agentului patogen.
a) tipuri celulare n raport cu capacitatea de diviziune a celulelor:
celule labile: celule cu capacitate de diviziune mare; diviziunea se face pe seama
celulelor su i celulelor de rezerv. Ex. epiderm (celula bazal), esut hematopoietic
(celula stem).
celule stabile: celule cu capacitate de regenerare lent; se pot multiplica n diferite
condiii. Ex. toate glandele i parenchimele glandulare (ficat, rinichi), esutul osos n
anumite condiii (fractur).
celule permanente: celule nalt specializate, fr capacitate de diviziune; ex. muchi
scheletic i cardiac, celule nervoase.
b) n raport cu intensitatea agentului patogen se produc rspunsuri celulare variate:
agent de intensitate uoar: rspuns celular mediat de proteine de stress
agent de intensitate medie (subletal, persistent cronic): determin un rspuns variat n
funcie de tipul de esut: hipertrofia, hiperplazia, atrofia, involuia i metaplazia.
agent de intensitate sever: duce la moarte celular instantanee (necroz).
Deci, rspunsul celular la stimuli lezionali depinde att de tipul agentului patogen, ct i de
durata i severitatea lui.

TIPURI DE LEZIUNI CELULARE
Din punct de vedere al intensitii agentului patogen se produc leziuni celulare variate,
grupate ca leziuni celulare reversibile acute, leziuni celulare ireversibile i leziuni celulare
cronice reversibile. Sunt recunoscute 2 tipuri de leziuni reversibile: tumefierea celular i
transformarea gras sau steatoza.

2.1. LEZIUNILE CELULARE REVERSIBILE ACUTE
Degenerescena hidropic
Degenerescena hidropic sau tumefierea celular, este o leziune celular reversibil, care
reprezint prima manifestare lezional care apare aproape n toate tipurile de agresiune
celular, de intensitate mic.
Degenerescena hidropic (DH) sau edemul celular este o leziune celular caracterizat prin
hiperhidratare celular ce survine sub aciunea unor ageni patogeni variai (anoxie, toxine,
virusuri). DH se produce cnd celula nu mai poate menine echilibrul hidro-ionic, prin
alterarea pompei de Na-K de la nivelul membranei celulare, care va avea ca efect ptrunderea
Na i apei n celul i ieirea K.
DH este evident n organe parenchimatoase, respectiv, n ficat, rinichi, miocard etc.
Macroscopic, organul afectat este mrit de volum, palid, de consisten friabil i cu aspect de
carne fiart.

Microscopic, hiperhidratarea celular determin balonizarea i mrirea de volum a celulei, iar
aspectul citoplasmei variaz de la o vacuolizare fin (degenerescen vacuolar) pn la grade
extreme, n care citoplasma este complet necolorat pe seciune microscopic (degenerescen
clar). Nucleul celulei are aspect normal i i pstrez poziia central.

n microscopia electronic se evideniaz la nivel celular modificri ultrastructurale variate:
(1) alterri ale membranei plasmatice, cum ar fi extensii de suprafa sau depresiuni,
distorsiuni ale microvililor i pierderea ataamentelor intercelulare; (2) modificri
mitocondriale, caracterizate prin tumefiere, rarefacie, i apariia de densiti mici amorfe
bogate n fosfolipide; (3) dilatarea cisternelor RER cu detaarea ribozomilor; i (4) alterri
nucleare.
2.2. LEZIUNI CELULARE IREVERSIBILE - NECROZA
Necroza este un spectru de modificri morfologice celulare care duc la moartea unui grup de
celule ntr-un organism viu sub aciunea unor ageni de intensitate mare i de etiologie variat
(toxic, virali, anoxie).
Morfologia necrozei. Aspectul morfologic al necrozei este rezultatul a 2 procese concurente
eseniale, denaturarea proteinelor i digestia enzimatic a celulei. Manifestarea cea mai
obinuit a morii celulare corespunde necrozei de coagulare, caracterizat microscopic prin
denaturarea proteinelor citoplasmatice, fragmentarea organitelor celulare i tumefierea celulei.
Enzimele litice sunt derivate fie din lizozomii celulelor moarte, n care digestia enzimatic
duce la autoliz, sau din lizozomii leucocitelor imigrante, ce determin heteroliz. Pentru
evidenierea acestor procese sunt necesare ore. Astfel, cel mai devreme IMA devine evident la
4-12 ore, dar pierderea enzimelor specifice cordului poate fi detectat n snge n primele 2
ore dup infarct.
a. Alterri precoce celulare
Modificri citoplasmatice
n microscopia electronic, celulele necrozate prezint discontinuiti ale membranei
plasmatice i ale membranelor organitelor, dilatarea marcat a mitocondriilor, cu aspect de
densiti mari amorfe, figuri mielinice intracitoplasmatice i agregate de material ce reprezint
proteine denaturate.
n microscopia optic, celulele necrozate sunt intens eozinofile, prin pierderea bazofiliei
normale dat de ARN citoplasmatic i n parte de legarea crescut la eozin a proteinelor
intracitoplasmatice denaturate. Celula poate avea un aspect mai omogen, sticlos fa de
celulele normale, n principal ca urmare a pierderii particulelor de glicogen. Cnd enzimele au
digerat organitele citoplasmatice, citoplasma devine vacuolat i apare ca mncat de molii.
n final, se poate produce calcificarea celulelor moarte.
Modificri nucleare
Modificrile nucleare apar sub 3 forme:
Picnoza este caracterizat prin zbrcire nuclear i bazofilie crescut prin condensarea
ADN. Prin retracia nucleului i aglutinarea cromatinei, nucleul devine punctiform, dens i
hipercromatic (aspect similar n apoptoz).
Kariorexis const n fragmentarea nucleului picnotic n particule fine.
Karioloza reflect liza nucleului (nucleul dispare n 1-2 zile).
b. Tipuri de necroz
Dup modificrile precoce descrise, masa celulelor necrozate poate prezenta tipuri
morfologice variate n raport cu tipul de esut afectat i cu agentul etiologic:
Necroza de coagulare

Necroza de coagulare presupune prezervarea arhitecturii tisulare n general i se
caracterizeaz prin predominana fenomenului de coagulare a proteinelor plasmatice, fiind
cauzat de ischemia acut brusc i anoxia n teritoriu.
Infarctul de miocard este exemplul tipic, n care celulele anucleate, coagulate, acidofile
persist cteva sptmani. Macroscopic, teritoriul de necroz este palid, ferm i cu limite
distincte. Microscopic, citoplasma are aspect omogen, este intens eozinofil, nucleul este
picnotic sau fragmentat i limitele celulare sunt pstrate mult timp. n final, celulele
miocardice necrozate sunt ndeprtate prin fragmentarea i fagocitoza resturilor celulare de
ctre leucocite i macrofage, prin aciunea enzimelor lizozomale proteolitice aduse de
fagocitele imigrante.

Necroza de lichefiere
Necroza de lichefiere se caracterizeaz prin predominana fenomenului de liz a celulelor, cu
digestie enzimatic prin enzime lizozomale proprii celulare (autoliz), sau prin enzime
lizozomale leucocitare (heteroliz). Necroza de lichefiere este caracteristic infarctului
cerebral i necrozei proteolitice din inflamaia purulent (abces).

Necroza hemoragic
Necroza hemoragic este o form de necroz ischemic care se produce n organe cu structur
lax i dubl circulaie (ex. pulmon), ca urmare a infiltrrii teritoriului necrozat cu snge, care
determin culoarea roie a acestuia (ex. infarct rou pulmonar).

Necroza cazeoas
Necroza cazeoas este o form distinct de necroz de coagulare, ce se produce prin
mecanism imun, ntlnit n infecia tuberculoas. Termenul de cazeos este derivat din
aspectul macroscopic al ariei de necroz (alb i brnzos). La examenul microscopic, focarul
de necroz conine resturi granulare amorfe compuse din celule fragmentate delimitate de o
margine distinct cunoscut ca reacie granulomatoas. Spre deosebire de necroza de
coagulare, arhitectura tisular este complet alterat. Fig

Necroza gras
Necroza gras este o necroza de tip enzimatic ce survine in arii focale de distrucie a esutului
adipos, ce se produc ca rezultat al eliberrii lipazelor pancreatice activate n interstiiul
pancreasului i cavitatea peritoneal. Necroza gras are loc n pancreatita acut, care este o
urgen abdominal.
Enzimele pancreatice activate scap din celule acinare i ducte. Ele cliveaz trigliceridele
coninute n celulele adipoase. Acizii grai eliberai se combin cu sarurile de calciu cu
producerea de arii alb-cretoase (saponificarea grsimilor), evideniabile macroscopic. La
examenul histologic, focarele de necroz au aspect de umbre de celule grase necrozate,
delimitate de membrane, cu depozite de calciu bazofile, i nconjurate de o reacie
inflamatorie.

Necroza gangrenoas
Dei necroza gangrenoas nu este un tip distinct de moarte celular, termenul este obinuit
utilizat n practica clinic chirurgical. El este aplicat necrozei de coagulare de la membrele
inferioare, care au pierdut circulaia sanguin (gangren uscat). Cnd se supraadaug infecia
bacterian, necroza de coagulare este modificat de aciunea de lichefiere a bacteriilor i
leucocitelor (gangren umed).

2.3. LEZIUNI CELULARE REVERSIBILE CRONICE
2.3.1. REACII DE ADAPTARE CELULAR
Reaciile de adaptare celular sunt adaptri ale creterii celulare la diferite condiii fiziologice
i patologice. Ele reprezint un status celular intermediar ntre celula normal i cea lezat.
Celulele expuse la stimuli fiziologici sau patologici se adapteaz prin, (a) modificri n
metabolismul celular sau (b) modificri n tipul de cretere celular:
a) modificri n metabolismul fiziologic celular: lipsa relativ de calciu prin mobilizarea
calciului din matricea osoas sub aciunea parathormonului nu reflect modificri
structurale detectabile.
b) modificri n tipul normal de cretere: se reflect prin modificri structurale uor
detectabile:
activitate celular crescut: creterea n numr i mrime a celulelor (suprasolicitare
funcional i stimulare hormonal)
activitate celular redus: reducerea n numr i mrime a celulelor (reducerea funciei i
stimulrii hormonale)
alterri morfologice celulare sau modificri ale diferenierii celulare
Modificri n tipul creterii celulare:
a. modificri n mrimea celulelor:
- atrofia celulelor micorarea mrimii celulei
- hipertrofia celulelor creterea mrimii celulei
b. modificri n numrul celulelor:
- involuia reducerea numrului celulelor
- hiperplazia creterea numrului celulelor
c. modificri n diferenierea celular
- metaplazia transformarea unui tip celular matur n alt tip celular matur
Tipuri de reacie de adaptare celular: hipertrofia, hiperplazia, atrofia i metaplazia.
A. Modificri ce determin creterea masei tisulare: hiperplazia i hipertrofia
2.3.1.1. Hiperplazia
Hiperplazia (HP) este o reacie de adaptare celular caracterizat prin mrirea de volum a unui
esut sau organ prin multiplicarea numrului de celule componente.
Dei hiperplazia i hipertrofia sunt 2 procese distincte, adesea ele se produc mpreun, i pot fi
declanate de acelai mecanism. Astfel, creterea indus de estrogeni n uter implic att
sinteza ADN crescut ct i mrirea CMN.
Hiperplazia intereseaz celulele labile (capabile de multiplicare permanent) i stabile. n
celulele care nu se divid (ex. fibrele miocardice) se produce numai hipertrofie.
Hiperplazia se produce sub aciunea:
a) factorului de cretere (FC) n excess;
b) stimulului hormonal (endocrin) n excess;
Tipuri de hiperplazie:
1. fiziologic:
hiperplazia celular se produce cnd o poriune de ficat este ndeprtat

(hepatoctomie parial).
hiperplazia esutului conjunctiv n repararea plgilor, implic proliferarea
fibroblastelor i vaselor de snge.
hiperplazia endometrului i miometrului sub aciunea stimulului hormonal n sarcin.
2. patologic: cele mai multe forme de HP patologic sunt cauzate de stimularea hormonal
excesiv sau efectul factorilor de cretere pe celula int.
hiperplazia epidermului n infecii cu virusul papilloma este responsabil de apariia
verucilor cutanate i a leziunilor mucoase compuse din mase de epiteliu hiperplazic;
hiperplazia endometrului sub aciunea unui stimul estrogenic excesiv (n tumori
ovariene prin mecanism de receptor).
hiperplazia nodular de prostat este o hiperplazie neuniform, cu formare de noduli,
prin creteri excesive celulare separate de arii normale; se produc ca rspuns la
stimul hormonal n exces.
Morfologie
Hiperplazia nodular de prostat este cauzat de un dezechilibru n raportul
androgeni/estrogeni cu producerea unei hiperstimulri estrogenice a prostatei. Prostata
mrit de volum determin un obstacol n calea eliminrii urinii prin comprimarea uretrei
prostatice. Pe msur ce obstacolul n calea eliminrii urinii devine progresiv, hiperplazia
de prostat produce 2 modificri morfologice succesive la nivelul vezicii urinare.
Macroscopic, cnd obstacol urinar este incomplet, se constat hipertrofia musculaturii
vezicii urinare, pereii vezicali sunt ngroai iar colonetele musculare sunt relifate. n
obstacolul vezical complet (glob vezical), vezica urinar este mult dilatat (acumularea i
retenia urinii n cavitatea vezicii urinare), iar pereii vezicali sunt subiai (atrofiai prin
compresiune).
2.3.1.2. Hipertrofia
Hipertrofia este o reacie de adaptare celular caracterizat prin mrirea de volum a
esutului sau organului determinat de o cretere n mrime a celulelor componente, prin
sinteza de mai multe elemente structurale.
Sunt interesate celulele permanente (care nu se pot multiplica). Ex.: muchi scheletic,
muchi cardiac (activitate metabolic crescut, creterea sintezei proteice).
Hipertrofia se produce n condiii de: (a) suprasolicitare funcional; (b) stimul
hormonal intens (endocrin).
Tipuri de hipertrofie:
1) hipertrofia fiziologic:
activitate celular crescut. Ex.: hipertrofia musculaturii scheletice i cardiace la sportivii
de performan, ca rspuns la exerciiu susinut i cerere metabolic crescut.
stimul hormonal intens. Ex. hipertrofia musculaturii uterine n sarcin; hipertrofia celular
este stimulat de hormoni estrogenici prin receptori estrogeni ai celulelor musculare
netede, care permit interaciuni ale hormonilor cu ADN-ul nuclear, ce are ca efect o
sintez crescut de proteine ale celulei musculare netede (CMN). Similar, estrogenul i
prolactina determin hipertrofia snilor n timpul lacaiei.
2) hipertrofia patologic: se produce n organe cavitare cu perete muscular n condiiile unui
obstacol patologic. Celulele musculare se adapteaz prin hipertrofie i creterea activitii
funcionale. Ex.: hipertrofia concentric a ventriculului stng n hipertensiunea arterial
esenial (se produce ca rspuns la suprasolicitarea funcional a muchiului cardiac ca
urmare a unui obstacol n ejecia sngelui din VS.

Morfologie - Hipertrofia concentric a ventriculului stng
Macroscopic, cordul este mrit de volum, iar greutatea poate atinge 800 g (normal, 350 g).
Pe seciune transversal, grosimea peretelui ventriculului stng este mult crescut,
concentric, depind 2 2,5 cm (normal = 1,5 cm), iar cavitatea ventriculului stng este
micorat.
Microscopic, pe seciune transversal prin miocard, se constat hipertrofia fibrelor
miocardice:
diametrul transversal al fibrelor miocardice este mrit;
nucleu are aspect caracteristic: mrit, hipercromatic, i cu margini neregulate;
Ultrastructural, fibra muscular cardiac hipertrofiat prezint un numr crescut de
miofibrile, mitocondrii gigante i un reticul endosplamatic proieminent.
B. Modificri ce determin reducerea masei tisulare:
atrofia: scderea volumului celular, prin reducerea metabolismului celular i sintez
proteic sczut.
apoptoza (moarte celular programat genetic): un proces fiziologic ce poate fi indus i
patologic, prin activare de gene specifice ce determin disoluie i reducere numeric
celular. Involuia este o form de atrofie fiziologic ce implic apoptoza celular.
Cauze ce determin reducerea masei tisulare:
solicitare funcional redus (inactivitate, compresiune): reducerea mrimii celulare
redus (atrofie);
aport nutritiv redus (mbtrnire, compresiune): reducerea mrimii celulare redus
(atrofie);
stimul hormonal insuficient: reducerea numrului de celule (involuie);
tulburri neurotrofice (influx nervos blocat): atrofie i involuie;
circulaie sanguin redus: atrofie i involuie;
mbtranire celular: atrofie i involuie;
2.3.1.3.Atrofia
Atrofia este o reacie de a adaptare celular caracterizat prin micorarea de volum a unui
esut sau organ prin scderea de volum a celulelor componente, prin scderea activitii
metabolice.
Trebuie difereniat de hipoplazie, care este insuficiena parial a dezvoltrii unui organ.
Atrofia apare n organe dezvoltate anterior normal.
ME: Atrofia celular i autofagia: prin reducerea metabolismului celular rman organite
celulare n surplus, care formeaz corpi autofagici, nvelii n membrane provenii din RE;
corpii autofagici fuzioneaz cu veziculele ce conin hidrolaze lizozomale, cu formarea de
vacuole autofagice, n care are loc degradarea organitelor sub aciunea hidrolazelor. Corpii
reziduali astfel formai, de aspect tubular sau vezicular (corpi tubulo-veziculari), pot
conine un material celular lamelar bogat n lipide (lipofuscin sau material de uzur), ce
rezult din fragmentarea membranei celulare i a organitelor.
MO: Celula atrofiat are volum redus, organite mai puine i numeroi corpi reziduali.
Ex.: atrofia cordului la caectici.
Tipuri de atrofie:
(1) fiziologic se produce n cursul dezvoltrii precoce

fetal: unele structuri embrionare sufer atrofie n timpul dezvoltrii fetale (involuia
canalului tireoglos).
postnatal: involuia timusului.
adult: (a) uterul scade n mrime dup sarcin (secreie endocrin redus); (b) atrofia
senil generalizat la vrstnici: prin activitate funcional i secreie endocrin
insuficient.
(2) patologic are cauze variate i poate fi localizat sau generalizat:
atrofia ischemic se produce prin reducerea circulaiei arteriale ntr-un esut
(ischemie cronic) cu pierdere celular consecutiv. Ex.: atrofia parenchimului renal
n HTA.
atrofia de inactivitate rezult prin suprimarea activitii funcionale a unui esut. Ex.:
atrofia musculaturii unui segment imobilizat n aparat gipsat. n imobilizarea de lung
durat se produce nu numai reducerea mrimii celulare, dar i reducerea numeric a
fibrelor musculare scheletale, acompaniat de rezorbie osoas crescut, ce duce la
osteoporoz de inactivitate.
nutriia inadecvat, prin malnutriie protein-caloric semnificativ, poate duce la
utilizarea rezervelor adipoase i a masei musculare scheletice ca surs de energie cu
pierderea marcat a masei musculare.
atrofia neurogen sau de denervare (trofic) rezult prin ntreruperea influxului
nervos trofic la muchi. Ex.: atrofia musculaturii membrelor inferioare n poliomielit,
deservit de rdcin nervoas medular distrus postinfecios.
atrofia endocrin se produce ca urmare a pierderii a stimulului endocrin. Ex. atrofia
glandei suprarenale prin ablaia chirurgical a hipofizei cu lipsa stimului ACTH.
Similar, pierderea stimulrii estrogenice dup menopauz duce la atrofie endometrial
i mamar.
atrofia prin compresiune este o form de atrofie ischemic ce rezult prin
compresiunea patologic a unui organ asupra esuturilor vecine. Ex.: hidronefroza i
hidrocefalia (se manifestat prin pseudohipertrofie).
Morfologie
Hidronefroza. Hidronefroza este dilatarea sistemului pielocaliceal prin acumularea urinii
cauzat de un obstacol n calea drenajului urinar.
Macroscopic, pe o seciune sagital prin rinichi se pot evidenia calicele i pelvisul renal
mult dilatate. Pelvisul renal poate conine un calcul coraliform, care este cel mai frecvent
obstacol n calea eliminarii urinii.
Hidrocefalia. Hidrocefalia este acumularea de LCR n sistemul ventricular cerebral
determinat de un obstacol n calea denajului LCR.
Macroscopic, pe o seciune longitudinal sau transversal prin creier se evideniaz
ventriculul IV mult dilatat i parenchimul cerebral atrofiat, subiat, prin compresiunea
exercitat de acumularea semnificativ de LCR.

2.3.1.4. Metaplazia
Metaplazia este o reacie de adaptare celular caracterizat prin transformarea unui tip de
esut matur n alt tip de esut matur sub aciunea unui stimul de lung durat ce acioneaz
pe celule specializate, determinnd difereniere celular spre un alt tip de esut adult care
este capabil s reziste la stressul cronic.
Tipuri de metaplazie

1. Metaplazie epitelial:
Metaplazie epidermoid
o n bronsii, sub influiena iritaiei cronice (fum de igar), epiteliul cilindric ciliat
bronsic este nlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
o n epiteliul cervical, sub influiena iritaiei cronice (inflamaie cronic), epiteliul
cilindric normal este nlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
o n vezica urinar, sub influiena iritaiei cronice (calcul, inflamaie cronic),
epiteliul tranziional normal este nlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
Metaplazie intestinal
o n stomac, mucoasa gastric sub influiena iritaiei cronice (inflamaia cronic
din gastrita cronic atrofic), epiteliul gastric mucosecretor este nlocuit printr-
un epiteliu intestinal cu celule caliciforme (risc de ADC).
o n esofag, sub influiena iritaiei cronice (reflux gastric), epiteliul scuamocelular
esofagian este nlocuit printr-un epiteliu intestinal - esofag Barrett (risc de
producere a ADC-lui).
2. Metaplazie conjunctiv se produce la vrstnici datorit circulaiei insuficiente (nu este o
stare precanceroas) prin formarea de esut cartilaginos, osos i adipos n esuturi fibroase
normale care nu conin aceste elemente. Sub aciunea unor factori de mediu fibroblastele
se difereniaz n:
o osteoblaste ce secret osein (metaplazie osoas). Ex. formarea posttraumatic
n muchi de arii osoase (miozita osifiant).
o condroblaste ce secret condrin (metaplazie cartilaginoas). Ex metaplazia
cartilaginoas valvular.
Metaplazia se consider c rezult prin reprogramarea celulelor stem, care exist n multe
esuturi epiteliale (numite celule de rezerv), sau a celulelor mezenchimale nedifereniate
prezente n esutul conjunctiv. n transformarea metaplazic, aceste celule precursoare se
difereniaz de-a lungul a noi ci.

2.3.2. ACUMULRI INTRACELULARE DE METABOLII CELULARI
Acumulrile intracelulare, de cantiti variate de substane diferite, reflect tulburri ale
metabolismului celular. Substanele care intr n aceast categorie sunt de 3 tipuri:
- acumulri n exces de constituieni celulari normali (lipide, proteine i carbohidrai).
Ex.: acumulri intracelulare de TG, rebsorbie de picturi proteice n tubii renali.
- acumulri de pigmeni exogeni (carbon, Si) i endogeni (Hb).
- acumulri ale unor substane anormale, fie exogene (substane minerale sau produi
ale unor ageni infecioi), fie endogene (produi de sintez anormal sau de
metabolism).
Aceste substane se pot acumula fie tranzitor sau permanent, i ele pot fi n general inofensive
celulei, dar uneori, ele pot fi sever toxice.

2.3.2.1. Acumulri intracelulare de lipide (tulburri n metabolismul lipidic)
Lipidele n organism sunt de trei categorii: trigliceride sau lipide neutre (steatoz, obezitate,
adipozitate), colesterol sau esteri de colesterol, i fosfolipide. Pe lng acestea, se acumuleaz
intracelular diferite complexe anormale de lipide i carbohidrate ducnd la boli de stocaj
lizozomal.
a) Trigliceride. Trigliceridele sunt elemente energetice eseniale ale metabolismului celular.
Steatoza

Steatoza reprezint acumularea excesiv de trigliceride n celulele parenchimale, ce conin n
mod normal acest metabolit sub form mascat. Steatoza se produce frecvent n ficat, care
este organul major implicat n metabolismul lipidic, dar i, n rinichi, cord i muchi.
Cauzele transformrii grase sunt variate: hipoxia cronic, substanele toxice (alcool, CHCl3),
malnutriia, supra-alimentaia, i diabetul zaharat etc.
Mecanismele producerii steatozei sunt diferite. (1) Normal, acizii grai liberi din alimentele
ingerate sau din depozite sunt transportai n hepatocite. Unii acizi grai liberi sunt sintetizai
din acetat. (2) n ficat, acizii grai sunt esterificai la TG, care sunt convertite la colesterol sau
fosfolipide, sau oxidate la corpi cetonici. (3) Eliberarea de TG din hepatocite necesit
asocierea cu apoproteine pentru a forma LP, care pot traversa circulaia.
Acumularea n exces de TG n hepatocite poate rezulta din defecte ale fiecrei secvene
matabolice menionate, de la preluarea acizilor grai de ctre ficat pn la eliberarea LP din
ficat:
Anoxia inhib oxidarea acizilor grai
Substanele toxice (alcoolul) altereaz funciile mitocondriale i microzomale.
CC4 i malnutriia proteic acioneaz prin scderea sintezei de apoproteine
nfometarea crete mobilizarea acizilor grai din depozite periferice
DZ acioneaz prin alterarea metabolismului carbohidrailor i eliberarea excesiv de
acizi grai din depozite
Morfologie. Steatoza se produce cel mai adesea n ficat. Semnificaia steatozei depinde de
cauza i severitatea acumulrii TG. Acumulrile uoare pot s nu afecteze funciile celulare.
Acumulrile mai severe pot afecta funcia celular, dac nu i unele procese vitale
intracelulare care pot fi ireversibil afectate (ex. CCl4, otrvuri).
Steatoza hepatic. Macroscopic, n funcie de gradul acumulrii lipidice se produc aspecte
diferite: steatoza uoar nu afecteaz aspectul macroscopic al ficatului. Dac acumularea este
progresiv, ficatul devine mare i galben, iar n cazuri extreme, ficatul poate ajunge la 3-6 kg,
avnd aspect galben-strlucitor, moale, i unsuros.
Microscopic, iniial, citoplasma hepatocitelor conine vacuole optic goale mici cu limite
distincte, situate n jurul nucleului (microvezicule). Dac procesul progreseaz, vacuolele
fuzioneaz, rezultnd spaii clare (macrovezicule) care ocup toat celula (aspect de adipocit).
Ocazional, prin ruptura membranelor celulare adiacente i fuzionarea coninutului lor lipidic
se formeaz chisturi lipidice.
Aspectul vacuolar citoplasmatic este un aspect ntlnit i n acumulrile intracelulare de ap i
polizaharide (ex. glicogen). Pentru distincie, sunt necesare tehnici histologice speciale.
Pentru identificarea grsimilor, este necesar utilizarea de coloraii speciale (ex.: Sudan
Negru) pe seciuni obinute la criostat, n care lipidele se coloreaz n negru. Reacia PAS este
folosit pentru a evidenia glicogenul. Dac nu pot fi demonstrate, nici acumulrile de lipide
i nici cele de polizaharide, se presupune existena unui coninut apos al vacuolelor clare
intracitoplasmatice.
b) Colesterolul i esterii de colesterol. Multe celule utilizeaz colesterolul pentru sinteza
membranelor celulare fr s se produc o acumulare intracelular de colesterol sau esteri de
colesteroli. Acumulrile intracelulare de CT sunt prezente n unele procese patologice, fiind
manifestate histologic prin vacuole intracitoplasmatice (aspect spumos).
Ateroscleroza. n plcile aterosclerotice, celulele musculare netede i macrofagele din intima
aortei i arterelor mari conin vacuole de lipide, n majoritate colesterol i esteri de colesterol.
Aceste celule au un aspect spumos (celule spumoase), i agregatele de celule spumoase
intimale produc ateroame de culoare galben.
Colesteroloza. Colesteroloza se refer la acumulrile focale de macrofage ncrcate cu
colesterol (celule xantice) n lamina propria a veziculei biliare. Acestor agregate de celule

xantice le corespund macroscopic nite granulaii numeroase de culoare galben, denumite
achene, care contrasteaz cu fondul rou congestiv al mucoasei, aspect asemntor fragilor
(vezicula frag).
2.3.2.2 . Acumulri intracelulare de proteine
Excesul de proteine din celule, de diferite cauze, determin acumulri vizibile morfologic. Ele
apar sub form de picturi rotunde eozinofile, sau agregate n citoplasm. Cauzele acumulrii
intracelulare de proteine, depozite care depesc capacitatea de metabolizare rapid, sunt
variate:
Picturi proteice reabsorbite n tubii renali proximali. Aceastea se produc n boli renale
asociate cu proteinurie masiv, i reabsorbie crescut de proteine. Aceste vezicule de
pinocitoz fuzioneaz cu lizozomii, cu producerea de fagolizozomi, care apar ca picturi
hialine eozinofile n citoplasma celulelor tubulare. Procesul este reversibil i dac proteinuria
diminu, picturile de proteine sunt metabolizate i dispar.
Acumularea de proteine, care rezult din degradarea citoscheletului hepatocitelor, apare sub
form de agregate eozinofile neregulate perinucleare, numite corpi hialini alcoolici, n
hepatita alcoolic.
2.3.2.3. Acumulri intracelulare de glicogen
Glicogenul este rezerva energetic imediat care este prezent n citoplasm. Depozite
intracelulare excesive de glicogen sunt vzute la pacieni cu anomalii n metabolismul
glucozei sau glicogenului.
Microscopic, masele de glicogen apar ca vacuole clare intracitoplasmatice. Glicogenul este
cel mai bine conservat n fixativi ne-apoi i pentru identificarea lui esuturile sunt fixate n
alcool absolut i colorate cu Best carmin sau PAS (glicogenul apare colorat n nuane de roz la
violet).
Diabetul este o boal caracterizat prin afectarea metabolismului glucozei. n DZ, glicogenul
este prezent n celulele epiteliale ale tubilor contori proximali, n hepatocite, n celulele beta
ale insulelor Langerhans, i miocitele cardiace.

2.3.3. ACUMULRI INTRACELULARE DE PIGMENI
Pigmenii sunt substane colorate, endogene (sintetizate n organism) sau exogene (prezente n
afara organismului).
Pigmenii exogeni. Cel mai obinuit pigment exogen este carbonul, care este ubiquitar n
aerul poluant. Cnd este inhalat, el este preluat de macrofagele din alveole i apoi transportat
prin vasele limfatice n ganglionii regionali din regiunea traheobronsic. Acumulrile acestui
pigment nnegresc pulmonii (antracoz) i ganglionii limfatici implicai. n minele de crbuni,
agregatele macrofagice ncrcate cu particule de carbon pot induce reacie fibroblastic i
determin o boal pulmonar, numit pneumoconioza din minele de crbuni.
Pigmenii endogeni sunt substane colorate de origine endogen.
a.Hemosiderina
Hemosiderina este un pigment endogen ce conine fier, ce rezult din degradarea
hemoglobinei (Hb). Hemosiderina este o form de stocare a fierului n celulele sistemului
fagocitelor mononucleare din esuturi.
Microscopic, n coloraia HE, hemosiderina apare ca un pigment granular galben brun.
Utiliznd reacii speciale de identificare a fierului, coloraia albastru de Prusia (reacia Perls),
hemosiderina se coloreaz n albastru. Acumulrile intracelulare n exces de hemosiderin duc
la alterare celular prin efectul toxic al Fe asupra celulei. Celulele lezate elibereaz pigmentul

extracelular, de unde este captat de macrofage, care sintetizeaz citokine ce stimuleaz
fibroza, prin proliferarea fibroblastelor. Macroscopic, organele n care se acumuleaz
hemosiderina n exces au tent brun.
Hemosideroza este acumularea n exces a hemosiderinei n esuturi i organe, i apare sub 2
forme, localizat i generalizat:
hemosideroza localizat
o se evideniaz la periferia focarului hemoragic
o se constituie n organele de staz venoas cronic (ex. congestie pasiv
pulmonar);
hemosideroza generalizat se produce n circumstane variate:
o absorbie crescut de fier prin diet;
o transfuzii repetate;
o n anemia hemolitic, cnd hemosiderina se acumuleaz n splin, ficat, splin,
ganglion, mduv osoas etc.
n hemosideroza localizat din congestia pasiv pulmonar cronic, macroscopic, pulmonul
este de culoare brun-nchis i de consisten crescut. Microscopic, peretele alveolar este
ngroat prin dilatarea capilarelor parieto-alveolare, iar n lumenul alveolar sunt prezente
hematii i siderofage (Mf ncrcate cu hemosiderin).
n hemosideroza sistemic, pigmentul nu altereaz celulele parenchimale i funcia
organului. Totui, cnd acumularea de hemosiderit este marcat, se produce lezarea
celulelor. Astfel, acumularea cea mai sever de Fe are loc n hemocromatoz.
Hemocromatoza este o boal cu caracter familial caracterizat prin absorbia crescut a Fe la
nivel intestinal, care va duce n timp la alterare hepatic i pancreatic, urmat de fibroz
hepatic, insuficien cardiac i diabet zaharat.
b.Bilirubina
Bilirubina este un pigment endogen fr fier care rezult din degradarea hemoglobinei (Hb).
Normal, distrugerea hematiilor mbtrnite are loc n sistemul fagocitelor mononucleate, din
splin, ficat i mduva osoas. Bilirubina format n afara ficatului este legat la albuminele
serice, i este solubil n plasm, iar o mic parte, ne-legat de proteinele din plasm, este
insolubil n plasm. Bilirubina este procesat la nivelul ficatului, unde are loc conjugarea cu
acid glucuronic, iar bilirubina conjugat (solubil n plasm) este excretat n bil.
Ambele forme de bilirubin, neconjugat (bilirubin indirect sau pre-hepatic) i conjugat
(bilirubin direct sau hepatic), produse n exces pot s determine sdr. icterice.

Tabel 1.1. Tipuri de icter
Icter cu
predominana
bilirubinei
neconjugate
distrucie crescut de hematii (ex., anemie hemolitic,
eritropoiez ineficient);
aport hepatic redus (ex.. interferen medicamentoas cu
sistemele membranare-rimfampicina);
afectarea conjugrii bilirubinei (ex. icter fiziologic al nou-
nscutului i afeciuni hepatocelulare difuze, cum ar fi
hepatit viral i medicamentoas).
Icter cu
predominana
bilirubinei
nconjugate
excreia sczut hepatic a bilirubinei conjugate (leziuni
hepatocitare: hepatita viral sau indus medicamentos);
flux biliar intrahepatic sczut (disfuncia inflamatorie a
canalulelor biliare intrahepatice: ciroz biliar primar,);
obstrucia cilor biliare extrahepatice (prin calculi, carcinom
de cap de pancreas etc.)


Icterul reprezint acumularea n exces de pigment biliar n celule i esuturi i survine cnd
nivelul bilirubinei serice crete peste 2-2,5 mg/dl. ntre cele 2 tipuri de bilirubin exist
diferene structurale i fiziopatologice: bilirubina neconjugat este insolubil n plasm i nu
poate fi excretat prin urin, n timp ce bilirubina conjugat este solubil n plasm i poate fi
excretat prin urin, aspect reflectat de tabloul clinic al sdr. icterice.
Dup tipul de bilirubin care predomin n plasm, se descriu 2 tipuri majore de icter: cu
predominana bilirubinei neconjugate sau predominana bilirubinei conjugate (tabel 1.1.).
Morfologie. n icter, tegumentele, sclerele i viscerele sunt galben-verzui (icterice). Culoarea
icteric vireaz n verde datorit oxidrii bilirubinei n biliverdin; rmn necolorate esutul
elastic, cartilajul i encefalul.
Microscopic, n toate tipurile de icter, bilirubina n exces apare sub form de pigment
intrahepatocitar (citoplasma hepatocitelor conine granule mici brun-verzui de bilirubin). n
cazul icterului obstructiv, bilirubina n exces apare sub form trombi biliari (canale biliare
mici, destinse, conin mase condensate de bil, de culoare brun-verzuie).
Macroscopic, ficatul icteric este colorat difuz, galben-verzui.

2.3. 4. LEZIUNI PRIN TULBURRI N METABOLISMUL CALCIULUI
Calcificarea patologic
Calcificarea patologic implic depozitarea anormal de sruri de calciu, mpreun cu mici
cantiti de Fe, Mg. i alte sruri minerale. Aceste procese se produc n diverse condiii
patologice. Exist 2 forme de calcificare patologic:
calcificarea distrofic, care se produce cnd depozitarea calciului are loc n organe
neviabile sau moarte, n condiii de concentraii serice normale de calciului i n absena
tulburrilor n metabolismul calciului.
calcificarea metastatic, care const n depozitarea calciului n organe viabile, n condiii de
concentraii serice crescute de calciului i n prezena tulburrilor n metabolismul calciului.
a) Calcificare distrofic
Calcificarea distrofic este ntalnit n arii de necroz de diferite tipuri: necroz de coagulare,
cazeoas, sau lichefiere, i n focare de necroz gras. Calcificarea este aproape inevitabil n
ateroamele din ateroscleroza avansat. Se produce de asemeni n valve cardiace alterate sau
senile. Uneori, ganglionul tuberculos eeste convertit n piatr.
Macroscopic, oricare ar fi locul de depozitare, srurile de calciu apar sub form de granule
albe, fine, adesea cu aspect nisipos.
Histologic, n coloraie HE, srurile de calciu au un aspect granular amorf bazofilic, uneori cu
aspect grunjos. Ele pot fi localizate intracelular, extracelular, sau n ambele locuri.
Patogenie. n calcificarea distrofic calea final comun este formarea de cristale de fosfat de
calciu sub forma apatitei similare hidroxiapatitei osului. Procesul are 2 faze majore: iniierea
(nuclearea) i propagarea; ambele evenimente se pot produce intracelular sau extracelular.
Iniierea calcificrii intracelulare se produce n mitocondrii sau celulele moarte care
acumuleaz calciu. Propagarea formrii cristalelor depinde de concentraia de calciu i fosfat.
Dei calcificarea distrofic poate sugera o leziune celular anterioar, ea este adesea o cauz
de disfuncie organic, cum ar fi cazul bolilor valvulare calcificate i aterosclerozei.
b) Calcificare metastatic
Calcificarea metastatic se produce n esuturi normale n condiii de hipercalcemie. Sunt 4
cauze principale de hipercalcemie:

secreia crescut de hormon paratiroidian, cu rezorbia consecutiv a osului (ex.
hiperparatiroidismul cauzat de tumori paratiroidiene).
distrucia esutului osos, care se produce n tumori primare ale mduvii osoase (ex.,
mielom multiplu) sau metastaze scheletice difuze (ex., cancer de sn).
dezordini legate de vitamina D (ex. intoxicaii cu vitamina D).
insuficiena renal, ce cauzeaz retenia de fosfat, ce duce la hiperparatiroidism
secundar.
Calcificarea metastatic se produce oriunde n organism, dar afecteaz n principal esuturile
interstiiale ale mucoasei gastrice, rinichilor, pulmonilor, arterelor sistemice i venelor
pulmonare. Toate aceste esuturi, cu localizare diferit, au pierdut acid i astfel au devenit un
compartiment alcalin care predispune la calcificri metastatice.
Morfologic, n toate aceste localizri, depozitele de sruri de calciu se aseamn cu acelea
descrise la calcificarea distrofic. Astfel, ele apar ca depozite amorfe ne-cristaline, sau sub
form de cristale de hidroxiapatit. n general, srurile minerale nu cauzeaz disfuncii clinice,
dar, ocazional, implicarea masiv a pulmonilor produce disfuncii respiratorii. Depozitele
masive n rinichi (nefrocalcinoz) pot cauza n timp alterarea funciei renale.
LEZIUNI EXTRACELULARE
1. HIALINOZA
Hialinoza este depozitarea tisular de hialin. Hialinul este un termen histologic descriptiv,
care descrie fie o leziune intracelular sau o alterare a spaiului extracelular, care are un aspect
omogen, roz, sticlos pe seciuni histologice colorate cu hematoxilin eozin (HE).
Hialinoza intracelular (HIC) a fost menionat cnd am discutat despre acumulrile
intracelulare de proteine. Exemple de depozite intracelulare hialine:
Corpii Russell: sunt Ig acumulate n RE al plasmocitelor, care apar intracelular sub
form de structuri rotunde, omogene eozinofile sau hialine.
Corpii Mallory (hialin alcoolic): sunt structuri eozinofile neregulate, situate
perinuclear n hepatocite; ele au rezultat prin alterarea filamentelor intermediare de
citokeratin sub aciunea toxic a metaboliilor alcoolului.
Hialinoza extracelular (HEC). Hialinul extracelular este mai dificil de analizat, i se produce
n diferite condiii:
n HTA de lung durat i DZ, pereii arteriolelor, n special n rinichi, devin
hialinizai permind depozitarea proteinelor plasmatice, extravazate din lumen, n
pereii arteriolari sau membranele bazale; ulterior i glomerulii devin hialinizai
(hialinarterioloscleroza i nefroangioscleroza).
esutul fibros colagenic n cicatrici vechi poate apare hialinizat.
Transformarea hialin a diferitelor structuri la persoanele vrstnice: foliculi ovarieni
hialini (corpii progestativi devin corpi atrezici hialinizai).
n procese inflamatorii cronice n splin se produce hialinizarea capsulei splenice:
splina are aspect glazurat (capsul groas fibroas, alb, ca o glazur).
n coloraie HE, i grupul de proteine de tip amiloid are acelai aspect. Totui, amiloidul are o
structur fibrilar specific cu o compoziie biochimic caracteristic. De asemenea, amiloidul
poate fi identificat prin coloraii speciale, tip rou de Congo, n care apare rou n microscopia
optic i d birefringen verde n lumina polarizat.

2. AMILOIDOZA
Amiloidoza este o boal caracterizat printr-o acumulare extracelular de amiloid (proteine
fibrilare anormale) n esuturi i organe ntr-o varietate de condiii patologice.

Amiloidul (derivat din precursori peptidici) este o substan proteinacee cu structur fibrilar,
plisat. Depozitele de amiloid dau reacie cu amidonul, de unde numele de amiloid.
Macroscopic, depozitele de amiloid se evideniaz prin reacia Virchoff, care const n
badijonarea suprafeei organului afectat cu soluie Lugol (depozitele de amiloid se coloreaz
n brun-rocat; la aplicarea de acid clorhideic diluat, culoarea vireaz n verde-albastru
murdar).
Microscopic, pe coloraii tisulare standard, amiloidul apare ca o substan extracelular,
amorf, eozinofil, hialin, care n acumulrile progresive, produce atrofia prin compresiune a
celulelor adiacente.
Pentru a diferenia amiloidul de alte depozite hialine (ex., colagen, fibrin) sunt utilizate o
varietate de tehnici histochimice, cea mai utilizat fiind coloraia rou de Congo, n care
amiloidul se coloreaz n rou-crmiziu i d birefringen verde la microscopul cu
polarizare (dicroism). Alte coloraii speciale utilizate sunt coloraiile cu violet de metil, violet
de crezol, i albastru de tolouidin. n aceste coloraii nuana de fond este ortocromat sau
violet i amiloidul este rou (metacromazie).
Structura fizic a amiloidului:
n ME, amiloidul apare sub form de filamente de proteine sau fibrile groase neramificate, de
lungimi indefinite i cu un diametru de aproximativ 7,5 la 10 nm, dispuse n fascicule n
planuri paralele (aspect de reea). Aceast configuraie fibrilar, plisat este responsabil
pentru colorarea distinctiv i birefringena amiloidului colorat cu Rou de Congo, n lumina
polarizat.
Natura chimic a amiloidului:
- aproximativ 95% din materialul amiloid const din proteine fibrilare
- restul de 5% este reprezentat de componenta P (glicoproteine: amiloid seric,
proteoglicani i glicozaminoglicani sulfatai).
1. Proteine fibrilare amiloid
Din cele 15 forme distincte biochimic de proteine amiloid, 3 proteine fibrilare sunt mai
comune:
Amiloid AL (amyloid light chain) este derivat din plasmocite (imunocite) i conine
lanuri uoare de Ig.
Amiloid AA (associate amyloid protein) este o protein unic non-Ig sintetizat de
ficat.
Amiloid A este gsit n leziunile cerebrale ale bolii Alzheimer.
Alte proteine, distincte biochimic, care au fost gsite n depozitele amiloid sunt:
- Transthyretin (TTR) este o protein seric normal care leag i transport tiroxina i
retinolul, (trans-thy-retin). O form mutant de TTR este identificat n polineuropatiile
familiale. De asemenea, amiloidul tip TTR este depozitat n cord la vrstnici, n amiloidoza
sistemic senil.
- 2-microglobulin, o protein seric normal, a fost identificat n amiloidoza care
complic hemodializa de lung durat.
- - amiloid protein (A ), constituie miezul plcii cerebrale din boala Alzheimer, ca i
amiloidul depozitat n pereii vaselor cerebrale n Alzheimer. Proteina amiloid este derivat
dintr-o glicoprotein transmembranar mai mare, numit amyloid precursor protein (APP).
- amiloid derivat din precursori diveri, cum ar fi: hormoni (procalcitonin) i keratin.
2. Componenta P
Componenta P este o glicoprotein, distinct de fibrilele de amiloid, care este strns asociat
cu ele n toate formele de amiloidoz. Ea are o structur omolog cu proteina C reactiv, un
bine cunoscut reactant de faz activ. Componenta P seric (PAS+) are afinitate pentru

fibrilele amiloid, i poate fi necesar pentru depozitarea tisular. Componenta P amiloid este
util n detectarea IMH a amiloidului n esuturi.
Amiloidoza poate fi o boal sistemic sau generalizat i localizat cnd depozitele sunt
limitate la un singur organ.
Morfologie
Rinichi
Macroscopic, n boala avansat, rinichiul este de consisten elastic, de cauciuc, mrit de
volum i palid (ischemie prin ngustarea vascular indus de depozitarea de amiloid n pereii
arteriali i arteriolari), neted i translucid.
Histologic, amiloidul este depozitat: (a) pe membrana bazala (MB) a capilarelor glomerulare
i n mezangiul glomerular, rezultnd noduli ce cresc progresiv n mrime, cu obliterarea
glomerulilor; (b) pe MB a endoteliului arteriolelor renale; (c) pe MB a tubilor renali.
Tabloul clinic depinde de magnitutidinea depozitelor. Amiloidoza renal se prezint cu
proteinurie sau sdr. nefrotic i este o cauz major de moarte. n stadiile avansate se manifest
cu insuficien renal i uremie.
Ficat
n ficat, depozitele de amiloid pot fi inaparente macroscopic sau pot cauza hepatomegalie
moderat spre marcat. Ficatul este neted i palid. Histologic, amiloidul se depune pe MB a
sinusoidelor i comprim hepatocitele care devin atrofiate. Funcia hepatic este obinuit
pstrat n ciuda implicrii severe a ficatului.
Splina
Amiloidoza splenic poate fi inaparent macroscopic, sau poate cauza splenomegalie
moderat sau marcat (peste 800 mg).
Histologic, depozitele de amiloid n splin pot fi de tip nodular sau difuz:
n tipul nodular, depozitele sunt limitate la foliculii limfoizi splenici, i dau un aspect
granular la inspecia macroscopic, aspect denumit splin sago.
n tipul difuz, amiloidul implic pereii sinusoidelor splenice de la nivelul pulpei roii.
Fuziunea depozitelor de amiloid d un aspect albicios, slninos, difuz, aspect denumit
splina lardacee.
Inima
Amiloidoza cardiac se poate produce n orice form de amiloidoz sistemic, fiind mult mai
obinuit n bolile imunocitului. Cordul, este deasemeni organul major implicat n amiloidoza
sistemic senil.
Inima poate fi mrit i ferm, dar cel mai adesea nu arat modificri semnificative pe
suprafaa de seciune a miocardului.
Histologic, depozitele ncep ca acumulri subendocardice i ntre fibrele miocardice. n cele
mai multe cazuri, depozitele sunt separate i larg distribuite. Depozitele subendocardice
afecteaz sistemul de conducere rezultnd anomalii electrocardiografice.
Amiloidoza cardiac se poate manifesta ca IC congestiv insidioas sau poate determina
tulburri de conducere i aritmii fatale. Ocazional, amiloidoza cardiac poate produce un tip
restrictiv de CMP, ce se poate manifesta ca pericardit constrictiv cronic.

Diagnosticul de amiloidoz depinde de demonstrarea amiloidului n esuturi. Biopsiile sunt
obinuit executate n rinichi (manifestri renale prezente), ficat, rectal sau gingival la pacieni
suspectai de amiloidoz sistemic. Locul obinuit pentru biopsie este mucoasa rectal, n care
amiloidul este detectat n vasele submucoasei n 60-70% din cazurile de amiloidoz
generalizat.





























CAPITOLUL II. INFLAMAIA

I. Inflamaia
II. Inflamaia acut exudativ
1. Modificri n focarul inflamator
2. Tipuri de inflamaii acute
III. Inflamaia cronic
1. Caracteristicile histologice ale focarului inflamator cronic
2. Tipuri de inflamaie cronic
3. Clasificarea etiologic a granuloamelor
IV. Vindecarea leziunilor din focarul inflamator
1. Regenerarea
2. Repararea conjunctiv
3. Organizarea i ncapsularea

I.INFLAMAIA
Inflamaia este rspunsul complex al esuturilor vii la aciunea unor diveri ageni patogeni
(fizici, chimici, biologici) i implic modificri vasculare, umorale i celulare.
Inflamaia se poate produce ca reacie la orice agent ce altereaz esuturile:
Ageni fizici: traume, electricitate, iradiere
Ageni chimici: toxici
Microorganisme i produsele lor biologice
Rspunsuri imune (HS), complexe imune, sau reacii AI

n focarul inflamator, rspunsurile vasculare i celulare sunt mediate de factori chimici
derivai din plasm sau celule i declanate de agentul inflamator, care frecvent este de natur
infecioas. Astfel de mediatori ce acioneaz individual, n combinaie sau secvenial,
amplific rspunsul inflamator i influieneaz evoluia lui. i celulele necrozate pot declana
elaborarea de mediatori inflamatori. Inflamaia se termin cnd agentul alterativ este
ndeprtat i mediatorii sunt dispersai sau inhibai.
Caracteristicile proceselor inflamatorii:
inflamaia acut (IA): stadiul iniial al oricrei inflamaii; durat scurt de aciune
(minute, ore, zile, maxim 2 sptmni); se caracterizeaz prin rspuns rapid tisular
(vascular, exudativ (extravazare plasmatic) i celular: PMN, Mf;) vindecarea se face
frecvent cu restabilirea complet a esutului.
inflamaia cronic (IC): survine n evoluia unei inflamaii acute sau este cronic de la
nceput; durat lung de aciune: sptmni sau luni; se caracterizeaz morfologic
prin: rspuns celular (Mf, Ly), formare de noi capilare, formare de esut conjunctiv
nou i distrucii tisulare semnificative; vindecarea se face prin organizare conjunctiv
(sechele).
II. INFLAMAIA ACUT EXUDATIV
Inflamaia acut este rspunsul inflamator imediat i precoce la aciunea unui agent patogen.
Tabloul morfoclinic n inflamaia acut include semnele de rubor, tumor, calor, dolor i
funcio laesa. Aceste semne sunt explicate de modificrile vasculare, circulatorii i celulare ce
se produc n focarul inflamator, n teritoriul microcirculaiei i a esutului conjunctiv adiacent.
1. Modificri n focarul inflamator
Inflamaia acut are 3 componente majore:
Modificri ale calibrului vascular ce duce la creterea fluxului sanguin
Modificri circulatorii care permit exudarea de proteine plasmatice
Modificri celulare cu migrarea leucocitelor din microcirculaie n focarul inflamator
a. Modificri vasculo-circulatorii
Modificrile vasculare n focarul lezional ncep aproape imediat dup aciunea agentului
cauzal.
Vasoconstricia (VC) este reacia iniial de rspuns a vaselor de snge mici. Aceast reacie
este de scurt durat (dureaz de la secunde la minute) i se produce prin mecanism neurogen.
Vasodilataia arteriolar i capilar (VD) semnificativ urmeaz vasoconstriciei n aria
lezat. Se produce VD venulelor postcapilare ce permite un flux sanguin crescut (hiperemie),
care este reflactat clinic prin cldur local i eritem. Dac presiunea hidrostatic depete
presiunea tisular a patului capilar, rezult micarea fluidului n esut rezultnd edemul.
Lichidul extravazat este un transudat caracterizat prin coninutul sczut n proteine plasmatice
cu GM mic.
Creterea permeabilitii vasculare are loc prin contracia celulelor endoteliale sub aciunea
mediatorilor vasoactivi, cu lrgirea jonciunilor intercelulare, i cu trecerea plasmei n esut.
Aceste evenimente conduc n continuare la edem i staz vascular. Creterea permiabilitii
vasculare are ca efect formarea exudatului, care este un lichid extravazat cu o greutate
specific mai mare (prin coninutul n proteine plasmatice cu GM mare i leucocite) dect
transudatul, format anterior n focarul inflamator. Exudarea lichidului din capilare n aria
lezat ajut la diluia toxicului sau agentului iritant i aduce anticorpi, complement, leucocite,
i substane chemotactice n focarul inflamator.
ncetinirea circulaiei sngelui, rezultat prin pierderea plasmei prin permiabilitate vascular
crescut, duce la staz vascular i la deplasarea ncetinit a hematiilor n microcirculaie. Un

alt efect al ncetinirii circulaiei sanguine este redistribuia celulelor sanguine i marginaia
leucocitar (pavimentarea).
b. Modificri celulare
Modificrile celulare duc la migrarea din microcirculaie a leucocitelor i monocitelor sub
aciunea unui factor chemotactic din focarul inflamator (ex.: produi bacterieni). Elementele
celulare ale inflamaiei acute sunt neutrofilele (PMN) i macrofagele (Mf), care au funcie
fagocitar.
Secvena evenimentelor n cursul extravazrii celulare parcurge urmtorii pai:
n lumen: marginaia, rularea i adeziunea leucocitelor la endoteliu
Migrarea transendotelial a leucocitelor (diapedeza)
Migrarea interstiial a leucocitelor dictat de stimulul inflamator
Migrarea interstiial a leucocitelor n focarul inflamator este dictat de factori
chemotactici. Factorii chemotactici pot fi substante exogene (produi bacterieni) i substane
endogene (componente ale sistemului complement, n special C5a, produi ai cii
lipooxigenazei, mai ales leucotrienele B4, i citokine, n particular IL-8). Factorii
chemotactici sunt implicai nu numai n micarea direcionat a leucocitelor dar i activarea
lor.
Fagocitoza
Fagocitoza este procesul prin care fagocitele recunosc, inger i degradeaz un material
strin. Fagocitoza are 3 etape: (a) recunoaterea i ataarea leucocitului la particula strin; (b)
ingestia particulei strine cu formarea vacuolei fagocitice; i (c) degradarea materialului
ingerat.
- Recunoaterea i ataarea particulei strine se face pe baza receptorilor de suprafa
leucocitari care se ataeaz la opsoninele care nvelesc particula strin.
- Ingestia particulei se face prin emiterea de pseudopode n jurul materialului strin (proces
de internalizare), cu formarea unui fagozom, vacuol intracelular digestiv care va fuziona
cu lizozomul, din care se descarc coninutul lizozomal (enzime digestive-hidrolaze acide). n
cursul acestui proces neutrofilul este degranulat progresiv.
- Degradarea materialului ingerat este ultima etap a fagocitozei, care implic mecanisme
oxigen dependente i mecanisme oxigen independente.
Neutrofilul (PMN) este elementul celular caracteristic n inflamaia acut. Are nucleul
polilobat (multisegmentat) i granule neutre n citoplasm. PMN-le reprezint primele
elemente celulare care apar n focarul inflamator, au o durat de via de 1-3 zile i se distrug
prin eliberarea enzimelor lizozomale.
Macrofagul (Mf) este o celul mare cu cu nucleu reniform i numeroase granule secretorii n
citoplasm, care conin enzime lizozomale mai active metabolic i cu abilitate mai mare de a
fagocita i distruge microbi. Macrofagul succede PMN-lui n focarul inflamator i are o durat
de via mai mare, de cteva luni, i nu se distruge prin eliberarea enzimelor lizozomale.
n focarul inflamator se constituie un exudat inflamator
Macroscopic, exudatul inflamator este un lichid glbui (se aseamn cu serul sanguin) bogat
n proteine cu densitatea > 1018 (reacia Rivalta pozitiv).
Microscopic, exudatul inflamator este un lichid colorat intens eozinofil (cantitate crescut de
proteine).
Compoziia exudatului inflamator:
lichid plasmatic, care este bogat n proteine, albumine, globuline i fibrinogen;
celule: PMN, Mf;
detritus tisular; agent cauzal;

n funcie de severitatea i durata de aciune a agentului cauzal exist variaii n compoziia
exudatului cu producerea de tipuri variate de exudate inflamatorii care reprezint substratul
morfologic n diferite tipuri de inflamaie acut.
Varieti de exudate inflamatorii:
seros: se produce n inflamaia acut seroas;
fibrinos: este caracteristic inflamaiei acute fibrinoase;
purulent: se constituie n inflamaia acut purulent;
cataral sau mucos: este caracteristic inflamaiei catarale
hemoragic: se produce n inflamaia hemoragic
2. Tipuri de inflamaii acute (IA):
1. Inflamaia seroas
agentul cauzal este frecvent viral;
exudatul seros are o component lichidian crescut i un coninut bogat n proteine
(albumine, globuline);
localizri:
o la nivelul tegumentelor i mucoaselor; ex.: arsuri de gr.II; herpes;
o caviti seroase; ex.: pleurezia seroas viral;
o microcaviti; ex.: alveolit seroas
2. Inflamaia fibrinoas
agentul cauzal cel mai frecvent implicat este micobacterium tuberculosis;
exudatul fibrinos este bogat n fibrin i srac n plasm i PMN;
localizri:
o suprafee mucoase:
laringita pseudo-membranoas (difterie);
colita pseudo-membranoas (dizenterie);
o caviti seroase:
pleurezia fibrinoas (tuberculoas);
pericardita fibrinoas (IMA, reumatism, uremie, tuberculoas);
o microcaviti; ex. alveolita fibrinoas (stadiul II din pneumonia lobar - faza
dehepatizaie roie);
a. Pericardita fibrinoas
Macroscopic: pericard opac, ngroat, acoperit cu depozite galben-cenuii, cu aspect de
tartin cu unt. Microscopic: (a) suprafaa epicardului este acoperit cu un exudat fibrinos
eozinofil cu aspect vilos sau n reea n care se gsesc PMN i Mf; (b) n esutul epicardic se
constat congestie capilar i infiltrat inflamator cu PMN.
b. Colita pseudomembranoas
Macroscopic: mucoasa intestinal este ngroat prin edem, congestie i este acoperit de
plci albe (pseudomembrane); prin detaarea lor rmn ulceraii sngernde. Microscopic:
membranele sunt alctuite din epiteliu superficial necrozat i exudat fibrino-leucocitar.
3. Inflamaia purulent
agentul cauzal este reprezentat de variate bacterii piogene;
exudatul purulent este constituit din :
o PMN integre i alterate; flor microbian;
o Component lichidian i fibrin
o Detritus tisular
clasificare (2 forme):
o localizat - abcesul;
o difuz - leptomeningita purulent;

a. Abcesul. Abcesul este inflamaia purulent localizat.
Tipuri de abces:
n funcie de vechime:
o acut: abcesul recent este o arie localizat de exudat purulent delimitat de o
reea de fibrin;
o cronic: abcesul cronic este o cavitate purulent care este delimitat de esut
conjunctiv vascular de neoformaie (membran piogen) care este infiltrat cu
PMN.
n funcie de mrime:
o Abcese mici: diametru de 2-3 mm; ex. abcese pioemice n septicemii
o Abcese mari: diametru de 10 cm; ex. abces pulmonar
n funcie de localizare:
o Abcese hepatice:
Abces colangitic infecie a cilor biliare ce se extinde la ficat cu
formarea de abcese neregulate ce conin exudat purulent i bil
Abces pileflebitic inflamaia VP ce se extinde la ficat (abces hepatic
post apendicit purulent)
o Abcese renale
Descendente (pioemice) colecii purulente cu diametru de 2-3 mm,
delimitate de o arie congestiv i coninut purulent n tensiune; rezult
prin diseminarea hematogen a infeciei
Ascendente (PNA) inflamaia purulent a mucoasei pielocaliceale,
colecii purulente radiare n medular i colecii purulente corticale cu
aspect neregulat; rezult prin diseminarea ascendent a infecieie de la
nivelul cilor urinare inferioare
o Abcese pulmonare: recente i cronice
Abcesul pulmonar recent i cronic
Aspectul macroscopic al abceselor difer dup cum acestea sunt recente sau cronice.
Abcesul recent apare sub forma unei ramoliri focale (10-15 cm), ru delimitat, de culoare
glbuie, de consisten scazut datorit coninutului purulent; peretele este anfractuos i
delimiteaz o cavitate cu coninut purulent. Complic o pneumonie lobar sau
bronhopneumonie.
Abcesul cronic este constituit dintr-un perete i un coninut purulent. Peretele abcesului este
gros, de culoare alb cenuie, rezultatul organizrii conjunctive a membranei piogene ce se
formeaz la periferia leziunii. Peretele, iniial anfractuos, devine ulterior neted datorit
fibrozei. Prin eliminarea prin bronhie a coninutului purulent se constituie o cavitate.
b. Inflamaia purulent difuz: leptomeningita purulent
Leptomeningita purulent este infecia determinat de meningococ, haemophilus cu localizare
n spaiul subarahnoidian.
Macroscopie: meninge ngroat difuz, opac prin exudat purulent cremos dispus de-a lungul
vaselor meningiene.
Microscopie:
leptomeninge ngroat prin congestie vascular i dispersia exudatului purulent n
spaiul subarahnoidian; vasele meningiene sunt dilatate;
exudatul purulent este constituit din numeroase PMN, lichid de edem, reea de fibrin;
4.Inflamaia cataral
Inflamaia cataral este inflamaia acut ce se dezvolt pe membrane mucoase, cu producerea
unui exudat mucos (bogat n mucus); ex.: rinita cataral;

5. Inflamaia hemoragic
n inflamaia hemoragic agentul cauzal acioneaz asupra vasului i determin
microhemoragii, cu producerea unui exudat inflamator bogat n eritrocite; ex.: gripa.
Evoluia inflamaiei acute:
rezoluia urmeaz dup distrugerea bacteriei; vindecarea se face cu restaurarea
complet a esutului;
supuraia este produs de bacterii piogene;
organizarea conjunctiv cu producerea de fibroz;
inflamaia cronic (prin persistena agentului cauzal);

