PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

AFECTIUNILE CAILOR AERIENE

Bronsita

acuta si cronica; Astmul bronsic Bronchiectaziile.

Bronhopneumopatia

obstructiva cronica: Tipul A (don Quijote) predomina emfizemul; clinic: pacienti pink puffer Tipul B (Sancho Panza) predomina bronsita cronica; clinic: pacienti blue bloaters

Bronsita acuta si cronica

B. Acuta-sindrom clinic produs de inflamatia traheei, bronhiilor si a bronhiolelor. B. cronica:caracterizata de tuse si expectoratie matinala persistente 3 luni/an mai mult de 2 ani consecutiv. Fumatul; Infectii repetate.

Cand persista ani de zile, bronsita cronica: Progresa spre boala obstructiva cronica a cailor respiratorii; Duce la cord pulmonar cronic si insuficienta respiratorie; Se poate produce metaplazia si displazia epiteliului respirator.

Macroscopic:
Bronhiile

sunt pline cu mucus cu tenta maronie. de glande bronsice cu hipersecretie

Microscopic :
Hiperplazia

de mucus; Metaplazie cu celule caliciforme; Metaplazie scuamoasa; Hiperplazie musculara; Inflamatie cronica; Fibroza bronhiolelor; Pierderea cililor.

Indexul Reid: raportul dintre grosimea stratului de glande mucoas submucosale (hipertrofie si hiperplazie) din caile aeriene mari si grosimea totala a peretelui. (<0,44), creste >0,52 in BC

Bronhie cu infiltrat inflamator abundent in submucoasa;

Modificari functionale:
Creste

rezistenta cailor aeriene datorita mucusului, edemului (boala obstructiva); Pot apare insuficienta cardiaca dreapta si hipertensiune pulmonara.

Emfizemul pulmonar

Distensia permanenta a spatiilor aeriene distal de bronhiolele terminale asociate cu distructia peretilor alveolari si hiperinflare. Ca urmare scade elasticitatea i compliana pulmonar i crete capacitatea rezidual funcional.

Apar spatii aeriene mai mari de 1 cm bule emfizematoase. Se clasifica in functie de localizarea la nivelul acinului pulmonar: -Centroacinar - > 95%. -Panacinar. -Paraseptal. -Irregular.

Centroacinar (centrolobular):

- Asociere cu fumatul si bronsita cronica; - localizat frecvent in segmentele apicale, - implica portiunea centrala /proximala a lobulului cu afectarea bronsiolelor respiratorii, alveolele distale fiind crutate.

Panacinar (Panlobular)

-distensia uniforma a acinilor de la nivelul bronhiolelor respiratorii pana la nivelul alveolelor terminale. - Cuprinde intreg acinul nu intreg plamanul. - Mai sever decat cel centroacinar, afecteaza zonele bazale ale plamanilor de unde se extinde progresiv catre apex; - se asociaza cu deficitul de alfa1-antitripsina.

Paraseptal-distal acinar: -Portiunea proxinala a acinului este normala in timp ce portiunea distala a acinilor este afectata; -Apare in apropierea ariilor de fibroza, cicatrici sau atelectazii. -Mai sever in jumatatea superioara a plamanilor.

Neregulat: - Acinul este afectat neregulat; - Se asociaza cu cicatricele; - Cea mai frecventa forma descoperita la autopsie; - Asimptomatic.

Patogenie
Alfa 1 antitripsina este un inhibitor de proteaze sintetizat in ficat si codificat de gena MMfenotipul normal este MM ~90% din populatie). Statusul homozigot ZZ si heterozigot ZM duce la aparitia unui emfizem simptomatic prin diminuarea alfa 1 antitripsina Dezechilibrul mecanismului proteaza (elastaza ce distruge fibrele elastice din septurilele alveolare) anti proteaza (alfa 1 antitripsina, inhibitor de proteaze, sintetizat in ficat.)

Macroscopic: plamanii sunt mariti de volum, foarte destinsi, palizi, margini rotunjite, lipsiti de elasticitate ( nu colabeaza la scoarerea din cavitatea toracica); Spatii aeriene dilatate neregulat in lobii superiori (centroacinar) Spatii aeriene dilatate mai uniform in lobul inferior (panacinar). Amprentele costale sunt prezente pe suprafata; La apasare cu degetul lasa godeu;

Microscopic: Spatii aeriene anormal de largi formate prin ruperea peretilor alveolari, cu distrugerea retelei capilare;
Septurile par a pluti sau patrunde orb in spatiile aeriene; Bronsiolele respiratorii si vascularizatia sunt comprimate adesea de bulele emfizematoase, exista leziuni asociate de bronsita cronica si bronsiolita.

