Sunteți pe pagina 1din 370

SUPORT DE CURS Coordonator: Prof. Dr. Mircea Grigorescu

ANUL V MEDICINĂ

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR ŞI CARDIOVASCULAR

Obiective generale :

- Însuşirea temeinică a modului de abordare a pacientului cu patologie respiratorie, cardio-vasculară

- Capacitatea de a integra datele clinice şi investigaţionale în vederea elaborării diagnosticului şi programului terapeutic Obiective specifice:

Dobândirea de cunoştinţe de bază în domeniul medicinii interne

- recunoaşterea principalelor entităţi patologice, cu prevalenţă populaţională ridicată din patologia aparatului respirator şi cardio-vascular

- însuşirea practicii de diagnostic clinic în patologia menţionată

- cunoaşterea indicaţiilor şi interpretarea investigaţiilor pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al tematicii propuse

- capacitatea de integrare a datelor clinice şi de investigaţie diagnostice

- capacitatea de a elabora un diagnostic corect şi complet

- capacitatea de a formula un plan terapeutic

- capacitatea de a se ridica la nivel de sinteză pentru sindroamele care necesită diagnostic şi intervenţie terapeutică promptă Condiţii preliminare :

Fiziologie Fiziopatologie Morfopatologie generală Farmacologie generală Perioada de desfăşurare a modulului :

9 săptămâni Stagii clinice :

Zilnic între orele 8,00-11,30

Cadrele didactice de predare:

Clinica Medicală I:

Sorin Blaga Luminiţa Vida-Simiti Lavinia Comes Dan Olinic Clinica Medicală V:

Dan Rădulescu Sorin Crişan Doriana Lucaciu Clinica Cardiologie-Spitalul de Recuperare Dumitru Zdrenghea Evaluarea cunoştinţelor şi abilităţilor practice:

Acceptarea la examen:

-prezenţă la minimum 70% din cursuri

-prezenţă la toate stagiile clinice sau motivare şi recuperare în cazul absenţelor motivate Condiţii de promovare:

- Media finală ≥ 5 (cinci)

Calendarul examenelor:

Ultima săptămână de modul

Calendarul examenlor în caz de nepromovare:

Următoarele două sesiuni Modul de desfăşurare a examenului:

- examen teoretic: 50 întrebări cu răspunsuri opţionale multiple şi 10 întrebări cu răspuns scurt redacţional

- examen practic: caz clinic, interpretarea unui buletin de laborator şi discutarea unui scenariu clinic

- analiza portofoliului de activitate Modul de notare:

- Examen teoretic 40%

- Examen practic final 50%

Tematica cursului:

Bronşitele cronice. Emfizemul pulmonar. Boala pulmonară obstructivă cronică – Mircea Grigorescu. Astmul bronşic – Diana Deleanu Pneumoniile- Lavinia Comes Pleureziile – Luminiţa Vida-Simiti Insuficienţa respiratorie – Dumitru Zdrenghea Edemul pulmonar non-cardiogen – Dumitru Zdrenghea Pneumopatiile interstiţiale fibrozante – Lavinia Comes Sarcoidoza – Lavinia Comes Sindromul mediastinal – Lavinia Comes Supuraţiile pulmonare – Mircea Grigorescu Bronşiectazia – Mircea Grigorescu Cancerul pulmonar – Mircea Grigorescu Hipertensiunea arterială pulmonară – Sorin Blaga Cordul pulmonar cronic – Sorin Blaga Insuficienţa cardiacă – Sorin Blaga Ateroscleroza – Luminiţa Vida-Simiti Hipertensiunea arterială – Luminiţa Vida-Simiti Cardiopatia ischemică – Dumitru Zdrenghea Artimiile – Dumitru Zdrenghea Valvulopatiile – Dumitru Zdrenghea Cardiomiopatiile – Dumitru Zdrenghea Cardiopatiile congenitale – Dumitru Zdrenghea Endocarditele infecţioase – Luminiţa Vida-Simiti Pericarditele – Luminiţa Vida-Simiti Arteriopatiile. Bolile aortei – Dan Olinic Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare – Sorin Crişan Artrozele – Silviu Iobagiu

Bibliografie:

1. Harrisons’s Principles of Internal Medicine. Ed. McGraw 2009

2. L. Gherasim. Medicină internă – vol I şi II. Ed. Medicală

3. Mircea P et al. Bolile aparatului respirator. Ed Med Universitară

„Iuliu Haţieganu”, 2005

4. Olinic N et al. Cardiologia. Ed. Med. Universitară „Iuliu Haţieganu”

BBOOAALLAA PPUULMLMOONNARARĂĂ OOBBSSTTRRUCUCTTIVIVĂĂ CCRROONNICICĂĂ ((BPOC))

Prof. dr. Mircea Grigorescu Clinica Medicală III

Definiţie

- boală caracterizată prin limitarea fluxului aerian prin căile respiratorii, fenomen care nu este în întregime reversibil

- proces uzual progresiv

- asociat cu un răspuns inflamator pulmonar anormal,

generat de gaze sau particule nocive străine

GOLD. Am J Respir. Crit Care Med 2007, 176:532

Epidemiologie

- Prevalenţa: 8% în populaţia generală 10% în populaţie cu vârstă > 40 de ani

- Cauză de mortalitate: 1990 – a şasea cauză 2020 – a treia cază

- Dinamică: creşterea continuă a prevalenţei şi mortalităţii

- Cauze – creşterea expunerii la factorii de risc

CRITERII DE INCLUDERE

- CLINIC

- Sindrom bronşitic cronic, dispnee progresivă , vârsta(>40 ani)

- FIZIOPATOLOGIC

- Sindrom obstructiv de căi aeriene intrapulmonare, evolutiv, grad de reversibilitate redusă

- ANATOMIC

- Leziuni de bronşită cronică, emfizem pulmonar şi leziuni obstructive cronice ireversibile în căile aeriene mici

DDiiaaggrraammaa VeVennnn

DDiiaaggrraammaa VeVennnn eMedicine-Pulmonology

eMedicine-Pulmonology

FACTORI DE RISC AI

FACTORI AI GAZDEI

BPOC

- Genetici (deficitul a 1 -AT)

- Hiperresponsivitatea căilor aeriene

- Factori moleculari- polimorfismul genetic al TNFα

FACTORI DE MEDIU

- Ø epoxid hidroxilazei microsomale

- Ø glutation S-transferazei

- TGF β1

- MMP/TIMP*

- Fumatul

- Pulberi ocupaţionale şi chimicale

- Poluarea aeriană a mediului exterior şi interior

- Infecţii

- Statusul socio-economic

*MMP = metaloproteinaze matriceale; TIMP = inhibitor tisular al MMP

Particule nocive şi gaze

Particule nocive ş i gaze Factori ai gazdei Proces inflamator pulmonar Antioxidan ţ i Stres oxidativ

Factori ai gazdei

Proces inflamator pulmonar

Antioxidanţi

Factori ai gazdei Proces inflamator pulmonar Antioxidan ţ i Stres oxidativ BPOC Antiproteinaze Proteinaze Mecanisme

Stres oxidativ

Proces inflamator pulmonar Antioxidan ţ i Stres oxidativ BPOC Antiproteinaze Proteinaze Mecanisme reparatorii
Proces inflamator pulmonar Antioxidan ţ i Stres oxidativ BPOC Antiproteinaze Proteinaze Mecanisme reparatorii
Proces inflamator pulmonar Antioxidan ţ i Stres oxidativ BPOC Antiproteinaze Proteinaze Mecanisme reparatorii

BPOC

Antiproteinaze

Proteinaze

Mecanisme

reparatorii

PATOGENEZA BOLII PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE

LIMITAREA FLUXULUI AERIAN

- Bronşiolita obstructivă Æ inflamaţie cronică Æ remodelararea şi îngustarea căilor aeriene mici

- Distrucţia parenchimului pulmonar

- scăderea reculului elastic pulmonar

- creşterea colapsului căilor aeriene mici (“air trapping”)

- afectarea structurală a zonelor de unire bronşiole-alveole

- creşterea muncii muşchilor respiratori

Inflamaţia Æ fenomen central

INFLAMAŢIE

INFLAMA Ţ IE Boal ă a c ă ilor aeriene mici Distruc ţ ie parenchimatoas ă

Boală a căilor aeriene mici

INFLAMA Ţ IE Boal ă a c ă ilor aeriene mici Distruc ţ ie parenchimatoas ă
INFLAMA Ţ IE Boal ă a c ă ilor aeriene mici Distruc ţ ie parenchimatoas ă

Distrucţie parenchimatoasă

ă a c ă ilor aeriene mici Distruc ţ ie parenchimatoas ă LIMITAREA FLUXULUI AERIAN MECANISMELE

LIMITAREA FLUXULUI AERIAN

MECANISMELE LIMITĂRII FLUXULUI AERIAN ÎN BPOC

MORFOPATOLOGIE

I. Bronşita cronică

- hipertrofia şi hiperplazia glandelor bronşice

- hiperplazia celulelor caliciforme

- creşterea secreţiei de mucus

- inflamaţia cronică a căilor aeriene, hiperplazia muşchiului neted, fibroză

- obstrucţia permanentă şi progresivă a căilor aeriene mici

II.II.EEMMFFIIZZEEMMULUL PPULULMMOONNARAR

-- ddililaattaarreaea peperrmmanentanentăă aa ccăăililoorr aeaerriieneene ddiissttaall dede bbrrononşşiioollaa tteerrmmiinalnalăă -- ddiissttrruuggeerreaea peperereţţililoorr aallvveoeollaariri -- scscăădederreaea ssupuprraafefeţţeeii aallvveoeollaarree şşii ppiieerrdederreaea ccapapililaarreelloorr pupullmmonaonarere

TTiipupurrii:: -- ccenenttrroollobuobullarar -- panpanllobuobullarar -- paparraassepepttalal CCononsseeccininţţe:e:

-- scscăădederreaea ccapaapaccitităţăţiiii dede ttrrananssffeerr aall ggaazzeelloror -- rredueducceerreaea rreeccuulluulluuii eellaassttiicc ÆÆ ccoollapapssuull ccăăililoorr aeaerriieneene iinn eexxppirir -- ccrereşştteerreaea mmununcciiii mumuşşcchhililoorr rreessppiirraattooriri

BRONŞITA CRONICĂ TABLOU CLINIC

SIMPTOME

- Tuse

- Expectoratie < 100 ml / 24 h

- Episoade de exacerbare

- Dispnee

SEMNE - Raluri bronsice

- ± wheezing

- ± febră

EXPLORARI DIAGNOSTICE

- Examen de spută

- Examen radiologic toracic

- Explorări funcţionale respiratorii

- Sindrom obstructiv

- Tulburarea raportului V/P - hipoxie

- Hipoventilaţie alveolară-hipercapnee

- ECG

- Examinări hematologice

- Sindrom biologic inflamator

- Estimarea severităţii inflamaţiei bronşice

BRONSITA CRONICA – FORME CLINICE

1. Bronşita cronică simplă

2. Bronşita cronică purulentă

- recurentă

- persistentă

3. Bronşita cronică obstructivă

4. Bronşita cronică astmatiformă

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

I. Boli asociate cu tuse ± expectoraţie

- bronşiectazie , sindromul “cililor imobili”

- fibroză chistică

- boli pulmonare (TBC, cancer bronşic) sau cardiace (IVS)

- boala de reflux gastro-esofagiană

II. Boli dispneizante

- astm bronşic

- insuficienţă cardiacă stângă - bronşită de stază

EMFIZEMUL PULMONAR FIZIOPATOLOGIE (I)

A. MODIFICARI RESPIRATORII

1. Modificarea fluxului aerian

- factori intrinseci: modificări la nivelul bronhiolelor - parietale : structurale, edem - luminale : mucus

- factori extrinseci: scăderea reculului elastic Echivalent clinic Echivalent funcţional : scăderea VEMS şi VEMS/ CV

2. Sindromul de hiperinflaţie

- pierderea reculului elastic

- procese obstructive cu “air trapping”

- creşterea CRF ( VR + VER) Echivalent clinic

Echivalent funcţional : creşterea VR, creşterea VR în defavoarea VER ş i c re ş t e r ea CR F.

