MINISTERULSNTII

INSTITUTULDEPNEUMOFTIZIOLOGIEMARIUSNASTA

ProgramulNaionaldePrevenire,SupraveghereiControl
alTuberculozei

GHIDMETODOLOGIC
DEIMPLEMENTAREAPROGRAMULUINAIONAL
DEPREVENIRE,SUPRAVEGHEREICONTROL
ALTUBERCULOZEI

Bucureti,2015

EdituraALPHAMDN
ISBN9789731393254

DescriereaCIPaBiblioteciiNaionaleaRomniei:

Anexa
GHID METODOLOGIC
DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI NAIONAL DE PREVENIRE,
SUPRAVEGHERE I CONTROL AL TUBERCULOZEI

Acest ghid este menit s ofere ndrumare profesionitilor n domeniul serviciilor de sntate
cu privire la gestionarea cazurilor cu tuberculoz, precum i a celor care prezint coinfecie
TB-HIV/SIDA. Documentul a fost elaborat sub coordonarea tiinific a dl-ui Prof. Dr. Miron
Alexandru Bogdan, vicepreedintele Comisiei de specialitate pneumologie a Ministerului Sntii.
Ghidul reprezint o revizuire a Normelor Metodologice publicate n anul 2007, aprobate prin
Ordinul Ministrului Sntii nr.1.577/16.09.2008, n conformitate cu recomandrile actuale ale
OMS/ECDC.
Autorii ghidului sunt menionai n ordine alfabetic:
1. Arghir Oana Cristina, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale; confereniar
Universitatea Ovidius; Constana
2. Chiotan Domnica Ioana, medic primar pneumolog, cercettor I, coordonator departament
supraveghere, evaluare i monitorizare TB, UATM-PNPSCT; Bucureti
3. Cioran Nicoleta Valentina, medic specialist sntate public, asistent universitar Carol
Davila, membru departament supraveghere, evaluare i monitorizare TB, UATM-PNPSCT;
Bucureti
4. Dante Elena, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator tehnic
judeean PNPSCT, ef lucrri Universitatea Ovidius; Constana
5. Homorodean Daniela, medic primar microbiologie, doctor n tiine medicale, coordonator
grup de lucru laboratoare TB UATM-PNPSCT, Cluj-Napoca
6. Palaghianu Luminia Silvia, medic primar pneumolog, coordonator departament
supervizare UATM-PNPSCT; Bucureti
7. Popa Cristian George, medic primar pneumolog, coordonator departament managementul
medicamentului UATM-PNPSCT; Bucureti
8. Popescu Georgeta Gilda, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator
tehnic naional UATM-PNPSCT; Bucureti
9. Socaci Adriana, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator tehnic
judeean PNPSCT; Timioara
10. Spnu Victor, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator
departament MDR UATM-PNPSCT; Bucureti

MINISTERUL SNTII
Ordin nr. 1171/21.09.2015
pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a
Programului naional de prevenire, supraveghere i control al tuberculozei
Vznd Referatul de aprobare nr. NB. 9550/2015 al Ageniei naionale pentru programe de
sntate din cadrul Ministerului Sntii,
avnd n vedere prevederile Strategiei Naionale de Control al Tuberculozei n Romnia
2015-2020, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 121/2015;
n temeiul art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea i
funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,
ministrul sntii emite urmtorul
ORDIN
Art. 1. Se aprob Ghidul metodologic de implementare a Programului naional de prevenire,
supraveghere i control al tuberculozei, prevzut n anexa care face parte integrant din prezentul
ordin.
Art. 2. Anexa este accesat pe site-ul Ministerului Sntii, la adresa www.ms.ro, rubrica
"Ghiduri clinice".
Art. 3. La data intrrii n vigoare a prezentului ordin se abrog Ordinul ministrului sntii
publice nr. 1577/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de implementare a Programului
naional de control al tuberculozei, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 766 din
13 noiembrie 2008.
Art. 4. Direciile de specialitate din Ministerul Sntii, direciile de sntate public,
furnizorii de servicii medicale, precum i instituiile publice care deruleaz Programul naional de
prevenire, supraveghere i control al tuberculozei vor duce la ndeplinire prevederile prezentului
ordin.
Art. 5. Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
p. Ministrul sntii,
Francisc Iulian Chiriac,
Secretar de stat
Bucureti, 21septembrie 2015.
Nr.1171

