NOTE DE CURS TORACE Dr.

Naftanaila
2.
OPACITATI PULMONARE ROTUNDE
O opacitate rotunda poate fi singura sau pot fi mai multe de dimensiuni diferite. Cauzele
sunt multiple si este foarte greu sa se puna diagnosticul doar pe radiografia toracica.
Unele cauze sunt rare.
1. SOLITARA
Carcinom bronsic sugerat de o crestere rapida de la o grafie la alta, cu
margini neregulate de obicei. Poate cavita si poate asocia adenopatie hilara
sau mediastinala.
Metastaza solitara de obicei cu margini bine definite, de obicei in lobi
inferiori.
Tuberculom calcificarile sunt comune, au margini bine definite, de
obicei cu 0.5-1cm in diametru, care nu se schimba de la o radiografie la
alta. De obicei in zonele mijloci.
Tumori benigne adenom bronsic- rar, de obicei carcinoid, poate contine
calcificari.
Hamartomul cu margini bine definite, lobulate, de obicei mai mic de
4cm in diametru, calcificarile pot aparea in leziuni mai mari.
Malformatii arterio-venoase pot fi vizibile vase ce intra in masa
Lichid inchistat intr-o scizura frecvent
Chist hidatic margini bine definite, fara reactie plumonara in jur. Poate
contine nivel lichidian.
Abces pulmonar.

Nodul solitar pulmonar in zona mijlocie

pulmonara. Adiacent lui este o masa la
nivelul mediaastinului superor (adenopatie).
Nodulul solitar poate fi cancer pulmonar
primar cu adenopatie asociata. In acest caz
a fost vorba de o metastaza de la colul
uterin. In acest caz nu se poate pune
diagnosticul doar pe radiografie, fiind
necesare si datele clinice.

2. MULTIPLE
Metastaze de obicei cu margini bine definite, de dimensiuni variate, mai
comun in lobii inferiori dar pot aparea oriunde. Aspectul de cavitatie poate

fi observat cu celule scuamoase precum si sarcoame. Cea mai comuna

cauza a nodulilor pulmonari multiplii.
Abcesele infectie stafilococica, de obicei unul sau mai multe vor
prezenta cavitatie
Chistul hidatic de obicei formatiune de volum crescut
Nodulii reumatoiozi asociati cu artrita reumatoida
Granulomatoza Wegener cavitatia este comuna, asociaza patologia
sinusurilor paranazale.
Malformatii multiple arterio-venoase (rare).
Noduli multiplii de dimensiuni variate in ambele campuri
pulmonare, mai numerori in zonele inferioare. Exista un
mic revarsat lichidian bazal in stanga(sageata). I n acest
caz nodulii sunt datoratii metastazelor pulmonare. E
imposoibil de precizat sediul tumorii primare.

Cancerul pulmonar primar se poate prezenta ca o masa hilara, o opacitate pulmonara,

atelectazia unui lob datorita obstructiei unei bronhii sau ca pneumonii datorate unei
obstructii partiale a unei bronhii. Opacitatea poate avea margini bine definite sau
neregulate sau spiculate. Poate cavita, sau poate aparea ca o opacitate apicala. Poate fi
implicat nervul frenic cu ridicarea diafragmului. Paralizia diafragmului poate fi
diagnosticata prin fluoroscopie. Daca aceasta nu este disponibila poate fi de folos o
expunere in timpul inspirului si una in expir expuse pe acelasi film, diafragul normal isi
schimba pozitia in cele 2 expuneri in timp ce cel paralizat nu.
PNEUMOTORAXUL
Apare cand aerul intra in cavitatea pulmonara printr-o ruptura al pleurei parietale sau
viscerale. Secundar plamanul se relaxeaza si se retracta catre hil in grade diferite.
Pneumotoraxul este de obicei vizil pe o radiografie PA dar daca este mic este greu de
observat daca limita plamanului se suprapune peste coasta.
Caracteristici :
Limita plamanului devine vizibila in timp ce plamanul se retracta catre hil. Este
deplasat fata de peretele toracic. Pleura viscerala apare ca o linie alba subtire.
Aerul se ridia in partile superioare, bine vizibil in apexuri.
Absenta desenului pulmonar intre limita pulmonara si peretele toracic.

