PATOLOGIA CLINIC A APARATULUI RESPIRATOR

SIMPTOMELE I SEMNELE FUNC IONALE ALE APARATULUI RESPIRATOR Dispneea: simptom ce exprim dificultatea i discomfortul resim ite n timpul actului respirator, obiectivat prin modific rile de frecven , amplitudine i ritm ale respira iei o Simptom comun al mai multor aparate i sisteme, dar mai ales caracteristic sistemului cardiorespirator o Cuantificarea dispneei

Elemente de diferen iere ntre dispneea cardiac i pulmonar  Istoricul de boal pulmonar sau cardiac  Dispneea de decubit, cu ortopnee, dispneea paroxistic nocturn caracterizeaz dispneea cardiac  Dispneea nso it de tuse cu expectora ie mucopurulent , cu suprainfec ii repetate apar ine aparatului respirator  Semne asociate de insuficien cardiac stng sau dreapt : galop ventricular, raluri respiratorii de staz , jugulare turgide, hepatomegalie, edeme periferice  Probe respiratorii modificate n dispneea de cauz respiratorie i sc derea frac iei de ejec ie a ventricului drept  Modific ri electrocardiografice primare, sc derea frac iei de ejec ie a ventriculului stng n dispneea cardiac CLASIFICAREA DISPNEEI PULMONARE Dispneea obstructiv : prin cre terea rezisten ei la flux n c ile aeriene superioare sau inferioare; apare att n repaus ct i la efort, intereseaz predominent inspirul n obstruc ia c ilor aeriene superioare i expirul n obstruc ia c ilor aeriene inferioare; efortul ventilator este crescut, se accentueaz totdeauna la solicit ri mecanice, expirul este prelungit i laborios. Cele mai importante afec iuni n care apare:  bron ita cronic , emfizemul pulmonar, bronhopneumopatia obstructiv cronic , astmul bron ic (obstruc ia c ilor aeriene inferioare n expir)  tumori sau compresiuni la nivelul c ilor aeriene superioare trahee, laringe, bronhii mari (obstruc ia c ilor superioare este mai evident n inspir Dispneea restrictiv : complian sc zut a pl mnilor sau modific ri ale cutiei toracice, apare mai ales la efort i numai tardiv n repaus; cauze: modific ri ale cutiei toracice, ale pleurei, fibroza pulmonar 1

Dispneea cu polipnee (peste 18 respira ii/minut): pneumonii, fibroze, infarct pulmonar, cancer pulmonar, atelectazii, pneumoconioze Dispneea cu bradipnee (sub 14 respira ii/minut): Inspiratorie: n obstruc ia c ilor respiratorii superioare (laringit acut , edem glotic, tumori laringiene, corpi str ini, compresiuni bron ice sau traheale) Expiratorie: se nso e te de un zgomot respirator numit wheezing, expir prelungit, n afec iunile c ilor respiratorii inferioare (BPOC, astm bron ic, emfizem obstructiv) DUREREA TORACIC DE ORIGINE PLEURO-PULMONAR Cauze pleuro-pulmonare:  Pneumonia: junghi n regiunea submamelonar , caracter transfixiant, precedat de frison unic  Pneumotoraxul: instalat brusc dup un efort fizic sau tuse, sediul submamelonar sau subscapular, al turi de anxietate, dispnee cu polipnee, cianoz  Pleurezia: instalare progresiv , se atenueaz dup cre terea cantit ii de lichid  Embolia pulmonar : la bolnavi cu risc tromboembolic, intensitate variabil , la baza toracelui, mai frecvent pe dreapta, nso it de polipnee, cianoz , tahicardie, anxietate Diagnostic diferen ial:  dureri de origine osteoarticular i muscular : mialgii, sindromul Tietze, osteoporoz , mielom multiplu, metastaze vertebrale i costale, artroze, nevralgia intercostal , celulite, abcese ale p r ilor moi  dureri de origine cardiac (coronarian , pericardit , aortic , stenoza mitral )  dureri de origine digestiv , iradiate: esofagite, reflux gastro-esofagian, ulcer gastric, gastroduodenite TUSEA I EXPECTORA IA  CAUZE DE TUSE I EXPECTORA IE Laringita: tuse uscat , poate deveni productiv Traheobron ita: tuse uscat , poate deveni productiv Pneumonii virale sau cu Mycoplasma: tuse uscat sau expectora ie mucoas i apoi purulent Bron ita cronic : expectora ie mucopurulent prelungit Bron iectazia: sput sero-muco-purulent , n cantitate mare n 24 de ore (dep e te 100 ml) Tuberculoza pulmonar : expectora ie mucoas , purulent , hemoptoic Abcesul pulmonar: tuse cu expectora ie purulent , cu semne de distruc ia parenchimului (prezen a fibrelor elastice), fetid Astmul bron ic: sput mucoid , cu aspect perlat, redus cantitativ, eliberatoare la sfr itul crizei astmatice Neoplasmul bronhopulmonar: tuse uscat sau cu expectora ie, de multe ori hemoptoic  CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE HEMOPTIZIE: tuberculoza, cancerul bronhopulmonar, bron iectazia, bron ita cronic , pneumoniile virale sau bacteriene PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE UTILIZATE N COMBATEREA TUSEI  ANTITUSIVE 2

