SEMNE și SIMPTOME

ÎN BOLILE RESPIRATORII

Dr. Ancuța Constantin

Universitatea de Medicina și Farmacie Carol Davila București
Institutul National de Pneumologie “Marius Nasta” București
• Semiologie - “ gr. semeion “ = semn
- "logos“ = știința, discurs

“ Insist asupra importanței fiecarui pas in examinarea bolnavilor: inspecția,

palparea, percuția, auscultația. Dacă rulăm o hârtie sub formă de tub si
auscultăm cu acesta toracele, vom avea surpriza să auzim mai bine zgomotele
si suflurile cardiace, zgomotele pulmonare si suflurile vasculare "

Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826)

SEMIOLOGIA
• Disciplina clinică care se ocupă cu studiul, descrierea
și interpretarea semnelor și simptomelor omului
bolnav şi a manevrelor de a le pune în valoare.
• Scop: stabilirea diagnosticului, cu cele 2 componente
ale sale
- diagnostic pozitiv
- diagnostic diferețial
• «Abecedarul și gramatica clinicii» N. Iorga
 "Piatra fundamentală a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor
anamnestice care orientează, a datelor clinice care fundamentează și a datelor
de laborator care confirmă "
SEMIOLOGIA
• Simptomul
- elementul subiectiv relatat de bolnav
- interpretat prin prisma componentei personale acordată
de fiecare pacient în parte
• Semnul
- modificarea obiectivă pe care o constatăm la examenul
fizic al bolnavului, determinată de starea patologică
instalată
• Sindromul (“syndromeo” = care merg împreună)
- grup de simptome și semne care apar in cadrul unei boli
Principii generale

Examenul obiectiv al aparatului respirator:

→ complex
→ include cei patru paşi clasici

Examinarea clinică, indiferent de contextul

in care are loc, are natură comparativă
Inspecția aparatului respirator
• Metoda de examinare cea mai simplă, avand la bază observația
• Include şi inspecţia generală
• Proces dinamic ce începe înainte și continuă pe toată durata
examenului clinic

Inspecţia generală:
• Atitudinea şi poziţia pacientului
• Starea de nutriţie
• Faciesul
• Tegumentele şi mucoasele
• Aspectul fanerelor
• Modificări ale sistemului osteo-articular
 Inspecția
ATITUDINEA ȘI POZIȚIA
Poziţie pasivă/indiferentă
- bolile infecţioase grave, neoplazii,
boli psihice
Ortopneea (....)
Decubit lateral - afecţiunile pleurale
Poziţia în cocoş de puşcă - meningită
Opistotonus – sprijin pe vertex şi călcâi-
tetanos
Decubit dorsal nemişcat- peritonită
Semnul rugăciunii mahomedane
-pericardită
MERSUL BOLNAVULUI
Mers ebrios
- leziuni cerebeloase, leziuni
vestibulare, intoxicaţia cu alcool
Mers cosit – târât lateral
- hemiplegii, sechele după AVC
Mersul cu paşi mici şi corpul aplecat
înainte (“fug după centrul de
greutate”
- Boala Parkinson)
Mersul stepat
- paralizia de sciatic, popliteu extern
Mersul legănat
- luxaţia congenitală de şold
 MODIFICĂRILE FACIESULUI

• Vultuos (Semn Jaccoud)

pneumonia francă lobară
• Palid “faciesul venețian”-Hectic
Tuberculoză
• Cianotic (Blue – bloater)
Bronșita
• Emfizematos (Pink – puffer)
• Cianotic tumefiat - tumori
mediastinale;
• Mitral
• Sdr. Claude – Bernard – Horner • Edemațiat – afecțiuni renale, edem
• Anxios- astmul bronșic, IVS, glotic
bronhopneumonie • Bătăile aripilor nasului
bronhopneumonie
• Inegalitate pupilară - lues, leziuni
pulmonare apicale –
Pancoast-Tobias
Inspecția - elemente sugestive pentru afecțiuni
respiratorii:

− Cianoza – Poliglobulie → Insuficiență respiratorie

− Pete nicotinice → Tabagism cronic
− Teleangiectazia Rendu-Osler → Hemoptizie
− Circulație colaterală la nivelul toracelui → Sd. Mediastinal
− Hipocratism digital → NBP, Supurații cr. bronho-pulmonare
− Osteoartropatia hipertrofică → NBP, PID, Bronșiectazii
− Eritem nodos → Sarcoidoză, primoinfecție TB
Inspecția cutiei toracice

Poziția adoptată de Forma toracelui: Dinamica mișcărilor respiratorii:

pacient pentru a respira Emfizematos Frecvenţa respiratorie normală:
(poziții antidispneizante/ Rahitic 16-20 respiraţii/minut
antidureroase) Cifotic
Asimetric

Pectus Pectus
Normal În butoi Cifoza
excavatum carinatum
Modificări de cutie toracică

Pectus excavatum Pectus carinatum Cifoză Gibozitate

Torace în butoi Torace astenic
Semnul Hoover

Retracția paradoxală inspiratorie a cuștii

toracice și a spațiilor intercostale inferioare

Semn de obstrucție bronșică cronică cu VR

crescut, reflectând efectele hiperinflației, și
modifică acțiunea diafragmului pe cușca
toracică prin reducerea zonei de apoziție.

