Patologia aparatului

respirator
Caile aeriene inferioare
Partea I

Plaminul normal
Bronhie principala, HE,
10x

Alveole si bronhiola intralobulara,

HE, 10x

Insuficiena respiratorie
Apare

cnd presiunea parial a oxigenului PaO2 < 60

mmHg (normal PaO2 = 80-100 mmHg; PaCO2 = 3545 mmHg).
Sunt descrise 2 tipuri : tipul I (hipoxic -normocapnic)
n care PaO2 < 60 mmHg i PaCO2 normal, i tipul II
(hipoxic-hipercapnic) n care PaO2 < 60 mmHg i
PaCO2 > 50 mmHg.
Insuficiena respiratorie cronic determin hipoxemie
cronic i apariia hipertensiunii pulmonare prin
vasoconstricie (i consecutiv hipertrofia ventricular
dreapt cu aparitia cordului pulmonar cronic).
De asemenea, apare i policitemie cu creterea
vscozitii sangvine i tromboz. Hipoxemia
determin cianoz central, iar hipercapnia determin
tremor, puls crtor - Mahler, confuzie , com.

Bolile hemodinamice
pulmonare

Idei principale

edemul pulmonar este cauzat de

insuficiena cardiac stng
hipertensiunea pulmonar produce
insuficien cardiac dreapt
trombembolismul pulmonar se datoreaz
(este consecutiv) unei tromboze venoase
a membrelor inferioare
embolii pulmonari mari produc insuficien
cardiac dreapt acut i deces

Trombembolismul pulmonar

TEP masiv apare cnd ~ 90% din

patul vascular pulmonar este
obstruat i duce la colaps cardiovascular cu disociere
electromecanic (inima bate, dar
nu mpinge sngele) i deces
subit .
TEP major apare cnd sunt
obstruate arterele de dimensiuni
medii i determin infarct pulmonar
(dispnee + junghi + hemoptizie ).
Poate fi urmat de un TEP masiv, n
lipsa tratamentului (embol
premonitor).

TEP minor recurent apare prin

obstrucia recurent, ndelungat a
vaselor mici, cu embolii mici
repetitive i obliterarea patului
Consecintele TEP:
vascular cu hipertensiune
- creterea presiunii arteriale pulmonare
prin barajul embolic al inimii
pulmonar

drepte

Trombembolism pulmonar
Infarct pulmonar (hemoragic), HE,
40x

Sindromul pulmonar restrictiv

Idei principale:

cuprinde boli ce afecteaz interstiiul pulmonar cu fibroz

rspunsul pulmonar iniial este sub forma unor leziuni
alveolare difuze
SDRA (sindromul de detres respiratorie acut) este o form
acut de leziuni alveolare difuze determinat de sepsis i oc
fibroza interstiial progresiv duce la apariia plmnului n
fagure de miere (honey-comb lung)
alveolita alergic extrinsec se datoreaz hipersensibilitii la
alergenele inhalate (ex.: plmnul fermierului la fn)
pneumoconiozele (boli profesionale pulmonare) sunt exemple
de fibroz interstiial produs de praf i minereuri inhalate
pneumoconioza

minerului la crbune are 2 forme: fibroza simpl i

fibroza masiv progresiv

azbestoza predispune la fibroz interstiial i mezotelioame

pleurale
sarcoidoza i bolile de colagen (ex.: sclerodermia) determin
fibroza interstiial a plmnului

Bolile pulmonare restrictive

Scad

compliana plmnului prin

distrugerea difuz a pereilor alveolari,
cu evoluie n 3 faze :
Hemoragie i exsudat proteic intraalveolar cu formare de membrane hialine
(fibrin, proteine i celule deteriorate)
Edem i inflamaie interstiial
Fibroz interstiial

Bolile pulmonare restrictive

Acute: SDRA se caracterizeaza prin: hipoxemie refractar

la oxigen + opaciti difuze bilaterale n ambele cmpuri
pulmonare + scderea complianei pulmonare
Cronice: fibroza interstiial progresiv cronic (din
scleroza sistemica progresiva), caracterizata prin spaii
chistice aeriene alternnd cu zone de fibroz ( plmnul
n fagure de miere)
Alveolita alergic extrinsec apare prin infecia cu
bacterii termofile de tipul Actinomyces i evolueaz n 2
faze :
expunerea acut la antigen determin o reacie de
hipersensibilitate de tip III cu remisiune n 24 de ore
expunerea cronic la antigen determin o reacie de
hipersensibilitate de tip IV cu fibroz interstiial
Exemple de alveolita alergica extrinseca: plmnul fermierului
(la fn), plmnul cresctorului de psri (porumbei), bagasoza
(la cei ce cultiv trestie de zahr).