IV. INFLAMAIA CRONIC
Inflamaia cronic (IC) este o inflamaie prelungit (sptmni, luni), n care are loc simultan
inflamaie activ, distrucie tisular i ncercare de reparare. IC poate urma unei IA, dar
frecvent, IC ncepe insidios.
Se produce n urmtoarele circumstane:
Infecii persistente: Inflamaia cronic (IC) este determinat de persistena agentului
patogen n focarul inflamator. Ex.: Myc. tbc., treponema palidum, anumii fungi
(aceti ageni determin o RI de HS ntrziat la care rspunsul inflamator este o
reacie granulomatoas).
Expunere prelungit la anumii ageni poteniali toxici, exogeni (particule de siliciu,
material negedradabil care atunci cnd este inhalat mult timp determin o boal
pulmonar cronic numit silicoz) sau endogeni (ateroscleroza este un proces
inflamator cronic al peretelui arterial indus de componente lipidice plasmatice toxice
endogene).
Autoimunitatea (BAI): n anumite condiii se produc reacii imune ndreptate asupra
unor esuturi proprii, n care auto Ag determin o reacie imun perpetu cu produerea
unei boli inflamatorii cronice, cum ar fi AR, LES, etc.
1. Caracteristicile histologice ale focarului inflamator cronic
n contrast cu IA, manifestat prin modificri vasculare, edem, i infiltrat neutrofilic extensiv,
IC este caracterizat prin:
(a) Infiltrat inflamator mononuclear constituit din monocite-macrofage, limfocite i
plasmocite, care reflect o reacie persistent cronic.
(b) Distrucii tisulare importante (necroz) produse sub aciunea celulelor inflamatorii.
(c) Repararea leziunilor se face prin organizare conjunctiv (angiogenez i fibroz). esutul
de granulaie se formeaz din muguri capilari i este nsoit de o proliferare de fibroblaste cu
formarea de grade variate depozite de colagen. n inflamaia cronic de lung durat, esutul
fibros nou format tinde s nlocuiasc esutul funcional.
(d) Vindecarea i cicatrizarea tisular pot fi concurente.
(e) IC poate coexista cu IA, ca n episoadele repetate de colecistit acut, osteomielit, etc.
Infiltratul mononuclear
Elementele celulare caracteristice inflamaiei conice sunt: (a) macrofagul; (b) limfocitul; (c)
plasmocitul; (d) eozinofilul, care predomin n inflamaii parazitare.
Macrofagul (Mf). Mf este elementul celular caracteristic n inflamaia cronic, derivat din
monocitul sanguin. Monocitul are ca precursor celula stem din mduva osoas.
n focarul inflamator, monocitele ncep s migreze precoce, i dup 48 de ore, ele devin tipul
celular predominant. Cnd monocitele ajung n esutul extravascular, ele devin macrofage,
care sunt celule fagocitice mai mari. Pe lng fagocitoz, macrofagele au potenial de a fi
activate, un proces care duce la mrirea celulei, ce are un numr crescut de enzime
lizozomale, metabolism mai activ, i abilitate mai mare de a fagocita i distruge microbii

ingerai. Dup activare, macrofagele secret o varietate mare de produi activi biologici, care
pot duce la leziuni tisulare i fibroz caracteristic IC. Leziunile tisulare sunt produse prin
aciunea: metaboliilor oxigen toxici, proteazelor, factorilor chemotactici pentru neutrofile,
etc. Fibroza este indus sub aciunea factorilor de cretere (PDGF, FGF, TGF), a citokinelor
fibrogenice, factorilor angiogenezici (FGF), colagenazelor de remodelare.
n IC de scurt durat, dac agentul iritativ este eliminat, Mf dispar pe cale limfatic sau mor.
n IC de lung durat, acumularea de Mf persist, i este mediat de 3 mecanisme diferite,
fiecare predominnd n diferite tipuri de reacii:
1. Recrutarea continu de monocite din circulaie are la baz expresia ferm de molecule
de adeziune i factori chemotactici. Aceasta este sursa cea mai important pentru Mf.
2. Proliferarea local de Mf dup migrarea lor din snge. Dei considerat a fi un
eveniment neobinuit, proliferarea de Mf se produce proieminant n plcile
ateromatoase.
3. Imobilizarea de Mf la locul inflamaiei: anumite citokine (factor de inhibare a Mf) pot
cauza imobilizarea.
Mf reprezint precursorul celulelor epitelioide (CE) i celulelor gigante multinucleate (CG)
din inflamaia granulomatoas.
Mf este figura central n IC datorit numrului mare de substane pe care Mf activat le poate
produce. Unele sunt toxice pentru celule (ex. O2 i metabolii NO) i matricea extracelular
(proteaze), altele atrag unele tipuri celulare (ex. citokine, factori chemotactici), i altele
determin proliferarea fibroblastelor, depozitarea de colagen, i angiogenez (ex. factori de
cretere). Astfel, macrofagul este cel mai puternic aliat mpotriva microbilor, dar el poate
induce i distrucie tisular considerabil, care este una din mrcile IC.
Alte celule implicate n IC sunt: limfocitul, plasmocitul, mastocitul i eozinofilul, care
predomin n inflamaii parazitare.
Dei neutrofilele sunt marca inflamaiei acute, multe forme de IC persistente continu s
prezinte un numr mare de neutrofile, induse fie de bacterii persistente sau de mediatori
produi de macrofage sau celule necrozate.
2. Tipuri de inflamaie cronic:
a. Inflamaia cronic nespecific se caracterizeaz printr-un infiltrat difuz sau focal alctuit
din celule mononucleate, cum este inflamaia de la baza ulcerului. Un ulcer este un defect
local al suprafeei unui esut sau organ produs prin eliminarea esutului necrozat infiltrat cu
celule inflamatorii.
El este adesea ntlnit n:. UPC gastric sau duodenal sau ulcerul varicos.
n timpul stadiului acut, exist un infiltrat intens cu PMN i congestie vascular la
marginile defectului. Prin cronicizare, la baza i marginile ulcerului se acumuleaz Ly, Mf i
plasmocite i se dezvolt o proliferare fibroblastic, cu formarea unei cicatrici fibroase care
tipic nlocuiete esutul funcional normal.
b. Inflamaia cronic specific: inflamaia cronic granulomatoas (ICG)
Inflamaia cronic granulomatoas este un tip distinct de reacie IC n care tipul
predominant celular este Mf activat cu aspect epitelioid. Geneza ICG este strns legat de
dezvoltarea unei reacii imune.
ICG are ca substrat morfologic granulomul. Granulomul este o leziune micronodular
constituit dintr-un agregat de Mf modificate (CE i CG) nconjurat de celule mononucleare,
n principal limfocite (Ly) i ocazional plasmocite. Granuloamele mai vechi dezvolt o
margine de fibroblaste i esut conjunctiv fibros. n coloraia HE, CE au o citoplasm palid fi
granular cu margini celulare indistincte, adesea prnd a se continua una cu alta. Nucleul
este mai puin dens i alungit. Frecvent, CE fuzioneaz pentru a forma CG la periferia sau
centrul granuloamelor. Aceste CG pot atinge diametre de 40 la 50 de m. Ele conin

citoplasm abundent i 20 sau mai muli nuclei mici aranjai fie periferic (CG tip Langhans)
sau ntmpltor (CG tip corp strin).
Clasificarea granuloamelor pe baza mecanismului de producere:
de tip imun (se formeaz prin mecanism imun):
o cazeos: ex. tuberculoza;
o ne-cazeos: ex. sarcoidoza
de tip neimun (granulom de corp strin)
Deci, sunt dou tipuri de granuloame care difer prin patogenia lor: granuloamele imune i
granuloamele de corp strin.
3. Clasificarea etiologic a granuloamelor:
I. Granulom infecios
bacilul Koch (tuberculoza)
treponema pallidum (sifilis)
bacterii gram pozitiv BGP: actinomyces israeli (actinomicoza)
bacterii gram negativ BGN: boala zgrieturii de pisic
agent parazitar: toxoplasma gondi (toxoplasmoza)
fungi: candida albicans (candidiaza)
II. Granulom de corp strin
III: Granulom de etiologie necunoscut
Sarcoidoza
Boala Crohn
3.1.Inflamaia tuberculoas
Inflamaia tuberculoas (tbc) este o inflamaie cronic granulomatoas cauzat de
Mycobacterium tuberculosis. Leziunea caracteristic este granulomul tuberculos care este
compus din 3 tipuri de celule i conine o arie central de necroz cazeoas:
celule gigante (CG) - rezult prin fuzionarea Mf activate
o CG este localizat n centrul granulomului;
o este o celul mare, cu citoplasm eozinofil i numeroi nuclei dispui la
periferie n potcoav sau in cerc (celul tip Langhans);
o are activitate fagocitar i rol secretor;
celule epitelioide (CE) Mf modificate sau activate:
o se denumesc astfel datorit aranjamentului i asemnrii cu celulele epiteliale;
au dispoziie n placard n jurul CG;
o sunt celule alungite, cu margini celulare neclare, citoplasm abundent, palid
i nucleu veziculos, alungit;
o au doar funcie secretorie;
limfocite (Ly) specific sensibilizate
o sunt dispuse n coroan la periferia granulomului;
Granulomul tbc prezint 2 caractere specifice:
tendina la confluare care asigur extensia leziunii
tendina la cazeificare: necroza de cazeificare debuteaz n centrul granulomului

Necroza de cazeificare
Microscopic, n aria de necroz cazeoas dispar limitele celulare (necroz nestructurat),
rezultnd o arie omogen, intens eozinofil n care pot persista resturi nucleare

hematoxilinofile. Histologic, inflamaia tbc are acelai aspect morfologic indiferent de
localizarea leziunii (Ex. ganglion, pulmon, rinichi, etc.). Fibroza, ce survine n evoluia
leziunilor tuberculoase, conduce n cele mai multe cazuri la vindecarea acestora.
Astfel, n limfadenita tuberculoas (tuberculoza ganglionar) ganglionul prezint o
structur parial pstrat (persist capsula i foliculi limfoizi) i arii extinse de necroz
cazeoas delimitate de granuloame tbc izolate sau fuzionate.
Macroscopic, necroza cazeoas apare ca o substan alb-cenuie sau cenuiu-glbuie, untoas
la palpare datorit coninutului crescut n lipide (aspect brnzos, sau cazeos).
Tipuri macroscopice de leziuni tuberculoase:
I. Leziuni nodulare (tuberculi)
Tuberculi miliari. Tuberculii miliari sunt substratul morfologic n tuberculoza miliar acut.
Ei rezult prin diseminarea sanguin a bacilului Koch cu producerea de noduli mici, 1-2 mm
(milium), centrai de cazeum, separai de parenchim pulmonar normal.

Tuberculi policiclici. Tuberculii policiclici sunt substratul morfologic n bronhopneumonia
tuberculoas. Ei rezult prin diseminarea bronhic a bacilului Koch rezultnd noduli mai
mari, multiplii, cu margini neregulate, centrai de bronhii i separai de parenchim pulmonar
normal.

Nodul simplu tuberculos. Nodulul simplu tbc. are ca prototip focarul Ghon, care este
leziunea iniial a primoinfeciei tuberculoase, sau focarul Assmann, care este leziunea de
debut a infeciei tuberculoase secundare; este o leziune nodular, cu diametru de 1-2 cm,
galben-cenuie cu centru cazeificat.

Tuberculom. Tuberculomul este o leziune nodular ncapsulat cu diametrul de 3-4 cm, ce
conine cazeum stratificat i calcificat. Este o leziune cronic cu aspect pseudotumoral
(tuberculom).
II. Leziuni tuberculoase difuze
Leziunile tbc difuze se prezint diferit dup localizare:
n organe parenchimatoase: (Ex. infiltratul apical, pneumonia cazeoas). Pneumonia
cazeoas apare ca o arie extins de necroz cazeoas ce afecteaz un lob pulmonar n
ntregime (dispare pigmentul de antracoz).
n caviti seroase: (Ex. revrsatele seroase din caviti pleurale, pericardice i
leptomeminge). n peritonita tuberculoas se produce un exudat bogat n fibrin i se
gsesc tuberculi miliari diseminai pe suprafeele seroase.
III. Leziuni ulcerate
Leziunile ulcerate se formeaz prin eliminarea materialului cazeos, rezultnd:
caverne n organe parenchimatoase (pulmon, rinichi, os);
ulceraii pe suprafee cutanate sau mucoase;
A. Caverne. Cavernele tuberculoase au aspect variat dup cum sunt:
recente pierdere de substan cu perei subiri, acoperii de cazeum;
vechi pierdere de substan mare cu perei groi, fibroi, cu suprafaa curat rezultat
prin eliminarea complet a cazeumului;

B. Ulceraii

Laziunile tbc. ulcerate cutanate sau mucoase apar ca pierderi de substan cu margini
neregulate i baza acoperit cu depozite glbui de cazeum. Ex. ileita tbc.
Cile de diseminare ale infeciei tuberculoase:
extensie din aproape n aproape;
limfatic: cale specific primoinfeciei tuberculoase;
hematogen (bacilul Koch ptrunde n snge);
endocanalicular sau bronhic;
3.2. Inflamaia sifilitic
Sifilisul este o boal cu transmitere sexual, produs de Treponema pallidum. n funcie de
momentul infectrii sunt 2 tipuri de sifilis: (a) sifilis congenital: treponema pallidum
transmis de la mam transplacentar; (b) sifilis dobndit, n timpul vieii. Sifilisul dobndit
Sifilisul dobndit evolueaz n 3 stadii (primar, secundar i teriar).
Stadiul I: apare la 3 sptmni de la contactul infecios i are ca elemente caracteristice
ancrul sifilitic i adenopatia regional.
Macroscopie:
ancrul sifilitic este leziunea caracteristic localizat la poarta de intrare, cu aspect de
ulceraie cu diametrul de 1 cm, cu baza dur acoperit de un exudat seros, cu aspect lcuit
(n care la examenul direct la microscopul cu fond ntunecat se evideniaz treponema
pallidum);
ganglionii inghinali bilaterali sunt inegal mrii de volum (cloca cu pui), mobili, elastici,
i nedureroi;
Evidenierea treponemei pallidum n serozitatea de la nivelul ancrului de inoculare are rol
diagnostic.
n evoluie, leziunea se vindec spontan n curs de cteva sptmni cu formarea unei cicatrici
fibroase, iar adenopatia inghinal dispare.
Stadiul II: apare la 2-3 luni dup dispariia leziunii primare, ca urmare a diseminrii
hematogene a Treponemei pallidum i are ca elemente caracteristice leziunile cutaneo-
mucoase sifilitice.
Leziunile cutanate au aspect macular, papular, crustos:
Rozeolele sifilitice sunt macule de culoare roz-palid, ru delimitate, cu dimensiuni de
0,5 cm situate predominant la nivelul toracelui (+ rash palmar i plantar).
Sifilidele sunt papule (leziuni uor reliefate):
(1) care pot prezenta cruste sifilide crustoase
(2) se pot suprainfecta sifilide pustuloase
(3) pot avea aspect hipertrofic condyloma lata
Leziunile mucoase au aspect ulcerat: plcile mucoase sunt iniial formaiuni uor reliefate,
albicioase, care se pot ulcera i se acoper cu o secreie foarte contagioas ce conine
treponeme. Diagnosticul este serologic.
Se vindec n decurs de cteva luni fr cicatrizare, cu sau fr tratament.
Microscopie: n stadiul II, leziunile cutanate i mucoase au ca trstur caracteristic alterrile
vasculare: se constituie o inflamaie ly-pl, cu caracter perivascular sub form de manon i o
endotelit sifilitic (T.p. disemineaz pe cale sanguin ader la endoteliul vascular, care se
tumefiaz, prolifereaz, i obstruiaz vasul, rezultnd o endotelit obliterativ).
Stadiul III apare la 5-10-15 ani de la vindecarea leziunilor secundare, cu afectarea pieliim
mucoaselor i organelor profunde (ficat, creier, os, cord i vase), i are ca leziune
caracteristic, goma, care este o arie localizat de necroz, nconjurat de elemente
inflamatorii caracteristice inflamaiei sifilitice.

Goma se poate manifesta ca macrogom (nodul palpabil) sau microgom (leziune vizibil
microscopic).
Macroscopic, goma este o leziune nodular, unic sau multipl, cu evoluie stadial:
(1) goma crud este un nodul de consisten ferm, ca miezul de castan.
(2) goma ramolit corespunde producerii necrozei de tip sifilitic care se lichefiaz i are
aspect asemntor gumei arabice brute.
(3) goma ulcerat rezult prin eliminarea ariei de necroz lichefiat, rezultnd o ulceraie
crateriform acoperit cu necroz gomoas.
(4) goma cicatricial, ce rezult prin organizarea ariei lezate, cu producerea unei cicatrici
retractile mutilante. Leziunile sifilitice determin distrucii importante. Prin vindecare rmn
cicatrici mutilante.
Microscopic, goma are ca substrat morfologic granulomul sifilitic, care este format din CE,
rare CG, coroan de ly-pl i necroz gomoas central, nestructurat (arie de necroz de tip
ischemic nconjurat de un strat conjunctiv infiltrat predominat cu plasmocite).
Manifestri clinice caracteristice:
Cerebrale (neurosifilis)
o Meningo-vascular: se caracterizeaz prin meningit i afectarea vaselor
meningelui
o Parenchimatos:
Tabes dorsal: se produce prin afectarea rdcinii posterioare a mduvii
spinrii care determin pierderea sensibilitii proprioceptive la
membrele inferioare
Pareza generalizat (paralizie progresiv generalizat) este rezultatul
distruciilor severe ale esutului cerebral
Cardiovasculare
o Mezoaortit (determin anevrisme i regurgitaie aortic) se produce prin
ischemia cronic a mediei aortei, determinat de endotelita obliterant a vasei
vasorum adventiceale, ce duce la producerea unei cicatrici mediale i distrucia
tesutului elastic parietal; consecutiv se produce un anevrism aortic i
incompetena inelului aortic (regurgitaie aortic).
o Stenoza orificiului coronarian (endotelit obliterant la nivelul ostiumului
coronarian) i ischemie miocardic secundar.
Alte localizri ale gomelor sifilitice: subcutanat, ficat, os, testicul
o Subcutanat: leziune nodular, unic sau multipl, palpabil
o Ficat: ficat lobat (hepar lobatum)
Sifilisul congenital
Sifilisul congenital rezult prin transmiterea transplacentar a treponemelor i are urmtoarele
consecine:
avortul spontan datorit leziunilor severe care afecteaz toate organele ftului
sifilisul perinatal (rash, osteocondrit, periostit, fibroz hepatic i pulmonar)
o rash cutanat palmar, plantar
o nasul n form de a, prin prbuirea piramidei nazale-gome osoase
o tibie n form de iatagan
o fibroz difuz n ficat i pulmon (pneumonie alb)
sifilisul congenital tardiv
o triada Hutchinson (keratit interstiial, surditate, malformaii dentare -
marginea incisivilor superiori cu aspect de semilun).
3.3. Actinomicoza
Actinomicoza (A) este inflamaia produs de actinomyces israeli, bacterie gram pozitiv
(BGP), anaerob, filamentoas, saprofit n cavitatea oral i cec. Bacteria intr n esuturile

moi adiacente, printr-o soluie de continuitate, i produce o inflamaie cronic purulent
fistulizant.
Macroscopie: A. se localizeaz frecvent la nivel cervico-facial, unde se produce tumefierea
esuturilor, congestie i numeroase fistule prin care se scurge un puroi galben, grunjos, de
culoarea florii de sulf. Microscopic, actinomicoza este o supuraie cronic, cu formarea de
abcese multiple ce conin colonii microbiene, cu aspect granular. Pe o seciune histologic
prin grunjul de puroi se relev un exudat purulent, constituit din numeroase PMN, integre i
alterate, i colonii microbiene intens bazofile.
3.4.Inflamaia determinat de helmimi
Inflamaia determinat de helmini este reacia fa de grefarea n esuturi sau organe a
larvelor unor parazii:
larvele de trichinella spiralis (boala-trichineloza), se localizeaz n fibre musculare striate.
cisticercul (boala-cisticercoza), larva teniei solium, se localizeaz n esuturi moi,
perischeletic, n creier.
chistul hidatic (boala-hidatidoz), larv a echinococcus granulosus, care se localizeaz n
ficat, pulmoni, cord, rinichi, os.
Trichinella spiralis. Microscopic, inflamaia se manifest prin infiltrat inflamator
predominant cu eozinofile la locul de fixare a larvei (T. spiralis se nchisteaz n muchii
scheletici striai); inflamaia cronic este asociat cu fibroz determin devitalizarea larvei i
degradarea ei.
Cisticerc. Macroscopic, cisticercul, adesea localizat n creier, este o leziune chistic, de
dimensiuni mici (1,5 cm), cu un perete alb-opalescent i coninut lichidian clar. Cnd chitii
degenereaz, se produce o inflamaie cronic, urmat de o cicatrice focal i calcificri.
Chistul hidatic. Macroscopic, chistul hidatic este o leziune chistic, cu dimensiuni
variabile (5-10 cm), format dintr-o capsul fibroas extern, un perete intern, din care ia
natere stratul germinal (membrana proliger), i un coninut lichidian cu nisip hidatic,
reprezentat de vezicule hidatice. Microscopic, chistul hidatic este alctuit dintr-un strat extern-
acelular, laminar, gelatinos i un strat intern celularizat-germinativ. n jurul chistului hidatic
se dezvolt un infiltrat inflamator cu celule mononucleate, eozinofile, CG, i Fb care
genereaz o capsul fibroas.
IV. VINDECAREA LEZIUNILOR DIN FOCARUL INFLAMATOR
Evoluia unui proces patologic depinde de gradul de extindere al leziunii, de durata
agresiunii i de abilitatea de regenerare a esutului afectat. Vindecarea leziunilor din focarul
inflamator are la baz 2 tipuri de procese: regenerare i reparare.
1. REGENERAREA
Regenerarea semnific refacerea morfologic i funcional a esutului lezat prin acelai tip de
esut. Se produce n esuturi lezate care au pstrat capacitatea de diviziune celular. Abilitatea
regenerativ a celulelor poate fi variat la diferite tipuri celulare. Se disting, dup capacitatea
de diviziune celular, 3 tipuri celulare distincte:
Celulele labile posed o capacitate constant de regenerare sau de multiplicare continu i de
a nlocui celulele vechi care s-au eliminat n activiti fiziologice normale. Ex.: epiderm,
mucoase de nveli. Astfel, epidermul se regenereaz prin celulele stratului bazal; epiteliul de
nveli (TGI) se regenereaz prin celulele de rezerv.
Celulele stabile au o capacitate de regenerare limitat. Ele pot suferi suferi diviziune celular
cu scopul de a nlocui celulele moarte, dar normal nu se multiplic activ. Pentru a se produce
restaurarea structural normal membrana bazal (MB) trebuie s fie n contact cu stroma de
susinere a organului. Ex.: glande endocrine, epiteliul tubilor renali, ficat. n ficat, dac nu se
altereaz reeaua fibrelor de reticulin atunci regenerarea se produce pe seama hepatocitelor

normale restante, de-a lungul reelei de reticulin; dac reeaua de reticulin este alterat se
produce o regenerare patologic sub form de noduli de regenerare.
Celulele permanente nu au abilitatea de diviziune. Celulele permanente, care au pierdut
capacitatea de regenerare sunt reprezentate de neuroni i miocite cardiace.
Astfel, n miocard:
n alterarea unor celule musculare individuale regenerarea este posibil. Ex. miocardul se
reface complet dup efectele toxinei difterice sau infeciei virale.
distruciile musculare mari se vindec prin organizare i cicatrizare: cicatrizarea IMA (la
locul leziunii rmne o cicatrice).

2. REPARAREA CONJUNCTIV
Repararea conjunctiv intervine n distrucii tisulare mari prin procese patologice
variate (inflamaii, necroze, etc.), care produc alterri parenchimale i a matricei conjunctive
de vecintate. n procesul de reparare are loc nlocuirea parenchimului ne-regenerat prin esut
conjunctiv vascular de neoformaie sau esut de granulaie, cu formarea unei cicatrici
fibroase.
n procesul de vindecare, care ncepe n timpul stadiului activitii macrofagice, la 36 de ore
dup distrucia tisular, succesiunea evenimentelor este creterea neocapilar (cu formarea de
muguri de CE proliferate) i proliferarea fibroblastic. Fibroblastele sintetizeaz colagen i
substan fundamental (glucozaminoglicani). esutul fibros format (cicatricea fibroas)
ocup defectul lsat dedistrucia tisular.
Evenimente celulare n vindecarea prin reparare
Sunt 4 evenimente cheie n organizare i reparare: angiogenez, fibrogenez, sinteza MEC, i
remodelare.
A. Angiogenez (formarea de noi vase de snge). Sub aciunea FC angiogenici, celulele
endoteliale, din vasele locale pre-existente, sunt stimulate la proliferare, formeaz muguri
vasculari, care ulterior se tunelizeaz cu transformarea acestora n canale vasculare noi
formate. n final, se vor recruta pericite pentru vasele mici i celule musculare netede pentru
vasele mai mari. Din aceste vase cu permiabilitate crescut, proteinele plasmatice (fibrinogen,
fibronectin) trec n MEC i formeaz o reea temporar care faciliteaz migrarea celulelor
endoteliale i a fibroblastelor.
B. Fibrogenez (proliferarea fibroblastelor i secreia de colagen). Celulele de susinere
locale se divid pentru a forma Fb i mio-Fb (mitogenez), migreaz ctre aria esutului alterat
(chemotaxie i motilitate), secret colagen i produc enzime de degradare a colagenului
(remodelare). Deci, fibrocitele, din jurul capilarelor i din esutul conjunctiv lax, se mresc i
devin Fb active, prin stimul polipeptidic derivat din celule alterate n conjuncie cu Mf. Fb
activate au activitate crescut de sintez proteic.
C. Sinteza i depozitarea MEC. MEC este produs de ctre fibroblaste, fiind iniial bogat n
proteoglicani, apoi predominnd colagenul. Fb activate sintetizeaz i substane matriceale,
GP adezive i fibronectin, care contribuie la progresia procesului de reparare.
D. Remodelare (maturarea i organizarea esutului fibros). Colagenul, secretat sub form de
procolagen, sufer maturare, ceea ce implic degradare prin secreia de metaloproteinaze de
ctre celulele de susinere. Colagenul secretat precoce n esutul de granulaie este colagen tip
III, care este ulterior nlocuit prin degradarea i secreia colagenului tip I.
3. Organizarea i repararea leziunilor n inflamaia acut:
Procesul de nlocuire a exudatului inflamator prin esut de granulaie se numete organizarea
exudatului. Procesul de nlocuire a esutului de granulaie prin esut fibros se numete reparare
fibroas.

Succesiunea evenimentelor n vindecarea leziunilor din focarul inflamator prin organizare i
reparare fibroas urmeaz scenariul prezentat anterior. Cnd exist o alterare structural
substanial a stromei tisulare, vindecarea nu se produce prin rezoluia exudatului, ci prin prin
organizare i reparare, care duc la o formarea unei cicatrici. Secvena modificrilor este
urmtoarea:
1. ndeprtarea resturilor tisulare de ctre Mf. Aria alterat este infiltrat de macrofage,
Fb, i mio-Fb. Mf fagociteaz exudatul inflamator i esutul mort i secret factori angiogenici
i fibrogenici, cu proliferarea celulelor endoteliale i a fibroblastelor i formarea esutului de
granulaie la 3-5 zile de la debutul inflamaiei.
2. Formarea esutului de granulaie vascular. Capilarele pre-existente, din esutul nealterat,
formeaz prin nmugurire noi capilare, care cresc n aria alterat i formeaz o reea. esutul
de granulaie vascular nou format este un complex fragil de capilare interconectate, Mf i
celule de susinere, ce nlocuiesc aria tisular afectat.
3. Formarea esutului de granulaie fibro-vascular. Canalele vasculare conecteaz aria
tisular alterat la aria tisular normal din jur, i aduce nutrieni pentru Fb. n aria alterat se
produce proliferarea Fb i mio-Fb. Defectul tisular este umplut cu o reea capilar complex,
Fb proliferate, i cteva Mf reziduale. Unele din vasele persistente dobndesc CMN n perei,
i rmn ca venule funcionale i arteriole.
4. Formarea esutului de granulaie fibros. Pentru formarea esutului de granulaie fibros,
progresiv, spaiile dintre vase devin pline cu Fb ce sintetizeaz colagen. Fb se aliniaz,
prolifereaz i ncep s depoziteze colagen ntr-un mod uniform, orientat dup direcia
maxim a liniilor de for. Contracia esutului de granulaie fibros se produce prin efectul
contractil al mio-Fb, i astfel se reduce mrimea ariei alterate.
Paralel cu proliferarea de Fb i sinteza activ de colagen, are loc regresarea unor capilare pn
cnd rmne un numr de mic de canale vasculare. O dat ce Fb au sintetizat suficient colagen
pentru a umple defectul, ele trec ntr-o stare de repaus, n care ele au citoplasm redus i
nucleu alungit. Aceste Fb inactive sunt cunoscute ca fibrocite.
Formarea unei cicatrice colagene presupune producerea de colagen dens de ctre fibroblaste.
Morfologia esutului de granulaie sau esutului conjunctiv vascular de neoformaie
Macroscopic, esutul de granulaie are aspect de burjon crnos.
Microscopic, esutul de granulaie vascular este alctuit din: (a) numeroase capilare de
neoformaie cu membran bazal groas i endoteliu tumefiat, care permite trecerea lichidului
de edem i diapedeza leucocitelor; (b) celule inflamatorii: PMN, Mf, Ly; (c) numr redus de
fibroblati.
Prin maturare, rezult un esut de granulaie fibro-vascular, care este caracterizat prin: (a)
reducerea numrului de capilare care au aspect matur (lumen larg i endoteliu plat); (b)
reducerea numrului de celule inflamatorii (Ly, Pl, Mf); (c) prezena de numeroase fibroblaste
ce sintetizeaz colagen.
n final se constituie un esut fibros care va nlocui esutul lezat. esutul fibros conine: (a)
rare vase; (b) fibrocite; (c) numeroase fibre de colagen dispuse in fascicule.

Rolul esutului de granulaie
esutul de granulaie intervine n:
organizarea conjunctiv a leziunilor: infarct de miocard, a exudat fibrinos pleural
(rezult simfiza pleural);
ncapsularea conjunctiv a leziunilor extensive (abces cronic);
vindecarea plgilor chirurgicale i traumatice;
Organizarea i ncapsularea

Organizarea conjunctiv a trombului obliterant. Trombul ocluziv este nlocuit prin esut de
granulaie. Reluarea circulaiei se face prin: (a) recanalizarea a trombului prin vase dilatate;
(b) contracia esutului de granulaie rezult un tromb parietal.
Organizarea conjunctiv a exudatului fibrinos intra-alveolar carnificaie. n pneumonia
lobar, exudatul fibrino-purulent intra-alveolar este nlocuit de esut de granulaie, ce duce la
densificare i lipsa aeraiei ariei pulmonare afectate, care ia aspect de mas de carne
(carnificaie).
Organizarea conjunctiv a exudatului fibrino-purulent intrapleural simfiz. nlocuirea
exudatului fibrino-purulent intrapleural cu esut de granulaie duce la crearea de aderene
intrapleurale i ngroarea pleurelor (simfiz).
Organizarea conjunctiv a infarctului miocardic. Organizarea conjunctiv a infarctului
miocardic presupune nlocuirea ariei de necroz a miocardului cu esut conjunctiv vascular de
neoformaie, care prin maturare devine o cicatrice fibroas, alb-sidefie.
Incapsularea conjunctiv a leziunilor extensive. Se produce n cazul leziunilor extinse care nu
pot fi reparate prin organizarea conjunctiv. La periferia acestor zone (abcese, hematoame)
apare un esut conjunctiv vascular de neoformaie care prin maturare formeaz o capsul
conjunctiv ce delimiteaz definitiv zona afectat de esutul nconjurtor.






























CAPITOLUL III - NEOPLAZIA
A. Caracteristici generale ale neoplasmelor

1. Definiie
2. Tipuri de meoplasme
3. Terminologia bolilor neoplazice
4. Morfologia neoplasmelor
Caracteristici morfologice
Ci de metastazare
Diagnosticul morfologic
Gradul i stadiul tumorii
5. Clasificarea i nomenclatura tumorilor
B. Tumori epiteliale benigne
I. Papilomul
II. Adenomul
C. Tumori epiteliale maligne (carcinoame)
I. Carcinoame epidermoide (scuamocelulare)
II. Adenocarcinom (adc)
D. Tumori conjunctive benigne
E. Tumori conjunctive maligne
I. Tumori ale esutului adipos
I1. Tumori ale esutului fibros
III. Tumori ale esutului muscular neted
IV. Tumori ale esutului muscular striat
V. Tumori vasculare
VI: Tumori cartilaginoase
VII: Tumori osoase
F. Tumori derivate din melanocite -tumori melanocitare
I. Nevii
II. Melanomul malign
G. Teratoame

A. Caracteristici generale ale neoplasmelor
1. Definiie
Neoplasmul este o proliferare tisular anormal, autonom, persistent, necoordonat cu
esuturile din jur, care crete continuu i dup ncetarea stimulului care a determinat
proliferarea. Neoplasmele nu rspund la mecanisme normale de control ce guverneaz
creterea.
2. Tipuri de meoplasme
Exist 2 tipuri principale ale creterii neoplazice, care corespund neoplasmului benign i
malign: (a) neoplasmul benign este o tumor cu margini bine definite, crete lent, local (nu
invadeaz esuturile nvecinate i nu disemineaz n alte locuri) i are un prognostic bun; (b)
neoplasmul malign, obinuit numit cancer, este o tumor cu margini ru definite, crete
rapid, infiltreaz i distruge ariile nvecinate, poate disemina (metastaza) n alte esuturi i
organe, i are prognosticrezervat, fiind cauz de deces.
3. Terminologia bolilor neoplazice
Tumora este o mas celular neoplazic (termenul latin reflect c tumora reprezint o
tumefiere tisular). Se recomand utilizarea termenului de neoplasm pentru definirea
tumorilor benigne i tumorilor maligne. Pentru definirea tumorilor maligne se utilizeaz i

termenul de cancer sau neoplasm malign (termenul latin este crab, care nseamn infiltrarea
esuturilor adiacente).
Deci, neoplasmul este compus din celule care cresc necontrolat, n care creterea celular este
puin reglat sau controlat. Celulele neoplazice prolifereaz i cresc n absena unui stimul
extern continuu. n masa neoplazic exist o insufucien a mecanismelor normale care
controleaz proliferarea i maturarea celular.
4. Morfologia neoplasmelor
Orice tumor benign (TB) sau tumor malign (TM) are 2 componente: parenchim i strom:
(a) Parenchimul tumoral este masa celulelor neoplazice alterate genetic. (b) Stroma tumoral
este constituit din esutul conjunctiv de susinere i vasele asociate cu rol nutritiv care
asigur dezvoltarea celulelor tumorale.
Celulele tumorale interacioneaz cu celulele de susinere (la locul de origine) i induc
dezvoltarea stromei vascularizate, prin secreia de factori angiogenici (FbFG). n tumorile
bine difereniate, inducia stromei este bine dezvoltat i celulele neoplazice cresc fr
probleme. n tumorile puin difereniate, inducia stromei este srac, astfel nct n paralel cu
proliferarea tumoral se produce moartea celulelor n centrul masei tumorale.
Macroscopic, tumorile cu strom redus au aspect crnos. Anumite tumori induc un rspuns
stromal exagerat fa de numrul celulelor tumorale (tumori desmoplazice). Macroscopic,
aceste tumori au aspect dur, pietros (schir).
Vascularizaia. Factorii proteici ai angiogenezei tumorale stimuleaz mitoza celulelor
endoteliale i creterea noilor vase n tumor. Deci, creterea neoplazic necesit dezvoltarea
neovascularizaiei care s asigure nutriia neoplasmului. Fr acest suport nutritiv
neoplasmele nu pot crete.
Caracteristicile morfologice distinctive dintre TB i TM
Diferenierea i anaplazia
Rata de cretere
Invazia local
Metastazarea
4.1. Diferenierea
Diferenierea este asemnarea morfologic i funcional a celulelor neoplazice cu celulele de
origine.
TB sunt tumori bine difereniate. TM sunt mai mult sau mai puin difereniate, prezentnd
diferite grade de difereniere care variaz de la forme bine difereniate (BD) la forme
nedifereniate (ND) sau anaplazice.
Gradele de difereniere ale TM:
Bine difereniate (BD) 90% din celulele tumorale sunt difereniate
Moderat difereniate (MD) 75% din celulele tumorale sunt difereniate
Puin difereniate (PD) 50% din celulele tumorale sunt difereniate
Nedifereniate (ND) 25% din celulele tumorale sunt difereniate
Anaplazia sau atipia este pierderea asemnrii morfologice i funcionale a celulelor
neoplazice cu celulele de origine. Insuficiena diferenierii celulare, caracteristic anaplaziei,
este o trstur particular a neoplasmelor maligne.
Exemplificarea insuficienei diferenierii celulare la nivelul epiteliului colic: Normal,
diferenierea celular, ce urmeaz diviziunii celulei precursor (celul stem), presupune
dezvoltarea unor structuri specializate cu funcii specifice (secreie de mucin). n neoplasme,
pierderea reglrii creterii celulare duce la pierderea diferenierii celulei (absena secreiei de
mucin). Deci, n neoplasmele maligne BD colice, celulele neoplazice se aseamn bine cu
celulele normale, n neoplasmele maligne PD colice, celulele neoplazice se aseamn puin cu
celulele normale, iar n neoplasmele maligne anaplazice colice, nu se pot identifica celulele de
origine, prin pierderea funciei specifice mucosecretoare.

Celulele care au pierdut diferenierea se numesc celule anaplazice sau atipice. Celulele atipice
prezint o serie de modificri citologice caracteristice: (a) pleomorfism celular i nuclear, (b)
hipercromazia cromatinei, (c) raport N/C crescut: 1/1, i (d) un numr crescut de mitoze
(activitate proliferativ crescut).
4.2. Rata creterii
n general, TB au ritm lent de cretere, iar TM cresc rapid. Rata creterii tumorii se coreleaz
cu gradul lor de difereniere: TM-BD cresc mai lent, n timp ce TM-PD cresc rapid.
Rata creterii (RC) celulelor tumorale depinde de numeroi factori: (a) ciclul celular, (b) rata
morii celulare programate genetic sau apoptoza, (c) nutriia adecvat.
4.3. Invazia local.
TB cresc sub form de mase coezive, expansive care rmn la locul de origine. TB cresc local
i determin compresiunea esuturilor adiacente (blocajul lumenului). Deoarece ele cresc lent,
ele dezvolt o margine de esut conjunctiv, numit capsul fibroas, care separ TB de esutul
gazd i permite enuclearea chirurgical. Nu toate TB sunt ncapsulate, dar sunt bine
delimitate i separate printr-un spaiu de clivaj de esuturile adiacente. Nu toate tumorile
benigne sunt bine delimitate, excepie face hemangiomul.
TM. Creterea tumorilor maligne nu este limitat la locul de origine al tumorii primare. TM
cresc rapid i invadeaz esuturile adiacente, determinnd distrucia lor. n general, TM sunt
ru demarcate de esutul normal din jur. Excepie face carcinomul renal cu celule clare, care
crete lent i care dezvolt o capsul fibroas aparent, prin comprimarea pe front larg a
esuturilor adiacente. Examenul microscopic demonstreaz c celulele tumorale infiltreaz
capsula i invadeaz esuturile adiacente. Invazia este o trstur de malignitate.
4.4. Metastazarea
Metastazele sunt elemente marker pentru TM. Metastazele sunt implante tumorale la distan
de tumora primar. Celulele tumorale penetreaz vasele de snge i cavitile seroase i
disemineaz (metastazare) n alte pri ale corpului, cu producerea de noi mase tumorale
(tumori secundare sau metastaze). Metastazele cresc i determin la locul de implantare
distrucia esuturilor adiacente. Deci, caracteristica major a cancerului este capacitatea lui de
a metastaza. Dac o clon neoplazic sufer mutaii, subpopulaiile mai agresive selectate tind
s fie acelea cu potenial metastazant. Aceste subpopulaii pot circula pe cale sanguin i
limfatic, la distan de focarul iniial tumoral, i deasemeni, pot crete n alte organe dect
organele lor de origine. Fiecare neoplasm tinde s aib locuri de predilecie pentru
metastazare:
Unele din aceste tipuri de metastaze sunt determinate de consideraii pur anatomice,
patul capilar pulmonar fiind primul filtru vascular care reine celulele tumorale
intravenoase.
Alte tipuri de metastaze pulmonare sunt explicate ca fiind locuri mai favorabile pentru
unele neoplasme particulare.
Baza biochimic a invaziei i metastazei implic civa factori:
o celule neoplazice maligne au aderen redus ntre ele fa de celulele
normale: (a) coninutul de calciu n peretele celulelor maligne este mai mic
dect n celulele normale; (b) ncrctura electric negativ a suprafeei
celulelor maligne este mai mare, i celulele tumorale tind s se resping ntre
ele.
o unele neoplasme produc hialuronidaz i alte enzime, care pot facilita invazia
prin substana fundamental tisular.

Tabel 3.1.Trsturile histologice de difereniere ale neoplasmelor
Comportament Tumora Benign Tumora Malign

Rata de
cretere
Crete lent, progresiv; Crete
local, expansiv;
Crete rapid;
Crete expansiv i invaziv
Invazia local Mase coezive i expansive bine
demarcate, care nu invadeaz
esuturile normale adiacente.
Mase invazive local, ce
infiltreaz esuturile normale
nconjurtoare.
Metastaza Absent Prezent.
BD-se aseamn cu celula de
origine
Prezint insuficiena
diferenierii celulare
Puine mitoze Multe mitoze, unele anormale
Raport N/C N (1/4) Raport N/C crescut (1/1)
Diferenierea
citologie
Forma i mrimea celulelor este
uniform
Pleomorfism celular i nuclear;
anizocitoz.

Ci de metastazare. Neoplasmele maligne disemineaz la distan de locul TP pe 4 ci:
a) Invazie local: cretere direct n esuturile adiacente de-alungul planurilor de clivaj sau a
filetelor nervoase.
b) Diseminare limfatic: celulele tumorale disemineaz pe calea vaselor limfatice i
determin metastaze secundare ganglionare.
Metastaza ganglionar. Macroscopic, ganglionii afectai sunt mrii de volum.
Microscopic, celulele tumorale sunt prezente n aria ganglionar n asociere cu HP
reactiv ganglionar.
c) Diseminare vascular: diseminarea celulelor tumorale pe cale venoas de la o tumor
primar determin metastaze secundare n ficat, pulmon, m.o., SR i creier.
Metastazele viscerale. Macroscopic, organul afectat este mrit de volum i prezint
noduli tumorali multiplii, bine delimitai, nencapsulai. Microscopic, aspectul
histologic al metastazei este asemntor cu tumora primar sau nu (n tumora
anaplazic este dificil de a identifica locul de origine).
d) Diseminare transcelomic: tumorile primare abdominale i toracice disemineaz de-
alungul suprafeelor mezoteliale. Ex. caviti peritoneale i pleurale.

Atributele celulelor neoplazice invazive i metastazante. Celulele neoplazice prezint
atributele unei creteri alterate cu scopul de a metastaza. Celulele neoplazice se ancoreaz la
MB prin molecule de adeziune, secret proteaze ce lizeaz MB, apoi capt receptori care le
ancoreaz la MEC i dezvolt motilitate.
Diagnostic
Diagnosticul morfologic al neoplasmelor are la baz examenul histologic al leziunilor. TM
necesit i evaluarea gradului i stadiului tumoral.
a. Aspectul macroscopic:
TB tind s creasc prin expansiune, comprim structurile nvecinate, i adesea produc o
capsul bine definit.
TM, n contrast, tind s infiltreze esuturile adiacente, astfel c marginile leziunii nu sunt
discrete, i nu se formeaz o capsul.
b. Aspectul microscopic are importan diagnostic major:
Marginile leziunii maligne sunt ru demarcate, i celule neoplazice individuale infiltreaz
esutul normal nconjurtor.
Celule neoplazice invadeaz vase limfatice i sanguine
Anaplazia sau lipsa de difereniere a celulelor tumorale este un indicator major de
malignitate:
o Trstura caracteristic a progresiei neoplazice la malignitate este pierderea

arhitecturii esutului de origine.
o Aspectul histologic al tumorii variaz de la forme BD la forme marcat anaplazice.
Dac aspectul BD poate fi prezent att n neoplasmele benigne ct i maligne,
anaplazia obinuit semnific malignitate. Cu ct o tumor este mai bine
difereniat cu att prognosticul este mai bun.
o Trsturi citologice ale anaplaziei:
Celulele sunt pleomorfe: variaz n mrime i form; unele celule sunt
gigante.
Nucleii celulari sunt mari, astfel c raportul nucleo/citoplasmatic este mai
mare dect normal. Nucleolii sunt proiemineni sau multiplii i cromatina
este grunjoas.
Figurile mitotice sunt numeroase i adesea anormale. Analiza kariotipic
arat c multe tumori maligne sunt aneupleoide, cu un numr anormal de
cromozomi.
c. Gradul sau stadiul tumorilor:
Acetia sunt factori prognostici, care ncearc s exprime gradul de malignitate i
agresitivitate a tumorii, ca o msur a comportamentului clinic i a rezultatelor probabile ale
terapiei.
Gradul tumorii descrie gradul de difereniere al celulelor tumorale. Gradul de
difereniere al celulelor tumorale i numrul de mitoze (evaluarea indexului mitotic) se
coreleaz cu agresivitatea neoplasmului. Astfel, cancerele sunt clasificate n 4 grade
(I-IV), care corespund la forme BD, MD, PD, ND sau anaplazia. Gradul tumorii are
mai puin valoare clinic dect stadiul.
Stadiul tumorii descrie mrimea leziunii primare, extensia diseminrii la ganglionii
regionali, i absena sau prezena metastazelor sanguine, cu producerea metastazelor.
Din sistemele de stadiere descrise, sistemul de stadiere TNM are o utilizare larg:
o Sistemul TNM, este o schem de stadiere internaional, n care:
(a) nivelul T exprim mrimea tumorii primare, evaluat de la 1 la 3;
(b) nivelul N exprim implicarea ganglionilor regionali, evaluat de la
1 la 3;
(c) nivelul M pentru metastaze, n care M1-x exprim numrul
organelor afectate.
ntr-un sistem simplificat, se descriu 4 stadii, evaluate de la I la IV, care
includ toate informaiile cerute de sistemul TNM.
Diagnosticul de laborator n cancer
Diagnosticul de laborator folosete metode histologice, citologice (vezi capitolul introductiv)
i IMH. Prin utilizarea tehnicii IMH pot fi evideniai markeri tumorali variai.

Tabel 3.2. Markeri tumorali
Markeri tumorali Cancere asociate
Hormoni
HCG Tumori trofoblastice
Calcitonin Carcinom medular de tiroid
Catecolamine Feocromocitom
Hormoni ectopici Sdr paraneoplazice
Ag oncofetale
AFP CHC, tumori cu celule germinale
CEA CC de colon/TGI, CC de pancreas, CBP
Izoenzime
Fosfataza acid prostatic CC prostatic

Enolaza neuron specific CBP cu celule mici, neuroblastom

Uneori sunt necesare metode adiionale, de diagnostic molecular (citogenetice, flow
cytometria). Deasemeni, detectarea anomaliilor citogenetice n eantioanele tumorale este
util n stabilirea diagnosticului sau prognosticului, i totodat important deoarece anomaliile
citogenetice sunt legate de expresia genelor anormale.
5. Clasificarea i nomenclatura tumorilor
Dup criterii morfo-clinice tumorile pot fi: (a) benigne, i (b) maligne. Dup criterii
histogenetice, tumorile pot avea origini variate, n diferite esuturi (tabel 8.6): tumori de
origine epitelial (TEB, TEM), tumori de origine mezenchimal sau conjunctiv (TCB,
TCM), tumori ale esutului hematopoietic i limfoid, tumori de origine ectodermic, etc.
a.Nomenclatura tumorilor TB
TB se definesc prin adugarea sufixului -om la numele celulei sau esutului de origine:
TCB. Pentru TCB aceast regul se aplic mai ales la tumorile mezenchimale: fibrom-
F, condrom-C, osteom-O, leiomiom-LM, rabdomiom-RM;
TEB. Pentru TEB, aceast nomenclatur este mai complex; unele TEB sunt definite
fie pe baza celulelor de origine, fie pe baza arhitecturii microscopice (MI) sau dup
aspectul macroscopic (MA)
o Papilomul: TEB, care MI i MA formeaz proiecii papilare digitiforme la
suprafaa epiteliului
o Adenomul: TEB cu originea n epiteliu glandular i care formeaz glande
o Polipul: TEB ce formeaz MI i MA proiecii vizibile la suprafaa mucoasei i
care proiemin n lumen (noduli pediculai)
o Chistadenomul: TEB ce formeaz mase chistice numite chistadenoame

Tabel 3.3. Clasificarea histogenetic a tumorilor
esut de origine TB TM
1. Tumori epiteliale
E. scuamos stratificat Papilom
scuamocelular
Carcinom
scuamocelular
Celulele bazale ale
epiteliului cutanat i
anexial
Carcinom
bazocelular
E. glandular Adenom Adenocarcinom
2. Tumori mezenchimale
esut conjunctiv i
varieti ale acestuia
Fibroblaste
Lipoblaste
Condroblaste
Osteoblaste


Fibrom
Lipom
Condrom
Osteom


Fibrosarcom
Liposarcom
Condrosarcom
Osteosarcom
3.esut endotelial
Vase sanguine
Vase limfatice

Hemangoim
Limfangiom

Angiosarcom
Limfangiosarcom
4.esut muscular
Muchi neted
Muchi striat

Leiomiom
Rabdomiom

Leiomiosarcom
Rabdomiosarcom
5.Tumori
neuroectodermice

Nevi

Melanom

6. Tumori derivate din
diferite tipuri celulare cu
origine n cele 3 straturi
germinale

Teratom chistic
matur

Teratom imatur,
teratocarcinom

b. Nomenclatura tumorilor TM
TCM. TCM se numesc sarcoame: FS, LS, LMS, RMS
TEM. TEM se numesc carcinoame:
o Carcinom epidermoid origine n epiteliu squamos sau epiderm
o ADC origine n epiteliu glandular
c. Nomenclatura altor tumori.
Alte tumori sunt numite n acord cu esutul de origine:
esut limfoid (limfom)
esut melanocitar (melanom)
B. TUMORI EPITELIALE BENIGNE
Tumorile epiteliale benigne (TEB) sunt compuse din esuturi epiteliale difereniate (epiderm,
mucoase epidermoide, epiteliu glandular). Se disting 2 tipuri majore de TEB: papiloame i
adenoame.
I. Papilomul
Numele tumorii este dat de arhitectura tumorii, n care proliferarea epiteliului se dispune pe axe conjunctivo
vasculare cu aspect papilar sau digitiform.
Papilomul are origine n epitelii scuamoase sau epidermoide, i deci, localizri variate:
epiderm (papilom cutanat)
mucoase epidermoide, bucal, esofagian, anal, exocol, laringe (papilom laringian)
epiteliul tranziional sau urotelial (papilom tranziional)
epiteliul canalelor galactofore (papilom intraductal)
a. Papilomul scuamocelular cutanat
Este o proliferare tumoral cu origine in epiderm.

Macroscopic, este o tumor vegetant, care proiemin la suprafaa pielii. Tumora are
dimensiuni variate (1-2 cm), baza de implantare larg i suprafaa neregulat.
Microscopic, tumora vegetant este compus din:
epiteliu scuamocelular proliferat cu structur i stratificare normal (strat bazal,
scuamos, granular, cornos);
axe conjunctivo-vasculare cu rol de suport i nutritiv
membran bazal intact
Veruca vulgaris este un papilom cutanat, cauzat de virusul papiloma uman (HPV), ce prezint
o hiperkeratoz proieminent. Tumora are aspect de vegetaii pigmentate de dimensiuni mici
localizate pe regiunea dorsal a minii i degetelor.
b. Papilomul mucoaselor epidermoide (condiloma acuminatum).
Este un papilom al mucoasei epidermoide localizat la col i n regiunea perianal, fiind
determinat de virusul papiloma uman (HPV). MA, este o tumor vegetant, alctuit din
buchete, cu aspect conopidiform.
II. Adenomul

Adenomul este o TEB cu origine n epiteliul glandular. El rezult prin proliferarea epiteliului
glandular al organelor cavitare sau parenchimatoase exocrine i endocrine i proliferarea
epiteliului conductelor.
Clasificare. Dup aspectul macroscopic i locul n care se produc, se disting 3 tipuri de
adenoame:
1. Adenomul dezvoltat n organe cavitare, macroscopic, are aspect de polip (nodul
pediculat) sau polip adenomatos (PA).
2. Adenoamele dezvoltate n parenchime glandulare, macroscopic, au aspect de nodul
inclus n esutul parenchimatos.
3. Adenoamele ovariene au aspect de chist i se numesc chistadenoame (CA).
1. Polipul adenomatos
PA sunt adenoamele dezvoltate la nivelul mucoaselor cavitare i au multiple localizri:
mucoasa gastro-intestinal, mucoasa recto-colic, mucoasa endocervical i endometrial.
Exist 3 subtipuri histologice: (a) polipul adenomatos tubular; (b) polipul vilos; (c) polipul
tubulo-vilos.
a. Polipul adenomatos tubular
MA, PA tubular este o tumor vegetant, unic sau multipl, cu baza scurt de implantare,
pedicul lung i subire i o extremitate nodular, globuloas (aspect de limb de clopot). MI,
PA tubular este compus din: (a) pedicul, care este acoperit la suprafa de epiteliu normal; (b)
extremitatea globuloas sau nodulul tumoral, este acoperit la suprafa de un epiteliu de
nveli proliferat cu secreie de mucus redus; n structura nodulului se gsesc glande
proliferate ntr-o strom conjunctivo-vascular cu rol de susinere i nutritiv. (c) stratul
muscular al mucoasei este intact.
b. Polipul vilos
MA, polipul vilos este o tumor vegetant sesil, cu baza larg de implantare, cu pedicul scurt
i gros i suprafa neregulat, prin prezena de numeroi vili (aspect vilos). MI, polipul vilos:
(a) este compus din vili, susinui de un ax conjunctivo-vascular subire, i acoperii de un
epiteliu de suprafa proliferat cu aspect normal sau DP, i secreie de mucus redus. (b)
stratul muscular al mucoasei este intact.
c. Polipul tubulo-vilos
MA, polipul tubulovilos este o tumor vegetant cu aspect arborescent, compus din vili
susinui de un pedicul ramificat. MI, n polipul tubulovilos: (a) fiecare vil este alctuit dintr-
un ax conjunctivo-vascular subire ce conine numeroase glande proliferate; (b) stratul
muscular al mucoasei este intact.
PA pot fi solitari sau multiplii. Polipii multiplii (polipoz) se ntlnesc n mucoasa gastric i
colic. Numrul polipilor este foarte mare (peste 100). Histologic, au caractere de polip
adenomatos, i rar de polip vilos sau adeno-vilos. In polipoza adenomatoas colic, boal cu
transmitere familial, numrul polipilor este foarte mare (peste 1000). Histologic, polipii au
caracter de polipi adenomatoi tubulari care pot suferi transformare malign n decurs de 10
ani.
2. Adenoamele parenchimelor glandulare
a) Adenoamele glandelor exocrine se dezvolt frecvent n glanda mamar, glandele salivare,
etc.
Fibro-adenomul de gland mamar (FA) este o tumor mixt, hormono-dependent
(hiperestrogenism). MA, FA este o tumor nodular solid, dur, ncapsulat, de dimensiuni
mici (1-2 cm). Deasemeni, i MI, FA apare ca o tumor nodular, ncapsulat, inclus n
parenchimul glandular. FA este o tumor mixt, compus din 2 elemente, epiteliale i
conjunctive: (a) componenta epitelial este format din elemente tubulare cptuite cu un
epiteliu asemntor epiteliului canalelor galactofore; (b) componenta conjunctiv care este
compus din fibroblaste proliferate.

Exist 2 subtipuri histologice, care pot co-exista la aceeai persoan:
FA pericanalicular: glandele proliferate au lumen larg i liber, i sunt nconjurate de
manoane de fibroblaste proliferate
FA intracanalicular: proliferare activ de fibroblaste ce comprim i deformeaz tubii
(tubi colabai cu lumen indistinct)
b) Adenoamele glandelor endocrine
Adenoamele glandelor endocrine se nsoesc de sdr. endocrine caracteristice:
gl. SR
o zona glomerular, ce secret mineralocorticoizi (sdr. Conn)
o zona fasciculat, ce secret glucocorticoizi (sdr. Cushing)
o zona reticulat, ce secret steroizi sexuali (sdr. adipozo-genital)
o medulosuprarenal, ce secret catecolamine (feocromocitom)
Tiroid: exces de tiroxin (tireotoxicoz)
Hipofiz
o Exces de ACTH (sdr. Cushing)
o Exces de STH (acromegalie la tineri; gigantism la aduli)
3. Chistadenoame
Adenoamele ovariene au aspect de chist. Ele au origine in epiteliu celomic care se difereniaz
spre epiteliu de tip seros sau mucos. Se constituie mai multe varieti morfoclinice n funcie
de numrul cavitilor chistice formate i de tipul morfologic al epiteliului de nveli.
Chisturile pot fi uniloculare sau multiloculare. Ele pot fi cptuite cu un epiteliu seros sau
mucos, simplu sau papilar.

LEZIUNILE PRECANCEROASE
Modificrile neoplazice iniiale pot fi recunoscute n stadiul preinvaziv, iar ulterior ele
progreseaz ntr-o perioad de timp indefinit. Unii morfopatologi, apreciaz c este
discutabil, dac toate neoplasmele maligne debuteaz ca leziuni benigne care apoi sufer
progresie la leziuni maligne, sau dac unele sunt cu malignitate crescut de la nceput. Totui,
toate trec probabil printr-o faz preinvaziv benign, chiar dac aceast faz nu este
recunoscut adesea clinic.
Morfopatologii experimentai recunosc nu numai procesul malign invaziv, dar deasemeni i
leziunile preinvazive, cum ar fi carcinom in situ (CIS):
CIS, obinuit, definete maligniti epiteliale, nu i sarcoame sau limfoame.
n CIS, trsturile de malignitate rmn limitate la suprafaa epitelial sau mucoas.
Screening-ul cancerului preinvaziv, obinuit asimptomatic, se face pe baza histologiei
i citologiei leziunilor; o dat recunoscute aceste leziuni, ele pot fi tratate eficient.
Etapele dezvoltrii neoplaziei i progresia DP la neoplazie
epiteliu normal
epiteliu displazic (DP uoar, moderat i sever)
citologic, DP definete trsturi morfologice neoplazice caracterizate prin
maturare celular incomplet i numr crescut de mitoze
cauza frecvent este un stimul advers nconjurator (ex. inflamaie cronic)
n timp, DP poate evolua spre neoplazie
CIS
Carcinomul in situ reprezint un stadiu precoce al neoplaziei anterior invaziei
citologic, n CIS sunt prezente trsturi morfologice neoplazice caracterizate
prin pleomorfism i activitate mitotic crescut
histologic, se constat dezorganizarea arhitecturii normale, MB rmnnd
intact

CIS poate progresa ctre neoplazie (ex. epiteliul cervical i bronsic cu DP-zii
severe) ca urmare a invaziei structurilor subjacente
Carcinomul microinvaziv este rezultatul invaziei celulelor tumorale n stroma
subjacent (diametru 5 mm)
Carcinomul invaziv corespunde carcinomului avansat, manifest clinic
C. TUMORI EPITELIALE MALIGNE (CARCINOAME)
Tumorile epiteliale maligne (TEM), numite i carcinoame, sunt tumori derivate din esuturi
epiteliale. Tumorile epiteliale maligne se caracterizeaz prin:
sunt frecvente la aduli i vrstnici;
diagnosticul stabilit n stadiul 0 (CIS): vindecare 100%
dau frecvent metastaze pe cale limfatic;
Clasificarea carcinoamelor:
I. Epidermoide
II. Adenocarcinoame
I. CARCINOAME EPIDERMOIDE (SCUAMOCELULARE)
Origine: se dezvolt din epiderm, mucoase epidermoide sau arii de metaplazie epidermoid
(epiteliul pluristratificat).
Localizare:
Epiderm: piele
Mucoase epidermoide: buz, limb, faringe, laringe, exocol, vagin
Mucoase cu leziuni de metaplazie epidermoid: ex. epiteliul bronic (fumat); canal
biliar (calculi)
LEZIUNI PRECANCEROASE.
Exist 2 tipuri de leziuni displazice:
Keratoza actinic sau solar, care se produce mai frecvent la fa, scalp, faa dorsal a
minilor (pielea expus la soare). MA, are aspect de plci de aproximativ 1 cm, cu suprafaa
rugoas, hiperkeratozic. MI, celulele din inferioar a epidermului prezint atipie i
displazie marcat.
Carcinom intraepidermic (carcinom epidermoid in situ) este compus din celulele epiteliale ce
prezint atipii n toate straturile epidermului (mitoze i pleomorfism). MB este intact.
Macroscopie, au aspect de plci proieminente roii-brune, cu ulceraii focale. Diagnosticul
trebuie fcut n stadiul de CIS.
1. a. Carcinom epidermoid (CE) sau carcinom scuamocelular (CSC) cutanat
Macroscopie (MA):
tumor vegetant cu baza larg de implantare i suprafa neregulat cu arii de necroz
i hemoragie; se poate ulcera.
tumor ulcerat (ulceraie crateriform) cu baz larg de implantare i margini
proeminente, constituite din esut tumoral; tumora are caracter infiltrativ local.
Microscopie (MI). Exist 3 grade de difereniere:
CE-BD: tumor invaziv, ce formeaz cuiburi sau insule de celule poligonale atipice,
care sintetizeaz keratin ce se dispune central, sub form de lamele concentrice,
numite globi cornoi sau perle keratozice.
CE-MD: celule poligonale cu atipii nucleare i keratinizare redus.