CUPRINS
Introducere ..................................................................................................................................9
1. Scopul i obiectivele PNPSCT................................................................................................11
2. Organizarea Programului Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al TB..........12
3. Depistarea tuberculozei ..........................................................................................................19
4. Diagnosticul tuberculozei ......................................................................................................21
A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare .............................................................................21
B. Depistarea infeciei tuberculoase latente ........................................................................23
C. Diagnosticul tuberculozei chimiorezistente i n special TB MDR/XDR ......................23
D. Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/SIDA ..............................................................24
E. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare .....................................................................24
F. Diagnosticul tuberculozei la copil...................................................................................25
G. Diagnosticul micobacteriozelor (NTM, MOTT) ............................................................25
5. Prevenirea mbolnvirilor de tuberculoz, msuri de limitare a extinderii focarului de
tuberculoz ..................................................................................................................................27
6. Managementul cazurilor de tuberculoz ..............................................................................29
A. Tratamentul tuberculozei ................................................................................................33
B. Clasificarea medicamentelor antituberculoase ...............................................................33
C. Regimuri terapeutice.......................................................................................................35
D. Tratamentul tuberculozei la copil ...................................................................................37
E. Tratamentul infeciei tuberculoase latente ......................................................................38
F. Tratamentul tuberculozei n situaii speciale...................................................................38
7. Tratamentul unor forme speciale de tuberculoz extrapulmonar ...................................40
8. Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase ............................42
9. Tratamentul micobacteriozelor .............................................................................................45
10. Monitorizarea tratamentului ...............................................................................................46
11. Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente ....................................................47
12. Managementul medicamentelor antituberculoase ............................................................48
13. Evaluarea rezultatului tratamentului ................................................................................50
14. Prevenia tuberculozei ..........................................................................................................53
15. Intervenii pentru schimbarea comportamentelor ...........................................................58
16. Dezvoltarea resurselor umane pentru controlul tuberculozei ..........................................60
17. Cercetarea .............................................................................................................................62
18. Supervizarea .........................................................................................................................63
19. Managementul circuitului informaional............................................................................66
20. Raionalizarea reelei de servicii..........................................................................................70
21. Monitorizarea i evaluarea programului ...........................................................................71
22. Finanarea PNPSCT .............................................................................................................72
23. Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei ................................................................73

Anexe (1-31) .................................................................................................................................75

Anexa 1: Fia postului - coordonator al DPF teritorial ................................................................75
Anexa 2: DPF din Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee ...........................................................77
Anexa 3: Situaia spitalelor i seciilor PNF n Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee...............79
Anexa 4: Reeaua naional de laboratoare pentru diagnosticul bacteriologic al TB ..................81
Anexa 5: Fia postului ef laborator bacteriologie TB ..............................................................83
Anexa 6: Fia postului - coordonator tehnic judeean al PNPSCT ...............................................85
Anexa 7: Recoltarea produselor biologice ....................................................................................87
Anexa 8: Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB ......................92
Anexa 9: Formularul pentru rezultatul antibiogramei la Mycobacterium tuberculosis ................95
Anexa 10: Algoritmul de diagnostic al tuberculozei ....................................................................97
Anexa 11: Registrul de laborator ..................................................................................................101
Anexa 12: Testul cutanat la tuberculin - tehnic i interpretare..................................................103
Anexa 13: Testele Interferon Gamma Releasing Assays (IGRAS)...............................................106
Anexa 14: Definiia cazului de tuberculoz..................................................................................109
Anexa 15: Fi pentru ancheta epidemiologic ............................................................................111
Anexa 16: Anunarea, nregistrarea, declararea, infirmarea, decesul i transferul cazurilor,
registrul de tuberculoz.................................................................................................................112
Anexa 17: Fia de tratament al tuberculozei.................................................................................119
Anexa 18: Regimuri pentru mono i polidrogrezisten ...............................................................121
Anexa 19: Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR................................................................122
Anexa 20: Fia de monitorizare sub tratament a pacientului cu tuberculoz multidrogrezistent ..... 123
Anexa 21: Modul actual de grupare a medicamentelor antituberculoase pentru TB DR .............125
Anexa 22: Clasificarea speciilor MOTT/NTM i regimurile terapeutice .....................................126
Anexa 23: Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente ..............................................128
Anexa 24: Fia de evaluare a tratamentului antituberculos ..........................................................130
Anexa 25: Tehnica vaccinrii BCG ..............................................................................................131
Anexa 26: Protocolul privind managementul cazului de RAPI la vaccin BCG ...........................133
Anexa 27: Algoritmul de diagnostic al ITBL la pacienii supui terapiei biologice.....................136
Anexa 28: Algoritmul de diagnostic al ITBL la contacii TB MDR/XDR...................................138
Anexa 29: Fia pentru tratament profilactic (chimioprofilaxie) ...................................................139
Anexa 30: Ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului
i n situaii particulare..................................................................................................................140
Anexa 31: Indicatorii utilizai la monitorizarea i evaluarea Programului ...................................142
Bibliografie selectiv ...................................................................................................................149

ABREVIERI
ABG
ACSM
AE
BAAR
BCG
C
CAM
CF
CJAS
Cl
CM
CNAS
CNSCBT
CNSISP
Cs
Cr
CTJ
ANPS
DPF
DSPCSP
DSPJ/ DSPMB
DR
ECDC
EMB, E
FQ
GFATM
IEC
IG
IGRAS
IPMN
INH, H
ISTC
KM, K
LNR
LRR
M
MAC
MAI
MAN
MDG

