MINISTERUL SNTII

INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE MARIUS NASTA

PROGRAMUL NAIONAL DE PREVENIRE, SUPRAVEGHERE I CONTROL AL TUBERCULOZEI

Strategia Naional de Control

al Tuberculozei n Romnia
2015 - 2020
Bucureti - 2015

MINISTERUL SNTII
INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE MARIUS NASTA
Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control
al Tuberculozei

Strategia Naional de Control

al Tuberculozei n Romnia
2015 2020

Bucureti, 2015

Editura ALPHA MDN

ISBN 978-973-139-324-7

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei:


GUVERNUL ROMNIEI
HOTRRE nr. 121 din 25 februarie 2015
pentru aprobarea
Strategiei Naionale de Control al Tuberculozei n Romnia 2015-2020
n temeiul art. 108 din Constituia Romniei, republicat, i al art. 11 lit. f) din Legea nr. 90/2001 privind
organizarea i funcionarea Guvernului Romniei i a ministerelor, cu modificrile i completrile ulterioare,
Guvernul Romniei adopt prezenta hotrre.
Articolul 1 Se aprob Strategia Naional de Control al Tuberculozei n Romnia 2015-2020, prevzut n
anexa*) care face parte integrant din prezenta hotrre.
Articolul 2 Ministerul Sntii, Casa Naional de Asigurri de Sntate, ministerele i celelalte organe de
specialitate ale administraiei publice centrale, precum i autoritile administraiei publice locale au obligaia
de a duce la ndeplinire msurile specifice domeniului lor de activitate.
Articolul 3 Finanarea msurilor prevzute n anex se asigur din bugetul aprobat fiecrei
instituii/autoriti publice implicate, n limita fondurilor alocate cu aceast destinaie.
PRIM-MINISTRU
VICTOR-VIOREL PONTA

Contrasemneaz:
Ministrul sntii,
Nicolae Bnicioiu
Ministrul finanelor publice,
Darius-Bogdan Vlcov
p. Ministrul dezvoltrii regionale i administraiei publice,
Sirma Caraman,
secretar de stat
Ministrul muncii, familiei, proteciei sociale i persoanelor vrstnice,
Rovana Plumb
Ministrul fondurilor europene,
Eugen Orlando Teodorovici
Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate,
Vasile Ciurchea
Bucureti, 25 februarie 2015.
Nr. 121.

Cuprins
I. INFORMAII GENERALE RELEVANTE.......................................................................................... 7
II. DEFINIREA PROBLEMEI-TUBERCULOZA N ROMNIA .......................................................... 10
Rezultate recente ................................................................................................................................... 10
Aspecte critice ....................................................................................................................................... 10
A.Epidemiologie.................................................................................................................................... 11
B.Diagnosticarea TB ............................................................................................................................. 16
C.Practici de tratament .......................................................................................................................... 21
D.Prevenirea i controlul infeciei TB ................................................................................................... 29
E.Supervizarea i managementul programului..............................................................................................................30
F.Supraveghere .................................................................................................................................................................33
G.Supervizarea i monitorizarea programului...............................................................................................................34
H.Servicii de laborator......................................................................................................................................................35
I.Achiziia de medicamente .............................................................................................................................................37
J.Practici de sensibilizare a comunitii i pacienilor...................................................................................................39
K.Implicarea societii civile ...........................................................................................................................................40
L.Costurile i finanarea serviciilor pentru TB ..............................................................................................................41
III.OBIECTIVELE SPECIFICE ALE STRATEGIEI NAIONALE DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI..................................................................................................................................... 44
IV.DIRECII DE ACIUNE .................................................................................................................... 46
Direcie de aciune 1: Servicii integrate de prevenire i asisten centrat pe pacient .............................. 51
Activitate 1.1 Dezvoltarea accesului universal la metode rapide de diagnostic i testarea universal a
sensibilitii la medicamente ................................................................................................................. 51
Activitatea 1.2 mbuntirea depistrii corecte i la timp a TB..................................................................................53
Activitatea 1.3 Tratarea eficient a pacienilor cu TB respectnd recomandrile de tratament ale OMS ..........59
Activitatea 1.4 mbuntirea rezultatelor la tratament pentru pacienii cu TB MDR i TB XDR cu respectarea
recomandrilor de tratament ale OMS ...........................................................................................................................59
Activitatea 1.5 mbuntirea sprijinului pentru pacient i creterea aderenei la tratament ....................................60
Activitatea 1.6 Prevenirea transmiterii TB prin vaccinri, screeninguri intite i controlul infeciei.......................62
Activitatea 1.7 Asigurarea activitilor de colaborare TB/HIV ...................................................................................63
Direcie de aciune 2: Dezvoltare i implementare de politici pentru controlul TB n Romnia............... 65
Activitatea 2.1 Asigurarea resurselor adecvate pentru tratamentul i prevenirea TB................................................65
Activitatea 2.2 Consolidarea capacitii Programului Naional TB de control al TB. ..............................................67
Activitatea 2.3 Dezvoltarea capacitii resurselor umane pentru tratamentul i prevenirea TB...............................68
Activitatea 2.4 Crearea sistemului de achiziie centralizat a medicamentelor anti-TB de linia nti, linia a doua
i linia a treia......................................................................................................................................................................69


Activitatea 2.5 Stabilirea standardelor i cerinelor de control al infeciei pentru unitile sanitare.........................70
Activitatea 2.6 Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a organizaiilor societii civile din sfera
controlului TB ...................................................................................................................................................................71
Activitatea 2.7 Sprijinirea sectorului public i a medicilor de familie i lucrtorilor comunitari n vederea furnizrii
de ngrijiri i servicii pentru TB de tip ambulatoriu i la nivel comunitar ..................................................................72
Direcie de aciune 3: Cercetare inovativ i strategii bazate pe dovezi.................................................... 73
Activitatea 3.1 Asigurarea unui sistem dinamic i eficient de supraveghere a TB....................................................73
Activitatea 3.2 Dezvoltarea capacitii epidemiologice i de cercetare pentru controlul TB ...................................73
Activitatea 3.3 Realizarea de cercetri operaionale i epidemiologice n vederea mbuntirii controlului TB..73
V. INDICATORI DE IMPACT I DE REZULTAT AI STRATEGIEI NAIONALE DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI..................................................................................................................................... 75
VI. PLANIFICAREA N TIMP ................................................................................................................ 76
VII. IMPLICAII PENTRU BUGET ....................................................................................................... 77
VIII. MONITORIZARE I EVALUARE................................................................................................. 83

I. INFORMAII GENERALE RELEVANTE

Strategia Naional de Control al Tuberculozei pentru perioada 2015-2020 a fost creat printr-un
proces de colaborare, condus de un grup de lucru format din reprezentani ai Ministerului Sntii,
Programului Naional de Control al Tuberculozei i Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS),
precum i ai altor instituii de stat i organizaii neguvernamentale. Scopul strategiei este de a trasa
direciile de aciune privind controlul tuberculozei n funcie de nevoile epidemiologice i
programatice din Romnia, dar i de a stabili inte naionale pentru mbuntirea performanei
programului. Interveniile prezentate n acest document sunt destinate planificrii resurselor i
stabilirii politicilor. Dei planul a fost dezvoltat pentru a aborda cele mai presante nevoi de resurse
la nivel naional, el poate ndruma planificarea i procesul decizional la nivel judeean i local.
Strategia se bazeaz pe eforturile anterioare i pe strategiile anterioare pentru TB, ncepute n 1997,
cnd Romnia a pilotat Strategia DOTS a OMS, ajungnd la implementare la nivel naional n
20051. Dup aceasta, ara a adoptat varianta revizuit a Strategiei Stop TB n ase puncte, inclus n
Planul Naional Strategic pentru Tuberculoz, 2006-2010. Aceast strategie a fost actualizat dup
2010, n varianta de lucru Plan Strategic Naional pentru Tuberculoz 2013-2017. Ca parte a acestui
plan, Strategia are ca obiective reducerea mortalitii, morbiditii i transmiterii TB pn cnd nu
mai este o problem de sntate public, menionnd c intele principale care urmeaz sunt
planificate pn n 2017 1) reducerea cu 50% a prevalenei i mortalitii TB (raportat la datele din
2002); 2) pstrarea unui procent de identificare a cazurilor de TB pulmonar pozitiv n
microscopie de peste 70% i 3) meninerea unui procent de succes al tratamentului n rndul
cazurilor noi de TB pulmonar pozitiv n microscopie de 85%. Ariile majore de intervenie
corespund celor ase componente ale Strategiei Stop TB:
Strategia Stop TB
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aplicarea DOTS de calitate la nivel naional i mbuntirea acestuia

Abordarea TB/HIV, TB MDR i a nevoilor grupurilor srace i vulnerabile
Contribuia la consolidarea sistemului sanitar
Creterea implicrii n controlul infeciei TB a tuturor furnizorilor de servicii medicale
ncurajarea persoanelor cu TB i a comunitilor s lupte mpotriva TB
Realizarea unui cadru favorabil pentru cercetare i promovarea acesteia

Ulterior, Romnia a realizat un plan strategic separat pentru TB MDR, Planul naional de prevenire
i control al TB MDR/XDR 2012-2015 lansat oficial n octombrie 2012, dar implementarea
acestuia a fost amnat din cauza lipsei resurselor financiare. Ca parte a strategiei naionale actuale
pentru perioada 2015-2020, activitile privitoare la TB MDR au fost incluse n strategia actual.

Cele cinci elemente ale strategiei DOTS sunt: 1) Angajament politic, cu finanare crescut i susinut; 2) Detecia
cazurilor prin bacteriologie de calitate; 3) Tratament standardizat, cu supervizarea i sprijinirea pacientului; 4) Sistem
eficient de achiziie i management al medicamentelor; 5) Sistem de monitorizare i evaluare, precum i msurarea
impactului.


Romnia a fcut pai importani n identificarea i tratamentul cazurilor de TB sensibil la medicamente. Ca
urmare a eforturilor recente, Romnia a cobort pe locul 66 n ceea ce privete TB global i a nregistrat
urmtoarele progrese n controlul tuberculozei:

Rata mortalitii TB a sczut de la 10,8 la 100.000 de locuitori (2002) la 5,3 cazuri la

100.000 de locuitori (2013);
Rata de succes al tratamentului pentru cazurile noi de TB cu microscopie pozitiv a depit
80% ncepnd cu 2005, ajungnd la 86% n 2012 i la 86% pentru cazurile de TB negative
n cultur i TB extrapulmonar;
Incidena TB a sczut de la un maxim de 142,2 cazuri la 100.000 de locuitori (2002) la 79,9
cazuri la 100.000 de locuitori (2012).
n 2013, Romnia a nregistrat 12.860 de cazuri noi de TB, avnd cea mai mare inciden TB n
regiunea UE/EEA i a cincea n regiunea OMS Euro (dup Kazahstan, Moldova, Georgia i
Krgzstan), i un numr total de 3.851 de retratamente. Progresul recent este ameninat acum de
rspndirea continu a TB MDR, ceea ce reflect eecul sistemului de gestiona adecvat cazul de TB
pn la ncheierea tratamentului. Se estimeaz c n Romnia apar anual 800 1200 de cazuri de
TB multidrog rezistent (TB MDR), fiind depistate doar 66% dintre acestea. Din cazurile depistate,
se estimeaz c doar 40% beneficiaz de regimuri recomandate de tratament.
Provocri i constrngeri n controlul TB
Mai multe provocri i constrngeri au mpiedicat controlul TB, de la lipsa medicamentelor critice
pn la resurse de program insuficiente. Aceste probleme contribuie la transmiterea continu, la
rezultate nefavorabile ale tratamentului i la rspndirea TB MDR. Pentru a sprijini progresele
recente i pentru a mpiedica agravarea fenomenului TB MDR, Romnia trebuie s abordeze
urmtoarele provocri majore:
1. Lipsa testelor rapide pentru TB MDR, care s asigure diagnostic rapid i corect 2;
2. Tratament deficitar pentru pacienii cu TB MDR, cu excepia cohortei de TB MDR aflate n
tratament n cadrul Fondului Global, cauzat de lipsa medicamentelor de linia a doua (MLD);
3. Lipsa frecvent a medicamentelor de linia a 2-a datorat deficienelor din sistemul de
achiziie a medicamentelor;
4. Spitalizarea costisitoare i adesea nenecesar a pacienilor cu TB, ceea ce consum resursele
limitate;
5. Msuri insuficiente de control al infeciei TB n spitale i laboratoare, ducnd la expunerea
pacienilor, a familiilor acestora i a cadrelor medicale la riscuri crescute de infectare cu TB;
6. Inconsisten n administrarea tratamentului sub direct observaie (DOT) n ambulatoriu
att pentru cazurile sensibile, ct i pentru cele rezistente;
7. Sprijin social si psihologic limitat pentru pacienii cu TB
8. Activitile de prevenire i educaie n rndul grupurilor srace i vulnerabile insuficient
implementate;
9. Screeningul, diagnosticul i tratamentul TB n rndul grupurilor la risc crescut, sunt
insuficiente abordate.
10. For de munc specializat n domeniul controlului TB insuficient i lipsa unei metode
sistematice de dezvoltare a abilitilor i capacitii personalului.

n conformitate cu estimrile OMS pentru Romnia, o medie de 2,9% i 11,6% din cazurile de TB cu tratament
anterior au avut TB MDR n 2011, ceea ce corespunde unui numr de peste 1.000 de cazurile TB MDR. Se estimeaz c
11% din cazurile de TB MDR au TB XDR, ceea ce nseamn c n Romnia, n 2011, ar fi trebuit diagnosticate peste
110 cazuri de TB XDR.

Ministerul Sntii din Romnia (MS), prin intermediul Programului Naional de Control al
Tuberculozei (PNCT), stabilete regulile i politicile n domeniul controlului TB i realizeaz
iniiative majore cu privire la TB, dar n momentul de fa nu deine resurse suficiente pentru a
asigura testare, diagnostic i tratament universal pentru toate cazurile de TB MDR. Dei Romnia a
beneficiat de resurse de la Fondul Global de Lupt mpotriva SIDA, Tuberculozei i Malariei
(GFATM), Uniunea European i alte granturi, cel mai recent fiind primit de la guvernul Norvegiei,
aceste finanri i angajamente ofer doar o soluie temporar i extern pentru nevoile de resurse.
Este necesar un angajament financiar mai amplu din partea Guvernului Romniei (GR), pentru o
rezolvare sustenabil pe termen lung a nevoilor de resurse. Pentru a rezolva aceste lipsuri i pentru
planificarea unor soluii cu impact mare, Romnia a dezvoltat Strategia Naional pentru Controlul
TB, 2015-2020.
Strategia Naional pentru Controlul TB
Pentru a stopa transmiterea infeciei TB i pentru a susine progresele nregistrate recent n controlul
TB, GR a stabilit urmtoarele obiective ambiioase pe care le va urmri pe parcursul urmtorilor 5
ani (2015-2020):
Asigurarea, pn n 2020, a accesului universal la metode rapide de diagnostic pentru TB
sensibil i pentru TB M/XDR;
Diagnosticarea a cel puin 85% din toate cazurile estimate de TB sensibil i TB MDR;
Tratarea cu succes, pn n 2020, a cel puin 90% din cazurile noi de TB pozitiv n cultur
i a cel puin 85% din toate retratamentele.
Tratarea cu succes, pn n 2020, a 75% din cazurile de TB MDR.
Reducerea, pn n 2020, a ratei generale a mortalitii TB la mai puin de 4,3 la 100 000
de locuitori.
Nu vor mai exista familii care s se confrunte cu costuri catastrofale cauzate de TB3.
Rata de notificare a tuturor formelor de TB confirmate bacteriologic plus cele
diagnosticate clinic, cazuri noi i retratamente la 100.000 de locuitori va scdea de la 73
n 2013 la 46,59 cazuri la 100.000 de locuitori pn n 2020.
mbuntirea capacitii sistemului sanitar de a controla TB.

Cheltuielile proprii destinate asistenei medicale n valoare de peste 40% din cheltuielile gospodriei au fost definite
de OMS ca fiind de nivel catastrofal. Pragul pentru un cost total catastrofal (inclusiv costuri indirecte) nu a fost nc
stabilit.

II. DEFINIREA PROBLEMEI-TUBERCULOZA N ROMNIA

Tuberculoza (TB) este cauzat de o bacterie (Mycobacterium tuberculosis) care afecteaz mai ales
plmnii, dar poate afecta i alte organe i pri ale corpului. Se transmite prin aer de la o persoan la
alta. Cnd oamenii care au tuberculoz pulmonar tuesc, strnut sau scuip, acetia elibereaz n aer
germeni de TB. O persoan trebuie s inhaleze doar civa astfel de germeni pentru a se infecta. Cnd
o persoan dezvolt boala tuberculoas activ, simptomele (tuse, febr, transpiraii nocturne, pierdere
n greutate) pot fi moderate timp de mai multe luni. Acest fapt poate amna referirea ctre serviciile
medicale i are ca rezultat transmiterea bacteriei la alte persoane. Persoanele bolnave de TB pot
infecta pn la 10-15 alte persoane, prin contact apropiat pe parcursul unui an. Fr tratament adecvat,
pn la dou treimi din persoanele bolnave de TB mor. Din fericire, TB este o boal care se poate
vindeca i preveni, atunci cnd este diagnosticat la timp i tratat adecvat.

Rezultate recente
Programul Naional de Control al TB (PNCT) din Romnia a fcut progrese remarcabile n depistarea
i tratarea tuberculozei (TB). Ca rezultat al aciunilor dedicate i prin respectarea unei strategii
naionale DOTS bazat pe strategia STOP TB4 a OMS, Romnia a nregistrat urmtoarele rezultate:
Depistarea cazurilor de TB depete de obicei inta internaional de 75%;
Incidena TB a sczut de la vrful de 142,2 cazuri la 100.000 de locuitori (2002) la 79,9
cazuri la 100.000 de locuitori n 2012;
ncepnd cu 2005, rata de succes al tratamentului pentru cazurile noi de TB pozitiv la
microscopie a depit de obicei 80%, ajungnd la 86% n 2012 (pentru cohorta din 2011) i
86% pentru cazurile de TB negativ la microscopie i TB extrapulmonar;
Decesele cauzate de TB au sczut de la 10,8 (2002) la 5,3% n 2013.

Aspecte critice
n ciuda acestor succese remarcabile, Romnia continu s nregistreze unele dintre cele mai mari
procente de TB din rile europene UE/EEA, raportnd anual aproape 13.000 de cazuri noi (12.866
n 2013) i 1.136 de decese n rndul romnilor cauzate de TB. Peste aceast situaie planeaz
problema tot mai mare a TB multidrog rezistente (TB MDR) i alte provocri care amenin s
anuleze succesele recente ale controlului TB, cu costuri umane i financiare severe.
Unele dintre provocrile semnificative care vor beneficia de rspuns i rezolvare specifice n
urmtorii cinci ani includ abordarea urmtoarelor aspecte:
1. Lipsa testelor rapide pentru TB MDR, care s asigure diagnostic rapid i corect 5;

Strategia Stop TB 2006-2015 s-a bazat pe ase componente majore: 1) extinderea i mbuntirea unei DOTS de
calitate; 2) abordarea TB/HIV, TB MDR i a altor provocri; 3) contribuirea la sistemul sanitar; 4) consolidarea
implicrii tuturor furnizorilor de servicii medicale; 5) ncurajarea pacienilor i comunitilor i 6) crearea unui cadru
propice i promovarea cercetrii.
5
n conformitate cu estimrile OMS pentru Romnia, o medie de 2,9% i 11,6% din cazurile de TB cu tratament
anterior au avut TB MDR n 2011, ceea ce corespunde unui numr de peste 1.000 de cazurile TB MDR. Se estimeaz c
11% din cazurile de TB MDR au TB XDR, ceea ce nseamn c n Romnia, n 2011, ar fi trebuit diagnosticate peste
110 cazuri de TB XDR.

10

2. Tratament deficitar pentru pacienii cu TB MDR, cu excepia cohortei de TB MDR aflate n

tratament n cadrul Fondului Global, cauzat de lipsa medicamentelor de linia a doua (MLD);
3. Lipsa frecvent a medicamentelor de linia a 2-a datorat deficienelor din sistemul de
achiziie a medicamentelor;
4. Spitalizarea costisitoare i adesea nenecesar a pacienilor cu TB, ceea ce consum resursele
limitate;
5. Msuri insuficiente de control al infeciei TB n spitale i laboratoare, ducnd la expunerea
pacienilor, a familiilor acestora i a cadrelor medicale la riscuri crescute de infectare cu TB;
6. Inconsisten n administrarea tratamentului sub direct observaie (DOT) n ambulatoriu
att pentru cazurile sensibile, ct i pentru cele rezistente;
7. Sprijin social si psihologic limitat pentru pacienii cu TB;
8. Activitile de prevenire i educaie n rndul grupurilor srace i vulnerabile insuficient
implementate;
9. Screeningul, diagnosticul i tratamentul TB n rndul grupurilor la risc crescut, sunt
insuficiente abordate.
10. For de munc specializat n domeniul controlului TB insuficient i lipsa unei metode
sistematice de dezvoltare a abilitilor i capacitii personalului.

A. Epidemiologie
n Romnia, indicatorii majori pentru TB scad mai ales datorit creterii diagnosticrii i accesului
la tratament pentru majoritatea cazurilor de TB sensibil (TB S), dar dintre bolile infecioase, TB
reprezint una dintre cele mai importante cauze de mbolnviri (v. Tabelul 1).
Tabelul 1. Numrul de cazuri de boli infecioase
1990

2010

2011

2012

Number
10947
14997
4690
74745
11927
4526
5375
7382
817

Number
351
15941
193
4518
1600
1659
2326
259
29

Number
4398
14543
4737
3449
3133
3016
2209
385
85

Number
20812
13997
7450
4438
1917
1817
1702
357
83

Categorii de boli infecioase

Rubeol
Tuberculoz
Pojar
Hepatit viral
Grip
Scarlatin
Sifilis
Dizenterie
Tuse convulsiv
Surs: Institutul Naional de Statistic

Incidena global a TB a avut un maxim n 2002, cu 142,2 cazuri la 100.000 de locuitori, scznd la
72,9 cazuri la 100.000 de locuitori n 2013. Numrul absolut de cazuri nregistrate n 2013 a fost de
15.530 de cazuri noi i recidive (v. Tabelul 2). Mai mult de dou treimi (79,1%) dintre aceste cazuri
s-au prezentat cu TB pulmonar, 14,6% au avut doar TB extrapulmonar (TEP) i 6,3% au fost
diagnosticate cu TB pulmonar i extrapulmonar.

11


Tabelul 2. Ratele incidenei (cazuri noi i recidive), prevalenei i mortalitii 2011-2013

An
2011
(21.354.396
locuitori)
2012
(21,316,420
locuitori)
2013
(21,316,420
locuitori)

Inciden (cazuri noi i

recidive)
Abs.
Procent
17.672
82,8

Prevalen

Mortalitate

Abs.
30.769

Procent
143,6

Abs.
1.283

Procent
6,0

16.766

78,7

28.454

133,5

1.249

5,9

15.530

72,9

26.584

124,7

1.136

5,3

Surs: Date pentru TME 2014

Majoritatea cazurilor (77%) au fost clasificate ca noi, n timp ce 15,9% au fost recidive i 7,1% au
fost abandonuri sau eecuri. n 2013, 59,1% din cazurile noi pulmonare au fost pozitive n
microscopie, 39,7% negative n microscopie i 17,9% au fost de TB extrapulmonar. Dintre
retratamente, 69,2% au fost recidive6, 7,5% tratament dup eec i 15,6% dup abandon (v. Tabelul
3). n 2012, confirmarea n cultur a fost disponibil n 73,4% din cazuri, dar rezultatul
antibiogramei (ABG) pentru isoniazid i rifampicin a fost disponibil doar la 49,8% din cazurile
confirmate n cultur (5.966/11.974). Un procent de 8,9% din cazurile care au beneficiat de
rezultatul ABG s-a prezentat cu TB MDR.
Tabelul 3. TB Notificarea cazurilor TB 2011-2013, sectorul civil
Notificarea cazurilor

Cazuri noi
Microscopie pozitiv
Microscopie negativ
Microscopie necun.
TB extrapulmonar
Altele
Total cazuri noi
Retratamente
Recidive
Tratament dup eec
Trat. dup abandon
Altele
Total retratamente

2011

2012

2013

Abs.

Procent

Abs.

Procent

Abs.

Procent

7.396
4.399
116
2.627
14.538

62,1
36,9
1,0
18,1
100,0

7.103
4.168
145
2.472
13.888

62,2
36,5
1,3
17,8
100,0

6.202
4.207
196
2.336
12.941

59,1
39,7
1,8
17,9
100,0

3.137
401
729
400
4.667

67,2
8,6
15,6
8,6
100,0

2.880
349
688
392
4.309

66,8
8,1
16,0
9,1
100,0

2.685
291
605
295
3.876

69,2
7,5
15,6
7,6
100,0

Surs: GLC/Europe misiunea de monitorizare n Romnia, 10-15 martie 2014; informaiile au fost actualizate pentru TME 2014

Ratele ajustate ale mortalitii TB reflect o tendin global de scdere, de la 10,2 la 100.000
locuitori n 2003 la 5,3 la 100.000 locuitori n 2012 (figura 1).

Pacienii cu recidiv au fost tratai, declarai vindecai, dar s-au prezentat cu un nou episod de TB confirmat de
rezultatele de la laborator i radiografie.

12


Figura 1. Mortalitatea TB, 1985-2012

Date demografice
TB afecteaz mai mult brbaii dect femeile, cu un procent n rndul sexului masculin de 69% din
toate cazurile din 2012. Cele mai mari rate de TB au fost raportate n rndul adulilor cu vrste de
45-64 de ani i la adulii tineri (15-44 de ani), respectiv cu 76,2 i 73,3 cazuri la 100.000 de
locuitori. Vrsta medie la diagnostic a fost de 44 de ani (cu un interval de 0-95 de ani).
TB pediatric
Cazurile pediatrice au sczut de la 48,2 cazuri la 100.000 n 2002 la 21,8 cazuri la 100.000 n 2013.
A fost nregistrat un numr total de 698 de cazuri, din care 248 la copii cu vrste de 0-4 ani i 450 la
copii de 5-14 ani. Aceste cifre reprezint 4,2% din numrul total de cazuri de TB7. Dou dintre
aceste cazuri au fost diagnosticate cu TB MDR. Scderea TB la copii i adolesceni indic o scdere
real a incidenei TB. Totui, misiunea de evaluare a programului de TB i-a exprimat ngrijorarea
c este posibil ca aceste cazuri s fie subdiagnosticate. Diagnosticul TB la copii este mai dificil
dect la aduli deoarece copiii nu pot produce uor o prob de sput.
Distribuie geografic
Exist diferene regionale n ceea ce privete ratele TB n ar, cu notificri de la 26 de cazuri la
100.000 de locuitori (2013) n judeul cel mai puin afectat, pn la 114 cazuri la 100.000 de
locuitori n zona cea mai afectat. Variaiile sunt corelate cu situaia socio-economic a regiunilor
din Romnia, cu procente mai mari de cazuri raportate n prile de est, vest i sud, i cu procente
mai mici n prile centrale i de nord-vest. Cele mai mari procente de notificare a TB au fost
raportate n judeele din partea de sud.
Grupuri vulnerabile
TB afecteaz i cele mai vulnerabile segmente de populaie din Romnia, aflate adesea la risc mai
mare de expunere din cauza situaiei lor de via i la risc mai mare de a dezvolta boala activ, din
cauza strii precare a sntii. n timp ce capitala i multe alte zone urbane pot fi comparabile cu

Informaii din baza de date naional, transmise pentru TME 2014 .

