NEFROLOGIE

1
Curs 1

SINDROMUL NEFRITIC

Compartimente anatomice:
-glomerulare
-tubilor
-vasele de sange
-interstitium
-Sistem de colectare (calice si pelvis)

Componentele glomerulului:
-Membrana bazal capilar
-Mezangiului
-Bowman capsul
-Celulele: endoteliale, epiteliale ,mezangiale

Functiile rinichiului:

2
1.De excreie metabolice deeuri / droguri.
2.Ap / echilibrul fluidelor.
3.Echilibru electrolitic.
4.Echilibrul acido-bazic.
5.Tensiunii arteriale.
6.Secreie de eritropoietin.

Tulburari renale-clinice:
-Hematurie asimptomatica / proteinurie
-Sindrom nefrotic
-Sindromul nefrotic
-Urolitiaza
-Glomerulonefrita rapid progresiva
-Interstiial i bolile tubulare
-Boal renal cronic

Boli glomerulare:
-Hematurie asimptomatica / proteinurie
-Sindrom nefrotic
-Sindromul nefrotic
-Glomerulonefrita rapid progresiva
- GN cronic

DIAGNOSTICUL POZITIV AL GLOMERULOPATIILOR

Glomerulopatii clinice majore

- sindromul nefritic acut,
- glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP),
- glomerulonefrita cronic,
- sindromul nefrotic i
- anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar (hematurie, proteinurie)
DEFINITIE
Sindromul nefritic acut este expresia clinic a inflamaiei glomerulare acute, n
forma sa cea mai grav .
Debutul brusc (zile-sptmni), frecvent cu insuficien renal acut i oligurie (< 400 ml
urin/zi)
clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA.

3
 Afectarea renala este bilaterala si simetrica
CLASIFICARE
I. GN acute - difuze: - poststreptococice,
- infectioase nestrept.,
- virale
- toxic-alergice.
- focale si segmentare
II. GN subacute
III. GN cronice: - primitive
- secundare
ETIOLOGIE
GN pot fi: - boli primare
- boli secundare
- boli ereditare- sdr. Alport
markeri serologici
- nivelul C3 seric,
- titrul anticorpilor anti-MBG i
- anticorpii citoplasmici antineutrofilici (ANCA).

GN SECUNDARE
1)Factori infectiosi:
a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert in
GNADPS;
b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis
- Pneumococ
- sifilis, leptospiroza
- Salmonella typhi
- bacterii implicate in meningite, abcese viscerale.
c) virusuri: - virusul hepatic B
- virusul gripal, adenovirusuri
- virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic
- virusul rujeolic, virusul urlian
- virusul Echo, virusul Cocsackie
d) rickettsii: Rickettsia prowazekii;
e) paraziti: - Plasmodium malariae (malarie);
-Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza);
- filaria, schistosoma.
2) Intoxicatii cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamina, saruri de aur, anticoagulante,
citostatice, antibiotice.
Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie.

4
3) Boli metabolice: - diabet zaharat;
- amiloidoza.
4) Boli de sistem: - LES;
- PAN;
- PR
- sclerodermie;
- dermatomiozita.
5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de san, de colon;
- limfoame.
6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale;
- pericardita constrictiva;
- ICC;
- boli congenitale cardiace.
7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinari extrarenale): sindrom Alport; sindrom Fanconi;
sindrom nefrotic congenital.
8) Graviditatea, mai ales in sarcina patologica.
9) Alte cauze: - stenoza de artera renala;
- jejunoileita;
- mixedem.
PATOGENIA GN
I. mecanisme imunologice
a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip II; depozite liniare, continue de
IgG
b. prin complexe imune circulante, reactie de hipersensibilitate tip III; depozite granulare,
discontinue de Ig
- complexele imune circulante sunt preformate in circulatie apoi retinute in glomeruli (GNAD
poststreptococica, GN cronice, GN din LED, crioglobulinemii);
- complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli), antigenele exogene fiind
"plantate" in mezangiu (n GN din purpura reumatoida, GN cu IgA).
II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute.
Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv sau simultan, in ambele tipuri de
reactii imune:
1) activarea complementului seric; eliberarea de subst. biologic active care au actiune:
- proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare (anafilatoxine, factorul XII);
- de stimulare a fagocitozei;
- de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare;
- de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza. Formarea complexului C5b2a = MAC
(membrane attack complex)
2) activarea PMN si limfocitelor;
3) activarea trombocitelor;

5
4) eliberarea de amine vasoactive, kinine;
5) fenomenul de coagulare intraglomerulara.

MORFOPATOLOGIE
-exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite
- proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerulara;
- proliferare endocapilara= cel. mezangiale si endoteliale;
- proliferare extracapilara= celule capsulare - parietale;
- necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor glomerulare; ansele capilare
necrozate se trombozeaza frecvent.
- depunerea de substante (imunoglobuline, CI, fibrina, fibrinogen, amiloid, glicoproteine),
depozitele pot fi: intramembranare, extramembranare (subepiteliale), endo-membranare
(subendoteliale), dar si in mezangiu, cel endoteliale.
-leziunile membranei bazale : - ingrosarea uniforma/neregulata; clivarea; ruperea acesteia.
-hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse structuri glomerulare.
- fibroza si scleroza =forme variate de proliferare conjunctiva.

GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCIC (GNAPS)

-apare n medie dup 10 zile de la o faringit sau la 2 sptmni de la o infecie cutanat
(impetigo) cu o tulpin nefritigen din grupul A al streptococului -hemolitic (tipurile M l,
2,4,12,18,25,49,55,57 si 60).
-Este prototipul GN postinfecioase
PATOGENIE
1. Ag streptococici circulanti - au rol de antigen plantat si induc formarea in situ de
complexe imune, care activeaza complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG -> molecule
cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica -> genereaza
raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate la IgG atasate anterior.
3. Reactie ncrucisata Ac fata de Ag streptococici reactioneaza ncrucisat cu Ag
glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC n ser (totusi, exista tot mai multe
dovezi pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite n
interstitiu n fazele precoce.
MANIFESTARI CLINICE
Triada diagnostic cuprinde:
1. sindromul urinar- hematurie macro- scopic (urina roie sau fumurie"),
- Hematuria(dysmorphic+ casts)
- Proteinuria- 1,5-3,5 g/d
- Oliguria (GFR, Cr, BUN)

6
2. sindromul edematos- edeme renale
3. sindromul cardio-vascular HTA cu valori moderate sistolo-diastolice.
EXPLORRI PARACLINICE
Examen de urin:
-produi de degradare ai fibrinei i fibrinopeptide apar n urin doar n faza iniiala a bolii
-proteinuria neselectiva, 0,5 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor
-sindrom nefrotic rar 5%
-hematuria micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de
hematii dismorfice, alterate, si de cilindrii hematici
-densitatea urinar este normala; nu permite diferentierea dect de necroza tubular acut,
nu i de acutizrile GNC.
-natriureza si calciuria sunt scazute
Examenul sngelui
-ureea rel. crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari n formele anurice > 24 ore sau
febrile
-creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
-endotelina si factorul natriuretic atrial crescute n faza initiala
-anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei
-reactanti de faza acuta VSH (80 100 mm/h); Proteina C reactiva (crestere precoce,
marker sensibil pentru infectia streptococica); ceruloplasmina, fibrinogen si a1
antitripsina crescute
Teste serologice confirma infectia streptococica recent prin prezena Ac mpotriva Ag
streptococice(90%):
- ASLO > 400u Todd, titrul maxim n 3 5 sptmni de la infecie; persist crescut pna la 3
luni de la episodul infecios.
- Ac antiendostreptozina crescui pe o perioad > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-
tidaza (ANAD-az), sau anti-hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza
B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; detectai la 4 saptamni dupa
infectie, persista ani de zile.
n faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 i CH50 sunt sczute si sunt
markeri biologici importanti. Persistena hipocomplementemiei peste 8 sptmni este
neobinuit i impune cercetarea unui focar infecios latent sau reconsiderarea diagnosticului
(de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%
Examene microbiologice atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.
Punctie biopsie renala (PBR)- indicaii :
- complement seric normal n faza acuta

7
- complement seric scazut la debut care ramne scazut dupa 2 luni (nefrita lupica sau
membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 4 saptamni
Prin microscopie imunofluorescent - depozite granulare difuze ale IgG i C3 ( aspect
de cer nstelat).
Depunerea extensiv a depozitelor de imunoglobuline n peretele capilarelor
glomerulare (aspect de ghirland")= prognostic mai rezervat.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale
II. Criterii histopatologice:
1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. prezenta de humps-uri.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. GNDAc nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie streptococica, prezenta unei alte
infectii, vaccinare sau seroterapie n antecedentele recente.
2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii leucocitari; absenta
hematuriei, HTA, edemelor; uroculturi pozitive
3. Necroza tubular acut: antecedente de hipovolemie prelungit, densitate urinar sczut,
absena edemelor, hematuriei, HTA
4. Nefropatia tubulonterstitial acut: APP semnificative (ingestie de medicamente,etc),
densitate urinar sczut, absena edemelor, hematuriei, HTA
5. GNC acutizat: acutizarea se produce intrainfecios; PBR
diminuarea rinichilor, valori crescute ale reteniei azotate, exagerat de mari n comparaie cu
debutul recent.
6. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura Henoch-Schonlein

EVOLUIE
Evoluia GNADPS este variabil, descriindu-se 3 ci evolutive:
1) Vindecarea complet - 80-90% ; criterii:

8
 a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.
2) Remisiune partiala- Vindecarea cu defecte (9%): hematurii reziduale, proteinurii
reziduale, tulburri de concentrare, cilindrurie (dup 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronic- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniial prin:
- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebral
- infecie intercurent.

COMPLICATII
1. IRA - complicaie grav
2. Insuficiena cardiac
3. EPA
4. Hemoragia cerebral (mai des la varstnici)
5. Eclampsia
6. Infecii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infecii urinare, cutanate
TRATAMENT
I. Tratamentul profilactic cuprinde:
- profilaxia bolii prin:
-tratarea precoce i corectarea infeciilor streptococice cu: Penicilina G timp de 10-14
zile, claritromicina 1g/zi sau eritromicina 2g/zi.
-asanarea chirurgicala sub protectie de antibiotice a infeciilor de focar
- profilaxia recderilor
-Spitalizarea este obligatorie in :
- anasarca, EPA, pneumonie
- oligo-anurie
- HTA mare , encefalopatie
- uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min.
- Repausul la pat / - Regimul hiposodat si/sau hipoproteic
- Tratamentul etiologic al GNAPS :Penicilina G 400.000 - 600.000 U /4 ore, 10-14 zile; reactii
alergice - Macrolide.
- Asanarea chirurgical a focarelor de infecie . Amigdalectomia i profilaxia cu preparate retard
de penicilin - rezultate ???
- Tratamentul patogenic :heparina cu actiune antiinflamatoare, anticoagulanta,
anticomplementara ?! ; heparina sodic 10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata /12 h s.c.

9
- persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN), corticoizi asociati cu
imunosupresoare, numai la pacientii cu GN crescentica.

CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC

1. Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i hematurie microscopic la examenul
de urin i HTA, prin msurarea PA;
2. Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopic;
3. Existena unei situaii critice, date de oligurie, anurie, insuficien cardiac, encefalopatia
hipertensiv;
4. Prezena unor manifestri care atest existena unei IRC, situaie regretabil, tardiv, de
descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet
zaharat, amiloidoza, LED.

10
Curs 2

GLOMERULONEFRITELE

DEFINIIA GLOMERULONEFRITELOR
-Afeciuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)
-Etiologie multipl, de multe ori necunoscut
-Produse prin mecanisme:
imunitare
non-imunitare
biochimice
hemodinamice
-Caracterizate
histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferri celule rezidente,
leziuni ale MBG, depozite de substane, hialino-scleroz etc
clinic prin: proteinurie asociat cu hematurie, edeme, HTA i IR
-Evoluie variabil, frecvent spre IRC

CLASIFICARE GN EVOLUTIV, ANATOMIC, PATOGENIC

A)Glomerulonefrite acute
1. Glomerulonefrita proliferativ (endocapilar) acut difuz
2. Glomerulonefrita proliferativ acut focal i segmentar
B)Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)
C)Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1)Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2)Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM)
3) Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
4)Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)
5)Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
6)Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide

CLASIFICARE CLINIC
1. Cu sindrom NEFRITIC
Glomerulonefrite acute
Glomerulonefrite subacute
2. Cu sindrom NEFROTIC
-Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2. Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM)
3. Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)

11
 4. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)

3. Cu ANOMALII (MINORE) ALE EXAMENULUI DE URIN

Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

SINDROM NEFRITIC
Complex de manifestri clinico-biologice, caracterizat prin:
Edeme
HTA moderat, sistolo-diastolic
Oligurie
Hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorfe
Cilindri hematici, granuloi
Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei
Proteinurie variabil, neselectiv, deobicei <3,5g/24h
IR -/+
avnd ca substrat leziuni proliferative glomerulare
Sedimentul urinar nefritic
-Hematii dismorfe ;Cilindrii hematici
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut
in anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie
- edeme
- hiperlipemie cu lipidurie,
avnd ca substrat tulburri ale permeabilitii membranei bazale glomerulare
Sindromul nefrotic:
- pur
- impur = SN pur + HTA, hematurie, insuficienta renala.

BARIERA DE FILTRARE GLOMERULAR

1) Endoteliul (lamina fenestrata)
2) Membrana bazal glomerular:
Lamina rara intern
Lamina densa
Lamina rara extern
3) Epiteliul
Membrana cu fante (slit pore membrane)

12
RESTRICII DE FILTRARE GLOMERULAR
1)Restricie de dimensiune (sub 150kD)
MBG
Filtru epitelial (membrana cu fante)
2)Restricie de configuraie molecular
MBG

3) Restricie de sarcin (70-150k)

Endoteliu
MBG (glicoproteine polianionice)
Epiteliu
Hipoproteinemia= pierderi urinare
Albumine
Immunoglobuline/ complement
Proteine transport. hormoni- TBG
Eritropoietina- pierderi urinare
Transferina, ceruloplasmina
Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
Antitrombina III- efecte procoagulante
Hiperlipidemia
Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Low-density lipoproteins (LDL)
Very low- density lipoproteins (VLDL)
Mecanismele Hiperlipidemiei
Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL si lipoprotein (a) ca raspuns la
hipoalbuminemie
Pierderi urinare de HDL
Tulb enzimatice cu biosinteza si degradare anormala a lipidelor
Edemul
Presiune coloid osmotica scazuta?!

15mmHg H2 O
colloid osmotic pressure 26 mmHg
Retentie hidrosalina?!
1. Cresterea porilor transmembranari MBG.
2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.

Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?!

13
 volum intravascular activare sistem reninaangiotensinaaldosteron reabsorbtiei
tubulare de Na Cl.