Alte tipuri de emfizem

E. compensator; E. senil; Hiperinflatia obstructiva; Emfizemul bulos; E. mediastinal (interstitial).

Cresterea transparentei campurilor pulmonare (RX)

Bule emfizematoase pe suprafata plamanilor unui pacient care a decedat cu emfizem.

Sectiune: spatii aeriene dilatate;

aplatizarea diafragmului

Emfizem centrolobular, in campurile pulmonare superioare. Pigment antracotic;

Aspect microscopic; ruperea peretilor alveolari cu dilatarea spetiilor aeriene restante.

Emfizem bulos care afecteaza toti lobii pulmonari, in special bazele- E. Panlobular. Deficit de alfa-1-antitripsina.

Spatii aeriene subpleurale dilatate.

E. paraseptal: o forma localizate, afectare distala acinara. Functia pulmonara nu este foarte afectata; Bulele localizate periferic, >2 cm pot duce prin rupere la penrumotorax spontan la adultii tineri.

Bullous emphysema. A. Diagrammatic view as seen on the external surface of the lung. B. Sectioned lung showing air filled sacs

Centriacinar emphysema. Central areas marked emphysematous damage (E), surrounded by relatively sparedalveolar spaces.

Panacinar emphysema involving the entire pulmonary architecture.

NEJM 2000;343:270

Astmul bronsic

Afectiune inflamatorie cronca a cailor aeriene caracterizata printr-o hipereactivitate a cailor aeriene la diversi stimuli ceea ce duce la episoade de bronhoconstrictie; Poate duce la obstructia fluxului de aer care este reversibila spontan sau medicamentos. Bronhospasm datorita hipereactivitatiii si ingustarii cailor respiratorii ca raspuns la o varietate de stimuli.

Astmul bronsic extrinsec (alergic, atopic):alergenii inhalati produc o resctie de hipersensibilitate de tip I cu cresterea eozinofilelor in sputa si in sangele periferic. Apare mai frecvent in copilarie. Atacul astmatic este declansat de expunerea la alergeni. Astmul bronsic intrinsec, nonatopic: bronhoconstrictia este determinata de infectii, aer rece, substante poluante,medicamente;aspirina, apare tipic la adultii de varsta medie.

 Macroscopic: Hiperinflatie

care poate fi severa in caz de status astmaticus; Dopuri de mucus.

Microscopic:

Hipertrofia

musculaturii netede; Prezenta de eozinofile in caile aeriene; Edem datorita eliberarii citokinelor inflamatorii; ingrosarea membranei bazale de la nivelul epiteliului bronsic; Hiperemia vaselor sangvine peribronsice.

Bronhiile si bronhiolele sunt pline cu dpuri de mucus dens.

Pacient decedat cu status astmaticus.

Mulajul arborelui bronsic format din mucus inspisat si a fost expectorat de pacient in timpul unui atac astmatic. Hipersecretia de mucus din glandele submucosale hipertrofiate, bronhoconstricita si deshidratarea contribuie la formarea dopurilor de mucus si pot duce la blocarea cailor aeriene.

Intre cartilajul bronsic si lumen bronsic plin cu mucus se gaseste submucoasa cu hipertrofia fibrelor musculare netede, edem, infiltrat inflamator predominant cu eozinofile. Aceste modificari sunt mai specifice pentrul astmul extrinsec-HS tip I. Numarul de eozinofile din sputa si sangele periferic poate fi crescut in atacul astmatic.

eozinofile

Mucus plugging

Hipertrofia stratului de fibre musculare netede si a glandelor

Cristalele Charcot-Leyden

Ingrosarea membranei bazale

eozinofile

Modificari functionale:
In

timpul atacului de astm creste capacitatea pulmonara totala si reziduala; Creste efortul respirator datorita cresterii rezistentei cailor aeriene;
Creste

rezistenta cailor respiratorii mai mult in expir decat in timpul inspirului.

Bronsiectaziile
Dilatarea si distructia bronhiilor si a bronhiolelor datorita infectiilor cronice. Rezulta in urma sau in asociere cu infectiile cronice necrotizante:

Corpi

straini; Fibroza chistica; Cili imobili; Bronsita cronica si infectii.