13

marile capitale europene, populaia rural a rii, cuprinznd 45% din populaia total, este afectat
de rate crescute de srcie i de o dezvoltare socio-economic redus. Doar aproximativ 50% dintre
locuitorii din mediul rural au acces la uniti medicale mbuntite, iar 40% au acces dificil la
servicii medicale primare, n comparaie cu doar 15% dintre locuitorii din mediul urban. n general,
populaia rural este afectat disproporionat de TB, avnd totodat probabilitatea mai mare de a se
confrunta cu eecul tratamentului i cu abandonul.
Tabelul 4. Factori de risc asociai cu TB
2012
Total pacieni
omaj
Fumtor (tutun)
Consum de alcool
Consumatori de droguri
Sntate mintal*
Lipsa adpostului
Personal medical implicat n TB
Alt personal medical

Numr
18.192
124
613
596
24
267
127
9
120

2013
Procent
100%
0,68%
3,37%
3,28%
0,13%
1,47%
0,70%
0,05%
0,66%

Numr
16.718
113
567
497
42
303
135
9
91

Procent
100%
0,68%
3,39%
2,97%
0,25%
1,81%
0,81%
0,05%
0,54%

Populaie rom
Populaia rom minoritar este disproporionat mai srac dect majoritatea romnilor, aa nct
75% dintre romi triesc n srcie, n comparaie cu un procent total de 32,2% dintre romni (surs:
Amnesty International). Comunitatea roma se confrunt cu obstacole i dificulti mai mari n
accesarea asistenei medicale i plata tratamentului. Prin urmare, romii nu acceseaz i nu
beneficiaz de ngrijiri medicale n timp util, n comparaie cu populaia general8. De asemenea,
romii sunt afectai i de procente mai mari de TB. Dei PNCT nu colecteaz informaii referitoare la
etnia pacienilor, s-a raportat c rata TB n rndul romilor este de dou ori mai mare dect n
populaia general i de pn la patru ori mai mare la adulii cu vrsta de 55-649. n conformitate cu
un studiu10 al prevalenei efectuat n dou comuniti de romi din mediul rural, prevalena infeciei
TB a fost de 27.000 la 100.000 de locuitori.
TB n rndul persoanelor fr adpost
Exist un numr estimativ de 11.000 de persoane fr adpost n Romnia, dintre acestea 50006000 n Bucureti. Un studiu din 2011 estimeaz c prevalena TB n rndul persoanelor fr
adpost din Bucureti este de 6.700 de cazuri la 100.000 sau de 50 de ori mai mare dect prevalena
n populaia general. n conformitate cu datele de la PNCT, lipsa adpostului a fost asociat cu 135
de cazuri de TB n 2013, fa de 127 n 2012.

Romii se confrunt cu obstacole i i dificulti n accesarea serviciilor medicale i plata medicamentelor. 11% din
respondenii romi au afirmat c n anul anterior, au avut nevoie de asisten medical dar nu au beneficiat de ea, n
comparaie cu 5% din populaia general (surs).
9
Centrul European pentru Drepturile Romilor, octombrie 2013
10
Cercetare operaional (realizat n cadrul Rundei a 6-a a grantului de la Fondul Global): Prevalena TB n
comunitile rome din judeele Bihor i Arad, Dr. Nini Gheorghe i col.

14

TB n penitenciare
Problema TB n penitenciare a beneficiat de atenie semnificativ n mass media i n organismele
internaionale. TB se poate rspndi uor din cauza controlul deficitar al infeciei i al aglomerrii
din spaiile comune. n Romnia exist 38 de penitenciare i 6 spitale-penitenciar. Fiecare
penitenciar are un cabinet medical i un numr mic de personal medical. La intrarea n penitenciar
are loc un screening medical iniial. n cadrul sistemului penitenciar, rata notificrii TB a sczut de
la 2.235 la 100.000 n 2003 la 479 la 100.000 n 2013, dar n continuare este de 6,5 ori mai mare
dect n populaia general. Numrul absolut total de cazuri de TB raportate a fost de 148 n 2013
(v. Tabelul 5).
Tabelul 5. TB Notificarea cazurilor de TB 2011-2013, sectorul penitenciar (PNCT)
Notificarea cazurilor
Cazuri noi
Microscopie pozitiv
Microscopie negativ
Microscopie necun.
TB extrapulmonar
Altele
Total cazuri noi
Retratamente
Recidive
Tratament dup eec
Trat. dup abandon
Altele
Total retratamente

2011
Abs.
Procent

2012

2013

Abs.

Procent

Abs.

Procent

43
54
0
14
111

44,3
55,7
0
12,6
100,0

46
51
0
16
113

47,4
52,6
0
14,2
100,0

40
60
1
21
122

39,6
59,4
1
17,2
100,0

31
1
4
1
37

83,8
2,7
10,8
2,7
100,0

15
0
0
5
20

75,0
0
0
25,0
100,0

19
2
5
0
26

73,1
7,7
19,2
0
100,0

Surs: GLC/Europe Misiunea de monitorizare n Romnia, 10-15 martie 2014

Principalele activiti i intervenii de control al TB din sistemul penitenciar sunt acum

instituionalizate i sustenabile, dar rmn unele provocri. Personalul medical din penitenciare
efectueaz un screening TB iniial utiliznd anamneza i trecerea n revist a simptomelor la
momentul intrrii n penitenciar i la examenul medical anual. Deinuii suspectai a avea TB n
timpul examenului clinic fac o radiografie pulmonar sau sunt trimii la penitenciar spitalsau la
dispensarul TB local pentru evaluare. Sputa poate fi colectat i n penitenciar, iar probele
transportate la dispensarul/laboratorul TB pentru analiz. Cu toate acestea, datele arat c unele
cazuri de TB nu sunt identificate la screening iniial. De exemplu, n timpul Misiunii Biroului
Regional OMS pentru Europa de evaluare a PNCT din 2014, 3 din 9 cazuri de TB de la
penitenciarul Poarta Alb nu au fost identificate la intrare, contactnd TB n penitenciar.
Exist i preocuparea cu privire la continuarea tratamentului dup eliberare. Nu toi deinuii revin
n judeul de reedin dup ce ies din penitenciar, iar unii pacieni cu TB sunt pierdui n etapa de
urmrire. Aceast problem poate fi rezolvat prin planificarea mai bun a eliberrii i crearea unui
sistem de stimulente pentru a ncuraja fotii deinui s ncheie tratamentul11.

11

Stillo, 2013.

15

B. Diagnosticarea TB
Diagnosticul TB n Romnia are loc n special prin depistarea pasiv a cazurilor. Asta nseamn c
un caz de TB este identificat doar cnd o persoan cu simptome apeleaz la asisten medical n
cadrul sistemului sanitar. Medicii din asistena primar, numii medici de familie, efectueaz de
obicei screeningul iniial i trimit suspecii de TB la dispensar, pentru evaluare i diagnostic 12.
Dispensarul TB va colecta probele de sput n vederea testrii i le va trimite la cel mai apropiat
laborator TB de spital. n plus, indiferent dac sunt asigurai sau nu, cetenii romni pot merge
direct la camera de gard a unui spital sau la dispensarul TB pentru diagnostic. Diagnosticul iniial
de laborator se bazeaz pe examenul microscopic, care implic aplicarea bacililor acido-alcoolorezisteni (BAAR) pentru a cuta bacterii. Proba de sput este colectat de la un suspect de TB,
procesat i ntins pe o lam de sticl, apoi tratat cu o substan special. Tehnicianul de laborator
pregtit pentru aceast activitate13 examineaz eantionul la microscop. Utiliznd aceast metod,
specialistul poate stabili prezena BAAR, cel mai comun dintre acetia fiind M. tuberculosis.
Conform ghidurilor aprobate n 2014, pentru diagnosticul iniial14 sunt colectate dou probe de
sput pentru fiecare suspect de TB. Examenul microscopic iniial ofer un diagnostic probabil de
TB, dar pentru confirmarea TB este necesar efectuarea unei culturi.
Culturile sunt utilizate i pentru a monitoriza eficiena tratamentului i pentru a stabili dac
pacientul nu mai este contagios. n Romnia se folosesc metode pe medii solide, ct i pe medii
lichide. Metodele pe medii solide dureaz aproximativ trei sptmni, iar cele pe medii lichide pot
fi procesate n 10-14 zile. Motivul principal pentru utilizarea metodelor pe medii solide (fa de
mediile lichide) l reprezint resursele limitate. Cu toate acestea, aproape 10% din cazurile pozitive
la microscopie au avut culturi negative din cauza calitii reduse fie a examinrii culturii sau a
problemelor la recoltarea sputei, fie din cauza transportului eantioanelor.
Identificarea activ a cazurilor n grupurile vulnerabile
Mai multe proiecte au fost finanate de granturile anterioare de la Fondul Global n vederea
identificrii TB n grupurile la risc, ca de exemplu aduli fr adpost i copii ai strzii. ntr-un
proiect realizat de organizaia neguvernamental Salvaii Copiii, s-a derulat o program de
identificare de cazuri care a avut ca int persoanele fr adpost. Proiect a identificat 799 de
suspeci TB printre persoanele fr adpost i a confirmat 288 de cazuri, 80% fiind tratate cu
succes. Programul a fost prelungit i n cadrul Global Fund Transition Funding Mechanism (pn n
martie 2015). Din decembrie 2013, programul a identificat un numr total de 280 de suspeci TB, cu
70 de pacieni diagnosticai cu TB. Totodat, Romnia a implementat un numr limitat de activiti
de outreach destinate mbuntirii identificrii cazurilor, ca de exemplu mbuntirea comunicrii
pe teme de sntate, minimizarea barierelor de accesare i implicarea furnizorilor orientai pe
populaia roma i cea urban srac. Aceste activiti s-au concentrat pe mbuntirea
contientizrii simptomelor, diagnosticului i serviciilor de tratament pentru TB. Programele
menionate de identificare activ a cazurilor i proiecte de outreach nu au fost incluse ntr-un
program sustenabil, adoptat de Guvern. PNCT nu consider programele de identificare activ a
cazurilor ca fiind cost-eficiente i nu a dezvoltat o strategie dedicat activitilor de outreach pentru
grupurile vulnerabile sau educaiei pacienilor i comunitilor cu privire la TB, dar aceste activiti

12

Clinicienii din orice spital pot trimite probe (sput) la cel mai apropiat laborator TB n vederea diagnosticului.
Testele pot fi procesate de un tehnician de laborator, medic sau biolog, n funcie de existena acestora.
14
Dup ce un pacient este diagnosticat, vor mai fi recoltate dou probe de sput pentru monitorizarea contagiunii.
13

16

nu au fost evaluate n mod riguros, iar grupurile vulnerabile crora se adreseaz aceste intervenii
continu s fie afectate n mod disproporionat de TB i de lipsa accesului la asisten medical.
TB rezistent la tratament
Rezistena la medicamente este rezultat din utilizarea neadecvat a antibioticelor la pacienii cu TB
sensibil la medicamente, din administrarea unor scheme de tratament nepotrivite i din eecul de a
asigura pacienilor cursul complet de tratament. TB MDR este diagnosticat prin intermediul
testelor de sensibilitate la medicamente (antibiogram ABG) care identific sensibilitatea sau
rezistena bacteriilor de M. tuberculosis la unul sau mai multe medicamente utilizate n mod
obinuit pentru a trata TB. Dac bacteriile sunt rezistente la unul sau mai multe medicamente
primare folosite pentru tratament rifampicin (RMP) i isoniazid (INH) organismele se numesc
TB multidrog rezistente (TB MDR. Dac bacteriile sunt rezistente la mai multe medicamente de
linia nti i linia a doua, este vorba de un caz de tuberculoz cu rezisten extins (TB XDR).
Conform Raportului Global Tuberculosis 2012, povara TB MDR estimat n ar n 2011 a fost
de 2,8% la cazurile noi (1,8-4,2) i 11% (8-15) la retratamente. n 2012 s-au nregistrat 530 de
cazuri de TB MDR, n comparaie cu 547 i 30 de TB XDR n 2011 (v. Tabelul 6). Pentru primele 9
luni ale anului 2013 au fost raportate 301 cazuri. Prevalena TB MDR raportat a fost de 4,18% din
numrul total de cazuri de TB nregistrate, indicnd un rezervor de TB MDR. Valoarea general
rmne n jur de 10% din toate cazurile de TB MDR, dar este posibil ca aceasta s fie o
subdiagnosticare, ntruct nu toate cazurile cu rezisten la rifampicin sunt testate cu ABG de linia
a doua. Procentul de TB XDR n rndul cazurilor nregistrate de TB MDR a fost de 11,37% n
conformitate cu Ancheta naional de chimiorezisten de linia a doua (2010), cu procent de 9,9% n
rndul cazurilor noi i de 11,6% la retratamente. Din numrul total de 1.264 de pacieni cu TB MDR,
asta nseamn 148 de pacieni cu TB XDR, al cror tratament este aproape imposibil din cauza
accesului redus la generaiile noi de fluorchinolone, capreomicin i medicamente din grupa a 5-a.
Tabelul 6. Cazuri de TB MDR nregistrate n sectoarele civil i penitenciar, 2011-2013
Tip
Caz nou
Retratament
Total

2011
124
423
547

2012
114
416
530

2013 (9 luni)
70
231
301

Surs: GLC/Europe Misiunea de monitorizare n Romnia, 10-15 martie, 2014

Numrul de cazuri raportate reprezint povara total de cazuri generat de acoperirea mic cu ABG
a tuturor cazurilor pozitive n cultur15. n 2012, din 5.966 de cazuri testate pentru TB MDR (3.944
de cazuri noi i 2.022 de retratamente), n total au fost diagnosticate 530 de cazuri (v. Tabelul 6).
Asta nseamn mai puin de 50% dintre cazurile noi de TB pulmonar i retratamente pozitive n

15

n 2009, 35,6% din toate cazurile noi pozitive n cultur au beneficiat de ABG, 53,2% din recidivele CC+ i 59,3%
din alte retratamente. Situaia nu s-a mbuntit n ultimii doi ani, n special din cauza scderii finanrii i a lipsei
solicitrilor de ABG (nu toate SS+ i CC+ au beneficiat de DST). DST la MLD nu este nc efectuat la toi pacienii cu
TB MDR pn la momentul diagnosticrii rezistenei la HR, ceea ce face imposibil de estimat numrul real de cazuri de
TB XDR. Rezistena suplimentar la MLD la cazurile de TB MDR a fost evaluat de studiul prospectiv, realizat pe o
perioad de patru luni (ntre octombrie 2009 i ianuarie 2010): din numrul total de 756 de cazuri de TB MDR la care
au fost colectate tulpini, TB XDR a fost identificat la 9,9% dintre cazurile noi de TB MDR i la 11,6% dintre
retratamentele de TB MDR.

17

cultur testate pentru sensibilitate la medicamente. Aproape 25% din cazuri nu au beneficiat de
examen n cultur.
Tabelul 7. Cazuri testate pentru TB MDR, 2012
Cazuri testate pentru TB
MDR
Cazuri confirmate n laborator
Pacieni cu tratament TB
MDR iniiat

Noi
3944 (46,1%)

Retratamente
2022 (57,6%)

Total
5966

117

413

530
736

Surs: GLC/Europe Misiunea de monitorizare n Romnia, 10-15 martie 2014

TB MDR i XDR pot fi identificate cu ajutorul antibiogramei (ABG) utiliznd medii solide,
Lowenstein Jensen (LJ) sau tehnici cu medii lichide, ca de exemplu BACTEC MGIT 960. ABG de
linia nti testeaz rezistena la RMP i INH, n timp ce ABG de linia a doua testeaz rezistena la
urmtoarele medicamente antituberculoase (streptomicin, etambutol, kanamicin, amikacin,
capreomicin, ofloxacin i etionamid).
Pentru diagnosticul TB MDR i XDR utiliznd medii solide, este nevoie de aproximativ 7-10
sptmni pentru medicamente de linia nti (INH, RMP cu metoda concentraiilor absolute n
mediu LJ) i nc 4-6 sptmni pentru medicamente de linia a doua (cu metoda proporiilor n
mediu LJ), dup primele 3 sptmni necesare culturii. Dac sunt utilizate metode bazate pe medii
lichide, atunci acest interval de timp este redus la 10-14 zile pentru ABG de linia I (n cazul n care
cultura este obinut n medii lichide, din specimene cu microscopie pozitiv), la care se adaug 714 zile pentru ABG de linia a 2-a, n acelai sistem MGIT.
Pe durata procesrii pentru culturi i ABG, medicii i pacienii trebuie s atepte pentru a stabili cel
mai bun tratament pentru un pacient. Aceste ntrzieri ofer oportunitatea pentru ca boala s se
rspndeasc. Dei Romnia nregistreaz procente mari la depistarea cazurilor de TB sensibil,
peste 70% ncepnd cu 2005, proporia de cazuri care nu beneficiaz de cultur au ABG este n
continuare printre cele mai mici din Regiunea European OMS. Numrul de cazuri din Romnia
confirmate n cultur a sczut uor ntre 2008 i 2013, n timp ce procentul de rezultate la ABG a
crescut de la 30% (2008) la 49,3% n 2013, la cazurile noi.
PNCT recomand asigurarea unei ABG la toate cazurile noi de TB pozitive n cultur, dar testele nu
sunt efectuate n mod obinuit sau medicii de la nivel judeean nu le neleg utilitatea. Prin urmare,
numeroi pacieni care rmn pozitivi la finalul etapei intensive nu beneficiaz ntotdeauna de ABG
la medicamente de linia nti. Situaia se extinde i la pacienii cu TB MDR cu rezisten la INH i
RMP care nu beneficiaz de ABG la medicamente de linia a doua. Acest fapt indic supervizare i
monitorizare insuficiente a tratamentului pacientului, precum i nevoia unor principii clare cu
privire la ABG pentru pacienii cu TB.
O provocare suplimentar n diagnosticul timpuriu al TB MDR este lipsa transportului adecvat
pentru probe. Dei unele judee dein autovehicule care pot fi utilizate pentru transportul
specimenelor de laborator, restriciile actuale cu privire la consumul de combustibil poate afecta
aceast utilizarea lor. n zonele n care nu exist posibilitatea transportului, trebuie investigate alte
soluii, ca de exemplu utilizarea serviciilor de curierat.

18

Coinfecia TB/HIV
La nivel global, este cauza principal de deces n rndul persoanelor cu HIV/SIDA. Diagnosticul
trziu de TB este un factor major. Totui, diagnosticul TB la pacienii HIV pozitivi este mai dificil,
pentru c aceti pacieni au tendina s aib TB extrapulmonar sau TB pulmonar cu microscopie
negativ, aa nct diagnosticul TB este mai dificil de stabilit cu instrumentul diagnostic iniial,
examenul microscopic. Acest examen are o sensibilitate mai redus dect cultura n depistarea
BAAR, special la persoanele cu HIV.
Procentul de coinfecie TB/HIV rmne relativ redus n Romnia. n 2008/2009, procentul de cazuri
HIV pozitive la cazurile de TB a fost de 3,3%, scznd la 2,7% n 2013. Numrul total de cazuri a
fost 265 (2013), uor mai mare fa de anul anterior (v. Tabelul 8). Totui, dei numrul i procentul
de pacieni cu TB testai pentru HIV a crescut din 2008, n 2013 doar 59,5% dintre pacienii cu TB
i cunoteau statutul HIV. Vrful de testare a fost n 2005.
Tabelul 8. Screeningul pentru HIV la pacienii cu TB, 2005-2013
An

2005
2008
2009
2010
2011
2012
2013

Nr de cazuri
de TB
notificate
29.347
24.786
23.267
21.078
19.205
18.197
16.718

Nr de cazuri
de TB testate
HIV
10.860
6.123
6.443
7.121
9.623
9.922
9.953

% de cazuri
de TB testate
HIV
37,0
24,7
27,7
33,8
50,1
54,5
59,5

Nr de cazuri
HIV+ dintre
cazurile de TB
160
202
214
229
244
232
265

% de cazuri
HIV+ dintre
cazurile de TB
1,5
3,3
3,3
3,2
2,5
2,3
2,7

Surs: datele pentru TME 2014

Procesarea culturilor pentru diagnosticul TB poate furniza un test semnificativ mai sensibil, dar
metodele tradiionale de cultur implic o perioad lung pn la obinerea rezultatelor, astfel nct
nu sunt utile din punct de vedere clinic. Utilizarea noilor metode moleculare de diagnostic pot
sprijini diagnosticul corect i rapid al TB.
Testarea HIV n rndul pacienilor de TB este reglementat de un ordin al MS din 1993, modificat
n 1999. n 2011, MS, PNCT i Comisia Naional de Lupt mpotriva SIDA a dezvoltat un
protocol de colaborare pentru a consolida activitile HIV/TB, inclusiv testare i raportarea TB i
HIV. Acest protocol prevede ca toate cazurile de TB (confirmate i neconfirmate bacteriologic)
trebuie testate pentru HIV i, similar, toate persoanele infectate cu HIV trebuie investigate pentru
TB la spitalele de boli infecioase. Orice caz suspect de TB este trimis la investigaii suplimentare.
inta curent pentru testarea statutului HIV la pacienii cu TB este de 90%. Totui, aceast int nu
a fost atins. n 2012, din 18.197 de pacieni cu TB nregistrai, puin mai mult de jumtate (54,5%)
aveau statut HIV cunoscut i 232 (2,3%) erau infectai cu HIV.
Grupul de utilizatori de droguri injectabile
Dei numr de cazuri de coinfecie TB-HIV rmne sczute, exist o ngrijorare din ce n ce mai
mare cu privire la un grup la risc pentru HIV i TB utilizatorii de droguri injectabile (IDU). n
Romnia, numrul de utilizatori de droguri injectabile i de alt fel de droguri a crescut n ultimii ani.
n 2011, se estima c n Bucureti exist 20.000 de consumatori de droguri. Acest grup s-a
19

confruntat cu o cretere a problemelor de sntate, inclusiv o cretere a HIV. Per total, consumul de
droguri injectabile a crescut ca factor de risc la 3% din toate cazurile HIV pozitive din 2010 i la
29% n 201216. Monitorizarea de rutin realizat la nregistrarea pentru serviciile de tratament
indic o cretere a cazurilor HIV pozitive n rndul IDU, de la 1,1% (2/182) n 2008, 3,3% (11/329)
la 11,6% (25/216) n 2011.
De asemenea, ncepnd cu 2011 s-a nregistrat o cretere a procentului de PLHIV cu coinfecie TB
n rndul grupului de IDU. Un studiu (Oprea, Cristiana) din 2010 a artat c dintre 159 de IDU cu
HIV, 40 (30,8%) erau coinfectai cu HCV i TB. n rndul consumatorilor de droguri injectabile,
utilizarea substanelor noi cu proprieti psihoactive sau a stimulantelor de tip amfetaminic
constituie factori de risc pentru transmiterea HIV, dar aceste persoane prezint totodat un risc mai
mare de a mbolnvire de TB din cauza malnutriiei.
Rezumat diagnosticul TB
Romnia are un sistem eficient de diagnostic al TB sensibil la medicamente, dar exist mai multe
aspecte pentru mbuntirea diagnosticrii TB, cuprinde n Tabelul 9. Printre acestea se numr
viteza depistrii, prin modernizarea laboratoarelor TB, reducerea numrului de laboratoare
ineficiente i asigurarea transportului rapid i sigur al probelor (sput, culturi) de la periferie la
centru. De asemenea, este nevoie de formarea furnizorilor i tehnicienilor cu privire la colectarea,
pstrarea i transportarea probelor la laboratoare, n condiiile respectrii standardelor.
Tabelul 9. Provocri cu privire la diagnosticul corect i rapid al TB

Diagnosticul coinfeciei HIV/TB

Infecia TB la pacienii HIV are ca rezultat progresia rapid a bolii, dar numai puin peste
jumtate din pacienii cu TB i determin statutul HIV.
Depistarea TB la persoane cu HIV/AIDS este mai complicat dect diagnosticul la pacienii
HIV negativi; totui, utilizarea noilor metode diagnostice moleculare poate sprijini
diagnosticul corect i rapid al TB.
Exist o preocupare crescnd cu privire la utilizatori de droguri injectabile (IDU) din
Romnia, care se afl la risc de HIV i TB. Este nevoie de activiti de tip outreach dedicate
i de evaluarea acestui grup, pentru mpiedicarea focarelor de TB.
Diagnosticul TB MDR
Un numr semnificativ de cazuri TB MDR rmn nedepistate din cauza testrii inadecvate a
sensibilitii, ducnd la tratament impropriu al pacienilor cu TB.
Diagnosticul TB MDR folosind metodele clasice de cultur i ABG poate dura cteva luni,
avnd ca rezultat tratamentul inadecvat i transmitere bolii.
Metodele rapide (tehnologii de diagnostic moleculare, culturi lichide i metode ABG
fenotipice rapide) sunt necesare pentru un diagnostic rapid.
Lipsa unei furnizri sigure de consumabile i a unui sistem de transport al probelor duce la
ntrzierea diagnosticului.
Personalul de laborator i clinic nu a beneficiat de formare n utilizarea algoritmilor n
practic pentru diagnosticul TB rezistente sau n interpretarea i utilizarea rezultatelor.

16

Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA CNLAS -, Punctul Focal n Romnia pentru ECDC Stockholm.

