SINDROAME

MEDIASTINALE

MEDIASTIN (anatomie)
Mediastin regiunea dintre cele doua pleure, limitata anterior
de stern si posterior de coloana vertebrala
superior inel toracic osos superior
inferior diafragm
anterior stern
posterior corpi vertebrali, grilaj costal
lateral fata mediastinala a pleurei

Clasificare anatomica
Mediastin anterior (MA) anterior stern
posterior pericard, aorta
ascedenta, trunchi branhiocefalic
Continut
timus
ganglioni mediastinali anteriori
extensii substernale ale tiroidei, paratiroidei
artere si vene mamare interne

Clasificare anatomica
Patologie
timom, hiperplazia timusului
limfoame
tumori germinative
mase tiroidiene
tumori mezenhimale
hernia prin foramen Morgagni

Clasificare anatomica
Mediastin mijlociu (MM)
Continut
cord, pericard
crosa aortei, aorta ascendenta
vene cave, artere si vene brahiocefalice
nervi frenic, vag
artere si vene pulmonare
traheea si bronhiile principale, ganglioni adiacenti

Clasificare anatomica
Patologie
metastaze ganglionare
adenopatii granulomatoase
chiste pleuropericardice, bronhogenice
formatiuni de origine vasculara

Clasificare anatomica
Mediastin posterior (MP) - anterior pericard, trahee
- posterior coloana vertebrala
Continut
aorta descendenta toracica
vene azygos, hemiazygos
esofag
ganglioni mediastinali posteriori
lanturi nervoase simpatice
duct toracic

Clasificare anatomica
Patologie
tumori neurogene
chiste gastroenterice
boli esofagiene
hernia prin foramen Bochdalek

SEMIOLOGIA
SINDROAMELOR
MEDIASTINALE
- 40% cazuri simptomatice
- 60% diagnostic radiologic intamplator
- formatiune mediastinala depistata radiologic
asimptomatic 90% este benigna
simptomatic 50% este benigna

Simptome locale
tuse, durere toracica, dispnee
Tuse
uscata, recurenta, caracter iritativ, apare in accese
rar productiva sanguinolenta, cu lichid clar
nu se remite la antibiotice!
produsa de iritarea vagului prin adenopatii, formatiuni tumorale

Simptome locale
Dispnee
cvasiconstanta, precoce datorata compresiei CAS sau/si
reflex (iritare n. vag, n. recurent)

nelegata in general de efort, se coreleaza cu amplitudinea

respiratiei
prin compresie dispnee inspiratorie, cu cornaj si tiraj
supra- si substernal, stridor
reflexa - accese astmatiforme (iritare n. vag)
- sufocanta secundar parezei de coarda vocala stanga
(iritare n. recurent)

Compresia hilului drept prin cancer pulmonar

Simptome locale
Durere toracica
nelegata de efort, ci de miscarile respiratorii
agravata de tuse, flexia/extensia capului, palparea coastelor

difuza
violenta, nevralgica iradiata pe un traiect nervos
de tip frenic puncte dureroase parasternal si la varful coastei X
(punct Gueneau)
intre capetele de insertie sternal si clavicular ale m. SCM
cervicobranhiala din regiunea cervicala axiala sub epitrohlee
mana
de tip intercostal puncte dureroase parasternal, pe linia axilara
medie, paravertebral
de tip anginos prin compresia plexurilor nervoase cardiace

Simptome de extindere
regionala
Disfonie compresia n. recurent cu pareza corzii vocale
stangi
Raguseala, vocea bitonala
Digestive
- sughit rebel iritare n. frenic
- disfagie compresie esofag
- varsaturi insotind accesele de tuse, prin iritarea n.
vag

Simptome generale
febra infectioasa mediastinita acuta, suprainfectarea
tumorilor mediastinale, neoplazica
inapetenta, astenie
tahicardie gusa tiroidizata
sindroama endocrine paraneoplazice
sdr. carcinoid (cefalee, flush, palpitatii, HTA, diaree) in bolile
timusului
constipatie, varsaturi, hipercalcemie, hiperfosfatemie in tumori
paratiroidiene