CE-PD: CE invaziv, compus din celule poligonale cu atipii nucleare marcate, ne-
keratinizat;
CE cutanat are potenial de metastazare, iniial n ganglionii regionali. Diseminarea limfatic
i metastazele n ganglionii regionali se produc tardiv. CE nu este radiosensibil.
1.b. CE al mucoaselor epidermoide. CE al mucoaselor epidermoide este un CE-MD sau PD.
Sunt tumori mai agresive, care dau rapid metasteze n proporie de 3-10%.
2. Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular (CBC) este o form particular de carcinom cutanat, localizat
frecvent la fa. CBC are originea n stratul bazal al epidermului, dar i stratul bazal al
foliculilor piloi, putnd fi confundat cu o tumor a foliculilor piloi, cunoscut ca
tricoepiteliom.
Macroscopie: CBC, este un carcinom ulcerat, cu baza indurat i margini proeminente, perlate
(ulcus rodens).
Microscopie:
tumor cu origine n stratul bazal al epidermului i caracter infiltrativ n dermul
subjacent
tumora este compus din plaje de celule tumorale atipice separate de o strom
conjunctiv redus i infiltrat inflamator;
plajele tumorale sunt alctuite din celule tumorale asemntoare celulelor stratului
bazal, cu dispoziie n palisad la periferie i dezordonat central.
Tumora are caracter invaziv local i nu d metastaze; CBC este o tumor radiosensibil.
Tipuri morfologice de CBC (3):
1. CBC nodular. CBC nodular este tipul cel mai obinuit ce se produce la vrste peste 50 de
ani. Se localizeaz n arii expuse la lumin, cum ar fi faa i rar la trunchi sau brae. MA,
nodul proieminent, ferm, ce prezint o ulceraie central, cu margini proieminete perlate, cu
numeroase vase telangiectazice. MI, este compus din cuiburi de celule mici, nchise la
culoare, care se aseamn cu acelea din stratul bazal al epidermului. Marginea fiecrui cuib
arat un aspect regulat, n palisad. n leziunile mai mari, apar modificri chistice, centrale.
2. CBC morfeic. CBC morfeic apare ca o ngroare plan albicioas sau plac glbuie, ferm,
cu arii focale de ulcerare. n contrast fa de CBC nodular, CBC morfeic are margini
indistincte i tumora se poate extinde n derm sau n spatele marginilor palpabile, vizibile. MI,
este compus din cordoane de celule bazale separate de o strom fibroas dens.
3. CBC superficial. CBC superficial, obinuit este o plac plan, roie, adesea cu margini
neregulate. Se localizeaz mai frecvent la fa, trunchi. MA, pe suprafaa plan a leziunii
superficiale pre-existente pot apare arii proieminente reprezentnd dezvoltarea unui CBC
nodular. MI, exist muguri mici de creteri nodulare de celule bazale din epidermul
suprajacent. CBC superficial poate fi multifocal i se produce dup iradierea unei suprafee
cutanate n radioterapia pentru SA.
Tratamentul chirurgical const n excizia leziunii, dar recidiva local este o problem, n
particular n tipul morfeea i superficial, care sunt mai puin delimitate. CBC neglijate pot
produce distrucia esuturilor moi, i ocazional a oaselor feei.
II. Adenocarcinom
Adenocarcinomul (ADC) este o tumor epitelial malign ce deriv din epiteliul glandular al
mucoaselor cavitare (stomac, colon) sau organelor parenchimatoase (pulmon, ficat).
Macroscopie. Aspectul macroscopic difer dup locul tumorii:
o tumora localizat n organe cavitare (stomac, colon) prezint 3 aspecte macroscopice:

carcinom vegetant: mas tumoral conopidiform, cu baza larg, suprafa
neregulat;
carcinom ulcerat: ulceraie crateriform, cu baza larg i profund i margini
reliefate constituite din esut tumoral;
carcinom infiltrativ: tumor ce infiltreaz peretele, determin ngroarea sa i
micorarea lumenului (stenoz);
o tumora localizat n organe parenchimatoase (ficat, pulmon) prezint 2 aspecte
macroscopice:
carcinom nodular: tumor nodular, dimensiuni mari, margini neregulate,
invazive;
carcinom infiltrativ: tumor difuz care nlocuiete treptat esuturile din jur.
Microscopie. Exist 3 - 4 grade de difereniere majore:
1 ADC BD
tubular: ADC colic tumora este format din elemete tubulare, cptuite de celule
epiteliale atipice dispuse pe un strat i formnd un lumen.
papilar: Carcinom papilar de tiroid. Papilele tumorale sunt comstituite dintr-un ax
conjunctiv pe care sunt dispuse celule atipice.
vezicular: Carcinom folicular de tiroid (adc vezicular de tiroid)
trabecular: CHC este compus din hepatocite tumorale ce formeaz trabecule.
2. ADC MD
alctuit din elemente tumorale difereniate (tubulare) i din celulele tumorale atipice
cu dispoziie anarhic, ce formeaz mase, cordoane
3. ADC PD
alctuit din celulele tumorale atipice ce formeaz mase aderente ntre ele, cu caracter
epitelial i fr alte elemente de difereniere pentru o anumit arhitectur
4. CARCINOM ND: mase necoezive de celule anaplazice
Forme particulare de ADC
Cordonal
o Schiros
MI: cordoane subiri de celule tumorale ntr-o strom conjunctiv
abundent;
MA: tumor de consisten ferm, dur ( schir)
o Medular
MI: cordoane sau plaje mari de celule tumorale ntr-o strom
conjunctiv redus;
MA: tumor de consisten moale (aspect encefaloid)
Mucigen
o Coloid
MI: plaje mari de mucus care conin celule tumorale dispuse individual
sau grupat (tubi, cordoane) ce infiltreaz i disec straturile organului
afectat
MA: tumor de aspect gelatinos
o Cu celule n inel cu pecete
MI: celulele tumorale produc, rein i secret mucus; celulele ncrcate
cu mucus au aspect de celule n inel cu pecete, prin deplasarea
nucleului la periferia celulei de mucusul reinut.

Metastazele carcinomatoase se produc n ganglioni i viscere

a. Metastazele gamglionare. Macroscopic, ggl. sunt mrii de volum. Microscopic. celulele
tumorale invadeaz aria ggl + HP reactiv ggl.
b. Metastazele viscerale: Macroscopic, organul implicat este mrit de volum; pe SS sunt
prezeni noduli tumorali multiplii, bine delimitai, nencapsulai. Histologic, tumora
metastazant se aseamn sau nu cu tumora primar

D. TUMORI CONJUNCTIVE BENIGNE I MALIGNE
Tumorile conjunctive sunt compuse din esuturi conjunctive difereniate ale corpului: esut
fibros, adipos, muchi, os, vase, nervi periferici.
Tumorile conjunctive au origine n celule precursoare primitive: celule mezenchimale
pluripotente.
Clasificare histogenetic:
n raport cu esutul de origine se disting:
o Tumori ale esutului adipos
o Tumori ale esutului fibros
o Tumori ale esutului muscular scheletic i neted
o Tumori ale esutului vascular
o Tumori ale nervilor periferici
o Tumori ale esutului cartilaginos
o Tumori ale esutului osos
n raport cu evoluia morfoclinic se disting tumori conjunctive benigne (TCB) i
maligne (TCM):
a. TCB sunt proliferri tisulare care reproduc structura i funcia esutului de origine.
TCB se denumesc prin adugarea sufixului -om la varietatea de esut conjunctiv
proliferat. Macroscopic, TCB sunt tumori nodulare, bine delimitate cu sau fr
capsul.
b. TCM sunt proliferri tisulare care au pierdut capacitatea de difereniere. TCM se
denumesc prin adugarea sufixului -sarcom la varietatea de esut conjunctiv proliferat.
TCM sunt mai puin frecvente dect carcinoamele, dar mai frecvente la copii i adulii tineri.
Macroscopic, sarcoamele (gr. sarkoma = crnos) sunt mase tumorale profunde, de culoare alb-
rozie, cu aspect de carne de pete proaspt. Tumorile cresc rapid, sunt voluminoase,
nencapsulate, i prin compresiunea esuturilor adiacente dezvolt o pseudo-capsul. TCM au
localizri variate: esuturile profunde ale extremitilor proximale i retroperitoneal.
Microscopic, TCM sunt tumori hipercelularizate cu diferite grade de difereniere ce conin
vase de tip sarcomatos, i dau precoce metastaze hematogene. Criteriile de malignitate
necesare n evaluarea gradului histologic sunt: pleomorfismul celular i nuclear, activitatea
mitotic, i prezena necrozei.
Prognosticul se apreciaz n raport cu localizarea, stadiul tumorii i gradul histologic de
malignitate.
Stadiul tumorii ia n consideraie mrimea tumorii, invazia local, i metastazele hematogene
la distan.
Gradul tumorii apreciaz gradul de difereniere a celulelor tumorale i activitatea mitotic.
Sarcoamele prezint 3 grade:
o Grad I sau grad sczut
o Grad II sau grad de malignitate intermediar
o Grad III sau grad crescut de malignitate
Prin simplificarea evalurii gradului tumorii rezult 2 grade tumorale majore:
(a) tumori cu grad sczut de malignitate (tumori difereniate) ce includ tumori ce cresc lent, au
agresiune local i dau rar metastaze;

(b) tumori cu grad crescut de malignitate (tumori MD i PD) ce includ tumori ce cresc rapid,
sunt agresive local i dau rapid metastaze.

I. TUMORI ALE ESUTULUI ADIPOS
A. Tumori benigne
1. Lipomul
Lipomul este o tumor alctuit din esut adipos matur. Poate prezenta localizri variate:
superficial subcutanat (extremiti proximale, trunchi)
profund intramuscular (mase tumorale mari, circumscrise)
Variante tumorale:
lipoblastom tumor ncapsulat, lobulat, cu recuren local (copii)
hibernom se aseamn cu grsimea brun a animalelor ce hiberneaz
fibrolipom, angiolipom, sau angiofibrolipom
Macroscpic, apare ca o mas tumoral, cu aspect lobulat, de culoare galben. Microscpoic,
este o tumor ncapsulat, alctuit din adipocite mature, traversat de axe conjunctivo-
vasculare.
B. Tumori maligne
3. Liposarcomul
Liposarcoamele (LS) sunt tumori maligne cu difereniere spre esut adipos. Ele includ un grup
heterogen de tumori ce conin lipoblaste atipice. LS variaz de la grade sczute de malignitate
la grade nalte de malignitate. Se ntlnesc la adultul n vrst de 40-60 de ani i sunt
localizate n esuturile profunde ale extremitilor proximale i retroperitoneal.
Macroscpoic, LS sunt mase tumorale voluminoase, de culoare alb-glbuie, cu arii de necroz
(N) i (H).
Microscpoic, LS are diferite grade de difereniere:
LS bine difereniat (BD) se aseamn cu lipomul. Celulele tumorale cu aspect de
lipocit, au atipii puine; (vezi lipomul atipic - tumor intermediar)
LS moderat difereniat (MD) sau LS de grad sczut. Ex. LS mixoid - tumor
hipocelualr cu strom mixoid. Tumora este compus din lipoblaste proliferate
(celule grase de tip fetal), aflate n diferite stadii de difereniere, i vase capilare cu
dispoziie plexiform.
LS puin difereniat (PD) sau LS cu grad crescut de malignitate. Ex. LS pleomorf -
tumor hipercelular compus din celule pleomorfe i rare celule cu difereniere
adipoas; tumor agresiv care metastazeaz frecvent.

II. TUMORI ALE ESUTULUI FIBROS

A. Tumori benigne
1. Fibromul
Tumor rar, compus din fibroblaste sau miofibroblaste proliferate: fibrom sau fibromiomul.
Prezint diferite variante:
Angio-fibromul, fibro-lipomul i angio-fibro-lipomul. Macroscpoic, apare sub form de
nodul mic, ferm, bine delimitat. Microscpoic, se relev o proliferare nodular de celule
fuziforme care formeaz fascicule scurte ce se dispun n jurul unor vase mici; n structura
tumorii stroma poate conine vase, celule adipoase mature, sau ambele.
B. Tumori maligne
5. Fibrosarcomul
Fibrosarcomul (FS) este o proliferare de fibroblaste atipice cu localizare la extremitile
distale i retroperitoneal, obinuit avnd o mrime de 10 cm anterior apariiei simptomelor.
Este descris la grupa de vrst 30-80 de ani. Macroscopic, este o mas ru circumscris, cu

aspect de carne de pete i arii de N + H. Histologic, FS este compus dintr-o proliferare de
celule fuziforme cu tip de cretere fasciculat cu aspect de os de hering (fascicule intersectate
n unghi ascuit). Celule fuziforme proliferate au citoplasm redus, margini indistincte, i
sunt separate de colagen. IMH, d IR+ pentru vimentin.
Microscopic, FS prezint diferite grade de difereniere:
Tumori BD (se aseamn cu fibromul)
o Proliferare de celule fuziforme cu atipii reduse i puine mitoze, ce formeaz
fascicule ce se intersecteaz n unghiuri ascuite (os de hering); celulele tumorale
produc colagen.
o Tumor cu caracter agresiv local, recidiveaz tardiv postchirurgical
Tumori MD (tip fuzocelular)
o Tumor alctuit din celule fuziforme, cu atipii moderate, cu dispoziie relativ
fasciculat i colagen redus.
Tumori PD (tip pleomorf)
o Tumor hipercelular, cu pleomorfism celular marcat, numeroase mitoze i
absena colagenului. Stroma conine vase de tip sarcomatos.
Prognostic: tumorile MD i PD sunt tumori agresive, ce dau metastaze pulmonare rapide i
skeletice axiale.

III. TUMORI ALE ESUTULUI MUSCULAR
a. Tumori ale esutului muscular striat
A. Tumori benigne
1. Rabdomiom
Rabdomiomul (RM) este o tumor benign rar, cu localizri variate: muchi scheletic, limb,
cord. Prezint variate subtipuri histologice:
adult
o RM este localizat la cap, gt la adulii de vrst mijlocie
o macroscopic, este o mas profund, circumscris, moale, roie-brun (sub 5
cm)
o microscopic, este compus din celule poligonale, eozinofile, cu citoplasm
granular, ntr-o strom redus; coloraia cu acid fosfotungstic (PTAH)
evideniaz striaii.
o IMH, d IR + la desmin i mioglobin
fetal (rar)
o RM este localizat la cap, gt la copii
o microscopic, tumora este compus n aria central din celule mezenchimale
primitive ntr-o strom mixoid; rabdomioblastele sunt prezente la periferia
leziunii; absena atipiilor i mitozelor.
genital
o RM este localizat la vagin, cervix, la femeia de vrst mijlocie
o macroscopic, se prezint ca o tumor polipoid (sub 3 cm)
o microscopic, n submucoas sunt prezente rabdomioblaste eozinofile;
absena atipiei i a mitozelor.
B. Tumori maligne
2. Rabdomiosarcom
Rabdomiosarcomul (RMS) este o tumor nalt malign ce crete rapid; este localizat obinuit
la cap, gt, i tract genito-urinar. RMS este mai fercvent ntlnit la pacienii tineri. Citologic,
celula caracteristic este rabdomioblastul, o celul rotund sau oval, cu citoplasm eozinofil
fibrilar (filamente groase i subiri cu striaii transversale). Histologic, RMS este compus din

benzi paralele de celule fuziforme, celule gigante multinucleate, celule n form de rachet. Se
disting 3 tipuri histologice:
RMS embrionar
Se produce la copii sub 10 ani
Este localizat n regiunea capului i gtului (cavitate nazal, periorbitar)
Clasic, tumora este compus din celule rotunde mici sau ovale i puine
rabdomioblaste eozinofile dispersate. Unele celule fuziforme conin striaii
transversale. Alte celule conin cantiti semnificative de glicogen. RMS poate
conine celule vacuolate cu aspect stelat (se aseamn cu muchiul n primele 7-
10 sptmni de dezvoltare).
Subtipul botrioid este o variant de S. embrionar (66% din RMS e)
Este mai frecvent la fetie mici
Este localizat la vezica urinar i vagin
Macroscopic, este o tumor cu cretere polipoid, gelatinoas cu
aspect de ciorchine de strugure
Microscopic, tumora pleac din submucoas, este acoperit de epiteliu
HP i este compus din celule musculare aflate n diferite stadii de
embriogenez (celule ovale, rabdomioblaste cu striaii transversale
ntr-o strom mixoid)
RMS alveolar
Mai frecvent la copii mai mari: 10 ani-25 ani
Localizare la musculatura profund i extremiti superioare i inferioare
Microscopic, prezint aspect alveolar: tumora este traversat de septuri
fibroase ce delimiteaz cuiburi celulare cu coeziune slab; celulele centrale
sunt degenerate, se necrozeaz, iar celulele periferice sunt bine prezervate
aspect de alveol pulmonar).
RMS pleomorf (RMS de tip adult)
Tumor ce se produce la adulii cu vrste de peste 45 de ani
Este localizat n esuturile moi profunde ale extremitilor i retroperitoneal
Macroscopic, este o mas tumoral, brun-cenuie infiltrativ
Microscopic, tumora este compus din celule tumorale eozinofile, pleomorfe,
bizare, gigante multinucleate ntr-o strom colagen. Celulele tumorale conin
glicogen.
Tumor agresiv, ce d metastaze pulmonare rapide

b. Tumori ale esutului muscular neted
A. Tumori benigne
1. Leiomiom
Leiomiomul (LM) este o tumor alctuit din CMN. LMN, obinuit este localizat la nivelul
uterului, TGI (perete muscular neted al venelor). Macroscopic, este o tumor nodular fr
capsul (1-2 cm). Microscopic, tumora este compus din fascicule de fibre musculare netede
cu aspect normal (nucleu alungit, capete tiate drept) ce se interssecteaz n unghi drept. n
evoluia tumorii se produce (a) degenerare mixomatoas; (b) transformare fibroas (tumor
fibroid).

B. Tumori maligne
2. Leiomiosarcom
Leiomiosarcomul (LMS) este mai frecvent la aduli, mai ales la femei. Prezint localizri
variate: esuturi moi profunde ale extremitilor i retroperitoneal, uter, TGI. Macroscopic,
este o mas tumoral difuz, cu aspect crnos, cu arii de necroz i hemoragie.

Microscopie:
Tumora este alctuit din celule alungite atipice, cu citoplasm abundent, cu
nucleu cu aspect de trabuc (capete tiate drept), celule monstruoase i mitoze
frecvente; fasciculele tumorale se intersecteaz n unghi drept.
LMS poate prezenta un grad sczut sau nalt de malignitate
Criterii de malignitate: hipercelularitate, pleomorfism nuclear, cel puin o figur mitotic pe
10 cmpuri (HPF), prezena de celule tumorale gigante i a focarelor de necroz.
Histochimic: Coloraia Masson evideniaz miofibrile cu striaii, coloraia PAS este pozitiv
(glicogen intracitoplasmatic), coloraia pentru reticulin arat reeaua fin de reticulin ntre
fibrele musculare. IMH, LMS d IR + la vimentin, actin muscular neted i desmin (70%).
n evoluie, LMS d metastaze hematogene rapide.

IV. TUMORI ALE VASELOR
Tumorile vasculare sunt proliferri ale vaselor de snge sau limfatice.
A. Tumori benigne
1. a. Hemangiom
Hemangiomul (H) este format din vase sanguine i are localizri variate:
o Superficiale: cap, gt, mucoase (bucal)
o Profunde: viscerale (ficat, os, creier)
Histologic, se disting 2 subtipuri majore, definite dup mrimea vaselorcomponente:
hemangiom capilar i hemangiom cavernos.
Hemangiomul capilar:
Hemangiomul capilar este tumora compus din vase mici de tip capilar
Tumora este localizat la piele (subcutanat), mucoase, viscere (ficat, rinichi)
Macroscopic, n localizrile superficiale, H. capilar este o tumor plan, uor
proieminent, cu dimensiuni variabile, de culoare roie-nchis, i margini neregulate.
Microscopic, H. are aspect lobulat, fiind compus din numeroase vase capilare (cu
endoteliu normal i coninut sanguin) delimitate de esut conjunctiv.
Hemangiomul cavernos:
Este o tumor compus din canale vasculare mari, dilatate
H. cavernos este localizat la piele (subcutanat), mucoase, viscere (ficat, rinichi, os)
Macroscopic, n localizrile superficiale, H. cavernos este o leziune reliefat,
anfractuoas, iar n localizrile profunde, apare ca o mas spongioas, de culoare
roie nchis, cu dimensiuni variabile (1-2 cm sau gigante), i margini neregulate.
Microscopic, H. este o tumor cu aspect lobulat, compus din spaii vasculare mari
(vasele sunt delimitate de endoteliu normal i conin snge i trombi) separate prin
benzi de esut conjunctiv.
Hemangioamele au rat mare de recuren local postoperator.
1. b. Limfangiom
Limfangiomul (L) este o proliferare de vase limfatice, cu localizare superficial (cap, gt,
mucoase cavitatea bucal) sau profund (visceral - ficat). Limfangiomul prezint 2
subtipuri histologice, definite dup mrimea vaselor proliferate: limfangiom capilar i
limfangiom cavernos.
Limfangiomul capilar:
tumor compus din vase limfatice mici:
localizare: cap, gt, axil
Macroscopic, n localizrile superficiale, L. este o tumor plan, uor proieminent,
necolorat.

Microscopic, tumora are aspect lobulat i este compus din vase limfatice mici ce
conin limf, separate de esut conjunctiv ce conine celule limfoide.
Limfangiomul cavernos
tumor compus vase limfatice mari, dilatate
localizare: cap, gt, axil. Ex. tumora latero-cervical chistic (hygroma coli)
Macroscopic, n localizrile superficiale, L. este o mas tumoral proieminent,
spongioas, necolorat, din care la secionare se elimin limf.
Microscopic, L. este compus din vase limfatice chistice separate de strom conjunctiv
cu agregate limfoide
Tumori vasculare de grad intermediar - Sarcom Kaposi (SK)
Sarcomul Kaposi (SK) este o entitate recent descris, n care celula de origine este incert.
Sunt cunoscute 4 forme clinice:
SK clasic: este frecvent n Europa (plci i noduli tumorali)
Endemic: este descris n Africa (limfadenopatii), avnd aceeai distribuie cu limfomul
Burkitt
Epidemic: este asociat cu AIDS
SK asociat cu transpantul de organe (afectare visceral)
Forme morfologice evolutive n tipul clasic (3 faze)
Faza de pat: Macroscopic, apare ca o macul purpurie; Microscopic, este compus
dintr-o proliferare de vase mici delimitate de celule endoteliale normale; intervascular,
exist un infiltrat celular Mf, Ly, Pl.
Faza de plac: Macroscopic, este o plac purpurie sau leziune usor proieminent cu
aspect de papul. Microscopic, conine o proliferare de vase delimitate de celule
endoteliale normale; intervascular, exist o proliferare de celule fuziforme i infiltrat
celular, compus din Mf ce conin hemosiderin (microhemoragii).
Faza de nodul: Macroscopic, se constituie un nodul rou-brun. Microscopic, este
compus dintr-o proliferare de vase cu aspect de fant ce conin puine hematii;
intervascular, exist o proliferare de celule fuziforme cu dispoziie fascicular i
infiltrat celular: Mf ce conin hemosiderin, Ly i Pl.
Sunt descrise 4 stadii evolutive:
Cutanat
Cutanat + LAP localizate
Cutanat + LAP generalizate
Visceralizare
C. Tumori vasculare maligne
1. Angiosarcom (limfangiosarcomul, hemangioendoteliom malign)
Angiosarcomul (AS) este o tumor rar cu origine n celule endoteliale ale vaselor, cu
localizare la piele. Se asociaz cu boli profesionale (indivizi ce lucreaz cu arsenic,
policlorur de vinil).
Macroscopic, AS este o tumor hemoragic i cu arii de necroz: mase crnoase infiltrative
(cu arii de N i H); tumora crete rapid i d metastaze n ficat i pulmon.
Microscopic, sunt formate din vase mici anastomozate, tapetate de celule endoteliale
fuziforme, atipice, dispuse pe cteva straturi.
2. Hemangiopericitomul
Hemangiopericitoamele (HP) sunt tumori cu origine n pericitele perivasculare
(miofibroblaste), avnd localizare la membrele inferioare sau mai frecvent retroperitoneal.
Macroscopic, HP apare ca o mas nedureroas ce crete lent (4 - 8 cm). Microscopic, este
compus din vase mici ramificate (celulele endoteliale sunt normale) nconjurate de mase de
celule proliferate fuziforme, strom mixoid sau fibroas. Pe coloraii pentru reticulin se
relev prezena de celule fuziforme dispuse perpendicular pe MB vascular.


V. TUMORI ALE NERVILOR PERIFERICI
A. Tumori benigne
1. Schwanom benign (neurilemom)
Schwanomul este o tumor benign a tecii nervoase cu origine n celule Schwann. Poate avea
localizri variate: derm, submucoasa gastric. Macroscopic, schwanomul se prezint ca o
tumor nodular ncapsulat.
Microscopic, tumora este format din:
Arii Antoni A arii cu celularitate crescut, compus din celule alungite, cu nucleii
ondulai dispui n palisad; celulele fuziforme formeaz fascicule.
Arii Antoni B arii hipocelulare i strom mixoid; chiti i vase cu perei groi
ntre ariile A i B exist arii acelulare, eozinofile (corpi Verakay)

2. Neurofibrom
Neurofibromul (NF) este o proliferarea a celulelor componente ale nervilor periferici: Fb,
celule Schwann, i fibre nervoase. NF poate fi solitar sau multiplu (neurofibromatoz). Cnd
intereseaz un nerv mare, tumora expansioneaz nervul n mod fuziform. Histologic, tumora
este compus din fascicule de celule alungite cu nuclei ondulai.
Tumor poate fi localizat la:
o Piele: neurofibromatoza cutanat (risc de malignizare redus)
Macroscopic - noduli cu hiperpigmentare suprajacent
Microscopic celule fuziforme ondulate cu strom mixoid
o Trunchiuri mari ale nervilor periferici: (NF I) sau NF plexiform (risc de
transformare malign) (b. Recklinghausen)
Macroscopic mase tumorale infiltrative
Microscopic celule Schwann, celule fuziforme Fb, i celule
inflamatorii
B. Tumori maligne
3.Tumora malign a tecii nervilor periferici: neurofibrosarcom sau schwanom malign
Neurofibrosarcomul (NFS) este o tumor rar, cu grad nalt de malignitate, ce poate fi de
novo sau secundar unei neurofibromatoze, unui NF plexiform sau unui schwanom.
Macroscopic, se prezint ca mase tumorale invazive, metastazante. Microscopic, este o
tumor, cu aspect de FS sau HFM, compus din arii cu celularitate variat: celule fuziforme
cu aspect fasciculat i celule bizare; numeroase de mitoze i focare de necroz.

VI. TUMORI CARTILAGINOASE
Tumorile cartilaginoase sunt tumori condrogenice.
A. Tumori benigne
1. Condromul
Condromul (C) este o tumor benign alctuit din esut cartilaginos hialin matur. Se
ntlnete la vrste de 20-40 de ani i are origine:
juxtacortical (din resturi de cartilaj de cretere) la nivelul metafizei oaselor tubulare
scurte (mini, picioare)
n os (encondrom-cartilaj intraosos) - la nivelul extremitilor distale (poate fi localizat
n orice os, n special la mini i picioare).
Condromul poate fi solitar sau multiplu (boala Ollier), sau n asociere cu alte tumori, cum ar fi
hemangiom cutanat (sdr. Maffucci).
Macroscopic, este o tumor nodular, bine circumscris, albstruie, translucid (diametru 3
cm), cu aspect lobulat.

Microscopic, este o tumor nodular, circumscris, ncapsulat, compus din matrice
condroid, cenuiu-albstruie, lacune i condrocite benigne i axe conjunctivo-vasculare.

B. Tumori maligne
2. Condrosarcomul
Condrosarcomul (CS) este un sarcom ce produce cartilaj neoplazic (sarcom condrogenic).
CS se situiaz pe locul 2 ca prevalen dup sarcoamele osului i se ntlnesc la vrste peste
40 de ani, mai frecvent la brbai.
CS pot pleca din leziuni pre-existente (osteocondroame, condroame) sau pot fi primare, cu
origine: (a) juxtacortical sai (b) intramedular. Are ca localizare frecvent scheletul central:
pelvis, umr (nu extremiti distale).
Macroscopic, este o tumor voluminoas, invaziv, dureroas, alb-cenuie, cu arii de
calcificare focal i necroz central.
Microscopic, tumora este compus dintr-o matrice bazofil palid, cu spaii numite
condroplate, ce conin 1 sau mai multe condrocite atipice. Tumora prezint diferite grade de
difereniere:
o LS BD (grad sczut): tumor hipocelular cu arii de mineralizare;
o LS PD (grad crescut): tumor hipercelular, cu pleomorfism crescut, figuri
mitotice numeroase, celule gigante, i arii de N i H.

VII. TUMORI OSOASE
Tumorile osoase sunt tumori osteogenice.
A. Tumori benigne
1. Osteomul
Osteomul este o tumor format din esut osos cortical, ce poate fi localizat:
o Subperiostic: craniu, os facial (sinusuri corn de filde, planeul orbitei
compresiunea globului ocular)
o Endosteal
Macroscopic, osteomul este frecvent o tumor solitar, dur. Uneori, este o tumor multipl
(sdr. Gardner).
Microscopic, tumora este compus din os compact.
2. Osteom osteoid sau osteoblastom
Osteomul osteoid (OO) este o tumor format din os spongios. Se ntlnete la vrsta de 20 de
ani (B/F-2/1) i se localizeaz adesea la nivelul corpilor vertebrali.
Macroscopic, este o tumor circumscris, cu aspect spongios.
Microscopic, este compus din os trabecular delimitat de osteoblaste.
3. Osteocondrom
Osteocondromul (OC) se localizeaz frecvent n cortexul osos (femur, tibie). Macroscopic,
este o tumor exofitic, solitar, circumscris, cu aspect spongios. Microscopic, este compus
din os spongios acoperit de cartilaj.
B. Tumori maligne
2.Osteosarcom
Osteosarcomul (OS) este cea mai obinuit malignitate la copii, ce se produce adesea n
decadele 2 i 3 de via. Este o tumor bimodal (sub 25 ani; vrstnici). Este un sarcom ce
formeaz os tumoral (sarcom osteogenic). OS poate avea origine: (a) periost (OS parosteal);
(b) endost (OS central) - n canalul medular
OS se localizeaz frecvent la nivelul metafizelor oaselor lungi: extremitatea distal a
femurului i extremitatea proximal a tibiei.
Macroscopic, este o tumor voluminoas, alb-cenuie, cu arii de N i H. Tumora este
acoperit de periost i mbrac ca un manon metafiza osoas, distruge cortexul suprajacent i

esuturile moi adiacente i ulterior, invadeaz canalul medular. OS parosteal are evoluie mai
lent fa de OS central, care d rapid meta hematogene.
Microscopic, tumora conine arii sarcomatoase (plaje de celule tumorale fuziforme atipice),
plaje de esut osteoid i arii de os tumoral (lamele osoase mineralizate cu dispoziie anarhic).
Tumora conine arii de N i H, i vase de tip sarcomatos. Alte tipuri de difereniere:
osteoblastic, condroblastic, fibroblastic.

F. TUMORI DERIVATE DIN MELANOCITE -TUMORILE MELANOCITARE
Melanocitele sunt celule care sintetizeaz melanina. Ele au origine n viaa embrionar n
creasta neural, de unde migreaz n viaa fetal la nivel cutanat, tract uveal, (glob ocular) i
meninge. La nivel cutanat, melanocitele sunt localizate n stratul bazal al epidermului, unde
exist ntr-un raport de aproximativ 1 melanocit la 10 celule bazale. Sunt 2 tipuri lezionale
melanocitare: nevi i melanom malign.
I. NEVII
Nevii au originea n melanocitele din stratul bazal al epidermului (nevii sunt considerai
malformaii hamartomatoase - componente tisulare dezvoltate excesiv n teritoriul n care se
dezvolt normal). Ei pot fi numeroi la unii indivizi.
Exist 2 categorii majore de nevi: (a) congenitali: prezeni la natere; (b) dobndii: apar n
cursul vieii. Macroscopic, nevii se prezint ca macule pigmentate, cu margini bine definite,
uor reliefate.
Se descriu 3 tipuri histologice de nevi:
1. Nev intraepidermic sau joncional - grupuri de melanocite localizate n stratul bazal i
limitate la epiderm. Clinic, leziunile sunt macule plate pigmentate. Se dezvolt n
copilrie i adolescen.
2. Nevii compui sunt leziuni uor nodulare, brun palide cu suprafaa neregulat. Ei sunt
mai obinuii la adolesceni i adulii tineri. Microscopic, sunt constituii din grupuri
de melanocite proliferate localizate n epiderm i dermul superior. Celulele nevice
intradermice, pe msur ce se distaneaz de membrana bazal, devin mai mici i mai
mature.
3. Nevii intradermici sunt leziuni netede de culoare brun deschis. Ei sunt mai obinuii la
aduli. Microscopic, sunt alctuii din celule nevice intradermice.
n marea lor majotitate, nevii sunt leziuni benigne, dar uneori pot suferi transformare
malign. Nevii intraepidermici sau mixti au risc de conversie la leziuni maligne.
n evoluie, aproximativ 20% din nevii joncionali i micti pot maligniza (traume,
iradiere). Macroscopic, caracterele de malignitate dobndite de nev sunt:
Cretere rapid n volum;
Prezint variaii de culoare;
Se poate ulcera.

II. MELANOMUL MALIGN
Melanoamele maligne (MM) sunt tumori melanocitare maligne invazive. Leziunile
precanceroase melanocitare: (a) nevii displazici i (b) lentigo malign.
a. Nevii displazici
Normal, melancitele joncionale din nevii benigni sunt aranjate n cuiburi sau sunt
dispuse liniar la nivelul stratului bazal (tip lentiginos) i nu prezint atipii celulare i nucleare
(pleomorfism sau activitate mitotic).
Nevii displazici sunt nevii cu modificri atipice citologice i arhitecturale: celulele
individuale prezint pleomorfism nuclear marcat i numeroase mitoze; atipia arhitectural
const n pierderea aspectului ordonat sau regulat al cuiburilor celulelor joncionale care
urmeaz conturul crestelor epidermice. MB este intact (melanom in situ-MIS).

Macroscopic, nevii displazici au dimensiuni mai mari (peste 1 cm), au marginile, suprafaa i
pigmentarea neregulate. Aceste modificri ntr-un nev pre-existent sugereaz o modificare
malign precoce i se recomand biopsia de excizie chirurgical.
b. Lentigo malign
Lentigo malign reprezint o proliferare de melanocite atipice localizate la nivel
joncional, n strat continuu. Macroscopic, apar ca pete pigmentate, cu margini neregulate, la
nivelul feei la vrstnici. Microscopic, stratul bazal al epidermului este nlocuit aproape
complet, de melanocite atipice proliferate, care uneori se extind parial spre anexele pielii i
foliculii piloi.
Melanomul malign
Melanomul malign (MM) este o tumor malign care se dezvolt din melanocite transformate.
Tumora este ntlnit predominant la aduli, i se poate localiza la piele, mucoase (gur, nas)
i glob ocular.
a. MM cutanat
Are origine n componenta joncional a nevului melanocitar pre-existent (nev
displazic i lentigo malign) sau se poate dezvolta n pielea normal.
FR cel mai important este expunerea la lumina UV.
Este mai frecvent ntlnit la rasa alb, n localizri cutanate (la picior la femei i pe
trunchi la brbat).
Macroscopic, MM cutanat este o leziune neregulat, mare (cu un istoric de cretere recent),
cu margini neregulate i pigmentare variabil. Ulceraia poate fi prezent. Unele forme sunt
plane, altele sunt leziuni nodulare proieminete.
Se descriu 2 forme majore de crestere a MM cutanat:
1. MM cu cretere superficial sau orizontala: este tipul cel mai frecvent (75% din MM).
Este o leziune plan, cu margini neregulate i pigmentare variabil.
2. MM nodular sau cu cretere vertical: reprezint 5% din toate MM. MM nodular este
un nodul brun-negru proieminent, ne-precedat de leziune melanocitar benign.
MM cu cretere superficial poate fi de tip melanom in situ (MIS) sau invaziv. Dac n
MIS, melanocitele atipice sunt limitate la epiderm, n forma invaziv, melanocitele atipice
infiltreaz dermul.
Prognosticul depinde de adncimea invaziei (indice Breslow). Cu ct adncimea invaziei
este mai mare cu att este mai sigur diseminarea limfatic i hematogen.
Inducele Clark exprim adncimea invaziei tumorii n acord cu nivelele structurale ale
pielii:
Nivel 1 limitat la epiderm (in situ)
Nivel 2 - invazia dermului papilar (DP)
Nivel 3 tumora umple dermul papilar; tumora este la interfaa DP DR
Nivel 4 tumora umple dermul reticular (DR)
Nivel 5 - invazia hipodermului (n grsimea subcutanat)
Diseminare. MM metastazeaz pe cale:
limfatic n ganglionii regionali i la distan;
hematogen, cu caracter exploziv n esuturi i organe (ficat, pulmon, pancreas, tract
digestiv i creier). Mai rar, se produc metastaze viscerale cu localizri bizare (miocard).
Ori care ar fi locul diseminrii, metastazele au culoare neagr.
b. MM al globului ocular
Tumora se dezvolt din esutul pigmentar al GO (retin, coroid, iris, procese ciliare), are
caracter invaziv rapid, ocup n totalitate globul ocular i se extinde la orbit. D rapid
metastaze n ganglioni, creier, ficat, pancreas, TGI.

G. TERATOAME

Teratoamele sunt tumori complexe, compuse din elemente celulare, tisulare sau organoide
strine de locul n care se dezvolt. Ele au originea n celulele germinale multipotente. Sunt
descrise 2 timuri principale de tumori: (a) benigne - leziuni chistice mature; (b) maligne -
leziuni solide imature.
Teratoamele sunt localizate: (a) pe linia median: regiunea sacro-coccigian, mediastin,
retroperitoneal, gt; (b) paramedian: ovar, testicul.
I. Teratoame mature
a.Teratoamele mature sunt n majoritate, leziuni chistice (teratom chisticde ovar):
Chistul dermoid: are origine n celulele multipotente care prezint o difereniere predominant
ectodermic (piele i anexele pielii, esut nervos):
Macroscopic, este un chist unilocular:
o Perete: alb-cenuiu cu structur de epiderm i derm; uneori n perete sunt
implantai dini.
o Coninut: pr, material sebaceu, keratin
Microscopic, peretele teratomului este constituit din epiteliu scuamos stratificat cu
structuri anexiale cutanate (glande sebacee i foliculi piloi), i structuri din alte
straturi germinale (epiteliu respirator sau intestinal, cartilaj, os, tiroid). n evoluie,
1% sufer transformare malign (CSC).
b.Rar, teratoamele mature au aspect solid (teratom matur solid de testicul), fiind compuse din
colecii heterogene de structuri organizate cu aspect benign:
Macroscopic, sunt compuse din esuturi variate cu aspect heterogen: arii solide
translucide (cartilaj) i spaii microchistice.
Microscopic, sunt alcatuite din structuri derivate din cele 3 straturi germinale: esut
fibros, cartilaginos, microchiti cptuii cu epiteliu respirator.
Uneori, teratoamele sunt tumori monodermale: teratoame nalt specializate, frecvent
unilaterale: (a) struma ovari (esut tiroidian matur, hiperfuncional); (b) carcinoid (origine n
celule neuroendocrine ale epiteliu intestinal cilindric); este o tumor mare, de aproximativ de
7 cm, asociat cu sdr. carcinoid.
II. Teratoame imature. Sunt ntlnite adesea la femei tinere (peste 18 ani). Sunt frecvent
tumori solide, cu malignitate mare:
Macroscopic, sunt tumori voluminoase, compuse din structuri predominant solide, cu
arii de N+H.
Microscopic, sunt constituite dintr-o cantitate variabil de esut imatur ce se
difereniaz spre formare de cartilaj, os, nervi, muchi.































CAPITOLUL IV - TULBURRI HEMODINAMICE
1. Edemul
2. Hiperemie i congestie
3. Hemoragia
4. Tromboza
5. Embolia
6. Ischemia

1. EDEMUL
Edemul este acumularea n exces de lichide n esuturi i caviti seroase ale corpului.
Normal, 60% din greutatea corpului este ap, din care 2/3 este intracelular, iar restul de 1/3,
corespunztor compartimentului extracelular, este reprezentat n majoritate de lichidul
interstiial i numai 5% de plasma sanguin.
Condiii etiopatogenice ale edemelor:
Edemele pot apare n condiii inflamatorii sau neinflamatorii:
neinflamatorii (transudat):
o pH crescut:, insuficien cardiac, obstrucie venoas prin tromboz
o p.c.o. sczut: pierdere proteic (SN), sintez proteic sczut (CH)
o obstrucie limfatic: inflamaie, neoplasm, intervenii chirurgicale
o retenie de sodiu: consum crescut de sare, reabsorbie tubular crescut
inflamatorii (exudat): inflamaie acut i cronic, angiogenez
Edemul neinflamator, ce se produce n deranjamente hidrodinamice, este un transudat, srac
n proteine, care are o greutate specific sub 1.012, n timp ce edemul inflamator, produs prin
permiabilitate vascular crescut, este un exudat cu o greutate specific peste 1,020.
Morfologia edemelor neinflamatorii. Macroscopic, edemul este uor de recunoscut prin
tumefierea esuturilor i mrirea organelor. Microscopic, se produce o tumefiere celular
discret i separarea elementelor matricei extracelulare (MEC).
Localizarea edemului. Dei orice esut sau organ poate fi implicat, edemul este mai frecvent
ntlnit n esuturi subcutanate, pulmoni, etc. n funcie de locul acumulrii exceselor
lichidiene, n interstiiul i cavitile corpului, se disting forme variate de edem:
- tisular: subcutanat, localizat sau difuz.
- intracavitar: hidrotorax, hidropericard, hidroperitoneu (ascit), hidrocel i altele.
- generalizat: anasarca, care este un edem sever i generalizat cu localizare tisular i cavitar.

Edemul cardiac. Edemul cardiac se produce n ICD. Este un edem subcutanat localizat n arii
cu presiune histrostatic mare, respectiv n esuturi subcutanate dependente de gravitaie
(edem dependent): edemul subcutanat maleolar n ortostatism sau sacral n clinostatism, este
un edem cald, cianotic, localizat adesea la nivelul membrele inferioare.
Edemul renal. Edemul renal se produce n SN sau n disfuncii renale. Este un edem
subcutanat mai sever dect edemul cardiac, are caracter difuz, afecteaz toate prile corpului,
i este pufos, alb i rece. Edemul renal debuteaz n esuturi conjunctive laxe (pleoape) i
determin un edem periorbital. Prin presiunea digital a esuturilor subcutanate edematoase
este nlocuit lichidul interstiial i rmne o depresiune la locul compresiunii.
Edemul pulmonar. Edemul pulmonar se produce obinuit n ICS acuta. Macroscopic,
pulmonii sunt mrii, cu o greutate de 2-3 ori mai mare dect normalul, i palizi. La secionare
se elimin un lichid spumos (coninut aerian), roziu (prin prezena de hematii extravazate).
Microscopic, se produce ngroarea peretelui alveolar prin congestia capilarelor parieto-
alveolare i edem interstiial septal. Lumenul alveolar este ocupat de un transudat: lichid slab
eozinofil ce nlocuiete coninutul aerian alveolar.
Clinic, edemul cardiac i renal sunt importante, n primul rnd ca semne ale bolii subjacente,
iar cnd edemele sunt semnificative, ele pot compromite funciile organelor corespunztoare.
Edemul pulmonar poate produce moarte prin interferarea cu funcia ventilatorie normal:
lichidul alveolar mpiedic difuzia oxigenului i creaz un mediu favorabil dezvoltrii
infeciilor bacteriene.

2. HIPEREMIE I CONGESTIE
Termenul de hiperemie indic creterea volumului de snge n teritoriul unui esut sau organ
prin dilatarea reelei vasculare.
Tipuri de hiperemie. Hiperemia poate fi un proces:
activ, prin aflux crescut de snge n teritoriul unui esut sau organ prin dilatare
arteriolar (ex. n focarul inflamator, etc).
pasiv (congestie sau staz) prin afectarea dreanjului venos n esuturi i dilatarea
patului venos (ex. de cauz sistemic n ICD sau de cauz local n obstrucia
venoas).
Congestia pasiv (staza) este creterea volumului de snge n teritoriul unui esut sau organ
prin dilatarea reelei venoase i capilare. Cauza frecvent este un defect al drenajului venos
ntr-un teritoriu: (a) congestia localizat, care se produce prin obstrucia venoas ntr-un
teritoriu, i (b) congestia generalizat sau sistemic, care se produce n insuficiena cardiac
stang sau dreapt (ICS sau ICD).
Morfologie
Congestia pasiv pulmonar (staza pulmonar). Staza pulmonar se produce n ICS
cronic, prin stagnarea retrograd a sngelui venos n pulmon. Cauzele cele mai frecvente de
ICS sunt HTA, CI i SA.
Macroscopic, pulmonul este mrit de volum, de culoare roie nchis (snge neoxigenat),
consisten crescut. La secionare se scurge o cantitate mare de snge neoxigenat. n staza
prelungit, pulmonul devine mic, atrofic, dur (fibroz) i de culoare brun nchis (acumulri
de hemosiderin), aspect de induraie brun pulmonar.

Microscopic, congestia pulmonar recenta se caracterizeaz prin ngroarea peretelui
alveolelor pulmonare prin dilatarea capilarelor parieto-alveolare, i microhemoragii alveolare
(n lumenul alveolar sunt prezente hematii). n staza pulmonar prelungit se produce
ngroarea peretelui alveolar prin fibroz i acumularea de siderofage n perete i n lumen
(macrofagele ncrcate cu hemosiderin sunt numite i celule ale insuficienei cardiace).

Congestia pasiv hepatic (staza hepatic). Staza hepatic se produce n ICD cronic, prin
stagnarea retrograd a sngelui venos n sistemul venelor cave. Cauzele cele mai frecvente de
ICD sunt fibrozele pulmonare de diferite etiologii.
Macroscopic, ficatul este mrit de volum, de consisten crescut, i de culoare roie brun.
La secionare se scurge o cantitate mare de snge neoxigenat. n congestia hepatic pasiv
cronic, regiunile centrolubulare sunt de culoare brun i uor deprimate (staza) constrastnd
cu ariile nconjurtoare palide, ce dau un aspect pestri (ficat muscad sau ficat cardiac). n
staza prelungit, ariile centrolobulare cu necroze hepatocitare sunt nlocuite prin fibroz
(ciroz cardiac).
Microscopic, n congestia hepatic recent se constat dilatarea venei centrolobulare i
capilarelor adiacente (staz centrolobular) cu atrofia prin compresiune a hepatocitelor
centrolobulare. Hepatocitele periportale sunt mai bine oxigenate datorit proximitii cu
arteriolele hepatice i astfel sunt mai puin hipoxiate. Hepatocitele mediolobulare, care sunt
sever hipoxiate, dezvolt steatoz. n congestia hepatic pasiv cronic, aspectul muscad al
ficatului este datorat stazei centrolobulare, cu necroz hepatocitar i hemoragie, incluznd
prezena siderofagelor, ce alterneaz cu ariile de steatoz. n congestia hepatic de lung
durat (ICD) se dezvolt cicatrici fibroase evidente (ciroz cardiac).
3. HEMORAGIA
Hemoragia este extravazarea sngelui din cord i vase n timpul vieii. Hemoragia se poate
produce n circumstane variate:
rupturi capilare care se produc n congestii capilare sau n diateze hemoragice
rupturi arteriale i venoase care se produc adesea posttraumatic, n ateroscleroza
complicat, etc
rupturi cardiace produse n traumatismele toracice sau n infarctul de miocard
complicat
Tipuri de hemoragii. Hemoragiile se divid n 2 categorii majore: (a) hemoragia extern este
hemoragia n care sngele extravazat se elimin n mediul extern; (b) hemoragia intern este
hemoragia n care sngele extravazat se elimin in mediul intern, caviti seroase sau esuturi:
hemoragii intracavitare (caviti seroase) i hemoragii interstiiale (n esuturi).
a. Tipuri de hemoragii externe:
epistaxisul este hemoragia cu origine n mucoasa nazal care se exteriorizeaz prin
picturi;
hemoptizia este hemoragia cu origine n pulmon care se exteriorizeaz prin expectoraii;
hematemeza este hemoragia cu origine n TGS ce se exteriorizeaz prin vrsturi; melena
este hemoragia cu origine n TGI care se vede n scaun;
hematuria este hemoragia cu origine n TU care se exteriorizeaz prin urin;
b. Tipuri de hemoragii interne:
Hemoragii intracavitare:
o hemotorax: colecie de snge n cavitatea pleural
o hemopericard: colecie de smge n cavitatea pericardic
o hemoperitoneu: colecie de snge n cavitatea peritoneal
o hemartroz: colecie de snge n cavitatea articular
Hemoragii interstiiale n raport cu volumul de snge extravazat:
hemoragii mici, punctiforme de origine capilar:
o hemoragiile mici, numite peteii (1-2 mm) se pot produce n piele, membrane
mucoase, sau suprafee seroase. Tipic, survin n trombopenii, deficit ale
factorilor de coagulare sau plachetari.
o hemoragiile uor mai mari, numite purpure (peste 3 mm) pot apare n traume i
vasculite, n caz de fragilitate vascular crescut.

hemoragii intratisulare difuze, numite echimoze (peste 1-2 cm), fr deformarea
esuturilor afectate se produc adesea posttraumatic.
o echimozele cutanate sufer modificri de culoare: hematiile intratisulare (rou-
albastre) sunt fagocitate de Mf i convertite enzimatic la bilirubin (albastr-
verzuie) i hemosiderin (galben-brun).
o hemoragia subarahnoidian survine n caz de ruptura anevrismelor congenitale
berry (deficit al esutului elastic)
hematomul este o colecie voluminoas de snge, care deformeaz esutul afectat:
o hematomul retroperitoneal masiv, produs prin disecia anevrismului aortic, poate
fi fatal;
o hematomul cerebral se produce prin ruptura microanebrismelor Charcot-
Bouchard n HTA.
Morfologie
Hemoragia cerebral prin eritrodiapedez este o hemoragie de tip peteial, care se produce
n crizele hipertensive prin trecerea pasiv a hematiilor din capilarele dilatate n spaiul
extracapilar n cursul crizelor hipertensive.
Hemoragia subarahnoidian. Hemoragia subarahnoidian se produce prin ruperea arterelor
cerebrale cu malformaii congenitale, berry. Macroscopic, pe suprafaa extern a emisferelor
cerebrale leptomeningele este ngroat, brun-negricios. Leziunea corespunde unei hemoragii
n strat subire localizat n spaiul subarahnoidian, care nu intereseaz esutul nervos. Puncia
lombar evideniaz snge n l.c.r.
Hematomul extradural, adesea de cauz traumatic, se produce n fracturi liniare ale
craniului, prin rupturi ale arterelor meningiene mijlocii.
Hematomul subdural, frecvent de cauz traumatic, se produce n fracturi ale craniului cu
nfundare, prin rupturi ale venelor mici n puni.
Hematomul cerebral. Hematomul cerebral este o complicaie a HTA ce rezult prin ruperea
unui microanevrism localizat pe artera cerebral mijlocie (A. Bouchard). Macroscopic, este o
colecie voluminoas de snge coagulat, de culoare roie-brun, care poate distruge peretele
ventriculului lateral, cu producerea unei inundaii ventriculare i moarte.
4. TROMBOZA
Tromboza este un proces patologic de coagulare a sngelui ntr-un sistem cardiovascular
integru n timpul vieii (prin alterarea echilibrului dintre factorii de coagulare i factorii
anticoagulani) cu formarea unui tromb (cheag de snge). n contrast cu tromboza, hemostaza
este coagularea sngelui produs nafara sistemului cardiovascular lezat, cu formarea unui
cheag hemostatic, la locul leziunii vasculare.
Patogenic, trombul rezult din alterarea echilibrului normal dintre factorii procoagulani i
anticoagulani. Sunt 3 factori principali ce predispun la formarea trombului (triada Virchoff):
(a) Lezarea sau disfuncia endoteliului. Lezarea endoteliului este un factor major n
dezvoltarea trombilor arteriali i cardiaci. Ex.: plci ATS ulcerate, vasculite, infarct de
miocard, etc. Dar, agresiunea endoteliului se poate produce i n stri de stres hemodinamic
asociat cu hipertensiune, endotoxinemie bacterien, hipercolesterolemie, iradiere, sau produse
absorbite din igarete.
(b) Modificri n circulaia sngelui. Modificrile n circulaia sngelui implicate n
tromboz sunt staza i turbulena. Staza este un factor major n dezvoltarea trombilor venoi,
care permite plachetelor s vin n contact cu endoteliul. Turbulena contribuie la tromboz
cardiac i arterial prin producerea lezrii traumatice sau disfunciei endoteliale ca i prin
formarea curenilor i a buzunarelor locale de staz.

(c) Modificri ale compoziiei sngelui. Modificri ale compoziiei sngelui survin n stri
de hipercoagulabilitate prin fibrinogen crescut, protrombin crescut, etc. Orice alterare a
secvenei coagulrii predispune la formarea trombilor.
Deci n formarea trombului, primul eveniment poate fi disfuncia sau lezarea endoteliului.
Lezarea endoteliului duce la expunerea colagenului subendotelial, care mediaz aderena
plachetelor i eliberarea de adenozin difosfat (ADP) i tromboxan A2, care stimuleaz
agregarea plachetelor cu formarea dopului plachetar. Factorul 3 plachetar, generat de
plachete, este un co-factor vital implicat n activarea cascadei coagulrii. Trombina format n
cursul cascadei coagulrii, declanat de factori extrinseci, convertete fibrinogenul la fibrin,
cu formarea trombului fibrino-plachetar. La trombul astfel format se adaug noi straturi de
fibrin i plachete, ce duc la creterea n mrime a trombului.
Morfologia trombilor
Trombii se pot dezvolta oriunde n sistemul cardiovascular: n camerele cardiace, pe valve, n
artere, vene i capilare.
Microscopic, trombul este alctuit din elementele componente ale sngelui: agregate
plachetare, fibrin insolubil (polimerizarea fibrinogenului plasmatic) i hematii ncarcerate.
Deci, pe seciune histologic n coloraie HE, trombul recent este constituit dintr-o reea de
fibrin eozinofil n care sunt ncarcerate elemente celulare sanguine.
Macroscopic, trombul recent este o mas solid, uscat i sfrimicioas ce ader la locul
formrii. El trebuie difereniat de cheagul de snge, care este o mas solid, lucioas, elastic
i neaderent la locul formrii.
Trombii au mrime i form variabil ce depinde de locul de origine i circumstanele ce duc
la formarea lui. Trombii arteriali pleac de la locul endoteliului lezat (ex., plac ATS) sau din
arii de turbulen (bifurcarea vaselor), n timp ce trombii venoi se produc n arii de staz.
Trombii arteriali tind s creasc n direcie retrograd punctului de ataare, n timp ce trombii
venoi se extind n direcia circulaiei sngelui (ex., ctre inim). Coada de propagare, care
poate s nu fie bine ataat la perete, se fragmenteaz i formeaz emboli.
Trombii arteriali i aortici pot prezenta laminaii, numite liniile lu Zahn, care rezult prin
alternarea de straturi palide de plachete i fibrin, i straturi ntunecate ce conin hematii. n
vene i arterele mici, laminaiile nu sunt aparente. Trombii formai n sistemul venos, n
condiii de staz, se aseamn cu cheagul de snge static. Dar, evaluarea cu atenie a
trombului relev laminaii ru delimitate.
Clasificare. Exist diferite tipuri de trombi:
dup structur (culoare) sunt 3 categorii de trombi: trombi albi, roii i mixti.
Trombii albi (trombi fibrino-plachetari) sunt trombi compui din fibrin i plachete; ei se
formeaz n artere mici. Trombii roii sunt trombi compui din fibrin i hematii ncarcerate;
ei se formeaz n vene mari. Trombii mixti (trombi laminai) sunt trombi compui din straturi
alternative de trombi albi i roii (liniile Zahn); ei se formeaz n caviti cardiace i caviti
anevrismale. Trombul mixt este compus din 3 segmente: (a) capul de culoare alb (agregate
plachetare aderente la locul formrii); (b) corpul are aspect vrgat; (c) coada are culoare roie,
lucioas, asemntoare cheagului hemostatic.
dup relaia trombului cu endoteliul vascular sunt 2 tipuri de trombi:
o murali sau parietali: trombul ader parial la peretele vasului; trombul mural se
formeaz n artere mari, caviti cardiace;
o ocluzivi sau obliterani: trombul ader circumferenial la peretele vasului i
determin obstrucia circulaiei sanguine; este localizat n vase mici;
dup localizare sunt descrii 2 categorii de trombi: cardiaci i vasculari.
Tromboza cardiac. Tromboza cardiac se produce n condiii de contracie miocardic
anormal (aritmii, CMD, sau IMA).

Tromboza atrial este o complicaie a stazei din atriul stng, mai ales n stenoza mitral,
favorizat de dilatarea AS n conjuncie cu fibrilaia atrial. Trombul format este o mas de
snge coagulat, de culoare roie-brun, mat, aderent la peretele atrial. Trombul este friabil
i surs de trombembolii sistemice.
Tromboza ventricular este o complicaie a infarctului de miocard transmural. IMA este
asociat cu lezarea endocardului i prezena regiunilor miocardice necontractile, care
favorizeaz staza i formarea trombilor murali. Trombul are un aspect similar cu trombul
atrial, fiind aderent la peretele ventricular. Trombul este friabil i surs de trombembolii
sistemice.
Trombii valvulari se formeaz n endocardita infecioas acut i subacut (trombi fibrino-
leucocitari).Vegetaii sterile valvulare se pot produce n endocardita trombotic nebacterian
care se asociaz cu stri de hipercoagulabilitate.
Tromboza arterial. Trombii arteriali sunt obinuii ocluzivi. Localizrile obinuite, n
ordine descendent, sunt arterele coronare, cerebrale, i femurale. Trombul este obinuit
supraadugat unei plci ATS, dei pot fi implicate i alte leziuni vasculare (traume, vasculite).
n tromboza arterial, complicaie frecvent a aterosclerozei arteriale, trombul se constituie
adesea la nivelul bifurcaiei aortei abdominale unde exist plci aterosclerotice ulcerate.
Trombii sunt adereni ferm la peretele arterial lezat i sunt compui dintr-o reea de fibrin ce
conine plachete, eritrocite i leucocite degenerate.
Tromboza venoas. Tromboza venoas sau flebotromboza este invariabil ocluziv. Trombul
adesea creaz un mulaj al lumenului venos. Tromboza venoas se produce n condiii de staz
prelungit, obinuit insuficiena cardiac dreapt cu staz sistemic. Deoarece ei sunt formai
n condiii de staz, ei conin mai multe eritrocite, i sunt cunoscui ca trombi roii sau de
staz. Ei sunt fermi, i au un punct de ataament la peretele venos.
Evoluia trombului:
disoluie prin activitate fibrinolitic sau liza enzimatic a trombilor receni
propagare: trombul poate crete prin adugare de noi straturi de fibrin i plachete
embolizare: trombii se pot disloca i deplasa n circulaia sanguin
organizare conjunctiv i recanalizare: trombii pot fi nlocuii prin .c.v.n i eventual pot fi
ncorporai n peretele vascular ngroat, sau se pot recanaliza, cu restabilirea circulaiei
vasculare: (a) retracia trombului obliterant duce la formarea trombului parietal; (b)
recanalizarea favorizeaz reluarea circulaiei sngelui prin capilare mari.
calcificarea trombului prin mpregnare cu calciu (flebolit);
5. EMBOLIA
Embolia este un proces patologic caracterizat prin obliterarea brusc a circulaiei sanguine
prin embol. Embolul este un material anormal, solid, lichid sau gazos, care circul n torentul
sanguin, la distan de punctul lui de origine.
Embolii pot fi de origine:
endogen:
o 99%: fragmente de trombi detaai de la locul formrii (trombembolism)
o material ateromatos eliminat din placa de ATS (emboli de colesterol);
exogen:
o material solid corpi strini, bacterii, celule tumorale;
o material lichidian lichid amniotic;
o material gazos bule de gaz (aer, nitrogen);
Embolii se opresc n vase mici care nu permit trecerea lor mai departe, rezultnd ocluzia
vascular parial sau total. Consecina ocluziei este necroza ischemic (infarct) a esutului
distal de obstrucie.
Tipuri de embolii:

1. Trombembolia. Trombemboliile rezult prin detaarea i deplasarea n circulaia sngelui
de fragmente de trombi cu origine arterial sau venoas. n funcie de locul de destinaie (de
oprire) a embolului se disting:
trombembolia pulmonar
o n peste 95% din cazuri trombembolii au origine n venele profunde ale membrelor
inferioare;
o trombembolii trec prin cordul drept n circulaia pulmonar; n funcie de extensia
obstruciei vasculare pulmonare:
Emboliile pulmonare masive (5%) cu blocaj brusc al arterei pulmonare majore,
cu impact la nivelul bifurcaiei, poate afecta peste 60% din circulaia
pulmonar; poate rezulta MS (ICD) sau colaps CV cu disociere electrico-
mecanic a inimii.
Emboliile pulmonare majore (10%) cu blocaj al arterei pulmonare mijlocii
determina hemoragii pulmonare sau hemoptizii i nu infarcte pulmonare,
datorit circulaiei pulmonare duble, asigurat prin areterele bronhice.
Emboliile pulmonare minore (85%) determin un blocaj al arterelor pulmonare
mici, periferice, care n condiii de staz pulmonar conduc la infarcte
pulmonare mici, multiple. Cei mai muli din aceti emboli pulmonari sunt
silenioi clinic deoarece ei sunt mici; n unele cazuri, prin organizarea
trombembolului rmane o textur fibroas n punte.
trombembolia sistemic. Trombembolia sistemic rezult din circularea
trombembolilor n circulaia arterial.
o trombembolii au origini diferite:
peste 80% sunt trombi murali intracardiaci, din care 2/3 sunt asociai cu
infarcte VS, iar 1/3 cu DAS, post boal reumatismal valvular;
iar restul, au origine n trombi anevrismali aortici, trombi valvulari, i trombi
arteriali aterosclerotici;
o locurile majore ale embolizrii arteriale sunt: membrele inferioare (75%), creierul
(10%), i mai rar rinichiul, splina, sau intestinul.
2. Embolia lipidic. Emboliile lipidice:
origine: picturi de lipide, ce conin mduv osoas, sunt prezente n circulaie dup
fracturi ale oaselor lungi.
consecine: globulele de grsime din mduva osoas trec n circulaia venoas i
determin embolii pulmonare i insuficien pulmonar.
3. Embolia amniotic. Emboliile cu lichid amniotic reprezint o complicaie neobinuit, dar
grav, a delivrrilor n perioada postpartum imediat. Este o cauz major de mortalitate
matern.
Origine: embolia amniotic rezult din ruperea unor vene uterine la natere
Consecine: componente ale lichidului amniotic trec n circulaia venoas, rezultnd
embolii pulmonare i insuficien respiratorie acut.
4. Embolia gazoas. Emboliile gazoase reprezint o form rar de embolie.
cauza: obstrucia circulaiei venoase cu bule de gaz in cazul injectiilor intravenoase
eronate.
consecine: embolii pulmonare, cardiace, cerebrale cu obstrucia circulaiei n teritoriul
corespunztor i necroz ischemic secundar
Consecinele emboliilor: Emboliile determin obstrucia ramurilor arteriale cu suprimarea
circulaiei sanguine n teritoriul unui esut sau organ i necroz ischemic secundar sau
infarct. Emboliile pot fi cauz de deces n caz de embolie masiv a arterei pulmonare, embolia
cu lichid amniotic, i embolia cerebral.

