EMBOLIA PULMONAR

ef lucrri Dr. Macovei Liviu

DEFINIIE

Embolia pulmonar
este rezultatul impactului realizat de un tromb venos, sau de alt material propagat n circulaia arterial pulmonar.

Infarctul pulmonar
necroza parenchimului pulmonar, secundar unei embolii pulmonare.

ETIOPATOGENIE

Cauze:
tromboza venoas periferic profund a membrelor inferioare, din venele pelvine sau din venele renale; tromboza cavitilor drepte ale inimii; tumori cardiace; vegetaii de endocardit ale cordului drept; focare de fractur (embolii grsoase); traumatisme deschise ale venelor mari (embolii gazoase).

FACTORI PREDISPOZANI AI TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE

staza venoas cronic (imobilizarea prelungit la pat, obezitate, varice profunde, insuficien cardiac, sarcin); leziunile venoase produse de traumatisme sau intervenii chirurgicale (old, genunchi, prostatectomie, cezarian i histerectomie); hipercoagulabilitatea:
congenital (deficiene ale proteinelor C, S i antitrombinei III, rezisten la aciunea proteinei C activate, creterea concentraiei factorilor VIII, IX, XI, anomalii ale fibrinogenului, anomalii ale plasminogenului); dobndit (cancere de sn, plmn, tub digestiv, uter, poliglobulie, trombocitoz, tratamentele anticoncepionale orale, sarcin, sindromul anticorpilor antifosfolipidici, chimioterapia).

FIZIOPATOLOGIE

Manifestri majore:
Dispneea:
- bronhoconstricie reflex; - hiperventilaie compensatorie;

Hipoxemia: - contaminarea sngelui venos pulmonar cu cel al circulaiei

nutritive; - tulburarea rapotului ventilaie-perfuzie; - unt interatrial prin foramen ovale patent produs de HTAP;

Hipertensiunea pulmonar: - blocarea mecanic a circulaiei;

- vasoconsticie reflex; obstrucie 50% PAPm 20 mmHg; 50-75% PAPm 25-40 mmHg;

Cordul pulmonar acut: - obstrucie >75% PAPm > 40 mmHg;

- creterea PTDVD i scderea IC sub 2,5l/min/m2 ; - hTA, oc cardiogen;

Moartea subit: - disociaie electro-mecanic secundar.

TABLOU CLINIC

Embolia pulmonar masiv:

sincop; durere toracic anterioar; dispnee de intensitate variabil; hipotensiune arterial; semne de insuficien ventricular dreapt acut:
tahicardie; btaie epigastric a ventriculului drept; accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II; galop ventricular drept; suflu de insuficien tricuspidian; turgescen jugular; hepatomegalie congestiv.

TABLOU CLINIC

Embolia pulmonar medie:

durere pleural; hemoptizie; frectur pleural; revrsat pleural; sindrom de condensare pulmonar; facultativ febr (37-38C), icter sau leucocitoz.

Microemboliile:
adesea asimptomatice; n evoluie, cord pulmonar cronic tromboembolic.

DIAGNOSTICUL EMBOLIEI PULMONARE

Semne i simptome clinice + prezena unei cauze + date paraclinice sugestive :

DATE PARACLINICE SUGESTIVE

complexe solubile de fibrin i de produi de degradare ai fibrinei n snge (dimer D plasmatic al fibrinei > 500 mg/ml); Troponina T; BNP; pro-BNP. scderea PaO2 sub 80 mmHg; modificri ale electrocardiogramei:
aspecte tranzitorii de bloc de ram drept; aspect de HVD sau deviaie axial dreapt; apariia aspectului S1Q3T3; unde T negative n V1-3; aritmii atriale; n emboliile medii i mici sunt prezente doar TS i negativri temporare ale undelor T n derivaiile V1-2.

Tromboembolismul pulmonar Paraclinic- EKG

DATE PARACLINICE SUGESTIVE

radiografia toracic: normal n 10% din cazuri; infiltrate; revrsate pleurale; zone de oligemie (semnul Westermark); ascensiunea diafragmului (semnul Hampton); dilatarea arterei pulmonare drepte.