20

C. Practici de tratament
n Romnia, cnd un pacient este diagnosticat cu TB, tratamentul este iniiat de medici specializai
n pneumologie (numii medici pneumologi), Durata i schemele de tratamentul depind de tip,
clasificare i diagnostic. Majoritatea pacienilor cu TB din Romnia au TB sensibil la
medicamente, ceea ce nseamn c bacteriile rspund la regimurile standard cu medicamente antiTB. Pacienii sunt clasificai n caz cu microscopie pozitiv, cu microscopie negativ, boal
extrapulmonar sau retratament17.
Dac este detectat la timp, TB este o boal tratabil i care se poate vindeca. ntr-adevr,
majoritatea cazurilor de tratament ncheie cu succes tratamentul pentru TB. Romnia a tratat cu
succes peste 82% din cazurile noi pozitive la microscopie nc din 2002, ajungnd la 86% n 2012
(pentru cohorta din 2011) i la 86% pentru cazurile negative la microscopie i extrapulmonare, dar
procentul rmne sczut la retratamente (59,3%).
Durata i locul tratamentului
Dei TB este o boal care poate fi tratat i vindecat n majoritatea cazurilor, durata ntregului
tratament este destul de lung cu medicamente disponibile n prezent. TB sensibil la medicamente
necesit un tratament de ase luni, la cazurile de retratament se adaug alte opt luni i mai mult
pentru pacienii TB MDR. Faza intensiv dureaz dou luni cu isoniazid (H), rifampicin (R),
pirazinamid (Z) i etambutol (E), fiind urmat de o faz de continuare de patru luni cu HR. Pentru
pacienii la retratament, regimul de tratament ncepe cu dou luni de HRZE i streptomicin (S),
urmate de o lun de HRZE, apoi de cinci luni de HRE.
n etapa iniial a tratamentului, pacienii nu sunt tratai acas sau n comunitate; practica obinuit
este de a interna pacienii pentru o perioad ndelungat. Pacienii diagnosticai sunt tratai la
nceput ntr-un spital, pe o perioad pn la nou (9) sptmni n cazul TB sensibile sau mai mult,
n cazul n care cazul este confirmat a TB MDR. Dup externare, dispensarele TB se ocup de faza
de continuare a tratamentului pacienii sensibili. Spitalizarea reflect practici nrdcinate cu privire
la felul n care TB a fost gestionat timp de zeci de ani i la modul de finanare a resurselor pentru
tratament. Durata mare de spitalizare nu respect recomandrile OMS cu privire la tratamentul TB
n ambulatorii ct de timpuriu cu putin. Mai multe misiuni anterioare de evaluare a standardelor
practicii pentru TB n Romnia au avut recomandri accentuate de reducere a practicilor de
spitalizare de lung durat, costisitoare i nenecesar i de consolidare a ngrijirilor ambulatorii.
Tratamentul n spital este asigurat 7 zile pe sptmn, BID sau doz unic. n ambulatoriu,
pacienii iau medicamentele de 5 ori pe sptmn, doza de smbt fiind autoadministrat. Unele
uniti de la nivelul asistenei primare dau pacienilor doza de medicamente pentru 1-2 sptmni,
n vederea autoadministrrii, ceea ce nu este recomandat, deoarece poate avea rezultate negative i
meninerea infeciozitii.

17

Retratamentul nseamn c pacientul a nceput iniial un curs de tratament TB, dar a reluat tratamentul dup abandon,
eec sau la recidiv.

21

Vindecarea sau tratamentul complet

Un pacient este considerat vindecat cnd acestea ncheie tratamentul, iar testele de laborator sunt
negative. ncheierea tratamentului nseamn c acesta a fost complet, dar nu exist confirmare n
laborator. Oricare dintre categorii este raportat ca tratament reuit. Totui, un numr considerabil
de pacieni au dificulti n a urma toat durata tratamentului i pot nceta i relua tratamentul sau
pot abandona cu totul. Astfel, Romnia produce o rezerv semnificativ de retratamente provenite
din eecuri i lipsa aderenei.
n 2012, Romnia a raportat 4.309 de cazuri de retratamente (15% erau pacieni al cror tratament
era deja eec, dar crora li se administrase o etap extins de medicamente de linia nti).
Majoritatea eecurilor la tratament pot fi datorate TB rezistente, dar nu sunt disponibile informaii
corecte, din cauz c testarea rezistenei la medicamente rmn la un nivel inacceptabile de sczut.
Lipsa ABG-ului rapid n acest grup indic o ocazie ratat de identificare a rolului rezistenei la
medicamente n rezultatele nefavorabile la tratament. Rezerva mare de TB MDR reprezint o alt
provocare, din cauza diagnosticului ncet i ntrziat, aa cum a fost prezentat ntr-o seciune
anterioar. Lipsa disponibilitii tratamentului eficient i cuprinztor pentru toate cazurile de TB
MDR este o alt barier care contribuie la rezultatele inacceptabile la tratament.
Creterea aderenei la tratament
Problema lipsei de aderen, n special la retratamente, reprezint nevoia de strategii pentru
pstrarea cazului i aderen la tratament. Una dintre strategiile fundamentale pentru sprijinirea
ncheierii terapiei implic Tratamentul Direct Observat (DOT). DOT presupune stabilirea unui
furnizori de servicii de sntate sau a alei persoane care s observe n mod regulat cum pacienii iau
medicamentele, s identifice i s rezolve barierele la tratament, ca de exemplu reacii secundare
sau ali factori care mpiedic vizitele la medic. Furnizarea de DOT variaz n funcie de
circumstanele locale, ca exemplu existena personalului care s fac DOT, locul de reedin al
pacientului (n mediul urban sau rural) i amplasarea dispensarelor TB.
n mediul urban, DOT este furnizat n mod normal la cabinetul medicului de familie sau la
dispensarul TB, cu tratament autoadministrat smbta. Cu toate acestea, DOT a fost furnizat n mod
inconsecvent i, n plus, a existat doar sprijin social limitat pentru pacienii cu TB. n mediul rural,
opiunea pentru DOT are i mai multe restricii, din cauza distanei dintre locuina pacientului i
cabinet. n unele zone, o asistent medical comunitar este o opiune, dar acestea nu exist peste
tot, iar acelea care lucreaz la cabinetul de MF nu sunt motivate s efectueze DOT zilnic, din cauza
lipsei stimulentelor financiare i a transportului (sau a decontrii cheltuielilor efectuate din
buzunarul propriu). De asemenea, nici medicii de familie nu dau dovad de interes pentru a furniza
DOT strict pentru pacienii TB sau TB MDR n etapa de continuare, din cauza lipsei stimulentelor
financiare. Anterior, MF i asistenii beneficiau de o compensare financiar pentru DOT, dar
finanarea a fost suspendat.
Pacienii cu TB care muncesc n sectorul formal au dreptul s primeasc salariu de 100% timp de un
an. Acest sprijin nu se aplic i omerilor, profesiilor liberale, muncitorilor din agricultur sau din
agricultura de subzisten i nici persoanelor care muncesc la negru, n care se ncadreaz
majoritatea pacienilor cu TB din Romnia18. Beneficiile salariailor dureaz doar un an i nu sunt

18

Stillo, 2013

22

prelungite dac pacientul este n tratat pentru TB M/XDR sau durata tratamentului depete un an.
Pierderea venitului i lipsa sprijinului social au fost raportate ca factor pentru lipsa de aderen.19
Prin intermediul programelor Fondului Global, Romnia a utilizat mai multe stimulente i strategii
de aderen, cu rezultate pozitive. Unele intervenii au presupus oferirea unei recompense ulterioare,
ca n proiectele derulate de Crucea Roie i de fosta organizaie Doctors of the World, care s
ncurajeze pacienii s ia medicamentele i s vin la consultaie, n timp ce alte proiecte au utilizat
intervenii de sprijin cu egali, apeluri telefonice i sprijin psihologic i consiliere pentru
mbuntirea aderenei. Transitional Funding Mechanism (TFM) al Fondului Global a asigurat o
sum mic pentru sprijin social, nsumnd 1.440 USD pentru pacienii MDR i XDR care au fost
inclui n cohorta Fondului Global, n cadrul unui proiect implementat de UNOPA.
Proiectele care au oferit stimulente au fost insuficient evaluate. De exemplu, un studiu pentru
proiectul implementat de Crucea Roie a artat creterea procentul de tratamente complete n rndul
grupurilor eligibile n dou judee, fa de anul anterior. Cu toate acestea, nu a existat o comparaie
a strategiilor; toi pacienii din judeele cu inciden crescut au fost eligibili pentru primirea
stimulentelor. Pentru interveniile implementate de UNOPA n cadrul TFM, va avea loc o evaluare
a succesului tratamentului i aderenei, care va fi disponibil n 2015. n general, interveniile nu au
fost riguros dezvoltate pentru a testa ce strategii individuale sau combinaie de strategii pot fi cel
mai eficiente.
Tratamentul tuberculozei rezistente la medicamente
Tratamentul i managementul pacienilor cu TB MDR presupune o perioad mult mai mare dect n
cazul tuberculozei sensibile, de cel puin doi ani, cu medicamente de linia a doua (MLD) care pot
cauza efecte adverse grave. Sistemul de tratament al TB MDR a fost bazat pe Ghidul Naional de
Management al TB MDR (GNMT), dezvoltat n 2005, care nu reflect recomandrile recente din
ghidurile OMS. Ghidul este n curs de actualizare pentru a reflecta noile recomandri, inclusiv
algoritmii de diagnostic, managementul efectelor secundare i nregistrarea pacientului, dar nc nu
a fost aprobat de MS.
Din cauza lipsei de resurse pentru MLD, tratamentul TB MDR a fost structurat n dou cohorte de
tratament: un grup de pacieni a primit tratament cu finanare de la GFATM/GLC i un alt grup
format din restul pacienilor TB MDR. Proiectul GLC asigur disponibilitatea continu a
tratamentului i medicamentelor pentru pacieni. Din pcate, nu este cazul i pentru grupul nonGLC, care primete o serie de medicamente care sunt adesea nepotrivite, lipsesc sau sunt
ineficiente.
ntre 2004 i 2011, un numr total de 884 de pacieni au fost inclui n programul GLC, cu finanare
din Rundele 2 i 6 ale GFATM (v. Tabelul 10). Pacienii din cohorta GLC sunt selectai/exclui pe
baza urmtoarelor criterii: existena resurselor de tratament, identificarea elementelor care
sugereaz reversibilitatea bolii, leziuni limitate, ABG limitat care s permit utilizarea a cel puin 4
medicamente active, posibilitatea interveniei chirurgicale, asigurarea continuitii tratamentului,
consimmntul scris i existena unui medic n teritoriu care s asigure continuarea tratamentului.

19

Stillo, 2013

23


Tabelul 10. Rezultatele tratamentului pentru pacienii cu TB MDR din cohorta GLC, 2004-2011
Cohort

# Inclui

nc n
tratament

Succes

Abandon

Eec

Pierdut la
follow
up/exclus*
4
(2%)

Decese

Cohorta 1
(20042005)
Cohorta 2
(20062007)
Cohorta 3
(2009)
Cohorta 4
(20102011)*
TOTAL

200

118
(59%)

22
(11%)

31 (15,5%)

200

150
(75%)

16
(8%)

20
(10%)

1
(0,5%)

13
(6,5%)

145

96 (66,2%)

17 (11,7%)

205

46

28

1
(0,7%)
3*

21 (14,5%)

339

10
(6.9%)
23

884

217

406

71

95

86

25 (12,5%)

27

Surs: GLC/Europe Misiunea de monitorizare n Romnia, 2014

Exist ngrijorarea c nu toi pacienii sunt evaluai din punct de vedere al eligibilitii de comisiile
TB MDR sau c criteriile de excludere pot fi subiective, n special aprecierea cu privire la aderena
la tratament a pacientului. O soluie ar fi utilizarea unor instrumente mai obiective pentru a evalua
ansele de aderen. O soluie mai rezonabil pentru Romnia ar fi extinderea tratamentului
universal pentru TB MD20.
Rezultatele tratamentului pentru pacienii din cohortele GLC au avut o rat de succes de 59% pentru
prima cohort (2004-05), 75% pentru cohorta 2 (2006-07) i 66,2% pentru cohorta 3 (2009). n
program a fost aprobat includerea suplimentar a 150 de pacieni (131 TB MDR i 19 TB XDR)
ncepnd cu octombrie 201321. Rezultatele tratamentului pentru cohortele non-GLC sunt mult mai
puin favorabile, cohorta din 2010 avnd succes terapeutic de doar 20,0%, 17,1% decese, 40,2%
raportat ca eec, 18,5% abandon i 4,2% fr evaluare (v. Tabelul 11).

20

Evaluarea PNCT, 2014

Un numr total de 400 de pacieni TB MDR au fost inclui n Runda 2 GFATM i 523 n Runda 6 (diferena de 43 de
pacieni TB MDR au fost inclui cu aprobarea GFATM, pe baza stocurilor disponibile de medicamente din 2012). Ali
300 de pacieni au fost nregistrai n TFM (din acetia, 19 vor fi TB XDR). Includerea n TFM a pacienilor cu TB
MDR a nceput n august 2013.
21

24


Tabelul 11. Rezultatele tratamentului pentru pacienii cu TB MDR non-GLC TB, 2010, sectoarele civil
i penitenciar
Categorie nregistrare

Vindecat

Deces

Eec

Abandon

30
32
6
18

Tratament
ncheiat
4
3
2
2

Caz nou
Recidiv
Dup abandon
Dup eec la tratament de
categ. I i II
Alt retratament sau
retratament necunoscut
Total
Procent

15
24
14
17

46
50
26
29

17

28

80

103
17.9%

12
2.1%

98
231
17.1% 40.2%

Total

16
24
32
17

Fr
evaluare22
5
7
3
3

17

149

106
18.5%

24
4.2%

574
100%

116
140
83
86

Surs: GLC/Europe Misiunea de monitorizare n Romnia, 2014

Factorul principal pentru rezultatele slabe din cohortele non-GLC a fost lipsa medicamentelor
adecvate i a sprijinului. n 2008, sistemul descentralizat de achiziie a medicamentelor a contribuit
la lipsa disponibilitii ntregii game de medicamente anti-TB de linia a doua recomandate de OMS
pentru tratamentul TB MDR i TB XDR. Aceast politic s-a modificat n 2013, dar legislaia
actual privind achiziia nu acoper toate medicamentele recomandate. Prin urmare, pacienii TB
MDR din cohortele non-GLC nu pot obine aminoglocizide (kanamicin i amikacin),
capreomicin i fluorchinolone (ofloxacin i levofloxacin), acetia avnd ca singur opiune
ciprofloxacina, cu rezultate slabe.
Majoritatea pacienilor TB MDR sunt tratai n spitale judeele sau regionale, cu medicamente
achiziionate de fiecare spital n parte. Aceti pacieni se confrunt cu perioade n care
medicamentele lipsesc i cu lipsa unor servicii complexe furnizate cohortelor GLC. De curnd a
avut loc o licitaie naional pentru medicamente injectabile de linia a doua, dar nu a fost identificat
nici un furnizor. Ca rezultat al acestor probleme, succesul tratamentului pentru pacienii cu TB
MDR neinclui n proiectul GLC este de aproximativ 20%, comparabil cu rezultatele ateptate la
pacienii care au refuzat orice tratament.
Pentru cohorta GLC, pacienii TB MDR ncep tratamentul n unul dintre cele dou centre, iar pentru
etapa de continuare sunt trimii n judeele de reedin. Un centrul TB MDR se afl la Institutul de
Pneumologie Marius Nasta, iar cellalt se afl la Spitalul Bisericani, din Piatra Neam. Schemele
de tratament ale GLC pentru TB MDR sunt stabilite de dou comisii TB MDR. Pacienii care
primesc tratament prin GLC pot fi nevoii s cltoreasc pe distane mari de la domiciliul lor i s
rmn internai pentru o perioad de ase luni sau chiar mai mult. Totui, aceste pacieni primesc
medicamente de calitate, inclusiv PAS i capreomicin, pe care pacienii din cohorta GLC nu le pot
primi. n plus, acestora li se ofer sprijin psihologic i social.
Pacienii din cohorta GLC primesc pirazinamid i etambutol de la PNCT, n timp ce RAA,
Recipientul Principal al GFATM, se ocup de achiziia kanamicinei, capreomicinei, levofloxacinei,
cicloserinei, protionamidei i PAS. n grantul TFM nu exist ofloxacin. RAA achiziioneaz

22

Fr evaluare include transferai, nc n tratament i orice alt caz nregistrat la care nu a fost evaluat rezultatul
tratamentului.

25

levofloxacin, dar exist i moxifloxacin, alturi de grupul 5 de medicamente pentru 19 pacieni cu

TB XDR (medicamentele vor fi disponibile pn la sfritul anului 2014). Pacienii non-GLC
primesc, n medie, medicamente injectabile pe o perioad de 6 luni. Schemele lor nu conin
capreomicin, din cauza problemelor legate de nregistrarea medicamentului, i nici PAS, dar conin
amikacin. Schema actual de tratament pentru pacienii XDR care nu sunt inclui n cohorta GLC
este de asemenea nepotrivit.
n ianuarie 2012, PNCT a primit aprobarea GFATM de includere a 300 de pacieni TB MDR care
s beneficieze de MLD de calitate i de sprijinire a continurii tratamentului pentru 200 de pacieni
cu TB MDR din cohortele anterioare, inclusiv pacieni XDR, dar resursele GFATM acoper doar
aproximativ 20% din numrul estimativ de persoane cu MDR/XDR din ziua de azi. Exist o nevoie
disperat de a crete accesul la MLD de calitate, din surse guvernamentale, i de mbuntire a
altor aspecte ale PMDT; n caz contrar, ara va continua s se confrunte cu o ameninare din ce n ce
mai mare a TB M/XDR n viitor. (Surs: Raportul de evaluare al OMS/GLC, martie 2013).
Pacienii n terapie pentru TB rezistent sunt monitorizai cu examene microscopice i cultur la
nceputul tratamentului, care sunt repetate lunar n timpul etapei intensive i a celei de continuare.
Examenele clinice includ analize de snge i urin, precum i analize biochimice. Serviciul
radiologic pentru radiografii pulmonare este disponibil n centrele TB MDR i n spitalele TB. ABG
de linia a doua trebuie efectuat iniial la un caz MDR i, n cazul n care cultura rmne sau devine
pozitiv, reluat dup patru luni de tratament. Servicii suplimentare sunt furnizate pacienilor
internai, dar acestea variaz n funcie de unitate, iar serviciile paliative sunt limitate.
Aproximativ 50% dintre pacieni au reacii adverse, ca de exemplu surzirea i dureri n locul
injectrii. Cel mai des ntlnit rspuns clinic const n reducerea dozei la aproximativ jumtate din
cazuri. O mare parte din reaciile adverse pot fi gestionate sau sunt rezolvate spontan, dar
ntreruperea tratamentul a fost raportat ca fiind o problem. Lipsa aderenei poate contribui la o
rezisten suplimentar la medicamente. Managementul reaciilor adverse necesit mbuntiri n
ceea ce privete instruirea medicilor i asistenilor, precum i n furnizarea de medicamente pentru
efectele secundare. nregistrarea reaciilor adverse este realizat doar la eliminarea
temporar/permanent a unui medicament din schema de tratament.
Aderena redus la tratament n rndul pacienilor cu TB MDR este accentuat de povara lurii
medicamentelor, reaciilor adverse frecvente ale medicamentelor, durata mare a tratamentului,
spitalizarea prelungit, izolarea social i stigmatizarea asociat cu boala. Exist o lips general de
mecanisme care s se adreseze aderenei pacienilor la tratament, cum ar fi lipsa sprijinului social i
asistenei psihologice, cu excepia cohortei GLC. n plus, personalul nu este motivat s lucreze cu
pacienii TB MDR i urmrirea abandonurilor este deficitar. Astfel, unii pacieni ntrerup
tratamentul fr aprobarea medicului. Lipsa aderenei contribuie la o rat mare de eec terapeutic,
abandon al tratamentului i transmiterea TB M/XDR.
Tratamentul TB XDR
Pentru pacienii diagnosticai cu TB XDR, situaia este i mai sumbr. Rata de succes la pacienii
TB XDR este de doar 3,3%. Aceti pacieni primesc acelai tratament ca i cei cu TB MDR, plus
moxifloxacin, dac este disponibil la nivel loca. Din medicamentele din grupa a cincea, doar
claritromicina este utilizat pe scar larg pentru a trata TB. Pacienii cu XDR i cu rezisten la
26

fluorchinolone nu pot beneficia de linezolid pentru c nu se afl pe lista de medicamente aprobate

pentru TB. Unii pacieni care dispun de resursele financiare necesare au ncercat s cumpere
medicamentele de pe internet sau din strintate.
Tratamentul HIV i TB
n general, n Romnia exist doar cteva cazuri de pacieni cu coinfecie TB-HIV. n 2012 au fost
raportate 232 de cazuri, ceea ce nseamn 2,3% (TB Surveillance Report, 2014) din numrul total
de cazuri sau 0,6% din cazuri23. Dac un pacient HIV pozitiv este diagnosticat cu TB, pacientul
respectiv ncepe tratament anti-TB, care are prioritate fa de tratamentul antiretroviral (ARV).
Tratamentul pacienilor cu infecie HIV i TB cu microscopie pozitiv se efectueaz n seciile de
pneumologie. Tratamentul trebuie efectuat n spitalul TB, pentru a preveni expunerea la i
transmiterea infeciei TB la ali pacieni, dar regula nu este respectat mereu i, uneori, unii pacieni
sunt internai n aceleai secii.
Majoritatea pacienilor HIV pozitivi cu TB se aflau n tratament preventiv cu co-trimoxazol (TPC)
(174 sau 76%) i 205 (90%) beneficiau de tratament antiretroviral (ARV). Din pcate, pacienii cu
coinfecie continu s nregistreze rezultate mai slabe ale tratamentului n comparaie cu pacienii
HIV negativi: 69,3% rat de succes la cazurile pulmonare noi pozitive CC+ i HIV+, n comparaie
cu 86,1% rat de succes la cazurile pulmonare noi CC+ i HIV- pentru cohorta din 2011. Lipsa
aderenei este foarte frecvent n rndul IDU, chiar i la cei cu terapie de substituie, din cauza a
numeroi factori, inclusiv interaciunile metadonei cu medicamentele anti-TB.
ngrijiri paliative
ngrijirile paliative sunt un tip specializat de servicii medicale pentru persoane cu boli grave. Sunt
orientate pe oferirea pacienilor de reducere a simptomelor, durerii i stresului provocate de o boal
grav, indiferent de diagnostic. Scopul const n mbuntirea calitii vieii, att pentru pacient, ct
i pentru familie. n prezent, Romnia nu are o strategie de ngrijiri paliative pentru pacienii cu TB.
Cnd pacienii rmn fr opiuni terapeutice, acetia pot fi trimii acas, pleac singuri din spital
sau pot fi spitalizai ntr-o secie TB. Totui, majoritatea spitalelor, nu au o secie pentru aceti
pacieni. Pacienii fr opiuni terapeutice sau care primesc tratament neadecvat sunt lsai s sufere
i adesea fac naveta ntre locuin i spital, suferind de hemoptizie, rmnnd pozitivi la
microscopie i contagioi. Aceast situaie pune n pericol familiile acestora, furnizorii de sntate
i ali pacieni.
Rezumat tratamentul TB
Per ansamblu, rezultatele la tratament pentru cazurile TB reflect capacitatea Romniei de a
gestiona i trata cu succes majoritatea cazurilor de TB. Totui, exist un procent semnificativ de
pacieni care nu sunt vindecai i nu urmeaz tot tratamentul. Exist mai muli factori care
contribuie la aceast situaie (v. Tabelul 12), inclusiv diagnosticul neadecvat, legat de lipsa unei
ABG rapide. Prin urmare, TB MDR rmne nediagnosticat i pacienii urmeaz timp de mai multe
luni un tratament ineficient. Chiar dac pacienii sunt diagnosticai n mod corect, restriciile actuale
cu privire la achiziia de medicamente nu pot asigura scheme de tratament eficiente, cu excepia

23

WHO, 2014 Data: www.who.int/tb/data

27

cazului n care pacientul a avut noroc s fie inclus n grupul de tratament GLC. Lipsa disponibilitii
medicamentelor recomandate i a ngrijirilor complete pentru toate cazurile TB MDR duce la
rezultatele alte tratamentului inacceptabile i necesit o rezolvare urgent.
Indiferent dac pacientul este sensibil sau rezistent la medicamente, tratamentul este adesea de
lung durat i dificil de urmat. Sprijinul social continuu sau instituional este redus pentru pacienii
cu TB, cu cteva excepii. Pierderea venitului i lipsa sprijinului social au fost raportate ca factori
care contribuie la lipsa aderenei. Pacienii sunt adesea spitalizai pe perioade foarte lungi, fr s
fie nevoie de aa ceva, n loc s li se asigure tratament eficient n comunitate, ceea ce contribuie i
mai mult la izolare i frustrare. Spitalizarea poate fi obligatorie n cazul unei forme grave a bolii sau
a altor factori de risc, dar n-ar trebui s fie singura opiune. Problema lipsei de aderen, n special
la retratamente, reprezint o nevoie de strategii centrate mai mult pe pacient.
Tabelul 12. Rezumat al provocrilor privind tratamentul TB

Bazarea pe spitalizare n vederea tratamentului duce la internri de durat i costisitoare i

submineaz dezvoltarea unor opiuni de tratament n ambulatoriu, centrate pe pacient.
Lipsesc strategiile care sprijin aderena la tratament, inclusiv Tratamentul Direct
Observat (DOT) i stimulente i ajutoare adecvate.
Resursele financiare i de alt natur sunt necesare pentru a mbunti DOT n
comunitate, iar eforturile de pstrare a contacilor au fost limitate la proiecte cu finanare
extern.
Numrul mare de retratamente indic probleme n ceea ce privete tratamentul i strategiile
de pstrare a cazurilor.
Investigarea contacilor nu se face sistematic i nu este documentat.
Tratamentul TB/HIV
Tratamentul pacienilor HIV-TB trebuie s fie administrat n spitalele de TB; totui, mai
muli pacieni cu coinfecie sunt internai n secii de boli infecioase.
IPT insuficient documentat.
Tratamentul TB MDR
Tratamentul i ghidurile de management pentru TB MDR trebuie completate, aprobate de
MS i diseminate n rndul specialitilor.
Numrul de pacieni TB MDR care au scheme de tratament adecvate este insuficient, avnd
ca urmare rezultate adverse pentru sntate.
Medicamentele critice nu sunt disponibile din cauza lipsei aprobrii MS, rezultnd achiziia
de alternative mai scumpe i mai puin adecvate.
Exist o lips de capacitate pentru asisten de specialitate pentru TB MDR n termeni de
furnizori specializai i uniti adecvate.

28

D. Prevenirea i controlul infeciei TB

Efortul principal de prevenire a transmisiei TB n Romnia include vaccinarea cu bacilul CalmetteGuerin, sau BCG, a copiilor, precum i detecia timpurie a contacilor unui caz. Nu exist un
program complex de msuri de control al infeciei i tratamentul infeciei TB latente este limitat.
Vaccinarea BCG asigur o anumit protecie mpotriva meningita TB i TB miliar, dar nu
mpiedic infecia primar sau reactivarea infeciei pulmonare latente, principal surs de rspndire
a bacililor n comunitate. Prin urmare, impactul vaccinrii BCG asupra transmiterii M tuberculosis
este limitat.
Investigarea contacilor
La diagnosticarea unui caz de TB, spitalul care stabilete diagnosticul informeaz dispensarul TB
local n vederea derulrii unei anchete epidemiologice conform protocolului naional (ordinul
8/2000), numit i ancheta contacilor24. Aceasta presupune colaborarea dintre un medic de familie,
medic din dispensar i epidemiolog. Medicul de familie i medicul de medicina muncii trebuie s
furnizeze o list de contaci. Dispensarul TB trimite o scrisoare contacilor respectivi care trebuie
evaluai. Nu exist un sistem de nregistrare pentru contaci i, astfel, lipsa urmririi acestora. Unii
contaci se pot duce la un dispensar TB, n timp ce alii se pot prezenta la o clinic privat sau pur i
simplu s refuze evaluarea.
Controlul infeciei TB
n ceea ce privete prevenirea transmiterii tuberculozei infecioase, expunerea ocupaional la M.
tuberculosis ridic un risc major pentru personalul medical i de laborator, precum i pentru ali
pacieni i membrii ai familiei. n zonele cu inciden mare a TB, cum este i Romnia, riscul pentru
personalul medical poate fi mai mare dect n populaia general, prin urmare controlul expunerii la
TB i la TB rezistent n unitile medicale pentru a preveni transmiterea nosocomial este o parte
esenial a sistemului sanitar. La nivel de unitate sanitar, control infeciei TB necesit un set de
msuri administrative, inginereti i respiratorii. PNCT a dezvoltat un plan exhaustiv cu privire la
controlul infeciei TB, ns din cauza limitrilor financiare, aceste msuri nu au fost nc
implementate. Printre msurile descrise, toate unitile de TB trebuie s fie dotate cu echipament de
radiaie germicid UV (lmpi ultraviolete) i tot personalul TB (inclusiv cel din laborator) s fie
instruit n controlul infeciei TB.
n Romnia este nevoie de msuri inginereti de control al infeciei pentru a reduce situaiile de
expunere i transmitere prin pacienii infecioi i pentru a separa pacienii infecioi de ceilali
pacieni, n special de cei imuno-compromii. Din pcate, pacienii cu coinfecie HIV/TB sunt
adesea internai n secii de boli infecioase, n loc s fie primii n secii speciale de TB, genernd
un risc de expunere pentru ceilali pacieni.
De asemenea, exist neajunsuri grave n ceea ce privete controlul infeciei n unele laboratoarele de
tip II. Dei Ordinul de ministru 1202/2007 solicit laboratoarelor s lucreze cu TB ntr-o hot de
gradul II, multe laboratoare continu s lucreze fr acest echipament de siguran. n prezent, doar

24

Urmrirea contacior este o practic important pentru a identifica i trata contacii din gospodriile i pe cei
apropiai.

