Patologia aparatului

cardio-vascular
Partea II

Continuumul bolii cardiovasculare

Markeri de progresie ai bolii
Microalbuminuria, dilatarea atriului stang,
hipertrofia ventriculului stang, proteina C
reactiva, rata de filtrare glomerulara

Factori de risc

Leziuni morfologice

Toleranta modificata
la glucoza

Disfunctie
endoteliala

Hipertensiune

Fibroza

Obezitate
Dislipidemie

Remodelare
cardiaca

Boli
cardiovasculare
Insuficienta
cardiaca cu
functie sistolica
pastrata
Infarct miocardic
Boala arteriala
periferica

Arterioscleroza
Ateroscleroza
Arteriolo-scleroza (frecvent in rinichi si
creier):
De tip hialin (depuneri de hialin la nivelul
mediei in diabetul zaharat)
De tip hiperplazic (hiperplazia intimei in HTA)

Boala Monckeberg (scleroza calcificanta

a mediei vaselor medii si mici)

Hipertensiunea arteriala

HTA primara (esentiala) idiopatica:

< 40 ani B > F; > 40 ani B = F

Asociata cu consum crescut de sare si mutatii ale genei ce
codifica canalele ionice de Na+
Este lent progresiva si afecteaza:
Inima HVS concentrica
Coronarele cardiopatie ischemica insuficienta cardiaca
stanga
Aorta placi de aterom
Rinichii nefroangioscleroza cu ischemie
In creier infarcte lacunare

HTA Secundara:
De cauza renala: stenoza a. renala, feocromocitom
Alte cauze: coarctatie de aorta, preeclampsie
Preeclampsie = HTA + edeme + proteinurie la femei insarcinate
Eclampsie = preeclampsie + convulsii

Hipertensiunea arteriala
HTA moderat (benign) se
caracterizeaz prin

hiperplazia intimei,
hipertrofia mediei i
lipohialinoz.
Arterioloscleroza hiperplazica
intramiocardica, HE, 100x

HTA malign (> 220 / 130

mmHg) se caracterizeaz
prin:

necroza fibrinoid a mediei i

apariia unor microanevrisme
cu anemie hemolitic
microangiopatic.

In HTA secundara renala se

Hiperplazie sub-intimala coronariana cu discontinuitatea limitantei elastice interne, Weigert, 200x

activeaza sistemul renina

angiotensina aldosteron

Placa de aterom
Factori de risc crescut Factori de risc sczut
LDL crescut

HDL crescut

VLDL crescut

Estrogeni

Trigliceride crescute

Alcool (< 30 mg/zi)

- Alti factori de risc sunt: HTA, diabetul zaharat, fumatul, hipercolesterolemia

- Sunt afectate in special arterele mari (elastice, de conductanta).
- Artera pulmonara nu este afectata decat in cazul unei hipertensiuni pulmonare !
Patogeneza aterosclerozei (5 jucatori):
Ipoteza trombogenica factor principal = trombocitul
Ipoteza proliferarii clonale factorul principal = celula miointimala
Ipoteza oxidarii lipidice factorul principal = macrofagul ce fagociteaza LDL oxidat
Ipoteza raspunsului la injurie factorul principal = endoteliul lezat
Ipoteza infectioasa factorul principal = Chlamydia Pneumoniae

Patogeneza placii de aterom (teoria unificata)

Adeziunea plachetelor la colagenul

subendotelial este urmata de

eliberarea PDGF, ce stimuleaz
proliferarea celulelor miointimale,
ce se transforma in miofibroblaste,
cu sintez de colagen
Lezarea endoteliului permite
difuzia proteinelor plasmatice n
intim, cu oxidarea LDL, urmat de
atracia macrofagelor, ce vor
ingera LDL prin receptori
scavenger, cu formarea celulelor
spumoase (foamy cells)
Atracia leucocitelor (monocite) la
nivelul endoteliului se face prin
creterea expresiei VCAM-1,
datorit dietei bogate n colesterol

Plachete

PDGF

Proliferare
celule miointimale

Miofibroblast

Depunere
colagen

Placa de aterom - etape

Striurile lipidice (fatty streaks)

caracterizate prin depunerea de
macrofage spumoase (foamy
cells) n intima vasului
Placa de aterom propriu-zis are
un acoperi fibros format din
fibroblaste, colagen i intim,
centrul lipidic (lipid core) compus
din lipide (cristale de colesterol),
calciu, detritusuri celulare i
macrofage spumoase i o medie
distrofic
Placa de aterom complicat se
poate complica prin fisurare cu
tromboz, calcificare, subierea
peretelui vascular cu anevrism
(dilatare) sau disectie.