Sindromul de detresa respiratorie

acuta (SDRA / DAD = diffuse alveolar

damage)

La adult este un edem

pulmonar acut noncardiogen, ce apare cel

mai frecvent n septicemii
i ocuri, se manifest ca
sindrom restrictiv i nu
rspunde la oxigen.

Caracteristica histologic
o reprezint formarea

membranelor hialine
(compuse din fibrin,
proteine i detritusuri
celulare) ce tapeteaz
pereii alveolari, leziuni
ale membranei alveolocapilare, cu transsudat

alveolar, necroza
pneumocitelor

La nou nscut SDRA apare prin

lipsa surfactantului (pneumocite
tip II imature), ce determin
atelectazie, cu necroza epiteliului
bronhiolelor respiratorii i
acoperirea cu membrane hialine.
Boala apare frecvent la nounscui prematuri, cu mame
diabetice.
Complicaiile SDRA la nou-nscut
sunt:

hemoragia cerebral,
displazia bronho-pulmonar,
enterocolita necrotizant,
persistena canalului arterial.

Mortalitatea este de ~ 50% la cei

cu o greutate < 1000 g.

Membrane hialine (SDRA), HE, 100x,

200x

Evenimentele patologice din

SDRA
Deces in faza
Soc, septicemie,
aspiratie
pulmonara,
inhalare de fum
sau toxice, inec,
arsuri

Leziuni ale
epiteliului
alveolar

acuta ~ 70% din

cazuri
Necroza alveolara
Edem interstitial

Leziuni ale
capilarelor septale

Fibroza focala usoara: recuperare cu

disfunctie respiratorie minima reziduala
(10%)
Fibroza interstitiala difuza: plamin in
fagure de miere insuficienta
respiratorie cronica cu deces (20%)

Exsudat proteic
intraalveolar
membrane hialine
Inflamatie
interstitial
a

Regenerarea
pneumocitel
or tip 2

Organizare cu fibroza
interstitiala

Pneumoconioze

Pneumoconiozele colagene

se caracterizeaz prin
leziuni ireversibile datorit
distrugerii structurilor
alveolare i a unei reacii
interstiiale colagenice
(ex.: silicoza, azbestoza).
Azbestoza apare prin
expunerea la fibre de

azbest cu lungime > 8 m.

Exist 2 categorii de azbest :
alb (crisotil) i albastru
(crocidolit).
Specific apare fibroza
interstiial colagen i corpii
azbestozici fibre de azbest
nvelite ntr-o manta proteic
ce conine fier i
mucopolizaharide, care se
gsesc i n macrofage i n
interstiiu.

Pneumoconiozele
necolagene au leziuni
reversibile, structura
alveolar rmnnd
intact, iar reacia
interstiial este de tip
reticulinic (ex.: antracoza).
Antracoza apare prin
expunerea la crbune
superior (antracit, huil,
grafit).

Specific este macula de

crbune alctuit din fibre de
reticulin aezate radiar, care
prind ca ntr-o plas
aglomerrile de macrofage ce
au fagocitat crbune i care
se gsesc peribronhiolar.

Pneumoconioze
Silicoza apare prin expunerea
la dioxid de siliciu cristalin sau
quartz (~ 5m).
Microscopic: specific este
nodulul silicotic format din:

o zon central areactiv (ce

conine fascicule fibrohialine
concentrice) i
o zon periferic reactiv
(compus din macrofage,
limfocite, plasmocite,
fibroblati).
In lumin polarizat se observ
cristale de dioxid de siliciu n
centru i la periferia nodulului.

Nodul silicotic, Van Gieson, 100x,

400x

Evolutia este spre fibroza

pulmonara masiva progresiva;
complicatia de temut este TBC
In ggl. traheo- bronsici apar
noduli in coaja de ou (eggshell), prin calcificare
Nodul silicotic, cristale de quartz in lumina

Sindromul pulmonar
obstructiv

Idei principale:

bronita cronic i astmul bronic produc ngustarea

cilor respiratorii; emfizemul produce scderea
elasticitii i complianei pulmonare
astmul se caracterizeaz prin spasmul pereilor cilor
aeriene inferioare pe un fond de hiperreactivitate
bronic

spasmul

muscular, dopurile de mucus i edemul submucoasei

determin obstrucia cilor aeriene

emfizemul este cauzat de proteazele secretate de

celulele inflamatorii, ce distrug ireversibil pereii alveolari
bronita cronic se manifest clinic prin tuse i
expectoraie matinal zilnic 3 luni / an, 2 ani consecutiv.

Histologic,

apare o hiperplazie glandular cu hipersecreie de mucus

bolile pulmonare obstructive (bronita cronic,

astmul, emfizemul) produc hipertensiune
pulmonar i insuficien cardiac dreapt !