EMFIZEMUL PULMONAR FIZIOPATOLOGIE (II)

3. Tulburarea amestecului gazos

- ventilaţie asincronă

- tulburarea amestecului

4. Modificarea gazelor sanguine

- tulburarea raportului V/P

- hipoventilaţia alveolară

- scurt circuite vasculare

- tulburarea capacităţii de difuziune

B. MODIFICAREA CIRCULATIEI PULMONARE

- hipoventilaţie alveolară Æ hipoxemie

- reducerea patului vascular - creşterea vitezei de circulaţie Æ Ø Tc Æ hipoxemie

- modificări morfologice vasculare

- HTP fixă, ireversibilă

TABLOU CLINIC

Simptome:

- dispnee

- effort - repaus

Semne :

- facies

- cianoză

- tegumente

- torace

VEMS Ø 50% VEMS < 25 %

- semne pulmonare

- semne cardiace : centrale şi periferice ± I.R; HTP; CPC

EXPLORARI DIAGNOSTICE

- Examen radiologic toracic, TC

- ECG

- Explorări funcţionale

- Sindrom bronhoobstructiv - Reversibil / ireversibil

- Sindrom de hiperinflaţie pulmonară(-VR, VR/CPT>25%) - CRF

- Scăderea difuziunii pulmonare

- Insuficienţă respiratorie

- Hematologic

CLASE DE SEVERITATE ALE BPOC

Stadiul

Caracteristici

I. BPOC uşoară

II. BPOC moderată

III. BPOC severă

IV. BPOC foarte severă

VEMS / FVC < 70% VEMS 80% valoarea prezisă

VEMS / FVC < 70% 50% VEMS < 80% valoarea prezisă

VEMS/FVC

< 70%

30% VEMS < 50% valoarea prezisă

VEMS / FVC < 70% VEMS < 30% din valoarea prezisă sau VEMS < 50% din valoarea prezisă plus semne de insuficienţă respiratorie cronică

IR: Pa0 2 < 60 mmHg ± PaC0 2 > 50 mmHg

(GOLD 2007)

INDICATORI SUGESTIVI PENTRU BPOC

Se consideră BPOC, dacă unul dintre indicatorii de mai jos sunt

prezenţi şi se indică efectuarea spirometriei.

Tuse cronică

- Prezentă intermitent sau în fiecare zi

- Adesea prezentă de-a-lungul întregii zile

- Rareori numai nocturnă

Expectoraţie cronică

- Orice tip de expectoraţie cronică este sugestivă

Dispnee -

Progresivă

- Persistentă (zi de zi)

- Accentuată la efort

- Accentuată în timpul infecţiilor respiratorii Istoric de expunere la factori de risc

- Fumatul

- Pulberi ocupaţionale şi chimicale

- Fum de cărbune sau alţi combustibili fosili.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BPOC

Diagnostic

BPOC

Astmul

Insuficienţa cardiacă

Trăsături sugestive - Debut la vârstă medie

- Simptomatologie lent progresivă

- Istoric fumat

- Dispnee la efort

- Limitarea fluxului aerian ireversibilă

- Debut la vârstă tânără (frecvent în copilărie)

- Simptomatologia variază de la zi la zi

- Simptome nocturne / dimineaţa devreme

- Istoric familial de astm

- Limitarea fluxului aerian reversibilă

- Crepitante fine bazal - Rx toracic: cardiomegalie, edem pulmonar - Explorare funcţională: disfuncţie restrictivă

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BPOC

Bronşiectazia

Tuberculoza

Bronşiolită obliterantă

Panbronşiolită difuză

- Expectoraţie purulentă abudentă

- Asociere frecventă cu infecţie bacteriană

- Raluri buloase

- Rx. toracic /CT: dilataţii bronşice, îngroşarea

pereţilor bronşici

- Debut la orice vârstă

- Rx. toracic : infiltrat pulmonar

- Confirmare microbiologică

- Arie epidemică

- Debut la vârstă tânără, nefumători

- Posibil istoric PR, expunere la fum

- CT în expiraţie : arii hipodense

- Bărbaţi, nefumători

- Aproape toţi: sinuzită cronică

- Rx. toracic şi CT: opacităţi difuze mici centri- lobulare şi hiperinflaţie.

SCOPUL TRATAMENTULUI ÎN BPOC

- Controlul simptomelor

- Scăderea numărului de exacerbări

- Ameliorarea funcţională

- Ameliorarea calităţii vieţii

Principiu: Terapia în trepte

Mijloace terapeutice

- farmacologice - nefarmacologice

MIJLOACE TERAPEUTICE ÎN BPOC

TERAPIE FARMACOLOGICĂ

- Bronhodilatatoare - cu acţiune de scurtă durată - cu acţiune de lungă durată

- Corticosteroizi

- Bronhodilatatoare plus corticosteroizi

- Agenţi mucoactivi

- Antibiotice

ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE

- Oxigen – toţi pacienţii cu hipoxemie cronică (PaO 2 <55 mmHg; SaO 2 <90%)

- Clearance-ul secreţiilor bronşice

- Reabilitarea funcţiei respiratorii

- Mijloace chirurgicale (bulectomie, chirurgie de reducere, transplant)

- Nutriţie

- Corectarea deficitului αAT

PREVENIREA EXACERBĂRILOR

- vaccinare antipneumococică

- vaccinare antigripală

TERAPIA BPOC ÎN FUNCŢIE DE STADIU -

-

I

Stadiul

To ţ i p a c i en ţ ii

I. BPOC

uşoară

II. BPOC moderată

Caracteristici

VEMS/FVC < 70%

VEMS 80% val. prezisă Cu sau fără simptome

VEMS/FVC < 70%

50% VEMS < 80% Dispnee de efort ± tuse şi expectoraţii

Tratament recomandat

- E v i t a r ea fa c t o r ilo r d e r is c

- Vaccinarea antigripală

- Bronhodilatator cu acţiune de scurtă durată la nevoie

- Bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată la nevoie

- Tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu acţiune de lungă durată

- Reabilitare

TRATAMENTUL BPOC ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE -

- II

Stadiu

Caracteristici

Tratament recomandat

III. BPOC severă

VEMS/FVC <

70%

- Bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată la nevoie

- Tratament regulat cu unul sau mai

multe bronhodilatatoare cu acţiune de

lungă durată

- Reabilitare

- Glucocorticoizi inhalator dacă

simptomatologia impune, dar există

răspuns funcţional respirator sau

exacerbări repetate

IV. BPOC

VEMS/FVC < 70%

foarte

VEMS < 30%

severă

valoarea prezisă sau < 50% dar cu insuficienţă respiratorie

GOLD 2007

- Bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată la nevoie

- Tratament regulat cu unul sau mai

multe bronhodilatatoare cu acţiune de

lungă durată

- Glucocorticoizi inhalator dacă simptomatologia este semnificativă, dar există răspuns funcţional respirator sau exacerbări repetate.

- Tratamentul complicaţiilor

- Oxigen pe termen lung în IR cronică

- Posibil tratament chirugical

EXACERBĂRI ACUTE ALE BPOC

Definiţie

- Creşterea frecvenţei şi severităţii tusei

- Creşterea volumului expectoraţiei şi / sau modificarea caracterului său

- Agravarea dispneei

Factori precipitanţi

- infecţii respiratorii

- poluare atmosferică

- factori neidentificaţi

TRATAMENTUL ANTIBIOTIC IN EXACERBARILE ACUTE ALE BPOC

Indicatii

- Prezenta a cel putin doua dintre simtomele cardinale:

- agravarea dispneei

- cresterea volumului sputei sau

- purulenta sputei

- Exacerbarea severa care necesita ventilatie mecanica Selectarea antibioticului Prima linie: doxiciclina, trimetoprin+sulfametoxazol, ampicilina Linia a doua: augmentin, azitromicina, cefuroxim, fluorochinolone

AASSTTMMUULL BBRORONNSSICIC

PPrroof.f. ddrr DIADIANNAA DDEELLEEAANUNU CCaattededrraa IImmunopaunopattoollogogieie

DDEFEFIINNITIEITIE

nO boală inflamatorie cronică a căilor aeriene nIn care multe celule (limfocite, mastocite, eozinofile) şi elemente celulare joacă un rol nSi care produc o inflamaţia cronică ce duce la creşterea hiperreactivităţii căilor aerine cu episoade recurente de wheezing, tuse, şi lipsă de aer. nLimitarea fluxului aerian prin căile respiratorii este extinsă, variabilă şi frecvent reversibilă.

Gina, 2007

EEPIDPIDEEMMIIOOLLOOGGIEIE

RRăăspspâânnddiirere GGlolobbalalăă

InIncciiddenenţăţă//pprreevvaallenenţăţă --

vvaarriiaabbililăă

RRoomânmâniaia:: pprreevvaallenenţăţă 55%% ((rreedduusasa))

PPAATTOOGGEENNEEZAZA

HHiippeerrrreeacacttiivviittaatteaea bbrrononşşicicăă (H(HRRB)B)

HHiippeerrsseennssiibbiliilittaatteaea (H(HSS)) ddee ttiipp II ((aalleerrggiicaca,, aannaafilfilacacttiicaca,, iimmeeddiiaatata,, rreeaaggiinnicicăă))

HHIIPPERREERREAACCTTIVIIVITATTATEEAA

BBRROONSNSIICACA

nn SiSisstteemmulul nernervovoss

VAVAGG

®®

SSIIMMPPAATTIICC((ßß22)) ®®

--cc GGMMPP ®® --cc AAMMPP

nn MMedediaiattoorriiii prproioinfnflalammaattoorrii

BBRROONNHOHOCCOONNSSTTRRICICŢŢIEIE

®®

®®

BBRROONNHOHODDIILLAATATAŢŢIEIE

BBRROONNHOHOCCOONNSSTTRRICICŢŢIEIE

dindin MaMassttoocicit,t, EEoozzininooffilil,, LLiimmffoocicitt eetctc -- HHiissttaammininaa,, LTLT,, PPGG,, PPAAF,F, CCITITOKOKIINNEE eettcc

MMEECCAANNIISSMMUULL AALLERERGGICIC

MMEECCAANNIISSMMUULL AALLERERGGICIC IL-4 GATA-3 TGF- b FOXP3 Tnaive IL-12 T-BET Th2 T reg Th1 IgE IL-4
IL-4 GATA-3
IL-4
GATA-3

TGF-b

MMEECCAANNIISSMMUULL AALLERERGGICIC IL-4 GATA-3 TGF- b FOXP3 Tnaive IL-12 T-BET Th2 T reg Th1 IgE IL-4

FOXP3

Tnaive

AALLERERGGICIC IL-4 GATA-3 TGF- b FOXP3 Tnaive IL-12 T-BET Th2 T reg Th1 IgE IL-4 IL-5
IL-12 T-BET
IL-12
T-BET
AALLERERGGICIC IL-4 GATA-3 TGF- b FOXP3 Tnaive IL-12 T-BET Th2 T reg Th1 IgE IL-4 IL-5
Th2 T reg
Th2
T reg
IL-4 GATA-3 TGF- b FOXP3 Tnaive IL-12 T-BET Th2 T reg Th1 IgE IL-4 IL-5 CRTH2

Th1

IgE

IL-4

IL-5

CRTH2

Eozinofil HS tip ImediatFOXP3 Tnaive IL-12 T-BET Th2 T reg Th1 IgE IL-4 IL-5 CRTH2 CD25 CTLA-4 IL-10 TGF-