1 = mușchi accesori
2 = hiperexpansiunea plamâni
3 = alterarea orientarii coastelor
la orizontală
4 = diafragm aplatizat,
5 = scăderea zonei de apoziție

Retracția paradoxală a spațiilor intercostale inferioare în inspirație la

pacient cu BPOC
 Palparea
Pacientul
⁻ poziție șezândă
⁻ toracele descoperit
⁻ mâinile pe genunchi, capul flectat
⁻ umerii "lăsați în jos" (relaxați)

Permite caracterizarea mai precisă a unor

modificari observate la inspecție, ca și
identificarea unor semne specifice

Verifică conformația toracică

- sistematic, simetric, comparând
zonele echivalente ale celor 2 hemitorace

Explorează unele leziuni elementare

- Adenopatii
- Fracturi costale Compresia costală pentru fracturi costale
- Tumori osoase
Palparea
PALPAREA TRAHEEI
PALPAREA PERETELUI TORACIC
PALPAREA MIȘCĂRILOR RESPIRATORII
PALPAREA VIBRAȚIILOR VOCALE
PALPAREA FRECĂTURII PLEURALE

PALPAREA TRAHEEI
- Poziţia traheei poate fi determinată prin
plasarea indexului în incizura suprasternală și
mișcand ușor pană este simțit cartilajul
traheal
- Devierea laterală a traheei poate sugera
deplasarea mediastinului
Palparea toracelui
Aprecierea dimensiunilor și simetriei
toracelui
! Examinatorul, așezat în spatele
bolnavului, cu degetele II-V în fosele
supraclaviculare, poate aprecia relativ
exact dacă există o retracție sau o
bombare asimetrică a unei fose.
Volumul bazelor pulmonare se apreciază
prin metoda numită amplexație toracică.
! Examinatorul este așezat lateral față de
bolnav și cuprinde, între mainile situate-
una anterior, dreapta- dacă e așezat
corect în dreapta bolnavului) și cealaltă
posterior, baza unui hemitorace și apoi a
celuilalt.
Aprecierea amplitudinii mișcărilor
respiratorii sau ampliația
Ampliația vârfurilor- așezat in spatele sau
lateral de bolnav, cu mainile pe umerii
acestuia și degetele în fosele
supraclaviculare. La inspirul profund se
urmăreste expansiunea inspiratorie a
vârfurilor în fose.
Ampliația bazelor
se cercetează stând în spatele bolnavului și
așezând mâinile pe partea posterioară
a bazelor toracelui, cu degetele II-IV
perpendicular pe direcția coastelor.
Se fixează podul palmei pe torace si cu
varfurile degetelor îndoite, se “agața” un
spațiu intercostal.
 Expiratie normala

Dupa inspiratie normala

 „33”
Vibrațiile vocale accentuate
traduc creșterea densității plămânului

Condensarea parenchimului pulmonar

Pneumonie, Infarct pulmonar
Procese cavitare cu bronşie liberă
Diminuarea vibrațiilor vocale
Caverne; Bronșiectazii
Obliterarea incompletă a bronhiei
- Secreții:
- Stenoze
- Corpi străini
- Tumori
Interpoziția unor medii între peretele toracic
și palmă:
- Aer - pneumotorax
- Lichid –revărsat lichidian pleural
- T. fibros -pahipleurite
- Panicul adipos
- Masa musculară
 PERCUȚIA

Repere anatomice

Anterior → linia medioclaviculară

Posterior → interscapulovertebral şi
pe liniile scapulare
Lateral → cele trei linii axilare.
PERCUȚIA
 Diminuarea și abolirea sonorității
PERCUȚIA pulmonare:

Interpunerea unui mediu făra aer:

Revărsat pleural, tumoră, pahipleurită
Zone de parenchim pulmonar făra aer:
Pneumonie; Infarct pulmonar;
Edem pulmonar
Modificări ale peretelui toracic:
Sunetele patologice Adipozitate

Submatitatea (sonoritate diminuată)

Matitatea (sonoritatea abolită)
Hipersonoritatea (sonoritate crescută)
Timpanismul
Creșterea sonorității pulmonare :
- Astm
- Emfizem
- Pneumotorax
- Cavități mari intrapulmonare
 AUSCULTAȚIA
Fenomene acustice normale și variațiile lor fiziologice și patologice
Fenomene acustice normale

- Suflul laringo-traheal (tubar fiziologic)

- Murmurul vezicular - raportul ca durată inspir/expir = 2:1
- senzație de “respirație liniștită”
- mai intens în axilă și subclavicular

↑ intensităţii MV – persoane slabe, copii; dr>stg; pneumonii la debut

↓ intensităţii MV – bătrâni, astenici, sedentari, obezi, emfizem,
obstrucţii bronşice, revǎrsate pleurale, sdr. de
condensare
 “ Aerul care circula într – un tub, produce un zgomot dacă se
produce o schimbare în calibrul tubului "