EXAMEN CLINIC
Inspectie
cianoza - initial intermitenta (la efort), ulterior permanenta
- secundara stazei venoase la nivelul capului, gatului,
torace
edem hemicorp superior - semn tardiv, de certitudine
- poate apare mai precoce pe fata
dorsala a mainii
sdr. vena cava superioara edem + circulatie colaterala cu
derivarea sangelui din sistemul cav superior in cel inferior prin
venele azygos, mamare interne, intercostale si epigastrice

Circulatie colaterala in gusa plonjanta

SCS dimineata si seara

Cancer pulmonar care da sindrom de cava superioara

EXAMEN CLINIC
sdr. Claude bernard Horner mioza +enolftamie + ingustarea
fantei palpebrale
- prin pareza simpaticului cervical
semn Roque inegalitate pupilara prin midriaza (iritare
simpatic) + mioza (iritare vag)
retractie costala C XI-XII posterior (semn Broadbent) in
mediastinopericardite
+ fixitatea socului apexian si retractia sistolica
apexiana (semn Skoda)

EXAMEN CLINIC
retractia sau bombarea unui hemitorace atelectazii masive,
pleurezii
pulsatii ample ale aortei in furculita sternala anevrism de
aorta
circulatie venoasa
discreta telangiectazii la baza torace, ISV, laterotorcic
f. evidenta retea venoasa toracoabdominala/brahiala

EXAMEN CLINIC
Palpare
freamate arteriale compresia arterei pulmonare
diferente puls membre superioare patologia crosei aortei

Percutie
matitate in spatiul ISV adenopatii traheobronsice
matitate manubriu gusa intratoracica
Auscultatie
semne de compresie bronsica pectorilocvie afona, suflu cavitar
semne de atelectazie silentiu respirator, suflu amforic
cord sufluri sistolice in anevrism aorta, compresii vasculare

ETIOLOGIA SDR.
MEDIASTINALE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Metastaze ganglionare
Tumori neurogenice 25%
Bolile timusului 20%
Chiste 15% - bronhogenice, pleuropericardice, dermoide
Tumori germinative 15%
Limfoame 10%
Dg. de excludere se face in aceasta ordine
La copii loc I tumori neuronale (40%)
loc II limfom (25%)

ALGORITM DE
INVESTIGARE
Radiografia pulmonara PA, profil drept/stang
dimensiune, sediu, natura formatiunii, examen comparativ si
evolutie
Raporturi anatomice, legatura cu hilurile
2. Ecografia utila pentru formatiunile situate anterior si
superior in mediastin
(timom, gusa tiroidiana, chist pericardic)
1.
-

ALGORITM DE
INVESTIGARE
3. Tomografia computerizata (CT) cea mai valoroasa tehnica
imagistica
- utila pentru mase mediastinale imprecis delimitate prin metode
radiologice conventionale, mai ales originea formatiunii
mediastinale
- diferentiaza tumorile benigne si chistele lichidiene de alte
procese
4. Mediastinscopia si mediastinotonomia anterioara ptr. MA
sau MM

ALGORITM DE
INVESTIGARE
5. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) avantaj fata de CT
doar cand mediastinoscopia sau toracotomia sunt riscante
6. Biopsia dirijata tomografic/fluoroscopic biopsie aspirativa
cu analiza aspectului celular
-multe tumori mediastinale au o buna corelare citologiehistologie pt. dg. inaintea radio- sau chimioterapiei
formatiunii inoperabile
7. Toracotomia minima
8. Scintigrama tiroidiana
9. Arteriografii selective.