Hipertransparenta crescuta de partea afectata a hemitoracelui.

Deplasarea medistinului cu coborarea hemidiafragmului daca se dezvolta
tensiunea.

Daca radiografia a fost executata in decubit dorsal diagnosticul este mai dificil:
Aerul pleural se intinde anterior si medial astfel incat retractia marginii pulmonare
nu este observata in mod uzual
Structurile mediastinale sunt bine delimitate de aerul pleural liber adiacent,
marginea cardiaca, vena cava superioara si vena cava inferioara.
Abdomenul superior apare mai transparent datorita suprapunerii aerului din baze.
Adancirea unghiului costo-frenic lateral si semnul diafragmului dublu.

Pnemotorax pe o radiografie executata in decubit

dorsal. Observati aria intunecata de sub
diafragmul drept. Apare semnul conturului dublu
al diafragmului. Limita normala(sageata neagra)
si limita inferioara plata(sageata alba)

CAUZE:
Spontan datorita rupturii unei bule mici congenitale, de obicei la barbatii tineri
si frecvent fumatori.
Iatrogenic ca urmare a inteparii pleurale, bipsiei pulmonare etc
Trauma
Emfizem
Astm
Maligmitate incidenta crescuta in metastazele sarcoamelor osteogenice
Patologi pulmonare in special pneumocystis carinii, TBC, plaman in fagure de
miere.
Pneumotorax masiv drept cu colaps al
plamanului catre hil ce apare ca o opacitate.
Poate fi confundat cu un proces de condensare
al lobului mijlociu dar se remarca lipsa
desenului pulmonar in partea dreapta.
Hemitoracele drpt apare mai
hipertransparent ca cel stang.

Complicatii pneumotoraxului:
Pneumotoraxul in tensiune o ruptura in pleura viscerala poate actiona ca o valva
permitand aerului sa intre in cavitatea pleurala in timpul inspirului si sa nu iasa in
timpul expirului. Presiunea pleurala pozitiva creste determinand deplasarea
mediastinului catre partea opusa. Este o urgenta medicala si decesul poate aparea
prin SDRA si debit cardiac diminuat.
Hidropneumotorax lichid +aer in cavitatea pleurala determinand nivel lichidian.

Pneumotorax moderat in
partea dreapta. Limita
pulmonara este vizibila(sageti)
si nu exista desen pulmonar
vizibil intre limita pulmonara si
peretele toracic.
Hemidiafragmul drept este
coborat. Exista o deplasare
medistinala minima

La copii pneumotoraxul este o complicatie comuna a pneumoniei stafilococice. Daca

este prezenta o colectie pleurala atunci se obseva hidro sau piopneumotorax.
Deplasarea mediastinala este frecventa cu henierea pneumotoraxului peste linia
mediana.

Pneumotorax masiv stang la un copil mic. Se observa o deplasare a

mediastinului la dreapta iar cavitatea pleurala stanga herniaza peste linia
mediana pe partea dreapta(sageti)

Hidropneumotorax pe partea dreapta. Nivel de

lichid cu absenta desenului pulmonar. Plamanul
este colabat in hil. Cu o banda intre plaman si
pleura parietala datorita adeziunilor.(sageata)

Aer liber in
cavitatea pleurala
Absenta desenului
pulmonar

Pneumotorax la un nou nascut. Limita pulmonara nu este

vizibila de obicei in aceste cazuri. Aerul liber se acumuleaza
anterior si medial. Exista de asemenea aer pleural in ariile
costofrenice cu absenta desenului pulmonar superior
diafragmului.