Bronsiectaziile localizate: -obstructia focala de catre neoplasme, corpi straini, limfadenopatii ceea ce duce la staza sectiilor distal de obstructie si inflamatie.

Bronsiectaziile difuze: - Afectiune congenitala: fibroza chistica, sindromul cililor imobili, sindromul Kartagener, care afecteaza toate caile respiratorii cu obstructie de mucus.

 Macroscopic:
Bronhile

sunt dilatate, uneori chiar de 4 ori fata de normal si pline cu mucus sau puroi. Dilatatiile: tubulare (bronsiectazii cilindrice) fusiforme saculare Apar in lobii inferiori bilateral.

Microscopic:
Exudat

inflamator de tip acut si cronic la nivelul peretilor bronhiilor si bronhiolelor; Descuamarea epiteliului si zone extensive de ulceratie. Grade variate de fibroza, in formele cronice apare oblitararea completa/partiala a lumenului bronhiolar.

Dilatarea bronhiilor din inferioara a plamului datorita distructiei si inflamatiei; Predispune la infectii recurente datorita stazei; Tipic: sputa abundenta, purulenta si expectoratie.

Arii focale de dilatatie;

Bronhograma: bronsiectazii saculare.

Episoadele repetate de inflamatie pot duce la aparitia de ciactrici cu aderente fibroase intre lobi. Aderentele pleurale fibroase sunt frecvente la persoanele cu episoade de inflamatie care au implicat pleura. Se poate ajunge la obliterarea spatiului pleural.

Bronhie dilatata cu inflamatie necrotizanta si distructie a peretelui Bronsiectaziile reprezinta consecinte ale altor afectiuni care distrug caile aeriene..

Atelectazia
Reprezinta

o zona de colabare a plamanilor lipsita de aer care apare intr-o zona sau in tot plamanul. Tipuri:
Atelectazia neonatala (expansiunea incompleta a plamanilor) ; Atelectaziile dobandite (colabarea alveolelor care au fost anterior inflate) ; Pot fi reversibile.

Atelectaziile dobandite:
Atelectazii

de resorbtie (sau obstructie);

Atelectazii

de compresie. Microatelectazii (parcelare) Atelectazii de contractare.

Atelectaziile de resorbtie:
Obstructia completa a unei cai aeriene cu absorbtia aerului. Cauze:

Dopuri de mucus: exudate postoperatorii, astm, bronsita cronica. Aspiratia de corp strain. Neoplasme; Limfoganglioni mariti. Portiunea din plaman implicata depinde de nivelul obstructiei.

Volumul

pulmonar este scazut; Mediastinul este tras spre partea atelectatica.

Atelectaziile de compresie:
Apar

atunci cand cavitatea pleurala este partial sau complet ocupata de fluide, sange, aer; Se asociaza cu insuficienta cardiaca, neoplasme, Ridicarea anormala a diafragmului din peritonite; Abcese subdiafragmatice; Mediastinul este impins in partea opusa zonei atelectatice.

Atelectaziile de contractare: Datorita unor procese localizate sau generalizate de fibroza pleurala/pulmonara care impiedica expansiunea completa a plamanilor.

Microatelectaziile (parcelare): se dezvolta cand este pierdut surfactantul pulmonar; - Apar in perioada neonatala sau sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului, postchirurgical, inflamatia interstitiala.

Afectiunile pulmonare restrictive

Pneumoconioze; Sarcoidoza; Fibroza pulmonara idiopatica; Boli autoimune; Sdr. Goodpasture; Pneumonitele de hipersensibilitate.

Pneumoconiozele
-

Raspunsul inflamator al interstitiului pulmonar cu fibroza datorat inhalarii de particule anorganice. de obicei ocupationale. Dezvoltarea depinde de: Cantitatea retinuta la nivelul cailor aeriene si la nivelul plamanilor; Dimensiunile, forma particulelor; Solubilitatea si reactivitatea fizico-chimica a aprticulelor; Alti agenti iritanti aditionali: fumatul; Cele mai periculoase; particulele de 1-5 m.

Agenti: Prafuri minerale (praf de carbune, siliciu, azbest, beriliu) Prafuri organice duc la pneumonite de hipersensibilitate si astm;

Pneumoconiozele colagene se caracterizeaz prin leziuni ireversibile datorit distrugerii structurilor alveolare i a unei reacii interstiiale colagenice (ex.: silicoza, azbestoza). Pneumoconiozele necolagene au leziuni reversibile, structura alveolar rmnnd intact, iar reacia interstiial este de tip reticulinic (ex.: antracoza).