PATOLOGIA
MEDIASTINULUI
ANTERIOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anevrism de aorta
Bolile timusului
Mase tiroidiene/paratiroidiene
Adenonopatii mediastinale anterioare
Chiste
Tumori germinale
Hernia prin foramen Morgagni

Anevrism de aorta

ascendenta, crosa sifilis, ATS

simptome locale sau prin compresie (n. recurent, bronsii, VCS)
masa pulsatila suflu sistolic in furculita sternala
Rx dilatarea calcificarea aortei
ecocardiografia dilatarea aortei 40 mm, pereti grosi
aortografia - pentru interventiile chirurgicale
CT cu substanta de contrast demonstreaza originea vasculara
NU proceduri invazive de dg (biopsie aspirativa,
mediastinoscopia)

Bolile timusului
Timomul
cea mai frecventa tumora din MA
20% din tumorile mediastinale
incidenta maxima 40-60 ani, rar la copii
tumorile benigne asimptomatice dg. radiologic
intamplator
tumorile maligne (25%) durere toracica, dispnee

invazive prin extensie directa, metastaze rar, tardiv (oase bazin)

diferentierea cu tumorile benigne doar chirurgical

Bolile timusului

asociat cu sdr. paraneoplazice:

miastenia gravis (40% timoame asociaza miastenia, 10% miastenie asociaza
timom)
agammaglobulinemia
anemia aplastica pura
LES, b. Whipple, b. Cushing

Dg.: - radiografie pulmonara opacitate omogena, neregulata,

uni/bilaterala
- se vede bine polul superior pe incidenta PA
- CT
- biopsie aspirativa
Tratament: - ablatie chirurgicala si a tesuturilor din jur

Bolile timusului
Hiperplazia de timus
apare dupa 20 ani; mai frecvent la barbati
respecta structura timusului: prezinta foliculi
germinativi
50% din cazuri durere, dispnee
asocierea cu sdr. miastenic/anemie plastica
suspiciune mare de boala timus
dg. pozitiv: - radiografia pulmonara formatiune bine
delimitata la nivelul vaselor mari, fara calcificari
- ecografie, CT

Bolile timusului
Dg. diferential cu timomul:
prednison 0,5 mg/kg 10-14 zile

formatiunea se reduce formatiunea nu se reduce

Hiperplazie timus

Timom

punctie biopsie dirijata CT sau prin toracotomie

Tratament: - rezectie subtotala

Mase tiroidiene
Gusa plonjanta (intratoracica)
frecventa la femei > 20 ani
porneste din polul inferior sau istm si se extinde in MA,
anterior de trahee
multinodulara, hiperfunctionala
asimptomatica sau cu dispnee + stridor, tuse, durere toracica

CT gat gusa plonjanta

CT torace gusa plonjanta

Mase tiroidiene
dg. radiologic formatiune opaca
bine delimitata inferior
prost delimitata superior

scintigrama tiroidiana: iodocaptare crescuta (examen negativ

nu exclude dg.)
Tratament: - urmarire asimptomatic, scintigrama pozitiva
- chirurgical simptomatic (15% se malignizeaza)

Adenopatii mediastinale
anterioare
Clasificarea topografica a ganglionilor mediastinali (McLound &
Meyer 1982)
- corespunde aspectului de pe radiografia toracica si CT
- de sus in jos: - ganglioni mamari interni (bilaterali)
- ganglioni paratraheali (in dreapta)
- ganglioni paraaortici
- ganglioni din fereastra aortopulmonara
(in stanga)
- ganglioni hilari si interbronsici (bilaterali)
- ganglioni mediastinali posteriori
(paravertebral bilateral)
- ganglioni paracardiaci (bilaterali)

Adenopatii mediastinale
anterioare
limita superioara a dimensiunii normale a ggl. 10 mm
ggl. din zona subcarinala, paratraheali si hilari sunt mai mari
decat in alte zone
apar frecvent peste 30 ani
apar in
limfoame limfom Hodgkin, limfom limfocitar, adenopatii
bilaterale, asimetrice, contur policiclic
neoplasm bronsic, mamar, gastric, pancreas
TBC

Dg. pozitiv: biopsie

Chiste bronsice si
enterice
se dezvolta in partea superioara a mediastinului
se pot
deschide in
bronsii vomica
pericard, pleura revarsate lichidiene
infecta durere, febra
devin simptomatice cand apar complicatii (40%)