CU AC IUNE CENTRAL : combat reflexul de tuse prin inhibarea centrilor superiori (dextrometorfan, codein ) CU AC IUNE PERIFERIC : anestezice locale, aerosoli umidifian i (scad vscozitatea secre iilor bron ice, combat impulsurile provenite de la receptorii periferici)  EXPECTORANTE I MUCOLITICE: favorizeaz fluidifierea i eliminarea secre iilor bron ice  ANTIHISTAMINICE: utile n tusea alergic , pot cre te excesiv vscozitatea tusei

Sindromul bron itic

 Defini ie i etiologie: inflama ia acut sau cronic a arborelui respirator datorat infec iilor virale, bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze toxice, pulberi, praf), alergie fa de polen, fungi, diver i alergeni exo sau endogeni cu alterarea mucoasei bron ice, tulbur ri secretorii i spasm al musculaturii bron ice.  Simptomatologie: tuse cu expectora ie, raluri bron ice uscate i umede.  Paraclinic: absen a sau discre ia semnelor radiologice.  Evolu ie acut sau cronic . BRON ITA CRONIC Este o inflama ie cronic nespecific a bron iilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectora ie mucoas i muco-purulent , cel pu in trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel pu in doi ani consecutiv. Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bron ii i hiperplazia epiteliului bron ic. Afecteaz predominant b rba ii fum tori. Ca factori etiologici sunt implica i: frigul, poluarea atmosferic , pulberile profesionale, etilismul cronic. Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bron ic, dup bron ite acute repetate, tuberculoz pulmonar . n puseele de acutizare sunt prezente semnele bron itei acute. Semne func ionale: tuse, expectora ie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului. Examenul c ilor aeriene superioare i inferioare:  secre ii purulente nazale  edem al luetei (constant n bron ita tabagic )  torace de conforma ie normal sau globulos  vibra ii vocale normal transmise sau diminuate  sonoritate pulmonar normal sau crescut  respira ie bron ic sau murmur vezicular accentuat  raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac. Paraclinic:  cre terea num rului de leucocite n snge n perioadele de acutizare;  examenul microbiologic al sputei care eviden iaz flor patogen , comun pentru c ile respiratorii;  examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau f r hipertransparen pulmonar :  bronhografia lipiodolata exclude prezen a bron iectaziilor; 3

 bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii str ini, tuberculoza;  explorarea func ional respiratorie: disfunc ie respiratorie progresiv de tip obstructiv (sc derea VEMS, sc derea indicelui Tiffeneau) la care se adaug sc derea CV i disfunc ie restrictiv , simultan cu cre terea VR, CRF. EMFIZEMUL PULMONAR Defini ie (anatomic ): condi ie morbid caracterizat prin dilatarea c ilor aeriene distale de bronhiola terminal , interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu cre terea con inutului aeric al pl mnului. Inciden a maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi, varia ii mari de temperatur , prezen a n antecedente a bron itei cronice, astmului bron ic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufl torii n sticl , muzican ii sufl tori). Examenul fizic Faciesul este cianotic, cu ochii exoftalmici i conjunctivele cu mici vase congestionate n emfizemul CL, realiznd aspectul clasic de "scrumbie albastr " sau "blue bloatter". Gtul pare mai scurt datorit ascensiunii sternului i claviculelor, jugularele sunt turgide i cresc n volum n cursul fiec rui inspir; cartilajul tiroid are o pozi ie mai joas , apropiat de manubriul sternal, uneori plonjnd endotoracic n spatele acestuia, astfel nct n l imea traheei suprasternal (normal 3-4 l imi de deget) reprezint un bun indice pentru aprecierea severit ii emfizemului (semnul Campbell). Mu chii sternocleidomastoidieni i scaleni prezint contrac ii evidente la fiecare inspir, ceea ce reprezint "pulsul respirator". Inspec ia toracelui. Gropile supraclaviculare terse bombeaz n expir. Diametrele anteroposterior i lateral sunt crescute, spa iile intercostale l rgite, unghiul epigastric obtuz, coastele imobile, toracele respir n bloc. n formele avansate se constat aspira ia inspiratorie a bazei toracelui c tre planul sagital, realiznd respira ia paradoxal (semnul Hoover). La palpare, transmiterea vibra iilor vocale este diminuat simetric bilateral, la percu ie se constat extinderea limitei inferioare a pl mnului, coborrea i mic orarea matit ii hepatice, mic orarea sau dispari ia matit ii cardiace. La asculta ie, diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, raluri bron ice uscate (ronflante i sibilante), uneori subcrepitante i ral frec tur . Examenul radiologic Eviden iaz hipertransparen a pulmonar , orizontalizarea coastelor cu spa ii intercostale l rgite, diafragm cobort, cu excursii reduse. n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia pl mnului, spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult s r cit , cu zone de hipertransparen a extinse i absen a desenului n mantie. Explorarea func ional respiratorie Obiectiveaz sindrom de hiperinfla ie pulmonar , cu cre terea VR, CRF i CPT. La acestea se asociaz sindromul de obstruc ie bron ic , cu reducerea VEMS i a indicelui Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmaco-dinamic, cre terea rezisten ei la flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic . 4

