GLOMERULONEFRITE

ACUTE SI CRONICE
 DEFINITIE
• GLOMERULONEFRITA =
TERMEN UTILIZAT PENTRU O CATEGORIE LARGA DE AFECTIUNI
GLOMERULARE CARACTERIZATE CLINIC PRIN SINDROM NEFRITIC
(ASOCIEREA DE HEMATURIE, EDEME, HIPERTENSIUNE ARTERIALA),
IAR CA MECANISM PATOGENIC PRIN INFLAMATIE GLOMERULARA
IMUNA.
Raspunsul imun umoral la o varietate de agenti etiologici determina
formarea si depunerea de complexe imune in glomerulii renali.
• 2 mecanisme majore de agresiune imunologica:
- formarea de depozite glomerulare prin interactiunea Ac cu Ag
local in situ (Ag ale MBG sau Ag captate/depozitate in glomeruli) detemina
acumularea de depozite de Ig si Cp (ex GN postinf., nefropatia cu IgA, b.
cu Ac antiMBG, nefrita lupica) – CI se formeaza in situ
- formarea de depozite glomerulare prin captarea din circulatie de
CIC Ag-Ac, care se acumuleaza in MBG ca depozite , activeaza
sistemul Cp si initiaza injuria imuna – CI se formeaza in
circulatie (model mai rar intalnit la om).
GLOMERULONEFRITA
ACUT
POSTSTREPTOCOCIC
CRITERII DE DEFINITIE
GNAPS
(MAJORITATEA CAZURILOR DE GN ACUTA LA COPIL -> 85%- SUNT
POSTSTREPTOCOCICE TERMENII DE GN ACUTA SI DE GN
POSTSTREPTOCOCICA SE SUPRAPUN FRECVENT).

1. Boala acuta glomerulara de etiologie streptococica (complicatie

postinfectioasa);
2. Cu mecanism de producere imunologic (boala de complexe
imune);
3. Caracterizata in perioada de stare prin elemente ce definesc
clinic sd. nefritic acut;
4. D.p.d.v. anatomo-patologic = glomerulita exudativa
proliferativa endocapilara difuza;
5. Avand o evolutie benigna, autolimitata, spre vindecare deplina
6. sau, mai rar, cu sechele.
 EPIDEMIOLOGIE
• FRECVENTA MAX. : 6-12 ANI si > 60 ani; EXCEPTIONAL < 3 ANI;
(au fost descrise cazuri la copii de 1 an si la batrani de 90 ani);

• UN NUMAR MARE DE INDIVIZI SUNT ASIMPTOMATICI

INCIDENTA E NECUNOSCUTA;
RAPORTUL CAZURI SIMPTOMATICE/CAZURI ASIMPTOMATICE = 2/1 – 3/1;

• FRECVENTA USOR CRESCUTA IN MEDIUL URBAN;

• CAZURI NOI ANUALE ESTIMATE LA NIVEL MONDIAL=470000, DINTRE CARE

97% APAR IN ZONE DEFAVORIZATE SOCIO-ECONOMIC, CU O INCIDENTA
ANUALA DE 9,5-28,5/100000. IN TARILE DEZVOLTATE, INCIDENTA ANUALA
A SCAZUT CONSTANT. ITALIA: 1992-1994: 0,3/100000 (ACCES FACIL LA
TRATAMENTUL INF STREPTO SI FLUORINAREA APEI, CARE SCADE
VIRULENTA STREPTOCOCCUS PYOGENES)

• SEXUL M MAI FRECVENT AFECTAT:

B/F=2/1.
• UNA DINTRE CELE MAI FRECVENTE CAUZE GLOMERULARE DE
HEMATURIE MACRO LA COPIL.
Incidenta GNPS in cursul epidemiilor cu streptococ -hemolitic grA =
5-10% in inf faringiene si 25% inf cutanate.
 ETIOLOGIE
-Boala postinfectioasa; STREPTOCOC -HEMOLITIC GRUP A

-GNPS: infectii respiratorii cu tulpini nefritogene:

12,4, 18, 25
» otite, sinuzite
» pneumonii (rar)
» faringoamigdalite

infectii cutanate cu tulpini nefritogene:

49, 55, 57, 60.
» piodermite
» erizipel

scarlatina

(≠ de RAA, unde orice tip de tulpina streptococica

poate determina boala)
 PATOGENIE
Ac antistreptolizina O – ASLO – ca si cei antistreptokinaza,etc. sunt
doar markerii unei infectii streptococice recente, nu au rol in
patogenie.