TABLOU CLINIC
DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)
copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee
PERIOADA DE STARE
edeme renale, revarsate seroase, edeme viscerale
tegumente palide, uscate, tulburari trofice
TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
criza nefrotica dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice,
peritonita)
SN impur HTA, hematurie, retentie azotata
PARACLINIC
1. EXAMENUL URINII
Proteinurie > 3,5 g/24h - selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
- tubulara (2- globulina, lizozomi)
I.S. (indice selectivitate) = Cl. IgG
Cl. Albumina
- Sumar urina - densitate urinara crescuta, N
- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (cruce de Malta)
- lipidurie
- leucociturie
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D dimeri , in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N /
- Hemograma variabila anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare
de Epoetina; leucopenie LES
- VSH, fibrinogen
- Electroforeza proteinelor serice hiposerinemie, hiper2, globuline,
gammaglobuline normale/scazute
- IgG , IgA , IgM
- C3,C4 normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III

14
 - Lipide, colesterol, TG (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila:
Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/
Calciul seric
3. TESTE DE EXPLORARE RENALA
- Proba de concentratie normal
- RFG normala/ scazuta(IR)
4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Radiografie renala simpla
- Radiografie cord-pulmon
- Ecografie renala
5. BIOPSIE RENALA INDICATII
SN la copilul cu varsta > 8 ani
lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata
recaderi frecvente
dezvoltarea steroid rezistentei
SN impur

DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN (pur/impur) = proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie
HTA, IRC, hematurie
2. Diagnosticul etiologic = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie
Diagnosticul etiologic
anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur,
bismut, insecticide)
- cauze alergice astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de
sarpe.
depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie
pulmonara, determinarea markerilor virali AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene
din secretii bronsice, vaginale, uretrale.
Echografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii K. pulmonar,
colon, san, ovar, gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 colagenoze, vasculite
Glicemie DZ
Imunelectroforeza MM, purpura Henoch Schonlein
Echocardiografie + echo Doppler vascular pericardita constrictiva, tromboza VCI,
valvulopatii tricuspidiene
GN asociate cu sindrom nefrotic
1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime

15
 2. Nefropatia membranoas
3. Glomeruloscleroza focal i segmentar
4. Glomerulonefrita membrano-proliferativ
5. Nefropatia diabetic
6. Nefropatia amiloidic

NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME

80% din SN ale copilului
20% din SN ale adultului
SINDROM NEFROTIC PRIMITIV
diagnostic de excludere
Obligatoriu PBR
Clasificare AP
1.1. Nefroza lipoidica (NG cu leziuni minime)

ETIOLOGIE
Primitive (80%)
Secundare (20%)
Infecii tract respirator
Fenomene atopice (HLA-B12)
Boala Hodgkin, alte limfoproliferri
NIA medicamentoase (AINS, rifampicin, IFN)
Heroin iv
Fier dextran
HIV
SIMPTOMATOLOGIE
Edeme - anasarc
PA normal
Examenul de urin
oligurie
densitate urinar crescut

proteinurie masiv (>3,5g/zi; 50mg/kg-zi) selectiv

>85% albumin
indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferin) <0,1
enzimurie
glicozurie +/-
Sediment urinar
H absente

16
 L +/-
Cilindri de transudaie
Corpi grsoi
Funcia renal = normal
Snge:
Hipoproteinemie
Hiposerinemie
Hiper alfa2, beta
Hipo gamma
Hiperlipoproteinemie
Hiperinoz, VSH crescut
Anemie hipocrom microcitar
Deficit ATIII, proteine C, S

NG CU LEZIUNI MINIME
M.O- NU lez glomerul
I.F- NU fixare antiser specific pt Ig sau componente ale complementului seric.
ME - Fuzionarea pedicelelor podocitelor - SINGURA MODIFICARE-
TRATAMENT PATOGENIC
Corticoterapie
adult 1-1,5mg/kg zi 4 spt apoi 1mg/kg zile alternative, 4
spt
copil 60mg/mp (<80mg), 4 spt
apoi 40mg/mp zile alternative, 4 spt
TRATAMENT PATOGENIC
Rar necesita utilizarea de:
Ageni alchilani
ciclofosfamid 2-3mg/kg zi, 8-12 spt
sau
clorambucil 0,1-0,2mg/kg zi, 8-12 spt
Ciclosporina A (5-8mg/kg zi, 8-12 luni)

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA
Manifestari Clinice:
20-60% din SN
5-10 ani- evolutie IRC
Tromboza de vena renala (4-52%)
Cea mai frecv. cauza SN adulti
ETIOLOGIE
GM idiopatic 75% Ac R-PLA2

17
 GM secundar 25%
Infecii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiaz)
Tumori maligne solide (10%)
Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoz)
Medicamente (captopril, AINS, saruri Au, D-penicilamin)
TxR (de novo/recurent)
GN MEMBRANOASA
Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinuria izolata
Histologic: M.O. ingrosarea difuza a MBG
IF: - IgG distributie granulara
ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG
- II formare de spiculi
- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +
- IV rarefierea depozitelor

SIMPTOMATOLOGIE
Sindrom nefrotic
30% asimptomatici
proteinurie neselectiv - 80%
Sediment urinar
Hematurie microscopic (20-55%)
Cilindri hialini
Corpi grsoi
HTA - rar la debut (10-20%)
IR - rar la debut (10%)
COMPLICAII
A. Tomboza de ven renal (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerat risc CV sporit
C. Deteriorare brusc a funciei renale:
1) IRA
a) funcional, pre-renal, prin hipovolemie indus
b) organic (Necroz tubular ischemic), prin hipovolemie prelungit +
edem interstiial
3) Tromboz de ven renal
4) NTI medicamentoas (diuretice, antibiotice)
5) Supraadugarea GNRP
EVOLUIE
1) 1/3 Lent progresiv
Remisiuni i exacerbri ale SN
2) 1/3 Remisiune spontan !!!!

18
 copil >50%
adult
total 25%
parial 25-30%
3) 1/3 - IRC
debut la 2 ani de la Dg
uremie 10-20 ani de la Dg
FACTORI PROGNOSTICI GM
Prognostic favorabil pentru:
1. Copii
2. Femei
3. Proteinurie subnefrotic asimptomatic
4. Funcie renal normal la 3 ani de la debut
5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan sau post-terapeutic
TRATAMENT PATOGENIC
Este indicat bolnavilor cu
prognostic rezervat
creatininemie <4mg/dL
Asociere corticoizi ageni alchilani
Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
Ageni alchilani (lunile 2, 4, 6)
Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile
Ciclofosfamid po 2-3mg/kg zi 30 zile
Asociere corticoizi - ciclosporin
CsA 4-6mg/kg/zi
Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
MIJLOACE NESPECIFICE DE TRATAMENT
1. Diet
hiposodat + diuretice
hipoproteic
hipolipidic + statine
2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei
IECA sau/i BR AT 1
Indometacin 100-150mg/zi
3. Controlul TA (<130/80mmHg)
4. Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel

GLOMERULOSCLEROZA FOCAL I SEGMENTAR

19
 15-20-30% din SN adultului (in crestere)
7-15% din SN copilului
ETIOLOGIE
GSFS idiopatice( primare)
GSFS secundare
a) Boli glomerulare
Nefropatia -infecia cu HIV
GN asociat heroinei
Nefropatie diabetic
Boala Berger
NG din neoplazii
SN congenital
Sdr. Alport
Preeclampsie
b) Boli tubulo-interstitiale, vasculare:
Nefropatie de reflux
Nefrit de iradiere
Nefropatie analgezic
Siclemie
c) Alte condiii
Agenezie renal unilateral
Hipoplazie renal
Oligomeganefronie
Obezitate;Vrst naintat
Posttransplant renal
Histopatologie (MO)
Scleroz segmentar capilar neproliferativ
Depozite hialine subendoteliale
Cretere matrice mezangial
Aderene flocculo-capsulare
Histopatologie (IF)
-Depunere segmentar de Ac anti-C3

SIMPTOMATOLOGIE
Copil Adult
Sex masculin 54% 62%
Proteinurie
- nefrotic 88% 76%
-subnefrotic 12% 33%
HTA 26% 43%

20
 Hematurie (H dismorfe) 50% 40%
IR (CrS >1.3mg/dL) 19% 34%
PBR non-concluziv iniial
Evoluie frecvent spre:
Corticorezisten
IRC
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
Sindrom nefrotic 45% supravieuire la 10 ani
Proteinurie subnefrotic 90% supravieuire la 10 ani
2.Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3.Fibroza interstiial (>20%)
4. Tip lesions"/forme colabante
5. Rspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioad urmrire Remisie Remisie Fr
(ani) complet parial rspuns
Aduli 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
Rspuns la tratament funcie renal stabil
Lips rspuns 30-60% IRC terminal
TRATAMENT
Corticoterapie
0,5-2mg/kg zi, 6 luni
(scade la nevoie numai dup cel puin 3 luni, meninnd ns doze >60mg/kg)
1. CsA (ciclosporina A)
5mg/kg poate fi eficient n reducerea proteinuriei
exist recderi frecvente dup ntreruperea CsA
CsA n doz mic poate fi util n prevenirea recderilor
2. Agenii alchilani
pot reprezenta linia a II-a de terapie

GN MEMBRANO-PROLIFERATIV
-GN mezangio-capilar
-GN mezangio-proliferativ
-GN lobular
Cea mai rar cauz a SN la adult?! (<7%)

21
GN MEMBRANO-PROLIFERATIVE
B.
Clinic: - sindrom nefrotic - HTA
- hematurie - evolutie spre IRC
Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale
- ingrosarea peretelui capilar
glomerular
IF: - depozite imune granulare
subendotelial (tip I)
- depozite imune (C3) intramembranar
(tip II)
ME: - expansiunea celul. mezang.subendot
- depozite subendot (tip I)
- depozite dense in MBG (tip II)
- depozite mixte (tip III)
ETIOLOGIE - CLASIFICARE
A) Idiopatic (Primitiv)
Tip I
depozite subendoteliale i mezangiale
(asociat frecvent cu infecii - VHC, VHB)
Tip II
depozite dense (transformare electrondens) MBG, subepiteliale
cu coninut redus de Ig
asociat cu C3Nef
Tip III
restructurare a MBG + depozite dense subendoteliale i subepiteliale
B) Secundar
Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie mixt, sindrom Sjogren
Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide
Boli infecioase: Hep B/C, HIV, EBV, unt ventriculo-atrial infectat, abcese
viscerale
Hepatite cronice active i ciroze hepatice
Altele: lipodistrofie parial, heroin, sarcoidoz, deficiene congenitale
complement etc
G.N. MEMBRANO-PROLIFERATIVA
Tip I (cu depozite subendoteliale)
Tip II (cu depozite intramembranoase)

22
Histopatologie tip I (MO)
aspect lobular al glomerulului
arii de hipercelularitate mezangial
expansiunea mezangiului
ngroarea peretelui capilar
Histopatologie tip I (IF)
Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern i n mezangiu, conturnd capilarele
Histopatologie tip II (MO)
accentuarea lobulaiei glomerulului
ngroarea MB, cu aspect de band
expansiunea i interpoziia mezangiului
PATOGENIE
Hipocomplementemie persistent
Tip I + Tip III
complexe imune (activare pe calea clasic)
Tip II
C3Nef: Auto Ac (IgG) anti-C3 convertaz
(protejeaz convertaza de degradare, ceea ce permite scindarea continu a C3 i activarea
cii alterne). C3c are afinitate pentru MBG i se depoziteaz aici
SIMPTOMATOLOGIE
Debut
1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
2. Sindrom urinar (20-30%) descoperit ntmpltor
(proteinurie non-nefrotic + hematurie microscopic)
1. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)
2. Hematurie macroscopic recurent ~ NIgA
Stare
1. SN cu proteinurie neselectiv
2. Hipocomplementemie persistent (>2 luni)
3. HTA 33-50%
4. IR 50%
EVOLUIE
GNMP primitive (tip I < tip II)
50%(-60%) - IRC (10-15 ani)
25%(-40%) - menin funcie renal stabil
10% - remisiune spontan
GNMP secundare
remisie n funcie de eficiena tratamentului condiiei cauzale
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
1. HTA

23
 2. SN (proteinuria)
3. Creatinina crescut de la debut
4. Tipul II
5. Proliferarea extracapilar
TRATAMENT PATOGENIC GNMP
1. Proteinurie <3,5g/zi
Copil
Corticoizi 1mg/kg zile alterne, 3 luni
Adult
urmrire + msuri nespecifice de reducere a proteinuriei
2. Proteinurie >3,5g/zi
Copil
Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni
Adult
Msuri nespecifice de reducere a proteinuriei
Aspirin 325mg/zi
Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni
GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA
Poststreptococica, LES
Aspect de ghirlanda, cer instelat
C seric scazut
Sdr. nefritic
Rar SN/ IR

NEFROPATIA CU DEPOZITE MEZANGIALE IgA

Boala Berger
-Cea mai frecvent GN primitiv a adultului
GN CU DEPOZITE MEZANGIALE IgA
Clinic: dominat de hematuria macroscopica
Histologic: M.O. proliferare celule mezangiale
IF: depozite granulare (IgA) in mezangiu
ME: depozite electronodense omogene (IgA)
ETIOLOGIE
Idiopatic
Boal exclusiv renal
Purpura Henoch-Schnlein
Secundar
Boli hepatice consecutive afectrii cilor biliare
Boli gastro-intestinale: b celiac, b Crohn, adenocarcinoame
Boli respiratorii: PIF, broniolit obstructiv, adenocarcinoame

24
 Boli cutanate: dermit herpetiform, mycosis fungoides, lepr
Boli oculare: episclerit, uveit anterioar
Altele: SA, policondrit recidivant, S Sjgren
Histopatologie (MO)
expansiune mezangial:
creterea matricei
proliferarea celular
Histopatologie (IF)
-Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)

SIMPTOMATOLOGIE NGIgA
1. Hematurie macroscopic recidivant sin-faringitic
2. Hematurie microscopic + P-urie subnefrotic (50%)
3. P-urie nefrotic, succednd episoadelor infecioase respiratorii (10%)
4. Sindrom nefritic acut (10%)
5. Descoperire ntmpltoare (HTA, IR)

DIAGNOSTIC
Pozitiv
tablou clinic edificator
PBR este indicat n caz de deteriorare a rapid a funciei renale
Diferenial
hematurie macroscopic + istoric familial negativ = NGIgA
hematurie microscopic persistent + istoric familial de hematurie, dar nu i de
IRC - Boala membranelor bazale subiri
hematurie microscopic persistent + istoric familial de IR/surditate - sindrom
Alport
EVOLUIE
NG cu cea mai lent progresie spre IR
HTA 33%
IRC <25% dup 20 ani de la diagnostic
Factori prognostic negativ
- vrsta naintat
proteinurie >2g/24h
HTA
Cr >3mg/dL
leziuni interstiiale/ semilune
HLA-B35
Deteriorarea rapid funciei renale:
NTA (secundar hematuriei glomerulare masive)

25
 Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune
Leziuni tubulo-interstiiale severe
TRATAMENT
Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente)
reduce hematuria, proteinuria
Proteinurie nefrotic
funcie renal bun (Cl Cr >70mL/min) -
Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) Citostatice
funcie renal degradat (Cl Cr <70mL/min) -
Ulei de pete (1,2-1,8g/zi)
Declin funcional renal progresiv lent
Ulei de pete (1,2-1,8g/zi)
GN FIBRILARA SAU IMUNOTACTOIDA
Prezenta de structuri fibrilare ( 30 nm diametru) sau micronodulare (> 30 nm diametru)
Nu se coloreaza cu rosu de Congo
Crioglobuline, paraproteine (-)
Frecvent asociate cu neoplazii

DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE

1. INFECTIOASE
- respiratorii, urinare, cutanate
- copii peritonita
2.TULBURARI HIDROELECTROLITICE
- hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar)
- hiperpotasemia (la oligurici) aritmii
- hipovolemie scaderea p.c.o. -> colaps, IRA oligurica
3. TROMBOEMBOLICE
membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale
determinare de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza
4. DIGESTIVE
crize dureroase abdominale
5. MALNUTRITIA PROTEICA la copii
6. IRA cauze - hipovolemia -> scaderea RFG
- tromboza bilaterala de vene renale
- nefrita interstitiala (!! Furosemid)
TRATAMENT
Suportiv
Repaus pat; reducerea aportului proteic(0.8-1.0g/kg/d); restrictie hidrica si salina
(NaCl<3g/zi)

26
 Diuretice- antialdosteronice: Spironolactona, amilorid, triamterene +/_ diuretic de ansa
(Furosemid- 40- 400 mg/zi)
antiproteinurice: IECA si/sau BRA (doze maximale, mai bine decat combinatii dintre cele
2 clase- discutii)
Plasma/albumina umana- persistenta scazuta in vas
Anticoagulante/antiagregante
Inhibarea inflamatiei si a raspunsului imun
Corticosteroizi (debut):
copii: prednison 60mg/m2/zi
adult: prednison 1mg/kg/zi (<80mg/d)

dupa 4-6 sapt , daca apare remisiune completa a proteinuriei, scadere progresiva (10% doza la
1-2 sapt).
!!! Efectele adverse

TRATAMENT
Citotoxice plus corticosteroizi:
(forme steroid dependente sau steroid rezistente)
Cyclophosphamide (CTX): p.o. sau intravenos
RA: hepatita toxica, aplazie medulara, etc.
Ciclosporina- inhibitor de calcineurina
(forme non- responsive la combinatii CS+ citotoxic)
Doza: 5mg/kg/d, bid, p.o.
RA: toxicitate renala si hepatica, pret ridicat, etc.