CD25

CTLA-4

IL-10

TGF-b

IL-5 CRTH2 Eozinofil HS tip Imediat CD25 CTLA-4 IL-10 TGF- b IgG4, IgA Fibroblasts, cel epiteliale

IgG4, IgA Fibroblasts, cel epiteliale Raspuns reglator si reparator

IFN-g

TIM-3

IgG1cel epiteliale Raspuns reglator si reparator IFN- g TIM-3 APC Raspuns Inflamator Schmidt-Weber, Blaser; Curr Opinion

APC Raspuns Inflamator

Schmidt-Weber, Blaser; Curr Opinion Immunol 2004; 16:709–716

HHiipeperrsseennssiibbiliilittaatteeaa dede ttiipp iimmedediiatat

Sensibilizare Prov ocare Alergen Alergen APC IL-4; IL- TH 2 B 13 MEDIATORI IgE SIMPTOME
Sensibilizare
Prov ocare
Alergen
Alergen
APC
IL-4; IL-
TH 2
B
13
MEDIATORI
IgE
SIMPTOME

MEDIATORI IMPLICATI IN HS IMEDIATA

Preformaţi:

histamina

exoglicozidaze

triptaza

chimaza

peroxidaza

arylsulfataza B

citokine

IL-1, IL-3, IL-5

GM-CSF

TNFa

B – citokine • IL-1, IL-3, IL-5 • GM-CSF • TNF a • Nou formaţi –
B – citokine • IL-1, IL-3, IL-5 • GM-CSF • TNF a • Nou formaţi –

Nou formaţi

leucotriene:

LT-C4, D4, E4

prostaglandine: PG-D2

eicosanoizi: HETE

factorul activator plachetar PAF

Vasodilataţie + - permeabilităţii

Contracţia musculaturii netede

Hipersecreţie

FFAAZZEELLEE IINNFFLLAAMMATATIIEIEI

••

nn

••

nn

nn

FFaazzaa pprrececoocece ((iimmeeddiiatatăă):): 1515 -- 3030 mminuteinute MMeeddiatiatoorriiii pprreeffoorrmamaţţii FFaazzaa ttaarrddivivăă ((întîîntîrzrziiatatăă):): 44 -- 2424 -- 4848 oorere MMeeddiatiatoorriiii ddee novonovo CCeleluulelelele pprrooiinnfflalammatatooaarree ssececundundaarre:e: eeoozizinonoffileile,, etcetc

ddee novonovo CCeleluulelelele pprrooiinnfflalammatatooaarree ssececundundaarre:e: eeoozizinonoffileile,, etcetc
ddee novonovo CCeleluulelelele pprrooiinnfflalammatatooaarree ssececundundaarre:e: eeoozizinonoffileile,, etcetc
ddee novonovo CCeleluulelelele pprrooiinnfflalammatatooaarree ssececundundaarre:e: eeoozizinonoffileile,, etcetc
ddee novonovo CCeleluulelelele pprrooiinnfflalammatatooaarree ssececundundaarre:e: eeoozizinonoffileile,, etcetc

RROLOLUULL IINNFFLALAMMAATTAATTIIEEII IINN AASSTTMMUULL BBRROONNSSICIC

FFaaccttooriri ddee rriiscsc ((ppeennttruru ddeezzvvoollttaarreaea aassttmmuulluiui))

((ppeennttruru ddeezzvvoollttaarreaea aassttmmuulluiui)) IIIINNNNFLFLFLFLAAAAMAMAMAMAŢŢŢŢIAIAIAIA
((ppeennttruru ddeezzvvoollttaarreaea aassttmmuulluiui)) IIIINNNNFLFLFLFLAAAAMAMAMAMAŢŢŢŢIAIAIAIA
IIIINNNNFLFLFLFLAAAAMAMAMAMAŢŢŢŢIAIAIAIA
IIIINNNNFLFLFLFLAAAAMAMAMAMAŢŢŢŢIAIAIAIA
IIIINNNNFLFLFLFLAAAAMAMAMAMAŢŢŢŢIAIAIAIA HHiippeerreeaaccttiivviittaatteaea

HHiippeerreeaaccttiivviittaatteaea

HHiippeerreeaaccttiivviittaatteaea

OOOObbbbssssttttrrrrucucucucţţţţiaiiaiaa bbbbrrrrononononşşşşicicicicăăăă

bbrrononşşicicăă

bbrrononşşicicăă

FFaaccttooriri ddee rriscisc

FFaaccttooriri ddee rriscisc

SSSSiiiimptmptmptmptoooomemememe

((ppenenttruru eexxaacecerbrbăărrii))

((ppenenttruru eexxaacecerbrbăărrii))

Gina, 2007

FFIZIIZIOOPATPATOOLLOOGGIEIE

•• OObbssttrrucucţţiiaa bbrrononşşicicăă •• HHiippereriinnflaflaţţiiaa ppuullmmoonnararăă •• IInnssuufificciienenţţaa reressppiirraattoorrieie 44ddee DDiissttrriibubuţţiiee::

PPaa OO22

PPaa CCOO22 ¯¯

¯¯

ssaauu nnoormrmalalăă 44 ddee HHiippoovveentntilailaţţiiee:: PPaa OO22 PPaa CCOO22 --

¯¯

MMOORRFFOOPATPATOOLLOOGGIEIE

nn BBrroonhnhoosspapasmsm

nn EEddeemm aall mmucucooaasseeii bbrrononşşicicee ((eelleemmeennttee ddee ininffllaammaattiiee,, ddee iningrgroossararee aa mmeemmbbraranneeii bbaazzaallee,, hihippeerrttrrooffiiee mmuussculculara)ara)

nn HHiippeerrsseeccrereţţiiee ddee mmucuucuss ((ddooppuurrii ddee mmucuucuss,, ddeettrriittuussuurrii cceelullulararee inin

TATABBLLOOUU CCLLIINNICIC

nn IINN CCRRIZIZĂĂ::

SSIIMMPPTTOOMEME

DDIISSPPNENE

PPAAROROXXIISTSTICICĂĂ

EEXXPIPIRRAATTORORIEIE

WWhheeeezziingng

TTuusese

EExxppececttooraraţţieie

EEXX OOBBIIEECCTTIVIV

BBrraaddiippneenee

OOrrttooppneenee

TToorraaccee hhiippeerriinnfflatlat

MMuurrmmuurr vveezziiccuulalarr înînăăsspprritit

EExxppiirr pprreellununggitit

RRalaluurrii sisibbilailannttee şşii rroonnfflalanntete

TATABBLLOOUU CCLLIINNICIC

nn

IINN

CCRRIZIZEELLOORR::

AAFFAARRAA

SSIIMMPPTTOOMEME

AsAsiimmppttoommaatticic

ssauau

DDiissppnneeee

TTuussee

EEXX OOBBIIECECTTIVIV

NNoormrmaall ssauau

TToorraaccee hhiippereriinnflflatat

MMuurmrmuurr vveezziiccuullaarr înînăăsspprritit

EExxppiirr pprerellununggitit

RRaalluurrii ssibilibilaannttee şşii rroonnflflaanntete

NNiviveellee ddee ccoonnttrrooll aallee aassttmmuluiului (c(cllaassiiffiiccaarree)) ((GGIINNAA,, 2007)2007)

Caracteristici

Controlat

PPaarrttiiaall ccononttrroollatat

NNececononttrroollatat

(Toate )

((OOrriicacarree pprreezzeennttaa iinn oorriicece ssaapptt.).)

Simptome diurne

Fara (sau 2 sau mai putin/spt)

Mai mult de 2/spt

 

Limitarea activitatilor

Fara

Oricare

Simptome nocturne/treziri

Fara

Oricare

3 sau mai multe trasaturi a astmului partial controlat prezent in orice spt

Necesarul medicatiei de salvare/ “eliberare”

Fara (sau 2 sau mai putin/spt)

Mai multe de 2/ spt

Functia pulmonare (PEF sau VEMS)

Normale

< 80% prezis sau din cele mai bune valori personal in orice zi

 

Exacerbari

Fara

Una sau mai multe/an

una in orice spt

CCllaassiiffiiccaarreaea vveecchhee aa aassttmmuulluiui iinn ffununccttieie

dede sseevveerriittaatete ((uuttilaila llaa ddiiagnoagnossttiiccuull iinniittiiaall aall aassttmmuulluuii bbrrononssiicc))

Caracteristici inainte de tratament

a

STEP 4

STEP 4

PPererssiissttentent

sseevverer

SSTTEEPP 33

perperssiissttenentt

mmoderatoderat

SSTTEEPP 22

PPererssiissttentent

uussoror

SSTTEEPP 11

iinntterermmiittentent

SSiimmppttoomeme ddiiurneurne

ccononttiinuunuu lilimmiittareare ffiizziiccaa aa

aaccttiivviittaattiiii

zzililnniicece ccrriizzeellee aaffeecctteaeazzaa aaccttiivviittaatteaea

>> 11 dadattaa // ssapapt.t. << 11 // zizi

dardar

<< 11 dadattaa // ssapapt.t. aassiimmppttoommaattiicc ssii ccuu VEVEMMSS (( PEPEFF )) nornormmaall iinnttrere ccrriizeze

SSiimmppttoommee

nonocctturneurne

ffrerecvcvenentete

>> 11 dadattaa // ssapapt.t.

>> 22 ororii // llunauna

££ 2222 ororororiiii //// llllunaunaunauna

VEVEMMSS ssauau PEFPEF

££ 6060%% preprezzisis vvarariiababiliilittaattee >> 30%30%

6060 -- 8080%% preprezzisis vvarariiababiliilittaattee >> 30%30%

8080%% preprezzisis vvarariiababiliilittaattee 2020--30%30%

8080%% preprezzisis vvarariiababiliilittaattee << 20%20%

PPPPrerererezzzzenenenentattataa uneiuneiuneuneii ccccaraaraaraaraccccttttererereriiiissssttttiiiiciccicii dededede sssseeeevvvvererereriiiittttaaaatettetee eeeessssttteteee ssssuuuuffffiiiicccciiiienenenentattataa penpenpenpenttttrrruruuu aaaa ppppllllaaaasassasaa bobobobollllnanananavvvvuluulull iiiinnnn ttttreapreapreapreaptattataa rerereresssspepepepeccccttttiiiivavavava

EEXXPPLLORORĂĂRRII DDIIAAGGNNOOSSTITICCEE ((I)I)

1.1.