DIN TULPINILE NEFRITOGENE AU FOST IZOLATE 2 Ag DESPRE

CARE SE CREDE CA AR INITIA MECANISMUL IMUN:

- EXOTOXINA PIROGENA B STREPTOCOCICA

- RECEPTORUL PLASMINIC ASOCIAT NEFRITEI

Exotoxina pirogenica B este o enzima proteolitica; a fost identificata

in depozitele subepiteliale impreuna cu depozite de complement.
Receptorul plasminic este o enzima glicolitica care favorizeaza
inflamatia locala.
 PATOGENIE
• Antigenele streptococice nefritogene
penetrează bariera de filtrare
electronegativă® se fixeaza in regiunile
subepiteliale ® interacţionează cu
anticorpii circulanţi
® inflamatia imuna.

Mecanism patogenic major:

formarea de CI in situ
 PATOGENIE
INFLAMATIA IMUNA
1. Se elibereaza o serie de factori cu actiune proinflamatoare
cresterea permeabilitatii capilare;
2. Se elibereaza factori chemotactici leucocitari, enzime
lizozomale produc modificari ale membranei bazale
glomerulare trec in urina PROTEINE, HEMATII,
LEUCOCITE;
3. Se activeaza factorul XII Hageman
4. Se initiaza cascada coagularii
5. Se produce un fenomen de coagulare intravasculara localizat in
capilarele renale
6. Obstructia capilarelor renale cu microtrombi de fibrina
activarea fibrinolizei;
7. Activarea kininelor, a aminelor vasoactive.
ANATOMIE PATOLOGICA
• MACROSCOPIC RINICHI MARE, ROSU
• MICROSCOPIE OPTICA
- tumefierea ghemului capilar glomerular pana la disparitia
spatiului de filtrare prin: -proliferarea celulelor endoteliale;
-proliferarea difuza a celulelor
mezangiale si ale matricei;
-infiltrat celular cu polinucleare si
mononucleare;
-edem interstitial de diferite
grade;

GLOMERULITA PROLIFERATIVA SI EXUDATIVA DIFUZA

(sunt afectati toti glomerulii si toate ansele
ghemului capilar)
ANATOMIE PATOLOGICA
• IMUNOFLUORESCENTA (IF)
- depozite granulare difuze de C3 si IgG in peretii capilarelor
glomerulare (subendoteliale)
• MICROSCOPIE ELECTRONICA
-depozite mari, bine definite, localizate pe versantul
subepitelial al membranei bazale, in gramezi = “humps”;
-depozitele subepiteliale impreuna cu cele subendoteliale sunt
complexe imune (depozitele de IgG si C3 evidentiate in IF)
GLOMERULITA ENDOCAPILARA
“Gramezile “ subepiteliale determina lezarea celulelor epiteliale,
avand drept consecinta proteinuria.
FIZIOPATOLOGIE
OBSTRUCTIA CAPILARELOR RENALE

SCADE SUPRAFATA DE FILTRARE

(suprafata glomerulara activa)

SCADE FILTRAREA GLOMERULARA RENALA

 FIZIOPATOLOGIE
SCADEREA SUPRAFETEI DE FILTRARE GLOMERULARA

SCADEREA FILTRATULUI GLOMERULAR RENAL

(fara a scadea si fluxul sanguin renal)

!! CARACTERISTIC !! SCADEREA FRACTIEI DE FILTRARE

FF = FGR/FSR

OLIGURIE
functia tubulara nu e afectata, producandu-se o reabsorbtie crescuta de apa si sare

EDEME + HTA
cresterea debitului cardiac si incarcarea pulmonara pot determina
INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA
 TABLOU CLINIC
1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE
- cutanata
- respiratorie
- scarlatina
In aceasta perioada nu sunt indicii clinice ale evolutiei spre GN.
2. PERIOADA DE LATENTA
- asimptomatica
- durata variabila: 1 – 3 sapt pt. infectia respiratorie;
3 – 6 sapt pt. infectia cutanata.
± mici modificari necaracteristice
subfebra
apatie
VSH usor crescut
Cp seric usor scazut
 TABLOU CLINIC
3. DEBUTUL
- febra + hematurie macro + oligurie + edeme;
- febra + dureri abdominale, lombare + hematurie macro +
polakiurie (ca in pielonefrita acuta);
- semne de supaincarcare cardiovasculara sau HTA;
- manifestari neurologice: cefalee, somnolenta, varsaturi
coma, convulsii;
- insuficienta renala acuta brusc instalata, de la debut
(caracteristic pt. formele maligne).