6. ISCHEMIA
Ischemia este insuficiena circulaiei sngelui n teritoriul unui esut sau organ. Tipuri de
ischemie:
a. cronic: reducerea progresiv i parial a circulaiei arteriale
cauze: leziuni arteriale cu caracter stenozant (ATS necomplicat)
consecine: atrofie celular i fibroz interstiial (nlocuirea progresiv a ariilor
tisulare atrofiate)
b. acut: suprimarea brusc i total a circulaieie arteriale (infarct)
cauze: leziuni arteriale cu caracter obstructiv (ATS complicat cu tromboz)
consecine: necroz ischemic (NI) n esutul de distribuie

a. Ischemia cronic
Ischemia cronic este determinat de leziuni arteriale cu caracter stenozant (ATS
necomplicat). Ex. FIM, nefrongioscleroz benign.
Microscopic, ischemia cronic se caracterizeaz prin (a) atrofia celulelor: modificare
adaptativ celular n condiie de hipoxie cronic i (b) fibroz interstiial: nlocuirea
progresiv a ariilor de esut care se pierd, cu esut fibros.

b. Ischemia acut sau infarctul
Infarctul este o arie de necroz ischemic (NI) circumscris determinat de obstrucia
circulaiei arteriale sau venoase ntr-un teritoriu.
Cauze: (a) n 99% din cazuri, infarctele se produc prin evenimente trombotice sau embolice;
(b) n rest, infarctele sunt cauzate de vasospasm arterial prelungit, hemoragie n plac,
compresiune extern, edem, etc.
Tipuri de infarct: infarctele sunt clasificate pe baza culorii lor (ce reflect cantitatea
hemoragiei) i prezena sau absena infeciei microbiene. Astfel, infarctele pot fi: (1) infarcte
albe (anemice) i (2) infarcte roii (hemoragice).
Infarctul alb se produce: (a) prin obstrucie arterial; (b) n organe solide (cord, rinichi,
splin, creier), care prin soliditatea lor limiteaz extensia hemoragiei, n aria de necroz
ischemic, din vasele capilare de vecintate; (c) organe cu circulaie de tip terminal i
anastomotic.
Infarctul rou se produce: (a) prin ocluzie venoas (ex. torsiune ovarian); (b) n
esuturi cu leziuni de staz; (c) n organe cu dubl circulaie (pulmn, ficat, intestin), ce
permite sngelui din vasele neobstruate s se colecteze n aria de necroz ischemic; (d)
organe cu structur lax ce permite sngelui din vasele de vecintate s se colecteze n aria de
infarct.
Morfologia infarctelor
a. Infarctul de miocard
Infarctul de miocard (IM) este determinat de obstrucia unui ram al arterei coronaree, i poate
fi cauz de deces.
Macroscopic, IM este o arie de NI cu contur policiclic (circulaie interdigitant).
Infarctul recent. n primele 12 ore aria de infarct nu este evident (se evideniaz prin
tehnici speciale). Ulterior, ntre 12-24 de ore aria de infarct este uor hemoragic, la 24
-72 ore aria de infarct este uor palid i moale, ru delimitat, iar ntre 72 ore-10 zile
aria de infarct este palid, cu margini hiperemice, prin .c.v.n., i bine delimitat
(infarctul n curs de organizare conjumctiv).
Infarctul cicatricial. n IM vindecat, aria de infarct este nlocuit printr-o cicatrice
fibroas.
Microscopic, aspectul ariei de infarct difer n IM de vrste diferite:

Infarctul recent. n primele 12 ore, aria de NI nu este evident (se evideniaz prin
tehnici speciale). ntre 12-24 de ore n aria de infarct, necroza celular devine evident
(limite celulare pstrate, citoplasm intens eozinofil, dispariia nucleului, edem i
microhemoragie intercelular). La 24 -72 ore, n aria de infarct necroza de coagulare,
structurat este evident i induce un rspuns inflamator acut marginal (PMN, Mf).
ntre 72 ore-10 zile, aria de NI persist fiind delimitat de un rspuns reparativ,
reprezentat de un .c.v.n.
Infarctul cicatricial (sptmni-luni): aria de infarct este nlocuit, prin organizare
conjunctiv, cu o cicatric fibroas.
b. Infarctul renal i splenic
Frecvent, infarctul renal sau splenic survine n condiii de embolie arterial sistemic.
Macroscopic, se constat aspecte asemntoare n infarctul renal sau splenic:
Infarctul renal sau splenic recent. Pe suprafaa de seciune, aria de infarct are form
triunghiular cu baza orientat subcapsular i vrful spre hil; este o arie palid,
compact, omogen, cu baza bombnd sub capsul. La examenul extern, aria de
infarct apare ca o arie palid, delimitat periferic de o zon de congestie (lizereu
congestiv).
Infarctul renal cicatrizat. Pe suprafaa de seciune, aria de infarct este o arie palid,
alb-sidefie (fibroz), cu baza retractat sub capsul (godeu), iar pe suprafaa extern
apare ca o arie palid, alb-sidefie, stelat (cicatrice stelat).

Microscopie. Cnd infarctul renal este recent, n aria de infarct arhitectura renal este pstrat
(necroz structurat), dar se constat necroza celulelor epiteliale tubulare i a celulelor
capilarelor glomerulare (dispariia nucleului).
d. Infarctul hemoragic pulmonar
Infarctul hemoragic pulmonar survine pe un plmn de staz find determinat de o
trombembolie pulmonar, cu abstrucia arterelor pulmonare mici, periferice.
Infarctul recent
Macroscopic, ariile de infarct au form poligonal (triunghiular), cu baza orientat
spre pleur i vrful spre hil (trombembol). Ariiile de infarct, adesea multiple, sunt
ferme, cu limite distincte, de culoare roie nchis (hemoragie).
Microscopic, aria de infarct este o arie de necroz de coagulare (necroz structurat),
n care arhitectura alveolar este pstrat; n aria de infarct, pereii alveolari necrozai
au aspect omogen, eozinofil, fr nuclei, iar lumenul alveolar conine hematii. n restul
pulmonului, aspectul este de pulmon de staz.
n infarctul vechi, aria de infarct organizat este o cicatrice fibroas mpregnat cu
hemosiderin.




















CAPITOLUL V - PATOLOGIA CARDIO-VASCULAR


A. MORFOPATOLOGIA VASCULAR
I. Ateroscleroza
II. Anevrisme
1. Anevrisme aterosclerotice
2. Anevrisme sifilitice
3. Anevrisme berry
4. Anevrisme micotice
III. Disecii arteriale Disecia de aort
IV. Anomalii cardiace congenitale
1. ACC iniial cu unt stnga-dreapta (ne-cianogene)
2. ACC cu unt dreapta-stnga (cianogene)
3. ACC fr unt

B. MORFOPATOLOGIA CORDULUI
I. Cardiopatia ischemica
1. Infarct miocardic acut
4. Cardiopatia ischemic cronic
II. Afeciuni ale endocardului
1. Endocardite
2. Boli valvulare cronice
III. Afeciuni ale miocardului
1. Miocarditele
IV. Insuficiena cardiac


A. MORFOPATOLOGIA VASCULAR
I. ARTERIOSCLEROZA
Arterioscleroza este un termen generic pentru 3 tipuri de boli arteriale care produc
ngustarea lumenului i ngroarea pereilor arteriali cu pierderea elasticitii,si include: (1)
Arterioloscleroza; (2) Arterioscleroza Mnckeberg; (3) Ateroscleroza.

1. ARTERIOLOSCLEROZA
Arterioloscleroza este o form de arterioscleroz caracterizat prin proliferare
fibromuscular i ngroare endotelial a pereilor arterelor mici i arteriolelor.
Subtipuri clinicopatologice. Au fost descrise 2 subtipuri: arterioloscleroza hialin i
arterioloscleroza hiperplazic. Ambele forme de arterioloscleroz sunt n relaie cu HTA. De
asemenea, arterioloscleroza hialin este gsit i la pacienii diabetici care sunt normotensivi.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SISTEMIC
Hipertensiunea arterial reprezint creterea persistent a presiunii sistolice (>140 mm
Hg) i diastolice (>90 mm Hg) peste valorile normale, cu afectarea funciei i structurii
vaselor de rezisten, artere musculare mici i arteriole.
Clasificare. HTA poate fi clasificat n acord cu etiologia sau cu evoluia i extensia
bolii.
Clasificarea evolutiv:
HTA benign: este o HTA cronic, cu creteri lente ale presiunii sanguine, cu valori
moderate (PAD<120); nu este evident clinic mult timp, iar tardiv se complic cu
ICC, CI i IMA, nefroscleroz, accident vascular cerebral.
HTA malign: este o HTA acut, cu creteri rapide ale presiunii sanguine, cu valori
mari (PAD>120), cu moarte n 1-2 ani prin ICA, uremie, hemoragii retiniene i edem
papilar, encefalopatie, etc. Este o urgen medical, care se poate dezvolta de novo,
sau ca o complicaie a HTA benigne.
Clasificarea etiologic:
HTA primar sau esenial (90-95%): HTA I este o HTA multifactorial (factori genetici
i factori de mediu); este o HTA de cauz necunoscut;
HTA secundar (5-10%): HTA II este o HTA de cauz specific:
o renal: GNC, PNC, SAR
o endocrin: sdr. Conn, sdr. Cushing, feocromocitom
o CV: coarctaie de aort, PAN
o Neurologic: stress acut
Morfologie
n HTA de lung durat modificrile morfologice semnificative se produc n organele
int: (a) vase mici i arteriole; (b) cord ; (c) rinichi; (d) encefal.
Modificri vasculare
n HTA se produc leziuni variate ale arterelor mici i arteriolelor:
HTA bg
artere mici: hiperplazia fibro-elastic
o hipertrofia i ngroarea mediei musculare
o reduplicarea i ngroarea lamei elastice
o hiperplazia fibro-elastic a intimei
arteriole: arterioloscleroza hialin
o ngroare hialin a peretelui
HTA mg
artere mici: arterioloscleroza hiperplazic
o media normal

o intimal, hiperplazia CMN care alterneaz cu straturi fine de colagen cu
dispoziie concentric (onion skin)
arteriole: arteriolita necrotizant (PAS +)
o necroz fibrinoid a peretelui (cu tromboz n lumen)
La nivelul vaselor mari, HTA predispune la dezvoltarea de ateroame severe,
favorizeaz producerea de anevrisme ale aortei abdomionale, i disecii de aort.
Modificri cardiace
Modificrile cardiace n HTA reprezint rspunsul adaptativ al cordului la
suprancrcarea de presiune indus de HTA sistemic (cardiopatie hipertensiv):
Macroscopic, se evideniaz o inim mrit prin HT concentric a VS, cu ngroarea
peretelui VS (prin hipertrofia muchilor papilari i a trabeculelor) peste 2 cm i micorarea
cavitii ventriculare.
Microscopic, se relev HT fibrelor miocardice (fibre miocardice cu diametru transversal
mrit, nuclei mrii, neregulai, hipercromatici).
Hipertrofia concentric cardiac poate fi vzut pe ecocardiogram, ecg, sau radiografia
toracic. Cnd capacitatea cordului este depit, se instaleaz ICS.
Modificri renale
n HTA, la nivelul rinichiului, se produc alterri asociate cu leziuni ale arterelor mici i
arteriolelor:
HTA benign. Nefroangioscleroza benign este termenul ce definete modificrile
renale n HTA benign:
Microscopic, leziunile la nivelul rinichiului constau n: (a) arterioloscleroz hialin, cu
ngroarea hialin, omogen a pereilor arteriolari, i ngustarea lumenului arteriolar; (b)
scleroza hialin a glomerulilor; (c) atrofia i dilatarea tubilor.
Macroscopic, rinichii sunt atrofiai bilateral, palizi i zbrcii, cu suprafaa extern
microgranular, iar pe suprafaa se seciune se observ atrofia cortexului i HP esutului
adipos din hil.
HTA malign. Nefroangioscleroza malign este termenul ce definete modificrile
renale n HTA malign:
Microscopic, leziunile la nivelul rinichiului constau n: (a) arterioloscleroza
hiperplazicc, cu ngroarea concentric, laminar a pereilor arteriolari (onion-skin) i
ngustarea lumenului; US-al, laminrile constau din HP-CMN, ngroarea i reduplicarea MB
i depozite de fibrinoid; (b) arteriolita necrotizanta (necroz fibrinoid a ghemului de capilare
glomerulare, cu microhemoragii i hematurie consecutiv).
Macroscopic, rinichii sunt de mrime normal i prezint pe suprafaa extern
microhemoragii punctiforme (ruptura capilarelor cu NF).

2. ATEROSCLEROZA
Ateroscleroza (ATS) este o boal arterial caracterizeazat prin formarea de leziuni
intimale, numite plci ateromatoase, cu alterarea secundar a tunicii medii i ngustarea
lumenului arterial. Arterele afectate sunt arterele mari de tip elastic (aort, artere iliace) i
arterele de tip muscular, mari i medii (arterele coronare, cerebrale, femurale).
Patogenic, teoria lezrii endoteliale sau rspunsului la agresiune propune c alterri
disfuncionale ale endoteliului, determinate de factori de risc (FR) variai, pot duce la
formarea unui rspuns inflamator cronic, specializat care implic att Mf ct i anumite
subseturi de Ly T (CD4 si CD8). Rspunsul inflamator poate continua atta timp ct persist
factorii responsabili pentru disfuncia endoteliului.
Trei procese critice sunt implicate n formarea leziunilor ATS: (a) migrarea,
proliferarea, i acumularea intimal focal de macrofage, Ly T, i CMN; (b) acumularea de
lipide n Mf i CMN, ca i n matricea extracelular (MEC) nconjurtoare; i (c) formarea de

matrice a esutului conjunctiv, incluznd proteine ale fibrelor elastice i colagen, i
proteoglicani, de ctre CMN acumulate.
Astfel, alterri disfuncionale n endoteliu, produse sub aciunea unor ageni cronici (HL,
TA crescut, substane toxice, cx. imune, ageni infecioi-Mycoplasma), determin:
o creterea permiabilitii endoteliale i ptrunderea LDL n intim cu oxidarea lor;
o creterea adeziunii Mo sanguine, care migreaz n intim unde devin Mf. Mf intimale
se ncarc cu lipide i devin celule spumoase-monocitare;
o creterea adeziunii plachetelor;
Leziunea cea mai precoce detectabil macroscopic este stria lipidic (SL). SL const n
acumularea de lipide n macrofage, sau celule spumoase, n intima arterei. Lipidele par s se
acumuleze ca rezultat al transportului activ de LDL, modificat de ctre celulele endoteliale
prin oxidare (LDLox), cu depozitarea de LDLox n intim, atunci cnd consumul de lipide
este mare. Deoarece este toxic pentru celule (CE i CMN), LDLox poate induce un rspuns
reactiv n peretele arterial ce duce la modificri inflamatorii.
LDLox este factor chemotactic i poate atrage Mo-le sanguine s intre n intim. Odat
Mo intrate n intim, i devenite macrofage (Mf), ele preiau LDLox, prin mecanism mediat de
receptor, i devin celule spumoase-monocitare. Dac un individ rmne hiperlipidemic,
celulele spumoase vor continua s se acumuleze, n numr mare n intima arterial.
Sub aciunea unor factori de cretere eliberai de plachete (PDGF) se produce: migrarea
CMN, din medie n intim, i multiplicarea CMN intimale, care se ncarc cu lipide devenind
celule spumoase-miogene. CMN sintetizeaz proteoglicani, fibre elastice i colagen, rezultnd
fibroza. Astfel, n hiperlipidemia prelungit, SL progreseaz spre leziune intermediar, i
ulterior catre leziune fibro-lipidic.
Impreun cu Mo, i limfocitele T (Ly T) ptrund n peretele arterial. Deoarece n
leziunea ATS coexist un numr mare de Ly T i Mf, derivate din Mo, este posibil ca
aterogeneza s reprezinte att o reacie inflamatorie ct i un rspuns imun. Mf, pot prezenta
Ag la Ly T prezente n leziune, dei natura Ag ramne neclar. Totui, LDLox pare s
reprezinte cel puin o surs de Ag pentru Ly T. Astfel, dei imunitatea pare s joace un rol n
ATS, natura acestui rol ramne incert.
Plcile ATS rezultate au 3 componente: (a) celule, ce includ CMN, Mf; (b) elemente ale
MEC ale esutului conjunctiv: colagen, PG; i (c) depozite de lipide (LIC i LEC).
Morfologie
Microscopie. Leziunea fundamental n ateroscleroza avansat este placa fibro-lipidic
(fibro-ateromatoas).
Tipic, n structura plcii fibro-lipidice se evideniaz (n intim, sau subendotelial): (a)
un cap fibros, superficial, compus din esut fibros dens i CMN, ce prezint n unghiul extern
Mf, Ly T; (b) un miez central ateromatos compus din material lipidic (cristale de CT), celule
spumoase ce conin lipide, resturi celulare, fibrin i proteine plasmatice. La baza fibroas a
plcii exist o proliferare de vase mici i infiltrat inflamator cronic, iar media comprimat se
atrofiaz i fibrozeaz.
Variaia n structura plcii implic variaii n cantitatea i distribuia colagenului i
lipidelor: astfel, plcile lipidice sunt constituite n principal din acumularea de LIC i LEC, iar
plcile fibroase sunt constituite n principal din CMN i esut fibros. De asemenea, n ATS
avansat, ateromul poate fi convertit n cicatrice fibroas.
In clasificarea AHA, leziunile ATS sunt divizate n 6 tipuri: I - puncte lipidice; II -
striuri lipidice; III - plci lipidice (leziune intermediar); IV - plci ateromatoase; V - plci
fibro-ateromatoase (fibro-lipidice); VI - plci complicate (calcificate, ulcerate i trombozate).
Leziunile aterosclerotice frecvent ntlnite i cu o semnificaie distinct n practica
clinic sunt stria lipidic i placa fibro-ateromatoas:
Stria lipidic (SL)

SL se produce la vrste tinere fiind determinat de nivele plasmatice crescute de
lipoproteine aterogene. Sunt leziuni reversibile. Ele pot sau nu s fie leziuni precursoare ale
plcii ateromatoase. SL a fost evideniat: (a) n aorta toracic la copii sub 1 an i peste 10
ani, indiferent de mediul geografic, vrst sau sex; (b) se formeaz n AC la adolesceni unde
prezint aceleai localizri ca i plcile ATS, fiind leziuni precursoare ale plcii ateromatoase.
Macroscopic, SL debuteaz ca puncte lipidice, localizate la nivelul intimei arteriale, uor
proieminente, multiple, cu diametru de 1 mm, culoare galben, care fuzioneaz i formeaz
leziuni proieminente alungite, sub form de striuri, cu lungime de peste 1 cm i lime de 1-2
mm, de culoare galben, paralele cu axul longitudinal al vasului; n evoluie poate progresa la
leziuni avansate.
Microscopic, SL sunt acumulri intimale de lipide predominant intracelulare.
Placa fibro-ateromatoas (placa fibro-lipidic)
Placa fibro-lipidic (FL) este leziunea caracteristic a aterosclerozei, care debuteaz
ntre 15 24 de ani i este de dou ori mai frecvent la brbat. Este localizat n aorta
abdominal la punctele de ramificare i emergena colateralelor, n arterele coronare, arterele
cerebrale (poligonul Willis), artere carotide, etc.
Macroscopic, apare ca o leziune intimal, proieminent n lumenul arterei, de culoare
alb-glbuie, oval, margine bine definit, i dimensiuni de 1-2 cm; pe suprafaa de seciune:
partea superficial a leziunii este ferm i alb (cap fibros); partea profund a leziunii este
moale i de culoare galben ce corespunde miezului ateromului; la nceput, plcile FL au
distribuie focal; n boala avansat, ele sunt mai numeroase, conflueaz i acoper ntreaga
circumferin.
Microscopic, placa FL intereseaz intima i afecteaz secundar media care devine din ce
n ce mai subire, fibrozat; peretele arterei este ngroat la nivelul plcii; placa fibro-lipidic
este compus din:
subendotelial - un strat compact, acelular, de fibre de colagen; un centru ateromatos -
acumulare de colesterol liber i colesterol esterificat, lipide neutre, celule spumoase i
fibrin; o baz fibroas, ce conine un numr variabil de vase capilare de neoformaie i
infiltrat inflamator cronic.
pe msur ce placa crete n volum se produce atrofia i fibroza mediei, cu afectarea
elasticitii i rezistenei peretelui.
Complicaiile plcii ATS
Complicaiile plcii ATS sunt calcificarea, ulcerarea urmat de embolie i tromboz, hemoragia n
plac i anevrismul:
1. Calcificarea focal sau masiv (placa aterosclerotic calcificat). Microscopic, placa
conine depozite de Ca focale sau difuze. Macroscopic, placa calcificat (aort) are
aspectul i consistena cojii de ou.
2. Hemoragia n plac (hematom n plac). Se produce mai ales n ATS coronarian prin
ruptura capului fibros suprajacent sau a capilarelor de neoformaie cu perete subire.
3. Ulcerarea plcii cauzeaz embolie lipidic. Placa ulcerat are aspectul de pierdere de
substan cu margini anfractuoase i depozit granular galben la suprafa. Ulcerarea plcii
favorizeaz eliminarea detritusului lipidic i antrenarea lui n circulaie; totodat se poate
produce o tromboz parietal.
4. Tromboza supra-adgat plcii ulcerate sau fisurate. Placa trombozat-trombii arteriali pot
obstrua parial sau complot lumenul; pot fi ncorporai n placa intimal prin organizare.
Trombii aortici, cnd se formeaz, sunt mici, neregulai datorit vitezei crescute a sngelui
n aort.
5. Anevrismul arterial aterosclerotic se produce frecvent n ATS abdominal. Dei placa
ATS este iniial o leziune intimal, n boala avansat, media subjacent devine atrofiat,
pierde esutul elastic cu slbirea peretelui, ceea ce favorizeaz dilatarea anevrismal.

Localizarea i consecinele ATS:
1. Aorta. n ordinea frecvenei, leziunile ATS aortice se localizeaz de elecie n segmentul
abdominal al aortei, la bifurcaia arterelor iliace, n jurul orificilor de emergen a colaterelor.
n ATS avansat, sunt interesate i aorta toracic i crosa aortei. n evolutie, plcile
conflueaz, astfel c ntreg peretele aortic prezint aceast leziune. Leziunile au aspect de SL,
plac FL, i plci complicate prin calcificare, ulcerare, tromboz i anevrism ATS.
Consecine:
Ulcerare: din placa ulcerat se elibereat emboli lipidici (de CT)
Tromboz: n placa ulcerat, trombii au dimensiuni mici datorit vitezei crescute a
sngelui.
Anevrism: se dezvolt ca urmare a pierderii esutului elastic. Peretele vascular, sub
aciunea undei sanguine, se dilat progresiv i rezult un anevrism de dimensiuni mari ce
conine trombi (surs de emboli).
2. Artera coronar (AC). Placa ATS coronar se localizeaz pe ramurile coronare majore, la 6
cm de originea lor, pe artera descendent anterioar i artera circumflex. Leziunile au aspect
de plac F, plac FL, i plac calcificat.
Macroscopic, pe suprafaa extern vasele au aspect sinuos i peretele inegal ngroat; pe
suprafaa de seciune, AC au lumen micsorat.
Consecine:
Placa ATS coronar necomplicat are caracter stenozant i genereaz ischemie
cronic, cu apariia fibrozei ischemice a miocardului
Placa ATS coronar complicat prin ulcerare, tromboz i hemoragie n plac,
genereaz ischemie acut i IMA
o Placa ulcerat: surs de emboli de CT; se complic cu tromboz.
o Hemoragia n plac: prin ptrunderea sngelui din lumen n perete se produce
creterea de volum a plcii
3. Artera cerebral
Ateroscleroza cerebral se produce la aproximativ 15 ani dup debutul leziunilor
aterosclerotice. n ATS cerebral, leziunile intereseaz artera carotid intern, artera bazilar,
arterele poligonului Willis. Leziunile au aspect de plac F, plac FL, i plac calcificat.
Macroscopic, vasele cerebrale aterosclerotice au perei neregulai i contur sinuos. Pe
suprafaa de seciune, lumenul vasului rmne deschis.

Consecine:
plcile aterosclerotice cerebrale necomplicate cu caracter stenozant genereaz ischemie
cronic cerebral, cu atrofia circumvoluiilor i lrgirea scizurilor cerebrale (TC de
demen senil sau aterosclerotic)
plcile aterosclerotice cerebrale complicate:
o tromboz (obstrucie) cu ischemie acut sau infarct cerebral (hemiplegie)
o ruptura vasului: hemoragie cerebral (favorizat de absena LLE)
o anevrismul ATS: la nivelul arterei bazilare

II. ANEVRISMELE AORTICE
Anevrismele sunt dilatri anormale ale vaselor de snge care se produc cel mai frecvent
n aort.
Cauze: sunt determinate de o varietate de procese patologice:(1) Ateroscleroz A.
Aterosclerotic; (2) Sifilis A. Sifilitic; (3) Infecii A. Micotic; (4) Defecte congenitale
vasculare A. Berry.
Clasificare:
dup form (saculare, fuziforme);

A. saculare: leziuni sferice, ce afecteaz o poriune a circumferinei peretelui
vascular; au diametru variabil: 5-20 cm; conin trombi ce umplu sacul anevrismal;
A. fuziforme: leziuni fuziforme, ce afecteaz circumferenial peretele vascular; au
diametru de peste 20 cm i lungime de peste 25 cm; conin trombi parietali;
adevrate sau false (pseudoanevrisme);
adevrate: peretele anevrismal este constituit din perete arterial atrofiat.
false: peretele anevrismal este constituit din esut fibros;
1. Anevrisme aterosclerotice
n general, sunt anevrisme unice, localizate de elecie ntre aorta renal i bifurcarea
aortei abdominale (deasupra bifurcrii iliace).
Au form fuziform sau sacular:
cel mai adesea este un anevrism fuziform (cilindric), ce afecteaz ntreaga
circumferin a aortei, i se poate extinde n arterele iliace distal, sau proximal
trunchiului celiac sau chiar de aorta toracic.
anevrismele saculare sunt brusc demarcate, afecteaz o poriune a circumferinei
aortei, i pot comunica cu lumenul aortic printr-un gt ngust; acestea mai probabil
se formeaz n aorta toracic.
Macroscopic, peretele intern al sacului anevrismal prezint leziuni de ATS sever
(leziuni ulcerative) iar sacul anevrismal conine trombi laminai.
Microscopie:
aorta adiacent anevrismului prezint ateroscleroz sever.
peretele anevrismului aortic prezint atrofia mediei i fibroz parietal; pot fi
prezente calcificarea i metaplazia osoas.
sacul anevrismal conine un tromb lumenal cu organizare redus
Complicaiile includ ruptura, tromboza i embolizarea, i compresiunea structurilor
adiacente:
ruptura este o complicaie a anevrismelor de peste 5 cm (25%); ruptura se produce
obinuit n spaiul retroperitoneal;.
tromboza i embolia: formarea atero-trombilor i embolizarea unui tromb
(ateroembol) poate duce la ocluzia arterelor membrelor inferioare.
compresiunea structurilor adiacente poate interesa ureterul, i corpii vertebrali cu
eroziunea lor
2.Anevrismul sifilitic
Anevrismul sifilitic poate fi cauzat de inflamaia sifilitic ce afecteaz sistemul cardio-
vascular n stadiul teriar, cu precadere a aortei ascendente proximale.
Tablou clinic (4):
aortita sifilitic: perioada de laten ntre sifilisul primar i aortita sifilitic este n
medie ntre 10-25 de ani
anevrismul aortic sifilitic, radiografic, apare ca o dilatare a aortei proximale
valvulita aortic sifilitic sau regurgitare aortic (66%)
stenoza ostiului coronarian sifilitic (66%)
Macroscopic, anevrismele sunt saculare, afectnd frecvent aorta ascendent (46%) cu
implicarea rdcinii aortei (aortei proximale). Peretele intern anevrismal are aspect de coaj
de copac, ce alterneaz cu o ngroare intimal care este alb i strlucitoare. n stadii tardive,
leziunile caracteristice pot fi mascate de ateroscleroz.
Microscopic, aortita sifilitic se caracterizeaz prin:
endarterit obliterant i infiltrat inflamator perivascular cu Ly i Pl n jurul vasei
vasorum.

mezo-aortit - prin extensia inflamaiei n medie, se produce distrucia mediei, i cicatrici
fibroase, rezultnd aspectul macroscopic de coaj de copac
dilatarea rdcinii aortei, prin distructia peretelui, determin regurgitaie aortic
stenoza orificiului coronarian apare secundar endarteritei obliterante de la nivelul
ostiumului coronarian.
Complicaii
leziuni de ATS supra-adgate, ce induc o ateromatoz florid a rdcinii aortei
insuficiena aortic-dilatarea inelului valvei aorte i incompetena acesteia
compresiunea pe structuri mediastinale: dificulti respiratorii, de nghiire, tuse
persistent (cps pe nerv laringian recurent).
alte complicaii: ruptura anevrismului, tromboz; rar, disecii.
3. Anevrisme berry
Cauze : defect congenital n LEI
Localizare: arterele cerebrale
Anevrismul berry este un anevrism sacular, dimensiuni mici, cu aspect de boab de
strugure.
4. Anevrisme micotice
Cauze : distrucia peretelui arterial prin ageni infecioi bacterieni prezeni n embolii
septici
Localizare: oriunde
Anevrismele micotice sunt anevrisme saculare, dimensiuni mici.
III. DISECIA DE AORT
Disecia de aort (DA) este disecia mediei aortei printr-o und sanguin, cu formarea
unui fals lumen (hematom intramural disecant) n peretele aortic (care are un parcurs paralel
cu direcia de circulare a sngelui), i care se produce secundar unei fisuri intimale-
transversale.
Caracteristici epidemiologice.
Disecia de aort se produce la 2 categorii majore de bolnavi:
pacieni, frecvent brbai (2-3/1), vrsta medie este de 40-60 de ani, cu antecedente
hipertensive (peste 90%)
pacieni tineri cu anomalii locale sau sistemice ale esutului conjunctiv (boli
congenitale, cum ar fi sdr. Marfan i Sdr. Ehlers-Danlos).
Macroscopie. ntotdeauna se produce o fisur intimal transversal, de 1-2 cm,
neregulat, localizat la 10 cm deasupra valvei aortei, ce se extinde n media aortei
ascendente. Disecia peretelui produce un fals lumen, localizat ntre 1/3 extern a peretelui
aortic (perete subire extern) i 2/3 interne a peretelui. Disecia se poate extinde: (a) proximal
ctre inim, cu distrugerea aparatului valvular aortic (incompeten aortic); disecia poate
implica circulaia coronarian, obinuit artera coronarian dreapt, i poate produce simptome
ischemice; (b) distal, de-alungul aortei pe o distan variabil.
Evoluie. Frecvent, se produce ruptura peretelui extern subire a anevrismului i mai rar
se produce o fisur intimal de reintrare, cu formarea unui lumen dublu (n eav de puc)
Microscopic, leziunea cea mai frecvent ntlnit n DA, este degenerarea medial a
peretelui aortic. Degenerarea medial este caracterizat prin pierderea i fragmentarea lamelor
elastice, medionecroz i acumularea de substan bazofil. Medionecroza, sau necroza
medial, se refer la pierderea celulelor musculare netede cu apoziie strns a lamelelor
elastice. Degenerarea medial sever, cu acumulri mari de proteoglicani, este sugestiv
pentru sdr. Marfan i este prezent n 20% din cazuri (cystic medionecrosis).


IV. ANOMALII CARDIACE CONGENITALE
Anomalii congenitale cardiace (ACC) sunt malformaii congenitale ale cordului i
vaselor mari prezente la natere, ca rezultat al dezvoltrii anormale embrionare sau fetale.
ACC reprezint cea mai obinuit form de boal cardiac ntlnit la copii, ce se produce la
peste 1% din nateri vii.
Factori predispozani. n cursul embriogenezei, factorii materni, asociai cu inciden
crescut de ACC, sunt infecia rubeolic i aloolismul cronic. n cele mai multe cazuri,
factorii de mediu interacioneaz cu predispoziia genetic pentru a produce anomalia.
Defectele pot exista singure sau n conjuncie cu alte defecte.
Clasificare: ACC pot fi divizate n 3 categorii:
ACC cu unt stnga-dreapta (ne-cianogene)
o Defect septal atrial
o Defect septal ventricular
o Persistena canalului arterial (PCA)
ACC cu unt permanent dreapta-stnga (cianogene)
o Trilogia Fallot
o Tetralogia Fallot
ACC fr unt
o Stenoza aortic
o Coarctaia de aort
o Stenoza pulmonar
o Transpoziia vaselor mari
I. ACC iniial cu unt stnga-dreapta (ne-cianogene)
Pacienii cu aceste anomalii, iniial sunt acianotici. Totui, cnd se instaleaz HTP, se
produce un inversarea untului i cianoz secundar, care apare tardiv.
1. Defectul septal atrial
Defectul septal atrial (DSA) este o comunicare anormal ntre cele 2 atrii. DSA este o
cardiopatie congenital frecvent.
Morfologie, se cunosc 3 tipuri de DSA:
90% - tip ostium secundum (OS) este o nchidere incomplet la nivelul fosei ovale, ce
rezult prin lipsa de formare a septului membranos ce acoper foramen ovale (foramen
ovale permeabil).
5% - tip ostium primum (OP); defectul este localizat adiacent valvulelor AV, i rezult
prin lipsa de formare a septului membranos i muscular de la nivelul atriului.
5% - tip sinus venos (SV); defectul este localizat n septul atrial mai sus fa de ostium
primum, n vecintatea orificiului VCS.
Patogenic, principala consecin hemodinamic n prezena unui DSA este trecerea unei
pri din sngele atrial stng n atriul drept i apoi, prin ventriculul drept, n circulaia
pulmonar. Aceast trecere sau untare stnga-dreapta la nivel atrial este favorizat de
diferena de presiune ntre AS i AD. Cantitatea sngelui untat prin DSA depinde de
mrimea defectului. untul stnga-dreapta produce suprancrcarea circulatorie att a cavitii
cardiace drepte ct i a reelei vasculare pulmonare, cu creterea presiunii i rezistenei
vasculare pulmonare. Dac presiunea arterial pulmonar o depete pe cea sistemic, untul
se inverseaz i se produce cianoz periferic, iniial numai la efort, apoi permanent.
Clinic, DSA cunoate o relativ benignitate pn la producerea complicaiilor:
insuficien cardiac dreapt, hipertensiune pulmonar, trombembolii paradoxale (originea
trombului este n sistemul venos, dar se produc embolii sistemice) i endocardita infecioas
prin grefarea infeciei la nivelul DSA (formarea vegetaiilor n jurul defectului atrial).
2. Defectul septal ventricular
Defectul septal ventricular (DSV) este o comunicare anormal, ntre cele 2 ventricule,

la nivelul SIV. DSV reprezint 25-30% din toate ACC.
Morfologie. DSV este localizat: (a) 90% din cazuri n poriunea membranoas a septului
ventricular, sub valva aortic (maladia Roger); (b) 10% din cazuri n masa muscular a
septului ventricular (defect unic sau multiplu).
Patogenic, prin DSV se stabilete un unt stnga-dreapta, la nivel ventricular. Ca i n
DSA, datorit suprancrcrii circulatorii pulmonare, malformaia evolueaz spre insuficien
cardiac dreapt, precedat de hipertensiune pulmonar, care diminueaz progresiv untul
prin defect, pn la suprimare, cu cianoz periferic secundar. HTP se constituie mai
precoce, astfel nct perioada de benignitate clinic este mult mai scurt.
Clinic, dei DSV este nsoit de semne clinice semnificative (suflu sistolic parasternal
stng, ncrcare arterial pulmonar), diagnosticul se stabilete prin cateterism cardiac.
Evoluia DSV este asociat cu insuficien cardiac dreapt, trombembolii paradoxale,
endocardita infecioas prin grefarea infeciei la nivelul DSV (poate determina emboli
septici).
3. Persistena canalului arterial
Persistena canalului arterial (PCA) sau canalul arterial permeabil se datorete
persistenei postnatale a comunicrii ntre artera pulmonar i aort prin canalul arterial
Bottallo. PCA se ntlnete ntr-o proporie de 10-15% din toate cardiopatiile congenitale. Se
poate prezenta ca o malformaie solitar sau asociat cu alte ACC.
Persistena canalul arterial dup natere, produce un unt aorto-pulmonar, cu
suprancarcarea reelei vasculare pulmonare i creterea presiunii pulmonare (HTP),
suprasolicitarea ventriculului drept i ICD cu cianoz tardiv.

II. ACC cu unt dreapta-stnga (cianogene)
Defectele cu unt permanent dreapta-stnga sunt mai rare, dar includ anomalii mai
complexe, frecvent asociate. Cianoza i dispneea sunt trsturi clinice obinuite.
1. Trilogia Fallot
Trilogia Fallot este o malformaie cardiac cianogen rar compus din 3 elemente:
1. defect septal atrial
2. stenoza arterei pulmonare
3. hipertrofia ventriculului drept
Cianoza apare la scurt timp postnatal i se accentueaz progresiv. Iinsuficiena cardiac
dreapt este o complicaie precoce.
2. Tetralogia Fallot
Este cea mai obinuit malformaie congenital complex, ce conine 4 elemente:
1. Defect septal ventricular
2. Stenoza arterei pulmonare (valvular i infundibular) cu hipoplazi AP
3. Dextropoziia aortei (aorta pe sept, primete snge din ambele ventricule)
4. Hipertrofia ventriculului drept
Tetralogia Fallot este cea mai frecvent ACC cianogen. Dat fiind obstacolul pe calea de
evacuare a VD, constituit de stenoza pulmonar, presiunea sistolic din VD devine mai mare
dect n VS, astfel c prin DSV se constituie un unt dreapta-stnga, cianozant. Gradul
stenozei pulmonare i dimensiunile DSV determin n mare msur importana untului
dreapta-stnga, gradul cianozei periferice i imprim caracterul de gravitate al malformaiei.
Boala evolueaz spre insuficien cardiac, dac nu intervine o complicaie pulmonar
sau cerebral grav.

III. ACC fr unt
1. Stenoza aortic

Stenoza aortic (SA) se caracterizeaz prin ngustarea orificiului aortic la natere, i este
o anomalie rar, ce reprezint 5% din toate ACC.
Patogenic, n SA valvular se produce fie o HVS cu decompensarea VS la sugar, sau SA
poate fi silenioas pn n viaa adult cnd calcificarea distrofic ce urmeaz fibrozei
cuspale duce la rigiditate valvei.
2. Coarctatia aortica
Coarctatia aortica (CA) reprezint stenoza congenital a istmului aortic. Exist 2 tipuri
majore de CA: (1) tip infantil, cu hipoplazia tubular a arcului aortic localizat proximal de
CA deschis la copil; (2) tip adult (cel mai frecvent): cu prezena unui diafragm situat distal de
CA nchis.
Clinic, CA se manifest prin:
(a) HTA n etajul superior al corpului;
(b) Hipotensiune arterial n etajul superior al corpului
(c) Circulaia colateral dezvoltat ntre segmentul pre i post-stenotic al aortei,
interesnd n special artera mamar i intercostal;
3. Stenoza pulmonar
Stenoza pulmonar (SP) reprezint un orificiu micorat congenital. SP este prezent att
la nivel valvular, ct i infunibular i genereaz hipertrofia i insuficiena VD.

4. Transpoziia vaselor mari
Transpoziia vaselor mari (TVM) este o malformaie grav, incompatibil cu viaa, daca
nu se intervine chirugical, precoce post-natal.
TVM se caracterizeaz prin faptul c:
aorta este localizat anterior i are origine n VD
artera pulmonar este localizat posterior i are origine n VS
Cele 2 circulaii, sistemic i pulmonar, sunt separte.















B. MORFOPATOLOGIA CORDULUI
I. CARDIOPATIA ISCHEMICA
Cardiopatia ischemic este determinat de insuficiena acut sau cronic a circulaiei
coronariene. Gradul insuficienei coronariene, rapiditatea debutului, i gradul circulaiei
coronariene determin natura bolii rezultante, care poate fi: cardiopatia ischemic cronic,
angina pectoral, infarctul de miocard, si moartea subit cornarian.
In etiologia cardiopatiei ischemice, cauzele frecvente sunt:
Trombembolii ce pleac din vegetaii valvulare sau trombi murali dislocai dintr-un
anevrism ventricular sau din atriul stng la pacienii cu fibrilaie atrial.

Spasmul arterei coronare: ex. spasmul arterei coronare normale ce se produce n angina
Prinzmetal.
Situatii care cresc lucrul mecanic i cererea de oxigen (ex. tahicardie, hipertiroidism) sau
reduc oxigenarea sngelui ctre inim (ex. anemie, hipotensiune, intoxicaie cu CO).
Patogenie. Cardiopatia ischemic aproape ntotdeauna ncepe cu modificri
aterosclerotice ale circulaiei coronariene.
Ateroscleroza coronarian se dezvolt, tipic, n primii 2 cm proximali ai ramului
descendent anterior al ACS, apoi n ACD i ramul circumflex al arterei coronare stngi.
Cardiopatia ischemic sever adesea implic 70% din diametrul a cel puin unei artere
coronare majore, n general mai mult de una, care se coreleaz cu reducerea a 90% din
aria seciunii transversale normale, i astfel, se produce o scdere critic a circulaiei
sanguine.
Ocluzia trombotic brusc, probabil datorit rupturii plcii ateromatoase, pare s fie
evenimentul precipitant al celor mai multe IMA.

1. INFARCT MIOCARDIC ACUT
Infarctul miocardic acut (IMA) este o arie de necroz ischemic circumscris (>2,5 cm)
determinat de obstrucia complet a circulaiei coronariene ntr-un teritoriu. Cel mai frecvent,
IMA implic ventriculul stng (VS) deoarece lucrul mecanic al VS este mai mare dect al
altor camere cardiace. Cnd se produce infarctul ventricular drept, el aproape ntotdeauna
reprezint o extensie a unui infarct VS sever.
IMA este cauzat de: (1) ATS coronarian complicat (tromboz ocluziv, hemoragie n
plac) - 99%; (2) vasospasm prelungit la nivelul plcii ATS; (3) tromb-embolii; (4) agregate
plachetare coronariene; (5) 1/3 din cazuri este idiopatic.
Clasificarea IMA se face n acord cu 2 criterii: (a) n acord cu gradul implicrii
ventriculare; (b) localizarea cardiac sau artera coronarian implicat specific.
(a) Tipuri de IMA n raport cu gradul de implicare a peretelui miocardic:
transmural (regional sau obstructiv)
cauza: ATS coronarian complicat cu tromboza obliterant;
consecine: aria de NI este localizat n aria de distribuie a unei AC obstruate i
intereseaz peste din toat grosimea peretelui ventricular;
subendocardic (circumferenial sau neobstructiv)
cauza: ATS coronarian stenozant difuz (ce depete 75% din aria lumenului)
ce intereseaz cele 3 ramuri coronariene majore; adesea se produc n cazuri de
hipoperfuzie sau oc
consecine: aria de NI este limitat la 1/3 sau intern a peretelui ventricular;
obinuit sunt infarcte circumfereniale;
(b) Distribuia infarctului de miocard n funcie de localizarea obstruciei pe una din cele 3
ramuri coronariene majore:
obstrucia ramului descendent anterior al arterei coronare stngi determin un IMA
antero-septal, localizat n peretele anterior al VS, 2/3 anterioare a SIV i vrful cordului
circumferenial (40%);
obstrucia ramului descendent posterior al arterei coronare drepte determin un IMA
postero-inferior, localizat n peretele posterior sau inferior al VS i 1/3 posterioar a SIV
(30%):
obstrucia ramului circumflex al arterei coronare stngi cauzeaz un IMA lateral,
localizat n peretele lateral al VS, exceptnd vrful (20%);
obstrucia arterei coronare stngi nainte de bifurcare d un IMA antero-lateral masiv
(10%);

Morfologie
Se consider c IMA este o arie de necroz ischemic de cel puin 2,5 cm n diametru.
Indiferent de localizare, morfologia IMA este aceeai. Secvena modificrilor morfologice n
aria de IMA este esenial n stabilirea vrstei.
(1) Infarct miocardic, la 0 - 12 de ore
Macroscopie
Aria de infarct miocardic este neevident macroscopic, dar poate fi evideniat prin
reacii enzimatice, care demonstreaz lipsa enzimelor n aria de infarct. Astfel, reacia
enzimatic cu sruri de tetrazoliu, pentru evidenierea a enzimelor miocitare (ex. SDH),
const n imersia unui fragment de miocard, ce include aria necrozat, rezultnd urmtoarele
aspecte:
miocardul normal este de culoare roie crmizie (pstrarea activitii SDH)
aria de infarct este necolorat (dispariia SDH prin trecerea lor n snge, unde sunt
detectate serologic)
Aceast reacie enzimatic se poate face i microscopic. Alte reacii de identificare a
enzimelor miocitare, aplicate pe preparate microscopice, privesc enzimele: LDH i CK.
Microscopie
n primele 12 ore de la debutul IMA, modificrile morfologice nu sunt evidente n
microscopia optic; US, la 1 or de la debutul ischemiei se relev pierderea glicogenului,
tumefierea mitocondriilor i reticulului endoplasmatic, picnoz nuclear, i degenerare
precoce a sarcolemei.
Reaciile histochimice utilizate (ex. Reacia Lee cu fucsin, are la baz afinitatea fibrelor
miocardice hipoxice pentru fucsina - fucsinofilia) evideniaz ariile hipoxice, astfel: la
coloraia cu fuxin, miocardul normal apare necolorat, galben-palid, iar ariile hipoxice se
coloreaz n rou.
(2) Infarct miocardic recent, dup 12 -24 de ore
Macroscopie
Aria de infarct miocardic devine vizibil macroscopic, i are aspect pestri, datorit
alternrii de arii palide i arii uor hemoragice; hemoragia poate fi proieminent la pacienii
tratai cu trombolitice; totodat, aria de infarct ireversibil, poate fi intens hemoragic datorit
restabilirii circulaiei, (prin reperfuzie) cu infiltrarea hemoragic a ariei de infarct.
Microscopie
n aria de infarct miocardic (NI incipient) primul semn histologic de infarct este vzut
la 6-12 ore, i const din necroz de coagulare (fibrele miocardice necrozate au limite celulere
pstrate, citoplasm intens eozinofil, i nu au nucleu i striaii); ntre fibrele miocardice
necrozate exist o microhemoragie focal. Mai precoce, pot fi vzute fibre miocardice
ondulante.
(3) Infarct miocardic la 24 - 72 de ore
Macroscopie
La 2-3 zile, aria de infarct miocardic este palid, bine delimitat, de consisten redus
(moale).
Microscopie
n urmtoarele zile, aria de necroz ischemic (NI definitiv) devine mai extensiv ca i
inflamaia acut indus de fibrele necrozate: n miocardul normal se produce o congestie
activ, urmat de aflux de neutrofile i macrofage din vasele congestionate (micro i
macrofagele diger fibrele necrozate); neutrofilele sunt prezente iniial la periferia ariilor de
infarct, iar ulterior ptrund n aria de infarct, unde aciunea lor este continuat de macrofage.
Numrul macrofagelor crete progresiv, ele fagocitnd i resorbind miocitele necrozate.
ndeprtarea fibrelor miocardice necrozate continu. Ca urmare a fagocitozei miocitelor
necrozate i eritrocitelor, macrofagele din zona necrozat conin abundente granule de

lipofuscin. La periferia ariilor de infarct, exist miocite cu degenerare miofibrilar
(contraction band necrosis), care constau din benzi eozinofile, groase, n citoplasma miocitar.
(4). Infarct miocardic n curs de organizare conjunctiv la 3 -10 zile
Macroscopie -La aproximativ 7 zile, aria de infarct este palid, moale central, i bine
delimitat printr-o margine hiperemic, corespunztoare esutului de granulaie.
Microscopie (ncepe organizarea conjunctiv)
Aria restant de necroz de coagulare, n curs de degradare, sub aciunea enzimelor
lizozomale din neutrofile, i rezorbie de ctre macrofage, va fi nlocuit progresiv cu esut
conjunctiv vascular de neoformaie, bogat vascularizat, care se constituie la periferia ariei de
infarct miocardic (cu rol n organizarea treptat a ariei necrozate). La sfritul primei
sptmni, esutul de granulaie de la periferia ariei de infarct este format din neocapilare i
fibroblaste.
(5) Infarct miocardic cicatrizat, la 7-8 sptmani
Macroscopie
La 7-8 sptmni, ntreaga arie de infarct este transformat ntr-o arie cicatricial, de
culoare alb sidefie, cu margini neregulate i perete ventricular retractat, mai subire dect
grosimea peretelui normal.
Microscopie
La cteva sptmni, aria de infarct este complet nlocuit printr-un esut conjunctiv
fibros matur (predominant fibros, cu fibrocite i vase puine). Ocazional, pot fi vzute miocite
viabile n cicatricea conjunctiv (organizarea conjunctiv definitiv).
Consecine i complicaii ale IMA:
(a) recente
oc cardiogen. IMA, ce implic 40% sau mai mult din VS, duce la oc cardiogenic,
care este cauza cea mai obinuit de moarte la pacienii spitalizai cu IMA.
Aritmiile, sunt complicaiile cele mai obinuite, rezultnd din ischemie, hipoxie,
stimulare simpatic i parasimpatic, anomalii hemodinamice, sau dezechilibre
electrolitice. Cele mai serioase sunt aritmiile ventriculare (tahicardie ventricular,
fibrilaie ventricular-fV), deoarece sunt cele mai obinuite cauze de MSC n prima
or dup infarct. Alte aritmii sunt cauzate de tulburri de conducere (BAV).
Tromboembolie sistemic i pulmonar se produce ca urmare a formrii trombilor
cardiaci stngi i trombilor venoi:
trombii murali ventriculari se pot forma pe suprafaa endocardic distrus de la
nivelul ariei de infarct; trombii murali pot cauza embolii sistemice, cu
producerea de infarcte n creier, rinichi, splin, intestin, i extremiti; aceleai
consecine au trombii murali atriali ce se formeaz la pacienii cu fibrilaie
atrial (fa).
trombii venoi se produc n caz de imobilizare ndelungat la pat i pot cauza
embolii pulmonare
Ruptura miocardic la locul infarctului se produce n orice moment n intervalul (de
la debut pn la 3 sptmni), dar tinde s se produc mai frecvent ntre 2 i 10 zile
postinfarct, cnd zona infarctat are putere structural minim; este cea mai obinuit
cauz de deces postinfarct, dup oc i aritmii, fiind responsabil pentru peste 20% din
toate infarctele fatale:
ruptura peretelui ventricular liber poate produce hemoragie intrapericardic, ce
duce la tamponad pericardic
ruptura SIV poate cauza unt intracardiac

ruptura muchiului papilar al VS duce la insuficien mitral
Pericardita acut fibrinoas se poate dezvolta curnd dup infarct n regiunea ce
corespunde infarctului transmural, sau poate deveni generalizat; ulterior se poate
produce rezoluia total sau conversia la adeziuni fibroase. Sdr. Dressler, caracterizat
prin pericardit, revrsat pericardic, i febr, se poate dezvolta n intervalul de la 2
sptmni la cteva luni postinfarct. Cauza este necunoscut.
(b) tardive
IC progresiv. IC se dezvolt cnd infarctul implic 20 la 25% din VS; cicatricea ce
se dezvolt la nivelul ariei de infarct duce la contractilitate sczut i reducerea
consecutiv a lucrului mecanic cardiac.
Anevrism cardiac. Anevrismul cardiac este dilatarea gradat a cicatricei fibroase ce
se poate complica cu tromboz, aritmii i ruptur. Anevrismul ventricular este o
complicaie tardiv care se produce la 12% - 20% din pacieni. Anevrismul ventricular
se dezvolt cnd cicatricea fibroas care se formeaz dup infarct are putere
structural insuficient s se opun presiunii camerei intraventriculare. ntinderea
cicatricii duce la subierea peretelui ventricular cu deformarea progresiv a
convexitii suprafeei cardiace externe. Staza sngelui n anevrism duce la tromboz
mural la 50% din pacieni, deoarece segmentul afectat al miocardului nu se poate
contracta normal.
2. CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC
Fibroza ischemic a miocardului este substratul morfologic al ischemiei cronice a
miocardului determinat de ateroscleroza coronarelor cu caracter stenozant.
Morfologic, leziunile corespund unei ateroscleroze coronariene difuze n asociere cu
leziuni de fibroz difuz ventricular stng, i mici cicatrici miocardice.
Macroscopie:
cordul are dimensiuni variate, el poate fi mic datorit pierderii musculare progresive,
sau mare datorit hipertrofiei compensatorii;
cordul are aspect tigrat deoarece miocardul conine benzi de fibroz subiri alb-sidefii
i focare cicatriciale ce alterneaz cu teritorii brune de miocard normal.
Microscopie:
arii de miocard normal, atrofiat sau hipertrofiat
fibroz interstiial difuz care separ fibre miocardice individuale
arii mici de cicatrici fibroase care corespund unor arii de infarct vechi.

II. AFECIUNI INFLAMATORII ALE INIMII
1. Endocardita
Clasificarea etiologic a endocarditei:
1. E. ne-infecioas
1.1. E. reumatismal acut (E. verucoas)
1.2. E. verucoas atipic (LES) E. Libman-Sacks
1.3. E. trombotic ne-bacterian (stri de hipercoagulare)
2. E. infecioas
1.1. Endocardita reumatismal acut (E. verucoas)
Endocardita reumatismal acut (E. verucoas) este o component a reumatismului
cardiac (febra reumatismal).
Reumatismul cardiac (febra reumatismal)
Febra reumatismal (FR) acut este o boal inflamatorie mediat imun, cu atingere
multisistemic, ce se produce la cteva sptmni dup o faringit cu streptococ eta
hemolitic grup A, cu formare n exces de anticorpi antistreptococici care reacioneaz

ncruciat cu diferite antigene ale tesutului conjunctiv, rezultnd leziuni inflamatorii ce
implic articulaiile, cordul, creierul i esutul subcutanat. Consecina cea mai important a
febrei reumatismale este cardita reumatismal (CR), care frecvent debuteaz la copii de 5-15
ani; n 20% din cazuri atacul primar se produce la adult.
Morfo-patogenic, inflamaia reumatismal (IR) are 3 stadii evolutive:
stadiul precoce sau exudativ se produce n primele 4 sptmni de la debutul bolii i este
consecina reaciei imune din esutul conjunctiv, ce se caracterizeaz printr-un focar de
tumefiere, cu alterarea i fragmentarea fibrelor de colagen, necroz fibrinoid, ce induce o
reacie inflamatorie acut cu PMN i Mf;
stadiul intermediar, numit i proliferativ sau granulomatos, se dezvolt n urmtoarele 4 la
12 sptmni, i se caracterizeaz prin constituirea unei leziuni granulomatoase, nodulul
Aschoff.
stadiul tardiv, sau stadiul de cicatrizare sau fibros, care se dezvolt de la 3 la 4 luni de la
debutul carditei, rezultat prin vindecarea prin fibroz a leziunii inflamatorii, conduce la
transformarea granulomului ntr-o cicatrice conjunctiv.
Boala evolueaz n pusee, i se reactiveaz cu fiecare puseu acut.
Boala reumatismal evolueaz n 2 faze:
faza acut (stadiu exudativ i stadiu proliferativ)
faza cronic (stadiu de cicatrizare)
Cardita reumatismal se poate manifesta sub form de pericardit, miocardit sau endocardit
i mai rar ca pancardit reumatismal (afectarea simultan a celor 3 foie ale cordului).
n raport cu stadiul de evoluie, cardita reumatismal poate fi acut sau cronic.
a. Cardita reumatismal acut
Cardita reumatismal acut (CRA) se dezvolt la 40-50% din pacienii cu un prim atac
de febr reumatismal acut. Stadiul acut corespunde inflamaiei reumatismale din faza
exudativ si proliferativ i prezint trsturi morfologice diferite dup foia cardiac
implicat.
Morfologie
a.1. Endocardita reumatismal acut (Endocardita verucoas)
Endocardita reumatismal acut este forma cea mai caracteristic de manifestare a CRA.
Tipic, leziunile pot interesa valva mitral; sigmoidele aortice; valvulele mitrale i aortice;
valvulele mitrale, aortice si tricuspidiene.
Macroscopic, valvulele afectate sunt edemaiate, i prezint la nivelul liniilor de
nchidere a valvulelor, vegetaii verucoase mici (1-2 mm), de culoare brun cenuie i aderente
la endocardul valvular; ele sunt leziuni nodulare aderente, ne-embolice (aspect de irag de
mrgele).
Microscopic, vegetaiile verucoase sunt trombi fibrino-plachetari aseptici, compui din
material fibrino-plachetar, ce acoper focarele de endoteliu ulcerat, care prezint leziuni
proliferative mezenchimale, similare cu acelea din granulomul Aschoff. n evoluie,
vegetaiile sunt remaniate conjunctiv, rezultnd ngroarea i deformarea valvulelor (sechele
reumatismale)
a.2. Miocardita reumatismal acut
Leziunea caracteristic a inflamaiei reumatismale acute este granulomul Aschoff, care
este o leziune micronodular localizat n interstiiul conjunctiv al miocardului, cu dispoziie
paravascular, ce este compus dintr-o arie central de necroz fibrinoid, celule Aschoff
(celule mari, cu citoplasma bazofil i 1 sau 2 nuclei), celule Anitschkow (celule fuziforme,
cu nucleu cu aspect zimat), macrofage, limfocite, plasmocite i fibroblaste. n evoluie,
granuloamele sunt invadate de fibroblaste, cu producerea de cicatrici miocardice. Dei corpul
Aschoff este leziunea patognomonic a CRA, uneori se produce o miocardit ne-specific
difuz, asociat cu o cantitate variabil de necroz miocitar i inflamaie cronic.

Macroscopic, miocardul afectat este palid, flasc i hipocontractil.
a.3. Pericardita reumatismal acut este o pericardit sero-fibrinoas
Microscopic, pericardita reumatismal acut este o pericardit sero-fibrinoas care duce
la organizare fibroas.
Macroscopic, epicardul este ngroat, datorit depozitelor cenuii ale exudatului fibrinos
i este nsoit de dezvoltarea unui revrsat lichidian pericardic n cantitate variabil.
n evoluie, exist riscul dezvoltrii bolii valvulare cronice la acei indivizi care sufer
atacuri recurente.

b. Cardita reumatismal cronic
Cardita reumatismal cronic (CRC) apare prin organizarea conjunctiv a leziunilor
inflamatorii reumatismale i a vegetaiilor fibro-plachetare de la nivelul valvulelor. Rezult o
fibroz extensiv ce afecteaz mai ales valvele cardiace, cu producerea de ngrori, retracii
i deformri permanente.
CRC se refer la efecte valvulare tardive i se manifest prin valvulopatii cronice, mai
frecvent sub form de stenoz, regurgitare sau boal mitral. n aproape din cazuri este
afectat numai VM. Cazurile rmase implic, n ordine descresctoare a frecvenei, valvele
mitral i aortic, numai valva aortic, valvele mitral, aortic i tricuspid, numai valva
tricuspid (VT), i rar, valva pulmonar (VP). Bolile VP i VT sunt rare; mai frecvent este IT
funcional prin DT sever a camerelor cardiace drepte.
b.1. Stenoza mitral
Stenoza mitral (SM) este cea mai frecvent sechel valvular postreumatismal, i se
caracterizeaz prin orificiu aortic ngustat n proporii diferite.
Macroscopic, valvulele mitrale sunt ngroate, dure; comisurile sunt fuzionate, cu
marginile libere apropriate, ce delimiteaz un orificiu mic, rotund (0,5 cm) sau un orificiu
strmt n form de fant (bot de pete); este notat frecvent calcificarea valvular i
neovascularizaia.
Consecinele stenozei mitrale sunt: (a) atriul stng dilatat conine un tromb unic, mare,
parietal, aderent la peretele atrial; (b) staz pulmonar retrograd; (c) cordul pulmonar se
dezvolt ca o consecin a HTP secundare indus de boala valvei mitrale; (d) atrofia
ventricului stng i aortei apare n SM de lung durat.
b.2. Regurgitare sau incompeten mitral
Regurgitarea mitral (RM) este o sechel valvular postreumatismal frecvent
caracterizat prin orificiu mitral lrgit i permanent deschis. Alte cauze: PVM, RM
funcional, etc.
Macroscopic, valulele mitrale sunt ngroate, dure-fibroase, retractate; comisurile sunt
libere; OM larg este permanent deschis, ceea ce permite o balansare a sngelui ntre cele 2
caviti; cordajele tendinoase devin ngroate, scurtate i fuzionate.
Consecinele incompetenei mitrale sunt: (a) HAS i DAS; dilatarea AS marcat se
produce n regurgitaia mitral sever; n 40% din cazuri se nsoete de formarea trombilor
murali, care frecvent se gsesc n apendicele atrial stng; (b) staz pulmonar retrograd; (c)
HVS i DVS.
b.3. Boala mitral (stenoza i regurgitare)
Boala mitral (BM) reprezint prezena concomitent a stenozei i regurgitrii mitrale.
b.4. Stenoza aortic
Stenoza aortic (SA) se caracterizeaz prin orificiu aortic ngustat.
Cauzele cele mai frecvente ale stenozei aortice sunt reumatismul cardiac i calcificarea
care se produce pe valve anormale congenital, sau valve alterate post-reumatismal sau post-
infecios.
Macroscopie

cuspele aortice sunt ngroate, dure-fibroase; comisurile sunt fuzionate; orificiu aortic este
micorat;
consecinele stenozei aortice sunt hipertrofia ventricului stng, cu ngroarea important a
peretelui VS (risc de MS).
b.5. Regurgitare sau incompeten aortic
Regurgitarea sau incompeten aortic (RA) se caracterizeaz prin orificiu aortic lrgit i
permanent deschis. Cauzele frecvente ale incompetenei aortei sunt reumatismul, endocardita
infecioas i PVM.
Macroscopie
o cuspe aortice sunt ngroate, dure-fibroase, retractate; comisurile sunt libere;
OA este larg i permanent deschis;
o consecinele incompetenei mitrale sunt hipertrofia ventricului stng, dar mai ales
DAS (cord bovin).
b.6.Boala aortic. Boala aortic reprezint prezena concomitent a stenozei i regurgitrii
aortei.

