CURS PNEUMOLOGIE II

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR SEMNE FUNCIONALE Semnele funcionale reprezint tulburri ale funciilor normale ale aparatului respirator, resimite de bolnavi, dar care pot fi appreciate obiectiv printr-o observare atent a bolnavului. TUSEA Tusea reprezint o respiraie modificat, brusc i foarte rapid, care tinde s arunce n afar coninutul arborelui bronic. Rolul fiziologic principal al tusei este s asigure evacuarea secretiilor bronice i a corpilor strini, deci un rol util de aprare, n marea majoritate a cazurilor. n unele mprejurri, tusea nu mai reprezint un mechanism de aprare. Astfel, cu ocazia inhalrii de vapori toxici, fiecare acces de tuse face s ptrund mai mult substan toxic n cile aeriene. Reflexul de aprare este reprezentat, n aceste cazuri, de apnee cu blocarea respiraiei i bronhoconstriciei. De asemenea, n anumite cazuri patologice, tusea poate s aib un rol duntor, fie prin aciune iritativ (tusea n pneumopatiile virale, tusea spasmodic), fie prin agravarea leziunilor locale (tusea n pneumotorax, n fracturi costale, n hemoptizii) sau alterarea important a strii generale cu deficit respirator. n raport cu caracterele ei tusea poate fi: a) Tusea uscat(spastic) este caracterizat prin absena expectoraiei i prin timbrul su. b) Tusea umed(productiv) este nsoit de expectoraie i este caracteristic perioadei de stare a proceselor acute traheobronice i pulmonare sau inflamaiilor cronice bronhopulmonare. c) Tusea stins(surd, voalat) traduce fie distrugerea coardelor vocale printr-un proces ulcerative (tuberculos sau neoplazic), fie prezena de edem sau false membrane (crup difteric) care nbu vibraiile lor, fie o stare de epuizare accentuat a bolnaviilor. d) Tusea zgomotoas(ltrtoare) este caracteristic laringitei striduloase, adenopatiilor traheobronice (la copii), afeciunilor mediastinale (la aduli), aa-zisa tuse de compresiune. e) Tusea rguit este caracteristic laringitei acute banale sau laringitei care nsoeste o boal infecioas (grip, rujeol). f) Tusea bitonal se ntlnete n anevrismele crosei aortei i se datoreaz iritrii sau paraliziei nervului recurrent stng. Tumorile maligne ale tiroidei pot fi i ele nsoite de tuse bitonal, produs prin acelai mecanism. g) Tusea cvintoas este caracteristic tusei convulsive i const n accese de tuse repetate, ntretiate de o respiraie lung, cu zgomot characteristic. n raport cu circumstanele care o ntovresc sau o provoac, tusea poate fi: a) Tuse emetizant caracterizat prin aceea c accesele de tuse se termin prin evacuarea coninutului gastric. Tusea emetizant se ntlnete, destul de frecvent, n perioada de stare a tusei convulsive, la copii. n puinele cazuri cnd apare n perioada de invazie a bolii, ea capt o deosebit importan pentru diagnostic, cci, n acest moment, tusea nu este caracteristic. Aceast tuse poate fi ntlnit i n tuberculoza pulmonar, fr s aib vreun raport cu puseurile evolutive ale bolii.