Tromboembolismul pulmonar Paraclinic Radiografie toracic

Infarct pulmonar al ambelor baze pulmonare Semnul Westermark

Tromboembolismul pulmonar Paraclinic Scintigrama pulmonar

Scintigrafia pulmonara de ventilatie perfuzie scintigrama de perfuzie cu macroagregate de albumin marcate cu TC-99m i.v. teritoriul de distribuie al arterei obstruate = zona rece, fr fixare.
scintigrama de ventilaie cu gaze uor difuzibile (xenon-133, aerosoli sau microparticule cu carbon marcate cu Tc-99).

Tromboembolismul pulmonar Scintigrafia pulmonar de ventilaie -perfuzie

DATE PARACLINICE SUGESTIVE

angiografia pulmonar:

defecte de umplere arterial prin tromb intraluminal; amputarea circulaiei pulmonare; arii de hipoperfuzie pulmonar; cresterea PAPm;

ecocardiografia:

exclude IMA, disecia de aort i tamponada cardiac ; detecteaz disfuncia ventriculului drept: dilatarea ventricular dreapt ; deplasarea SIV spre ventriculul stng n inspir; dilatarea de arter pulmonar; cresterea PAPm; rareori evideniaz cauza emboliei pulmonare: tromb, vegetaie, mixom.

Tromboembolismul pulmonar Paraclinic - angiografia pumonar

Tromboembolismul pulmonar Paraclinic- Ecocardiografia

Dilatare VD SIV aplatizat sau cu miscare paradoxala Aplatizare sistolica (supraincarcare de presiune) si diastolica (supraincarcare de volum)

Dilatarea cavitatilor drepte Miscarea paradoxala a septului interventricular Anevrism de sept interatrial care se bombeaza spre AS in sistola reflectand presiuni crescute in AD

Diagnostic diferential EP acuta/cronica HVD cu grosimea peretelui liber VD > 5 mm HTAP severa > 60 mmHg Prezenta colapsului inspirator al VCI dilatate Aspect diferit al fluxului ejectiei VD

Dilatarea trunchiului arterei pulmonare (in parasternal ax scurt la nivelul marilor vase)

EI a cordului drept pe sonda de pacemaker

Tromboembolismul pulmonar Paraclinic CT toracic

Tomografia computerizat tinde s devin explorarea de elecie n diagnosticul pacienilor cu suspiciune de TEP odat cu apariia echipamentelor multislice ce permit vizualizarea circulaiei arteriale pulmonare pn la nivel subsegmentar. defect de umplere parial (lacun nconjurat de contrast) sau total (amputaie de ram pulmonar) ntr-un lumen arterial.

Tromboembolismul pulmonar Tomografia computerizat

Tromboembolismul pulmonar Stratificarea riscului

Risc de mortalitate precoce (la 30 zile) Risc inalt >15% TEP masiv Risc intermediar 3-15% TEP
submasiv
Hipotensiune oc Disfunctia VD echografic:dilatare,hipokinezie, semne de suprasarcina de presiune Dilatare VD pe CT spiral BNP sau pro-BNP crescute Cateterism: presiuni crescute in cordul drept

Injurie miocardica Troponina T sau tropinina I pozitive

Indicatii terapeutice potentiale

Tromboliza Embolectomie

+ + -

+ +

Internare

Sczut <1%

Tratament ambulator

In prezenta socului sau hiopotensiunii nu mai este necesara confirmarea disfunctiei de VD pentru a incadra pacientul in clasa de risc inalt cu mortalitate precoce prin TEP

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

afeciuni cardiace:
IMA; disecie de aort; tamponad cardiac; EPA.
hipertensiunea pulmonar primitiv; astm bronic; pneumonii; pneumotorax; cancer pulmonar.

afeciuni pulmonare:

afeciuni musculo-scheletice.

TRATAMENTUL EMBOLIILOR PULMONARE

MSURI IMEDIATE (la domiciliu): oxigenoterapia; hidromorfon i.v., sau fortral i.v.; teofilin 240 mg i.v.; hemisuccinat de hidrocortizon 100 - 200 mg; 100 mg heparin i.v.

TRATAMENTUL N SPITAL:

n emboliile mici sau medii: heparin iniial 5.000 - 10.000 U.I. apoi de 1.000 U.I./or timp de 5-10 zile; acenocumarol, timp de cel puin 3 luni.