Sunt evidente semne de pierdere a elasticit ii pulmonare, hipercomplian a pulmonar static , cu reducerea CV n formele severe. Gazometria sanguin permite identificarea insuficien ei pulmonare latente sau manifeste. BPOC: Din punct de vedere clinic, combin semnele de bron it cronic i emfizem pulmonar (semne cardinale tusea cu expectora ie i dispneea) iar din punct de vedere paraclinic se caracterizeaz printr-un declin constant al VEMS ASTMUL BRON IC  Astmul bron ic este o afec iune caracterizat prin reactivitatea bron ic anormal crescut fa de stimuli numero i i diver i, care se manifest fiziopatologic prin ngustarea c ilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse.  Este consecin a unei inflama ii cronice a c ilor aeriene, n care joac un rol important mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele.  Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice; crizele dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu .  Cnd dispneea este intens , sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus. Clinica astmului bron ic - Criza de astm bron ic: 1. Faza prodromal (aura astmatic ); 2. Faza dispneic ; 3. Faza cataral ; 1. Aura astmatic : str nut, hidroree nazal , senza ie de usc ciune rino i orofaringian , l crimare, cefalee, prurit palpebral, senza ie de gdilitur laringean , accese de tuse spasmodic . 2. Faza dispneic debuteaz dup aur . Apare de regul n cursul nop ii (dar nu obligatoriu), datorit predominan ei tonusului vagal. Apare brusc o senza ie de plenitudine toracic , de lips de aer, anxietate major , care oblig bolnavul s ia pozi ia de ortopnee, ce pune n ac iune mu chii inspiratori accesori. La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior pentru a u ura mi carea diafragmului; inspirul este scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un iuit (wheezing). Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecven a respira iilor ntre 13-15 pe minut. Coexist o tuse iritativ , dispneizant . Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine. Hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n c ile aeriene distale; Sc derea/diminuarea murmurului vezicular; Raluri sibilante i ronflante diseminate, subcrepitante, realiznd mpreun "zgomotul de porumbar". Faza cataral este ini iat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas , vscoas , perlat , cu mulaje bron ice i spirale Curschmann evidente. n raport cu expectora ia, exist un astm uscat, f r sput , i un astm umed, cu expectora ie abundent . 5

Dup expectora ie, respira ia devine u oar , ralurile diminua, murmurul vezicular se ascult n sprit (tonus crescut al sfincterului alveolar); Se poate produce o criz poliuric , iar dup 3 ore bolnavul poate avea respira ia i asculta ia toracal normale. Forme clinice de astm bron ic: Astm bron ic extrinsec (atopic, alergic): reac ie alergic de tip I (dup Gell i Coombs): indus prin inhalare de fum i gaze, umiditate, stress emo ional. Anamneza pune n eviden alergenul; la nceput atopia poate fi oligoalergenic , ulterior devine polialergenic . Astmul intrinsec (infec ios): de etiologie obscur , incrimineaz factori infec io i n geneza i ntre inerea astmului bron ic. Astmul indus de exerci iul fizic. Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene se asociaz cu rinosinusopatia polipoas realiznd triada Fernand - Vidal-Samter. Astmul profesional: crizele se produc la locul de munc . Astmul cu determinare endocrin .

