EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Metodele utilizate pentru examenul aparatului respirator sunt n

ordine:
- inspectia
- palparea
- percuia
- ascultaia
Nici una dintre aceste metode nu poate oferi singur, date
suficiente pentru precizarea diagnosticului. Integrarea celor patru
metode, mpreun cu datele de anamnez este indispensabil.
Inspecia
Scopul acesteia const n decelarea modificrilor generale i
locale, ce pot da indicaii semiologice privind afeciunea respiratorie.
Inspecia general
Poziia:
ortopneea:
astm bronic
edem pulmonar acut
pneumotorax
pleurezie masiv
insuficien ventricular stng
decubit pe partea sntoas n:
pleurit - din cauza durerilor vii, intense de
partea bolnav
broniectazii - pentru a favoriza drenajul
secreiilor
decubit pe partea bolnav n:
pleurezie exudativ - aceast poziie permite
plmnului i hemitoracelui sntos s aib o
micare ampl, compensatorie
Facies:
vultuos - aprins, pomeii roii, ochi strlucitori, herpes
labial pneumonie
facies palid
cu trsturi fine, cu ochi albatri, poate fi
sugestiv pentru tuberculoz; mai este numit i
facies veneian
n stadiile avansate ale tuberculozei se ntlnete
faciesul supt cu ochi nfundai n orbite,
ncercnai, cu pomeii roii, trandafirii
cimitirului
facies cianotic
cianoza pomeilor, buzelor i vrful nasului:
neoplasm pulmonar, pneumonie masiv,
bronhopneumonie

cianotic buhit - blue bloated (exoftalmie,

conjunctive hiperemice) - apare n bronita
cronic
pink-puffer pufitorul roz - emfizemul pulmonar
anxios
astm bronic
bronhopneumonie
Tegumente i mucoase
paloare nsoit de scdere ponderal, subfebrilitate
transpiraii nocturne - apare n TBC
paloare, scdere ponderal, tuse iritativ, degete
hipocratice, ginecomastie - poate apare n neoplasmul
pulmonar
cianoza tegumentelor reprezint un semn important
n: BPOC, bronho-pneumonie, pneumotorax
herpes labial i nazal - apare caracteristic n
pneumonia bacterian
1 esut celular subcutanat
denutriie - TBC, supuraie pulmonar, neoplasm
pulmonar
obezitate - sindrom Pickwick
Fanere
degete hipocratice - broniectazii, abces pulmonar,
neoplasm pulmonar
Sistemul osteoarticular i nervos
dureri intense apar n osteoartropatia hipertrofic
pneumic, sindrom paraneoplazic frecvent ntlnit n
neoplasmul bronhopulmonar
nevralgia de plex brahial asociat cu sindrom Claude
Bernard Horner constituie sindromul Pancoast Tobias
ce apare n tumorile de vrf pulmonar

Inspecia toracelui
Are ca obiective:
inspecia static privind conformaia toracelui i eventualele
modificri patologice ale acestuia
inspecia dinamic ce privete excursiile toracelui, frecvena
respiraiilor, tipul respirator
Conformaia toracelui
Normal:
dou hemitorace simetrice
claviculele orizontale
fosele supra i sub claviculare uor vizibile
unghiul Louis vizibil (unghiul format ntre manubriul i
corpul sternului)
unghiul epigastric la 90
spaiile intercostale uor oblice

 omoplaii bine fixai pe torace

diametrul anteroposterior (sternovertebral) este mai
mic dect cel transversal
Conformaia toracelui poate fi modificat, constituind deformaiile
toracice. Acestea pot fi simetrice sau asimetrice.
Deformaii toracice simetrice (bilaterale)
Torace emfizematos n butoi

