grup

heterogen de boli oculare

caracterizate prin modicari
specice structurale si functionale
ale nervului optic (cu potential de
a produce orbirea)

-a 2 a cauza de orbire la populatia intre 18-65 ani la

nivel mondial (dupa cataracta) si prima cauza de
orbire ireversibila
-61 milioane glaucomatosi in lume in 2010
-8,4 milioane pierdere bilaterala de vedere
-glaucomul cu unghi deschis mai frecvent la africani si
caraibieni
-glaucomul cu unghi inchis mai frecvent la eschimosi
si asiatici

-multifactoriala
-genetic predispozitie la membrii familiei
-presiunea cel mai important factor de risc
-varsta peste 60 de ani
-vicii de refractie:
miopia pentru GPUD
hipermetropia forte pentru GPUI
-medicatie
cortizonica pentru GPUD
anxiolitica pentru GPUI

-cornee subtire mai mica de 500 microni

-rasa africana, hispanica, asiatica

-hipotensiunea arteriala sau indusa
medicamentos
-alte boli oculare: traumatismele, boli
vasculare(ocluzia de vena centrala a
retinei), tumori oculare, uveite

Etiologic:
- primar
- secundar
In functie de situatia unghiului camerular
- cu unghi deschis
- cu unghi inchis
In functie de varsta aparitiei
- congenital
- dobandit

-anamneza : istoric familial de glaucom, traumatisme

oculare, istoric de boli cardiovasculare, medicatie

antihipertensiva, antidepresive triciclice, alte boli
sistemice (ce pot interfera cu tratamentul topic)
-identicarea factorilor de risc

- simptome : in functie de tipul glaucomului ( in
GPUI - simptomatologie acuta, evidenta, dramatica in
opozitie cu GPUD unde se produce o pierdere
progresiva a vederii periferice in absenta durerii sau a
altor simptome vizuale)

-metoda de determinare a presiunii intraoculare

bazata pe principiul relatiei zice dintre presiunea

intraoculara si forta-presiune necesara pentru
deformarea suprafetei corneene cu o anumita valoare
o suprafata xa tonometria tip Goldmann
-Varianta:: o greutate forta xa deformeaza
corneea pe o suprafa variabila tonometru Maklakof

Tonometrie *p Goldmann

Tonometrie *p Goldmann

Tonometrie *p Goldmann

Tonometru cu aplan*e Maklakof

-Perkins tonometru tip Glodmann, dar portabil

-tonometru non contact jet de aer care deformeaza
corneea
-tonometre cu indentatie corneea vine in contact cu
tije relativ inguste, care indenteaza corneea
tonometru Sciotz, tonometru tip Icare

Tonometre cu indenta*e

Tonometru non contact

Evaluarea unghiului camerular -

gonioscopia
examineaza si analizeaza unghiul camerei anterioare
avand drept scop: identicarea corecta a formei clinice
de glaucom, clasicarea glaucomului, efectuarea terapiei
laser in procedurile destinate unghiului camerular,
analiza postoperatorie a unghiului

Reperele unghiului camerular

= vizibilitatea gonioscopica a structurilor unghiului

CA in functie de care se gradeaza deschiderea
unghiului :
Grad 0 = unghi inchis (contact iridocornean)
Grad 1 = unghi foarte ingust (doar linia Schwalbe +/- o
parte din trabecul, inchidera unghiului posibila)
Grad 2 = unghi moderat ingust(linia Schwalbe +
trabeculul ; inchiderea unghiului putin probabila)
Grad 3 = unghi deschis ( se poate vizualiza cel putin
pintelenele scleral si nu se inchide niciodata )
Grad 4 = unghi larg deschis (se vizualizeaza banda
ciliara,caracteristic miopilor si afacilor si nu se inchide
niciodata)