TRATAMENTUL N SPITAL:

n emboliile masive:
streptokinaz n doza de 250.000 U.I. i.v., 30 minute apoi 100.000 U.I./or, timp de 12-24 ore; sau urokinaz 4.400 U.I. i.v. timp de 10 minute, apoi n doza de 4.400 U.I./or, 12-24 ore; sau tPA, n doza de 100 mg piv. n 2 ore; heparin i.v.,10-14 zile; anticoagulante orale, 3-6 luni; embolectomia pulmonar de urgen rar; trombendarterectomia la distan.

TROMBOLIZA N EMBOLIA PULMONAR MASIV

AVANTAJE, INDICAII

AVANTAJELE TERAPIEI TROMBOLITICE

Liza rapid, total sau parial a trombilor Liza trombilor din venele periferice

incidena hipertensiunii pulmonare

recurena trombembolismului pulmonar

semnificativ mortalitatea prin embolie pulmonar masiv

Arcasoy S. M., Kreit J.,Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism. A Comprehensive rewiew of curent evidence. Chest 1999; 115: 1695-1707

INDICAIILE TROMBOLIZEI N EMBOLIA PULMONAR MASIV

Embolie pulmonar masiv cu disfuncie ventricular dreapt i degradare hemodinamic (hipotensiune sau oc cardiogen) - indicaie de elecie
Embolie pulmonar submasiva cu disfuncie ventricular dreapt, fr degradare hemodinamic indicaie controversat TnT ,BNP

Hipokinezie VD.

TROMBOLIZ SISTEMIC SAU INTRAARTERIAL PULMONAR?

AVANTAJELE ADMINISTRRII INTRAARTERIALE PULMONARE

posibil aciune mai rapid; liza mai complet a trombului; doze mai mici pentru acelai efect; risc de sngerare mai mic.
Arcasoy S. M., Kreit J.,Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism. A Comprehensive rewiew of curent evidence. Chest 1999; 115: 1695-1707

Trombembolism pulmonar Tratamentul intervenional/chirurgical

Embolectomia/fragmentarea percutana a trombului la pacienii cu risc nalt si contraindicaii pentru tromboliz, cnd tromboliza a euat, cnd chirurgia nu este disponibil. Embolectomia pulmonara chirurgicala pacienti cu risc inalt si cu contraindicatie absoluta pentru tromboliza sau la care tromboliza a esuat pe cord btnd/ normotermie/ secionarea TAP i AP drepte sub control vizual direct. Filtrele de vena cava restrngerea indicaiilor n ultimii ani pe termen scurt reduc incidena episoadelor de TEP fr a reduce mortalitatea, pe termen lung favorizeaz recurena episoadelor de TVP indicaie unic la pacienii cu risc crescut de TEP recurent i contraindicaie absolut de tratament anticoagulant.

Trombembolism pulmonar Tratament chirurgical

Pies de embolectomie

PREVENIREA EMBOLIEI PULMONARE

Const n:
mobilizarea postoperatorie precoce; utilizarea de ciorapi elastici; heparin n doze mici (50 mg subcutan la 12 ore); heparine cu greutate molecular mic; filtre umbrel n vena cav inferioar.

PREVENIREA EMBOLIEI PULMONARE

Indicaii:
intervenii de chirurgie general la pacieni cu factori de risc emboligen:
vrsta peste 40 ani; obezitate; tromboze venoase profunde; antecedente de embolism pulmonar; cancer n evoluie.

intervenii chirurgicale urologice sau ginecologice; protezarea articulaiei oldului/genunchiului; pacienii cu insuficien cardiac dreapt;
convalescenii dup infarctul miocardic acut.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL PULMONAR PRIMITIV

Definiie Clasificare funcie de severitate:

uoar: PAPm = 25 35 mmHg; moderat: PAPm = 35 45 mmHg; sever : PAPm = peste 45 mmHg.

Clasificarea funcional:
Clasa I fr limitarea activitii fizice obinuite; Clasa II cu limitare uoar a activitii fizice obinuite (dispnee sau oboseal, durere toracic, lipotimii la eforturi medii); Clasa III cu limitare important a activitii fizice(efortul minim provoac dispnee sau oboseal, durere toracic, lipotimii); Clasa IV - insuficien cardiac i dispnee de repaus prezente.

