Sunteți pe pagina 1din 7

NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 1

PREZENTARE DE CAZ

Pacient în vârstă de 59 de ani, cunoscut de peste 15 ani cu hipertensiune arterială esenţială


şi dislipidemie, se prezintă pt dureri in regiunea precordiala, care s-au accentuat ca intensitate
in ultimele 24 ore, dispnee inspiratorie de efort ( de două luni, dispneea apare la eforturi de in-
tensitate medie ), palpitaţii, fatigabilitate, ameţeli şi anorexie, dureri in moletul gambei drepte
aparute la mers, simptome apărute afirmativ în ultima luna.

EXAMENUL OBIECTIV
 Examenul obiectiv evidenţează:
 pacient obez, tegumete palide, umede, cianoza periorala, neliniste, anxietate;
 Aparat respirator: raluri subcrepitante bazal bilateral, 22 resp/min cu dispnee
inspiratorie si ortopnee;
 Aparat CV – TA 150/90 mmHg, puls 120/min, neregulat, şoc apexian în spaţiul VI
intercos-tal stâng, aria matităţii cardiace global mărită, zgomote cardiace aritmice, zgomotul
III pre-zent, suflu holosistolic de grad II la apex.
 Puls artera pedioasa dreapta si artera poplitee posterioara dr – absent; tegumente 1/3
infe-rior a membrului inferior drept marmorate, cianotice in pozitie ortostatism
 Examenul fizic al piciorului drept, ex. radiologic toracic şi electrocardiograma
pacien-tului sunt evidenţiate astfel:

ASPECT PICIOR DREPT ECG

RADIOGRAFIE

?
 Care sunt problemele de baza ale pacientului?
 Denumiţi diagnosticele de nursing pt fiecare problema
a pa-cientului
 Descrieţi obiectivele de ingrijire aferente fiecarui
diagnostic de nursing, precum şi interventiile necesare
realizarii obiecti-velor formulate
 Descrieti aspectul EKG.
 Cărei afecţiuni îi corespunde acest aspect?
 Care este şi cum explicaţi afectarea circulatiei
periferice membrul inferior drept ?
NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 2

PROBLEMELE DE BAZA ALE PACIENTULUI

ACTUALE POTENTIALE
- durere precordiala accentuata in ultimele 24 - risc de ischemie cardiaca acuta ( IMA )
ore
- HTA 150 / 90 mmHg - risc de AVC, IM, EPA
- dispnee inspiratorie la efort de - risc de decompensare cardiaca
intensitate medie
- dispnee inspiratorie si ortopnee semne de
- tahipnee ( 22 resp/min ) IC
- galop
- fatigabilitate - legata de
dispneea inspiratorie si FiA
- palpitatii - risc de tulburari majore de ritm
- puls 120 / minut FiA cu AV - risc de complicatii tromboembolice, accident
- zgomote cardiace neregulate rapida coronarian acut.
- absenta undei P pe ECG