Suflurile pulmonare
Suflul tubar patologic

Transmiterea suflului laringotraheal (tubar fiziologic ) printr-un proces de condensare

a parenchimului pulmonar cu bronhie liberă
Intensitate mare; tonalitate joasă; timbru aspru
Apare în Pneumonie
Infarct pulmonar
Atelectazie
Suflul cavernos (cavitar):
Transmiterea suflului laringotraheal într-o cavitate mare
Zgomot grav, rezonant, intensitate mare
Apare în: Abces
Caverna;
Chist hidatic
 Suflurile pulmonare

Suflul amforic
Transmiterea suflului laringo-traheal printr-o cavitate mare
Rezonanță muzicală, zgomot dulce, tonalitate joasă, foarte grav;
Apare în - Caverne mari (> 6cm - 8 cm).
- Pneumotorax total

Suflul pleuretic

Zgomot ascuțit, aspirativ

Timbru dulce, voalat
Tonalitate înaltă
În expir (se auscultă mai bine)
Apare în - Revarsate pleurale medii
Condensarea parenchimului
pulmonar adiacent
Bronhie aferentă permeabilă
AUSCULTAȚIA
RALURILE UMEDE
Ralurile subcrepitante - "buloase"
⁻ prin barbotarea secreţiilor la
nivelul bronşiilor mici
⁻ prezente în ambii timpi
respiratori
⁻ se modifică cu tusea!!
⁻ bronşite, staza pulmonară,
bronşectazii, bronhopneumonii
Ralurile crepitante
⁻ origine alveolară, prin
deplisarea exudatelor patologice
în inspir
⁻ prezente 2-a ½ a inspirului
⁻ după tuse apar “în ploaie”
⁻ Zgomot produs de sare pe o plită
încinsă, sau fecarea unei meșe
de păr între degete
⁻ pneumonie, bronhopneumonie
edem pulmonar; hemoragie
alveolară
 Frecătura pleurală

Inflamația foițelor pleurale → mișcarea de frecare, depunerea de fibrină;

Caracteristici
⁻ Caracter superficial , “sub ureche”, timbru uscat
⁻ Intensitate variabilă
⁻ Ambii timpi ai respirației
⁻ Accentuată de apăsarea cu stetoscopul pe torace
⁻ ≈ frecarea pielii proaspăt tăbăcite, frecarea unei bucăți de
mătase
⁻ Pleurita uscată, revărsate pleurale- la limita superioară a
matității
Simptome Respiratorii Frecvente

• TUSEA
• EXPECTORAȚIA
• VOMICA
• HEMOPTIZIA
• DISPNEEA
• DUREREA TORACICĂ
TUSEA
Definiție:
Act reflex care se produce consecutiv stimulării
directe a unor receptori sau a căilor nervoase
aferente reflexului tusigen;
Mecanism fiziologic de apărare în fața
agresiunilor căilor respiratorii sau organelor
învecinate;
TIMPII

Succesiune a 3 acte respiratorii elementare:

I. Faza inspiratorie (inspir profund)
II. Faza compresivă (închiderea glotei și contracția
activă a mușchilor expiratori)
III. Faza expiratorie/expulzivă (deschiderea bruscă a
glotei și eliminarea explozivă a aerului reținut
intratoracic)
RECEPTORI

Receptorii tusei se găsesc în toată mucoasa căilor respiratorii,

în special a traheei și bronhiilor mari;
Sunt descrise zone tusigene respiratorii :
⁻ Laringe (zona interaritenoidiană);
⁻ Bifurcația traheei;
⁻ Bifurcația bronhiilor mari;

Receptori tusigeni există și în afara tractului respirator, zone

tusigene extrapulmonare: rinofaringe, ureche externă, esofag,
peritoneu și unele organe abdominale (ficat, splină, stomac, căi
biliare).
RECEPTORI

La nivelul CA există 5 tipuri de receptori:

1. cu adaptare lentă - situați în fibrele musculare

netede ale CA
2. cu adaptare rapidă, RARs - în epiteliul respirator
3. fibre C-pulmonare - în pereții alveolari
4. fibre C bronhice - în pereții CA
5. celulele neuroendocrine - în epiteliul CA
Stimuli
Inflamatori – edem - hiperemia mucoasei
Mecanici – praf - corpi straini
Chimici – fum
Termici
TUSEA
 Voluntară / Reflexă
 Acută (<3 săptămâni)
⁻ semn de suferință bronho-pulmonară recent instalată
⁻ apare paroxistic, durează puțin, dispare odată cu
cauza;
 Subacută (3-8 săptămâni)
 Cronică (>8 săptămâni)
- Secundară - afecţiuni cronice ale aparatului respirator
sau complicații ale bolilor cardiovasculare; tratamentul bolii
de bază duce la sistarea sau ameliorarea tusei
- Reflexă - secundară altor stări patologice sau
fiziologice.
 Tipuri clinice
 După productivitatea tusei:
- Productivă: Traheobronșite ac./cr.
Bronșiectazii; BPOC, TBc
- Seacă: IACRS,
Afecțiuni pleurale
Iritații subdiafragmatice
 După circumstanțele de apariție
⁻ Matinală: Bronșiectazii
Bronșita cr
⁻ Vesperala-de seară: Tb pulmonară
⁻ Nocturnă: IVS, Astm bronșic
⁻ Bolnavi cardiaci-
- valvulopatii mitrale
⁻ Pozitională Bronșiectazii
⁻ Abces pulmonar
⁻ De efort: IC stângă (echivalențe de
dispnee)
 După caracterul accesului de
tuse
- Surdă: Neoplasm laringian afona
Pareza laringeilor inferiori
TBC/Neoplasm pulmonar
- Lătrătoare: Adenopatii, Tumori
mediastinale,Anevrism
Ao
- Bitonală: Pareză de n.LR stg,
Tumori mediastinale;
Anevrism Ao
- Metalică-cavernoasă :
TB pulmonară
Neoplasm pulmonar ulcerat
- Chintoasă-convulsivă:
inspir zgomotos la sfârșitul
episodului
- Emetizantă :Fistule eso-bronșice/TBC
-
-
 Tusea acută – Cauze Tuse cronică – Cauze

 Infecții virale ale CAS/CAI:  Astmul bronșic

Faringita  BPOC
Laringita
 Pneumonii
Traheobronșita
 Astm bronșic  Bronșiectazii
 Inhalare iritanți: fum, smog, aer extrem  Tusea indusă medicamentos
rece/cald IECA/-blocante/Amiodarona
 Edem pulmonar  Tbc pulmonară
 Embolism pulmonar  Neoplasmul bronho-pulmonar
 Pneumotorax  Sindromul de picurare
 Infecții bacteriene: postnazală
Pneumonia, sinuzita maxilară,abces  BRGE
pulmonar, Bordetella pertusis  Otite cronice
 Aspirație corp strain  Stenoza mitrală
 BRGE  Tusea psihogenă
 Pneumonia de aspirație  Diverticul Zenkel
 Anevrism Ao
 Pleurita, pericardita, mediastinita
 Inflamația cr. a pleurei,
pericard, mediastin
Parametrii

Circumstanțe de apariție (spontană, provocată)

Caracter (vechime, evoluție)
Orar (matinală, vesperală, nocturnă, continuă)
Ritm (obișnuită, chintoasă, moliniformă)
Intensitate (stinsă, lătrătoare)
Tonalitate (metalică, bitonală, aspră)
Productivitate (seacă, umedă)
Elemente conexe (dispnee, hemoptizie, etc)
 Complicații
Cardio-vasculare
Pulmonare: - Tulburări de ritm
- Pneumotorax- secundar rupturii - Ruptura de vene subconjunctivale,
unei bule de emfizem
- Pneumomediastin nazale sau anale
- Emfizem subcutanat benign
Diverse- simptome
constituționale:
• Musculoscheletale: ⁻ incontinența urinară
- Simpla creștere a CPK ⁻ ruptura plăgilor chirurgicale
- Fracturi costale/dezinserții ⁻ iritarea structurilr laringiene și
costocondrale traheo-bronsice normale
- Ruptura de mușchi mari ⁻ astenie
drepți abdominali
⁻ depresie; insomnie
• SNC:
• Digestive ⁻ Sincopa ↔, creşterea
excesivă a presiunii
- Vărsătura - urmarea unor intratoracice cu scăderea
accese prelungite sau violente de întoarcerii venoase şi scǎderea
tuse → tuse emetizantă consecutivă a debitului
- iritarea mecanică a centrilor cardiac;
declanşatori ai vărsǎturii ⁻ Cefalee
distensie gastrica, fistule esobronsice ⁻ Embolie gazoasă cerebrală
Tusea - Anamneza
• Durata
• Moment apariție
– noaptea, la trezire
– efort, expunere la praf, polen
– după mese
– poziție culcată
• Productivă/seacă
cantitatea și culoarea sputei
• Asocieri: Febra, Dispnee,
Wheezing, Senzație de picurare
în gât/Durere toracică/Edem
gambă/Ortopnee/dispnee
paroxistică nocturnă
• APP
• Comorbidități asociate
Sfera ORL-Sinuzită? rinită?
Bronșiectazii
Boala cardiacă, valvulopatie
• Ocupația iritanți la locul de
muncă
• Fumător
• Animale/păsări/ Hobby-uri
• Medicație de fond
IECA, amiodarona, -blocant,
droguri recreaționale
♂- 63 ani, cunoscut cu FR cardiovasculari - fumător 20 PA, dislipidemic,
hipertensiv- aflat în tratament cronic la domiciliu cu indapamid, enalapril și
nifedipină, descrie tuse seacă persistentă, prezentă de cca. 6 luni, negând altă
simptomatologie de insoțire .
• este afebril
• examenul fizic și explorările paraclinice uzuale
sunt in limite normale.
Expectorația
Definiție
 Eliminarea prin tuse din arborele traheobronșic a unor
produse patologice