Examenul fundului de ochi neuropatia optica

glaucomatoasa
Retina are aproximativ 1.000.000 celule ganglionare ale
caror axoni formeaza nervul optic
Papila este locul unde toate brele ganglionare converg si
traverseaza sclera
Excavatia (raportul cupa/disc) ziologica 1/3 (0,3) in
centru, o zona mai alba si mai adancita unde nu exista
bre ganglionare
Excavatia difera in functie de marimea papilei pacientului
Orice diferenta intre excavatia celor doi ochi ridica
suspiciunea de glaucom

Inelul neural portiunea papilei cuprinsa intre

marginile excavatiei si conturul periferic al acesteia
axonii celulelor ganglionare
Modicari sugestive in glaucom:
-ingustari ale inelului neural, mai ales la nivelul
polilor
-hemoragii liniare la nivelul inelului ce indica
progresia bolii

Evaluarea discului optic

Evaluarea discului op*c

Evaluarea discului optic

Evaluarea discului op*c

Evaluarea discului op*c

Evaluarea discului optic

-un test obligatoriu in managementul pacientului cu

glaucom, atat pentru diagnostic cat si pentru
monitorizare
- campul vizual - aria spatiala din fata ochilor in care
obiectele sunt vazute fara miscarea ochilor
-tipuri de perimetrie : - perimetria cinetica Goldmann
(in glaucoame avansate)
- perimetria statica
computerizata = gold- standardul in managementul
modern al glaucomului

Evaluarea campului vizual -

perimetria

Evaluarea campului vizual -

perimetria

Tomograa HEIDELBERG (HRT)= metoda imagistica de

investigatie a stratului RNFL ce permite observarea directa la
nivel micronic a progresiei neuropatiei optice glaucomatoase
Parametrii cei mai importanti in studiu glaucomului si a
progresiei sale :
- grosimea medie a startului brelor nervoase
-aria inelului neuroretinian
-volumul inelului neuroretinian
- masurarea formei excavatiei si deviatia
topograca standard
Modicarile TIPICE glaucomatoase : grosimea medie a
RNFL, a volumului si a ariei inelului neuroretinian

Tomograa in coerenta optica (OCT)= metoda

imagistica neinvaziva, non contact ce utilizeaza
lumina laser pentru a crea imagini de inalta rezolutie
in sectiune, ale retinei si NO
- datele furnizate sunt importante in diferentierea
discului optic glaucomatos si cel normal
-analiza RNFL cu ajutorul OCT ului permite
detectarea precoce a pierderii RNFL in glaucom si
progresia decitelor RNFL

Evaluarea stratului brelor

nervoase

Triada :

Modicari ale nervului optic C/D crescut, asimetrie C/D
la cei doi ochi, inel neural ingustat, hemoragii la nivelul
inelului

Presiune intraoculara > 21 mmHg

Modif icari de camp vizual

Putem adauga si modicari de imagistica

Presiune intraoculara >21 mmHg fara alte modicari la

gonioscopie, camp vizual, fund de ochi , imagistic
Luam in discutie grosimea corneei pahimetrie
Normal corneea 550 microni

Cornee groasa supraevaluarea presiunii intraoculare la
ecare 50 microni in plus se scad 2.5 mmHg din presiunea
intraoculara masurata

Cornee subtire subevaluarea presiunii intraoculare
idem se adauga

-presiunea intraoculara <27 mmHg, urmarire : camp

vizual si fund de ochi la 6 luni, HRT si OCT la un an

-presiunea intraoculara > 27 mmHg tratament de
glaucom , camp vizual si fund de ochi la un an , HRT
si OCT la doi ani

NEUROPATIE OPTICA MULTIFACTORIALA cronica,

progresiva ,caracterizata prin pierderea brelor nervoase
ale nervului optic, cu debut > 35 ani
-cea mai frecventa forma clinica de glaucom
-asociaza : HTIO , decite perimetrice caracteristice,
modicari caracteristice ale nervului optic si unghi deschis
al camerei anterioare
-exista si forme cu presiune intraoculara in limite
normale (GPN) sau HTIO fara modicari perimetrice sau
pierderi ale d nv - pacient suspect de glaucom cu risc de
evolutie catre glaucom datorita presiunii intraoculare
crescute.