27
Curs 3

Glomerulonefrite subacute

Glomerulonefrite rapid progresive

Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne
Caracteristici generale
1) GN cu proliferare intens extracapilar
Formarea de semilune n >60% din glomeruli
2) Sindrom nefritic cu particulariti
Edeme absente/moderate
HTA rar
IR (scdere a FG cu > 50%) n sptmni-luni (<3 luni)
3) Netratate, evolueaz invariabil ctre IRCT i deces n 6 luni-2 ani
Histopatologie renal (MO)
-Formarea de semilune n spaiul urinar
Clasificare - IF
I. Cu depozite liniare (prin Ac anti-MBG) - 10-20%
cu hemoragie pulmonar - Sindrom Goodpasture
fr hemoragie pulmonar
II. Cu depozite granulare (prin complexe imune) - 40%
GN post-infecioase
Boli sistemice (LED)
Purpura Henoch-Schnlein
Suprapuse unor nefropatii glomerulare primitive
(NG IgA; GEM; GNMP; GSFS)
III. Fr depozite imune sau cu depozite minime (pauciimune), 10-20%,
cea mai mare parte cu Ac anti-citoplasm de neutrofile (ANCA) [+]
Vasculite vase mici:
SISTEMICE
Poliangeita microscopic LOCALIZARE EXCLUSIV
RENAL
Granulomatoz Wegener
Sidrom Churg-Strauss
Tip IV :combinatie tip I si III
Tip V ANCA-negative pauci-immune renal vasculitis (5-10%)

A) Debut
1. Debut brutal Ac Anti MBG / Pauciimune

28
 Oligurie + H-urie macroscopic + edeme
Manifestri pseudo-gripale
(febr, astenie, cefalee, artralgii, angin)
2. Debut ~ purpurei reumatoide Pauiciimune/CIC
Erupie purpuric
Artralgii
Colici abdominale, melen
3. Debut insidios: H-urie, Prot-urie, IR descoperite ntmpltor
4. Debut n doi timpi CIC (suprapuse GNC)
Iniial, Prot-urie,
Ulterior, IR rapid progresiv

B) Manifestri clinice- Per. de stare

1. Hematurie (macroscopic) + oligurie
2. Edeme discrete/moderate
3. +/- HTA
4. +/- Manifestri sistemice: purpur, pneumopatie acut, alveolit hemoragic, artrite,
polineuropatie, febr etc

Diagnostic pozitiv
Sindrom nefritic cu:
HTA +/-
Sindrom hidropigen(edematos) +/-
IR rapid progresiv (sptmni, luni)
Modificri serologice caracteristice- Ac, CIC, C3
Teste inflamatorii
Biopsie renal:
Formare de semilune >60% din glomeruli
Diagnostic diferenial
-GNDA
-Microangiopatiile trombotice
PTT, SHU
IRA post-partum
sclerodermie
HTA malign
-NIA alergic
-Atero-embolismul renal
-IRC de alte cauze

Glomerulonefritele subacute

29
 1. GNSA prin Ac anti-MBG
2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune

1 - Sindrom Goodpasture (10%)

1. <1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an
2. Anticorpi PATOGENI:
anti-MBG (MB alveolo-capilara)
dirijai mpotriva lanului alfa3 al colagenului tip IV
dispoziie liniar n IF
3. GNRP Alveolit hemoragic
4. Evoluie: recidive rare
5. 1% din GN
6. 10-20% din GNRP
Epidemiologie
Inciden cu distribuie bimodal
decada a III-a
decada a VI-VII-a
Factori declanani de mediu
Infecii virale
Expunere la hidrocarburi (sudori)
Litotripie extracorporal
Fumat (hemoragie pulmonar)
Asocieri cu alte afeciuni
GN ExtraMembranoasa
Vasculite ANCA + (10-20%)
Histopatologie (MO)
Expansiune mezangial + hipercelularitate
GN focal i segmentar
Necroze segmentare ale anselor capilare
Formarea de semilune
Histopatologie (IF)
Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)
Simptomatologie
Manifestri renale
Oligurie
Hematurie (macroscopic)

30
 Proteinurie <3.5g/24h
IR dramatic progresiv
Alveolit hemoragic:
precede, coincide, succede GN sau poate lipsi
este favorizat de:
fumat
infecii
uremie
suprancrcare lichidian
variaz ca intensitate
are evoluie imprevizibil (cauz frecvent de deces)
Diagnostic pozitiv
-Sindrom pneumo-renal cu evoluie rapid
hemoragie pulmonar (70%)
GNRP
+
Demonstrarea Ac anti-MBG
circulani (ELISA - 5% fals pozitiv)
fixai pe MBG (IF indirect - 40% fals pozitiv)
+
Biopsie renal
Formare semilune (aceeai vrst a leziunilor)
IF Ac anti-MBG, cu dispoziie liniar
Evoluie. Prognostic
Creatinin seric >5mg/dL
>75% semilune + fibroz
Tratament
Plasmaferez
60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau pn Acanti-MBG neg
Prednisolon
1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniial
scdere cu 5mg pe sptmn
ntrerupere la 6 luni
Ciclofosfamid
2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani)
ntrerupere la 3 luni

GLOMERULONEFRITELE SUBACUTE
1. GNSA prin Ac anti-MBG
2. GNSA prin CIC

31
 3. GNSA pauciimune
Frecven
20-30% din GNSA (date cumulate n lume)
15% din GNSA (Romnia)
Etiologie
Frecvent secundare
GNDAc post-infecioase
NIgA/Purpura Henoch-Schnlein
Glomerulonefritelor membrano-proliferative
Nefropatiei glomerulare membranoase
Nefropatiei din LED
Crioglobulinemiilor
Excepional primitive
Patogenie
Depunere/formare de complexe imune
Simptomatologie
1. Apar n contextul unei suferine pre-existente
(renale sau sistemice)
2. Manif. sistemice mai rar dect toate celelalte GNSA
3. Manifestri renale:
Sindrom nefritic
IR rapid progresiv
Asociaz mai frecvent dect toate celelalte GNRP:
SN
HTA
4. Profil imunologic caracteristic
CIC, crioglobuline prezente
Complement seric sczut
ANCA frecvent abseni
Tratament
Inducie, n funcie de substrat
Corticoterapie
Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile
Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scdere
Ciclofosfamid
3 mg/kg zi, 8-12 sptmni
Schimburi plasmatice (?)
Meninere, n funcie de substrat
Prednisolon 40mg/zi, scdere lent
Azatioprin 1-2mg/Kgc/zi

32
Glomerulonefritele subacute
1. GNSA prin Ac anti-MBG
2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune
Caracteristici generale
Inciden 10-15 cazuri/1 milion locuitori
Clinice
GNSA frecvent asociat cu
Manifestri sistemice (gen, cutanat, art, resp, dig, neurol)
Anatomo-patologice
GN cu formare de semilune i depozite imune reduse/absente
Vasculit a vaselor mici
Imunologice
ANCA (+)
Absena: CIC, Ac anti-MBG i a crioglobulinelor
Complement seric normal
Evolutive recidive/recderi frecvente

Principalele substraturi
Angeite necrotice ale vaselor mici
a) Fr granuloame
1. Angeit localizat exclusiv renal 36,2%
2. Angeita microscopic sistemic 32,8%
b) Cu granuloame
1. Granulomatoz Wegener 20,7%
2. Alte angeite (Churg-Strauss etc) 10,3%
Histopatologie (MO)
Iniial, glomerulonefrit segmentar necrozant
Histopatologie (MO)
Ulterior, formare de semilune
Histopatologie (ME)
Bre la nivelul membranei bazale glomerulare.
Absena depozitelor.
Histopatologie (MO)
Arterit necrozant

Ac anti-citoplasm de neutrofile - ANCA

Davies (1982) identific Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor, la bolnavi cu GN
necrotic

33
 de Wounde (1985) asociere cANCA granulomatoza Wegener
Falk i Jennette (1990) ANCA pot activa leucocitele

Simptomatologie clinic
Debut frecvent insidios
Manifestri generale frecvente
-subfebr, febr
-transpiraii
-astenie, curbatur
-scdere ponderal
Manifestri sistemice (utile diagnosticului pozitiv)
Angeita GW Churg-Strauss
microscopic
Cutanate 40 40 60
Musculo-scheletice 60 60 50
Neurologice 30 50 70
Gastro-intestinale 50 50 50
Ci respiratorii 35 90 70
Pulmon 50 90 70
Rinichi 90 80 45

Manifestri clinice
Manifestri renale
-Sindrom nefritic
-IR rapid progresiv
-rar, hidronefroz
Cutanate:
-Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.
-Arterita necrotizanta noduli eritematosi durerosi, necroza focala, ulceratii,
livedo reticularis.
-In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-Strauss apar noduli
granulomatosi cutanati.
Gastrointestinale 50%
-GI ischemie ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte, pancreatita.
Renale:
-GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).
-Hematurie microscopica +/- proteinurie.

34
 -Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener granulomatosis, si
45% in Churg-Strauss disease.
Musculoscheletale 60%
-Durere+ enzime tisulare (CPK)
-Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici
Respiratorii:
-Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in ANCA vasculite. Infiltrate
pulmonare, noduli pulmonari, aspect de EPA/ Bronhopneumonie
-50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener, si 80% in
Churg-Strauss
-Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii ale mucoasei
nazale .
Oculare 2%:
-Iritis, uveitis, and conjunctivitis are the most common ocular manifestations of
ANCA.
Nervoase 30-70%
-Mononeuritis multiplex, polineuropatii
-SNC- convulsii.
Expl paraclinice
-Hemograma anemie IRC sau HDS. Eosinofilie> 13% sugestiva pt maladia
Churg-Strauss .
-/ N creatininei si ureei serice.
-Ex. Urina+ sediment: Proteinurie < 2-3 g/ 24 h. Hematurie microscopica+
cilindri hematici.
-VSH, PCR
-ANA- negativi
-ANCA cu subtipare ELISA: ANCAp
-Crioglobuline
-profil hepatic
-Electroforeza proteine serice si urinare Boala lanturilor usoare / mielom multiplu
Echografie abdominala
- pt excluderea nefropatiei obstructive.
Pt stabilirea oportunitatii PBR (punctie-biopsie renala)
Biopsia renal
MO:
-Formare de semilune
-Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente
IF:
-Depozite granulare de Ig (Complement)
ME:

35
 -precizeaz localizarea depozitelor
-subepitelial GNDAc
-subendotelial LED
-mezangiu - NIgA
HISTOPATOLOGIE (IF)
Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

ANCA n GNSA pauciimune

anti-PR3 anti-MPO
(cANCA) (pANCA)
-GW 85% 10%
-Angeita microscopic 45% 45%
-Churg-Strauss 10% 60%

Diagnostic
1. Tablou clinic sugestiv
GNRP
+
Manifestri generale
+
Manifestri sistemice
2. Serologie caracteristic
ANCA +
CIC, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renal

Evoluie. Prognostic
Evoluie
-recidive frecvente 17-30% din bolnavi
-durata medie pn la recidiv 2,2 ani
(40 zile 15 ani)
Prognostic la 2 ani
-IRCT 21%
-Deces 26%
Tratament INDUCIE (Cr <5mg/dL)
Prednisolon
1mg/kg, cu reducere sptmnal pn la 20mg/kg
Ciclofosfamid 3 luni
iv (puls) 0,5-1g/mp
po 3mg/kg

36
+/- (cazuri severe)
-Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zile
sau
Metilprednisolon
10-15mg/kg zi, 3 zile
Tratament MENINERE
~ 2 ani (studii in desfasurare)
Prednisolon 40mg/zi, scdere lent
Azatioprin 1-2mg/Kgc/zi
Ciclofosfamida cp 50 mg, 1-2mg/Kgc/zi

37
Curs 4

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE

Definiie - Clasificare

Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale plurietiologice, acute sau cronice,

caracterizate histopatologic prin afectarea dominant a interstiiului renal i a tubilor, leziunile
glomerulare i vasculare fiind de importan minor.
Criteriul etiologic:
-NTI infecioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
-NTI amicrobiene
Criteriul etiologic i morfologic
-NTI nesupurate
-NTI granulomatoase:
- NTI secundare infeciilor:
- NTI tuberculoas
- NTI din lepr
- NTI din:
- mononucleoza infecioas
- febra tifoid
- toxoplasmoz
- aspergilloz
- candidoz
- NTI din sarcoidoz
- NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener
- NTI din boala granulomatoas cronic familial
Criteriul topografic
-NTI unilaterale
-NTI bilaterale
Criteriul evolutiv
-NTI acute
-NTI cronice
Criteriul etiopatogenic
-NTI de cauz urologic
-NTI de cauz medical
-NTI cu etiologia necunoscut
38
Patogenie:
Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecioi sau toxici, ce acioneaz direct asupra
interstiiului i tubilor.
Germenii implicai acioneaz fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul
exotoxinelor pe care le elibereaz n circulaie.
Medicamentele i substanele toxice acioneaz, de asemenea, asupra unei anumite zone din
rinichi, deci au un tropism special.
Implicarea mecanismelor imune n geneza NTI este numai parial demonstrat:
- producerea de NTI prin modele experimentale pe animale
- infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite);
- transformarea frecvent a formelor acute n cronice;
Fiziopatologie:
Particulariti anatomo-funcionale favorizante din medulara:
- Fluxul sanguin ridicat;
- Capacitatea nefrocitelor de a decupla legturile proteice;
- Substanele care n mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4
pot deveni foarte toxice;
- Fagocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii.
- Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal
inhib activarea complementului.
Consecinele funcionale ale afectrii structurilor medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele
interstiiale i tubii colectori) sunt:
- Scderea capacitii de concentrare a urinii.
- Scderea capacitii renale de conservare a sodiului.
- Acidoza renal.
- Reducerea excreiei renale a potasiului.
Anatomie patologic
Macroscopic:
NTIA- R de dimens crescute, suprafata regulata, uni/bilateral
NTIC- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie i greutate ; suprafaa neregulat, cu
cicatrici profunde
Microscopic:
- predominana leziunilor n interstiiul renal, evidente ndeosebi n zona cortical;
- alternana zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sntos;
- Infiltrat cu PMN, monocite- NTIA, PNA
- infiltrat limfo-plasmocitar- NTIC, PNC
papila renal este afectat n unele forme etiologice de

39
 NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucia tractului
urinar, siclemie, etc.), mergnd pn la necroz papilar;
examenul n IF poate furniza aspecte variabile:
- prezena de anticorpi anti-MBT;
- prezena de complexe imune (Ig i C) de-a lungul
MBT i n interstiiul renal;

Simptomatologie:
-Examenul clinic
Anamneza:
- infecii generale (septicemii, stari toxico-septice actuale sau in APP - NTIC) sau locale,
de vecintate;
- afeciuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei);
- tulburri digestive (constipaie, dispepsii intestinale, enterocolite, megadolicocolon);
- tulburri endocrino-metabolice;
- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).
Manifestrile clinice generale :
- Sindromul infecios: febr, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee, transpiraii
moderate, artralgii, mialgii,scdere ponderal.
- Sindromul digestiv: anorexie, greuri, vrsturi, fr a fi legate totdeauna de alimentaie,
tulburri de tranzit intestinal.
Tulburrile funcionale renale :
- Dureri reno-urinare, care pot da tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene,
incontinen sau retenie de urin;
- Tulburri ale diurezei sub form de poliurie/nicturie sau oligurie;
- Tulburri de miciune de tipul disuriei sau polakiuriei.
Examenul fizic:
- tegumente palide, uneori hiperpigmentate;
- mucoase palide i uscate;
- strat celular subcutanat diminuat;
- tensiunea arterial este normal sau crescut la 18-80% din cazuri(NTIC)
- TA scazuta- soc toxico-septic - PNA
- examenul local nefro-urinar poate constata: manevra Giordano+, ptoz renal uni sau
bilateral, puncte costomusculare i costovertebrale dureroase i, uneori, prezena globului
vezical;
- tactul rectal i tactul vaginal obligatoriu- focare infectioase de vecinatate
Investigaiile paraclinice
Examenul de urin:
- Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu stadiul bolii;
- Densitatea urinar, valabil n urina din 24 ore, este sczut;