fixat n inspir
- excursiile respiratorii diminuate
- diametrul anteroposterior l depete pe cel transversal
- sternul proeminent
- unghiul xifoidian sau epigastric obtuz
- coastele orizontalizate
- spaiile intercostale lrgite
- fosele supra i subclaviculare pline
- claviculele i omoplaii ridicai
- gtul scurt nfundat n torace
- este caracteristic emfizemului pulmonar difuz
Torace conoid n clopot
torace dilatat la baz
coastele inferioare sunt orizontalizate
apare n mririle de volum ale abdomenului prin ascit,
sarcin, hepatosplenomegalie, tumori abdominale
voluminoase
Torace rahitic
apare la copii i adolescenii cu carene n metabolismul
calciului, n special prin lipsa vitaminei D
apariia de nodoziti ale articulaiilor condrocostale
bilateral (mtnii costale)
proiecia anterioar a sternului (torace n caren);
an Harrison (submamar)
Torace astenic
blocat n expir
diametrele micorate, n special cel anteroposterior;
umerii cobori, gtul lung
fosele supraclaviculare adncite
unghiul xifoidian ascuit
coastele verticalizate
musculatura toracelui hipotrofic, hipotonic, scapulele
ridicate deasupra planului dorsal (scapulae alatae)
Torace nfundibuliform de pantofar
sternul nfundat n poriunea lui inferioar
congenital sau dobndit
fr semnificaie patologic deosebit
Torace adenopatic n plnie
dilatare a prii superioare;
n marile adenopatii mediastinale (n copilrie)

 tj
Deformaii toracice asimetrice (unilaterale)
Toracele cifoscoliotic
deformarea coloanei n plan anterior (cifoz) ct i lateral
(scolioz)

cauze traumatice, inflamatorii, degenerative sau

congenitale (morbul lui Pott)
Torace bombat unilateral
revrsate pleurale masive
pneumotorax
tumori pulmonare
Torace retractat unilateral
atelectazie masiv
simfiz pleural
simfize pleuropulmonare
Modificarea dinamicii respiratorii
Frecvena
Normal = 16-18 respiraii/minut
ntre durata inspiraiei i cea a expiraiei raportul este 1/3
peste 20 respiraii/min - tahipnee
sub 16 respiraii/min - bradipnee
Tipul respirator
costal superior femei
costal inferior brbai
n timpul somnului, indiferent de sex, respiraia este de tip abdominal.
n sindromul de obstrucie bronic difuz cu dispnee prezent, apare
respiraia de tip costal superior la brbai i de tip
costo abdominal la femei.
Retracia inspiratorie a spaiilor intercostale poart numele de
tiraj
simetric - obstacol la nivelul laringelui, traheei
unilateral
obstrucia bronitei principale prin corp strin, tumori
bronice, anevrism de aort
simfize pleurale
Palparea
Prin palparea aparatului respirator se apreciaz:
a) Starea morfologic a cutiei toracice
b) Micrile respiratorii
c) Transmiterea vibraiilor vocale la peretele toracic freamtul
pectoral
d) Frectura pleural
a) Starea morfologic a cutiei toracice
bombri sau retracii locale sau ntinse la un ntreg hemitorace
sau la ambele
starea tegumentelor (elasticitate, troficitate, temperatur)

 starea musculaturii
atrofia sau hipertrofia muscular
formaiuni intramusculare
integritatea sistemului osteoarticular - se vor palpa coastele,
sternul,
vertebrele coloanei dorsale pentru depistarea unor eventuale procese
patologice la acest nivel: fracturi, formaiuni tumorale
pentru depistarea unor nevralgii intercostale se vor palpa
punctele
Valleix (spinal, axilar, parasternal)
senzaia de crepitaii de zpad n emfizemul subcutanat care
apare datorit ptrunderii aerului n esutul celular subcutanat prin
perforarea esofagului, ruptur pleural posttraumatic sau dup puncie
pleural
b) Micrile respiratorii
Se apreciaz prin palpare frecvena, amplitudinea i sincronismul
micrilor respiratorii.
Pentru determinarea frecvenei respiratorii se aplic faa palmar a
minii pe faa anterioar toracelui i se calculeaz frecvena
respiraiilor pe minut.
Pentru aprecierea amplitudinii i sincronismului micrilor respiratorii
metodologia este urmtoarea:
bolnavul n poziie eznd, examinatorul fiind plasat n spatele
bolnavului aplic faa palmar a minilor pe umeri iar degetele n
fosele supracla-viculare: n inspir vrful plmnilor va veni n
contact cu degetele examina-torului. Se examineaz astfel
mobilitatea vrfurilor.
palmele examinatorului se aplic la baza toracelui (la nivelul
coastei a zecea) cu policele la coloana vertebral i se urmrete
mobilitatea toracelui n timpul respiraiei. Se apreciaz astfel
mobilitatea bazelor.
Diminuarea simetric a excursiilor respiratorii apare n emfizemul
pulmonar, revrsate pleurale bilaterale, pahipleurite bilaterale, astm
bronic n criz.
Diminuarea sau imobilitatea unilateral apare n pneumonie,
atelectazie, revrsat pleural, pneumotorax, patologie hiperalgic de
perete toracic, (zona zoster intercostal, fracturi, nevralgii).
Accentuarea bilateral a excursiilor expiratorii apare n polipneea fr
afectare pulmonar sau parietal toracic, febr mare, anemii severe,
acidoze metabolice.
c) Freamtul pectoral
reprezint perceperea tactil la nivelul peretelui toracic a
vibraiilor transmise de la nivelul laringelui.
sunt necesare dou condiii eseniale: n primul rnd vibraiile
vocale