Asimptomatic pana in fazele avansate

-acuitatea vizuala nu scade, se ingusteaza campul
vizual ceea ce poate compensat
-scaderea acuitatii vizuale sau pierderea de camp
vizual sunt sesizate foarte tarziu la primul ochi
-nu exista durere oculara ochiul se adapteaza la
cresterea cronica de presiune intraoculara
Tardiv pot aparea dureri oculare, halouri luminoase in
jurul surselor de lumina

Tonometria se compara valorile presiunii

intraoculare la masuratori repetate; frecvent
diferente intre ochi; valoarea in sine a presiunii
nu e foarte importanta, ci tendinta ei de crestere
sau de scadere
Gonioscopia- in GPUD se identica unghi deschis
grad 3 sau 4 ,se examineaza si insertia irisului si
conturul periferic al irisului
Pahimetria -(grosimea corneei)- se ajusteaza
presiunea in functie de grosimea corneei centrale
P e r i m e t r i a - s e e f e c t u e a z a d e p r e f e r a t c e a
computerizata
Studiul imagistic al nervului optic : HRT si/sau OCT

-medicamentos
-laser
-chirurgical

Tin cont de:

-nivelul presiunii intraoculare
-varsta pacientului
-cat de avansat este glaucomul la momentul
diagnosticului
Se incearca stabilirea unei presiuni intraoculare tinta
presiunea la care speram ca nu mai avem pierdere
de bre nervoase sau ca pierderea de bre nervoase
nu va duce la afectarea semnicativa a vederii

INDICATII STRICTE ALE TRATAMENTULUI :

1. Ochi unic
2. Complianta scazuta la monitorizare
3. TIO > 26-28 mmHG la examinari repetate
4. Progresia decitelor perimetrice
5. Prezenta semnelor tipice de neuropatie
glaucomatoasa
6. Progresia excavatiei chiar cu perimetrie normala,
prezenta factorilor de risc

-se adreseaza in special presiunii intraoculare,

urmarind scaderea acesteia
-este un tratament cronic, care se face toata viata
-este bine sa e modicat sau intrerupt doar de catre
oftalmolog
-trebuie facut in ecare zi, indiferent unde se aa si ce
face pacientul
-complianta la tratament este destul de redusa

Clasele de medicamente folosite

- Miotice (pilocarpina)
- Beta blocante (timolol,carteol, betaxolol)
- Alfa 2 agonisti (iopidina,brimonidina)
- Inhibitori de anhidraza carbonica
topic(trusopt,azopt)
- Analogi de prostaglandine (travatan,xalatan,
lumigan)

-se incepe cu monoterapie: de obicei analog de

prostaglandina sau betablocant
-se reevalueaza dupa 4-6 saptamani:
-daca medicamentul nu are efect se inlocuieste cu
un medicament din alta clasa
-daca are efect, dar nu sucient se adauga un
medicament din alta clasa
-daca medicamentul are efect pacientul este urmarit
periodic: 3-6 luni pentru a urmari mentinerea ecientei
tratamentului
-tahilaxie
-avansarea blocarii trabeculului

-daca in timp ani campul vizual se deterioreaza

inseamna ca nu a fost stabilita o presiune tinta buna
sau ca pacientul nu face permanent tratament se
poate lua in discutie suplimentarea tratamentului
pentru a obtine o presiune intraoculara mai mica sau
tratament laser, eventual chirurgical

Avantaje:
-cel mai usor de acceptat de pacient
-riscurile cele mai mici
Dezavantaje:
-scump , atat pentru pacient, cat si pentru societate
-efecte adverse locale: iritatii, sindrom de ochi uscat,
modicari ale conjunctivei care cresc riscul de esec al
tratamentului chirurgical
-rezultatul depinde de complianta pacientului