40
- Culoarea urinii este palid, mbrcnd adeseori aspect hidruric;
- Proteinuria este, n general, discret pn la moderat (0,5-1,5 g/24 h);
-Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells, hematurie.
Probele de provocare a leucocituriei i cilindruriei:
- Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de pirogeni;
- Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei/ cilindruriei prin injectarea a 40mg de
hemisuccinat de hidrocortizon.
- Examenul bacteriologic al urinii+ antibiograma, (bacteriurie semnificativa> 100.000 germ/ml)
Probele funcionale renale
- tulburri de concentrare a urinii; PROBA VOLHARDT
- tulburri de acidifiere a urinii;
- natriurez crescuta;
- pierdere de bicarbonai, care induce acidoz hipercloremica;
- scderea filtratului glomerular n faze mai avansate
Alte investigaii de laborator:
-hemograma arat anemie normocrom normocitar,
-VSH constant crescut;
- ionograma sanguin i urinar arat modificri n PN;
- fibrinogenul - valori moderat crescute, datorita proceselor inflamatorii din rinichi;
- electroforeza poate evidenia hiper- i hiper-- globulinemie.
Examenele imagistice
Examenele radiologice :
Radiografia renal simpl evideniaz:
- rinichi asimetrici ca talie, uneori cu diferen > 1.5 cm (PNC) ;
- conturul neregulat, boselat, atrofie pol, calcificri posibile.
Urografia in PNC:
- papilele renale apar modificate sub form de mciuc, farfurie;
- hidrocalicoz; indicele parenchimatos redus; hipoplazii polare segmentare.
Scintigrafia renal:
- asimetrie renal dimensional;
- captare slab, neomogen a radiofarmaceuticului;
Sonografia (echografia) evideniaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului
i a cavitilor reno-urinare.
Principalele forme etiopatogenice i clinice de nefropatii interstiiale
- Nefropatiile interstiiale prin uropatie obstructiv
-Nefropatiile tubulo-interstiiale de cauz medical:
-Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase (pielonefritele)
-Nefropatiile tubulo-interstiiale toxic-medicamentoase
-Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic (hiperuricemic, hipercalcemic
(nefrocalcinoza), oxalic, kaliopenic, cistinoza renal)

41
 - Nefropatiile interstiiale imunologice
- Nefropatiile tubulo-interstiiale granulomatoase
-Nefropatiile tubulo-interstiiale n hemopatii sau neoplazii
(NTI infiltrative)
- Nefropatiile tubulo-interstiiale n bolile ereditare
-Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut (Nefrita interstiial primitiv cronic,
Pielonefrita xantogranulomatoas, Nefropatia endemic balcanic)

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE DE CAUZ MEDICAL

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE INFECIOASE (PIELONEFRITELE)
Pielonefritele acute
Definiie. Prin PNA se nelege o afeciune bacterian acut concomitent a esutului
interstiial renal i a pielonului, infecia fiind propagat pe cale
ascendent (MAI FRECVENT)sau hematogen (descendent).
Pielonefrita acut ascendent (NTI acut ascendent)
- Etiopatogenie: dou categorii de factori: factorii determinani microbieni i factorii
favorizani.
- 1/3 PNA tractul urinar este normal.
- Infecia se produce pe cale ascendent: ureteral i, mai
rar, prin cile limfatice, localizndu-se iniial n medular, unde sunt condiii de
dezvoltare a infeciei.

INFECIILE URINARE
Definiii
Infecia tractului urinar (ITU)
- prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar
- cuprinde colonizarea microbian asimptomatic a urinii i infecia simptomatic
(invazia microbilor + inflamaie)
- nu precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei
Infecii urinare joase
- afecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat
- uretrite, cistite, pielocistite, prostatite
Infecii urinare nalte
- afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic
- pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal
Infecii urinare necomplicate
- persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului reno-urinar
- nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)
Infecii urinare complicate
- persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante

42
 - au risc de leziuni renale severe i de septicemie
- rspuns slab la antibiotice i risc de recuren a ITU
ITU recurente
- recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia eficace
- reinfecie (80%)
- microorganism diferit, la peste 6 spt. dup terapia eficace
- semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU- necesita investigarea factori
favorizanti
Bacteriurie
- prezena bacteriilor n urin
- nu difereniaz ntre contaminarea probei i infecie
Bacteriurie semnificativ
- creterea bacteriilor n interiorul tractului urinar
- criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o prob - 80%, iar la
2 probe - 90% probabilitate ITU)
Criteriile Johnson:
- la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/ml
sau peste 105 CFU non-coliformi/ml
- la brbai simptomatici peste 103 CFU/ml
- la pacieni asimptomatici peste 105 CFU/ml n 2
uroculturi
- la pacieni cateterizai vezical peste 102 CFU/ml
- n urina obinut prin puncie vezical suprapubian
orice germene
Etiologie
Factori determinani
- Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic),
Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ
auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi
- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii
- Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori favorizani
- Virulena bacterian- fimbrii, secretia de enzime
- Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, receptori hormono-sensibili pt E. Coli,
malformatii tract urinar, diabet
Etiopatogenie

43
 Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate)
- E. coli: 80-90%
- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU complicate
- E. coli: 45%
- spectru etiologic larg
- mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi
- este posibil asocierea de germeni (3-5%)
Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar
- efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune
- peristaltica normal pielo-ureteral
- secreia de uromucoid i imunoglobuline
- absena reziduului vezical postmicional
- flora microbian normal a vaginului
Cile de producere a infeciilor urinare
- ascendent (cea mai frecvent)
- flor intestinal
- hematogen (rar - n bacteriemii)
- stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi
Diagnostic
Marker-i de laborator ai ITU
- evidenierea bacteriuriei semnificative
- screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit
- urocultura din mijlocul jetului urinar
- evidenierea leucocituriei
- screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar
- sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la proba
Stansfeld-Webb sau proba ADDIS > 2000/mm3 )
Alte anomalii la examenele de urin
- hematurie microscopic izomorf
- cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni
productori de ureaz: proteus, pseudomonas,
klebsiella, stafilococ alb)
- proteinurie redus cilindri leucocitari
Bacteriuria poate lipsi dac:
- sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces
perinefretic, abces prostatic)
- urocultura a fost recoltat dup antibioterapie
Diagnosticul ITU complicate
- investigaiile imagistice indicate pentru identificarea

44
 anomaliilor tractului reno-urinar
- de elecie: urografia intravenoas
- indicaiile urografiei iv la pacienii cu ITU:
a) la femei
- ITU recurente (peste 2 episoade n interval de 6 luni)
- PNA sever sau greu responsiv la tratament
- leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei
- dureri lombare persistente
b) la brbai
- prima demonstrare a bacteriuriei semnificative
-urografia iv trebuie practicat n afara episodului de ITU acut (la 4 spt. dup vindecare)
Tratamentul ITU
1. Msuri terapeutice generale (profilactice)
- aport lichidian peste 2l/zi
- miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore)
- reglarea tranzitului intestinal
- evitarea instrumentrii tractului urinar
- corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar
2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi 10 zile/lun - 3 luni consecutiv
- autovaccin
Scheme de antibioterapie
Terapia n doz unic
- indicat n ITU joase necomplicate
- nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi
evaluate post-tratament
- medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g;
Nitrofurantoin 100 mg cp 2, nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg
- rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb)
- necesit uroculturi de control
Terapia de scurt durat (3-5 zile)
- indicat n ITU joase necomplicate
- pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare
(1-2/an)
- medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele
menionate
- necesit urocultur de control (la 7-10 zile)
Terapia de atac uzual (10-14 zile)
- indicat n ITU recurente cu recderi precoce
- indicat n PNA necomplicat

45
 - poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n
caz de recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile
- medicamente: unul dintre antibioticele menionate
(p.o sau parenteral)
Terapia de lung durat
- indicat n ITU cu recurene frecvente (2 episoade n 6 luni)
- indicat n PNC
- metode:
- discontinuu cte 10 zile/lun n doze de atac, alternnd
antibioticele - 6-8 luni
- profilactic continuu cu doz de ntreinere - 3-6 luni
(pn la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol
1 cp/zi, seara la culcare
Forme clinice ale ITU
Bacteriuria asimptomatic
- peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi, la pacient asimptomatic
- asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic
- bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament in general
- indicaiile antibioterapiei n bacteriuria asimptomatic:
- gravide
- pacieni cu boli care predispun la necroz papilar
(diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice)
- pacieni imunodeprimai
- pacieni cu obstrucie reno-urinar
- germeni productori de ureaz (Proteus, Klebsiella)
- terapie n doz unic sau de scurt durat
- la gravide: ampicilin, cefalosporine, nitrofurantoin
Cistita i pielocistita
- infecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei
(cistita), extins pn la bazinet (pielocistita)
- sindrom cistitic: polakiurie, miciuni imperioase, arsuri
uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene i/sau
perineale, urini tulburi i urt mirositoare
- 1/3 din cazuri au hematurie
- pielocistit: + lombalgii i semne generale; fr proteinurie i cilindri leucocitari
- cazurile necomplicate nu produc PNA i leziuni renale
- cistita acut izolat terapie de scurt durat (de elecie:
cotrimoxazol)
- recderea - terapie cu doze de atac 2 spt. + investigaii
imagistice

46
 - cistite recurente terapie de lung durat cu doz de
ntreinere
!!! Conditii locale favorizante!

PIELONEFRITELE ACUTE
Anatomie patologic
Macroscopic:
- rinichii sunt edematoi, mrii de volum, prezint multiple abcese vizibile la suprafa, care
uneori strpung capsula.
- Suprafaa rinichiului prezint regiuni parcelare de congestie i paloare.
- Pe seciune se observ zone triunghiulare, cenuii- albicioase, cu dispoziie radiar, cu
vrful la papil, precum i abcese n cortical.
- Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat i acoperit cu secreii purulente.
Microscopic:
- inflamaie acut cu edem interstiial i infiltraie focal cu polinucleare neutrofile, mici abcese;
- necroza epiteliului tubular, dispariia MBT, cilindri granuloi n lumen;
-n formele severe, glomeruli invadai de PMN (glomerulit invaziv);
- tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare i capilare,
cu proliferare celular mezangial;
-n formele severe apar: excluderea circulaiei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu
zone de ischemie n jur;
-vindecarea se realizeaz prin apariia de cicatrice lineare cu retracie n medu
Simptomatologia.
- Debutul
- Examenul fizic
- Investigaiile paraclinice:
- Examenul sumar de urin;
- Examenul urinii din 24 ore;
- Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
- Probele funcionale renale;
- Examenul sngelui.
- Examenul radiologic:
- Radiografia renal simpl.
- Urografia
Diagnosticul pozitiv:
- anamnez care relev prezena unor factori favorizani,
- sindrom infecios
- lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic
- examen de urin cu proteinurie discret, leucociturie-piurie, cilindri leucocitari, uroculturi
pozitive

47
 - mrirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
- cistitele, cistopielitele, litiaza renal
- tuberculoza renal
- bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoid, meningit)
- pneumonia bazal
- pancreatita acut.
Evoluia i prognosticul PNA.
Tratat corect PNA ascendent are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar n
acest caz exist riscul cronicizrii. Se va ndeprta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi
urmrit 1-2 ani prin examene de urin periodice.
Complicaiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundar, de regul, unor factori obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, aprut datorit efraciei focarelor corticale prin capsul n zona
perirenal.
- Necroza papilar, care este att o complicaie, ct i o form clinic, la diabetici
- Septicemia, prin deversarea masiv a germenilor n circulaie.
- Insuficiena renal acut, numai n formele severe, bilaterale de PNA.

NEFRITA INTERSTIIAL HEMATOGEN (pielonefrita acut hematogen sau

descendent)

Etiopatogenie.
nsmnarea parenchimului renal se face pe cale hematogen (descendent), cu germeni
provenii
din focare de infecie de vecintate sau de la distan.
- Germenii implicai: Staphylococcus aureus, Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele
- germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus,
Klebsiella).
Anatomie patologic.
Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemntoare cu cele din PNA
ascendent. Microscopic:
- focarele de inflamaie acut parcelar, microabcese,
distrucii de tubi sau tubi ngroai, destini de
coninutul leucocitar sau de cilindri.
- n vasele medulare apar trombi n primele trei zile,
secundar crora rezult infecii septice.
Simptomatologia este marcat de tabloul septicemiei i numai examenele sistematice de urin
surprind localizarea germenilor n rinichi.
Evoluia i prognosticul:

48
 - se confund cu cel ale bolii cauzale
- unele forme regreseaz sub tratamentul instituit, altele se complic cu IRA
- altele se cronicizeaz
- linia evolutiv este n funcie de virulena germenului, de prezena factorilor favorizani.

Tratamentul este n principal cel al bolii cauzale.

Tratamentul pielonefritelor acute
Msuri generale de tratament
Principii eseniale de terapie a PNA
- Tratamentul antibiotic nainte de identificarea germenilor,
se va administra ampicilin 3-4g/zi, dup care se trece la
terapia intit conform antibiogramei, timp de cteva sptmni.
- Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon,
cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure
sau in combinaii cu quinolone sau aminoglicozide
- n cazurile grave, se indic administrarea parenteral a antibioticelor pentru a realiza
concentraii sanguine ridicate.
- tratamentul de ntreinere: quinolone sau sulfamide cu aciune prelungit.
n PNA recidivant exist dou atitudini posibile:
- tratarea fiecrui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic;
- tratament continuu: iniial se administreaz ampicilin 3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se
continu cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin dimineaa i seara.
- Prezena unei septicemii oblig la administrarea a dou antibiotice: ampicilin 3-4g/zi x 20
zile plus gentamicin 80mg la 8 ore x 10 zile(!! Functia renala!!).
PNA la gravide.
n cazul PNA la gravide se pot utiliza: ampicilin, unele cefalosporine i carbenicilin, iar
furantoinul cu mari rezerve.
Sunt contraindicate:
- tetraciclinele ce prezint riscuri pentru: mam (icter grav sau IRA), i pentru ft (fixare n
esutul osos i mugurii dentari)
- sulfamidele, n special cotrimoxazolul, datorit aciunii antifolice i teratogene a
trimetoprimului
- streptomicina i kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai ftului
- rifampicina care este toxic n primul trimestru de sarcin
- quinolonele ce trebuie evitate n primele trei luni i dup luna a opta; acidul nalidixic induce
icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei
- cloramfenicolul- hematotoxic medular pentru ft i mam

Pielonefrita cronic
Definiie. Pielonefrita cronic reprezint o nefrit interstiial bacterian asociat cu inflamaia
bazinetului, n care leziunile sunt dominante n interstiiul renal i secundare n tubi.

49
Epidemiologie. PNC reprezint cauza a minimum 20% din insuficienele renale cronice.
Etiologie.
Bacteriologia PNC dup diferii autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
Manifestri clinice.-de obicei in acutizari
Generale
- febr, frisoane
- astenie, adinamie
- scdere ponderal
- cefalee, migren
Cutanate:
-pigmentare pseudo-addisoniana
Cardio-vasculare:
-HTA
-hipertrofie ventricul stng/
-hipertrofie cardiac global
-pericardit
Digestive:
-anorexie, vomismente
-limb sabural

Osoase:
-osteopatie
Nefro-urinare:
-Lombalgii surde
-colici nefretice
-polakiurie, disurie
-urini tulburi, urt mirositoare- in acutizari
Simptomatologia PNC.
Investigaii paraclinice.
- Examen de urin:
- hipo-izo-subizostenurie
- osmolaritate urinar sczut
- leucociturie, piurie
- celule Sternheimer-Malbin
- cilindri leucocitari
- hematurie microscopic
- bacteriurie
- Examen biochimic:
- diselectrolitemie

50
 - acidoz hipercloremica
- Azotemie crestere uree, creat. serica
- Explorarea funcional renal:
- clearance-urile sczute uree, creatinina
- natriurez
- prob de concentrare deficitar
- acidoz hipercloremic
- Hematologic:
- anemie moderat, leucocitoz
- VSH crescut
- Radiologic- echografic:
- rinichi mici asimetrici, contur neregulat
- indice parenchimatos redus, atrofia unui pol renal
- deformri caliceale +/- (Uretero) Hidronefroza
- Explorri izotopice + sonografia:
- inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi
- zone de hipocaptare
- Biopsie renal: INUTILA
- infiltrat inflamator i zone de scleroz n interstiiu, alternnd cu zone sntoase
- tubi deformai, ngroai cu aspect pseudotiroidian
Tratamentul PNC
Principii:
- tratarea infeciei urinare - tratament antiinfecios;
- tratarea HTA;
- corectarea factorilor favorizanti - tratament urologic;
- corectarea tulburrilor funciei renale - tratament
fiziopatologic i simptomatic.
Msuri generale
Tratamentul antibiotic - imperative:
- identificarea agentului infecios i a sensibilitii acestuia;
- tratamentul antiinfecios nu va fi instituit pn nu s-au recoltat cel puin dou uroculturi i o
hemocultur
- administrarea iniial a unei scheme de atac timp de 1-2 sptmni, urmate de un tratament
de lung durat care poate fi aplicat continuu n doze reduse, timp de mai multe luni pn la 1 an
sau intermitent 7-10 zile/lun, n doze mari, timp de ani de zile.
n alegerea medicamentului antiinfecios trebuie respectate cteva principii:
- s aib un spectru ct mai limitat la agentul infecios izolat din urin;
- s se elimine predominant prin urin sub form de metabolii activi;
- s nu precipite n urin, indiferent de pH;
- s fie bine tolerat;

51
 - s produc ct mai puin rezisten microbian.