29

2 din 14 laboratoare de nivel 1 i 33 din 48 de laboratoare de nivel II au hote. Toate laboratoarele de

nivel III au acest echipament.
Rezumat - Prevenirea TB
n Romnia, prevenirea TB se refer n special la identificarea pasiv a cazurilor, pentru a identifica
i trata cazurile de TB infecioas, la vaccinarea BCG la copii i la investigarea contacilor n cazul
contacilor apropiai ai cazurilor de TB. Msurile de control al infeciei n unitile sanitare a fost
slab n trecut. Msurile care exist nu sunt implementate de rutin i unitile interesate sau care
necesit un control al infeciei mai strict beneficiaz doar n mic msur de asisten tehnic.

E. Supervizarea i managementul programului

Programul Naional de Control al Tuberculozei (PNCT), situat la Institutul Marius Nasta din
Bucureti, este responsabil pentru stabilirea standardelor de diagnostic i tratament, realizeaz
supravegherea i dezvolt capacitatea tehnic. MS, prin Institutul Marius Nasta, aloc resursele
pentru serviciile medicale pentru TB, medicamente i consumabile ctre spitalele i dispensarele
periferice. Un coordonator PNCT asigur managementul programului prin intermediul unei Uniti
Centrale de Coordonare (UCC), care cuprinde urmtoarele departamente: Supraveghere,
Monitorizarea managementului medicamentelor, Laboratoare i TB MDR (v. Figura 2). PNCT a
fost nfiinat prin Ordinul Ministrului Sntii 422/2013 ca unitate de asisten tehnic i
management n cadrul Institutului Marius Nasta. n prezent, PNCT are 10 angajai (8 cu norm
parial i 2 cu norm ntreag).
Figura 2. Organigrama PNCT

Surs: Evaluarea PNCT din 2014

30

n plus fa de PNCT, Direcia de Sntate Public a MS i Comisia Naional de Pneumologie,

Alergologie i Imunologie Clinic (alctuit din membri nominalizai de MS, care se reunesc cel
puin de dou ori pe an) au rol de supervizare a programului.
Reeaua TB i resursele umane din controlul TB
Serviciile de diagnostic i tratament pentru TB sunt furnizate n cadrul unei reele de uniti numit
Reeaua de pneumologie din Romnia. Reeaua include peste 700 de medici i mai mult de 2.000 de
asisteni n toat ara (v. Tabelul 13). Diagnosticul i serviciile ambulatorii sunt furnizate de 174 de
dispensare TB, asistate de o serie de laboratoare, iar serviciile de tratament spitaliceti sunt furnizate
n 93 de spitale (municipale, judeene i centre regionale teriare), nsumnd 5625 de paturi.
Patruzeci i unu (41) de spitale judeene sunt organizate n opt (8) regiuni, care ofer o gam de
servicii clinice i paturi dedicate pacienilor cu TB25 (v. Fig. 3).
Tabelul 13. Personal TB (2012)
Medici
Asisteni
Personal auxiliar

Spitale
402
1504
1078

Dispensare TB
323
587
210

Laboratoare
60
294
73 biologi/
19 chimiti

Total
785
2385
1380

Dispensarele, spitalele i personalul din reea

sunt finanate parial de MS i de Casa
Naional de Asigurri de Sntate, dar nu
sunt gestionate de la nivel central. Acestea
funcioneaz sub autoritile judeene i
municipale, prin Direciile Judeene de
Sntate Public. De obicei, dispensarele TB
se afl ntr-o policlinic aflat n afara
spitalului i raporteaz ctre un coordonator
TB judeean.
Dei aceste uniti sunt esenialmente autonome, datorit reformelor de descentralizare a sistemului
sanitar din Romnia, ele trebuie s respecte ghidurile dezvoltate de PNCT i stabilite de MS care
finaneaz activitile de prevenie i de control al infeciei. Dei PNCT a creat o serie de ghiduri,
multe dintre ele nu au fost aprobate formal de MS, ceea ce le limiteaz eficiena n judee.
Formare i recrutare
Asigurarea de personal format suficient n domeniul TB este o provocare pentru viitoarele eforturi
de control al TB. Muli dintre angajaii din prezent care lucreaz n programul TB devin vrstnici i
nu sunt nlocuii, din cauz c salariile mici i imposibilitatea de a face fa competiiei cu sectorul
privat sau oportunitilor din afara granielor Romniei mpiedic noi angajri. De exemplu, vrsta

25

Braov, Bucureti, Clrai, Cluj, Constana, Craiova, Iai i Timioara.

31

medie a personalului care lucreaz n laboratoare este de 44 de ani pentru biologi/biochimiti (cu
interval de vrst de 29-65 de ani), 47 de ani pentru tehnicieni (cu interval de 26-64 de ani) i 49 de
ani pentru medici (cu vrste ntre 30-65 de ani).
n plus, nu exist o metod sistematic de dezvoltare a abilitilor i capacitilor personalului.
Aceast problem afecteaz n special personalul din prima linie. De exemplu, n cadrul
laboratoarelor, cel mai recent curs de format pentru personal a avut loc n 2006. De atunci, doar
personalul din cadrul Laboratorului Naional de Referin (LNR) a beneficiat de formare
individualizat. Majoritatea formrii apare la locul de munc sau prin participare la congresul de
pneumologie, care n general nu abordeaz aspecte de laborator. Medicii i asistenii trebuie s
plteasc din buzunarul propriu aceste taxe, care pot nsuma pn la dou luni de salariu. Dac are
loc un curs de formare, acesta este adesea episodic i nu este urmat de edine de mentorat sau de
supervizare cu rol de ndrumare. Cursurile furnizate asigur rareori dezvoltarea progresiv a
abilitilor. Exist o nevoie stringent de a dezvolta abilitile pentru pneumologii, medicii i
tehnicienii de laborator din Romnia, n vederea abordrii creterii cazurilor de TB MDR i
revizuirilor recente ale ghidurilor de tratament.
Rolul medicilor de familie
n Romnia, medicii de familie furnizeaz majoritatea serviciilor de asisten medical primar.
Medicii de familie lucreaz independent de sistemul sanitar de stat. Acetia sunt contractai i pltii
prin Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) pentru a furniza asisten medical unei liste
specifice de persoane asigurate. n 2013 existau aproximativ 10.000 de medici de familie, avnd n
medie o list cu 2.000 de pacieni.
Dei medicii de familie nu fac parte din reeaua formal de TB, acetia mpreun cu asistenii lor
au jucat un rol important n trimiterea cazurilor de TB, identificarea contacilor i continuarea
tratamentului. Acest rol a fost afectat de modificri n modul de compensare a medicilor de familie
pentru servicii de TB. n trecut, medicii de familie erau pltii pentru diagnosticarea i
supravegherea pacienilor cu TB, dar guvernul a ncetat aceste pli n 2010, trecnd la o structur
de tip plat pe serviciu, cu decontarea foarte limitat a asistenei medicale pentru TB. Prin urmare,
din ce n ce mai puini medici de familie sunt interesai s se ocupe de pacienii cu TB sau s se
implice n activiti de sntate public.
Rezumat Reeaua TB i resursele umane
Dei la ora actual n Romnia exist o reea ampl de uniti i personal implicat n controlul TB,
muli angajai din controlul TB nainteaz n vrst i nu sunt nlocuii. Personalul existent nu
beneficiaz de cursuri de formare pentru dezvoltarea abilitilor, ceea ce reflect lipsa unui plan
privitor la resursele umane n domeniul TB. Medicii de familie pot fi un furnizor important n
controlul TB. Totui, schimbrile de politici cu privire la plata pentru serviciile de TB furnizate au
influenat n mod negativ interesul acestora cu privire la controlul TB.

32

Tabelul 14. Rezumat Reeaua TB i provocrile de resurse umane

Nu au fost aprobate norme importante de control al TB.
Vizitele de supervizare i monitorizare de rutin sunt limitate din cauza lipsei finanrii i
resurselor.
Personalul TB mbtrnete, exist lacune mari n abiliti i barierele la angajare mpiedic
ocuparea poziiilor critice.
Din PNCT lipsesc cteva competene de importan critic sau personalul dedicat.
Furnizorii privai (medici de familie i asisteni) nu sunt motivai s colaboreze n domeniul
controlului TB.

F. Supraveghere
Supravegherea este un element fundamental al programelor TB, necesar pentru monitorizarea
tendinelor bolii i a impactului asupra populaiei. Programele utilizeaz informaiile obinute din
supraveghere pentru a evalua rezultatele la tratament i pentru a identifica ameninri pe cale de
apariie, de exemplu TB MDR i coinfecii. n Romnia, PNCT este responsabil de supravegherea
TB. Trei persoane lucreaz cu norm parial pentru Unitate Central a Registrului de TB, dei nu
exist un epidemiolog special instruit, capabil s realizeze sau s conduc activiti importante de
cercetare de rutin asupra tendinelor bolii, datelor demografice sau altor factori de risc sau s
conduc investigaii n focar.
PNCT se bazeaz pe rapoartele epidemiologice transmise de personalul judeean, utiliznd o baz
de date electronic pentru TB creat n 2006. Aceste date acoper nevoile programului i sunt
utilizate pentru raportarea statisticilor de TB ctre ECDC i OMS. Baza legal pentru sistemul
actuale de raportate este prevzut n Normele Tehnice de Aplicare a Programelor Naionale de
Sntate Public 2013-2014, Ordinul nr. 422/2013. Din 2006 nu au existat actualizri ale
programului de gestionare a bazei de date, i nici computerele periferice nu au fost nlocuite.
Cele mai multe informaii sunt colectate, raportate i nregistrate electronic. Entitile locale
(dispensare, majoritatea laboratoarelor i unele spitale) pot accesa direct sistemul de supraveghere
printr-un portal web. Spitalele care nu pot accesa sistemul transmit informri pe hrtie dispensarelor
locale TB. De asemenea, Ministerul Justiiei i al Aprrii pot folosi sistemul pentru a raporta
cazuri. Registrele pe suport din hrtie sunt n continuare utilizate pentru a nregistra pacienii n
dispensarele TB. Registrele sunt utilizate pentru a verifica dac datele electronice sunt complete i
corecte. Mare parte din formularele actuale de raportare i colectare a datelor trebuie revizuite i
aliniate cu noile teste de laborator i conectate cu registrul HIV, de importan vital, i cu evidena
populaiei, pentru a mbunti caracterul complet i managementul de caz.
Managerii judeeni de TB (n total 50, inclusiv cei din cadrul Ministerelor Justiiei i Aprrii) sunt
responsabili de validarea, verificarea i evaluare datelor. n 2013, registrele HIV i TB au fost
conectate, dar fr a exista o baz legal. Nu exist conectare a datelor TB cu alte registre vitale
(evidena populaiei, mortalitate).

33

Rezumat Provocri ale sistemului de supraveghere

Sistemul de supraveghere al TB este adecvat, dar este ntructva depit. Datele colectate sunt
utilizate mai ales pentru raportarea statisticilor TB ctre ECDC i OMS, i nu n scopuri de
planificare i investigare. Software-ul bazei de date nu a mai fost actualizat din 2006, i nici
computerele terminale nu au fost nlocuite. Pentru a mbunti sistemul de supraveghere al TB, este
nevoie de actualizarea tehnologiei, a software-ului i a resurselor umane, n vederea unei utilizri
mai eficiente i mai dinamice a datelor de supraveghere.
Tabelul 15. Provocrii ale supravegherii TB
Baza de date de supraveghere TB este depit, iar softul partea hardware necesit actualizri.
Capacitatea general de supraveghere i epidemiologic a PNCT este limitat la colectarea i
procesarea datelor; nu exist investigaii epidemiologice de rutin sau sprijin tehnic pentru a
identifica, investiga i gestiona focarele sau pentru a prioritiza resursele pentru punctele
fierbini cu TB.

G. Supervizarea i monitorizarea programului

PNCT este responsabil de realizarea supervizrii i monitorizrii programului, prin efectuarea unei
vizite de supervizare de an n fiecare jude. Exist 20 de supervizori care particip la vizitele din
program. Fiecare supervizor efectueaz dou vizite pe an, utiliznd o serie de liste de verificare
standard. Dup aceste vizite, echipa de monitorizare pregtete un raport al vizitei de monitorizare,
comunicat i la nivel local, iar o copie se pstreaz la Unitatea Central.
O activitate similar are loc i n cazul laboratoarelor. Un grup de lucru pentru laboratoare, format
din nou membri, a fost format n 2006 i recunoscut n 2010 de ctre MS. Acest grup este
responsabil de dezvoltarea planului de laboratoare de la nivel naional, de procedurile operaionale
standard (SOP) i de manualele pentru laboratoare. Acest grup dezvolt i furnizeaz cursuri de
formare, dar personalul i resursele pentru derularea acestora sunt limitate. Grupul de laboratoare
realizeaz vizite de supervizare utiliznd o list de verificare standard i pregtete recomandri pe
baza acestor vizite n vederea mbuntirii activitilor locale. Supervizarea de rutin trebuie
efectuat cel puin o dat pe an, dar nu beneficiaz de finanare constant.
Dincolo de aceste vizite periodice de monitorizare, utilizarea general a datelor epidemiologice la
nivel local i regional pare limitat. Analiza de rutin a datelor epidemiologice i de program pentru
dezvoltarea de politici i pentru decizii programatice nu are loc. Un motiv este lipsa accesului la
date, dar mai important este c personalul judeean nu este format n vederea utilizrii datelor pentru
planificare i decizie. Registrele TB MDR sunt integrate n baza de date general, dar personalul de
la nivel local i judeean are acces limitat la date. Judeele pot realiza analize la nivel de cohort TB
pentru a studia i rspunde la rezultatele la tratament la 12 luni pentru TB sensibil sau la 24 de luni
pentru TB rezistent. Institutul Naional de Sntate Public este desemnat s revizuiasc anual i
trimestrial datele epidemiologice pentru TB, n vederea analizei statistice i publicrii26.

26

Institutul Naional de Sntate Public, prin Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
(CNSCBT) monitorizeaz tendinele TB a nivel naional pe baza datelor agregate primite de la Institutul Marius
Nasta. O analiz descriptiv a acestor date este transmis Direciilor de Sntate Public (DSP), tuturor Centrelor

34

Rezumat Monitorizarea programului

Romnia are un sistem de monitorizare funcional pentru servicii, clinic, program i laboratoare
TB, dar acesta are constrngeri determinate de lipsa resurselor pentru urmrire. Este nevoie de
analiza i evaluare de rutin a datelor, pentru a revizui factorii care au contribuit la sau au
mpiedicat rezultate importante ale programului.
Tabelul 16. Provocri referitoare la supervizarea i monitorizarea programului
Monitorizarea este efectuat cu o echip de supervizori de program i de laboratoare, care
realizeaz vizite anuale n judee.
Frecvena vizitelor de program este limitat din cauza lipsei resurselor.
Judeele i PNCT nu folosesc de rutin date pentru planificare i decizie.

H. Servicii de laborator
O necesitate fundamental pentru un control eficient al TB este prezena unui sistem de laborator
capabil s obin rezultate corecte i rapide, ntr-o manier sigur. n Romnia exist la ora actual
trei nivele de laboratoare care au rol n diagnosticarea i evaluarea TB: de nivel I, de nivel II i de
nivel III. n 2013, diagnosticul TB a fost realizat n 14 laboratoare de nivel I, care realizeaz numai
examene microscopice, 47 de laboratoare de nivel II realizeaz microscopii i culturi, iar 44 de
laboratoare de nivel III proceseaz examene microscopice, culturi i antibiograme pentru isoniazid
(INH) i rifampicin (RMP). Dou laboratoare de nivel II au rolul suplimentar de laboratoare
naionale de referin (LNR) pentru toat ara. Un LNR se afl la Institutul Marius Nasta, iar
cellalt la Spitalul Leon Danielo din Cluj. LNR-urile efectueaz i ABG de linia a doua i teste
genetice.
Distribuia geografic a serviciilor de laborator variaz, 13 judee avnd cte un singur laborator de
TB, 19 judee avnd 2-3 laboratoare i 8 judee cu 4-5 laboratoare. Mai exist apte laboratoare n
Bucureti. Volumul de lucru variaz masiv de la un laborator la altul. De exemplu, examenele
microscopice n laboratoarele de nivel I variaz de la 39 la 2707 de specimene pe an. n
laboratoarele de nivel III, numrul de lame analizate variaz ntre 1689 i 20.442, iar numrul de
culturi efectuate pe medii solide este cuprins ntre 248 i 20.442.
Volumul de munc n unele laboratoare este sub nivel necesar pentru meninerea capacitii i
asigurrii calitii diagnosticului. De exemplu, ratele de pozitivitate din laboratoare variaz ntre 0%
i 21% pentru microscopie i de la 3,3% la 18,3% pentru cultur. Procentele reduse pot reflecta
probleme de calitate, de recoltare a sputei sau probleme legate de proceduri ineficiente de izolare.
Simultan, ratele mari de pozitivitate pot reflecta nivelurile de TB n rndul populaiei, locuri
specifice (sanatorii) sau pot reflecta contaminarea transversal. Nivelul de activitate din unele
uniti indic nevoia de raionalizare i de consolidare a serviciilor.

Regionale de Sntate Public (CRSP) aparinnd de INSP i MS. Datele TB bazate pe caz raportate n TESSy de
Institutul Marius Nasta sunt i ele analizate anual, raportul fiind publicat pe site-ul web al CNSCBT. CNSCBT
primete informaii de la DSP cu privire la clusterele/focarele de TB din colectiviti i realizeaz o analiz anual care
este transmis ctre DSP, CRSP, Institutul Marius Nasta i MS.

35

Funcionarea laboratoarelor a fost afectat negativ i de lipsa echipamentului i a resurselor pentru

prelucrarea probelor n mod corect i sigur. De exemplu, opt laboratoare care folosesc
Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) pentru culturi nu-l pot folosi n mod obinuit din
cauza lipsei reactivilor. Acest fapt mpiedic realizarea de ABG de linia a doua i identificarea
rapid a TB27. Din unele laboratoare lipsesc microscoapele mai recomandate, cu LED, care pot de
asemenea mbunti diagnosticul iniial28. Un singur laborator, cel de la Bisericani, are un
microscop LED, n timp ce alte nou laboratoare sunt dotate cu microscoape cu bec fluorescent UV.
De asemenea, exist ngrijorarea cu privire la lipsa bunelor practici de control al infeciei n hote
pentru a reduce expunerea la TB.
Rezultatele laboratoarelor sunt i ele afectate din cauz c laboratoarele nu respect normele sau
procedurile operaionale standard (SOP) pentru procesarea i gestionarea specimenelor. De
exemplu, unele laboratoare nu recolteaz numrul recomandat de probe, nu aplic corect
specimenul pe lam i nu respect numrul de eprubete pentru culturile inoculate pentru un
specimen, folosesc centrifuga la viteze incorecte. n sfrit, transportul specimenelor funcioneaz
bine n partea de sud-vest a rii, dar nu i n celelalte regiuni.
Dei LNR-urile exist din 1997 i au termeni de referin specifici, acestea nu au un statut oficial i
nici resursele pentru coordonare i supervizare. Procesul general de EEC pentru microscopie este
insuficient i nu respect recomandrile Biroului Regional OMS pentru Europa. n termeni de
calitate a culturilor, exist ngrijorri cu privire la contaminare. Rata de contaminare a culturilor
variaz de la 0,0% la 25%, cu o medie de 2,8% la nivel naional. EEC pentru culturi este furnizat de
un distribuitor de specimene obinut de la LabQuality - Finlanda, dar nu particip toate
laboratoarele care efectueaz culturi.
Diagnosticul iniial de laborator se bazeaz pe examen microscopic, care presupune evidenierea
bacililor acid-alcoolo-rezisteni (BAAR). Examenul microscopic iniial ofer un diagnostic
prezumtiv al TB, dar pentru confirmarea diagnosticului este necesar efectuarea culturii. Acestea
sunt utilizate i pentru a monitoriza eficiena tratamentului i pentru a stabili cnd un pacient nu mai
este contagios. Perioada de procesare a culturilor variaz n funcie de tehnologiile utilizate. n
Romnia se folosesc metode cu medii solide i cu medii lichide. Metodele bazata pe medii solide
dureaz aproximativ trei sptmni, n timp ce cultura pe mediul lichid poate fi procesat n 10-14
zile. n Romnia, decizia primar pentru utilizarea mediului solid sau a celui lichid este determinat
de constrngeri legate de resurse.
Rezistena la medicamente poate fi identificat utiliznd medii solide, Lowenstein Jensen (LJ) sau
tehnici cu medii lichide, ca de exemplu BACTEC MGIT 960. Ambele metode ofer sensibilitate i
specificitate comparabile. Totui, metodele cu medii lichide reduc semnificativ timpul de procesare.
Pentru diagnosticul TB MDR i XDR utiliznd medii solide, este nevoie de aproximativ 7-10
sptmni pentru medicamente de linia nti (INH, RMP cu metoda concentraiilor absolute n

27

Conform OMS, ABG de linia a II-a trebuie efectuat numai n laboratoarele care pot procesa cel puin 200 de teste/an
pentru a-i pstra competenele. Doar cele dou LNR-uri i central TB MDR Bisericani realizeaz ABG de linia a II-a
pe medii solide LJ utiliznd metoda proporiilor.
28
Conform OMS, microscopia LED a fost echivalent cu cea a standardelor internaionale de referin, fiind mai
sensibil dect microscopia convenional Ziehl-Neelsen, avnd avantaje calitative, operaionale i de cost fa de
microscopia fluorescent convenional i fa de Ziehl-Neelsen.

36

mediu LJ) i nc 4-6 sptmni pentru medicamente de linia a doua (cu metoda proporiilor n
mediu LJ), dup primele 3 sptmni necesare culturii. Dac sunt utilizate metode bazate pe medii
lichide, atunci acest interval de timp este redus la 10-14 zile pentru ABG de linia I (n cazul n care
cultura este obinut n medii lichide, din specimene cu microscopie pozitiv), la care se adaug 714 zile pentru ABG de linia a 2-a , n acelai sistem MGIT. n prezent, Romnia utilizeaz metoda
proporiilor n medii LJ ( (RMP, INH, SM, EMB, ETM, OFL, K, Ak) n LNR-urile din Bucureti i
Cluj-Napoca i n laboratorul Centrului de tratament MDR de la Bisericani.
Rezumat Aspecte referitoare la laboratoare
Un element de baz al controlului eficient al TB este capacitatea sistemului sanitar de a sigura
diagnostic i rezultate la teste rapide i corecte. Dei serviciile de laborator din Romnia au avut
rezultate excepionale, exist cteva probleme i lacune care trebuie abordate (v. Tabelul 17) pentru
a asigura faptul c pacienii beneficiaz de cele mai eficiente regimuri de tratament. Acest fapt
necesit modernizarea unitilor de diagnostic cu tehnologii mai rapide, reducerea unitilor care nu
ndeplinesc standardele de performan i asigurarea de personal suficient i instruit care s
realizeze funciile importante ale laboratoarelor.
Table 17. Provocri ale reelei de laboratoare
Mai multe laboratoare nu ndeplinesc standardele minime de procesare, iar sistemul de
EEC este slab.
Laboratoarele nu beneficiaz de tehnologie nou, de furnizare adecvat de consumabile i
nici de msuri adecvate de control al infeciilor.
Personalul nu este instruit i supervizat n mod adecvat.
Noile tehnologii diagnostice necesit rezolvarea lacunelor de EEC.

