Sunteți pe pagina 1din 28

BRONITA ACUT

Este o inflamaie acut a peretelui bronic, limitat la mucoas i corion,


cu tulburri ale secreiei, permeabilitii, sensibilitii peretelui bronic; poate
apare primitiv sau secundar unor faringite, angine, sau ca element nsoitor al
unor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiv, febra tifoid.

Evolueaz n trei faze:


1. Debutul, care dureaz 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substane toxice, iritante,
ce determin inflamaia (catarul) cilor respiratorii superioare:
coriza (guturaiul) cu rinoree, lcrimare;
angina, cu dificultate la deglutiie;
laringita, a crei expresie este rgueala sau voalarea vocii
senzaia de uscciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene;
astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare.
2. Perioada de cruditate dureaz 3-4 zile: subfebrilitate/febra, frisoane i mialgii de intensitate variabila,
diminuarea apetitul, senzaia de uscciune coboar la nivel traheal, tuse uscat, iritativ, chinuitoare,
dureri retrosternale la baza toracelui i, excepional, dispnee n interesarea broniilor mici.
Examenul obiectiv evideniaz:
congestia mucoasei buco-faringiene,
raluri sibilante i ronflante pe ntreg toracele.

3.Perioada de cociune dureaz circa 6 zile; tusea devine productiv, umed, cu expectoraie muco-
purulent;
obiectiv se constat raluri muzicale, ronflante i sibilante, subcrepitante.
Febra, frisonul, cefaleea dispar.
Bolnavul se vindec complet n 10 zile.

Examenele paraclinice relev:


V.S.H., 2- globulinele, fibrinogenul crescute, leucocitoz cu neutrofilie.
Examenul bacteriologic al sputei identific flora microbian, de obicei mixt.
Examenul radiologie este normal.

Complicaiile bronitei acute depind de teren.


Pe o insuficien respiratorie sever, apariia unei bronite poate fi letal, la btrni se poate
complica cu o bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii;
bronitele segmentare recidivante (ntr-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp
strin, tuberculoz.

BRONITA CRONIC
Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i
muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi ani consecutiv.
Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee,
bronhii i hiperplazia epiteliului bronic.
Afecteaz predominant brbaii fumtori.
Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale, etilismul
cronic.
Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani.
Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar.
n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute.

1
Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de
tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii
intercostale i diafragmului.

Examenul cilor aeriene superioare:


secreii purulente nazale
edem al luetei (constant n bronita tabagic)
torace de conformaie normal sau globulos
vibraii vocale normal transmise sau diminuate
sonoritate pulmonar normal sau crescut
respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat
raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.

Paraclinic:
leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de acutizare;
examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen,
comun pentru cile respiratorii;
examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr hipertransparen
pulmonar:
bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor;
bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza;
explorarea funcional respiratorie:
disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui
Tiffeneau VEMS x 100/CV) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv,
simultan cu creterea VR, CRF.
Evoluie:
spre astm bronic infecios;
spre bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC);
emfizem obstructiv
cord pulmonar cronic (CPC).

EMFIZEMUL PULMONAR

Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale de
bronhiola terminal, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari,
alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului.
Incidena maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi,
variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a bronitei cronice, astmului bronic,
tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl, muzicanii sufltori).

Clasificarea emfizemului pulmonar:


- Emfizem acut:
fiziologic: la efort fizic;
patologic:
- vezicular: criza de astm bronic, obstrucii prin corpi strini, tusea convulsiv,
travaliu prelungit, asfixie;
- interstiial: traumatic, intervenii operatorii.
- Emfizem cronic:
a) difuz:
- obstructiv, de tip bronitic;
2
- neobstructiv, de tip atrofic, senil.
b) localizat, compensator, n caz de pleurezii, compresiuni, cicatrice fibroas (emfizem
paracicatriceal) sau bulos (bule mici sau mari).

Emfizemul difuz generalizat se caracterizeaz prin creterea VR i a CPT.


Emfizemul panacinar: distrucia intereseaz ntreg lobul-panlobular (PL) att n ceea ce privete
structurile respiratorii, ct i vasculare (se aseamn cu exereza pulmonar).
Emfizemul centro-lobular (CL): cu pstrarea structurilor periferice ale lobulului (vascularizaia);
ventilaia este deficitar, dar circulaia este prezervat; fiziopatologic se aseamn cu un unt
dreapta-stnga, de unde suma de deosebiri clinice ntre cele dou tipuri.

Simptome funcionale
Sunt reprezentate de dispnee de efort i n cursul puseelor de infecie bronic, urmat de dispnee
permanent.
Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu aer rece sau poluat i de pusee de
infecie bronic.
n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i muco-purulent predomin net asupra
dispneei, realiznd tipul bronitic al emfizemului pulmonar.
n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei. Este adeseori continu,
accentuat de eforturi minime i de tusea uscat, chinuitoare.
bolnavul prezint exoftalmie
cianoza este moderat sau absent
Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaia plmnului relev expir prelungit i raluri
sibilante.

Explorarea funcional respiratorie


Obiectiveaz sindrom de hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT.
La acestea se asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a indicelui
Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmaco-dinamic, creterea rezistenei la flux, a
travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic.
Sunt evidente semne de pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar static, cu
reducerea CV n formele severe.
Gazometria sanguin permite identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste.
Examenul radiologic evideniaz
hipertransparena pulmonar,
orizontalizarea coastelor cu spaii intercostale lrgite,
diafragm cobort, cu excursii reduse.
n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului,
spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu zone de
hipertransparena extinse i absena desenului n mantie.

Complicaiile emfizemului pulmonar:


infecii bronhopulmonare;
pneumotorax spontan;
fracturi costale datorate tusei n emfizemul pulmonar obstructiv;
tromboze venoase favorizate de poliglobulie;
cordul pulmonar cronic.

ASTMUL BRONIC

3
Astmul bronic - o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin
hiperreactivitatea bronic fa de stimuli numeroi i diveri, care se manifest fiziopatologic prin
ngustarea cilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin
triada: wheezing, dispnee, tuse.
Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice; crizele
dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu.
Cnd dispneea este intens, sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus.
Incidena este de 5% la aduli i de 7-10% la copii, raportul biei/fete
fiind de 2:1; la aduli, raportul pe sexe este de 1:1.

Etiopatogenia astmului bronic

Factorii implicai n etiopatogenia astmului bronic:


- alergenii, care pot fi pneumoalergeni (acarienii din praful de cas + Dermatophagoides
pteronyssinus, prul de animale, polenurile, mucegaiurile), alergeni alimentari i
medicamentoi, care ptrund pe calea digestiv, i alergenii de contact; alergenii acioneaz pe un
teren atopic;
- factorii iritani care sunt reprezentai de praful de strad, fum, gaze
toxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon, modificrile de temperatur (aer rece), fumul de
igar;
- factorii infecioi cum ar fi unele virusuri (sinciial respirator,
paragripal, rinovirusuri) au un rol demonstrat n patogenia astmului bronic;
factorii microbieni sunt nc suspectai, fr ca rolul lor s fi fost demonstrat n
etiopatogenie (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae);
- endoalergenele n cazul astmului bronic intrinsec, cu infecie bronic i rspuns alergic la
antigenele bacteriene;
- factorii psihici: traume, stress, persoanele cu infantilism psihic;
- efortul fizic, mai ales n microclimatul uscat, n special la copii i tineri, cu apariia crizei de
spasm bronic dup efort;
- factorii genetici: haplotipul HLA 1 i 8 pentru astmul bronic atopic.

Hotrtorii n producerea bolii sunt:


1. procesele inflamatorii bronice, infiltraia cu eozinofile a peretelui bronic;
2. hiperreactivitatea bronic, ca rspuns exagerat la stimuli nespecifici.
n prezent se ncearc un concept integrativ al mecanismelor patogenice celulare, imunologice i
biochimice.