Complianta la tratament:
-foarte mica
-economice
-boala nu il deranjeaza: ma simteam mai bine fara
tratament
-lipsa tratamentului nu duce la agravari vizibile ale
bolii foarte multa vreme
-administrate dicila

-impacte laser pe zona trabeculara care in

nal duc la cresterea uxului de umor apos
prin zona respectiva
-trabeculoplastie cu laser fotocoagulator
-trabeculoplastie selectiva cu laser
fotodisruptor

Tratamentul laser

Avantaje:
-mai usor de acceptat de pacient decat tratamentul
chirurgical
-nu depinde de complianta pacientului
-riscuri mai mici decat tratamentul chirurgical
Dezavantaje:
-efectul se instaleaza in 4-6 saptamani, perioada in care
poti avea cresteri de presiune
-efectul scade in timp, disparand la 80% din pacienti la 2
ani
-daca pacientul nu e foarte cooperant, de obicei la 2 ani
este cu glaucomul semnicativ mai avansat

-Trabeculectomia sub volet scleral

-Trabeculectomia cu adaugare de antimetaboliti
-Implant sisteme articiale de drenaj (valva Ahmed,

sunt Express)
Proceduri chirurgicale noi chirurgia nepenentranta
- Sclerectomia profunda
- Vascocanalostomia
- Canaloplastia cu sutura pe 360 grade
Procedee ciclodistructive: ciclofotocoagulare sau
ciclocriocoagulare in glaucoame avansate

Avantaje:
-cel mai ecient in scaderea presiunii intraoculare
-cel mai ieftin
Dezavantaje:
-riscurile cele mai mari
-cel mai greu de acceptat de catre pacient
-pacientul nu e niciodata multumit de aceasta operatie:
-nu vede mai bine, poate vedea mai rau
-ecienta trabeculectomiei si a procedeelor nepenetrante
scade in timp; 50% din trabeculectomii nu mai sunt
eciente la 5 ani si in mai mult de 80% pacientul revine la
tratamentul medicamentos

Trabeculectomia - tehnica

Trabeculectomie combinata cu
indepartarea cristalinului

Canalostomie

Implant de valva Ahmed

Implant de valva Ahmed

-neuropatie optica galucomatoasa cu decite

perimetrice caracteristice care afecteaza pacientii
adulti in prezenta unei presiuni intraoculare statistic
normale(< 21 mmHg)
-mai frecvent la femei,apare mai tarziu, dupa 60 de
ani

1. Examen cardio vascular(hipotensiune arteriala

2.
3.

4.
5.
6.

nocturna, echo Doppler ART carotide stenoze mari)

Examinarea refractiei (miopie)
Examen biomicroscopic (cornee-se exclud pp keraticesemn de uveita,etc;iris-se exclude
gl.pigmentar ;cristalinul dg diferintial cu inchiderea
intermitenta a unghiului dator prezentei
galucomecken-prin epis oade anterioare de crestere a
TIO)
Pahimetria
Gonioscopia = unghi deschis,aspect normal
Tonometrie

8 Fund de ochi -de obicei discul optic de

diametru mai mare ,atroi peripapilare, inel
neuroretinian subtire, calibru vascular diminuat in
aria peripapilara ,hemoragii pe discul
optic ,agioscleroza vaselor retiniene
8. Perimetria-decite focale frevent,mai aproape
de xatie
9.
Asocieri clinice ;sdr
raynaud,migrena,vasospasm periferic,boli AI,boli
vasculare sistemice(arterioscleroza,insuf icienta
circulatorie cerebrovasc)ulara

A) MEDICAMENTOS hipotensor ocular

(timolol,latanoprost,bimatoprost)
B) LASER
C) CHIRURGICAL trabeculectomie

MONITORIZARE : LA 6 LUNI evaluare
TIO,FO,CV,OCT de nerv optic si comparare cu
datele initiale
Evolutia este mai lenta, dar raspunsul la tratament nu
este multumitor