I. Achiziia de medicamente
Asigurarea constant de medicamente anti-TB este o alt funcie vital a unui program eficient de
control al TB. Dei MLI sunt disponibile n Romnia pentru tratamentul TB sensibile la aduli,
situaia actual cu privire la dozele pediatrice pentru tratamentul TB, unele dintre injectabilele de
linia nti care nu se afl pe lista de medicamente aprobate i medicamentele de linia a doua pentru
TB multidrog rezistent nu sunt disponibile n Romnia.
Din 2002-2006, Romnia a utilizat un sistem centralizat de achiziie pentru medicamentele anti-TB,
bazat pe un ghid de management al medicamentelor dezvoltat n 2005. ncepnd din 2007, sistemul
de achiziie a medicamentelor anti-TB a fost descentralizat, conform cruia fondurile erau
distribuite unitilor TB i fiecare unitate achiziiona propriile medicamente. Descentralizarea
achiziiei a avut efecte negative pentru tratamentul TB, ducnd la lipsa stocurilor pentru MLD
importante.
Romnia a fost de acord s centralizeze achiziia medicamentelor printr-o licitaie naional din
2013-2014, pentru medicamente de linia nti i pentru majoritatea celor de linia a doua. Procesul a

37

nceput n februarie 2014 (i a acoperit un numr limitat de MLD)29. Dei preurile unor
medicamente a sczut datorit procesului competitiv, n continuare exist probleme cu actualul
proces. De exemplu, mai multe medicamente de linia a doua recomandate de Biroul Regional OMS
pentru Europa pentru tratamentul TB MDR nu pot fi achiziionate din cauz c nu sunt nregistrate
n lista naional de medicamente eseniale sau nu sunt disponibile la furnizorii naionali. Judeele
se confrunt cu lipsa stocurilor pentru MLD injectabile i fluorchinolone, existnd situaii n care nu
se pot asigura medicamentele n intervale pn la patru luni.
n general, managementul general al medicamentelor existente este slab, iar unele judee i PNCT
ntmpin adesea dificulti n a cuantifica i estima necesarul de medicamente anti-TB. Nu exist
sprijin administrativ pentru achiziia i sistemul de management al medicamentelor, i fiecare
unitate este responsabil de achiziia i gestionarea propriului stoc de medicamente, rezultatele
variind adesea n funcie de abilitile manageriale locale i de tendinele bugetare istorice. O parte a
problemei este legat de modul n care medicamentele sunt cuantificate n termeni de cost sau
valoare i nu n termeni absolui. Nu exist un program specializat pentru controlul inventatului,
management i urmrirea consumului. n termeni de consum real la nivel de pacieni, exist o
eviden limitat a tratamentului direct observat, iar evidena real a consumului de ctre pacieni
lipsete. Ca o consecin a planificrii inadecvate sau a lipsei de buget, judeele se pot confrunta cu
stocuri lips sau cu stocuri insuficiente la medicamente importante, inclusiv MLD i medicamente
pentru tratarea reaciilor secundare la tratament.
n ceea ce privete achiziia de MLD, Romnia este eligibil s achiziioneze MLD recomandate, la
un pre semnificativ redus prin intermediul Global Drug Facility (GDF), dar legislaia romn
solicit ca medicamentele s fie achiziionate prin licitaie, iar GDF nu procedeaz astfel. GDF
necesit i plata n avans, n timp ce statul romn pltete doar n termen de 60-90 de zile de la
livrare. Prin urmare, medicamente de importan critic lipsesc din Romnia. Dat fiind numrul
mare de pacieni TB MDR, aceste bariere trebuie rezolvate urgent.
Ca un rspuns la schemele de tratament necorespunztoare i adesea ineficiente pentru TB MDR,
PNCT a nfiinat o comise TB MDR care face recomandri cu privire la regimurile de tratament
indicate. Din pcate, recomandrile nu sunt ntotdeauna respectate, din cauza lipsei disponibilitii
medicamentelor recomandate i autoritii limitate a comisiei.
Rezumat Achiziia medicamentelor
Dei medicamentele de linia nti sunt disponibile n Romnia pentru tratamentul TB sensibile la
aduli, exist o nevoie urgent de rezolvare a achiziiei de medicamente de linia a doua, destinate
tratamentului TB multidrog-rezistente, precum i de formule pentru tratamentul TB pediatrice.
Pentru a mbunti situaia achiziiei de medicamente, Romnia trebuie s avanseze n dezvoltarea
unui sistem mai eficient de planificare i gestionare a medicamentelor anti-TB. Acest sistem trebuie
s poat monitoriza la nivel naional comenzile, consumul i stocurile, cu suficiente resurse i
alocri pentru achiziie.

29

Cicloserina, ofloxacina, claritromicina, moxifloxacina i protionamida au fost incluse n licitaie, dar licitaia pentru
kanamicin i amikacin a fost anulat din cauza problemelor de procedur.

38

Tabelul 18. Provocri referitoare la achiziia de medicamente

Sistemul de management al medicamentelor pentru TB este inadecvat, rezultnd lipse de
stoc sau lista medicamentelor anti-TB critice de linia a doua.
Legislaia romneasc nu permite achiziia medicamentelor critice urgente de linia a
doua i dozele pediatrice pentru TB, contribuind astfel la rezultate slabe ale tratamentului.
Recomandrile PNCT cu privire la stabilirea i selectarea nevoilor pentru achiziia de
medicamente anti-TB trebuie consolidate.

J. Practici de sensibilizare a comunitii i pacienilor

Asigurarea unui nivel ridicat de contientizare n interiorul comunitilor n ceea ce privete
sntatea, n general, i TB i serviciile TB poate ajuta comunitile i pacienii expui riscului s
recunoasc simptomele de TB i s solicite asisten n timp util. Populaiile vulnerabile trebuie s
neleag c serviciile de sntate disponibile ofer o soluie convenabil la problemele de sntate
i s fie asigurate c aceste servicii nu vin cu preul social determinat de stigmatizarea asociat bolii
sau serviciilor oferite. Prin urmare, sunt necesare mai multe informaii cu privire la percepiile i
cunotinele despre TB i serviciile TB. Este nevoie de aceste informaii pentru mbuntirea
calitii serviciilor de sntate, ct i pentru dezvoltarea unor strategii de comunicare i informare
care s favorizeze mbuntirea cunotinelor i comportamentelor.
Experiena Romniei n dezvoltarea de materiale i activiti de educare a pacienilor i furnizorilor
de servicii medicale este oarecum limitat. Aceste activiti au fost denumite campanii de
Informare, Educare i Comunicare (IEC), precum i Promovare, Comunicare i Mobilizare Social
(ACSM). Majoritatea acestor eforturi au fost ntreprinse de organizaii neguvernamentale, i nu de
PNCT. Interveniile anterioare includ mobilizarea mass-media, formarea furnizorilor de servicii
medicale, derularea de caravane i prezentri n scopul mobilizrii, precum i elaborarea de
materiale IEC. n cadrul Fondului Global, a fost creat o strategie naional IEC TB, ns aceasta nu
a fost aprobat de MS. Este nevoie de acces sigur la prevenie, diagnostic i tratament. Materialele
speciale privind aderena, controlul infeciei i TB MDR/XDR i co-infecia HIV/TB pot consolida
mesajele transmise de medici.
PNCT a creat anterior un site web, ns acesta nu este n prezent activ. n perioada n care a fost
funcional, coninutul i informaiile disponibile pe site erau limitate, iar promovarea era
insuficient, ba chiar inexistent. Ar trebui creat un nou site web, care s furnizeze publicului larg,
pacienilor i furnizorilor de servicii medicale informaii despre TB, ghiduri privind diagnosticarea
i tratamentul, mpreun cu date statistice i de program.
Rezumat Educare i activitsi de tip outreach
Educaia pentru sntate i activitile de tip outreach pot susine obiectivele programului de control
al TB pentru depistare timpurie i aderena la tratament prin dezvoltarea contientizrii i informrii
pacienilor, familiilor i furnizorilor de servicii medicale cu privire la diverse probleme. Pentru a fi
eficiente, aceste activiti trebuie testate, orientate i sprijinite pe o perioada susinut. De multe ori,
educaia este prea general i episodic, fiind oferit o dat i gata. Eficiena acestui tip de
strategie este limitat. Informaiile trebuie adaptate la segmente specifice de public i puse la

39

dispoziie prin mai multe canale. n prezent, PNCT nu dispune de o strategie complet de educaie
i nici de personal i resurse pentru a oferi educaie i mobilizare eficiente (v. Tabelul 19).
Tabelul 19. Educarea comunitii i pacienilor
Nu exist o strategie naional IEC TB care s orienteze activitile de educare i s
stabileasc strategia general.
Nu exist un proces sustenabil pentru realizarea i distribuia de materiale IEC ctre
furnizorii de servicii medicale i pacieni.
Site-ul web PNCT nu este funcional i trebuie meninut n mod substanial.

K. Implicarea societii civile

n Romnia, societatea civil i organizaiile neguvernamentale (ONG) au avut un rol limitat n
susinerea activitilor de control al TB, ns mai multe ONG-uri, instituii academice i organizaii
ale societii civile (OSC) au jucat att rol de susinere, ct i de conducere. De curnd, mai multe
asociaii de pacieni au luat natere pentru a face lobby pentru pacienii cu TB. Dei aciunile
acestor grupuri au fost ludabile i inovatoare pentru Romnia, ele sunt adesea subminate de lipsa
de finanare sustenabil. Odat sistat finanarea extern, multe dintre proiecte nceteaz la rndul
lor. Drept urmare, sunt foarte limitate activitile susinute de sensibilizare, educare sau de susinere
a pacienilor din Romnia. Majoritatea ONG-urilor care desfoar activiti n domeniul TB i au
sediul n Bucureti, cu excepia Fundaiei Umanitare a Copiilor din Romnia. O parte din aceste
organizaii (cum ar fi Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate, Salvai Copiii i Crucea Roie)
au desfurat activiti n afara capitalei, dar toate acestea s-au bazat pe finanare de la Fondul
Global. O singur organizaie, Romanian Angel Appeal, a jucat un rol esenial n furnizarea de
asisten tehnic pentru PNCT datorit rolului su de Primitor Principal al granturilor acordate de
Fondul Global. Organizaia Salvai Copiii a derulat un proiect pentru localizarea TB n rndul
persoanelor fr adpost i pentru nsoirea i susinerea pacienilor n accesarea i primirea de
servicii. Interveniile acesteia n rndul persoanelor srace i fr adpost au nsemnat 799 de
trimiteri pentru diagnosticare cu TB ntre 2008 i 2010, dintre acestea 228 fiind cazuri de TB. Pe
parcursul unei faze ulterioare finanate prin TFM n 2013, alte 130 de persoane au beneficiat de
trimitere i 36 de cazuri de TB au fost identificate. Pe lng trimiterea persoanelor pentru a
beneficia de servicii medicale, acest proiect a inclus i activiti educaionale privind TB, care au
implicat 1779 de persoane fr adpost n perioada 2008-2010 i 587 de persoane n 2013. Asociaia
pentru Sprijinirea Pacienilor cu TB MDR (ASPTM) a fost nfiinat pentru a susine nevoile
pacienilor cu TB. ASPTM ofer n parteneriat cu UNOPA (Uniunea Naional a Organizaiilor
Persoanelor Afectate de HIV/SIDA) sprijin reciproc i stimulente pentru pacienii cu TB expui
riscului de neaderen la tratament. Membrii si, alturi de psihologi, sunt voluntari. A mai fost
creat o asociaie de pacieni, Asociaia Romn a Bolnavilor de TB (ARB-TB), cu un numr de
400 de membri, 50% dintre acetia actuali sau foti pacieni cu TB.
Rezumat Implicarea societii civile
Rolul general al societii civile n controlul TB a fost limitat. n trecut au existat mai multe
iniiative coordonate de ONG-uri, dar aceste activiti depind de finanarea extern i nu sunt
sustenabile, nici sprijinite din resurse domestice. n plus, iniiativele pacienilor au aprut recent n
Romnia, dar prezint potenial pentru a se extinde.
40

Tabelul 20. Implicarea societii civile

Rolul societii civile i al organizaiilor neguvernamentale n tratarea i susinerea
controlului TB este limitat n Romnia.
Apariia unei organizaii conduse de pacieni reprezint o msur pozitiv recent, care
trebuie promovat pentru a-i atinge potenialul.

L. Costurile i finanarea serviciilor pentru TB

n Romnia, diagnosticarea i tratarea TB sunt gratuite. Serviciile i activitile TB sunt finanate
prin diferite surse, inclusiv surse interne i externe. Cheltuielile cu tratamentul sunt suportate prin
Programul Naional de Control al TB, indiferent de statutul de asigurare al pacientului. Cu toate
acestea, medicamentele i testele de diagnostic auxiliare pot fi achiziionate doar printr-un sistem de
co-plat30. Existena co-plilor n sistemul de sntate poate descuraja i genera ntrzieri pentru
persoanele care solicit asisten i care nu tiu dac sufer de TB. n plus, alte cheltuieli conexe
pentru pacieni, inclusiv transportul i posibilele salarii pierdute pot afecta comportamentele de
cerere i aderen la tratament.
Practic, toi pacienii cu TB sunt internai la nceperea tratamentului. Costul spitalizrii este
rambursat unitii spitaliceti de CNAS la o rat de 50 EURO pe zi. Pe durata spitalizrii, toate
celelalte cheltuieli legate de tratament, cum ar fi medicamentele pentru gestionarea reaciilor
adverse, sunt acoperite, dar acestea devin responsabilitatea pacientului n faza ambulatorie de
tratament. Acest aspect este o problem pentru pacienii cu TB MDR/XDR, deoarece efectele
secundare ale medicamentelor de linia a doua sunt grave i chiar letale31 iar durata tratamentului
este de pn la 2 ani pentru TB MDR i chiar mai mult pentru TB XDR 32.
Pentru pacienii cu TB MDR nenscrii n programul GLC, un cost suplimentar poate presupune
achiziia unor medicamente din alte ri, deoarece nu toate medicamentele recomandate sunt
disponibile sau acoperite prin asigurarea naional de sntate. Posibilitatea de a beneficia de aceste
ngrijiri depinde, desigur, de resursele pacientului i ale familiei acestuia. Drept urmare, n sistem
apar inegaliti.
Dei aceste probleme nu au fost analizate n mod formal, informaii empirice indic faptul c
tarifele pentru analizele TB de baz n cadrul anumitor uniti locale acioneaz ca o barier n calea
ngrijirii. Un indiciu c acest lucru poate fi o problem este extinderea leziunilor pulmonare, care
este adesea raportat cnd cazurile sunt n cele din urm diagnosticate. Este dificil de afirmat dac
ntrzierile se datoreaz unui singur factor sau reprezint o combinaie ntre barierele sistemice,
comunitare i individuale. Factorii sistemici implic bariere n calea accesului la ngrijire sau
dificultatea furnizorilor de servicii medicale de a suspecta sau recunoate TB n timp util, n timp ce
factorii comunitari sau asociai pacientului care ntrzie solicitarea de asisten se pot datora unei
cunoateri insuficiente a simptomelor sau a serviciilor TB, stigmatizrii, barierelor financiare sau
percepiilor care afecteaz utilizarea serviciilor de asisten medical.

30

Misiunea de evaluare a PNCT, 2014.

Efectele secundare ale medicamentelor de linia a doua includ: grea, dureri de cap, fotosensibilitate, indigestie,
neuropatie periferic, ototoxicitate, depresie, paranoia, insuficien hepatic i renal, i multe altele.
32
Stillo, 2013.
31

41

Exist o serie de estimri de costuri pentru tratarea unui singur caz de TB. Conform datelor
raportate de Stillo (2013), medicamentele pentru tratarea TB sensibil la medicamente cost
aproximativ 100 EURO pe caz. Alte costuri implic spitalizarea n faza intensiv, apoi costurile de
supraveghere a pacienilor n faza de continuare. Conform datelor primite de la Casa Naional de
Asigurri de Sntate, tariful pe zi de spitalizare pentru TB este de 200.2 lei/zi, respectiv
258.01lei/zi pentru spitalele de pneumoftiziologie copii.
Costul spitalizrii unui pacient cu TB MDR timp de 90 de zile, fr alte complicaii, este cuprins
ntre aproximativ 12.000 USD i 18.000 USD pentru grupul Fondului Global. Acesta include costul
tratamentului cu capreomicin, PAS, levofloxacin, kanamicin, cicloserin i protionamid, precum
i un ajutor social de 1400 USD pe parcursul a doi ani. Costurile medicamentelor pentru TB MDR
depind de modul de achiziie a medicamentelor, estimrile variind ntre 1800 EUR i
13.600 EUR33,34. Pe msur ce va crete capacitatea Romniei de a diagnostica mai multe cazuri TB
MDR/XDR, costul total al tratamentului va crete n mod cert35.
Romnia a primit finanri n valoare de 10 milioane EUR ntre 2007 i 2014. Resursele Fondului
Global au fost utilizate pentru a intensifica controlul TB MDR, ceea ce a permis tratarea cu
medicamente de linia a doua (MLD) a 523 de pacieni cu TB MDR n Runda 6 i a 300 de pacieni
n cadrul TFM. Romnia a fost eligibil pentru un grant TFM (octombrie 2012 septembrie 2014),
care a asigurat tratamentul unui grup suplimentar cu TB MDR. Sprijinul extern suplimentar pentru
dezvoltarea a patru servicii multidisciplinare i integrarea profesional a pacienilor vine din partea
Fondului Social European Programul POSDRU i Fundaia Romanian Angel Appeal 1,4
milioane EUR36 i prin Programul de Cooperare Elveiano-Romn (73.920 CHF). De asemenea,
Romnia negociaz un grant suplimentar n valoare de 5,3 milioane EUR (cu co-finanare din
Romnia) din fondurile norvegiene. ara a primit recent aprobare pentru o finanare de 5,4 milioane
de euro37 (2014-2016) pentru extinderea tratamentului TB MDR i mbuntirea diagnosticului de
laborator. Acest grant va face posibile tratarea unui numr de 500 de pacieni cu TB MDR pe an,
achiziia de teste rapide de diagnostic i actualizarea bazei de date de supraveghere TB.
Sistemul financiar general pentru asisten medical din Romnia a ridicat bariere n calea
mbuntirii practicilor clinice, n schimb, promoveaz o serie de practici sub nivelul optim. De
exemplu, n cadrul spitalului, pacienii sunt asociai anumitor paturi i administratori, iar medicii nu
au voie s mute aceti pacieni n uniti alternative, cum ar fi un salon TB dedicat pe stadii de
infecie, lucru care ar contribui la reducerea transmiterii i expunerii TB infecioase. Mai mult dect
att, sistemul actual de plat creeaz stimulente pentru spitalizarea pacienilor pentru perioade lungi
de timp (37 de zile n cazul TB sensibil), mai degrab dect pentru reinerea pacienilor n funcie
de factorii clinici sau utilizarea acestor fonduri pentru consolidarea tratamentului ambulatoriu al
TB. Spitalele nu pot suplimenta sau reduce numrul de paturi dedicate TB, adapta efectivul de cadre

33

RAA, 2014.
RAA, 2014.
35
Stillo, 2013.
36
Acest proiect s-a ncheiat n 2014. RAA este partener i proiectul a vizat problema TB n rndul persoanelor care
folosesc droguri injectabile. Bugetul pentru RAA a fost de 150.000 EUR (inclusiv 20% cofinanare RAA).
37
Romnia trebuie s asigure o cofinanare de 15%.
34

42

medicale la necesitile clinice i epidemiologice, sau adopta practici alternative de gestionare a

cazurilor, cu excepia situaiei n care acest lucru este prevzut printr-un regulament specific.
Din pcate, nu au fost operate modificri corespondente n alocarea plii ctre medicii de familie
pentru a asigura asisten ambulatorie i acest lucru va crea noi probleme pentru continuarea
ngrijirii i obinerea de rezultate pozitive la tratament.
Rezumat Finanarea TB
n Romnia, diagnosticul i tratamentul TB sunt gratuite. Serviciile pentru TB sunt finanate din
surse interne i internaionale. Totui, sistemul financiar pentru sntate n Romnia promoveaz
practici suboptime, inclusive utilizarea extins a spitalizrii n locul consolidrii tratamentului
ambulatoriu al TB.

43

III.

OBIECTIVELE SPECIFICE ALE STRATEGIEI NAIONALE DE

CONTROL AL TUBERCULOZEI

Strategia Naional de Control al Tuberculozei n Romnia 2015-2020 (SNCT) prezint viziunea,

scopul i obiectivele specifice pentru diagnosticul, tratamentul i prevenirea TB n Romnia,
pornind de la reuitele recente i ca rspuns la provocrile actuale. SNCT trece n revist
epidemiologia TB, descrie modul n care boala este gestionat, diagnosticat i tratat, i detaliaz
nevoile i lacunele majore care mpiedic progresul n domeniul controlului TB, n special cele care
mpiedic diagnosticul timpuriu i tratamentul eficient al TB MDR. Dup analiza de context
prezentat sunt introduse o serie de obiective strategice i intervenii bazate pe principiile
fundamentale de servicii integrate de prevenire i asisten centrat pe pacient, politici curajoase i
sisteme de sprijin, cercetare inovativ i strategii bazate pe dovezi, pentru a susine progresele
recente, a alinia ara cu obiectivele de la nivel internaional i pentru a face eforturi semnificative de
a mbunti diagnosticul i rezultatele tratamentului TB, precum i de a conduce Romnia mai
departe pe drumul eliminrii TB. Planul de monitorizare i evaluare, asisten tehnic i de buget
ofer detalii suplimentare cu privire la modul n care Romnia va combate strategic aceast boal n
urmtorii 5 ani, precum i inte specific, indicatori i intervenii propuse.
Viziune, scop i obiective specifice
Pentru a rezolva problema TB, GR stabilete viziunea, scopul i obiective majore pentru controlul
TB. Urmrirea acestor inte va alinia programul de control al Romniei cu standardele
internaionale pentru diagnosticul i tratamentul TB i va mbunti calitatea vieii romnilor n
urmtorii cinci ani.
Viziune: Eliminarea TB ca problem de sntate public n Romnia, pn n 2050.
Scop: Obinerea unor reduceri dramatice ale incidenei i mortalitii TB, pn n 2020.
Guvernul Romniei va urmri ndeplinirea acestui scop prin urmtoarele obiective specifice:
Obiectivul 1 Asigurarea, pn n 2020, a accesului universal la metode rapide de
diagnostic pentru TB
Obiectivul 2 Diagnosticarea a cel puin 85% din toate cazurile estimate de TB sensibil i
TB MDR;
Obiectivul 3 Tratarea cu succes, pn n 2020, a cel puin 90% din cazurile noi de TB
pozitiv n cultur i a cel puin 85% din toate retratamentele.
Obiectivul 4 Tratarea cu succes, pn n 2020, a 75% din cazurile de TB MDR.
Obiectivul 5 Reducerea, pn n 2020, a ratei generale a mortalitii TB la mai puin de
4,3 la 100 000 de locuitori.

44

Obiectivul 6 Nu vor mai exista familii care s se confrunte cu costuri catastrofale cauzate

de TB38.
Obiectivul 7 Rata de notificare a tuturor formelor de TB confirmate bacteriologic plus
cele diagnosticate clinic, cazuri noi i retratamente la 100.000 de locuitori va scdea de
la 73 n 2013 la 46,59 cazuri la 100.000 de locuitori pn n 2020.
Obiectivul 8 mbuntirea capacitii sistemului sanitar de a controla TB.

38

Cheltuielile proprii destinate asistenei medicale n valoare de peste 40% din cheltuielile gospodriei au fost definite
de OMS ca fiind de nivel catastrofal. Pragul pentru un cost total catastrofal (inclusiv costuri indirecte) nu a fost nc
stabilit.

45

IV.

DIRECII DE ACIUNE

Este nevoie de aciune i investiii mai ample pentru a reduce povara TB asupra populaiei din
Romnia, pentru a preveni transmiterea continu i pentru a diagnostica rapid i trata tuberculoza
sensibil la medicamente. Acest document cuprinde un apel la aciune pentru a consolida activitile
principale de prevenire i control al TB i pentru a implementa capaciti noi de diagnostic i
tratament pentru a nfrunta provocarea din ce n ce mai mare a TB MDR i povara permanent a TB
n grupurile vulnerabile.
SNC TB 2015-2020 se va baza pe trei direcii de aciune dup cum urmeaz:
Servicii integrate de prevenire i asisten centrat pe pacient
Dezvoltare i implementare de politici pentru controlul TB n Romnia
Cercetare inovativ i strategii bazate pe dovezi
Servicii integrate de prevenire i asisten centrat pe pacient
Prima direcie de aciune recunoate faptul c serviciile de asisten i prevenire a TB trebuie s se
bazeze pe o asisten integrat, centrat pe pacient. PNCT trebuie s asigure furnizarea de servicii
de asisten i prevenire de calitate pentru TB, n ntregul sistem sanitar. Romnia trebuie s sprijine
sisteme eficiente de diagnostic i tratament, adoptnd totodat strategii i tehnologii noi pentru
accesul universal la testarea sensibilitii la medicamente. De asemenea, este nevoie de diagnostic i
tratament eficiente n rndul copiilor. Pentru a-i ndeplini obiectivele ambiioase, este nevoie ca
GR s asigure servicii suplimentare de outreach n rndul grupurilor vulnerabile i cu acces redus la
servicii, dar i s ntreprind screening sistematic i tratament preventiv pentru grupurile relevante
la risc mare toate acestea n parteneriat cu factorii de decizie relevani.
Dezvoltare i implementare de politici pentru controlul TB n Romnia
A doua direcie de aciune cuprinde politici curajoase i sisteme de sprijin care demonstreaz c
controlul TB este o prioritate important de sntate public. Pentru a asigura diagnosticul i
tratamentul eficient al TB, GR trebuie s asigure resurse suficiente i s acioneze n sensul
dezvoltrii i implementrii de reforme majore cu scopul de a schimba sistemul actual de asisten
pentru cazurile de TB internate i tratate ambulator, ceea ce va avea ca rezultat reducerea costurilor
de spitalizare, redirecionnd totodat mai multe resurse ctre serviciile ambulatorii i centrate pe
pacient.
MS i PNCT trebuie s se angajeze i s coordoneze iniiativele cu alte programe de sntate
public, cu organizaii neguvernamentale i ale societii civile, comuniti i asociaii de pacieni,
precum i cu medicii de familie. Sunt necesare intervenii care s abordeze nevoile medicale i
nemedicale ale bolnavilor de tuberculoz. Pentru a avansa pe drumul eliminrii TB i susinerii
rezultatelor obinute recent, Guvernul trebuie s asigure un sistem cu resurse, organizai i
coordonat, cu suficiente resurse umane i de alt natur.
Cercetare inovativ i strategii bazate pe dovezi
46

A treia direcie de aciune recunoate faptul c progresul n controlul TB este constrns nu doar de
lipsa unor instrumente noi de detecie, tratare i prevenire a tuberculozei, dar i de slbiciunile
sistemelor sanitare n asigurarea diagnosticului i tratamentului optim cu instrumentele i strategiile
existente. Oprirea epidemiei de tuberculoz va necesita investiii substaniale n dezvoltarea de
instrumente noi de diagnostic, tratament i prevenie i pentru asigurarea accesibilitii acestor i
asimilarea optim, mpreun cu utilizarea mai bun i pe scar mai larg a tehnologiilor existente.
Acest lucru va fi posibil doar prin investiii mai mari, prin implicarea eficient a partenerelor i prin
ncurajarea comunitii de a realiza cercetri care s exploreze variante de politici, s identifice cele
mai bune practici i s furnizeze dovezi pentru luarea deciziilor.
Urmtoarele activiti-cheie care vor fi realizate:
1. Servicii integrate de asisten centrat pe pacient i prevenie
1.1. Dezvoltarea accesului universal la metode rapide de diagnostic i testarea universal a
sensibilitii la medicamente.
1.2. mbuntirea depistrii corecte i la timp a TB.
1.3. Tratarea eficient a pacienilor cu TB respectnd recomandrile de tratament ale OMS.
1.4. mbuntirea rezultatelor la tratament pentru pacienii cu TB MDR i TB XDR prin
respectarea recomandrilor de tratament ale OMS.
1.5. mbuntirea sprijinului pentru pacient i creterea aderenei la tratament.
1.6. Prevenirea transmiterii TB prin vaccinare, screeninguri intite i controlul infeciei.
1.7. Asigurarea activitilor de colaborare TB/HIV
2. Dezvoltare i implementare de politici pentru controlul TB n Romnia
2.1 Asigurarea resurselor adecvate pentru tratamentul i prevenirea TB
2.2 Consolidarea capacitii Programului Naional TB de control al TB
2.3 Dezvoltarea capacitii resurselor umane pentru tratamentul i prevenirea TB
2.4 Crearea unui sistem centralizat de achiziie i distribuie pentru medicamentele anti-TB de
linia nti, a doua i a treia
2.5 Stabilirea standardelor de control al infeciilor i cerinele pentru unitile sanitare
2.6 Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a organizaiilor societii civile
din sfera controlului TB
2.7 Sprijinirea sectorului public, a medicilor de familie i a asistenilor medicali n vederea
furnizrii de ngrijiri i servicii de tip ambulatoriu i la nivel comunitar pentru TB
3. Cercetare inovativ i strategii bazate pe dovezi
3.1. Asigurarea unui sistem dinamic i eficient de supraveghere a TB.
3.2. Dezvoltarea capacitii epidemiologice i de cercetare pentru controlul TB.
3.3. Realizarea de cercetri operaionale i epidemiologice pentru mbuntirea controlului TB

47

n urmtorii cinci ani, Romnia va dezvolta i implementa o reform major care are n vedere
schimbarea sistemului actual de ngrijiri pentru cazurile de TB spitalizate sau tratate n ambulatoriu,
ceea ce va duce la reducerea costurilor de spitalizare, redirecionnd totodat mai multe resurse
ctre serviciile ambulatorii i centrate pe pacient (supravegherea tratamentului, sprijinul egalilor i
stimulente care s ncurajeze aderena la tratamentul de lung durat etc.).
De asemenea, Romnia va investi n metode rapide i de calitate de diagnostic n vederea
mbuntirii depistrii corecte i la timp a TB i va asigura acces mai bun la medicamente anti-TB,
n special la regimuri de tratament de linia a doua pentru cazurile rezistente.
Prin screeningul populaiilor la risc crescut, simultan cu practicile mbuntite de control al
infeciei din unitile sanitare i din laboratoare, Romnia va depista cazurile mai devreme i va
preveni transmiterea continu a tuberculozei.
Aceste aciuni vor fi sprijinite de dezvoltarea i formalizarea recomandrilor de control al TB, pe
baza celor mai bune practici i norme internaionale, mbuntirea procesului de achiziie a
medicamentelor i de dezvoltare a capacitii furnizorilor, altor profesioniti din sntate i
unitilor sanitare n vederea ndeplinirii funciilor critice n domeniul TB.
Pentru a asigura funcionarea de ansamblu a sistemului, sistemul de supraveghere a TB va fi
monitorizat i evaluat pentru a stabili calitatea, a identifica barierele i pentru a documenta
impactul.
n cele din urm, potenialul pentru realizri i mai importante ale programului va fi sprijinit prin
implicarea numeroilor decideni (guvern, societate civil i parteneri internaionali) n vederea
mbuntirii coordonrii programului, identificrii celor mai bune practici, rezolvrii barierelor n
implementare i obinerii de sprijin tehnic.
Implementarea strategiei va opri fluxul TB MDR i va aduce Romnia mai aproape de scopul
eliminrii TB.
Aceast seciune descrie n detaliu paii specifici pe care i va face Romnia pentru a mbunti
rezultatele n domeniul TB.
Legturi ntre direcii de aciune, activiti i obiective specifice sunt prezentate n Tabelul 21
direcii de aciune, activiti i obiective specifice.