Chiste bronsice si
enterice
Diagnostic:
Radiologic formatiune opaca PA - medial, unde pleaca
vasele mari
Ecografic formatiune transsonica, omogena
CT formatiune cu perete fin, omogena, fara calcificari
Biopsie ghidata CT (contraindicata in chist hidatic)
Tratament:
chirurgical la cei simptomatici
punctie aspirativa daca creste brusc si da compresie

Tumori germinale
Benigne (80% din tumorile germinale)
teratom
chist dermoid
Maligne
seminom
coriocarcinom
Se dezvolta din tesutul embrionar cu origine in fantele brahiale

Tumori germinale
Teratomul
frecvent la adolescent sau adult barbat
contine derivati:
ecto (piele, par, unghii)
endo (fibre musculare, tesut grasos)
mezodermici (epiteliu bronsic sau diferentiat)

incapsulata, bine delimitata, creste lent 5-6 cm la

momentul dg.
nu da invazie, da compresie tuse dispnee, durere
epiteliu diferentiat activ secretie enzime liza
intratumorala, inflamatie cresterea dimensiunii,
febra, hemoragie

Tumori germinale
Diagnostic:

Radiologic formatiune ovalara, omogena, cu calcificari

in interior
Ecografie caracter neomogen, formatiuni ecogene cu
con de umbra

Tratament
Toracotomie minima

Tumori germinale
Chist dermoid
contine doar componente ectodermice (epiderma + anexe)
Tratament: - chirurgical indicatii: - simptome
- complicatii: infectie,
hemoragie
- dimensiuni mari risc de
malignizare
(20%, mai ales la barbati)

Tumori germinale
Seminom
mai frecvent la barbati > 20 ani
Simptome

locale: durere, tuse

generale: febra, alterarea starii generale

Diagnostic:
biologic: - gonadotrofine corionice normale
- Ag CAE rar crescut
- fosfataza alcalina placentara negativ

radiologic: - masa rotunda/ovalara, neregulata, prost

delimitata, fara calcificari
CT: absenta capsulei, caracter invaziv
biopsie aspirativa dg. de certitudine

Tumori germinale
Tratament:
foarte radiosensibila
chirurgical radioterapie
metastaze: iradiere + polichimioterapie secventiala (oncovin +
cisplatin + bleomicina)
Rata de supravietuire 80-90%

Tumori germinale
Coricarcinom
mai frecvent la barbati
ginecomastie bilaterala
biologic: - gonadotrofine corionice - (15 x normal)
- Ag CAE prezent
- fosfataza alcalina placentara - (dg. diferential
cu seminom)
Tratament: chirurgical + polichimioterapie (insensibil la
radioterapie)
Rata de supravietuire aprox. 1 an

Hernia prin foramen

Morgagni
Foramen Morgagni mici defecte triunghiulare in diafragm,
intre fibre musculare, cu originea pe xifoid si coasta VII
herniaza continutul abdominal in MA, de obicei pe dreapta
Diagnostic: - radiologic, CT
Tratament reparare chirurgicala a defectului

PATOLOGIA
MEDIASTINULUI
MIJLOCIU
1.
2.
3.
4.

Adenopatii mediastinale mijlocii

Chiste (pleuro) pericardice
Chiste bronhogenice
Anomalii vasculare anevrism de aorta

Adenomopatii
mediastinale mijlocii
Inflamatorii granulomatoase:
TBC
sarcoidoza bilaterale, simetrice, cu respectarea distantei
mediastin-hil

Metastatice 90% din tumorile din MM sunt maligne

limfom b. Hodgkin (forma scleroza nodulara) bilaterale,
asimetrice
neoplasme: bronsic, mamar, gastrointestinal, prostata, rinichi