••

••

••

••

VVEENNTTIILLAATTIIAA PPUULLMMOONNARAARA OBSOBSTTRRUCUCTTIIE:E: ØØ VVEEMMSS,, ØØ PEPEFF,, ØØ VVEEMMSS//CCVV,, ØØ VVEEMMSS 2525--7575%,%, RRawaw -- tteesstt ddee bbrroonhnhooddililaattaattiiee ((bb22--aaggoonnisistt iinhanhallaattoorr cucu dduurraattaa sscucurrtta)a) -- cucu 1212%% ssauau 200200 mmll == HRBHRB NNoorrmamallee –– tteesstt ddee bbrroonhnhooccoonnssttrriiccttiiee cucu hhisisttamamiinana,, mmeettaaccoliolinana,, eeffoorrtt,, ssppececiiffiicc (a(alleerrggenen)) -- ØØ cucu 1212%% ssauau 200200 mmll == HRHRBB HHIIPEPERRININFFLLAATTIIEE -- VVRR ,, CCRRFF,, ININ ““SSTTARAREEAA DDEE RARAUU ASASTTMMAATTICIC”” ØØ CVCV

-- VVRR ,, CCRRFF,, ININ ““SSTTARAREEAA DDEE RARAUU ASASTTMMAATTICIC”” ØØ CVCV
-- VVRR ,, CCRRFF,, ININ ““SSTTARAREEAA DDEE RARAUU ASASTTMMAATTICIC”” ØØ CVCV
-- VVRR ,, CCRRFF,, ININ ““SSTTARAREEAA DDEE RARAUU ASASTTMMAATTICIC”” ØØ CVCV
-- VVRR ,, CCRRFF,, ININ ““SSTTARAREEAA DDEE RARAUU ASASTTMMAATTICIC”” ØØ CVCV

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE (II)

22

33

RADIRADIOOLLOGOGICICĂĂ::

NNoorrmmaal;l; ssauau HHiippeerrttrraannssppaarrenenţăţă:: hhiippeerriinnfflalaţţieie,, ssauau

AAtteellececttazazieie ppaassaaggeerara pprrinin dopdop ddee mmuuccusus

GGAAZZEE SSANANGGUINUINE:E: ØØPPaa OO22

++ ssauau ØØ PPaaCCO2O2

44

EEXX SPSPUTUTĂĂ:: EEoozziinonoffililee,, ccrriissttaalele CChhaarrccotot--LLeeyyddeenn,, ssppiirraalele CCuurrsshhmmanan,, ccoorrpipi CrCreeoolala

55

EEOOZZININOOFFIILLIIEE SSANANGG

::

-- tteerrenen aattopopiicc;; EECPCP

66 IIgEgE ttoottaalele ((sserer)) ssauau ssppececiiffiicece:: -- tteerrenen aattopopiicc ((popozzitiitiveve))

FOFORRMMEE CCLLIINNIICECE

••

AAssttmm aallererggiicc ((eexxttrriinnsesec)c) ((eexixissttaa eelleemmeennttee dede HHSS iimmedediiaattaa:: IIggEE

••

spespecciiffiiccee,, rreaeaccttiiii llaa eexxppununeerreaea llaa aalleerrgegenn,, llaa ttiinneerrii,, iinn ffaammiliiilii ccuu aattooppiicci)i) AAssttmm ddee eeffoorrtt -- ccrriizzee dede asastmtm llaa eeffoortrt ffiizzicic

••

AAssttmm ccuu iinntotollererananttaa llaa anantiti--iinnflflaammtotorriiii nnesesttererooiiddiieennee ((AINAINS)S) ––

••

asasoocciiaatt ssii ccuu ppoolilippoozaza nnazaazallaa,, ccuu ccrriizzee sesevveerree llaa AINSAINS AAssttmm pprrooffesesiioonanall ((bbrruuttaarrii,, llaa iizzoottiioocciiaannaattiiee eettc)c)

••

AAssttmm nnooccttuurnrn

••

AAssttmmuull ““bbrriittttlle”e” ((asastmtm sesevveerr,, iinnssttaabbilil,, ccaarree aarree unun PPEFEF ffooaartrtee vavarriiaabbilil,, iinn cciiuuddaa ddoozzeelloorr mmaarrii dede ccoortrtiiccooiizzii iinhnhaallaattoorri)i)

ÖÖ ttiippuull 11 ((PPEFEF vavarriiaabbilil,, hhaaoottiicc >> 4040%%,, >>5050%% ddiinn ttiimmp)p)-- 70%70%

ÖÖ ttiippuull 22 ((ccrriizzee sesevveerree ccee aappaarr eexxtrtreemm dede rraappiidd,, ssuubb 33 oorree,, ffaarraa ffaaccttoorrii trtriiggeggerr eevviidedenntti)i)

TTRRATAATAMMEENTNT

nn IIggiieenono--ddiieetteettiicc :: EEvvicicţţiiee,, rreeduducece eexpunxpuneerreaea -- rreegugulili iiggiienenăă,, rreeducduceerreaea ffacacttooririlloror iindunduccttoorri:i:

ffuummaatt,, RRGGEE,, iinnffececţţiiii ((vvaccacciinnaarre)e)

** PPrrooffililaxaxiiee:: IImmunounottererapapiiaa ssppececiifficicăă nn MMeeddiicacamementntooss -- îînn ccrrizizăă -- îînn aaffaarraa ccrrizizeelloror nn RReeccuuppereraarere:: BBaallnneeoocclilimmaatterericic

TRATAMENT MEDICAMENTOS

TRATAMENT MEDICAMENTOS

MEDICAMENTE DE FOND CONTROLLER ANTIIFLAMATOARE DE SALVARE RESCUE BRONHODILATATOARE
MEDICAMENTE
DE FOND
CONTROLLER
ANTIIFLAMATOARE
DE SALVARE
RESCUE
BRONHODILATATOARE

INHALATOR (TOPIC):

DPI:

turbuhaler,spinhaler, diskus

MDI

± spacer

diskhaler, rotadisc,

NEBULIZARE

MMEEDDIICCAMAMEENNTTEE AANNTITI--IINFNFLAMATLAMATOOAARERE UUTTIILLIIZZAATTEE IINN ASASTTMMUULL BBRROONNSSICIC

n Glucocorticoizii inhalatori (ICS) (cele mai eficiente si utile in tratamentul de durata al astmului bronsic): beclometazon, fluticasone, budesonide, mometasone, flunisolide, triamcinolon. Exista preparate orale si parenterale:

prednison, betametazonă, HHC (NU SE Recomanda utilizarea formelor parenterale in terapia de fond, ci doar pentru exacerbari si niciodata cele cu remanenta indelungata! Prin aceasta se reduc efectele secundare ale corticoizilor) Modificatori de leucotriene

- anti-LO: zileuton

- anti-receptor LT-D4: montelukast, zafirlukast,, pranlukast

n

Anticorpi monoclonali ANTI-IgE, umanizati recombinanti (omalizumab)

n

CROMONE: cromolyn, nedocromyl (extrem de reduse ca eficenta, nu se mai recomnda utilizarea lor)

MMEEDDIICCAAMMEENTNTEE BBRROONHNHODODIILLAATTAATTOOAARERE

nn bb22 AAggooninişşttii ((ssiimmppatatiiccomomiimmeettiicece)) ccuu dduurratatăă

ssccuurtrtăă ((SSAABBA)A):: ssaallbbuuttaamol,mol, tteerrbbuuttaalilinnaa,, ffeennootteerrolol

nn bb22 AAggooninişşttii ccuu dduurratatăă llungungăă ((LLAABBA)A)::

ssaalmlmeetteerrol,ol, ffoorrmomotteerrolol ((nunu ssee aaddmiminniissttrreeaazzaa nniiccioioddaattaa ssiingungurree ccii ddooaarr aassoocciiaatt ccuu gglluuccoorrttiiccoioizziiii iinhnhaallttoorrii!)!)

nn TTeeooffilinilinăă rreetatardrd

nn PaParraassiimmppatatiiccoolilittiicece (a(annttiiccoolilinneerrgigicece)) ::

iipprraattrrooppiiuumm bbrromiomiddee,, ooxxiittrrooppiiuumm bbrromiomiddee,, ttioiottrrooppiiuumm (i(innccaa nunu eessttee iindndiiccaatt ppeennttrruu aassttmmuull bbrroonnssiicc ccii ddooaarr ppeennttrruu BBPCPCO)O)

Reducere Step 1
Reducere
Step 1
Creştere Step 5
Creştere
Step 5

GINA 2006: Tratament

Step 3
Step 3
Step 4
Step 4
Step 2
Step 2

Educaţie sanitară despre astmul bronşic

Controlul factorilor de mediu

La nevoie β-agonist cu durata scurta de actiune

La nevoie β 2 -agonist cu durata scurta de actiune

Tratament de

întreţinere

opţiuni

Alegeti unul

Alegeti unul

Adaugati unul sau mai multe

Adaugati unul sau amandoua

Doză scăzută ICS Doză scăzută de ICS plus LABA Doză medie sau mare de ICS
Doză scăzută
ICS
Doză scăzută de ICS
plus LABA
Doză medie sau
mare de ICS
plus LABA

Oral glucocortico- steroid cea mai mică doză

Modificator de leucotriene

Doză medie sau mare de ICS

Modificator de leucotriene

Tratament Anti-IgE

Doză scăzută de ICS plus modificator de leucotriene

Teofilină cu eliberare susţinută

Doză scăzută de ICS plus teofilină cu eliberare susţinută

Folosirea uzuală a β 2 -agoniştilor cu durată scurtă şi lungă de acţiune nu este indicată decât dacă se însoţeşte de glucocorticosterid inhalator

PPNNEEUUMMOONNIIIILELE

CCoonfnf DDrr LLaavviinniiaa CCoommeses CliClinniiccaa MMedediiccalalăă II

PPnneeuummoonniileiile

CCononssiiddeerarațțiiii ggeenneeraralele nn PnPneeuummononiiliilee ssununtt iinfnfllaamamaţţiiii aaccuuttee aallee pparareenncchhiimmuulluuii ppuullmmononarar aallvveeoollarar şşii//ssaauu iinntteerrsstitiţţiialal nn DupDupăă aaggeennttuull ccaauuzzaall ssununtt::

nn ppnneeumumoonniiii iinfnfececţţiiooaassee ((mmaajjoorriittaarree ccaauuzzaattee ddee aaggenenţţii iinfnfececţţioioşşi)i) nn ppnneeumumoonniiii nneeiinfnfececţţiiooaassee ccaauuzzaattee ddee aaggenenţţii ffiizziiccii,, cchhiimmiiccii,, ttooxxiicici

PPnneeuummooniilniilee ininffececțțiioaoasese CCllaassiiffiiccaarere

1.1. DupDupăă ccrriitteerriiii eeppiiddeemmiioollogogicicee ssii ddee pprrobobaabbiliilittaattee mmiiccrrobobiioollogogiicaca::

nn ppnneeuummoonniaia ccoommununiittararăă ((ccaassttiiggatatăă iinn ccoommununiittaate)te) nn ppnneeuummoonniaia nnosoosoccoommiialalăă ((ddoobbaanndditităă iinn ssppiittaal)l)

2.2. DupDupăă ccrriitteerriiii cclilinniiccee ssii RRx:x:

nn ppnneeuummoonniiaa ttiippicicăă::

nn ddeebubutt brbrususcc nn ssememnnee ggeenneerraallee ddee iinfnfececţţiiee eexxprpriimmaatete nn mmaanniiffeeststăărrii rreessppiirraattoorriiii nn RRxx ddee ppnneeuummoonniiee ffrraancncaa lolobbaarara nn ppnneeuummoonniiaa aattiippicicăă::

nn ddeebbuutt iinnsisiddiosios nn ssememnneellee ggeenneerraallee iinfnfececţţioioaassee mmooddeerraatete nn mmaanniiffeeststăărrililee rreessppiirraattoorriiii ddoommiinnaanntete ddee ttuussee sseaeaccaa,, ppeerrsissistetenntata nn RRxx vvaarriiaattaa ((ddisisccoordrdaannttaa cclilinniiccoo//RRx)x)

PPnneeuummooniilniilee ininffececțțiioaoasese CCllaassiiffiiccaarere

3.3. DuDuppaa tteerreenunull ppee ccaarree ssuurrvvinin::

–– ppnneeuummoonniiii prpriimmaarree –– ppnneeuummoonniiii sseecuncunddaarere

4.4. DuDuppaa ccrriitteerriiii aannaattoomomo--rraaddiioollogogiicce:e:

––

––

––

ppnneeuummoonniiii lolobbaarree ((ssaauu sseeggmemennttaarre)e) ppnneeuummoonniiii lolobbuullaarree (m(maaii mmuullttii lolobbuulili sisi brbroonnsiolsiolee aaffeerreennte)te) brbroonhnhooppnneeuummoonniaia ppnneeuummoonniiii iinnteterrsstitiţţiiaallee ((nunu eexxcclluuddee oo mmiinniimmaa ppaarrttiicciippaarree aallvveeololaarraa).).

iinnteterrsstiti ţţ iiaallee ((nunu eexxcclluuddee oo mmiinniimmaa ppaarrttiicciippaarree aallvveeololaarraa).).
iinnteterrsstiti ţţ iiaallee ((nunu eexxcclluuddee oo mmiinniimmaa ppaarrttiicciippaarree aallvveeololaarraa).).