Antibiograma
Advocacy, Comunicare i Mobilizare Social
Anchet epidemiologic
Bacili acido-alcoolo-rezisteni
Bacili Calmette-Gurin
Cultura pentru micobacterii
Colegiul Asistenilor i Moaelor
Colegiul Farmacitilor
Casa Judeean de Asigurri de Sntate
Claritromicin
Colegiul Medicilor
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
Centrul Naional de Statistic i Informatic n Sntate Public
Cicloserin
Cronic
Coordonator Tehnic Judeean
Agenia naional pentru programe de sntate
Dispensar de Pneumoftiziologie
Direcia de Sntate Public i Control n Sntate Public
Direcia de Sntate Public Judeean/ Direcia de Sntate Public a
Municipiului Bucureti
Rezisten la medicamentele antituberculoase
Centrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile
Etambutol
Fluorochinolon (fluoroquinolone)
Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei
Informare, Educare, Comunicare
Incidena global
Interferon-Gamma Release Assays
Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta
Izoniazid
Standardele Internaionale pentru ngrijirea Tuberculozei
Kanamicin
Laborator Naional de Referin
Laborator Regional de Referin
Examenul microscopic pentru evidenierea BAAR
Mycobacterium avium complex
Ministerul Afacerilor Interne
Ministerul Aprrii Naionale
Millenium Developement Goals
7

MDR
MF
MJ
MOTT/NTM
MP
MS
MT
OMS
ONU
PAS
PCR
PNPSCT
PNF
QFT
RAI
RAPI
RMP, R
SM, S
SNCRR
SRP
TB
TB DR
TB DS
TB MDR
TB XDR
Tessy
TME
TCT
UATM
UE
WHO

Rezisten cel puin la INH i RMP

Medici de Familie
Ministerul Justiiei
Micobacterii netuberculoase (MOTT-Mycobacterium Other Than TB) =
NTM = Non Tuberculous Mycobacterium) atipice
Morfopatologie
Ministerul Sntii
Mycobacterium tuberculosis
Organizaia Mondial a Sntii
Organizaia Naiunilor Unite
Acid paraaminosalicilic
Polymerase-Chain-Reaction (reacia de polimerizare n lan)
Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei
Pneumoftiziologie
QuantiferonTB
Riscul anual de infecie
Reacii adverse post-vaccinale indezirabile
Rifampicin
Streptomicin
Societatea Naional de Cruce Roie din Romnia
Societatea Romn de Pneumologie
Tuberculoza
TB cu germeni rezisteni
TB cu germeni chimiosensibili
TB cu microorganisme rezistente cel puin la INH i RMP
TB cu rezisten cel puin la HIN, RMP, Q i injectabil de linia a II-a
The European Surveillance System
Tuberculosis Monitoring and Evaluation Raport anual ctre OMS
Testul cutanat la tuberculin
Unitatea de Asisten Tehnic i Management
Uniunea European
World Health Organization (OMS)

INTRODUCERE

n Romnia, Ministerul Sntii consider tuberculoza o problem major de

sntate public i ca urmare activitile antituberculoase prevzute n Programul
NaionaldePrevenire,SupraveghereiControlalTuberculozei(PNPSCT)diagnosticul
i tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv,
activitiledeinformare,educare,comunicaresuntgratuite.
Documentuldefaafostelaboratpebazastrategiilorndomeniulcontroluluituberculozei
elaboratedeECDCiOMS.
Strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) pentru
controlulTBarenaranoastroacoperirede100%dinanul2005.
Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se
desfoar conform Strategiei Naionale de Control al Tuberculozei n Romnia 2015
2020,aprobatprinHGnr.121aprobatprinHGnr.121/2015iesterealizatprinPNPSCT
constituit n conformitate cu actele normative care reglementeaz derularea programelor
naionaledesntatepublicfinanatedinbugetulMinisteruluiSntii.
Dei n Romnia incidena global (IG) a TB (cazuri noi i recidive) este de departe
ceamaimaredinUEiunadintrecelemaimaridinRegiuneaEuropaaOMS,aceastaa
sczutnultimii12anicu48,7%delaunmaximumde142,2%000nanul2002,la72,9%000n
anul2013(BazaNaionaldedateTB,actualizatpentruRaportareaTESSy2014).
n ceea ce privete numrul de cazuri noi i recidive nregistrate anual i acesta a
sczutcu15.462,dela30.985nanul2002la15.523nanul2013(BazaNaionaldeDate
TBactualizatpentruTESSy2014).
Mortalitateaasczutdela10,8%000nanul2002la5,3%000nanul2013.
Rata de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic, a
crescutdela78,8%nanul2002,la85,4%n2012(BazaNaionaldedateTBactualizat
pentruTESSy2014).
Aacumsevededindinamicaindicatorilorsusmenionai,tuberculozacugermeni
sensibiliareuntrendnetdescendentlanoinar.
Oateniedeosebittrebuiensacordattuberculozeimultidrogrezistente(TBMDR)
iasocieriimorbideTBHIV.
Ancheta epidemiologic desfurat n Romnia n perioada iulie 2003iunie 2004 a
artat c TB MDR se regsete ntrun procent de 2,9% la cazurile noi i 10,7% la
retratamente.nacestecondiii,numruldecazuriTBMDRestimateafinotificateanual
estede1200,reprezentndoimportantproblemdesntatepublic.
n realitate, aproximativ 600 700 de cazuri sunt notificate anual (de aproape 2 ori

maipuinedectceleestimate),deoarecepesteotreimedintrecazurileTBconfirmatenu
sunttestatepentrusensibilitate.
nceeacepriveteprevalenaTBMDR(numruldepacienicarenecesittratament
pe parcursul unui an), n Romnia sunt aproximativ 1500 cazuri. La nivel mondial, 10%
dincazurileTBMDRsuntTBXDR.
Rezultatele Anchetei Naionale de Chimiorezisten la medicamentele de linia a 2a
din20092010auartatcprocentulcazurilorXDRntreceleMDRafostde11,4%:9,9%
pentrucazurilenoii11,9%lacazuriletratateanterior.
nRomnia,nanul2013aufostnotificate265cazuriTBHIV/SIDA.niunie2014se
nregistrau19.696cazuricumulateHIV/SIDA;dintreacestea,13.643eraucazuriSIDA,iar
6.053eraucazurideinfecieHIV.ntructnuafostefectuatncunstudiudeevaluarea
prevaleneicoinfecieiTBHIV,amploareafenomenuluinuestecunoscutcuexactitate.

