ANATOMY-KIDNEY

ANATOMY OF KIDNEY

ANATOMIC COMPARTMENTS
Glomerulus
Tubules
Blood vessels
Interstitium
Collecting system (Callices & Pelvis)

COMPONENTS OF
GLOMERULUS
Capillary basement membrane
Mesangium
Bowman capsule
Cells
Endothelial
Epithelial
Mesangial

KIDNEY FUNCTIONS

Excretion metabolic waste/drugs.

Water/fluid balance.
Electrolyte balance.
Acid-base balance.
Blood pressure.
Erythropoietin secretion.

ANATOMY OF KIDNEY
Note the positions of

Glomerulus
Loop of Henley
PCT, DCT, CT
Cortex,
Medulla,
Pelvis.

GFR Renin
Angiotensin
Blood Pressure

JGA

NORMAL KIDNEY

FILTRATION MEMBRANE:

KIDNEY DISORDERS CLINICAL.

A
N
N
U
R
I
C

Asymptomatic hematuria/proteinuria
Nephrotic syndrome
Nephritic syndrome
Urolithiasis
Rapidly progressive glomerulonephritis
Interstitial and tubular diseases
Chronic renal disease

GLOMERULAR DISEASES
Asymptomatic hematuria/proteinuria
Nephrotic syndrome
Nephritic syndrome
Rapidly progressive
glomerulonephritis
Chronic GN

DIAGNOSTICUL POZITIV
AL GLOMERULOPATIILOR

Glomerulopatii clinice majore

- sindromul nefritic acut,
- glomerulonefrita rapid progresiv
(GNRP),
- glomerulonefrita cronic,
- sindromul nefrotic i
- anomaliile asimptomatice ale
sedimentului urinar (hematurie, proteinurie)

Nephrotic syndrome

Nephritic syndrome

Massive proteinuria
Hypoalbuminemia

Hematuria
Oliguria

Edema
Hyperlipidemia/-uria

Azotemia
Hypertension

DEFINITIE
Sindromul

nefritic acut este expresia

clinic a inflamaiei glomerulare acute, n
forma sa cea mai grav .
Debutul brusc (zile-sptmni), frecvent
cu insuficien renal acut i oligurie (<
400 ml urin/zi)
clinico-biologic : proteinurie, hematurie,
edeme, HTA.
Afectarea renala este bilaterala si
simetrica

CLASIFICARE
I.

GN acute - difuze: - poststreptococice,

- infectioase nestrept.,
- virale
- toxic-alergice.
- focale si segmentare
II. GN subacute
III. GN cronice: - primitive
- secundare

ETIOLOGIE
GN

pot fi: - boli primare

- boli secundare
- boli ereditare- sdr. Alport
markeri serologici
- nivelul C3 seric,
- titrul anticorpilor anti-MBG i
- anticorpii citoplasmici antineutrofilici
(ANCA).

GN SECUNDARE GN
SECUNDARE
1)Factori infectiosi:
a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu
rol cert in GNADPS;
b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis
- Pneumococ
- sifilis, leptospiroza
- Salmonella typhi
- bacterii implicate in meningite, abcese viscerale.
c) virusuri: - virusul hepatic B
- virusul gripal, adenovirusuri
- virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic
- virusul rujeolic, virusul urlian
- virusul Echo, virusul Cocsackie
d) rickettsii: Rickettsia prowazekii;
e) paraziti: - Plasmodium malariae (malarie);
-Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza);
- filaria, schistosoma.

GN SECUNDARE
2) Intoxicatii cu: metale grele, insecticide, fungicide,
penicilamina, saruri de aur, anticoagulante, citostatice,
antibiotice.
Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie.
3) Boli metabolice: - diabet zaharat;
- amiloidoza.
4) Boli de sistem: - LES;
- PAN;
- PR
- sclerodermie;
- dermatomiozita.
5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de san, de colon;
- limfoame.

GN SECUNDARE
6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale;
- pericardita constrictiva;
- ICC;
- boli congenitale cardiace.
7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinari extrarenale):
sindrom Alport; sindrom Fanconi; sindrom nefrotic
congenital.
8) Graviditatea, mai ales in sarcina patologica.
9) Alte cauze: - stenoza de artera renala;
- jejunoileita;
- mixedem.

PATOGENIA GN
I. mecanisme imunologice
a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip
II; depozite liniare, continue de IgG
b. prin complexe imune circulante, reactie de
hipersensibilitate tip III; depozite granulare, discontinue de
Ig
- complexele imune circulante sunt preformate in circulatie
apoi retinute in glomeruli (GNAD poststreptococica, GN
cronice, GN din LED, crioglobulinemii);
- complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli),
antigenele exogene fiind "plantate" in mezangiu (n GN din
purpura reumatoida, GN cu IgA).
II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute.