Hiperreactivitatea bronic se testeaz prin administrarea de:


histamin, metacolin n aerosoli ce produc bronhoconstricie i scderea VEMS cu >20% din
valoarea iniial;
aerosoli cu ap;
hiperventilaie de aer rece;
exerciiu fizic intens (alergatul).
Celulele implicate n patogenia AB sunt:
mastocitul: celule prezente n numr mare la nivelul cilor aeriene la astmatici (puse n eviden
prin spltura bronic):
elibereaz mediatori chimici preformai sau sintetizai in situ: histamin, serotonin.
factorul chemotactic al eozinofilelor (ECFA), bradikinina, factorul chemotactic al
neutrofilelor (NCFA), adenozina;
induce stimularea lanului de sintez al prostaglandinelor din acidul arahidonic;
4
eozinofilul: este chemat n focarul n care s-a produs degranularea mastocitelor de ctre ECFA i
PAF (factor de activare plachetar);
are rol de protecie prin enzimele pe care le secret: histaminaza, aril-sulfataza care
blocheaz leucotrienele, fosfolipaza;
are rol toxic prin eliberarea de radicali liberi de oxigen, PMB (proteina bazic major),
care lezeaz epiteliul bronic;
neutrofilul;
macrofagul: este activat n reaciile alergice ale astmului bronic i secret PAF.

Mediatorii chimici care intervin n patogenia astmului bronic:


- histamin:
produce o bronhoconstricie sever i susinut;
determin exsudare microvascular;
edem al mucoasei;
chemotactic pentru eozinofile;
puterea histaminopexic a serului este sczut;
PG F2 alfa produce bronhoconstricie intens, antagonizat de PG I1;
- leucotrinele, n special LT D4, produc constricie bronic intens i prelungit.

Rolul stimulilor neimuni:


antigenele bacteriene induc formarea de imunoglobuline G, induc eliberarea de mediatori,
produc leziuni epiteliale, bronice;
poluanii atmosferici;
sensibilitatea la aspirin i la alte antiinflamatoare nesteroidiene ca fenilbutazona, indometacinul
blocheaz calea ciclooxigenazei i induc formarea de leucotriene care produc bronhospasmul;
intolerana la alcool.

Clinica astmului bronic


Simptomele caracteristice:
- dispnee, tuse cu expectoraie redus i wheezing - variabile spontan sau cu terapia

Criza de astm bronic:


1. Faza prodromal (aura astmatic);
2. Faza dispneic;
3. Faza cataral;

1. Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune rino i orofaringian, lcrimare,
cefalee, prurit palpebral, senzaie de gdilitur laringean, accese de tuse spasmodic.

2. Faza dispneic debuteaz dup aur.


Apare de regul n cursul nopii (dar nu obligatoriu), datorit predominanei tonusului vagal.
Apare brusc o senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major, care oblig
bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune muchii inspiratori accesori.
La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior
pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil,
se aude cu zgomot ca un iuit (wheezing).
Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena respiraiilor ntre 13-15 pe minut.
Coexist o tuse iritativ, dispneizant.
Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine, freamt pectoral
diminuat pe ambele arii pulmonare (obstrucie bronic difuz):
hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n cile aeriene distale;
5
scderea/diminuarea murmurului vezicular;
raluri sibilante i ronflante diseminate, suberepitante, realiznd mpreun "zgomotul de
porumbar".
Radiografia toracic n cursul atacului de astm evideniaz:
torace blocat in inspir profund
coaste orizontalizate;
transparen pulmonar crescut;
hiluri etalate;
diafragm orizontalizat.

3. Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas,
vscoas, perlat, cu mulaje bronice i spirale Curschmann evidente.
n raport cu expectoraia, exist un astm uscat, fr sput, i un astm umed, cu expectoraie
abundent.
Dup expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul vezicular se ascult
nsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar);
Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul poate avea respiraia i ascultaia
toracal normale.

Diagnosticul astmului bronic


1.Diagnosticul pozitiv:
- examenul clinic al bolnavului n criz;
- examenul sputei:
eozinofilele;
spirale Curschmann;
cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot -Leyden;
corpi Creola;
mulaje bronice;

Explorarea funcionala pulmonar: bazal i/sau cu test bronhomotor (dup administrarea inhalatorie
de beta-2-agonist cu durat scurt de aciune, de ex Salbutamol)
- Spirometria simpl indic:
creterea rezistenei la flux in cile aeriene, predominent n expir, (mai mare de 3 cm H2O);
scderea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic;
reducerea indicelui Tiffneau i a debitului expirator de vrf (PEF);
scderea capacitii vitale (CV);
capacitatea pulmonar total n limite normale sau crescut;
VR, CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv);
scderea forei de retracie elastic.

Ex. radiologic:
- de obicei normal
- Uneori aspect de hiperinflaie pulmonar n crizele severe
- pentru diagnosticul complicaiilor crizelor astmatice (pneumotorax)
- pentru diagnosticul diferenial (pneumonie, aspergiloz pulmonar)

- Gazometria sanguin:
hipoxemie cu normo/hipocapnie;
hipoxemie cu hipercapnie.

6
La criza de astm obinuit exist hipocapnie, expresia unei hiperventilaii reflexe; prezena
hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunnd eventuala trecere
spre starea de ru astmatic.
Scintigrama cu Xe133 arat modificri n repartiia sngelui n plmn (perfuzia pulmonar), care
este crescut la vrfuri, iar la baze i n periferie este redus.

2. Diagnosticul etiologic:
- anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele alergice
heredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele astmatice, circumstanele de
producere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic,
infecii respiratorii), medicamente care declaneaz criza;
- teste cutanate:
scratch test prin scarificare;
prick test prin nepare;
reacia intradermic la diveri alergeni.
Reaciile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul cutanat poate
fi hiperergic, dar respirator, la testele inhalatorii, rspunsul este absent; n aceast situaie se scoate
alergenul respectiv din cauz.
- teste de provocare cu: acetilcolin, hislamin, metacolin: se administreaz n aerosoli, diluie de
1% timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%; se utilizeaz rar n practica
clinic.
- teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situaia n care VEMS crete
cu 20%
- scderea PEF cu peste 15% dup 5 minute de alergare susinut sau un alt exerciiu fizic.

Metode de laborator pentru evidenierea alergiei:


cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%;
dozarea IgG: concentraia seric normal este de 600-1600 mg%;
dozarea IgE;
testul degranulrii mastocitare n prezena alergenului;
testul inhibiiei migrrii leucocitelor n prezena alergenului;
testul transformrii limfoblastice sub aciunea alergenului.

Complicaiile astmului bronic:


a. n criz:
pneumotoraxul spontan;
fracturi costale;
sincopa de tuse;
atelectazii limitate;
b. tardive:
emfizem pulmonar;
broniectazii;
infecii bronice repetate;
hipertensiune arterial pulmonar;
cord pulmonar cronic;
fibroze pulmonare.

Starea de ru astmatic
Este o urgen medical: criz de astm cu durat > de 24 ore, rezistent la tratament; mortalitatea este de
17%. Se poate produce datorit interveniei urmtoarelor cauze:
infecii bronhopulmonare;
7
oprire brusc a corticoterapiei;
abuz de simpatomimetice fr administrare concomitent de corticosteroizi;
administrarea de medicamente ce deprim centrul respirator ca opiacee (morfin) i
benzodiazepinice.
Are ca substrat o broniolit obliterant cu insuficien respiratorie acut i cord pulmonar acut. Se
nsoete de:
adinamie, incapacitate de a termina o propoziie
punerea n aciune a muchilor inspiratori accesorii
diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel transversal
tahicardie (>=110/min),puls paradoxal, jugulare turgide, semn Harzer
ascultaie srac pulmonar
apar elemente de cord pulmonar acut: galop ventricular drept, ntrirea i dedublarea Z2 n focarul
pulmonarei, hepatomegalie.