Hipertransparenta pulmonara:
Hipertransparenta unilaterala fara pneumotorax poate fi determinata de obstructia partiala
a bronhiilor principale. Cateodata este greu de precizat care este partea anormala. Este de
asemenea important sa ne asiguram ca aspectul nu este cauzat de rotatia pacientului.
Inhalarea corpilor staini este comuna la copil. Poate cauza blocaj complet sau partial.
In aceasta
radiografie
unui copil hemitoracele
Daca blocajul este partial plamanul afectat va fi hiperinflat. Daca
exista
dubiia radiografia
stang apare maihipertransparent decat cel
in expir poate fi de ajutor caci plamanu afectat nu-si revine ladrept.
normal.
Desenul pulmonar este vizibil in cadrul
plamanului intunecat indicand ca acest aspect
nu este datorat pneumotoraxului. Radiografia a
fost executata corect deci aspectul nu este
datorat unei pozitii rotate. Copilul prezinta
istoric de dispnee dupa ce a mancat alune.
Alunele sunt o cauza comuna de ocluzie
bronsica la copii, iar la acest pacient corpul
strain(aluna) a fost localizata in bronhia
principala stanga. O radiografie executata in
expir va face anormalitatea mai pregnanta si va
confirma prezenta aerului captiv.

Aceasta radiografie toracica la un copil mic arata

aer captiv bilateral. Ambele hemidiafragme sunt
coborate cu pierderea convexitatii normale,de
aspect plat. Plamanii sunt hipertransparenti, cu
atenuarea desenului pulmonar. Opacitatea din
LSS este o arie de condensare segmentara. Este un
copil cu bronsiolita.

Hipertransparenta pulmonara bilaterala cu hiperexpansiunea plamanilor se observa in:

Emfizem cronic obstructiv
Astm
Bronsiolita acuta ( cazul de mai sus)
Ingustarea laringiala sau traheala datorita dopurilor de mucus sau corpilor straini
Diafragmele vor fi coborate si plate.
Inima va aparea mai mica( alungita si ingustata).
Plamanii vor aparea mai intunecati decat normal cu diminuarea desenului pulmonar
perferic.
In emfizem formatiuni chistice sau bule se pot dezvolta prin ruperea alveolelor destinse.
Peretii lor se pot observa ca opacitati fine liniare curbe.
Aer captiv bilateral cu diafragme coborate
si plate. Inima este ingustata si plamanii
sunt foarte intunecati. Acest aspect apare in
emfizem si astmul acut. Aceata radiografie
a fost expusa la un regim normal. In mod
normal un plaman hiperinflat trebuie
subexpus altfel desenul pulmonar nu va mai
fi vizibil.

TRAUMATISMELE TORACICE
Afectari ale structurilor intratoracice pot aparea atat in traumatismele toracice
deschise cat si in cele inchise. Daca este posibil se va face o radiografie in ortostatism sau
semi-ortostatism.
In cazul traumatismelor deschise precum ranile prin injughiere, pneumotoraxul in
tensiune trebuie exclus. Acest diagnostic poate fi realizat clinic desi o radiografie toracica
este importanta pentru a exclude pneumotoraxul mai mic. Emfizemul chirurgical este
comun. Hemoragia interna poate aparea in pleura, sacul pericardic sau mediastin. Sangele
din cavitatea pleurala arata ca un revarsat lichidian pleural, sangerarea in pericard va
aparea ca o crestere in dimensiuni a cordului care devine globulos desi aceste semne sunt
tardive. Sangerarea in mediastin va determina largirea acestuia. Un mediastin normal
apare mai larg daca radiografia este realizata in decubit dorsal devenind mult mai greu de
recunoscut. Daca radiografia nu poate fi efectuata in ortostatim sau semi-ortostatism se
va cauta cresterea progresiva pe radiografii repetate.
Cea mai comuna anormalitate vizibila in cazul traumatismelor toracice inchise sunt
fracturile costale si complicatiile lor , desi traumatismele mai severe pot afecta structurile
majore precum traheea, aorta si vena cava. Fracturile coloanei vertebrale pot fi asociate
cu traumatismele toracice severe.
Leziuni secundare traumatismelor toracice:
Fracturi costale nu au o semnificatie marita ci leziunile asociate sunt mult mai
importante. In mod frecvent sunt observate in incidenta PA dar uneori sunt
vizibile numai pe inciente oblice. Totusi incidentele oblice sunt rar indicate pentru
ca fracturile in sine nu sunt importante. Ele sunt dificil de observat daca nu exista
deplasare si intreaga lungime a fiecarei coaste trebuie examinata pentru ca ele pot
aparea posterior, lateral sau anterior. Un indiciu este de obicei o mica reactie
pleurala asociata.
o Fracturile primelor trei coaste sunt frecvent asociate cu traumatisme
intratoracice majore.
o Fracturile ultimelor trei coaste pot fi asociate cu leziuni abdominale
superioare, exemplu: ruptura de splina.
o Complicatiile fracturilor costale includ : coaste volante, pneumotorax,
hemotorax, emfizem chirurgical, contuzie pulmonara. Aerul din tesuturile
moi se poate intinde larg de nivelul peretelui toracic pana la gat. Daca
emfizemul chirurgical este foarte marcat poate masca un pneumotorax mai
ales daca acesta este mic.
o Hemotoraxul poate fi de dimensiiuni mici sau moderate, aspectul este
identic cu cel al unui revarsat lichidian.
o Contuzia pulmonara arata precum un proces de condensare. Poate aparea
de asemenea fara fracturi costale evidente.