4. PERIOADA DE STARE
Se caracterizeaza prin SINDROMUL NEFRITIC ACUT:
a. sd. de retentie hidro-salina EDEME
b. sd. hipertensiv si de supraincarcare c-v HTA
c. sd. urinar HEMATURIE
d. sd. de retentie azotata AZOTEMIE
 TABLOU CLINIC
1. EDEMELE- albe, moi, pufoase, lasa godeu;
- mai accentuate matinal;
- mai accentuate la fata;
- nu sunt masive, ca in sd. nefrotic;
- nu sunt persistente si fluctuante ca in sd. nefrotic

2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA = mixta, sistolo-diastolica

bine tolerata (in general asimptomatica)
valori moderate: sistolica = 120 - 180 mmHg
diastolica = 80 – 120 mmHg

SUPRAINCARCAREA CARDIOVASCULARA mimeaza insuficienta cardiaca:

- vasele mari turgescente;
- hepatomegalie de staza;
- manifestari de congestie
pulmonara;
- cardiomegalie evidenta Rg.
In cazuri severe poate aparea IC veritabila.
Asocierea IC + HTA sau/si sd. urinar tipic = Dg. poz. de GN
 TABLOU CLINIC
3. SINDROMUL URINAR

- CLINIC: OLIGURIE + HEMATURIE MACROSCOPICA

- PARACLINIC:
densitate urinara crescuta > 1025;
osmolaritate urinara crescuta > 800 mOsm/l;
pH acid;
proteinurie mica/moderata, in gen. < 1g/l; initial
neselectiva, apoi selectiva;
hematii in masa (HEMATURIE m/M);
leucociturie rara; PIURIA NU e caracteristica;
cilindri hematici (predomina), granulosi, hialini.

4. SINDROMUL DE RETEN IE AZOTAT

TABLOU PARACLINIC
• ANEMIE moderata prin hemodilutie (falsa anemie);
normocroma, normocitara;
daca exista hematurie masiva, prelungita anemie de
deperditie, hipocroma, microcitara;
• LEUCOCITOZA moderata cu neutrofilie;
• TESTE INFLAMATORII NESPECIFICE moderat pozitive: au semnificatie
in evolutia bolii; normalizarea lor e paralela cu
normalizarea histologica;
• DOVEZILE INFECTIEI STREPTOCOCICE RECENTE:
- REPREZINTA CRITERIU DE DIAGNOSTIC POZITIV;
- culturile faringiene sunt + in mx. 1/3 cazuri;
Cei mai relevanti Ac ar fi cei indreptati impotriva celor 2 Ag nefritogene, dar nu sunt
disponibile teste.
- ASLO apare la 75-80% dintre cei cu faringita recenta, dar unii
streptococi NU produc streptolizina O serul tebuie testat pt. mai multe Ag
streptococice: test antihialuronidaza, antistreptodornaza (antiDNA-za B);
etiologia se poate dovedi in >95% cazuri. ASLO NU creste dupa inf. cutanate; anti
DNaza B: cei mai relevanti Ac pt documentarea inf. streptococice cutanate;
persista mai mult in ser – utilitate in Dg coreei reumatismale.
ASLO APAR IN ZIUA A 10-A – A 14-A, ATING MX.
LA 3 SAPTAMANI, REVIN LA NORMAL IN 3 - 6LUNI.
La debutul bolii, titrul Ac poate sa nu fie crescut; dovada certa a infectiei
streptococice = titruri seriate, crescute de 2-3 ori.
TABLOU PARACLINIC
• MARKERII IMUNOLOGICI AI BOLII:
- complexele imune circulante, crioglobulinele NU au
specificitate, NU se efectueaza de rutina;
- COMPLEMENTUL SERIC (m.a. fractiunea C3) = 20-40 mg/dl
(N = 80-170 mg/dl);
- scaderea e precoce, constanta in primele 10 - 11 zile;
- revine la normal in 1 – 3 luni (≠ de alte GN cu tablou clinic
similar si hipoCp, in care scaderea Cp este mai prelungita
sau acesta nu se mai normalizeaza).
Exista cazuri oligosimptomatice in care scaderea Cp seric e
singura dovada biologica a bolii.
• IONOGRAMA SERICA este modificata in faza acuta a bolii in
formele severe: Na < 130mEq/l; hiponatremie de dilutie, capitalul
sodic al organismului e crescut;
K paralel cu scaderea diurezei;
in perioada oligurica valori N ale K in ser semnifica hiperK;
• ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC: acidoza metabolica, prin
acumulare de H+ si radicali acizi.
DIAGNOSTIC POZITIV
SE BAZEAZA PE INTRUNIREA CRITERIILOR
DEFINITORII ALE BOLII:

1. ETIOLOGIC (dovada infectiei

streptococice)
2. PATOGENIC (scaderea Cp seric)
3. CLINIC (prezenta sd. nefritic acut:
EDEME + HTA + SD URINAR + SD RETENTIE AZOTATA)
4. HISTOLOGIC (PBR – in majoritatea
cazurilor nu e necesara)
 DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
• ALTE GN AC POSTINFECTIOASE
- bacteriene: pneumococ, stafilococ;
- virale: MNI, virusuri ECHO;gripa
Caracteristici:-absenta antecedentelor de infaectie streptococica recenta;
-absenta dovezilor de infectie streptococica;
-aparitia la un interval scurt dupa infectia bacteriana
sau concomitent cu infectia virala;
-Cp seric scazut in GN postinfectioase bacteriene;
-nefritele virale au sd. edematos intens.
• GN CRONICE
- puseele evolutive pot mima o GNPS;
- exista antecedente de boala renala;
- infectiile declansatoare sunt m.a. virale;
- sd. nefritic coincide cu infectia respiratorie;
- Cp seric e adesea normal;
- in evolutie, filtratul glomerular renal ramane scazut
si dupa ce puseul de activitate s-a remis.
 DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
• GN SECUNDARE, DIN BOLI SISTEMICE: lupus eritematos
sistemic
purpura Henoch –
Schönlein

• ALTE AFECTIUNI RENALE CU HEMATURIE:

- litiaza
- pielonefrita acuta;
- malformatii de tract urinar;
- nefrobastom;
- sindroame hemoragice –
trombocitopenii
 EVOLUTIA
NATURALA A BOLII
1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE;
2. PERIOADA DE LATENTA (INF. RESP. + SCARLATINA = 10 – 14 ZILE;
INF. CUTANATA = 14 – 21 ZILE)
3. DEBUT ACUT;
4. PERIOADA DE STARE 1 – 2 SAPTAMANI;
5. PERIOADA DE AMELIORARE:
- se reia diureza;
- dispare hematuria macro;
- dispar edemele;
- dispare retentia azotata;
- persista hematuria micro;
- persista proteinuria;
- persista probele inflamatorii pozitive;
- persista Cp seric scazut.
In 70% din cazuri evolutie spre remisiune completa.
4 + 5 = PERIOADA DE ACTIVITATE A BOLII =
dureaza 4 – 8 saptamani in total.
Reluarea diurezei se face trecand uneori printr-o
faza de POLIURIE DESHIDRATARE
 EVOLUTIA
NATURALA A BOLII
6. CONVALESCENTA:
- clinic asimptomatica;
- 70% nu mai au modificari urinare;
- Cp seric normal;
- filtratul glomerular renal N.
Convalescenta dureaza pana la sfarsitul primului an de la debut.
Doar dupa aceea se considera vindecarea histologica a bolii
Dupa 1 an, 90% prezinta criteriile de vindecare deplina:
- timp = 1 an de la debut;
- clinic = absenta H macro, a edemelor, a HTA;
- biochimic = absenta retentiei azotate;
- functional = Cl la creatinina N;
- imunologic = Cp seric N;
- histopatologic = N sau proliferare mezangiala reziduala.
 EVOLUTIA
NATURALA A BOLII
10% din cazuri prezinta vindecare cu defect:
- hematurie reziduala (obligatoriu microscopica, izolata);
SAU
- proteinurie reziduala (≤ 0,5 g/l, selectiva, izolata);
- ABSENTA HISTOLOGICA A UNOR LEZIUNI EVOLUTIVE
 TRATAMENT
• Prima decizie terapeutica este aceea de a interna bolnavul:
- HTA
- oligurie
- edeme generalizate
- retentie azotata sau/si hiperK.
• In momentul debutului simptomelor de GNPS, injuria glomerulara s-a produs deja
si procesul de vindecare a inceput, deci e tarziu sa influentam evolutia bolii prin
tratament etiologic.
• PENICILINA V: AB de electie;
la cei cu culturi faringiene pozitive;
la cei internati in spital, pt. a evita reinfectia cu o alta tulpina
nefritogena
DOZA: 500 – 1000 MG/ZI, 10 zile.
(250 mg = 400000ui)
• Amoxicilina timp de 10 zile;
• Moldamin 600.000 – 1.200.000 ui in administrare unica i.m.;
• Macrolide timp de 10 zile la cei alergici la penicilina (claritromicina,
azitromicina).
 TRATAMENT
• TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC:
- REPAUS LA PAT DOAR DACA EXISTA EDEME MASIVE, COMPLICATII CA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA;
- DIETA: LICHIDELE = limitate in perioada de stare daca exista: edeme, supraincarcare
cardiovasculara, HTA, oligoanurie.