10

1. SCOPUL I OBIECTIVELE PNPSCT

Scop: reducerea mortalitii, morbiditii i transmiterii TB pn n anul 2050, astfel nct
aceast maladie s nu mai reprezinte o problem naional de sntate public.
Obiective: pentru atingerea scopului, PNPSCT i stabilete urmtoarele obiective pn n anul
2020:
1. asigurarea accesului universal la tehnici rapide pentru diagnosticul TB i identificarea
profilului de rezisten;
2. diagnosticarea a cel puin 85% din cazurile estimate de tuberculoz;
3. atingerea ratei de succes terapeutic de 90% la cazurile noi de TB pulmonar confirmate
bacteriologic;
4. atingerea ratei de succes terapeutic de 75% la cazurile noi de TB MDR;
5. reducerea ratei de mortalitate prin tuberculoz pn la 5,4%0000;
6. scderea incidenei globale a TB la 55,5 %0000.
ntruct scopul final este eliminarea TB din Romnia pn n anul 2050 (existena a mai puin
de 1 caz de TB cu microscopie pozitiv la un milion de locuitori, pe an), PNPSCT are n vedere
aplicarea urmtoarelor intervenii majore pentru atingerea obiectivelor pe termen lung:
1. meninerea implementrii i mbuntirea Strategiei DOTS la nivel naional:
a) asigurarea angajamentului politic, inclusiv prin finanarea adecvat i nentrerupt;
b) depistarea precoce a cazurilor prin asigurarea examenului bacteriologic de calitate;
2. asigurarea tratamentului standard;
3. monitorizarea i evaluarea performanei i impactului printr-un sistem adecvat care va
asigura o comunicare constant ntre nivelul central i periferic;
4. asumarea problematicii TB DR, TB-HIV, precum i a nevoilor grupurilor vulnerabile
prin intermediul:
a) mbuntirii managementului i prevenirii TB DR;
b) extinderii activitilor de colaborare n domeniul TB-HIV;
5. contribuia la consolidarea sistemului de sntate prin:
a) formarea resurselor umane necesare pentru controlul TB n Romnia;
b) ntrirea reelei de control al TB;
c) consolidarea msurilor de control al transmiterii infeciei TB n unitile sanitare din
reeaua de pneumoftiziologie;
6. creterea implicrii tuturor furnizorilor de servicii medicale n controlul TB;
7. consolidarea abordrilor de tip mixt public-public i public-privat (PPM):
a) ncurajarea pacienilor cu TB i a comunitilor n scopul combaterii TB prin activiti de
advocacy, comunicare i mobilizare social (ACSM);
b) facilitarea i promovarea cercetrii prin intermediul promovrii cercetrii operaionale
programatice.

11

2. ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE PREVENIRE,

SUPRAVEGHERE I CONTROL AL TUBERCULOZEI
PNPSCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul de Pneumoftiziologie Marius
Nasta (IPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC i OMS.
Funcionarea PNPSCT este asigurat de o structur organizat ierarhic pe 3 nivele, fiecare
nivel avnd atribuii i relaii funcionale bine stabilite.
Primul nivel este constituit din:
1. reeaua de asisten medical primar (medici de familie/medici din cabinetele medicale
din unitile de nvmnt) care asigur identificarea suspecilor i a contacilor de TB i
care aplic tratamentul bolnavilor sub direct observare, n faza ambulatorie, prescris de
medicii pneumologi din reeaua de pneumoftiziologie a MS i a celorlalte ministere cu reele
proprii de servicii de sntate.
2. dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), cte 2 - 8 n fiecare jude i cte unul n
fiecare sector al Municipiului Bucureti. Ministerele cu reea sanitar proprie au i ele cte 1
- 2 DPF. Acestea constituie structura sanitar de baz n coordonarea problemelor de
supraveghere i control ale TB n teritoriul arondat;
3. unitile sanitare cu paturi: seciile de pneumoftiziologie i spitalele de pneumoftiziologie,
centrele de excelen TB MDR, compartimentele TB MDR;
4. reeaua de laboratoare de bacteriologie TB.
1. Reeaua de medicin primar este obligat s participe la:
a) identificarea suspecilor i contacilor TB;
b) administrarea medicaiei antituberculoase sub direct observare;
c) participarea la efectuarea anchetei epidemiologice;
d) activitile IEC.
Astfel, medicii de familie (MF) i medicii din cabinetele medicale din unitile de nvmnt
au
urmtoarele atribuii:
e) identific i trimit cazurile suspecte de tuberculoz pentru consult de specialitate la
dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul dup domiciliul su real,
conform reglementrilor legale n vigoare;
f) nregistreaz ntr-un registru special cazurile suspecte de tuberculoz i urmresc efectuarea
de ctre acestea a consultului de specialitate indicat la dispensarul de pneumoftiziologie;
g) particip, n colaborare cu medicul specialist din dispensarul de pneumoftiziologie, la
efectuarea anchetei epidemiologice i implementarea msurilor necesare la depistarea
cazurilor de tuberculoz, iar n cazul focarelor TB (cel puin 3 cazuri), mpreun cu medicul
epidemiolog din DSPJ;
h) efectueaz citirea cicatricii vaccinale BCG la copiii cu vrsta de 6-10 luni i i trimit pe cei
fr cicatrice sau cu cicatrice sub 3 mm la cabinetul de pneumologie teritorial;
i) asigur, n colaborare cu medicul pneumolog, tratamentul profilactic pentru contacii
cazurilor contagioase pentru grupa de vrst 0-19 ani, precum i pentru alte categorii de
12