s fie suficient de puternice, iar n al doilea rnd s nu existe obstacole

n propagarea vibraiilor vocale de la laringe la peretele toracic (pe cile
respiratorii sau la nivelul cavitii pleurale).
tehnic
bolnavul n poziie eznd sau ortostatism;
pronun cuvintele treizeci i trei (consoanele produc o
intens vibraie a corzilor vocale)
palmele examinatorului sunt aplicate de sus n jos pe zone
pulmonare simetrice
Modificri:
Fiziologice
Accentuare
anterior i la dreapta (bronia dreapt are diametrul mai
mare i este mai aproape de peretele toracic)
subclavicular
interscopulovertebral
persoane slabe
Diminuare
obezi
regiunile de proiecie a ficatului i cordului
regiunea posterosuperioar - datorit existenei maselor
musculare i omoplailor
Patologice
Diminuare sau abolire
afeciuni laringiene cu diminuarea fonaiei
diminuarea sau abolirea permeabilitii cilor respiratorii
prin:
procese intrinseci (bronite cronice,
broniectazii, astm bronic, emfizem pulmonar,
corpi strini, tumori);
procese extrinseci (adenopatii, tumori,
anevrisme).
procese patologice la nivel pleural:
revrsat pleural( pleurezie, hidrotorax);
aer pneumotorax;
puroi empiem;
snge hemotorax;
aderene pleurale( simfiz pleural).
Accentuare
procese de condensare pulmonar (pneumonii bacteriene,
tuberculoz, abces pulmonar, neoplasm pulmonar) cu
bronhie de drenaj liber; procesul de condensare trebuie s
cuprind peste dou segmente i s fie aproape de peretele
toracic
caviti n parenchimul pulmonar: caverne TBC, chist hidatic
vidat, abces pulmonar evacuat

Cavitile trebuie: - s aib diametrul minim 6-8 cm

- perei subiri, netezi
- comunicare larg cu o bronhie
- s fie aproape de peretele toracic la mai
puin de 6 cm
Percuia
Tehnica percuiei este variat. Ea poate fi:
Imediat (direct) - prin percutarea direct a toracelui cu vrful
degetelor unite i n flexie uoar.
Mediat (indirect) - digitalo-digital: degetul percutat (mediusul
minii stngi) este plasat n spaiul intercostal, degetul percutor
(mediusul minii drepte) execut micarea de percuie din
articulaia pumnului, perpendicular pe degetul percutant.
Poziia bolnavului -eznd;
ortostatism;
decubit dorsal sau lateral (bolnavii gravi)
Ordinea percuiei - toracele se percut de sus n jos, simetric
se percut toate cele trei fee ale hemitoracelor
se percut de la linia median spre lateral
Contraindicaiile percuiei:
hemoptizie recent
bolnavi cu insuficien cardiocirculatorie grav
anevrism mare de aort
bolnavi cu dureri toracice sau hiperestezie cutanat
bolnavi cu debilitate extrem sau agitai
bolnavi cu hemoragie digestiv recent
Obiectivele percuiei:
Determinarea limitelor superioare i inferioare ale
plmnilor
Determinarea mobilitii active pulmonare
Datele percuiei toracelui n condiii patologice
1. Determinarea limitelor superioare i inferioare ale plmnilor
Faa anterioar
dreapta - sonoritatea pulmonar coboar pn n spaiul Vi.c de unde ncepe matitatea hepatic
stnga - sonoritatea pulmonar coboar pn n spaiul IIIIV
i.c de unde ncepe matitatea cardiac
- de la nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonar se continu
cu sunetul timpanic al spaiului Traube
Faa posterioar
percuia se ncepe cu vrful plmnului percutnd pe
marginea superioar a trapezului de la baza gtului spre
articulaia umrului. Sonoritatea vrfului este perceput pe
o suprafa de 5-6 cm, la mijlocul distanei dintre aceste