DIUREZA ZILEI PRECEDENTE + 500 ml/m²/ZI

APORTUL DE SARE = Na limitat la 0,5 – 1 mEq/kg/zi la bolnavii

cu retentie hidrosalina, semne de
supraincarcare cardiovasculara.
Sc(m²) =
APORTUL DE POTASIU = limitat la cei cu oligoanurie,cu hiperK, cu
√[(Tcm X Gkg) modificari EKG.
APORTUL CALORIC = MINIMUM 800 cal/zi:
/ 3600] - glucide 8 - 10g/kg/zi
- lipide 3 – 5 g/kg/zi
- proteine: daca exista retentie azotata, initial aportul de
proteine=0; paralel cu scaderea retentiei azotate,
P se introduc treptat:in I sapt. 0,25-0,5g/kg/zi;
cresc treptat la 2-3 g/kg/zi in a III-a – a IV-a
sapt.,initial P vegetale,apoi animale.
 TRATAMENT
• TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
-HTA asimptomatica, moderata:
restrictie lichidiana + restrictie de Na
± diuretic de ansa Furosemid;
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,
blocanti ai canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina)
vasodilatatoare periferice (hidralazina)
- encefalopatie hipertensiva, HTA > 170/120mmHg (urgente HTA)
Labetalol, 0.2-1 mg/kg/doza bolus IV
Nicardipine, 1-3 µg/kg/min IV
Nitroprusiat de Sodiu, 0.53-10 µg/kg/min IV

La majoritatea bolnavilor e suficienta administrarea de

vasodilatator periferic + furosemid; nu e necesar tratamentul
cronic.
 TRATAMENT
• TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RENALE
In general IRA in GNPS este usoara / moderata. Se trateaza fiecare
componenta in parte: retentie de lichide, retentie azotata,
hiperpotasemie, etc.
GN rapid progresiva (cu semilune epiteliale la PBR) poate aparea in <
5% din cazuri; are indicatie de dializa pana cand incepe rezolutia;
in unele cazuri s-a folosit pulse-terapia steroidiana, dar nu exista
o indicatie ferma;
are risc de cronicizare!
• TRATAMENTUL SUPRAINCARCARII LICHIDIENE
Edeme usoare / moderate, semne de insuficienta cardiaca sau EPA
absente diureticele nu sunt indicate.
IC, EPA, encefalopatie hipertensiva furosemid 1- 2 mg/kg/doza
iv; se poate repeta la nevoie; in gen o sg. doza e suficienta.
Anurie, lipsa de raspuns la furosemid DIALIZA.
 TRATAMENT
• TRATAMENTUL HIPERPOTASEMIEI
Hiperpotasemia este frecventa in GNPS efort pt. mentinerea la valori
de 4 – 5 mEq/l.
K > 5,5 mEq/l
Kayexalate 1- 2 g/kg/zi p.o. in 3 – 4 prize, pt. a indeparta K din tubul
digestiv la schimb cu Na
+ Furosemid po sau iv pt a creste eliminarile urinare de K
K 5,5 – 6 mEq/l
Kayexalate intrarectal in sorbitol 20% in aceeasi doza
+ Kayexalate po
K > 6 mEq/l (amenintatoare de viata)
Ca gluconic iv
NaHCO3 iv
dextroza ± insulina.

Toate masurile sunt temporare; daca nu se obtine ameliorare

DIALIZA.
TRATAMENTUL RETENTIEI AZOTATE
UREE > 89-100 mg/dl DIALIZA
 TRATAMENT
• BIOPSIE RENALA – INDICATII
- afectare semnificativa a functiei renale
sau scadere progresiva chiar dupa ce dializa nu
mai e necesara;
- mentinerea valorilor scazute ale Cp
(sugestiv pt GN membranoproliferativa);
- episoade recurente de hematurie
macroscopica (sugestiv pt nefropatie cu IgA).
 PROGNOSTIC
• GNPS A COPILULUI ARE PROGNOSTIC BUN.
MAJORITATEA CAZURILOR (> 95%) NU EVOLUEAZA
SPRE INSUFICIENTA RENALA CRONICA.

• INSUFICIENTA RENALA SI HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA SUNT TRANZITORII SI SE REZOLVA IN 1-
2 SAPTAMANI.

• Cp SERIC TREBUIE SA REVINA LA NORMAL IN 10 – 12

SAPT. DACA RAMANE SCAZUT, DIAGNOSTICUL
TREBUIE REEVALUAT.