- ameteli - risc de pierdere a echilibrului, cadere,


traumatisme.
- raluri subcrepitante bazal bilateral - risc de alterare a schimburilor de gaze la
nivelul membranei alveolare prin acumulare
de lichid la nivel alveolar
- dislipidemie - risc de dezvoltare de placi de aterom care
pot determina stenozari arteriale
- anorexie - alimentatie ineficienta prin deficit → risc de
tulburari de tranzit intestinal ( constipatie )
- prezenta socului apexian in spatiul VI - risc de decompensare cardiaca
intercostal stang si aria matitatii cardiace
global marite, reprezinta semne de hipertrofie
cardiaca
- prezenta zgomotului III reprezinta element
de decompensare a IC ( galop protodiastolic )
- suflu holosistolic de grad II la apex
reprezinta semn de insuficienta mitrala
- leziuni trofice ale degetului V al membrului - extinderea leziunii la intreaga planta
inf. dr. determinand impotenta functionala - pierderea degetelor de la membrul afectat,
- absenta pulsului la artera pedioasa dreapta prin amputarea zonelor necrozate sau chiar a
si artera poplitee posterioara dr membrului respectiv
- dureri in moletul gambei drepte aparute la - instalarea socului toxicoseptic ca urmare a
mers de cca o luna ( claudicatie intermitenta ) progresiei leziunii in absenta tratamentului
adecvat
- alterarea integritatii tegumentelor: - in prezenta obezitatii, a mobilizarii reduse
tegumente palide, umede, cianoza periorala predispun la aparitia escarelor
- obezitate - complicatii ale afectiunilor cardiovasculare,
aparitia de boli ale ap locomotor, diabet,
steatoza hepatica, cancer de colon
- neliniste, anxietate - aparitia atacurilor de panica, autoizolare
- lipsa cunostintelor despre boala, evolutia ei - risc de decompensare a afectiunii cardiace
posibilele complicatii prin nerespectarea schemei terapeutice si a
masurilor de prevenire a complicatiilor
DIAGNOSTICE DE NURSING:
NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 3

♥ Alterarea circulatiei determinata de scaderea debitului cardiac manifestata prin cresterea


valorilor tensionale.
♥ Alterarea circulatiei determinata de modificarile ritmului cardiac manifestata prin palpitatii,
zgomote cardiace neregulate, ritm rapid ( 120 b/min ).
♥ Alterarea circulatiei la nivelul membrului inferior dr determinata de obstructia pe arterele
po-plitee posterioara si pedioasa dr, manifestata prin leziuni trofice ale degetului V si
aspectul marmorat al tegumentelor din treimea inferioara a membrului inf dr.
♥ Alterarea respiratiei determinata de modificarile circulatorii pulmonare ( staza prin
hiperten-siune pulmonara ) manifestata prin dispnee, cianoza periorala si cord global marit.
♥ Alterarea schimburilor de gaze determinata de acumularea de lichid la nivel alveolar
mani-festata prin dispnee inspiratorie, raluri subcrepitante bilateral, fatigabilitate.
♥ Alterarea somnului calitativ si cantitativ, determinata de dispnee, durere si tulburarile de
ritm cardiac manifestata prin insomnie si / sau somn agitat, treziri repetate.
♥ Alterarea tranzitului intestinal determinata de o alimentare necorespunzatoare cantitativ
si calitativ manifestata prin anorexie.
♥ Tulburarea metabolismului lipidic determinata de predispozitia genetica sau dieta
nesana-toasa manifestata prin cresterea valorilor lipidelor in sange.
♥ Lipsa cunostintelor legate de boala si posibilele complicatii manifestata prin anxietate si
stare de agitatie, neliniste.
♥ Alterarea stimei de sine datorata scaderii capacitatii la efort, manifestata prin stare de
neli-niste, anxietate.
♥ Alterarea imaginii corporale datorita modificarii schemei corporale ( obezitatii, alterarile
trofi-ce ale degetului V, cianoza periorala, tegumentelor palide )
♥ Alterarea mobilitatii fizice legata de durere, atat cea precordiala cat si cea din molet si
obezi-tatii, manifestata prin reducerea activitatii fizice.
♥ Risc de decompensare cardiaca datorat tulburarilor de ritm, insuficientei mitrale, HTA si
HTP.
♥ Risc de complicatii tromboembolice, decompensare cardiaca prin mecanism embolic
datorat tulburarilor de ritm, obezitatii si HTA.
♥ Risc de traumatisme prin cadere datorita ametelilor.
♥ Risc de extindere a leziunilor trofice si de aparitie a altora noi.
♥ Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura datorita durerii in moletul gambei
dr aparute la mers manifestata prin aparitia claudicatiei.

