Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Obiective generale : - nsuirea temeinic a modului de abordare a pacientului cu patologie respiratorie, cardio-vascular - Capacitatea de a integra datele clinice i investigaionale n vederea elaborrii diagnosticului i programului terapeutic Obiective specifice: Dobndirea de cunotine de baz n domeniul medicinii interne - recunoaterea principalelor entiti patologice, cu prevalen populaional ridicat din patologia aparatului respirator i cardio-vascular - nsuirea practicii de diagnostic clinic n patologia menionat - cunoaterea indicaiilor i interpretarea investigaiilor pentru diagnosticul pozitiv i diferenial al tematicii propuse - capacitatea de integrare a datelor clinice i de investigaie diagnostice - capacitatea de a elabora un diagnostic corect i complet - capacitatea de a formula un plan terapeutic - capacitatea de a se ridica la nivel de sintez pentru sindroamele care necesit diagnostic i intervenie terapeutic prompt Condiii preliminare : Fiziologie Fiziopatologie Morfopatologie general Farmacologie general Perioada de desfurare a modulului : 9 sptmni Stagii clinice : Zilnic ntre orele 8,00-11,30
Cadrele didactice de predare: Clinica Medical I: Sorin Blaga Luminia Vida-Simiti Lavinia Comes Dan Olinic Clinica Medical V: Dan Rdulescu Sorin Crian Doriana Lucaciu Clinica Cardiologie-Spitalul de Recuperare Dumitru Zdrenghea Evaluarea cunotinelor i abilitilor practice: Acceptarea la examen: -prezen la minimum 70% din cursuri -prezen la toate stagiile clinice sau motivare i recuperare n cazul absenelor motivate Condiii de promovare: - Media final 5 (cinci) Calendarul examenelor: Ultima sptmn de modul Calendarul examenlor n caz de nepromovare: Urmtoarele dou sesiuni Modul de desfurare a examenului: - examen teoretic: 50 ntrebri cu rspunsuri opionale multiple i 10 ntrebri cu rspuns scurt redacional - examen practic: caz clinic, interpretarea unui buletin de laborator i discutarea unui scenariu clinic - analiza portofoliului de activitate Modul de notare: - Examen teoretic 40% - Examen practic final 50% - Aprecierea instructorului de grup 10%
Tematica cursului: Bronitele cronice. Emfizemul pulmonar. Boala pulmonar obstructiv cronic Mircea Grigorescu. Astmul bronic Diana Deleanu Pneumoniile- Lavinia Comes Pleureziile Luminia Vida-Simiti Insuficiena respiratorie Dumitru Zdrenghea Edemul pulmonar non-cardiogen Dumitru Zdrenghea Pneumopatiile interstiiale fibrozante Lavinia Comes Sarcoidoza Lavinia Comes Sindromul mediastinal Lavinia Comes Supuraiile pulmonare Mircea Grigorescu Broniectazia Mircea Grigorescu Cancerul pulmonar Mircea Grigorescu Hipertensiunea arterial pulmonar Sorin Blaga Cordul pulmonar cronic Sorin Blaga Insuficiena cardiac Sorin Blaga Ateroscleroza Luminia Vida-Simiti Hipertensiunea arterial Luminia Vida-Simiti Cardiopatia ischemic Dumitru Zdrenghea Artimiile Dumitru Zdrenghea Valvulopatiile Dumitru Zdrenghea Cardiomiopatiile Dumitru Zdrenghea Cardiopatiile congenitale Dumitru Zdrenghea Endocarditele infecioase Luminia Vida-Simiti Pericarditele Luminia Vida-Simiti Arteriopatiile. Bolile aortei Dan Olinic Tromboza venoas profund a membrelor inferioare Sorin Crian Artrozele Silviu Iobagiu
Bibliografie: 1. Harrisonss Principles of Internal Medicine. Ed. McGraw 2009 2. L. Gherasim. Medicin intern vol I i II. Ed. Medical 3. Mircea P et al. Bolile aparatului respirator. Ed Med Universitar Iuliu Haieganu, 2005 4. Olinic N et al. Cardiologia. Ed. Med. Universitar Iuliu Haieganu
Definiie
- boal caracterizat prin limitarea fluxului aerian prin cile respiratorii, fenomen care nu este n ntregime reversibil - proces uzual progresiv - asociat cu un rspuns inflamator pulmonar anormal, generat de gaze sau particule nocive strine
Epidemiologie
- Prevalena: 8% n populaia general 10% n populaie cu vrst > 40 de ani - Cauz de mortalitate: 1990 a asea cauz 2020 a treia caz - Dinamic: creterea continu a prevalenei i mortalitii - Cauze creterea expunerii la factorii de risc
CRITERII DE INCLUDERE
- CLINIC - Sindrom bronitic cronic, dispnee progresiv , vrsta(>40 ani) - FIZIOPATOLOGIC - Sindrom obstructiv de ci aeriene intrapulmonare, evolutiv, grad de reversibilitate redus - ANATOMIC - Leziuni de bronit cronic, emfizem pulmonar i leziuni obstructive cronice ireversibile n cile aeriene mici
Diagrama Venn
eMedicine-Pulmonology
FACTORI AI GAZDEI - Genetici (deficitul 1-AT) - Hiperresponsivitatea cilor aeriene - Factori moleculari- polimorfismul genetic al TNF - epoxid hidroxilazei microsomale - glutation S-transferazei - TGF 1 - MMP/TIMP* FACTORI DE MEDIU - Fumatul - Pulberi ocupaionale i chimicale - Poluarea aerian a mediului exterior i interior - Infecii - Statusul socio-economic *MMP = metaloproteinaze matriceale; TIMP = inhibitor tisular al MMP
Stres oxidativ
BPOC
PATOGENEZA BOLII PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE
- Distrucia parenchimului pulmonar - scderea reculului elastic pulmonar - creterea colapsului cilor aeriene mici (air trapping) - afectarea structural a zonelor de unire broniole-alveole - creterea muncii muchilor respiratori Inflamaia fenomen central
INFLAMAIE
Distrucie parenchimatoas
MORFOPATOLOGIE
I. Bronita cronic
- hipertrofia i hiperplazia glandelor bronice - hiperplazia celulelor caliciforme - creterea secreiei de mucus - inflamaia cronic a cilor aeriene, hiperplazia muchiului neted, fibroz - obstrucia permanent i progresiv a cilor aeriene mici
II.EMFIZEMUL PULMONAR
- dilatarea permanent a cilor aeriene distal de broniola terminal - distrugerea pereilor alveolari - scderea suprafeei alveolare i pierderea capilarelor pulmonare Tipuri: - centrolobular - panlobular - paraseptal Consecine: - scderea capacitii de transfer al gazelor - reducerea reculului elastic colapsul cilor aeriene in expir - creterea muncii muchilor respiratori
EXPLORARI DIAGNOSTICE - Examen de sput - Examen radiologic toracic - Explorri funcionale respiratorii - Sindrom obstructiv - Tulburarea raportului V/P - hipoxie - Hipoventilaie alveolar-hipercapnee - ECG - Examinri hematologice - Sindrom biologic inflamator - Estimarea severitii inflamaiei bronice
TABLOU CLINIC
EXPLORARI DIAGNOSTICE
- Examen radiologic toracic, TC - ECG - Explorri funcionale - Sindrom bronhoobstructiv - Reversibil / ireversibil - Sindrom de hiperinflaie pulmonar(VR, VR/CPT>25%) CRF - Scderea difuziunii pulmonare - Insuficien respiratorie - Hematologic
VEMS / FVC < 70% VEMS < 30% din valoarea prezis sau VEMS < 50% din valoarea prezis plus semne de insuficien respiratorie cronic IR: Pa02 < 60 mmHg PaC02 > 50 mmHg (GOLD 2007)
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BPOC Diagnostic BPOC Trsturi sugestive - Debut la vrst medie - Simptomatologie lent progresiv - Istoric fumat - Dispnee la efort - Limitarea fluxului aerian ireversibil Astmul - Debut la vrst tnr (frecvent n copilrie) - Simptomatologia variaz de la zi la zi - Simptome nocturne / dimineaa devreme - Istoric familial de astm - Limitarea fluxului aerian reversibil
Insuficiena cardiac - Crepitante fine bazal - Rx toracic: cardiomegalie, edem pulmonar - Explorare funcional: disfuncie restrictiv
Tuberculoza
- Debut la orice vrst - Rx. toracic : infiltrat pulmonar - Confirmare microbiologic - Arie epidemic
Broniolit obliterant - Debut la vrst tnr, nefumtori - Posibil istoric PR, expunere la fum - CT n expiraie : arii hipodense Panbroniolit difuz - Brbai, nefumtori
- Aproape -
Controlul simptomelor Scderea numrului de exacerbri Ameliorarea funcional Ameliorarea calitii vieii
TERAPIA BPOC N FUNCIE DE STADIU -IStadiul Toi pacienii I. BPOC uoar VEMS/FVC < 70% VEMS 80% val. prezis Cu sau fr simptome VEMS/FVC < 70% 50% VEMS < 80% Dispnee de efort tuse i expectoraii Caracteristici Tratament recomandat - Evitarea factorilor de risc - Vaccinarea antigripal - Bronhodilatator cu aciune de scurt durat la nevoie
Bronhodilatatoare cu aciune de scurt durat la nevoie - Tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu aciune de lung durat
-
Reabilitare
TRATAMENTUL BPOC N FUNCIE DE SEVERITATE - II Stadiu III. BPOC sever Caracteristici VEMS/FVC < 70% Tratament recomandat Bronhodilatatoare cu aciune de scurt durat la nevoie
-
simptomatologia impune, dar exist rspuns funcional respirator sau exacerbri repetate
VEMS/FVC < 70% VEMS < 30% valoarea prezis sau < 50% dar cu insuficien respiratorie
multe bronhodilatatoare cu aciune de lung durat Glucocorticoizi inhalator dac simptomatologia este semnificativ, dar exist rspuns funcional respirator sau exacerbri repetate.
-
GOLD 2007
Definiie - Creterea frecvenei i severitii tusei - Creterea volumului expectoraiei i / sau modificarea caracterului su - Agravarea dispneei Factori precipitani - infecii respiratorii - poluare atmosferic - factori neidentificai
Indicatii
-
Prezenta a cel putin doua dintre simtomele cardinale: - agravarea dispneei - cresterea volumului sputei sau - purulenta sputei
Selectarea antibioticului Prima linie: doxiciclina, trimetoprin+sulfametoxazol, ampicilina Linia a doua: augmentin, azitromicina, cefuroxim, fluorochinolone
ASTMUL BRONSIC
Prof. dr. DIANA DELEANU Catedra Imunopatologie
DEFINITIE
nO nIn
boal inflamatorie cronic a cilor aeriene care multe celule (limfocite, mastocite, eozinofile) i elemente celulare care produc o inflamaia cronic ce duce la creterea hiperreactivitii fluxului aerian prin cile respiratorii este extins, variabil i
joac un rol
nSi
frecvent reversibil.