HTAPP este mai frecvent ntlnit la femei i are ca substrat anatomo-patologic fibroza laminar a tunicii vasculare intime i hipertrofia mediei, mecanism ce interfer cu inflamaia endotelial i apariia de microtromboze vasculare.

Mijloace terapeutice(I)

tratament anticoagulant: acenocumarol (INR 2 3); oxigenoterapie; digoxin i dobutamin n insuficiena ventricular; blocante ale canalelor de calciu: efect vasodilatator arterial pulmonar intrinsec; prostacicline de sintez:
epoprostenol(iv); treprostinil (iv. sau transcutan); beraprost sodic (administrare oral); illoprost (iv. oral, aerosoli);

Mijloace terapeutice(II)

antagonitii receptorilor de endotelin 1:

bosentan (oral); sitaxsentan (oral); ambrisentan;

inhihitorii fosfodiesterazei 5: sildenafil (oral); septostomie interatrial cu balon (DSA); transplantul cord pulmon.

CORDUL PULMONAR CRONIC

Definiie Cauze:
afeciuni pulmonare afeciuni pleurale afeciuni ale cutii toracice afeciuni ale vaselor pulmonare

Fiziopatologie

Etapele evolutive ale CPC: insuficien respiratorie;

HTAP;
CPC compensat;

CPC decompensat.

Insuficiena respiratorie apare datorit hipoventilaiei alveolare, anomaliilor de schimb de la nivelul membranei alveolo-capilare i prin fenomenul de unt arteriovenos pulmonar. Insuficiena respiratorie reflect o dereglare cantitativ a gazelor din snge:
PO2 < 70 mmHg = hipoxie; PCO2 > 45 mmHg = hipercapnee; Scderea Sa O2 sub 94%; Acidoz metabolic - pH sub 7,35 (normal: 7,35 7,42).

HTAP apare prin mecanism:

anatomic: reducerea patului vascular prin ruperea septurilor pereilor alveolari; leziuni de ngroare, fibrozare a membranei alveolo-capilare; leziuni mici, obstructive. funcional prin vasoconstricie reflex determinat de hipoxia cronic.

CPC compensat se caracterizeaz prin HVD care apare ca rspuns la HTAP.

CPC decompensat se caracterizeaz prin dilatatea VD i apariia semnelor de decompensare cardiac dreapt.

Clinic(I)

Insuficiena respiratorie:
dispnee de efort; cianoz cald(poliglobulie); transpiraii; tahicardie; hipocratism digital; somnolen, agitaie, insomnie, tulburri psihice.

HTAP:

n focarul pulmonar: Z II ntrit; dedublarea Z II; apariia unui suflu sistolic; galop ventricular drept

Clinic(II)

CPC compensat:
Semn Hartzer( btaia epigastric a VD)

CPC decompensat:
Semne de staz venoas sistemic:

hepatomegalie dureroas; reflux hepatojugular; jugulare turgescente; edeme membrele inferioare; ascit;

Suflu de insuficien tricuspidian funcional

Paraclinic(I)

Insuficiena respiratorie:
modificri gazometrice caracteristice insuficienei respiratorii;

HTAP:
Radiologic: dilatarea ramului drept al AP peste 15 mm; Ecocardiografic: msurareaAP, a presiunii din AP; Cateterism cardiac: msurarea PAP.

Paraclinic(II)

CPC compensat:
ECG: HVD, BRD; Radiologic: dilatarea ramului drept al AP peste 15 mm; HVD; Ecocardiografic: msurarea AP, a presiunii din AP; HVD.

CPC decompensat:
ECG: HVD, HAD, BRD; Radiologic: dilatarea ramului drept al AP peste 15 mm; HVD, staz pulmonar; Ecocardiografic: dilatarea AP, creterea PAP; dilatarea VD, AD; IT; Creterea presiunii venoase periferice i centrale.

Complicaii

Infecii respiratorii recurente ce agraveaz IR; Encefalopatia respiratorie precipitat de efort fizic, infecii, sedative, inhibitorii tusei(Codein), abuz de simpatomimetice.

Tratament

Etiologic Oxigenoterapia Tratamentul HTAP cu vasodilatatoare Tratamentul IC drepte Flebotomia Transplant pulmonar sau cardiopulmonar

SPOR LA NVAT!!!