BRONSIECTAZIA

Triunghiul bronsiectatic

Bronsiectazie

BRONSIECTAZIE: ROZETA AMEUILLE

BROHOGRAFIE

BRONSII NORMALE

BRONSIECTAZIE

BRONSIECTAZIE:
bronhografie:tipuri anatomo-radiologice

TRATAMENT

MEDICAL
CHIRURGICAL

TRATAMENT tipuri de . :
TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

TRATAMENT MEDICAMENTOS

TERAPIE INTERVENIONAL

TRATAMENT CHIRURGICAL

ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE -

TRATAMENT MEDICAL
ANTIBIOTERAPIA
Amoxicilina 1,5 g/zi
Ampicilina 2 g/zi
Tetraciclina 2 g/zi
Doxiciclina 200 mg/zi
Biseptol 2-4 tb pe zi
Cefuroxima 0,5-1 g/zi
(H. influenzae)
Augmentin 1,5 g/zi
Durata tratamentului = 10-15 zile

ALTE TRATAMENTE MEDICALE

- bronhodilatatoare beta2 adrenergice
- corticoterapie (vezi BPOC !)
- tratamente substitutive imunologice: gamaglobuline,
antiproteaze

TRATAMENT
INTERVENTIONAL

Drenajul postural
la pacienti care produc cel putin 30 ml
sputa/zi

TRATAMENT CHIRURGICAL
- exereza chirurgicala pulmonara partiala sau totala (rara)

Conditii:
diagnostic topografic exact
boala unilaterala localizata
hemoptizii repetate
absenta unor factori cauzatori sistemici
(sindrom de imunodeficienta, mucoviscidoza)

ALTE TRATAMENTE
Vaccinari profilactice
(rujeola, pertussis, antigripala, polimicrobiana)

ABCESUL PULMONAR
Sindromul clinic

ABCES PULMONAR: faza pre-vomica

ABCES PULMONAR SECUNDAR PNEUMONIEI

Nivel
hidroaeric

pneumonie

pleurezie
ABCES PULMONAR SECUNDAR

TRATAMENT

Medical
Interven]ional
Chirurgical

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
Repaus la pat
Regim alimentar echilibrat
Hidratare adecvat a bolnavului febril; aportul
hidric favorizeaz fluidifierea secreiilor i
eficiena drenajului

Tratamentul medical
ANTIBIOTERAPIA
Monoterapie: PENICILINA 10-20 mil UI/zi
Alternativa- CLINDAMICINA 600 mg la 6-8 h

Penicilinoterapie asociat\ cu: Metronidazol 2 g/zi

(i.v. sau oral) aminoglicozid
sau

ALTE ANTIBIOTICE:AUGMENTIN (amoxicilin\/clavunalat)

UNASYN (ampicilina 1g + sulbactam 500 mg) x 2(3)
CLAVENTIN, TIMENTIN (ticarcilina/clavunalat)
carbenicilin\
mezlocilina
piperacilin\

Pentru stafilococ i Klebsiella

Oxacilin sau Nafcilin 8-12 g/zi i.v. sau i.m. +
Gentamicin 1-3 mg/kgc/zi, fr a depi 240 mg

Vancomicin

2g/zi + Tobramicin 3 mg/kgc/zi

Ciprofloxacin 400 mg/12 ore + Gentamicin 1-3

mg/kgc/zi, fr a depi 240 mg

Cefalosporin de generaia III + Gentamicin 1-3

mg/kgc/zi, fr a depi 240 mg

Pseudomonas Aeruginosa
Carbenicilin 30 g/zi +
Gentamicin 1-3 mg/kgc/zi, fr a
depi 240 mg

Tratament simptomatic
Analgezice i antipiretice :
Acid acetilsalicilic, Aminofenazon
Fluidifiante,
expectorante i
mucolitice

TRATAMENT
Medical
Interven]ional:
Chirurgical

drenajul postural punc]ie pleural\

evacuatorie [i sp\l\tur\ pleural\

TRATAMENT INTERVENIONAL II
Folosit atunci cnd drenajul postural nu se poate
face sau este ineficient:
Aspiraie bronhoscopic cu lavaj terapeutic
selectiv

pacienii cu alterare grav a strii generale:

traheotomie i aspiraia secreiilor bronice

La

TRATAMENT CHIRURGICAL
Drenaj percutan n cazul leziunilor extinse, refractare la tratament
Rezecie a parenchimului afectat
Lobectomie cel mai frecvent
Rezecie segmentar n leziunile mici
Pneumonectomie n leziunile ntinse sau gangren pulmonar
refractar la tratament
Indica]ii:
la persoane tinere, sub 55 de ani, fr alte afeciuni care ar contraindica
intervenia chirurgical i cu plmn controlateral sntos
dup un tratament conservator bine condus timp de 4-8 sptmni care nu a dat
rezultate satisfctoare
`n cazuri cu prognostic nefast datorat evoluiei afeciunii spre scleroz mutilant
sau riscului vital major la bolnavii cu hemoptizii importante, repetate

ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE

Fizioterapie pulmonar

PLEUREZII

Transudat
Exudat
Pneumotorax

Empiemul
Chilotoraxul
Hemotoraxul
Pneumotorax

A.

transudat:
proteine sub 30 g/l;
* raportul proteine L.Pl. /proteine Sg. < 0,5 ;
* reac]ia Rivalta negativ\;

LDH sub 200 U/l.

