INSUFICIENTA CARDIACA

Insuficienta cardiaca - incapacitatea cordului de a pompa un V bataie eficient care sa

asigure necesitatile metabolismului tisular sau permite realizarea acestui deziderat doar in
conditiile unui volum ventricular diastolic anormal crescut. Stare patologica caracterizata
prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sangvin adecvat tesuturilor sau asigura acest
debit cu pretul unei cresterii simpatice a presiunilor de umplere a cordului.

ETIOLOGIE
- afectiuni cardiace primare: - miocardite
- cardiomiopatii
- cardiopatie ischemica
- boli de sistem
- afectiuni cu supraincarcare sistolica ( de presiune ) a inimii
- stenoze valvulare
- hipertensiune arteriala
- coarctatie de aorta
- afectiuni cu supraincarcare diastolica ( de volum ) a inimii:
- insuficiente valvulare
- sunturi intra- sau extracardiace
- stari hiperkinetice
- afectiuni insotite de scaderea umplerii diastolice prin:
- restrictie - fibroelastoza subendocardica
- tumori intracavitare
- constrictie – pericardita cronica constrictiva
- alterarea compliantei miocardice - amiloidoza
- hemocromatoza
- scurtarea marcata a diastolei – aritmii cu ritm foarte rapid

Factori favorizanti ai insuficientei cardiace

- Factori care cresc munca inimii: infectiile, stresul fizic si emotional, anemia, hipertiroidismul, sarcina,
HTA, disproteinemiile,carente vitaminice, HE
 - Factori care deprima capacitatea cordului de a asigura necesitatile circulatorii ale organismului:
recidivele de RAA, digitalizarea incorecta, afectarea miocardului prin ischemie acuta; tulburarile de ritm
si de conducere.

CLASIFICARE
* Clasificarea cauzala a insuficientei cardiace:
- IC prin alterarea presarcinii: - hipo-, hipervolemii;
- insuficiente valvulare
- IC prin alterarea inotropismului :
- cauze primitive : determinate genetic,
alterarea activitatii ATP-azice a actinei, miozinei
cardiomiopatii
- cauze secundare : -inflamatorii (miocardite)
- degenerative
- alterarea mediului intern ( anemie, hipoxemie,
tulburari electrolitice, avitaminoze)
- infarct miocardic
- IC prin cresterea postsarcinii: - stenoze valvulare
- hipertensiune arteriala
- IC prin alterarea mecanicii : perturbarea miscarilor peretilor cordului
in conditiile acumularii de lichid pericardic,
infarct miocardic;

Clasificarea IC dupa fazele ciclului cardiac

*IC de tip sistolic :
- scaderea inotropismului => contractii mai slabe in sistola ,Vb, umplere ventriculara inadecvata,
dilatarea cordului,  p ventriculare diastolice.
- scaderea debitului cardiac sistolic =>  presiunii efective de perfuzie in toate organele, cu instalarea
hipoperfuziei.Apare in:
- afectiuni insotite de alterarea contractilitatii: cardiomiopatii -
afectiuni insotite de incarcarea cronica excesiva a cordului: hipertensiune, valvulopatii
- afectiuni insotite de reducerea cantitatii de miocite normale contractile : cardiopatia ischemica
* IC de tip diastolic
– se caracterizeaza prin existenta unei tulburari a procesului de relaxare si umplere ventriculara, urmata
de V rezidual pentru evacuarea caruia este necesara  presiunii diastolice.
- afectiuni insotite de cresterea rezistentei la umplerea ventriculara si scaderea capacitatii
diastolice ventriculare : cardiomiopatie restrictiva, cardiomiopatie hipertrofica, cardiomiopatie
hipertensiva;
- afectiuni insotite de tulburarea procesului de relaxare ventriculara : ischemia acuta miocardica,
cardiomiopatia hipertrofica.
- afectiuni insotite de fibroza si infiltrarea miocardului: cardiomiopatia dilatativa, cardiopatia
cronica ischemica, cardiomiopatia restrictiva.