Gina, 2007
EPIDEMIOLOGIE
Rsp Rspndire Global Inciden/ Inciden/prevalen - variabil Romnia: Romnia: prevalen 5% (redusa) (redusa)
PATOGENEZA
Hiperreactivitatea bronic (HRB) Hipersensibilitatea (HS) de tip I (alergica, anafilactica, (alergica, anafilactica, imediata, reaginic) imediata, reaginic)
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
n
Sistemul nervos
VAG c GMP BRONHOCONSTRICIE BRONHODILATAIE BRONHOCONSTRICIE SIMPATIC(2) c AMP
Mediatorii proinflamatori
din Mastocit, Eozinofil, Limfocit etc - Histamina, LT, PG, PAF, CITOKINE etc
MECANISMUL ALERGIC
IL-4 GATA-3 Th2 IL-4 IL-5 CRTH2 CD25 CTLA-4 IL-10 TGF- IFN- TIM-3 IgE Eozinofil HS tip Imediat IgG4, IgA Fibroblasts, cel epiteliale Raspuns reglator si reparator IgG1 APC Raspuns Inflamator
TGF- Tnaive
FOXP3 Treg
IL-12
T-BET Th1
Provocare
Alergen
APC
TH2
IL-4; ILB 13
IgE
MEDIATORI
SIMPTOME
Preformai:
histamina exoglicozidaze triptaza chimaza peroxidaza arylsulfataza B citokine
Nou formai
IL-1, IL-3, IL-5 GM-CSF TNF Vasodilataie + permeabilitii Contracia musculaturii netede Hipersecreie
FAZELE INFLAMATIEI
n n n
Faza precoce (imediat): 15 - 30 minute Mediatorii preformai Faza tardiv (ntrziat): 4 - 24 - 48 ore Mediatorii de novo Celulele proinflamatoare secundare: eozinofile, etc
INFLAMAIA
Hipereactivitatea bronic Obstrucia bronic
Simptome
Gina, 2007
FIZIOPATOLOGIE
Pa O2 Pa CO2
MORFOPATOLOGIE
n n
Bronhospasm Edem al mucoasei bronice (elemente de inflamatie, de ingrosare a membranei bazale, hipertrofie musculara) Hipersecreie de mucus (dopuri de mucus, detritusuri celulare in bronsiole, alveole)
TABLOU CLINIC
n
IN CRIZ:
SIMPTOME
DISPNE PAROXISTIC EXPIRATORIE
EX. OBIECTIV
Bradipnee Ortopnee Torace hiperinflat Murmur vezicular nsprit Expir prelungit Raluri sibilante i ronflante
TABLOU CLINIC
n
IN AFARA CRIZELOR:
EX. OBIECTIV
Normal sau Torace hiperinflat Murmur vezicular nsprit Expir prelungit Raluri sibilante i ronflante
SIMPTOME
Asimptomatic sau Dispnee Tuse
Partial controlat
(Oricare prezenta in orice sapt.)
Necontrolat
Simptome diurne
Limitarea activitatilor
Oricare 3 sau mai multe trasaturi a astmului partial controlat prezent in orice spt
Simptome nocturne/treziri Necesarul medicatiei de salvare/ eliberare Functia pulmonare (PEF sau VEMS)
Oricare
Mai multe de 2/ spt < 80% prezis sau din cele mai bune valori personal in orice zi
Una sau mai multe/an
Normale
Exacerbari
Fara
Clasificarea veche a astmului in functie de severitate (utila la diagnosticul initial al astmului bronsic)) bronsic
Caracteristici inainte de tratament a
STEP 4 Persistent sever STEP 3 persistent moderat STEP 2 Persistent usor Simptome diurne continuu limitare fizica a activitatii zilnice crizele afecteaza activitatea > 1 data / sapt. 60 - 80% prezis variabilitate > 30% Simptome nocturne frecvente VEMS sau PEF 60% prezis variabilitate > 30%
dar
80% prezis
STEP 1 intermitent
2 ori / luna
Prezenta unei caracteristici de severitate este suficienta pentru a plasa bolnavul in treapta respectiva
VENTILATIA PULMONARA OBSTRUCTIE: VEMS, PEF, VEMS/CV, VEMS 25-75%, Raw 25- test de bronhodilatatie ( 2-agonist ( inhalator cu durata scurta) - cu 12% sau 200 ml = HRB Normale test de bronhoconstrictie cu histamina, metacolina, efort, specific (alergen) - cu 12% sau 200 ml = HRB HIPERINFLATIE - VR , CRF, , IN STAREA DE RAU ASTMATIC CV
4. EX. SPUT: Eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curshman, corpi Eozinofile, CharcotCurshman, Creola 5. EOZINOFILIE SANG.: - teren atopic; ECP 6. IgE totale (ser) sau specifice: - teren atopic (pozitive) specifice: (pozitive)
FORME CLINICE
Astm alergic (extrinsec) (exista elemente de HS imediata: IgE specifice, reactii la expunerea la alergen, la tineri, in familii cu atopici) Astm de efort - crize de astm la efort fizic Astm cu intoleranta la anti-inflamtorii nesteroidiene (AINS) antiasociat si cu polipoza nazala, cu crize severe la AINS Astm profesional (brutari, la izotiocianatie etc) Astm nocturn Astmul brittle (astm sever, instabil, care are un PEF foarte variabil, in ciuda dozelor mari de corticoizi inhalatori) tipul 1 (PEF variabil, haotic > 40%, >50% din timp)timp)- 70% tipul 2 (crize severe ce apar extrem de rapid, sub 3 ore, fara factori trigger evidenti)
TRATAMENT
n
IgienoIgieno-dietetic : Evicie, reduce expunerea - reguli igien, reducerea factorilor inductori: reducerea factorilor fumat, RGE, infecii (vaccinare) * Profilaxie: Imunoterapia specific Medicamentos - n criz - n afara crizelor Recuperare: Balneoclimateric
TRATAMENT MEDICAMENTOS
MEDICAMENTE DE FOND CONTROLLER ANTIIFLAMATOARE DE SALVARE RESCUE BRONHODILATATOARE
INHALATOR (TOPIC):
NEBULIZARE
Glucocorticoizii inhalatori (ICS) (cele mai eficiente si utile in tratamentul de durata al astmului bronsic): beclometazon, fluticasone, budesonide, mometasone, flunisolide, triamcinolon. Exista preparate orale si parenterale: prednison, betametazon, HHC (NU SE Recomanda utilizarea formelor parenterale in terapia de fond, ci doar pentru exacerbari si niciodata cele cu remanenta indelungata! Prin aceasta se reduc efectele secundare ale corticoizilor)
Anticorpi monoclonali ANTI-IgE, umanizati recombinanti (omalizumab) CROMONE: cromolyn, nedocromyl (extrem de reduse ca eficenta, nu se mai recomnda utilizarea lor)
MEDICAMENTE BRONHODILATATOARE
n
n n
Reducere
Cretere
Step 1
La nevoie 2-agonist cu durata scurta de actiune
Step 5
La nevoie -agonist cu durata scurta de actiune Alegeti unul Doz sczut ICS Modificator de leucotriene Alegeti unul Doz sczut de ICS plus LABA Doz medie sau mare de ICS Doz sczut de ICS plus modificator de leucotriene Doz sczut de ICS plus teofilin cu eliberare susinut Folosirea uzual a 2-agonitilor cu durat scurt i lung de aciune nu este indicat dect dac se nsoete de glucocorticosterid inhalator Adaugati unul sau mai multe Doz medie sau mare de ICS plus LABA Modificator de leucotriene Teofilin cu eliberare susinut Adaugati unul sau amandoua Oral glucocorticosteroid cea mai mic doz Tratament Anti-IgE
PNEUMONIILE
Conf. Dr. Lavinia Comes Clinica Medical I
Pneumoniile
Consideraii generale n Pneumoniile sunt inflamaii acute ale parenchimului pulmonar alveolar i/sau interstiial n Dup agentul cauzal sunt: sunt:
pneumonii infecioase (majoritare cauzate de ageni infecioi) n pneumonii neinfecioase cauzate de ageni fizici, chimici, toxici
n
pneumonia comunitar (castigat in comunitate) pneumonia nosocomial (dobandit in spital) pneumonia tipic: n debut brusc ebut brusc n semne generale de infecie exprimate n manifestri respiratorii n Rx de pneumonie franca lobara pneumonia atipic: n debut insidios n semnele generale infecioase moderate n manifestrile respiratorii dominante de tuse seaca, persistenta n Rx variata (discordanta clinico/Rx)
2.
4.
pneumonii lobare (sau segmentare) pneumonii lobulare (mai multi lobuli si bronsiole aferente) bronhopneumonia pneumonii interstiiale (nu exclude o minima participare alveolara).
cocii Gram pozitivi (Pneumococ, Staf aureu) bacilii Gram negativi (Klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila) anaerobii (Bacteroides, Fusobacterium) Fusobacterium) bacteriile atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia atipice (Mycoplasma pneumoniae i psittaci i Coxiella burnetti) burnetti) virusurile gripale i paragripale adenovirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri, enterovirusuri, herpesvirusuri (simplex i citomegalovirus), citomegalovirus), hanta virusuri virusul respirator sinciial (VRS)
Virusuri:
Fungi: Fungi: Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida spp Paraziti: Paraziti: protozoare si metazoare
n n n
anotimpul rece i de trecere frigul i umezeala extremele de vrst (copilul mic i vrstnicul) bolile cronice pulmonare (bronita cronic, BPCO, broniectazia, fibrozele pulmonare) bolile cronice extrapulmonare (insuficiena cardiac, insuficiena renal, diabetul zaharat, ciroza hepatic, etilismul cronic etc.); stri de imunodeprimare stri alterarearea reflexului de deglutiie (pneumonie de (pneumonie aspiratie la vrstnici n accidentele vasculare cerebrale, n intoxicaii, anestezie) alterarea reflexului de tuse (medicaie sedativ) reducerea capacitii de aprare local prin deficitul capacitii aprare congenital sau ctigat de IgA secretorie i seric fumatul i poluarea atmosferic
Bacterii: Bacterii: atipice i pneumococ (rar bacili gramnegativi) Virusuri: Virusuri: gripale/paragripale i VRS
Bacterii (gramnegativi): P. aeruginosa, aeruginosa, Stafilococul aureu i enterobacteriacee (K. pneumoniae, Serratia) Anaerobi
Bacterii: (micobacterii, L. pneumophyla), (micobacterii, virusuri (citomegalovirus, VRS) i fungi la bolnavii cu transplant de mduv sau de organ n Pneumocistis carinii: la bolnavii cu SIDA carinii: n Pneumococ, stafilococul aureu i de bacilii gramnegativi la neutropenici
Ptrunderea agenilor microbieni n plmn prin depirea mecanismelor (anatomice i imunologice) de aprare bronhopulmonar nmulirea intraalveolar a germenilor patogeni i formarea exudatului alveolar Extinderea prin porii interalveolari a procesului infecios la alveolele adiacente
2.
3.
2.
3.
congestie hepatizaie roie (dup 24-48 de ore) 24hepatizaie cenuie rezoluie focarele de alveolit diseminate grupate n jurul broniolelor, de vrst diferit broniolelor, asociaz leziuni bronice i alveolare inflamaie interstiial +/- minim exudat alveolar +/-
Bronhopneumonia:
n n
Pneumonia interstiial:
n
rinit, faringo-amigdalit, laringo-traheit faringolaringobronit cu tusea seac, persistent, uneori chinuitoare durerea toracic difuz
examen obiectiv:
n
insuficien respiratorie (dispnee i cianoz) i tuse cu expectoraie mucopurulent focare de raluri crepitante diseminate pe ambii cmpi pulmonari
copil sau vrstnic dup o boala infecioas, anergizant (rujeol, tuse convulsiv, grip)
Imagistice: Imagistice:
1.a. Rx toracic (AP si LL) 1.b. CT toracic (pt pneumoniile trenante sau recidivante cu aceeai localizare)
vrstnici n bolnavi cu comorbiditi n suspiciunea de pneumonie cu gramnegativi, anaerobi sau stafilococ n bolnavii tahipneici, tahicardici, hipoxici, cu hipotensiune arterial/colaps circulator i alterarea strii de contien
n
repaus la pat hidratare adecvat simptomatice: antitermice, antialgice, mucolitice, oxigen iniial empiric, bazat pe criterii de probabilitate microbiologic ulterior conform datelor bacteriologice i a antibiogramei
2.