• URINA SE NORMALIZEAZA IN CATEVA LUNI / 2-

• 3 ANI.
GLOMERULONEFRITELE

CRONICE
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

• GNC cu etiologie necunoscuta = GN primare (afecteaza

doar rinichiul, in principal glomerulul, fara implicarea
altor organe);

• GNC cu etiologie cunoscuta = GN secundare

(apar intr-un context de afectare multiorganica,
sistemica)
SINDROMUL
ALPORT
(NEFRITA
EREDITAR )
 SINDROMUL ALPORT
(NEFRITA EREDITARĂ;
HEMATURIA FAMILIALA)
• boala heterogena genetic det de mutatii ale genei care codifica sinteza
colagenului tip IV, componenta majora a mb bazale glomerulare
• ac mutatii genetice se asoc cu variabilitatea tabloului clinic, a istoriei
naturale si cu anomaliile histologice.
GENETICĂ. - 85% boală X- linkată det de mutaţia genei COL4A5 care
codifică sinteza lanţului α5 al tipului IV de colagen
- 10% boală AR det de mutaţii ale genelor COL4A3 şi COL4A4
de pe Cr2
- 5% = boală AD
(lanturile α3, α4 si α5 intra in structura colagenului tip IV din diverse
membrane bazale, la nivel renal, ochi, cohlee).

APL: ME: modificări difuze ale mb bazale glomerulare si

tubulare: ingroşare, subţiere, rupturi, clivări.
 SINDROMUL ALPORT
(NEFRITA EREDITARĂ)
MANIFESTĂRI CLINICE
Manifestari renale - Hematuria
• 100% au H micro asimpt, care poate fi intermitenta la varsta
mica.
• 50% au episoade unice/recurente de H macro cu ocazia IACRS.
- Proteinuria
• Proteinurie frecventa la B, abs/uşoară/intermitentă la F
• Proteinurie progresivă > 1g/24h dupa vârsta de 10 ani si poate det
sd nefrotic prin severitatea ei.
Manifestari extrarenale: hipoacuzie şi anomalii oculare
• Hipoacuzie neurosenzorială bilat care nu debutează niciodată la
naştere.
• Anomalii oculare:lenticonus ant (hernierea porţiunii centrale a
cristalinului în camera ant), pete maculare, eroziuni
corneene.
 SINDROMUL ALPORT
(NEFRITA EREDITAR )
DIAGNOSTIC
• Istoric familial + sumar de urina/H macro + audiograma + ex oftalmologic
• Lenticonus ant = patognomonic
• APL: ingrosari/subtieri/rupturi ale MBG.
PROGNOSTIC SI TRATAMENT
• IRC terminala apare inainte de 30 ani la 75%.
• Factori de risc: H macro in copilarie, sd nefrotic, ingroşări marcate ale
MBG
• Nu exista trat specific. Se recomanda inhib enz de conv a angiotensinei
la pacientii cu proteinurie (ar putea incetini rata progresiei spre IRC).
• Dializa, transplant.
• 5% B transplantati dezvolta de novo Ac anti-MBG.
NEFROPATIA CU IgA
(BOALA BERGER)
 NEFROPATIA CU IgA
• Cea mai frecventă glomerulonefrita primitiva;
• Etiologie: infectie? factor genetic? boala autoimuna
cu IgA1 aberant glicozilata care induce sinteza de autoAc?

• Patogenie: se considera ca factorul declansator al bolii = glicozilarea

aberanta a moleculei de IgA1;
• Cazurile familiale ► factor genetic?; ex. Cr6q22-23; produsul genei ?

• APL: MO: proliferare mezangiala difuza, glomerulonefrita

proliferativa ± formare de semilune in formele mai
severe;
ME: depozite mezangiale electronodense în care predomină
IgA.
 NEFROPATIA CU IgA
• Frecvenţă B> F (75%B);
• Vârful frecventei in a 2- a decada de viata;
• CLINIC:debut cu H macro în majoritatea cazurilor
sd nefritic ac
sd nefrotic
- H macro survine frecvent în primele 24h ale unei IACRS:
HEMATURIA SINFARINGITICĂ (≠ GNPS);
- Proteinurie < 1g/24h la cei cu H micro asimptomatică;
HTA uşoară/moderată la cei cu sd. nefritic/nefrotic;
C3 seric normal ≠ GNPS;
IgA serice ▲ la 15% cazuri, deci nu au valoare pt Dg;
DG+ se suspecteaza pe date anamnestice si clinice, dar
se confirma doar prin PBR.
NEFROPATIA CU IgA
TRATAMENT
Doua abordari terapeutice majore:
- terapia imunosupresoare cu corticoizi şi/sau citotoxice ar fi benefică;
- terapia nonimunosupresoare: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei si
antagoniştii receptorilor angiotensinei II reduc proteinuria şi întârzie rata
progresiei bolii renale prin scaderea TA sist si a presiunii intraglomerulare, prin
ameliorarea proprietatilor peretelui capilar de a selecta moleculele f de
dimensiune;
- profilaxia AB şi amigdalectomia reduc frecvenţa H macro dar nu s-a dovedit că
ar reduce şi rata cronicizării.