Diagnostic pozitiv
Diagnostic clinic:
aparitie episodic
wheezing
dispnee expiratorie
senzaie de presiune toracic
tuse expectoraie puin abundent sput
Episoade recurente datorate unuia sau mai mai multor triggeri
Disparitia simptomelor la administrare de beta2 adrenergic
Particularitate simptome aprute n cursul nopii sau dimineaa devreme

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
BPOC
Alte forme de dispnee expiratorie (corpi strini, pneumonii, broniolite, trombembolism,
sindroame de hiperventilaie, etc);
Cancer bronhopulmonar;
Pneumonia eozinofilic;
Vasculite sistemice: sindromul Churg-Strauss, poliarterita nodoas.

Componentele Intermitent Persistent uor Persistent moderat Persistent sever


severitii

Simptome peste zi 2 zile/spt. > 2 zile/sptmn, darZilnic Zilnic pe parcursul


nu zilnic ntregii zile
Activitatea Nu este limitat Limitare minor Limitare moderat Foarte limitat
Simptome nocturne 2 ori/lun 3-4 ori/lun > 1 dat/sptmn, dar nu n Deseori, 7
cu trezire fiecare noapte ori/sptmn
Explorare - VEMS normal ntre- VEMS 80% din cel-60%>VEMS<80% - VEMS<60% din
funcional crize prezis - VEMS/Cv redus cu 5% cel prezis
pulmonar - VEMS >80% din cel- VEMS/CV normal - VEMS/CV redus
prezis >5%
- VEMS/CV normal
Variabilitate PEF <20% 20-30% >30% >30%
Beta-2-agoniti 2 zile/sptmn >2 zile/sptmn, darZilnic De mai multe
inhalatori de scurt nu zilnic i nu mai mult ori/zi
durat de o dat/zi
8
Episoade de 0-1/an 2/an 2/an 2/an
exacerbare care
necesit
corticoterapie oral

Strategia tratamentului n astmul bronic


Alegerea medicaiei adecvate.
ngrijirea pe termen lung a astmului.
Tratamentul atacului de astm, identificarea triggerilor i evitarea lor.
Minimalizarea expunerii la pneumalergenii din praful de cas: splarea sptmnala a
lenjeriei, folosirea de perne i plapume hipoalergenice, nlocuirea covoarelor cu gresie sau
parchet, evitarea mobilierului tapiat, utilizarea aspiratoarelor cu filtru
Evitarea fumatului pasiv sau activ
ndeprtarea animalelor de cas cu blan
Reducerea umiditii din ncperi pentru a preveni formarea mucegaiului n interior
Inhalarea preventiv a unui beta-2-agonist cu aciune rapid sau a unei cromone sau a unui
modificator de leucotrien nainte de efortul fizic
Evitarea consumului de aspirin, alte AINS sau a betablocantelor.
Educarea pacienilor pentru a-i controla boala.
Monitorizarea i modificarea tratamentului astmului pentru controlul eficient pe termen lung.
Exist 2 tipuri de medicamente:
medicatie preventiv pe termen lung n special ageni antiinflamatori - previn simptomele i
crizele
medicatie rapid, de urgen bronhodilatatori cu durat scurt de aciune administrate n
criz, care au efect rapid i ndeprteaz simptomele (relaceaz musculatura neted a cilor
respiratorii).

Medicaia administrata prin inhalare


Avantaj - eficien terapeutic superioar datorit:
Eliberrii direct n cile respiratorii a unei concentraii mai mari de medicament, cu efect
terapeutic important
Numarului redus de efecte secundare sistemice
Dispozitivele existente petru medicaia administrat prin inhalare includ:
Inhalatoare sub presiune cu msur dozat (pMDI);
Inhalatoare cu doz msurat acionate de respiraie;
Inhalatoare cu pulbere uscat;
Nebulizatoare
Spacer-ele (sau camerele de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, ntruct reduc absorbia
sistemic i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori.
MEDICAIA BRONHODILATATOARE
Acioneaz rapid n remiterea simptomelor, ns nu influeneaz inflamaia cilor respiratorii
Utilizat ca monoterapie, nu este suficient pentru controlarea astmului persistent.
Clase de medicamente: beta2 agonitii adrenergici (cele mai eficiente), anticolinergicele, teofilina
1.a) Beta2 agonitii adrenergici cu durat scurt de aciune (2A SA)
Mod de actiune:
stimuleaza beta2 receptorii din musculatura bronic relaxeaz musculatura neted a
cilor respiratorii proximale i distale
protejeaz mpotriva eliberrii mediatorilor mastocitari prin stabilizarea mastocitelor
amelioreaz clearance-ul mucociliar
Crete secreia de mucus
9
Inhib tusea
Inhib exudarea plasmatic i edemul cilor respiratorii
Fr efect pe inflamaia cronic
Indicaii:
pentru cedarea rapid a crizelor
utilizarea frecvent i de lung durat se face numai n asociere cu corticoterapia
inhalatorie, altfel putnd fi cauza creterii mortalitii
preventiv pentru astmul indus de efort
Preparate medicamentoase: Albuterol, Bitolterol, Fenoterol, Izoetarina, Metoprotrenol, Pirbuterol,
Salbutamol, Terbutalina
Doze
Frecvena 2-4 ori/zi
Utilizarea spacerelor crete doza util i reduce fenomenele secundare crescnd eficiena
Durata de aciune 3-6 ore
n criza astmatic se pot folosi 1x4-8 puff-uri la 2-4 ore sau echivalentul a 5 mg Salbutamol prin
nebulizator
Utilizarea frecvent (mai mult de 1 recipient/lun) indic lipsa controlului terapeutic al astmului
bronic
Administrarea a 2 puff-uri nainte de efortul fizic previne AB indus de efort.
Efecte secundare
HipoKaliemie
Tahicardie
Hipoxemie prin tulburarea raportului ventilaie perfuzie datorit vasodilataiei pulmonare
Tahifilaxia (rezistena la tratament prin folosirea n doze mari i pe durat lung) - remediu
schimbarea cii de administrare, schimbarea drogului sau pauz de minim 7 zile
1.b) Beta2 agonitii adrenergici cu aciune de lung durat (2A LA)
Produc o bronhodilataie sustinut i o protecie mpotriva bronhoconstriciei induse de contactul
cu diveri alergeni de cel puin 12 ore
Mod de aciune:
inhib rspunsul bronhoconstrictor precoce i tardiv la alergeni
Dein potential antiinflamator demonstrat in vitro
au durata de aciune de cel puin 12 ore
datorit lipofiliei se fixeaz durabil pe situsul specific
Indicaii
Se administreaz de 2 ori/zi
Ca bronhodilatator obinuit la pacienii care primesc doze moderate i mari de
corticosteroizi inhalatori (CSI) zilnic
Folositor n astmul nocturn (o singur administrare seara nainte de culcare) reducnd pn
la dispariie trezirile nocturne
Protecie de lung durat mpotriva astmului indus de efort.
Cnd dozele standard de CSI nu realizeaz controlul astmului si mai ales controlul crizelor
nocturne.
Dac necesarul de 2A SA este mai mare de 3-4 administrri/zi.
NB: nu se utilizeaz aceste clase de bronhodilatatori on demand efect n 10-12 minute fa de
cei cu durat scurt -1-2 minute.
Preparate medicamentoase inhalatorii: Salmeterol, Formeterol
2. Anticolinergicele
Mod de aciune:
antagoniti ai receptorilor muscarinici care inhib reflexul colinergic bronhoconstrictor i
reduc tonusul vagal colinergic.
10
Mai puin eficiente dect 2-agonitii
Indicaii
la pacienii cu doze mari de CSI
Ca bronhodilatatoare adiionale la pacienii al cror astm nu este controlat de celellalte
medicamente inhalatorii
Ca bronhodilatatoare pentru pacienii cu BPOC unde tonusul vagal este o componenta
reversibil major
Doze mari se pot administra prin nebulizare n crizele severe de astm, dar numai dup
administrarea de 2-agoniti (debut mai lent al bronhodilataiei)
Efecte secundare:
bronhoconstrictie paradoxal datorata aditivilor din soluia de nebulizare
glaucom
efecte sistemice: uscciunea gurii
retenie de urin
constipaie
Preparate medicamentoase: Bromura de Ipratropium (Atrovent), Tiotropium Bromid
3) Teofilinele
Ieftine, cu reacii adverse multimple i cu efect bronhodilatator mai redus dect al 2-agonitilor
Mod de aciune:
inhib fosfodiesteraza (cresc nivelele de AMP ciclic i GMP ciclic)
Antagoniti ai receptorilor adenozinici (responsabili pentru unele efecte secundare)
cresc secreia de adrenalin
inhib prostaglandinele
inhib intrarea /ieirea Ca ionic din celul
efecte necunoscute care nu se pot explica prin mecanismele de mai sus i care concur la
un rspuns evident antiasmatic
sunt necesare doze mari de teofiline care sunt apropiate de doza toxic (sunt studii care
infirm aceasta)
Indicaii
Se prefer formele retard, cu adminstrare zilnic, o dat sai de 2 ori/zi
Ca bronhodilatator adiional la pacienii tratai cu doze mari de CSI
Poate fi ncercat n terapie cu monitorizarea VEMS
Se poate folosi n combinaii cu CSI la pacienii cu AB sever
Se va administra 1-2 ori/zi pentru a nu depi concentraia plasmatic de teofilin de 5-10
mg/l
Necesit monitorizarea nivelelor plasmatice
n crizele severe de astm, n locul administrrii i.v. de aminofilin se prefer utilizarea de 2A SA
inhalatori
Aminofilina i.v. lent se prefer la pacienii cu exacerbri severe refractare la doze mari de 2A SA
inhalatori
Efecte secundare
Grea, vrsturi
Cefalee
Insomnie
Reflux gastroesofagian
Aritmii cardiace
Crize epileptice
Tulburri de comportament la copii
Factorii care cresc clearance-ul teofilinei:
Vrsta fraged