* raportul LDH L.Pl. /LDH Sg.< 0,6 ;
* LDH < 2/3 din limita superioar\ a
normalului `n s^nge

Transsudatul apare n:
-

insuficien]a cardiac\
diverse hipoproteinemii (ca de ex. n sindromul nefrotic),
hipotiroidie
pericardita constrictiv\
tumori ovariene
(sindromul Meigs = pleurezie dreapt\ + ascit\ +
tumor\ ovarian\).

B.

exsudat:
proteine peste 30 g/l;
* raportul proteine L.Pl. /proteine Sg. 0,5 ;
* reac]ia Rivalta pozitiv\;

LDH peste 200 U/l.

* raportul LDH L.Pl. /LDH Sg. 0,6 ;
* LDH > 2/3 din limita superioar\ a
normalului `n s^nge

ETIOLOGIE
Pleureziile serofibrinoase exsudative
A.

cauze supradiafragmatice:
1. pleurezia para- sau metapneumonic\;
2. pleurezia tuberculoas\;
3. pleurezia din infarctul pulmonar;
4. sindromul Dressler (de cauz\ imunologic\);
5. pleurezia neoplazic\ din cancerul bron[ic,
mezoteliomul pleural, limfoame, metastaze (de
ex. de la cancerul de s^n);
6. pleurezia reumatismal\ (din RAA);
7. pleurezia viral\;
8. pleurezia cu eozinofile.

ETIOLOGIE
Pleureziile serofibrinoase exsudative
B.

cauze subdiafragmatice:

9. pleurezia din pancreatita acut\;

10. pleurezia din abcesele subfrenice.

Tabloul clinic
Subiectiv:
1.
2.

durerea pleural\
dispneea este ini]ial antalgic\

Examenul fizic:
inspec]ie diminuarea mi[c\rilor respiratorii de partea
bolnav\;
percu]ie:
matitate;
linia lui Damoisseau (linia lui Ellis sub forma
literei S italic, la percu]ia axilar\);
semnul lui Grocco, care const\ n matitate
paravertebral\ stng\ bazal\ n pleureziile
drepte.
asculta]ie:
suflu pleuretic;
absen]a murmurului vezicular.
frec\tura pleural\.

Alte semne fizice:

egofonia
pectorilocvia afon\

astenia [i febra, `n cazul etiologiei infec]ioase

(para- sau metapneumonice, tuberculoase);
simptome cardiace n caz de insuficien]\ cardiac\;
artropatie [i febr\ n caz de colagenoz\, RAA.

Examenul radiologic:
radiografia toracic\

examenul fluoroscopic

Punc]ia pleural\

LICHID PLEURAL

aspectul macroscopic al lichidului:

clar, galben (serocitrin) sau puroi (empiem) sau snge
(hemotorax) sau alb opalescent (chilotorax).
Lichidul va fi analizat n 3 direc]ii (laboratoare specializate):

Punc]ia pleural\

LICHID PLEURAL

aspectul macroscopic al lichidului:

clar, galben (serocitrin) sau puroi (empiem) sau snge
(hemotorax) sau alb opalescent (chilotorax).
Lichidul va fi analizat n 3 direc]ii (laboratoare specializate):

REZULTAT:
num\r mare de PMN = pleurezie para- sau
metapneumonic\, pleurezie purulent\;
num\r mare de hematii (lichid serohemoragic sau
hemoragic) = pleurezia neoplazic\, pleurezia din
infarctul pulmonar;
celule lupice = lupus eritematos diseminat (pleurezie
lupic\);
celule tumorale = pleurezia neoplazic\;

2.
biochimie (laboratorul de...):

reac]ia Rivalta, pozitiv\

dozarea cantitativ\ a proteinelor n lichid

LDH [i raportul LDH pleural/LDH seric peste 0,6 =

exsudat;

glucoza: sc\zut\ n tuberculoz\, neoplasm,

colagenoze (n special, artrita reumatoid\);

ADA=adenozindezaminaza;

lizozim Pl/lizozim plasmatic > 2

amilaza: crescut\ n pleurezia din pancreatita acut\,

pseudochistul [i tumorile de pancreas;

factorul reumatoid (latex, Waaler-Rose) prezent n

pleurezia din artrita reumatoid\;
-

3.

bacteriologic pentru germeni nespecifici [i bacili Koch.