dou puncte (bandeletele Kronig sau zonele de alarm

Chauvet). Sonoritatea crescut a acestor zone este semn de
TBC apical.
Sonoritatea coboar:
pe stnga pn la coasta a X-a i T11
pe dreapta pn la coasta a X-a i T10
Feele laterale
dreapta - sonoritatea pulmonar se continu la nivelul
spaiului VII i.c cu matitatea hepatic
stnga - sonoritatea pulmonar se continu cu sunetul
timpanic al spaiului Traube i mai jos cu sunetul mat
al splinei.
2. Determinarea mobilitii active pulmonare
Este reprezentat de coborrea n inspir a bazelor pulmonare.
inspir normal cu 1 cm;
inspir forat cu 5-6 cm;
Manevra de determinare a mobilitii bazelor pulmonare n inspir
i expir forat poart denumirea de manevra Hirtz.
3. Datele percuiei toracelui n condiii patologice
diminuarea sonoritii pulmonare - submatitate;
abolirea sonoritii pulmonare - matitate;
creterea sonoritii pulmonare - hipersonoritate;
accentuarea hipersonoritii - sunet timpanic;
A. Diminuarea sau abolirea sonoritii pulmonare - submatitate,
matitate apare n trei mari categorii de situaii clinice
a) Modificri ale peretelui toracic: obezitate, edem, tumori
b) Procese patologice ale parenchimului pulmonar, cnd plmnul
nu mai conine aer cum se ntmpl n:
pneumonie
TBC pulmonar
infarct pulmonar
fibroze pulmonare
atelectazie
c) Interpunerea ntre peretele toracic i plmni a unui mediu care
nu conine aer.
colecii lichidiene: puroi, snge, exudat, transudat
ngrori pleurale: simfize pleurale, tumori pleurale
B. Hipersonoritate pulmonar
bilateral - astm bronic n criz i emfizem pulmonar
unilateral - pneumotorax - spontan sau terapeutic
C. Timpanismul
Este o hipersonoritate cu timbrul muzical care se obine la
percuia unui abdomen meteorizat sau a spaiului Traube.
Apare n:
Caviti pulmonare:
caverne tuberculoase
abces pulmonar evacuat