persoane cu risc crescut de mbolnvire prin tuberculoz: infecie HIV, imunodeficiene

congenitale, boli sau stri cu deficit imun permanent sau temporar, tratamente
imunosupresive, corticoterapie de durat, citostatice etc.;
j) asigur administrarea tratamentului sub direct observare la bolnavii cu tuberculoz nscrii
pe liste sau aflai n teritoriul pe care l au arondat epidemiologic.
2. Dispensarul de pneumoftiziologie este ncadrat cu un numr variabil de medici pneumologi i
de cadre medii sanitare. DPF asigur servicii medicale unui teritoriu cu o populaie de peste 50.000
de locuitori, fiind responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNPSCT n teritoriul arondat.
Activitile DPF sunt:
a) asigur depistarea cazurilor de tuberculoz prin: controlul simptomaticilor respiratori i
suspecilor TB prin examen clinic, radiografie toracic i, dup caz, examen sput microscopie i cultur, precum i controlul contacilor TB i al altor grupuri cu risc crescut
de tuberculoz prin examen clinic, radiografie toracic, iar la copii suplimentar prin IDR la
PPD (test cutanat la tuberculin);
b) asigur, n colaborare cu medicul de familie, tratamentul profilactic prin autoadministrare
pentru contacii cazurilor contagioase, la grupa de vrst 0-19 ani, precum i pentru alte
categorii de persoane cu risc crescut de mbolnvire prin tuberculoz (cu infecie HIV,
imunodeficiene congenitale, boli sau stri cu deficit imun permanent ori temporar,
tratamente imunosupresive, cortizonice, citostatice), precum i administrarea tratamentului
continuu, complet i de bun calitate, sub direct observare la bolnavii cu tuberculoz care
au domiciliul real n teritoriul arondat epidemiologic;
c) colaboreaz cu medicii de familie i supervizeaz activitatea acestora n depistarea
tuberculozei i administrarea tratamentului sub direct observare;
d) efectueaz, n colaborare cu medicul de familie, investigaia epidemiologic i asigur
implementarea msurilor necesare atunci cnd se descoper un caz de tuberculoz;
e) particip, n colaborare cu medicul epidemiolog din DSPJ i cu medicul de familie, la
investigaia epidemiologic i implementarea msurilor necesare n focarele de tuberculoz
cu minimum 3 cazuri;
f) asigur materialele sanitare specifice pentru examene bacteriologice i radiologice i alte
materiale sanitare ne/specifice necesare derulrii programului;
g) asigur evidena activ a strii de sntate specific la bolnavii de tuberculoz, transmite
informaii i recomandri privind starea de sntate a bolnavilor att spre medicul de familie
care gestioneaz cazul, ct i spre registrul naional de eviden din Institutul de
Pneumoftziologie Marius Nasta Bucureti;
h) raporteaz conform reglementrilor n vigoare, datele statistice specifice i indicatorii de
derulare ai programului ctre DSP judeene i a municipiului Bucureti;
i) efectueaz vizite de monitorizare a activitilor din cadrul programului la cabinetele
medicilor de familie din teritoriul arondat.
Dispensarul de Pneumoftiziologie are un medic coordonator de dispensar, numit de ctre
managerul unitii sanitare respective din rndul medicilor ncadrai, la propunerea coordonatorului
tehnic judeean al PNPSCT. Fia postului coordonatorului de dispensar este prevzut n anexa 1 la
prezentul Ghid metodologic.