Limfom

Chiste (pleuro)
pericardice
apar peste 30-40 ani
asimptomatice descoperit radiologic (diametru 4-6 cm)
localizare: - cel mai frecvent anterior in unghiul cardiofrenic
drept si in unghiul cardiofrenic stang, hil
contin lichid clar
Dg. pozitiv: - Radiologic masa omogena, bine delimitata,
nepulsatila, fara calcificari
- Ecografie cardiaca
- Biopsie aspirativa lichid clar, acelular
Dg. diferential: anevrism cord, hernie hiatala
Tratament: - chirurgical doar daca sunt simptomatice

Chiste bronhogenice

apar peste 20 ani

paratraheal/adiacent carinei traheale
se proiecteaza in portiunea posterioara MM
asimptomatic in absenta complicatiilor infectie (tuse,
expectoratie purulenta, nivel hidroaeric)

Diagnostic: - radiologic: - camp pulmonar mijlociu chist 0,5-3

cm, neomogen
- NU se fac bronhografie, scintigrama
Tratament: chirurgical

PATOLOGIA
MEDIASTINULUI
POSTERIOR
1.
2.
3.

Tumori neurogene
Boli esofagiene
Hernia prin foramen Bochdalek

Tumori neurogene

cea mai comuna tumora primara mediastinala (21% din

formatiunile mediastinale la adult, 40% la copil)
deriva din trunchiul nervos simpatic paravertebral si
nervii spinali
20% tumori maligne

Clasificare dupa tesutul

neural de origine
Tumori derivate din nervii periferici
1. Neurofibrom
2. Neurofibrosarcom
3. Neurilenom (shwanom)

B. Tumori dertivate din ganglionii simpatici

1. Ganglioneurom (neurinom)
2. Neuroblastom
3. Simpaticoblastom

Clasificare dupa tesutul

neural de origine
C. Tumori derivate din celule paraganglionare
1. Feocromocitom
2. Paragangliom (chemodectom)

Tumori neurogene

la adult majoritatea tumorilor sunt benigne si

asimptomatice

la copil 50% sunt maligne si simptomatice

Radiologic formatiuni opace paravertebrale unilaterale
Neurofibromul
tumora benigna incomplet capsulata
15% se maligniaza; 25% se asociaza neurofibromatozei
Recklinghausen
poate avea dimensiuni mari compresii nervoase/pe
structuri adiacente
Tratament: - chirurgical

Tumori neurogene
Neurosarcom
frecvent la tineri, copii
tumora maligna invadeaza, erodeaza durere toracica
Radiologic: - masa omogena, neregulata
Tratament: - chirurgical
Neurilenom
cea mai frecventa tumora neuronala
- mai ales la adult (30-40 ani)
- bine delimitata, creste lent
- in general asimptomatic cu durere nevralgica
Tratament: - chirurgical

Tumori neurogene
Neurinom dezvoltata pe traiectul n. spinal sau n.vag
Dg. pozitiv: - biopsie
Neuroblastom a 3-a neoplazie la copil (90%)
- durere, semne generale (greata, varsaturi, febra)
- metastaza f. repede
Tratament: - chirurgical; poate involua sau transforma in tumora
benigna
Simpaticoblastom f. agresiv, invazie locala
- metastazeaza rar

Boli esofagiene
Tumori benigne: leiomiom, fibrom, lipom
Tumori maligne: carcinom
Chiste gastroenterice - tapetate cu mucoasa esofagiana, gastrica
- adiacente esofagului la orice nivel in MP
- dg. pozitiv: tranzit baritat
- tratament: - chirurgical
Diverticul Zenker - esofagul superior
- frecvent are nivel hidroaeric
- dg. pozitiv: tranzit baritat
- tratament: - chirurgical
Hernia hiatala: - radiologic

Hernia prin foramen

Bochdalek
cea mai frecventa hernie diafragmatica
de obicei defectul este posterolateral pe stg.
apare frecvent la copil
Dg. pozitiv: CT
Tratament: - chirurgical doar la cei simptomatici