48

Tabelul 21. Direcii de aciune, activiti i obiective specifice

Direcii de aciune

1. Servicii
integrate de
prevenire i
asisten centrat
pe pacient

2. Dezvoltare i
implementare de
politici pentru
controlul TB n
Romnia

Activiti
Dezvoltarea accesului
universal la metode rapide
de diagnostic i testarea
universal a sensibilitii la
medicamente.
mbuntirea depistrii
corecte i la timp a TB.
Tratarea eficient a
pacienilor cu TB respectnd
recomandrile de tratament
ale OMS.
mbuntirea rezultatelor la
tratament pentru pacienii cu
TB MDR i TB XDR prin
respectarea recomandrilor
de tratament ale OMS.
mbuntirea sprijinului
pentru pacient i creterea
aderenei la tratament.
Prevenirea transmiterii TB
prin vaccinare, screeninguri
intite i controlul infeciei.
Asigurarea activitilor de
colaborare TB/HIV
Asigurarea resurselor
adecvate pentru tratamentul
i prevenirea TB
Consolidarea capacitii
Programului Naional TB de
control al TB
Dezvoltarea capacitii
resurselor umane pentru
tratamentul i prevenirea TB
Crearea unui sistem
centralizat de achiziie i
distribuie pentru
medicamentele anti-TB de
linia nti, a doua i a treia
Stabilirea standardelor de
control al infeciilor i
cerinele pentru unitile
sanitare

O1

Obiective specifice
O2
O3 O4 O5 O6 O7 O8

49

Atragerea i facilitarea
implicrii comunitilor
afectate i a organizaiilor
societii civile din sfera
controlului TB
Sprijinirea sectorului public,
a medicilor de familie i a
asistenilor medicali n
vederea furnizrii de ngrijiri
i servicii de tip ambulatoriu
i la nivel comunitar pentru
TB
Asigurarea unui sistem
dinamic i eficient de
supraveghere a TB.
Dezvoltarea capacitii
3. Cercetare
epidemiologice i de
inovativ i
cercetare pentru controlul
strategii bazate pe TB.
dovezi
Realizarea de cercetri
operaionale i
epidemiologice pentru
mbuntirea controlului
TB

50

Direcie de aciune 1: Servicii integrate de prevenire i asisten centrat pe

pacient
Activitate 1.1 Dezvoltarea accesului universal la metode rapide de diagnostic i
testarea universal a sensibilitii la medicamente
Prima activitate prevzut pentru Strategia Naional de Control al Tuberculozei 2015-2020 const
n asigurarea accesului universal la diagnostic rapid a TB sensibile i M/XDR prin consolidarea
reelei de laboratoare TB cu urmtoarele activiti:
1.1.1. Dezvoltarea unui cadru operaional pentru laboratoarele TB care presupune
urmtoarele:
- Analiza situaiei curente a reelei de laboratoare TB;
- Dezvoltarea de standarde pentru laboratoarele TB inclusiv cerinele de baz pentru
funcionarea sigur i eficient a laboratoarelor;
- Dezvoltarea Ghidului naional de laboratoare pentru reeaua de laboratoare TB (care
s cuprind aspecte referitoare la organizarea laboratoarelor, controlul infeciei, algoritmi de
diagnostic, noi metode diagnostice, SOP, depozitarea reactivilor, mentenana zilnic a
echipamentului, depanare, nregistrarea i raportarea rezultatelor)
- Dezvoltarea unui plan centralizat pentru achiziia de echipamente i consumabile;
- Dezvoltarea unui proces de revizuire care s asigure c laboratoarele respect standardele
i ndeplinesc criteriile de performan. Dac se justific, MS va consolida sau nchide
laboratoarele care nu pot respecta standardele de performan. Se estimeaz c 100% din
laboratoarele TB vor ndeplini standardele pn n 2020.
1.1.2. Asigurarea echipamentelor i consumabilelor necesare pentru diagnosticul TB, care
presupune urmtoarele:
- 50 de laboratoare TB vor fi renovate pentru a respecta CI TB;
- Modernizarea echipamentului de biosecuritate din laboratoare: pn n 2020, 50 de
laboratoare TB vor avea echipament nou de biosecuritate;
- nlocuirea microscoapelor vechi cu microscoape cu LED, mai sensibile: pn n 2020, 50
de laboratoare TB vor avea microscoape cu LED;
- Achiziionarea de centrifuge pentru izolarea TB: pn n 2020, 50 de laboratoare TB vor
avea centrifuge noi;
- Creterea utilizrii metodei moleculare rapide (LPA, GenoType-Hain) ncepute n 2012
n 9 laboratoare regionale de referin pentru a identifica n mod rutinier Mycobacterium
tuberculosis i rezistena la INH i RMP. LNR-urile vor utiliza metoda genotype pentru a
identifica rezistena la medicamente de linia a doua;
- Creterea utilizrii metodei MGIT n 9 laboratoare regionale;
- Creterea utilizrii metodei GeneXpert (amplificare a acidului nucleic/AAN) pentru a
identifica M. tuberculosis i rezistena RMP n grupurile la risc (persoane HIV pozitive,
contaci ai pacienilor cu rezisten la medicamente, penitenciare, copii, imigrani) n 42 de
laboratoare. Tehnologia AAN va fi folosit n zone cu inciden mare a TB i cu populaie
cu TB rezistent. Acest echipament poate fi mutat dup un an de utilizare i dup evaluarea
eficacitii;
51

Asigurarea tuturor reactivilor i consumabilelor necesare pentru diagnostic i

monitorizarea tratamentului.

1.1.3. Dezvoltarea unui sistem de transport sigur i de ncredere

Pentru a asigura diagnosticul rapid, va fi dezvoltat un sistem sigur de transport al probelor (sput,
culturi) de la nivel periferic la centrul, fie utiliznd vehiculele PNCT, fie identificnd servicii de
curierat.
1.1.4. Asigurarea calitii, monitorizare i evaluare
Pentru a asigura monitorizarea i evaluarea utilizrii noilor tehnologii, calitatea diagnosticului i
raportarea i nregistrarea datelor de ctre laboratoarelor TB, PNCT va:
- realiza sesiuni de formare pentru personalul de laborator (inclusiv elaborarea
curriculumului bazat pe Ghidul Naional pentru Laboratoare TB): 5 sesiune de
formare/anX20 persoaneX2 zile (incluse la activitatea 2.3 Dezvoltarea capacitii resurselor
umane pentru vindecarea i prevenirea tuberculozei);
- realizarea supervizrii de rutin de ctre LNR-uri la nivelul LRR-urilor i de la LRR-uri la
laboratoarele judeene: 50 de vizite de supervizare/an;
- asigurarea procesului de acreditare prin RENAR (organismul local responsabil de
acreditarea laboratoarelor de microbiologie);
- realizarea evalurii externe a calitii (EEC) pentru reeaua de laboratoare, dup cum
urmeaz:
o LSNR va coordona, planifica i asigura EEC pentru cele 2 LNR-uri;
o Cele dou LNR-uri vor coordona, planifica i asigura EEC pentru restul reelei de
laboratoare TB.
Tabelul 22. Activitatea 1.1 - Indicatori i inte
Activitatea 1.1. Dezvoltarea accesului universal la metode rapide de diagnostic i testarea universal a
sensibilitii la medicamente
Indicator
Numrul de cazuri
notificate din toate formele
de TB confirmate
bacteriologic plus
diagnosticate clinic, cazuri
noi i recidive
Numrul de cazuri TB,
confirmate bacteriologic,
cazuri noi i recidive
% de cazuri TB confirmate
bacteriologic, cazuri noi i
recidive
Numr de laboratoare
regionale care
implementeaz metode
genetice i lichide
Numr de laboratoare care
folosesc tehnici de
amplificare a acidului
nuclei (AAN) cu cartu

52

15.523

An
referin
2013

9593

2013

9912

9893

8886

8273

7266

6308

62%

2013

65%

65%

65%

69%

69%

69%

2013

2014

14

26

Referin

2015

2016

2017

2018

2019

2020

15.322

15.292

13,735

12.063

10.594

9.198


Numr de documente
strategice dezvoltate pentru
standardizarea reelei de
laboratoare TB (ghiduri
naionale pentru TB,
conceptul de reorganizare
etc.)
% de probe livrate per
standarde de procesare

N/A

N/A

30%

70%

80%

90%

100%

100%

Activitatea 1.2 mbuntirea depistrii corecte i la timp a TB

n general, Romnia reuete s identifice cazurilor noi de TB pulmonar i, prin urmare, GR va
susine sistemul actual de trimitere i diagnostic pentru TB pentru identificarea i trimiterea
suspecilor TB.
Cu toate acestea, nu toi furnizorii de servicii (medici de familie, asisteni comunitari, ONGuri/organizaii comunitare etc.) sunt implicai n identificarea i trimitere suspecilor i, astfel, GR
va susine o implicare mai mare din partea celorlali furnizori de servicii medicale i se va acorda o
atenie mai mare populaiei afectate.
n urmtorii ase ani, Romnia va diagnostica cel puin 85% din numrul total estimat de cazuri de
TB sensibil i 100% din toate cazurile de TB M/XDR, prin implementarea urmtoarelor activiti:
1.2.1. Sprijinirea sistemului actual de trimitere i diagnostic al TB
n urmtorii ase ani, Romnia se ateapt s fac trimiteri pentru mai mult de 800.000 de suspeci
TB i peste 300.000 de contaci TB pentru evaluare, din care peste 80.000 de cazuri TB (cazuri noi
i retratamente) vor fi detectate.
Romnia va furniza sprijin pentru trimiterea suspecilor TB prin asigurarea pstrrii i sprijinirii
abilitilor de trimitere, clinice i diagnostic ale furnizorilor de servicii medicale i prin sprijinirea
disponibilitii testelor clinice, radiologice, IDR i IGRA, precum i a examinrilor de microscopie
i cultur conform ghidurilor diagnostice.
1.2.2. mbuntirea diagnosticului TB la copii (0-15 ani)
Pentru a mbunti diagnosticul TB la copii, Romnia va:
- actualiza ghidurile naionale cu privire la managementul TB la copii, pentru a evalua copii
cu privire la TB cu metodele adecvate (inclusiv dezvoltarea procesului de trimitere pentru
examinarea copiilor cu vrste cuprinse ntre 0 i 4 ani)
- identifica echipamentul i uniti necesare capabile pentru examinarea TB pediatrice
- furniza sesiuni de formare pentru personalul medical care lucreaz n unitile pediatrice
(incluse la activitatea 2.3 Dezvoltarea capacitii resurselor umane pentru vindecarea i
prevenirea tuberculozei)
Este de ateptat ca peste 97.000 de copii cu vrste ntre 0 i 15 ani s fac screening pn n 2020.
53

1.2.3. Implicarea tuturor furnizorilor de servicii medicale n furnizarea de servicii TB

Deoarece nu toi furnizorii de servicii medicale (medici de familie, asisteni comunitari, ONGuri/organizaii comunitare) sunt implicai n identificarea i trimiterea suspecilor, GR va susine o
implicare mai mare a acestor furnizori prin implementarea urmtoarelor activiti:
- Realizarea unei evaluri a situaiei curente cu privire la implicarea tuturor furnizorilor de
servicii medicale n furnizarea de servicii TB n Romnia (inclusiv implementarea strategiei
PAL)
- Elaborarea ghidurilor naionale cu privire la sistemul de identificare i trimitere a
pacienilor cu TB pentru toi furnizorii de servicii medicale (inclusiv detecia cazurilor n
grupurile-cheie afectate)
- Revizuirea strategiei PAL
- Elaborarea unui curriculum de formare pentru asistenii comunitari i organizaii
comunitare/ONG-uri (inclus la activitatea 2.3 Dezvoltarea capacitii resurselor umane
pentru vindecarea i prevenirea tuberculozei)
- Elaborarea unui curriculum de formare pentru medicii de asisten medical primar
(inclus la activitatea 2.3)
- Furnizarea de sesiuni de formare (inclus la activitatea 2.3)
Aceste activiti constituie doar o parte a rspunsului la nevoia de implicare a tuturor furnizorilor n
livrarea de servicii. Exist un numr de alte activiti interconectate i complementare cu cele de
mai sus (de exemplu: elaborarea unui curriculum de formare; furnizarea de sesiuni de formare
pentru furnizorii de servicii; elaborarea mecanismului financiar pentru decontarea serviciilor;
ntlniri la nivel naional i regional dintre factorii de decizie de la nivel naional i furnizorii de
servicii) incluse la Direcie de aciune 2 Politici curajoase i sisteme de sprijin (v. interveniile:
2.3, 2.6 i 2.7).
1.2.4. mbuntirea vitezei de depistare a TB la grupurile la risc mare, prin identificarea
activ a cazurilor
Pentru a opri rspndirea TB, un aspect critic este depistarea i tratarea TB i grupurile la risc mare.
O strategie de a realiza acest lucru este identificarea activ a cazurilor. Anterior, Romnia a utilizat
strategii active de identificare a cazurilor, dar nu a dezvoltat niciodat o strategie cuprinztoare sau
criterii pentru identificarea/depistarea cazurilor n rndul grupurilor vulnerabile, inclusiv deinui,
persoane fr adpost i utilizatori de droguri injectabile.
Pentru a asigura eficiena interveniilor viitoare, PNCT va realiza o evaluare a nevoilor pentru
grupurilor la risc mare i va implementa ghidurile pentru depistarea activ a cazurilor (descris mai
sus) i pentru a se asigura c aceste intervenii sunt evaluate n mod adecvat n funcie de eficien.
Interveniile vor fi realizate aa nct s se adreseze urmtoarelor grupuri la risc: deinui, persoane
fr adpost, utilizatori de droguri injectabile i persoane srace din mediul rural/urban.
a. Deinui
Pentru a se asigura c TB n penitenciare rmne sub control, Ministerul Sntii n colaborare cu
Ministerul Justiiei (MJ), respectiv Administraia Naional a Penitenciarelor va:
- Revizui normele metodologice de implementare a Programului Naional de Control al TB n
Penitenciare (PNCTP)
54

Furniza sesiuni de formare pentru personalul PNCTP referitoare la normele metodologice

revizuite de implementare a PNCTP (incluse la activitatea 2.3 Dezvoltarea capacitii
resurselor umane pentru vindecarea i prevenirea tuberculozei)
Realiza ntlniri de lucru bianuale pentru mbuntirea coordonrii ntre sectorul civil i
reeaua de penitenciare;
Implementa supervizare de rutin la nivelul penitenciarelor;
Dezvolta i tipri materiale IEC pentru deinui;
Realiza sesiuni IEC pentru deinui;
Implementa screening-ul prin radiografie la depunere pentru toi nou intraii n sistemul
penitenciar;
Implementa screeninguri sistematice pentru diagnosticarea TB prin furnizarea de
echipamente GeneXpert i consumabilele necesare;
Dezvolta un sistem de transport pentru probe de la penitenciare la laboratoarele TB
desemnate.

Cu acest sistem, MS/MJ va face screening la toi deinuii pentru simptome TB la intrare n
penitenciar i va trimite suspecii de TB pentru a fi examinai cu metode rapide de diagnostic. Cnd
sunt identificate cazuri, pacienii vor primi tratament TB n timpul deteniei, asigurnd continuitatea
asistenei medicale n sectorul public la ieirea din penitenciar, dac persoana respectiv este nc n
tratament.
b. Persoane fr adpost
Exist un numr estimativ de 11.000 de persoane fr adpost n Romnia, dintre acestea 50006000 n Bucureti. Un studiu din 2011 estimeaz c prevalena TB n rndul persoanelor fr
adpost din Bucureti este de 6.700 de cazuri la 100.000 sau de 50 de ori mai mare dect prevalena
n populaia general.
Principalele activiti care vor fi implementate pentru depistarea activ a cazurilor n rndul
persoanelor fr adpost sunt urmtoarele:
- Identificarea organizaiilor comunitare/ONG-urilor care lucreaz cu persoane fr adpost i
cartografierea zonelor geografice de intervenie
- Furnizarea de sesiuni de formare pentru organizaiile comunitare/ONG-urile care lucreaz
cu persoane fr adpost (inclus la activitatea 2.3 Dezvoltarea capacitii resurselor umane
pentru vindecarea i prevenirea tuberculozei)
- Contractarea organizaiilor comunitare/ONG-urilor identificare i asigurarea de fonduri
necesare pentru furnizarea de servicii TB n rndul persoanelor fr adpost
- Furnizarea de servicii TB de ctre organizaii comunitare/ONG-uri printr-un mix de
intervenii (peer education, IEC, identificarea i trimiterea suspecilor etc.)
c. Utilizatori de droguri injectabile
O preocupare nou cu privire la interaciunea dintre HIV i TB provine din creterea numrului de
persoane care folosesc droguri injectabile (IDU). n Romnia, numrul de utilizatori de droguri
injectabile i de alt tip de droguri a crescut n ultimii ani. n 2011 se estima c n Bucureti exist
20.000 de utilizatori de droguri. Acest grup se confrunt cu creterea problemelor de sntate,
inclus a HIV. De asemenea, ncepnd cu 2011 s-a nregistrat o cretere a procentului de PLHIV cu
coinfecie TB n rndul grupului de IDU.

55

Activitile principale care vor fi implementate pentru depistarea activ a cazurilor n rndul
utilizatorilor de droguri injectabile sunt urmtoarele:
- Identificarea organizaiilor comunitare/ONG-urilor care lucreaz cu utilizatori de droguri
injectabile i cartografierea zonelor geografice de intervenie
- Furnizarea de sesiuni de formare pentru organizaiile comunitare/ONG-urile care lucreaz
cu utilizatori de droguri injectabile
- Contractarea organizaiilor comunitare/ONG-urilor identificare i asigurarea de fonduri
necesare pentru furnizarea de servicii TB n rndul utilizatorilor de droguri injectabile
- Furnizarea de servicii TB de ctre organizaii comunitare/ONG-uri printr-un mix de
intervenii (peer education, IEC, identificarea i trimiterea suspecilor, servicii de harm
reduction de tip outreach, testare HIV, Hepatita B i C etc.)
d. Populaie srac, cu acces limitat la serviciile de sntate (inclusive populaie rom)
TB afecteaz n mod disproporionat pe romnii sraci i fr un loc de munc. Populaia rom
minoritar este disproporionat mai srac dect majoritatea romnilor, aa nct 75% dintre romi
triesc n srcie, n comparaie cu un procent total de 32,2% dintre romni. De asemenea, romii
sunt afectai i de procente mai mari de TB n comparaie cu populaia general, cu de pn la patru
ori mai mult la adulii cu vrsta de 55-6439. Romnii sraci se confrunt cu obstacole i dificulti
mai mari n accesarea asistenei medicale i plata tratamentului. Prin urmare, diagnosticul poate fi
ntrziat, ceea ce permite TB s se transforme ntr-o boal grav.
Principalele activiti care vor fi implementate pentru depistarea activ a cazurilor n rndul
populaiei srace cu acces limitat la servicii de sntate sunt urmtoarele:
- Cartografierea zonelor geografice de intervenie cu o povar mare a TB i identificarea
asistenilor comunitari i/sau a medicilor de familie care pot lucra cu populaia srac cu
acces limitat la servicii de sntate;
- Furnizarea fondurilor necesare pentru furnizarea de servicii TB n rndul populaiei srace
cu acces limitat la servicii de sntate;
- Furnizarea de servicii TB de ctre asisteni comunitari i/sau medici de familie printr-un mix
de intervenii (IEC, identificarea i trimiterea suspecilor etc.)
Activitile legate de depistarea activ a cazurilor n rndul grupurile-cheie afectate (persoane fr
adpost, utilizatori de droguri injectabile, populaie srac cu acces limitat la servicii de sntate)
sunt interconectate i complementare cu cele descrise mai jos:
- Direcie de aciune 1, activitatea 1.2.3 Implicarea tuturor furnizorilor de servicii medicale
- Direcie de aciune 2, activitatea 2.3 - Dezvoltarea capacitii resurselor umane pentru
vindecarea i prevenirea tuberculozei, 2.6 Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor
afectate i a organizaiilor societii civile din sfera controlului TB i 2.7 - Sprijinirea
sectorului public i a medicilor de familie i asistenilor n vederea furnizrii de ngrijiri i
servicii pentru TB de tip ambulatoriu i la nivel comunitar
Pn n 2020, 5.200 de persoane fr adpost, 20.000 de utilizatori de droguri injectabile i peste
77.000 de persoane srace vor primi informaii despre simptomele, serviciile i tratamentul TB.

39

European Roma Rights Centre, octombrie 2013

56

1.2.5. mbuntirea diagnosticului pentru TB MDR i XDR

Pentru a mbunti depistarea TB MDR i TB XDR, Programul Naional va:
- Creterea utilizrii testelor de sensibilitate la medicamente de linia nti (teste genetice,
medii lichide i solide) pentru toate cazurile noi i retratamente;
- Furnizeze teste de sensibilitate la medicamente de linia a doua (teste genetice, medii lichide
i solide) pentru toi pacienii cu rezisten la H i/sau R.
Ca urmare, este de ateptat ca, pn n 2020, 100% din cazurile noi i retratamente s beneficieze de
ABG de linia nti. n plus, 100% din pacienii cu rezisten H i/sau R va beneficia de ABG de
linia a doua pn n 2020. mbuntirea diagnosticului este de ateptat s aib ca rezultat
diagnosticarea a peste 3.400 de pacieni cu TB MDR i 390 de cazuri de TB XDR, pn n 2020.
Tabelul 23. Activitatea 1.2 - Indicatori i inte
Activitatea 1.2. mbuntirea depistrii corecte i la timp a TB
Indicator
Numr de suspeci i
contaci evaluai pentru
diagnostic TB
Numr de persoane din
grupurile la risc mare evaluate pentru diagnostic TB
Numr de cazuri TB (toate
formele) notificate n rndul
populaiilor-cheie
afectate/grupuri la risc mare
Numr de cazuri TB (toate
formele) notificate n rndul
persoanelor fr adpost
Numr de cazuri TB (toate
formele) notificate n rndul
consumatorilor de droguri
injectabile
Numr de cazuri TB (toate
formele) notificate n rndul
populaiei srace cu acces
limitat la servicii medicale
(inclusiv romi)
Numr de cazuri TB (toate
formele) notificate n rndul
deinuilor
Numr de cazuri TB
notificate, toate formele,
prin contribuia furnizorilor
non-PNCT uniti
private/neguvernamentale
Procent de cazuri TB
notificate, toate formele,
prin contribuia furnizorilor
non-PNCT uniti private/
neguvernamentale

Referin

An

2015

2016

2017

2018

2019

2020

218.722

2013

229.278

228.816

205.520

180.502

158.522

137.634

N/A

17.850

22.060

22.690

31.060

33.590

35.700

N/A

985

1.406

1.469

2.306

2.559

2.770

N/A

25

100

100

100

100

100

N/A

60

400

400

400

400

400

N/A

700

686

769

1.606

1.859

2.070

200

200

200

200

200

200

N/A

85

500

500

500

500

500

N/A

0,52%

3,06%

3,41%

3,88%

4,42%

5,09%

160

2013

57


Numr de cazuri TB
notificate, toate formele,
prin contribuia furnizorilor
non-PNCT trimiteri din
comunitate
Procent de cazuri TB
notificate, toate formele,
prin contribuia furnizorilor
non-PNCT trimiteri din
comunitate
Numr de cazuri TB
notificate, toate formele,
prin contribuia furnizorilor
non-PNCT MF
Procent de cazuri TB
notificate, toate formele,
prin contribuia furnizorilor
non-PNCT MF
Numr de cazuri TB notificate, toate formele, prin
contribuia PNCT (inclusiv
din proprie iniiativ)
Procent de cazuri TB
notificate, toate formele,
prin contribuia PNCT (inclusiv din proprie iniiativ)
Numr de copii evaluai
pentru TB cu metode
adecvate
Procent de pacieni TB noi
care beneficiaz de ABG
Procent de pacieni TB
tratai anterior care
beneficiaz de ABG
Procent de pacieni cu
rezisten H i/sau R care
beneficiaz de ABG de linia
a doua
Numr de cazuri TB MDR
notificate, cazuri noi i
retratamente
Numr de pacieni TB XDR
notificai
% depistare TB MDR total
% depistare TB XDR total

58

N/A

700

706

769

1.606

1.859

2.070

N/A

4,27%

4,32%

5,24%

12,46%

16,42%

21,06%

N/A

3.275

4.903

4.404

4.196

4.369

4.320

N/A

20%

30%

30%

33%

39%

44%

N/A

12.317

10.235

9.007

6.591

4.595

2941

N/A

75,21%

62,62%

61,36%

51,12%

40,58%

29,92%

2500

2013

19.652

19.613

17.616

15.472

13.588

11.797

58,30%

2012

60%

80%

90%

100%

100%

100%

68,80%

2012

70%

80%

90%

100%

100%

100%

80%

100%

100%

100%

100%

100%

N/A

547

2013

517

632

639

624

548

476

44

2013

67

82

75

66

57

49

66,00%

2013

65,28%

79,90%

90,00%

100,00%

100,00%

100,00%

69,00%

2013

80,72%

100,00%

100,00%

100,00%

100,00%

100,00%

Activitatea 1.3. Tratarea eficient a pacienilor cu TB respectnd recomandrile de

tratament ale OMS
Pn n 2020, Guvernul Romniei va trata cu succes 90% din cazurile noi TB i 85% din
retratamente. Pentru a realiza acest obiective, MS va:
- asigura c toate cazurile confirmate cu TB sensibil ncep tratamentul cu scheme de
tratament recomandate de OMS;
- asigura formulele de tratament pentru TB pediatric;
- asigura furnizarea de Rifabutin pentru pacienii consumatori de droguri injectabile aflai n
tratament de substituie cu metadon;
- asigura medicamente pentru efectele secundare pentru toate cazurile TB;
- efectua analize de monitorizare (examene clinice, radiografii, teste de laborator)
- realiza activiti pentru a crete aderena la tratament (detaliat la Activitatea 1.5.
mbuntirea sistemelor de sprijin pentru pacient i de pstrare a cazului)
Tabelul 24. Activitatea 1.3 - Indicatori i inte
1.3.