 chist hidatic evacuat

Amplitudinea sunetului timpanic depinde de mrimea cavitii i
distana fa de peretele toracic fiind accentuat cnd diametrul
cavitii este peste 6 cm, pereii sunt subiri, netezi i cavitatea este
aproape de peretele toracic.
Pneumotorax: cnd presiunea n cavitatea pleural este crescut
(pne-umotoraxul cu supap)
Ascultaia
Este poate cea mai important metod de examinare a aparatului
respirator.
Tehnic
Ascultaia poate fi:
- direct - aplicarea urechii direct pe torace abandonat
- indirect (mediat) stetoscop
Poziia bolnavului
- bolnavul st n poziie eznd sau n ortostatism
- respir pe gur, puin mai profund dect n mod obinuit
Ordinea ascultaiei
- de la vrfuri spre baze
- pe toate cele trei fee ale toracelui
- simetric i comparativ
Elemente fiziologice
Suflul sau zgomotul laringotraheal
- determinat de trecerea aerului n ambii timpi ai respiraiei prin
orificiul glotic, trahee i bronhii
- se percepe:
anterior la nivelul laringelui, traheei i manubriului sternal;
posterior interscapulo-vertebral (T1-T4)
Murmurul vezicular
se produce prin trecerea aerului la nivelul bronhiilor de
calibru mic, bronhiolei supralobulare, ductului alveolar
i alveolelor
este dulce, aspirativ, continuu
Modificrile murmurului vezicular
Modificri fiziologice ale murmurului vezicular
Accentuat - n dreapta, deoarece bronhia lobar superioar
dreapt
este de calibru mai mare
- la copii, deoarece au peretele toracic mai subire
Diminuat - la btrni, la debili prin scderea vitezei de
circulaie a aerului
- la obezi, prin ngroarea peretelui toracic
Modificri patologice ale murmurului vezicular se refer la:

 creterea sau diminuarea intensitii - murmur vezicular

accentuat sau diminuat
ridicarea tonalitii respiraie suflant
nsprirea timbrului respiraie aspr
modificarea ritmului respiraie sacadat, expir prelungit
a. Murmur vezicular accentuat se ntlnete n:
pneumonii la debut
bronite acute n primele zile
b. Murmur vezicular diminuat se ntlnete n obstrucii bronice
incomplete:
condensri pulmonare
emfizem pulmonar
tumori pulmonare
pneumotorax cu aer n cantitate redus
pahipleurit
c. Murmur vezicular abolit se ntlnete, cnd exist:
obstrucie bronic total (neoplasm bronic, corp strin
endobronic
interpunerea ntre parenchimul pulmonar i peretele toracic
de lichid (pleurezie), aer (pneumotorax) sau procese solide
(tumori, aderene pleurale)
Respiraia suflant - const n apariia unei tonaliti mai ridicate
a
murmurului vezicular att n inspir ct i n expir. Poate fi:
pasager i inspiratorie n bronita acut;
persistent n: bronhopneumonie, infarct pulmonar,
pneumonie acut;
Respiraia aspr - este ntlnit n:
micorarea lumenului bronhiolelor i creterea vitezei
curentului de aer - n broniolitele congestive incipiente;
transmitera modificat a murmurului vezicular prin
congestii, infiltrate, scleroze;
zone de suplean, compensatorii;
Respiraia sacadat - sau murmurul vezicular discontinuu; se
produce n mai muli timpi i este ntrerupt de mici pauze;
are cauze: locale (fracturi costale, pleurit, nevralgii
intercostale) i generale (meningoencefalite, intoxicaii
exogene i endogene).
Expirul prelungit se constat n unele procese bronhoalveolare n
care este jenat ieirea aerului:
emfizem pulmonar - prin scderea elasticitii pulmonare;
astm bronic - prin spasm bronhiolar;
bronite cronice - prin spasm al musculaturii bronice;
scleroze pulmonare - prin scderea elasticitii
parenchimului;
Modificri ale suflului laringo-traheal
1. Suflul tubar patologic

n condiii patologice suflul laringo-traheal se percepe n afara

ariei de proiecie fiziologic i poart numele de suflu tubar patologic.
Se ntlnete n procesele de condensare a parenchimului
pulmonar cu bronhie liber.
tuberculoz pulmonar;
neoplasm pulmonar;
infarct pulmonar;
pneumonia franc lobar;
2. Suflul pleuretic
se ntlnete n procesele de condensare pulmonar cu
revrsat pleural n cantitate medie;
este un zgomot dulce, voalat, deprtat de ureche;
se aude mai bine n expir;
a fost asemnat cu pronunia literelor e sau h aspirate;
se percepe la limita superioar a lichidului, mai ales pe faa
lateral a toracelui;
nu se percepe n pleureziile cu lichid puin sau n cantitate
mare;
3. Suflul cavitar sau cavernos
se produce atunci cnd n parenchimul pulmonar exist o
cavitate
condiiile de apariie a suflului cavitar:
cavitate relativ mare cu diametrul sub 6 cm;
situat superficial, cu comunicare larg cu bronhia;
perei netezi, elastici;
zon de condensare n jurul cavitii;
se aude egal n ambii timpi respiratori, aproape de ureche
apare n:
caverne TBC
chist hidatic evacuat
abces pulmonar evacuat;
neoplasm pulmonar excavat;
broniectazii mari;
4. Suflul amforic
suflu dulce, slab, grav cu rezonan muzical;
se aude predominant n expir;
se aude n:
cavernele mari cu diametrul peste 6 cm cu pereii
subiri i netezi, aproape de peretele toracic;
pneumotoraxul total;
Zgomote respiratorii supraadugate
Au urmtoarele arii de producere:
cile respiratorii, alveole sau cavitile pulmonare raluri
cavitile pleurale - frecturi pleurale
Clasificarea ralurilor
Dup origine:
bronice: ronflante, sibilante