Clasificarea IC dupa stadiile evolutive

* IC acuta – se instaleaza brusc, posibil pe un cord anterior sanatos ( infarct miocardic intins, ruptura a unei
valve). Este de obicei sistolica, reducerea brusca a debitului cardiac ducand la instalarea hipotensiunii sistemice
fara edeme periferice.
* IC cronica – se instaleaza lent progresiv, in evolutia unei afectiuni cardiace ( cardiomiopatie dilatativa,
valvulopatii). Presiunea arteriala poate fi mentinuta mult timp la valori normale dar se instaleaza edemele periferice

Mecanisme compensatorii cardiace

1. Forta de contractie a miocardului ( crescuta de tonusul simpatic si scazuta de tonusul vagal)
2. Activitatea adrenergica - este prima forma de rezerva ce intra in joc.
3. Cresterea FC - accelerarea batailor inimii este rezultatul actiunii factorilor mecanici si chimici asupra centrilor
cardio-acceleratori si stimulatori ai sistemului nervos simpatic.
Eficacitatea tahicardiei este valabila pana la 180bpm, iar cand este mai mare de 180bpm apar manifestari ale
tulburarii de irigatie periferica :
 vertij
 crize anginoase
 oligurie
4. Cresterea presiunii de umplere (diastolice) si dilatarea cordului.

Mecanisme compensatorii periferice

1. Redistributia sangelui prin vasoconstrictie selectiva
- fluxul sangvin cutanat scade de la 9% din DC la 1,7%
- fluxul renal scade de la 19% la 12%
- debitul cerebral creste de la 13% la 17%
- debitul coronar de dubleaza de la 5% la 10 %
2. Consecinte clinice ale redistributiei DC
- racirea tegumentelor
-tulburari de termoliza
-scaderea tolerantei musculare la efort (fatigabilitate)
3. VC selectiva este de origine simpatica si depinde de α-receptorii din vasele respective si de factorii neuroumorali
-> Ag II, vasopresina, renina, aldosteronul, endotelina.
4. Cresterea extractiei de O2 la nivel capilar - mecanism compensator limitat si se datoreaza incetinirii circulatiei
sangvine si acidozei tisulare data de metabolismul anaerob.
5. Modificari hematologice - in cadrul hipoxiei tisulare, creste cantitatea de eritropoetina cu cresterea numarului de
hematii care duce la cresterea transportului de O2.
- in poliglobulie, creste vascozitatea sangelui si indirect munca inimii -> agravarea insuficientei cardiace.

Insuficienta cardiaca stanga - VS afectat

- prima faza - congestie pulmonara cu acumulare de lichid in plamani
- in forme prelungite si severe - congestie sistemica
Tabloul clinic - este dominat de dispnee
- gradul de dispnee este determinat de cresterea presiunii venoase pulmonare:
-o presiune moderat crescuta duce la o dilatatie pasiva vasculara cu staza, urmata de cresterea rigiditatii
pulmonare
-o presiune mult crescuta - duce la transsudare si edem in interstitiul pulmonar
Clasificarea functionala in functie de simptome a I.C
• Clasa 1 - activitatea fizica nu e limitata, pacientul fiind asimptomatic la efort
• Clasa 2 - activitatea fizica e usor limitata, simptomele apar la activitate fizica mai mare decat cea uzuala,
fara simptome in repaus.
• Clasa 3 - activitatea fizica uzuala produce simptome, insa simptomele dispar in repaus
• Clasa 4 - exista o limitare severa a activitatii fizice, simptomele aparand chiar si in repaus.

Insuficienta cardiaca dreapta - VD afectat

- produce congestie sistemica cu acumulare de lichid in ficat, la nivelul intestinelor si a membrelor inferioare
- se caracterizeaza prin ansamblul tulburarilor clinice care apar consecutiv incapacitatii VD de a expulza in
intregime masa de sange pe care o primeate in diastola,ceea ce are ca urmare producerea retrograda a stazei in
circulatia mare
-concomitent scade performanta pulmonara prin efect anterograd
- instalarea fenomenului se poate produce insidios sau acut.
Simptomatologia
o hepatomegalie cu jugulare turgescente si reflux hepato jugular
o edeme,
o ascita,
o hidrotorax,
o anasarca,
o cianoza extremitatilor datorate circulatiei periferice incetinite,
o dispnee cu tahipnee fara anxietate
Cauze :
- pneumipatii cronice - stenoze pulmonare si TEP
- cardiopatii congenitale insotite de hipertensiune portala
- stenoza mitrala care succede sau asociaza insuficienta ventriculara stanga.

Insuficienta cardiaca acuta

- simptomele apar brusc sau intr-un timp scurt la un pacient aparent sanatos sau cu simtomatologie stabila
- poate fi : 1) o acutizare a insuficientei cardiace cronice in conditii specifice :
o anemii,
o tulburari de ritm,
o consum excesiv de sare,
o nerespectarea tratamentului,
o hipertiroidie,
o infectii respiratorii acute
2) de novo ( apare pt prima data ) in :
 sindromul coronarian acut ( Ima) ,
 TEP,
 criza hipertensiva.