Diagnosticul astmului bron ic

1.Diagnosticul pozitiv: examenul clinic al bolnavului n criz ; - - examenul sputei: eozinofilele; spirale Curschmann; cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot Leyden; corpi Creola; mulaje bron ice; modific ri func ionale respiratorii: - reducerea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic ; - reducerea indicelui Tiffeneau; - cre terea rezisten ei la flux in caile aeriene (mai mare de 3 cm. H2O/L x s-1); - reducerea cu peste 15% a ventila iei maxime pe minut; - VR, CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv); gazos: - hipoxemie cu normo/hipocapnie; - hipoxemie cu hipercapnie. - La criza de astm obi nuit exist hipocapnie, expresia unei hiperventila ii reflexe; prezen a hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anun nd eventuala trecere spre starea de r u astmatic. 2. Diagnosticul etiologic: - anamneza minu ioas va aduce date privind antecedentele alergice heredocolaterale i personale, inclusiv echivalen ele astmatice, circumstan ele de producere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic, infec ii respiratorii), medicamente care declan eaz criza; - teste cutanate: 6

 scratsch test prin scarificare; prick test prin n epare; reac ia intradermic la diver i alergeni. Reac iile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori r spunsul la testul cutanat poate fi hiperergic. dar respirator, la testele inhalatorii, r spunsul este absent; n aceast situa ie se scoate alergenul respectiv din cauz . - teste de provocare cu: acetilcolin . histamin , metacolin : se administreaz n aerosoli, dilu ie de 1%. timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%; - teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situa ia n care VEMS cre te cu 20%: - metode de laborator pentru eviden ierea alergiei: cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%; puterea histaminopexic a serului diminuat ; testul latex- histamin , normal la valori mai mari de 1/80; n astmul bron ic puterea histaminopexic <l/80; dozarea IgG: concentra ia seric normal este de 600-1600 mg%; dozarea IgE; testul degranul rii mastocitare n prezen a alergenului; testul inhibi iei migr rii leucocitelor n prezen a alergenului; testul transform rii limfoblastice sub ac iunea alergenului. PRINCIPII DE TRATAMENT N ASTMUL BRON IC Tratament etiologic preventiv (m suri antialergice specifice) hiposensibilizarea specific (imunoterapia) prin administrarea de doze, mici, progresive de alergeni cauzali, prevenirea expunerii la alergenul cauzal Tratamentul protector: stabilizeaz membrana mastocitelor, mpiedicnd eliberarea de mediatori specifici: cromoglicat disodic, nedocromil (Tilade), ketotifen (Zaditen) Tratamentul simptomatic: medica ia inhalatorie beta adrenergic (salbutamol, salmeterol), anticolinergic i metilxantinele Tratamentul patogenic: corticoterapia, antagoni tii receptorilor leucotrienici AGENTII ANTIINFLAMATORI 1. Glucocorticoizii: Actiune: combat inflamatia i cresc raspunsul la agonistii beta-adrenergici prin diminuarea efectului de down-reglare a beta-receptorilor Administrare: parenteral , oral , inhalatorie (beclometazon, triamcinolon, flunisolide) 2. Cromoglicat sodic: antiinflamator nesteroidian cu adm inhalatorie, cu mai putine efecte secundare 3. Nedocromil sodic: actioneaz pe faza astmatic acut i tardiv dar nu poate fi administrat n criz BRONHODILATATOARELE Agoni tii beta-adrenergici: medica ia ideal pentru crizele de bronhospasm, cu efecte cardiovasculare minime Administrarea inhalatorie se face cu un dispozitiv de tip spacer Au ac iune scurt , medie sau lung 7

Xantinele: Ac iuni: bronhodilatatie, efect antiinflamator, imbun t tirea clearance-lui mucociliar, cre terea contractilit ii diafragmului, efect diuretic i inotrop pozitiv Efecte adverse: tremur turi, greata, anxietate, palpitatii (tulburari de ritm), precipitarea unor crize de angor Adm orala sau iv foarte lent Agentii anticolinergici: Medica ia bronhodilatatoare de preferat n BPOC Principalul reprezentant Ipratropium bromid De evitat n glaucom i n adenomul de prostat BRON IECTAZIA Bron iectazia reprezint dilatarea patologic i ireversibil a bron iilor prin compromiterea structurii musculoestatice a peretelui bron ic. Clinic se caracterizeaz prin bronhoree purulent , hemoptizie, pneumopatii recurente. Clasificarea bron iectaziilor: Congenitale: traheo-bronho-megalia (sindromul Mounier Kiihn); sindromul Williams-Campbell (anomalii de dezvoltare par ial sau total a cartilajului bronhiilor de gradul 2 i 3); boala polichistic pulmonar asociat sau nu cu afectare renal , splenico-hepatic etc; atrezia de arter pulmonar (sindrom McLeod) sechestra ia pulmonar (malforma ie pulmonar caracterizat prin prezen a de chisturi bron ice ntr-un teritoriu pulmonar situat intra sau extralobar, vascularizat doar de vase eferente din aort sau din ramurile ei; hipoplazia limfatic (sindromul unghiilor galbene) asociaz bron iectazie, rev rsate pleurale recidivante, limfedem, limfangiectazie intestinal . Ereditare: mucoviscidoza (fibroza chistic ): maladie genetic transmis autosomal recesiv, caracterizat prin produc ia de mucus vscos datorit anomaliei canalelor de clor CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), interesnd mucoasa respiratorie, digestiv i genital . Bolnavul prezint concentra ii crescute de clorur de sodiu n sudoare i infec ii bron ice recurente cu flor agresiv (Hemophyllus influenzae, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa). Boala intereseaz 1/2000 nou n scu i i aproximativ 1/20 din adul i sunt purt tori s n to i. Bron iectazia se dezvolt n lobii superiori; deficitul n 1-antitripsin : protein sintetizat n ficat, constituie inhibitorul seric pentru enzimele proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze) eliberate de neutrofile i macrofage n esutul pulmonar. Genotipul normal, notat cu MM se caracterizeaz prin titruri plasmatice egale sau mai mari de 250 mg/dl. Genele asociate cu deficitul i bron iectazia (2 i 5) realizeaz , n forma homozigot ZZ i SS, valori sc zute pentru concentra ia plasmatic a 1 antitripsinei la 0-50 mg/dl; 8