PPnneeuummooniilniilee ininffececțțiioaoasese EEttiioollooggiiee

FFaaccttoorrii ddeetteermrmiinnaanntiti BBaacctteerrii:ii:

••

–– ccoocciiii GGrraamm ppoozziittiivvii (P(Pnneeuummooccoocc,, SSttaaff aauurreeu)u) –– bbaacciliiilii GGrramam nneeggaattiivvii (K(Klleebbsisieellllaa ppnneeuummoonniiaeae,, HHaeaemmoopphyhylluuss iinfnflluueennzzaeae,, PPsseeuuddoommoonnaass aeaerruuggiinnososaa,, LLeeggioionneellllaa ppnneeuummoopphhilila)a) –– aannaeaerroobbiiii ((BBaaccteterroioiddeess,, FuFusosobbaaccteterriiumum)) –– bbaaccteterriiliilee ““aattiippiicece”” ((MMycycooppllaassmmaa ppnneeuummoonniiaeae,, CChhllaammiiddiiaa ppnneeuummoonniiaeae şşii ppsisittttaaccii şşii CCooxxiieellllaa bbuurrnnettietti))

••

VViirruussuurri:i:

–– vviirruussuurrililee grgriippaallee şşii ppaarraagrgriippaallee –– aaddeennoovviirruussuuriri,, eennteterroovviirruussuuriri,, hheerprpeessvviirruussuurrii ((sisimmpplleexx şşii cciittoomemeggaalolovviirruus)s),, hhaannttaa vviirruussuuriri –– vviirruussuull rreessppiirraattoorr sisincinciţţiialal ((VRVRS)S)

••

••

FFunungigi:: PPnneeuummooccyyssttiiss ccaarriinniiii,, AAssppeerrggillilluuss,, CCaannddiiddaa sspppp PPaarraazziititi:: pprroottoozzooaarree ssii mmeettaazzooaarree

PPnneeuummooniinii ininffececțțiioaoasese EEttiioollooggieie

FFaaccttoorrii ffaavvoorriizzaanntiti

nn ananoottiimmppuull rreceece şşii ddee ttrreceecerree nn ffrriigguull şşii umeumezzeeaalala nn eexxttrreemmeellee ddee vvâârrststăă ((ccooppililuull mmiicc şşii vvâârrssttnniicucull)) nn bbolilolilee ccrroonniicece ppuullmmoonanarree ((bbrrononşşiittaa ccrroonnicicăă,, BBPPCCOO,, bbrrononşşiiececttaazziiaa,, ffiibbrroozzeellee ppuullmmoonanarre)e)

nn bbolileolile ccrroonniiccee eexxttrraappuullmmoonanarree ((iinnssufufiicciienenţţaa ccaarrddiiacacăă,, iinnssufufiicciienenţţaa rrenenalalăă,, ddiiaabbeettuull zzahaaharraatt,, cciirroozzaa heheppaatticicăă,,

eettilisilismumull ccrroonniicc eettcc

));;

ststăăriri ddee iimunmunooddeepprriimamarere

nn aalltteerraarreeaarreaea rreefflleexxuulluuii ddee ddeegglluutitiţţiiee ((ppneumneumoonniiee ddee aassppiirraattieie llaa vvâârrssttnniiccii îînn aacccciiddenentteellee vvaasscucullaarree cecerreebbrraallee,, îînn iinnttooxxiicacaţţiiii,, ananeesstteezziie)e)

nn aalltteerraarreaea rreefflleexxuulluuii ddee ttuussee (m(meeddiicacaţţiiee sseeddaattivivăă)) nn rreedduceucerreaea ccaappaaccititățățiiii ddee apapăărraarree loloccalalăă pprriinn ddeeffiicciittuull ccoonnggeneniittaall ssauau câcâşşttiiggaatt ddee IIggAA ““ssececrreettoorriiee”” şşii sseerricicăă nn fumafumattuull șșii ppololuauarreeaa aattmmososffeerricicăă

EEttiioolloogigiaa ppnneeuummoonniiliiloorr cocommununiittaarere

nn BBaacctteerriiii:: ““aatitippiiccee”” șșii ppnneeuummooccoocc ((rarrar bbaacciliili ggrarammnneeggaatitivvii))

nn ViVirruussuuriri:: ggrriippaallee//pparaaraggrriippaallee șșii VVRSRS

EEttiioolloogigiaa ppnneeuummooniilniiloorr nnoossooccoomimiaalele

nn BBaacctteerriiii ((ggrarammnneeggaatitivvii):): P.P. aaeerruuggiinonosasa,, SSttaaffililooccooccuull aauurreueu şşii eenntteerroobbaacctteerriiaacceeee ((KK ppnneeuummononiiaaee,, SeSerrarratitia)a)

nn AAnnaaeerroobibi

EEttiioolloogigiaa ppnneeuummoonniiliiloorr llaa iimmununoodepdepririmamațții

nn BBaacctteerriiii:: ((mmiiccoobbaacctteerriiii,, L.L. ppnneeuummoopphyhyllaa)),, vviirruussuuriri ((ccititoommeeggaalloovviirruuss,, VVRRS)S) șșii funfungigi llaa bboollnnaavviiii ccuu ttrarannssppllaanntt ddee mmăădduvuvăă ssaauu ddee oorrggaann nn PnPneeuummoocciissttiiss ccarariinniiii:: llaa bboollnnaavviiii ccuu SSIIDADA nn PnPneeuummooccooc,c, ssttaaffililooccooccuull aauurreeuu şşii ddee bbaacciliiilii ggrarammnneeggaatitivvii llaa nneeuuttrrooppeenniicici

PPnneeuummooniilniilee ininffececțțiioaoasese EEttaappee ppaattooggeenenettiicece

1.1. PPăăttrrununddeerreaea aaggenențțililoorr mmiiccrroobbiieennii îînn plplăămmâânn pprriinn ddepepășășiirreeaa mmeeccaanniissmmeelloorr ((aannaattoommiiccee șșii iimmunounollooggiicce)e) ddee apapăărarraree bbrronhoonhoppuullmmononararăă

2.2. ÎÎnnmmululțțiirreeaa iinnttraaraallvveeoollararăă aa ggeerrmmeennililoorr ppaattooggeennii șșii foforrmmarareeaa eexxuuddaattuulluuii aallvveeoollarar

3.3. EExxtitinnddeerreaea pprriinn ppoorriiii iinntteerarallvveeoollararii aa pprroocceessuulluuii iinfnfececțțiiooss llaa aallvveeoolleellee aaddiiaacceenntete

FFoorrmmee aannaattoommooppaattoollooggiiccee ddee ppnneeuummooniniee ininffececțțiioaoasese

1.1. PnPneeuummononiiee lloobbararăă ((ssaauu sseeggmmeennttararăă))

2.2. BBrronhoonhoppnneeuummononieie

3.3. PnPneeuummononiiee iinntteerrsstitiţţiialalăă

PPnneeuummooniilniilee ininffececțțiioaoasese AAssppeecctete aannaattoommoo--ppaattoolloogigiccee

nn PPnneeumumoonniiaa lloobbararăă eevvoolluueeazazăă ttiippiicc îînn 44 ssttaaddiiii::

nn ccoonnggesesttieie nn hheeppaattiizazaţţiiee roroşşieie (d(dupupăă 2424--4848 ddee oorre)e) nn hheeppaattiizazaţţiiee cceenunuşşieie nn rreezzooluluţţieie

nn BBrroonhnhooppnneeumumoonniia:a:

nn ffooccaarreellee ddee aallvveeoolitlităă ddiisesemmiinnaatete ggrruuppaattee îînn jjuurruull bbrrononșșiioolleelloror,, dede vvâârrststăă ddiiffeerritităă nn aassoocciiazazăă lleezziiununii bbrrononșșiiccee șșii aallvveeoollaarere

nn PPnneeumumoonniiaa iinntteersrstitiţţiialalăă::

nn iinfnfllaamamațțiiee iinntteerrsstitițțiialalăă +/+/-- mmiinniimm eexxuuddaatt aallvveeoollarar

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee DiDiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

TTaabbllouou cclilinnicic PnPneeuummononiiaa ““titippiicaca’’’’ (‘’(‘’ffrarancncăă lloobbararăă’’’’,, rarrarăă))::

nn ddeebubutt bbrrususcc nn sseemmnnee ggeenneerraallee ddee iinfnfececţţieie::

nn ffrrisonison nn ffeebrbrăă 3838--3939°° CC

nn mmaanniiffestestăărrii rresesppiirraattoorriiii::

nn jjunungghhii ttoorraacciicc nn ttuussee cucu eexxppeeccttooraraţţiiee mmucouco--ppuurruulleentntăă ssaauu rruubbiiggiinnooasasăă

nn obobiieeccttiivv:: ssiinnddrroomm ddee ccoonnddeennssaarree ppuullmmoonnararăă

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee DiDiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

TTaabblloouu cliclinnicic PPneuneummoonniaia ““aattiippicicăă’’’’::

nn ddeebbuutt iinnssidiidiosos nn sseemmnnee ggeennereralalee iinfnfececţţiioaoassee modmodereraatte:e:

nn ffrrisoisonenettee îînn rreeppeetitiţţieie nn ssuubbffeebrbrăă

nn mamanniiffeeststăărrii reresspipirraattoorrii:ii:

nn rriinnitităă,, fafarriinngogo--amamiigdgdaalitlităă,, llaarriinnggoo--ttrrahaheeitităă nn bbrrononșșitităă cucu ttuusseeaa sseeacacăă,, ppeerrsissisttententăă,, uneuneoorrii chchiinunuiittooaarere nn dduurreerreeaa ttoorraaccicicăă ddiifuzfuzăă

nn eexxamameenn obobieciecttiviv nnececaarraacctterierisstticic

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee DiDiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

TTaabblloouu cliclinnicic BBrroonhnhooppneuneummoonnia:ia:

nn ddeebbuutt iinnssidiidiosos nn sseemmnnee ggeennereralalee iinfnfececţţiioaoassee modmodereraattee::

nn ffrrisoisoaneane nn ffeebrbrăă mmooddeerratatăă,, cucu aalltteerraarreeaa ststăărriiii ggeneenerraalele

nn mamanniiffeeststăărrii reresspipirraattoorriiii ddomomiinnaattee dde:e:

nn iinnssufufiicciienențăță rreessppiirraattoorriiee ((ddisisppneenee șșii cciiananozozăă)) șșii nn ttuussee cucu eexxppececttoorarațțiiee mumuccooppuurruullententăă

nn eexxamameenn obobieciecttiviv::

nn ffooccaarree ddee rraalluurrii ccrreeppiittananttee ddisiseemmiinanattee ppee amambbiiii ccâmâmppii ppuullmmoonanariri

nn paparrtticicuulalarrititățății legalegattee ddee ttereeren:n:

nn ccooppilil ssauau vvâârrssttnniicc ddupupăă oo bbooaallaa iinfecnfecțțioioasasăă,, ananeerrggiizzantantăă ((rruujjeeololăă,, ttuussee ccoonnvvuulsivlsivăă,, ggrripipăă))

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee DiDiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

IInvnveesstitigagațțiiii pparaaracclilinniicece

1.1. IImmaaggiisstiticece::

11.a RRxx ttoorraacciicc ((AAPP ssii LL)LL)

11 bb

a.