 Denotă de fiecare dată semnificaţie patologică şi este

un element foarte important în definirea procesului
patologic care stă la originea ei.
Parametrii de urmărit
Cantitate
Culoare
Aspect
Examen microscopic
Examen bacteriologic
Vomica
Expectorația
• Cantitatea
• Cât? – Mică: < 200 ml
– Moderată: 200 - 400 ml
– Mare: > 400 ml/zi
• Când? • Noaptea
• Dimineața
• Ziua
Analiza sputei

Descriere Cauză

Saliva Clară, fluidă

Mucoidă Opalescentă, albă Br. cronică, fără infecție,
astm
Mucopurulentă Modificări de culoare, dar nu Bronșiectazii, fibroza
franc purulentă chistică , pneumonii
Purulentă Vascosă, aderentă:
Galbenă Haemophillus
Verde inchis/maro Pseudomonas
Ruginie Pneumococcus
Coacaze roșii Mycoplasma
Klebsiella
Spumoasă Roz sau albă Edem pulmonar
Hemoptizie Sânge roșu - Striuri sau Neoplasm, tuberculoză,
francă pneumonie, vasculită,
Maro închis – sănge vechi infarct, traumatisme, CID
Neagră Puncte negre în secreție Fumători, inhalare de praf
mucoidă
Vomica
Definiție
 Eliminarea prin tuse a unei cantităţi importante de produs
biologic de la nivelul unei colecţii
 Localizarea colecției:
plămân (abces→ purulentă;
chist hidatic → aspect de ”apă de stâncă”)
pleura (vomica pleuralǎ→ lichid sero-citrin )
mediastin
subdiafragmatic (abdominal)
Vomica
Abundentă - cu eliminarea în bloc a 1-2 l de
produs biologic
Fracționată - colecţia poate fi evacuată în mai multe
episoade

Macroscopic
Se stratifică în 4 straturi:
-spumos la suprafață
-mucos, ce plonjează în stratul următor
-seros
-grunjos, prin depunere la fundul vasului de puroi și detritus
 HEMOPTIZIA

Definiție: reprezintă eliminarea prin expectorație, în

urma efortului de tuse, a unei cantități de sânge
proaspăt aerat, de culoare roșu aprins, ce provine din
aparatul respirator subglotic;
 poate apărea din orice porțiune a tractului respirator
inferior, de la alveolă→glotă;
 Recunoaște polimorfism etiologic
 Diagnostic diferențial extensiv - abordare atentă,
etapizată
HEMOPTIZIA

 Mecanisme
I. Sângerare la nivelul circulației bronșice sistemice
anormal dezvoltată
II. Pasajul sângelui în alveolele pumonare prin leziuni
ale membranei alveolo-capilare(infecții, boli
imunologice)/ creșterea presiunii hidrostatice
capilare (ICS, stenoza mitrală)
III. Ruptura unui vas mare în arborele traheo-bonșic –
ruptura de anevrism, ruptura realizată de corpi
străini

 Evaluarea hemoptiziei cuprinde

⁻ Aprecierea mărimii hemoptiziei
⁻ Localizare a leziunii de origine
⁻ Identificarea cauzei
Aspecte clinice
 Poate surveni brusc, dar poate fi precedată și anunțată de
starea prodromală
 Prodrom: senzație de căldură retrosternală, cefalee,
amețeală, jenă toracică, anxietate, senzație de iritație în zona
laringiană, gust metalic, sărat
 Se asociază: paloare, transpirații reci, dispnee, tahipnee,
lipotimie, tahicardie, hipotensiune, febră
 Eliminarea sângelui este bruscă. Bolnavul prezintă o criză de
tuse, în cursul căreia elimina sânge curat.
 Sfârșitul hemoptiziei este anunțat de rărirea acceselor de
tuse, urmate de expectorarea unor spute vâscoase de culoare
închisă→ "coada hemoptiziei"
Hemoptizia
Clasificare convențională pe baza criteriului cantitativ

Cantitate de sânge expectorată

MICĂ <20 ml/24h

MODERATĂ 20-200 ml/24h
SEVERĂ 200-500 ml/24h impartite astfel
> 150ml/12h
>400ml/24h
MASIVĂ >600 ml/24h
CATACLISMICĂ/FUDROAIANTĂ 200ml/h SAU
50ml/h + simptome de insuficiență
respiratorie acută
Hemoptizia
Cauze frecvente
Cancerul bronhopulmonar
Tumori bronsice:
• Carcinoid bronșic
• Benigne
Tuberculoza pulmonară activă
Trombembolismul pumonar
Bronșiectazii
Aspergilom/ "Fungus ball"
Abces pulmonar
Pneumonia necrotizantă
Vasculite
– Wegener
– LES
– Sd Goodpasture
Tratament cu anticoagulante
Cauze rare
• Alte infecții fungice
• Infecții parazitare
• HTP primitivă /sec
• Malformații A-V
– Sdr Rendu-Osler severa
• Insuficiența ventriculară stangă acută
• Stenoza mitrală
• Anevrism aortă
• Cardiopatii congenitale
• Embolism grasos
• Coagulopatii
• Endometrioza intratoracică
• Hemosideroza pulmonară
• Iatrogena
 Diagnostic diferențial

I. Sângerare din sfera ORL (nazo-faringe)

• Expectorație cu sânge ce nu provine din arborele traheobronșic;
• epistaxis anterior sau posterior înghiţit
• sialoragie/hemosialemeză – gingivite, abces dentar sau amigdalian,
diateze hemoragice, telangiectazii; în aceste situaţii sângele este
amestecat cu salivă, este neaerat şi prin scurgerea sa posterior în
orofaringe provoacă tusea urmată de eliminarea de spută hemoptoică.