Glaucomul neovascular
Glaucomul din sdr endotelial iridocornean
Glaucomul pigmentar
Red cell Glaucoma
Ghost cell Glaucoma
Glaucomul phacolytic
Glaucomul pseudoexfoliativ
Glaucomul din uveita hipertensiva

UNGHI INCHIS = exista contact irido-trabecular care

survine prin 2 mecanisme
1. Apozitie (inchidere apozitionala)
2. Sinechii periferice anterioare

INCHIDEREA PRIMARA a unghiului=contact iridotrabecular ce apare de obicei la ochii cu dimensiuni
mai mici ale segm anterior, in absenta cauzelor de
sinechii periferice anterioare( uveita, traumatisme,
neovase, chir intraoculare)
INCHIDEREA SECUNDARA A UNGHIULUI = poate
sinechiala sau apozitioanala(prin impingerea anter a
irisului si cristalinului de diferite cauze: cataracta, ulei
de silicon, hemoftalmus masiv etc)

inchiderea completa a unghiului camerei anterioare cu

apozitia pe 360 grade a irisului pe reteaua
trabeculara,ceea ce duce la cresterea marcata si rapida
a presiunii intraoculare si care poate reversibila
prin interventie terapeutica
SIMPTOMATOLOGIE (acuta,dramatica )
Scaderea cuitatii vizuale, halouri in jurul surselor de
lumina
Dureri oculo-orbitare intense
Cefalee frontala homolaterala
Greata,varsaturi
Aritmii cardiace
Dureri abdominale

1. Crestere marcata a presiunii intraoculare(>50 mmHg)

2. Scaderea marcata a acuitatii vizuale
3. Edem cornean epitelial( sau chiar total)
4. Camera anterioara ingusta sau absenta
5. Irisul periferic in contact cu linia Schwalbe
6. Contact irido trabeculare detectabil la gonioscopie ,pe

360 grade
7. Pupila in semimidriaza areexiva
8. Congestie perikeratica
9. Fund de ochi -dilatarea sistemului venos,excavatie
galucomatoasa prezenta sau absenta
10. Gonioscopie la ochiul congener = unghi ingust (cu
risc de inchidere)!!!!

Blocaj pupilar ochi mic, hipermetrop

- unghi camerular ingust genetic (<20
grade)
secundar - cresterea in volum a
cristalinului la varstnici ; cristalin luxat/subluxat

Umorul apos nu mai trece din camera posterioara in
camera anterioara , presiunea din camera posterioara
devine mai mare decat cea din camera anterioara,
irisul este impins anterior cu blocarea unghiului ,
tensiunea intraoculara creste la 50-80 mmHg

Mecanismul inchiderii

Atac de glaucom

Atac de glaucom

- tratament medicamentos
1. Agenti hiperosmotici = MANITOL iv 250 ml in
30-40 min
2. Acetazolamida p.o.= 1 tb x3 /zi +Aspacardin (1 tb
x3/zi)
3. Betablocant sau alfa agonist topic (1 pic x2 /zi)
4. AINS (ex.diclofenac,nurofen -1 tb x2-3/zi) +
protector gastric(ranitidina,dicarbocalm )
5. Pilocarpina instilatii frecvente
-tratament laser =iridotomie laser YAG dupa
reducerea edemului cornean, scaderea inamatiei
Se recomanda si la ochiul congener in scop prolactic

Iridotomia laser

Tratamentul chirurgical:
-iridectomie chirurgicala: cand nu se poate vizualiza
in conditii corespunzatoare prin corneea edematiata
-trabeculectomie: cand exista deja sinechii
iridocorneene
-extragerea cristalinului

Iridectomie chirurgicala

Cu bloc pupilar : - cresterea in volum a cristalinului,

subluxatie anterioara a cristalinului (sdr
Marfan,traum etc), ulei de silicon in CA, sinechii
posterioara, secluzie ocluzie pupilara, bloc pupilar
indus de miotice, bloc pupilar indus de cristalinele
articiale de camera anterioara
b) Fara bloc pupilar