Tratament etiologic:
n
in pneumoniile comunitare:
n n n n
in pneumoniile nozocomiale:
n n n n n
betalactamine (penicilina G, amoxicilina, augmentin, cefalosporine de generaia II i III) macrolide (azitromicina i claritromicina) fluorochinolone (ciprofloxacina) +/+/- aminoglicozide (gentamicin, tobramicin) betalactamine (ureidopeniciline, carbapenemi, cefalosporine de generaiile II i III) aminoglicozidele, fluorochinolonele, metronidazolul asocieri
debut debut brusc frison solemn, unic febr nalt (39-40 C) (39junghi toracic tuse seac urmat de expectoraie rubiginoas astenie, adinamie +/+/- alterarea strii de contien (vrstnici) vrstnici) +/+/- dispneea cu polipnee la copil: dureri abdominale periombilicale, cefalee, vrsturi copil: periombilicale, i diaree ex. obiectiv local: sindromul de condensare pulmonar ex. obiectiv general: semne de deshidratare, facies general: congestionat, cianoz, subicter, congestionat, cianoz, subicter, tahicardie, hipotensiune arterial; la copil se pot ntlni convulsii i semne de meningism
opacitate lobar, de intensitate subcostal, triunghiular, delimitat de scizuri, cu vrful la hil i baza la periferie
n n n n
Penicilina G pentru tulpinile penicilino-sensibile penicilino(doze, cale de administrare, durata tratamentului) alternative la penicilina: amoxicilina i penicilina: fluorochinolonele fluorochinolonele antipneumococice la persoanele alergice la penicilin eritromicina sau vancomicin (n formele severe) formele severe) n pneumoniile cu pneumococi rezisteni la penicilin: vancomicina, linezolid pt cazurile cu sensibilitate diminuat la penicilin: imipenem, cefalosporine de generaia III
pneumonie nosocomial (rar comunitar) comunitar) aspect anatomopatologic de bronhopneumonie, (rar de anatomopatologic pneumonie lobar) lobar) evoluie lung, grevat de complicaii (necrotizant spre abcedare) abcedare) survi survine pe un teren favorizant: favorizant: n copii sub 2 ani sau vrstnici n boli anergizante precedente n diabetici, diabetici, cirotici, etilici n consumatori consumatori de droguri n dup tratamente endovasculare prelungite
debut debut insidios frisoane n repetiie febr moderat tuse cu expectoraie mucopurulent dispnee examen obiectiv local: semne discrete (discordant cu xamen discordant severitatea manifestrilor generale): zone de generale): submatitate/matitate i raluri subcrepitante i crepitante diseminate pe ambii cmpi pulmonari examen obiectiv general: stare general alterat, bolnav general: alterat, dispneic, cianotic, tahipneic i tahicardic
forma pneumonic (mai rar): opacitate lobar (segmentar) cu evoluie spre abcedare
pt tulpinile meticilinosensibile: meticilinosensibile: oxacilin +/- gentamicin +/(doze, cale de administrare, durata tratamentului)
n
necroticopneumonie nosocomial, grav, necrotico-hemoragic nosocomial, localizat predilect n lobii pulmonari superiori tendin la abcedare evoluie cronic spre fibroz survine pe un teren favorizant: favorizant: n alcoolici n diabetici, imunodeprimai n dup spitalizri i tratamente antibiotice ndelungate
forma pneumonic (pneumonia de lob superior): bloc pneumonic negru - opacitate negru opacitate masiv lobar masiv lobar care bombeaz la nivelul scizurii, necrotic, cu evoluie spre abcedare
gentamicina tobramicina
cefalosporine cefalosporine de generaia III imipenem asocieri de betalactamine cu inhibitori de betalactamaze aminoglicozide+ betalactamine + fluorochinolone
pneumonie nosocomial, grav cu stare toxico-septic toxicocu evoluie necrotizant i microabcese cu aspect anatomo-patologic de bronhopneumonie anatomosurvine survine pe un teren favorizant: n tratament antibiotic de lung durat n traheostomizai n la bolnavii ventilai mecanic n dup manopere invazive folosite pe seciile de ATI
tablou tablou clinic de bronhopneumonie grav, cu insuficiena respiratorie i starea toxicotoxicoseptic n formele hematogene (metastazare de la un focar septic extrapulmonar, urinar sau abdominal), abdominal), la manifestrile clinice respiratorii clinice respiratorii se asociaz: semne de meningit, artrite, icter asociaz: i leziuni cutanate necrotico-hemoragice necrotico-
Pneumonii cu P. aeruginosa
Particularitati radiologice
n
Pneumonii cu P. aeruginosa
n
debut de tip viral frisoane, febra 39-40C, curbatura 39-40 manifestari respiratorii: tuse seaca, dispnee si durere toracica manifestari digestive: dureri abdominale si diaree manifestari neurologice: meningita aseptica si alterarea constientei semne de insuficienta multipla de organ
Necaracteristic: opacitati nesistematizate de pneumonie lobulara multifocala sau confluenta, colectie pleurala
microorganismele atipice, inrudite cu virusurile sunt: n Mycoplasma pneumoniae n Chlamidia pneumoniae si psittaci pneumon n Coxiella burneti
n n
pneumonie comunitara (foarte rar nosocomiala) nos frecventa la copii si tineri, in colectivitate tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica pleurezie complicatii: anemie hemolitica autoimuna, sindrom autoimuna, Raynaud reversibil, eritem nodos, pericardita, meningomeningo-encefalita diagnostic serologic: reactia de hemaglutinare la rece tratament etiologic: tetraciclina sau eritromicina
Pneumonii cu Chlamidii
Particularitati
C. pneumoniae
pneumonie comunitara, frecventa in colectivitati scolare tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica determina pneumonie intr-un context de boala generala intrpsitocoza zoonoza mai frecventa la zootehnisti (rezervorul este reprezentat de pasari si animale) cefaleea tenace cu meningism reprezinta o particularitate clinica diagnostic prin reactia de fixare a complementului tratament etiologic: tetracicline, macrolide, chinolone
C. Psittaci
n n
pneumonie comunitara, frecventa in colectivitati scolare zoonoza; rezervorul: ovine, bovine, cpu tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica + meningism miocardita + pericardita afectare hepatica diagnostic serologic tratament: doxiciclina
Pneumonii virale
n
Pneumonii virale
n
Particularitati terapeutice
tratament simptomatic n antibiotice in suprainfectiile bacteriene (pneumonii de etiologie mixta) n corticoterapie in formele toxice cu edem pulmonar acut n tratament etiologic antiviral in cazurile grave, la imunodeprimati si pentru anumite virusuri:
amantadina si rimantadina in gripa cu virus A ribavirina pentru VRS ganciclovir pentru CMV acyclovir pentru virusurile herpetice
PLEUREZII
Prof. dr. LUMINITA VIDA-SIMITI Clinica Medicala I
PLEUREZII
Mecanisme:
n
Cresterea permeabilitatii membranei pleuralepleuralein exudate Cresterea presiunii hidrostatice capilare si scaderea presiunii oncotice- in trasudate oncoticeInsuficienta drenajului limfatic- in exudate chiar limfaticin absenta afectarii permeabilitatii membranei pleurale
Simptome
n
Durere toracica- junghi, la baza toracelui, unilateral toracica In pleureziile uscate si debutul celor exudative
n n
Examen obiectiv
n
n n n
Frecatura pleurala in pleurezia uscata si la debutul celei exudative Reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii Matitate decliva Diminuarea sau abolirea murmurului vezicular
Examenul radiologic
n
Biopsia pleurala
n n
Cand etiologia nu este cunoscuta Important mai ales in tbc unde histologia + cultura realizat din materialul biopsiat poate asigura diagnosticul n aproape 95% din cazuri
PLEUREZIIPLEUREZII-Clasificarea
etiologic a pleureziilor
Boli infectioase: bacteriene, virale, fungice, parazitare infectioase: Colagenoze: Colagenoze: Lupus eritematos diseminat, poliartrit reumatoid Reactiva fata de un infarct pulmonar Reactiva fata de boli gastrointestinale: pancreatita, abces subfrenic, gastrointestinale: hepatic, ruptura esofagiana, boala Whipple Posttraumatice: Posttraumatice: hemotorax, cilotorax Hipersensibiliare la droguri: nitrofurantoin, metisergid droguri: Neoplazice: Neoplazice: mezoteliom, metastaze Alte pleurezii: uremie, sindrom postinfarct, postiradiere, anomalii ale limfaticelor
Debut
n
n n
acut : junghi, febra, tuse, dispnee semne de impregnatie bacilara subacut, insidios, forme asimptomatice
Clinic : sindrom pleural Examenul radiologic IDR la tuberculina- reactie slaba in primele 1-2 sapt, intensa tuberculina1pe masura regresiunii revarsatului
elemnente de prezumtie
Varsta < 40 ani Lichid pleural serocitrin n Proteine pleurale > 3g% n Limfocitoza >80% n Scaderea glucozei pleurale Tbc activa Contact bacilar Virajul IDR la tuberculina dupa 4-6 sapt de trat 4 vindecarea cu sechele
elemnente de certitudine
Examen histopatologic- prin punctie-biopsie pleurala se histopatologicpunctieevideniaz formaiuni granulomatoase in 60-80% 60 Ex. bacteriologic lichid pleural, sputa, biopsie pleurala n In sputa bacil Koch n 1/3 din cazuri n Lichid pleural- 10-30% din cazuri pleural- 10n Din materialul recoltat la biopsie- 50% din cazuri biopsie-
tratament
OBIECTIVE: n Resorbia rapida si completa a lichidului Resorbia n Vindecarea fara sechele n Prevenirea determinarilor secundare n Recuperarea maxima a functiei respiratorii Chimioterapia antituberculoasa conform schemelor recomandate de Ministerul Sntii n Tratament adaptat formei clinice, provenientei sau nu din focare cronice de tuberculoza, chimiorezistentei n Corticoterapia- se instituie precoce la 1-2 sptmni Corticoterapia1asociata chimioterapiei n Antiinflamator, antialergic, antifibrozant, accelerarea rezorbtiei lichidului, ameliorarea radiologica n Prednison 25-40 mg/zi 10 zile, scadere progresiva 25n Durata tratatamentului 6-8 sapt 6n Toracocenteze, kineziterapie n Tratament chirurgical n pahipleurit
PLEUREZII POSTPNEUMONICE
n
CRITERII DE DIAGNOSTIC
n
Context clinic de pneumonie sau bronhopneumonie Examenul radiologic- sindrom pleural sindrom radiologicde condensare Lichid pleural: serocitrin sau tulbure, exudat, fibrina, polimorfonucleare, rar limfocite Izolarea gemenului din exudat si/sau sputa Evolutia favorabila sub chimioterapie
PLEUREZII POSTPNEUMONICE
n
Complicatii
Pleurezie inchistata, trenanta n Empiem pleural
n
Tratament
Antibiotice viznd germenele are incriminat n producerea pneumoniei n Antiinflamatorii n Toracocenteza
n
PLEUREZII NEOPLAZICE
n
cea mai frecventa cauza dupa 40 ani 3 caracteristici n Lichid hemmoragic sau serohemoragic n Refacere rapida dupa paracenteza n Celule maligne in lichid Pleurezie in: n Neoplasm primar toracic sau extratoracic n Limfom malign n Secundar terapiei n stari de hipercoagulabilitate embolie pulmonara hipercoagulabilitate
PLEUREZII NEOPLAZICE
n
Clinic: agravarea dispneei, dureri de tip pleural, agravarea nemotivata a tusei, pericardita neoplazica Cand o pleurezie nu isi tradeaza originea se va suspectata neoplasmul bronsic bronhoscopie bron Tratament n adresat tumorii primitive- chimioterapie radioterapie primitiven Prevenirea refacerii lichidului simfiza pleurala prin lichidului agenti sclerozanti n simptomatice
PLEUREZII NEOPLAZICE
n
Tumori metastatice
n
Cancer mamar, ovarian, uterin, gastric, renal, gastrointestinale, urinare De obicei pleuezii bilaterale
Mezoteliom pleural
Benign Malign difuz, inalt grad de malignitate, expunere la azbest n Diagnostic dificil n nu beneficiaza de terapie eficienta n deces < 1 an din momentul diagnosticului
PLEUREZIA DIN INFARCTUL PULMONAR Pacienti de obicei cu varsta medie sau avansata Exista risc emboligen Clinic: Clinic: tromboflebita profunda a membrelor inferioare, junghi toracic, hemoptizie, tahicardie Context radiologic- infarct pulmonar radiologic-
Diagnosticul de LED stabilit cu mult timp inainte Afectare concomitenta: piele, articulatii, rinichi pericardita Lichid pleural:exudat, cantitate mica/medie AAN, scaderea complementului
Poliartrita reumatoida
Afectare articulara- clinic, radiologic, FR articulara Pleurezia apare mai frecvent la barbati, varsta medie inaintata Lichid pleural: exudat, cu scaderea foarte exprimata a glucozei
PLEUREZIA CU EOZINOFILE
exudat serofibrinoase, serohemoragice, volum mic/mediu Eozinofile -10-80% 10 Infiltrate Loeffler, ascaridiene, hemopatii maligne, poliarterita nodoasa, eozinofilie tropicala
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Prof. dr. Dumitru Zdrenghea Clinica de Cardiologie-Recuperare
Isuficienta respiratorie
Cauzata de inabilitatea transferului O2 sau CO2 Consecinta altor afectiuni sistemice sau care afecteaza plamanul Insuficienta respiratorie hipoxica Insuficienta respiratorie hipercapnica
Definitie
n
Tulburare functinala acuta sau cronica care afecteaza sever capacitatea sistemului respirator de a mentine oxigenarea sangelui arterial si eliminarea CO2 Ambele forme (acuta si cronica) divizate in 2 categorii: - insuficienta schimbului de gaza manifesta preponderent prin hypoxemie, - insuficienta ventilatorie manifesta prin hypercapnia sau inabilitatea de a elimina cantitati adecvate de CO2 .