II. Hematemeza
• eliminarea de sânge provenit din TGI superior (varice esofagiene, ulcer,
neoplasm);
• este precedată de dureri epigastrice, greaţă, vărsături; sângele este
maroniu, parţial digerat (zaţ de cafea), neaerat cu mucus şi resturi
alimentare,
• are o reacţie acidă şi coagulează rapid.
• frecvent hematemeza este urmată de apariţia de scaune melenice.
 Diagnostic diferențial
Hemoptizie Hemoragie digestivă superioară
Istoric Absență greață și Prezență greață și vomă
vomă APP boli gastroenterologice
APP de boli Rar dispnee
pneumologice Consum cronic de etanol/AINS
Frecvent dispnee
Aspect Spumoasă Rar spumoasă
Lichidă +/ cheaguri Aspect cafea măcinată
Roșu aprins/rozaliu Maro/negru
Analiza lichidului PH alcalin Ph acid
Prezență macrofage Prezență particule alimente
încărcate cu
hemosiderină și
neutrofile
 Hemoptizia-Anamneza
Simptome Diagnostic posibil

• Neoplasm bronho-pulmonar
• Tuberculoza

 Tuse productivă de scurtă

durată/cu durată de peste • Bronsita acuta/ cronica
3 luni/an, 2 ani consecutiv • Bronsiectazii/ BPOC

 Febră/frison
 Tuse productivă/miros fetid • Abces pulmonar;
 Junghi toracic Pneumonie
 MV diminuat sau egofonie
 Sdr inflamator biologic

 Durere toracică intensă cu debut brusc

 Tahi/polipnee • Trombembolism pulmonar
 Tahicardie
 Factori de risc cunoscuți pentru embolie
Investigații
Prima linie: A II-a linie:
• HLG,grup sgv, coagulare • Ex ORL
• Rx torace • Ex ecocardiografic
– NBP
• Angiografia bronșică
– Suspiciune de Bronșiectazii
– Sindrom de condensare • Embolizare arterială bronșică
– Malformații arterio-venoase • Examen citologic spută
• CT torace cu sc
• Bronhoscopie
– vizualizeaza CA
– localizeaza sediul sângerării
– are valoare terapeutică
– Obține material pentru ex
histopatologic
(biopsie bronșică, transbronșică)
Hemoptizia- Complicații

• Procese congestive, pneumonice - induse de

retenția de sânge intrapulmonar
• Atelectazii - prin blocarea cu cheaguri de
sânge a uneia sau mai multor bronhii
• Deces – hemoptizii grave cu inundare bronho-
alveolară;
DISPNEEA-Definiție
American Thoracic Society (ATS)
« percepție subiectivă de disconfort respirator care
constă din senzații distincte din punct de vedere calitativ
și care variază în intensitate. Experiența individuală
rezultă din interacțiunile dintre numeroși factori
fiziologici, psihologici, sociali și ambientali și poate
induce răspunsuri fiziologice și comportamentale
secundare »

Harrison Pneumologie și Terapie Intensivă, Ed. A II-a; Joseph Loscalzo

DISPNEEA-Definiție
• Modificare a respirației în oricare din atributele sale
- ritm, frecvenţă şi intensitate, uneori inconştientă iar alteori
resimţită de pacient ca un "disconfort", "sufocare", "sete de aer",
respiraţie dificilă ;
• Grad mare de subiectivitate;
• Condiționată de 2 factori:
 percepția corticală
și
 aferențele senzoriale
 Dispneea
• Stimulii care cresc frecvenţa
respiratorie sunt: hipoxemia,
hipercapnia, acidoza, febra,
hipotensiunea arterială, creşterea
presiunii în capilarele pulmonare,
vena cavă şi cordul drept
• Dispneea apare atunci când există
o diferență între necesarul
ventilator și cel obținut prin
stimularea respirației.
 Normal- la individul sanatos, efort intens
 Patologic – afecțiuni respiratorii,
cardiace, endocrine, renale, neurologice,
hematologice, reumatismale sistemice
Mecanism (1)

Model ipotetic al modului de integrare a impulsurilor senzoriale pentru producerea dispneei

Centrii respiratori
(stimul respirator)

Chemoreceptori
Cortex senzorial
Mecanoreceptori Feedback Cortex motor
Feed-forward
Semnal de eroare
Metaboreceptori

Mușchi ventilatori

Intensitatea și calitatea
dispneei

Harisson, Pneumologie și Terapie Intensivă , Joseph

Loscalzo, ed. A II-a, Adaptat dupa MA Gillet, RM
Schwartzstein, Mechanism of Dyspnnea..
DISPNEEA-Clasificare
 După modalitatea de instalare:
Acută: inhalare de corp străin, pneumonie, TEP
epiglotita, laringita acută la copii.
Cronică: BPOC, fibroze interstițiale difuze, colecții
lichidiene pleurale; HTP, ICC, anemii severe
Paroxistică
- astmul bronșic; survine în accese, este expiratorie,
însoțită de wheezing
- pneumotoraxul spontan; însoțită de
junghi violent toracic, cianoză intensă,
dispnee cu polipnee;
DISPNEEA-Clasificare
După factorii declanşatori: de efort, ortopnee,
expunere la alergeni sau particule iritante.