1.2. Endocardita infecioas
Endocardita infecioas este inflamaia endocardului valvular i parietal de cauz
infecioas, cu formarea de vegetaii mari friabile, constituite din trombi fibrino-leucocitari
septici.
Obinuit, sunt determinate de bacterii, fungi, i mai rar de ricketsii. Agenii infecioi ce
afecteaz frecvent valvele native sunt: streptococul hemolitic (viridans) n 65% din cazuri i
stafilococul auriu n 25% din cazuri. Endocarditele protezelor valvulare sunt cauzate mai
frecevnt de S. aureus i S. epidermidis, bacili gram negativi i fungi, care sunt implicai i n
producerea endocarditei la pacienii cu imunodeficiene sau la consumatorii de droguri
intravenoase.
Vegetaiile produse constau din fibrin, celule inflamatorii, n particular neutrofile, i
agentul cauzal. Tipic, ele sunt friabile, i destul de voluminoase pentru a interfera cu
nchiderea valvei. Localizare: in populaia general, valvele stngi, mitrala i aorta, sunt mai
afectate, n timp ce valvele drepte sunt implicate mai frecvent la dependenii de droguri
intravenoase.
Tipuri morfoclinice: se disting dou forme majore de endocardita infecioas: acut i
subacut, difereniate pe criterii clinice, gradul severitii bolii, virulena micro-organismelor,
i prezena sau absena afeciunilor cardiace precedente.
1.2.1. Endocardita infecioas subacut (endocardita vegetant) - EISA
Clinic, EISA are un debut insidios i evoluie de lung durat. Se manifest prin leziuni
vegetante septice, dispuse n buchet pe endocardul valvulelor mitrale i aortice, cu leziuni
valvulare precedente.
EISA este produs de ageni infecioi cu virulen redus (streptococ viridans, fungi), cu
originea n focare infecioase oculte sau latente (intestinale, cavitatea oral, piele) i nsoite
de bacteriemii intermitente. Infecia se grefeaz pe leziuni valvulare anterioare ce includ
sechele reumatismale, PVM, malformaii cardiace, chirurgie cardiac anterioar, i abuz de
droguri i.v. Patogenic, n circumstanele menionate, alterarea endotelial duce la formarea de
trombi fibrino-plachetari sterili, care pot fi colonizai de bacterii n cursul bacteriemiilor
tranzitorii.
Macroscopic, se observ vegetaii multiple, polipoide, mai ferme, cenuii - roietice i
friabile dispuse n buchet pe suprafaa valvulelor mitrale, cordajelor i pilierilor, sau pe
suprafaa ventricular a valvulelor sigmoide aortice, ca i vegetaii mici grupate pe endocardul
parietal adiacent. Obinuit, nu se produc distrucii valvulare i perforaii ale avestora.

Microscopic, vegetaiile constau din agregate dense de fibrin i plachete, i un numr
redus de microorganisme i neutrofile.
Complicaiile asociate EISA sunt: (a) insuficiena cardiac progresiv, prin alterarea
lent, continu a aparatului valvular; (b) embolii sistemice manifestate prin infarcte n splin,
rinichi, creier; embolizarea la extremiti poate duce la gangren;
(c) glomerulonefrit n focar prin depunerea de complexe imune n pereii vaselor
glomerulare.
1.2.2. Endocardita infecioas acut (endocardita ulcero - vegetant) - EIA
Clinic, EIA are un debut rapid i evoluie sever i de scurt durat. Tipic, vegetaiile se
produc pe valve anterior normale i se manifest prin leziuni ulcero-vegetante i distrucii ale
endocardului valvular.
EIA este produs de ageni infecioi cu virulen mare (stafilococ auriu), cu originea n
focare infecioase acute, manifeste n organism (supuraii cu diferite localizri), nsoite de
bacteriemii permanente. Obinuit, agenii cauzali se grefeaz pe endocardul valvular normal.
Persoanele cu risc de a dezvolta EIA includ indivizi cu boli debilitante, pacieni
imunocompromii, i alcoolicii cronici. Patogenic, agenii toxici din EIA sunt responasbili de
alterarea iniial a valvelor cardiace. O dat alterate, valvele sunt predispuse la formarea
trombilor i la infecia consecutiv.
Microscopic, vegetaiile sunt constituite din trombi fibrino-leucocitari, colonii microbiene
virulente i leucocite n numr mare; n valvul apar teritorii de necroz ce faciliteaz ruptura
valvulei i producerea de perforaii.
Macroscopic, se relev vegetaii voluminoase, cenuii - roietice, friabile, localizate: (a)
pe suprafaa valvulei mitrale, pe cordaje i endocardul parietal, urmate de perforarea,
ulcerarea i ruptura valvei i a unor cordaje, cu producerea incompetenei valvulare i apariia
insuficienei cardiace acute; (b) pe suprafaa ventricular a valvulelor sigmoide i pe
endocardul parietal.
Complicaiile principalele n endocardita infecioas acut sunt: (a) insuficiena cardiac
acut prin rupturi de cordaje i pilieri, perforarea septului interventricular; (b) abcesul inelului
valvular i abcesul miocardic prin extensia supuraiei n miocardul adiacent; (c) trombembolii
septice sistemice manifestate prin septicopioemii i microabcese pioemice n pulmon, rinichi,
anevrisme micotice cerebrale. EI este ntotdeauna fatal dac nu este tratat.

II.2. Miocardite
Miocarditele sunt afeciuni inflamatorii ale miocardului cu alterarea miocitelor cardiace.
Clasificarea EP a miocarditelor:
1. Miocardita infecioas
viral: CoxackieA, B, CMV, HIV;
bacterian: bacterii piogene
fungi: candida, tripanosoma (boala Chagas)
protozoare: trichinella spiralis, toxoplasma gondi
helmini: CHC
2. Miocarditele mediate imun
miocardita reumatismal
miocardita n HS medicamentoase
miocardita din BAI: LES
3. Miocardita etiologie necunoscut
miocardita cu celule gigante: tip Fiedler
sarcoidoza
Morfologie

Macroscopic, inima este palid i flasc, dar altfel nu are aspect distinctiv. Obinuit se
produce dilatarea celor 4 camere cardiace.
Microscopic, n faza activ, cele mai multe cazuri de miocardit viral sau idiopatic
sunt caracterizate printr-un infiltrat inflamator nespecific ce const dintr-un numr variabil de
celule inflamatorii acute i cronice. Gradul edemului interstiial este variabil. Degenerarea i
necroza miofibrilelor variaz de la minim la marcat. n faza cronic, leziunile se vindec
prin organizare conjunctiv, cu fibroz interstiial progresiv focal sau difuz.
2.1. Miocardita infecioas - Miocardita viral
n prezent, virusurile sunt considerate cauzele cele mai obinuite cauze ale
miocarditelor. Aceasta reflect accesul mai mare la testele serologice n stabilirea
diagnosticului. Miocardita viral se produce n cteva infecii virale: virusul Coxackie B,
virusul Coxackie A, echovirusurile i virusul rubeolic, etc.
Macroscopic, se relev un cord normal normal sau dilatat; miocardul este flasc, uneori
cu aspect pestri prin prezena de arii palide sau hemoragice.
Microscopic, tipic se relev un infiltrat nflamator interstiial mononuclear difuz (Ly, Mf)
i edem interstiial cu lezarea miocitelor adiacente (necroz focal). Exist un edem interstiial
marcat n miocardita ricketsian.
2.2. Miocarditele mediate imun
Miocardita reumatismal. M reumatismal are ca leziune caracteristic granulomul
Aschoff, care este localizat n interstiiul conjunctiv al miocardului, peravascular.
2.3. Miocardita idiopatic - Miocardita cu celule gigante, tip Fiedler
M. cu celule gigante (tip Fiedler) este o miocardit de cauz X, ce se ntlnete mai
frecvent la copii (14-17 ani), ce este cauz de MS cu IC i care nu rspunde la tratamentul
instituit. Microscopic, se caracterizeaz prin infiltrat inflamator interstiial mononuclear cu
Ly, Mf, Pl, CG i necroz miocardic extensiv.
2.3. Pericardite
Pericarditele sunt inflamaii ale pericardului visceral i parietal de etiologie variat cu
acumularea n cavitatea pericardic a unui exudat fibrinos, sero-fibrinos sau purulent.
Etiologie. Pericarditele pot fi de etiologie infecioas sau ne-infecioas, sau pot fi
idiopatice. Cel mai frecvent, pericardita este secundar unei boli extracardiace (ex. diseminare
direct de la o infecie pulmonar adiacent), ce reprezint o component a bolii sistemice
(ex. lupus), sau este idiopatic.
Tipuri morfo-clinice de pericardit: acut i cronic:
Pericardita acut este clasificat dup tipul morfologic de inflamaie:
Pericardit fibrinoas
o Pericardit fibrinoas se caracterizeaz prin depozite fibrinoase granulare care
se produc dup depunerea pe suprafaa seroaselor a unui exudat fibrinos. Se
produce n circumstane diferite: RCA, IMA, uremie, lupus, etc
Pericardit sero-fibrinoas
o Pericardit sero-fibrinoas rezult prin acumularea n cavitatea pericardic a
unui exudat seros bogat n fibrin i celule inflamatorii (cteva PMN, ly,
eozinofile) i sugereaz o P. Tbc, P. viral i P. de natur auto-imun
Pericardit purulent
o Pericardit purulent este rezultatul acumulrii n cavitatea pericardic a unui
exudat purulent, care provine adesea de la un organ de vecintate (pneumonie)
Pericardit hemoragic
o Pericardit hemoragic, rezult prin acumularea n cavitatea pericardic a unui
exudat hemoragic. Adesea, se produce n tumori pericardice primare sau
secundare (CBP, carcinom esofagian, limfoame). Lichidul pericardic de
puncie conine celule canceroase.

Pericardita cronic reprezint o sechel a pericarditelor acute rezultate prin organizare
conjunctiv a exudatului neresorbit.
Adesea, PA se rezolv complet, sau dezvolt fibroz uoar (P. adeziv sau acretio
cordis), n care caz pericardul ader la structurile adiacente. Organizarea difuz poate duce la
ngroare fibroas lent, i uneori, la calcificarea pericardului (concretio cordis), condiie
cunoscut ca P. constrictiv.

III. INSUFICIENA CARDIAC (IC)
Insuficiena cardiac (IC) reprezint stadiul final al tuturor bolilor cardiace ce se
caracterizeaz prin incapacitatea cordului de a trimite n circulaie un debit cardiac
corespunztor necesitilor organismului.
Clasificare:
dup rapiditatea instalrii fenomenelor, IC poate avea un caracter acut sau cronic
dup cavitatea anatomic a cordului interesat, IC se poate manifesta sub form de: (a)
insuficien cardiac stng (semne i simptome cauzate de IVS sau presiune excesiv
n AS congestie pulmonar); (b) insuficien cardiac dreapt (semne i simptome
cauzate de IVD sau presiune excesiv n AD congestie venoas sistemic); (c)
global (insuficien biventricular nu este simultan), ci se dezvolt n timp datorit
stresului crescut plasat pe ventriculul rmas.
1. Insuficien cardiac acut stng
Cauza: IMA, miocardite, EI cu ruptur de pilieri, PVM cu ruptur de cordaje
Patogenic, EPA se produce prin pH crescut cu transudare plasmatic n interstiiul i
lumenul alveolar
Tabloul clinic const din dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, tuse i
hemoptizie, ce rezult din congestie pulmonar pasiv, ce duce la edem pulmonar
(EPA), iniial, cu edem septal, i ulterior cu lichid n spaiul alveolar.
Macroscopic, VS:
o Perete mai subire, pilieri colabai cu distensia cavitii VS
o Cavitate larg i volum rezidual de snge
2. Insuficien cardiac acut dreapt
Cauza: TE pulmonare masiv i MS reflex
Tabloul clinic: MS sau infarct pulmonar
Macroscopic, VD:
o Perete mai subire, pilieri colabai cu distensia cavitii VD
o Cavitate larg i volum rezidual de snge
3. Insuficien cardiac stang cronic
Cauze: principalele cauze sunt hipertensiunea arterial sistemic, cardiopatia
ischemic, boli ale miocardului, VVP
Tabloul clinic: semnele cele mai proieminente sunt cardiomegalia i ralurile
pulmonare. n formele cronice, sputa devine ruginie, datorit macrofagelor alveolare
ncrcate cu hemosiderin (celule ale insuficienei cardiace.
Tabloul morfologic: modificri la nivelul cavitilor stngi ale cordului i staz
pulmonar cronic retrograd.
Macroscopie:
a. insuficien cardiac cronic stng
cord mrit de volum, mai ales pe seama cordului stng
ventriculul stng este hipertrofiat (perete ngroat)
cavitile ventriculului i atriului stng dilatate conin snge rezidual
orificiul mitral este lrgit (regurgitaie funcional)

complicaii: fibrilaia atrial i tromboza atrial poate surveni ntr-o cavitate atrial
mrit n condiii de staz cronic (atriul stng dilatat, tromboz atrial,
trombembolii sistemice)
b. extracardiac
pulmon de staz cronic = staz venoas cronic n circulaia pulmonar
rinichi de oc hipoperfuzie renal
creier encefalopatie hipoxic
4. Insuficien cardiac dreapt cronic
Cauze: cardiace i pulmonare
stenoz mitral cu ICG i bronhopneumopatia obstructiv cronic i fibroze
pulmonare de diferite cauze (CPC)
Tabloul clinic de ICD n cele mai multe cazuri este cauzat de ICS, dei CP (mrirea VD
datorit HTP) este o alt cauz important. Cele mai obinuite semne sunt legate de
congestia venoas sistemic, ce include distensia venoas jugular, ficat i splin mrite i
ferme, ascit i edeme periferice.
Tabloul morfologic: modificri la nivelul cavitilor drepte ale cordului i staz venoas
sistemic retrograd
Macroscopie:
a. insuficien cardiac cronic dreapt
cord mrit de volum, mai ales pe seama cordului drept
ventriculul drept este hipertrofiat (perete ngroat)
cavitile ventriculului i atriului drept dilatate conin snge rezidual
orificiul tricuspidian este lrgit (regurgitaie funcional)
b. staz cronic n circulaia venoas sistemic se manifest prin:
turgescena jugularelor
congestie pasiv cronic n viscerele abdominale (ficat, splin i rinichi de staz)
edeme ale esuturilor moi (la membrele inferioare)
acumulri de transudat intracavitar (pleural, pericardic, peritoneal)
complicaie: tromboz venoas
c. anasarca: edeme de tip cardiac la membrele inferioare, ascit, hidropericard, hidrotorax,
edem cerebral; creier congestie venoas hipoxic












































CAPITOLUL VI - PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
I. Infecii pulmonare
Pneumonia bacterian acut
Pneumonia atipic primar (Pneumonia interstiial)
Abcesul pulmonar
Tuberculoza pulmonar
II. BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE - BPOC
- Bronsiolita
- Bronita cronic
- Emfizem pulmonar (EP)
III. Broniectazia (BE)
IV. Atelectazia pulmonar (AT)
V. Pneumoconiozele
VI. Tumorile bronho-pulmonare

I. INFECII PULMONARE
Infeciile pulmonare sunt inflamaii ale parenchimului pulmonar, frecvent de etiologie
infecioas.
Pneumonia
Etiologic, la aduli, pneumonia este obinuit bacterian, iar la copii i adulii tineri este viral
sau micoplasmic. Patogenic, bacteriile determin pneumonie, caracterizat prin exudat intra-
alveolar care tinde s consolideze. Virusurile i micoplasmele tind s cauzeze pneumonit,
care este n principal o inflamaie interstiial. Totui, adesea, termenul de pneumonie este
utilizat pentru ambele tipuri de inflamaie.

Morfologic, procesul inflamator poate afecta un lob ntreg (pneumonie lobar), alveole i
bronsii (bronhopneumonie), sau n principal esutul interstiial (ex. pneumonit), boala este
numit pneumonie interstiial.
1. Pneumonia bacterian acut
Pneumonia bacterian acut este o inflamaie acut exudativ secundar infeciei bacteriene
aerogene, care se manifest macroscopic prin condensare pulmonar (pneumonie tipic).
Clasificare: n raport cu agentul etiologic specific, localizarea infiltratului inflamator i
extensia leziunilor se disting 2 forme majore de pneumonie: (a) pneumonia lobar, i (b)
pneumonia lobular (bronhopneumonia).

a. Pneumonia lobar
Pneumonia lobar este inflamaiea acut exudativ, localizat n alveolele pulmonare, ce se
manifest macroscopic prin condensarea unui lob pulmonar n totalitate. Astzi, are inciden
rar, datorit antibioterapiei eficiente ce previne consolidarea pulmonar.
Etiologie.Boala este determinat de diferii ageni patogeni: pneumococ (tip 1, 3, 7), Kl.
pneumoniae, stafilococ, H. infl., pseudomonas, proteus, etc; boala survine la orice vrst, la
organisme tarate (alcool, malnutriie, afeciuni cronice debilitante).
Distribuia lobar depinde de virulena organismului i vulnerabilitatea gazdei. Contaminarea
masiv cu ageni viruleni determin formarea unui exudat inflamator acut care difuzeaz
rapid prin porii Kohn, cu afectarea unui lob pulmonar n ntregime. ntreg lobul pulmonar
afectat este consolidat i fr aer.
Morfologie. n forma clasic, pneumonia lobar evolueaz n 4 stadii:
a) stadiul de congestie (ziua 1-2): debuteaz cu febr i frison.
Macroscopie: lobul pulmonar afectat este moderat consolidat, rou-violaceu, umed i parial
crepitant. La secionare se scurge un lichid sero-sanguinolent spumos (aerat).
Microscopie: capilarele parieto-alveolare sunt congestionate; exist un exudat seros n lumen
alveolar: lichid intens eozinofil (bogat n proteine) ce conine hematii i bacterii (alveolita
seroas).
b) stadiul de hepatizaie roie (ziua 3-4)
Macroscopie: lobul pulmonar afectat este consolidat, solid, uscat, rou-brun, de consisten
hepatic; pe suprafaa de seciune este rugos, granular, i nu se elimin nici un exudat.
Microscopie: capilarele parieto-alveolare sunt intens congestionate; exist un exudat fibrinos
n lumenul alveolar (sub form de reea) ce conine eritrocite, neutrofile i ageni infecioi
(alveolita fibrinoas).
c) stadiul de hepatizaie cenuie (ziua 5-7)
Macroscopie: lobul pulmonar este condensat, cu tent cenuie, de consisten hepatic; la
secionare se elimin un exudat purulent.
Microscopie: reeaua de capilare parieto-alveolare este nc congestionat; lumenul alveolar
conine un exudat purulent compus din PMN i Mf (alveolita leucocitar).
d) stadiul de rezoluie (ziua 8-9); dureaz 3 sptmni.
n cazurile necomplicate exudatul alveolar (lichefiat enzimatic) este eliminat prin expectoraie
i resorbit prin limfatice; se reface aeraia pulmonar.
Complicaii. n evoluia nefavorabil a bolii se produc urmtoarele complicaii:
carnificaia pulmonar se produce prin organizarea conjunctiv a exudatului alveolar
neresorbit (alveolele rmn permanent neaerate);
abcedarea blocului pneumonic cu formarea unui abces;
complicaiile pleurale sunt manifestate prin pleurezie sero-fibrinoas sau fibro-purulent;
septicemie;

b. Pneumonia lobular (bronhopneumonia)

Pneumonia lobular este inflamaia acut exudativ localizat n bronsiole i alveolele
adiacente, ce se manifest macroscopic prin focare nodulare de condensare pulmonar
(consolidri pulmonare n focar).
Etiologie. Boala afecteaz vrste extreme, poate surveni secundar unor infecii virale (grip,
rujeol), sau secundar unor boli debilitante cronice. Agenii patogeni obinuit implicai sunt
stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae, pseudomonas, proteus, Klebsiela. Aceti
ageni patogeni au virulen sczut i infecteaz organisme tarate. Ei colonizeaz bronsiile i
bronsiolele (bronit i broniolit) de unde infecia se extinde la alveolele corespunztoare
(alveolit).
Morfologie
Macroscopic, se gsesc focare multiple, nodulare de consolidare cu limite neprecise (ru
delimitate) i dimensiuni de aproximativ 1 cm (1-2 cm) diametru, care sunt separate de
parenchim pulmonar normal. Focarele de condensare se deceleaz prin palpare. Din focarele
de condensare, de culoare cenuiu-glbuie, la comprimare se elimin un exudat purulent
(dopuri purulente).
Microscopic, leziunile caracteristice sunt:
-broniolit acut purulent (exudat purulent n lumen i perete; epiteliul broniolar alterat
este descuamat).
-alveolite exudative acute peribronhiolare (cu exudat leucocitar, fibrino-leucocitar i sero-
fibrinos) ce nu au caracter uniform ca n pneumonia lobar.
Evoluie:
-rezoluie sub tratament: majoritatea focarelor lezionale se vindec prin fibroz;
-modificri supurative: (a) abces pulmonar (prin confluarea focarelor bronhopneumonice); (b)
pahipleurit (eliminarea abcesului n cavitatea pleural)
-diseminare bacterian extrapulmonar: endocardit infecioas, meningite, i alte
septicopioemii.
Tipuri de bronhopneumonii (BP):
Primare: determinate de infecii exogene (copil, adult)
Secundare:
o BP stafilococic
o BP de aspiraie
BP stafilococic survine, post infecii virale ale CRI (grip, rujeol), prin suprainfecia cu
stafilococi coagulazo-pozitivi. BP stafilococic are ca element caracteristic necroza central a
focarelor de consolidare, cu formarea de abcese ce se deschid n cavitatea pleural.
BP de aspiraie survine la nou nscutul cu respiraie prematur n cursul travaliului prelungit
i care aspir lichid amniotic. Macroscopic, pulmonul este condensat, rou-violaceu,
necrepitant. Microscopic, canalele alveolare i alveolele corespunztoare conin elemente ale
lichid amniotic i un exudat seros cu cteva PMN. Deasemeni, exist o congestie capilar
parietal.

2. Pneumonia atipic primar (Pneumonia interstiial)
Pneumonia atipic primar se caracterizeaz prin inflamaie cu celule mononucleare localizat
n septurile alveolare i interstiiul pulmonar. Termenul atipic denot lipsa consolidrii
pulmonare i a exudatului alveolar.
Etiopatogenic, pneumonia atipic primar poate fi cauzat de organisme ca Mycoplasma
pneumoniae, Legionella i Chlamydia, ce determin inflamaie interstiial cu broniolit la
copii i adulii tineri. Virusurile (gripale, VRS, ADV, rinovirusuri) afecteaz direct epiteliul
TRI i determin necroz celular. Adenovirusurile pot cauza bronit necrotizant i
broniolit terminal.

Macroscopic, nu exist o consolidare pulmonar evident ca n pneumonia lobar (pneumonie
atipic), iar aspectul macroscopic este necaracteristic, indiferent de agentul infecios implicat.
Microscopic, se constituie: (a) broniolit acut necrotizant (necroze focale ale epiteliului
broniolar i infiltrat mononuclear n perete); (b) un infiltrat inflamator mononuclear localizat
n pereii alveolelor pulmonare; inflamaia i congestia capilarelor parieto-alveolare determin
o ngroare marcat a pereilor alveolari cu producerea unui bloc alveolo-capilar responsabil
de insuficien respiratorie; (c) lumenul alveolar este liber.
Evoluie:
-n formele necomplicate, pneumoniile virale se vindec;
-complicaii: suprainfecii bacteriene (bronhopneumonia bacterian).
3. Pneumonia cu Pneumocystis carinii
Este o afeciune specific pentru sugari i copii distrofici din colectiviti nchise sau uniti
spitaliceti cu internri repetate, dar se poate ntlni i la aduli i vrstnici.
Macroscopic, aspectul pulmonului este necaracteristic, diagnosticul stabilindu-se la examenul
histologic.
Microscopie: (a) ngroarea peretelui alveolar prin infiltrat inflamator limfo-plasmocitar i
congestia capilarelor parieto-alveolare; (b) lumenul alveolar conine un exudat spumos ce
conine chisturi de trofozoizi.

4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar (AP) este o arie localizat de necroz supurat a parenchimului pulmonar.
Etiologie
AP apare la orice vrst, frecvent la adultul tnr. Poate fi o complicaie a unei afeciuni
pulmonare (BE, pneumonie lobar, BP, aspiraie de coninut gatric sau corpi strini i
embolism pulmonar) sau boli sistemice (embolism septic de la o osteomielit, tromboza
sinusului cavernos, sau endometrit postpartum). Este cauzat de ageni patogeni variai:
streptococi aerobi i anaerobi, stafilococ auriu, bacterii gram negativi, organisme anaerobe,
etc.
Morfologic, AP consta din arii de necroz supurat localizat. Sunt leziuni cu dimensiuni
variate (civa mm - 5-6 cm), unice sau multiple, cu localizare variat, frecvent situate la baza
pulmonilor, pot fi recente sau vechi.
Structura abceselor: (a) Cavitatea prezint un material supurativ i coninut aerian, dac exist
o comunicare cu o cale aerian; (b) Perete, care n abcesul acut are aspect sfacelat, produs prin
necroza supurativ a parenchimului pulmonar, iar n abcesul cronic, este un perete fibros prin
proliferarea fibroblastelor.
Complicaii: (a) Fistule bronho-pulmonare: empiem pulmonar, pneomotorax,
piopneumotorax; (b) Tromb-embolii septice cerebrale

5. Tuberculoza pulmonar
Tuberculoza pulmonar (TBC) este o boal infecioas pulmonar cu transmitere aerogen,
determinat de M. tuberculosis, ce determin n esuturi o inflamaie granulomatoas
tuberculoas. TBC pulmonar se manifest ca tuberculoz primar i secundar.
A. Tuberculoza pulmonar primar
Tuberculoza pulmonar primar se manifest la vrsta copilriei ca primo-infecie. Infecia se
produce prin inhalarea M. tuberculosis, ce determin formarea leziunilor caracteristice.
a. Leziunea caracteristic a infeciei primare este complexul Ghon, constituit din focarul Ghon
i limfadenita tuberculoas.
Morfologie
1. Focarul Ghon: bacilii tuberculoi inhalai se localizeat subpleural, ntr-un grup de alveole,
unde determin, iniial o reacie inflamatorie exudativ nespecific, urmat la 3 sptmni,

cnd se dezvolt RIMC, de formarea granulomului tuberculos. Macroscopic, focarul Ghon
este o leziune parenchimal nodular, galben-cenuie cu centru cazeificat, cu diametru de 1-2
cm; este localizat subpleural n zona median pulmonar. Microscopic, se constituie o
inflamaie granulomatoas cu necroz de cazeificare.
2. Limfadenita tuberculoas rezult prin diseminarea infeciei pe cale limfatic de la focarul
Ghon la ganglionul traheobronic de drenaj. Macroscopic, ganglionii cazeoi sunt mrii de
volum; pe suprafaa de seciune ganglionii prezint mase de necroz de cazeificare.
Microscopic, n limfadenita tuberculoas esutul limfoid este nlocuit prin inflamaie
granulomatoas cu mase mari de necroz cazeoas.
Evoluie:
-Favorabil: vindecare prin cicatrice fibroas, ncapsulare i calcificare. Microscopic, nodul
ncapsulat, este un nodul delimitat la periferie prin capsul fibroas colagenic, care prezint
central o arie de necroz de cazeificare i depozite de sruri de calciu; M. tuberculozis poate
persista n stare latent sau dormand (complex I vindecat sau tuberculoz latent).
-Nefavorabil (tuberculoz pulmonar primar progresiv)
b. Tuberculoza pulmonar primar progresiv
-pneumonia cazeoas rezult prin extensia local a inflamaiei tuberculoase, de la focarul
Ghon, cu distrugerea i nlocuirea parenchimului pulmonar cu material cazeos.
-caverna tuberculoas rezult prin erodarea unei bronsii, pornind de la ganglionul hilar
cazeificat, i eliminarea pe cale bronhic a materialului cazeoslichefiat.
-revrsat pleural: reacia inflamatorie din parenchimul pulmonar adiacent induce un exudat
fibrinos n cavitatea pleural; uneori pleurezia tuberculoas rezult prin propagarea limfatic
retrograd la pleur a inflamaiei tuberculoase de la o limfadenit tuberculoas.
-tuberculoza miliar rezult prin diseminarea hematogen a M. tuberculosis n organe i
formarea de tuberculi miliari.
B. Tuberculoza pulmonar secundar
Se ntlnete la adult. Infecia pulmonar secundar se produce cel mai frecvent prin
reactivarea complexului primar vindecat (tuberculoza pulmonar de reactivare) sau prin
reinfecie exogen.
Caracteristici: (a) leziunea pulmonar iniial se localizeaz n regiunea apical i nu se
asociaz cu limfadenit; (b) leziunile se extind dinspre vrf spre baze; (c) boala are evoluie
rapid spre cazeificare i distrucia esutului pulmonar; (d) tendin la limitarea extensiei
leziunilor prin fibroz extensiv; (e) boala are evoluie cronic, fr tendin la vindecare
spontan; n paralel cu progresia leziunilor se formeaz caviti i se produce o fibroz
progresiv, pericavitar, peribronic, perivascular i difuz n pulmon; (f) diseminarea se
produce pe cale sanguin, pe cale bronhic i prin extensie direct.
Forme ale tuberculozei pulmonare secundare:
a. Leziuni apicale nodulare (focar Assmann). Focarul Assmann este focarul iniial al
leziunii secundare.
Macroscopic, este un focar mic de consolidare, nodular, de aproximativ (1-2 cm) n diametru,
cu localizare apical.
Microscopic, leziunea apical nodular este o arie central de necroz cazeoas, delimitat la
periferie de o inflamaie granulomatoas cu reacie fibroas la periferie.
Evoluie:
-favorabil: vindecare prin fibroz i calcificare. Macroscopic, cicatricea fibro-calcificat
tuberculoas apare ca o cicatrice ce deprim suprafaa pulmonar i determin adeziuni
pleurale focale; uneori aceast arie se coloreaz n negru prin acumularea de pigment
antracotic. Microscopic, nodulul apical fibro-calcificat, care rezult prin ncapsularea i
calcificarea leziunii apicale, este o arie central de necroz de cazeificare cu depozite de
sruri de calciu, nconjurat de un perete de colagen, care limiteaz extensia infeciei.

-nefavorabil (fr tratament): propagarea infeciei cu producerea unei tuberculoze pulmonare
secundare progresive.
b. Tuberculoza pulmonar progresiv
1. Infiltratul tuberculos apical este rezultatul extensiei inflamaiei tuberculoase i distruciei
esutului pulmonar apical, care este nlocuit prin cazeum. Macroscopic, se observ arii extinse
de necroz cazeoas apical n care dispare structura normal a pulmonului, aspect confirmat
de lipsa pigmentului antracotic. n evoluie, progreseaz spre tuberculoz fibro-cazeoas
cavitar apical.
2. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar apical. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar
apical include prezena de caverne apicale i forme diseminate ale infeciei tuberculoase.
Caverna recent rezult prin eliminarea cazeumului lichefiat printr-o bronsie de drenaj,
rezultnd o cavitate cptuit intern de material galben-cenuiu i delimitat la exterior de
perete fibros subire.
Diseminarea leziunilor se face pe ci multiple:
-pe cale endobronsic (prin erodarea bronsic) ce duce la:
nsmnarea TRS: implantarea M. tuberculosis pe epiteliul mucoasei CAS cu
dezvoltarea unei infecii tuberculoase bronhice, traheale, i laringiene i formarea de
leziuni ulceroase tuberculoase.
nghiirea sputei infectate conduce la TBC. intestinal.
nsmnarea altor segmente pulmonare, prin aspirarea cazeumului infectat n
bronhiile inferioare, duce la formarea de tuberculi policiclici n lobii pulmonari
inferiori.
-pe cale sanguin (prin erodarea vaselor) duce la formarea de tuberculi miliari, pulmonari sau
sistemici
-pe cale limfatic, implicarea retrograd a pleurei determin pleurezie sero-fibrinoas
3. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar avansat
Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar avansat presupune afectarea a 1, mai muli sau toi lobii
pulmonari, cu formarea de caverne i leziuni diseminate.
Cavernele vechi sunt localizate oriunde n pulmoni. Sunt mari, cu perei curai, ca urmare a
eliminrii complete a cazeumului, traversate de bride sau puni fibroase ce conin artere
trombozate sau ectaziate (microanevrisme Rassmussen, ce se pot rupe cu producerea de
hemoptizii fatale) i delimitate de perei groi fibroi. Reacional, n jurul cavernelor se
produce o fibroz pericavitar, asociat cu fibroz peribronhic i perivascular.
Pot fi prezeni tuberculi miliari (tuberculoza miliar) sau tuberculi policiclici (BP tbc)
diseminai n lobii pulmonari. Deasemeni, pot exista focare cazeoase confuente cu formarea
de arii mari de necroz cazeoas.
Pleurezia sero-fibrinoas rezult prin extensia infeciei la pleur, care se poate vindeca cu
producerea unei fibroze i aderene intrapleurale (simfiz pleural).
4. Simfiza pleural este rezultatul organizrii conjunctive a pleureziei sero-fibrinoase cu
formarea de aderene interpleurale i ngroarea fibroas a acestora.
n evoluie, paralel cu progresia leziunilor tuberculoase i formarea cavitilor se produce
fibroz extensiv: n jurul cavitilor (caviti fibrozate), difuz n pulmoni (ftizie fibroid),
peribronic, perivascular (HTP), pleural (pleur ngroat), i adeziuni cu pleura parietal
(simfiza pleural).
Complicaii acute ale TBC pulmonare: tuberculoza miliar i BP tuberculoas
Tuberculoza miliar. Tuberculoza miliar rezult din diseminarea hematogen a M. tbc,
rezultnd o tuberculoz miliar pulmonar sau o tuberculoz miliar sistemic. Are ca substrat
morfologic tuberculii miliari, care sunt noduli mici, 1-2 mm (milium), centrai de cazeum,
separai de parenchim pulmonar normal.

Bronhopneumonia tuberculoas. Bronhopneumonia tuberculoas rezult din diseminarea
bronsic a cazeumului infectat. Are ca substrat morfologic tuberculii policiclici, care sunt
noduli mai mari, multiplii, cu margini neregulate, centrai de bronsiole i separai de
parenchim pulmonar normal. Prin confluarea tuberculilor policiclici rezult o consolidare
exudativ lobar (pneumonie tbc. sau oftic galopant cu evoluie fatal).
Alte complicaii:
-Ulcere tuberculoase intestinale i laringiene
-Carcinom bronhopulmonar, ce se dezvolt n caverne vechi reepitelizate, uneori asociate cu
aspergiloz pulmonar
-Amiloidoz pulmonar (TBC)
-HTP, CPC (Fibroz pulmonar masiv) i insuficien respiratorie cronic

II. BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE
Bolile pulmonare obstructive cronice (BPOC) cuprind 3 entiti morfologice, care au ca
element comun limitarea cronic a circulaiei aerului prin pulmon. Cele 3 entiti morfologice
sunt: bronsiolita, bronita cronic, si emfizemul pulmonar, care au caractere morfologice
distincte.

1.Bronsiolita
Bronsiolita este ingustarea cailor aeriene mici cauzata de inflamatie si cicatrici fibroase.
n broniolita cronic se produce ngustarea inflamatorie i fibroza bronsiolelor, ceea ce
afecteaz marcant circulaia aerului n alveole, chiar i atunci cnd lumenul bronsiolar nu este
total obliterat. Obstrucia bronsiolelor i pierderea elasticitii tisulare poate conduce ulterior
la distensia i ruptura sacilor alveolari (ex. emfizem).
Morfologia broniolitei cronice. Microscopic, n bronsiile mici i bronhiole se evideniaz un
epiteliu bronhiolar cu MP caliciform i hipersecreie de mucus care restricioneaz circulaia
aerului.
Evoluie. n boala persistent se produce ngustare bronsiolar (inflamaie i dopuri de mucus),
hipoventilaie alveolar, hipoxemie i hipercapnee (insuficien respiratorie tip II). Bolnavii sunt cianotici,
dar nu dispneici; VC pulmonar hipoxic poate determina HTP secundar i ICD (CPC).
2. Bronita cronic
Bronita cronic (BC) este o afeciune inflamatorie cronic a bronsiilor mari, nsoit de
obstrucia cilor aeriene, ce se manifest prin tuse i expectoraie mucopurulent persistent,
cel puin 3 luni pe an, 2 ani consecutivi.
Etiopatogenie. n geneza BC intervin 2 factori majori: (a) tabagismul i agenii poluani; (b)
infecii virale i bacteriene persistente.
Morfologie
Morfologia bronitei cronice. Macroscopic, bronsiile mari prezint congestia i tumefierea
mucoasei, care este acoperit cu exudat muco-purulent i dopuri de mucus. Microscopic, se
observ: (a) n epiteliul bronsic: celulele epiteliale ciliate reduse numeric, HP celulelor
caliciforme cu hipersecreie de mucus, MP epidermoid i DP epiteliului restant. (b) Corion
cu HT i HP glandelor mucoase cu hipersecreie de mucus, edem submucos, fibroz i infiltrat
inflamator cronic limfo-plasmocitar.
Complicaiile, care survin n boala avansat, sunt:
-Insuficien respiratorie (hipoxie i hipercapnee)
-HTP, CPC i ICD
-MP epidermoid i DP (FR pentru CBP)
-BCO favorizeaz dezvoltarea EP centrolobular
3. Emfizemul pulmonar

Emfizemul pulmonar (EP) este distensia anormal i distrucia cu caracter permanent a
spaiilor aeriene distal de bronsiola terminal.
Unitatea morfofuncional a pulmonului este lobulul pulmonar, care este compus din 4-5 acini
pulmonari. Elementele componente ale unui acin pulmonar, dincolo de bronsiola terminal
(BT) sunt: bronsiola respiratorie (BR), canalele alveolare (CA) i sacii alveolari (SA).
Etiopatogenie. Distrucia spaiilor aeriene poate fi datorat: (a) aciunii enzimelor proteolitice
care sunt eliberate din neutrofile n timpul inflamaiei; (b) deficiena n 1-antitripsin,
globulina serica cu activitate anti-proteolitic normal. Pacienii cu aceast boal dezvolt
precoce un emfizem sever.
In funcie de gradul extinderii leziunilor n aria acinului pulmonar se descriu 2 tipuri majore
de EP:
-EP centro-acinar sau centrolobular
-EP panacinar sau panlobular
a. EP centro-acinar (EP centrolobular)
EP centro-acinar este forma cea mai frecvent de EP (95%). Acest tip de EP se produce
predominant la brbai, i este asociat cu tabagismul, BC i broniolita cronic.
Leziunile intereseaz primar zona central a acinului pulmonar (BR) i sunt localizate n lobii
superiori (segmentul apical).
Patogenic, sunt implicate:
secreia de proteaze extracelulare de ctre celulele inflamatorii locale
fumatul poate inhiba efectul 1-antitripsinei, astfel potennd distrucia tisular
Macroscopic, modificrile morfologice sunt nesemnificative. Microscopic, se observ o
acumulare de macrofage ce conin pigment antracotic n peretele septal emfizematos. De
asemenea, exist un infiltrat inflamator mononuclear peribronsic, peribronsiolar i n septuri.
n evoluie, extensia leziunilor duce la EP panacinar.
b. EP panacinar sau difuz (EP panlobular)
EP panacinar este o form mai rar ntlnit de EP (5%). Acest tip de EP se produce
predominant la vrstnici, fiind n relaie cu infeciile cronice i tabagismul. De asemenea,
acest tip este n relaie cu deficiena n 1-antitripsin.
Patogenic, se constat un dezechilibru ntre sistemul elastaz i antielastaz, prin:
-creterea activitii elastazei (proteaze extracelulare sau enzime proteolitice) eliberate de
neutrofile n focarul inflamator.
-deficiena anti-elastazei (alfa 1 antitripsina, enzim ce inhib elastaza). Deficiena poate fi
congenital (EP precoce) sau dobndit (fumtori).
Morfologic, leziunile intereseaz tot acinul pulmonar, zona central (BR) i zonele periferice
ale acinului pulmonar (CA i SA), i sunt localizate n lobii inferiori, de unde ulterior
progreseaz n tot pulmonul.
Aspectul macroscopic este caracteristic: pulmonii sunt voluminoi, palizi, cu margini
rotunjite, fr elasticitate (nu se colabeaz la scoaterea din cavitatea toracic). Pigmentul
antracotic dispare n ariile emfizematoase.
Microscopic, se observ distensia spaiilor aeriene (perete alveolar subire) i distrucia
pereilor alveolari, cu fuzionarea lumenelor alveolare adiacente i formarea de spaii aeriene
voluminoase. Reelele capilare din peretele alveolar sunt comprimate i amputate anatomic
(HTP).
Evoluie. Pierderea esutului elastic face ca aria necesar pentru schimbul de gaze s fie
redus. Indivizii cu emfizem sever au aport sczut de oxigen n ciuda creterii ventilaiei. Dei
oxigenarea sngelui se face printr-o rat respiratorie crescut, indivizii sunt dispneici la efort
uor i devin hipoxici (insuficien respiratorie tip I).
Forme particulare de emfizem (spaii aeriene dilatate numite impropriu emfizem)

Emfizemul interstiial este acumularea de aer n interstiiul conjunctiv al pulmonului, cauzat
de distrucia parenchimului pulmonar. Poate fi de natur traumatic, post tuse convulsiv sau
dup manevre respiratorii artificiale.
Emfizemul compensator (hiperinflaie compensatorie) reprezint supradistensia cilor aeriene,
fr distrucia peretelui alveolar, cauzat de arii de condensare pulmonara de vecintate sau
post-lobectomie.
Emfizemul senil este supradistensia pulmonului la vrstnici, cu creterea diametrului antero-
posterior a cutiei toracice i expansiunea secundar a pulmonului. Toracele este ca un butoi.
Emfizemul obstructiv este termenul utilizat cnd exist obstrucia cilor aeriene (ex.
broniolita cronic) care se asociaz cu distensia i ruptura sacilor alveolari.

III. BRONIECTAZIA
Broniectazia (BE) este dilatarea anormal permanent a bronsiilor mijlocii i mici asociat
cu supuraie, cu afectarea frecvent a lobilor inferiori.. Este datorat inflamaiei cronice post-
infecii recurente cu flor mixt, ce include anaerobi, care altereaz sructura musculo-elastic
a peretelui, cu obliterarea definitiv a bronsiolelor. Bolnavii prezint tuse recurent,
hemoptizie, i expectoraie cu sput infectat.
Etiologie. (a) BE dobndit, forma cea mai frecvent, are diferite cauze: infecii bronho-
pulmonare repetate, obstrucii bronsice prin aspiraii de corpi strini, tumori, secreii
stagnante, fibroze pulmonare. (b) BE congenital este mai rar: fibroza chistic, agenezia
esutului alveolar cu dilatarea secundar a bronhiilor sub forma unor leziuni chistice pe care
se grefeaz infecia, etc.
Patogenic, n mecanismul de producere intervin 2 factori principali: (a) Interferena cu
drenajul secreiilor bronsice de cauze variate; (b) Infecii recurente persistente ce slbesc
peretele bronsic.
Obstrucia bronsic duce la acumularea distal a mucusului reinut i la infecie bacterian
supra-adugat. Infeciile recurente duc la creterea presiunii intrabronsice i extensia infeciei
la perete. Infeciile parietale distructive duc la slbirea rezistenei peretelui i supradistensia
bronsiilor. Traciunile externe asupra peretelui bronsic, prin fibroz peribronsic (fibroz
pulmonar), favorizeaz de asemenea distensia bronsiilor.
Morfologie. Leziunile sunt localizate n lobii pulmonari inferiori, uni sau bilateral. Sunt
afectate mai ales bronsiile periferice i bronsiolele, care sunt dilatate i conin secreii
purulente (mucus cu neutrofile). Dilataiile au aspect sacciform, fuziform, sau cilindroid la
examenul bronhografic.
Macroscopic, leziunile sunt mai evidente sub pleur. Pe suprafaa de seciune, se gsesc
multiple leziuni chistice, de dimensiuni variate, care se ntind pn la pleur, i conin exudat
muco-purulent. Peretele bronsiilor afectate este ectaziat i fibros, de la care iradiaz benzi
fibroase n parenchimul pulmonar.
Microscopie: Leziunile cronice se caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator cronic
n perete. Prin nlocuirea epiteliului distrus cu esut de granulaie, rezult fibroza peretelui
bronsic i bronsiolar, cu producerea de cicatrici i dilataii anormale (chiti). n aceste spaii
chistice stagneaz secreiile care favorizeaz suprainfecia bacterian, i care asigur extensia
inflamaiei de la peretele bronsic la parenchimul pulmonar adiacent.
Complicaii. n BE, infecia difuzeaz n parenchimul pulmonar, rezultnd abcese. Boala
avansat se asociaz cu amiloidoza secundar.
IV. ATELECTAZIA PULMONAR
Atelectazia pulmonar (AT) este lipsa expansiunii parenchimului pulmonar cu pierderea
coninutului aerian i codensare pulmonar. Oxigenarea redus predispune la infecii.
Tipuri de AT:

1. AT nou nscutului
-AT primar la natere
-AT secundar, n cursul primelor zile de via post-natal (BMH)
2. AT adultului (AT dobndit sau colapsul pulmonar)
-obstrucie sau resorbie
-compresie i contracie
1.a. AT primar a nou nscutului
AT primar a nou nscutului (n.n.) este prezent la natere, fiind determinat de imaturitatea
centrilor respiratori, care nu pot declana micrile respiratorii, necesare oxigenrii
pulmonului.
Macroscopic, pulmonii sunt condensai, de culoare roie-violacee, necrepitani. Fragmentele
de pulmon nu plutesc la proba docimaziei. Microscopic, parenchimul pulmonar este dens, cu
alveolele cu aspect de fant i pereii groi (reeaua capilar este destins i epiteliul alveolar
este cubic).
1.b. AT secundar (boala membranelor hialine)
Boala membranelor hialine (BMH) survine n cursul primelor zile de via postnatal (la nou
nscutul prematur sau nscutul prin cezarian) ca urmare a deficienei n formarea
surfactantului pulmonar.
Patogenie. Ca urmare a deficienei surfactantului pulmonar, n condiii de hipoxie, rezult o
permiabilitate anormal a capilarelor alveolare, cu extravazarea de fibrin n alveole i
formarea de membrane hialine (fibrina extravazat i celulele epiteliale alveolare necrozate).
Clinic, BMH se manifest prin sindrom de destresa respiratorie acuta (insuficien respiratorie
acut), care este cauz de moarte la nou nscut.
Macroscopic, pulmonii sunt mai puin condensai, dar mai fermi dect pulmonul normal, cu
nuane diferite de rou (arii aerate ce alterneaz cu arii neaerate) i parial crepitani.
Microscopic, se evideniaz (a) arii de AT pulmonar ce alterneaz cu arii de supradistensie
alveolar; (b) elementul caracteristic este reprezentat de membranele hialine, prezente n ariile
de AT; (c) membranele hialine sunt membrane subiri, eozinofile, ce cptuesc bronsiolele,
canalele alveolare i pereii alveolari (determin disfuncie respiratorie).
2. AT dobndit (colapsul pulmonar)
Exist 2 tipuri majore de colaps pulmonar, n raport cu factorul cauzal:
compresiv: este colapsul pulmonar care survine secundar compresiei mecanice a pulmonului
prin prezena de colecii patologice n cavitatea pleural; ex., pleurezii, hidrotorax, hemotorax,
pneumotorax.
obstructiv: este colapsul pulmonar care apare secundar obstruciei complete a cilor aeriene
de diferite cauze (corpi strini, tumori, secreii stagnante). Distal obstruciei, aerul ncarcerat
este rezorbit n circulaia sanguin, i teritoriul respectiv devine condensat.
Macroscopic, pulmonul este retractat, de culoare roie-violacee, consolidat (consisten de
cauciuc). Microscopic, se observ un aspect similar cu cel din AT nou nscutului.
Complicaii. Colapsul pulmonar extensiv determin insuficien respiratorie acut. Totodat,
colapsul pulmonar prelungit favorizeaz grefarea secundar a infeciilor pulmonare.
V. PNEUMOCONIOZA
Pneumoconiozele sunt boli pulmonare cu caracter profesional cauzate de inhalarea prelungit
a pulberilor din mediul ambiant. Normal, o pulbere inhalat cu diametrul de: (a) > 5 este
reinut la nivelul barierei muco-ciliare; (b) 1-5 este reinut n cile aeriene terminale i n
vecintatea septurilor; (c) < 5 este eliminat prin expiraie.
Patogenic, pulberile ntre 1-5 (interfer cu mecanismele de aprare pulmonare, prin care
pulberile sunt eliminate prin tuse sau ingerate de Mf) au efect toxic asupra macrofagelor, care

determin o reacie inflamatorie local, secreie de citokine i stimularea fibrozei. Fibroza
pulmonar determnin disfuncie pulmonar de tip restrictiv.
Forme de pneumoconioz n funcie de pulberea inhalat:
1. Pneumoconioza minerului sau pneumoconioza din minele de crbuni
Pneumoconioza minerului este o afeciune pulmonar cronic determinat de inhalarea
cronic a pulberilor de crbuni. n funcie de gradul i durata expunerii se disting 2 tipuri
evolutive ale bolii: pneumoconioza simpl sau uoar i pneumoconioza complicat
a. Pneumoconioza simpl sau fibroza nodular se caracterizeaz prin formarea de noduli
mici (2-5 mm), de culoare neagr, cu dispoziie peribronhiolar. Ei sunt diseminai iniial n
lobii superiori, bilateral i nu afecteaz funcia repiratorie. Microscopic, exist o acumulare
de pulbere antro-silicotic n Mf din centrul acinului i EP focal.
b. Pneumoconioza complicat sau fibroza pulmonar masiv, este pneumoconioza n care
leziunile nodulare anterioare se mresc (peste 10 mm), ocupnd arii mari pulmonare,
fuzioneaz, rezultnd fibroz difuz, ce substituie parenchimul pulmonar. Pulmonul are
culoare neagr, este ferm i este afectat funcia pulmonar (insuficien respiratorie sever de
tip mixt, restrictiv i obstructiv).
2. Pneumoconioza din minele de siliciu sau silicoza
Silicoza este o afeciune pulmonar cronic determinat de inhalarea cronic a pulberilor de
siliciu (Si). Se produce la cioplitorii n piatr, lucrtorii din industria sticlei, etc. Siliciul are
efect toxic asupra macrofagelor, care secret citokine ce stimuleaz fibroza. Boala
progreseaz i dup ncetarea expunerii la siliciu.
Macroscopic, se caracterizeaz printr-o fibroz nodular cu caracter progresiv. Iniial, nodulii
fibroi, au 3-5 mm diametru, culoare alb-cenuie, sunt fermi, i sunt mai numeroi n lobii
superiori. n formele severe, nodulii se mresc, fuzioneaz, rezultnd arii fibroase extinse ce
intereseaz tot pulmonul. Noduli similari apar i n ganglionii traheo-bronsici, care pot
prezenta calcificri la periferie.
Microscopic, leziunea caracteristic este nodulul silicotic, care este o leziune nodular,
alctuit din lamele concentrice de fibre de colagen, ntre care la lumina polarizat se pun n
eviden cristale birefringente de siliciu.
Complicaii: a.fibroza pulmonar determin HTP i CPC; b.tuberculoz pulmonar (silico-
tuberculoz)
VI. TUMORILE BRONHO-PULMONARE
Cele mai frecvente tumori bronho-pulmonare sunt tumori maligne, din care metastazele
reprezint majoritatea.
1. Tumorile pulmonare secundare sau metastazele pulmonare
Cancerul pulmonar secundar este cea mai frecvent tumor pulmonar. Metastazele
pulmonare au originea n tumori primare extrapulmonare, care rezult prin: (a) diseminare
hematogen (carcinom mamar, carcinom tiroidian, carcinom TGI, limfoame maligne,
sarcoame, coriocarcinoame), i (b) extensie direct de la o tumor de vecintate (carcinom
esofagian, limfom mediastinal).
Macroscopic, tumorile au un mod de cretere variat: frecvent au aspect de noduli multipli,
bine delimitai, dimensiuni variate, diseminai n lobii pulmonari bilateral. Uneori, tumora
metastatic devine evident microscopic, ca urmare a diseminrii limfatice difuze (embolii
tumorale), n limfaticele peribronhice, perivasculare i pleurale (limfangita carcinomatoas).
Microscopic, tumora poate prezenta o morfologie variat: poate prezenta apectul histologic al
tumorii primare sau un aspect histologic nedifereniat, ceea ce face dificil identificarea
localizrii tumorii primare.
2. Carcinomul bronhopulmonar

Carcinomul bronhopulmonar (CBP) este cea mai frecvent tumor pulmonar (95%), ce are o
frecven n cretere n ultimile decenii, cu o tendin de tergere a incidenei ntre cele 2 sexe.
Se produce mai frecvent ntre 40-70 de ani, cu un vrf al incidenei ntre 60-70 de ani.
Incidena CBP este legat de fumatul de igarete i carcinogenii industriali.
Pentru diagnosticul tumorilor pulmonare este necesar un screening n mas pentru detectarea
tumorii prin radiografie toracic.
Morfologie
Tumora are origine bronsic, cel mai frecvent n epiteliul bronsiilor principale (ordin I, II, III)
i epiteliul glandelor mucoase. Rar, tumora pleac din epiteliul bronsiolo-alveolar.
Dup localizare, sunt 2 forme macroscopice: (a) forma central (hilar), i (b) forma
periferic.
Tumora central sau hilar (infiltrativ). Tumora cu localizare central sau hilar
(infiltrativ) este forma cea mai frecvent (70%). Are origine n epiteliul bronsic la nivelul
unei arii de MP, DP i CIS.
Macroscopic, carcinomul (hilar) central este o tumor vegetant bronsic, ce obstruiaz
lumenul i nfiltreaz peretele, extinzndu-se n parenchimul pulmonar pn la pleur.
Tumora periferic (nodular). Tumora periferic (nodular) reprezint aproximativ 30%
din CBP. Are origine n epiteliul bronsiolo-alveolar. Este o tumor apical (Pancoast-Tobias)
ce d compresiune brahial.
Macroscopic, este o tumor nodular voluminoas, unic sau multipl, alb-cenuie, solid, cu
dimensiuni mari i margini ru delimitate datorit caracterului infiltrativ local. n structura
tumorii exist arii de necroz i hemoragie.
Tipurile histologice ale CBP (4): (a) CSC-50%; (b) ADC-20% (ce include carcinomul
bronsiolo-alveolar); (c) CCm-20% (carcinom cu celule mici, sau n boab de ovz); (d) CCM-
10% (carcinom cu celule mari, anaplazic);
n raport cu istoricul natural i rspunsul la tratament muli clinicieni grupeaz tumorile n:
(A) carcinom cu celule mici (c-CCm), i (B) carcinom fr celule mici (restul a, b, d).
a. CSC (carcinom epidermoid). Carcinomul epidermoid este cel mai frecvent tip histologic
de CBP central. Apare n relaie cu tabagismul (mai frecvent la brbai).
Morfologic, carcinomul epidermoid se coreleaz cu leziuni de MP scuamoas. Macroscopic,
CSC se prezint ca o tumor central, mare, care n stadii avansate determin un tablou clinic
obstructiv. Microscopic, CSC prezint diferite grade de difereniere, n raport cu gradul de
formare a keratinei i a punilor intercelulare.
n evoluie, tumorile cresc ncet, sunt rezecabile, i dau metastaze locale. Metastazele se
produc pe cale limfatic i hematogen.
b. ADC (adenocarcinom). ADC are inciden egal pe ambele sexe. ADC au origine n
bronsiile de ordin I i II, dar unele ADC tind s se formeze mai periferic dect CSC, i apar n
relaie cu cicatrici pulmonare.
Macroscopic, ADC se prezint adesea ca o tumor periferic, dei poate fi i o leziune
central ce pleac din bronsia principal. Microscopic, ADC se prezint cu diferite grade de
difereniere, ce variaz de la forme bine difereniate (subtipul tubulo-papilar) la forme puin
difereniate (solid cu producere de mucus). Cele mai multe ADC conin mucin epitelial care
se coloreaz pozitiv cu mucicarmin.
Evolutiv, ADC are un ritm de cretere mai lent dect CSC sau carcinoamele nedifereniate i
un prognostic mai bun n absena metastazelor.
c. CCm (carcinom cu celule mici). Carcinomul cu celule mici este mai frecvent la brbat,
fiind n relaie cu fumatul de igarete. CCm are origine n epiteliul bronsic care prezint
difereniere spre celule neuroendocrine care conin granule neurosecretorii (celule
Kulchitsky).

Macroscopic, este frecvent o tumor central cu tablou clinic de sdr. paraneoplazic (secreie
de hormoni ectopici). Microscopic, celule tumorale sunt mici, rotunde sau ovale, cu
citoplasm puin i nuclei alungii (n boab de ovz). Celulele tumorale conin granule
dense, similare cu granulele celulelor argentafine ale tractusului gastrointestinal, i sunt active
n cazul secreiei de hormoni i produse pseudo-hormonale.
Evoluie: are ritm rapid de cretere i prognostic rezervat (obinuit exist metastaze n
momentul diagnosticului; frecvent este incurabil chirugical).
d. CCM (carcinom cu celule mari sau carcinom anaplazic sau nedifereniat). Carcinomul
cu celule mari este o tumor puin difereniat pentru a permite ncadrarea ntr-o anumit
form histologic de CSC sau ADC. US-al sau IMH, se poate arta originea CSC sau ADC.
Este mai frecvent la brbai.
Macroscopic, este frecvent o tumor central, i rar este o tumor periferic. Microscopic,
tumora const din plaje de celule mari, de form i mrime variabil, cu nuclei pleomorfi i
mitoze frecvente; uneori sunt i celule gigante. Carcinomul cu celule gigante are ritm rapid de
cretere i prognostic rezervat.
Evaluarea tumorii se face n raport cu stadiul (extensia anatomic), n conformitate cu
sistemul TNM.
Diseminarea tumorii se face pe diferite ci:
-direct, local extensia n peretele bronsic i parenchimul pulmonar (diseminare peri-
bronsic, n pleur i structurile mediastinale adiacente)
-limfatic n ganglionii limfatici hilari i peribronsici
-hematogen metastaze la distan n diferite organe: suprarenal (1/2 ), ficat, creier, os
(coaste, vertebre, humerus, femur se prezint cu durere i fracturi patologice)
-transcelomic: n cavitatea pleural (revrsat pleural malign)


































CAPITOLUL VII-PATOLOGIA RINICHIULUI I TRACTULUI URINAR

BOLI RENALE
A. Nefropatii glomerulare
I. NEFROPATII GLOMERULARE PRIMARE
1. NP glomerulare asociate cu sindrom nefritic-Sn
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic-SN
3. NP glomerulare cu sindrom mixt, cu Sn si SN
4. NP glomerulare cu IRC
II. NEFROPATII GLOMERULARE SECUNDARE
1. NP glomerulare asociate cu sindrom nefritic
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic
3. NP glomerulare cu sindrom mixt, cu Sn si SN
B. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE (NTI)
I. Necroza tubular acut (NTA)
2. Nefrita interstiial
3. Pielonefrita
C. NP VASCULAR AFECTAREA RINICHIULUI N HTA
1. Nefroangioscleroza bg
2. Nefroangioscleroza mg
D.TUMORI RENALE
1. Carcinomul renal cu celule clare (T. Grawitz)
2. Nefroblastom (T. Wilms)
BOLI ALE TRACTULUI URINAR INFERIOR (TUI)
1. Infecii ale tractului urinar inferior
2. Uropatie obstructiv (hidronefroz)
3. Litiaza renal (Urolitiaza)
4. Tumori ale TUI
5. Malformaii ale rinichiului i cilor urinare

BOLI RENALE
Nefropatiile sunt afeciuni renale bilaterale cu tablou clinic i substrat morfologic variat. n
funcie de localizarea primar a leziunilor sunt 3 categorii mari de nefropatii (NP):
Nefropatii glomerulare
Nefropatii tubulare
Nefropatii interstiiale

A. NEFROPATII GLOMERULARE
Nefropatiile glomerulare sunt afeciuni renale care au ca element comun localizarea
primar a leziunii la nivelul glomerulului.
Dup gradul afectrii glomerulare, exist 4 tipuri de boli glomerulare: (a) globale:
glomerulul este afectat n totalitate; (b) segmentare: glomerulul este afectat parial (1-2

segmente); (c) difuze: toi glomerulii sunt afectai; (d) focale: doar unii glomeruli sunt
afectai.
Diagnosticul este stabilit prin tehnici de microscopie optic (MO), imunofluorescen (IF),
microscopie electronic (ME) i imunohistochimie (IMH).
Mecanisme implicate n bolile glomerulare
A. Boli glomerulare mediate imun: (a) prin complexe imune Ag-Ac; (b) prin anticorpi anti
membran bazal glomerular; (c) prin complement; (d) mediate celular.
B. Pierderea polianionilor glomerulari distruge o parte a barierei ncrcate selectiv care este
esenial n ultrafiltrarea glomerular. Bolile ce implic pierderea polianionilor
glomerulari sunt caracterizate prin proteinurie masiv.
C. Leziunile glomerulare asociate hiperfiltrrii se produc n timpul modificrilor
hemodinamice (ex. circulaie sanguin glomerular crescut, presiune glomerular
crescut, i filtrare glomerular crescut). Hiperfiltrarea poate fi o cale final comun
pentru dezvoltarea glomerulosclerozei progresive.
Tabloul clinic n NP glomerulare n relaie cu trsturile histologice:
Proliferarea celulelor endoteliale i a celulelor mezangiale este asociat cu dezvoltarea
hematuriei (Sn).
Proliferarea celulelor epiteliale ale capsulei Bowman determin formarea de semilune
epiteliale, care se asociaz cu alterare glomerular rapid (IRC).
Modificrile celulelor epiteliale viscerale, ce constau n tergerea podocitelor, se asociaz
cu pierderea polianionilor glomerulari (SN).
Modificrile n structura MBG (ngroare sau depozite de complexe imune) cu creterea
permeabilitii i pierdere de proteine (SN).
Proliferare celular i alterarea MBG (Sn+SN).
Sindroamele clinice renale pot fi divizate n 4 grupe principale: sindrom nefritic, sindrom
nefrotic, sdr. mixt, i insuficiena renal.
Sindrom nefritic: hematurie macroscopic cu cilindrii hematici, oligurie, uremie,
edem, i grade variate de HTA
Sindrom nefrotic: proteinurie marcat, hipoalbunemie, hiperlipidemie, i edem
Sindrom mixt: o combina simptome din Sn i SN
Insuficiena renal acut: uremie (sptmni/luni)
Insuficiena renal cronic: uremie (ani)
Clasificarea NP glomerulare dup tabloul clinic asociat:
I.NP glomerulare primare
1. NP glomerulare cu sindrom nefritic
a- Glomerulonefrita difuz acut postinfecioas
b- Glomerulonefrita rapid progresiv
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic
a- Glomerulonefrita cu leziuni minime
b - Glomerulonefrita membranoas
c - Glomeruloscleroza focal segmentar
3. NP glomerulare cu sindrom mixt
a - Glomerulonefrita membrano-proliferativ
b - Glomerulonefrita proliferativ focal si segmentar - NP cu IgA
4. NP glomerulare cu insuficien renal cronic
- Glomerulonefrita cronic
II. NP glomerulare secundare
1. NP glomerulare cu sindrom nefritic - Glomerulonefrite din vasculite
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic: a - NP diabetic; b - NP amiloid.