PNC tratament
Amoxicillina acid clavulanic (amoksiklav, augmentin) sau cephalosporine gen I-II
(cephalexin, cefaclor, cefuroxim) de elective pt ITU gram-negativi + biodisponibilitate
orala buna.
Copii mari si adulti: trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), Acid Nalidixic sau
Nitrofurantoin.
Once one antibiotic is chosen, frequent changes in the antibiotic regimen are
discouraged to help prevent the development of resistance.

TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URINARE ASOCIATE

1) dietetic: - aport bogat n lichide inerte
- modificarea pH-ului urinar
- excluderea alimentelor cu minerale sau proteine implicate in producerea cc.
2) Medicamentos = solubilizarea calculilor cu :
-Cystone, Rowatinex, Urinex, Cystinol, Poligemma 12, etc. (+ efect antiseptic i
antispastic)
-Allopurinol n litiaza uric
-Sruri de Mg si B6 n litiaza calcic
= al colicii nefretice
-spasmolitice: Papaverin /drotaverina, novocain, atropin
-analgezice (dup spasmolitice): algocalmin, mialgin
-sedative: Diazepam, Fenobarbital +/- neuroleptice: Haloperidol
= bi fierbini, mpachetri umede i calde.
3) chirurgical: - indicat n cc. > 7 mm ce nu se pot elimina/ dizolva
- ablaia calcului, litotriie direct sau cu US.
4) t. complicaiilor: - antibioterapie energic n caz de suprainfecie
- tratament chirurgical n caz de UHN
Nefropatia de reflux.
Prin nefropatie de reflux se nelege inflamaia rinichiului,consecutiv fluxului urinar retrograd
la nivelul ductelor Bellini.
Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii n interstiiu cu
rspuns inflamator la urina steril sau un rspuns mult mai amplu n cazul urinei infectate,
conducnd n final la fibroz.
Progresiunea fibrozei i deteriorarea funciei renale dup rezoluia refluxului este o consecin a
HTA
renin-dependente ce se instaleaz.
Tratamentul const n:
- meninerea urinii sterile;

52
 - evitarea constipaiei;
- golirea periodic a vezicii urinare;
- cistografii micionale anual.

Nefropatiile tubulo-interstiiale toxic-medicamentoase

Nefropatia la analgetice
Definiie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiial cronic, asociat cu necroze
papilare datorate consumului excesiv i prelungit de analgetice.
Patogenie. Necroza papilar este rezultanta a 2 categorii de factori agresivi: ischemici i toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetin (Zollinger i Spuhler).
Anatomia patologic: nefropatie interstiial bilateral,avnd drept caracteristic prezena
obligatorie a necrozelor papilare.
Macroscopic:
- rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderent, brzdai de striuri albicioase
- Suprafaa rinichilor apare neregulat cu cicatrici retractile

53
Curs 5

Insuficienta renala acuta

Definiie
Sindrom caracterizat prin:
-pierderea parial sau total a funciilor renale:nstalat acut i brutal survenind, deobicei, pe un
parenchim renal sntos, dar, mai rar, i pe un rinichi cu nefropatie preexistent;
-factori etiologici multipli, acionnd asociat;
-substrat morfologic, n majoritatea cazurilor, leziuni de nefrit tubulo-interstiial acut (NTA);
-manifestat clinic prin oligo-anurie, scderea brusc a FG (ore, zile), creterea rapid a produilor
de retenie azotat (ore, zile), tulburri ale echilibrului H-E i A-B
-evoluie dependent de substrat, n general reversibil, fr sechele

Mecanismele oligo-anuriei
1)Modificri hemodinamice glomerulare
2)Sderea permeabilitii glomerulare
3)Obstrucie tubular
4)Retrodifuzie urin primitiv

Diagnosticul pozitiv
1. Contextul etiologic sugestiv
2. Manifestri clinice ale uremiei acute dintre care reducerea brusc a diurezei pn la
oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic
3. Demonstrarea unei creteri rapide (ore zile), recente, a concentraiilor serice ale ureei
(50-80mg/dL) i ale creatininei (1,2-1,4mg/dL)
4. Examene repetate de urin
5. Dinamica modificrilor ionogramei serice i ale parametrilor echilibrului acido-bazic
6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

Diferenierea de IRC
IRA IRC Valoare
difereniere
Istoric de
Boal renal ++ +
HTA ++ +
Manifestri ale IR ++ +
Funcia renal anterior normal + - ++++
Examen clinic
Semne cutanate - + +
Malnutriie - + +

54
 Pericardit + ++
Cardiomegalie/FO ++ ++
Polineuropatie + +
Paraclinic
Anemie ++ ++
Dimensiuni rinichi N ++
Modificri osoase (ODR) - ++ ++++

Excluderea IRA obstructive

Date clinice
A. Anamnez sugestiv
-Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice, intervenii
chirurgicale n micul bazin etc
-Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament
citostatic/radioterapic etc)
-Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta
(anurie poliurie), eventual precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie
-Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie, polakiurie, nicturie
-Echografie abdomino-pelvina
Diferenierea IRA prerenal IRA renal
1) Condiii clinice care pot produce IRA pre-renal
a) Reducerea volumului circulant efectiv
b) Scderea debitului cardiac
c) Vasodilataie periferic
d) Creterea rezistenei vasculare renale
2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv
3) Indici diagnostici
A.Cauze ale reducerii volumului circulant efectiv
1. Pierderi de volum
a) Ap i electrolii, pe cale:
-gastro-intestinal: vrsturi, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie
-cutanat: arsuri, hipertermie, transpiraii excesive, dermit buloas/exfoliativ a
-urinar: diabet insipid, acido-cetoz diabetic, insuficien CSR, supradozare
diuretice
b) Snge:
-hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)
2. Redistribuie volemic (al III-lea spaiu)
-ileus, peritonite, pancreatite
-hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroz hepatic, sd. malabsorbie
-traumatisme tisulare ntinse

55
 -insolaii, arsuri, cldur excesiv
-expuneri la frig, degerturi
B. Cauze ale scderii debitului cadiac
1. Insuficien cardiac congestiv sever (decompensare brusca)
2. Infarct miocardic acut
3. Tahiaritmii paroxistice prelungite
4. Pericardit exudativ cu tamponad
5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonar sever
6. Ventilaie mecanic prelungit cu presiune pozitiv
C. Cauze de vasodilataie sistemica severa
1. Septicemii cu germeni Gram (-) - CID
2. Reacii anafilactice sistemice grave
3. oc termic
4. Medicamente:
vasodilatatoare
antihipertensive
Alterarea autoreglrii circulaiei renale
1. Vasoconstricie pre-glomerular
-sepsis
-sindrom hepato-renal
-hipercalcemie
-medicamente: AINS, ciclosporina A, tacrolimus, substane de contrast iodate,
(nor)epinefrin
2. Vasodilataie post-glomerular
-IECA
-antagoniti ai receptorilor angiotensinei (sartani)
Evaluarea status-ului volemic
a)Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular
1. Presiune venoas jugular redus
2. Vene periferice colabate
3. Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea
AV >10/min n ortostatism
(sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil)
1. Extremiti reci (nas, degete)
2. Puls mic i rapid
3. Oligurie cu urini concentrate
b)Semne clinice ale depleiei volumului extracelular
1. Sete, astenie
2. Scdere recent rapid a greutii corporale
3. Reducerea temperaturii cutanate

56
 4. Turgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistent
5. Mucoase uscate
6. Globi oculari hipotoni (scderea pres intraoculare)
7. Presiune venoas jugular redus
8. Vene periferice colabate
9. Hipotensine arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea
AV >10/min n ortostatism / eznd
10. Oligurie, cu urini concentrate
Clinic
Semne clinice de hipervolemie
-Presiune venoas jugular crescut
-Galop
-Creterea presiunii arteriale
-Edeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz
Parametri hemodinamici
-Presiunea venoas central
-Presiunea n capilarul pulmonar
Test terapeutic
-Perfuzie iv de lichide n depleia volemic
-Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ, excepional venesecie)
n hipervolemie

Diferenierea IRA prerenal IRA renal

Indici diagnostici
IRA IRA renal
prerenal oliguric
Densitate U >1016 <1016
Osm U (mOsm/L) >500 <350
Na U (mEq/L) <20 >40
Ur P/Cr P >60 <60
Osm U/Osm P >1,5 <1,1
Ur U/Ur P >8 <3
Cr U/Cr P >40 <20
EF% Na <1 >2
EF%Na - Fracia de excreie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U urin; P plasm; Cr creatinin; Ur uree; Na Sodiu, Osm osmolaritate

Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P CrU/P Na FENa
(mEq/L)

57
Prerenal normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%
Renal
NTA cilindri granuloi i epiteliali 1 < 40 > 20 1%
NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20 1%
uoar, cilindri leucocitari
granuloi i epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%
marcat, cilindri hematici,
granuloi
Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%
vasculare proteinurie uoar
Postrenal normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 1%
cilindri granuloi, piurie

SEDIMENTUL URINAR
-Leucocite si Cilindrii leucocitari
-Nefrita interstitiala acuta
-Pielonefrita acuta
Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.
Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.

-Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii epiteliali, cilindri granulosi pigmentari (muddy
brown)
Necroza tubulara acuta

CLASIFICAREA NECROZEI TUBULARE ACUTE

-Ischemie-Hipoperfuzie renala > 48 h
-Nefrotoxice- endogene
- exogene
INSUFICIENTA RENALA ACUTA INTRINSECA - Nefrotoxica
Toxine endogene
-Pigmenti sanguini (mioglobina, hemoglobina, bilirubina directa, acid uric)
-Mielom multiplu- lanturi usoare
Toxine exogene
-Antibiotice (ex., aminoglicozide, amfotericina B, peniciline, cefalosporine,
AINS)
-Substante de contrast
-Metale grele (ex. cisplatin, mercur)

58
 -Etilen glicol
Nefrita interstitial alergica
Hipersensibilitate la medicamente
(-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida si
rifampicina, tiazidele si diureticele de ansa, cimetidina, ranitidina, inhibitorii de pompa de
protoni, allopurinol, AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)
Histologie
LM : Glomerul normal
Interstitiu - edem si infiltratie pronuntate,
cu PMN, limfocite, plasmocite in unele cazuri,
numeroase eozinofile
necroza tubulara si degenerare (sever)
IF : depozite de Ig si complement pe membrana bazala glom
Caracteristici Clinice
-Febra
-Rash
-Artralgii
-Eozinofilie
-Ex.urina
-Hematurie microscopica
-Piurie sterila+cilindrii leucocitari
-Eozinofilie( nu 100% cazuri)
Discrazie plasmocitara
Rinichiul mielomatos
Histologie: atrofie tubulara,cilindrii eozinofilici intratubulari, celule gigante in peretii tubilor si
in interstitiu
Fiziopatologie:
- Proteina Bence Jones:
1) toxicitate directa asupra celulelor tubilor renali
2) poate precipita in tubi cauzand obstructie intrarenala
- Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect indirect
- Anomalii ale tubilor proximali sindrom Fanconi

Boala atero-embolica renala (Cholesterol Embolization)

Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NIAlergica, cu exceptia
biopsiei renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie
periferica cu puls periferic prezent.
Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata.

IRA Contrast-Indusa

59
 -Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala
-Creste semnificativ la pac cu insuficienta renala preexistenta
Factori de risc
-Insuficienta renala
-Diabet zaharat
-Mielom multiplu
-Substanta de contrast cu osmolaritate inalta
Caracteristici clinice
-Decelabila la 24-48 ore dupa expunere
-Durata - 5 - 7 zile
-Non-oligurica (majoritatea cazurilor)
-Dializa rar necesara
-Sediment urinar - variabil
-Fractie de excretie a Na scazuta
Profilaxie
-Administrarea contrastului I.V. doar cand este necesar, sau preferabil RMN, cand are
indicatie
-Hidratare parenterala Na Cl izotonica, bicarbonat de Na !!! Pac. cu edeme (SN, ICC,
CH)
-Minimalizarea volumului contrast
-Substante de contrast cu osmolaritate joasa
-N-acetilcisteina, fenoldopam, vit E forte-rezultate discutabile
MANIFESTARI CLINICE
FAZELE IRA
1. FAZA INITIALA -coincide cu etapa expunerii la un agent nefrotoxic sau ischemie
2. FAZA DE INTRETINERE (citeva zile-6 sapt)
- oligurie persistenta 85% sau 15%- cu DIUREZA CONSERVATA
- frecvent pacientii sunt dependenti de terapia de substitutie renala
3. FAZA POLIURICA (de recuperare functionala)
-recuperare gradata a functiei renale
- nivelul ureei si creatininei revin in general la normal
-poate persista disfunctie tubulara (luni sau chiar ani)-incapacitatea de a concentra urina in
conditiile lipsei de aport hidric

Insuficienta Renala Acuta-Diagnostic

-Sediment urinar
-Evolutia retentiei azotate
-Indici urinari
-Volum urinar
-Electroliti urinari

60
 -Radiologie- Echografie, CT
-Tipul : pre-, post-renala sau intrinseca renala= dg. etiologic
-T. Screening
-Electroliti urinari
-Ex.urina + analiza microscopica
-Ultrasonografie
-BUN/Cr ratio > 15-20
-Na si K pot fi crescuti
-FeNa* = Cr S x NaU x 100
CrU x Na S
* < 1 prerenal, >2 renal
-Na urinar < 20
-Osm urinara > 500
Alte teste:
-Urina/24ore pentru proteine si creatinina
-Eozinofile urinare- col Hansel- NTIA
-colesterol, albumina, glucoza
-ANA , C-ANCA, HIV, Hepatita B/C, ASLO, C3, C4
-Biopsie renala
-PSA
IRA postrenala
IRA apare cand obstructia este bilaterala, sau unilaterala cand survine pe rinichi unic
functional/congenital
Tumori, stenoze,stricturi:
- reno-ureterale bilaterale
- vezicale
- subvezicale (prostatice)
Invazie/compresiune tumorala de vecinatate (colon, genitala, retroperitoneala)
COMPLICATIILE IRA- CAUZE DECES
-Infectii (30-70%)
-Complicatii cardio-vasculare (5-30%)
-Complicatii gastrointestinale,pulmonare sau neurologice (7-30%)
-Hiperpotasemia sau probleme tehnice legate de dializa

TRATAMENTUL IRA
-Restrictionarea aportului de lichide, Na,K, fosfat
-Restrictionarea aportului de proteine
-Diuretice pentru a controla hipervolemia
-Administrare de bicarbonat de Na pentru a corecta acidoza
-Reducerea dozelor de medicamente metabolizate sau eliminate pe cale renala

61
 -Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind terapia conservatoare nu este
suficienta pentru mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic
INDICATIILE HEMODIALIZEI
- Hiperhidratare refractara la diuretice
- Hiperpotasemie > 7 mEq/l
- hipo- sau hiper Na+ severa
- Acidoza metabolica severa,incorectabila
- Creatinina serica> 8 mg% si in crestere
- Pericardita uremica

62
Curs 6

Insuficiena renal cronic

(Boala cronica de rinichi)

Funciile rinichiului normal

1)Excretorie - eliminarea:
produilor de catabolism
substanelor toxice
2)Homeostatic - meninerea echilibrelor:
hidro-electrolitic
acido-bazic
3)Metabolic - metabolizare:
principii alimentare
substane humoral-hormonale
4) Endocrino-humoral
secreia de renin i alte substane vasoconstrictoare
secreia de eritropoietin
hidroxilarea vitaminei D2
5)Reglarea TA

Definiia clasica a IRC

Sindrom:
cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura normal funciile lor,
avnd drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale
n caz de rinichi unic congenital sau dobndit,
cu evoluie stadial, cronic, progresiv, ireversibila spre terapii de substitutie renala si
exitus.

