Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
dispnee
tahipnee
Artera
pulmonară
dilatată
P pulmonar
• macroagreate de serumalbumina
marcate cu Tc 99m, Cr 51, I 131
• relevă defecte de perfuzie
regională – arii „reci“
• Arii “reci” multiple si bilaterale
->TEP recurent
Defect intraluminal
Infarct pulmonar
• Tomografia computerizată:
permite vizualizarea directă a
embolului
Rationament clinic
Variabile Punctaj
Probabilitate clinică (3 nivele)
Joasă 0-1
Intermediară 2-6
Înaltă ≥7
Probabilitate clinică (3 nivele)
EP puţin probabilă 0-4
EP probabilă ≥4
• OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI
• Stabilizarea hemodinamicii
• Restabilirea permeabilităţii arterelor pulmonare
• Profilaxia recidivelor
Scăderea
clearance-ului
factorilor activați Rinichiul și coagularea
Pacienții cu boală cronică de rinichi au tulburări ale
echilibrului fluido-coagulant, evenimentele hemoragice
Scăderea fiind la fel de prezente ca și cele trombotice.
sintezei
Hiperfibrinoliză
inhibitorilor Acumularea anticoagulantelor
coagulării
heparinele cu greutate moleculară mică (LMWHs)
inhibitori direcți de factor Xa (fondaparinux)
inhibitori direcți de trombină (dabigatran)
NOAC
Rivaroxaban Va
Apixaban II IIa (Trombin)
Edoxaban
(inhibitor direct factor Xa)
Fibrinogen Fibrină
Dabigatran
(inhibitor direct al trombinei)
Feb;141(2 Suppl):53S-70S
Reviparină
Tinzaparină
INHIBITORI DIRECŢI DE TROMBINĂ
HIRUDINE ARGATROBAN
Bivalirudină
Desirudină
Lepirudină
INHIBITORI DIRECŢI DE FACTOR Xa
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Otamixaban (dezvoltare oprită) Tromboembolismul pulmonar
Tratamentul anticoagulant
Tratamentul anticoagulant iniţial la pacienţii fără şoc sau hipotensiune
Tratamentul parenteral cu heparine sau fondaparinux
Indicaţie: Pacienţi cu probabilitate clinică înaltă şi intermediară de TEP
Durata: 5-10 zile
Asociat cu un AVK oral preferabil din prima zi
Dacă este exclusă necesitatea reperfuziei primare prin tromboliză sau embolectomie
Doza Interval
Enoxaparina 1,0 mg/kg La fiecare 12 ore
sau
1,5 mg/kg O administrare pe zi
Tinzaparina 175 UI/kg O administrare pe zi
100 UI/kg La fiecare 12 ore
Dalteparina sau
200 UI/kg O administrare pe zi
86 UI/kg La fiecare 12 ore
Nadroparina sau
171 UI/kg O administrare pe zi
5 mg ( greutate corporală < 50 kg ) O administrare pe zi
Fondaparina 7,5 mg ( greutatea corporală 50-100 kg )
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
10 mg ( greutatea corporală > 100 kg ) Tromboembolismul pulmonar
Heparina
Farmacocinetică Farmacodinamică
• structural, este o mucopolizaharidă cu caracter acid • efect anticoagulant in vivo şi in vitro
• obţinere: din pulmon sau intestin de bovine • mecanism de acţiune: legarea de un factor plasmatic
• se stochează în organism în mastocite (alături de (coheparină, antitrombina III sau antifactorul X
histamină, ATP) activat) care împiedică acţiunea factorului Xa şi a
• nu se absoarbe pe cale orală trombinei (factor IIa)
• este activă numai la administrare parenterală (s.c., • are acţiune chilolitică, clarifică plasma lipemică
i.v) (activează lipoproteinlipaza)
• T ½ scurt – 1-3 ore • prelungeşte timpul de coagulare, nu influenţează
• nu traversează bariera hemato-placentară, putând fi timpul de sângerare
utilizată în timpul sarcinii • previne formarea trombozelor
• este metabolizată de heparinază
• se elimină renal prin filtrare glomerulară şi secreţie
tubulară
• Hemoragia
Reacţiile hemoragice depind de doza administrată, calea de administrare,
medicaţia concomitentă, patologia asociată
• Trombocitopenia
• Necroza cutanată
• Osteoporoza
• Creşterea limitată şi pasageră a enzimelor hepatice