Alte fracturi :
o Sternul este ascuns de catre coloana vertebrala in incidenta PA si este
vizibil doar in incidenta laterala. Frecvent este asociat edemul tesuturilor
moi .
o coloana vertebrala trebuie cautata o masa paraspinala datorata
hematomului
o clavicula, scapula . Dislocarea posterioara a articulatiei sternoclaviculare
este asociata cu leziunile traheei, esofagului sau vaselor mari.

Emfizem chirurgical extensiv in

regiunea axilara. Nu este vizibil
pneumotorax pe radiografie.
Opacitate alveolara datorata
hematomului pulmonar
secundar fracturilor costale.
(sageti mici)
Fracturi ale arcurilor
posterioare coastele 6 si 7 pe
stanga. Exista o usoara
departare si deplasare a
segmentelor care le face
vizibile.

Pacient implicat intr-un accident rutier. Se observa traumatism la nivelul umarului stang si
claviculeiintr-un
asociate
cu fracturi costale, emfizem chirurgical si contuzie axilara stanga
Pacient implicat
accident
rutier cu fractura cominutiva a
scapulei drepte.
Contuzie pulmonara(hematom) in
regiunea perihilara dreapta.
Fracturi arcuri costale laterale (sageti
mici) asociate cu o opacitate cu
intensitate scazuta a periferiei
pulmonare datorita hematomului
adiacent( sageata alba)
Edem al tesuturilor moi asociat
fracturii scapulare.
Fractura la nivelul claviculei stangi
cu deplasarea fragmentelor.

Ca urmare a
accidentelor rutiere
se observa frecvent
leziuni pe
radiografiile
toracice.

ruptura diafragmului asociata cu hernierea formatiunilor abdominale in

torace. Sunt frecvent asociate cu fracturi costale si diagnosticul poate fi intarziat,
devenind evidente pe radiografii toracice efectuate tardiv. Este diagnosticat cel
mai frecvent pe partea stanga cand stomacul sau intestinul subtire patrund in
torace. Diafragmul prezinta frecvent un contur anormal pe radiografiiile de profil
unde o parte a diafragmului se observa atasata in pozitie normala fie anteror fie
posterior. Nu urmeaza curba formata de limita stomacului herniat.

Fixarea anterioara
normala.

Aceasta radiografie arata o aparenta

ascensionare a diafragmului stang.
Pacientul a suferit un traumatism toracic in
urma cu cateva saptamani si se observa inca
fracturi costale( sageti negre).
Hipertransparenta din toracele inferior
stang este aerul care se intinde in lumenul
stomacului care a herniat in torace. Ceea ce
pare a fi diafragmul este de fapt peretele
stomacului ( sageti deschise) . Se poate
confirma prin tranzit baritat.

Pneumotoraxul apare secundar fracturilor costale si ranilor prin injughiere.