b) Tusea poziional apare la anumite atitudini ale bolnavului sau la schimbri de poziie, este legat de existena unor caviti (caverne tuberculoase, abces pulmonar, chisturi aeriene infectate, dilataii bronice) care se golesc numai n poziia corespunztoare. c) Tusea de efort nsoete anumite afeciuni ale aparatului respirator (scleroemfizem, bronit cronic, astm bronic, procese mediastinale) sau ale aparatului cardiovascular (stenoz mitral, pulmonar, insuficiena cardiac) n raport cu durata i apariia ei n timp, menionm: a) Tusea continu poate fi ntlnit n laringita tuberculoas i mai rar n bronchopneumonia copiilor. b) Tusea matinal apare exclusiv dimineaa, la trezirea bolnavului, fiind condiionat de prezena unei secreii abundente, datorit existenei unei caviti (broniectazie, abces pulmonar). c) Tusea vesperal este caracteristic tuberculozei pulmonare de debut. Este o tuse seac, imperioas i scurt, constnd n cteva accese ce apar la nceputul serii, o dat cu creterea temperaturii corporale. d) Tusea nocturn poate avea o origine cardiac (manifestri de insuficiena ventricular stng) sau pulmonar (bronit cronic, emfizem pulmonary obstructive, echivalene de astm bronic). EXPECTORAIA Eliminarea pe gur, cu ajutorul tusei, a substanelor secretate sau excretate de cile respiratorii se numete expectoraie. Produsul astfel eliminate se numete sput. Dup ce s-a stabilit proveniena ei bronhopulmonar trebuie s se precizeze caracterele ei fizice: a) Cantitatea b) Consistena poate fi fluid i transparent (edem pulmonar acut, anumite cataruri bronice), groas i opac (tuberculoz pulmonar cavitar), vscoas i foarte aderent (pneumonie) c) Culoarea ea este albicioas n perioada de debut a traheobronitelor acute i vireaz spre cenuiu-verzui n perioada de cociune. n tuberculoza escavat este verde, n supuraiile pulmonare verde-glbuie, n perioada de debut a pneumoniei ntlnim o sput ruginie, care vireaz apoi spre culoarea zemii de prune, n perioada de hepatizaie cenuie. Culoarea sputei este roie sau striat cu rou n hemoptizie, neagr n antracoza pulmonar. d) Mirosul lipsete n general, dar n unele supuraii bronhopulmonare expectoraia are un miros fetid, cu mare valoare diagnostic. e) Gustul apreciat numai de bolnavi, poate fi: discret srat n traheobronite acute i congestii pulmonare, foarte srat n chistul hidatic pulmonar, fad n tuberculoza pulmonar.

La o analiz mai atent, diferitele varieti de sput pot fi reduse la 4 tipuri principale: 1. Sputa mucoas este de obicei incolor, transparent, presrat cu mici particule opace. Ea caracterizeaz perioada de debut a traheobronitelor acute. a) Sputa perlat varietate a celei mucoase, are o culoare albicioas, este semitransparent i conine mici mase cilindrice, opalescente, aa-numitele spirale Curschmann, eozinofile i cristale octaedrice strlucitoare (cristale Charcot-Leyden). b) Sputa mucopurulent este opac i de culoare alb-glbuie sau verzuie. Colectat ntr-un pahar, se dispune n trei straturi: unul inferior, purulent, altul mijlociu mai fluid i transparent i unul superior, spumos. 2. Sputa purulent este alctuit din puroi mai mult sau mai puin consistent, de culoare galben sau verzuie, fr miros sau extreme de fetid. Se ntlnete n supuraii bronhopulmonare (broniectazie, abces pulmonar, gangren pulmonar, tuberculoz pulmonar excavat i infectat, pioscleroz) sau supuraii de vecintate deschise n bronhii (pleurezie purulent, abcese mediastinale, abcese subfrenice). 3. Sputa seroas este abundent, spumoas (amintind aspectul albuului de ou btut), de culoare alb-roz. Ea caracterizeaz att edemul pulmonar acut al cardiopatiilor, ct i cel provocat prin inhalarea unor gaze iritante-sufocante (clor i derivai). Poate aprea i n cursul unei toracocenteze, cnd, prin evacuarea mai rapid a unei cantiti mari de lichid pleural, se realizeaz o decompresiune pulmonar brusc. 4. Sputa sanguinolent este caracterizat prin prezena de snge n cantiti variabile: a) Sputa sanguinolent pur se ntlnete n hemoptizia tuberculozei pulmonare sau a carcinomului bronic. b) Sputa mucosanguinolent se ntlnete n faza de hepatizaie roie a pneumoniei sau n infarctul pulmonar. c) Sputa mucopurulent striat cu snge se ntlnete n broniectazie. d) Sputa piosanguinolent caracterizeaz gangrene pulmonar. e) Sputa serosanguinolent se ntlnete n staza pulmonar cronic, consecutiv valvulopatiilor (stenoza mitral). O varietate cu totul particular este reprezentat de sputa pseudomembranoas, caracterizat prin eliminarea unor adevrate mulaje bronice, alctuite din straturi de fibrin dispuse concentric. O astfel de sput se poate ntlni n difterie, n bronitele pseudomembranoase cu pneumococi, streptococci sau cu ciuperci (aspergiloz).