 bronhoalveolare: subcrepitante
alveolare: crepitante
Dup timbrul acustic:
umede: crepitante, subcrepitante
uscate: ronflante, sibilante
Ralurile uscate
a) ronflante
tonalitate joas, asemntoare cu un sforit
se produc n bronhiile mari prin mobilizarea i punerea n
vibraie a filamentelor de
mucus
se aud n ambele faze ale respiraiei
se modific cu tusea
b) sibilante
tonalitate nalt, timbru muzical
sunt asemntoare iuitului vntului sau fluierturilor
apar n bronhiile mai mici, prin trecerea aerului, acestea
avnd calibrul redus prin spasm bronic, edem de mucoas
sau depozite de mucus gros, aderent
se aud n ambii timpi respiratori
se modific cu tusea
Ralurile ronflante i sibilante se ntlnesc n:
bronite acute
bronite cronice
astm bronic
compresiuni i stricturi bronice
Ralurile umede
a) ralurile crepitante
raluri alveolare
apar n inspir
se accentueaz dup tuse (se desprinde exudatul de pe
pereii alveolelor)
se aseamn cu zgomotul produs de sare pe o plit ncins
sau cu cel produs de frecarea prului ntre degete
apar n:
pneumonia franc lobar
infarct pulmonar
b) ralurile subcrepitante (buloase) - sunt raluri bronhoalveolare
umede
se produc prin mobilizarea secreiilor de la acest nivel
se aud n ambii timpi ai respiraiei
au tonalitate joas i sunt comparate cu bulele care se sparg
la suprafaa unui lichid sau cnd se sufl cu un pai ntr-un
pahar cu ap
tusea le face s dispar pentru 2-3 respiraii consecutive,
dup care reapar
pot fi:

mari, buloase, puin numeroase, sonore i cu tonalitate

mai joas. Ele apar n broniectazii, tuberculoz
pulmonar, abcese pulmonare parial evacuate
mijlocii: sunt inegale ca intensitate, diminund dup
una sau dou respiraii sau dup un acces de tuse. Ele
apar n bronita cronic, bronhopneumonii
mici: sunt fine, foarte numeroase, aproape egale,
percepute att n inspir ct i n expir. Ele se percep
predominant la baze, nu sunt influenate de tuse i
apar n edemul pulmonar acut.
c) ralurile cavernoase:
sunt raluri subcrepitante groase, mari, buloase, cu timbru
cavitar
se aud n ambele faze ale respiraiei
apar n
caverne TBC
abces parial golit sau chist hidatic parial evacuat
chisturi aeriene suprainfectate
broniectazii mari
dispar dup evacuarea complet a lichidului coninut
Frecturile pleurale
zgomote care iau natere prin frecarea celor dou foie pleurale
sunt zgomote aspre, uscate
au sediul fix i sunt superficiale (se produc sub ureche)
sunt nemodificate de tuse
se aud n ambii timpi respiratori, dar mai ales n inspir
se accentueaz prin respiraii profunde i prin apsarea
stetoscopului pe torace
zgomote asemntoare cu frecarea unei buci de piele nou sau
mtase
se ntlnesc n - pahipleurit
- pleurezie dup resorbia lichidului