OBIECTIVELE DE INGRIJIRE SI INTERVENTIILE AMSS:

DELEGATE:
► Internare obligatorie in sectie cu paturi.
► Administrarea medicatiei indicata de medic, cu scopul imbunatatirii prognosticului, prevenirii
IM, a decesului, a minimizarii simptomatologiei:
 Tratament farmacologic:
1. NITRITI: cu efect rapid sau retard
2. BETA-BLOCANTE CARDIOSELECTIVE ( beta-1 selective )
3. BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU
4. TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC, ANTIPLACHETAR - poate necesita asocierea unui
inhibito de pompa de protoni
5. DIURETICE tiazidice, de ansa, economisitoare de potasiu
6. TRATAMENT HIPOLIPEMIANT: statine ( in dislipidemia cu valori crescute ale colestero-
lului ), fibrati ( in dislipidemia cu hipertrigliceridemie ) - pt scaderea riscului de complicatii
aterosclerotice )
NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 4

7. INHIBITORI DE ENZIMA DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI ( IEC ) - Enalapril, Capto-


pril - datorita faptului ca pacientul asociaza insuficienta cardiaca si FiA; inhibitori ai recep-
torilor de angiotensina I - sartani
8. ANTIISCHEMICE DE TIP METABOLIC
9. ANTICOAGULANTE injectabile ( heparine fractionate: Clexane, Fragmin, Fraxiparine ) si
ulterior orale ( Sintrom, Plavix, Aspenter ), sub control INR, pentru profilaxia antitrombo-
tica ( deoarece la pacientul cu FiA si cordul marit exista riscul de a se forma trombi );
10. ANXIOLITICE, SEDATIVE.
► Recoltarea probelor biologice ( HLG, probe de coagulare, colesterol, trigliceride, ionogra-
ma, probe de functie renala, hepatica etc.), in vederea evaluarii si monitorizarii acestora.
► Programarea la consulturi interdisciplinare, investigatii imagistice, conform recomandarilor
medicului ( chirurg, ortoped ).

AUTONOME:
Ob: stabilizarea starii pacientului intr-un mediu adecvat
Interv:
- internarea si instalarea intr-un salon in care pacientul sa aiba asigurat un mediu linistit,
asigurandu-se conditii optime de relaxare si odihna, confort fizic si psihic;
- indepartarea persoanelor nedorite de pacient;
- lenjerie curata disponibila oricand
- castigarea increderii pacientului printr-o atitudine care sa inspire profesionalism, incredere,
prin psihoterapie;

Ob: imbunatatirea functiei respiratorii - sa respire cu minimum de dificultate;


- asigurarea unei cantitati corespunzatoare de oxigen in tesuturi prin combaterea hipoxiei
determinata de scaderea oxigenului alveolar, tulburari in sistemul circulator
Interv.:
- pozitionarea pacientului in pat in pozitie alternativa semisezanda / culcat pentru facilitarea
respiratiei, asigurarea unei bune circulatii; pat reglabil
- monitorizarea functiilor vitale: TA; ECG; greutate - importanta in evaluarea retentiei de
lichide; bilant ingestie / excretie lichide → scaderea diurezei = afectarea functiei renale;
SpO2 - administrare de O2 umidificat ( ⅔ apa distilata, ⅓ alcool rectificat ), in vederea
imbunatatirii schimburilor de gaze la nivel alveolar
- exercitii respiratorii
- aerisirea salonului in mod regulat

Ob: imbunatatirea functiei circulatorii


Interv.:
- educarea pacientului pentru aerisirea salonului, in vederea asigurarii conditiilor igienice din
incapere
- urmarirea efectului medicamentelor administrate
- aplica tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii active, pasive, masaj usor ( efectuarea de
exercitii cu piciorul neafectat pentru a preveni staza venoasa )
- Administrarea de nitroglicerina sublingual daca pacientul are angor ( imbunatateste circu-
latia la nivelul miocardului )