deficit de gamma-globulin ; deficit al neutrofilului i macrofagului alveolar; sindrom Kartagener (situs inversus total, bron iectazii, sinuzit recurent sau polipoz nazal ); bron iectazia asociat cu defect septal ventricular, luxa ie congenital de old, polidactilie; sindrom Marfan (diselastoz ); sindrom Ehlers-Danlos. (diselastoz ); Dobndite: a. consecutiv infec iilor sau altor boli inflamatorii: infec ii cu Stafilococ, Klebsiela, Hemophillus, Mycoplasma, Bordetella pertusis (agentul tusei convulsive); bron iectazie interesnd bron iile lobare n aspergiloza alergic ; sarcoidoza pulmonar ; fibroze intersti iale difuze. b. stenoze bron ice: localizate: leziuni metatuberculoase, corpi str ini, adenopatii, tumori benigne sau maligne; difuze: n astmul bron ic i n emfizemul pulmonar, dup o evolu ie ndelungat . Tablou clinic  Simptomatologia poate debuta insidios, prin tuse cronic , productiv , mai ales diminea a, f r efort, pozi ional ; cantitatea de sput dep e te adesea 100 ml/zi.  Sputa abundent sedimenteaz n patru straturi: spumos, seros cu stalactite de mucus, purulent i grunjos. n caz de suprainfec ie cu anaerobi, mirosul devine fetid.  Hemoptiziile sau sputele hemoptice se produc prin lezarea vaselor din pere ii bron iiior dilatate.  In perioada de acutizare i reten ie bron ic bolnavul prezint diminuarea bronhoreei, febr , astenie, transpira ii, sc dere n greutate. Examenul fizic 1. Sindromul bron ic este de tip localizat: raluri ronflante i sibilante cu topografie constant . 2. Sindromul cavitar: cre terea amplitudinii fream tului pectoral pe teritoriul respectiv; hipersonoritate la percu ie; suflu cavitar, ral cavernos, cavernulos, rar garguiment (combina ia ral cavitar i suflu cavernos), suflu amforic. 3. Sindromul de condensare pulmonar generat de bron it superficial (bron iile fiind obstruate de secre ii purulente), pneumonit n jurul bronhiilor dilatate i fibroz peribron iectatic : intensificarea fream tului pectoral sau abolirea transmiterii vibra iilor vocale, dac bron ia respectiv este blocat de secre ii vscoase sau dopuri de puroi; matitate la percu ie; respira ie suflant , suflu tubar; raluri crepitante, suberepitante, consonante. 4. Sindromul pleuretic: 9

afectarea pleurei parietale i viscerale prin procesul de pleurit acut (pleuritis sicca); ascultator: frec turi pleurale, raluri frec tur ; rev rsat lichidian al cavit ii pleurale produs prin ns mn area pleurei pe cale limfatic i sanguin : fream t pectoral redus, matitate, murmur vezicular redus sau chiar abolit; la limita superioar se poate asculta suflu pleuretic sau tubopleuretic; pahipleurit regional : submatitate, diminuarea murmurului vezicular, raluri frec tur . Manifest ri la distan : hipocratism digital, cianoz , sc derea n greutate. Examene paraclinice 1. Examenul radiologie pulmonar poate fi discrepant cu bronhoreea bolnavului; se pot observa: accentuarea desenului bronho-vascular, condens ri liniare tubulare, rozete Ameuille (imagini areolare bazale). Bronhografia, realizat prin introducerea de lipiodol pe sond Metras n c ile respiratorii, i, mai recent i neimvaziv, computertomografia relev : prezen a dilata iilor; sediul lor; tipul: cilindrice, ampulare (fusiforme), moniliforme (succesiune de dilata ii cu zone de calibru normal sau ngustat), sacciforme; eventual etiologia (corpi str ini, neoplazii, anomalii congenitale etc). Contraindica ii de brohografie: stare febril , sputa n cantitate crescut , disfunc ia respiratorie important , hemoptizia recent . 2. Examenul bronhoscopic se execut cu bronhoscopul rigid sau cu fibrobronhoscopul; se vizualizeaz arborele bron ic pn la bron iile segmentare; este indicat n: fistule gangliobron ice; hemoptizii; corpi str ini; bronholi i; tumori benigne i maligne; prelevare direct a secre iei bron ice, necontaminat de flora bucal ; sp l tur bron ic .  Examenul microscopic al sputei pune n eviden PMN integre i alterate, acizi gra i, cristale de leucin i absen a fibrelor elastice (n bron iectazie, spre deosebire de abcesul pulmonar).  Examenul bacteriologic arat prezen a pneumococului, streptococului, stafilococului, micrococului cataral i germenilor anaerobi n dilata iile mai mari (sacciforme). 3. Examenul biologic Cresc reactan ii de faz acut ai inflama iei: fibrinogenul, VSH, a2 globulina, proteina C reactiv i leucocitoz cu neutrofilie.