Bolile pulmonare obstructive

Bronsita cronica: Sindrom obstructiv cronic manifestat

clinic prin tuse i expectoraie matinal zilnic 3 luni / an,
2 ani consecutiv.
Microscopic se caracterizeaz prin:

hipersecreie de mucus
hiperplazie glandular
hipertrofie muscular si metaplazie pavimentoas
infiltrat limfo-plasmocitar i uneori, fibroz n submucoas.

Indicele Reid (IR) = grosimea glandelor bronice /

grosimea peretelui (normal IR ~ 0,44). In bronita cronic
IR > 0,52.
Bronsita cronica + Emfizem pulmonar = BPOC
Bronhopneumopatia obstructiva cronica:
Tipul A (don Quijote) predomina emfizemul; clinic: pacienti
pink puffer
Tipul B (Sancho Panza) predomina bronsita cronica; clinic:
pacienti blue bloaters

Emfizemul pulmonar
Dilatarea permanent i anormal a cilor respiratorii inferioare distal de bronhiola
terminal prin ruperea septelor alveolare, cu formarea unor spatii aeriene chistice.
Ca urmare scade elasticitatea i compliana pulmonar i crete capacitatea rezidual
funcional
Emfizemul centrolobular apare

n lobii superiori i este asociat

fumatului
Emfizemul panacinar apare n
lobii inferiori i este asociat
deficitului de alfa1-antitripsin.
Scleroemfizemul pulmonar
localizat paraseptal apare
frecvent la tineri, subpleural, n
lobii superiori, asociat cu
vezicule pulmonare (blebbs)
i se poate rupe dnd
pneumotorax spontan.
Emfizemul neregulat este
asimptomatic, asociat cu
cicatrici si atelectazii la
varstnici

Emfizem pulmonar, HE, 4x

Alfa 1 AT este
un inhibitor de
proteaze
sintetizat in
ficat si codificat
de gena MM
(fenotipul
normal este
PiMM ~90% din
populatie).
Statusul
homozigot PiZZ
si heterozigot
PiZM duce la
aparitia unui
emfizem
simptomatic
prin
diminuarea alfa
1 AT la ~ 80%
din populatie
Dezechilibrul mecanismului proteaza (elastaza ce distruge fibrele elastice din
septele alveolare) anti proteaza (alfa 1 antitripsina, inhibitor de proteaze,

Pulmonary blebbs (emfizem pulmonar

subpleural, M, 27, pneumotorax spontan cu
moarte subita)

Astmul bronsic
Eozinofil

3 jucatori: IgE,
alergenii, celule
inflamatorii

MET,
4500x

IgE
Alergeni

Bazofil

Dermatophagoides
Pteronissimus, HE, 10x

MET,

Diagrama patogenezei astmului bronsic evenimente

moleculare

Astmul bronsic
Prototipul RHS tip I
IL-4 rol in
mecanismul de
switching isotype
de pe IgG pe IgE
IL-5 rol in
recrutarea
eozinofilelor, cu
secretia
prostaglandinei
PGF2, tromboxanului
TxA2, leucotrienelor
LTC4, D4, E4 care
formeaza SRSA si
secretia PAF (factorul
activator plachetar)

La patogeneza mai
contribuie si sistemul
adrenergic prin
Alergen hiperreactivitate bronsica bronhoconstrictie
eliberarea substantei
VEMS

Astmul bronsic

Clinic poate fi extrinsec (de

cauza alergica) sau intrinsec (de
cauza neurogena)
Microscopic se constat
hipertrofie i hiperplazie
muscular, invaginaii epiteliale,
cu nlocuirea epiteliului cu celule
mucinoase mari, hipersecreie de
mucus i infiltrat cu eozinofile.
In sput se gsesc corpi Creola,
cristale Charcot-Leyden i spirale
Curschmann.
In snge apare eozinofilie i
creterea IgE serice
Probele ventilatorii arat VEMS
(volumul expirator maxim pe
secund) sczut, PEF (debitul
expirator de vrf) sczut i
indicele Tiffneau (IT) sczut; IT =
VEMS / CV (CV = capacitatea
vital).

Hipersecretie de
mucus,
invaginatie
epiteliala, celule
mucinoase
hipertrofice, HE,
100x

Hipertrofie
musculara,
hiperplazia
celulelor mucosecretoare,
inflamatie
cronica cu
eozinofile, HE,
200x

Hipersecretie de
mucus, HE, 10x

Pneumonia
Idei principale:

n pneumonia lobar infecia se rspndete n alveole prin porii

Cohn i implic un ntreg lob
bronhopneumonia apare prin rspndirea unei infecii
traheobronice n lobulii pulmonari
pneumonia atipic produce inflamaie interstiial limfoplasmocitar
pneumoniile cu germeni comunitari, din mediu (n afara spitalului)
cuprind pneumococul i Haemophilus Influenzae
pneumoniile cu germeni de spital (nosocomiale) cuprind Gram (-)
i anaerobi
expunerea la antigene neobinuite din mediu duce la apariia
psittacozei (boala cresctorilor de psri), boala legionarilor
(pneumonie atipic cu manifestri digestive n infecia cu
Legionella Pneumofila) sau pneumonii fungice (Aspergillus)
pneumonia de aspiraie produce leziuni mixte : chimice i
infecioase
infeciile oportuniste afecteaz pacienii imunosupresai i include
mycobacteriile, virusuri, fungi i protozoare