-prin sinechii periferice anterioare : glaucom
neovascular, sinechii postinamatorii, sdr
iridocornean epitelial, aniridia, sinechii dupa
trabeculoplastie laser argon

cu impingerea dinspre posterior a diafragmei
iridocristaliniene : - glaucom malign - prin
directionare aberanta a UA, bloc ciliar ; glaucom
secundar cu unghi inchis prin tumori introculare, din
retinopatia de prematuritate stadiu avansat
a)

GLAUCOM CONGENITAL PRIMAR PRECOCE =

(40%) TIO crescuta din viata intrauterina, se
manifesta la nastere pana la varsta de 1 an
2. Glaucom infantil (55%) = se manifesta inainte de 3 ani
3. Glaucom juvenil(5%) = se manifesta intre 3 si 16 ani
= afectarea drenajului UA datorita unui defect de
dezvoltare a unghiului CA neasociat cu alte anomalii
oculare (TRABECULODISGENEZIA IZOLATA
insertia inalta a irisului direct pe trabecul; Membrana
Barkan-impiedica drenajul UA, ea acopera structurile
unghiului dar histopatologic nu s-a putut identica
propriu-zis aceasta membrana)
-75 % BILAT dar asimetrice
-depind de varsta de debut si de nivelul presiunii
intraoculare

1.

EDEM CORNEAN (epitelial si stromal datorita

presiunii intraoculare crescute) =asociat frecvent cu
epifora, fotofobie, blefarospasm
2. BUFTALMIA = ochi marit prin destinderea
structurilor oculare ca raspuns la presiunea crescuta,
sclera se subtiaza si are aspect albastrui prin
vizualizarea uveei subiancente; creste axul
anteroposterior =miopie axiala, ambliopie prin
anizometropie, cristalin subluxat datorita laxitatii
dibrelor zonulare
5. RUPTURI IN DESCEMENT=STRIURI HAAB(datorita
intinderii corneei si inuxului de UA in stroma)
6. EXCAVATIE MARITA prin pierdere neuronala sau/
si largirea canalului scleral
!!!!!!!!!!! Trat chir precoce si normalizarea TIO duc la
reversibilitatea acestui proces
1.

Manifestarile clinice + examinarea sub anestezie

generala
-Examinarea biomicroscopica a corneei, camerei
anterioare, cristalinului
-m asurarea presiunii intraoculare (normal 11-14
mmHg)
- masurarea diametrului cornean normal sub 11 mm
- examinarea fundului de ochi
- echo B = axul anteroposterior

Glaucomul congenital

Glaucom congenital strii Haab

CORNEE EDEMATIATA traum la nastere

- rubeola intrauterina
- distroe endoteliala
cong ereditara
- mucopolizaharidoze
(boli metabolice)
2. CORNEE MARITA megalocornee,miopie
axiala,ochiul celalalt e microftalm
3. EPIFORA/OCHI ROSU imperforare canal
lacrimal
- conjunctivite
- eroziuni corneene
1.

CHIRUGICAL !! URGENTA
- goniotomie - corneea trebuie sa e clara, inecienta
la diam cornee >14 mm
- trabeculotomie-si pe cornee cu edem
- NOU- canaloplastie prin glaucolight pe 360 grade

URMARIREA POSTOPERATORIE
-
La 1 luna postoperator
-
Apoi monitorizare la intervale regulate ( cca 6 luni) pt
masurarea presiunii intraoculare, diametrului
corneean , examinarea fundului de ochi, Echo B
pentru axul anteroposterior

Trabeculotomie

-majoritatea glaucoamelor nu dor

-acuitatea vizuala ramane normala pana in stadii
avansate
-pierderea de vedere se face prin pierdere de camp
vizual , care poate usor compensata in cazul
primului ochi afectat
-pacientul se simte mai rau cu tratament decat fara
-tratamentul antiglaucomatos este permanent; se
intrerupe sau modica doar de catre oftalmolog
-medicatia este scumpa si pacientii trebuie sprijiniti sa
o poata obtina