11
Inducia enzimatic a CYP450 de ctre: rifampicin, fenobarbital, etanol, fumat, diet
hipeproteic i srac n carbohidrai
Factorii care reduc clearance-ul teofilinei:
Vrsta naintat
Inbiia CYP450: cimetidin, eritromicin, ciprofloxacin, allopurinol, zafirlukast)
Insuficiena cardiac congestiv, hepatopatii, pneumonii, infecii virale, vaccinrile, dieta
bogat n carbohidrai)
TERAPIA DE CONTROL
1) Corticoizii:
Inhalatori medicaie de baz
Se utilizeaz ca tratament de prim linie la pacienii cu astm persistent
Dac nu se obine controlul simptomelor, se adaug 2A LA
Se administreaz de 2 ori/zi (n formele uoare o dat/zi)
Mod de aciune:
Se leag de receptorii glucococorticoizi din citoplasma care regleaz exprimarea mai multor gene.
Inhib sinteza citokinelor implicate n inflamaia bronic n special IL5 ceea ce reduce infiltratul
cu eozinofile al peretelui cilor aeriene
Reduc hiperreactivitatea bronic
Inhib producerea leucotrienelor i prostaglandinelor
Scade exudarea plasmatic i secreia de mucus
Crete exprimarea beta 2 receptorilor n cile aeriene i previne desensibilizarea beta 2 receptorilor
Previne remodelarea tisular
Efectele clinice ale CS
reduc inflamaia
suprim simptomele
amelioreaz funcia pulmonar
reduc procentul cronicizrilor
reduc frecvena crizelor
amelioreaz calitatea vieii
acioneaz indiferent de vrst i severitatea astmului
Efecte secundare locale:
datorate depozitrii steroidului inhalator n orofaringe
prin folosirea unui spacer sau prin cltirea gurii cu ap dup inhalare, frecvena lor se reduce
semnificativ
disfonia: apare la 40% din pacienii care sunt tratai cu doze maxime
Candidoza orofaringian apare la 5% din pacieni
Iritarea gtului i tusea, posibil datorate aditivelor din dozatoare rare ori datorate CSI sub forma de
pulbere
Efecte secundare sistemice
supresia suprarenalian
subierea pielii
creterea turn-overului osos, osteoporoza
cataracta
tulburri comportamentale
Avantajele tratamentului
dirijarea drogului direct la locul inflamaiei
doze mult mai mici inhalatorii, dect cele sistemice
Preparate medicamentoase: Beclometazone, Budesonide, Flunisonide, Fluticazona, Triamcinolon.
Corticoterapia sistemic
12
Indicaii:
pacieni cu AB sever care nu pot fi controlai cu CS inhalatori i cu bronhodilatatoare
adiionale (1% din astmatici necesit CS orali de ntreinere).
Exacerbrile severe ale AB (hidrocortizon sau metilprednisolon i.v.)
Prednisolonul - medicament de elecie
cure scurte - 5-7 zile
se utilizeaz doza minim necesar pentru controlul bolii (30-45 mg/zi)
modificarea dozelor se va face lent
se ncearc nlocuirea cu CS inhalatori
Efecte secundare ale CS orali
Supresie adrenergic
Sindrom Cushingoid
Osteoporoz, fracturi spontane
ncetinirea creterii la copil
Simptome gastro-intestinale
Diabet zaharat
HTA
Cataract
Tulburri psihice, euforie, depresie, manie
Creterea n greutate
Preparate: Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon
2) Cromonele cromoglicatul de sodiu, Nedocromil sodic
Mod de aciune:
stabilizarea membranei celulare mastocitare
activarea neurosenzorial a bronhoconstriciei
Prevenia astmului indus de efort, alergeni sau dioxid de sulf
Durat scurt de aciune, se administreaz de 4 ori/zi
Beneficiu redus n controlul de lung durat al astmului
Receptori antagoniti de leucotriene (antileucotriene): Montelukast (Singulair), Zafirlukast,
Pranlukast
Mod de aciune
blocheaz cistenil leucotrienele n cile respiratorii
Efect antiinflamator cu beneficiu clinic modest
Mai puin eficiente dect CSI, dar utile n asocierea cu CSI (dei sunt mai puin eficiente
dect 2A LA)
Administrare 1 dat/zi sau de 2 ori/zi
Alte terapii:
Antihistaminice unele cu efecte sedative (ketotifenul) nu sunt indicate pentru controlul
astmului

AINS: fr beneficii, pot declana criza.
Mucoliticele: fr efect dovedit.
Imunosupresoarele (Metrotrexat) la non responderi efect discutabil

Antagonisti de calciu nu au efect n astmul clinic
Alfa-blocanii efect nedovedit
Anticorpi monoclonali anti IgE Omalizumab (Xolair) - folosit n pacieni selectai AB alergic.

Managementul astmului bronic cronic


Evitarea factorilor declanatori ai crizelor astmatice: alergeni, ageni ocupaionali, medicamente
13
n prezena efortului sau a temperaturilor reci se recomand suplimentarea terapiei de control
Terapia n trepte
Treapta I. Astmul uor intermitent
Se utilizeaz 2A SA inhalatori doar n caz de nevoie
Nu necesit terapie de control
Dac necesarul de 2A SA depete 3 administrri/sptmn, se trece la treapta a II-a de
control
Treapta II. Astmul uor persistent
2A SA la nevoie +
CSI de 2 ori/zi (beclometazon dipropionat 2 x 200g/zi) n doze joase
Dac nu este controlat, se trece la treapta III
Treapta III. Astmul moderat persistent
2A SA la nevoie+
CSI doze joase + 2A LA (terapie inhalatorie combinat)
2A LA se pot nlocui cu teofilin n doz mic sau cu o antileucotrien /dar acestea sunt mai puin
eficiente dect 2A LA)
Treapta IV. Astmul sever persistent
2A SA la nevoie +
CSI doze mari + 2A LA + unul din urmtoarele dac este cazul:
teofilin,
antileucotriene,
anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune (tiotropium bromid),
2A oral
Treapta V. Astmul foarte sever persistent
La treapta IV se adaug CS orali n doza minim care controleaz astmul
Dac se obine i se menine controlul astmului pe o perioad de cel puin 3 luni, se ncearc
reducerea treptat a dozei de ntreinere, pn la doza minim ce asigur meninerea controlului.