PROGNOSTIC
- 20-30% (50%?) PACIENŢI DEZVOLTĂ BOALĂ RENALĂ PROGRESIVĂ LA
15-20 ANI DE LA DEBUT;
- majoritatea copiilor cu b Berger nu vor prezenta IRC până la
vârsta de adult

Prognostic rezervat: HTA persistentă

creatinina serica crescuta
P-urie importantă/prelungită (> 1g/zi) (hematuria
macroscopica izolata = risc < pt boala renala progresiva)
NEFRITA LUPICA
NEFRITA LUPICĂ
• Poate fi uneori unica manifestare a LES
ANATOMIE PATOLOGICĂ (CLASIFICARE OMS, revizuita in 2004)
- nefrita cls I OMS: nefrita lupica mesangiala minima, cu acumulare
mesangiala de CIC in imunofluorescenta ± ME, fara modificari la MO;
- nefrita cls II OMS: nefrita lupică mezangială proliferativa,
caracterizata prin proliferare mesangiala si depozite imune
mesangiale;
- nefrita cls III OMS: GN lupică focală şi segmentară, care afecteaza
< 50% glomeruli,cu leziuni proliferative endocapilare sau cicatrici
glomerulare inactive,depozite subendoteliale, ± necroze si semilune;
- nefrita cls IV OMS: nefrita lupică difuz proliferativă ce afecteaza >
50% glomeruli (depozite mezangiale, subendoteliale masive, în toţi
glomerulii,necroze, semilune, cicatrici);
- nefrita cls V OMS: nefrita lupică membranoasă, cu depozite imune
granulare subepiteliale continue, globale sau segmentare;
- Nefrita cls VI OMS: glomeruloscleroza > 90% la PBR (cicatrici ale
unor leziuni inflamatorii); fara dovezi de boala
glomerulara activa.
Aceste forme histologice se transforma una în alta, m. a. la
pacienţii inadecvat trataţi, rezultând în gen. o formă mai severă.
 NEFRITA LUPICA
MANIFESTARI CLINICE
Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin.
30-70% au semne clinice de boala renala
Forme mai usoare de afectare renala (toate cls II, unele cls III) de
nefrita lupica: hematurie macro
proteinurie < 1g/24h
functie renala normala.
Forme severe de boala renala (cls III si toti cei cu cls IV):
H si P
f renala scazuta
sd nefrotic sau/si ins renala.
Rarii pacienti cu GN proliferativa (cls II): ex sumar urina poate fi
normal.
Pacientii cu cls V debuteaza frecvent cu sd nefrotic.
DIAGNOSTIC
• - sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti
• - confirmat de demonstrarea Ac anti ADN dc
• - in boala activă: C3 si C4 scazute
• - dată fiind absenţa unei corelatii precise intre manif clinice si
severitatea afectarii renale, se impune biopsia renala la toti pacientii.
 NEFRITA LUPICA
TRATAMENT
• Obiective=remisiunea clinica si serologica (normalizarea
Ac anti-ADN, C3 si C4)
• -prednison 1-2 mg/kg/zi; la 4-6 sapt dupa obtinerea
remisiunii serologice scadere treptata in decurs de 4-6 luni,
• - pulse-terapie cu metilprednisolon;
• - ciclofosfamida iv 6 luni:500-1000mg/m²/luna apoi la 3 luni
timp de 18-36 luni pare sa reduca riscul de disfunctie renala
progresiva;
• - azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi
folosita pt a reduce doza de cortizon in nefrita lupica cls I
si II;
• - micofenolat mofetil pare mai eficient ca ciclofosfamida in
inducerea remisiuniii.
 NEFRITA LUPICA
PROGNOSTIC
• -terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit
mult prognosticul LES la copil;
• -supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la
10 ani de la dg de nefrita lupica;
• -nefrita lupica cls IV are cel mai mare risc de
progresie spre IRC terminala;
• -efectele adverse ale terapiei imunosupresoare
cronice si riscul recurentei bolii raman pe viata;
• -riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate,
HTA, DZ;
• -riscuri de malignitate/infertilitate la o doza
• de ciclofosfamida cumulata > 20g.
 NEFRITA LUPICA
• TRANSPLANTUL RENAL
In ciuda ameliorarii semnificative a prognosticului nefritei lupice, 10-30%
pacienti cu leziune renala proliferativa progreseaza spre boala renala
terminala.
Transplantul renal = cea mai adecvata terapie, dar raman cateva probleme
dupa restaurarea functiei renale la primitorul transplantului:
- Recaderea bolii lupice;
- Dificultatea de a relua terapia imunosupresiva la un pacient care a
suportat deja o cura prelungita;
- Managementul comorbiditatilor.
Incidenta bolii renale terminale a crescut din 1982 (1,06 cazuri la 1
milion/an) pana in 2004 (4,9 cazuri la 1 milion/an). Tratamentul de electie
= transplantul renal. In practica curenta, se incepe cu hemodializa, cu
scopul de a suprima orice activitate lupica reziduala, de a favoriza
remisiunea. 3-6 luni de hemodializa inainte de transplant par sa fie
suficiente pt ca functia renala sa se recupereze la pacientii cu
GN lupica rapid progresiva.
 NEFRITA LUPICA
RECURENTA NEFRITEI LUPICE POSTTRANSPLANT
6850 recipienti de alogrefa renala cu NL intre 1987 si 2006;
167 au prezentat recurenta de NL; J Am Soc Nephrol
July 21, 2010
1770 au prezentat rejet al transplantului;
4913 nu au respins transplantul (lot de control).
Factori de risc pt recurenta NL: rasa neagra, sexul F, varsta < 33 ani.