VOMICA Eliminarea prin expectoraie a unei colecii purulente, deseori nchistat, deschis brusc prin efracie n arboreal bronic, se numete vomic. Prin extindere, numele de vomic a fost dat i eliminrii prin expectoraie a unor colecii nesupurate, deschise n bronhii (vomica apoas a chistului hidatic nesupurat, vomica seroas a pleureziei serofibrinoase interlobare). Expectoraia purulent, abundent, care intovrete anumite afeciuni bronhopulmonare, se numete pseudovomic.

n clinic, ntlnim dou tipuri de vomic: 1. Vomica mare i mijlocie se manifest fr o cauz ocazional aparent sau dup un efort, un acces de tuse, o emoie vie. Cantitatea de puroi eliminat variaz ntre 50 ml i 1-2 litri. Caracterele morfologice ale puroiului ajut diagnosticul. 2. Vomica fracionat se caracterizeaz prin faptul c puroiul se evacueaz prin expectoraii successive i destul de ndeprtate. Se mai pot ntlni vomici de origine toracic, vomicile pulmonare, vomicile mediastinale, vomici de origine abdominal. HEMOPTIZIA Prin hemoptizie se nelege eliminarea, prin cile aeriene, prin expectoraie, de snge provenit din aparatul respirator sau dintr-un organ vecin. Sngele eliminat provine, n majoritatea cazurilor, din vasele cilor respiratorii sau ale alveolelor; rareori provine din vase importante, situate n afara aparatului respirator, care s-au deschis brusc n cile respiratorii. Hemoptiziile mici sunt caracterizate prin eliminarea ctorva spute striate cu snge sau franc sanguinolente, vscoase, aderente de vas, care ne fac s suspectm tuberculoza. Hemoptiziile mijlocii variaz ntre 100 i 200 ml, iar hemoptiziile mari sunt foarte rare i au un debut brusc, dramatic. Cantitatea de snge eliminat este apreciabil de la 500 ml la 1 litru. DUREREA TORACIC Durerea toracic reprezint, n marea majoritate a cazurilor, o manifestare subiectiv a unei afeciuni a aparatului respirator; rareori, ea poate fi i unei afeciuni extrarespiratorii. Din punctual de vedere al localizrii durerii, deosebim: 1. Dureri toracice superficiale i somatice profunde recunosc drept cauz afeciuni ale tegumentelor, muchilor, nervilor intercostali, sternului, coastelor, coloanei vertebrale ca : a) Erizipel, abcese, flegmoane, celulite, lipoame dureroase, boli ale mamelei (carcinom). b) Miozite (reumatismale), mialgii inflamatoare (gripale, reumatismale), parazitare (trichinoz), traumatice (ntindere sau ruptur muscular). c) Nevrite i mai ales nevralgii intercostale care nsoesc herpesul zoster, gripa, reumatismul. d) Dureri sternale (sincondroze ale apendicelui xifoid, eroziuni prin anevrism aortic, leucoze, procese septice) e) Fisuri i fracturi, periostite i osteite (tuberculoase, luetice, banale), metastaze neoplazice f) Deformri ale coloanei vertebrale (cifoz, scolioz), spondilit anchilopoietic, tuberculoz vertebral, neoplasm vertebral, hernie intraspongioas 2. Durerile toracice profunde, viscerale recunosc drept cauze afeciuni ale seroaselor, diafragmului i organelor cavittii toracice, ca: a) Pleurite i pleurezii b) Participri secundare ale pleurei (n cadrul pneumoniei, tuberculozei pulmonare, tumorilor pulmonare, infarctului pulmonary, pneumotoraxului) c) Pericardite acute d) Afeciuni ale diafragmului (spasm diaphragmatic clonic sau tonic, diafragmit gripal, hernie diafragmatic)