Tratamentul crizei de astm bronsic urgen


Oxigenoterapie pe masc O2 100% pentru a obine SAO2>95%
2A SA inhalatori n doze mari: Salbutamol 5 mg sau Terbutalina 2-4 puff-uri la intervale de 20
minute n prima or; apoi 6-10 puf-uri n decurs de 1-2 ore
2 agoniti i.v. n caz de iminen respiratorie
Corticoterapie (0,5-1mg prednisolon/kg sau echivalentul pe o perioad de 24 ore) - Hidrocortizon
100 mg iv sau prednisolon 40-50 mg per os sau ambele dac este foarte grav.
Se poate aduga un anticolinergic inhalator dac nu se obine ameliorare clinic dup
administrarea de 2A agoniti
+ Ipatropium bromid 0,5 mg n nebulizare cu O2.
Aminofilin n perfuzie i.v. lent
Rx pentru a exclude pneumotoraxul.
Sulfat de Magneziu 1,2-2gr. iv la 20 min
La cei cu insuficien respiratorie: intubaie i ventilaie
Daca starea se menine alterat, luai legatura cu ATI
Nu se administreaz sedative (deprim respiraia), antibioterapie de rutin.

BRONHOPNEUPATIA CRONIC OBSTRUCTIV

Definitie: afectiune caracterizat prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibil.
Termenul include asocierea:

14
- bronitei cronice
- emfizemului pulmonar
- bolii cilor aeriene mici (ngustarea broniolelor)
Obstrucia:
cronic - fr variaii lunare
ireversibil sau parial la tratament bronhodilatator
progresiv lent spre agravare
asociat cu un rspuns anormal inflamator al plmnilor la particule nocive sau gaze;
primitiv fr etiologie (broniectazie, fibroz chistic, brohiolit obliterant, TBC,
sarcoidoz, silicoz, neoplasm)
Morfopatologie obstrucia la fluxul de aer este rezultatul ngustrii cilor aeriene mici bronhii
si bronhiole - cu diametrul <2mm

Cauze :
1.Procese inflamatorii intrinseci la nivelul cilor aeriene bronita asociat cu:
hipersecretie de mucus cu formare de dopuri
edem al mucoasei bronsice
infiltratie a submucoasei ingrosare peretelui
alterare a proprietatilor surfactantului
spasm al musculaturi netede a brosiilor
2.Distrugerea pereilor alveolari ngustarea broniilor n inspiraie
+ hiperinflaie emfizem pulmonar

Factori de risc:
Fumatul activ sau pasiv
Expunerile profesionale la praf, iritani chimici (vapori, fum)
Deficitul de alfa-1 antitripsin genetic
Polurea atmosferic
Infeciile virale
Statusul socioeconomic i rasa
Alcoolismul
Vrsta naintat
Hiperactivitatea cilor aeriene la stimuli exogeni

Clinica BPOC
Istoric
Fumatori >20 ani, 20 igarete /zi cu tuse cronic, producie cronic de sput, dispnee wheezing
Expectoraie: dimineaa, mucoas, purulent
Producia cronica de sput, Sputa/24h>30 ml
Dispnee progresiv, persistent i permanent, care se agraveay n timpul efortului i al infeciilor
respiratorii supraadugate
Hipoxemie i hipercapnie n formele severe
Vrsta >40 ani

Examen clinic
Torace de tip emfizematos: in butoi, cu mrirea diametrului antero-posterior
reducerea excursiilor costale
Scderea mobilitii diafragmatice
Wheezing expir prelungit >5sec
15
Raluri bronice, raluri crepitante bazale
Diminuarea zgomotelor cardiace
Hipersonoritatepercutorie
Cianoza (n prezena insuficienei respiratorii), hipocratism digital
BPOC de tip predominant emfizematos: pink puffer
BPOC de tip predominant bronitic: blue bloater
n stadiile avansate:
Scdere ponderal, reducerea esutului adipos
Semnul Hoover (retracia inspiratorie a spaiilor intercostale)
Semne ale cordului pulmonar cronic: edeme, turgescena jugularelor, hepatomegalie

Explorri paraclinice:
Explorarea funcionl pulmonar: bazal i/sau cu test bronhomotor (dup administrarea
inhalatorie a unui bronhodilatator beta-2-agonist cu durat scurt de aciune, de ex. Salbutamol
(Ventolin)
Spirometria evideniaz disfuncia respiratorie obstructiv (DVO)
Capacitatea vital CV
VEMS si VEMS/CV
- reducerea capacitii de difuziune la bolnavii cu emfizem pulmonar
- Severitatea BPOC n funcie de VEMS
Forma uoar 70%
Moderat 50-69%
Severa < 50%
Gazometria sanguin (determinarea PaO2 i PaCO2, SaO2)
Scderea PaO2 >8 mm Hg sub diagrama - hipoxemie
Creterea PaCO2 >45 mm Hg - hipercapnie
Ex. radiologic - rol limitat, evaluare iniial, dg. diferenial (CaBP), complicaii (pneumopatie,
pneumotorax)
1. Hiperinflaie:
Hipertransparen pulmonar
Diafragme coborte, plate
Diminuarea desenului vascular pulmonar
Mrirea spaiilor intercostale
Orizontalizarea coastelor
Micorarea ariei cardiace
Bule de emfizem
2. Hipertensiune arterial pulmonar
Mrirea hilurilor pulmonare
Diametrul arterei pulmonare descendente de peste 16mm
Modificri ale siluetei cardiace
Bronhoscopie
EKG
Polisomnografie - in cazul suspiciunii a episoadelor de apnee in timpul somnului
Tomografia computerizat:
identific zonele hipodense emfizemul
identific prezena bulelor cu stabilirea tipului de emfizem centroacinar sau acinar
identific broniectaziile
Echografia Doppler - metod neinvaziv
apreciaz severitatea bolii

16
apreciaz prognosticul HT arteriale pulmonare (n BPOC avansat)

Cateterismul cardiac
evalueaz presiunea n sistemul circulator pulmonar nerecomandat n BPOC sever
Ex sput i/sau secreie faringian/secreie lingual (ex bcteriologic, citologic)
Hemoleucogram (poliglobulie, hipereozinofilie, neutrofilie)
Sindrom biologic inflamator: VSH, Proteina C reactiv, fibrinogen
Testare cutanat alergologic
Determinarea IgE totale i specifice
Determinarea alfa-1-antitripsinei

Forme clinice i complicaii


Stadializarea BPOC (stadiile GOLD)

Stadiul 0 (BPOC la risc)


Tuse cronic
Spirometrie normal absena modificrilor gazelor sanguine
Oprirea fumatului si a oricrui alt factor de risc
Vaccinare antigripal preventiv

Stadiul I (BPOC uor)


Limitarea uoar a fluxului de aer, tuse cronic (frecvent, dar nu ntotdeauna), producie de sput
VEMS/CV< 70%
VEMS80% din valoarea prezis
Absena dispneei
Consum redus de medicamente (la cerere)

Stadiul II (BPOC moderat)


Accentuarea limitrii fluxului de aer, tuse cronic, producie de sput, progresia simptomelor ctre
dispnee de efort
VEMS/CV<70%
50%VEMS<80% din valoarea prezis
Alterare frecvent a schimburilor de gaze - face obligatorie determinarea gazelor sanguine PaO2
Consum important de mijloace terapeutice
Stadiul III (BPOC sever)
accentuarea progresiv a limitrii fluxului de aer, agravarea dispneei i exacerbri repetate cu
impact asupra calitii vieii pacientului
VEMS/CV<70%
30%VEMS<50% din valoarea prezis
Consum important de medicamente

Stadiul IV (BPOC foarte sever)


Limitare sever a fluxului de aer
VEMS/CV<70%
VEMS<30% din valoarea prezis sau
VEMS<50% din valoarea prezis + insuficien respiratorie cronic
Impact profund asupra calitii vieii
Exacerbrile pot fi amenintoare pentru via