orice conditie care reduce presiunea O2 arterial (Pa O2 < 50 mm Hg) si care nu poate fi corectata prin cresterea procentului de O2 inspirat la > 50% (F iO2 > 0.5)
Cauze de hipoxemie
Scaderea presiunii O2 in aerul inspirat (PiO2) Hipoventilatia Defecte de difuziune Alterarea raportului ventilatie/perfuzie Sunturile intrapulmonare
Scaderea PiO2
Presiune atmosferica scazuta (altitudine) n Presiunea partiala a O2 alveolar. n Rareori cu semnificatie clinica
n
Hipoventilatia
n
Cresterea CO2 alveolar, scade alveolar, concentratia O2 alveolar Hipoxemia poate fi corectata cu cantitati mici de O2 suplimentar
Alterarea difuziunii
Cresterea timpului de traversare a membranei alveolocapilare sau pierderea suprafetei totale alveoloalveolocapilare scade eliberarea O2 catre hemoglobina. Aceasta se desatureaza la eforturi minime. n Poate fi estimata prin DLCO (capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon).
n
Scaderea raportului ventilatie-perfuzie ventilatiescade eficienta schimbului de gaze si scade eliberarea O2 catre Hb.
Alterarea raportului ventilatie-perfuzie ventilatieCile aeriene (astm, BPCO, bronsite) n Pneumopatii interstitiale n Afectiuni ale vaselor pulmonare (embolii, hipertensiune pulmonara)
n
Cresterea gradientului arterioarterioalveolar n PCO2 normal sau scazut n PaO2 se corecteaza cu O2 suplimentar
Suntul intrapulmonar
n
Sangele venos scurtcircuiteaza functional plamanul scazand oxigenarea sangelui arterial Afectiunile parenchimatoase alveolare (ARDS, atelectazie, edem pulmonar, pneumonii) Boli vasculare (malformatii arteriovenoase, sindrom hepatopulmonar) Malformatii cardiace (DSA, DSV)
Suntul fiziologic
n
Conditie caracterizata prin scaderea eliminarii CO2 alveolar Acumularea CO2, si cresterea PCO2, sunt invers corelate cu ventilatia alveolara (V / A) Pa CO2 = kV CO2 /V A, unde V CO2 este cantiatea de CO2 rezultata pe minut in repaus calculata din rata metabolismului bazal
Pa CO2 > 45 mm Hg este in general considerata insuficienta respiratorie hipoxica hipercapnica la pacientii cu BPOC si PCO2 anterior normal. pH < 7.34
Dezechilibrul acido-bazic acidoCresterea primara a PCO2: acidoza respiratorie n Scaderea primara a PCO2: alcaloza respiratorie n Scaderea primara a [HCO3-]: [HCO3acidoza metabolica n Cresterea primara a [HCO3-]: [HCO3alcaloza metabolica
n
Tumori, hemoragii intracraniene primare Traumatisme intracraniene Boli neuromusculare Afectiuni metabolice: acidoza severa, alcaloza hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagneziemia. Boli pulmonare: BPCO, ASTM BBRONSIC Sindrom Pickwick
HYPERCAPNIAHYPERCAPNIA-Manifestari clinice
n n n n n n n n
Somnolenta Letargie Tremor Exprimare verbala greoaie Cefalee Asterixis Edem papilar Coma
Diagnostic
n n n n n n n
Etiologie hipoxemica / hipercapnica. Evaluarea initiala: examen obiectiv, pulse oximetrie, Astrup arterial si radiografie toracica. Valorile normale pentru PaO2 = 100.1 - 0.323 varsta In aerul ambiant, PaO2 sub 55 mm Hg are semnificatia de insuficienta respiratorie hipoxemica La pacientii sanatosi, intevalul normal pentru pCO2 este 353545 mmHg. Nivele mai mari se intalnesc in IR hipercapnica, atat acuta cat si cronica. La pacientii cu IR hipoxica, radiografia toracica permite adesea un primdiagnostic diferential, dupa cum parenchimul este normal, are modificari focale sau difuxce bilaterale. La pacientii cu IR hipercapnica, radiografia permite aprecierea gradului de hiperinflatie, si daca acutizarea actuala a fost precipitata de o infectie.
TRATAMENT
n n n n n
Corticosteroizii si AINS nu au efect pe mecanica pulmonara, sau pe schimbul de gaze, in ARDS diagnosticat precoce. Surfactantul este scazut la pacientii cu ARDS al caror lavaj bronhoalveolar are proprrietati reduse de scadere a tensiunii superficiale. Anticorpii sau blocantii receptorilor de endotoxina, TNF-alpha si TNFILIL-1 in sepsis s-au dovedit ineficienti, de asemeni PG1 si NO. sReducatorii de radicali liberi au rezultate incurajatoare in trialuri clinice pentru ARDS din sepsis O2 therapie Profilaxia tromboembolismului Aport nutritional adecvat
Definitie
1. Instalare acuta 2. PaO2 / FiO2 200 (indiferent de nivelele presiunilor pozitive de la sfarsitul expirului (PEEP)) Infiltrate bilaterale vizualizate pe radiogr toracica 3. Nu exista semne clinice de crestere a presiunii TD a VS sau POCP <18 mmHg. Obs: Agesiune pulmonara acuta este definita identic , cu exceptia faptului ca PaO2/FiO2 30%
Medicamente supradozaj sau reactii adverse Afectiuni hematologice Transfuzii masive CID Pancreatitia Embolie grasoasa
Acid acetil salicilic Heroina
n n n n n
Conditii asociate cu ARDS la adult RARE n TBC miliara n Aspiratia de paraquat n Leziuni la nivelul SNC sau anoxia (edem pulmonar neurogen) n By-pass cardiopulmonar By-
Fiziopatologia ARDS
Cresterea permeabilitatii alveolocapilare care conduce la edem in conditiile unor preziuni hidrostatice normale. normale. n Sunt datorat umplerii alveolare, cu alveolare, hipoxemie consecutiva n Scaderea compliantei, edemului compliantei, alvewolar exudativ si disfunctiei surfactantului. surfactantului. n Cresterea rezistentelor vasculare pulmonare. pulmonare.
n
Fazele ARDS
Exudativa si edematoasa n Proliferativa si reparativa n Fibrotica si organizationala
n
EPA cardiogen
(incarcare volemica)
Varstnic Cardiopatie cunoscuta / nou diagnosticata HTA, durere toracica, palpitatii recent instalate, bilant hidric pozitiv
Ex obiectiv
Jugulare colabate Puls hiperdinamic Galop fiziologic Absenta edemelor Jugulare turgescente VS dilatat, diskinetic Zg 3, zg.4, sufluri Edeme: flancuri, abdomen, presacrate, membre inferioare
EKG
Tahicardie sinusala, modificari ST-T nespecifice Semne de ischemie, tahiaritmii supraventriculare, HVS
Radiografie
Silueta cordului normala Infiltrate distribiute periferic Bronhograma aeriana (80%) Caridomegalie Infiltrate centrale sau bazale. Congestie peribronsica si vasculara Colectie pleurala, linii Kerley, bronhograma aerica (25%)
Parametri hemodinamici
POCP < 15 mmHg, Index cardiac >3.5 l/min/m2 POCP > 18 mmHg, Index cardiac < 3.5 l/min/m2 cu incarcare volemica corespunzatoare
ARDSARDS-tratament
Tratament specific. Determinarea cauzei ARDS si tratamentul intensiv al acesteia (ex., antibiotice in sepsis, corticosteroids pentru hemoragiile alveolare difuze).
n
ARDSARDS-tratament
Masuri cu caracter general Daca nu exista contraindicatie: - Profilaxia trombozei venoase profunde - Profilaxia ulcerelor de stres
n
ARDSARDS-tratament
O2 terapie n Mentinerea balantei hidrice n Suport ventilator. n Vasodilatatore inhalatorii. n Surfactant exogen proteina C surfactant recombinat intratraheal. n Corticosteroizii - fara beneficii.
n
PIIDF - Definitie
n
SINDROM
clinic n imagistic n functional n morfologic
n
eticheta, genericul a peste 200 de boli cu etiologie cunoscuta sau necunoscuta in care afectarea pulmonara este izolata sau este in contextul unei afectiuni generale
SINDROM :
n
infiltrare difuza a interstitiului pulmonar si evolutia catre fibroza fibroza intereseaza unitatea respiratorie de schimb gazos (alveola si endoteliul capilar) marca histopatologica este proliferarea fibroblastica si depozitarea excesiva de colagen in spatiul interstitial
2.
3.
Formarea de membrane hialine in peretii alveolari Distrugerea membranelor bazale si a surfactantului Colapsul alveolar
Raspunsul la agentii patogeni este INFLAMATIA peretilor alveolari (alveolita murala si intraluminala) intraluminala) cu extinderea la interstitiu Procesul anatomo-patologic poate interesa si anatomobronsiolele (bronsiolita obliteranta) obliteranta) Proliferarea si migrarea celulelor mezenchimale in interstiu (monocite si histiocite) histiocite) Dezechilibru intre sinteza si degradarea colagenului sinteza excesiva de tesut conjunctiv modificarea arhitecturii normale a plamanului
n n
Dispneea: Dispneea: simptom dominant, debut insidios si progresiv dominant, debut cu limitarea a capacitatii de effort Tusea: Tusea: frcevent uscata sau cu expectoratie in cointeresarea bronsiolelor terminale Hemoptizia: Hemoptizia: in sindromul hemoragic alveolar difuz (Sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonara idiopatica, vasculite etc.) Durerea toracica: de tip pleuretic in PIIDF toracica: postmedicamentoase, colagenoze, sarcoidoza Wheezing-ul: Wheezing-ul: in limfagita carcinomatoasa, bronsiolite, pneumonii de hipersenisibilitate
Pleurodinia Pleurodinia:
rara in formele idiopatice, n prezenta in bolile de tesut vasculoconjunctiv si azbestoza
n
rare in afectarea pulmonara izolata prezente cand plamanul este afectat in contextul altor boli cu:
etiologie cunoscuta
etiologie necunoscuta
Semne generale
n n
raluri crepitante fine in inspir cracmente bibazilare in inspir (cel mai tipic semn) semne de obstructie bronsica (raluri sibilante) cand sunt interesate bronsiolele terminale murmur vezicular cu expir prelungit, wheezing prelungit, frecatura pleurala sau colectie pleurala (in colagenoze) HTAP (agraveaza evolutia si inarutateste progn.) semne de CPC (in bolile avansate) cianoza degete hipocratice:
explorari functionale respiratorii HRHR-CT toracic (CT cu inalta rezolutie) rezolutie) granulare (in sticala mata sau nisip ud) mata ud nodulare (dimensiuni varaiabile) varaiabile) reticulare reticuloreticulo-nodulare
II.
PIIDF
Sindrom inflamator nespecific: VSH, CRP, FBG, proteinograma Sindrom hematologic Ht, Hb, L, Tr, Re Tb sangvin, sideremie, LDH Sindrom imunologic IgG, IgA, IgM, IgE CIC, crioglobuline AAN, FR, p-ANCA, c-ANCA Explorari pentru boala de baza (daca PIIDF este de etiologie cunoscuta)
2.