CTCT ttoorraacciicc ((pptt ppnneeumumoonniiliilee ttrreennaannttee ssaauu rreecciiddiivvaannttee ccuu aacceeaeeașșii llooccaalilizzaarre)e)

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee DiDiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

IInvnveesstitigagațțiiii pparaaracclilinniicece 2.2. DDee llaabboorarattoror

22.a SSppeecciiffiicce:e:

a.

nn exexaammeenunull ssppuutteeii:: mmaaccrroossccopopicic,, mmiiccrroossccopopiicc ((cciittoollogogiic)c),, ddiiaaggnnoossttiicc bbaacctteerriioollogogiicc ((ccuullttuurrii ccaannttiittaattiivvee),), iimmununoollogogicic nn eexxaammeenunull seseccrerețțiiliiloorr rresesppiirraattoorriiii pprriinn aassppirairaţţiiee bbrroonhnhoossccooppiicăcă șșii lalavvajaj bbrroonhonho--alalvveeoolalarr nn punpunccţţieie--bbiiopopssieie ttrrananssbbroronnşişiccăă gghhiiddaattăă bbrroonhnhoossccooppicic (p(pnneeuummoonniiii rreeccuurreennttee,, ccaarree eevvoolluueeazazăă pprrogogrresesiviv,, ccaarree nunu rrăăssppunundd llaa ttrraattaammeennt)t)

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee DiDiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

IInvnveesstitigagațțiiii pparaaracclilinniicece 2.2. DDee llaabboorarattoror

22 bb

NNeessppeecciiffiicce:e:

nn rreeaaccttananțții ddee ffazazăă aaccututăă nn hheemmoolleeuuccogogrraamama nn eexxppllororăărrii funcfuncţţiioonnaallee rresesppiirraattoorriiii nn bbililananţţ mmeettaabobolilicc nn hheemmooccuullttuuriri

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee DiDiaaggnnoossttiicc ddiiffeerrenenţţiialal

nn ppeenunummononiiliilee nneeiinfnfececţţiiooaassee nn ttuubbeerrccuulloozzaa ppuullmmononararăă nn ccaanncceerruull bbrronhoonhoppuullmmononarar nn eemmbbooliliaa şşii iinfnfararccttuull ppuullmmononarar nn pplleeuurrezeziaia nn ttrarahheeoobbrrononșșititeellee aaccuutete nn eeddeemmuull ppuullmmononarar aaccuutt hheemmooddiinnaammiicc nn aabbcceessuull ppuullmmononarar nn îînnttrree ddiiffeerrititeellee foforrmmee eetitioollooggiicece

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee PPrrinincciippiiii ddee ttrraattaammeentnt

nn aammbbuullaattoorriiuu ssaauu pprriinn ssppititaalilizzareare nn ssppititaalilizzarareeaa ssee rreeccoommaandndăă lla:a:

nn vvâârsrsttnniicici nn bboollnnaavvii ccuu ccoommoorrbbiidditităţăţii nn ssuussppiicciiununeeaa ddee ppnneeumumoonniiee ccuu ggrraamnmneeggaattiivvii,, aannaaeerroobbii ssaauu ssttaaffililooccococ nn bboollnnaavviiii ttaahhiippnneeiiccii,, ttaahhiiccaarrddiiccii,, hhiippooxxiiccii,, ccuu hhiippootteennssiiununee aarrtteerriialalăă//ccoollaappss cciirrccuullaattoorr şşii aalltteerraarreeaa ststăărriiii ddee ccononşşttiienenţăţă

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee PPrrinincciippiiii ddee ttrraattaammeentnt

1.1. MMăăssuurrii ggeenneerarallee,, nneessppeecciiffiicce:e:

nn

nn

nn

rreeppaauuss llaa ppatat hhiiddrraattaarree aaddeeccvvatatăă ssiimmppttoommaattiiccee:: aannttiitteerrmmiiccee,, aannttiiaallggiiccee,, mumuccoolilittiiccee,, ooxxiiggenen

ăă ssiimmppttoommaattiiccee:: aannttiitteerrmmiiccee,, aannttiiaallggiiccee,, mumuccoolilittiiccee,, ooxxiiggenen
ăă ssiimmppttoommaattiiccee:: aannttiitteerrmmiiccee,, aannttiiaallggiiccee,, mumuccoolilittiiccee,, ooxxiiggenen

2.2. TTrarattaammeenntt eetitioollooggiic:c:

nn

nn

iininițțiiaall eemmppiirriicc,, bbaazzaatt pepe ccrriitteerriiii ddee pprroobbaabbiliilittaattee mmiiccrroobbiioollooggicicăă uulltteerriioorr ccoonfnfoorrmm ddaatteelloorr bbaactcteerriioollooggiiccee șșii aa aannttiibbiiooggrraammeiei

ăă uulltteerriioorr ccoonfnfoorrmm ddaatteelloorr bbaactcteerriioollooggiiccee șș ii aa aannttiibbiiooggrraammeiei

PPnneeuummooniilniilee ininffececţţiioaoassee CCllaasseellee ddee aannttiibbiioottiiccee rreeccoommaannddaatete

nn iinn ppneuneummoonniiliilee ccoommununiittaarre:e:

nn

bebettalaalaccttamiaminnee ((ppeenniciliicilinnaa GG,, amoamoxxiciliicilinna,a, aauugmgmeennttiinn,,

nn

cceeffaloalosspoporriinnee ddee ggeenneraeraţţiiaa IIII şşii III)III) macmacrroolidelide ((aazziittrromomiciicinnaa şşii clclaarriittrromomiciicinna)a)

nn

fflluuoorroocchhiinnoolloonnee ((cipciprrooffllooxxaacicinnaa))

nn

+/+/-- amiaminnogogliclicoozzideide ((ggeennttamiamicincinăă,, ttobobrramiamicincinăă))

nn iinn ppneuneummoonniiliilee nnoozzooccoommialiale:e:

nn

bebettalaalaccttamiaminnee ((uurereididopopeenniciliicilinnee,, ccaarrbapbapeenneemi,mi,

nn

cceeffaloalosspoporriinnee ddee ggeenneraeraţţiileiile IIII şşii III)III) amiaminnogogliclicoozzidele,idele,

nn

fflluuoorroocchhiinnoolloonneleele,,

nn

mmeettrroonnidaidazzoollulul

nn

aassoociecieriri

PPnneeuummoonniiaa ppnneeuummooccooccicicăă CCrriitteerriiii ddee ddiiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

ppnneeumumoonniiee ccoomunmuniittararăă,, ttiippicicăă,, llaa ssuubbiiececțții aanntteerriioorr ssăănnăătotoșșii,, ccuu eevvooluluțțiiee ffaavvoorraabbililăă,, ssccuurrttatatăă ddee ttrraattaammeennttuull eettiioollooggiicc,, ccuu rreemmiissiiununee ““îînn ccrrizizăă”” șșii vviinnddeeccaarree pprriinn rreessttiittuuttiioo aadd iinntteeggrrumum ssauau

nn

nn

ppnneeumumoonniiee ccoomunmuniittararăă,, mmaaii pupuțțiinn ttiippicicăă,, llaa ssuubbiiececțții ccuu rriisscc ccrreessccuutt ppeennttrruu iinfnfececțțiiaa ppnneeumumooccooccicicăă::

sspplleenneectctoommiizazaţţii,, hhiippooggaammaagglloobbuulilinneemmiiccii,, cciirroottiicici,, eettiliiliccii,, fumfumăăttoorrii

PPnneeuummoonniiaa ppnneeuummooccooccicicăă PPaarrttiiccuullaarrititățății cclilinniicece

nn ddeebubutt brbruuscsc nn ffrriissoonn ssoolleemmnn,, ununicic nn ffeebrbrăă îînnaaltltăă ((3939--4040 °°CC)) nn jjunungghhii ttororaacciicc nn ttuusese sseeacacăă uurmrmatatăă ddee eexpxpeeccttoraoraţţiiee ““rruubbiiggiinnooasasăă”” nn aasstetenniiee,, aaddiinnaammieie nn +/+/-- aaltlteerraarreeaa ststăărriiii ddee ccononşştientienţăţă ((vvâârsrsttnniicici)) nn +/+/-- ddiissppnneeaeea cucu popolilippnneeee nn llaa ccopopilil:: dduurreerrii aabdobdommiinnaallee ppeerriioommbbiliiliccaalele,, cceeffaalleeee,, vvăărsrsăăttuurrii şşii ddiiaarreeee nn eex.x. obobiieecctivtiv llooccaal:l: ssiinndrodrommuull ddee ccoonnddeennssaarree ppuullmmoonnararăă nn eexx obobiieecctivtiv ggeenneerralal:: sseemmnnee ddee ddeesshhiidrdraattaarre,e, ffaacciieess ccoonnggeesstitioonnatat,, cciiaanonozzăă,, ssuubbiiccteterr,, ttaahhiiccaardrdiiee,, hhiipopotetennssiiununee aarrteterriialalăă;; llaa ccopopilil ssee popott îînnttââllnnii ccoonnvvuullssiiii șșii sseemmnnee ddee mmeenniinnggiismsm

PPnneeuummoonniiaa ppnneeuummooccooccicicăă PPaarrttiiccuullaarrititățății rraaddiioollooggiicece

nn ooppaaccititaattee lloobbararăă,, ddee iinntteennssititaattee ssuubbccoossttalalăă,, ttrriiunungghhiiuullararăă,, ddeelilimmititatatăă ddee scsciizzuurrii,, ccuu vvârârfufull llaa hhilil șșii bbaazzaa llaa ppeerriiffeerrieie

PPnneeuummoonniiaa ppnneeuummooccooccicicăă PPaarrttiiccuullaarrititățății ddee ttrraattaammeenntt eettiioollooggicic

nn PPeneniciliicilinnaa GG ppententrruu tutullppiinnililee ppeneniciliicilinono--senssensiibbililee ((ddoozzee,, calcalee ddee aaddmmiinniiststrraarree,, dduurraattaa ttrraattaammentuentulluui)i) nn alalteterrnnaattiivvee lala ppeneniciliicilinana:: aammoxoxiciliicilinnaa șșii fflluuoorroocchhiinnoolloonenellee aantntiippneuneummooccoocicecice nn lala ppeerrssooaanenellee alaleerrggicicee lala ppenenicilinicilinăă eerriittrroommiciicinnaa ssaauu vvaannccoommicinicinăă ((îînn ffoormermellee sesevveerere)) nn îînn ppneuneummoonniiliilee ccuu ppneuneummooccoocici rreezziistenstenţţii lala ppenenicilinicilinăă:: vvaannccoommiciicinnaa,, lilinenezzoolilidd nn pptt cacazzuurrililee ccuu senssensiibbiliilittaatete ddiimmiinunuatatăă lala ppenenicilinicilinăă::

iimmiippeneenemm,, ccefefalaloossppoorriinene ddee ggeneeneraraţţiaia IIIIII

PPnneeuummoonniiaa ssttafafililooccooccicicăă CCrriitteerriiii ddee ddiiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

nn

nn

nn

nn

ppneumneumoonnieie nnosoosoccoommiialalăă ((rraarr ccoomunmuniittararăă)) aassppecectt anaanattoomomoppaattoloologgiicc ddee bbrroonhnhooppneumneumoonniie,e, ((rraarr ddee ppneumneumoonniiee lolobbararăă)) eevvoluoluţţieie llungungăă,, ggrreevvatatăă ddee ccoommpplilicacațțiiii ((necnecrroottiizzantantăă sspprree aabbceceddaarere)) ssuurvrviinnee ppee unun tteerrenen fafavvoorriizzantant::

iiii ((necnecrroottiizzantant ăă sspprree aabbceceddaarere)) ssuurvrviinnee ppee unun tteerrenen fafavvoorriizzantant::
iiii ((necnecrroottiizzantant ăă sspprree aabbceceddaarere)) ssuurvrviinnee ppee unun tteerrenen fafavvoorriizzantant::
iiii ((necnecrroottiizzantant ăă sspprree aabbceceddaarere)) ssuurvrviinnee ppee unun tteerrenen fafavvoorriizzantant::

nn

ccooppiiii ssuubb 22 ananii ssauau vvâârrssttnniicici

nn

bbolioli ananeerrggiizzanantete pprreceeceddenentete

nn

ddiiaabbeettiicici,, cciirroottiiccii,, eettiliilicici

nn

ccoonnssumumaattooriri ddee ddrroogguurrii

nn

ddupupăă ttrraattamamenenttee enenddoovvaasscucullaarree pprreellununggiitete

PPnneeuummoonniiaa ssttafafililooccooccicicăă PPaarrttiiccuullaarrititățății cclilinniicece

nn ddeebubutt iinnssiiddiiooss nn ffrriissooaannee îînn rreeppeetitiţţieie nn ffeebrbrăă mmododeerratatăă nn ttuusese ccuu eexxppeeccttooraraţţiiee mmuuccopopuurruulleentntăă nn ddiissppnneeee nn eexxaamemenn obobiieeccttiviv llooccaall:: sesemmnnee ddiissccrreettee ((ddiissccoorrddanantt ccuu sesevveerriittaatteeaa mmaanniiffestestăărrililoorr ggeenneerraalele)):: zzoonnee ddee ssuubbmmaattiittaattee//mmaattiittaattee şşii rraalluurrii ssuubbccrreeppiittaannttee şşii ccrreeppiittaannttee ddiisesemmiinnaattee ppee aammbbiiii ccââmmppii ppuullmmoonnaarrii nn eexxaammeenn obobiieeccttiivv ggeenneerralal:: ssttaarree ggeenneerralalăă aalltteerratatăă,, bobollnnaavv ddiissppnneeiicc,, cciiaannoottiicc,, ttaahhiippnneeiicc şşii ttaahhiiccaarrddicic