Pneumoniile (clasificare
etiopatogenica)

Comunitare

(community acquired)
Streptcoccus Pneumoniae, Haemophillus
Influenzae, Legionella Pneumphila
Nosocomiale (hospital acquired) Stafilococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
Aeruginosa, Serratia
Atipice (interstitiale)
Cu virusuri: influenza, adenovirusuri,
citomegalovirus, rujeola
Cu microorganisme intracelulare: micoplasme,
chlamydii, ricketsii (Coxiella Burnetti)

Pneumonii

chimice de aspiratie
Pneumonii la imunosupresati: Pneumocystis
Carinii, Mycobacterium Avium Intracellulare,
Criptococcus, Aspergillus

Germeni ce produc pneumonii

bacteriene

Haemophillus Influenzae la
copil
Klebsiella Pneumoniae la
alcoolici produce pneumonii
necrotizante intinse (blocul
negru pulmonar)
Stafilococul auriu (coc Gram
(+), aerob, dispus in gramezi)
produce pneumonii, cu abcese
i pneumatocele i evoluie
spre empiem i
piopneumotorax
n evoluie pot apare metastaze
septice pe valva tricuspid.

Micrococ cataral, Streptococ

piogen
Stafilococ

Pneumonie fungica
HE, 20x

PAS, 20x

Pneumonie de hipersensibilizare, cu celule gigante

multinucleate, pe fondul unei alveolite alergice extrinseci,
intr-un LES, F, 28 ani

Pneumonia lobara

Inflamatia parenchimului pulmonar aerogena

Etiologie bacteriana (frecvent Pneumococ)
Localizare: un lob sau un plamin
Procesul patologic evolueaza in etape
Monomorfism lezional / etapa
Apare prin depasirea mecanismelor de clearance pulmonar:

Diminuarea reflexului de tuse

Leziuni ale aparatului muco-ciliar
Diminuarea activitatii fagocitare a macrofagelor alveolare
Congestie pulmonara si edem
Acumularea de secretii prin obstructia bronsica si suprainfectie (e.g.
in bronsiectazii secundare fibrozei chistice sau sindromului
Kartagener)

Clinic de obicei adulti tineri, sex M, debut brusc junghi,

tuse, expectoratie hemoptoica (sputa ruginie), in raport cu
densitatea fibrinei, febra in platou, evolutie ciclica, rezolutie
in criza

Pneumoni
a
Pneumococul este un coc Gram (+),
aerob, ncapsulat, dispus in diplo,
care se transmite aerian i
disemineaz n alveole prin porii lui
Cohn, producnd pneumonia franc
lobar

Etapele
pneumoniei:
- Faza de congestie

- Faza de hepatizatie
rosie
- Faza de hepatizatie
cenusie
Pneumonia se poate complica
Faza de rezolutie
cu- evoluia
spre abces
(hepatizaie galben), spre
organizare i fibroz
(carnificare) sau apariia de
metastaze septice frecvent pe
valva aortic.

Faza de hepatizatie cenusie, HE,

Leziuni asociate:
Pleurezia
parapneumonica
(fibrinoasa) sau
metapneumonica
(fibrino-purulenta)
cloazonare (inchistare)
empiem pleural
Adenite supurate
(mediastin)
Staza viscerala
Maduva osoasa
leucocitoza

Pneumonia

Complicatii:
Pulmonare - carnificare;
abcese
Extrapulmonare pericardite fibrinoase,
peritonite (copii),
septicemii, endocardite
valvulare ulcerovegetante, meningite
pneumococice, artrite,
osteomielite, supuratii.
Moarte prin cord pulmonar
acut insuficienta
cardiaca dreapta; asfixie
(in forme bilaterale)

Pneumonia cronica organizata

cu bronsiolita obliterativa
(BOOP)

Este o forma particulara de

pneumonie cronica focala,
caracterizata prin:
Obstructie brohiolara prin tesut
de granulatie
Ghemuri (whorls) de fibroblaste
si leucocite inconjurate de benzi
de fibroza dispuse concentric in
alveole corpi Masson

Obstructia cailor aeriene duce

la acumularea de surfactant,
care este fagocitat de
macrofage, cu aparitia unei
pneumonii lipidice endogene

BOOP pe fond de bronhopneumonie, HE,

10x, M, 73 ani, arsuri, tentativa de suicid