Inhalarea de pulberi anorganice (pneumoconioze): azbest, siliciu, talc, pneumoconioze): azbest, siliciu, beriliu, beriliu, etc 3. Inhalarea de pulberi organice: praful de organice: acarieni, boala acarieni, boala crescatorilor de pasari, pasari, plamanul de fermier fermier
Expunerea la gaze, fumuri si vapori toxici: toxici: vapori de Hg, fumul de Be, Cd, Oxigen pur Cd, Radioterapia cu energii inalte Medicamente: Medicamente:
Antiaritmice (amiodarona) amiodarona) Remisive (MTX, AZT, CF, SSZ, Au) Sulfonamide Antibiotice (cefalosporine) cefalosporine) Citostatice (Busulfan, Bleomicina, Mitomicina Busulfan, Bleomicina, Clorambucil) Clorambucil) Droguri (cocaina, serotonina, metadona) cocaina, serotonina, metadona)
7. 8.
Insuficiente de organ (cardiaca, renala) (cardiaca, renala) Toxice ingerate (paraquat, kerosen) paraquat, kerosen)
Fibroza pulmonara idiopatica (IPF) Fibroza pulmonara familiala Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP) Pneumonia interstitiala descuamativa (DIP) Pneumonia interstitiala limfocitica (LIP) Bronsiolita respiratorie asociata cu boala interstitiala pulmonara (RB-ILD) (RB-
2.
3. 4. 5.
Granulomatoze cu tablou histologic caracteristic si etiologie necunoscuta: necunoscuta: sarcoidoza, sarcoidoza, vasculitele granulomatoase respiratorii (granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss) ChurgBoli de tesut vasculo-conjunctiv (colagenoze)vasculocolagenoze) scleroza sistemica progresiva, artrita progresiva, reumatoida, reumatoida, sindromul Sjgren, LES, overlap Sjgren, syndrome, spondilita anchilozanta, vasculitele anchilozanta, Hemosideroza pulmonara idiopatica Sindromul Goodpasture Alte boli rare
PIIDF Posibilitati de tratament acute sunt urgente respiratorii,, pot formele clinice respiratorii
necesita ventilatie mecanica asistat si sunt de competenta sectiilor de terapie intensiva formele clinice subacute si cronice pot beneficia de:
corticosteroizi (in predominanta inflamatiei fata de fibroza) fibroza) imunosupresoare (azatioprina, ciclofosfamida) azatioprina, ciclofosfamida) antifibrotice (colchicina, D-penicilamina) colchicina, D-penicilamina)
transplant pulmonar (la tineri fara comorbiditati, cu comorbiditati, boala progresiva neinfluentata de tratament) tratament)
Fibroza pulmonara idiopatica Posibilitati noi de tratament (unele in studii de faza II)
Agenti care inhiba proliferarea fibroblastului sau induc apoptoza (interferon ) 2. Agenti care inhiba agresiunea epiteliului sau cresc procesele reparatorii (N(Nacetilcisteina, bosentanul antagonist de receptor al endotelinei, imatinib mesylate antagonist al receptorilor tirozinkinazei)
1.
SARCOIDOZA
CONF. DR. LAVINIA COMES Clinica Medical I
Sarcoidoza
n n
Consideratii generale
Boala inflamatorie multisistemica de etiologie necunoscuta si patogeneza imuna Substratul sau morfopatologic este sarcoidul, granulom epitelioid necazeificat care poate remite spontan sau poate evolua cu fibroza si insuficienta de organ Este mai frecventa la adultul tinar Se manifesta prin limfadenopatii hilare bilaterale, infiltrate pulmonare si leziuni extratoracice, mai ales cutanate si oculare. Desi poate interesa orice organ sau sistem, boala afecteaza mai frecvent plamanii si ganglionii limfatici intratoracici
n n
Sarcoidoza
n
Epidemiologie
Prevalenta necunoscuta cu exactitate (multe forme de boala sunt asimptomatice, descoperite intimplator, prin examen Rx toracic) Mai frecvent in zonele temperate si tarile nordice Predominanta feminina Incindenta maxima intre 20-40 ani, si un al doilea peak 20la femei peste 50 ani Este rara inaintea adolescentei
n n n
Sarcoidoza
Etiologie
Etiologie necunoscuta. Se discuta despre:
un teren genetic susceptibil factori de mediu (infectiosi? nedovediti) factori ocupationali, profesionali (beriliu?) proteina micobacteriana catalaza-peroxidaza (mKatG) catalaza(mKatG) prezenta in tesutul sarcoidozic in > 50% din cazuri, ca avind rol de antigen rolul de trigger al bolii, jucat de organismele micobacteriene
Sarcoidoza
Patogeneza
Patogeneza imuna (si autoimuna), fragmentar descifrata Boala este o tulburare declansata de un antigen, prima treapta in formarea granulomului fiind depozitarea tisulara a materialului antigenic slab solubil A doua treapta este fagocitarea (de catre celulele prezentatoare de antigen) materialului antigenic tisular, tisular, degradarea proteinelor si eliberarea de peptide pe suprafetele celulare Inflamatia granulomatoasa este mediata imun, TNF fiind imun, efectorul citokinic principal in formarea sarcoidului si totodata principala tinta terapeutica
Sarcoidoza
Substrat morfopatologic
Macroscopic: noduli fara cazeum, neconfluenti, de aceeasi cazeum, varsta si structura indiferent de localizare, fermi, de dimensiuni variabile Microscopic: granulomul epitelioid necazeificat =marca histopatologica
centru (core) cu celule epitelioide multinucleate de tip Langhans periferie cu limfocite, macrofage, eozinofile si fibroblasti ocazional sunt depistate zone focale fibrinoide, dar NU necroza cazeificanta uneori in celulele gigante sunt depistate incluziuni citoplasmatice cu calciu si fier (corpi Schaumann)
Sarcoidoza
Forme clinice
1.
Asimptomatica (aproximativ 2/3 din cazuri), depistata intamplator cu prilejul unui Rx toracic efectuat pentru alte motive Oligosimptomatica: Oligosimptomatica: dispnee cu limitarea capacitatii de efort si tuse seaca; Rx toracic evidentiaza adenopatie mediastinomediastino-hilara bilaterala si/sau infiltrate pulmonare Cu manifestari sistemice nespecifice: sindrom febril nespecifice: prelungit, fatigabilitate, anorexie, scadere ponderala Simptomatica cu 2 forme clinico-evolutive: acuta si clinicocronica
2.
3. 4.
debut brusc, cu febra 38-39C 38-39 triada clinica: eritem nodos adenopatie mediastino-hilara simetrica mediastino poliartrite (genunchi, glezne) regreseaza (de cele mai multe ori) spontan in 1-3 luni; 1prognostic foarte bun
uveita (iridociclita) parotidita pareza de nerv facial limfadenopatie mediastino-hilara si alte mediastinomanifestari extratoracice
Sindromul Mikulicz
Sarcoidoza cronica
Forme clinice
n
Sarcoidoza pulmonara, endotoracica (intereseaza pulmonara, ganglionii mediastino-hilari si plamanii) mediastinoSarcoidoza extrapulmonara, extratoracica, extrapulmonara, multisistemica, in care inflamatia granulomatoasa este in unul sau mai multe organe si sisteme si este asociata sau nu cu afectarea pulmonara
debut insidios si progresiv tusea neproductiva, uneori severa, este simptomul cel mai frecvent dispneea de efort durerea toracica (prin iritarea nervilor toracelui de catre adenopatii si procese inflamatorii) expectoratia si hemoptizia (in formele de sarcoidoza fibrochistica in care exista bronsiectazie) examen obiectiv: wheezing si raluri bronsice
fara modificari (5-10% din cazuri, mai frecvent la (5subiectii cu manifestari extrapulmonare) limfadenopatie mediastino-hilara bilaterala, mediastinosimetrica, policiclica, net conturata, voluminoasa remisiune spontana in 55-90% din cazuri 55-
stadiul 1:
n
adenopatii hilare sau mediastino-hilare bilaterale, mediastinoinfiltrate pulmonare nodulare, reticulo-nodulare reticulosau in sticla mata localizate predominant in lobii superiori sau mijlocii remisiune spontana in 40-70% din cazuri 40fara adenopatii hilare sau mediastino-hilare mediastinoinfiltrate pulmonare remisiune spontana in 10-20% din cazuri 10-
stadiul 3:
n n n
fibroza pulmonara ireversibila, predominant in lobii superiori si medii, aspect tipic de plaman in fagure de miere chiste (se complica prin insamintare cu aspergillus) sarcoidoza fibro-chistica cu fibroza retractila, cu fibrodislocarea si decalibrarea bronsiilor si vaselor bule emfizematoase periferice
Topografia leziunilor pulmonare perihilar Evolutia antagonica, in contratimp a leziunilor antagonica, pulmonare fata de cele ganglionare: adenopatiile ganglionare: se reduc, se fibrozeaza si uneori se calcifica pe reduc, masura instalarii si extinderii leziunilor pulmonare
Sarcoidoza pulmonara
n n
Sarcoidoza pulmonara
n
n n n n
Sarcoidoza extrapulmonara
Manifestari clinice (1)
n n n n n n
cutanate: eritem nodos, macule, papule, noduli, lupus pernio (leziuni desfigurante la nas si la fata) oculare: iridociclite, conjunctivite, noduli conjunctivali, pierderea vederii (in 10% din cazuri) articulare: artralgii/artrite (in formele acute) osoase: osteopenie periarticulara, reactii periostale, zone de scleroza, fracturi patologice musculare: miopatie cronica cu slabiciunea musculaturii proximale simetrica cardiace:
n n
Sarcoidoza extrapulmonara
Manifestari clinice (2)
n
paralizie unilaterala de nervi cranieni neuropatii periferice afectare meningeala afectarea axului hipotalamo-hipofizar, cu diabet insipid hipotalamonevrita optica parapareze hepatomegalia si hepatita granulomatoasa gastrita sarcoidozica splenomegalia
digestive:
n n n
Sarcoidoza
Tablou clinic si radiologic sugestiv Demonstrarea, prin examen histopatologic, a granulomului epitelioid necazeificat Excluderea altor afectiuni asemanatoaare (infectioase, autoimune, reactii de corp strain, etc.)
3.
Sarcoidoza
n n n
Sarcoidoza
n n n
Sarcoidoza
n n
Principii de tratament
patogenetic si simptomatic la debut este necesara atitudinea de expectativa si de monitorizare radiologica (avind in vedere posibilitatea rezorbtiei spontane); este necesara monitorizarea clinicoclinico-radiologica fara tratament medicamentos decizia terapeutica se bazeaza pe repetate examinari clinice si explorari functionale si NU pe markeri de activitate a bolii
Sarcoidoza
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Sarcoidoza
1. 2. 3. 4.
5.
Sarcoidoza
n
Evolutie si prognostic
prognostic bun la tineri, in formele acute n factori care intuneca prognosticul:
virsta inaintata n durata bolii>6 luni n prezenta infiltratelor pulmonare n lupusul pernio n splenomegalia
n
SINDROMUL MEDIASTINAL
CONF. DR. LAVINIA LAVINIA COMES Clinica Medical I
Sindromul mediastinal
SM este un sindrom clinic si radiologic. Este un ansamblu de simptome si semne (clinice si radiologice) radiologice) determinate de compresiune si/sau si/ invazia structurilor anatomice constituente (cai aeriene, aeriene, segment de tub digestiv, nervi, vase, digestiv, nervi, ganglioni limfatici si tesut conjuctiv) sau a conjuctiv) structurilor anatomice invecinate. Tabloul clinic este invecinate. nespecific; nespecific; el este determinat de structura anatomica (organul) afectata. Radiografia releva organul) afectata. cresterea dimensiunilor mediastinului. Diagnosticul mediastinului. de SM exprima, de regula, un proces patologic exprima, regula, avansat. avansat.
Sindromul mediastinal
Consideratii generale (2)
SM este plurietiologic. Principalele grupe de plurietiologic. afectiuni sunt:
tumorile benigne sau maligne primitive sau secundare, metastatice adenopatiile (boli limfoganglionare) benigne sau maligne infectiile/inflamatiile (mediastinitele) bolile esofagului, vaselor mari, lanturilor nervoase, nervoase, altele SM nu include bolile inimii.