Daca exista emfizem chirurgical se suspecteaza de asemenea pneumotorax.
Hemopneumotoraxul sange+aer in cavitatea pleurala. Arata ca si
hidropneumotoraxul. Frecvent traumatismelor deschise.
Contuzia pulmonara arii localizate de opacitati alveolare care dispar in cateva
zile .
Hematom pulmonar de obicei apare secundar rezolutiei contuziei. Sunt zone
mai rotunde si mai bine definite de opacitate decat contuziile. Se remit dupa
cateva saptamani.
Pneumomediastinul aer in mediastin secundar rupturii esofagului, traheei sau
bronhiilor. Se observa ca transparente verticale in mediastin, aerul poate contura
pleura mediastinala, in special pe partea stanga. Este frecvent asociat cu emfizem
subcutanat la nivelul gatului si poate asocia pneumotorax. Poate fi vizibil
secundar rupturii esofagului datorita altor cauze, de exemplu esofagoscopia sau
voma prelungita.
Acest tanar se recupera dupa apendicectomie cand a
dezvoltat accese severe de voma. Secundar acestora a
prezentat toracalgii si dispnee. Radiografia toracica a
aratat pneumomediastin cu colectii aeriene in mediastinul
inferior bilateral. Se observa emfizem chirurgical in
regiunile axilare datorita aerului ce se deplaseaza superior
in tesuturile moi ale gatului si apoi inferior pe sub
clavicule. Acest pacient a suferit o ruptura completa a
esofagului inferior. S-a vindecat complet in 7 zile.

Ruptura cailor aeriene principale- pneumomediastin sever ; pneumotorax.

Ruptura aortica majoritatea pacientilor decedeaza inainte sa se realizeze o
radiografie toracica. Semnele radiologice sunt datorate de hemoragiile
mediastinale si pleurale. Acestea sunt:
o Largirea mediastinului
o Contur aortic anormal sau mascat
o Deplasarea traheei catre dreapta
o Coborarea bronhiei principale stangi
o Poate fi asociat deasemenea hemotorax stang
Emfizemul chirurgical si mediastinal pot aparea si in lipsa traumatismelor in antecedente.
Poate aparea si o leziune pulmonara datorita cresterii bruste a presiunii intra-alveolare,

frecvent prin ingustarea cailor aeriene. Aceasta determina patrunderea aerului prin
interstitiu pana la hil si de aici catre mediastin. Cauze posibile:

Spontan urmare a tusei sau a exercitiilor sustinute

Astm
Nastere
Respiratie artificiala
Aspiratia unui corp strain la copil.

Acest copil prezinta o patologie acuta cu emfizem

chirurgical extensiv. Nu are antecedente de
traumatism si nici pneumotorax. Prezinta istoric
de tuse si febra cu durata de cateva saptamani.
Emfizemul chirurgical a fost atat de extins incat
au fost implicate pana si pleoapele. Se poate
observa evident traseul de-a lungul gatului si in
josul ambelor membre superioare. Cauza nu a fost
inca stabilita dar se pare a fi emfizem spontan,
posibil secundar tusei severe datorate infectiei
toracice.

Diafragmul
Hemidiafragmul stang se intinde in mod normal putin mai jos decat cel drept, dar nu
invariabil. Diafragmul constituie o banda subtire de muschi cu o usoara convexitate
superioara. In mod normal, suprafata inferioara nu este vizibila, venind in contact cu
suprafata ficatului si splinei.
Ascensionarea unilaterala a hemidiafragmului;

Paralizie de nerv frenic datorita infiltrarii tumorale; fara deplasarea

mediastinului
Eventratie datorita atrofiei musculare sau defectelor musculare. Mai frecvent pe
stanga, cordul este deplasat in directie opus
Atelectazie lobara
Embolie pulmonara
Distensie aerica a intestinului, in special pe stanga
Idiopatic
Patologii subdiafragmatice abcese hepatice, abcese subfrenice, metastaze
pulmonare

Ascensionare bilaterala;

Obezitate
Ascita
Mase abdominale
Hepatosplenomegalie

Pacientul se poate prezenta cu

simptomele unor patologii toracice, de
aceea este important sa se studieze si
zonele subdiafrgmatice.

Ascensionarea diafragmului stang in cazul unui

pneumoperitoneu masiv mai mare pe stanga. Pacientul
se prezinta cu dispnee. Zona hipertransparenta sub
diafragmul stang datorita aerului liber din cavitatea
peritoneala. Perforatie intestinala.