3. NP glomerulare cu sindrom mixt - Nefrita lupic
I. NEFROPATII GLOMERULARE PRIMARE
1. NP glomerulare asociate cu sindrom nefritic
1.1. Glomerulonefrita difuz acut postinfecioas
Glomerulonefrita difuz acut (GNDA) este o afeciune care se ntlnete mai frecvent
la copii (6-10 ani), dar poate afecta orice vrst.
Este o complicaie de natur imun, cu afectarea difuz a glomerulilor, ce survine la 2-4
sptmni de la o infecie cu streptococ hemolitic grup A (frecvent o infecie faringian, i
rar cutanat), care n 90% din cazuri sunt de tip 12, 4, 1.
Morfologie
Macroscopic, rinichii sunt mrii, cu un cortex mare, palid i medular congestionat.
Microscopia optic (MO):
leziune glomerular difuz: sunt afectai toi glomerulii simultan, bilateral
glomerul mrit de volum prin hipercelularitate (spaiul capsular este inaparent):
proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale i aflux de neutrofile n lumenul
capilar, cu obliterarea lumenului capilar
tubii renali sunt normali
Microscopia electronic (ME) relev depozite nodulare mari electron-dense de complexe
imune dispuse pe versantul extern al MBG (aspect de cocoa).
Imunofluorescena (IMF) demonstreaz depozite granulare de complexe imune de-alungul
MBG i n mezangiu, care conin Ig G, Ig M, i complement.
Evoluia depinde de vrsta pacientului: (a) copiii se vindec complet, spontan sau dup cure
scurte de steroizi; (b) recuperarea este redus la aduli.
1.2.Glomerulonefrit rapid progresiv sau glomerulonefrita cu semilune
Glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP) se caracterizeaz clinic prin pierderea rapid
i progresiv a funciei renale n cteva luni i deces prin IRC.
Glomerulonefrita rapid progresiv reprezint un grup heterogen de GN cu etiologie i
mecanisme patogenice diferite. Este o afeciune renal primar sau idiopatic, i secundar:
GNDA postinfecioas (complexe imune); sdr. Goodpasture (Ac anti MBG); Granulomatoza
Wegener (ANCA).
n microscopia optic, elementul caracteristic este semiluna epitelial glomerular, care este o
proliferare circumferenial de celule epiteliale i macrofage n spaiul Bowman, care se
produce ca rspuns la pierderea de fibrin din ansele capilare alterate. Este o leziune
glomerular focal, ce rezult prin proliferarea celulelor epiteliale parietale ale capsulei
Bowman, ce obstruiaz spaiul Bowman i comprim ghemul de capilare glomerulare. n
timp, glomerulul colabat se atrofiaz i sclerozeaz. Cnd toi glomerulii sunt afectai se
dezvolt IRC.
Microscopia electronic i imunofluorescena variaz cu etiologia.
GNRP poate duce la deces prin insuficien renal ireversibil n cteva sptmni, luni
sau 1-2 ani.

2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic
2.1. Glomerulonefrita cu leziuni minime
Nefroza lipoidic (NL) este cauza cea mai frecvent de sindrom nefrotic la copil (1-4
ani), fiind mai rar ntlnit la adult.
Etiologie
Glomerulonefrita cu leziuni minime este o afeciune renal:
primar sau idiopatic: cauza nu este cunoscut.
secundar unei infecii respiratorii, imunizri profilactice sau disfuncii imune

ME: ultrastructural, s-a demonstrat c leziunea primar este glomerular i const din
fuziunea proceselor podocitare a celulelor epiteliale extracapilare i absena depozitelor
imune; astfel, celulele epiteliale vin n contact direct cu MBG, care devine permeabil, cu
pierderea lipoproteinelor, care sunt reabsorbite la nivel tubular.
IMF nu demonstreaz prezena de Ig sau complement.
n MO:
glomerulii sunt normali
celulele epiteliale tubulare proximale sunt ncrcate cu lipide; lipidele intraepiteliale
pot fi evideniate utiliznd coloraii speciale pentru grsimi (Scharlh). Deci, termenul
vechi de NL reflect prezena de numeroase picturi lipidice n tubi.
Macroscopic, rinichii sunt mrii de volum, cortexul renal fiind de culoare galben-palid (prin
acumulare de lipide n epiteliul tubular) i cu suprafaa extern neted.
Evoluia NL este:
bun la copii, boala se vindec i rspunde bine la tratamentul corticoterapic
(sugereaz o reacie imun, care nu a fost demonstrat);
nefavorabil la aduli, unde boala evolueaz cu recderi i progresie spre insuficien
renal;
2.2. Glomerulonefrita membranoas
Glomerulonefrita membranoas este cauza cea mai frecvent de sindrom nefrotic la
aduli, fiind caracterizat prin modificri difuze n membrana bazal a capilarelor
glomerulare, de natur imun.
Glomerulonefrita membranoas poate fi:
primar sau idiopatic (80-90%)
o secundar unor boli sistemice (10-20%)(infecii cu VHB; medicamente
AINS; BAI - LES)
Morfologie
Microscopia optic arat: (a) precoce, un aspect normal al pereilor capilari glomerulari; (b)
tardiv, ngroarea difuz a MBG.
Imunofluorescena evideniaz depozite granulare de Ig G i complement pe versantul extern
al MBG.
Microscopia electronic arat:
a. precoce, depozite de complexe imune pe versantul extern al MBG cu formarea de
expansiuni ale MBG ntre aceste depozite sub form de spiculi radiari (aspect de roat
dinat)
b. tardiv, spiculii se unesc i nglobeaz depozitele imune rezultnd aspectul de dantel.
Evoluie:
majoritatea pacienilor prezint o evoluie lent progresiv spre IRC
o minoritate de pacieni prezint o evoluie mai benign;

3. NP glomerulare cu sindrom mixt, nefritic i nefrotic
3.1. Glomerulonefrita membrano-proliferativ difuz (mezangio-capilar sau membrano-
capilar)
Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP) este o entitate morfoclinic ce se
manifest cu sdr. mixt (Sn i SN): 2/3 din pacieni prezint SN; 1/3 din pacieni prezint
numai hematurie.
Glomerulonefrita membrano-proliferativ poate fi:
primar sau idiopatic
secundar unor n boli sistemice: LES i endocardit infecioas
Aspectul morfologic este similar n formele primare i secundare.

Clasificare. Sunt descrise 2 tipuri de GNMP (pe criterii morfo-patogenice), care se
caracterizeaz morfologic prin:
Microscopia optic arat:
a. n tipul I, proliferarea celulelor mezangiale i creterea matricei mezangiale (Sn):
glomerul are aspect lobulat accentuat.
b. n tipul II, ngroarea MBG (SN).
Microscopia electronic evideniaz:
a. n tipul I, proliferarea celulelor mezangiale i dedublarea MBG prin interpunerea
mezangiului ntre stratul extern i stratul intern al MBG (aspect de ine de tramvai sau
dublu contur)
b. n tipul II, ngroarea marcat, neregulat a MBG prin depozite mari n MBG (boala
depozitelor de complexe imune)
Imunofluorescena relev:
a. n tipul I, prezena Ig i a componentelor complement (C3, C1q, i C4)
b. n tipul II, prezena Ig i complement C3
Evoluia este nefavorabil, aproximativ 50% din bolnavi dezvoltnd IRC n decurs de 10
ani.
4. NP glomerulare cu IRC
Glomerulonefrita cronic
Glomerulonefrita cronic (GNG) este stadiul final al nefropatiilor glomerulare i cauza
principal de insuficien renal cronic. Glomerulonefrita cronic se manifest prin
insuficien renal cronic (uremie).
Morfologie
Macroscopie
ambii rinichi sunt atrofiai, palizi, cu capsul aderent i suprafaa extern fin
granulat.
pe suprafaa de seciune, cortexul este atrofiat cu hipertrofia esutului adipos din hil.
Microscopie
Glomerulii sunt hialinizai i tubii corespunztori nlocuii cu esut conjunctiv.
Un numr redus de glomeruli i tubi sunt normali, dar mrii de volum, prelund
funcia nefronilor distrui (dau aspectul microgranular cortical).
Exist i o marcat fibroz interstiial asociat cu inflamaie cronic.
Arterele mici au perete ngroat (sclerozat) i lumen micorat.

II. NEFROPATII GLOMERULARE SECUNDARE
1. NP glomerulare cu sindrom nefritic
GN asociate cu vasculite. Sdr vasculitice sistemice, ce includ vasculita de HS i
granulomatoza Wegener pot fi asociate cu nefrit. Aceste vasculite se asociaz cu o GN
proliferativ focal i segmentar. n granulomatoza Wegener, arterita granulomatoas
determin leziuni renale, pulmonare i ale mucoasei respiratorii.
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic
a. NP diabetic
NP diabetic este o complicaie a diabetului zaharat (DZ) ce se manifest prin:
Glomeruloscleroz diabetic (GSD)
Susceptibilitate crescut la pielonefrit acut (PNA)
Necroza papilei renale
Etiologie.
- Cauza GSD este necunoscut. Sunt descrise alterri biochimice ale MBG ce includ creterea
colagenului tip IV i scderea proteoglicanilor. Glicozilarea ne-enzimatic poate crete

permeabilitatea MBG i hiperfiltrarea poate accelera procesul sclerotic. ATS este accelerat n
DZ, i astfel poate genera ischemie.
- Pielonefrita este dat de predispoziia la infecii bacteriene interstiiale.
- Necroza papilar poate fi n relaie cu afectarea microvascularizaiei i tromboza vaselor
papilei renale cu eliminarea ariei necrozate prin ureter, obstrucie acut i IRA.
Glomeruloscleroza diabetic
GSD, obinuit, se produce la 10 20 de ani de boal clinic i se nsoete de manifestri
de microangiopatie diabetic.
La nivel glomerular se produc 3 tipuri de leziuni, care au caracter progresiv, evolund de
la ngroarea izolat a MBG la GS nodular:
ngroarea MBG este forna cea mai precoce a microangiopatiei diabetice. ngroarea
MBG se face prin depozite PAS (+) pe membranele bazale ale capilarelor glomerulare;
sunt afectate capilarele i vasele mici (ex.: arteriola aferent i eferent glomerular i
capilarele glomerulare).
GS difuz (Sdr. Bell) const n depozite difuze de material PAS (+) n mezangiul
glomerular, cu lrgirea global a spaiului mezangial prin creterea matricei mezangiale.
GS nodular (leziune Kimmelstiel-Wilson) const n depozite nodulare de material PAS
(+) n mezangiul glomerular.
n boala progresiv depozitele se mresc cu obliterarea lumenului capilar i evoluie spre
IRC prin GS difuz.
b. NP amiloid
Implicarea renal este una din cele mai obinuite i serioase manifestri ale amiloidozei.
NP amiloid este o complicaie att a amiloidozei primare ct i secundare sistemice.
Macroscopic, rinichii sunt normali sau uor mrii, cu aspect translucid, ceros, i de
consisten elastic.
Microscopic, depozitele de amiloid sunt omogene i eozinofil strlucitoare n coloraia
HE. Iniial, depozitele de amiloid se produc n mezangiu i MBG, i ulterior pot interesa
vasele de snge, MB tubular i interstiiul. n boala avansat se produce obliterarea complet
a glomerulului manifestat prin IRC. Materialul amiloid, d o birefringen verziue
caracteristic n lumina polarizat, dup colorarea cu rou de Congo.
n amiloidoz nu exist tratament eficient i prognosticul este redus.
3. NP glomerulare cu sindrom mixt
NP lupic - NP lupic este o complicaie a LES ce se manifest prin Sn, SN sau sdr. mixt.
Microscopic, exist 3 tipuri majore de modificri morfologice:
GN proliferativ focal i segmentar: proliferare mezangial focal i segmentar
(Sn)
GN membranoas difuz: depozite granulare de Ig G, M, A i complement 3 n MBG
(SN) (depozitele subendoteliale masive dau aspectul capilarelor glomerulare de anse
de srm)
GN membrano-proliferativ: depozite de Ig G, M, A i complement 3 n mezangiu i
MBG (sdr. mixt) cu progresie rapid spre IRC.

B. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE
Deoarece majoritatea nefropatiilor tubulare implic i interstiiul, afeciunile ce afecteaz
cele 2 componente, tubular i interstiial, se studiaz mpreun, i sunt denumite nefropatii
tubulo-interstiiale (NTI).
Clasificarea NTI: (1) necroz tubular acut, (2) nefrit tubulo-interstiial cronic, (3)
pielonefrit.
1. Necroza tubular acut

Necroza tubular acut (NTA) este o entitate clinico-patologic caracterizat morfologic
prin necroza epiteliului tubulilor renali i clinic prin insuficien renal acut (IRA).
Etiologie. Necroza tubular acut se produce n 2 circumstane:
dup ingestia, inhalarea sau formarea n organism de substane nefrotoxice:
o exogene (alcool metilic, tetraclorur de carbon, etilenglicol, compui de Hg, Pb,
As).
o endogene (hemoglobinurie, mioglobinurie).
n condiii de ischemie prin diferite forme de oc hipovolemic: hemoragic, arsuri, traume;
Macroscopic, rinichii sunt mrii, palizi, friabili (aspect de carne fiart); pe suprafaa de
seciune cortexul renal este palid, tumefiat i medulara este congestionat.
Microscopie:
n tubulonecroza toxic acut, leziunile sunt localizate n epiteliul tubilor renali proximali,
cu producerea necrozei epiteliului tubular. Celulele epiteliale necrozate au aspect omogen,
acidofil, fr nuclei; unele se detaeaz i cad n lumen (cilindrii epiteliali). Membrana
bazal intact formeaz suportul regenerrii celulelor epiteliale restante.
n tubulonecroza ischemic acut, leziunile sunt localizate n epiteliul tubilor renali distali
i ansele Henle, unde se produce necroza epiteliului tubular. Celulele epiteliale necrozate
cad n lumen (uneori se calcific), ducnd la
ocluzia prin cilindrii hialini a lumenului tubilor. Membrana bazal tubular distrus
(tubulorrhexis) nu permite regenerarea celulelor epiteliale restante.
glomerulii sunt normali


Prognosticul depinde de agentul cauzal i severitatea leziunilor. La cei mai muli
pacieni, insuficiena renal este reversibil, cu recuperare complet.
2. Nefrita tubulo-interstiial
Nefrita tubulo-interstiial (NTI) se caracterizeaz prin leziuni degenerative tubulare i
infiltrat inflamator interstiial.
Nefrita tubulo-interstiial acut (NTIA) survine la 2-3 sptmni dup expunerea la un
agent cauzal, fiind adesea asociat cu administrararea de medicamente. NIA se caracterizeaz
prin edem i infiltrat inflamator interstiial cu eozinofile i limfocite, i leziuni degenerative
tubulare (necroz tubular focal). Poate evolua cu insuficiena renal rapid progresiv, dar
acest proces este reversibil dac se ntrerupe administrarea medicamentului.
Nefrita interstiial cronic (NIC), frecvent de cauz medicamentoas, se caracterizeaz
prin dezvoltarea unei IRC, dup expunerea cronic la un agent cauzal. Majoritatea cazurilor
de NIC nu au o cauz determinat i sunt considerate idiopatice. Morfologic, se produce
inflamaie cronic, fibroz interstiial, i atrofie tubular. Obinuit, leziunile sunt progresive
i ireversibile.

3. Pielonefrita
Pielonefrita este o afeciune inflamatorie renal de cauz bacterian, acut sau cronic,
ce afecteaz tubi, interstiiu i pelvisul renal.
3.1. Pielonefrita acut
Pielonefrita acut (PNA) este inflamaia acut supurativ a rinichiului i pelvisului renal
generat frecvent de bacterii locale.
Etiopatogenie. Agenii infecioi cei mai obinuii sunt bacterii gram negativ (E. coli,
mai rar Proteus i Pseudomonas), care afecteaz rinichiul pe 2 ci:
a. pe cale ascendent: PNA ncepe ca o infecie a vezicii urinare, care ascensioneaz la
rinichi; infecia este favorizat de leziuni obstructive ale cilor urinare (calcul), reflux
vezico-ureteral, DZ, etc. Femeile sunt mai obinuit afectate dect brbaii.

b. pe cale descendent: infecia rinichiului se produce n stri septicemice.
Tabloul clinic. Pacienii prezint stare general infecioas i infecie urinar (piurie i
bacteriurie). Diagnosticul se pune prin urocultur cu izolarea agentului etiologic.
Macroscopie:
a. PNA ascendent
Mucoasa pielocaliceal hiperemic este acoperit de un exudat purulent.
Striuri medulare purulente, radiare spre cortex.
Abcese corticale mari, galbene, neregulate, nconjurate de o zon hiperemic; pe
suprafaa de seciune se constituie arii mari de supuraie confluent n form de
pan.
b. PNA descendent (abcese pioemice)
Rinichii afectai sunt tumefiai i congestionai i prezint microabcese diseminate
pe suprafaa renal.
Microabcesele apar ca noduli galbeni, sub tensiune, de 2 mm n diametru,
nconjurai de o zon hiperemic.
Microscopic, se observ microabcese interstiiale ce conin ocazional colonii
microbiene, i necroz tubular. n tubi, PMN formeaz cilindrii leucocitari, care sunt
evideniai la examenul urinii. Glomerulii sunt normali.
Evoluie:
(a) favorabil: vindecare prin organizare conjunctiv (fibroza cortical las cicatrici
adnci);
(b) nefavorabil:
necroz papilar renal la diabetici
abcesul perinefritic prin extensia inflamaiei la grsimea peri-renal;
pionefroza rezult prin acumularea exudatului purulent n calice, pelvis, ureter
deasupra obstruciei complete a TU;
PNC, ce rezult prin infecii recurente;
Septicemie cu BGN i oc.

3.2. Pielonefrita cronic
Pielonefrita cronic (PNC) este o afeciune renal cronic ce corespunde stadiului final
al IRC, ce survine dup pusee repetate infecioase urmate de vindecare. Pielonefrita cronic se
caracterizeaz prin infiltrat interstiial cronic i cicatrici ce distorsioneaz nefronii i sistemul
pielocaliceal.
Clinic, cnd leziunea este bilateral, boala se manifest prin HTA i IRC. Diagnosticul
este confirmat pe pielograme, care evideniaz c rinichii afectai sunt contractai asimetric,
cu deformarea sistemului pielocaliceal.
Etiologie. Agenii infecioi implicai n producerea PNC pot fi:
germeni banali (infecie nespecific)
germeni specifici: Micobacterium tunerculosis
a. Pielonefrita cronic specific (PNC tuberculoas)
PNC tuberculoas este o form particular de pielonefrit cronic determinat de
Micobacterium tuberculosis. Afectarea rinichiului se produce fie prin diseminare sanguin de
la o localizare primar pulmonar sau prin infecie ascendent de la un focar genital
(epididim, tromp uterin).
Diagnosticul se stabilete morfologic prin evidenierea granuloamelor tuberculoase sau
prin evidenierea micobacteriei n urin.
Macroscopic, se descriu 2 forme:
Nodular: noduli cazeoi multiplii, de 0,5-2 cm n diametru

Ulcerat: cu distrucia parenchimului renal prin mase de material cazeos, ce se elimin
prin urin
Complicaii:
Leziunile bilaterale progreseaz spre IRC i deces
n leziunea unilateral se produce extensia inflamaiei la vezica urinar cu afectarea
celuilalt rinichi

b. Pielonefrita cronic nespecific
Pielonefrita cronic nespecific este o afeciune inflamatorie cronic a rinichiului i
pelvisului renal determinat de germeni banali.
Pielonefrita cronic se prezint sub 2 forme majore, n funcie de mecanismul patogenic:
b1. PNC ne-obstructiv este cauzat de incompetenta sfincterului vezico-ureteral, cu reflux
vezico-ureteral secundar i trecerea bacteriilor din vezic n ureter. Rezult inflamaii
recurente care se vindec prin fibroz.
b2. PNC obstructiv este determinat de infecii recurente favorizate de obstrucia cronic a
sistemului pielocaliceal de cauze variate (hiperplazia nodular de prostat i calculi renali).
Macroscopie:
b1. PNC ne-obstructiv
pelvisul renal de form i mrime normal este inflamat
rinichii, cu suprafa granular neregulat, sunt contractai datorit fibrozei;
parenchimul este atrofic.
b2. PNC obstructiv
pelvisul renal este deformat i dilatat cu mucoas ngroat
rinichiul este micorat, asimetric (cicatrici adnci, n form de U, cortex neregulat i
micorat, i medular atrofiat).
Microscopic, exist o inflamaie cronic i fibroz n interstiiul i pelvisul renal,
asociat cu atrofie i fibroz papilar i caliceal. Tubii dilatai, delimitai de un epiteliu
atrofiat, conin un material proteinaceu eozinofil ce dau rinichiului un aspect tiroidian.
Glomerulii sunt hialinizai (HTA) i pereii vaselor sunt marcat ngroai.
Boala are o evoluie cronic si poate progresa spre deces prin uremie.

C. NEFROPATIE VASCULAR
Cauza cea mai frecvanta a NP vasculare este afectarea rinichiului n HTA. HTA este este
o afeciune vascular sistemic (primar sau secundar, i cu evoluie cronic-benign sau
acut-malign) caracterizat prin creterea susinut a presiunii sanguine.
1. Nefroangioscleroza benign
Nefroangioscleroza benign este termenul care definete efectele renale ale HTA
benigne, care este asociat cu hialin arterioloscleroz.
Microscopie
Arterele mici prezint ngroarea i reduplicarea lamei elastice i intim fibroas,
ngroat cu ngustarea lumenului (hiperplazie fibro-elastic)
Arteriola aferent prezint leziuni de hialin arterioloscleroz determinate de depozite
de material amorf hialin n peretele erteriolar, ce distruge i nlocuiete peretele i
determin ngustarea gradat a lumenului. Dac procesul progreseaz, se produce
atrofia i cicatrizarea tubilor i glomerulilor.
Macroscopic, rinichii sunt atrofiai simetric, palizi, cu suprafaa extern microgranular.
Progresia bolii poate duce la insuficien renal i complicaii cardiovasculare.
3. Nefroangioscleroza malign
Nefroangioscleroza malign este termenul care definete efectele renale ale HTA
maligne, care tipic este asociat cu arteriolit necrotizant i arterioloscleroza hiperplazic.

HTA malign poate fi de novo sau este supraadugat bolii renale pre-existente.
Microscopie
Arterele mici prezint leziuni de arterioloscleroz hiperplazic, n care se produce
proliferarea fibroblastelor i celulelor musculare netede imtimale, aranjate concentric, ce
alterneaz cu straturi concentrice de colagen (aspect onion-skinning), cu reducerea
semnificativ a lumenului. Lumenul vasului poate fi obliterat complet prin tromboz
asociat, cu producerea de infarcte n parenchimul nutrit de vasul afectat.
Arteriola aferent cu leziuni de arteriolit necrotizant este caractertizat prin necroza
fibrinoid a peretelui arteriolar asociat cu infiltrat inflamator n perete.
Macroscopic, rinichii au mrime normal, suprafaa extern neted, cu hemoragii
corticale punctiforme. Progresia bolii poate duce la insuficien renal.
D.TUMORI RENALE
Tumorile maligne sunt cele mai frecvente tumori renale, primare (carcinom renal cu celule
clare, nefroblastom) si sau secundare (rare).
1. Carcinomul renal cu celule clare (T. Grawitz)
Carcinomul renal cu celule clare (CCR) este cea mai frecvent tumor malign a
rinichiului la adult (50 60 de ani).
Tumora pleac din epiteliul tubilor renali (tubi contori proximali i distali).
Macroscopic, tumora se prezint sub form de mase tumorale polare, cu fals
ncapsulare, care proiemin din cortexul renal, i care, pe suprafaa de seciune, are un aspect
caracteristic galben-cenuiu, cu arii de necroz i hemoragie.
Microscopic, tumora prezint variate tipuri de cretere, din care cele mai frecvente sunt
tipul tubular, papilar, si solid. Citologic, cele mai multe tumori sunt compuse din celule
poligonale clare, cu limite celulare distincte, i nuclei dispui central i hipercromatici.
Tumora prezint o strom delicat i bine vascularizat.
Diseminare. CCR metastazeaz, n principal, pe cale hematogen (cordoane de celule
tumorale sunt prezente n vena renal i vena cav inferioar), dar i pe cale limfatic i
direct (la pelvisul renal). Organele cele mai afectate sunt pulmonii, creierul, oasele, ficatul,
suprarenala, ganglionii limfatici, i rinichiul contralateral.

2. Nefroblastom (T. Wilms)
Nefroblastomul este cea mai frecvent tumor malign la copil (cu frecven maxim ntre 1-4
ani), cu inciden egal la cele 2 sexe. Este o tumor embrionar derivat din nefroblastomul
restant n pelvisul renal (metanefros).
T. Wilms este un neoplasm mixt compus din blastem metanefric i derivatele ei epiteliale i
stromale n stadii variabile de difereniere
Clinic, n momentul diagnosticului, semnul cel mai important de prezentare a tumorii
corespunde unei mase tumorale abdominale, observat n 90% din cazuri, la care se asociaz
hematuria, HTA, i ocazional, edemul la membrele inferioare.
Morfologie
Macroscopic, tumorile sunt mari, bine delimitate, i bine ncapsulate. Pe suprafaa de seciune,
ele au aspect alb-cenuiu, lobulat, cu arii de necroz i hemoragie, i ocazional cu modificri
chistice. Limita dintre tumor i rinichi este abrupt, adesea, tumora fiind delimitat de o
margine de parenchim renal normal. n tumora Wilms, pelvisul renal este comprimat, adesea
existnd diseminarea local a tumorii n grsimea perirenal, vena renal, i ganglionii hilari.
Microscopic, tumora este compus din structuri embrionare sau abortive, glomerulare i
tubulare, nconjurate de o strom alctuit din celule fuziforme imature, uneori difereniate n
muchi scheletic, cartilaj i grsime. Deci, tumora are structur trifazic, i este alctuit dintr-
o component epitelial (structuri glomerulare i tubulare imature), o component stromal cu

aspect sarcomatos, i un blastem primitiv alctuit din celule mici (blastem metanefric).

Diseminare. Tumora metastazeaz frecvent pe cale limfatic n ganglionii hilari, i para-
aortici, i adesea, i pe cale hematogen, n pulmoni, ficat, suprarenal, diafragm,
retroperitoneu, i oase.

BOLI ALE TRACTULUI URINAR INFERIOR
1.Infecii ale tractului urinar inferior
Infeciile tractului urinar inferior (TUI) sunt favorizate de obstrucii ale TUI i staza
urinar secundar; ele sunt cauzate de BGN comensali ai colonului: E.coli, Proteus, etc.
Infeciile TUI prezint denumiri diferite dup localizare infeciei: mucoasa pelvic
(pielit), mucoasa ureteral (ureterit), mucoasa vezical (cistit), i mucoasa uretral
(uretrit).

2. Litiaza renal (Urolitiaza)
Urolitiaza este o afeciune renal caracterizat prin precipitarea anormal a srurilor din
compoziia urinii cu formarea calculilor solitari sau multiplii, uni sau bilateral. Urolitiaza este
mai frecvent la brbai, 20-30 de ani, cu predispoziie familial (tulburri metabolice).
Cauze: factorii predispozani principali sunt (a) concentraia crescut a srurilor n urin
(deshidratare, staz); (b) solubilitatea sczut a srurilor n urin prin pH modificat (boli
renale, boli metabolice).
Tipuri de calculi (n ordinea frecevenei)
80% calculi de oxalat: hiperoxalurie, hipercalcemie, inflamaii intestinale
15% calculi de fosfai de Ca, NH4 (infecii ale TUI)
5% calculi de urai: (uricemii, gut)

Macroscopie
calculii de oxalat au suprafaa rugoas, culoare brun (pigment de Hb)
calculii de fosfat au suprafaa neted, laminat, culoare alb-cenuie (hipercalcemie,
diet alcalin)
calculii de urai au suprafaa neted, culoare brun deschis (gut)
Localizri (2)
sistem pielo-caliceal
o calculi mici i multiplii: se mobilizeaz i produc colici
o calculi mari i coraliformi: determin obstrucie i staz urinar (hidronefroz
i infecii)
vezic urinar
o pot fi calculi mobilizai din ureter
o sunt calculi locali, formai secundar obstruciei uretrale
Complicaii
infecii persistente: PNC, pionefroz, abces perinefric
metaplazie scuamoas i CSC

3. Uropatie obstructiv (hidronefroza)
Hidronefroza este dilatarea pelvisului renal determinat de obstrucia cronic a cii
urinare de diferite cauze. Obstrucia se poate produce la orice nivel a TU. Cauzele cele mai
obinuite sunt hiperplazia nodular de prostat, calculii sau tumorile maligne (carcinom
cervical sau de vezic urinar).
Hidronefroza se manifest prin dilatarea cii urinare (calice, bazinet, ureter) cu atrofia
prin compresiune a parenchimului renal (acumularea urinii deasupra obstacolului).

Cauze i tipuri de hidronefroz:
Unilateral (obstacol deasupra vezicii urinare): anomalii congenitale, stricturi inflamatorii,
calcul, tumor.
Bilateral (obstacol la nivelul VU i al uretrei) anomalii congenitale, stricturi inflamatorii,
calcul, tumor de prostat sau pelvin de vecintate.
Morfologie
Macroscopic, se descriu 2 forme evolutive de hidronefroz:
hidronefroz primar
o dilatarea moderat a pelvisului renal, cu subierea uoar a peretelui
o parenchim renal normal (fr afectarea rinichiului)
hidronefroz secundar
o dilatarea masiv a pelvisului renal, cu perete foarte subire
o atrofia i fibroza parenchimului renal ireversibil
Macroscopic, rinichul poate prezenta grade diferite de mrire. Pe suprafaa de seciune,
calicele renal este atenuat i cortexul este subiat.
Complicaii:
Infecii urinare favorizate de staza urinar
Formarea calculilor

4.Tumori ale TUI
Tumorile TUI
au originea n epiteliul mucoasei uroteliale (tranziionale);
localizrile cele mai frecvente sunt vezica urinar i sistemul pielo-caliceal;
frecvent recidiveaz dup rezecie
Tipuri
tumori benigne: papiloam tranziional
o Macroscopie: tumor vegetant mic (2 cm), pediculat, cu aspect vilos;
o Microscopie: axe conjunctivo-vasculare subiri, ramificate, acoperite de epiteliu
tranziional cu histologie i citologie normal
o Evoluie: tendin la recidiv
tumori maligne Carcinom tranziional
a. Carcinoame
Microscopie:
carcinom tranziional cu grade diferite de difereniere: grad sczut / grad nalt
carcinom ne-tranziional (rar): CSCsi ADC
Macroscopie:
CIS tranziional: leziune plan, roie, cu atipii celulare i absena invaziei
(80%): tumori papilare, ne-invazive, cu recidiv local (pedicul subire)
(15%): tumori mixte papilare i solide, cu invazive stromal (pedicul gros)
(5%): tumori solide, infiltrative, cu invazie profund
Evoluie: diseminare
Local, n organe pelvine
Limfatic, n ganglionii regionali
Hematogen: metastaze viscerale n ficat i pulmoni

5. Malformaii ale rinichiului i cilor urinare
a. Malformaii ale rinichiului
1. Agenezia renal. Agenezia renal este absena congenital a rinichilor, ce poate fi datorat
absenei primordiumului nefrogenic. Agenezia renal poate fi: (a) unilateral, compatibil cu

funcia renal normal, n care supravieuirea este asigurat prin hipertrofia compensatorie a
rinichiului controlateral; (b) bilateral, care este incompatibil cu viaa.
2. Hipoplazia renal. Hipoplazia renal congenital, frecvent unilateral, reprezint
dezvoltarea insuficient a a rinichiului. Morfologic, parenchimul renal are greutate redus i
un numr mic de lobuli i calice. Rinichiul afectat este mic, pstreaz forma normal dar are o
structur simplificat (numr mai mic de nefroni). Rinichiul hipoplazic, obinuit, se asociaz
cu variate infecii.
3. Rinichiul n potcoav. Rinichiul n potcoav rezult prin fuzionarea celor 2 rinichi la
nivelul polilor superiori sau inferiori. Rinichii sunt fuzionai prin esut conjunctiv-fibros, iar
ureterele sunt situate pe faa anterioar a rinichilor. Tipic, funcia renal nu este afectat,
rinichiul n potcoav fiind o decoperire necropsic.
4. Rinichiul ectopic. Rinichiul ectopic este lipsa ascensiunii rinichiului n loja renal.
Morfologic, rinichiul rmne localizat n fosa iliac sau pelvis.
5. Rinichiul polichistic. Rinichiul polichistic este caracterizat prin prezena de chiti n rinichi.
Rinichiul polichistic este de 2 tipuri: de tip adult i de tip infantil.
Rinichiul polichistic de tip adult
Rinichiul polichistic de tip adult este o boal autozomal dominant. Pacienii sunt
asimptomatici pn n decada 5 sau 6 de via, cnd ei se prezint cu IRC, mas abdominal,
dureri lombare i hematurie.
Macroscopic, ambii rinichi sunt mrii (4 Kg), cu aspect boselat, fiind formai din chiti
de dimensiuni variate (5-6 cm), cu coninut seros sau hematic, separai de parenchim renal
normal. Microscopic, exist o compresiune evident a nefronilor adiaceni de ctre chiti.
Complicaii i prognostic: 2/3 din pacieni mor prin insuficien renal i complicaii
vasculare.
Rinichiul polichistic de tip infantil
Rinichiul polichistic de tip infantil este o boal autozomal recesiv. Cel mai adesea, boala se
prezint cu insuficien renal la nou nscui sau sugari.
Macroscopic, ambii rinichi sunt mrii, i prezint pe suprafaa de seciune numeroase canale
mici dilatate aranjate perpendicular pe suprafaa cortical. Aceti chiti sunt tubii colectori
dilatai masiv.
Complicaii i prognostic: boala prezint evoluie progresiv spre IRC, care este cauza de
deces.

b. Malformaii ale cilor urinare
1. Dedublarea ureterului uni sau bilateral, parial (segmentul superior) sau complet (tot
ureterul). Ureterul dublu este o entitate cu semnificaie clinic minor. Cele 2 uretere pot
fi unite ntr-un punct anterior jonciunii la vezica urinar sau ele pot avea cursuri separate.
2. Ureterocel este un chist al ureterului inferior ce proiemin n vezica urinar i d
obstrucie ureteral
3. Valve ureterale anormale sau falduri ale mucoasei
4. Stenoza congenital a ureterului
5. Extrofia de vezic urinar
Extrofia de vezic urinar este insuficiena de nchidere a peretelui anterior al vezicii
urinare asociat cu un defect al peretelui anterior a abdomenului.





































CAPITOLUL VIIIa PATOLOGIA TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL


A. PATOLOGIA ESOFAGULUI

1.Anomalii congenitale ale esofagului
2. Varicele esofagiene
3. Carcinomul esofagian

B. PATOLOGIA STOMACULUI

1. Gastrite
2. Ulcerul gastric
3.Tumorile gastrice


C. MORFOPATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE I GROS

1. Anomalii congenitale
2. Enterocolite
3. Tumori intestinale

D. MORFOPATOLOGIA APENDICELUI

Apendicita















PATOLOGIA ESOFAGULUI
1.Anomalii congenitale ale esofagului
1.1. Atrezia esofagului cu fistul traheo-esofagian
Atrezia esofagului este lipsa formrii lumenului esofagian ntr-o poriune a esofagului.
Se asociaza cu fistul traheo-esofagian, ceea ce reflect dezvoltarea embriologic comun a
traheei i esofagului.
Macroscopic, esofagul este format din 2 pungi legate printr-un cordon fibros, fr
lumen. Punga esofagien superioar comunic cu faringele iar punga esofagien inferioar
comunic cu stomacul. n 80-90% din cazuri exist o comunicare larg a pungii esofagiene
inferioare cu traheea (fistul traheo-esofagian)
Consecina este imposibilitatea alimentrii. Stomacul se umple cu aer prin fistula
traheo-esofagian, ce conecteaz traheea de punga esofagian inferioar. Evoluia este spre
deces dac nu se intervine chirurgical.
1.2. Stenoza esofagian
Stenoza esofagian se caracterizeaz printr-un lumen esofagian ngustat. Se cunosc mai
multe tipuri de stenoz esofagian:
congenital (rar) alimentare dificil la natere
dobndit (mai frecvent) se manifest la vrsta adult, fiind asociat cu diferite
procese patologice, cum ar fi cicatrice inflamatorie secundar esofagitei postcaustice.
Microscopic, se constat o ngroare fibroas a peretelui esofagului cu atrofia
musculaturii esofagului. Persist un infiltrat inflamator cronic submucos i fibroz
periesofagian.

1.3. Acalazia sau cardiospasmul sfincterului esofagian (megaesofag)
Acalazia este o malformaie esofagian, ce se manifest clinic la vrsta adult, fiind
caracterizat prin absena celulelor ganglionare din plexul mienteric al sfincterului esofagian
Auerbach, ce are drept consecin insuficiena relaxrii sfincterului esofagului.
Macroscopic, se produce o dilatare progresiv a poriunii proximale a esofagului
deasupra sfincterului esofagian inferior, care este contractat (megaesofag). Peretele esofagian
este normal sau hipertrofiat.
1.4. Diverticulii esofagieni
Diverticulii esofagieni reprezint hernierea mucoasei si submucoasei esofagului nafara
peretelui muscular datorit unor defecte congenitale n structura peretelui muscular.
Diverticulii esofagieni pot fi de tip congenital i dobndii.
Macroscopic, diverticulul esofagian este o formaiune sacciform, cu diametru de 2-4
cm, ce comunic cu lumenul esofagului.
1.5. Hernia hiatal
Hernia hiatal (HH) este rezultatul trecerii poriunii superioare a stomacului prin hiatusul
esofagian al diafragmului n cavitatea toracelui. Hernia hiatal poate fi o afeciune dobndit
sau de tip congenital.
Macroscopic, apare ca o dilatare sacciform ce proiemin deasupra diagragmului. Se
descriu 2 tipuri anatomice de hernii hiatale:
HH de alunecare (90%) - se asociaza cu esofag scurt congenital
HH paraesofagian (10%) - se asociaza cu un hiatus esofagian mai larg congenital
Complicaiile asociate HH sunt esofagita de reflux cauzat de refluxul gastric acid prin
incompetena sfincterului esofagian i esofag Barrett. Esofagul Barrett este o complicaie a
refluxului gastro-esofagian cronic, ce se caracterizeaz prin nlocuirea epiteliului scuamos
stratificat distal cu epiteliu cilindric metaplazic unistratificat.
2. Varicele esofagiene
Varicele esofagiene rezult din dilatarea venelor submucoase esofagiene datorit HTP.
Aproximativ 2/3 din pacienii cu CH dezvolt varice esofagiene, care endoscopic apar ca
striuri liniare proieminente albstrui n esofagul distal. Ulcerarea mucoasei esofagiene i
ruptura varicelor determin HDS amenintoare pentru via.
3. Tumorile esofagiene
Carcinomul esofagian este o tumor ce se produce n viaa adult (50 -70 de ani). Are
origine in epiteliul scuamocelular sau esofag Barrett.
Morfologie
n raport cu localizarea, carcinomul esofagian este situat la nivele diferite ale peretelui
esofagian, astfel: (a) 1/3 medie a esofagului; (b) 1/3 inferioar a esofagului; (c) 1/3 superioar
a esofagului.
Macroscopic, se disting 2 forme majore:
70% - tumor vegetant polipoid: tumora proiemin n lumen i poate ulcera.
20% - tumor infiltrativ, stenozant: tumora invadeaz peretele prin vasele limfatice
din submucoas, ngroa peretele, care devine rigid, cu ngustarea secundar a
lumenului; tumora poate ulcera.
Microscopic, se descriu 2 forme histologice: (1) CSC cu grade diferite de difereniere
(frecvent MD sau BD)( 90%); adenocarcinom cu origine n esofag Barrett (frecvent MD sau
PD)( 10%).
Tumora disemineaz: (a) local, cu invazia structurilor mediastinale; (b) pe cale limfatic, n
ganglionii regionali; (c) tardiv, pe cale sanguin, cu producerea de metastaze la distan n
ficat i pulmon.


B. PATOLOGIA STOMACULUI
1. Gastrite
Gastrita este inflamaia acut i cronic a mucoasei gastrice. Se descriu 2 forme
morfoclinice: gastrita acut i cronic.
a. Gastrita acut
Gastrita acut este inflamaia acut a mucoasei gastrice determinat de ageni etiologici
variai: ne-infecioi (consumul cronic de AINS, consumul cronic de alcool, fumatul excesiv,
etc) si infecioi.
Aspectul macroscopic, observat endoscopic, relev modificri diferite care variaz de la
edem i hiperemia faldurilor mucoase, la hemoragii focale i difuze ale mucoasei gastrice, i
pn la eroziuni superficiale ale mucoasei gastrice (ulcere mici de cive mm, multiple ce
intereseaz vrful faldurilor mucoasei gastrice).
Clinic, gastrita acut are debut brusc i caracter tranzitoriu. Formele severe sunt
amenintoare pentru via prin consecinele hemoragice, manifestate prin HDS (hematemez
i melen). Evoluia bolii este nefavorabil n ulcerul acut i favorabil n formele bine
controlate terapeutic, n care vindecarea se produce prin reepitelizare.
b. Gastrita cronic
Gastrita cronic se caracterizeaz histologic prin leziuni inflamatorii cronice ale
mucoasei gastrice, variate grade de atrofie ale glandelor i metaplazie de tip intestinal sau
piloric, uneori cu displazia epiteliului de suprafa. Diagnosticul bolii se face endoscopic i
endobiopsic.
Cauzele majore ale gastritei cronice nespecifice sunt: (1) diverse stri imune; (2) infecia
cu Helicobacter pylori; (3) cauze toxice: medicamente, alcool i reflux duodenal.
Morfologie. Histologic, se descriu forme nespecifice i specifice de gastrit cronic.
b1. Gastrita cronic specific, de exemplu, gastrita granulomatoas poate fi idiopatic sau
asociat cu boal Crohn, tuberculoz, sau rar cu sarcoidoz.
b2. Gastrita cronic nespecific, n care aspectul morfologic este similar, oricare ar fi condiia
asociat, i este dependent de stadiul evolutiv al bolii:
gastrita cronic superficial (form de debut)
o macroscopie: mucoas gastric hiperemic
o microscopie: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar n corion, cripte, limitat la 1/3
superficial a mucoasei gastrice
gastrita cronic difuz (form evolutiv)
o macroscopie: mucoas gastric subire i hiperemic, cu vase submucoase aparente
o microscopie: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar profund, ce depete stratul
muscular al mucoasei, uneori cu formarea de foliculi limfoizi; atrofie glandular
progresiv asociat cu modificri metaplazice focale ale epiteliului gastric
gastrita cronic atrofic (stadiu avansat - stare precanceroas)
o macroscopie: mucoas gastric palid, aplatizat, n care prin transparen se
evideniaz reeaua vascular submucoas
o microscopie: (a) infiltrat inflamator difuz ce penetreaz stratul muscular al
mucoasei; (b) atrofie glandular aproape complet, cu glande puine i mai scurte;
glandele persistente sunt dilatate chistic; dispar celulele parietale n gastrita de tip
fundic; (c) metaplazie de tip intestinal sau piloric, focal sau difuz a epiteliului
gastric de suprafa i glandular.
b3. Gastrita cronic activ, este demonstrat morfologic prin prezena n corionul mucoasei de
capilare hiperemice, edem interstiial, i a unui infiltrat neutrofilic n lumenul glandular i
interstiial.

Evoluie i prognostic: (a) UPC; (b) Carcinom gastric: epiteliul metaplazic poate deveni
displazic, crescnd riscul adenocarcinomului la bolnavii cu gastrita cronic atrofic i anemie
pernicioas.
2. Ulcerul peptic cronic
Ulcerul peptic este cauzat de alterarea mucoasei gastrice prin hipersecreie acid.
Frecvent, ulcerele peptice cronice sunt leziuni solitare, i mai rar sunt leziuni asociate
(ulcerul gastro-duodenal). Oricare ar fi localizarea, ulcerul peptic cronic este o pierdere de
substan cu caracter penetrant (n stratul muscular) localizat n segmentul tractului gastro-
intestinal expus la aciunea agresiv a factorului clorhidro-peptic.
n raport cu localizarea, se descriu urmtoarele teritorii, n ordine descresctoare a
frecvenei lor:
leziune solitar pe prima poriune a duodenului sau distal, pe mica curbur a
stomacului (antrul piloric) (80%)
leziune co-existent (ulcerul gastro-duodenal) (10-20%)
extremitatea distal a esofagului (esofag Barrett + reflux gastro-esofagian);
ulcer stomal (ulcer de la nivelul gurii de anastomoz (gastro-intestinale)
ulcere multiple (gastrice, duodenale i jejunale) la bolnavii cu sdr. Zollinger-Ellison
diverticul Meckel ce conine mucoas gastric ectopic
Etiopatogenic, se discut producerea unui dezechilibru ntre aciunea agresiv a
factorului clorhidro-peptic i alterarea barierei mucoase gastro-intestinale. Acest dezechilibru
survine adesea n infecia gastric cu H. Pylori, in caz de scdere a rezistenei mucoasei
gastrice prin substane iritante variate (ulcer gastric- secreie peptic sczut), sau in caz de
secreie acido-peptic crescut (UD- ulcer duodenal).
Deci, tratamentul de baz n UPC implic reducerea medicamentoas a aciditii
gastrice i medicaie antibiotic pentru eradicarea infeciei cu H. pylori.
Macroscopic, UPC are aspect similar indiferent de localizare:
pierdere de substan adnc, frecvent unic, rotund sau ovalar, cu diametru de 1-2
cm sau mai mare (ulcer gigant);
marginile ulcerului sunt alctuite din mucoas normal, uor reliefat, cu pliuri
mucoase ce converg radiar n jurul ulcerului;
baza ulcerului este curat, neted i ferm (microgranulat).
Ulcerul calos este un ulcer vechi, vindecat. Ulcerul calos apare ca un ulcer gigant, cu
crater adnc, margini dure, fibroase, perei netezi, i adnci.
Microscopic, ulcerul peptic cronic este o pierdere de substan cu caracter penetrant ce
intereseaz mucoasa, musculara mucoasei, submucoasa i musculara proprie. Ulcerul este
delimitat de mucoas gastric normal sau cu leziuni inflamatorii i prezint la baz 4 straturi
suprapuse care, dinspre suprafa spre profunzime, sunt urmtoarele:
1. stratul exudatui fibrino-leucocitar;
2. strat de necroz fibrinoid, intens eozinofil;
3. strat alctuit din esut de granulaie (capilare de neoformaie, infiltrat inflamator cu
PMN, Mf, Ly i Pl) i fibroblaste;
4. strat de esut fibros matur, bogat n fibre de colagen (cicatrice fibroas), cu vase cu
perei ngroai (endarterit nespecific obliterant) i nervi cu leziuni de
perinevrit (infiltrat inflamator cu Eoz, Mf, Ly perineural)
Cele dou straturi superficiale caracterizeaz UPC n faza de activitate, iar cele dou straturi
profunde caracterizeaz UPC n faza de acalmie sau remisiune.
Deci, aspectul histologic depinde de activitatea i stadiul de vindecare al ulcerului. Doar
leziunile active au 4 straturi: strat de fibrin, strat inflamator bogat n neutrofile, zona

esutului de granulaie i cicatricea fibroas, care este stratul cel mai profund. Vindecarea
progresiv poate duce la re-epitelizare.
n evoluie, UPC se poate vindeca, sau se pot produce complicaii diferite,
corespunztoare stadiului de evoluie al bolii.
Vindecarea UPC: pierderea de substan este ocupat prin esut de granulaie care se
matureaz i va fi acoperit de un epiteliu regenerat, rezultnd un ulcer cicatrizat.
Complicaiile UPC n faza de remisiune:
o Stenoza: stenoza se produce prin contracia esutului fibros rezultat din organizare.
Consecine: n ulcerul cicatricial, cicatricea determin o strictur sau stenoz la
nivelul ulcerului gastric sau duodenal vindecat (stomac n clepsidr sau stomac n
chiuvet).
o Penetraia: n ulcerul vechi baza ulcerului poate fi constituit dintr-un organ de
vecintate (pancreas, ficat) datorit aderenelor constituite ntre baza ulcerului i
organele vecine.
o Malignizarea: malignizarea este o complicaie rar (1%) a ulcerului gastric (nu i a
ulcerului duodenal) care se dezvolt din mucoasa cu leziuni displazice de la
marginile ulcerului.
Complicaiile UPC n faza de activitate:
Perforaia ulcerului gastro-duodenal n marea cavitate peritoneal duce la
peritonit acut; este mai frecvent n ulcerul duodenal dect n ulcerul gastric.
Hemoragia se produce prin erodarea unor vase arteriale de la baza ulcerului; se
poate produce hemoragie masiv (HDS) sau melen.
Complicaiile acute ale UPC pot fi cauz de deces.
3. Tumorile gastrice
Dup criterii histogenetice sau evolutive, tumorile gastrice se clasific n:
A. Tumori gastrice benigne
- Epiteliale - (adenoame sau polipi adenomatoi):
(a) de tip tubular: proliferare de glande cptuite cu epiteliu displazic;
(b) de tip vilos: proliferare tumoral a epiteliului de nveli acoperit cu epiteliu displazic;
(c) de tip adeno-vilos: proliferare tumoral ce combin caracterele polipului adenomatos
tubular i vilos:
- Conjunctive - tumori stromale (tumori cu celule fuziforme): leiomiom, neurofibrom,
schwanom
b. Tumori gastrice maligne: reprezint peste 95% din tumorile primare gastrice, din care,
carcinoamele gastrice (90%).
a. Carcinomul gastric
Carcinomul gastric este cea mai frecvent tumor malign a stomacului, fiind mai
frecvent la brbai fa de femei.
Etiopatogenic, n dezvoltarea tumorii sunt implicai numeroi FR: (a) factorii de mediu-
(factori alimentari: consum crescut de carbohidrate, consum crescut de alimente conservate
prin afumare, srare, sau cu nitrii, i consum sczut de vegetale i fructe, i consum sczut de
grsimi animale i proteine); (b) Factorii genetici; (c) Factorii predispozani patologici
(Gastrita cronic atrofic leziuni de metaplazie intestinal i displazie)
Morfologie. n raport cu localizarea, carcinomul gastric se gsete frecvent n regiunea
antro-piloric; mai rar se produce n diferite alte segmente gastrice, cum ar fi corpul gastric
sau cardia sau, n formele avansate, tumora poate implica ntreg stomacul (localizare diferit
de ulcerul gastro-duodenal care se limiteaz numai la mica curbur gastric).

n funcie de gradul de infiltrare a peretelui gastric, se descriu urmtoarele forme de
carcinom gastric:
carcinomul gastric precoce (superficial) - Caracteristic, carcinomul duperficial este
localizat la mucoas i submucoasa gastric, fr invazia muscularei proprii. Endoscopic,
acest carcinom superficial apare ca o leziune mic (8 cm), uor proieminent, plat sau
uor excavat. Diagnosticul este endobiopsic.
carcinomul gastric avansat indic extensia tumorii dincolo de musculara proprie gastric
(carcinom invaziv n tot peretele). n acest stadiu avansat al bolii, tumora devine manifest
clinic i prezint 3 tipuri variate de cretere: vegetant, ulcerat, i infiltrativ.
1. Carcinomul vegetant (polipoid, n platou, sau conopidiform)
- se localizeaz de obicei n regiunea fundic gastric;
- se prezint ca o tumor vegetant, voluminoas, cu diametru mai mare de 10 cm;
tumora proiemin n lumen, are o baz larg de implantare i suprafaa neregulat,
friabil (prin eliminarea ariilor de necroz ale suprafeei rezult ulceraii);
- radiologic, tumora are aspect de lacun.
2. Carcinomul ulcerat
- se localizeaz de obicei n regiunea antro-piloric i morfologic este distinct de
ulcerul benign;
- tumora ulcerat are aspect de pierdere de substan crateriform, cu marginile
proeminente constituite din esut tumoral i baza anfractuoas, profund i larg,
acoperit cu detritus necrotico-hemoragic;
- radiologic, tumora are aspect de ni gigant;
3. Carcinomul infiltrativ corespunde tumorii care invadeaz peretele care devine rigid, fr
pliuri, cu lumen ngustat; carcinomul infiltrativ numr aproximativ 10-20% din cazuri,
i poate fi:
a) localizat n regiunea antro-piloric unde determin ngroarea marcat a
peretelui gastric: tumor antral stenozant (se manifesr ca stenoz piloric).
b) de obicei difuz (linit plastic), n care caz, tot stomacul implicat i pstreaz
forma, dar peretele gastric este mult ngroat, rigid, i de culoare alb-cenuie;
mucoasa gastric este neted, fr pliuri, i lumenul gastric este redus
considerabil .
Tipuri histologice: dup clasificarea Lauren, n raport de celula de origine, se descriu 2
tipuri majore de carcinom gastric:
a. carcinomul de tip intestinal (adenocarcinom difereniat):
- se dezvolt pe leziuni de metaplazie intestinal (mucin acid);
- are un mod de cretere expansiv sau frontal, cu formarea de mase coezive de
celule tumorale ce cresc de-alungul unui front larg prin compresiune; celulele
tumorale au acelai ritm de cretere;
- microscopic, tumora este alctuit din structuri glandulare tumorale difereniate,
ce au caracter invaziv n peretele stomacului; (este un adenocarcinom difereniat,
BD sau MD);
- are un prognostic mai bun;
b. carcinomul de tip infiltrativ sau difuz (carcinom mucoid sau mucosecretor)
- se dezvolt din celulele mucoase gastrice
- are un mod de cretere difuz: tumora infiltreaz tot peretele i are un ritm
variabil de cretere;
- microscopic, tumora este alctuit din celule anaplazice independente care
infiltreaz difuz peretele gastric; celulele tumorale produc mucus pe care l rein
sau l elimin (este un carcinom cu celule n inel cu pecete sau coloid).
Carcinomul cu celule n inel cu pecete este alctuit din celule tumorale

suprancrcate cu mucus i care au un nucleu excentric. n carcinomul coloid
(mucoid) celulele tumorale elimin mucusul cu producerea de plaje largi de
mucus ce disec planurile musculare, favoriznd extensia tumorii.
- are un prognostic rezervat;
- carcinomul mucoid este localizat de obicei la nivelul pilorului;
- macroscopic, infiltrarea peretelui gastric prin plaje largi de mucus dau tumorii
un aspect gelatinos i translucid; acest tip disemineaz prin extensie direct, iar
prin perforarea peretelui gastric se produce o peritonit gelatinoas.
Diseminarea tumorii se poate produce pe cale:
direct sau local: (a) cu invazia progresiv a peretelui gastric, cu formarea de
noduli subseroi; (b) sau extensia direct prin mucoas i submucoas, cu afectarea
organelor n contiguitate esofag i duoden;
limfatic (80-90%): diseminarea limfatic este precoce i extensiv, cu afectarea
ganglionilor regionali (mica sau marea curbur) i la distan (ganglion.
supraclavicular Virchow semnul Troisier);
sanguin (20-40%): calea de diseminare sanguin este caracteristic tumorilor
anaplazice: se produc iniial metastaze hepatice, i ulterior pulmonare, cerebrale i
osoase.
transcelomic (10%): extensia transcelomic este o form special de diseminare
direct, la nivelul seroasei peritoneale, cu nsmnarea ovarelor. Macroscopic, se
observ prezena de mase tumorale bilaterale (tumora Krukenberg). Microscopic,
este o tumor cu celule n inel cu pecete cu strom fibroas.
C. MORFOPATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE I GROS
1. Anomalii congenitale
1.1. Atrezia sau stenoza
Atrezia este lipsa formrii lumenului ntr-un segment de intestin, care apare ca un
cordon fibros fr lumen.
Stenoza este ngustarea lumenului intestinal i ngroarea fibroas a peretelui.
Atrezia sau stenoza pot fi leziuni unice sau multiple, localizate frecvent n intestinul
subire.
1.2. Diverticulul Meckel
Diverticulul Meckel reprezint un rest persistent al canalului omfalo-enteric (vitelin),
localizat n ileon, la 60-80 cm de valvula ileo-cecal.
Macroscopic, are aspect de pung sau deget de mnu, cu o lungime de 5-6 cm. El
conine toate straturile peretelui intestinal, i astfel este un diverticul adevrat. n 50% din
cazuri peretele diverticular conine incluzii de mucoas gastric, explicnd tabloul clinic al
UPC.
Comlicaiile asociate sunt:
diverticulit (meckelit) prin staz intestinal i inflamaia peretelui, care determin un
tabloul clinic de apendicit; poate evolua cu perforare i peritonit secundar;
sngerri intestinale;
Diverticulul Meckel se diferentiaza de diverticuloza colic:
Diverticulii colici sunt leziuni dobndite (pseudodiverticuli)
Pseudodiverticulii sunt hernieri ale mucoasei i submucoasei intestinul gros, n
grsimea pericolic, prin puncte slabe ale pturii musculare, prin care trec vase i
nervi; pot fi leziuni unice sau multiple, uni sau bilaterale teniei musculare.
Complicaii

o diverticulit prin staz intestinal i inflamaia peretelui; poate evolua cu
perforare i peritonit;
o sngerri intestinale;
1.3. Incluzii de esut pancreatic heterotopic n duoden i jejun
Sunt leziuni, adesea asimptomatice, cu aspect de mase plane sau uor proieminente de
aproximativ 1-2 cm diametru;
1.4. Megacolon aganglionic (boala Hirshprung)
Megacolonul este cauzat de absena celulelor ganglionare din plexul vegetativ mienteric
Auerbach, care duce la insuficiena relaxrii musculare, i astfel la obstrucie colic
funcional. Boala este prezent la natere, dar se manifest adesea n copilrie.
Macroscopic, segmentul aganglionic este spastic iar segmentul colic proximal este
dilatat (megacolon). Diagnosticul se stabilete prin endobiposie i examen IMH, care
evideniaz IR (-) pentru enolaza neuron specific.
Tratamentul chirurgical const n rezecia poriunii aganglionice.
Megacolonul congenital se diferentiaza de megacolonul dobndit, care poate surveni la orice
vrst fiind asociat cu tulburri de motilitate intestinal sau cu obstrucii intestinale
inflamatorii sau tumorale.
2. Enterocolite
Enterocolitele reprezint boli inflamatorii acute sau cronice ale intestinului, a cror nume
difer n funcie de localizarea procesului inflamator: duoden (duodenit), jejun (jejunit),
ileon (ileit), colon (colit), rect (proctit).
Etiologia include cauze variate: (a) infecioas nespecific (viral-rotavirusuri,
bacterian-Shigella, helmini) i specific (M. tuberculosis), (b) ne-infecioas (ischemic,
toxic, uremic), i (c) idiopatic.
Enterocolitele de cauza idiopatic:
Boala Crohn: boala Crohn sau ileita terminal este o boal inflamatorie cronic,
granulomatoas, ne-cazeoas, de etiologie necunoscut.
RCUH: RCUH sau colita ulcerativ este o boal inflamatorie cronic, ulcerativ, de
etiologie necunoscut, cu evoluie cronic recurent.
a. Boala Crohn
Boala Crohn este o boal inflamatorie cronic, granulomatoas, ne-cazeoas, de
etiologie necunoscut. Boala afecteaz orice segment al TGI (de la cavitatea bucal la anus),
dar cea mai frecvent localizare este ileonul terminal (ileita terminal).
Caracteristic, leziunile:
au caracter discontinuu (sunt segmentare), rezultnd arii normale ce alterneaz cu
segmente afectate;
au caracter transmural i afecteaz ntreaga grosime a peretelui;
sunt stenozante i determin ngustarea lumenului;
Macroscopic, n segmentul lezat, mucoasa are aspect de pavaj cu pietre, aspect
determinat de ariile de mucoas sau submucoas edemaiate (edem inflamator), delimitate de
fisuri sau ulceraii liniare adnci, interconectate. Leziunile se vindec prin fibroz, rezultnd
un perete ngroat cu lumen stenozat.
Microscopic, se constituie o inflamaie transmural cronic limfocitar, difuz sau folicular,
eventual agregate limfoide, ce sunt sau nu asociate cu celule gigante i granuloame ne-
cazeoase (se aseamn cu cele din sarcoidoz). Deasemeni, se constituie fisuri sau ulcere
liniare adnci, ce penetreaz toat grosimea peretelui i a viscerelor adiacente (fistule). Prin
vindecarea leziunilor rezult o fibroz submucoas i subseroas marcat (cicatricile fibroase
au caracter stenozant). Ganglionii mezenterici pot prezenta acelai tip de granuloame.
Complicaii
Locale

o Perforaii intestinale prin ulcere penetrante, adnci
o Fistule intestinale
o Obstrucii intestinale prin stenoze intestinale
o Risc de dezvoltare a cancerului colic (la nivelul leziunilor de MP sau DP a
celulelor epiteliale n ariile dintre ulcere), care este mai frecvent la bolnavii cu
RCUH.
Sistemice: AR i LES
b. Rectocolita ulcero hemoragic
Rectocolita ulcero hemoragic (RCUH) este o boal inflamatorie cronic, ulcerativ, de
etiologie necunoscut, cu evoluie cronic recurent. Boala afecteaz n principal rectul,
sigmoidul, i uneori ntreg colonul (colita ulcerativ).
Caracteristic, leziunile:
au caracter continuu: debuteaz la rect i se extind retrograd n tot colonul
intereseaz mucoasa i submucoasa
au evoluie stadial (boal recurent)
a) perioada de activitate
Macroscopic, se relev o mucoas edemaiat, hiperemic, cu arii microhemoragice i focare
mici purulente (microabcese). Prin eliminarea ariilor de mucoas necrozat rezult ulceraii
neregulate, confluente, n hart geografic. Mucoasa neulcerat are aspect pseudopolipoid
(pseudo-polipi inflamatori).
Microscopic, se evideniaz o congestie marcat i microhemoragii n corion, inflamaie
difuz cu neutrofile n mucoas i submucoas, i abcese criptice cu distrucia epiteliului
criptal i formarea ulceraiilor mucoase extinsive.
b) perioada de remisiune
Macroscopic, prin vindecarea ulcerelor rmne un perete neted fr pliuri mucoase. n ariile
ne-ulcerate persist pseudopolipii (polipi inflamatori).
Microscopic, se observ c ariile ulcerate se vindec prin esut de granulaie i regenerarea
epiteliului, rezultnd un epiteliu primitiv. n epiteliul regenerat, criptele sunt mai puine i mai
scurte (glande atrofiate). Se produce o fibroz n mucoas i submucoas. n ariile ne-ulcerate
persist pseudopolipii (polipi inflamatori). Se pot produce leziuni de displazie epitelial.
Complicaii
(a) Locale
n faza acut sau activa exist o pierdere de lichide i snge prin ulceraii
n faza cronic sau de remisiune se produc modificri displazice. Exist un risc de
dezvoltare a carcinomului multicentric:
1% la 10 ani
4% la 15 ani
10% la 20 de ani
30% la 30 de ani
(b) Sistemice: artropatii articulare, SA
3. Tumori intestinale
Clasificarea tumorilor intestinale dup criterii histogenetice i evolutive:
Tumori benigne
o Epiteliale - Polipi neoplazici: adenoame sau polipi adenomatoi
o Tubulari (75%);
o Viloi (15%)
o Tubulo-viloi (10%);
Categorii morfoclinice:
Polipi solitari
Polipi multiplii (sub 100): adenomatoza colo-rectal

Polipoza colic familial (peste 100)
o Conjunctive
Leiomoim
Lipom
Hemangiom
Tumori maligne
o TEM: carcinoame
o TCM: sarcoame
a. Tumori intestinale epiteliale benigne
Polipii sunt mase circumscrise ce proiemin n lumenul intestinal.
Polipii neoplazici (adenoame sau polipi adenomatoi).
Polipii adenomatoi sunt tumori adevrate, care numr aproximativ 40-70% din toi
polipii colorectali. Ei sunt prezeni la 10% din populaia adult i la 66% din persoanele peste
65 de ani. Prezena lor anterior vrstei de 30 de ani sugereaz un sdr polipozic.
Clasificarea histologic distinge 3 tipuri de adenoame:
Adenoame tubulare: polipii adenomatoi tubulari reprezint 75% din totalul polipilor
adenomatoi. Ele se dezvolt din epiteliul de la baza criptei. Macroscopic, sunt mase
rotunde, netede, pedunculate, cu un diametru sub 1 cm (nodul pediculat, cu pedicul
scurt i subire, cu baza scurt de implantare i extremitate nodular i globuloas).
Microscopic, sunt compui dintr-o proliferare de tubi, cptuii de un epiteliu
displazic; pediculul este acoperit de mucoas normal.
Adenoame viloase: adenoamele viloase reprezint 15% din totalul polipilor
adenomatoi. Ele se dezvolt din epiteliul de suprafa. Majoritatea au peste 2 cm
diametru (110 cm). Macroscopic, sunt tumori sesile cu baz larg de implantare, cu
aspect papilar sau vilos. Microscopic, structurile papilare sau digitiforme sunt alctuite
dintr-un ax conjunctivo-vascular, acoperit de un epiteliu displazic.
Adenoame tubulo-viloase: Adenoamele tubulo-viloase reprezint 10% din totalul
polipilor adenomatoi. Ele prezint trsturi intermediare ntre adenoamele tubulare i
viloase.
Polipoza adenomatoas familial (PAF)
PAF este o boal cu transmitere autozomal dominant. Gena polipozei adenomatoase coli
(APC) este localizat pe braul lung al cromozomului 5. Prin definiie, PAF conine polipi
multiplii (100-1000) care carpeteaz frecvent colonul, i mai rar stomacul, duodenul i restul
intestinului subire. Adenoamele au un diametru mai mic de 1 cm i sunt de tip tubular.
Obinuit, adenoamele apar n decadele 2-3 de via. Dac nu este practicat colectomia, toi
pacienii vor dezvolta adenocarcinoame, obinuit la vrsta de 40 de ani. n 40-50% din cazuri
carcinoamele sunt multiple.
b. Carcinomul colo-rectal
Carcinomul colo-rectal (CCR) este cea mai frecvent TEM a TGI i reprezint 95% din
toate tumorile maligne primare colorectale.
Factori de risc
Dintre factorii de risc incriminai, un rol important l au factorii alimentari, respectiv
dietele bogate n grsimi animale, proteine i carbohidrate i srace n fibre vegetale. Aceste
diete pot crete flora intestinal anaerob, cu formarea de acizi biliari secundari, care pot fi
carcinogeni. Coninutul sczut n fibre determin un tranzit intestinal sczut, i prin aceasta
crete timpul de contact dintre potenialii carcinogeni i epiteliu.
Factorii genetici, de asemeni au un rol important. Carcinomul colo-rectal ereditar ne-
polipozic (CCRENP) reprezint 5-13% din toate CCR.