PATOGENIA GN
Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv sau
simultan, in ambele tipuri de reactii imune:
1) activarea complementului seric; eliberarea de subst. biologic
active care au actiune:
- proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare
(anafilatoxine, factorul XII);
- de stimulare a fagocitozei;
- de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare;
- de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza. Formarea
complexului C5b2a = MAC (membrane attack complex)
2) activarea PMN si limfocitelor;
3) activarea trombocitelor;
4) eliberarea de amine vasoactive, kinine;
5) fenomenul de coagulare intraglomerulara.

MORFOPATOLOGIE
-

exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite

- proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu

hipercelularitate glomerulara;
- proliferare endocapilara= cel. mezangiale si endoteliale;
- proliferare extracapilara= celule capsulare - parietale;
- necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor glomerulare;
ansele capilare necrozate se trombozeaza frecvent.
- depunerea de substante (imunoglobuline, CI, fibrina, fibrinogen, amiloid,
glicoproteine), depozitele pot fi: intramembranare, extramembranare
(subepiteliale), endo-membranare (subendoteliale), dar si in mezangiu, cel
endoteliale.
leziunile membranei bazale : - ingrosarea uniforma/neregulata; clivarea;
ruperea acesteia.
hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse structuri
glomerulare.
- fibroza si scleroza =forme variate de proliferare conjunctiva.

GLOMERULONEFRITA ACUTA
POSTSTREPTOCOCIC
(GNAPS)
apare

n medie dup 10 zile de la o

faringit sau la 2 sptmni de la o infecie
cutanat (impetigo) cu o tulpin
nefritigen din grupul A al streptococului
-hemolitic (tipurile M l,
2,4,12,18,25,49,55,57 si 60).
Este prototipul GN postinfecioase

PATOGENIE
1.

2.

3.
4.

5.

Ag streptococici circulanti - au rol de antigen plantat si

induc formarea in situ de complexe imune, care activeaza
complementul.
Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza
-> desializeaza IgG -> molecule cationice de IgG fixate pe
glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica ->
genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate la
IgG atasate anterior.
Reactie ncrucisata Ac fata de Ag streptococici
reactioneaza ncrucisat cu Ag glomerulari
Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC n ser
(totusi, exista tot mai multe dovezi pentru formarea in
situ a reactiei Ag-Ac).
Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar
cu Ly CD4+ si monocite n interstitiu n fazele precoce.

MANIFESTARI CLINICE
Triada diagnostic cuprinde:
1. sindromul urinar- hematurie macroscopic (urina roie sau fumurie"),
- Hematuria(dysmorphic+ casts)

- Proteinuria- 1,5-3,5 g/d

- Oliguria (GFR, Cr, BUN)
2. sindromul edematos- edeme renale
3. sindromul cardio-vascular HTA cu valori
moderate sistolo-diastolice.

EXPLORRI PARACLINICE
Examen de urin:

-produi de degradare ai fibrinei i fibrinopeptide apar

n urin doar n faza iniiala a bolii

-proteinuria neselectiva, 0,5 3 g/24 ore, functie de

severitatea si natura leziunilor

-sindrom nefrotic rar 5%

-hematuria micro sau macroscopica; originea

glomerulara este atestata de prezenta de hematii
dismorfice, alterate, si de cilindrii hematici

-densitatea urinar este normala; nu permite

diferentierea dect de necroza tubular acut, nu i de
acutizrile GNC.

-natriureza si calciuria sunt scazute

EXPLORRI PARACLINICE
Examenul sngelui

ureea rel. crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai

mari n formele anurice > 24 ore sau febrile

creatinina normala sau moderat crescuta ; (88177nmol/l sau 1-2 mg/dl).

endotelina si factorul natriuretic atrial

crescute n faza initiala

anemie moderata normocroma, normocitara,

secundara hemodilutiei

reactanti de faza acuta VSH (80 100 mm/h);

Proteina C reactiva (crestere precoce, marker
sensibil pentru infectia streptococica);
ceruloplasmina, fibrinogen si a1 antitripsina
crescute