e) Afeciuni ale organelor mediastinale (esofagit, diverticul, ulcer, carcinoma esofagian, tumori mediastinale limfogranulom, limfosarcom, emfizem mediastinal acut) f) Afeciuni ale inimii i aortei (angin pectoral, IMA, anevrism aortic, anevrism disecant, aortit luetic). Durerea toracic poate s mbrace diferite aspecte, n funcie de caracterele ei (mod de debut, intensitate, durat, sediu i iradiere, raporturile cu actul respirator. Dup modul de debut, deosebim durerea toracic acut i subacut. Intensitatea durerilor toracice este foarte variabil, mergnd de la o simpl jen pn la dureri atroce, ocante, care se nsoesc de colaps circulator (durerea de infarct pulmonar sau cardiac, durerea de pneumotorax, durerea de fractur costal. n ceea ce privete durata durerii toracice , aceasta este n funcie de cauza determinant: a) n procesele inflamatoare pleuropulmonare acute se atenueaz i dispare dup 2-3 zile b) n infarctul pulmonar sau miocardic, durerea dispare, de obicei, dup cteva ore c) n neoplasmul pulmonar sau vertebral, durerea poate fi discret sau atroce, dar continu i rebel la orice tratament. Dup sediul durerii toracice i iradierii, deosebim: a) durerea toracic apical, situat n primele 2-3 spaii intercostale. nsoete tuberculoza pulmonar cronic i sediul ei coincide, adesea, cu sediul leziunii. b) durerea toracic bazal exprim o suferin a diafragmului sau a seroaselor care l acoper (process direct sau secundar inflamaiei organelor vecine). c) durerea humeral poate traduce o suferin diafragmatic sau subdiafragmatic de partea respectiv. d) durerea toracic n earf, cu sediul n regiunea mijlocie a toracelui i cu propagare de-a lungul coastelor aIV-a, aV-a i a VI-a, se ntlnete n pleurezia interlobar. e) durerea retrosternal profund poate s fie difuz, imprecise localizat sau, dimpotriv, limitat i influenat de poziia bolnavului, micrile respiratorii i de deglutiie. Durerea retrosternal profund poate traduce afectarea timusului, vaselor mari, pericardului, inimii, esofagului. f) durerea toracic interscapular traduce , de regul, o mediastinit acut, consecutiv inflamaiilor organelor mediastinale. g) durerea toracic submamelonar se ntlnete n pneumonii. CIANOZA Prin cianoz se nelege o colorare albastr, generalizat sau localizat, a pielii i mucoaselor. Se datoreaz creterii procentului absolut de hemoglobin redus n sngele capilar. n anemiile grave, unde nu exist dect puin hemoglobin, procentul de hemoglobin redus nu poate atinge valoarea critic pentru apariia cianozei, chiar la o desaturare complet a sngelui venos. Clasificare a) Cianoza anoxemic - consecutiv unui unt dreapta-stnga (veno-arterial), caracterizat printr-o saturare sczut de oxigen a sngelui arterial, cu saturare normal a sngelui care, trecnd prin circuitul pulmonar, ajunge la inima stng. b) Cianoza anoxemic, condiionat de factori pulmonari, caracterizat prin saturare sczut de oxigen att a sngelui arterial, ct i a sngelui care vine din plmni la inima stng. c) Cianoza periferic (cianoza de staz), caracterizat prin saturarea normal de oxigen a sngelui arterial, cu diferen de saturare apreciabil arteriovenoas.