După intensitate: moderată, importantă şi severă.

Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice

(dezechilibru ventilaţie/perfuzie, bloc alveolo-capilar,
reducerea suprafeţei de difuziune, etc) dispneea poate
fi de tip obstructiv sau restrictiv.
Forme clinice
 Tahipneea/Polipneea
- Creșterea frecvenței respirațiilor la 40-60/ min, însoțite de
scăderea amplitudinii acestora
- Respirația devine superficială și ineficientă
 Bradipneea
⁻ scăderea numărului de respirații pe minut, însoțită de
creșterea ampliațiilor acestora
- obstrucții incomplete ale căilor respiratorii
- inspiratorie, expiratorie, mixtă
Forme clinice
 Ortopneea
⁻ Bolnavul este obligat să asume poziția "șezând" pentru a putea respira
fără efort/efort minim.
⁻ Boli cardiace/pulmonare; ortopneea instantanee, imposibilitatea de a
respira în poziția culcat→paralizia diafragmatică bilaterală prin
compresia plămânului de masa viscerală abdominală în această poziție
 Trepopneea
⁻ Imposibilitatea de a menține decubitul lateral, din cauza dispneei
⁻ Revărsate masive pleurale, boli cardiace
 Platipneea
- Desemnează apariția dispneei în poziție ortostatică, se ameliorează în
decubit
- Sdr hepato-pulmonar
Forme clinice particulare
 Dispneea Cheyne-Stockes
– ↑ pCO2 în sânge determină o hiperexcitaţie a centrului respirator ce
duce la creşterea frecvenţei şi amplitudinii ventilatorii; hiperventilaţia
determină eliminarea CO2 urmată de o scădere a ritmului şi
amplitutidinii ventilatorii până la apnee ceea ce duce la creşterea
pCO2 în sânge şi ciclul se repetă.
– Se manifestă prin cicluri de respiraţii crescendo-descrescendo,
intercalate de perioade de apnee;
– Apare în intoxicaţii cerebrale, meningite, IC stg, ateroscleroză.
Forme clinice particulare
 Dispneea Küssmaul
– se caracterizează prin respiraţii profunde, zgomotoase, cu remanenţa în
"platou" a inspirului, apoi expir zgomotos şi pauze lungi între ciclurile
respiratorii (9-10 respiraţii/min);
– apare în comele uremice, diabetice, hepatice, infecţii grave, agonie.

 Dispneea Biot
⁻ respiraţiile sunt normale, ciclul respirator desfăşurându-se la intervale
foarte lungi (5-30sec);
⁻ apare în tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.
Tipuri de respirație
Dispneea – cum evaluam?
Calitatea senzației
⁻ la fel ca în cazul durerii, începe cu determinarea calității disconfortului
resimțit;
⁻ chestionarele pentru dispnee sau listele de fraze folosite uzual de
pacienți

Intensitatea stimulilor senzoriali

Dimensiunea afectivă
Dispneea – cum evaluam?

• Scala BORG a dispneei

• Scala MRC a dispneei

• Chestionar CAT
Dispneea – cum evaluam?
Scala MRC a dispneei

Gradul dipneei în funcție de activitatea

efectuată

Grad 1 – fără dispnee, excepții exercitiile

importante
Grad 2 – dispnee la urcarea unei pante ușoare
sau mers rapid
Grad 3 – dispnee la mers normal, (comparat cu
persoanele de aceeași vârstă), sau necesită
oprire când merge în ritmul normal
Grad 4 – se oprește după 100 m, sau dupa câteva
minute de mers în plan drept
Grad 5 – dispnee mare pentru a părăsi casa,
dispnee cand se îmbracă sau dezbracă
Dispneea – cum evaluam?
Chestionar CAT
< 10 puncte: compensat
> 10 puncte: decompensat
 Durerea toracică

Definiția durerii:
 Senzație neplacută raportată la un segment corporal, cu o reacție
somatică și psihică specifică, reprezentând percepția unei leziuni
existente, posibilă sau imaginată.

 Unul dintre simptomele cel mai dificil de evaluat din

punct de vedere medical
Durerea toracică-caracterele clinice

⁻ Topografia
⁻ Caracterul
⁻ Intensitatea
⁻ Durata durerii
⁻ Zonele de iradiere
⁻ Caracterul debutului
⁻ Factorii declanșatori
⁻ Fenomenele fiziologice de însoțire şi factorii care duc la
ameliorarea/remiterea durerii
 DUREREA TORACICĂ

Resimțită la nivelul toracelui, secundară unor suferințe parieto-toracice, pleuro-

pulmonare, mediastinale, cardio-vasculare, digestive și glandei mamare.