Investigatii de laborator
- hemograma completa,
- electroliti( Na, K )
- functia renala(uree si creatinina) - ne pot oferi indicii despre cauza insuficientei cardiace si prognosticul ei
in timp.
- markeri de citoliza miocardica( troponina, creantinkinaza si izoenzima sa MB) - sunt utile in depistarea
sindroamelor coronariene si IMA.
- peptidul natriuretic de tip B sau MT sunt substante secretate in principal de catre muschiul ventricular ca
raspuns la cresterea presiunii intracardiace.
Valorile sunt crescute nu doar in insuficienta cardiaca, ci si in alte conditii precum: inaintarea in varsta,
insuficienta renala, hipertrofia VS, fibrilatia atriala.

Investigatii radioimagistice
- radiografia toracica - utila in depistarea
o cardiomegaliei
o edemului pulmonar acut
- poate exclude alte cauze de dispnee data de bolile pulmonare
- EKG - depisteaza
o aritmiile
o IMA
o hipertrofia VS
- ecografia cardiaca - utila in depistarea anomaliilor de structura a muschiului cardiac, a problemelor valvulare
-evalueaza functia sistolica si diastolica.
- RMN - ofera informatii despre dimensiunile inimii si functia contractile

TRATAMENTUL
Tratamentul insuficientei cardiace are trei obiective importante:
- usurarea activitatii inimii( repaosul fizic constitue una din principalele masuri prin care se urmareste realizarea
acestui obiectiv ; tratamentul hipotensor este extrem de util in cazul bolnavilor hipertensivi, la care au aparut
manifestarile clinice ale insuficientei cardiace stangi);
- marirea fortei de contractie si a eficientei miocardului ( cu ajutorul tratamentului tonicardic);
- restabilirea echilibrului hidrosalin ( prin dieta hiposodata si prin tratamentul cu diuretice).

Tratamentul igieno-dietetic
- Tratamentul igieno-dietetic consta in primul rand in repaus si in dieta saraca in sodiu.
Repausul-durata si gradul repausului depind de afectiunea cauzala; el este util in toate formele de
insuficienta cardiaca. Prin repausul fizic se realizeaza urmatoarele: scaderea tensiunii arteriale, diminuarea
travaliului muschilor respiratori, rarirea alurii ventriculare.
Alaturi de repausul fizic , un rol important il au repausul psihic si moral. In insuficienta cardiaca repausul la
pat va fi mentinut acasa sau la spital timp de 1-2 saptamani. In acest interval bolnavul se va gasi in pozitia
semisezanda in pat sau in fotoliu, aceasta pozitie fiind convenabila mai ales pentru bolnavii cu insuficienta cardiaca
stanga. Se va evita , in masura posibilului imobilizarea absoluta si prelungita
Reluarea activitatii se face in functie de reducerea semnelor de insuficienta cardiaca si de posibilitatea
controlarii acesteia printr-un tratament de intretinere: reluarea activitatii se va face in etape progresive.
 Gradul de restrictie al ingestiei de sodiu depinde de severitatea insuficientei cardiace. In insuficienta
cardiaca severa se recomanda o restrictie mare a ingestiei de sare ( sub 1 gr/ zi) ceea ce se poate realiza prin
regimul Kempner ( 1 kg . de fructe, 200 gr orez, 30-50 gr .zahar, 300 gr compot cu un continut de 0,5 gr de NaCl )
sau prin regimul Carel ( 800 ml lapte cu un continut de 1 gr de NaCl ). In general, in cadrul regimului hiposodat se
evita alimentele cu sodiu ( branza , mezeluri , cereale , paine , etc.).
Restrictia de lichide nu este necesara in mod obisnuit. In conditiile unei diete hiposodate, bolnavul cu
insuficienta cardiaca poate bea apa dupa nevoi, adica 1,5-2 l in 24 h. In cazul hiponatremiei de dilutie , aparuta
tardiv la bolnavii cu insuficienta cardiaca ce isi pierd capacitatea de a excreta apa , se recomanda o restrictie a
ingestiei de apa.
Regimul alimentar consta intr-o alimentatie variata si bogata in vitamine, mese fractionate , regim
hipocaloric la obezi, hipertensivi si coronarieni. Se va urmari greutatea bolnavului sa nu depaseasca valoarea
normala. Alcoolul , cafeaua si ceaiul sunt permise in cantitati mici, fumatul trebuie interzis. Se vor asigura proteine
suficiente (1 gr/kilocorp ), cantitatea de lipide va fi redusa, iar fructele, sucurile, zarzavaturile si zeama de fructe
vor fii administrate in cantitati mai mari. Se reduce sarea, in formele severe se permit 1 -1,5 gr sare de bucatarie/
zi, iar in unele cazuri ( Nefrix ) se permit 3 gr sare; cantitatea de lichide zilnica nu va depasii 1-1/2 litri lichid-iarna
si 2 litri - vara . Regimul va fi normocaloric, hipocaloric sau
hipercaloric, in functie de necesitatile bolnavului in cauza. Trebuie sa fie bogata in vitamine, sa contina proteine (se
administreaza multe fructe si legume ) , deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine 1 gr proteine/ kg corp,
fiind echilibrat in glucide si moderat in lipide. Mesele vor fi mici si fractionate ( 4-5 / zi), ultima masa va fi luata
inainte de culcare.