Boala cronic de rinichi

1. Afectare renal cu durat 3 luni, definit prin anomalii structurale sau

funcionale ale rinichiului,
manifestate prin:
leziuni morfopatologice ale rinichiului
i/sau
indicatori ai afectri renale, inclusiv investigaii ale sngelui, urinii sau
imagistice anormale
Sau
2. FG<60mL/min/1,73m2 cu durat 3 luni
63
Clasificarea actuala a IRC
Formula Cockcroft-Gault (ml/min/1,73mp)
(140 - vrsta) x greutatea
RFG =----------------------------------------- x 0,85 (femei)
Creatinina seric x 72
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :
eGFR =170 x PCr - 0.999 x Age - 0.176 x BUN - 0.170 x Albumin 0.318 x 0.762 (for women) x
1.180 (for blacks)
CKD-EPI
GFR = 141 X min(Scr/,1) X max(Scr/,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159
[if black]
Where Scr is serum creatinine (mg/dL), is 0.7 for females and 0.9 for males, is 0.329
for females and 0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/ or 1, and max
indicates the maximum of Scr/ or 1.
www.mdrd.com/ www.nephron.com GFR adult

Etiologie
Rom EDTA SUA
Glomerulonefrite 61,3 24,1 12,7
Nefropatii interstiiale 21,8 19,4 6,7
Obstructive 5,4
Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemic balcanic 1,1
Polichistoz renal 7,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2
Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 4,5 16,5 4,6
Necunoscut 0 14,4 2,3

Morfopatologie
Macroscopic
rinichi mici atrofici, bilateral
suprafa neregulat

64
 decapsulare dificil
pe seciune: tergerea diferenei ntre cortical i medular
chisturi dobndite
EXCEPTIE: nefropatia diabetic, amiloidoza renala, boala polichistica renala
autosomal dominanta
Microscopic
tergerea structurii renale
esut fibros, scleros
Patogenie
Teoria nefronului patologic (Oliver, 1950)
Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)
Modificri cantitative:
-reducerea FSR, FG, Tm tubular
Modificri calitative:
-modificarea EF a diferiilor solui, ca expresie a interveniei
mecanismelor adaptative (compensatorii): crete FE a Na, K, Cl, PO4, urat
etc
Modificri defective:
-reducerea capacitii de conservare a Na
-reducerea amoniogenezei
-reducerea capacitii de concentrare a urinii

Toxine uremice
Creatinin=Depresie contractilitate, inhibiie ClCN, hemoliz
Acid guanidinosuccinic=Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3, inhibiie generare superoxid,
convulsii
Metilguanidin=Tulburri digestive, neurologice, hemoliz,inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic=Hemoliz prin inhibiia G6PD
Acid uric=Gut secundar, pericardit, boal vascular
Compui fenolici=Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburri neuro-psihice
Dimetil- i trimetilamine=Neurotoxice
Mioinozitol=Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000(molecule medii)=Polinevrit, pericardit, encefalopatie (?)

Fiziopatologia stadiilor IRC

BCR Stadiul 0
Factori de risc pentru Boala Cronic de Rinichi
i
eFG >90mL/min/1.73m2 > 3luni
dar

65
 Indicatori de afectare renal abseni

BCR - Factori de risc

Factori de susceptibilitate
Socio-demografici
Vrsta naintat
Etnie
(afro-americani, hispanici etc)
Paupertate
Nivel sczut de educaie
Clinici
Istoric familial de boli renale
Greutate mic la natere
Reducerea masei rinichilor
Antecedente de IRA
Gref renal funcional
Factori de iniiere
Socio-demografici
Expunere la substane
chimice i condiii de mediu
Clinici
Diabet zaharat
Hipertensiune arterial
Boli autoimune
Infecii sistemice
Infecii urinare
Litiaz reno-urinar
Obstrucii ale tractului urinar
Medicamente nefrotoxice

BCR Stadiul 1
eFG >90mL/min/1.73m2
i
Anomalii morfologice renale >3 luni
i/sau
Anomalii biochimice sanguine sau urinare

Indicatori de leziune renal

Anomalii anatomice
Explorri imagistice- echografice

66
 Explorri morfopatologice la PBR- GNC, NTIC

> 3 luni
Anomalii ale examenului de urin
Proteinuria >250mg/zi (Albumin >30mg/zi)
Sedimentul urinar patologic

BCR Stadiul 2-4

eRFG Funcie renal
(mL/min/1.73m2) rezidual
Stadiul 2 89-60 89-60%
Stadiul 3 59-30 59-30% >3 luni
Stadiul 4 29-15 29-15%
Stadiul 5 <15 <15%
sau dializ

Stadiul compensat - Faza poliuric ~ BCR std 2

Numr nefroni funcionali: 50% 35%
Mecanisme compensatorii:
hipertrofia/hiperplazia nefronilor restani
poliuria compensatorie
Criterii:
D>1022
Us=N, Crs~ 1-1.5 mg/dl
Cl Cr=60-90 ml/min
Nr. hematii: 4 3,5 milioane

Stadiul compensat Retentie azotata fixa ~BCR stadiul 3

Numr nefroni funcionali: 35%25%
Mecanisme compensatorii:
HTA
retenia azotat fix
Criterii:
D>1017
Us=50-100, Crs=1,5-2,5 ( 3 la tineri, sex M)
Cl Cr=5930 ml/min/1.73 mp
Substadii 3a eRFG= 45-59 ml/min
3b- eRFG= 30-44 ml/min

67
 Nr. hematii: 3.5-3 milioane ANEMIE MODERATA

Stadiul decompensat (pre-uremic) ~ BCR / IRC std 4

Numr nefroni funcionali: 25%10%
Mecanisme compensatorii - depite
alterri ale - izovolemiei
- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
Criterii:
D>1010-1011
Us=100, Crs> 2,5-3 mg/dl
Cl Cr=29 15 ml/min
Nr. hematii: 3- 2.5 milioane
ANEMIE MODERAT-SEVERA

Stadiul uremic ~ IRC std 5

Numr nefroni funcionali: < 10%
Apar suferine pluriviscerale
Criterii:
D >1010 / <1010
Us >300-500; Crs >6
Cl Cr <15ml/min
Nr. hematii <2.4 milioane
ANEMIE SEVERA (exc: boala polichistica renala, fumatori cu BPOC severa)

Stadiul de uremie depit- IRC std 5 D/5 T

Supravieuire posibil prin:
Hemodializ- 5 D
Dializ peritoneal- 5 D
Transplant renal- 5 T
Trat conservator- pac. varstnici >80 ani- suprav la 1 an ~ similara/mai buna
conservator vs dializa
Criterii:
-U s, Cr s variabile
-Cl U, Cl Cr variabile
-Nr. Hematii ~ 2 milioane (fara trat cu Epoetin si preparate de fier)
Relaia creatinin seric - FG
Creatinina seric depinde de:
Vrst

68
 Sex
Masa corporal
Masa muscular
Etnie
Relaia CrS FG nu este liniar
Filtratul glomerular (FG)
a) Determinarea direct
Cl Cr endogen
Cl inulin
Cl izotopice
Cistatin C
b) Estimarea prin ecuaii (eFG)
Cockroft & Gault
(vrst, G, sex, creatinin)
MDRD
(vrst, etnie, G, sex, creatinin, uree, albumin)
Este clinic util interpretarea eFG ca procent din funcia renal rezidual (eFG 60mL/min = 60%
Funcie renal rezidual)

Fiziopatologia marilor sindroame -Tulburarea echilibrului HE

Apa n IRC
Deshidratarea extracelular
(cea mai frecvent anomalie n IRC)
Hiperhidratarea (global/extracelular):
Sindrom nefrotic
Ciroz hepatic
Insuficien cardiac
Iatrogen(exces aport pev/po la indicatie medic)
Sodiul n IRC
A)Negativarea balanei sodiului Hipo Na cea mai frecvent tulburare a homeostaziei sodiului
n IRC
Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creterea excreiei fracionale)

69
B) Pozitivarea balanei sodiului- Hiper Na
Mecanisme:
1. Scderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creterea presiunii n calea urinar
Consecine:
Retenie corespunztoare de ap, rezultnd hiperhidratare

Potasiul n IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)

Cauze i mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
Alimentar
Medicamente: substitueni ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scderea excreiei renale a K+:
a) Scderea FG (oligurie)
b) Scderea reversibil a secreiei tubulare de K+:
- Aport sczut de sodiu la nefronul distal: depleii de Na+; deshidratri;
- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
c) Scderea aldosteronului:
- Sintez deficitar (insuficien CSR)
- Deficit de stimulare a secreiei de aldosteron
(i) Scderea sintezei de renin (NI, DZ, vrstnici, AINS)
(ii) Scderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagoniti ai aldosteronului (spironolacton)
d) Scderea rspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoz, NI (anemie falciform, LED), rejet TR
3. Modificri ale distribuiei K+
a) Acidoz
b) Hipoxie tisular
c) Distrucii tisulare ntinse
d) Hipercatabolism (infecii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)
Manifestri : Cardio-vasculare
Neuro-musculare
Digestive
Bradicardie
Prestezii
Grea
Aritmii
Sbiciune muscular

70
Vrsturi
Asurzirea zgomotelor cardiace
Paralizie flasc
Dureri abdominale
Scderea PA
Ileus dinamic

EKG:
- Unde T ascuite, supranlate,
- Diminu amplitutinea undei P
- QT scurtat
- Alungire PR
- Subdenivelarea ST
- Bloc AV
- Lrgirea QRS - FV

Potasiul n IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)

Cauze i mecanisme
1. Aport sczut de K+ (diet, anorexie)
2. Pierderi de K+
a) Extrarenale (vrsturi, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renin crescut: HTA malign, HTRV
- Renin sczut: hiperaldosteronism primitiv
- Renin variabil: SN, ICG, ciroz hepatic, diuretice,
liquiritia/analogi
3. Modificarea distribuiei K+:
- alcaloz acut iatrogen;
- glucoz+insulin iv
Manifestri
1. Neuro-musculare:
Slbiciune muscular
Paralizie flasc, cu arefelxie
Confuzie, depresie, apatie

2. Digestive
Ileus i dilataie gastric
3. EKG
Bradicardie
Amplitudine P crescut

71
 ST deprimat progresiv
T izoelectric/bifazic
U proeminent
Intervalul QT crete
Durata complexului QRS crete
Tulburri de coducere AV
Tulburri de ritm

Calciul n IRC
METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI
Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi
Absorbie intestinal 350 mg mg Ca/zi
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distal
ABSORBIA NET = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)
Excreie
a) renal 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)
b) intestinal 600-800 mg/24 ore
Distribuie
Calciu osos 988 g
Calciu ic 11 g
Calciu ec 1g
Calciul total 1000 g
Bilan intern
a) Se fixeaz n os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)
b) Se elibereaz din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)
Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)

METABOLISMUL CALCIULUI N IRC

Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1)Aport alimentar sczut de calciu
2)Absorbie intestinal sczut a calciului prin:
a)Deficit de Vit D activ
b)Exces de fosfai (sulfai) n secreiile digestive
c)Alterarea enterocitelor de ctre toxinele uremice
3)Hiperfosfatemie
4)Rezistena scheletului osos la aciunea PTH

Fosfaii n IRC

72
METABOLISMUL NORMAL AL FOSFAILOR
Aport alimentar: 1.000 mg fosfai/zi
Absorbie intestinal 700 mg Ca
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv - intestin distal
ABSORBIA NET = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)
Excreie
a) renal 500-1.400 mg/24 ore
b) intestinal 400 mg/24 ore
Distribuie
Fosfat osos 500-600 g
Fosfat ic 140- 200 g
Fosfat ec 0.6-0.7 g
Fosfat total 700-800 g
Bilan intern
a) Se fixeaz n os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)
b) Se elibereaz din os 150-300 mg Ca/zi (sub controlul PTH, CT)
Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL

Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scderea eliminrii renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescut din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbie intestinal crescut a fosfailor
Consecinele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIA i
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
Reducerea calciului ionic
Scderea absorbiei intestinale a calciului
Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activ)
Rezistena scheletului la aciunea PTH

73
 Fiziopatologia marilor sindroame ale IR
Tulburrile echilibrului AB

Echilibrul AB normal
pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
Rinichiul normal particip la meninerea EAB prin:
eliminarea zilnic a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultai din metabolism, sub
forma ionilor de amoniu (60%) i a aciditii titrabile (40%)
resorbia (regenerarea) bicarbonailor
Echilibrul AB n IRC
ACIDOZ METABOLIC (cea mai frecvent anomalie)
Mecanisme:
Reducerea amonioformrii
Reducerea aciditii titrabile (FG <20 mL/min)
Reducerea reabsorbiei (regenerrii) bicarbonailor
Retenia acizilor nevolatili
Consecine:
pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
Dispnee acidotic, Kussmauhl
TA scade
Com, convulsii
Mecanism compensator al anemiei, prin meninerea capacitii de disociere a
hemoglobinei
Mecanism compensator al hipocalcemiei: menine [calciu ionic]

Manifestrile clinice ale IRC

Manifestrile digestive
Bucale
Foetor amoniacal, uremic
Glosita
Gingivita
Stomatita
Parotidite: uni-/bilaterale
Gastrice - Gastrita uremic
Intestinale - Enterocolita uremic
Pancreatice - Pancreatit
Hepatice
Hepatoz
Hepatit
Hemocromatoz

74
Mecanisme
retenia azotat
descompunerea ureei NH3
uree+NH3=carbamat de amoniu
tulburri hidro-electrolitice
Substrat
inflamaie
hemoragii
necroze perforaii
Manifestri cardio-vasculare
HTA
Prevalen - 70-80% la iniierea TSFR
Mecanisme
Hipervolemie (retenie hidro-salin)
Intervenia SRA A
Intervenia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
Disfuncia endotelial:
ET
NO (Inhibarea NO-sintetazei)
Producia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
Hiperreactivitatea pereilor arteriali la substanele vasoconstrictoare (creterea
coninutului n Na+ al pereilor arteriali)
Creterea Ca2+ intracelular (?)
Inhibitori circulani ai Na+K+-ATP-azei (?)
Ali factori (medicamente, complian perei vasculari)
hTA
Mecanisme
Hipovolemie
Exces de medicaie antihipertensiv
Disfuncie miocardic sistolic
Disfuncie SNV - polineuropatie vegetativ
Pericardit (tampnad cardiac, constricie pericardic)

Pericardita - clopotul de moarte al uremicului - R Bright, 1827

Frecven - 30% din uremici
Patogenie
Teoria toxic
Teoria mecanic (Widal i Weil)
Teoria infecioas (Merrill)
Teoria sindromului hemoragipar

75
 Clinic:
pericardit sero-fibrinoas, puin exudativ, la cei dializati devine hemoragica,
datorita admin de heparina

Miocardopatia uremic
Frecven - 66%
Patogenie
1)Factori vasculari
HTA
Ateroscleroz coronarian
Fistula arterio-venoas
2)Sanguini
Anemia
Tulburri hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
Tulburri ale EAB
Toxine uremice nedializabile
3)Metabolici
Carene proteice/vitaminice
Amiloidoza
Hiper PTH
Hemocromatoza
4)Miocardici
Cardiomegalia
Aritmii

Tulburrile de ritm
Cauze:
boala ischemic cardiac
hipertrofia ventricular stng
tulburri hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
pericardita
amiloidoz cardiac
intoxicaia digitalic
Tipuri de tulburri de ritm
extrasistole atriale/ventriculare
fibrilaie atrial
tahicardie paroxistic supraventricular/ventricular

Manifestri respiratorii
Dispnee

76
 sine materia - Kssmaul
Plmn uremic
Patogenie
Suprancrcare hidric, HTA, insuficien cardiac
Toxine uremice, hipoxia, anemia
Hipoproteinemia
Mecanisme imunologice
Alterarea surfactantului alveolar
Clinic: discrepan grad dispnee - examen obiectiv
Radiologic: opaciti bilaterale, n fluture, cu baza hilar i infrahilar, fr contur
net, de intensitate subcostal, neomogene
Pleurita/pleurezia uremic