Ob: sedarea durerii si combaterea anxietatii


Interv.:
- aplicarea continua a masurilor de prim ajutor, evaluarea raspunsului la analgezice
- comunicarea eficienta cu pacientul
- evaluarea raspunsului la efort a pacientului: activitatea fizica, creste solicitarea inimii,
gradul de oboseala si dispneea la efort fiind asociate frecvent cu debitul cardiac scazut;
NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 5

- asigurarea si reasigurarea pacientului ca intreaga echipa actioneaza in beneficiul sau

Ob: asigurarea unui regim alimentar in concordanta cu afectiunile mentionate,


- sa-si reduca greutatea ( evaluarea indicelui de masa corporala )
- diminuarea aportului cotidian de alimente si corectarea obiceiurilor alimentare nesanatoase
Interv.:
- calcularea indicelui de masa corporala si a necesarului caloric
- asigurarea unui regim alimentar adecvat: hiposodat / desodat, hipolipidic, in conformitate
cu nevoile calorice ale pacientului si adaptat la preferintele acestuia;
- prezentarea intr-o forma atractiva a meniului,
- mese fractionate
- monitorizarea bilantului hidric ingestie / excretie

Ob: asigurarea unui tranzit intestinal normal


- sa aiba o diureza corespunzatore
Interv.:
- urmarirea tranzitului intestinal si evitarea constipatiei prin utilizarea de laxative / purgative
care sa reduca efortul de defecatie ce poate determina: salturi tensionale, cresterea frec-
ventei cardiace cu risc de agravare a starii pacientului;
- monitorizarea bilantului hidric: ingestie / excretie
- cantarirea si masurarea circumferintei membrelor - zilnic - in vederea prevenirii retentiei de
lichide in tesuturi ( aparitiei edemelor )

Ob: asigurarea unei bune posturi si a mobilizarii active si pasive in functie de limita de toleranta
la efort
Interv.:
- exercitii fizice pentru mentinerea mobilitatii articulare, tonusului muscular, in functie de
capacitatea pacientului
- educarea pacientului in vederea insusirii deprinderilor de utilizare a unui dispozitiv de sus-
tinere ( baston, cadru ) pentru usurarea efectuarii activitatilor cotidiene ( se ia in calcul
eventualitatea unei amputatii )
- explicarea metodelor de tratament chirurgical, a pregatirii preoperatorii si a ingrijirilor posto-
peratorii in eventualitatea unei interventii chirurgicale

Ob: asigurarea unui somn corespunzator varstei: calitativ si cantitativ;


Interv.:
- evaluarea calitatii somnului si aplicarea de tehnici de relaxare care sa faciliteze un somn
corespunzator calitativ si cantitativ
- sa i se ofere conditii optime pentru somn si relaxare
- sa invete tehnici si exercitii de relaxare
- se sugereaza pacientului un dus seara, inainte de culcare pentru a se obtine confortul
necesar instalarii somnului
- favorizeaza odihna pacientului, prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul
si iritabilitatea
- ameliorarea durerii

Ob: asigurarea unor conditii care sa permita efectuarea igienei corporale zilnice
Interv.:
- ajuta pacientul, in functie de starea generala, sa-si faca baie sau dus sau efectueaza
toaleta pe regiuni
- ajuta pacientul sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau fizic si fata de ingrijirile
igienice
NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 6

- constientizeaza pacientul in legatura cu importanta mentinerii curate a tegumnetelor, pen-


tru prevenirea complicatiilor ( inclusiv a escarelor )