d) Cianoza policitemic caracterizat prin saturarea normal de oxigen a sngelui arterial i venos, dar cu aport ridicat de hemoglobin redus. Cum aceast coloraie nu este datorit pielii, ci reelei de capilare subpapilare, zonele foarte bogate n asemenea reele, ca buzele, limba,naripile nasului, obrajii, pavilioanele urechilor, paturile ungheale ale degetelor, sunt prin excelen cianogene. e) Cianoze tranzitorii apar n asfixii. f) Cianoze durabile insuficiena cardiopulmonar cronic g) Cianoza extremitii cefalice compresiune a venei cave superioare prin tumori, anevrisme. h) Cianoza unui membru obliterare arterial (emboli, tromboze, rniri), obliterare venoas (tromboz, compresiuni tumorale, compresiuni externe) i) Cianoza simetric a extremitiilor ex. Boala Raynaud Semne generale: senzaie de frig, somnolen, cefalee, vertij, palpitaii,tulburri digestive, dispnee. DISPNEEA Dispneea reprezint unul dintre semnele funcionale ntlnite frecvent n bolile care afecteaz funcia respiratorie, dar poate aprea i ca rspuns normal la un efort fizic susinut. Se manifest, subiectiv, printr-o senzaie de gfial (respiraie grea) sau sete de aer (nduf), iar obiectiv, printr-o modificare a respiraiei ca frecven, amplitudine, ritm, durat. Dou categorii de factori etiologici eseniali condiioneaz apariia dispneei: 1. Nevoile crescute de oxigen ale organismului suprafaa corporal mai mare, vrsta tnr, sarcina, anxietatea, febra, hipertiroidismul. 2. Imposibilitatea de a satisface aceste nevoi prin: a) Cauze care tulbur funciile pulmonare ventilaia, circulaia, perfuzia. b) Cauze care afecteaz aparatul cardiovascular c) Insuficien hemoglobinic. FORME N RAPORT CU MODIFICAREA RITMULUI, FRECVENEI I AMPLITUDINII Polipneea (dispneea accelerat) reprezint tipul cel mai frecvent de dispnee. Ea poate fi puin accentuat sau, dimpotriv, impresionant peste 60 respiraii/minut. nsoete majoritatea afeciunilor febrile i, n general, crete cu temperatura. Faptul c dispneea polipneic nu este legat, n mod obligatoriu, de o afeciune a aparatului respirator, i reduce valoarea diagnostic. Bradipneea (dispneea rar) prezint dou varieti: a) Bradipneea inspiratorie, caracterizat printr-o inspiraie lent, dificil, incomplet, n timp ce expiraia este scurt. Inspiraia se nsoete, adesea, de un zgomot special, denumit cornaj, care traduce existena unui obstacol mecanic la ptrunderea aerului n cile respiratorii superioare. Aceast dispnee se ntlnete n edemul glutei, laringita striduloas, paraliziile laringiene, stenozele traheale extrinseci sau intrinseci, afeciuni neurologice. b) Bradipneea expiratorie, caracterizat printr-o expiraie dificil, prelungit, datorit aciunii izolate sau asociate a urmtorilor factori: - pierderea elasticitii plmnului (emfizem pulmonar) - spasmul muchilor Reissessen (astm bronic) - astuparea broniilor mici cu mucoziti aderente i vscoase (bronit cronic).