Sunt permise urmatoarele alimente:

- laptele ( numai in limita cantitatii permise) , cas, urda, branza;
- carne de vaca, pasare slaba in cantitate limitata cca . 100 -150 gr/ zi; pestele de rau slab, fiert, fript sau copt;
- paine alba fara sare;
- grasimile - untul nesarat, smantana, frisca, uleiul vegetal;
- fructele fierte in compoturi, sucuri de fructe;
- legume sub forma de salate, piureuri, budinci , evitand pe cele care produc meteorisme si cele bogate in sodiu
( varza, telina, spanacul);
- bauturile sub forma de ceaiuri de plante, sucuri de fructe.

Sunt interzise urmatoarele alimente:

- branzeturi grase ( cascaval, branzeturi topite);
- carnea grasa de porc, gasca, rata, mezelurile , pestele sarat;
- ouale in cantitate excesiva;
- painea cu sare sau fainoasele preparate cu bicarbonat sau sare;
- legumele bogate in sodiu: telina, sfecla, spanac;
- dulciuri preparate cu sare sau cu multa grasime;
- bauturi: alcoolul sub orice forma , apele minerale, iaurtul, ceaiul tare, cafeaua;
- condimentele cele iuti, boiaua piperul;
- mustarul cu sare, ceapa, usturoiul.
 Tratamentul medicamentos
a) Tonicardiace- sunt substante obtinute din unele plante si anume: Digitalis purpureea, Digitalis lanata,
Strophantus gratus, Strophantus kombe. Medicatia tonicardiaca reprezinta medicatia de baza a insuficientei
cardiace. Se administreaza ori de cate ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus si regim desodat.
Preparatele digitalice actioneaza imbogatind metabolismul miocardului, marind forta de contractie a inimii,
scazand frecventa cardiaca. Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac, scade presiunea venoasa , se reduce
volumul inimii, creste diureza si se diminua edemele.
Tonicardiacele cele mai des folosite sunt Digitala si Strofantina . Strofantina are o actiune rapida si de
scurta durata fiind utilizata in formele acute, dar nu este recomandata in tratamentul cronic. Digitala actioneaza mai
lent, are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza in organism.
Cele mai cunoscute preparate de Strofantina sunt: SROFANTINA KOMBETINUL si DUABAINA. Se
administreaza numai intravenos, fiind indicate doar in cazurile de urgenta.
Nu se administreaza imediat dupa Digitala, ci dupa o pauza de 1-2 zile. Preparatele de
Digitala sunt extrase din Digitalis purpureea sau din Digitalis lanta (Lanatosid-C, Digoxin, Dezlanosid, Cedilanide-
substante care se administreaza fie pe cale intravenoasa , fie oral).
-Lanatosid- C ( 0,4 mg /fiola) isi manifesta efectul dupa 10 min. ,cu intensitatea maxima de 1-2 h . In tratamentul
de atac se folosesc intravenos 1,8- 1,6 mg /zi, administrate in 4 prize sau per os 1-2 mg ( de 3 ori /zi ,I zi cate 12-25
picaturi sau 4-8 drajeuri). Tratamentul de intretinere se realizeaza cu picaturi sau drajeuri cu doza ce reprezinta
aproximativ ½ din doza tratamentului de atac ( 0,5 – 1 mg /zi ).
Digoxin- se prezinta sub forma de comprimate ce contin 0,25 mg glicozid si sub forma de solutie alcooloica
glicerinata ce contine 0,5 mg glicozid. La adulti in tratamentul de atac se folosesc 0,5 mg/ zi, administrat oral, pana
la compensare ( cateva zile) , apoi intretinere cu 0,125- 0,5 mg / zi; in urgente ,daca pacientul nu i s-a mai
administrat digitala, se injecteaza intravenos lent 0,5 – 1mg, repetand la nevoie dupa 4-8 ore inca 0,5 mg. La copii
se administreaza oral 0,025mg/ kilocorp la 8 ore in 2-4 doze pentru digitalizare, apoi intretinere cu
0,0125mg/kilocorp si pe zi.