17
Consum mare de medicamente

COMPLICAII
Insuficien respiratorie
Hipertensiune arterial pulmonar secundar
Insuficien ventricular dreapt

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Astm bronic, tumori pbronhopulmonare,broniectazii, TBC pulmonar
Dispnee de alta etiologie: corpi strini, pneumonii, trombembolism, broniolite, sindroame de
hiperventilaie
Insuficien cardiac

Tratament - obiective :
Ameliorarea simptomelor i calitii vieii pe termen scurt i lung
Ameliorarea toleranei la efort
Ameliorarea funciei pulmonare
Prevenirea i tratarea exacerbrilor
Prevenirea i tratarea complicaiilor
Prevenirea progresiei bolii
Reducerea mortalitii
Prevenirea i minimalizarea reaciilor adverse medicamentoase
Msuri preventive:
Oprirea fumatului
Eliminarea iritanilor de mediu i profesionali
Administrarea de vaccinuri gripale i antipneumococice
Terapia farmacologic

TRATAMENTUL BPOC ESTE SIMILAR CU A.B. DAR NU IDENTIC! MEDICATIA ESTE


RELATIV ACEEASI, DAR CU UTILIZARE DIFERITA
I. Medicatia bronhodilatatoare: - se administreaz continuu
I.a. Anticolinergicele medicaia de elecie n BPOC
Reprezentant Bromura de Ipratopium (Atrovent)
Bromura de Tiotropium
Indicatii pacieni cu simptome zilnice
Aciune:
asupra secreiei bronice
efect sinergic cu beta2 simpatomimeticele,
efect mai lent, dar de mai lung durat
nu provoac scderea PaO2
nu au efecte secundare
Doza: 2-4 pufuri de 3-4 X/zi, n inhalaii .
I.b. Beta 2 simpatomimeticele

I.b.1. Beta 2 simpatomimetice cu aciune scurt


Reprezentani: fenoterol, salbutamol, pirbuterol, metaproterenol, terbutalina, isoetarina
Indicaii: pacieni cu simptome intermitente
Caracteristici:
efect in 15-30min
18
durata 4-5 ore efect protector fa de bronhospasmul la aer rece
utilizarea de lunga durat duce la tahifilaxie
provoac tremurturi ale minilor
provoaca scderea PaO2
Doza 2 pufuri de 3-4 ori/zi se adm. inhalator, s.c, oral

1.b.2. Se utilizeaz beta 2 simpatomimetice cu aciune ndelungat (preferai): Salmeterol,


Formeterol pentru simptome nocturne.
Doza 2 pufuri la 12 h
Dificulti:
coordonare dozator-inspir
utilizarea camerelor spacer
Daca efectul unei clase este slab se ncearc alta
Asocierea cu anticolinergicele este superioar
Ex. Fenoterol +bromura de ipratopiu (Berodual) ofer un rspuns rapid i durat de aciune
crescut, efecte secundare minime
Doza: 1-2 pufuri de 3-4 ori /zi

I.c. Teofilinele
Efecte:
Amelioreaz modest VEMS, CV, gaometria sangvin
amelioreaz funcia musculaturii respiratorii
stimuleaz centrul respirator
cresc debitul cardiac
amelioreaz perfuzia miocardului
efect antiinflamator
doza terapeutic foarte aproape de toxic (dezavantaj)
Indicaii: la cei cu complian sczut la dozatoare
la cei cu manifestri nocturne
Doze: 200mg TR rspuns slab - se add. 100-200 la 4-7 zile
Rspuns slab se dozeaz teofilina n snge
Doza terapeutic 103 micrograme /ml

II. Medicaia antiinflamatorie


Corticoizii:
n BPOC spre deosebire de A.B., corticoizii se administreaz per os,
ctig teren administrarea inhalatorie.
Mecanismul inflamaiei este diferit n BPOC fa de A.B
n BPOC doar 20-30 % obin o ameliorare n tratamentul de lung durat cu corticoizi
Indicatia tratamentului cu corticoizi
exacerbari ale BPOC
cei care rspund la bronhodilatatoare rspund i la corticoizi
Doze: 0,5-1mg/Kg/corp echivalent prednison.
Se nregistreaz VEMS la nceput i dup 2-3 sptmni
Daca nu se obine o ameliorare cu 20-30% se recomand reducere i ntrerupere.
Doza de ntretinere - pn la 15-20 mg/zi
Corticoizi inhalatori doze de 800-1600 micrograme echivalent n dipropionat de beclometazon

III. Medicaia cu aciune asupra mucusului

19
Aciune asupra producerii de mucus
Ageni: hidratani, mucoregulatori, bronhomucotropi, expectorani
Substane: ap, soluii saline, bromhexin, carbocistein, Mucosolvan, substane iodate,
guiafenezin
Modificatori ai structurii mucusului
Ageni: diluani, mucolitici
Substane: ap, soluii saline, Mucosolvan, acetil cisteina

Aciune asupra clearance-ului ciliar


Ageni excitani, detergeni
Substane: beta simpatomimetice, colinergice, Mucosolvan

IV. Antibiotice:
prevenirea exacerbrilor
tratamentul exacerbrilor infecioase cu:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pot fi administrate continuu sau intermitent pe o perioad mai prelungit n anotimpul rece, cu
efect benefic n reducerea apariiei exacerbrilor.

V. Terapia cardiovascular
Utilizarea vasodilatatoarelor poate fi limitat datorit efectelor incompatibile cu BPOC.

VI. Vaccinarea antigripal preventiv

Tratamentul nefarmacologic: reabilitarea, oxigenoterapia de lung durat i interveniile


chirurgicale
Reabilitarea: programele includ antrenamentul fizic, consiliere nutriional, educaie
Oxigenoterapia
Indiicaii: exacerbrile acute ale BPOC se administreaz pe masc sau pe tub nazal sau prin
ventilaie asistat pentru ridicarea saturaiei la >90% sau a PaO2 >60mmHg
Oxigenoterapia de lung durat la domiciliu(OLD)
Indicaii:
BPOC stadiul IV, dac:
insuficiena respiratorie stabil de 3-4 sptmni
PaO2 <55mmHg sau SaO2 <88%
fr hipercapnie
HT arterial pulmonar
cord pulmonar
policitemie
hipoxie nocturn sever
nu se prescrie la fumtori
Debit: 1,2-2,5 l/min cu o durat de 15 h/zi

Tratamentul BPOC n funcie de severitate i rspuns:


Forme uoare cu simptome variabile:
Anticolinergice sau beta2simpatomimetice
Forme uoare cu simptome permanente:
20
Anticolinergice Beta2simpatomimetice
rspuns ineficient: Beta2simpatomimetice cu eliberarea lent per os Spiropent
(Terbuterol)
Teofiline retard pentru simptomele nocturne
Forme medii:
Doze crescute de Beta2 simpatomimetice sau
asocierea de Corticosteroizi per os n doze de 0,5mg/Kg/corp/zi sau inhalator 800
micrograme/zi
Forme severe:
Medicaie bronhodilatatoatre n doze mari + antibiotice (sputa purulent)+oxigenoterapie
Corticoterapia parenteral de luat n consideraie