MEDIASTINITA
ACUTA
Etiologie
perforarea esofagului secundar neoplasm esofagian sau bronsic
invaziv
sternotomie mediana in chirurgia cardiaca
perforarea esofagului prin corpi straini, sclerozare varice
esofagiene, arme
sdr. Mallory-Weiss
chirurgia glandei tiroide infectie propagata pretraheal
fizic: radioterapie
rar: extensie directa a infectiei din tesut adiacent (plaman, pleura,
pericard)

MEDIASTINITA
ACUTA

MEDIASTINITA
ACUTA
Clinic
stare grava (prostratie, agitatie); febra, frison
durere toracica mare accentuata de miscarile respiratorii, extensia
gatului
la palpare durere crepitatii (emfizem subcutan)

MEDIASTINITA
ACUTA
Paraclinic
biologic: probe inflamatorii
radiologic: largire localizata/difuza a opacitatii mediastinale
uneori pneumotorax, hidropneumotorax

CT demonstreaza prezenta lichidului

biopsie aspirativa obligatorie pt. analiza lichidului patologic

MEDIASTINITA
ACUTA

MEDIASTINITA
ACUTA

MEDIASTINITA
ACUTA
Tratament
drenaj aspirativ
toracotomie in caz sever (ruptura esofagiana)
antibioterapie
metronidazol 2 g/zi 10-14 zile
penicilina 6-12 mil. UI/zi
antistafilococice oxaciclina,
rocephin (1 g/zi)

MEDIASTINITA
ACUTA
Mediastinita acuta dupa chirurgie cardiaca
incidenta 0,4-5%
se manifesta la 4-30 zile postoperator (de obicei la 14
zile)
Dg. pozitiv biopsie aspirativa
Tratament drenaj imediat, debridare, antiobioterapie
Mortalitate > 20%

MEDIASTINITA
GRANULOMATOASA
SI FIBROASA
Extreme ale inflamatiei cronice granulomatoase ale mediastinului

Faza I ggl. mediastinali participa in infectii granulomatoase

pulmonare
TBC, silicoza, sarcoidoza, histoplasmoza
asimptomatice granuloame 4-10 cm

Faza II transformare fibroasa

idiopatic, postiradiere, std tardiv mediastinita gr.
compresii modificari degenerative
corticoterapia ineficienta

MEDIASTINITA
GRANULOMATOASA
SI FIBROASA
Clinic
sdr. de vena cava superioara
diverticuli de tractiune, tulburari de motilitate esofagiana,
disfagie
obstructie traheala/pe bronsii mari
obstructie pe arterele sau venele pulmonare proximale
afectare nervoasa: - raguseala, paralizie diafragm, sdr. Horner

MEDIASTINITA
GRANULOMATOASA
SI FIBROASA
Radiologic
mediastinita granulomatoasa masa localizata (aria paratraheala dr.)
mediastinita fibroasa largire generalizata a portiunii superioare
CT pentru anomalii neevidentiate radiologic
Tratament specific antibacilar
- amfotericina B histoplasmoza
- cortizon uneori pt. fibroza
- chirurgical eficienta nedovedita

EMFIZEM
MEDIASTINAL
(PNEUMOMEDIASTIN)
Prezenta de gaz (aer) in interstitiul mediastinal
Cauze
ruptura alveolara cu trecerea aerului in mediastin
boala de cai aeriene + manevra (tuse, stranut, varsatura, Valsava
repetat, ventilatie mecanica)
apare la asmatici
cetoacidoze diabetice cu hiperventilatie si varsaturi incoercibile
ventilatie mecanica, decolari rapide

EMFIZEM MEDIASTINAL
(PNEUMOMEDIASTIN)
Clinic
asimptomatic/durere retrosternala severa agravata de respiratie,
deglutitie
emfizem subcutan (crepitatii) in furculita sternala
semn Hamman zgomot sincron cu bataile cordului, in decubit
lateral (50%)
Dg. pozitiv: radiologic pneumomediastin
Tratament
nu este necesar; aerul se resoarbe mai repede la inspir de
concentratii O2
rar decomprimarea chirurgicala a mediastinului prin
aspirare/toracotomie