PPnneeuummoonniiaa ssttafafililooccooccicicăă PPaarrttiiccuullaarrititățății rraaddiioollooggiicece

SSununtt 22 foforrmmee aannaattoommooraraddiioollooggiicce:e:

nn foforrmmaa bbrronhoponhopnneeuummoonnicicăă ((mmaaii ffrreecvcveentntăă):):

ooppaaccitităţăţii mmuultiltippllee,, ddiisseemmiinnaattee ppee aammbbiiii ccââmmppii ppuullmmononararii ((ppnneeuummaattoocceelle)e),, ccuu eevovoluluţţiiee sspprree mmiiccrrooaabbcceessee

nn foforrmmaa ppnneeuummononicicăă ((mmaaii rarrarăă):): ooppaaccititaattee lloobbararăă ((sseeggmmeennttararăă)) ccuu eevovoluluţţiiee sspprree aabbcceeddareare

PPnneeuummoonniiaa ssttafafililooccooccicicăă PPaarrttiiccuullaarrititățății ddee ttrraattaammeenntt eettiioollooggicic

nn pptt ttuullppiinniillee mmeetiticcililiinnoosseennssiibbililee::

ooxaxaccilinilinăă +/+/-- ggeennttaammiiccininăă ((ddoozeze,, ccaallee ddee aaddmmiinniissttrarraree,, dduurarattaa ttrarattaammeennttuulluui)i)

nn pptt ttuullppiinniillee mmeetiticcililiinonorreezziisstteentnte:e:

vvaannccoommiiccininăă +/+/-- ggeennttaammiiccininăă ssaauu rriiffaammppiiccininăă,, fosfofosfommiiccininăă

PPnneeuummooniniaa ccuu KlKleebbssiieellllaa ppnneeuummooniniaeae CCrriiteterriiii ddee didiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

nn

ppnneeuummoonniiee nnoossooccoommiialalăă,, ggrravavăă,, nneeccrroottiicoco--hheemmoorraaggicicăă

nn

llooccaalilizzatatăă pprreeddilileectct îînn llobobiiii ppuullmmoonnaarrii ssuuppeerriiooriri

nn

tteennddininţăţă llaa aabbcceeddaarree

nn

eevvooluluțțiiee ccrroonnicicăă sspprree ffiibbrrozozăă

nn

ssuurrvviinnee ppee unun tteerreenn ffaavvoorriizzaanntt::

nn

aallccooooliliccii

nn

ddiiaabbeettiiccii,, iimmununododeepprriimamaţţii

nn

ddupupăă ssppiittaalizlizăărrii şşii ttrraattaammeennttee aannttiibbiioottiiccee îînnddeellununggaatete

PPnneeuummoonniiaa KKlleebbssiieellllaa ppnneeuummoonniiaaee PPaarrttiiccuullaarrititățății cclilinniicece

SSununtt 22 ffoorrmmee cclilinniiccee::

nn ffoorrmmaa ddee ppnneeumumooniniee lloobbararăă:: ddeebubutt bbrruusscc,, ffeebrbrăă îînnaaltltăă,, jjunungghihi ttoorraacciicc,, ttuussee ccuu eexxppeectctooraraţţiiee ggeellaattiinnooasasăă,, hheemmooppttooicicăă ssaauu bbrrununăă--şşooccoollaattiiee,, ccuu ccononţţiinunutt ppuurruulleentnt;; oobbiieectctiviv:: ssiinnddrroomm ddee ccoonnddeennssaarree ppuullmmoonnararăă ddee lloobb ssuuppeerriioror nn ffoorrmmaa bbrroonhnhooppnneeumumooniniccăă:: ddeebbuutt iinnssiiddiioos,s, ffeebrbrăă mmooddeerratatăă,, eexxppeectctoorarațțiiee hheemmooppttooicicăă,, ddiissppnneeee,, cciiaannozozăă;; oobbiieectctiviv:: zzoonnee ddee mmaattiittaattee şşii rraalluurrii ssuubbccrreeppiittaannttee//ccrreeppiittaannttee ppee aammbbiiii ccââmmppii ppuullmmoonnaariri nn eexxaammeenunull oobbiieectctiivv ggeenneerraall îînn aammbbeellee ffoorrmeme:: ddiissppneneee,, ttaahhiippneneee,, ciciaannozozăă,, ttaahhiiccaarrdidiee,, hhiippootteennssiiununee aarrtteerriialalăă ssaauu şşococ ttooxxiicoco--sseepptticic

PPnneeuummoonniiaa KKlleebbssiieellllaa ppnneeuummoonniiaaee PPaarrttiiccuullaarrititățății rraaddiioollooggiicece

SSununtt 22 foforrmmee aannaattoommooraraddiioollooggiicce:e:

nn foforrmmaa bbrronhoponhopnneeuummoonnicicăă :: ooppaaccitităţăţii mmuultiltippllee,, ddiisseemmiinnaatete ssaauu cconfonflluueenntete ccuu eevovoluluţţiiee sspprree aabbcceeddareare

nn foforrmmaa ppnneeuummononicicăă ((ppnneeuummononiiaa ddee lloobb ssuuppeerriioorr):): ““bblloocc ppnneeuummononiicc nneeggruru”” -- ooppaaccititaatete mmaassivivăă lloobbararăă ccararee bboommbbeeazazăă llaa nniivveelluull scsciizzuurriiii,, nneeccrrooticticăă,, ccuu eevovoluluţţiiee sspprree aabbcceeddareare

PPnneeuummoonniiaa KKlleebbssiieellllaa ppnneeuummoonniiaaee PPaarrttiiccuullaarrititățății ddee ttrraattaammeenntt eettiioollooggicic

nn aammiinnooggliclicoozzididee ++ bbetetalacalacttaammininee nn aammiinnooggliclicoozziiddeellee pprrefeeferraatete::

nn ggeennttamiamicicinana nn ttobobrramiamicicinnaa

nn bbetetalacalacttaammiinenelele pprrefeeferraatete::

nn ceceffaloalosspoporrininee ddee ggeenneraeraţţiiaa IIIIII nn imipeimipenneemm nn aassoociecierrii ddee bbeettalaalaccttamiaminnee ccuu iinhnhibiibittoorrii ddee bbeettalaalaccttamaamazeze

nn ttrriiplplăă aassoocicieerere::

nn amiaminnogogliclicoozzide+ide+ bbeettalaalaccttamiaminnee ++ fflluuoorroocchhiinnoolloonene

PPnneeuummoonniiaa ccuu PPseseuuddoommoonanass aaeerruuggiinnoosasa CCrriitteerriiii ddee ddiiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

nn

nn

nn

nn

nn

ppnneeumumoonniiee nnoossooccoommiialalăă,, ggrravavăă ccuu ssttaarree ttooxxiicoco--sseepptticicăă ccuu eevvooluluţţiiee nneeccrroottiizzaantntăă șșii mmiiccrrooaabbcceessee ccuu aassppeectct aannaattoomomo--ppaattoollooggicic ddee bbrroonhnhooppnneeumumoonniiee ssururvviinnee ppee unun tteerreenn ffaavvoorriizzaannt:t:

ddee bbrroonhnhooppnneeumumoonniiee ssururvviinnee ppee unun tteerreenn ffaavvoorriizzaannt:t:
ddee bbrroonhnhooppnneeumumoonniiee ssururvviinnee ppee unun tteerreenn ffaavvoorriizzaannt:t:
ddee bbrroonhnhooppnneeumumoonniiee ssururvviinnee ppee unun tteerreenn ffaavvoorriizzaannt:t:
ddee bbrroonhnhooppnneeumumoonniiee ssururvviinnee ppee unun tteerreenn ffaavvoorriizzaannt:t:

nn

nn

nn

nn

ttrraattaammeenntt aannttiibbiioottiicc ddee llungungăă dduurratatăă ttrraahheoeossttoommiizazaţţii llaa bboollnnaavviiii vveennttilailaţţii mmeeccaannicic ddupupăă mmaannooppeerree iinvnvaazziivvee ffoolloossiittee ppee ssececțțiiliilee ddee AATITI

ii mmeeccaannicic ddupup ăă mmaannooppeerree iinvnvaazziivvee ffoolloossiittee ppee ssecec țț iiliilee ddee AATITI
ii mmeeccaannicic ddupup ăă mmaannooppeerree iinvnvaazziivvee ffoolloossiittee ppee ssecec țț iiliilee ddee AATITI
ii mmeeccaannicic ddupup ăă mmaannooppeerree iinvnvaazziivvee ffoolloossiittee ppee ssecec țț iiliilee ddee AATITI

PPnneeuummoonniiaa PPseseuuddoommoonanass aaeerruuggiinnoossaa PPaarrttiiccuullaarrititățății cclilinniicece

nn ttaabblloouu cclilinniicc ddee bbrronhoonhoppnneeuummononiiee ggravravăă,, cucu iinnssufufiicciienenţţaa rreessppiirarattoorriiee şşii ssttarareeaa ttooxxiicoco-- sseeppticticăă

nn îînn foforrmmeellee hheemmaattooggeenene ((mmeettaassttaazzararee ddee llaa unun fofoccarar sseepptiticc eexxttrarappuullmmononarar,, uurriinnarar ssaauu aabdbdoommiinnaal)l),, llaa mmaanniiffeeststăărriilele cclilinnicicee rreessppiirarattororiiii ssee aassoocciiazazăă:: sseemmnnee ddee mmeenniinnggitităă,, ararttrrititee,, iicctteerr şşii llezeziiununii ccuuttaannaatete nneeccrrootiticcoo--hheemmooraraggiicece

PPnneeuummooniinii ccuu PP aaeeruruggininoosasa

PPaarrttiiccuullaarriittaattii rraaddiioollooggiicece

nn aassppeecctt ddee bbrronhoonhoppnneeuummoonniiee nneeccrrootiticcaa ccuu mmiiccrrooaabbcceesese

nn llooccaalilizzararee pprreeddilileeccttaa iinn lloobbiiii iinfnfeerriiooriri

PPnneeuummooniinii ccuu PP aaeeruruggininoosasa

PPaarrttiiccuullaarriittaattii ddee ttrraattaammeenntt eettiioollooggicic

nn ppeenniicciliilinnee aanntiti--PsPseeuuddoommoonnaass ++ aammiinonoggliliccoozziiddee ((ggeennttaammiicciinnaa ssauau ttoobbrarammiicciinna)a) nn ppeenniicciliilinnee aanntiti--PsPseeuuddoommoonnaas:s:

•• uurreeiiddooppeenniicciilliinnee ((ppiippeeraracciliilinnaa,, aazzlloocciliilinna)a) •• ccararbbooxxiippeenniicciilliinneellee ((titiccararccililiinna)a)

PnPneeuummoonniiii ccuu LLeeggiioonneellllaa ppnneeuummoopphhilaila

CCrriitteerriiii ddee didiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

nn ppnneeuumomonnieie ccomomununiittaarraa ssaauu nonossooccomomialaiala nn ggrraavva,a, ccuu ccaarraacctterer eepidpideemicmic nn ccuu aaffececttaarere ppuulmlmoonnaarraa sseverevera,a, didiaareeree ssii iinnssufuficieiciennttaa mmuullttiplaipla dede oorrgangan nn nunu rraassppununddee llaa ttrraattamameennttuull ccuu bbeettalaalaccttamiaminene nn ssuurrvivinnee ppee unun ttereerenn ssuusscepcepttibil:ibil:

•• vivirrssttiinnicicii •• bolbolnnaavivi ccuu nneeopoplalazziiii •• bolbolnnaavivi ccuu ttrraannssplaplanntt ddee oorrgangan nn diagdiagnnoosstticic ssereroollogogicic ((rereaaccttiaia ddee hheemaglmagluuttiinnaare)re)

PnPneeuummoonniiii ccuu LLeeggiioonneellllaa ppnneeuummoopphhilaila

PPaarrttiiccuullaarriittaattii cclilinniicece

nn ddeebbuutt ddee ttiipp vviirralal nn ffrriissooaannee,, ffeebbrraa 3939--4040°°CC,, ccuurrbbaattuurara nn mmaanniiffeessttaarrii rreessppiirraattoorriiii:: ttuussee sseeaacca,a, ddiissppnneeee ssii dduurreerree ttoorraacciicaca nn mmaanniiffeessttaarrii ddiiggeessttiivvee:: dduurreerrii aabdbdoommiinnaallee ssii ddiiaarreeee nn mmaanniiffeessttaarrii nneeuurroollooggiiccee:: mmeenniinnggiittaa aasseeppttiiccaa ssii aalltteerraarreeaa ccoonnssttiieenntteiei nn ±± sseemnmnee ddee iinnssufufiicciieennttaa mumullttiippllaa ddee oorrgganan

PnPneeuummoonniiii ccuu LLeeggiioonneellllaa ppnneeuummoopphhilaila

EExxaammeenn rraadidioolloogicgic

nn NNeeccaraaracctteerriisstiticc:: ooppaaccititaatiti nneessiisstteemmaattiizzaattee ddee ppnneeuummononiiee lloobbuullaraara mmuultiltifocfocaallaa ssaauu cconfonflluueennttaa,, ccoolleecctitiee pplleeuuraralala

PnPneeuummoonniiii ccuu LLeeggiioonneellllaa ppnneeuummoopphhilaila

PPaarrttiiccuullaarriittaattii ddee ttrraattaammeenntt eettiioolloogicgic

nn mmaaccrrooliliddee ((aazziittrroommiicciinnaa ssaauu eerriitrtroommiicciinna)a) nn ccoottrriimmooxxaazzolol nn cchhiinnoolloonnee ((cciipprrooffllooxxaacciinna,a, lleevvooffllooxxaacciinna)a) nn rriiffaammppiicciinana nn aassoocciieerreeaa mmaaccrroolilidede--rriiffaammppiicciinnaa eessttee uuttilaila

PPnneeuummooniinii ccuu bbaaccteterriiii ““aattiippiicce”e”

nn mmiiccrroooorrggaanniissmmeellee ““aattiippiiccee””,, iinnrruuddiittee ccuu vviirruussuurrililee ssununt:t:

nn MyMyccooppllaassmmaa ppnneeumumoonniiaeae nn ChChllaammiiddiiaa ppnneeumoumonniiaaee ssii ppssiittttaacici nn CCooxxiieellllaa bbuurrnneetiti

PPnneeuummooniinii ccuu MMyy ppnneeuummoonienie

PPaarrttiiccuullaarriittaattii

nn ppnneeuumomonnieie ccomomununiittaarraa (f(foaoarrttee rraarr nonossooccomomiala)iala) nn ffrerecvecvennttaa llaa ccopopiiii ssii ttiinnerieri,, iinn ccooleclecttiviivittaatete nn ttabloablouu cliclinnicic ssii rradiologiadiologicc ddee ppnneeuumomonnieie aattipicaipica ±±plepleuurerezzieie nn ccompomplicalicattiiii:: aanneemimiee hheemolimolitticaica aauuttooimimunauna,, ssiinnddrromom RRaayynnaauudd rereveverrssibil,ibil, eerriitteemm nnodoodoss,, ppericericaarrdiditta,a, mmeenniinngo-go-eennceceffalialitata nn diagdiagnnoosstticic ssereroollogogicic:: rereaaccttiaia dede hheemaglmagluuttiinnaarere lala rerecece nn ttrraattamameenntt eettiioollogogicic:: tteettrraacicliciclinnaa ssaauu erierittrromomiciicinana

PPnneeuummooniinii ccuu CChlhlaamidiimidii

PPaarrttiiccuullaarriittaattii

CC

ppnneeuumomonniaeiae

•• ppneumneumoonniiee ccoomunmuniittaarraa,, ffrrececvvenenttaa iinn ccololececttiivviittaattii ssccololaarere •• ttaabblolouu cclilinniicc sisi rraaddioloiologgiicc ddee ppneumneumoonniiee aattiippiicaca

CC PPssiittttaacici

•• ddeetteerrmmiinana ppneumneumoonniiee iinntrtr--unun ccoonntteexxtt ddee bbooaallaa ggeneenerraallaa –– ppsisittooccoozaza •• zzoooonnoozzaa mamaii ffrrececvvenenttaa llaa zzoooottehnehnisisttii ((rreezzeerrvvoorruull eessttee rreepprreezzenenttaatt ddee ppaassaarrii sisi ananiimamalle)e) •• cecefafalleeeeaa ttenenaacece cucu mmeneniinnggisismm rreepprreezziinnttaa oo ppaarrttiicucullaarriittaattee cclilinniicaca •• ddiiaaggnnososttiicc –– pprriinn rreeaaccttiiaa ddee ffiixxaarree aa ccoommpplleemmenenttuulluiui •• ttrraattamamenentt eettioloiologgiicc:: tteettrraacciicclilinene,, mamaccrrolioliddee,, chchiinnoloolonene

PPnneeuummooniinii ccuu CCoxoxiieellllaa bburnurnetieti

PPaarrttiiccuullaarriittaattii

nn ppnneeuumomonnieie ccomomununiittaarra,a, ffrerecvecvennttaa iinn ccooleclecttiviivittaattii ssccoolalarere nn zzoooonnoozzaa;; rerezzervervoorruull:: oovivinnee,, bovibovinnee,, ccăăpupușășă nn ttabloablouu cliclinnicic ssii rradiologiadiologicc ddee ppnneeuumomonnieie aattipicaipica ++ •• mmeenniinngigissmm •• miocamiocarrdidittaa ++ ppericericaarrdiditata •• aaffececttaarere hheepapatticaica nn diagdiagnnoosstticic ssereroollogogicic nn ttrraattamameenntt:: dodoxxicicliiciclinana

PPnneeuummooniinii virviraalele

CCrriitteerriiii ddee ddiiaaggnnoossttiicc ppoozziittiviv

nn ccoonntteexxtt epideepidemiologicmiologic nn ttabloablouu cliclinnicic ssii rradiologiadiologicc ddee ppnneeuumomonnieie aattipicaipica ddomomiinnaatt ddee ttuussee sseeaaccaa ssii didissppnneeee ((lala ccopopii)ii) nn didissccoorrdadannttaa cliclinnicoico--rradiologiadiologiccaa:: ttabloablouu cliclinnicic eessttompaompatt ssaauu modmodereraatt ccuu oo vvaarrieiettaattee dede imagiimaginnii rradiologiadiologicece:: ppnneeuumomonnieie hhiliilifufugaga GGlalannzzmamannnn,, opaciopacittaattii ccuu ccaarraatterer “v“văăttooss””,, sscicizzuurriittee,, rereaaccttiiii plepleuurraleale nn diagdiagnnoosstticic ssereroollogogicic ((ttaarrdivdiv)),, rerettrroossppececttiviv

PPnneeuummooniinii virviraalele

PPaarrttiiccuullaarriittaattii tteerraappeeuuttiicece

nn ttrraattamameenntt ssimpimpttomaomatticic nn aannttibiibiootticeice iinn ssuupprraiainfnfececttiileiile bacbactterieeriennee ((ppnneeuumomonniiii dede eettiioollogogieie mimixxtta)a) nn ccoorrtticicoottererapiapiee iinn ffoorrmmeleele ttooxxiceice ccuu edeedemm ppuulmlmoonnaarr aaccutut nn ttrraattamameenntt eettiioollogogicic aannttiviivirralal iinn ccaazzuurrileile ggrraave,ve, llaa imimununododeepprrimaimattii ssii pepennttrruu aanunumimittee vivirruussuurri:i:

•• amanamanttaaddiinana sisi rriimanmanttaaddiinana iinn ggrriippaa cucu vviirruuss AA •• rriibbaavviirriinana ppenenttrruu VVRSRS •• gganancciicclolovviirr ppenenttrruu CCMVMV •• aaccyycclolovviirr ppenenttrruu vviirruussuurrililee heherrppeettiicece

PLEUREZII

Prof. dr. LUMINITA VIDA-SIMITI Clinica Medicala I

PPLLEEUUREREZZIIII

nn MMeeccaanniissme:me:

nn CCreressttereereaa ppermeermeaabilibilittaattiiii memmembbrraanneeii pplleeuurraalele-- iinn eexxuuddaatete

nn CCreressttereereaa ppreressiiununiiii hhiiddrroossttaattiiccee ccapapililaarere ssii ssccadadereereaa ppreressiiununiiii oonncocottiicece-- iinn ttrraassuuddaatete

nn IInnssuufificciieennttaa ddrerennaajjuulluuii lilimmffaatticic-- iinn eexxuuddaattee cchhiiaarr iinn aabbsesennttaa aaffeeccttaarriiii ppeermrmeeaabbiliilittaattiiii mmeemmbbrraanneeii pplleeuurraalele

PPLLEEUUREREZZIIII-- SSiinnddrromomuull pplleeuurralal

nn SSiimmppttoomeme

nn DDuurreerree ttoorracaciicaca-- jjunungghhii,, llaa bbaazzaa ttoorraacceelluuii,, ununililaateterralal

–– IInn pplleeuurreezziiliilee uussccaattee ssii debdebuuttuull cceelloorr eexxuuddaattiiveve

nn TTuussee sseeacaaca,, iriirittaattivivaa,, nn DDiissppnneeee --ppoozziittiiee aannttiiddisisppnneeiizzaanntata

nn EExxaamemenn oobibieeccttiviv

nn FFrreecacattuurraa pplleeuurraallaa –– iinn pplleeuurreezziiaa uussccaattaa sisi llaa ddeebbuuttuull cceelleeii eexxuuddaattiiveve nn ReRedduucceerreeaa aampmplilittuuddiinniiii mmiiscascarilriloorr rreessppiriraattooriirii nn MMaattiittaattee ddeecclivaliva nn DDiimmiinunuaarreeaa sasauu aabboolirlireeaa mumurrmumurruulluuii vveezziiccuullarar

PPLLEEUUREREZZIIII-- SSiinnddrromomuull pplleeuurralal

n