10

2 curs SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA Definitie: entitati patologice realizate prin pierderea continutului aeric alveolar intr-un anumit teritoriu si inlocuire prin: - exsudat inflamator - transsudat - tesut tumoral - sange - tesut de origine parazitara - remanierea structurilor interstitiale, alveolare - colapsul peretilor alveolari Tipuri de sindroame de condensare (caracteristici clinice) - neretractila (bronhie permeabila) - retractila Examenul radiologic - condensare neretractila: bloc net delimitat de scizuri, opacitate omogena, triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie, nu atrage diafragmul si mediastinul - condensare retractila: opacitate triunghiulara, teritoriu retractat, diminuarea sp. i.c. , aspiratia scizurii orizontale, atractia traheei si a mediastinului, ascensiunea diafragmului SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILA PNEUMONIILE Defini ie i clasificare  Pneumonie: boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie infec ioas (bacterii, virusuri, rickettsii, mycoplasme, fungi, protozoare) sau neinfectioasa (de aspira ie, prin inhalarea unor substan e toxice, prin iradiere) caracterizate prin exsudat inflamator intraalveolar sau/si infiltrat inflamator interstitial  Pneumonia  lobara/segmentara: procesul patologic se limiteaza la un lob sau segment  bronhopneumonia: procesul inflamator cuprinde anarhic mai multe segmente si lobi pulmonari Pneumonia:  Comunitara: persoana afectata provine din afara mediului de spital  Nozocomiala: simptomele de pneumonie apar dup 72 de ore de la internare, infectia se produce cu tulpini de spital, polirezistente la terapia antibiotica Pneumonia:  Primara: apare la o persoana fara o patologie pulmonara anterioara  Secundara: apare ca o complicatie, la pacienti cu patologie pulmonara precedenta (neo bronhopulmonar, BPOC, bron iectazie, fibroza pulmonara) Clinic Pacientul cu suspiciune de pneumonie poate prezenta: 11

 Febra  Simptome respiratorii: tuse cu sau fara expectoratie, dispnee, junghi toracic  Simptome nerespiratorii: cefalee, rinoree, greata si varsaturi, diaree, mialgii si artralgii Examen clinic: sindrom de condensare la examenul aparatului respirator  Matitate sau submatitate la percutie  Vibratii vocale bine transmise la palpare  Suflu tubar patologic si raluri crepitante pe aria focarului pneumonic PNEUMONIA COMUNITARA Estimarea gradului de severitate pentru stabilirea conduitei terapeutice se face in functie de:  Coexistenta bolilor cardiopulmonare: BPOC, AB, IC  Starea imunologica a pacientului Categoria I:  Pacienti ambulatori, fara factori de risc prezentati anterior  Etiologie probabila: S. Pneumoniae. M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae  Mortalitate sub 5% Categoria II:  Pacienti ambulatori cu factori de risc prezenti  Etiologie probabila: S. Pneumoniae incluzand si pe cei multirezistenti, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, bacili gram negativi  Mai putin de 20% necesita spitalizare si mortalitatea se mentine sub 5% Categoria III:  Pacienti care necesita internare, dar nu in UTI, cu sau fara factori de risc prezenti, datorita gravitatii simptomelor  Etiologie probabila: S. Pneumoniae si suse multirezistente, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, bacili gram negativi, Legionella Pneumophila, anaerobi  Mortalitate intre 5% - 25% Categoria IV:  Pacienti care necesita internare in UTI datorita gravitatii, mai ales daca sunt infectati cu P. aeruginosa  Etiologie probabila: toti cei de mai sus, la care se adauga S. Aureus, P. aeruginosa  Mortalitate sub 50% Examene paraclinice Sange  sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie  forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc  sodiul si clorul plasmatic Sputa examen direct cu coloratie Gram detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici Hemoculturile (la debutul bolii) Ex. radiologic (static si dinamic) - permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii 12