FORME DE DISPNEE CU NEREGULARITATEA RITMULUI RESPIRATOR Dispnee Cheyne-Stokes este caracterizat printr-un ritm respirator, alctuit din perioade regulate de cretere i diminuare succesiv a amplitudinii i frecvenei micrilor respiratorii, separate prin perioade de apnee. Fenomene accesorii pot nsoi dispneea C-S: bradicardie, hipertensiune arterial, paloarea tegumentelor i mucoaselor, la sfritul perioadei de apnee (mai ales cnd este prelungit); somnolen i obnubilare intelectual (n timpul apnee), contrastnd cu agitaia i anxietatea (n perioada de hiperpnee); convulsii ale unui membru sau ale unei jumti de corp (la sfritul fazei de apnee). Apariia dispneei C-S este, n general, un prognostic suprtor. Indiferent de cauza ce o produce, mecanismul pathogenic const ntro diminuare a excitabilitii centrilor respiratori, care produce o apnee; n aceast perioad apare n snge un exces de bioxid de carbon, care reactiveaz centrii i d natere unei hiperpnee progresive. Dispneea Kussmaul este caracterizat prin cicluri de inspiraii ample, care destind toracele la maximum, urmate de o pauz, apoi de o expiraie sacadat, de aceeai durat cu inspiraia i iar de o pauz respiratorie. Aceast form de dispnee apare frecvent n acidoza diabetic, ca o consecin a intoxicaiei centrilor respiratori prin produi acidifiani. Dispneea Bouchut este caracterizat prin cicluri de expiraii scurte, brute, urmate de o inspiraie lung i forat, dup care urmeaz pauza respiratorie. Datorit accelerrii micrilor respiratorii, care ajung la 50-60/min. ct i intensitii lor, aceast form de dispnee se ntovrete de un anumit grad de tiraj epigastric. Se observ frecvent n bronchopneumonia copiilor. Dispnee Biot este caracterizat prin respiraii sau grupe de respiraii mai ample, desprite de pause mari. Este respiraia de tip agonic, care apare n comele profunde i anun aproprierea decesului. FORME N RAPORT CU CONDIIILE DE PRODUCERE Dispneea de efort are o patogenie variat, n raport cu cauzele determinante. Ea traduce, n general, o tulburare a respiraiei de ordin ventilator sau circulator. n consecin, se ntlnete att n afeciuni pleuro-pulmonare care scad ventilaia, ct i n afeciuni cardiovasculare, care duc la staz pulmonar i, prin aceasta, la o tulburare a hematozei. Dispneea de decubit are mai ales origine circulatorie i traduce o circulaie pulmonar defectuoas, dar poate s apar i n procesele pleuropulmonare care reduc, apreciabil, parenchimul pulmonar. n mod normal, n decubit dorsal, ventilaia i circulaia pulmonar se fac mai slab. Cnd un proces patologic tulbur hematoza, aceast tulburare se accentueaz n decubit dorsal i apare dispneea, ca manifestare a insuficienei respiratorii.

FORME N RAPORT CU MANIFESTAREA N TIMP Dispneea paroxistic se caracterizeaz printr-o senzaie de sete de aer, intens, care apare mai ales noaptea i trezete bolnavul din somn, obligndul s deschid fereastra sau s stea nemicat pe marginea patului, respirnd greu, cu tegumentele acoperite de transpiraie. Ea nceteaz dup cteva minute i bolnavul poate adormi din nou. Dispneea nocturn paroxistic reprezint fie o manifestare de astm bronic, fie o manifestare de insuficien ventricular stng.

Dispneea vesperal este o dispnee polipneic care apare ctre sear, la bolnavii cu insuficien ventricular stng. La aceti bolnavi, dimineaa, respiraia este normal dar, n cursul zilei, prin mrirea metabolismului, crete nevoia de oxigen. Afluxul de snge crescut excit zonele reflexogene atriale i duce la creterea ventilaiei pulmonare cu apariia ctre sear a dispneei. Dispneea acut accidental, poate fi consecina unei obstrucii acute incomplete a cilor respiratorii superioare prin corpi strini, edem, crup difteric, a unor pneumopatii acute, a unui pneumotorax, astm bronic sau cardiac, infarct pulmonar, a unei intoxicaii cu bioxid de carbon sau a unei acidoze. Dispneea continu apare n stadiul de insuficien cardiac ireductibil i este atribuit unei anoxii tisulare care influeneaz central respirator.