Dintre factori predispozani patologici implicai n producerea CCR, trebuie menionai
polipi adenomatoi multiplii, polipoza adenomatoas familial, boala Crohn i colita
ulcerativ.
Morfologie
n raport cu localizarea, CCR poate fi situat n:
segmentul distal al colonului stng, rect i sigmoid (50%)
segmentul distal al colonului drept (25%)
segmentul proximal al colonului drept i cec (10 - 25%)
colon transvers (rar)
CCR poate prezenta 2 tipuri majore de cretere:
1) Carcinom vegetant (polipoid sau conopidiform):
se localizeaz de obicei n colonul ascendent (cec)
macroscopic, se prezint ca o tumor mare, cu baz larg de implantare, suprafaa
neregulat, friabil; prezint zone de necroz i hemoragie. Prin eliminarea ariilor
necrozate se produce o ulceraie (microhemoragii cronice-anemie), rezultnd un
aspect ulcero-vegetant;
Carcinomul ulcero-vegetant se prezint, macroscopic, ca o pierdere de substan crateriform
cu baza larg i adnc acoperit cu detritus necrotic i hemoragic; marginile ulceraiei
maligne, sunt proeminente, neregulate alctuite din esut tumoral, albicioas i dur.
2) Carcinomul infiltrativ (stenozant) este tipul cel mai frecvent de cretere
este localizat n colonul descendent;
macroscopic, tumorile infiltative sunt tumori circumfereniale, ce determin
stenoza lumenului intestinal; peretele este rigid, mult ngroat (prin infiltrare
tumoral i fibroz), se poate ulcera rezultnd un carcinom infiltrativ-ulcerat.
Un aspect macroscopic particular, se observ n carcinomul mucoid (coloid), n care
peretele colic infiltrat tumoral este mult ngroat, prin cantiti mari de mucus, i are aspect
gelatinos i translucid.
Microscopic, 95% din aceste tumori sunt adenocarcinoame BD sau MD, dei ntr-o proporie
mic pot fi prezente i forme anaplazice. Unele neoplasme colice produc mucus
(carcinoamele mucinoase).
Adenocarcinoamele colice pot prezenta grade diferite de difereniere:
o BD structuri tumorale tubulare
o MD - structuri tubulare cu nuclei suprapui i mitoze frecvente
o PD mase compacte cu lumen glandular abia schiat
Carcinomul mucoid sau mucigen prezint 2 subtipuri histologice:
o n carcinomul coloid, mucusul eliberat n interstiiu formeaz plaje de mucus
ce disec structurile normale ce conin celule tumorale izolate sau grupate
o n carcinomul cu celule n inel cu pecete, mucusul secretat este reinut n
celulele tumorale, care iau un aspect caracteristic, de inel cu pecete.
CCR prezint variate ci de diseminare:
Pe cale limfatic n ganglionii locali, paracolici i mezenterici;
Pe cale sanguin, prin vena port (n ficat) i venele sistemice (n pulmon, os,
creier)
Pe cale direct se produce invazia structurilor adiacente (rect)
Pe cale seroas sau peritoneal se produce invazia ovarelor (tumora Krukenberg)
Prognosticul CCR
Factorii prognostici sunt evaluai continuu, pentru obinerea de aprecieri ct mai reale
privind evoluia bolii. Cei mai obiectivi sunt stadiul i gradul tumorii.

Diferitele sisteme de stadiere propuse, subliniaz c prognosticul este legat de
adncimea invaziei murale i statusul ganglionilor pericolorectali.

D. MORFOPATOLOGIA APENDICELUI
Apendicita
Apendicita este inflamaia acut sau cronic a apendicelui.
1.1. Apendicita acut
Apendicita acut este o afeciune inflamatorie apendicular, care, dei predomin la
adulii tineri, se poate produce la orice vrst.
Patogenie. Apendicita acut este determinat de obstrucia lumenului apendicular.
Obstrucia lumenului este cauzat prin fecalii n 67% din cazuri; alte cauze includ hiperplazia
esutului limfoid sau sdr. aderenial. Secundar obstruciei, are loc acumularea mucusului
intralumenal i compresia reelei vasculare parietale cu ischemie consecutiv. Ulceraiile,
produse prin eliminarea punctelor de necroz ischemic, favorizeaz invazia parietal a florei
bacteriene locale.
Morfologie. Aspectul morfologic variaz cu severitatea afeciunii. Astfel, se descriu mai
multe tipuri de apendicita acut, dup intensitatea reaciei inflamatorii parietale.
Apendicita acut simpl (cataral) este rezultatul obstruciei lumenului, cu ischemie
mural i infecie bacterian secundar. Macroscopic, se caracterizeaz printr-un apendice
tumefiat, cu o seroas congestionat. Microscopic, se observ congestie i exudat cu
numeroase neutrofile n mucoasa i submucoasa apendicular
Apendicita acut purulent difuz sau flegmonoas este rezultatul extensiei inflamaiei
n toat grosimea peretelui, pn la seroas. Macroscopic, se relev un apendice de volum
crescut, cu vase seroase dilatate i seroasa acoperit de exudat fibrinos, galben, rugos.
Microscopic, se observ un exudat purulent n lumen, ulceraia mucoasei i exudat purulent
difuz n tot peretele pn la mezou, dar i exudat fibrino-purulent pe seroas (peritonit
localizat).
Apendicita acut gangrenoas este cauzat de tromboze vasculare parietale ce produc
necroze tisulare extensive. Macroscopic, apendicele este brun-negricios, friabil, i perforeaz
uor. Microscopic, se evideniaz necroza peretelui i infiltrat inflamator acut n tot peretele.
Complicaii:
Perforare cu peritonit generalizat
Abcese peri-apendiculare: fibroza post-inflamatorie excesiv, duce la formarea
aderenelor cecale i peritoneale, care delimiteaz abcesul; persistena inflamaiei
determnin deschiderea abcesului la perete sau n cavitatea pritoneal;
Pileflebita supurat: extensia infeciei pe calea VP la ficat, prin detaarea trombilor
septici din vasele mezoului apendicular, cu formarea abceselor hepatice pileflebitice)
1.2. Apendicita cronic
Apendicita cronic este o afeciune controversat. Se consider c apendicita cronic
este rezultatul a unor episoade repetate de apendicit acut care regreseaz spontan, cu
persistena unei inflamaii cronice nespecifice. Macroscopic, apendicele este micorat, cu un
perete subire, fibros.











CAPITOLUL VIII b - PATOLOGIA FICATULUI, CILOR BILIARE I A
PANCREASULUI EXOCRIN





A. MORFOPATOLOGIA FICATULUI

I. Hepatite
1. Hepatita acut
2. Hepatita cronic
II. Ciroza hepatic
III. Tumori hepatice
1. Tumori hepatice benigne
a. Adenom hepatocelular
b. Hiperplazia nodular focal
c. Adenomul cilor biliare (hamartomul cilor biliare)
d. Hemangiomul cavernos
2. Tumori hepatice maligne
a. Tumori secundare hepatice
b. Tumori hepatice primare
b.1. Carcinomul hepatic primar
b.2. Angiosarcom
IV. Sindromul icteric

B. MORFOPATOLOGIA CILOR BILIARE

1. Litiaza biliar
2. Colecistit
3. Tumori

C. MORFOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

1. Pancreatite acute i cronice
2. Tumori pancreatice











A. MORFOPATOLOGIA FICATULUI
I. Hepatite
Hepatitele sunt afeciuni inflamatorii acute i cronice ale ficatului.
1. Hepatita acut
Hepatitele acute (HA) sunt afeciuni hepatice caracterizate prin necroza hepatic asociat cu
inflamaie, frecvent de cauz viral.
Tabloul clinic i diagnostic include semne clinice i simptome (anorexie, febr, discomfort
abdominal, icter, urini nchise la culoare) i semne de laborator:
cretere marcat a transaminazelor serice (x 10 la 100 ori normalul) i fosfataza
alcalin seric uor crescut.
raportul nivelelor serice dintre aspartat aminotransferaza (AST) i alanin
aminotransferaza (ALT) este mai mic de 2:1
bilirubina seric crete n toate formele de hepatit acut
Etiologie
Infecioas
o Viral
Virusuri hepatotrope specifice
A + E: cu transmitere fecal-oral
B, C, D: cu transmitere parenteral
Virusuri ne-hepatotrope specifice
VEB, VCM
V. herpes simplex, V. rubeolic
o Bacterian: abces hepatic
o Parazitar: helmini
Chimic: medicamentoas
Toxic: alcool, otrvuri
Ischemic
Din formele etiologice prezentate, formele viral, chimic i alcoolic sunt cele mai frecvente
tipuri etiologice ntlnite n practica clinic.
a. Hepatita viral
Hepatita viral acut (HVA) este infecia ficatului cu virusuri hepatotrope specifice (A, B, C,
D, i E), care determin inflamaie i necroz hepatocitar.
Spectrul clinic al hepatitelor virale, variaz de la infecii inaparente i asimptomatice (forma
de prezentare cea mai frecvent), la forma fulminant i posibil fatal (rar):
HA asimptomatic (clinic inaparent)
HA autolimitant (forma comun se vindec cu imunitate pe via)
HA fulminant (necroza hepatic masiv)
Starea de purttor asimptomatic (dezvolt HC)
HC (poate progresa spre CH)
Hepatita acut forma comun
Clinic, hepatita acut form comun, se manifest ca o hepatit icterigen sau anicteric.
Macroscopic, ficatul este tumefiat i rou, cu o capsul destins; uneori are o culoare roie-
verzuie, datorit colestazei.
Microscopic, oricare ar fi virusul cauzal, leziunile sunt similare:
1. Leziuni degenerative ale hepatocitelor:
o degenerescen hidropic (vacuolar): hepatocite voluminoase, cu
citoplasma fin vacuolizat i nucleu central;
o necroze de tip citolitic (n focar): necroze hepatocitare focale, n care
hepatocitele lizate sunt nlocuite de macrofagele fagocitice;

o necroze de tip apoptotic (corpi acidofili), tip Councilman: sunt necroze de
coagulare unicelulare, n care hepatocitele sunt micorate, au un nucleu
restant picnotic i o citoplasm eozinofil dens.
2. Reacii inflamatorii
o infiltrat mononuclear intralobular (Ly i Mf), n jurul ariilor de necroz
hepatocitar; hipertrofia i hiperplazia celulelor Kupffer difuz de-alungul
sinusoidelor. Celulele Kupffer conin un pigment brun, care poate fi
bilirubin, lipofuscin sau Fe fagocitat.
o Infiltratul inflamator mononuclear n spaiul porto-biliar, perivenular
(flebit central) este caracteristic HVA, dar inflamaia portal este mai
puin marcat dect inflamaia lobular.
3. Leziuni de regenerare ale hepatocitelor
o hepatocitele ce indic regenerarea apar mrite de volum, cu nuclei
hipercromatici, mari, i nucleoli proemineni sau apar ca hepatocite
binucleate i cu citoplasm mai bazofil.
HA fulminant
Clinic, HA fulminant se manifest prin icter intens i com hepatic (insuficien hepatic).
Macroscopic, ficatul este zbrcit i mic (500-700 g), moale, de culoare roie, i cu o capsul
ncreit.
Microscopic, gradul necrozei hepatocitare variaz cu severitatea bolii, vrsta pacientului i
statusul imunitar. Se descriu 2 tipuri de baz de necroz hepatic confluent:
Necroz hepatic masiv
o necroz hepatic difuz, ce intereseaz toi lobulii hepatici fiind nsoit de
colabarea reelei de reticulin, dar SPB sunt pstrate intacte;
Necroz hepatic submasiv
o necroz hepatic perivenular, cu formarea de puni de necroz (bridging
necrosis) veno-venulare; persist hepatocitele periportale; hepatocitele viabile
pot regenera i restaura arhitectura hepatic;
Dac bolnavul supravieuiete se produce CH macronodular sau post necrotic, prin
organizarea conjunctiv a ariilor de necroz i regenerarea parenchimului hepatic pe seama
celulelor hepatice reziduale.
Starea de purttor (rspuns imun inadecvat)
Este generat de infecii cu VHB, VHC, VHD
Clinic, bolnavul este asimptomatic i are markeri serologici ai infeciei
Starea de purttor este un FR pentru dezvoltarea HC i CH
b. Hepatita chimic
Muli ageni chimici (medicamente, anestezice, toxine industriale) pot produce leziuni
hepatice dup ingestie, inhalare sau administrare parenteral. Consecinele hepatice a acestor
ageni sunt variate: steatoz (acumulare de trigliceride, n caz de hepatotoxicitate uoar),
colestaz tranzitorie, hepatit acut uoar, sau hepatit acut sever prin necroz hepatic
extensiv ce cauzeaz peste 25% din insuficiena hepatic fulminanat.
Clinic, ca i n alte forme de HA, hepatita chimic poate poate determina icter, pe lng febr,
artralgii, grea, vrsturi, dureri abdominale i urini nchise la culoare.
Morfologic, hepatita chimic, adesea, este indistinct de HVA. O alt manifestare a bolii
poate fi steatoza macrovezicular (o singur pictur mare de grsime n hepatocit) sau
microvezicular (picturi mici numeroase de grsimi intracitoplasmatice). Steatoza este dificil
de detectat pe seciuni histologice colorate de rutin, putnd fi confirmat prin utilizarea de

coloraii pentru lipide neutre (oil red) pe seciuni tisulare la ghia. Este asociat cu
tetraciclina administrat intravenos, sau toxicitatea etanolic.
c. Hepatita alcoolic
Spectrul bolii hepatice induse de consumul excesiv i cronic de alcool include steatoza,
hepatita alcoolic, i ciroza. Consumul de alcool necesar pentru a produce o boal hepatic
semnificativ clinic variaz cu vrsta, sexul, rasa, i greutatea corpului:
n cele mai multe cazuri, boala hepatic alcoolic urmeaz unei ingestii de lung
durat de peste 80 g/zi (336 g bere, 1 l de vin, msur de 80 de whisky);
Totui, unele studii arat un risc crescut de ciroz cu ingestia de 40-60 g/zi la brbai i
20 g/zi la femei.
Tabloul clinic i diagnostic. Se descriu 3 manifestri clinice n boala hepatic alcoolic:
steatoza (se manifest cu hepatomegalie), hepatita alcoolic (poate fi asimptomatic sau poate
mima o HVA) i ciroza (poate cauza ascit, icter, varice esofagiene i insuficien hepatic).
Morfologic, se evideniat 3 leziuni caracteristice bolii hepatice alcoolice, care pot fi prezente
singure sau n diferite combinaii:
Steatoza, manifestarea cea mai precoce a bolii hepatice alcoolice, este evideniat n
90% din PBH n alcoolismul cronic. Macroscopic, ficatul este galben-auriu i mrit
de volum. Microscopic, leziunile sunt localizate n aria centrolobular (zona 3),
avnd aspect de degenerare vacuolar alcoolic (steatoz macrovezicular i
microvezicular). Ruptura hepatocitelor cu steatoz poate duce la formarea de
lipogranuloame. Lipidele dispar din hepatocite la 2-4 sptmni dup ncetarea
consumului de alcool.
hepatita alcoolic este caracterizat prin steatoz, leziuni de degenerare hepatocitar
(degenerare hidropic sau corpi acidofili, Mallory, cunoscui ca hialin alcoolic),
infiltrat inflamator neutrofilic, i fibroz perivenular, modificri care sunt mai
proieminente n zona 3. Corpii Mallory reprezint mase perinucleare hialine,
neregulate, care sunt prezente n 50-75% din cazuri, n citoplasma hepatocitelor la
pacienii cu hepatit alcoolic. Materialul hialin const din filamente de citokeratin.
Pe lng neutrofile, infiltratul inflamator asociat hepatocitelor lezate, conine
ocazional i limfocite i plasmocite. Fibroza perivenular i fleboscleroza se produc
frecvent n hepatita alcoolic, fiind marca morfologic pentru toate formele de boala
hepatic alcoolic. Iniial, colagenul este depozitat n spaiul Disse, de unde se
extinde de-alungul sinusoidelor i ncarcereaz hepatocite individuale. Ariile
fibrotice perivenulare dense (scleroz hialin central) rezult din lezarea
hepatocitar progresiv i obliterarea fibroas extensiv a sinusoidelor i venelor
eferente.
Ciroza, este stadiul final al bolii hepatice alcoolice. Exist i alte leziuni asociate
bolii hepatice alcoolice: hemocromatoz (Fe n celule Kupffer), colangiolit,
colestaz, i fibroz portal.
Prognostic.
Obinuit, steatoza este o leziune reversibil, dac pacientul nceteaz consumul
excesiv de alcool.
Hepatita o dat produs, are caracter progresiv i ireversibil, cu activitate amplificat
cu fiecare exces etanolic. Rata mortalitii globale n HA este de 15-30%.
Mai mult de 1/3 din pacienii care continu s consume alcool progreseaz la ciroz
n 1-2 ani. Ciroza, este stadiul terminal, ireversibil, n care decesul se produce prin
HDS (prin ruperea varicelor) i ascit.

2. Hepatita cronic

Hepatita cronic (HC) este o afeciune hepatic caracterizat prin inflamaie i necroz
hepatocitar ce persist mai mult de 6 luni, cu persistena semnelor clinice i biochimice de
hepatit peste 6 luni. Tipic, limfocitele domin infiltratul inflamator.
Diagnosticul de certitudine se stabilete prin examenul histologic al PHB, care apreciaz
activitatea necro-inflamatorie (evalueaz gradul bolii), extensia fibrozei (evalueaz stadiul
bolii) i confirm etiologia bolii. HC poate fi clasificat pe criterii etiologice i morfologice.
Etiologie: obinuit, HC poate fi de cauz:
Viral: VHB i VHC pot cauza HC, dac ADN-ul viral este integrat n ADN-ul
gazdei;
Autoimun: cauza HC autoimune (lupoide) este necunoscut, dar mecanismele imune
implicate sunt sugerate de prezena auto Ac serici, hipergamaglobulinemiei, asocierea
cu BAI, predominana plasmocitelor n infiltratul inflamator, i rspunsul favorabil la
corticosteroizi;
Toxic: alcool, medicamente (metil dopa, izoniazid, etc) pot cauza HC;
Morfologic, n funcie de gradul de severitate al leziunilor, se descriu 3 tipuri histologice de
HC: (a) hepatita cronic uoar (HCU); (b) hepatita cronic moderat (HCM); (c) hepatita
cronic sever (HCS).
n hepatita cronic uoar, arhitectura lobular a ficatului este normal, dar SPB este lrgit,
hipercelularizat, prin prezena unui infiltrat inflamator predominant limfocitar, cu pstrarea
intact a lamei limitante de hepatocite (absena piecemeal necrosis la interfaa dintre tractul
portal i hepatocitele parenchimale). HCU are un prognostic bun i ficatul revine la normal
cnd dispare infiltratul inflamator. n evoluie, infecia hepatic cu VHB cu Ag HBs (+), n
care replicarea viral este activ, poate progresa la HCM, iar infecia hepatic cu VHC poate
progresa la CH.
n hepatita cronic moderat, arhitectura lobular a ficatului este n curs de remaniere, cu
prezena unui SPB mult lrgit, neregulat (aspect de stea), prin prezena unui infiltrat
inflamator limfo-plasmocitar, i de piecemeal necrosis la interfaa dintre tractul portal i
hepatocitele parenchimale (piecemeal necrosis semnific necroze hepatocitare izolate la
nivelul lamei limitante de hepatocite). Obinuit, HCM evolueaz spre HCS sever cu
dezvoltarea progresiv a fibrozei i CH.
n hepatita cronic sever arhitectura lobular a ficatului este continuu remaniat prin puni
inflamatorii i fibroase. Infiltratul inflamator limfocitar, din SPB mult lrgit, progreseaz
intralobular i formeaz puni inflamatorii ce unesc spaii porte ntre ele sau cu venele
centrolobulare, cu distrucia progresiv a hepatocitelor; fibroza portal este urmat de apariia
fibrozei, iniial periportale, ulterior, cu extindere lobular prin puni fibroase i evoluie
cirogen.
Markeri histopatologici pentru anumite etiologii
ageni virali
o VHB determin modificri celulare citopatice: hepatocite mrite de volum, cu
citoplasma omogen, palid colorat, cu aspect ground glass, n care prezena
Ag HBs se evideniaz prin reacii histochimice (Shikata) i IMH, care dau IR (+)
cu Ac anti - HBs.
o VHC determin SH microvezicular, agregate limfoide cu aspect folicular n SPB.
boli autoimune
o HC lupic a fost descris la femei de 20-40 de ani, cu hipergamaglobulinemie,
auto Ac serici anti-fibr muscular neted (CMN) i anti-nucleari, i infiltrat
inflamator Ly-Pl n forma activ; se asociaz cu boli autoimune (tiroidite, orhite).
o CBP, adesea, debuteaz ca o HC
toxic:

o alcool: prin metabolizarea alcoolului se formeaz metabolii toxici pentru
hepatocite (acetaldehida), astfel nct n consumul de alcool n exces se produc
leziuni hepatice progresive:
SH difuz, reversibil, dac consumul de alcool nceteaz; dac nu, apar
leziuni inflamatorii;
Hepatita alcoolic: hepatocite cu corpi hialini Mallory (arii
intracitoplasmatice neregulate perinucleare rezultate din alterarea
filamentelor de citokeratin), necroz hepatocitar focal perivenular i
rspuns inflamator continuu la necroz, i fibroz perivenular;
CH
o Medicamente (laxative)

n evoluie, deoarece un numr semnificativ de cazuri progreseaz la CH, curent este indicat
tratamentul cu interferon (IFN- ) n HC cu VHB i VHC, n timp ce corticosteroizii sunt
utilizai la pacienii cu HC-AI. La pacienii cu HC indus de medicamente se mbunteste
evoluia dac se ndeprteaz agentul cauzal.

II. Ciroza hepatic
Ciroza hepatic (CH) este stadiul final a numeroase boli hepatice cronice (leziune
ireversibil), n care structura ficatului este complet distrus i nlocuit prin noduli de
hepatocite regenerate, nconjurai de benzi de fibroz.
Morfologic, aspectul macroscopic i microscopic este similar, fiind constituit din noduli de
regenerare (NR) delimitai de benzi de fibroz (F).
Macroscopic, ficatul are dimensiuni variate: poate fi de dimensiuni normale, mrit sau
micorat, n funcie de cantitatea de fibroz i gradul regenerrii hepatice: (a) n stadiul iniial,
ficatul are dimensiuni normale sau mai mari (leziuni degenerative i reacii inflamatorii); (b)
n stadiul avansat, ficatul este de dimensiuni reduse (pe msur ce esutul fibros se retract i
dispare inflamaia). Pe suprafaa extern, ficatul are aspect boselat, cu noduli de dimensiuni
diferite. Pe suprafaa de seciune, ficatul are, deasemeni, aspect nodular, fiind compus din NR
delimitai de benzi de F subiri sau groase.
Microscopic, diagnosticul morfologic se bazeaz pe constatarea remanierii arhitecturii
hepatice, cu prezena de NR delimitai de benzi de F extensive:
Remanierea arhitecturii hepatice este relavat de dispariia structurii lobulare: VCL nu
mai este prezent n centrul nodulului hepatic, dar poate fi prezent la periferia NR sau
poate fi inclus n septul conjunctiv.
n aria nodulului parenchimal dispare dispoziia cordonal a hepatocitelor, ele putnd
prezenta aspect normal, leziuni degenerative (DH, SH, colestaz i uneori necroz
celular), sau aspect regenerativ (n CH stabilizat).
Septurile conjunctive conin: fibre de colagen cu puine fibrocite, elemente
inflamatorii limfocitare, prezena lor relevnd activitatea inflamatorie a CH (CH
activ), numeroase canalicule biliare proliferate (semnific CB secundar), cordoane
mici de hepatocite dislocate din lobuli hepatici, care sugereaz un canal biliar fr
lumen (pseudocanalicul), i vase.
Clasificare. CH poate fi clasificat dup criterii morfologice i etiologice:
Clasificarea morfologic (pe baza mrimii NR)
(1) Ciroz hepatic micronodular (NR<5 mm) (post-alcoolic Laennec)
o Ficatul are dimensiuni normale sau uor mrite, cu aspect fin nodular;
o Nodulii de regenerare sunt uniformi, de culoare galben, cu diametrul de 1-2 mm,
delimitai de septuri fibroase fine, cenuii; NR nu au tracturi portale i vene
centrale.

o Ciroza hepatic micronodular, obinuit, este asociat cu consumul excesiv de
alcool, dar poate rezulta i din alte condiii, cum ar fi hemocromatoza genetic,
CB, etc
(2) Ciroz hepatic macronodular (NR>5mm)(post necrotic sau posthepatitic forma
sever)
o Ficatul este de mrime variabil i prezint nodulariti mari pe suprafaa extern;
o nodulii de regenerare sunt mari, cu diametrul mai mare de 1 cm, separai de benzi
fibroase groase; NR au 1 sau mai multe tracturi portale i un numr variabil de
vene eferente.
o Dei ciroza hepatic macronodular este asociat frecvent cu formele virale i
autoimune de HC, ea poate fi de orice cauz.
(3) Ciroza hepatic mixt are aspect intermediar ntre ciroza hepatic micronodular i
ciroza hepatic macronodular.
Clasificarea etiologic este clasificarea cea mai frecvent aplicat n practica clinic, deoarece
identificarea agentului cauzal indic i conduita terapeutic ce trebuie urmat, n timp ce
morfologia NR nu d relaii cauzale clare.
(a) CH alcoolic (CH Laennec)
Forma cea mai frecvent de CH, cauzat de consumul cronic de alcool, care urmeaz SH
i hepatitei alcoolice
Macroscopic, este o CH atrofic, micronodular, cu ficat mic, de culoare galben, dur,
nodular pe suprafaa extern i pe suprafaa de seciune; NR au sub 5 mm, culoare
galben, i sunt delimitai de seturi fibroase subiri
Microscopic, NR conin hepatocite cu steatoz micro sau macrovezicular i corpi
Mallory
(b) CH postviral
Este determinat de infecii cu VHB i VHC
Macroscopic, este o CH macronodular, cu NR de dimensiuni variabile, n general peste 5
mm, delimitai de benzi de fibroz groase
Microscopic, NR conin hepatocite cu leziuni de degenerescen i piecemeal necrosis la
interfaa noduli i septuri fibroase; hepatocitele prezint marca infeciei virale: VHB
(hepatocite ground glass) sau VHC (SH i infiltrat inflamator nodular). n septurile
conjunctive exist un infiltrat ly-pl.
(c) CBP
Aceast afeciune cronic colestatic se produce mai frecvent la femeile de vrst medie
(40 de ani); posibil, este o BAI indus de infecii bacteriene.
Mecanismul imun al bolii este sugerat serologic, prin evidenierea auto Ac anti
mitocondriali (fa de enzime comune, mitocondriale i unele bacterii);
Macroscopic, este o CH micronodular; ficatul este mrit de volum, de culoare brun-
verziue (colestaz); clinic, pacienii prezint icter i prurit.
Microscopic, boala ncepe cu alterarea progresiv a canalelor biliare mici i de mrime
medie (colangit distructiv nesupurat), ce sunt nconjurate de un infiltrat inflamator
cronic ly-pl. Sunt patognomonice granuloamele epitelioide cu distrucia canalelor biliare
(leziune ductal florid). Boala evolueaz n 4 stadii cu distrucie canalicular progresiv
i formarea de cicatrici hepatice. Ciroza se produce n stadiul final al bolii.
(d) CBS
Se dezvolt ca urmare a obstruciei CBEH ce determin staz biliar retrograd;
Macroscopic, este o CH micronodular; ficatul este mrit de volum, de culoare brun-
verziue (colestaz); clinic, pacienii prezint icter i prurit.

Microscopic, NR prezint semne histologice de colestaz ce predomin la periferia NR
(colestaz IC i trombi biliari), iar n septurile fibroase modificarea cea mai caracteristic
este proliferarea canaliculilor biliare n septurile conjunctive;
(e) Hemocromatoza (congenital sau dobndit, cu acumularea excesiv de Fe n
celulele sistemului fagocitar mononuclear n alcoolism i transfuzii repetate)
Boal genetic primar, cu transmitere recesiv autozomal, caracterizat printr-un defect
n metabolismul Fe, cu absorbia n exces a Fe la nivelul intestinului; Fe i feritina seric
sunt crescute.
Fe se acumuleaz ca hemosiderin n diferite esuturi: ficat, pancreas, cord i piele.
Macroscopic, organele afectate sunt brun ruginii prin acumularea de hemosiderin.
Microscopic, acumularea n exces a Fe n celulele epiteliale duce la necroz celular i
fibroz. Pacienii au CH, DZ, CMP i IC, o piele pigmentat (diabet bronzat).
n ficat, iniial, depozitele de hemosiderin hepatocelulare sunt mai proieminente n
regiunea periportal. Paralel cu dezvoltarea alterrii parenchimale, i producerea fibrozei,
hemosiderina se acumuleaz n septuri fibroase, n ducturi biliare proliferate, i n celule
Kupffer. Reacia de identificare a Fe este Perls (albastru de Prusia).
(f) Boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular)
Boal genetic primar, cu transmitere recesiv autozomal, ce const dintr-un defect n
metabolismul Cu, cu acumularea n exces de Cu n creier, ochi, ficat, rinichi i alte organe.
n acumularea hepatic, excesul de Cu determin necroz hepatocitar focal, i aspecte
similare cu cele din HC cu activitate moderat i CH. Acumularea de Cu n nucleii
lenticulari din creier determin o afeciune neuropsihic (micri dezordonate ca n boala
Parkinson). Sunt patognomonice inelele Kaiser Fleisher, care sunt depozite granulare de
Cu n membrana Descemet din cornee.
(g) Deficiena n 1 anti-tripsin
Boal hepatic motenit, ce const din lipsa eliberrii de 1 anti-tripsin, inhibitor al
proteazelor (elastazelor); se manifest prin emfizem pulmonar i CH.
1 anti-tripsina e sintetizat n ficat; lipsa eliberrii de 1 anti-tripsin din celulele
hepatice, duce la acumularea 1 anti-tripsinei n hepatocit (globule de proteine, PAS (+);
IR (+) la Ac anti - 1 anti-tripsin).
Alte forme etiologice de CH mai rare sunt ciroza hepatic postmedicamentoas, ciroza
hepatic asociat cu boli generale (IC-ciroza cardiac), etc.
Complicaiile CH. Pierderea parenchimului funcional, cauzeaz consecinele clinice majore
ale cirozei, hipoalbunemia, anomalii de coagulare, icter, detoxifiere hepatic afectat, risc
crescut de infecie, hipertensiune portal, i risc crescut de carcinom hepato-celular. Dar,
complicaiile majore, amenintoare pentru via, sunt:
1. Insuficiena hepatic (com hepatic), manifestat prin:
Icter este rezultatul incapacitii ficatului de a conjuga bilirubina
Coma hepatic demonstreaz incapacitatea neutralizrii toxinelor
Sngerarea este explicat prin sinteza sczut a factorilor de coagulare
2. hipertensiunea portal este rezultatul remanierii structurii ficatului care altereaz
vascularizaia ficatului; NR se interpun ntre circulaia portal i sistemic, rezultnd:
Splenomegalie (stagnarea sngelui n splin) cu hipersplenism secundar
Ascita, acumularea de transudat n cavitatea peritoneal, se produce prin 3
mecanisme: pH crescut, PCO sczut, retenie de sodiu i ap;
Circulaie venoas colateral, este relevat de varicozitile de la nivelul
anastomozelor porto-sistemice (varice esofagiene - plex esofagian, hemoroizi -
plex hemoroidal, cap de meduz - colaterale abdominale).

n CH, evoluia este ireversibil spre deces; important este ca diagnosticul s fie fcut precoce
n stadiul de HC.
III. Tumori hepatice
Tipuri de tumori hepatice:
benigne
o epiteliale
adenomul hepatocelular
adenomul cilor biliare
o conjunctive: hemangiom cavernos
maligne
o secundare: metastaze hepatice
o primare
carcinom hepatic primar
angiosarcom
1. Tumori hepatice benigne
a. Adenom hepatocelular
Aproximativ 95% din pacienii cu adenom hepatocelular sunt femei, cu vrste ntre 30 -50 de
ani. n peste 90% din cazuri, tumora apre n relaie cu consumul de contraceptive orale, i
regreseaz la ntreruperea contraceptivelor.
Macroscopic, adenomul hepatocelular apare ca un nodul solitar, bine circumscris,
subcapsular, de peste 20 cm, de culoare alb-aurie.
Microscopic, tumora este compus din cordoane de hepatocite proliferate, de aspect normal;
sunt absente SPB i canalele biliare.
b. Adenomul cilor biliare (hamartomul cilor biliare)
Adenomul cilor biliare este adesea o descoperire accidental.
Macroscopic, adenomul cilor biliare apare ca o mas mic (sub 1 cm diametru), ferm,
subcapsular, alb-cenuie, solitar sau multipl.
Microscopic, este constituit dintr-o proliferare de ci biliare ntr-o strom conjunctiv,
colagenic sau hialinizat.
c. Hemangiomul cavernos
Hemangiomul cavernos este cea mai obinuit tumor hepatic, identificat n aproximativ
1% din necropsiile de rutin. Este mai mult o malformaie hamartomatoas dect un neoplasm
adevrat.
Macroscopic, hemangiomul cavernos este o leziune solitar, moale, roie, subcapsular, i cu
un diametru de 2-3 cm.
Microscopic, este compus dintr-o proliferare de vase de tip cavernos, cu aspect de canale
vasculare mari ntr-o strom colagen.
O dat diagnosticat, tumora necesit excizie chirurgical, cunoscut fiind riscul rupturii
spontane.
2. Tumori hepatice maligne
a. Tumori hepatice secundare
Tumorile hepatice secundare reprezint cele mai frecvente tumori hepatice (98%), din care
50% provin din tumorile primare din aria venei porte (carcinom gastric sau colic)
restul de 38% din toate tumorile secundare hepatice sunt diseminate de la un CBP,
carcinom de gland mamar, LM, MM, etc
Macroscopic, ficatul metastatic este mare (5 Kg), dureros (hepatomegalie dureroas). Pe
suprafaa de seciune, se observ leziuni nodulare multiple, de dimensiuni variate, cu limite
distincte, de culoare alb-cenuie (uneori culoarea tumorii este neagr - MM); nodulii tumorali
sunt bine delimitai cu arii centrale deprimate (necroza tumoral central).


b. Tumori hepatice primare
b.1. Carcinomul hepatic primar
Carcinomul hepatic primar este o form rar de tumor malign hepatic cu origine epiteliala,
hepatocit sau epiteliul canalelor biliare intrahepatice.
Macroscopic, indiferent de tipul histologic, tumora poate avea aspect:
nodular
o tumor voluminoas, solitar, nodular, cu aspect alb-slninos i limite
imprecise, datorit caracterului invaziv local
o tumor multicentric sau multinodular ce apare pe fond de ficat cirotic
difuz
o tumor masiv cu caracter infiltrativ, ce susbstituie lent parenchimul hepatic
(carcinom hepatocelular masiv)
Microscopic, se disting 2 tipuri majore de carcinom hepatic: carcinomul hepatocelular i
colangiocelular:
b.1.1. Carcinom hepatocelular
Carcinomul hepatocelular (CHC) are origine n celulele hepatice.
Patogenic, leziunile hepatice cronice duc la hiperplazie hepatocitar susinut, susceptibilitate
crescut la variai carcinogeni, risc mai mare de alterare cromozomal i posibilitatea
dezvoltrii carcinomului hepatocelular (90%). Numai n 10% din cazuri, carcinomul
hepatocelular se produce ntr-un ficat normal. n ficatul cirotic, nodulii regenerativi, cu un
diametru peste 1 cm, pot reprezenta o leziune precursoare important.
Exist numeroi factori patogenici implicai n patogenia carcinomului hepatocelular: leziuni
hepatice cronice determinate, ntr-o proporie de peste 15% din cazuri, de infecii cu VHB i
VHC, hemocromatoza tip genetic primar, i ntr-o proporie mai mic, de 5-15%, de
alcoolismul cronic i hepatite cronice AI. Rar (sub 5%), carcinomul hepatocelular este asociat
cu CBP, colangita sclerozant primar, boala Wilson, expunerea la variate toxine (micotoxine
ale aspergillus flavus), contraceptive orale i posibil steroizi anabolizani.
Microscopic, tumora are un mod de cretere trabecular (sinusoidal) ce se aseamn cu
arhitectura normal a ficatului. Celulele tumorale se aseamn cu hepatocitele, dar au o
cromatin nuclear mai grosier i nucleoli proiemineni. Producia i detectarea bilei este
diagnostic.
Tumora prezint grade variate de difereniere:
n forma bine difereniat, celulele tumorale formeaz cordoane pluristratificate; celule
tumorale conin pigment biliar, lipide i glicogen.
n forma moderat difereniat, celulele tumorale au atipii nucleare marcate i sunt
dispuse n trabecule groase separate de sinusoide rare.
n forma puin difereniat, celule tumorale au aspect pleomorf.
b.1.2. Colangiocarcinomul
Colangiocarcinomul (CCC), pleac din orice poriune a arborelui biliar. n 10% din
cazuri tumora este asociat cu colangita sclerozant primar, fibroza hepatic congenital,
hemocromatoza genetic, i administrarea de thorotrast.
Microscopic, mai mult de 95% din CCC sunt adenocarcinoame; totui, diferenierea
scuamocelular apare n unele cazuri. Tumora este format din structuri tubulare, cptuite cu
epiteliu atipic, dispuse ntr-o strom fibroas abundent. Histologic, CCC este dificil de
difereniat de adenocarcinomul metastatic.
b.2. Angiosarcom
Angiosarcomul este cel mai obinuit sarcom hepatic, cu origine n endoteliul vascular, care se
produce mai frecvent la brbai, ntre 50-70 de ani.

Etiologie. Aproximativ 1/3 din aceste tumori sunt asociate cu ageni ca thorotrast,
clorur de vinil, arsenic i steroizi anabolici. Perioada de laten ntre expunere i dezvoltarea
tumorii este de 20-25 de ani.
Macroscopic, tumora este compus din focare nodulare multiple, cu aspect spongios i
hemoragic, ce variaz mult n mrime. Microscopic, tumora este format din celule fusiforme
pleomorfe ce delimiteaz spaii vasculare anastomozate.
Nici un tratament nu este curativ, pacienii mor la 2 ani de la diagnostic.

IV. Sdr icterice (Icterul)
Icterul reprezint acumularea n exces de pigment biliar (bilirubina) n celule i esuturi,
care se manifest clinic prin coloraia galben a tegumentelor i sclerei. Bilirubina este un
pigment endogen fr fier care rezult din degradarea hemoglobinei.
Hiperbilirubinemia apare cnd concentraia bilirubinei serice are valori peste 1,2 mg/dl,
dar icterul devine evident cnd nivelul bilirubinei serice crete peste 2-2.5 mg/dl.
Icterul apare cnd se produce un dezechilibru ntre producia bilirubinei i eliminarea ei
prin mecanisme variate, care conduc la hiperbilirubinemia predominant neconjugat i
hiperbilirubinemia predominant neconjugat:
hiperbilirubinemia predominant neconjugat se produce la nivele serice crescute de
bilirubin neconjugat, n timp ce nivelele serice de bilirubin conjugat sunt n limite
normale. Survine n condiii asociate cu:
o distrucie crescut de hematii (ex., anemie hemolitic, resorbia sngelui din
hemoragii interne, eritropoiez ineficient);
o aport hepatic redus (ex.. interferen medicamentoas cu sistemele
membranare-rimfampicina);
o afectarea conjugrii bilirubinei (ex. icter fiziologic al nou-nscutului, sdr.
Crigler-Najjar, sdr. Gilbert i afeciuni hepatocelulare difuze, cum ar fi hepatit
viral i medicamentoas).
hiperbilirubinemia predominant conjugat se produce cnd cresc att nivelele
bilirubinei neconjugate ct i conjugate. ntre cauzele subjacente se citeaz:
o excreia sczut hepatic a bilirubinei conjugate (deficien n transportorii
membranei canaliculare: sdr. Dubin-Johnson, sdr. Rotor; disfuncia membranei
canaliculare induse medicamentos: anticoncepionale, i leziuni hepatocitare:
hepatita viral sau indus medicamentos);
o flux biliar intrahepatic sczut (disfuncia inflamatorie a canalulelor biliare
intrahepatice: ciroz biliar primar, colangit sclerozant primar);
o obstrucia cilor biliare extrahepatice (prin calculi, carcinom de cap de
pancreas, stricturi biliare i colangit sclerozant primar).
Macroscopic, n icter, tegumentele, sclerele i viscerele sunt galben-verzui sau icterice
(ex. muchi, ficat, etc.). Culoarea icteric vireaz n verde datorit oxidrii bilirubinei n
biliverdin. Rmn necolorate esutul elastic, cartilajul i encefalul.
Microscopic, aspectele histologice difer dup tipul patogenic:
(a) n icterul prehepatic i hepatic, bilirubina n exces se evideniaz sub forma unui
pigment biliar brun-verzui n hepatocite: citoplasma hepatocitelor conine bilirubin sub
form de granule mici brun-verzui.
(b) n icterul posthepatic (obstructiv), bilirubina n exces se evideniaz sub form de
trombi biliari n canaliculii biliari: canalele biliare mici sunt destinse i conin mase
condensate de bil, de culoare brun-verzuie; aspectul acesta este caracteristic pentru icterul
colestatic.


B. MORFOPATOLOGIA CILOR BILIARE
1. Litiaza biliar (Colelitiaza)
Litiaza biliar (LB) este cea mai frecvent afeciune a colecistului, care const din formarea
de calculi n arborele biliar. Afecteaz aproximativ 20% din femei i 8% din toi brbaii. 10-
20% din calculi sunt radio-opaci. Modalitatea de diagnostic este ultrasonografia, care
detecteaz calculi mai mari de 3 mm n diametru.
Factorii de risc (FR) asociai cu formarea calculilor sunt:
Calculi de colesterol
o Obezitate: diet caloric crescut
o Anumite medicamente: contraceptive orale, estrogeni
o Boala Crohn
Calculi pigmentari
o Anemie hemolitic ereditar
o Ciroz
o Infecia tractului biliar
Doi factori de risc, obezitatea i dieta caloric crescut, par a crete secreia hepatic de
colesterol.
Clasificare i patogenie. Calculii sunt compui din constituieni chimici ai bilei: colesterol
(CT) n proporii variate, sruri de calciu, fosfai, carbonai, i bilirubinat de calciu. n
raport cu elementul structural dominant, se descriu 2 tipuri majore de calculi: (a) calculi
de colesterol, i (b) calculi pigmentari.
Calculii de colesterol: reprezint 80% din toi calculii i se produc mai frecvent la femeia,
obez, multipar, etc.
Patogenic, calculii bogai n CT rezult din insuficiena ficatului de a produce sruri biliare,
cu rol n meninerea CT n soluie, i din sinteza crescut de CT, ceea ce are ca rezultat
suprasaturarea bilei n CT.
De asemenea, formarea calculilor necesit o nucleere iniial care implic formarea unui nidus
(ex. CT precipitat, GP, sruri de Ca, resturi celulare). O dat formai, calculii se mresc prin
precipitarea continu a CT. Staza VB favorizeaz creterea calculilor.
Macroscopic, calculii de CT pot fi:
mixti (75% din calculi): obinuit sunt multiplii, multifaetai i laminai; ei au aspect
cristalin pe suprafaa de seciune, i msoar 3 cm n diametru. Ei prezint combinaii
variate de CT (cel puin 60% din coninut), carbonat de calciu, i bilirubinat de calciu.
Compoziia specific determin culoarea care variaz de la galben la brun, i uneori
verde.
puri (10% din calculi): prin definiie, CT coninut reprezint 90% din structura
calculilor. Ei sunt calculi unici, ovalari i cristalini, de aproximativ 1 6 cm, i de
culoare galben palid.
Calculii de CT sunt asociai cu colesteroloza VB, respectiv acumularea n faldurile mucoasei
VB de celule xantice (Mf ce conin CT), ce formeaz plaje de celule xantice (achene), care
dau un aspect caracteristic VB, de vezicul frag.
Calculii pigmentari reprezint 20% din toi calculi.
Patogenic, calculii pigmentari se asociaz cu variate condiii n care crete cantitatea de
bilirubin conjugat n bil (distrucie crescut a hematiilor, CH, infecii biliare cronice).
Aceti calculi sunt asociai cu staz biliar i infecie biliar bacterian (n particular, E. coli i
anaerobi) sau parazitar.
Macroscopic, ei sunt frecvent calculi mici, multiplii, sub 1 cm n diametru, neregulai, culoare
brun-verzuie, nchis (hiperpigmentai). Ei pot conine cantiti variabile de sruri de carbonat
de calciu.

Complicaiile mecanice sunt: (a) colica biliar (mobilizarea calculilor prin coledoc), (b)
icterul obstructiv (obstrucia prin calcul a coledocului), (c) ileusul prin calcul (obstrucie
mecanic a intestinului cu inclavarea calculului n lumenul intestinal), i (d) hidropsul
vezicular sau mucocel (obstrucia prin calcul a cisticului: VB este puternic destins, cu perei
subiri, atrofiai, i conine un mucus incolor datorit rezorbiei pigmentului biliar).
Complicaiile inflamatorii, frecvent asociate LB, sunt: (a) colecistita acut i cronic, (b)
colangita ascendent, i (c) pancreatita acut.
Complicaiile tumorale. S-a observat c n calculozele vechi cu inflamaie asociat (colecistit
cronic calculoas) exist un risc crescut de dezvoltare a carcinomului VB.

2. Colecistite
Colecistitele sunt afeciuni de natur inflamatorie ale VB, acute sau cronice, frecvent asociate
cu LB.
a. Colecistita acut
Colecistita acut (CA) aproape ntotdeauna este o consecin a colelitiazei. Boala este mai
frecvent la femei dect la brbai, vrsta medie fiind de 60 de ani.
In general, factorii implicai n producerea bolii sunt: iritaia mecanic a mucoasei prin calcul
sau iritaia chimic a mucoasei datorit unei bile concentrate, i infecia secundar cu
organisme enterice (E. coli i enterococ).
Morfologic, se descriu urmtoarele forme de CA: (a) forma uoar, simpl sau congestiv; (b)
forma moderat sau purulent; (c) forma sever sau gangrenoas.
n colecistita purulent, macroscopic, se relev o VB mrit de volum, sub tensiune, roie-
violacee, cu seroasa acoperit cu depozite fibrino-purulente i exudat purulent n lumen
(empiem). Mucoasa este congestionat, edematoas, i cu ulceraii.
Microscopic, se observ o inflamaie acut purulent focal sau difuz n perete, asociat cu
edem i congestie vascular. De asemenea, sunt prezente eroziuni mucoase, ulceraii mai
profunde, i focare de necroz.
Evoluie. Adesea, CA se rezolv, dar poate deveni cronic.
Complicaii. Dac inflamaia acut progreseaz, vasele sanguine murale se pot tromboza, cu
producerea gangrenei (colecistita gangrenoas), perforaiei VB i a peritonitei consecutive.
Perforaia, cea mai serioas complicaie, este prezent la aproximativ 10% din pacieni.
Uneori, abcesul colangitic rezult prin extensia infeciei de-alungul CBIH la ficat. Nu rareori,
CA sufer cronicizare.
b. Colecistita cronic
Majoritatea colecistitelor cronice (CC) se asociaz cu LB cu obstrucie cistic.
Morfopatologic, se descriu 2 forme majore: (a) forma atrofic, in care colecistul este retractat,
mulat pe calcul, i (b) forma hipertrofic, n care exist un colecist mare, cu perete ngroat,
fibros i dur, iar lumenul conine bil galben verzuie i calculi multiplii, faetai.
Microscopic, gradul inflamaiei variaz de la mici focare inflamatorii cronice la un infiltrat
inflamator extensiv cu fibroz proieminent, care determin ngroarea i indurarea peretelui.
Eroziunile mecanice prin calcul pot genera ulceraii mucoase. Sinusurile Rokitansky-Aschoff,
care sunt extensii ale mucoasei n stratul muscular, sunt gsite n 90% din cazuri. Calcificarea
distrofic n perete determin vezicula de porelan, condiie care poate fi detectat radiografic.
Adesea colecistita calculoas cronic se complic cu dezvoltarea tumorilor colecistului.
3. Tumorile veziculei biliare
- Tumorile benigne (adenoame) sunt rare.
- Tumorile maligne - Carcinomul veziculei biliare
Carcinomul veziculei biliare
Carcinomul veziculei biliare (CVB) este cea mai frecvent tumor a VB i reprezint 1-3%
din tumorile maligne ale TGI. Este de 3-4 ori mai frecvent la femei dect la brbai. CVB, se

produce obinuit dup vrsta de 70 de ani, localizarea cea mai frecvent fiind regiunea
fundic.
Patogenie. CVB se asociaz frecvent cu litiaza biliar i colecistita cronic, deoarece,
probabil, iritaia mecanic i infecia cronic conduc la transformare neoplazic. De
asemenea, refluxul de enzime pancreatice n canalul biliar duce la creterea
lizofosfatidilcolinei, care poate iniia alterarea celular cu apariia unui carcinom.
Macroscopic, tumora se prezint ca o mas papilar voluminoas care proiemin n lumen
(tumor papilar sau vegetant), sau ca o ngroare mural difuz (tumor infiltrativ), care
uneori este indistinct de ngroarea mural din colecistita cronic. Dei ntregul organ poate
fi implicat, regiunea fundic este locul de origine cel mai obinuit. Uneori, dac cisticul
devine obstruat, poate rezulta un hidrops vezicular.
Microscopic, aproape 90% din carcinoame sunt adenocarcinoame cu difereniere variabil,
frecvent adenocarcinoame moderat difereniate. Rar, se produc carcinoame scuamoase sau
adenoscuamoase. Aproape ntotdeauna, este prezent un epiteliu displazic la marginile tumorii,
care este o leziune precursoare dezvoltrii tumorii. De asemenea, pot coexista elemente
histologice de colecistit cronic.
Tipic, diagnosticul este tardiv, probabil deoarece simptomele se aseamn cu cele din
colecistita cronic i colelitiaz, pe care pacienii le au de ani de zile. n momentul
diagnosticului, noile simptome aprute, icter sau durere sever, sunt semne c tumora s-a
extins deja la ficat i ganglionii perihilari.
Diseminarea se produce:
local, cu invazia organelor adiacente (ficat)
pe cale limfatic, la ganglionii regionali.
Prognosticul este sumbru. Rata de supravieuire (RS) la 5 ani este sub 5%, fiind direct legat
de stadiul invaziei murale.

C. MORFOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
1. Pancreatitele acute i cronice
Pancreatitele sunt leziuni inflamatorii ale pancreasului, de tip acut sau cronic.


a. Pancreatite acute
Pancreatita acut (PA) este autodigestia pancreasului prin enzime pancreatice (necroza acut a
pancreasului), care se manifest clinic prin abdomen acut. PA este o urgen chirurgical i
cauz de deces.
Etiologie. Dei cauza bolii este necunoscut, o serie de factori par s joace un rol imoprtant n
declanarea bolii: (a) mecanici: obstrucia canalului pancreatic n LB; (b) toxici: alcoolism
cronic; (c) ischemici: hipoperfuzie; (d) infeciosi: rujeol.
Patogenie. Sunt descrise 2 ci majore de activare intrapancreatic a enzimelor digestive, cu
autodigestie pancreatic consecutiv:
obstrucie ductal i reflux biliar i duodenal n pancreas: refluxul bilei i a
coninutului duodenal n pancreas, secundar obstruciei ampulare prin calcul,
determin alterare pancreatic.
Lezarea celulelor acinare: alterarea acinar direct poate fi cauzat de ageni virali,
toxine, ischemie, i traume. Scurgerea enzimelor pancreatice n parenchimul
pancreatic determin distrucie parenchimal i inflamaie secundar.
Enzimele pancreatice, tripsinogenul i tripsina, activeaz alte proteaze, ce iniiaz ciclul
distructiv. Lipaza produce necroza esutului adipos (CSN). Scindarea trigliceridelor,
elibereaz glicerolul, care este resorbit n snge, i acizi grai, care precipit cu srurile de

calciu i formeaz spunuri. Activarea elastazei determin distrucia vaselor de snge i
hemoragie secundar. Tripsina determin necroza proteolitic a parenchimului pancreatic.
Morfologie. n funcie de durata i severitatea PA se descriu: (a) forme uoare, cu edem
interstiial (pancreatita interstiial); (b) forme moderate (pancreatita cu CSN); (c) forme
severe (pancreatita necrotico-hemoragic).
Macroscopic, aspectul pancreasului este diferit n cele 3 forme descrise: (a) n pancreatita
interstiial, pancreasul este edematos i cu modificri reversibile; (b) n pancreatita cu CSN,
ariile de necroz gras apar ca pete albicioase (cear alb) sau arii alb-cretoase n interstiiul
adipos peripancreatic, n mezenter i grsimea retrosternal; (c) n pancreatita necrotico
hemoragic se observ arii de necroz alb cenuii i focare hemoragice de dimensiuni
variabile.
Microscopic, n pancreatita cu CSN, leziunile interstiiale pancreatice constau n necroza
celulelor adipoase, care apare sub form de contururi de celule adipoase, ce conin un
precipitat granular, roz-eozinofil, uneori bazofil, dac s-a produs precipitarea srurilor de
calciu. De asemenea, exist un infiltrat cu neutrofile i celule spumoase la periferia ariei de
necroz gras. n pancreatita necrotico-hemoragic, celulele acinare sufer necroz de
coagulare cu infiltrat neutrofilic asociat, iar necroza pereilor vasculari determin infiltrarea
hemoragic a parenchimului pancreatic.
Evoluie. n general, formele uoare de pancreatit au o evoluie bun i necesit msuri
terapeutice de atenuare a secreiei pancreatice.
PA limitate se vindec prin organizarea conjunctiv a ariilor de distrucie parenchimal, cu
formarea de pseudochisturi pancreatice (colecii lichidiene bogate n enzime pancreatice,
limitate de esut conjunctiv, cu absena nveliului epitelial).
Formele severe au evoluie imprevizibil, putnd cauza moarte prin colaps cardio-vascular i
oc prin hemoragie intra-abdominal.
Pacientul, care se recupereaz dup primul atac acut, prezint n 25-60% din cazuri ansa de
recidiv n urmtorii 1-2 ani.

b. Pancreatite cronice
Pancreatitele cronice sunt rezultatul puseelor repetate de PA i se caracterizeaz prin
distrucie pancreatic, care persist dup ce cauzele primare au fost eliminate. Foarte adesea
evoluia este progresiv, dac nu sunt exclui factorii predispozani ai pancreatitei.
Cauza principal este abuzul cronic de alcool, care este responsabil de majoritatea cazurilor
de PC, urmat de PC idiopatic (40%), care este mai frecvent la vrstnici. Calculii biliari mai
rar sunt implicai n progresia la PC.
Morfologie
n general, macroscopic, pancreasul este mrit de volum, de consisten crescut, dur, fibros,
i aspectul morfologic poate sugera carcinom pancreatic.
Microscopic, se observ 4 aspecte morfologice caracteristice: (a) inflamaie cronic continu;
(b) pierderea elemetelor parenchimului pancreatic (AT pancreasului exocrin); (c) cicatrici
fibroase (fibroz extensiv); (d) stricturi ductale i ectazii cu formarea calculilor
intrapancreatici (n pancreatit calcifiant).
Complicaii
Chisturile de retenie se produc cnd canalul principal sau un ram al acestuia a fost obstruat.
Chistul, care conine secreii pancreatice seroase, este cptuit de un epiteliu turtit, i este un
chist adevrat.

2. Tumorile pancreasului exocrin
Tumorile epiteliale pancreatice sunt cele mai frecvente tumori ale pancreasului exocrin:
benigne (chistadenom pancreatic papilar)

maligne (carcinom pancreatic).
Chistadenomul pancreatic
Chistadenomul pancreatic este o tumor compus din caviti chistice multiple cptuite cu
epiteliu secretor seros sau mucinos.
Carcinomul pancreatic
Carcinomul pancreatic este o cauz frecvent de deces prin cancer, la orice grup de vrst.
Tumora are origine n: (a) epiteliul canalelor pancreatice (99%), i (b) celule acinare
pancreatice (1%).
Etiologia i patogenia carcinomului pancreatic este obscur. Au fost sugerai civa factori de
risc ce includ: fumatul de igarete, factori dietetici, expunerea la carcinogene chimice (alcool),
DZ mai frecvent la femei, PC, dar nici unul nu a fost demonstrat. Cele mai multe
adenocarcinoame pancreatice prezint mutaii oncogene ras.
Carcinomul pancreatic are localizri variate: a.Cap 60%; b. Corp i coad cte 10%;
c.Afectare difuz 20%.
Clinic, simptomele apar tardiv cnd tumora este n stadiul avansat de evoluie. n general,
pacienii cu tumori localizate la capul pancreasului prezint simptome mai precoce dect
aceeia cu tumori localizate la corp i coad. Tumora localizat la capul pancreasului se
manifest precoce prin icter obstructiv (IO) i distensia VB, n timp ce tumora localizat la
corp i coad are o evoluie clinic latent, astfel nct n momentul diagnosticului tumora
prezint deja metastaze la distan. Un alt semn clinic, ce semnaleaz tumora, este
tromboflebita migratoare (semnul Trouseau).
Icterul este un semn clinic important pentru diagnostic, ntr-uct tumora localizat la nivelul
capului pancreasului invadeaz coledocul, i se nsoete de distensia VB (semnul
Courvoisier), ca urmare a obstruciei ampulei de ctre tumor.
Morfologie
Macroscopic, carcinomul de pancreas se prezint ca o tumor nodular sau difuz. Tumora
este adesea ru demarcat, alb-cenuie, ferm, i cu un diametru ce variaz de la 2 la 7 cm.
Carcinoamele capului de pancreas adesea invadeaz coledocul i canalul pancreatic principal.
Totodat, n momentul diagnosticului, este prezent extensia tumorii la vasele i nervii
mezenterici, esutul peritoneal i retroperitoneal, i viscerele adiacente.
Microscopic, 90% din tumori sunt adenocarcinoame, frecvent moderat difereniate, ce apar ca
structuri glandulare ntr-o strom fibroas dens, cu invazie perineural frecvent.
Diseminarea tumorii se produce pe cale: (a) direct, cu invazia esuturilor din jur (duoden,
coledoc); tumora se extinde prin conducte exocrine i de-alungul trunchiurilor nervoase; (b)
limfatic, n ganglionii peripancreatici; (c) sanguin, n ficat.