In timpul studiului, 867 recipienti au decedat: 27 in grupul cu RNL, 313 in

grupul cu rejet si 527 in lotul de control.
RNL severa e rara la recipientii de alogrefa renala, dar rasa neagra, sexul F
si varsta tanara sunt factori de risc.
Desi RNL creste semnificativ riscul de compromitere a grefei, rejetul are
rol mai imp.

TRANSPLANTUL RENAL-VARIANTA TERAPEUTICA IN NL

SEVERA.
GLOMERULONEFRITA
RAPID PROGRESIVA
 GN CRONICE
RAPID PROGRESIVE
= GN proliferativa extracapilara, GN “cu semilune”
(crescentica), GNRP.
GNRP = sindrom caracterizat prin scaderea rapida a ratei
filtrarii glomerulare in zile, saptamani, luni;se asociaza cu
sumar de urina cu elemente de boala glomerulara (hematurie,
proteinurie) si aspect histopatologic de semilune (crescents) in
spatiul Bowmann la biopsia renala.

GNRP = tip de GN care se intalneste in nefropatia cu IgA, LES,

PHS, GNPS. In aceste cazuri, debutul este mai sever, cu HTA,
retentie azotata, edeme, oligurie. Functia renala este mai
sever si prelungit afectata, sunt prezente ss de
sd nefrotic.
 GN CRONICE
RAPID PROGRESIVE
Formarea semilunelor: raspuns nespecific la lezarea severa
inflamatorie a peretelui capilarelor glomerulare; prin solutii de
continuitate in peretii capilarelor glomerulare trec in spatiul Bowman
componente ale plasmei, inclusiv fibrinogen, leucocite mononucleare; se
elibereaza citokine proinflamatorii (Il1, TNF-α) si se produce o
inflamatie periglomerulara (semilunele): circumferentiala sau
segmentara.
Structura semilunelor: macrofage, cel. epiteliale parietale si din tubii
proximali, fibroblasti.
In evolutie semilunele se transforma din celulare in fibroase.
Procesul inflamator e localizat in capsula Bowman; semilunele comprima
ghemul capilar, care nu e irigat normal.
Prezenta semilunelor=prognostic rezervat
GNRP
GLOMERULOSCLEROZA
FOCALA SI
SEGMENTARA
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCALA SI SEGMENTARA
• Cauza comuna de boala glomerulara primara;
• Cauza de proteinurie asimptomatica sau sindrom nefrotic, cu
sau fara insuficienta renala;
• In general, boala renala progresiva, responsabila de 2,3%
cazuri de boala renala terminala.
• La copiii cu SN, aspectul de GSFS se gaseste in 7-10%
dintre biopsiile renale.
GSFS idiopatica
GSFS secundara: asociata cu infectia HIV, consumul de
heroina, LES, hepatite B, C
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCALA SI SEGMENTARA
• MO: leziuni de fibroza si hialinoza care afecteaza o parte
din glomeruli (caracter focal), doar o parte din ansele
capilare ale glomerulilor (caracter segmentar). Glomerulii
lezati sunt inconjurati de glomeruli normali, cu leziuni minime
sau cu proliferare mesangiala.
• ME: fuziunea proceselor podocitare, hiperplazie difuza
mesangiala cu cresterea matricei mesangiale, depozite
granulare mesangiale si subendoteliale.
• IF (imunofluorescenta): depuneri segmentare de Ig M si C3,
de tip granular, in zonele de fibroza si hialinoza.
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCALA SI SEGMENTARA
• Clinic: aspect variabil, de la proteinurie asimptomatica la
sd nefrotic cu debut la copilul de varsta scolara;
• Caracteristic: proteinuria persista dupa min 4 sapt de
tratament cu Prednison 60mg/m²/zi;
proteinurie neselectiva;
hematurie;
progresie spre IRC.
SN CORTICOREZISTENT
• Etiologie necunoscuta.