EXPLORRI PARACLINICE
Teste serologice confirma infectia streptococica recent prin
prezena Ac mpotriva Ag streptococice(90%):
- ASLO > 400u Todd, titrul maxim n 3 5 sptmni de la infecie;
persist crescut pna la 3 luni de la episodul infecios.
- Ac antiendostreptozina crescui pe o perioad > de 12 luni ; ), antinicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-az), sau antihialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADNaza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica;
detectai la 4 saptamni dupa infectie, persista ani de zile.
n faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 i CH50
sunt sczute si sunt markeri biologici importanti. Persistena
hipocomplementemiei peste 8 sptmni este neobinuit i
impune cercetarea unui focar infecios latent sau
reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%

EXPLORRI PARACLINICE

Examene microbiologice atestarea infectiei

streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

Punctie biopsie renala (PBR)- indicaii :

- complement seric normal n faza acuta
- complement seric scazut la debut care ramne scazut dupa 2
luni (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 4 saptamni

Prin microscopie imunofluorescent - depozite

granulare difuze ale IgG i C3 ( aspect de cer
nstelat).
Depunerea extensiv a depozitelor de
imunoglobuline n peretele capilarelor glomerulare
(aspect de ghirland")= prognostic mai rezervat.

GNADPS- schema modificari

POST-INFECTIOUS
GLOMERULONEPHRITIS

APSGN- MO

APSGN- IF

RPGN

RPGN- MO

RPGN-PAS

DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale

II. Criterii histopatologice:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. prezenta de humps-uri.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. GNDAc

nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie

streptococica, prezenta unei alte infectii, vaccinare sau
seroterapie n antecedentele recente.
2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii
leucocitari; absenta hematuriei, HTA, edemelor; uroculturi
pozitive
3. Necroza tubular acut: antecedente de hipovolemie prelungit,
densitate urinar sczut, absena edemelor, hematuriei, HTA
4. Nefropatia tubulonterstitial acut: APP semnificative (ingestie de
medicamente,etc), densitate urinar sczut, absena
edemelor, hematuriei, HTA
5. GNC acutizat: acutizarea se produce intrainfecios; PBR
diminuarea rinichilor, valori crescute ale reteniei azotate, exagerat de
mari n comparaie cu debutul recent.
6. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura HenochSchonlein

EVOLUIE
Evoluia GNADPS este variabil, descriindu-se 3 ci evolutive:
1) Vindecarea complet - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.
2) Remisiune partiala- Vindecarea cu defecte (9%): hematurii reziduale,
proteinurii reziduale, tulburri de concentrare, cilindrurie (dup 1- 6 ani).
3) Cronic evolutiva spre GN cronic- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniial prin:

- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebral
- infecie intercurent.

Glomerular Diseases : Fate

COMPLICATII
1. IRA - complicaie grav
2. Insuficiena cardiac
3. EPA
4. Hemoragia cerebral (mai des la
varstnici)
5. Eclampsia
6. Infecii: pneumonii, bronhopneumonii,
septicemii, infecii urinare, cutanate

TRATAMENT
I. Tratamentul profilactic cuprinde:
- profilaxia bolii prin:
tratarea precoce i corectarea infeciilor
streptococice cu: Penicilina G timp de 1014 zile, claritromicina 1g/zi sau
eritromicina 2g/zi.
asanarea chirurgicala sub protectie de
antibiotice a infeciilor de focar
- profilaxia recderilor

TRATAMENT
-Spitalizarea este obligatorie in :
- anasarca, EPA, pneumonie
- oligo-anurie
- HTA mare , encefalopatie
- uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min.
- Repausul la pat / - Regimul hiposodat si/sau hipoproteic
- Tratamentul etiologic al GNAPS :Penicilina G 400.000 600.000 U /4 ore, 10-14 zile; reactii alergice - Macrolide.
- Asanarea chirurgical a focarelor de infecie .
Amigdalectomia i profilaxia cu preparate retard de
penicilin - rezultate ???
- Tratamentul patogenic :heparina cu actiune antiinflamatoare,
anticoagulanta, anticomplementara ?! ; heparina sodic
10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata /12 h s.c.
- persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN),
corticoizi asociati cu imunosupresoare, numai la
pacientii cu GN crescentica.

CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE ALE

UNUI SINDROM NEFRITIC
1.

2.
3.

4.

5.

Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i

hematurie microscopic la examenul de urin i
HTA, prin msurarea PA;
Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele,
hematuria macroscopic;
Existena unei situaii critice, date de oligurie,
anurie, insuficien cardiac, encefalopatia
hipertensiv;
Prezena unor manifestri care atest existena unei
IRC, situaie regretabil, tardiv, de descoperire a
bolii;
Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor
boli generale sau metabolice: diabet zaharat,
amiloidoza, LED.