Mediastinul
Consideratii anatomice
Spatiul intratoracic delimitat anterior de stern, posterior de coloana vertebrala, lateral de suprafetele pleurale, caudal de diafragm si cranial de orificiul toracic din dreptul primei coaste. Un plan sagital virtual situat in spatele traheei si bronsiilor principale il subdivide in mediastin anterior si posterior.
Mediastinul anterior
Se subdivide (de catre un plan transversal virtual trecut prin baza inimii) intr-un etaj superior si intrunul inferior. inferior. Mediastinul antero-superior cuprinde: aorta anteroascendenta si crosa cu ramificatiile sale, vena cava superioara, trunchiurile venoase brahiocefalice, nervii frenici si cardiaci, traheea si bronsiile principale, timusul si ganglionii limfatici. Mediastinul antero-inferior cuprinde inima cu anteropericardul si vena cava inferioara.
Mediastinul posterior
Contine: esofagul, aorta descendenta, venele azygos, nervii vagi, lantul simpatic, canalul toracic si ganglionii limfatici aferenti.
SM Etape de diagnostic
1.
2.
2.
Compresiune traheo-bronsica: traheodurere retrosternala dispnee mixta, uneori de tip astmatic tiraj suprasternal si supraclavicular tuse seaca
Examenul radiologic (radioscopie, radiografii din diferite incidente) Examenul CT metoda de electie, indispensabila diagnosticului Examenul prin RMN metoda complementara (sau alternativa) la CT; este de electie in examenul aortei si a vaselor mari
Mediastinografia gazoasa (pneumomediastinul) pneumoperitoneu Radiokimografia in diferite incidente Laringoscopia, traheobronhoscopia, esofagoscopia (sau tranzitul esofagian baritat) Angiografii (aortografie, cavografie) Scintigrafia tiroidiana
n n
n n
SM regionale
SM posterior
Def: compresiune pe esofag, nervi intercostali si simpatic dorsal Cauze:
boli ale esofagului anevrismul de aorta descendenta spondilodiscite tumori nervoase compresiuni ale canalului toracic
SM regionale
SM antero-superior anteroDef: sindrom de cava superioara, sau de compresiune a unui trunchi venos brahiocefalic, afectiuni ale aortei ascendente si ale crosei, compresiunea traheei si a bronhiilor principale Cauze: gusa endotoracica tumori ale timusului anevrisme de aorta ascendenta sau de trunchi brahiocefalic disembrioame adenopatii (bacilare, sarcoidotice) limfoame, tumori
SM regionale
Adenopatii (de diverse etiologii) Tumori (benigne, maligne, primitive sau secundare, metastatice) Mediastinite (acute si cronice) Anevrisme de aorta toracica Alte afectiuni (emfizemul si herniile mediastinale)
n n n
Chistice:
bronhogene enterogene pleuropericardice dermoide, teratodermoide
n n
Neurogene:
neurinoame, neurofibroame, neuroblastoame
Mezenchimale:
hemangioame, limfangioame, lipoame, fibroame, mixoame, condroame, sarcoame
Altele:
timice, tiroidiene, paratiroidiene, carcinoide
Bacilare Sarcoidozice Din adenopatiile maligne (leucemii, limfoame) Satelite la o pneumonie virala, bacteriana sau micotica Metastatice (cancer bronhopulmonar)
Mediastinitele
Acute: Acute:
n
postpost-traumatice (dupa manopere esofagoscopice, interventii chirugicale pe esofag, traumatisme toracice) sau prin propagarea infectiei de la un focar septic pulmonar, pleural sau osos diagnostic: suspiciune clinica confirmare Rx si CT
Cronice (fibroase) de etiologie necunoscuta (fibroza mediastinala idiopatica) sau cunoscuta: cunoscuta:
n n n n
SM. Tratament
Tratamentul SM este etiologic: etiologic: n chirurgical (pentru majoritatea tumorilor si chisturilor) n radio- si chimioterapie citostatica (asociata sau nu radiotratamentului chirurgical) in tumorile maligne n chimioterapie antibacilara, corticoterapie, imunosupresoare, iradiere (in adenopatiile de diverse etiologii) n antibiotice si masuri de terapie intensiva (in mediastinitele acute) n dilatari si/sau stentari endoscopice (in stenozele esofagiene si traheo-bronsice) traheo-
SUPURAIILE PULMONARE
DEFINIIE
Proces supurativ al parenchimului pulmonar, caracterizat din punct de vedere morfologic prin evoluie spre necroz i excavare, iar clinic prin bronhoree purulent
Clasificare I. Primitive 1. Cu anaerobi - abcesul pulmonar primitiv (bronhogen, de aspiraie) - supuraia pulmonar difuz - pneumonia neexcavat cu anaerobi - abcese pulmonare metastatice cu anaerobi 2. Cu aerobi - Pneumonie abcedat - Metastaze septice pulmonare hematogene - Prin contiguitate II. Supuratii secundare - Cancer - Tumori benigne - Chist hidatic - Chiste aeriene - Infarct pulonar - Tuberculoz activ sau sechelar - Atelectazie - Stenoze bronice - Corpi strini endobronici
Anaerobi (46%)
ETIOPATOGENEZ Agenti etiologici Sursa - Infecii buco-dentare - Infecii faringo-amigdaliene - Infecii oto-sino-laringiene - Tract genito-urinar - Tract intestinal Caile - Bronhogen (aspiraie) - Hematogen - septicemii - endocardit infecioas dreapt - tromboflebite supurate - Contiguitate Terenul - factor etiologic accesor - general
MORFOPATOLOGIE
A. Supuratii circumscrise - Proces infiltrativ - pneumonic - Supuraie constituit - cavitate central - membran piogen - reacie perifocal - Faza de excavare B. Supuratii difuze - Acute: gangrena pulmonar - Cronice : pioscleroza
TABLOU CLINIC Debut - Brusc - pneumonic - pseudogripal - septic - Insidios Perioada de stare - Faza de constituire - Faza de deschidere bronic - Faza de drenaj (supuraie deschis)
TABLOU CLINIC
Simptome - Expectoraia - Tusea - Hemoptizia - Febra / sindromul de retenie bronic - Durerea toracic - Simptome generale - Dispnee Semne - Generale - Locale - sindrom de condensare - sindrom cavitar - Factori ce condiioneaz sindromul fizic - sediul - mrimea - stadiul evolutiv - fenomene reacionale
DIAGNOSTIC POZITIV
- Clinic - Examen radiologic - Examenul de sput (macroscopic, citologic, bacteriologic, GLC) - Sindrom biologic inflamator - Examen bacteriologic - sput, aspirat traheobronic, bronhoscopie, hemoculturi. - TC - Scintigrafia cu 111 In-leucocite - Bronhoscopia - Explorarea funcional respiratorie - ECG - Explorarea renal i a terenului
ETAPE DE DIAGNOSTIC - Recunoaterea sindromului supurativ - Diagnostic etiopatogenetic: agent, caracter primar/secundar - Diagnostic topografic - Stadiu evolutiv - Forma clinic - Complicaii - Asocieri
COMPLICAII
Bronice - suprimarea drenajului - hemoptizii - broniectazii Pulmonare - scleroze pulmonare Pleurale - pleurit - pleurezie purulent - nchistat - liber - piopneumotorace La distan - metastaze septice - amiloidoz
TRATAMENT
- Msuri de ordin general - Tratament etiologic - Patogenetic - Bronhoscopie - ndeprtarea corpilor strini - repermeabilizarea bronhiei - drenaj perbronhoscopic -Fizioterapie - drenaj postural - Chirurgical
Elecie - Clindamicin sau combinaii beta lactam inhibitor betalactamaz sau un carbapenem (imipenem / meropenem) Eficien n trialuri clinice - metronidazol + penicilin
BRONIECTAZIA
Prof. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medical III
DEFINIIE
Sindrom anatomoclinic caracterizat prin dilataii ale arborului bronic care se complic n cursul evoluiei printr-un proces supurativ n broniile dilatate
ETIOLOGIE
A. CONGENITALA I. Primar II. Secundar 1. Defecte anatomice - traheobronhomegalia - bronhomalacia - sechestrarea pulmonar 2.Defecte infrastructurale (sindr.cililor imobili) - sind. Kartagener - sind. Young 3. Defecte metabolice - fibroz chistic - deficit alfa-1 - AT 4. Sindrom de imunodeficien - panhipogamaglobulinemie - deficiene selective subclase IgG (IgG2)
DEFECTE INFRASTRUCTURALE
SINDROM KARTAGENER - rinoree cronic - sinuzit - otit medie/surditate uoar - tuse - bronsiectazie - infecii respiratorii recurente - infertilitate - dextrocardie - test pozitiv zaharin - microscopie electronic
BRONSIECTAZIA ETIOLOGIE
B. DOBANDITA I. Cauz primar infecioas: rujeol, tuse convulsiv , bronit/ broniolit, pneumonie, tuberculoz, Mycoplasma II. Infecii secundare obstruciei bronice: corpi strini, tumori, adenopatii hilare (TBC, histoplasmoz, aspergiloz) III. Asociate cu tulburri imunologice - boli autoimune: PR, sindrom Sjongren, alveolite fibrozante - boli alergice: aspergiloza bronho-pulmonar
MORFOPATOLOGIE
Tipuri
- forma cilindric, moniliform - forma varicoas - forma sacular
Topografie - segmentar - lobara - difuz Leziuni - epiteliale - corionul mucoasei - alterarea stratului mioelastic - leziuni parenchimatoase i pleurale
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC - Forme asimptomatice - Forme simptomatice - tuse recurent i expectoraie din copilrie - expectoraia - hemoptizia - febr /sindrom de retenie bronic - pneumonii acute n repetiie cu aceeai localizare - semne: sindrom bronic sindrom cavitar sindrom de condensare
Secundare
CT sinusuri
Alte explorri - examen de sput - sindrom biologic inflamator - examen radiologic toracic - ECG, funcie renal
ETAPE DE DIAGNOSTIC
- Recunoaterea sindromului - Tipul patogenetic (congenital, dobndit) - Diagnostic topografic - Form clinic - Difereniere de alte sindroam supurative
Forme clinice - Dup simptomatologie - form comun - form supurat ( abcedat) - forma uscat ( sicca)- hemoragic - forma grav , progresiv - Dup topografie - apicale - inferioare - paracardiace - difuze - Dup etiologie
COMPLICATII - Bronice - hemoptizii - sindromul de retenie bronic - metaplazie epitelial i proliferri polipoide - Pulmonare - congestie peribroniectatic - pneumonie - abcese - scleroze - Pleurale - pleurit - pleurezie purulent - piopneumotorace - simfize, pahipleurit - La distan - metastaze septice - amiloidoz
DIAGNOSTIC DIFERENIAL -Bronite acute cu bronhoree - Bronite cronice cu bronhoree purulent - Supuraii parenchimatoase - Cauzele supuraiilor pulmonare secundare (cap Supuraii pulmonare)
Tratamentul antibacterian n broniectazie -II. Exacerbrile acute 1. Pacienii ambulatori: tratament empiric - Fluorochinolone (H.influenzae, Ps. aeruginosa) - culturi sput, testarea sensibilitii: pacieni care nu rspund 2. Pacieni spitalizai - dou antibiotice cu aciune antipseudomonas i.v (aminoglicozid + piperacilin tazobactam) Durata tratamentului 7-10 zile
Tratamentul antibacterian n broniectazie - IIII. Tratamentul preventiv Indicaii - exacerbri acute recurente ( 3 / an) Strategii - antibioterapie oral zilnic: ciprofloxacin (2-3 x 500 mg/zi) - 7-14 zile / lun acelai antibiotic - zilnic sau de trei ori / sptmn : macrolid (eritromicin 2x 500 mg/zi) - antibiotic n aerosoli (tobramicin 300 mg 2 ori / zi) - antibiotice i.v. intermitent - eecul terapiilor precedente - pregtirea pentru rezecie - infecii cu microorganisme rezistente (Pseudomonas).