CAPITOLUL IX-PATOLOGIA SISTEMULUI HEMOPOIETIC I LIMFOID




A. MODIFICRI GANGLIONARE REACTIVE
1. Limfadenita acut nespecific
2. Limfadenita cronic nespecific
3. Limfadenita granulomatoas



B. NEOPLAZII GANGLIONARE
1. Secundare: metastaze ganglionare i infiltrare leucemic
2. Primare:
1. Boala Hodgkin
2. Limfom malign non-Hodgkin



C. PROLIFERRI NEOPLAZICE ALE MDUVII OSOASE
Leucemii acute
1. Mieloblastic (M1-M7)
2. Limfoid: limfoblastic (L1-L3)
Leucemii cronice
1. Leucemii mieloid (granulocitar)
2. Leucemii limfoide (leucemie limfocitic sau limfom limfocitic)
Proliferri plasmocitare medulare
1. Mielom multiplu
2. Plasmocitom solitar













PATOLOGIA SISTEMULUI HEMOPOIETIC I LIMFOID
Ganglionul este un organ limfoid compus din capsul conjunctiv, cortex superficial
(arie cortical periferic care conine foliculi linfatici I i II - Ly B), arie cortical profund
sau interfolicular, numit i arie paracortical, care prezint venule postcapilare i Ly T), i
medular (sinusuri medulare i histiocite).
Diagnosticul se stabilete prin examenul citologic al amprentei ganglionare (CDG) i
examenul histologic al biopsiei ganglionare (DHP).
Orice modificare ganglionar se manifest prin mrirea de volum al ganglionului (LAP),
care includ: (a) modificri ganglionare reactive, care se produc n limfadenite acute, cronice i
granulomatoase, i (b) neoplazii ganglionare primare (limfom malign) i secundare (metastaze
ganglionare).

A. MODIFICRI GANGLIONARE REACTIVE
Ganglionul sufer modificri reactive la aciunea unor ageni microbieni, resturi
celulare, material strin introdus n plgi sau n circulaie.

1. Limfadenita acut nespecific
Limfadenita acut este inflamaia supurativ a ganglionului la aciunea unor ageni
microbieni.
Inflamaia acut ganglionar rezult prin drenajul microbian direct din focarul
inflamator i este cel mai adesea localizat n aria cervical, n asociere cu infecii ale dinilor
sau amigdalelor, sau n regiunile axilare sau inghinale, secundar unor infecii ale membrelor
superioare i inferioare.
Morfologie
Macroscopic, ganglionii afectai sunt tumefiai, roii-cenuii, cu capsul n tensiune,
dureroi.
Microscopic, se observa un infiltrat inflamator neutrofilic n jurul foliculilor i
microabcese cu tendin la fuzionare (germeni piogeni).

2. Limfadenita cronic nespecific
Limfadenita cronic este inflamaia cronic a ganglionului, care sub aciunea unor ageni
cronici determin 3 tipuri de modificri reactive: hiperplazie folicular (arie cortical lrgit),
hiperplazie paracortical (arie paracortical lrgit), i hiperplazie sinusal sau histiocitoz
sinusal (distensia sinusurilor limfatice medulare).

Morfologie
Hiperplazia folicular (HP) este cauzat de procese inflamatorii care activeaz
imfocitele B. Se distinge prin formarea foliculilor secundari proiemineni, cu centrii germinali
mari, i numeroase macrofage cu corpi tingibili (corpi fagocitici).
Se intalneste in AR, toxoplasmoza, i stadiile precoce ale infeciei HIV. Aceast form
de limfadenit poate fi confundat morfologic cu limfoamele foliculare.
Hiperplazia paracortical este caracterizat prin creterea i expansiunea zonei
paracorticale (regiunea limfocitelor T), hipertrofia venulelor postcapilare, i infiltrat
inflamator mixt, cu macrofage i eozinofile.
Astfel de modificri sunt ntlnite n reacii imunologice induse de medicamente (n
special fenitoin), n infecii acute virale, n particular MNI i unele vaccinuri mpotriva
anumitor boli virale.
Hiperplazia sinusal este distensia i proieminena sinusoidelor limfatice. Se
caracterizeaz prin hipertrofia celulelor endoteliale sinusale, i creterea numrului de

histiocite (histiocitoza sinusal). Dei este o reacie nespecific, poate fi o reacie
proieminent n ganglionii limfatici ce dreneaz cancere (carcinom de sn).
3. Limfadenita cronic granulomatoas
Limfadenitele cronice granulomatoase au ca substrat morfologic granuloame cu
structur carcateristic agenilor etiologici cauzali: granulom tuberculos cazeificat, granulom
sarcoidozic, granulom cu centru supurat (boala zgrieturii de pisic), etc.

B. NEOPLAZII GANGLIONARE
Bolile neoplazice ganglionare n ordinea frecevenei sunt reprezentate de: (1) tumori
secundare ganglionare (metastaze ganglionare), i (2) tumori primare ganglionare (limfoame
maligne).
a. Metastazele ganglionare
Metastazele ganglionare sunt tumori ganglionare secundare determinate de diseminarea
pe cale limfatic a celulelor canceroase din tumori primare (carcinoame, melanoame, etc).
Macroscopic, ganglionii afectai sunt mrii, duri, i de consisten crescut. Microscopic,
iniial, celulele tumorale destind sinusurile subcapsulare, ulterior distrug i nlocuiesc n
totalitate structura ganglionului.

b. Limfoame maligne
Limfoamele maligne sunt tumori primare ganglionare, care sunt divizate, dup aspectul
histologic diferit, n boala Hodgkin (BH) i n limfoame non-Hodgkin (NHL):
BH proliferare de celule tumorale (SR), asociat cu prezena de celule reactive
NHL proliferare neoplazic a limfocitelor B i T
Diagnosticul lor, este stabilit strict morfologic, prin examen citologic (amprent
ganglionar), histologic (biopsii ganglionare), imunocitochimic, i imunohistochimic.

1. BOALA HODGKIN
Boala Hodgkin sau limfomul Hodgkin este o tumor primar a ganglionului,
caracterizat morfologic prin prezena de celule neoplazice distincte, celule Sternberg-Reed
(SR), care induc acumularea de limfocite, histiocite i granulocite reactive.
Localizare i morfologie. Boala Hodgkin pleac dintr-un singur ganglion sau lan
ganglionar i disemineaz caracteristic n ganglionii aflai n continuitate anatomic.
Clasificarea stadial (Ann Arbor):
Stadiul I, A sau B: afectarea unui singur ganglion sau grup ganglionar (sau organ
extralimfatic) situat deasupra sau sub diafragm.
Stadiul II, A sau B: afectarea a 2 sau mai multe grupe ganglionare (sau organe
extralimfatice) situate de aceeai parte a diafrgmului.
Stadiul III, A sau B: afectarea tuturor grupelor ganglionare, superficiale i profunde (sau
organe extralimfatice) situate de ambele pri ale diafrgmului i splina.
Stadiul IV, A sau B: stadiul de visceralizare.
A - absena semnelor clinice sistemice; B - prezena febrei, transpiraiilor, scderii n
greutate. Aprecierea stadiului se face prin examen clinic, examen radiologic, ECHO splenic
i hepatic, i puncia biopsie a mduvii osoase.
Macroscopic, sunt afectai mai frecvent ganglionii cervicali inferiori, supraclaviculari i
mediastinali; diseminarea tumoral afecteaz mai frecvent splina, ficatul i mduva osoas:
ganglionii afectai sunt mrii de volum, peste 2 cm, cu structura ganglionar complet
distrus i nlocuit cu esut tumoral alb-cenuiu; ganglionii i pstreaz individualitatea,
dar devin adereni ntre ei i planurile profunde.
splina este moderat mrit de volum, prezentnd pe suprafaa de seciune noduli tumorali
alb-cenuii, neregulai (aspect de salam rnesc).

ficatul este moderat mrit de volum prin mase nodulare.
Celule tumorale din BH formeaz o fracie mic (1 la 5%) din masa total a celulelor.
Originia celulei neoplazice nu este nc cunoscut cu certitudine i are un fenotipic unic de
acela observat n alte neoplasme limfoide.
Microscopic, BH are 2 componente: (a) componenta neoplazic: celula SR clasic i
variante de celule SR (celule SR mononucleare sau celule Hodgkin; celule SR lacunare; celule
SR pleomorfe;); celulele tumorale elibereaz citokine, care sunt factori chemotactici (pentru
Mf, Eoz, PMN), factori de cretere pentru fibroblaste (fibroz) i factori de cretere pentru
celule endoteliale (neoangiogenez capilar); (b) populaia celulelor reactive: limfocite,
macrofage, neutrofile, eozinofile.
Celula SR, este o celul tumoral distinct (elementul neoplazic adevrat), identificarea
ei sau a variantelor ei fiind esenial n diagnosticul histologic. Celulele SR clasice
(diagnostice) sunt celule mari (15-45 m n diametru), binucleate sau bilobate, cu imagine n
oglind, care au o citoplasm abundent, amfofil. Nucleul poate fi multinucleat sau unic, sau
multilobat, i conine nucleoli mari, acidofili (5-7 micrometrii n diametru), nconjurai de
un halou clar (aspect de ochi de bufni owl-eyed).
Clasificarea histologic-Reye relev 4 tipuri de BH, n funcie de proporia elementelor
neoplazice n relaie cu elementele reactive: scleroza nodular (SN), predominan limfocitar
(PL), celularitate mixt (CMx), i depleie limfocitar (DL).
BH, tipul cu scleroz-nodular (SN), este forma cea mai obinuit de BH (65%), i se
caracterizeaz prin: (a) prezena benzilor de colagen care divid esutul limfoid n noduli
circumscrii; fibroza poate fi delicat sau abundent, iar celulele neoplazice se gsesc ntr-un
fundal polimorf, de ly T mici, eozinofile, plasmocite, i macrofage; (b) prezena unei variante
de celule SR, celula lacunar; celulele SR clasice sunt mai puin frecvente dect n tipurile cu
celularitate mixt i depleie limfocitar.
BH tipul cu SN este o form distinct clinic i patologic: este mai obinuit la femei, cu
vrste tinere, i implic mai ales ganglionii cervicali inferiori, supraclaviculari, i
mediastinali. Prognosticul este excelent.
BH, tipul cu predominan limfocitar (PL), form ce numr aproximativ 6% din
toate cazurile, se caracterizeaz prin: (a) afectare ganglionar printr-un infiltrat vag nodular de
limfocite mici amestecate cu un numr mic de histiocite benigne; alte celule, cum ar fi,
eozinofile, neutrofile, i plasmocite, sunt rare sau absente, i exist puin necroz sau fibroz.
(b) celulele SR tipice sunt extrem de dificil de gsit; mai obinuite sunt variantele limfo-
histiocitare (L&H), care au un nucleu delicat, multilobat (celula popcorn).
BH, tipul cu celularitate mixt (CMx), care reprezint aproximativ 25% din cazuri, se
caracterizeaz prin: (a) implicarea difuz a ganglionilor limfatici printr-un infiltrat celular
heterogen, care include limfocite mici (predominant ly T), eozinofile, plasmocite, i
macrofage benigne, amestecate cu celule neoplazice; (b) celulele SR clasice i variantele
mononucleare sunt majoritatea.
BH, tipul cu depleie limfocitar. Este un tip mai frecvent ntlnit la adultul n vrst,
fiind compus din numeroase celule SR i variante pleomorfe, i rare limfocite reactive. n
momentul diagnosticului, pacienii se afl n stadiul III sau IV i au un prognostic rezervat.
Prognostic- RS la 5 ani este de 90% la pacienii n stadiile I i IIA, i multe sunt tratatabile.
RS la 5 ani este de 60-70%, chiar n stadiile avansate, IVA i IVB.
Diferenele clinice ntre BH i LNH
Boala Hodgkin
Implic adesea un singur grup ganglionar axial (cervical, mediastinal)
Obinuit disemineaz prin contiguitate
Ganglionii mezenterici i cercul Waldeyer sunt rar implicai
Implicarea extraganglionar este neobinuit

LNH
Implic frecvent ganglioni periferici multiplii
Nu disemineaz prin contiguitate, ci prin ne-contiguitate
Ganglionii mezenterici i cercul Waldeyer sunt obinuit implicai
Implicarea extraganglionar este obinuit

2. LIMFOMUL NON-HODGKIN
Limfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt tumori primare ale esutului limfoid ganglionar
sau extraganglionar.
Clasificarea LNH
dup caracterul citologic sau gradul de malignitate (REAL): citologic, LNH este compus
dintr-un tip celular predominant, care corespunde unui stadiu de difereniere normal al ly
B (limfocit, centrocit, centroblast, i imunoblast)
D.p.d.v. morfoclinic, LNH sunt compuse din:
o Celule mici (limfocite, centrocite): rat mic de proliferare i comportament mai
puin agresiv (LNH cu grad sczut de malignitate)
o Celule mari (centroblaste, imunoblaste): proliferare rapid i comportament mai
agresiv (LNH cu grad crescut de malignitate)
Statistic, pe baza caracterului citologic sau a comportamentului clinic, LNH sunt:
o 50% - LNH cu ly B periferice (LNH cu grad sczut de malignitate)
o 30% - LNH cu ly B precursoare (LNH cu grad crescut de malignitate)
o 10% - LNH cu ly T periferice (LNH cu grad sczut de malignitate)
o 10% - LNH cu ly T precursoare (LNH cu grad crescut de malignitate)
Exist o oarecare suprapunere intre limfoame si leucemii. Limfoamele sunt tumori cu origine
in tesutul limfoid ganglionar si extraganglionar. Leucemiile sunt tumori maligne derivate din
celulele stem din mduv osoas; celulele neoplazice pot circula n snge si coloniza esuturi,
inclusiv tesutul limfoid ganglionar si extraganglionar.
I i II. NEOPLASME CU CELULE B, T PRECURSOARE
Limfomul / Leucemia limfobastic acut (LLA)
LLA cuprinde un grup de neoplasme compuse din Ly B sau T precursoare. Majoritatea
LLA (85%) sunt tumori cu celule B precursoare, care tipic se manifest n copilrie (LLA, se
produce n majoritate la tineri sub 15 ani, uor mai frecvent la biei dect la fete) ca leucemii
acute cu implicarea mduvii osoase i variabil cu implicarea sngelui periferic. Mai rar, LLA
cu celule T precursoare, se prezint la brbai, adolesceni, ca limfoame, adesea cu implicare
timic. LAP i splenomegalia sunt de asemenea mai prevalente n LLA cu celule T
precursoare.
III. NEOPLASME CU LIMFOCITE B PERIFERICE
1. Limfomul limfocitic (LL) sau leucemia limfocitar cronic (LLC)
(A) Cele 2 forme, LL & LLC sunt indistincte morfologic, fenotipic i genotipic, i difer
numai n gradul limfocitozei n sngele periferic (>4000/mmc).
Morfologie.
a. Limfomul limfocitic (LL) constituie doar 4% din LNH.
Celulele tumorale se aseamn cu limfocitele B circulante care exprim un marker de
suprafa, CD5. Arhitectura ganglionului limfatic este difuz nlocuit de o populaie de
limfocite mici (6-12 microni) ce conin nuclei rotunzi, cu cromatina condensat i citoplasma
redus. Implicarea m.o. este observat n cele mai multe cazuri de LL.
Prognostic

n general, RS medie este de 4-6 ani, dar pacienii care se prezint cu o tumor mic pot
supravieui 10 ani sau mai mult.
Evoluia. Un factor important este transformarea n neoplasme mai agresive: limfom
difuz cu celule mari B (sdr. Richter, vzut la 10% din pacieni), cnd cei mai muli pacieni
supravieuiesc mai puin de 1 an.

IV. NEOPLASME CU CELULE T PERIFERICE
Neoplasmele periferice cu celule T includ un grup heterogen de neoplasme care au
fenotipuri ce se aseaman cu celulele T mature. Tumorile cu celule T periferice cuprind
aproximativ 15% din LNH. Predomin la brbai (4/1) de vrst medie.

C. PROLIFERRI NEOPLAZICE MEDULARE - LEUCEMII
Leucemia este caracterizat prin proliferarea neoplazic monoclonal a celulei stem
hemopoietice care nu rspunde normal la mecanisme reglatoare. Celula leucemic are
capacitate diminuat de difereniere celular normal, tinde s expansioneze spre linii
limfoide i mieloide, i are abilitatea de a suprima creterea celulelor mieloide normale. n
aceaste condiii, celulele leucemice infiltreaz mduva, se acumuleaz n sngele periferic, i
infiltreaz esuturi i organe, n principal ficat, splin, ganglioni, meninge i cauzeaz
disfuncii organice.
Clasificare:
a. n funcie de gradul maturitii celulelor tumorale, leucemiile sunt de 2 tipuri:
leucemii acute: au evoluie agresiv, rapid fatal; se caracterizeaz prin prezena de
celule precursoare, blati, care prolifereaz fr a urma un process de maturare normal
(celulele sunt mari i cu aspect primitiv).
leucemii cronice: au evoluie insidioas; se caracterizeaz prin prezena de celule
neoplazice, cu aspect matur, care prolifereaz i urmeaz un proces de maturare
aproape normal, n absena unui mecanism de control normal care s limiteze
proliferarea.
b. n funcie de tipul celulei de origine sunt 2 tipuri majore de leucemii:
o limfocitic
o ne-limfocitic (granulocitic sau mielocitic; monocitic; mixt sau
mielomonocitic)
Diagnosticul leucemiilor se face prin metode citologice (evidenierea anomaliilor
celulare prin examenul sngelui periferic i pe frotiul medular) i histologice (puncia biopsie
medular, hepatic, splenic), care arat un infiltrate de celule anormale.
1. Leucemii acute
Leucemiile acute (LA) sunt neoplazii ale mduvii hemopoietice, caracterizate prin
proliferarea tumoral a celulelor stem hemopoietice fr maturarea lor normal, cu nlocuirea
mduvii osoase cu celule blastice care suprim hemopoieza normal (celulele mature ale
seriilor eritrocitare, granulocitare i limfocitare). Aceste celule imature blastice sunt prezente
n sngele periferic (leucograma modificat), i infiltreaz diferite esuturi i organe: ficat,
splin, ganglioni.
Clasificare. Pe criterii terapeutice, leucemiile acute se divid n LA limfoblastice (LAL)
i LA ne-limfoblastice sau mieloblastice (LAM- cele mai frecvente).
Tablou clinic al LA:
o afecteaz orice vrst
o au debut brusc i evoluie rapid progresiv
o se manifest prin sngerri i ulcerri bucale (infecii necrotizante)

o se prezint cu hepatomegalie, splenomegalie i uneori limfadenopatie (prezent n LA
limfoid i neobinuit n LA mieloid)
Examenul mduvei osoase relev o mduva osoas hipercelular (numr crescut de
blati i numr redus de elemente hemopoetice normale).
Examenul sngelui periferic evideniaz
leucocitoz: blati peste 20-50.000 / mmc
hiatus leucemic: blati 80% i leucocite mature 20%
trombocitopenie i anemie
Exist 2 tipuri majore de LA: mieloblastic i limfoblastic:
LA mieloblastic
Proliferare de blati ai liniei granulocitare (mieloblati).
Afecteaz aduli.
M.O. este infiltrat de mieloblati i promielocite.
Snge: leucocitoz cu numr crescut de blati, anemie i trombocitopenie.
Blatii anormali conin granulaii citoplasmatice (bastonae Auer), glicogen
(PAS+). Mieloperoxidaz (+), Fosfataza acid (-).
Markeri de suprafa CD13/CD33 +; Tdt
LA limfoblastic
Proliferare de celule precursoare, blastice ale liniei limfocitare (limfoblati B, T).
Afecteaz copii i adolesceni: 85%-tumori pre B frecvente la copii (LA); 15%-
tumori pre T frecvente la adolesceni (limfom).
M.O. este nlocuit complet de limfoblati.
Snge: leucocitoz (peste 50.000) cu numr crescut de blati.
Blatii anormali conin granulaii citoplasmatice mari, azurofile
Mieloperoxidaz (-), Fosfataza acid (+)
CD19(lyB), CD7 (lyT); DNA polimeraza Tdt +.

II. Leucemii cronice
Leucemiile cronice (LC) sunt proliferri neoplazice ale celulelor stem hemopoetice, cu
acumularea n mduv de celule neoplazice aflate n diferite stadii de maturare, nefuncionale,
prezena lor n snge i infiltrarea secundar a diferite esuturi i organe (splenomegalie,
hepatomegalie cu sau fr limfadenopatii).
Clasificare. Dup celula de origine, sunt descrise 2 tipuri majore: LMC i LLC.
Leucemia mieloid cronic
Leucemia mieloid cronic (LMC) este un neoplasm al mduvii hemopoietice compus
n principal din granulocite n diferite stadii de maturare. Afecteaz de obicei adulii cu vrste
ntre 39-40 de ani
Tabloul clinic:
o debut lent cu semne nespecifice (scdere n greutate i anorexie);
o uneori, primul simptom este splenomegalia masiv sau hepatomegalia, fr
micropoliadenopatie;
Tabloul sanguin:
o leucocitoza:200.000 - 500.000/mmc
o leucograma:
exces de PMN, mielocite difereniate (eozinofile, neutrofile,
bazofile), metamielocite
numr redus de blati i promielocite <5%
absena fosfatazei alcaline n granulocite
o anemie moderat i trombocitopenie uoar

Citogenetic: cromozomi Philadelphia (cromozomi anormali n celulele leucemice:
translocaie reciproc a braului lung al crz 22 la crz 9).
Tabloul medular:
o mduv hipercelular (elemente granulocitare n exces)
o mduva osoas este nlocuit cu celule mieloide aflate n diferite stadii de
difereniere
Modificri viscerale:
Ficat:
o Macroscopic, ficat mrit de volum (hepatomegalie moderat);
o Microscopie: infiltrat leucemic dispus predominant de-a lungul sinusoidelor;
Splina:
o Macroscopic, splina este masiv (>5Kg), omogen, cenuie, friabil;
o Microscopie: infiltrarea tumoral a pulpei albe i dispariia pulpei roii
Rinichi:
o Macroscopic, rinichi moderat mrit de volum, cu aspect pestri (arii albicioase, ce
corespund infiltratului leucemic i arii brune, ce reprezint parenchimul renal
normal);
Evoluie: 5-6 ani; deces prin criz blastic sau insuficien medular (hemoragii,
infecii).
Prognostic
90% - supravieuire la 4 ani, n caz de cromozom Philadelphia (+)
10% - supravieuire 1 an, n caz de cromozom Philadelphia (-)


Leucemia limfoid cronic
Leucemia limfoid cronic (LLC) este o proliferare neoplazic de limfocite mici, mature
(limfocite ne-funcionale). Afecteaz persoane cu vrsta peste 50 de ani. 98% din neoplasme
sunt tumori cu LyB; tumorile cu LyT sunt mai agresive.
Tablou clinic:
o boala debuteaz cu microlimfadenopaie generalizat
o uneori primul simptom este splenomegalia sau hepatomegalia
Tabloul medular:
o mduv hipercelular (elemente limfoide n exces)
o mduva osoas este nlocuit cu celule limfoide mici, mature, care suprim
elemetele hemopoetice normale i terg structura normal a mduvii
Tabloul sanguin:
o leucocitoza >200.000/mmc
o leucograma: exces de limfocite mature (80-90%) i elemente intermediare
(10%)
o anemie i trombocitopenie: 10% (n boala terminal)
Modificri viscerale:
ganglioni:
o Macroscopie: microlimfadenopatie generalizat
o Microscopie: structura ganglionar omogenizat prin infiltrare difuz cu
limfocite mici, mature, cu aspect similar cu limfomul limfocitic difuz
ficat:
o Macroscopic, ficat mrit de volum;
o Microscopie: infiltrat leucemic localizat, predominant n spaiul portobiliar,
care este lrgit;
splina:

o Macroscopic, splina este moderat mrit de volum (1000g);
o Microscopie: accentuarea desenului nodular al pulpei albe prin sporirea
elementelor limfoide;
Evoluie:
o insuficiena mduvii osoase (sngerri, infecii i ulceraii necrotice)
o deces prin criz blastic: transformarea leucemiei cronice n leucemie acut i
corespunde la boala preterminal agresiv.
Prognostic. Prognosticul este n funcie de stadiul bolii:
stadiul 0: limfocitoz n snge i mduv
stadiul 1: identic cu stadiul 0 + limfoadenopatie (LAP)
stadiul 2: identic cu stadiul 1 + hepato-splenomegalie
stadiul 3: identic cu stadiul 2 + Hb < 11g/db
stadiul 4: identic cu stadiul 3 + trombocite <100xp9

D. PROLIFERRI PLASMOCITARE MEDULARE
Tumorile plasmocitare sunt proliferri neoplazice medulare ale unei singure clone de
plasmocite din mduva osoas, cu producerea de noduli tumorali, liz osoas i hipercalcemie
secundar. Tumora este compus din plasmocite neoplazice care secret Ig monoclonale. Sunt
tumori plasmocitare care se dezvolt i extramedular.
Tipuri tumorale:
multipl (mielom multiplu)
solitar (plasmocitom)
1. Mielom multiplu
Mielomul multiplu este o proliferarea neoplazic a unei singure clone de plasmocite
medulare. Este mai frecvent le persoane peste 50 de ani.
Examenul mduvei osoase:
Macroscopic, se relev noduli tumorali multipli, localizai obinuit n esutul hemopoietic
(craniu, coaste, vertebre, pelvis); expansiunea tumoral determin dureri osoase i leziuni
litice, care se asociaz cu hipercalcemii secundare.
Microscopic, nodulii tumorali sunt compui din plasmocite anormale, aflate n acelai stadiu
de dezvoltare, i care nlocuiesc progresiv esutul hemopoetic.
Examenul sanguin: hipergamaglobulinemie: celulele tumorale secret Ig anormale
monoclonale care se detecteaz n snge prin electroforez.
Examenul urinar: catenele uoare de Ig monoclonale n exces se elimin prin urin
(proteine Bence-Jones: sunt proteine care precipit la 70 de grade i la 100 grade dispar prin
dizolvare).
Tablou clinic include infecii i amiloidoz sistemic (lanurile uoare de Ig formeaz
amiloidul AL - compus fibrilar, care se depune n diferite esuturi, frecvent glomeruli renali,
cord, etc.).
Prognostic, rezervat (civa ani). Moartea se produce prin infecii, consecinele
implicrii renale, i dezvoltarea amiloidozei.
2. Plasmocitomul solitar
Plasmocitomul este o tumor plasmocitar, compus din plasmocite neoplazice ce
secret Ig monoclonale. Poate progresa spre mielom multiplu. Se poate dezvolta n esutul
hemopoetic (determin leziuni osteolitice) sau n esuturi moi (ocazional, neoplasmele
plasmocitare se dezvolt n pulmoni sau alte localizri i beneficiaz de excizie, radioterapie
sau ambele)
Tumora produce molecule Ig complete, care sunt Ig serice clasice (paraproteine), ce
constau dintr-o component sau proteina M-molecule Ig monoclonale ale unei singure clase
de lan uor i a unei singure clase de lan greu (ex. IgM k, IgG). Componenta M este

excretat prin urin, ca proteine Bence Jones. Producerea de Ig normale este suprimat,
deoarece plasmocitele neoplazice au nlocuit LyB normale medulare, i funcia lor, i
predispun bolnavii la infecii.


CAPITOLUL X-PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

A. PATOLOGIA COLULUI UTERIN
I. Cervicitele
II. Tumori benigne
1. Tumori epiteliale benigne
a. Papilomul exocervical
b. Polipul endocervical
2. Leziuni precanceroase (CIN)
3. Tumori epiteliale maligne (carcinomul cervical)

B. PATOLOGIA CORPULUI UTERIN
I. Endometrite
II. Hiperplazia endometrial (HP)
III. Tumori endometriale

C. TUMORI OVARIANE
a.Tumori primare
I. Tumori epiteliale
II. Tumori stromale i a cordoanelor sexuale
III. Tumori cu celule germinale
b. Tumori secundare

D. PATOLOGIA SARCINII
1. Avortul
2. Sarcina ectopic
3. Patologia tumoral a placentei

E. PATOLOGIA GLANDEI MAMARE
1. Mastite
2. Leziuni dishormonale (MFC)
3. Tumori

A. PATOLOGIA COLULUI UTERIN
Colul uterin este un segment important de patologie, n particular la femeia n cursul vieii
reproductive. n segmentele componente, exocervixul este acoperit de un epiteliu squamos,
canalul endocervical este acoperit de un epiteliu columnar muco-secretor, iar jonciunea
scuamo-columnar este locul celor mai multe leziuni epiteliale cervicale.

1. Cervicitele

Cervicitele sunt inflamaii acute sau cronice ale colului uterin, de natur infecioas,
fiind determinate cel mai frecvent de micro-organisme din flora endogen vaginal,
streptococi, enterococi, E. coli, stafilococi.
(a) Cervicitele acute (CA) sunt determinate de infecii virale (infecia herpetic, HPV)
sau bacteriene (infecii cu stafilococi, enterococi, gonococi, chlamidii, micoplasme).
(b) Cervicitele cronice (CC) sunt importante prin modificrile inflamatorii induse de
persistena agenilor infecioi n glandele endocervicale profunde (trichomonas, candida,
gonococ).
Morfologie
Macroscopie
(a) n cervicitele acute colul uterin este mrit i congestionat, iar mucoasa exocervical
congestionat prezint eroziuni sau ulceraii superficiale.
(b) n cervicita cronic persist congestia i edemul colului uterin. n inflamaiile
severe, mucoasa este congestionat i prezint eroziuni sau ulceraii cronice. Prin obstrucia
canalelor glandelor endocervicale prin edem i inflamaie cronic se formeaz chisturi
Naboth, dilatarea glandelor endocervicale, care sunt transformate chistic.
Diagnosticul se pune prin identificarea organismului cauzal pe frotiu, colorat
Papanicolau (frotiuri Pap).

II. Tumori benigne
Tumorile cele mai frecvente ale colului sunt tumorile epiteliale, care se dezvolt n strns
relaie cu zona de tranziie, interesnd att mucoasa exocervical ct i cea endocervical.
1. Tumori epiteliale benigne
a. Papilomul exocervical sau condilomul exocervical este o proliferare papilar a epiteliului
exocervical determinat de infecia cu HPV (Condiloma accuminatum). Din cele 70 de tipuri
de virusuri papilloma uman cunoscute, n condilomul exocervical sunt implicate tipurile 6, 11,
42, 44, care au risc oncogenic sczut (ADN viral liber).
Morfologie. Tumorile papilare verucoase, sunt localizate pe exocervix sau la nivelul
zonei de tranziie. Macroscopic, papilomul exocervical este o tumor vegetant, cu suprafa
neregulat i baz larg. Microscopic, marca citologica a infectiei virale este koilocitul (celule
scuamoase cu atipii nucleare i halou clar perinuclear i condensarea citoplasmei la periferia
celulei).
b. Polipul endocervical
Polipul endocervical este o leziune inflamatorie, pseudotumoral, localizat n canalul
endocervical.
Macroscopic, este o leziune proieminent a mucoasei endocervicale (2-5 cm), pedunculat, ce
se exteriorizeaz prin orificiul extern al colului.
2. Leziuni precanceroase: neoplazie intraepitelial cervical
Neoplazia intraepitelial cervical (CIN) este o leziune precanceroas, ce conine
modificri de tip metaplazic i displazic (atipii severe) n epiteliul de la nivelul zonei de
tranziie cervical.
Metaplazia scuamoas rezult prin transformarea epiteliului endocervical n epiteliul
exocervical. Displazia (DP) este insuficiena de maturare a celulelor, caracterizat prin atipie
nuclear, hipercelularitate focal a epiteliului, i pierderea polaritii celulelor ce implic
numai o parte din grosimea epiteliului, cu pstrarea evidenelor de maturare celular normal
ctre suprafaa epiteliului.
Exist 3 grade de displazie (uoar, moderat, sau sever) ce corespund la 3 tipuri de
CIN (I, II, III) n conformitate cu clasificarea Bethesda: (a) displazia uoar sau CIN I este
lipsa de difereniere a celulelor n 1/3 inferioar a epiteliului; (b) displazia moderat sau CIN
II este lipsa de difereniere a celulelor n 2/3 inferioare a epiteliului; (c) displazia sever sau

CIN III este lipsa de difereniere a celulelor n toat grosimea epiteliului care prezint atipii
severe. Carcinomul in situ (CIS) este o leziune precanceroas, preinvaziv, care corespunde
displaziei severe a epiteliului, n care membrana bazal (MB) este intact, i implic: rat
mitotic mare, celularitate crescut, i pierderea polaritii i maturrii n ntreaga grosime a
epiteliului cervical.
Diagnostic. Cele 2 leziuni precanceroase nu produc leziuni vizibile macroscopic, iar
diagnosticul depinde de biopsie sau citologia exfoliativ (test Pap).

3. Carcinomul cervical
Carcinomul cervical este o tumor epitelial malign (TEM) cervical. Diagnosticul
precoce este posibil la examenul microscopic al frotiului cito-vaginal n coloraia
Papanicolau. Carcinomul cervical se produce la orice vrst i are o inciden maxim la 40-
50 de ani.
Etiologie. Infeciile virale implicate n producerea carcinomului sunt infeciile cu HPV
i herpetice: (a) HPV, tipurile 16, 18, 31, 33, sunt tipuri cu risc oncogenic crescut, n care
ADN-ul viral devine integrat n genomul celulelor canceroase cervicale; (b) HSV-2 este un tip
cu risc crescut de dezvoltare a carcinomului cervical.
Morfologie. Majoritatea carcinoamelor cervicale sunt carcinoame epidermoide (90%), i o
mic proporie sunt adenocarcinoame (10%), sau alte tipuri histologice.
Carcinomul epidermoid. Carcinomul epidermoid al colului uterin se dezvolt n zona
joncional (zona de transformare), unde evolueaz de-alungul a 3 stadii:
CIS (carcinom in situ)
carcinom microinvaziv
carcinom invaziv (stadiu avansat)
Carcinomul CIS corespunde unui focar tumoral intraepitelial (situat deasupra
membranei bazale care este intact).
Carcinomul microinvaziv corespunde unei invazii stromale de 1,5 3 mm sub
membrana bazal, sub form de expansiuni digitiforme mici, cu reacie inflamatorie n jur.
Carcinomul invaziv (infiltrativ) este stadiul cel mai avansat, cnd tumora este evident
macroscopic i are caracter invaziv n esuturile din jur.
Macroscopic, carcinomul cervical are 3 tipuri de cretere:
carcinomul vegetant- tumor exofitic, burjonat, de obicei sngernd, cu arii de
necroz;
carcinomul ulcerat (ulcero-vegetant) este o ulceraie larg, anfractuoas, localizat n jurul
orificiului extern cervical, delimitat de esut tumoral;
carcinomul infiltrativ determin un col uterin mrit de volum prin infiltrare difuz cu esut
neoplazic alb-cenuiu;
Microscopie. Tipul histologic cel mai frecvent este carcinomul epidermoid (carcinomul
scuamocelular), care n funcie de gradul de difereniere, poate fi:
keratinizat
nekeratinizat
o cu celule mari
o cu celule mici
Cel mai frecvent subtip histologic este carcinomul epidermoid nekeratinizat invaziv,
care este constituit din mase scuamoase atipice cu caracter invaziv n profunzimea stromei
cervicale, celulele tumorale componente fiind fr keratinizare.
Ci de diseminare: (a) direct: tumora se extinde la vagin i organele din micul bazin
(vezica urinar, rect); (b) limfatic: n ganglionii limfatici regionali; (c) hematogen: n
organe la distan (ficat, pulmon).


B. PATOLOGIA CORPULUI UTERIN
I. Endometrite
Endometritele sunt inflamaii acute sau cronice ale endometrului. Ele sunt mai rare
astzi dect cervicitele, deoarece endometrul este relativ rezistent la infecii.

II. Hiperplazia endometrial (HP)
Hiperplazia endometrial (HP) este o leziune endometrial proliferativ determinat de stimul
estrogenic prelungit de cauz: (a) endogen (tumori ovariene, obezitate), i exogen
(tratament hormonal de substituiie).
Macroscopic, mucoasa endometrial este ngroat local sau difuz, cu aspect de sweitzer.
Microscopic, exist 2 tipuri histologice majore:
HP uoar sau non atipica (grad redus de malignizare)
o HP simpl (HP glandulo-chistic)
Glande endometriale numeroase, dilatate chistic i strom citogen
Nu prezint risc de malignizare
o HP complex (HP adenomatoas)
Proliferare glandular marcat (glande numeroase, neregulate, ramificate)
i strom redus
Risc sczut de malignizare
HP atipic (HP adenomatoas atipic)(grad crescut de malignizare)
Proliferare de glande cptuite cu epiteliu atipic; membrana bazal este
intact (CIS); Stroma este foarte redus
Risc crescut de malignizare: evoluiaz spre ADC
III. Tumori ale corpului uterin
Dup origine, tumorile corpului uterin, pleac din endometru i miometru.
a.Tumori endometriale:
TEB: polipul endometrial
TEM: carcinomul endometrial
b.Tumori ale miometrului:
o TB: leiomiom
o TM: leiomiosarcom
1. Polipul endometrial
Polipul endometrial este o proliferare a epiteliului glandlor endometriale, cu caracter localizat,
ca rspuns la stimul estrogenic. Este cauz de sngerri anormale.
Macroscopic, polipul poate fi unic sau multiplu, i se prezint sub form de mase mari (3 cm),
pedunculate, ce proiemin n cavitatea endometrial.
Microscopic, polipii sunt compui din glande endometriale i strom edemaiat, acoperite de
mucoas endometrial.
2. Carcinomul endometrial
Carcinomul endometrial este o tumor endometrial malign, care survine dup vrsta de 50
de ani.
Se descriu 2 tipuri de carcinoame endometriale: carcinom endometrioid (tipul histologic cel
mai frecvent ntlnit) i carcinom ne-endometrioid.
Morfologie

Microscopie
a. Carcinomul endometrioid apare n condiii de hiperestrogenism si este asociat cu
leziuni de HP endometrial; este un carcinom BD, ce mimeaz endometrul normal
(adenocarcinom endometrioid). Adenocarcinomul tip endometrioid, este alctuit din structuri
tubulare cu densitate mare, tapetate cu epiteliu atipic multistratificat, i strom redus. n
carcinomul endometrioid, deseori, celulele maligne prezint receptori pentru estrogen i
progesteron (factor de prognostic favorabil). Prezena receptorilor este n relaie direct cu
gradul de difereniere i cu stadiul tumorii.
b. Carcinomul ne-endometrioid, care apare n absena hiperestrogenismului i a HP-ei
endometriale, este un carcinom PD (carcinom anaplazic) cu prognostic rezervat. Aceste
tumori apar la vrste mai naintate, pe un endometru atrofic, sunt tumori mai puin difereniate
i mai agresive (ex. carcinom cu celule clare).
Macroscopie
Iniial, carcinomul endometrial este o tumor polipoid, care rmne mult timp
localizat la mucoas, care este mult ngroat la nivelul leziunii.
Tardiv, tumora devine difuz, se extinde la toat suprafaa endometrului, invadeaz
miometrul, i se extinde la suprafaa uterului, sub form de noduli tumorali. n acest stadiu,
uterul este mrit de volum i fixat la organele adiacente.
n 70% din cazuri, cancerul este limitat la corpul uterin n momentul diagnosticului; n
3% din cazuri, el este extins n afara pelvisului.
Diseminarea se face pe diferite ci:
direct: extensie la colul uterin i vagin;
limfatic: extensie la ganglionii regionali;
hematogen: metastaze n ficat, pulmon, os.
b1. Leiomiomul fibroid
Leiomiomul fibroid este cea mai frecvent TCB uterin, cu origine n fibrele musculare
netede. Leiomiomul (LM) uterin este o tumor hormono-dependent (estrogen dependent)
care crete n mrime n cursul sarcinii, sau n timpul administrrii de contraceptive orale, i
regreseaz la menopauz. LM poate interfera cu sarcina.
Macroscopie. Leiomiomul uterin este o tumor nodular, frecvent multipl, de
dimensiuni variate, bine delimitat, nencapsulat, cu aspect crnos i cu localizare variat:
intramural, submucoas i subseroas. Tumora are o dispoziie n vrtejuri pe suprafaa de
seciune.
Microscopic, LM este un nodul nencapsulat, alctuit din fascicule de fibre musculare
netede, proliferate, dispuse n diferite sensuri. Tumora este compus din celule, care sunt
celule alungite cu nuclei cu margini rotunjite. n timp, LM poate suferi modificri
degenerative.
Clinic, tumorile submucoase se pot nsoi de sngerare, iar cele subseroase de dureri,
prin torsionare. De asemenea, LM poate afecta fertilitatea prin mpiedecarea nidrii.
Transformarea malign a tumorii este rar.

b2. Leiomiosarcomul
Leiomiosarcomul (LMS) este o tumor malign rar, secundara sau de novo.
Macroscopic, apare ca o mas tumoral voluminoas ce invadeaz peretele uterin. Pe
seciune, tumora are aspect carnos, cu focare de necroza si hemoragie. Frecvent, tumora
disemineaz pe cale sanguin.
Microscopic, tumora este compus din celule fuziforme cu citoplasm palid i nucleii tiai
drepi, cu atipii marcate i figuri mitotice numeroase.

Gradul de malignitate, ia n considerare 3 criterii: (a) prezena atipiilor celulare; (b) activitatea
mitotic (peste 10 mitoze pe cmp); i (c) extensia ariilor de necroz.
Prognosticul depinde de extensia leziunii, mrimea i activitatea mitotic.

C. TUMORILE OVARULUI
Tumorile ovarului reprezint cele mai frecvente leziuni din patologia ovarului.
Varietatea tumorilor ovariene este n relaie cu structura ovarului, care include: (I)
epiteliu de suprafa, (II) zon cortical, compus din strom i cordoane sexuale, i (III) zon
medular, ce conine celule germinale.
Clasificarea tumorilor ovariene
a. primare
Tumori epiteliale (60%)
o Tumori seroase
o Tumori mucoase
Tumori stromale i ale cordoanelor sexuale (15-20%)
o Tecom
o Fibrom
o Fibrotecom
Tumori cu celule germinale (5-10%)
o Teratom (Teratom chistic matur i teratoame imature)
b. secundare
Tumori metastatice (5-10%)

I. Tumori epiteliale
Tumorile epiteliale sunt tumori derivate din epiteliul de suprafa sau celomic, care se
difereniaz n diferite tipuri epiteliale.
In acord cu tipul epitelial constituit, tumorile epiteliale se divid n seroase, mucoase, etc.
Acestea sunt divizate n raport cu gradul de malignitate, n tumori benigne, borderline, sau
maligne.
1. Tumorile seroase
Tumora are origine n epiteliul de suprafa a ovarului i este constituit din celule epiteliale
ciliate, care se aseamn cu epiteliul trompei Fallope.
Varieti de tumori seroase:
(20%) chistadenom seros benign (CAS)
Macroscopic, aceste tumori sunt compuse din chiti cu perei subiri, uni sau multiloculari, ce
conin un lichid seros, clar. Suprafaa ovarului este neted i fr papile. Microscopic, chitii
sunt cptuii de un singur strat de celule epiteliale ciliate. Se noteaz absena mitozelor,
pleomorfismului, sau necrozei.
(65%) chistadenocarcinom seros:
Macroscopic, aceste tumori sunt constituite din leziuni chistice cu proliferri papilare si mase
solide cu arii de necroz i hemoragie. Suprafaa ovarului este acoperita cu proliferari papilare
difuze. Microscopic, chistadenocarcinomul seros se caracterizeaz prin formarea de structuri
papilare cptuite de un epiteliu pluristratificat atipic i prezena de numeroi corpi
psammoma calcificai.
2. Tumori mucoase sau mucinoase
Tumora are origine n epiteliul de suprafa a ovarului i este constituit din celule epiteliale
columnare cu mucin intracitoplasmatic abundent, care se aseamn cu epiteliul cervical.
Varieti de tumori mucinoase:
(85%) chistadenoame mucinoase benigne (CAM)

Macroscopic, aceste tumori, rar bilaterale, tind s formeze mase mari (15-30 cm), care pot fi
uniloculare sau polichistice. Chitii conin un material mucoid, gelatinos. Suprafaa ovarului
este neted i fr papile. Microscopic, chitii sunt cptuii de un singur strat de celule
epiteliale BD. Celulele au un nucleu bazal, i citoplasma conine mucin abundent. Mitozele
i atipia sunt absente.
(15%) chistadenocarcinom mucinos
Macroscopic, aceste tumori sunt compuse din chisti si mase solide cu arii de necroz i
hemoragie. Frecvent, sunt prezente proliferri papilare intrachistice. Microscopic,
chistadenocarcinomul mucinos este format din structuri papilare cptuite de un epiteliu
pluristratificat atipic cu numeroase mitoze. Stroma este infiltrat tumoral.
Pseudomixoma peritonei este o complicaie care rezult prin ruperea spontan sau post-
chirurgical a tumorii cu producerea de mase gelatinoase risipite n toat cavitatea peritoneal,
ca rezultat al implantrii de celule care secret mucus abundent.

II. Tumori stromale i ale cordoanelor sexuale
Stroma i cordoanele sexuale conin o varietate mare de celule, care dau natere la
neoplasme diferite (tecom sau fibrotecom, tumor cu celule granuloase, etc).
Aceste tumori se caracterizeaz prin sinteza de hormoni steroizi cu producerea unor
manifestri clinice specifice hormonului sintetizat.
1. Tecomul, fibromul i fibrotecomul
Tecomul i fibrotecomul sunt adesea tumori unilaterale, benigne, ce constau exclusiv din
celule tecale i fibroblaste ale stromei ovariene. Ele pot elabora estrogeni, ce produc o
pubertate precoce la fete i sngerri neregulate la femei.
Macroscopic, aceste tumori sunt neoplasme nodulare solide ce variaz n mrime de la tumori
mici nepalpabile, la mase mari, solide, ferme. Caracteristic, au culoare galben-cenuie pe
suprafaa de seciune, aspect mai proieminent la tecoamele pure.
Microscopic, tumora este compus din 2 categorii de celule:
fibroblaste, celule fuziforme cu nucleu oval i citoplasm puin
celule tecale, celule ovale cu citoplasm abundent si continut lipidic, i nucleu central
(celule luteinizate)
Cele 2 categorii de celule stromale pot coexista, uneori cu predominana unui tip celular
sau altul. Mitozele sunt aproape ntotdeauna absente, iar coloraiile pentru grsimi sunt
obinuit pozitive. Tumorile rezultate sunt fibromul (predomin fibroblastele), tecomul
(predomin celulele tecale), i fibrotecomul (predomin ambele tipuri celulare). Funcional,
fibromul pur este inactiv hormonal, tecomul pur este activ hormonal, prin secreia de hormoni
oestrogeni, iar fibrotecomul, cnd depete 6 cm n mrime, se asociaz cu ascit i
hidrotorax drept, tablou clinic care definete sdr. Meigs.
2. Tumora de granuloas
Tumorile, cu originea n celulele granuloase, sunt adesea tumori unilaterale. Aceste
tumori produc o varietate de hormoni, cu efecte feminizante sau virilizante, in care semnele i
simptomele sunt legate de secreia excesiv de hormoni exogeni.
Macroscopic, este o tumor nodular solid, bine ncapsulat, cu dimensiuni variate, de
culoare galben (secret oestrogeni), cu arii de necroz i hemoragie pe suprafaa de seciune.
Microscopic, marca acestor tumori este prezena de celule poligonale cu citoplasm puin si
nucleu cu un an longitudinal.Tumora poate prezenta forme diferite de cretere,
microfolicular (se aseamn cu corpii Call-Exner), macrofolicular, trabecular i difuz, sau
combinaii ale acestora.
Funcional, tumora secret estrogeni i are potenial agresiv.

III. Tumori cu celule germinale

Tumorile cu celule germinale pleac din celule germinale, care la natere sunt prezente n
ovar. Tumorile numr 15-20% din toate tumorile ovariene i se produc adesea la copii i
femeia tnr.
Tumorile cu celule germinale se clasific n urmtoarele categorii: teratom, disgerminom,
tumora sinusului endodermic (Yolk sac), coriocarcinom negestaional, tumori cu celule
germinale mixte, etc.
Teratomul
Teratomul are origine n celule germinale, i se prezint sub 2 tipuri majore: (a) teratom
chistic matur (chist dermoid benign) i (b) teratom imatur.
a. Teratomul chistic matur
Teratomul chistic matur este o tumor benign care se produce obinuit n timpul vieii
reproductive i este descoperit incidental.
Morfologic, teratomul matur este frecvent o tumor chistic (chist dermoid), alctuit dintr-un
perete i o cavitate. Peretele este compus din epiderm i derm cu glande anexe ale pielii;
peretele prezint o protuberan, care prezint diferenieri diferite (ectoderm-SNC; mezoderm
os; endoderm epiteliu respirator, epiteliu GI). Cavitatea are un coninut constituit din pr,
sebum i keratin.
Teratomul monodermic (specializat) prezint o singur difereniere tisular i este funcional
(tiroid gu ovarian, fiind nsoit de hiperfuncie tiroidian; carcinoid fiind asociat cu sdr.
carcinoid).
b. Teratom imatur
Teratomul imatur este o tumor malign, frecvent unilateral, care se produce obinuit la
femeia tnr, cu o vrst medie de 18 ani.
Macroscopic, teratomul imatur este, n general, o tumor solid, in medie de 18 cm, cu
suprafa extern neted. Pe suprafaa de seciune, tumora este moale i cenuiu-rozie, cu arii
de necroz i hemoragie.
Microscopic, teratoamele imature sunt caracterizate de elemente derivate din cele 3 straturi
germinale:
Tumora este constituit din structuri difereniate parial sau PD (cartilaj imatur, os imatur,
muchi imatur, esut neural imatur, etc). esutul neural imatur, este esenial pentru
diagnosticul teratoamelor imature, acesta formnd structuri tubulare, rozete, sau cuiburi
solide de celule imature.
Pot fi prezente i esuturi epiteliale mature, cum ar fi, epiderm, glande sudoripare, foliculi
piloi, epiteliu respirator i al tractului gastrointestinal, dar i muchi i os.
Prognosticul este legat de gradul sau stadiul tumorii, dar n general este ru.

IV. Tumori secundare
Tumorile secundare sau metastatice reprezint 5-10% din toate tumorile ovariene i sunt
tumori bilaterale.
Tumorile metastatice rezult prin diseminarea celulelor tumorale din tumori primare, cum ar
fi: carcinom gastric (tumora Krukenberg), carcinom de colon, carcinom de gland mamar, i
carcinom genital.
Macroscopic, ovarele sunt ferme i mrite. Microscopic, tumorile secundare nedifereniate
pun probleme deosebite de diagnostic. Caracteristic, tumora Krukenberg este compus din
celule n inel cu pecete ntr-o strom fibroas dens.

D. PATOLOGIA SARCINII
1. Avortul
Avortul reprezint ntreruperea evoluiei normale a sarcinii n primele 28 de sptmni.
Pot exista mai multe tipuri de avort: spontan, terapeutic sau provocat.

n etiologia avortului spontan pot interveni cauze multiple:
(a) fetale: infecii (rubeol, toxoplasmoz, sifilis), factori mecanici care interfereaz cu
dezvoltarea sarcinii (LM), boli imune, i anomalii genetice ale embrionului;
(b) materne: anomalii ale cavitii uterine, infecii n timpul sarcinii (rubeol, grip), i
endocrinopatii. Cel mai adesea cauzele sunt necunoscute.
Diagnosticul de avort si cauza acestuia sunt stabilite prin examenul microscopic al
produsului de chiuretaj uterin prin evidenierea prilor fetale ale placentei. Evidenierea
transformrii deciduale este sugestiv, dar nu diagnostic pentru avort, deoarece ea poate
apare i ntr-o sarcin ectopic, sau poate fi determinat de influiene progesteronice.
Placenta matern (decidua) este constituit din plaje de celule deciduale (celule stromale
hipertrofiate, ce conin glicogen). Celulele deciduale sunt celule poliedrice, mari, cu
nucleu central, picnotic i citoplasm eozinofil, ce conine glicogen;
Placenta fetal (viloziti coriale) este constituit din structuri nodulare, care au un ax
conjunctivo-vascular i prezint un strat extern, trofoblastul compus din sinciio si
citotrofoblast.

2. Sarcina ectopic
Sarcina ectopic (SE) reprezint implantarea oului n afara cavitii uterine. FR implicai n
producerea SE sunt: aderenele peritubare din salpingita cronic, interveniile chirurgicale
abdominale, i dispozitivele anticoncepionale intrauterine.
Dup locul implantrii oului, n ordine descresctoare a frecvenei, sarcina ectopic
poate fi: tubar (90%), cervical sau ovarian (rar), i abdominal, n peritoneul pelvin (foarte
rar).
Sarcina ectopic tubar
Sarcina ectopic tubar reprezint implantarea oului la nivelul mucoasei tubare (trompa
Fallope).
Etiologic, o cauz frecvent o constituie leziunile obstructive ale lumenului trompei uterine
secundare salpingitei cronice.
Morfologie. Microscopic, se observ transformarea decidual a mucoasei la locul de
implantare a embrionului. Macroscopic, trompa este mrit de volum. Peretele trompei este
destins i subire. n lumen, embrionul este conectat prin placenta fetal la mucoasa decidual.
Evoluie i complicaii:.
Majoritatea sarcinilor tubare evoluiaz 6-12 sptmni, cnd dezvoltarea trofoblastului
destinde i infiltreaz peretele tubar subire, rezultnd ruperea trompei i hemoperitoneu.
Uneori, dezlipirea parial a placentei determin hematosalpinx, fr ruptur tubar.
Mai rar, se produce involuia sarcinii, cu rezorbie spontan, sau expulzia oului n
cavitatea abdominal (avort tubar).

3. Patologia tumoral a placentei
Patologia tumoral a placentei este reprezentat de tumori dezvoltate din trofoblast.
Tumorile trofoblastului:
benigne: mola hidatiform
maligne: coriocarcinom gestaional

a. Mola hidatiform
Mola hidatiform este o tumor benign, caracterizat prin transformarea vezicular
(molar) a vilozitilor coriale cu producerea de variate grade de proliferare trofoblastic. Se
asociaz cu producie crescut de HCG.
Este de 2 tipuri: complet i parial.

n mola complet, trofoblastul prolifereaz difuz i toate vilozitile choriale sunt
transformate chistic, iar embrionul nu se dezvolt.
n mola parial, unele viloziti au aspect chistic, n timp ce altele sunt normale, iar
proliferarea trofoblastic este focal. Embrionul este viabil cteva sptmni.
Dozarea HCG arat valori mai mari dect n sarcina normal.
n evolutie, 10% din sarcinile molare se pot transforma n mol invaziv, i 2,5% n
choriocarcinom.
b. Coriocarcinomul gestaional
Coriocarcinomul gestaional, este o tumor malign rar, compus din trofoblast
malign. Se asociaz cu nivele crescute de HCG. Se dezvolt la nivel uterin sau extrauterin,
avnd originea n trofoblastul provenit din:
sarcina molar (50%)
post abortum (25%)
resturi postpartum (22%)
sarcina ectopic (3%)
Macroscopic, se evideniaz o tumor localizat n regiunea fundic a uterului, compus
din noduli hemoragici moi, cu aspect spongios. Tumora crete rapid i invadeaz tot peretele
uterului.
Microscopic, tumora conine plaje de celule tumorale sinciiotrofoblastice i citotrofoblastice
cu invazie vascular, i arii de necroz i hemoragie.
Prin diseminare, se produc metastaze hematogene n pulmon, ficat, creier (meta cu aspect
asemntor cu tumora primar).
Tumora se asociaz cu HCG crescut i msurarea nivelului HCG este necesar
monitorizarii rspunsului la tratament i evalurii prognosticului.

E. PATOLOGIA GLANDEI MAMARE
Tumori
- Tumori benigne- Fibroadenomul de glanda mamara
- Tumori maligne-carcinomul de glanda mamara
a.FA de glanda mamara
Fibroadenomul (FA) de gland mamar este cea mai frecvent tumor benign, mixt a
glandei mamare, hormono-dependent, ce apare n condiii de hiperestrogenism. Tumora are
origine n stroma intralobular (proliferare fibroblastic).
Macroscopic, FA este un nodul tumoral, bine delimitat, ncapsulat (diametru de 3-4
cm), inclus n parenchimul glandei mamare. Tumora are consisten elastic, i este mobil la
palpare. Pe suprafaa de seciune, tumora este de culoare alb-cenuie, i prezint spaii de
clivaj.
Microscopic, FA de gland mamar este o tumor mixt, compus din 2 componente:
fibroblaste proliferate i spaii glandulare tapetate de epiteliu bistratificat. Exist 2 tipuri
histologice: (a) pericanalicular, la femeia tnr, i (b) intracanalicular, la femeia vrstnic.
FA gigant (T. Phyllodes) este o variant de FA intracanalicular, caracterizat printr-o
proliferare important a stromei. T. Phyllodes este o leziune precanceroas, pe seama
componentei conjunctive (sarcom), i are prognostic rezervat.
b. Carcinomul glandei mamare
Carcinomul glandei mamare este cea mai frecvent tumor malign la femeia adult
(inciden maxim ntre 40-60 de ani).
Clinic, se prezint ca o mas tumorala palpabil, dureroas, cu semne cutanate (edem,
roea), retracia mamelonului i ganglioni axilari mrii.
Carcinomul glandei mamare are originea n: (1) epiteliul ductal (80%), i (2) epiteliul
lobular (acini).

Clasificarea histogenetic: dup originea i evolutia tumorii:
I. carcinom ne-invaziv (CIS)
1. carcinom ductal ne-invaziv (CDIS)
2. carcinom lobular ne-invaziv (CLIS)
II. carcinom invaziv sau infiltrativ
1. carcinom ductal invaziv (CDI)
2. carcinom lobular invaziv (CLI)

I.1. Carcinomul ductal in situ (CDIS)
CDIS este o proliferare tumoral malign a epiteliului canalelor excretorii, cu obliterarea
canalelor. Tumora este limitat la sistemul ductal i membrana bazal (MB- intact).
Boala Paget, este o form particular de CDIS cu extensie la pielea mamelonului i areolei.
Macroscopic, boala Paget se prezint ca o leziune cu aspect eczematos care implic
mamelonul i pielea adiacent, care prezint fisuri, ulceraii, congestie i edem. Microscopic,
se caracterizeaz prin invazia epidermului cu celule tumorale, numite celule Paget (celule
mari, cu citoplasm abundent, clar i nucleu cu nucleol proieminent).
I.2. Carcinomul lobular in situ (CLIS)
CLIS, este n 50-70% din cazuri bilateral, i adesea multifocal, cu formarea de arii
tumorale multiple n aceeai gland mamar.
II. Carcinomul invaziv
Carcinomul invaziv reprezint majoritatea carcinoamelor de glanda mamar.
Macroscopic, tumora se prezint sub 2 forme majore: (a) tumor nodular, cu diametru de 30
de cm: tumor ru circumscris, cu caracter invaziv local; (b) tumor infiltrativ sau difuz:
tumor voluminoas, alb-cenuie, neregulat, cu prelungiri tumorale ce invadeaz glanda
mamar. Cele mai multe carcinoame induc o strom fibroas, respectiv un rspuns
desmoplazic sever, rezultnd o tumor dur (schir). Unele tumori nu induc o strom fibroas,
au consisten moale, cu aspect encefaloid (tumori medulare). Alte tumori secret cantiti
mari de mucus n strom, ce confer tumorii o consisten gelatinoas (tumor coloid).
II.1. Carcinom ductal invaziv
Microscopic, se descriu CDINST, ne-specific (tipul comun) i forme specifice
(specializate).
a.CDI NST
Carcinomul ductal invaziv ne-specific, reprezint majoritatea cazurilor de carcinom
mamar (70-80%), fiind compus din celule tumorale atipice, de dimensiuni variate, pleomorfe
i cu nucleoli proiemineni. Celule tumorale atipice formeaz cordoane, cuiburi, tubi, mase
largi ntr-o strom fibroas, dens (carcinom schiros - dur). Tumora are caracter invaziv
(invazie limfatic, perineural) i prognostic rezervat.
b.CDI-forme specifice
CDI specific are prognostic mai bun, fiind reprezentat de urmtoarele variante:
carcinomul medular, carcinomul coloid sau mucinos, carcinomul tubular, carcinomul papilar,
etc
II.2. Carcinom lobular invaziv (CLI)
Carcinom lobular invaziv (5-10%) este o tumor frecvent bilateral sau multicentric.
Microscopic, tumora const predominant din celule mici atipice, care infiltreaz individual
stroma, i au aranjament n ir indian. Stroma fibroas este dens (carcinom schiros - dur). n
30% din cazuri exist evidene a unui carcinom lobular in situ. Are prognostic mai bun.
Diseminare
n evoluie tumora disemineaz pe cale:
direct, tumora infiltreaz:

o muchii pectorali i determin fixarea tumorii la planurile profunde (diagnostic
clinic);
o pielea i mamelonul care se retract (retracia mamelonul - semn important de
diagnostic);
limfatic
o carcinomul de gland mamar are o tendin mare de a metastaza n ganglionii
limfatici regionali, axilari i mamari interni;
o limfaticele dermului
limfedem localizat, cu ngroarea pielii (aspect de coaj de portocal)
difuz, cu producerea de congestie i edem (mastita carcinomatoas
limfatic)
hematogen, cu producerea de metastaze viscerale. Metastazele viscerale, obinuit sunt
prezente n pulmoni, ficat, oase, creier, i ovar (tumora Krukenberg), dar orice organ poate fi
implicat.