13

3. Unitile cu paturi asigur izolarea, diagnosticul i tratamentul cazurilor TB. Medicii din spitale
i secii colaboreaz cu cei din DPF prin anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei
unui caz de TB n teritoriul arondat DPF respectiv, a transferului ctre alt unitate cu paturi,
transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i a rezultatelor de laborator care sunt
finalizate i primite ulterior externrii. Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i
cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaz cazuri de TB cu localizare
pulmonar sau extrapulmonar au aceleai obligaii cu cele descrise mai sus.
Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt
furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF prin farmaciile cu circuit nchis.
Pentru ngrijirea pacienilor cu TB MDR/XDR funcioneaz dou centre de tratament i
ngrijire a bolnavilor cu drog-rezisten la Bucureti i la Bisericani (jud. Neam) i compartimente
MDR care trebuie s respecte metodologia domeniului de activitate urmrind adresabilitatea i
accesibilitatea regional a cazurilor. n cadrul fiecrui centru funcioneaz o Comisie MDR
format din medici specialiti pneumologi cu autoritate profesional nalt, care analizeaz cazurile
adresate i stabilete schemele terapeutice adecvate.
Comisia MDR din cadrul centrului analizeaz toate cazurile diagnosticate cu TB MDR/XDR,
inclusiv cele care nu sunt internate n aceste centre, pentru stabilirea schemelor de tratament.
Cazurile nespitalizate n centre vor fi asistate n reeaua teritorial de specialitate.
La nivelul fiecrui jude este desemnat un coordonator TB MDR, care are atribuii n asistena
cazurilor.
Situaia dispensarelor de pneumoftiziologie, precum i situaia spitalelor i seciilor PNF i, n
Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee sunt prevzute n anexa 2 i anexa 3 la prezentul Ghid
metodologic.
4. Reeaua laboratoarelor de bacteriologie TB este prevzut n anexa 4 la prezentul Ghid
metodologic:
n Romnia exist laboratoare de bacteriologie ntre care sunt stabilite relaii de colaborare,
toate contribuind la realizarea obiectivelor PNPSCT.
Existena reelei laboratoarelor permite:
a) aplicarea tehnicilor standardizate recomandate de PNPSCT la nivelul ntregii ri;
b) asigurarea unor investigaii speciale disponibile numai n laboratoarele specializate (ex.
testarea sensibilitii tulpinilor, teste genetice, identificarea speciilor de micobacterii);
c) obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile;
d) obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor
deficiene, cu corectarea lor;
e) aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice (indicator de performan pentru programul
TB)
f) asigurarea controlului intern i extern al calitii diagnosticului bacteriologic.
g) laboratoarele teritoriale TB sunt conduse de eful de laborator; fia postului efului de
laborator bacteriologie TB este prevzut n anexa 5.

14

Volumul optim al examinrile microscopice pentru o zi de lucru (pentru un asistent) este,

conform recomandrilor OMS, de 20 - 25 produse/zi, cu un minim de 10 produse/sptmn. Cu ct
volumul de lucru/zi scade, cu att crete costul/investigaie.
Clasificarea laboratoarelor n funcie de gradul de competen i complexitatea activitilor
se prezint astfel:
1. Laboratoare de nivel I efectueaz examen microscopic pentru evidenierea bacililor
acido-alcoolo-rezisteni (BAAR)
2. Laboratoare de nivel II:
2.1. asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea bacililor acidoalcoolo-rezisteni (BAAR) i cultura micobacteriilor n mediul solid Lowenstein
Jensen, cu identificarea complexului M. tuberculosis;
2.2. trimit cultura pentru efectuarea antibiogramei la laboratorul de nivel III;
2.3. trimit pentru identificare genetic n laboratorul de referin toate tulpinile
netuberculoase (test imunocromatografic Ag MPT64 negativ).
3. Laboratoare de nivel III:
3.1. asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea BAAR, cultura n
mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea micobacteriilor din complexul MT i
antibiograma (ABG) acestora pentru Rifampicin (RMP) i Izoniazid (INH) prin
Metoda Concentraiilor Absolute;
3.2. n unele laboratoare de nivel III din zone cu incidena mare a TB sau a prevalenei TB
cu rezisten, care au n dotare sistem automat de cultivare a micobacteriilor n mediul
lichid Middlebrook 7H9 i personal instruit pentru folosirea lui, pentru cazurile
selectate conform algoritmului de diagnostic se efectueaz cultura n mediul lichid i
antibiograma pentru substanele antiTB de linia nti.
3.3. pot efectua teste genetice pentru identificarea complexului MT i a rezistenei la
rifampicin (GeneXpert Rif TB).
4. Laboratoare Regionale de Referin (LRR), n numr de 8:
4.1. coordoneaz activitatea din cte 3 - 7 laboratoare judeene arondate i din municipiul
Bucureti;
4.2. la acest nivel se efectueaz, n plus fa de laboratoarele de nivel III, alte teste genetice
pentru detectarea complexului MT i a rezistenei la HR (ex. LPA).
5. Laboratoarele Naionale de Referin (LNR), din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie
Marius Nasta i din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Leon Danielo - ClujNapoca:
5.1. constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei, instruirea personalului cu studii superioare din laboratoarele
regionale i judeene;
5.2. n plus fa de laboratoarele regionale, testeaz sensibilitatea pentru substanele antiTB
linia a II-a de prin metode fenotipice (metoda proporiilor n mediul Lowenstein Jensen i n
mediul Middlebrook 7H9) i genetice, identific genetic speciile din cadrul complexului M.
tuberculosis, speciile de micobacterii netuberculoase comune i efectueaz teste genetice de
epidemiologie molecular;

5.3. desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii rezultatelor, informare, educare instruire, management al resurselor i cercetare.
15