CANCERUL PULMONAR
Prof. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medical III
A. Factori exogeni 1. Fumatul - argumente epidemiologice - argumente experimentale - factori nocivi (benspirenul-mutaii gena p53) - modificri histopatologice produse de fumat - predispoziie pentru cancerul epidermoid scuamos i SCLC* 2. Poluarea atmosferic 3. Iradierea toracic (limfom, cancerul mamar) 4. Factori industriali (azbest, radiaii ionizante, arsenic, crom, nichel, formaldehid, HAP, clorur de vinil)
FACTORI DE RISC (II) B. Factori endogeni 1. Generali - vrsta - sexul - agregarea familial - factori genetici - activitatea aril - hidrocarbon-hidroxilaz - polimorfismul genei glutation Stransferaza M1 2. Locali - BPOC (efect protector cortocosteroizi inhalatori?) - leziuni pulmonare preexistente (cancer pe cicatrice) - fibroze pulmonare
CLASIFICAREA PRACTICA
I. CARCINOMUL CU CELULE MICI (SCLC) II. NON - SMALL CELL CARCINOMA (NSCLC) - Epidermoid (scuamos) - Cu celule mari (large - cell anaplastic) - Adenocarcinom - Carcinom bronhiolo-alveolar - Carcinoame nedifereniate - Carcinoid - Carcinom al glandelor bronice IMPORTANTA CLASIFICARII -Istoric natural diferit -Particulariti epidemiologice -Tablou clinic
TABLOU CLINIC
Efecte locale ale tumorii Metastazele regionale sau la distan Sindroame paraneoplazice
SEMNE - Semne de obstrucie bronic incomplet - Semne de obstrucie bronic complet - Infecia teritoriului pulmonar subiacent obstruciei - Interesarea pleurei - Semne din partea structurilor mediastinale - Semne de metastaze extratoracice
SINDROAME PARANEOPLAZICE -II. Sindroame endocrine Hipercalcemia - metastaze osoase - secreie PTHrP, calcitriol, citochine Secreie napropiat de HAD - SCLC hiponatremie - tratament - boal de fond - infuzie soluie salin, restricii lichide - demeclociclin - antagonist receptori vasopresin Sindrom Cushing (SCLC i tu carcinoid) - producie ectopic corticotropic (ACTH) Ginecomastie II. Manifestri osoase i ale esutului conjunctiv Osteortropatia hipertrofic Dermatomiozita i polimiozita
SINDROAME PARANEOPLAZICE - II III. Manifestri hematologice - anemie - leucocitoz (NSCLC) GSCF - trombocitoz - eozinofilie (carcinom cu celule mari ) - stri de hipercoagulocitate (sindr. Trousseau, tromboze venoase profunde i TEP, coagulopatie i.v. diseminat,microangiopatie trombotic). IV. Neurologice (SCLC) - sindr. miastenic Eaton Lambert - ataxie cerebeloas - neuropatie sensitiv - encefalit, encefalomielit - neuropatie autonom V. Cutantate - acantosis nigricans - ihtioz - dermatit exfoliativ VI. Renale - glomerulonefrit - manifestri tubulointerstiiale - pemfigus - vasculite
TREPTE DIAGNOSTICE
Suspiciune diagnostic Diagnostic confirmativ - prezena cancerului pulmonar - stabilirea tipului histologic - stadializarea Evaluarea rezecabilitii
EXPLORRI DIAGNOSTICE Evaluarea radiologic/imagistic - radiografie toracic - TC cu contrast - PET - CT cranian - RMI - Scintigrafie osoas Evaluarea histologic (bronhoscopie, biopsie, citologie, examen sput - a tumorii primare - biopsie/citologie percutan ghidat imagistic - biopsie endobronic ghidat US - bronhoscopie convenional cu biopsie - ganglionii regionali - biopsie ghidat US endobronic - biopsie transesofagian ghidat US - puncie aspirativ transbronic - mediastinoscopie cervical - toracoscopie - evaluarea lichidului pleural - toracocentez (citologie) - toracoscopie (2 toracocenteze negative)
EXAMEN LOCOREGIONAL - Fibroscopie bronic - Adenopatie ( Rx, CT, mediastinoscopie) - Afectare mediastinal ( CT, CT cu contrast , ecografie, angiografie, mediastinoscopie) - Afectare nervoas (frenic, recurent) - Esofagul - Pleura - Peretele toracic
EVALUAREA METASTAZELOR - Osoase - Hepatice - Intracraniene - Mduv hematogen EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII EVALUARE CARDIO-VASCULARA EXPLORARI BIOLOGICE
1. 2. 3.
Carcinomul cu celule mici clasic Cancerul neuroendocrin cu celule mari Tipul SCLC combinat (predominan SCLC cu arii de NSCLC).
OMS 1999
OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI
1. DIAGNOSTIC PRECOCE 2. DIAGNOSTIC MORFOLOGIC 3. STADIALIZARE a. Anatomic - Pentru non -small cell sistemul TNM - Pentru small-cell - Boala limitat (un hemitorace i ganglionii limfatici, inclusiv mediastinali, hilari contralaterali i supraclavicular, ipsilateral. - Boal extensiv (depete aceste limite) b. Stadializare fiziologic 4. DETERMINAREA REZECABILITATII SI OPERABILITATII (pentru non-small cell carcinoma)
Durerea osoas (metastaze osoase) (M1) Disfagie - invazie mediastinal (N2 sau N1 - invazie esofagian (T4) Modificri neurologice metastaze cerebrale (M1) Sindr. Horner invazia trunchiului simpatic cervico-toracic (T4) cervicoDisfonie -invazie nerv laringian recurent stng (T4,N2 sau N3) Sindromul venei cave superioare tu sau adenopatie medioastinal (T4, N2 sau M1) Tamponad pericardic - invazie pericardic (T4) Adenopatie supraclavicular (N3) Hepatomegalie meta hepatice (M1) Sindroamele paraneoplazice (nu se asociaz cu boala metastazic.
STADIALIZAREA CANCERULUI PULMONAR - II ADENOPATIA No - absena adenopatiei N1 - metastaze n ganglionii hilari ipsilaterali i / sau peribronici ipsilaterali N2 - metastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali i / sau subcarinali N3 - metastaze n ganglionii mediastinali sau hilari contralaterali sau - ganglionii ipsilaterali sau contralaterali scaleni sau supraclaviculari METASTAZE Mo - metastaze la distan absente M1 - metastaze la distan prezente / inclusiv noduli tumorali n alt lob dect tumora primar
STADIALIZAREA SCLC
I. Boal limitat (30-40% cazuri) - la hemitoracele ipsilateral (Stadiile TNM I-III) II. Boal extensiv (60-70% cazuri) - boal evident metastazic, depind hemitoracele ipsilateral
Rezecie chirurgical CRx neoadjuvant i rezecie RTx/Ctx RTx/Ctx potential curabilitate curabilitate Stadiul limitat: etoposid + cisplatin+ RTx toracic toracic Stadiul extensiv: - CRTx: status bun de performan (rspuns complet al tumorii: RTx cranian profilactic)
- CRTx cu doze modificate: status de performan slab
Small cells
-
Metastaze extratoracice Sindrom de ven cav superioar Paralizie coard vocal i/sau frenic i/ Pleurezie malign Tamponad cardiac Tumor la < 2 cm de carin (potenial curabil Rx T) carin Metastaze plmnul contralateral Tu endobronic bilateral (potenial curabil Rx T) Metastaze ganglioni supraclaviculari Metastaze ganglioni mediastinali contralaterali (RxT)
Radioterapie paleativ
-
Hemoptizii Dispnee prin obstrucie bronic Obstrucie intratoracic a vaselor mari Compresie medular Metastaze intracraniene
Paleaie endobronic
-Repermeabilizare cu laser -Terapie fotodinamic cu agent fotosensibilizant -Stent endobroic
MIJLOACE DE SCREENING
-
Radiografia toracic bianual Citologie a sputei i radiografie toracic anual Screening prin CT toracic Tomografie de emisie pozitronic (PET) Tehnologii noi
-
analiza sputei pentru markeri moleculari bronhoscopie cu fluorescen analiza genomic i proteomic a biopsiilor
HTP Definitie
n
HTP sindrom caracterizat prin cresterea presiunii arteriale pulmonare sistolice peste 30 mmHg sau a presiunii arteriale medii peste 20 mmHg
Etiologie
HTP secundara (conditii etiologice cunoscute) n HTP primara (conditii etiologice necunoscute)
n
embolismul pulmonar
HTP Morfopatologie
n
ateromatoza +/- tromboza arterelor +/pulmonare elastice hiperplazia/fibroza intimei si hiperplazia/hipertrofia mediei
Tulburari functionale:
dispnee n dureri toracice (confuzie cu angorul!) n sincopa de efort n hemoptizia
n
Examen obiectiv:
cianoza n examenul cordului
n
palparea VD hipertrofiat (subxifoidian) n accentuarea/dedublarea zg II la focarul pulmonar n clic protosistolic/suflu de ejectie in focarul pulmonar n suflu de insuficienta tricuspidiana n galop (de sumatie, frecvent)
n
fara modificari de volum ale inimii ale n largirea arterelor pulmonare in hil/amprentare periferica n modificari ale circulatiei pulmonare periferice
Ecocardiografia:
modificari morfofunctionale ale cordului drept (secundare HTP) n sunturi intracardiace (Doppler) n insuficienta tricuspidiana sau pulmonara n evidentierea nivelului HTP (Doppler)
n
EKG:
n
deviatia axului QRS la dreapta (>110) (>110 n semne EKG de supraincarcare atriala si/sau ventriculara dreapta
Alte explorari:
analiza gazelor sangvine n cateterismul inimii drepte si al arterei pulmonare n scintigrafia pulmonara de perfuzie/ventilatie n angiografia pulmonara n biopsia pulmonara
n
HTP secundara:
n
acuze clinice ale bolii generatoare de HTP si ale HTP acuze clinice de HTP
HTP primara
n
HTP Diagnostic
Pozitiv n Diferential:
n
HTP primara vs HTP secundara n HTP secundara de cauza respiratorie vs HTP secundara de cauza vasculara
n
evolutie cronica in HTP secundara, cu ameliorari pasagere (prin tratamentul bolii generatoare) evolutie inspre deces in HTP primara, in afara transplantului deces prin insuficienta cardiaca congestiva sau subit (la efort) in HTP primara deces in cateva luni de la instalarea insuficientei cardiace congestive
HTP Tratament
n n
n n
Tratament cauzal (in HTP secundara) Tratamentul HTP primare n masuri generale n tratament anticoagulant n tratament vasodilatator (prostanoizi, blocanti ai receptorilor endotelinei, inhibitorii fosfodiesterazei) n droguri antiproliferative Tratamentul insuficientei cardiace congestive Transplantul cord-plaman (HTP primara) cord-
CPC Definitie
n
Cardiopatie manifestata prin supraincarcarea, hipertrofia si insuficienta inimii drepte, consecutiv hipertensiunii arteriale pulmonare, generata de boli ce afecteaza functia si/sau structura plamanilor
CPC Epidemiologie
prevalenta legata de aceea a principalelor boli cauzatoare n cauza frecventa de imbolnavire profesionala n factorii principali de risc ai CPC
n
CPC Etiologie
boli ale parenchimului pulmonar si ale cailor respiratorii intratoracice n boli interstitiale fibrozante si boli granulomatoase pulmonare n deformari ale cutiei toracice n boli neuromusculare care evolueaza cu hipoventilatie alveolara n boli ocluzive ale patului vascular pulmonar
n
CPC Patogeneza
n n
n n
boli generatoare de hipertensiune arteriala pulmonara (HTP) HTP realizata prin: n vasoconstrictie pulmonara hipoxica n reducerea anatomica a patului vascular pulmonar n reducerea primara a lumenului vascular pulmonar supraincarcarea inimii drepte insuficienta inimii drepte (in timp)
CPC Morfopatologie
Leziuni care apariin ale bolilor generatoare de HTP n modificari morfologice arteriolare pulmonare (hipertrofia mediei) n modificari ale inimii drepte
n
hipertrofie/dilatatie VD n dilatatie AD
n
CPC Diagnostic