Durerea de origine parietală

 Caracteristici
Intensă, bine localizată, debut brusc
Accentuată de mișcările respiratorii, tuse sau digitopresiunea zonei dureroase
Poate iradia pe traiectul unui nerv

 Localizare:
Tegumente/țesut subcutanat
Musculatură toracică (Pleurodinia, Sdr Mendlowitz )
Strucuri osteoarticulare (Sdr Tietze)
Traiecte nervoase *radiculare și nevralgice
Glanda mamară
Durerea de origine respiratorie (pleuro-pulmonară)

Traheea, bronhiile principale, pleura parietală – structuri respiratorii

intratoracice sensibile la durere

I. Durerea traheo-bronșică:
Traheobronșita acută → localizată retrosternal-1/3 medie/ superior
→ senzație durerosă cu caracter de arsură
→ accentuată de tuse
Corpi stăini aspirați
Tumori
Durerea de origine respiratorie (pleuro-pulmonară)

II. Durerea pleurală (“junghi toracic“ )

Cea mai comună formă de durere în bolile aparatului respirator
Intensă, vie, bine localizată
Caracter de înțepătură → uneori iradiind simetric în spate
(transfixiant)
→ deseori localizată submamelonar
Accentuată de mișcările respiratorii, tuse
Inflamații primitive pleurale (revarsate pleurale/pleurite)
Boli pulmonare→ inflamație pleurală secundară: pneumonii, infarct
pulmonar, PTX spontan, invazie tumorală a pleurei parietale
Poate fi insoțită de alte semne și simptome: febră, frison, tuse,
dispnee.
Durerea de origine respiratorie (pleuro-pulmonară)

III. Durerea diafragmatică

Determinată de iritația teminațiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice
Dubla inervație - zona centrală → n frenic
- zona periferică → nn intercostali V si VI
Nevralgia frenică
Durere relativ intensă
Resimțită la nivelul marginii anterioare a trapezului, supraclavicular
Cauze: pleurezia, pleurita diafragmatică, abcesul subfrenic
Nevralgia de tip intercostal
Iritarea zonei periferice a diafragmului
durere iradiată în epigastru, abdomen superior și de-a lungul marginilor
costale
Durerea de origine mediastinală

I. Durerea esofagiană
Mecanism: distensie și contractură secundară a muscularei și/sau
iritației mucoasei esofagiene
Tipuri: Pirozis /Odinofagie /Spasmul difuz
II. Durerea mediastinală
Senzație de greutate retrosternală, de lungă durată
Caracter de opresiune
Asociază fenomene de însoțire: tuse, dispnee, uneori disfagie
Cauze: → formațiuni tumorale mediastinale
→ inflamația mediastinului (mediastinite)
→ emfizem mediastinal spontan: ruperea unei bule de emfizem
durere retrosternală intensă
iradiere in umeri, dureata-ore
crepitații subcutanate asociate
Durerea de origine
cardiovasculară

DUREREA CORONARIANĂ

Localizare retrosternală, difuză pe o suprafață, NU într-un punct

Caracter de arsură, constricţie sau „gheară”
Iradiere → membrul superior stâng
→ sau în ambele membre superioare
→ regiunea cervicală anterioară
→ mandibulă
Declanşată de efort dar poate apărea și în repaus (prognostic mai prost)
Nu este accentuată de digitopresiune sau mişcările respiratorii
Tipic → debutul este gradat
→ remisiunea survine în trepte
Elemente posibile de însoțire: dispnee, greaţă, vărsături sau diaforeză
Ameliorată de repaus, atunci când este declanşată de efort, sau de
administrarea de nitroglicerină
Durerea de origine
cardiovasculară

DUREREA AORTICĂ
Apare în disecţia aortică- anevrismul disecant
Debut brusc, intensitate maximă, caracter şocogen
Insoţită de anxietate, diaforeză, polipnee
Asociere relativ patognomonică cu anizosfigmie
Localizare torace anterior, iradiere → umeri
→ interscapulovertebral
Secundar progresiei disecţiei, durerea iradiază ↓ -abdomen
-lombe
Poate surveni în episoade recurente însoţite de
hipotensiune
Co-interesarea ramurilor aortice implică asociere cu durerea
coronariană și semne de ischemie (dg ≠ dificil!!)
Durerea de origine
cardiovasculară

DUREREA PERICARDICĂ
Caracteristică inflamațiilor pericardice - pericarditele primare
- pericarditele secundare
Localizare toracică anterioară, vie
Caracter pseudo-anginos

Durerea toracică de origine extratoracică

Punct de plecare abdominal
Durerea veziculară, cu iradiere → hipocondrul drept la baza toracelui
→ umarul drept
Durerea pancreatică, cu iradiere din epigastru în regiunea toracică
posterioară «durerea în bară»