Tratamentul exacerbarilor
Factori cauzali ai exacerbrilor:
infecii respiratorii cel mai frecvent
insuficiena cardiac
trombembolism pulmonar
medicaie hipnotic, diuretice tranchilizante
nutriie deficitar
poluarea atmosferic
oboseal muscular (stadii finale)
Elemente de recunoatere a excerbrilor
Dispnee de repaus
Agravarea tusei
Modificarea caracterului i cantitii de sput
febr T <38,5 C, mialgiii, odinofagie
Frecvena respiratorie >25 /min
Puls >110/min
Cianoz
Utilizarea musculaturii expiratorii accesorii
Scderea reactivitii la stimuli externi
Confuzie, com
prezena insuficienei respiratorii: PaO2 <60mmHg, SaO2<90% PaCO2>45mm
Acidoz moderat-sever (pH<7,36) cu hipercapnie (PaCO2>45-60mmHg) la un pacient cu
insuficien respiratorie este idicaie pentru ventilaie mecanic
Rx toracic: pentru diagnostic diferenial
EKG: HVD, aritmii, episoade ischemice
Investigaii de laborator: culturi din sput i antibiogram
Ionograma seric
Hemoleucogram (poliglobulie, leucocitoz, neutrofilie)
Tratamentul exacerbrilor:
Bronhodilatatoare: creterea dozei i frecvenei B2 simpaticomimeticelor cu aciune scurt,
anticolinergice inhalatorii
Glucocorticoizi: 30-40mg prednisolon/zi, 7-10 zile
Antibiotice:
Prezena semnelor sugestive pentru exacerbare: dispnee, creterea purulenei i a cantitii
de sputa
n prezena ventilaiei mecanice

21
BRONIECTAZIA

reprezint dilatarea patologic i ireversibil a broniilor prin compromiterea structurii


musculoestatice a peretelui bronic.
Clinic se caracterizeaz prin bronhoree purulent, hemoptizie, pneumopatii recurente.
Clasificarea broniectaziilor:
Congenitale:
traheo-bronho-megalia (sindromul Mounier Khn);
sindromul Williams-Campbell (anomalii de dezvoltare parial sau total a cartilajului bronhiilor
de gradul 2 i 3);
boala polichistic pulmonar asociat sau nu cu afectare renal, splenico-hepatic etc;
atrezia de arter pulmonar (sindrom McLeod)
sechestraia pulmonar (malformaie pulmonar caracterizat prin prezena de chisturi bronice
ntr-un teritoriu pulmonar situat intra sau extralobar, vascularizat doar de vase eferente din aort
sau din ramurile ei;
hipoplazia limfatic (sindromul unghiilor galbene) asociaz broniectazie, revrsate pleurale
recidivante, limfedem, limfangiectazie intestinal.
Ereditare:
mucoviscidoza (fibroza chistic): maladie genetic transmis autosomal recesiv, caracterizat prin
producia de mucus vscos datorit anomaliei canalelor de clor CFTR (cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator), interesnd mucoasa respiratorie, digestiv i genital.
Bolnavul prezint concentraii crescute de clorur de sodiu n sudoare i infecii bronice recurente
cu flor agresiv (Hemophyllus influenzae, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa).
Boala intereseaz 1/2000 nou nscui i aproximativ 1/20 din aduli sunt purttori sntoi.
Broniectazia se dezvolt n lobii superiori;
deficitul n 1-antitripsin: protein sintetizat n ficat, constituie inhibitorul seric pentru enzimele
proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze) eliberate de neutrofile i macrofage n esutul
pulmonar.
Genotipul normal, notat cu MM se caracterizeaz prin titruri plasmatice egale sau mai mari de 250
mg/dl.
Genele asociate cu deficitul i broniectazia (2 i 5) realizeaz, n forma homozigot ZZ i SS,
valori sczute pentru concentraia plasmatic a 1 antitripsinei la 0-50 mg/dl;
deficit de gamma-globulin;
deficit al neutrofilului i macrofagului alveolar;
sindrom Kartagener (situs inversus total, broniectazii, sinuzit recurent sau polipoz nazal);
broniectazia asociat cu defect septal ventricular, luxaie congenital de old, polidactilic;
sindrom Marfan (diselastoz);
sindrom Ehlers-Danlos. (diselastoz);
Dobndite:
a. consecutiv infeciilor sau altor boli inflamatorii:
infecii cu Stafilococ, Klebsiela, Hemophillus, Mycoplasma, Bordetella pertusis (agentul tusei
convulsive);
broniectazie interesnd broniile lobare n aspergiloza alergic;
sarcoidoza pulmonar;
fibroze interstiiale difuze.
b. stenoze bronice:
localizate: leziuni metatuberculoase, corpi strini, adenopatii, tumori benigne sau maligne;
difuze: n astmul bronic i n emfizemul pulmonar, dup o evoluie ndelungat.
In patogenia bolii broniectatice se incrimineaz staza i infecia secreiilor bronice.

22
Se pot localiza n lobii inferiori (cel mai frecvent) sau n lobul mijlociu, constituind sindromul de
lob mijlociu. Leziunile anatomo-patologice n cazul broniectaziilor sunt urmtoarele: subierea
peretelui bronhie, hiperplazia aparatului secretor, infiltrat histiocitar i limfoplasmocitar n corion.

Tablou clinic
Simptomatologia poate debuta insidios, prin tuse cronic, productiv, mai ales dimineaa, fr
efort, poziional; cantitatea de sput depete adesea 100 ml/zi.
Sputa abundent sedimenteaz n patru straturi: spumos, seros cu stalactite de mucus, purulent i
grunjos. n caz de suprainfecie cu anaerobi, mirosul devine fetid.
Hemoptiziile sau sputele hemoptice se produc prin lezarea vaselor din pereii broniiior dilatate.
In perioada de acutizare i retenie bronic bolnavul prezint diminuarea bronhoreei, febr,
astenie, transpiraii, scdere n greutate.

Examenul fizic

1. Sindromul bronic este de tip localizat: raluri ronflante i sibilante cu topografie constant.
2. Sindromul cavitar:
creterea amplitudinii freamtului pectoral pe teritoriul respectiv;
hipersonoritate la percuie;
suflu cavitar, ral cavernos, cavernulos, rar garguiment (combinaia ral cavitar i suflu cavernos),
suflu amforic.
3. Sindromul de condensare pulmonar generat de bronit superificial
(broniile fiind obstruate de secreii purulente), pneumonit n jurul bronhiilor
dilatate i fibroz peribroniectatic:
intensificarea freamtului pectoral sau abolirea transmiterii vibraiilor vocale, dac bronia
respectiv este blocat de secreii vscoase sau dopuri de puroi;
matitate la percuie;
respiraie suflant, suflu tubar; raluri crepitante, suberepitante, consonante.

4. Sindromul pleuretic:
afectarea pleurei parietale i viscerale prin procesul de pleurit acut (pleuritis sicca);
ascultator: frecturi pleurale, raluri frectur;
revrsat lichidian al cavitii pleurale produs prin nsmnarea pleurei pe cale limfatic i
sanguin: freamt pectoral redus, matitate, murmur vezicular redus sau chiar abolit; la limita
superioar se poate asculta suflu pleuretic sau tubopleuretic;
pahipleurit regional: submatitate, diminuarea murmurului vezicular, raluri frectur.
Manifestri la distan: hipocratism digital, cianoz, scderea n greutate.

Examene paraclinice
1. Examenul radiologic pulmonar poate fi discrepant cu bronhoreea bolnavului; se pot observa:
accentuarea desenului bronho-vascular, condensri liniare tubulare, rozete Ameuille (imagini
areolare bazale).
Bronhografia, realizat prin introducerea de lipiodol pe sond Metras n cile respiratorii, i, mai
recent i neinvaziv, computer tomografia relev:
prezena dilataiilor;
sediul lor;
tipul: cilindrice, ampulare (fusiforme), moniliforme (succesiune de dilataii cu zone de calibru
normal sau ngustat), sacciforme;
eventual etiologia (corpi strini, neoplazii, anomalii congenitale etc).
Contraindicaii de brohografie: stare febril, sputa n cantitate crescut, disfuncia respiratorie
important, hemoptizia recent.
23
2. Examenul bronhoscopic se execut cu bronhoscopul rigid sau cu fibrobronhoscopul; se
vizualizeaz arborele bronic pn la broniile segmentare; este indicat n:
fistule gangliobronice;
hemoptizii;
corpi strini;
bronholii;
tumori benigne i maligne;
prelevare direct a secreiei bronice, necontaminat de flora bucal;
spltur bronic.
Examenul microscopic al sputei pune n eviden PMN integre i alterate, acizi grai, cristale de
leucin i absena fibrelor elastice (n broniectazie, spre deosebire de abcesul pulmonar).
Examenul bacteriologic arat prezena pneumococului, streptococului, stafilococului,
micrococului cataral i germenilor anaerobi n dilataiile mai mari (sacciforme).
3. Examenul biologic
Cresc reactanii de faz acut ai inflamaiei: fibrinogenul, VSH, a2 globulina, proteina C reactiv
i leucocitoz cu neutrofilie.