istoric de boala pulmonara n dovezi de HTP n semne clinice si paraclinice de reactie a inimii drepte n semne clinice de insuficienta cardiaca dreapta
n
boala ce a determinat HTP gradul HTP gradul insuficientei respiratorii (si reversibilitatea reversibilitatea acesteia) eritrocitoza secundara insuficientei respiratorii anemie (poate masca cianoza) aritmii cardiace accidente trombembolice encefalopatie respiratorie
Complicatii:
n n n n n
CPC Prognostic
dupa prima decompensare in CPC secundar BPOC mortalitatea la 5 ani =40% n decesul produs prin cauze pulmonare si cardiace n insuficienta cardiaca dreapta refractara (rar cauza de deces)
n
CPC Tratament
Tratamentul bolii de baza n Tratamentul insuficientei respiratorii oxigenoterapie n Tratamentul insuficientei cardiace:
n
n n
IC - DEFINITIE
n
Sindrom clinic:
simptome de IC n semne de IC n dovezi obiective ale unei anomalii cardiace in repaus (structura si/sau functie)
n
IC - EPIDEMIOLOGIE
n
Prevalenta IC:
2-3% (populatia generala) n 10-20% (persoane intre 70-80 de ani) 1070n egala intre sexe (varstnici) n tendinta de crestere (imbatranirea populatiei) n IC 5% din internarile de urgenta n IC cu fractie de ejectie prezervata (ICFEP)
n
IC - ETIOLOGIE
n
cardiopatia ischemica n hipertensiunea arteriala n cardiomiopatiile n drogurile n consumul de toxice n boli endocrine n cauze nutritionale n boli infiltrative n alte cauze (rare)
IC - PATOGENEZA
remodelarea cardiaca n disfunctia cardiaca n activarea neuroendocrina n interventia imun-inflamatorie si a stresului imunoxidativ
n
IC - MORFOPATOLOGIE
n
Leziuni cardiace
boala de baza n modificari cardiace cu caracter adaptativ/compensator
n
Leziuni extracardiace
IC TABLOU CLINIC
n
Simptome:
fatigabilitate n dispnee (efort si repaus) n alte acuze:
n
IC TABLOU CLINIC
n
Semne:
cord: galop, aritmii n plamani:
n
IC EXPLORARI DIAGNOSTICE
n
Electrocardiograma:
ritm sinusal: tahicardie/bradicardie n tahiaritmie atriala: flutter atrial, fibrilatie atriala n tahiaritmii ventriculare n semne de ischemie sau infarct n tulburari de conducere atrioventriculare/intraventriculare n hipertrofia ventriculului stang n microvoltaj
n
IC EXPLORARI DIAGNOSTICE
n
Radiografia toracica:
cardiomegalie n semne de staza pulmonara/ lichid pleural n cauze pulmonare de dispnee;
n
IC EXPLORARI DIAGNOSTICE
n
Ecocardiografie: Ecocardiografie:
confirma insuficienta cardiaca sau disfunctia cardiaca n date morfologice cardiace; cardiace;
n
cinetica parietala n functia valvelor n date privind etiologia IC n metoda rapida, noninvaziva, sigura, repetabila rapida, noninvaziva, sigura,
n
IC EXPLORARI DIAGNOSTICE
n
Ecocardiografie:
functia sistolica (FEVS) ventriculara n functia diastolica (3 tipuri de umplere anormala) ventriculara:
n
IC EXPLORARI DIAGNOSTICE
n
Teste de laborator:
hemoleucograma n electroliti serici n creatinina serica n glicemie n teste functionale hepatice n acid uric seric n examen sumar de urina
n
IC EXPLORARI DIAGNOSTICE
n
Peptide natriuretice:
biomarker util in diagnostic n rol in:
n
IC EXPLORARI DIAGNOSTICE
n
IC EXPLORARI DIAGNOSTICE
Testul de efort n Testul de mers pe plan drept timp de 6 minute n Ventriculografia radioizotopica FEVS n RMN n Cateterism cardiac/ ventriculografia cu substanta de contrast n Teste functionale hepatice, respiratorii, renale
n
IC FORME CLINICE
n
IC n IC n IC n IC n IC
n
dreapta vs IC stanga cu debit scazut vs IC cu debit crescut usoara, moderata sau severa acuta vs IC cronica refractara, greu reductibila
IC EVOLUTIE. PROGNOSTIC
n
Evolutie:
progresiva n 50% - mortalitate la 5 ani
n
IC DIAGNOSTIC POZITIV
n
sindrom de IC congestiva:
n n
Dg etiopatogenetic al IC:
n n
n n
Dg reversibilitatii/reductibilitatii IC Dg complicatiilor IC
IC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Dg n Dg n Dg n Dg n Dg
n
dispneei de alte cauze semnelor pulmonare de congestie hepatomegaliei de staza edemelor de alte cauze ascitei si hidrotoracelui
IC TRATAMENT
n
Obiective: n preventia primara (a cauzelor generatoare de IC) n preventia progresiunii disfunctiei cardiace catre IC n ameliorarea calitatii vietii n cresterea duratei vietii
IC TRATAMENT
n
Principii:
tratamentul cauzal (al bolii de baza) n identificarea factorilor precipitanti, agravanti n tratamentul patogenetic
n
promovarea cardioprotectiei/cardioreparatiei
IC TRATAMENT
n
Mijloace: Mijloace:
n n
IECA betabeta-blocante blocante ale receptorilor angiotensinei blocante ale receptorilor aldosteronului digitala (digoxin) digoxin) agenti inotrop pozitivi nedigitalici vasodilatatoare (nitrati/hidralazina) nitrati/hidralazina) anticoagulante/ anticoagulante/antiagregante antiaritmice O2
IC TRATAMENT
n
Mijloace:
n
instrumentale
PTCA CEA defibrilatoare implantabile dispozitive de asistenta ventriculara ultrafiltrarea, hemodializa
chirurgicale
CABG (si alte forme de tratament chirurgical) n transplant cardiac si inima artificiala
n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
n
Obiective:
n n
ameliorarea acuzelor imbunatatirea calitatii vietii cresterea capacitatii de efort reducerea spitalizarilor aparitiei leziunilor miocardice progresiei leziunilor miocardice remodelarii miocardice
prevenirea:
n n n
Strategie terapeutica
reducerea pre- si postsarcinii pren reducerea iritabilitatii miocardice n protectie miocardica (cardioprotectie si cardioreparatie)
Indicatii:
FE<40% indiferent de simptome n IC diastolica (utili) n IC la bolnavii cu HTA sau IM in antecedente
n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
IECA
n
Contraindicatii:
n n n n n
istoric de angioedem stenoza bilaterala de artera renala K seric >5 mmol/l creatinina serica >2,5 mg/dl stenoza aortica severa clinica (TA, diureza) biochimica (creatininemie, K-emie) K-
Monitorizare
n n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
IECA
Preparate Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril Doza initiala (mg) 3x6,25 2x2,5 1x2,5 1x2,5 1x0,5 Doza tinta (mg) 3x50 2x10 (20) 1x20 2x2,5 1x4
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
IECA Asocieri medicamentoase:
diuretice (tiazidice, de ansa) betablocante nitrati spironolactona (atentie la hipopotasemie) digitala
Efecte adverse
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
n
reducerea consumului de O2 efect antiaritmic efect antiischemic efect antioxidant scaderea mortalitatii scaderea mortilor subite reducerea spitalizarilor
Consecinte in IC:
n n n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
-blocantele
n
Indicatii:
IC cu FE<40% n IC moderat-severa (NYHA II-IV) moderatIIn IC din cardiomiopatii ischemice sau nonnonischemice n IC sub tratament cu IECA (BRA) si diuretice (stabili hemodinamic)
n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
-blocantele
n
Contraindicatii:
BAV gradul II sau III n BNSA (in absenta CEA permanenta) n BS (<50/min)
n
Prudenta:
n
BPOC/Astm bronsic
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
-blocantele
Doza initiala Preparate (mg) Bisoprolol 1x1,25 Carvedilol 2x3,125 Metoprolol succinat 1x12,5 (25) Nebivolol 1x1,25 Doza tinta (mg) 1x10 2x25 1x200 1x10
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
n
Contraindicatii: Contraindicatii:
n n
Efecte adverse:
n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
Antagonistii aldosteronici
n
IC congestiva, NYHA III-IV, durabila IIIIC sub doza optima de beta-blocante si IECA sau betaBRA (NU IECA si BRA) IC a FEVS <35% K seric> 5 mmol/l creatinina serica >2,5 mg/dl in prezenta combinatiei IECA si BRA in prezenta economisatoarelor de K (ex. Amilorid)
Contraindicatii:
n n n n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
n
Efecte:
n n
Diuretice
reduc congestia pulmonara/sistemica activeaza SRAA IC moderata (tiazidic) IC medie/severa (de ansa) diuretic + IECA diuretic + beta-blocant betatiazidic + diuretic de ansa (deshidratare, hipoKhipoKemie, hipoNa-emie) hipoNa-
Asocieri:
n n n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
Diureticele
Doza initiala (mg) 1x25 1x2,5 1x20-40 1x5-10 Doza tinta (mg) 1x25-100 1x2,5-5 1x40-240 1x10-20
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
Digoxin
n
FEVS <40% n cardiomegalie n galop n staza pulmonara importanta n doza optima de IECA sau/si BRA, beta-blocant si betaantialdosteronic
n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
Digoxin
Lipsa indicatiilor:
IC diastolica n IC cu debit crescut n stenoza mitrala in ritm sinusal n CPC in ritm sinusal
n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
Digoxin
Contraindicatii:
intoxicatie digitalica n BAV gr II-III (inaintea CEA) IIn CMHO n WPW cu tahiaritmii supraventriculare n BNSA (inaintea CEA)
n
TRATAMENTUL IN IC -algoritmull terapiei farmacologicefarmacologiceICC manifesta sau FE<40% d a IECA Stabilizare? nu Aditional diuretic sau betablocant Stabilizare? nu d a nu Tratament medicamentos neindicat
d a
IECA
TRATAMENTUL IN IC -algoritm al terapiei farmacologicefarmacologicen Aditional u diuretic si betablocant Stabilizare? nu Aditional spironolactona Stabilizare? nu Aditional digitala d a IECA + diuretic + betablocant + spironolactona IECA + diuretic + betablocant + spironolactona d a IECA + diuretic + betablocant
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
Alte medicamente utile
n
Hidralazina si ISDN:
IC cu FEVS<40% (alternativa la IECA sau BRA (alternativa in caz de intoleranta) intoleranta) n asociere la IECA, beta-blocant, BRA sau beta-blocant, antialdosteronic
n
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN IC
Alte medicamente utile
Agenti antiplachetari:
n
mai putin eficienti in reducerea riscului embolic in FiA varstnici, IC cronica, FEVS scazuta IC acuta, CPC
n n
Statine:
n
Oxigenoterapia:
n
IC TRATAMENT INSTRUMENTAL
Cardiostimulatoarele in bradiaritmii n Defibrilatorul implantabil (clasa I, nivel A):
n
supravietuitori ai fibrilatiei ventriculare n TV instabila hemodinamic (pe terapie medicala optima) n TV cu sincopa n TV cu FEVS<40% (terapie medicala optima)
n
IC TRATAMENT INSTRUMENTAL
n
tahiaritmii prin reintrare anumite forme de FIA in pretransplant cardiac la bolnavii cu pretransplant miocardita acuta severa stadiul terminal al IC (cardiomiopatii) (cardiomiopatii) EPA IC severa refractara (corectarea hiponatriemiei) hiponatriemiei)
n n
Transplant cardiac:
n
Ultrafiltrarea: Ultrafiltrarea:
n n
Inventarierea statusului
n n n n n n n n n
diureza exagerata? (hiposodemie/debit mic) toxicitate digitalica? hipokaliemie, alcaloza, hiponatriemie? alte boli concomitente? (embolie pulmonara? hipertiroidism?) agravarea cardiopatiei? (IM ignorat? rupturi valvulare?) bradiaritmii necorectate? colectii neevaluate? medicatie inotrop negativa? omisiuni diagnostice stenoza mitrala?