Silicoza

Silicoza apare prin expunerea la dioxid de siliciu cristalin sau quartz (~ 5m). Particulele inhalate duc la un raspuns fibrogenic exprimat printr-un pattern nodular-nodulii silicotici. Boala profesionala cronica cea mai frecventa; Apare adesea la multe decade de la expunere; Pneumoconioza cu fibroza nodulara lent progresiva. Progreseaza chiar daca expunerea la pulberile de siliciu inceteaza;

1. 2. 3.

Anatomo-clinic evolueaza ca : Silicoza nodulara simpla ( cel mai frecvent); Fibroza progresiva masiva; Silicoza acuta.

Expunerea acuta, la mari cantitati de siliciu determina o pneumonita exudativa (microscopic aspectul este de proteinoza alveolara) care produce moartea in 1-2 ani prin insuficienta respiratorie progresiva. Silicoza cronica se dezvolta in ani, zeci de ani chiar si dupa ce perioada de expunere la bioxidul de siliciu s-a incheiat, pe seama persisteniei particulelor in plamni.

PATOGENIE

Particulele de 0,2-2 microni inhalate, ajung la nivelul alveolelor pulmonare; Aici interactioneaza cu celulele epiteliale si cu macrofagele; O parte din macrofage sunt distruse in urma fagocitarii, altele activate si vor elibera mediatori: IL1, TNF, fibronectina. RLO, citokine fibrogene; macrofagele alveolare fagociteaza praful de siliciu si mor dupa ruperea fagozomilor incarcati cu siliciu; materialul eliberat este refagocitat de alte macrofage (noduli celulari) care stimuleaza fibrogeneza O data cu aparitia de noduli fibrocelulari si apoi noduli colagenici care se pot hialiniza sau calcifica; in acest moment, cristalele de bioxid de siliciu paprasesc nodulul, se aseaza in parenchim pulmonar indemn si ciclul se reia.

MACROSCOPIC

Precoce; noduli fini (2-4 mm), greu palpabili, palizicenusii, localizati in zonele superioare ale plamanilor; Cresc in dimensiuni pe masura ce boala avanseaza si pot ocupa intregul plaman; Izolati sau cu tendinta la confluare formand o cicatrice colagenica dura; Unii pot prezenta necroza centrala si cavitatie datorita asocierii cu tuberculoza sau ischemiei; Pot apare leziuni fibrotice si la nivelul pleurei si a ganglionolor hilari.

MICROSCOPIC

Caracteristic: nodulul silicotic hipocelular: Fibre colagene dispuse sub forma de lamele concentrice; In lumina polarizata se vad particulele de siliciu birefringente printre fibrele de colagen; Nodulii isi maresc volumul prin depunerea succesiva de noi lamele colagenice; Uneori central: zona de necroza; Prin fuzionare dot duce la formarea unor arii fibroase care inlocuiesc parenchimul pulmonar; Poata apare un infiltrat inflamator cronic cu Ly, Plasmocite, macrofage, in zonele mai laxe; In parenchimul invecinat nodulilor: reactie inflamatorie granulomatoasa cu proliferare fibroblastica, hialinizare si sclero-emfizem. nodulul silicotic are 2 zone:
zona centrala areactiva fibre concentrice de colagen hialinizat zona periferica reactiva compusa din macrofage, limfocite si fibroblaste

Several coalescent collagenous silicotic nodules

Advanced silicosis. Scarring has contracted the upper lobe into a small dark mass (arrow). dense pleural thickening.

van Gieson, 4x, 10x

Azbestoza

Azbestoza apare prin expunerea la fibre de azbest cu lungime > 8 m. Fibrele de azbest inhalate sunt incorporate impreuna cu Ca si Fe. Specific apare fibroza interstiial colagen i corpii azbestozici fibre de azbest nvelite ntr-o manta proteic ce conine Fe i mucopolizaharide, care se gsesc i n macrofage i n interstiiu. Pot apare placi pleurale, adesea diafragmatice si fibroza interstitiala. Creste riscul de aparitie a carcinomului bronhopulmonar-in asociere cu fumatul;