Anevrismele pot fi morfologic de

tip fusiform (n aorta
abdominal), sacciform (n aorta
toracic) sau tubular.

Ateromatoza aorto-coronariana

Placi de aterom constituite si complicate prin

Placa de aterom
Scharlach, 100x

Ateroscleroza aortei

HE, 40x

Anevrismele
Tipul

Localizare

Etiopatogenie

Efectele rupturii

Aterosclerotic

Aorta abdominal

Subierea peretelui prin Hemoragie

ateroame
peritoneal
peritoneal

masiv
i

retrointra-

Berry (mur)

Artere cerebrale

Defecte de dezvoltare Hemoragie subarahnoidian

ale tunicii medii

Sifilitic

Aorta toracic

Distrugerea mediei

Micotic

Orice arter

Distrugerea mediei prin Hemoragie

infecie bacterian

Microanevrism

Creier, retin

HTA, diabet zaharat

Hemoragie mediastinal

Hemoragii
retiniene

cerebrale

sau

 Definitie: Reprezinta ruptura

peretelui aortic, cu apariia

unui plan de clivaj, ce
delimiteaz un lumen fals ntre
2 foie: intern i extern.
Foia extern cuprinde
adventicea i 1/3 extern a
mediei
Foia intern cuprinde 2/3
intern a mediei i intima
Falsul lumen se gsete ntre
cele 2 foie i conine snge i
trombi.
Clasificarea diseciei aortice
(De Bakey):
disecie proximal (de tip I
cuprinde aorta ascendent i
crosa sau de tip II numai
aorta ascendent)
disecie distal (ce cuprinde
numai aorta descendent).

Disecia aortei

Disectie de aorta cu infiltrat hemoragic intins la

nivelul lumenului fals subadventiceal

Disectie de aorta cu hemopericard

Hemopericard secundar
disectiei aortei ascendente

Anevrism disecant de aorta pe fond

de ateromatoza aorto-coronariana,
pacient de 41 de ani, moarte prin
ruptura aortica si hemopericard

Anevrism cronic disecant pe aorta

descendent cu tromboz

Alte afectiuni ale aortei si vaselor mari

Degenerescenta mixoida chistica a aortei

fragmentarea fibrelor elastice si acumularea de mucopolizaharide acide (evidentiabile cu albastru alcian pH 2,5) intre fibrele musculare duce la aparitia unor fante si
spatii chistice la nivelul mediei, ce predispune la
disectie de aorta
Scleroza calcificanta a mediei (boala Moenckeberg)
calcificari distrofice ale mediei in senescenta
Aortita sifilitica infiltratul gomos perivascular in jurul
vasa vasorum din adventice, cu extensie la nivelul
mediei (mezaortita sifilitica) si degenerescenta intimei
Infiltratul gomos limfo-plasmocitar poate fi difuz sau nodular
(plasmomul Unna)

Sindromul Marfan (mutatie punctiforma a genei ce

codifica fibrillina FBN1, care duce la dezorganizarea

microfilamentelor si laxitatea tesutului elastic)

Degenerescenta mixoida a mediei aortice

HE, 10x

Weigert

Alcian blue pH 2.5

Boala Monckeberg

Scleroza calcificanta a mediei, HE, 10x

HE, 20x

Infiltrat gomos limfo-plasmocitar nodular

intr-o aortita luetica cu anevrism, HE, 10x

Infarctul miocardic acut

Definitie: IMA reprezint necroza
ischemic a muchiului cardiac.

Cauza cea mai frecvent este

tromboza coronarian pe o plac de
aterom fisurat, excentric i bogat
n lipide.
Expresia morfologic a cardiopatiei
ischemice este cardiomioscleroza.