Toate laboratoarele, indiferent de nivelul lor, pot participa la activitatea de cercetare

tiinific.
Al doilea nivel este reprezentat de:
1. coordonatorul tehnic judeean (CTJ) al PNPSCT;
2. epidemiologul judeean de la nivelul DSPJ;
3. alte structuri implicate n controlul TB.
1. Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) al PNPSCT este medic de specialitate pneumologie
nominalizat de ctre Coordonatorul UATM-PNPSCT i confirmat de Direcia de Sntate Public
Judeean, cu avizul Direciei de specialitate din cadrul MS. CTJ asigur aplicarea PNPSCT n
teritoriul judeului respectiv.
Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT este prezentat n anexa 6 la
prezentul Ghid metodologic.
2. Epidemiologul de la nivelul DSPJ, cu responsabiliti n derularea PNPSCT, este desemnat de
ctre directorul executiv adjunct de sntate public i are urmtoarele atribuii specifice:
a) supravegherea epidemiologic a teritoriului;
b) controlul focarelor de tuberculoz cu minim 3 cazuri n colaborare cu pneumologul i MF;
c) evaluarea endemiei TB n teritoriu pe baza datelor furnizate de ctre CTJ;
d) controlul respectrii normelor de prevenire a infeciilor nosocomiale i a infeciei TB n
unitile de pneumoftiziologie, n colaborare cu medicul coordonator tehnic judeean al
PNPSCT (n unitile n care nu exist epidemiolog angajat al spitalului).
Coordonatorul tehnic judeean i epidemiologul de la nivelul DSPJ cu responsabiliti n
derularea PNPSCT se afl n relaii de colaborare i acioneaz mpreun pentru supravegherea
epidemiologic a infeciei tuberculoase n judeul respectiv.
3. Alte structuri implicate n controlul TB
Ministerul Justiiei, Ministerul Aprrii Naionale i Ministerul Afacerilor Interne au n cadrul
reelelor proprii de servicii de sntate i compartimente TB n secii de pneumologie. Aceste uniti
au aceleai responsabiliti n aplicarea PNPSCT ca i cele ale MS (anunarea cazurilor ctre
dispensarul de pneumoftiziologie teritorial).
Avnd n vedere situaia special i specificitatea sistemului penitenciar, pentru gestionarea
cazurilor TB, se colaboreaz cu dispensarele teritoriale de pneumoftiziologie i direciile de sntate
public judeene (identificarea cazurilor de TB, efectuarea anchetei epidemiologice, implementarea
msurilor necesare la depistarea cazurilor de tuberculoz sau n cazul focarelor TB-cel puin 3
cazuri).
n cadrul reelei de asisten medical a MAN i MAI funcioneaz uniti cu paturi ncadrate
cu medici pneumologi care asigur activiti de control al TB pentru angajaii ministerelor
respective i pacienii medicilor de familie din reeaua MAN i MAI. Pentru completarea
investigaiilor acetia sunt trimii la unitile de specialitate ale MS.
Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i uniti cu atribuii similare unitilor de
nivel I ale PNPSCT. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul nivelului II este Direcia Medical din
cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru Ministerul Aprrii Naionale Secia de
Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, pentru Ministerul Afacerilor Interne cabinetul de
16

pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MAI D. Gerota, iar pentru SRI cabinetul
de PNF din cadrul Policlinicii SRI. Derularea Programului acestor uniti se face prin direciile de
sntate public Judeene, respectiv DSPMB.
n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV/SIDA, medicii
pneumologi colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai
pacienii, conform Protocolului comun de colaborare ntre PNPSCT i Programul HIV/SIDA.
Al treilea nivel este reprezentat de:
Unitatea de Asisten Tehnic i Management (UATM) - PNPSCT, desemnat de ctre
Ministerul Sntii, ca structur fr personalitate juridic n cadrul Institutului de
Pneumoftiziologie Marius Nasta (IPMN), cu urmtoarele departamente:
1. supraveghere - evaluare - monitorizare, care are n componen: Comisia de supervizare a
PNPSCT i Comisia de control TB/HIV-SIDA;
2. managementul medicamentelor;
3. managementul DR-TB;
4. laboratoare - cu Grup de lucru pentru laboratoare;
5. controlul Infeciei TB;
6. cercetare i elaborare de proiecte;
7. informare educare - comunicare.
Funcia de coordonator al unitii de asisten tehnic i management este exercitat de o
persoan cu studii superioare n domeniul medical. Componena UATM - PNPSCT se aprob prin
act administrativ al managerului Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta, pe baza
propunerii coordonatorului unitii de asisten tehnic i management desemnat de ctre acesta, cu
ncadrarea n organigrama prevzut n Normele tehnice de realizare a programelor naionale de
sntate public, aprobate prin ordin al ministurlui sntii.
Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNPSCT i atribuiile acestora
IPMN, ca for metodologic:
1. asigur asistena tehnic i managementul programului la nivel naional, n colaborare cu
coordonatorii tehnici judeeni, care sunt medici pneumologi;
2. asigur instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului cu
colaborarea direciilor de sntate public judeene i a municipiului Bucureti;
3. verific efectuarea controlului intern i extern de calitate al laboratoarelor de bacteriologie
BK, inclusiv pentru determinarea tulpinilor chimiorezistente;
4. asigur organizarea i funcionarea unui sistem informaional i informatic coerent i eficient
pentru supravegherea i controlul morbiditii specifice, precum i a cazurilor de TB MDR
i TB XDR;
5. asigur coordonarea naional n vederea realizrii depistrii, evalurii i administrrii
tratamentului cazurilor de mbolnvire TB MDR i TB XDR;
6. asigur realizarea vizitelor de supervizare n teritoriu.
Ministerul Sntii, prin direciile de specialitate din structura proprie, instituiile din
subordine (direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, Institutul Naional de