Evoluia de lung durat este net ameliorat de antibioterapie.

Complicaii:
hemoptizii
pleurite
pleurezii
empieme
piopneumotorax
metaplazia epitelial
proliferarea cu caracter polipoid
cancerul bronic
pneumopatii acute supurate i nesupurate
pioscleroze
metastaze septice la distan (abcese cerebrale, hepatice, renale, osteomielit)
amiloidoza
osteoartropatia hipertrofiant pneumic Pierre-Marie-Bamberger
cord pulmonar cronic (rar).
Evolutie i complicaii:
abcese peribronice
pleurezie purulent
focare bronhopneumonice
amiloidoz
hemoptizii grave
scleroze retractile
pahipleurite
insuficien respiratorie cu CPC
Prognostic: ameliorat datorit tratamentului antibiotic i chirurgical, rmane ns o boal cu
sechele respiratorii restrictive .

Tratament
Tratament medical de baz - antibioterapia
Se va trata comform antibiogramei si germenilor selectionai.
24
Se poate face o antibioterapie preventiv.
Corticoterapia discutabil - prednisolon
Drenajul secreiilor bronsice zilnic x 2/zi
Fluidificarea secreiilor mucolitice
Bronhodiatatoare Salbutamol n nebulizare
Tratament chirurgical indicaii
Caracterul localizat al broniectaziei
ntinderea leziunilor
Gravitatea bolii
Hemoptiziile massive

PNEUMONII INFECIOASE

= infecii la nivelul parenchimului pulmonar cu prinderea interstiiului i a alveolelor


-clasificare:
dup etiologie:
-bacteriene
-virale
-cu mycoplasme
-cu chlamydii
-cu rickettsii
-fungice
-cu protozoare
-mixte
dup modul de apariie
-pneumonii primare->ex.pneumonia lobar pneumococic
-pneumonii secundare->afectare secundar a plmnilor (ex.septicemii)
-pneumonii de aspiraie
dup aspectul clinico-radiologic
-pneumonie lobar
-pneumonie atipic primar
-bronhopneumonie
-pneumonie necrozant
dup evoluie
-pneumonii acute
-pneumonii cronice

Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae (pneumococ)


-exist 83 tipuri serologice de pneumococ
-determin pneumonie lobar la adult i bronhopneumonie la copii i btrni
-Clinic:
-debut brutal cu:
-febr, junghi toracic
-tuse iniial seac ulterior cu expectoraie mucopurulent
-congestia pomeilor
-herpes bucal
-Diagnostic pozitiv:
ancheta epidemiologic
date clinice
date paraclinice
-VSH
25
-leucocitoz,neutrofilie
-fibrinogen
-PCR
-identificarea pneumococului:
-examen din sput-> peste 25 PMN n infeciile bacteriene
-colorare + identificarea germenului
-cultur din sput
-lavaj / bronhoscopie / puncie traheal / puncie pulmonar
-exist posibilitatea diseminrii sanguine a pneumococului->bacteriemii->se efectueaz
hemoculturi
-Rx pulmonar->opacitate lobar / segmentar
-Diagnostic diferenial->alte pneumonii

-Complicaii:
-pleurezia parapneumonic
-abces pulmonar
-broniectazie
-septicemie
-Tratament cu durat de 7-10 zile
-ampicilin 100-200 mg/kg/zi
-penicilin (50.000-100.000 UI/kg/zi)+ ampicilin
-cefalosporine de generaia III
-quinolone esp.de generaia III->ciprofloxacin 400-600 mg injectabil i 1-1.5 g p.o.
-penicilin + aminoglicozid (gentamicin 3-5 mg/kg/zi,amikacin)
-simptomatice:
-aspirin
-paracetamol
-AINS
-combaterea tusei->Brofimen,Efitusin,Codenal
-tratament de deocare->se poate ajunge pn la cortizon
-Bronhopneumonie:
-dispnee foarte accentuat
-tahipnee
-cianoz perioronazal
-Rx->focare micronodulare diseminate unilataral / bilateral

Pneumoniile cu Staphylococcus aureus


-stafilococul determin usu.bronhopneumonii esp.la vrstele extreme i imunodeprimai
-Clinic:
-febr
-stare general foarte alterat
-dispnee,polipnee
-cianoz perioronazal
-tiraj intercostal
-tuse cu expectoraie mucopurulent sau sanguinolent
-Paraclinic:
-Rx->focare micro- sau macronodulare cu tendin la confluare
-necroz masiv n parenchimul pulmonar
-Complicaii->frecvente abcese pulmonare
-Prognostic->rezervat
-Tratament:
26
-exist multiple tulpini rezistente la antibiotice ->nu se administreaz penicilin
-oxacilin : 150-400 mg/kg/zi
-usu.se asociaz cu un aminoglicozid
-quinolone de generaia III
-cefalosporine de generaia I i II aminoglicozid

Infecii pulmonare cu Klebsiella pneumoniae (bacil Friedlnder)


-bacilul este prezent n mediu i orofaringe
-n condiii de status imun deprimat->aspiraia bacilului n parenchimul pulmonar->pneumonii sau
bronhopneumonii
-Factori de risc:
-alcoolism, DZ, neoplasme, ciroza hepatic
-Clinic:
-debut brutal cu:
-febr, alterarea strii generale, astenie, adinamie
-dispnee
-tuse cu expectoraie caracteristic->vscoas,aderent de vas,cu snge negru
-junghi toracic n caz de localizare strict lobar (esp. lobii superiori)
-frecvente bronhopneumonie sau traheobronit
-Paraclinic:
-examen de sput->culturi,frotiuri
-antibiogram
-reactani de faz acut
-Rx->proces de condensare n lobul superior (bloc negru)
-Tratament:
-aminoglicozide
-gentamicin, amikacin, tobramicin
-imipenem 2-4 g/zi sau imipenem + cilastatin (Tienam)
-cefalosporine de generaia III + aminoglicozid
-tratament patogenetic
-tratament simptomatic

Infecii pulmonare cu Rickettsii


Coxiella burneti
-determin pneumonie atipic (febra Q)
-Diagnostic:
-examinri din sput sau snge
-determinarea atc.->reacia de fixare a complementului,ELISA
-Tratament->tetraciclin sau vibramicin 10-14 zile
Rickettsia prowazekii->tifos exantematic
-vector = pduchii
-simptomatologie intens
-Tratament->tetraciclin sau vibramicin

Infecii pulmonare cu Chlamydia ornithosis (psittaci)


-determin ornitoz (rezervor = porumbelul) sau psittacoz (rezervor = papagalii)
-determin pneumonie atipic
-cale de transmitere->aerogen
-debut:
-febr, mialgii, astenie,adinamie, transpiraii
-tuse seac sau cu expectoraie sero-mucoas,sanguinolent
27
-Rx->pneumonie interstiial
-tratament->eritromicin,tetraciclin

Infecii pulmonare cu Mycoplasma pneumoniae


-Mycoplasma este un germene intracelular
-nu are perete,are numai membran
-determin o simptomatologie de pneumonie atipic
-Tratament->eritromicin,tetraciclin

Pneumonii virale
-Etiologie:
-v.gripale sau paragripale->pneumonii interstiiale (inundaie alveolar sanguin)
-adenovirusuri->pneumonii interstiiale
-v.rujeolei
-v.varicelo-zoosterian
-CMV->determin infecii frecvent la nou-nscui->boala incluziilor citomegalice
-determin pneumonie interstiial

Pneumonii fungice
-etiologie->Aspergillus,Coccidioides
-determin pneumonii in special la imunodeprimai

28