Factorii de risc sunt in special pentru persoanele cu risc ocupational (muncitorii care lucreaza cu izolatii termice sau ignifuge) dar si cei care lucreaza in cladirile vechi de invatamnt (scoli, facultati) pentru o perioada de minim 10 ani. Fumatul de tigari creste riscul pentru cancerul pulmonar dar nu pentru mezotelioame. Clinic apare o pneumonita interstitiala difuza, nespecifica, cronica. Complicatiile includ bronsectazii, cord pulmonar cronic, pleurezii seroase, placi fibroase pe pleura viscerala si calcificari pe pleura parietala, cancere bronsice si mezotelioame. Mezotelioamele sunt de 100 de ori mai frecvente la acesti bolnavi dect la neexpusi, cu localizare pleurala si peritoneala; apar la 10% din persoanele expuse la asbest, dupa 20-40 de ani de la expunere.

Fibrele de azbest impreuna cu Fe si Ca constituie corpii feruginosi. Ingestia acestora de catre macrofage duce la un raspuns fibrogenic prin eliberare de factori de crestere care stimuleaza sinteza de colagen de catre fibroblaste.

Fibra de azbest

asbestos body, revealing the typical beading and knobbed ends

Placa fibroasa pleurala;

Placa fibroasa densa compusa straturi dense de colagen.

Pneumoconioza lucratorilor din minele de carbune

Praf de carbune care produce modificari asemanatoare antracozei simple. Exista doua categorii: PMC simpla, asimptomatica si fibroza masiva progresiva (FMP) care este asemanatoare cu silicoza cronica de natura insidioasa cu simptomatologie tardiva. Patogeneza - pentru ambele forme, mecanismele sunt similare cu cele din silicoza pura.

Clinica si complicatii:

PMC simpla se asociaza cu tuse uscata cronica, emfizem; FMP este severa, debilitanta, cu dispnee progresiva extensiva pna la dispnee de repaus; sputa este neagra, febra (suspiciune de tbc ) apare la 40% din holnavi; in timp se dezvota hipertrofie de ventricul drept cu hipertensiune pulmonara si cord pulmonar cronic; poate sa se asocieze sindromul Caplan (artrita reumatoida si noduli pulmonari). S-a constatat pentru ambele forme o crestere a frecventei cancerului gastric.

PMC :culoare albastra-neagra a pleurei, fara a fi ingrosata; maculele de carbune (focare pigmentate de 1 cm) sunt concentrate in lobii superiori (macrofage pigmentate in jurul bronhiolelor); fibroza este minora (reticulina si colagen), cu aparitia de noduli (2 cm) colagenici in care pigmentul este dispersat; expansiunea spre vase produce vasculite obliterante si emfizem centrilobular (grea diferentiere de antracoza in etapele initiale ale bolii). FMP: determina ingrosarea pleurei pe zone mari, cu cicatrici negre care depasesc 2 cm (5-10 cm uneori); lobii superiori si inferiori sunt cei mai afectati. Colagenul dens este "piperat" cu pigment negru; Vasele de la acest nivel au pereti grosi sau sunt obliterate.

Pigmentul antracotic obisnuit nu este fibrogenic; In cantitati excesive ca in boala plamanului negru poate determina un raspuns fibrogenic.

Berilioza

Afectiune rara; Pulberile inhalate care contin beriliu produc o reactie granulomatoasa de tip sarcoid-like, ele apar si in alte organe ficat, rinichi, piele, limfoganglioni; beriliul, metal utilizat in industria electronica, ceramica, aerospatiala si nucleara deoarece are o rezistenta inalta la intinderea mecanica. Berilioza acuta apare ca o pneumonita acuta toxica indusa de pudra fina de beriliu. Microscopic aspectul este de bronhopneumonie acuta cu polimorfonucleare in alveole; vindecarea se asociaza cu fibroza septala si se produce in saptamni; 5% din cazuri se cronicizeaza. Berilioza cronica este caracterizata de granuloame sarcoide, noncazeoase, peribronsice; reactia granulomatoasa este de hipersensibilitate de tip IV, bolnavii prezentnd sensibilitate la testele cutanate.

Antracoza

este o acumulare de praf de carbune, vizibila in mediul urban, accentuata la fumatorii de tigari; pigmentul negru este fagocitat in macrofagele alveolare care se acumuleaza in jurul bronhiolelor terminale producnd mici leziuni. Fumatul asociaza si mecanisme destructive cu aparitia de emfizem centrilobular.