Diagnosticul
a)
pozitiv sindromul pleural lichidian
b)

etiologic

c)

diferen]ial
sindromul pleural pahipleuritic
pneumonia, unde asculta]ia [i examenul radiologic sunt
caracteristice

PLEUREZII
PRINCIPII GENERALE
DE TRATAMENT

PLEUREZII TRATAMENT

Farmacologic medica]ie general\

Antitusive: codeina (cp.15 mg) 1-4 tb/zi

Analgezice-antiinflamatoare:
indometacin (tb. 25 mg) 3-4/zi;
diclofenac (cp. 50 mg) - 3 pe zi

PLEUREZII TRATAMENT

Farmacologic medica]ie specific\

1. Antibiotice /Tuberculostatice pleurezia parapneumonic\; empiemul

pleural/Pleurezia tuberculoas\
2.Anticoagulante: heparina 7-10 zile, urmat\ de acenocumarol,
minimum 3 luni-pleurezia din tromboembolismul pulmonar
3. Chimioterapie sistemic\ pleurezia neoplazic\
4. Corticoterapie:pleurezia tuberculoas\, pleurezia din LES, artrit\
reumatoid\ (rezultate modeste)

PLEUREZII TRATAMENT

Tratament interven]ional
-toracenteza (aparat Potain, robinet cu 3 c\i);
Indica]ii: cantitate mare de lichid, indiferent de etiologie;
`n pleurezia neoplazic\ se repet\ la 3-4 zile
+
instilarea intraleural\ de agen]i sclerozan]i
(tetraciclin\ 500-1000 mg, thio-TEPA 15-30 mg,
flurouracil

750-1000 mg, bleomicin\ 15-30 u)

PLEUREZII TRATAMENT

Tratament interven]ional

Drenaj pleural: empiemul pleural,

pleurezia neoplazic\

PLEUREZII TRATAMENT

Tratament interven]ional

Toracostomie+ Drenaj:
empiem pleural cu puroi `n cantitate mare,
germeni vizibili pe frotiu sau `n cultura din lichidul
pleural,
pH-ul pleural < 7,
glicopleurie < 40 mg%

PLEUREZII TRATAMENT

Tratament interven]ional

-Iradiere mediastinal\:
`n pleurezia neoplazic\ din limfoame sau tiumori
mediastinale

PLEUREZIA
TUBERCULOAS|

Factori favorizan]i:

surmenaj fizic [i intelectual;

subalimenta]ia [i denutri]ia;

sarcina [i al\ptarea;

diabetul zaharat;

expunerea la frig;

alcoolici, cirotici.

Debutul poate fi asimptomatic sau simptomatic.

Simptome: febr\, sl\biciune, sc\dere ponderal\, transpira]ii profuze, inapeten]\ (stare de

impregna]ie bacilar\). Febra poate fi p^n\ n 38 C (stare subfebril\) sau poate fi o febr\
nalt\ [i junghi toracic.

Examenul clinic confirm\ starea de impregna]ie bacilar\,

adic\ aspectul de suferin]\ cronic\, la un adult t^n\r, cu
facies vene]ian (palid, ro[cat, cu pistrui), la care se adaug\
simptomele [i semnele de rev\rsat lichidian pleural.

Examene de laborator:

Rx

examenul radiologic: se descrie

colec]ia lichidian\ a marii cavit\]i pleurale [i
adenopatie hilar\ sau noduli apicali sau cavern\
subclavicular\. ~n cele mai multe situa]ii nu se
obiectiveaz\ nici una din aceste determin\ri
tuberculoase de acompaniament.

IDR la tuberculin\ este pozitiv\.

TESTUL
QuantiFERON

QuantiFERON TB, dezvoltat de firma Cellestis Limited (Australia), a fost aprobat de FDA in
mai 2005 ca test in vitro cu utilitate in diagnosticul infectiei cu Mycobacterium tuberculosis,
atat pentru forma latenta cat si pentru cea activa.

stimularea limfocitelor cu antigenele TBC are loc in tubul de flebotomie si nu intradermic.

din acest motiv se exclude efectul de booster care poate sa apara in cazul testului la
tuberculina (efectuarea unui test cutanat la o persoana care nu a fost expusa la infectia TBC
stimuleaza sistemul imun si-l determina sa reactioneze la tuberculina intr-o etapa ulterioara,
cand se repeta testul cutanat).

Rezultat negativ (cantitatea de -interferon eliberata < 0.35 UI/mL)

PUNC}IA PLEURAL|

Lizozim

Evolu]ia poate fi:

favorabil\, cu remisiune spontan\ n timp;

foarte des, spre simfiz\ pleural\ [i

pahipleurit\; uneori, spre cord pulmonar
cronic;

spre tuberculoz\ secundar\ (tuberculom,

cavern\ etc.).

Pleurezia tuberculoas\ TRATAMENT

Obiective:
Rezorb]ia rapid\ a lichidului
Stoparea altor determin\ri
tuberculoase `n pulmoni
sau `n alte organe

2 luni

4 luni

Rifampicina (R)

HIN (H)

+
Pirazinamida (Z)

+ CORTICOTERAPIE