• Reacţiile de hipersensibilizare
• Alopecia
• Hipoaldosteronismul
ESC Guidelines
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Tromboembolismul pulmonar
Trombocitopenia indusă de heparină
Prima expunere la heparină
• Se produce datorită legării heparinei
nefracţionate de factorul 4 plachetar
• Incidenţă = 1-6%
Nr. trombocite
Xa/anti IIa)
• separarea acţiunii antitrombotice de
acţiunea anticoagulantă şi favorizarea
fibrinolizei Factorul Xa Factorul IIa
inactivat încă activat
Farmacocinetica
LMWH după
administrare
subcutanată
Farmacocinetica
LMWH după
administrare
intravenoasă
Avantaje Dezavantaje
Răspuns anticoagulant predictibi Necesitatea administrării de
Au acţiune intrinsecă antitrombinică perfuzie continuă
prin legarea şi inhibarea activităţii Nu există antidot
enzimatice a trombinei
Timp de înjumătăţire scurt (20 min)
Previn formarea fibrinei şi activarea
(mediată de trombină) factorilor Costul
V,VIII, XI şi XIII
Previn agregarea plachetară indusă de
trombină
acţiune cu debut şi sfârşit lent non-aderenţă terapeutică frecventă costuri ale deplasării la centre de
(câteva zile până la stabilizarea INR) (varii motive) determinare a INR
antidouri cu efecte lente (sau variabilitate interindividuală şi necesitatea evaluării clinice
costisitoare) intraindividuală a efectului frecvente
farmacocinetică variabiă şi (dependentă de vârstă, indicele de costuri mari ale unor dispozitive
impredictibilă (cu sub- şi masă corporală) de monitorizare (INR la
supradozări) dificultăţi de menţinere a unui aport domiciliu)
interval terapeutic foarte limitat scăzut şi stabil de vitamină K limitări ale vieţii sociale şi
(INR = 2-3) nivel educaţional deficitar familiale
necesitatea monitorizării frecvente a teamă de accidente (cu creşterea
INR sedentarismului)
costuri ale spitalizării după reacţii
adverse (mai ales hemoragii)
• Nu interacționează cu alimentele și cu
•
majoritatea medicamentelor
Administrare în doză fixă
-28%
sângerări majore
• Nu necesită monitorizare de rutină
• Fereastră terapeutică largă
• Instalare rapidă a efectului
• Timp de înjumătățire scurt (7-14 h)
• Durata efectului mai scurtă -50%
• Efect terapeutic constant sângerări
intracraniene și
fatale
Dezavantaje NOAC vs AVK
• administrare în două doze zilnice
• lipsa unei modalități de monitorizare a efectului anticoagulant
• lipsa unui antidot
• ELIMINARE RENALĂ
(atenționare în mod special pentru dabigatran) – pacienții cu
clearance de creatinină < 30 ml/min au fost excluși din trialurile
de fază III ale NOAC vs warfarină
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Tromboembolismul pulmonar
Noile anticoagulante orale
doza observatii
Rivaroxaban 15 mgx2/zi-3 saptamani Precautie la Clearance de creatinina <50
20 mgx2/zi- ulterior ml/min
*Alternativa la heparina cu greutate Contraindicat la clearance de creatinina <30
moleculara mica la cei cu neoplazii ml/min
asociate ANTIDOT: Andexanet alfa
Apixaban 10 mg x2/ 7 zile Contraindicat la clearance de creatinina <30
5 mgx/zi -ulterior ml/min
ANTIDOT: Andexanet alfa
Dabigatran 150 mg x2/zi Contraindicat la clearance de creatinina <30
110 mg x2/zi – varsta >80 de ani, ml/min
tratament concomitent cu Verapamil
*alternativa la tratamentul cu AVK, ANTIDOT: Idaricizumab
dupa tratamentul anticoagulant
parenteral initial
Edoxaban Aprobare in desfasurare pentru U.E.
ESC Guidelines
INSTABILITATE HEMODINAMICA
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation, European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehv320
• EP mici riscă să treacă nediagnosticate şi pot recidiva sub formă masivă instabilă