static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie  dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in faza de resorbtie aspect in tabla de sah Diagnosticul diferential: 1. Diferentierea unei pneumonii de alte afectiuni cu aspect clinico-radiologic asemanator  Neoplasmul pulmonar, cu sau fara atelectazie  Infarctul pulmonar  Abcesul pulmonar inainte de evacuare  Atelectazii pulmonare, cu obstructie bronsica nemaligna (aspirare corpi straini, compresie extrinseca, cicatrici stenozante posttuberculoase) 2. Stabilirea tipului etiologic de pneumonie COMPLICATII  Pleurezia serofibrinoasa  Empiemul pleural  Abcesul pulmonar  Pericardita purulenta  Endocardita infectioasa  Meningita  Glomerulonefrita  PRINCIPII DE TRATAMENT Masuri de ingrijire generala: oxigenoterapie, hidratare corecta, medicatia antipiretica, antitusive la debut (preparate de codeina, repaus la pat Terapia antimicrobiana  Penicilina 4-6 milioane pe zi  Ceftriaxone 1 g la 12 h  Cefotaxime 1 g la 6 h  Pentru cazurile cu alergie la penicilina, vancomicina 2g/zi Profilaxia cu vaccin antipneumococic este necesara la: persoanele peste 65 de ani, pacienti cu boala respiratorie cronica, cu insuficienta cardiaca, hepatica sau renala, splenectomizati, diabet, neoplazii, alcoolism cronic PNEUMONII NOZOCOMIALE. FACTORI DE RISC Factori care depind de gazda:  Varsta: copii, sugari, varstnici peste 65 de ani  Patologie respiratorie preexistenta (BPOC, AB)  Coma/alterarea starii de constienta  Starea de soc  Imunodepresia  Hipotensiunea arteriala  Sinuzita  Diabetul zaharat, alcoolismul, fumatul, malnutritia 13

Conditii ce favorizeaza aspiratia/refluxul:  Intubatia orotraheala si reintubatia  Ventilatia mecanica prelungita (peste 3 zile)  Sonda nazogastrica  Blocanti H2 si antiacidele gastrice  Antibioterapia prelungita, corticoterapie si citostatice  Sedare/anestezie  Interventii chirurgicale toraco-abdominale Pneumonia stafilococica cea mai frecventa pneumonie nozocomiala Etiopatogenie  stafilococ auriu echipament enzimatic bogat  frecvent pneumonii nosocomiale  cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)  alveolita + bronsiolita inflamatie purulenta si necroza abcese (pneumatocele)  focare subpleurale necroza cu fistula pleuropulmonara piopneumotorax Debut progresiv, cu: - astenie - durere in hipofaringe - febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate - tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente Tablou clinic - dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie - febra/subfebrilitate - mialgii - astenie - inapetenta - zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante Examene paraclinice - leucocitoza cu neutrofilie, PMN cu granulatii toxice - anemie, trombocitopenie Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele au nivel lichidian (pneumatocele) Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare) Complicatii: - pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax - metastaze septice in diverse organe Tratament antibiotic: oxacilina 4-10 g/zi, cefalosporine, vancomicina 2g/zi, clindamicina 900 mg la 8 ore Bronhopneumonia Caracteristici - lezare simultana a alveolelor si bronhiilor - evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana - apare la varste extreme si la tarati Anatomie patologica - bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta Clinic 14

- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse, subfebrilitate) - astenie marcata - cianoza - febra neregulata - tahicardie - dispnee - puls mic, hTA Criteriile de severitate ale pneumoniei:  Internare in serviciul de TI  Insuficienta respiratorie definita prin necesitatea de ventilatie mecanica sau oxigenoterapie pentru a mentine SaO2 peste 90%  Progresia rapida a imaginii radiologice/afectare multilobulara/imagine cavitara  Manifestari de sepsis sever cu hipotensiune si/sau disfunc ia altui organ CANCERUL BRONHOPULMONAR - 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M - prognostic foarte sever Etiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP - adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici ( oat cell carcinoma ) sau cu celule mari - carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice - cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva p atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului - CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta - Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv Debutul CBP  debut lent, insidios - sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob - pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei ) debut atipic - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar 15

- MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice - sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner ) - interesarea pericardului (in formele medistinale ) Simptomatologia CBP  asimptomatic  simptome generale - febra marcata, neregulata - astenie progresiva - inapetenta - scadere ponderala rapida - aparitia edemelor  simptomatologia functionala a aparatului respirator  tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament  sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi )  expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori  hemoptizii mici, recidivante  dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara  durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala )  durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias ) Examenul fizic  sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica)  sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica)  sdr. pleuretic (revarsat pleural)  sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic )  sdr. mediastinal  metastaze Sindroame paraneoplazice  sdr. osteoarticular - osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu  sdr. neurologic neuropatie senzitiva Danny Brown sdr. cerebelos - sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton sdr. endocrine - hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz Bartter ) - hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid sdr. hematologice tip leucemoid 16

trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus Examene paraclinice  ex. sangelui VSH, E2-G - serine , anemie  radiografia si radioscopia toracica - contur anormal al umbrelor hilare mediastinale - condensari atelectatice, reactii pleurale - una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase  examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia - vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice - aspirarea lichidului de spalatura bronsica - periaj transbronhoscopic si biopsie  ex. citologic al sputei: metoda de screening computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere mediastinale hilare rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele mediastinohilare angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar Cancerul de vrf Tumora se dezvolt in zona apexului pulmonar i are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate n zona apexului pulmonar - dezvoltarea implic invazie pleuro-parietal - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltra ia plexului brahial cu durere n bra i paralizie membru superior - tulbur ri din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza) SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA ATELECTAZIA PULMONARA Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar Cauze: 17

 Obstructia bronsica - Ca BP - bronholiti - adenopatia hilara - stenoza tbc - corpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum) Hipoventilatia alveolara - decubit prelungit dorsal / lateral - sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale Compresiune pulmonara - epansament aeric / lichidian - tumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ) Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze): dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minima durere (participare pleurala) - cianoza Examenul obiectiv - Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului / absenta - Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale - Percutia: submatitate / matitate - Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar Explorari paraclinice Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului Tomografia: zone de excavare Bronhoscopia: evidentiaza cauza Bronhografia: amputarea lumenului bronsic Tomografia computerizata Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii SINDROAMELE PLEURALE Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si clinice:  afectiuni pleurale inflamatorii neexsudative  revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate)  revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate)  revarsat aeric pleural (pneumotorax)  revarsat mixt (lichidian si aeric)  sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si simfiza pleurala Pleurita uscata (pleuritis sicca) Etiologie 18

- tuberculoasa - infarctul pulmonar - meta- sau parapneumonica - abcesul pulmonar - bronsiectazia Clinic la debut: - durere toracica (jena toracica sau junghi) - tuse pozitionala - febra/subfebrilitate semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura Examenul obiectiv  inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, q unilaterala a amplitudinii excursiilor costale  palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat  percutie: fara modificari  ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic Evolutia: acuta/subacuta/cronica Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica) Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic) - febra - sudoratie - astenie - inapetenta - scadere ponderala Elemente semiologice comune - durerea/junghiul pleural impune atitudini fortate - dispneea - tusea pozitional uscata, iritativa Caracteristicile lichidului pleural  aspect macroscopic * culoare/aspect - seros - hemoragic - sero-citrin - turbid/laptos purulent * miros fetid, putrid de urina Alte elemente in lichidul pleural: ADA > 45UI/mL in tbc, neoplazii, artrita reumatoida, empiem (exceptie AIDS) Glucoza < 60mg% in tbc, boli maligne, hemotorax, pleurezie parapneumonica amilaza in pancreatita acuta si cronica, cancer pancreatic, fistula esofago-pleurala, tumorile glandelor salivare Efectele secundare ale antibioterapiei 19

Reactii toxice: sunt dependente de doz , in anumite situatii impun oprirea tratamentului Reactii alergice (usoare sau severe soc anafilactic, epidermoliza buloasa) sunt frecvente pentru penicilin si clindamicin , mai putin frecvente pentru streptomicina, sulfamide, acid nalidixic si impun evitarea antibioticelor din aceeasi clasa si inrudite Reactii de natura bacteriologica:  Dezvoltarea germenilor rezistenti i aparitia suprainfectiilor  Selectionarea unor variante de germeni multi rezistenti  Dismicrobisme intestinale prin reducerea florei bacteriene saprofite  Hipovitaminoz B si K  Bacterioliza masiva si soc endotoxinic  Diminuarea raspunsului imun Efecte secundare ale corticoterapiei Sistemice:  Sindrom cushingoid  Tulburari psihice  Retentie hidrosalina si HTA  Complicatii gastro-intestinale (ulcer peptic, pancreatita)  Risc crescut de infectii  Cicatrizare deficitara  Osteoporoza, osteonecroza aseptica (cel mai frecvent la nivelul capului femural) Sistemice:  Cataract  Hipercatabolism proteic, atrofie musculara  Tulburari de glicoreglare, diabet zaharat  Dislipidemii  Ateroscleroz accelerata  Hipercalciurie, cu risc crescut de litiaza renala  Inhibitia axului cortico-hipotalamo-adrenergic  Hipertensiune intracraniana Locale: candidoza oro-faringiana

20