Biologic apare o cretere a enzimelor

CPK-MB, LDH i GOT.
Pe EKG apare unda Q (> 0,04s),
supradenivelarea segmentului ST i
unda T inversat, simetric.
Morfologic, infarctul poate fi:

transmural (este localizat i apare prin

obstrucia complet a unei coronare),
sau
subendocardic (circumferenial,
aprut prin obstrucia incomplet a
unei ramuri coronariene).

Tromboza coronariana cu organizare si

recanalizare si bridging, HE, 50x

Infarct miocardic acut constituit

Infarctul miocardic
Macroscopic, n infarctul acut,

Infarct miocardic subacut

miocardul este palid, uor

proeminent, n cel subacut
este glbui murdar, cu lizereu
hemoragic, iar cel vechi
(sechelar) se caracterizeaz
printr-o cicatrice albicioas.

Macroscopic, IMA poate fi

evidentiat in primele 6 ore prin
reactia cu SDH (succinat
dehidrogenaza), enzima care
transforma sarurile de
tetrazoliu in formazan violet,
in miocardul normal); absenta
colorarii arata lipsa activitatii
enzimatice in zona de necroza

Microscopic, clasic se descriu

Infarct miocardic acut subepicardic, supraadugat
unui infarct miocardic cicatriceal intins al peretelui
anterior al ventriculului stang

3 elemente : zona de necroz

miocitar, infiltratul leucocitar
i lizereul hemoragic

Evolutia IMA

IMA (30 min), hipoxie ischemica

acuta, MET, 4500x: miofibrile
dezorganizate, balonizarea
mitocondriilor, edem intracelular

Zona intinsa de leziune hipoxica

acuta miocardica, wavy fibers,
Weigert, 100x

Hipoxie ischemica acuta: fibre

miocardice ischemice perivasculare
(wavy fibers), Lie, 200x

Dupa 30 de minute scad rezervele de glicogen, apare

balonizare mitocondrial i dezorganizarea miofibrilelor
Dupa 4-6 ore apare necrobioza miocitelor, care au citoplasm
eozinofil intens, nucleu picnotic i pierderea miofibrilelor.
Fibrele miocardice devin ondulate (wavy fibers) in contextul
hipoxiei ischemice (diagnostic diferential cu hipoxia agonica)

Evolutia IMA
Markeri IHC in IMA precoce:

Mioglobina, 10x

Fractiunea C9 a
complementului este pozitiva
dupa ~ 6 12 ore de la infarct
in fibrele miocardice
Se pierde activitatea
enzimatica a troponinei si
mioglobinei in fibrele
miocardice necrozate si creste
concentratia lor serica

Troponina T leaga

tropomiozina, troponina C
leaga calciul, troponina I
leaga actina

Troponina T, 10x

Evolutia IMA
Dupa 12 24 ore, nucleul
dispare si apare necroza
cardiomiocitara:
necroza de coagulare,
daca miocitele sunt oprite
n diastol sau
necroza cu benzi de
contracie, dac miocitele
sunt oprite n sistol
Evidentierea necrozei cu
benzi de contractie se
evidentiaza cu col. PTAH
(hematoxilina acida
fosfotungstica)

IMA 12 24 ore: Necroza de coagulare, Masson,

200x

IMA 12 24 ore: Necroza cu benzi de contractie,

PTAH, 400x

Intre 2 4 zile, printre

fibrele necrozate apare

un infiltrat inflamator acut
cu PMN

IMA 2-4 zile, HE, 100x: infiltrat cu PMN in zona de necroza ischemica

Evolutia IMA

Intre 4 7 zile apar

macrofagele, ce
cur zona
necrozat
La 1 sptmn dupa
infarct apar
angioblastele, cu
formarea esutului de
granulaie
Tesutul de granulatie
tanar contine multe
capilare si celule
inflamatorii limfomonocitare
Tesutul de granulatie
matur este alcatuit din
tesut fibro-conjunctiv
cu rare capilare si fara
celule inflamatorii

Infarct miocardic, 7-14 zile, HE, 100x: tesut de granulatie in diverse

faze de evolutie

Infarct miocardic, 2-4 saptamani, in curs de cicatrizare, VG, 200x

Evolutia IMA
Cicatricea fibroas se formeaz dup ~ 1 lun (6-8 sptmni) i conine fibroblaste i
colagen.