-Nidacil- in tratamentul de atac se foloseste doza de 0,6-1mg/zi timp de 3-5 zile, iar in tratamentul de intretinere
doza de 0,1-0,2mg/zi.
-Dezlanosid- se prezinta sub forma de fiole a 2ml solutie injectabila continand dezacetillanatozida 0,4 mg . Are
actiune rapida , isi manifesta efectele dupa 10 -30 min., intensitatea maxima fiind realizata dupa 1-2 h . Pentru
digitalizarea rapida se foloseste doza de 0,8-1,6 mg ( 2-4 fiole/zi), dozele fiind fractionate si administrate la 4-6 h
interval.
- Digitalina – se prezinta sub forma de solutie hidroalcoolica gicerinata continand digitoxina 1 mg /ml sau 50
picaturi. Se administreaza la adulti oral 0,2-0,5 mg /zi ( 10-15 picaturi), pana la corectarea tahicardiei si
compensare, apoi 0,6 mg/zi timp de 3-6 zile . La copii , dupa varsta , in prima zi se administreaza 0,1 -0,4 mg, in 2-
3 zi 0,1-0,2 mg, apoi intretinere cu 0,025- 0,05 mg zilnic sau la 12 zile .
Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de supradozaj digitalic si de cazurile de soc sau
colaps. Intoxicatia cu Digitala se manifesta prin tulburari de ritm si conducere ( extrasistola, tahicardii paroxistice),
tulburari gastrointestinale ( greturi, varsaturi, anorexie).In caz de supradozare principala masura consta in oprirea
tratamentului cu Digitala, apoi incetarea administrarii de diuretice , limitarea efortului fizic, sarii de potasiu,
chinidinei.
In tratamentul cu Digitala foarte util este sa se masoare in fiecare zi pulsul pentru a aprecia rezultatele
terapeutice si pentru a surprinde eventualele fenomene de intoxicatie.
b) .Diureticele- reprezinta o medicatie importanta avand drept scop eliminarea de sodiu si de apa din organism
ameliorand munca inimii. Ele pot fi administrate in orice forma de insuficienta cardiaca, avand o toxicitate slaba,
efect diuretic prelungit si important, fara reactii adverse deosebite si fara grave tulburari electrolitice. Pericolul
hipopotasemiei se previne administrand concomitent clorura de potasiu.
Dintre diureticele tiazidice fac parte: Nefrix, Ufrix, Furosemid, ele putand fi administrate in orice
insuficienta cardiaca.
- Nefrix- se administreaza pe cale orala 2-4 tablete zilnic( 50-100 mg )sau 2-3 ori / saptamana.
- Furosemid- se prezinta sub forma de fiole a 2 ml solutie apoasa continand furosemid 20 mg. Prezinta un efect
important , imediat si rapid. Se administreaza intravenos lent ( 1-3 fiole a 20 mg) sau 1-3 comprimate a 40 mg /zi
sau la 2 zile. La bolnavii cu edeme cardiace 1 doza, de 40 mg, poate duce la pierderea de pana la 8 litri de apa.
Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice. Poate fi utilizat in doze de 40 mg pana la 500
mg. Poate produce dezechilibre electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie, hiperuricemie, accidente alergice si
tulburari digestive.
- Alte diuretice utilizate sunt: inhibitorii aldosteronului ( Aldactana, Spironolactona), acidul etacrinic cu efect
important si rapid, se administreaza comprimate de 0,050 g , 1-4 /zi , dupa mese si fiole de 0,025 g, 1-4 /zi –
intravenos.
In insuficienta cardiaca refractara la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi ( Prednison).
c) Alte tratamente:
- Oxigenoterapia este indicata in cazurile acute si in vazurile cronice cu leziuni pulmonare;
- Emisia de sange (300-500 ml) se practica in insuficienta cardiaca acuta si forma cronica severa cu edeme mari;
- Evacuarea colectiilor lichidiene cand respiratia este stanjenita;
- Morfina se face in edemul pulmonar acut si cordul pulmonar acut , iar anticoagulantele, in formele cu accidente
tromboembolice.