Manifestri neurologice
ENCEFALOPATIA UREMIC
Patogenie:
Tulburrile HE i AB
Sindromul de dezechilibru osmotic
Edem cerebral de cauz hipertensiv
Efect advers al medicaiei
Hiperparatiroidism, intoxicaie cu aluminiu
Clinic:
Manifestri psihice: tulburri ale somnului, modificri ale ateniei i concentrrii,
astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguran, delir, somnolen, com
Manifestri motorii: disartrie, asterixis, tremurturi, mioclonii, eventual convulsii
(sindrom convulsivant uremic)
EEG: micorarea frecvenei i creterea amplitudinii undelor alfa + complexe
rapide, vrf-und
LCR: modificri nespecifice
POLINEUROPATIA UREMIC
Patogenie:
Suferin metabolic axonal, care nu poate fi suplinit de corpul neuronal:
transketolaz
Na/K ATP-aza
alte enzime
Determinat de:
Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanin
Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)
Deficit de tiamin

77
Manifestri endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Patogenie:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Deficit de 1,25 (OH)2D3
Deficit de catabolism renal al PTH
Rezistena scheletului la aciunea PTH
Acidoza de lung durat
Creterea nivelurilor circulante ale vit A
Pierderea calciului n baia de dializ
Accentuarea hiperfosfatemiei (diet liber - diurez absent)
Acumularea n schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
Heparinoterapia de lung durat

Osteodistrofia renal
Clinic:
Dureri osoase
Scderea duritii osului
Eventual, fracturi spontane
Deformri osoase
Artrit/periartrit microcristalin (pseudoguta McCarthy)
Rupturi de tendoane
Prurit
Calcifilaxie
Rar, miopatie proximal
Calcificrile prilor moi
Apar cnd produsul fosfo-calcic (n mg/dL) depete 70
Localizare
Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roii
Cutanate - prurit
Vasculare (subintimal sau n medie, precoce la art pedioas)
Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)
Manifestri endocrine
Tulburrile gonadice
Testosteronul -Scade, datorit:
creterii metabolizrii (hepatic i extrahepatice)
scderii produciei de testosteron
Estradiolul

78
 Crete, datorit activrii transformrii extrahepatice a testosteronului
Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiz-testicul
Scad FSH i LH:
Suprimarea spermatogenezei
Ginecomastie bilateral
Consecine: la brbai: impoten; ginecomastie
-la femei: dismenoree; metroragii
- la ambele sexe: scderea libidoului; sterilitate

Anemia renal - Caracteristici

-Normocrom, normocitar
(foarte rar, macrocitar deficit folati nutritional ,sau hipocrom, microcitar- deficit
fier, prin pierderi, dieta)
-Anizo- poikilocitoz (schizocite, sferocite)
-Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%) functie de gradul IRC
-Bine tolerat clinic:
Acidoz metabolica
Mduva osoas: tulburri n maturarea seriei eritrocitare

Anemia renal - Patogenie

1)Scderea produciei medulare de eritrocite
a)Deficit de producie renal a Epoetinei
b)Aciunea mielodepresiv a produilor de retenie azotat, toxinelor uremice
c)Carena, tulburrile de mobilizare i de utilizare a Fe
d)Carenele proteice (diet carenat)
e)Perfuziile repetate de snge

2)Scurtarea duratei de via a hematiilor

a)Aciunea mediului uremic asupra hematiilor circulante
b)Deficitul de acid folic i de Vit B12
c)Hemoliza microangiopatic

3)Pierderi de snge
a)sngerri (diferite localizri- frecv GI= HDS, HDI)
b)pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializai

Policitemie- rara
Cauze
Polichistoz
Hidronefroze

79
 Tuberculoza renal
Tumori renale
Alte manifestri hematologice
SINDROMUL HEMORAGIPAR
Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilar crescut
3. Deficit al factorilor coagulrii (complex protrombinic)
4. Accentuate de anemie
Manifestri clinice:
1. Echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
(10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, n absena infeciei

Depresia imun toxinele uremice inhiba imunitatea celulara+/- umorala

1. Frecven ridicat i gravitate mai mare a infeciilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redus a testelor cutanate de hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinrii
4. Creterea incidenei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase i a suferinei vasculare

Manifestri cutanate
1) PALOARE MURDAR(palid-teroasa)
1. Anemie
2. Vasoconstricie cutanat
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminai de rinichiul insuficient
2)PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziie sudoral modificat (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermic de calciu
4. Proliferare intradermic a mastocitelor
5. Alterarea treminaiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMIC

Malnutriia
Aport redus (calorii + proteine)
Restricie dietetic

80
 Spitalizri frecvente i proceduri chirurgicale
Factori economici i psiho-sociali
Dializa indecvat
Surse de inflamaie (infecii)
Medicaie
Efectul procedurii de hemodializ (instabilitate cardio-vascular, grea)
Efectul procedurii de dializ peritoneal (disconfort abdominal, absorbia
glucozei din dializant)
Hipercatabolism
Factori generali (inactivitate fizic, aport energentic sczut, anomalii
endocrine, inflamaie, acidoz)
Factori legai de procedura de HD /DP

Tratamentul BCR-Tratamentul profilactic

1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice

2. Profilaxia secundar a IRC
1) Evitarea efortului fizic
2) Diet controlat: Lichide,NaCl,Aport caloric i proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infeciilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenial nefrotoxic, vaccinrii, seroterapiei
perfuziilor cu snge i derivate, soluii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a) HTA - control conform intelor de tratament fixate pentru persoanele cu funcie renal
normal (130/80mmHg)dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hipo-proteica)
mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibrai
d) Anemia - epoetin
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia

Strategia tratamentului de reducere a progresiei

Obiectivele tratamentului
Filtrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreterii
Presiune arterial
<130/85mmHg (JNC VI)
<130/80mmHg (ADA) DZ
125/75mmg (JNC VI) DZ, IRC, proteinurie

81
 Proteinurie
<0.5g/24 ore
LDL Colesterol
<100mg/dL (2.6mmol/L)
Momentul iniierii tratamentului
ct mai precoce
beneficiaz de tratament i bolnavii cu RFG 30-10mL/min
Durata tratamentului
toat viaa

1. Reducerea aportului de sare

2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:
FG (reduceri <30%)
potasemiei (creteri <5.5mEq/L)
proteinuriei
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
3. Al doilea medicament:
adugarea unui diuretic
tiazidic (ClCr >30mL/min)
de ans (ClCr 30-15mL/min)
asociere tiazidic + ans (ClCr <15mL/min)
4. Al treilea medicament
K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (dup caz) CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant CV (+)
K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant

Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
5. In lipsa controlului PA !-
BCC non-dihidropiridinic sau Beta blocant
6. +/- Alfa blocant periferic
7. Asocieri probabil eficiente
Statine
Antialdosteronice !!! K

82
 Vasodilatatoare- Pentoxifilina

Tratamentul BCR-Tratamentul patogenic

Dieta
Lichide
Forma comun 2000 mL
Forma poliuric 2500 mL
Forma oliguric: volumul diurezei + 500 mL
Sare
Forma comun 4-6 g/zi
Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
HTA, IC, SN, Ciroz hepatic, edeme 2-3 g/zi
Calciu 800-1000mg/zi
Fosfai <800mg/zi

Aport caloric - 30-35cal/kg zi

Glucide 4-5g/kg zi
Lipide 0.8-1 g/kg zi
Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Deplin 1
15-20 0.55 15 25-30 compensare
20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.5-0.6
25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 25-30
30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30
35-40 0.75 35 50-60

Tratamentul BCR -Corectarea tulburrilor fiziopatologice

Tratamentul tulburrilor metabolismului Na

Deshidratarea
aport corect de sodiu
repleie volemic cu soluie fiziologic

83
 HD
Hiperhidratarea
corectarea aportului de ap i sare
diuretice de ans n doz mare
HD
Tratamentul tulburrilor metabolismului K
Hiperkaliemia
Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
Redistribuia potasiului
Glucoz 10-20% 500mL + insulin ( 1UI/4g glucoz)
Soluie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
Antagonizare efecte
Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
Soluie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
Eliminare crescut
Cale digestiv - rini schimbtoare de ioni (Resonium, Kayexalate) 30-
50g po/clism
Cale renal - Furosemid iv
Epuraie extrarenal- dializa
Hipokaliemia
KCl po (2g/zi)/iv (soluie 7,4%, 40-80mL/zi)

Tulburrile metabolismului fosfo-calcic

1)Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2)Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfailor:
carbonat de calciu (iniial, 1,5g calciu elemental/zi apoi pn la 3,0g/zi)
acetat de calciu (iniial 0,6g calciu elemental/zi, apoi pn la 1,2-1,5g calciu
elemental pe zi);
hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu sunt formal contraindicate
sevelamer hidrocloric (Renagel).
4)Suplimentarea aportului de calciu
5)Derivai activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex sol inj
2g/mL)
- 1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g)
- analogi vit D- paricalcitol(Zemplar), pt hiper PTH cu Ca si P spre limita inferioara a
normalului
- Calcimimetice- Cinacalcet (Mimpara)pt HiperPTH cu Ca si P spre limita
superioara a normalului

84
6) Paratiroidectomia- hiper PTH sever, refractar, PTH> 1000, persistent

Tratamentul acidozei
Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
THAM 100-200mL iv/zi
Tratamentul manifestarilor CV
HTA
Pericardita
Insuficiena cardiac
Tratamentul tulburrilor digestive
Igien bucal corect
Corectarea tulburrilor HE/AB
Antiemetice
Diaree - Carbonat de calciu
Vaccinare anti VHB

Tratamentul anemiei renale

I. Deficitul de eritropoietin
Eritropoietina umana recombinanta: Eprex, Neorecormon
Androgeni de sintez
Preparate de fier, folati, B12
Transplant renal
Reducerea la minimum a perfuziilor de mas eritocitar
II. Inhibiia toxic" a MO
Tratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremice
Tratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)
III. Aciunea mediului uremic asupra hematiilor
Tratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremice
Tratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)

Tratamentul substitutiv al IRC

Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal

Indicaii de iniiere de urgen a dializei

Insuficiena renal cronic cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic:
severe;
necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;

85
 Insuficiena renal cronic cu simptomatologie intens sau cu risc vital:
pericardit;
insuficien cardic rezistent la terapia clasic; malnutriie;
tulburri neurologice.
Contraindicaiile HD
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe (insuficien cardic cu
disfuncie sistolic sever, insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.
Absolute:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de
supravieuire <1 an;
bolile psihice majore

Indicaii difereniale DPCA/HD

1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vrste extreme;
4. Instabilitate hemodinamic datorat/accentuat de hemodializ;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparin.

Contraindicaiile DPCA
Absolute:
1. Rezecii mezenterice ntinse;
2. Tumori abdominale mari;
3. Ileus;
4. Obezitate extrema;
5. Comunicri pleuro-peritoneale largi nnascute/dobndite;
6. Intervenii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;
7. Enterostomii;
8. Cisto-/ureterostomii;
9. Insuficien respiratorie;
10. Cecitate;
11. Bolnavi sub 18 ani, fr aparintori care s i asume responsabilitatea terapiei;
12. Psihoze, demen, retardare mintal,
13. Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcional al minilor- mpiedicnd efectuarea
schimburilor.

86
Relative:
14. Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
15. Hernii;
16. Radioterapie pe abdomen n antecedente;
17. Discopatii lombare;
18. Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
19. Sarcina avansat;
20. Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
21. Diverticuloza colonic.

87
Curs 7

NEFROPATII VASCULARE

nefropatia ischemica prin stenoza de artera renala

nefroangioscleroza benigna
nefroangioscleroza maligna
boala renala ateroembolica

NEFROPATIA ISCHEMICA
Stenoza aterosclerotica AR HTARV , NEF ISCH
Boala caracterizata prin reducerea semnificativa a ratei FG consecutiv unei stenozari
hemodinamic semnificative (>75%) a arterei renale (in cazul rinichiului solitar) sau a
ambelor AR (daca exista ambii rinichi)
PREVALENTA NEF ISCH putin cunoscuta; arteriografic: 14-42% (coasociere cu boala
vasculara periferica); 11-23% (la pac cu coronarografie)
CLINICA
3 SITUATII:
Asimptomatic clinic
IR
HTA + ateroscleroza sistemica (claudicatie / cardiopatie ischemica / ICC)
Profilul caracteristic: B, >60 ani, fumator, dislipidemic, hipertensiv +/- flash EPA

DIAGNOSTICUL ARVD
Caracteristicile clinice sugestive pentru boal renovascular
Hipertensiune arterial
-Cu debut brusc de hipertensiune arterial la pacieni cu vrsta <30 ani (sugestive din FA) sau>
50 ani (sugestive pentru ARVD)
-Antecedente familiale de hipertensiune absent
-Accelerat sau hipertensiune arterial malign
-Rezisten la tratament (3 medicamente)
-Hipertensiunea arterial poate fi absent, n special la pacienii cu disfuncie cardiac cronic. !!!
Anomalii renale
-Insuficien renal inexplicabil la pacienii cu vrsta> 50 ani
-Altitudine n nivelul creatininei n plasm dup iniierea ACE-I sau terapie AII-RB (> cretere
de 30% a creatininei serice)
-Rinichi asimetrice pe imagistica

CAUZE DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA

1. Tratament IECA / ARA = 57%
6-38% in literatura

88
 Hipovolemia, hTA
Reversibila (!)
2. Tromboza arteriala / intrarenala = 28.5%
3. Ateroembolismul colesterolic = 4.7%
4. nefrita interstitiala, radiocontrast = 4.7%
ATEROEMBOLISM: tablou pseudovasculitic:
- livedo reticularis
- placi bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare
- paloare/necroza a degetelor membrelor inferioare
- eozinofilurie, hipocomplementemie
cresteri bruste ale TA AIT (afectarea vaselor mici)
deteriorarea functiei renale

OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE

IRA
Triada:
Durere severa in flanc
Hematurie
Crestere brusca a TA
+ anurie (in caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterala)

NEFROANGIOSCLEROZA HT
DEFINITIE
afectare renala care poate fi iniiat, perpetuat sau accelerat ca o consecin a
unor componente ale PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului, variabilitatea
PA).
INCIDENTA
SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)
Europa 12%
Romania 6%

Mecanisme patogenice nefroangiscleroza benigna

Autoreglare aberanta
Pierderea capacitatii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei aferente
conduce la transmiterea presiunii crescute catre glomerulii ramasi neprotejati, avand drept
consecinta hiperfiltrarea , hipertrofia glomerulara si in final GSFS
Mecanisme protrombotice
interventia factorilor genetici modulatori ai trombozei in producerea sclerozei vasculare.
Greutate redusa la nastere si reducerea numarului de nefroni
Factori genetici

89
 Alelele D ale genei ECA
Sindrom dismetabolic
Blood pressure 130/85 mm Hg;
Low high-density lipoprotein cholesterol: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) in men; < 1.2
mmol/L (46 mg/dL) in women;
High triglycerides: > 1/7 mmol/L (150 mg/dL);
Altered fasting glucose: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL); and
Abdominal obesity: waist circumference > 102 cm in men; > 88 cm in women.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Anamnez:
Istoric familial de HTA;
Absena oricrei suferine renale nainte de instalarea HTA.
2. Vrsta medie la diagnostic
>60 ani la populaia caucazian
45-64 ani la populaia afro-american.
3.Hipertensiune arterial:
fr afectare renal la momentul diagnosticului HTA;
de lung durat, la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne;
valori medii/moderate;
retinopatie i hipertrofie ventricular stng la momentul diagnosticului
nefrosclerozei benigne.