Tratarea eficient a pacienilor cu TB respectnd recomandrile de tratament ale OMS

Indicator
Procent al tuturor cazurile noi
de TB, confirmate bacteriologic plus diagnosticate
clinic (vindecate plus
tratament complet) din toate
cazurile noi TB nregistrate
Procent al tuturor confirmate
bacteriologic plus
diagnosticate clinic (vindecate
plus tratament complet) din
toate recidivele nregistrate
Procent al unitilor care
raporteaz stocuri existente la
medicamentele de linia nti n
ultima zi a trimestrului

Referin

An

86%

2012

86%

87%

87%

88%

88%

90%

57%

2012

60%

65%

70%

75%

80%

85%

na

na

Na

85%

90%

100%

N/A

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Activitatea 1.4. mbuntirea rezultatelor la tratament pentru pacienii cu TB MDR

i TB XDR cu respectarea recomandrilor de tratament ale OMS

Romnia va mbunti rezultatele la tratamentul TB M/XDR cu ajutorul unei abordri

multilaterale, dup cum urmeaz:
- Crearea cadrului legal care s permit accesul la scheme de tratament recomandate de OMS
(detaliate la activitatea 2.4 Crearea sistemului de achiziie centralizat i distribuie a
medicamentelor de linia nti, a doua i a treia)
- Asigurarea furnizrii continue, realizate la nivel central, de medicamente anti-TB de calitate
de linia a doua i a treia i de medicamente pentru efecte secundare pentru toi pacienii cu
TB MDR i TB XDR.
- Efectuarea de analize de monitorizare (examene clinice, radiografii, teste de laborator)
59

Realiza activiti pentru a crete aderena la tratament (detaliat la Activitatea 1.5.

mbuntirea sistemelor de sprijin pentru pacient i de pstrare a cazului)

Prin implementarea acestor activiti, Romnia va trata peste 3.400 de pacieni pn n 2020, cu
obiectivul de trata cu succes cel puin 75%.
Tabelul 25. Activitatea 1.4 - Indicatori i inte
1.4. mbuntirea rezultatelor la tratament pentru pacienii cu TB MDR i TB XDR prin respectarea
recomandrilor de tratament ale OMS
Indicatori
Numr de pacieni TB MDR care
primesc scheme de tratament
recomandate de OMS
% de TB MDR care primesc scheme de
tratament recomandate de OMS
Numr de pacieni TB XDR care
primesc scheme de tratament
recomandate de OMS
Rata de succes a tratamentului TB MDR
Numr de cazuri cu TB rezistent (TB
RR i/sau TB MDR) care au nceput
tratamentului pentru TB MDR i au fost
pierdui la follow up la 6 luni
Procent de cazuri cu TB rezistent (TB
RR i/sau TB MDR) care au nceput
tratamentului pentru TB MDR i au fost
pierdui la follow up la 6 luni

Referin

An

135

2013

517

632

639

624

548

476

40%

2013

100%

100%

100%

100%

100%

100%

67

82

75

66

57

49

50%

55%

60%

65%

70%

75%

N/A

52

63

32

31

27

24

N/A

10%

10%

5%

5%

5%

5%

N/A
20%

2012

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Activitatea 1.5. mbuntirea sprijinului pentru pacient i creterea aderenei la

tratament
Tratamentului eficient al TB presupune mai mult dect intervenii medicale. Asigurarea unor
rezultate pozitive la tratament necesit implementarea unor strategii centrate pe pacient, ca de pild
folosirea de lucrtori de tip outreach pentru a asigura DOT la domiciliul pacientului, peer education
i pentru a oferi stimulente i ajutoare. Prin programele Fondului Global, Romnia a utilizat o serie
de strategii de stimulare i aderen, cu unele rezultate pozitive. Este nevoie de mai multe strategii
centrate pe pacient pentru a reduce abandonul, preveni dezvoltarea rezistenei i pentru a obine
rezultate mai bune la tratament.
Pe de alt parte, ca parte a procesului de reducere a spitalizrii care nu este necesar i pentru a
implementa tratamentul de tip ambulatoriu al cazurilor de TB, Romnia va implementa o reform
major (detaliat la Direcie de aciune 2, activitatea 2.1.2 Implementarea reformei asistenei
medicale de tip ambulatoriu i centrat pe pacient). Unele dintre activiti incluse n reform au n
vedere mbuntirea sistemelor de sprijin al pacientului i de pstrare a cazului dup cum urmeaz:

60

1.5.1. Implementarea asistenei medicale ambulatorii cuprinztoare

Implementarea va ncepe n 2015 n 6 judee foarte afectate de TB i va fi implementat n totalitate

pn n 2020 n toate judeele din Romnia, prin:
Crearea unor echipe multidisciplinare care s furnizeze servicii medicale, sociale i psihologice
tuturor cazurilor diagnosticate cu TB. Aceste echipe vor evalua pacienii cu privire la neaderen
i vor stabili planuri individuale pentru rezolvarea nevoilor de sprijin social i psihologic.
Furnizarea de educaie pentru pacient cu privire la tratament i aderena la tratament prin:
o Realizarea unui studiu de evaluare a nevoilor pacienilor cu TB i furnizorilor de servicii
o Dezvoltarea unei strategii i a unui plan de educaie
o Dezvoltarea de materiale IEC pentru pacieni
o Furnizarea de informaii prin intermediul unor echipe multidisciplinare, egali, asisteni
comunitari, ONG-uri/organizaii comunitare.
Asigurarea de tratament direct observat pentru pacienii noi i retratamente cu TB sensibil prin
unitile TB, dar i prin intermediul unor persoane de sprijin pentru DOT, inclusiv asisteni
medicali comunitari, medici de familie, asisteni sociali, reprezentani ai ONG-urilor/
organizaiilor comunitare. GR a propus mbuntirea acoperirii cu DOT de la 40% n prezent la
100% n 2020.
Furnizarea de sprijin social sub forma de stimulente i ajutoare (alimente i transport) pentru toi
pacienii n faza de tratament ambulatoriu. Ca recunoatere a nevoii de ajutoare critice, ca de
exemplu alimente i transport necesare pentru continuarea tratamentului, GR va crea un proces
de asigurare a sprijinului social pentru pacienii la risc de abandon.
Furnizarea de sprijin psihologic i al egalilor pentru pacienii la risc mare de abandon, pe baza
unei evaluri furnizate de echipele multidisciplinare, prin psihologul specializat i egali.
1.5.2. Asigurarea spitalizrii pentru pacienii fr adpost i vulnerabile

Se estimeaz c peste vor fi asigurate peste 100.000 de zile de spitalizare pentru persoanele fr
adpost i vulnerabile pn la sfritul anului 2020 prin:
Identificarea unitilor pentru spitalizarea persoanelor fr adpost,
Crearea unui proces de eligibilitate i trimiteri.
Identificarea serviciilor auxiliare de sprijin.
1.5.3. Asigurarea de ngrijiri paliative

Se estimeaz c, pn la finalul anului 2020, peste 500 de pacieni cu eec la tratament sau cei aflai
la finalul vieii, vor beneficia de o form de ngrijiri paliative, prin asigurarea de resurse prin uniti
de tip hospice i sanatorii sau prin strategii la domiciliu (orientate pe grupurile vulnerabile).

61

Tabelul 26. Activitatea 1.5 - Indicatori i inte

Activitatea 1.5. mbuntirea sprijinului pentru pacient i creterea aderenei la tratament
Indicatori
Numr de judee care
implementeaz modelul
asistenei ambulatorii
Numr de echipe
multidisciplinare nfiinate
% de pacieni TB care
beneficiaz de DOT
Numr de pacieni TB
care beneficiaz de DOT
% de pacieni TB care
beneficiaz de sprijin
social
Numr de pacieni TB
care beneficiaz de sprijin
social
Numr de uniti de
spitalizare
renovate/reorganizate
pentru pacienii aflai la
risc mare de neaderen,
abandon i deces din
cauza situaiei economice
precare i a condiiilor
precare de trai

Referin

An

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2012

12

18

24

32

42

4 echipe

2014

12

18

24

32

42

40%

2013

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6209

2013

8189

9806

10276

10314

10191

9831

N/A

25%

35%

47%

50%

60%

70%

N/A

4094

5720

6900

6447

6794

6882

N/A

Activitatea 1.6 Prevenirea transmiterii TB prin vaccinri, screeninguri intite i

controlul infeciei
Pentru a preveni transmiterea TB n Romnia, este nevoie de mai multe aciuni. Aciunile principale
efectuate au inclus vaccinarea BCG a copiilor. n urmtorii ase ani, vaccinrile vor continua, dar
activitile de prevenie se vor extinde, n special concentrndu-se pe prevenirea rspndirii TB n
unitile sanitare i n alte uniti aglomerate.
1.6.1. Vaccinarea cu BCG a copiilor
MS va continua s furnizeze BCG copiilor eligibili n conformitate cu ghidurile de vaccinare i s
monitorizeze i raporteze anual situaia vaccinrii. Este de ateptat ca pn n 2020, Romnia va
administra peste 1.100.000 de vaccinuri BCG.
1.6.2. Furnizarea terapiei preventive (IPT) grupurilor vulnerabile
GR va aciona n vederea integrrii diagnosticului TB active i latente n grupurile cu risc mare de
TB (inclusiv PLHIV i copii). Ca parte a acestui efort, MS va monitoriza IPT i va raporta serviciile
i rezultatele. Este de ateptat ca peste 100.000 de pacieni s beneficieze de IPT pn n 2020.

62

1.6.3. mbuntirea practicilor de control al infeciei pentru a reduce transmiterea i

expunere la TB
Este cunoscut faptul c n unitile sanitare i laboratoare lipsesc practici cuprinztoare sau active de
control al infeciei. Ca reacie la acest lucru, MS va aciona n sensul consolidrii practicilor de
control al infeciei. Pentru a atinge acest obiectiv, PNCT va:
studia unitile din perspectiva practicilor i nevoilor de control al infeciei;
finaliza ghidul de control al infeciei i l va disemina n unitile sanitare i laboratoarele TB;
furniza sprijin financiar i material pentru implementarea msurilor de control al infeciei
(administrative, inginereti i protecie respiratorie a personalului)
monitoriza i evalua constant planul de control al infeciei n toate unitile, n cadrul vizitelor
de supervizare de rutin.
Este de ateptat ca 100% din unitile sanitar vor implementa practici de control al infeciei TB.
Tabelul 27. Activitatea 1.6 - Indicatori i inte
1.6. Prevenirea transmiterii TB prin vaccinare, screeninguri intite i controlul infeciei
Indicatori

Referin

An

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Numr de copii vaccinai

cu BCG
Numr de pacieni care
beneficiaz de IPT
Numr de uniti care
implementeaz practici de
control al infeciei

198.216

2013

194.163

190.280

186.475

182.745

179.090

175.508

17.765

2013

15.001

16.669

16.122

18.613

18.871

18.999

20%

40%

60%

80%

100%

100%

0%

Activitatea 1.7. Asigurarea activitilor de colaborare TB/HIV

Este nevoie de mbuntiri pentru a mbunti viteza i corectitudinea testelor TB la pacienii HIV,
pentru a crete numrul de pacieni care i cunosc statutul HIV i pentru a reduce riscul de
expunere i transmitere a TB n seciile de boli infecioase. Aceti pai sunt necesari pentru a
asigura pstrarea sub control a coinfeciei TB-HIV.
Pentru a realiza acest obiectiv, Romnia va:
- Asigura o mai mare coordonare i stabilire de politici ntre principalele agenii
guvernamentale responsabile de TB i HIV prin:
o elaborarea Ghidului clinic naional pentru TB/HIV
o organizarea de ntlniri ntre PNCT i Comisia Naional HIV/SIDA pentru a discuta
probleme de politici i practici, inclusiv screening i tratament
- mbuntirea screeningului HIV n rndul pacienilor TB, prin:
o Dezvoltarea de materiale educative despre coinfecia TB-HIV
o Screeningul HIV la pacienii TB prin asigurarea kiturilor de testare
o Asigurarea de servicii de consiliere i trimetere pentru testare HIV pentru toi pacienii
TB
- mbuntirea screeningului TB n rndul pacienilor HIV prin asigurarea de teste TB pentru
toate persoanele internate pentru tratament HIV
63

Asigurarea tratamentului ARV pentru toi pacienii TB diagnosticai ca HIV pozitiv

Tabelul 28. Activitatea 1.7 - Indicatori de impact

1.7. Asigurarea activitilor de colaborare TB/HIV
Indicatori

Referin

Numr de ntlniri de
coordonare ntre PNCT i
Programul Naional HIV/SIDA

N/A

Procent de pacieni TB care i

cunosc statutul HIV

59,5%

Numr de pacieni HIV care au

fcut screening pentru TB

N/A

64

An

2013

2015

2016

2017

2018

2019

2020

65%

70%

75%

80%

90%

95%

4000

3900

3800

3700

3600

3500

Direcie de aciune 2: Dezvoltare i implementare de politici pentru controlul TB

n Romnia
Activitatea 2.1. Asigurarea resurselor adecvate pentru tratamentul i prevenirea TB

Romnia a fcut progrese n ceea ce privete mbuntirea finanrii i a situaiei resurselor pentru
controlul TB prin fonduri interne i externe. Totui, aceste activiti trebuie susinute i extinse
pentru a rspunde confruntrilor de control al TB cele mai recente i pe cale de apariie.
2.1.1. Asigurarea faptului c TB ctig atenie la nivel nalt din partea decidenilor politici i
liderilor din sntate public
O strategie de mbuntire a contientizrii i implicrii n problematica TB la nivel de politic,
legislativ i fiscal este crearea unui organism consultativ la nivel nalt. MS va conduce eforturile de
nfiinare a unui organism consultativ care s faciliteze coordonarea interguvernamental a
problemelor TB i s consilieze guvernul cu privire la politicile i nevoile de control al TB. Acest
grup va dezvolta un program al ntlnirilor care s monitorizeze progresul, barierele i rezultatele
Strategiei i s stabileasc recomandri anual bazate pe situaia programului i cea epidemiologic.
2.1.2. Implementarea reformei asistenei ambulatorii i centrate pe pacient
n perioada 2015-2020, Romnia va dezvolta i implementa o reform major care are ca scop
modificarea sistemului actual de ngrijire a cazurilor de TB de la asisten spitaliceasc la cea
ambulatorie, ceea ce va conduce la reducerea costurilor de spitalizate i redirecionarea mai multor
resurse ctre asistena ambulatorie i centrat pe pacient.
Principalele etape ale acestei etape sunt descrise mai jos:
- Dezvoltarea planului de reform cu obiective, inte i pri responsabile;
- Dezvoltarea unui ghid naional exhaustiv pentru diagnosticul, tratamentul i managementul
de caz TB care s reflecte politicile i recomandrile actualizate, inclusiv criteriile de
selecie pentru pacienii TB n vederea spitalizrii sau asistenei medicale ambulatorii;
- Realizarea unei evaluri naionale cu privire la situaia tratamentului ambulatoriu i n spital
n Romnia, i dezvoltarea modelului de ngrijiri ambulatorii;
- Realizarea unei evaluri a situaiei actuale a tuturor furnizorilor de asisten medical n
domeniul TB n Romnia i implementarea strategiei PAL (descris la activitatea 1.2.3
Implicarea tuturor furnizorilor de servicii medicale n furnizarea de servicii TB)
- Evaluarea mecanismului financiar cu privire la decontarea serviciilor de TB ctre toi
furnizorii de servicii medicale implicai n controlul TB: personal TB, medici de familie40,
lucrtori comunitari41, ONG-uri/organizaii comunitare42 etc.

40

Descris la intervenia 2.7 Sprijinirea sectorului public i a medicilor de familie i asistenilor n vederea furnizrii de
ngrijiri i servicii pentru TB de tip ambulatoriu i la nivel comunitar.
41
Descris la intervenia 2.6 Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a organizaiilor societii civile
din sfera controlului TB.
42
Descris la intervenia 2.6 Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a organizaiilor societii civile
din sfera controlului TB.

65

Revizuirea mecanismului financiar de decontare ctre toi furnizorii de servicii implicai n

controlul TB: personal TB, medici de familie43, lucrtori comunitari44, ONG-uri/organizaii
comunitare 45 etc.
Reorganizarea a 2 centre medicale care s asiste cazurile sociale cu TB M/XDR n timpul
tratamentului;
Furnizarea de sesiuni de formare n domeniul TB pentru personalul TB, medici de familie,
lucrtori comunitari, lucrtori comunitari, ONG-uri/organizaii comunitare (descrise la
activitatea 2.3 Dezvoltarea capacitii resurselor umane pentru vindecarea i prevenirea
tuberculozei)
nceperea implementrii reformei n 6 judee afectate n mare msur de TB prin furnizarea
de servicii adaptate pentru pacienii ambulatorii (descrise la activitatea 1.5.1 Implementarea
asistenei medicale ambulatorii cuprinztoare)
o nfiinarea de echipe multidisciplinare care s furnizeze servicii medicale, sociale i
psihologice pentru toate cazurile diagnosticare cu TB;
o Furnizarea de educaie pentru pacient cu privire la tratament i aderena la tratament;
o Furnizarea de tratament direct observat pacienilor cu TB sensibil, cazuri noi i
retratamente;
o Furnizarea de sprijin centrat pe pacient (social, psihologic i de la egali peer).
Aprobarea cadrului legislativ (plan de reform, ghiduri naionale cuprinztoare, mecanism
financiar de decontare a serviciilor TB pentru toi furnizorii de servicii medicale implicai n
controlul TB) de ctre toi factorii de decizie implicai.
Extinderea reformei, incluznd judee suplimentare n fiecare.
Asigurarea fondurilor economisite de la spitalizarea pentru activiti referitoare la TB prin
solicitri anuale de buget din partea PNCT i MS ctre Ministerul Finanelor.
Monitorizarea i evaluarea modelului de servicii ambulatorii, inclusiv un studiu de analiz a
costurilor.

Prin implementarea acestei reforme, este de ateptat scderea costurilor pentru TB de la 23 de

milioane de euro pe an n 2015 la mai puin de 6 milioane de euro pe an n 2020, prin:
- Scderea progresiv a numrului de zile de spitalizare de la 561.000 n 2015 la 132.720 n
2020, prin:
o Scderea progresiv a pacienilor TB specializai, de la 92% n 2015 la 50% n 2020
i a perioadei de spitalizare de la 33 de zile/pacient n 2015 la 20 de zile/pacient n
2020.
o Scderea progresiv a procentului de pacieni TB MDR spitalizai de la 95% n 2015
la 60% n 2020 i a perioadei de spitalizare de la 93 de zile/pacient n 2015 la 50 de
zile/pacient n 2020.

43

Descris la intervenia 2.7 Sprijinirea sectorului public i a medicilor de familie i asistenilor n vederea furnizrii de
ngrijiri i servicii pentru TB de tip ambulatoriu i la nivel comunitar.
44
Descris la intervenia 2.6 Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a organizaiilor societii civile
din sfera controlului TB.
45
Descris la intervenia 2.6 Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a organizaiilor societii civile
din sfera controlului TB.

66

Tabelul 29. Activitatea 2.1 - Indicatori i inte

Activitatea 2.1. Asigurarea resurselor adecvate pentru tratamentul i prevenirea TB
Indicatori
nfiinarea unui organism consultativ la
nivel nalt n domeniul TB
Procent de pacieni TB care vor ncepe
tratamentul n etapa ambulatorie
Procent de pacieni TB MDR care vor
ncepe tratamentul n etapa ambulatorie
Numr de pacieni TB care vor ncepe
tratamentul n etapa ambulatorie
Procent de pacieni TB MDR care vor
ncepe tratamentul n etapa ambulatorie
Durata medie de spitalizare pentru cazurile
TB
Durata medie de spitalizare pentru cazurile
TB MDR
Numr uniti de spitalizare
renovate/reorganizate pentru pacienii la cel
mai mare risc de neaderen, abandon sau
deces din cauza situaiei economice precare
i a condiiilor reduse de trai

Referin

An

2015

2016

2017

2018

2019

2020

0%

2013

8%

12%

15%

20%

30%

50%

0%

2013

5%

7%

11%

15%

25%

40%

2013

1226

1835

2060

2413

3178

4599

2013

26

44

70

94

137

190

33

2014

33

33

33

25

20

20

99

2014

93

93

93

80

65

50

N/A

Activitatea 2.2. Consolidarea capacitii Programului Naional TB de control al TB.

Pentru a asigura c n controlul TB sunt urmate cele mai bune practici, vor fi efectuate aciuni
specifice pentru a dezvolta capacitatea PNCT de a realiza funciile eseniale, prin:
- Trecerea n revist a nevoilor i lipsurilor operaionale ale PNCT;
- Dezvoltarea unor standarde scrise de operaiuni, cu formalizarea rolurilor i ndatoririlor de
serviciu.
- Consolidarea rolului comisiilor TB MDR ca organism principal responsabil de stabilirea
recomandrilor pentru TB MDR prin recunoatere formal.
- Asigurarea personalului-cheie necesar pentru controlul TB, inclusiv un epidemiolog i un
educator sanitar cu norm ntreag;
- Organizarea reelei TB de cel puin dou ori pe ani (o dat pentru personalul clinic i o dat
pentru personalul de laborator). Ca parte a rolului-cheie de coordonare TB la nivel judeean,
membrii reelei TB vor primi exemplare din toate ghidurile de control al TB, n limba
romn, i n timpul ntlnirilor bianuale vor revizui prioritile naionale, datele de
supraveghere i provocrile existente/cele mai bune practici.
- Implementarea supervizrii i monitorizrii de rutin.

67

Table 30. Activitatea 2.2 - Indicatori i inte

2.2. Consolidarea capacitii Programului Naional TB de control al TB
Indicatori

Referin

Dezvoltarea competenelor
fundamentale ale PNCT
pentru a realiza controlul
TB

N/A

An

2015

2016

2017

2018

2019

2020

30%

50%

75%

100%

100%

100%

Numr de ntlniri ale

reelei TB

2013

Numr de vizite de
supervizare i monitorizare
de rutin efectuate

42

2013

42

42

42

42

42

42

Activitatea 2.3. Dezvoltarea capacitii resurselor umane pentru tratamentul i

prevenirea TB
Dei exist o reea ampl de uniti i personal implicat n controlul TB, exist mai multe provocri
importante care trebuie avut n vedere pentru a menine o for de munc activ n controlul TB. O
abordare mai sistematic n vederea dezvoltrii capacitii i recrutarea de noi lucrtori sanitari va fi
aplicat prin:
- elaborarea unui Cadru strategic de dezvoltare a resurselor umane n domeniul TB care s
identifice nevoile i abilitile personalului i resursele necesare,
- elaborarea de Planuri de resurse umane, inclusiv planuri i curriculum de formare pentru
fiecare categorie de personal implicat n controlul TB46
- furnizarea de sesiuni de formare pentru toate categoriile de personal implicate n controlul
TB (personal care lucreaz n dispensare TB, spitale i laboratoare, medici de familie,
lucrtori comunitari, reprezentani ai ONG-urilor/organizaiilor comunitare etc.)
- evaluri la jumtatea proiectului a implementrii planului de resurse umane.
Pe baza proieciilor curente, se anticipeaz c peste 12.000 de persoane din toate categoriile de
personal implicate n controlul TB vor participa la cursuri de formare pn n 2020.

46

Subiectele cursurilor de formare vor fi elaborate pe baza nevoilor fiecrei categorii de personal implicat n controlul
TB.

68

Tabelul 31. Activitatea 2.3 - Indicatori i inte

2.3. Dezvoltare capacitii resurselor umane pentru tratamentul i prevenirea TB
Indicatori

Referin

An

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Dezvoltarea Cadrului
strategic de dezvoltare a
resurselor umane

Dezvoltarea Planurilor de
resurse umane (inclusiv
planuri i curriculum de
formare pentru fiecare
categorie de personal
implicat n controlul TB)
Numr de persoane din
reeaua TB formate
Numr de medici de familie
formai
Numr de lucrtori
comunitari formai
Numr de sesiuni de formare
pentru ONG-uri/organizaii
comunitare care lucreaz cu
utilizatorii de droguri
injectabile i cu persoane
fr adpost

750

750

750

750

750

750

N/A

200

1200

1200

1200

1200

N/A

240

600

600

600

600

600

N/A

250

2014

Activitatea 2.4. Crearea sistemului de achiziie centralizat a medicamentelor anti-TB

de linia nti, linia a doua i linia a treia.
Pentru a mbunti situaia achiziiei de medicamente, Romnia trebuie s deruleze activiti n
vederea dezvoltrii unui sistem mai eficient i mai raional de planificare i gestionare a
medicamentelor antituberculoase. Acest sistem trebuie s poat monitoriza la nivel naional
comenzile, consumul i stocurile, avnd suficiente resurse i strategii pentru achiziie. Mai
important este c Romnia necesit politici i reglementri care s rezolve de urgen lipsa unei
furnizri centralizate i constante a schemelor de tratament de linia a doua pentru TB MDR. Aceste
politici trebuie s permit excepiile pentru urgenele de sntate public pentru achiziionarea
medicamentelor critice pentru tratamentul TB MDR. Acestea vor permite achiziia de medicamente
prin mecanisme de tipul GDF.
2.4.1. Revizuirea proceselor actuale de achiziie pentru a stabili eficiena i modificrile
necesare
Pentru a mbunti achiziia, depozitarea i distribuia medicamentelor anti-TB, MS va revizui
procesele actuale de achiziie, pentru a stabili eficiena i modificrile necesare. Ca parte a acestui
proces, MS va organiza ateliere de lucru cu factorii de decizie pentru a revizui procesul actual de
licitaie, evalua cadrul legal i de reglementare pentru achiziia medicamentelor critice de linia a
doua i din grupa a 5-a i identificarea impactului i barierelor achiziiei actuale.