Ob: - prevenirea complicatiilor


- pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente si infectii
Interv.:
- educarea pacientului in vederea optimizarii stilului de viata
- educarea pacientului in legatura cu efectele medicamentelor administrate ( cele benefice
dar si posibilele reactii adverse ) a.i. sa anunte orice modificare a starii sale de sanatate
- educarea pacientului in urmarirea semnelor ce anunta complicatiile
- urmarirea si aprecierea corecta a potentialul infectios al pacientului, receptivitatea sa si
aplica masurile de izolare a surselor de infectie; amplasarea pacientului in salon in functie
de starea, afectiunea si receptivitatea sa
- informarea si stabilirea impreuna cu pacientul a planului de recuperare a starii de sanatate
si imbunatatirea rezistentei organismului prin efectuarea imunizarilor specifice si nespeci-
fice necesare
- promovarea miscarii si a exercitiului fizic in limita tolerantei pt imbunatatirea circulatiei,
stimularea tranzitului intestinal, pastrarea mobilitatii
- se interzice fumatul
- evitarea pericolelor reprezentate de traumatismele prin cadere, prin utilizarea unor mijloace
de sustinere a unei bune posturi ( dispozitive: cadru, mana curenta, baston )
- stabilirea unui calendar al vizitelor ulterior momentului externarii

Ob: - educarea pacientului in ceea ce priveste boala sa a.i. sa cunoasca metodele de trata-
ment nonfarmacologic pe care le are la dispozitie
Interv.: - se explica pacientului:
- in criza bolnavul e informat sa inceteze efortul => repaos
- sa desfasoare activitati fizice care sa nu-i produca dureri ( ± fractionarea efortului, ± NTG
spray, plasture )
- informarea bolnavului in legatura cu efectele adverse ale nitratilor:
- hTA → sincopa
- cefalee ce poate fi foarte intensa, pulsatila
- roseata faciala
- daca durerea e foarte intensa, dureaza mai mult de 15 - 20 de minute si nu cedeaza la
NTG + repaos => se nunta medicul / salvarea
- sa renunte la fumat
- dieta: de tip mediteranian ( fructe, legume, peste )
- se indica scaderea in greutate
- consum moderat de alcool: este permis un pahar de bere ( 330 ml.), un pahar de vin sau
50 ml. bautura tare. Este indicat pt ca dermina un anumit nivel de vasodilatatie.
- ulei de peste - contine acizi grasi polinesaturati omega-3, minim o data pe saptamana ±
preparate sintetice - Amacor, Omega-3
- activitati fizice in limita aparitiei durerii precordiale
- se vor evalua riscurile de anemie si boli de tiroida ( acestea pot precipita criza ) => se vor
trata prompt

ASPECTUL ECG

- absenta undei P
- ritm neregulat aspect sugestiv pentru FiA cu AV rapida
- AV rapida - 120 batai / minut
- Unda R amputata V1 – V3 → nu se poate exclude sechela de IM anterior
NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 7

- Nu se evidentiaza modificari de ischemie de faza terminala

AFECTAREA CIRCULATIEI PERIFERICE MEMBRUL INFERIOR DREPT se explica prin:


- suspiciune de ischemie subacuta cu alterari trofice ( st. IV Leriche – Fontaine ) prin
mecanism embolic
- FiA fara tratament anticoagulant poate conduce la formarea de trombi in cavitatile cardiace
si migrarea acestora in diverse teritorii determinand ischemie in teritoriul interesat (artera
pedioasa dreapta si artera poplitee posterioara dr )
- Daca pacientul a fost anticoagulat, putem presupune un mecanism aterogen implicat in
procesul de ischemie

DG. MEDICALE:
- Angina instabila
- HTAE st. I ( nu se specifica daca pacientul a avut tratament antihipertensiv pana in
momentul examinarii si daca acest tratamnet a fost urmat conform indicatiilor. Daca sub
tratament antihipertensiv prezinta aceste valori ale TA mentionate → HTAE st. II )
- FiA cu AV rapida
- Insuficienta mitrala ( datorita prezentei suflului holosistolic de grad II la apex )
- Insuficienta cardiaca – dificil de precizat clasa NYHA deoarece:
► dispnee inspiratorie la eforturi medii → clasa II NYHA
► dispnee inspiratorie cu ortopnee → clasa IV NYHA
- Dislipidemie
- Obezitate
- ACOMI
- HTP ( evidentiata prin imagine radiologica – cord marit, cianoza periorala )