4.Proteinurie:
<0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie<2;
la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL se accepta proteinurii>2g/24 ore.
5.Sediment urinar srac, necaracteristic.
6.Funcie renal:
normal la momentul diagnosticului HTA;
cretere insidioas a creatininei serice;
valori crescute ale acidului uric seric (independent de diuretice);
fracie de filtrare crescut.
ANATOMIE PATOLOGICA
Rinichii sunt egali i au dimensiunile reduse proporional cu gradul insuficienei renale.
Caracteristic este suprafaa fin granular, trdnd suferina arterelor mici i a arteriolelor
Leziunile arteriale
arterele arcuate, interlobulare, arteriolele aferente
Leziunea arterial caracteristic este nefroangioloscleroza, cu dou componente:
a) rspunsul hipertrofic
ngroarea intimal fibro-elastic,
dedublarea laminei elastice

90
 hipertrofia/hiperplazia mio-fibroblastic a mediei
b) hialinoza
Leziunile glomerulare
-glomeruloscleroz focal global
-glomeruloscleroz focal segmentar
a) Glomeruli obsolesceni:spatiul Bowman este ocupat de colagen, material PAS pozitiv, iar
ghemul de capilare glomerulare este retractat
b) Glomeruli solidificai: intregul ghem capilar este solidificat, in absenta modificarilor
colagenice din spatiul capsular
c) Glomeruli pe cale de dispariie: sunt glomeruli global sclerotici, cu absenta sau disparitia
partiala a capsulei Bowman

Leziunile tubulo-interstiiale
atrofie tubular,
fibroz interstiial
infiltrat inflamator cu macrofage i limfocite

NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNA
Definitie
Este un sindrom caracterizat prin HTA sever i fix (PAS 230 mmHg i PAD 140
mmHg), encefalopatie hipertensiv, fund de ochi cu hemoragii, exudate i edem papilar (grad III
i IV), deteriorare rapid a funciei cardiace i renale, anemie hemolitic microangiopatic.
Anatomie patologica
n fazele iniiale, rinichii sunt normali sau usor mrii de volum, pentru ca n final s
ajung micorai simetric. Suprafaa renal este acoperit de mici zone hemoragice, izolate sau
congruente.
Aspectul microscopic
1. Leziunile vasculare sunt cantonate la nivelul arterelor interlobulare i al arteriolei aferente:
Endarterita proliferativa.(arterele interlobulare)
Necroza fibrinoid (arteriola aferent)
2. Leziunile glomerulare: necroz parcelar a anselor glomerulare, depozite fibrinoide i
proliferare variabil a celulelor endoteliale i ale capsulei Bowman. Cicatrizarea se face
caracteristic prin nlocuirea flocculus-ului cu un bloc de fibroz nconjurat la periferie de
podocite. Sunt afectai ntre 5-30% dintre glomeruli.
3. Leziunile tubulare : atrofie tubular, fibroz i infiltrat inflamator cronic. Necroza tubular
acut este un aspect rar ntlnit n NASM.
Clinic
Reflect afectarea visceral multipl, caracteristic acestui sindrom.
1. Stare general alterat, paloare tegumentar, scdere ponderal important.
2. Encefalopatia hipertensiv; Se nsoete de modificri ale FO de gradul IV i III.

91
3. Cardiopatia hipertensiv
4. Manifestrile renale constau n proteinurie variabil neselectiv (ntre 0,4 - 20 g/24 ore),
hematurie microscopic sau macroscopic, degradare a funcie renale care poate fi acut
oliguric, subacut sau cronic.
Paraclinic
1. Modificrile hematologice sunt complexe: anemie de tip microangiopatic (cu schizocite i
fragilitate crescut a hematiilor), trombocitopenie. VSH este crescut.
2. Modificrile electrolitice constau n hipokalemie, hiponatremie i alcaloz pasager, prin
creterea compensatorie a reteniei de bicarbonai.
3. Explorrile renale: sumarul de urin asociaz proteinurie dozabil cu hematurie i
leucociturie, cilindri hialini, granuloi, hematici sau leucocitari.
Valorile produilor de retenie azotat cresc rapid, pe msura scderii concomitente a
fluxului plasmatic renal i a filtratului glomerular.
4. Dozarea hormonal relev creteri importante ale reninei, angiotensinei i aldosteronului
plasmatic.
5. Puncia biopsie, practicat numai dup scderea valorilor tensionale, relev tabloul histologic
specific HTAM.

TRATAMENT
Tratamentul de urgen
scderea rapid a valorilor presiunii arteriale, folosind medicaie administrat pe cale
parenteral.
La pacienii cu encefalopatie hipertensiv valorile presionale vor fi sczute lent, n 24 ore
i la nivele de minimum 170/100mmHg.
Se folosesc, n ordinea eficienei, nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, hidralazina,
diuretice de ans.
Tratamentul de ntreinere
Va include o schem de 2-4 antihipertensive, asociate astfel nct s se obin o scdere a
presiunii arteriale la valori normale (<120/80mmHg) dup 2-3 luni, alegnd IEC de prim
intenie.
PATOLOGIA RENAL N SARCIN
Nefropatia gravidic primar este un sindrom hipertensiv aprut de novo la o primipar
n al treilea trimestru de sarcin asociind proteinurie i edeme.
Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidic; Preeclampsia
(marker lezional endotelioza); Disgravidia pur; Gestoza genuin tardiv
Nefropatia gravidic secundar relev suferina renal preexistent sarcinii agravat sau
scoas din laten de ctre sarcin nc din primul trimestru.
Sinonime: Preeclampsia supraadugat; HTA agravat de sarcina;Gestoza secundar

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR

92
 apare dup spt 20-a de gestaie i retrocedeaz post-partum nerepetndu-se la sarcinile
ulterioare
sd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hg
proteinuria - element definitoriu - poate depi 5g/24h
edemele consecin a proteinuriei, dar i a mecanismelor complexe endocrino-umorale
elementul fiziopatologic constant = vasospasmul generalizat
elementul histopatologic constant = endotelioza
uneori anomalii de coagulare
Simptomatologia
Elemente definitorii:
apariia la primipare;
instalarea n ultimul trimestru al sarcinii;
retrocedarea postpartum;
lipsa repetrii la sarcina ulterioar.
Simptome subiective: cefalee (intensificat nocturn), iritabilitate, irascibilitate, tulburri
vizuale (fosfene, scotoame, diplopie, scderea acuitii vizuale) sau auditive (tinnitus, acufene
etc.)
Semne obiective:
HTA > 145/90mmHg;
sd. edematos;
cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;
hepatomegalie dureroas (de staz);
paloare prin hemodiluie;

Investigaiile de laborator
Ex. de urin:
oligurie discret pn la oligoanurie;
proteinurie neselectiv ntre 1 i 10 g/24h;
sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L i epitelii
Explorarea funcional renal:
uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !
produi de retenie azotat n general normali;
scdere relativ FSR, FPR, FG i FF
Tulburrile de coagulare (hipercoagulabilitate moderat = CIVD cronic)
cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX i X;
crete adezivitatea plachetar;
inhibiia fibrinolizei;
creterea PDF
Complicaii

93
 Complicaii neurologice
Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mam i ft ce complic
stare de preeclampsie;
= cretere paroxistic a TA encefalopatia hipertensiv sever dominat de convulsii i,
n final, stare de com.
Incidena = 5-10% din primiparele cu NGP
Mortalitatea fetal n eclampsie este 40-50% !
Complicaii obstetricale
Avortul
Moartea ftului in utero
Hematom retroplacentar
Hipotrofia sau prematuritatea fetal
Complicaii renale
IRA din ultimul trimestru al sarcinii

Tratamentul medical
Tratament igieno-dietetic
Tratamentul medicamentos:
tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg
Dopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h;
Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;
Clonidina 0,1-0,3mg;
Antagonitii de Ca (nu nainte de spt 20!)
Prozosin (Minipress);
Diazoxidul 300mg i.v. n marile urgene
medicaia diuretic - numai n situaii speciale (IC, EPA, eclampsie)
medicaia antiadezivo-agregant i anticoagulant (controversat):
Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etc
medicaia sedativ (barbiturice, benzodiazepine)

Tratamentul eclampsiei
Declanarea travaliului mpiedic apariia eclampsiei dar incumb o mare
responsabilitate n decizie.
Sub vrsta de 34 spt se temporizeaz declanarea travaliului i se monitorizeaz
strict pacienta. Se aplic antihipertensive, diuretice, Dextran, Manitol etc.
Tratamentul convulsiilor
Sulfatul de magneziu 4g i.v. n bolus + 5g i.m. profund, doz repetat n funcie
de evoluie la 4-5 ore interval
Monitorizarea = verificarea ROT, a diurezei i a respiraiei !
Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4h

94
 Amital sodic 0,25g i.v. lent
Diazepam 20mg i.v. lent
Mialgin 100mg i.m.
Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului

Nefropatia Diabetica

DN este cauza principala a CKD din lumea industrializat.

Una dintre cele mai importante complicatii pe termen lung n ceea ce privete morbiditatea i
mortalitatea la pacientii individuale cu diabet zaharat.
Diabetul zaharat este responsabil pentru 30-40% din toate cazurile de boal renal n stadiu
terminal (NSF), in Statele Unite.
Dei ambele diabet zaharat tip 1 (IDDM) i diabet zaharat tip 2 (non-insulino-dependent diabet
zaharat [NIDDM]) duc la SFN, marea majoritate a pacienilor sunt cele cu NIDDM.
glomeruli i rinichii sunt de obicei normale sau a crescut n dimensiune iniial, astfel distinctiv
DN de cele mai multe alte forme de insuficien renal cronic, n care dimensiunea renal este
redus (cu excepia amiloidoza renala si boli de rinichi polichistic).
DN = afectiune diabetica renala - care progreseaz prin cinci etape previzibile.
Definiie
O complicaie a diabetului zaharat microvasculara marcate de albuminurie i un curs de
deteriorare din funcie renal normal la IRST.

Albuminurie 30-300 mg / zi a fost numit "Microalbuminuria"

se prezice dezvoltarea nefropatiei clinice
un "pozitiv" nu este suficient n intervalul sczut
detectat prin msurarea raportului albumin / creatinin, pe un eantion de urin loc

Patologie
-Extinderea matrice mezangiale cu difuz i glomeruloscleroza nodular (Kimmelstiel-Wilson
noduli)
-ngroarea glomerular i tubular BM
-Arterioscleroza i hialinoza de aferente si eferente arteriolelor
-fibroz tubulointerstiial
Patogeneza:
-Expunerea la mediul diabetic
-hiperglicemia
-Induce expansiune mezangiale i a prejudiciului
-Activitate a crescut de factori de cretere
-Activarea citokine
-Formarea de ROS

95
-acumulare de glicozilare avansate produse finite n esuturi
-Acumularea de componente ECM, cum ar fi colagen
-Predispoziie genetic sau de protecie de la nefropatie diabetic
-Doar jumatate dintre pacientii cu control glicemic saraci se va dezvolta nefropatie diabetic
studii de familie
-Genele multiple pot fi implicate

Etapa 1 (diabet foarte devreme)

Creterea cererii pe rinichi este indicat de o rat de filtrare glomerular mai sus-normal (RFG).
Hiperglicemia duce la filtrare rinichi a crescut (a se vedea mai trziu)
Acest lucru se datoreaz ncrcare osmotic i la efectele toxice ale niveluri ridicate de zahr pe
celule de rinichi
Creterea rata de filtrare glomerular (RFG) cu rinichii extinsa
Etapa 2 (a dezvolta diabet zaharat)?
Faza de vedere clinic odata cu continuarea filtrare i hipertrofie hiper
GFR rmne ridicat sau a revenit la normal, dar deteriorarea glomerular a progresat la
microalbuminurie semnificativ (nivel mic, dar peste normal a albuminei proteine in urina).
Microalbuminurie semnificative va progresa la boala renal n stadiu terminal (IRST).
De aceea, toi pacienii cu diabet zaharat ar trebui sa fie testati pentru microalbuminurie pe baz
de rutin.
Etapa 3 (evidente, sau diabet-joja pozitiv)?
Daune glomerular a progresat la albuminurie clinice.
Membranei bazale ngroarea cauza AGEP
Urina este "joja de ulei pozitiv", care conine mai mult de 300 de mg de albumin ntr-o perioad
de 24 de ore.
Hipertensiune arteriala (tensiune arteriala ridicata), de obicei, se dezvolt n timpul etapa 3.
Etapa 4 (diabet stadiu avansat)?
Daune glomerulare continu, cu cantiti crescute de albumin proteine in urina.
Capacitatea de filtrare a rinichilor ", a nceput s scad n mod constant, i a ureei (BUN) i
creatininei (Cr) a nceput s creasc.
Rata de filtrare glomerulara (RFG) scade cu aproximativ 10% anual. Aproape toi pacienii au
hipertensiune arteriala, la etapa 4.
Etapa 5 (stadiul final al bolii renale, IRST)?
GFR a sczut la <este nevoie de 15 ml / min i terapie de substituie renal (de exemplu,
hemodializ, dializ peritoneal, transplant renal).

DIAGNOSTIC / SCREENING
-La faa locului albumin urin: raportul de creatinin
-De colectare a urin 24 or

96
-joja
TRATAMENT
-controlul glicemic
-controlul hipertensiunii arteriale
-Restricie proteine dietetice
-RAS blockade- IECA / BRA
-BARDOXOLONE ?? !!

Tratamentul substitutiv al IRC

-Hemodializa
-Dializa peritoneal
-Transplantul renal

Indicaii de iniiere de urgen a dializei

Insuficiena renal cronic cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic:
severe;
necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
Insuficiena renal cronic cu simptomatologie intens sau cu risc vital:
pericardit;
insuficien cardic rezistent la terapia clasic; malnutriie;
tulburri neurologice.

Contraindicaiile HD
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe (insuficien cardic cu
disfuncie sistolic sever, insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.
Absolute:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de
supravieuire <1 an;
bolile psihice majore;
alergia la heparin.
Indicaii difereniale DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vrste extreme;
4. Instabilitate hemodinamic datorat/accentuat de hemodializ;
5. Sindrom hemoragipar;

97
 6. Alergie la heparin.

Contraindicaiile DPCA
Absolute:
Rezecii mezenterice ntinse;
Tumori abdominale mari;
Ileus;
Obezitate extrema;
Comunicri pleuro-peritoneale largi nnascute/dobndite;
Intervenii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;
Enterostomii;
Cisto-/ureterostomii;
Insuficien respiratorie;
Cecitate;
Bolnavi sub 18 ani, fr aparintori care s i asume responsabilitatea terapiei;
Psihoze, demen, retardare mintal,
Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcional al minilor- mpiedicnd efectuarea
schimburilor.
Relative:
Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
Hernii;
Radioterapie pe abdomen n antecedente;
Discopatii lombare;
Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
Sarcina avansat;
Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
Diverticuloza colonic.

Transplant Renal PREZENTARE GENERAL

Pacienii de selecie pentru Transplant Rinichi:

-Toi pacienii cu IRC sunt condidates pentru KT cu excepia cazului n
-Malignitate sistemice.
-Infecie cronic.
-Boli cardiovasculare severe.
-Tulburare neuropsihiatric.
-Extremele de vrst (relativ).

Donator de rinichi:
-Familie

98
-Condiii de via (motivai emoional) fr legtur.
-Cadavru (n moarte cerebral)
Bate i inima non-bate.

CRITERII DE SELECTIE Donatorii vii

-Snge relativ.
-Extrem de motivat.
-Snge ABO grup-compatibil.
-HLA-identice sau haploidentical cu negativ eco-partida.
-Afeciune excelent cu funcie renal normal.
CRITERII DE SELECTIE DONATOR CADAVRU
-Leziuni ale creierului ireversibile.
-Normal funcia renal adecvat pentru vrsta.
--Nu exist dovezi ale bolii renale preexistente.
Nu exist dovezi de boli transmisibile.
-Snge ABO grup-compatibil.
-Negativ eco-partida.
-Cel mai bun meci posibil HLA, n special la loci DR i B.
Potrivire ntre Recepient i a donatorului
A- dactilografiere tesut
Determinat de 6 antigene situate pe suprafaa celulei codificat de ctre Gen HLA situat pe
braul scurt al chromosom 6.
I antigene Clasa (HLA-A i HLA-B) sunt exprimate pe suprafaa de cele mai multe celule
nucleate.
Antigen clasa II (HLA-DR) sunt exprimate pe suprafaa limfocitelor activate.
Aceste antigene sunt 6 referit la antigene ca majore de transplant.
Meciul dintre donator i recepient poate varia de la 0 la ase.
B- Cross potrivire
Un test de laborator care determin vreme un potenial recepient transplant a preformat
anticorpi mpotriva antigenelor HLA ale potenialului donator. (Donatorilor de Lymphocytest +
Recepient Ser)
Un CM final este obligatorie
C- Compatibil grupa de snge ABO.
Factorii care influeneaz Longivity renale alogen aflati in tratament
-vrst
-potrivire HLA
-Funcionalitate ntrziat a grefei
-Timp ischemie.

99
-Numrul de episoade de rejet acut.
-Boli de rinichi nativ.
-Etnie.
-alii
Principiile care stau la baza de tratament imunosupresor curent
1- Beneficiile unui transplant de succes outweight riscurile de imunosupresie cronic.
2- terapie imunosupresoare este necesar pe termen nelimitat.
Regimuri 3- multe medicamente sunt, n general angajai.
4- Dozele mari de medicamente imunosupresoare sunt utilizate n perioada de transplant
devreme.
Riscurile asociate cu imunosupresia cronic
1- maligne 2- infectare
3- Efectele secundare ale diferitelor medicamente (steroizi, CSA, tacrolimus, MMF, ... ..)

100