69

2.4.2. nfiinarea managementul centralizat al medicamentelor pentru achiziie, stocare i

distribuie pentru medicamente i pentru controlul calitii
Pe baza activitilor anterioare, MS va dezvolta recomandri i strategii pentru a asigura achiziia
medicamentelor critice, pentru modul de revizuire i ncorporare a noilor medicamente pentru
controlul TB, precum i stabilirea celor mai bune practici pentru stocarea i distribuia
medicamentelor, inclusiv planificarea pentru nfiinarea/consolidarea farmacovigilenei active.
Dup nfiinare, cursuri de formare n domeniul managementului medicamentelor: cuantificare,
comenzi, managementul stocurilor vor fi necesare pentru a dezvolta capacitatea.
2.4.3. Asigurarea medicamentelor recomandate pentru TB MDR
Romnia este eligibil pentru achiziia de medicamente la costuri reduse pentru tratamentul TB
MDR prin Global Drug Facility (GDF), dar este restricionat de solicitrile actuale cu privire la
licitaie. MS va stabili solicitrile pentru medicamente pentru pacienii TB MDR i va colabora cu
omologii legislativi pentru a stabili sursele naionale i internaionale pentru toate medicamentele
necesare pentru TB i s ncerce actualizarea legii 95/2006 i ordinul MS 85/2013 pentru a permite
achiziia de urgen a medicamentelor n afara procesului normal de licitaie.
Tabelul 32. Activitatea 2.4 - Indicatori i inte
2.4. nfiinarea achiziiei centralizate de medicamente anti-TB de linia nti, linia a doua i linia a
treia.
Indicatori

Referin

Revizuirea naional a
achiziiei de medicamente
anti-TB
Crearea procesului de
achiziie centralizat a
medicamentelor
Procentul de uniti sanitare
care nu raporteaz stocuri
zero la medicamentele
eseniale

N/A

An

2015

2016

2017

2018

2019

2020

N/A

N/A

N/A

80%

90%

100%

Activitatea 2.5 Stabilirea standardelor i cerinelor de control al infeciei pentru

unitile sanitare
PNCT va dezvolta standarde de control al infeciei pentru laboratoare i uniti sanitare, revizuind
Ordinul ministrului sntii nr. 916 (din 26 iulie 2006) pentru a adresa msurile de control al
infeciei pentru transmiterea TB i asigurarea aprobrii i sprijinului MS pentru implementarea
Planului Naional de Control al Infeciei pentru 2013-2017. Aceste standarde vor deservi ca
fundament pentru spitale i laboratoare pentru crearea planurilor de control instituional al infeciei.

70

Tabelul 33. Activitatea 2.5 - Indicatori i inte

2.5. Stabilirea standardelor i cerinelor de control al infeciei pentru unitile sanitare
Indicatori

Referin

Stabilirea standardelor de
control al infeciei

N/A

% de uniti care au plan de

CI

60%

An
referin

2013

2015

2016

2017

2018

2019

2020

80%

90%

100%

100%

100%

100%

Activitatea 2.6. Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a

organizaiilor societii civile din sfera controlului TB
Organizaiile societii civile i ali parteneri au avut un rol important n rezolvarea nevoilor
nemedicale ale pacienilor i comunitilor afectate. Aceste organizaii furnizeaz cursuri de
formare, activiti de tip outreach i fac advocacy pentru pacieni. n plus, aceste grupuri au
dezvoltat capaciti n domeniul sntii publice i au completat lipsuri tehnice i administrative
importante. Recent, mai multe ONG-uri, inclusiv organizaii de pacieni, au nceput s apar i s
fac cunoscute preocuprile celor afectai n mod direct de TB. Totui, multe dintre aceste grupuri
au depins de resurse financiare externe, deoarece cele interne au fost restricionate. Dup ncetarea
acestor finanri, mai multe activiti inovative i importante pur i simplu nceteaz.
Pentru a rezolva aceast problem, Romnia va realiza urmtoarele activiti:
- Evaluarea mecanismului financiar cu privire la decontarea serviciilor TB ctre ONGuri/organizaii comunitare;
- Revizuirea mecanismului financiar de decontare ctre ONG-uri/organizaii comunitare;
- Aprobarea mecanismului financiar de decontare ctre ONG-uri/organizaii comunitare;
- Organizarea de ntlniri de lucru pentru mbuntirea coordonrii serviciilor ntre reeaua de
TB i ONG-urile/organizaiile comunitare active n domeniul TB.
Tabelul 34. Activitatea 2.6 - Indicatori de impact
2.6. Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a organizaiilor societii civile din
sfera controlului TB
Indicatori

Referin

Numr de mecanisme
financiare de decontare
pentru ONG-uri/organizaii
comunitare dezvoltate
Numr de mecanisme
financiare de decontare
pentru ONG-uri/organizaii
comunitare aprobate
Numr de ntlniri de pentru
mbuntirea coordonrii
serviciilor ntre reeaua de
TB i ONGurile/organizaiile
comunitare active n
domeniul TB

An
referin

2015

2016

2017

2018

2019

2020

N/A

N/A

N/A

71

Activitatea 2.7. Sprijinirea sectorului public i a medicilor de familie i lucrtorilor

comunitari n vederea furnizrii de ngrijiri i servicii pentru TB de tip ambulatoriu i
la nivel comunitar
PNCT recunoate faptul c medicii de familie pot juca un rol critic pentru TB. Pentru a mbunti
nivelul de participare, PNCT are n vedere revizuirea rolului i funciei medicilor de familie i
lucrtorilor comunitari n depistarea cazurilor, completarea tratamentului i identificarea contacilor
i colaborarea cu MS pentru a revizui i modifica procesul de compensare pentru medicii de familie
i lucrtorii comunitari. Prin modificarea mecanismului financiar pentru servicii TB, PNCT
anticipeaz o participare mai mare la activiti TB efectuate de medici de familie i lucrtori
comunitari.
Pentru a rezolva problema, Romnia va realiza urmtoarele activiti:
- Evaluarea mecanismului financiar cu privire la decontarea serviciilor TB pentru medici de
familie i lucrtori comunitari;
- Revizuirea mecanismului financiar cu privire la decontarea serviciilor TB pentru medici de
familie i lucrtori comunitari;
- Aprobarea mecanismului financiar revizuit cu privire la decontarea serviciilor TB pentru
medici de familie i lucrtori comunitari;
- Organizarea de ntlniri de lucru pentru mbuntirea coordonrii serviciilor sanitare ntre
reeaua TB i reprezentanii medicilor de familie i lucrtorilor comunitari.
Tabelul 35. Activitatea 2.7 - Indicatori i inte
2.7. Sprijinirea sectorului public i a medicilor de familie i lucrtorilor comunitari n vederea furnizrii de
ngrijiri i servicii pentru TB de tip ambulatoriu i la nivel comunitar
Indicatori

Referin

Numr de mecanisme
financiare revizuite de
decontare a medicilor de
familie i lucrtorilor
comunitari dezvoltate
Numr de mecanisme
financiare revizuite de
decontare a medicilor de
familie i lucrtorilor
comunitari aprobate
Numr de ntlniri de lucru
pentru mbuntirea
coordonrii serviciilor
sanitare ntre reeaua TB i
reprezentanii medicilor de
familie i lucrtorilor
comunitari

72

An

2015

2016

2017

2018

2019

2020

N/A

N/A

N/A

Direcie de aciune 3: Cercetare inovativ i strategii bazate pe dovezi

Activitatea 3.1. Asigurarea unui sistem dinamic i eficient de supraveghere a TB
Datele corecte i accesibile de supraveghere sunt critice pentru a nelege tendinele bolii i pentru a
stabili i aloca resursele necesare asistenei medicale. Sistemul de supraveghere din Romnia a fost,
n general, eficient pentru raportarea informaiilor epidemiologice, dar este nvechit i nu rspunde
la nevoile curente. O mare parte a echipamentului de supraveghere i a formularelor sunt, de
asemenea, depit i necesit actualizare. Pentru a furniza o analiz critic pentru planificare i
luarea deciziilor, Programul Naional de Control al TB din Romnia trebuie nu doar s dezvolte
capaciti pentru hardware i software, dar i capacitate analitic pentru investigarea i cercetarea
aspectelor epidemiologice. Ca reacie la aceast nevoie, PNCT va actualiza sistemul naional de
colectare a datelor pn n 2020. Etapa iniial va necesita o revizuire a nevoilor de nregistrare i
raportare i stabilire a necesarului pentru colectarea datelor cu privire la trimiteri, evaluarea
suspecilor i investigarea contacilor. Pe baza acestei revizuiri, PNCT va iniia revizui a
formularelor necesare de raportare i colectare a datelor i va stabili actualizrile de software pentru
sistemului de supraveghere.
Una dintre problemele curente pentru planificare este utilizarea limitat a datelor TB pentru luarea
deciziilor. Pentru a remedia situaia, PNCT va mbunti accesul i utilizarea acestor date. n
special, coordonatorii judeeni de TB vor fi formai n domeniul planificrii, realizrii de analiz de
cohort i participarea la procesul de revizuire de rutin.

Activitatea 3.2. Dezvoltarea capacitii epidemiologice i de cercetare pentru controlul

TB
Nu exist o strategie general pentru controlul TB n Romnia. Ca rspuns la aceast situaie, PNCT
va nfiina o comisie de cercetare care s stabileasc ghiduri de cercetare i prioriti i s analizeze
propuneri. Aceast comisie va dezvolta scopuri, obiective i rezultate.

Activitatea 3.3. Realizarea de cercetri operaionale i epidemiologice n vederea

mbuntirii controlului TB
Pentru a mbunti nelegerea problemelor programatice i epidemiologice importante cu privire la
TB n Romnia, PNCT va realiza cel puin o cercetare operaional sau studiu epidemiologic pe an
pn n 2020. Cercetarea poate investiga factori legai de:
Solicitarea i utilizarea ABG
Implementarea de noi metode diagnostice de laborator
Eficiena strategiilor de depistare activ a cazurilor
Achiziia de medicamente i lipsa stocurilor
Depistarea cazurilor pediatrice
Viteza i calitatea probelor biologice, sau
Susinerea politic i financiar legat de spitalizarea pacienilor TB.
73

Tabelul 36. Activitile 3.1-3.3 - Indicatori i inte

Direcie de aciune 3: Cercetare inovativ i strategii bazate pe dovezi
Indicatori

Referin

An

2015

Situaia sistemului de supraveghere

neactualizat

2014

actualizat

Numr de analize de cohort

Numr de CO/studii
epidemiologice

74

N/A
N/A

2016

2017

2018

2019

2020

V. INDICATORI DE IMPACT I DE REZULTAT AI STRATEGIEI

NAIONALE DE CONTROL AL TUBERCULOZEI
Prin implementarea Strategiei Naionale de Control al Tuberculozei se estimeaz c pn n 2020
vor fi atinse urmtoarele inte:
Tabelul 37. Indicatori de impact i de rezultat
Intervenii

Indicatori

Referin

Indicatori
de impact

Rata de mortalitate a
TB
Rata de notificare a
cazurilor tuturor
formelor de TB la
100.000 locuitori
confirmate
bacteriologic plus
diagnosticate clinic,
cazuri noi i
retratamente
Rate de notificare a
cazurilor la 100,000
locuitori - confirmate
bacteriologic, cazuri noi
i recidive
Rata de succes a
tratamentului la
cazurile noi de TB
confirmate
bacteriologic
Rata de succes a
tratamentului la
retratamente confirmate
bacteriologic
Rata de succes a
tratamentului la TB
MDR: procent de cazuri
de TB rezistent
confirmate (TB RR i
sau TB MDR) tratate cu
succes

5,3

An
referin
2013

72,99

Indicatori
de
rezultat

2015

2016

2017

2018

2019

2020

5,52

5,49

5,20

4,91

4,65

4,30

2013

82,12

82,12

73,91

65,04

57,23

49,79

45,11

2013

49,70

49,71

44,74

41,73

36,73

31,95

86%

2012

86%

87%

87%

88%

88%

90%

57%

2012

60%

65%

70%

75%

80%

85%

20%

2010

50%

55%

60%

65%

70%

75%

75

VI. PLANIFICAREA N TIMP

76

Cercetare inovativ i strategii bazate

pe dovezi

Dezvoltare i implementare de politici

pentru controlul TB n Romnia

Dezvoltarea accesului universal la metode rapide de diagnostic i testarea universal

a sensibilitii la medicamente

Servicii integrate de prevenire i

asisten centrat pe pacient

Realizarea de cercetri operaionale i epidemiologice pentru mbuntirea

controlului TB

Dezvoltarea capacitii epidemiologice i de cercetare pentru controlul TB.

Asigurarea unui sistem dinamic i eficient de supraveghere a TB.

Sprijinirea sectorului public, a medicilor de familie i a asistenilor medicali n

vederea furnizrii de ngrijiri i servicii de tip ambulatoriu i la nivel comunitar
pentru TB

Atragerea i facilitarea implicrii comunitilor afectate i a organizaiilor societii

civile din sfera controlului TB

Stabilirea standardelor de control al infeciilor i cerinele pentru unitile sanitare

Crearea unui sistem centralizat de achiziie i distribuie pentru medicamentele antiTB de linia nti, a doua i a treia

Dezvoltarea capacitii resurselor umane pentru tratamentul i prevenirea TB

Consolidarea capacitii Programului Naional TB de control al TB

Asigurarea resurselor adecvate pentru tratamentul i prevenirea TB

Asigurarea activitilor de colaborare TB/HIV

Prevenirea transmiterii TB prin vaccinare, screeninguri intite i controlul infeciei

mbuntirea sprijinului pentru pacient i creterea aderenei la tratament

mbuntirea rezultatelor la tratament pentru pacienii cu TB MDR i TB XDR prin

respectarea recomandrilor de tratament ale OMS

Tratarea eficient a pacienilor cu TB respectnd recomandrile de tratament ale

OMS

mbuntirea depistrii corecte i la timp a TB

Aciune

Direcie de aciune

Tabelul 38. Planificarea direciilor de aciune i a aciunilor pe perioada 2015-2020

2015

2016

2017

2018

2019

2020

VII. IMPLICAII PENTRU BUGET

TOTAL

Fonduri buget de
stat i FNUASS
Fonduri
Norvegiene prin
Mecanismul de
Finanare
Norvegian
Fondul Global de
lupt mpotriva
SIDA,
Tuberculozei i
Malariei
Fonduri structurale
mprumut Banca
Mondial
Altele

Surse de
finanare

17,722,734

18,469,704
12,062,600
475,200

11,615,226

484,000
310,943,971

15,948,636

30,337,657

284,891,655

246,265,098

2016

242,454,773

2015

Tabelul 39. Bugetul pe ani i surse de finanare (RON)

291,069,449

4,692,600

31,919,668

7,288,591

247,168,589

2017

251,523,668

292,600

32,098,400

369,442

218,763,226

2018

225,138,608

292,600

31,774,952

193,071,056

2019

207,364,222

292,600

31,326,504

175,745,118

2020

1,570,931,572

959,200

17,633,000

145,589,228

36,995,992

46,286,293

1,323,467,859

TOTAL

77

Bugetul global pentru activitile de control al TB ntre 2015 i 2020 este proiectat la valoarea total de 1,570,931,572 RON (v. Tabelul 39).
Costurile includ costul total de proiect pentru diagnostic, tratament i actualizri pentru laboratoare, supraveghere, epidemiologie i resurse umane.
Bugetul va fi finanat printr-o serie de surse de finanare interne i externe.

78

Activitate
Dezvoltarea
accesului universal
la metode rapide de
diagnostic i
testarea universal a
sensibilitii la
medicamente
mbuntirea
depistrii corecte i
la timp a TB
Tratarea eficient a
pacienilor cu TB
respectnd
recomandrile de
tratament ale OMS
mbuntirea
rezultatelor la
tratament pentru
pacienii cu TB
MDR i TB XDR
prin respectarea
recomandrilor de
tratament ale OMS
mbuntirea
sprijinului pentru
pacient i creterea
aderenei la
tratament
Prevenirea transmiterii TB prin vaccinare, screeninguri

2016

36,230,333

16,936,075

15,356,444

23,432,988

8,136,964

2,908,888

2015

30,038,569

9,481,006

14,264,417

12,722,618

5,731,678

4,281,631

Tabelul 40. Bugetul n funcie de an i activiti (RON)

1,714,697

14,501,705

18,632,900

13,801,066

15,810,421

25,232,363

2017

1,727,743

11,427,830

22,394,284

12,130,312

15,498,806

21,094,946

2018

1,835,288

12,838,254

20,167,994

10,663,523

14,796,456

19,243,050

2019

2,009,528

12,998,920

19,173,683

9,269,652

14,310,151

17,341,390

2020

14,477,775

65,635,350

116,524,466

75,485,414

86,832,915

149,180,651

TOTAL

intite i controlul
infeciei.
Asigurarea
activitilor de
colaborare TB/HIV
Asigurarea
resurselor adecvate
pentru tratamentul
i preveni-rea TB
Consolidarea
capacitii
Programului
Naional TB de
control al TB
Dezvoltarea
capacitii
resurselor umane
pentru tratamentul
i prevenirea TB
Crearea unui sistem
centralizat de
achiziie i
distribuie pentru
medicamentele antiTB de linia nti, a
doua i a treia
Stabilirea
standardelor de
control al infeciilor
i cerinele pentru
unitile sanitare
383,702

98,030,038

102,633,080

5,438,180

343,200

73,040

273,130

101,175,122

102,779,160

1,853,280

445,940

19,800

343,200

6,581,872

103,117,080

90,031,524

374,220

343,200

7,271,158

102,633,080

55,715,000

358,908

343,200

6,939,240

102,633,080

34,393,920

356,202

343,200

6,749,160

103,131,160

20,771,520

337,458

92,840

2,161,940

34,832,890

616,926,640

400,117,124

2,083,620

79

TOTAL

Atragerea i
facilitarea implicrii
comunitilor
afectate i a
organizaiilor
societii civile din
sfera controlului TB
Sprijinirea
sectorului public, a
medicilor de familie
i a asistenilor
medicali n vederea
furnizrii de
ngrijiri i servicii
de tip ambulatoriu
i la nivel comunitar
pentru TB
Asigurarea unui
sistem dinamic i
eficient de
supraveghere a TB
Realizarea de
cercetri
operaionale i
epidemio-logice
pentru
mbuntirea
controlului TB

80

22,000

880,000

1,812,105

310,943,971

106,040

284,891,655

33,000

13,200

291,069,449

880,000

22,000

13,200

13,200

251,523,668

880,000

22,000

13,200

13,200

225,138,608

880,000

22,000

13,200

13,200

207,364,222

880,000

22,000

13,200

13,200

1,570,931,572

4,400,000

1,922,105

158,840

99,000

Asigurarea resurselor
adecvate pentru tratamentul i
prevenirea TB
Consolidarea capacitii
Programului Naional TB de
control al TB
106,480

938,080

614,901,760

392,194,484

1,384,680

Asigurarea activitilor de
colaborare TB/HIV

1,233,320

33,536,606

2,640,000

18,678,000

82,223,426

8,955,775

51,700

40,247,475

74,983,814

18,582,608

GRANTURI
NORVEGIA

73,922,237

GR

Prevenirea transmiterii TB
prin vaccinare, screeninguri
intite i controlul infeciei.

Tratarea eficient a pacienilor

cu TB respectnd
recomandrile de tratament
ale OMS.
mbuntirea rezultatelor la
tratament pentru pacienii cu
TB MDR i TB XDR prin
respectarea recomandrilor de
tratament ale OMS.
mbuntirea sprijinului
pentru pacient i creterea
aderenei la tratament.

Dezvoltarea accesului universal la metode rapide de diagnostic i testarea universal a

sensibilitii la medicamente.
mbuntirea depistrii
corecte i la timp a TB.

Intervenie

Tabelul 41. Intervenii i surse de finanare (RON)

59,400

3,251,160

38,940

4,528,982

15,359,040

237,600

6,543,130

5,619,680

GFATM

1,027,400

4,565,000

660,000

19,800

21,936,442

264,000

39,770,610

40,210,126

ESF

2,642,200

4,400,000

220,000

10,370,800

BM

220,000

264,000

475,200

ALTELE

616,926,640

400,117,124

2,083,620

14,477,775

65,635,350

116,524,466

75,485,414

86,832,915

149,180,651

TOTAL

81

TOTAL

Dezvoltarea capacitii
resurselor umane pentru
tratamentul i prevenirea TB
Crearea unui sistem
centralizat de achiziie i
distribuie pentru
medicamentele anti-TB de
linia nti, a doua i a treia
Stabilirea standardelor de
control al infeciilor i
cerinele pentru unitile
sanitare
Atragerea i facilitarea
implicrii comunitilor
afectate i a organizaiilor
societii civile din sfera
controlului TB
Sprijinirea sectorului public, a
medicilor de familie i a
asistenilor medicali n
vederea furnizrii de ngrijiri
i servicii de tip ambulatoriu
i la nivel comunitar pentru
TB
Asigurarea unui sistem
dinamic i eficient de
supraveghere a TB
Realizarea de cercetri
operaionale i epidemiologice
pentru mbuntirea
controlului TB

82

73,040

1,834,105

88,000

46,286,293

553,520

1,029,600

1,323,467,859

1,595,440

36,995,992

92,840

59,400

19,800

578,820

607,200

145,589,228

4,400,000

66,000

39,600

32,630,250

17,633,000

959,200

1,570,931,572

4,400,000

1,922,105

158,840

99,000

92,840

2,161,940

34,832,890

VIII. MONITORIZARE I EVALUARE

Pentru asigurarea implementrii Strategiei Naionale de Control al TB 2015-2020, strategia propus
a fost revizuit de parteneri guvernamentali i de factori de decizie cheie, beneficiind de sprijin n
vederea aprobrii de ctre Guvern. PNCT va organiza o serie de ntlniri inter-departamentale i
intra-sectoriale n vederea generrii cooperrii necesare sau MOU. Guvernul Romniei, prin
Cabinetul Prim-ministrului i Ministerul Sntii a avut ocazia de a revizui i comenta pe marginea
propunerii naintate, iar propunerile acestora au fost incluse n planul final.
Pentru a monitoriza i evalua implementarea i rezultatele Strategiei, PNCT va coordona i
superviza implementarea strategiei i va raporta anual progresul i barierele, att ctre CCM, ct i
ctre Reeaua TB. Rapoartele de progres vor fi puse la dispoziia Ministerului Sntii i
reprezentanilor guvernamentali, dar i a publicului.
Monitorizarea i evaluarea vor msura succesul activitilor din perspectiva rezultatelor de proces i
de impact. Monitorizarea este procesul realizat permanent, pentru a estima msura realizrii efective
a aciunilor i activitilor strategiei, pentru a identifica slbiciunile i pentru a stabili msurile
necesare. Monitorizarea va furniza informaii cu privire la nivelul de ndeplinire a activitilor, prin
comparare cu standardele definite i va permite un proces de follow-up n comparaie cu ateptrile.
Monitorizarea va fi orientat n special ctre proces, activitile specifice (de ex. cursuri de formare
adecvate, performana furnizorilor etc.) i mai puin ctre rezultate (informare i schimbare de
comportamente etc.) sau impact (scderea morbiditii i mortalitii, mbuntirea strii de
sntate a populaiei etc.). Supervizarea i monitorizarea sunt activiti care pot fi derulate simultan.
Evaluarea este procesul de examinare sistematic a efectelor i impactului activitilor i interveniilor Strategiei, avnd ca scop estimarea gradului de ndeplinire a obiectivelor. Monitorizarea i
evaluarea gradului de control al TB ofer informaii eseniale cu privire la mbuntirea viitoare a
interveniilor i activitilor.
Aplicarea Strategiei va fi monitorizat i evaluat de ctre o organizaie; aceasta va avea o perspectiv global a tuturor interveniilor departamentale. n acest mod, coerena tuturor interveniilor va
fi asigurat, iar scopul final va fi ndeplinit n totalitate. UMAT-PNCT va fi responsabil de acest
proces. UMAT va avea urmtoarele roluri principale:
1. Monitorizarea i evaluarea implementrii Strategiei Naionale de Control al TB;
2. Crearea comisiilor de experi responsabile de elaborarea i implementarea interveniilor;
3. Evaluarea i revizuirea interveniilor curente, a nivelului de localizare i integrare n
Strategia Naional de Control al TB;
4. Dezvoltarea de noi intervenii, adecvate planurilor de aciune strategice;
5. Consolidarea dezvoltrii interveniilor i identificrii resurselor;
6. Monitorizare, evaluare i ajustare constant a fiecrei intervenii;
7. Integrarea programelor internaionale cu interveniile necesare pentru a ndeplini obiectivele
Strategiei Naionale de Control al TB, asigurnd coordonarea interveniilor i evitarea
dublrii acestora;
8. Asigurarea comunicrii ntre partenerii implicai;
9. Mobilizarea partenerilor n vederea asigurrii resurselor necesare.

83

Evaluarea intermediar a implementrii Strategiei Naionale de Control al TB va fi realizat pentru

a furniza indicatori de rezultat, de efect i de impact. Indicatorii evalurii vor fi stabilii individual
pentru fiecare program, de ctre comisiile coordonate de ctre UMAT-PNCT.
Evaluarea periodic a implementrii Strategiei Naionale de Control al TB va fi realizat la fiecare
2-3 ani, de ctre organismele internaionale din sfera TB (OMS, ECDC, IUATLD), n colaborare cu
experi locali.
De asemenea, asisten tehnic internaional va fi oferit pentru urmtoarele probleme identificate:
Problem: Dezvoltarea unei capaciti suficiente i a unui plan de aciune pentru utilizarea de noi
diagnostice pentru depistarea de rutin a TB.
Strategie: Utilizarea resurselor OMS/ECDC pentru a revizui implementarea planului de utilizare a
metodelor rapide de diagnostic i pentru a sprijini armonizarea n cadrul UE/EEA, dezvoltarea unor
scheme de Asigurare a Calitii Externe (ACE) i identificarea necesarului de resurse, precum i
furnizarea de activiti de formare pentru a asigura consolidarea capacitii.
Problem: Dezvoltarea capacitii epidemiologice i pentru supraveghere
Strategie: Consultarea OMS/ECDC pentru revizuirea structurii poteniale i pentru stabilirea
necesarului de resurse; recrutarea i angajarea unui epidemiolog i sprijinirea capacitii cu ajutorul
unui epidemiolog cu experien.
Problem: Dezvoltarea ghidurilor cuprinztoare de management clinic i de caz pentru controlul
TB.
Strategie: Consultarea OMS pentru a ntocmi o propunere de ghid cuprinztor pentru controlul TB.
Problem: Dezvoltarea ghidurilor de control al infeciei i instrumentelor de evaluare a unitii.
Strategie: Utilizarea resurselor OMS/ECDC pentru a dezvolta ghidurile CI i instrumentele de
evaluare a unitii.
Problem: Dezvoltarea evalurii DRU i a strategiei de formare i educare.
Strategie: Consultarea OMS/ECDC pentru a crea i realiza evaluarea DRU i pentru a crea i
dezvolta strategia de formare i educare.

84

ISBN 978-973-139-324-7