IM cicatricial
intramural

Miocardofibroza severa difuza, post-infarct, cu fibroza de

inlocuire a fibrelor miocardice si calcificari, in conditiile unei
hipoxii cronice intermitente, HE, 40x

Cicatrice (6 8 saptamani) post infarct

subendocardic cu extensie in miocardul
subjacent, VG, 50x

Localizarea IMA
Localizarea infarctului se face funcie de artera obstruat :
obstrucia descendentei anterioare stngi determin infarct al peretelui
anterior al VS, 2/3 anterioare ale septului i apexul
obstrucia circumflexei determin infarct lateral al VS
obstrucia coronarei drepte distal determin infarct inferior al VS i 1/3
inferioar a septului
obstrucia coronarei drepte proximal determin infarct al ventriculului
drept

In apropierea zonei de infarct se gsete o poriune de

miocard viabil ce poate fi hibernant sau siderat.

Miocardul hibernant este un miocard viabil, cu funcie diminuat i flux

coronar de rezerv.
Miocardul siderat (stunned myocardium) este un miocard viabil,
nefuncional, cu flux coronar normal.
Aceste tipuri de miocard pot fi salvate de la necroz n primele 6 ore de
la infarct dac se face tromboliz.

Localizarea IMA
Obstructia a. interventriculare anterioare stangi :
IMA perete anterior VS + 2/3 anterioare sept + apex
EKG: Q in V1-V4

Obstructia a. circumflexe:
IMA perete lateral VS
EKG: Q in D1 si AVL

Obstructia a. interventriculare posterioare distal:

IMA perete inferior VS + 1/3 inferior sept
EKG: Q in DII, DIII, AVF

Obstructia a. interventriculare posterioare proximal:

IMA VD;
EKG: R in V1 + Q in V6

Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB, troponina T,

mioglobina

Complicatiile IMA

anevrismul
tromboza mural cu embolie
aritmiile : salve de extrasistole ventriculare, ce pot
determina fibrilaie ventricular, tahicardie paroxistic
atrial, bloc de ramur stng
insuficiena ventricular stng cu oc cardiogenic
extensia infarctului
ruptura : de perete liber (cu tamponad cardiac), de
sept, de muchi papilari
pericardita post infarct = sindromul Dressler (pericardita
autoimun la 3 sptmni postinfarct cu Ac anti fibr
miocardic)

Complicatiile IMA

Tromboza murala post infarct la nivelul VS si VD, M, 79 ani

Infiltrat hemoragic subepicardic secundar
rupturii de perete ventricular

Ruptura de perete
cardiac, secundara unui
IMA, cu hemopericard

Tumorile cardiovasculare
Sunt rare i sunt reprezentate de mixomul atrial i rabdomiom la
nivelul cordului i hemangiom (capilar sau cavernos) i
hemangiosarcom la nivelul vaselor.
Mixomul atrial (~ 50% din totalul tumorilor cardiace primitive)
este o tumora benigna, sferica, moale, sub forma unei mingi,
care prolabeaz n orificiul mitral i-l poate obstrua, dnd
sincope.

Microscopic, tumora este compusa din esut conjunctiv lax (compus din
mucopolizaharide acide), bogat vascularizat i nglobeaz capilare, celule
stelate i fibroblati

Metastazele la nivelul cordului sunt rare (cel mai frecvent de la

melanoame maligne, carcinoame anaplazice, limfoame maligne

non-Hodgkin)
Boala carcinoida a inimii (carcinoid heart disease) se
caracterizeaza prin fibroza endocardica a VD si valvei
pulmonare, datorata eliberarii in sange a serotoninei, la bolnavii
cu tumori neuroendocrine intestinale, cu metastaze hepatice

Mixom atrial

Celule stelate inglobate

intr-o stroma mixoida, HE,
20x

MTS cardiaca tumora cu celule mici, rotunde, M, 61