17

Sntate Public), precum i comisia de pneumologie a Ministerului Sntii, ndeplinesc atribuii

prevzute prin actele normative n vigoare.
Casa de Asigurri de Sntate Judeean:
a) ncheie contracte cu unitile cu paturi pentru bolnavi TB internai;
b) ncheie convenii cu medicii din dispensarele PNF pentru eliberarea prescripiilor
medicale, bilete de trimitere pentru investigaii, bilete de trimitere pentru internare.
Alte ministere:
a) Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Justiiei,
Direcia Medical a SRI prin reelele sanitare proprii asigur integrarea n
PNPSCT;
b) Ministerul Educaiei i Cercetrii tiinifice este implicat n activitile de
informare, educare, comunicare.
Organizaii nonguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNPSCT.

18

3. DEPISTAREA TUBERCULOZEI
Depistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este o
activitate ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de diverse
alte specialiti.
Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse, subfebrilitate,
astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate, scdere ponderal,
simptome cu o vechime de peste 2-3 sptmni trebuie considerai ca poteniali bolnavi de TB =
suspect TB; n aceste cazuri este necesar dirijarea ctre DPF teritoriale, unde vor fi investigai
pentru precizarea diagnosticului.
Orice persoan cu semne i simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie s se
adreseze medicului de familie sau medicului specialist din DPF. Medicul de familie trimite
pacientul suspect la DPF sau secia/spitalul de pneumoftiziologie (dac se consider urgen
medical major).
Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB se confirm, medicul pneumolog din
secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n teritoriul
cruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris n documentele
de identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB.
Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, medicul de familie
asupra apariiei cazului de mbolnvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sntate public numai
n cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau n colectiviti cu risc (coli, grdinie, penitenciare,
cmine de btrni asistai social, .a.), n vederea declanrii anchetei epidemiologice, n termen de
maxim 3 zile de la primirea fiei de anunare sau de la depistarea cazului.
Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:
1. contacii bolnavilor de TB;
2. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social;
3. infectaii HIV/SIDA;
4. utilizatorii de droguri;
5. populaia din penitenciare i din alte instituii corecionale;
6. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie;
7. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatit cronic sau ciroz cu virus B sau C cu
tratamente specifice;
8. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni, transplant de
organe, colagenoze tratate i alte afeciuni pentru care se administreaz imunodepresoare (de
exemplu anti-TNF alfa);
9. etilicii cronici;
10. personalul care lucreaz n unitile sanitare;
11. muncitorii expui noxelor coniotice/pneumoconioze, cei de pe antiere de construcii, cei
cazai n dormitoare comune, navetitii;
12. persoanele din cminele de btrni, din cmine spital;
13. pacienii hemodializai.

19

Depistarea intensiv const n identificarea suspecilor de ctre serviciile de asisten

medical primar, medicii colari, medicii care asigur supravegherea strii de sntate a
angajailor, medicii specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de asisteni
comunitari, mediatorii sanitari. Diagnosticul este stabilit prin examen clinic, urmat de examen
bacteriologic al sputei pentru TB i examen radiologic efectuate de ctre medicul pneumolog.
Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face n
funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste
categorii vulnerabile i medicii pneumologi din DPF teritoriale.
innd cont c penitenciarele sunt colectiviti nchise caracterizate printr-un grad crescut de
mobilitate al deinuilor (adic, ntr-o perioad de 30 zile exist posibilitatea ca un deinut s fie
transferat n minim 2 penitenciare, lucru care n cazul unui caz de TB pulmonar duce la creterea
semnificativ a contacilor), nainte de primirea n sistemul penitenciar, se impune ca toate
persoanele private de libertate s fie prezentate pentru efectuarea radiografiei pulmonare i a
examenului de specialitate, astfel ca la momentul depunerii n penitenciar statusul pneumoftiziologic al pacientului s fie cunoscut medicilor din penitenciar.
Efectuarea examenului radiografic pulmonar i bacteriologice bK pentru toi cei care prezint
semne i simptome sugestive pentru tuberculoz activ se va realiza la dispensarul de PNF pe
teritoriul cruia se afl unitatea de arest.

20

4. DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare
Diagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n majoritatea
cazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s solicite asistena
medical: simptomul comun este tusea (95% cazuri), care dureaz cel puin 3 sptmni; alte
semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.
Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabilete diagnosticul de certitudine al
TB. Este efectuat n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se pot folosi i alte
produse patologice.
Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al TB.
Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.
Se recolteaz ntotdeauna 2 probe de sput separate, chiar i la suspecii la care examenul
radiologic pulmonar este normal.
Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput
recoltate.
Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce numrul
de vizite ale pacientului la cabinetul medical: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor
pacientului la dispensar sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar. Una dintre probe poate fi
recoltat de ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a
splat pe dini.
Pentru detalii privind recoltarea sputei i altor produse biologice se va consulta anexa 7 la
prezentul Ghid metodologic.
Dup recoltarea sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen
bacteriologic pentru TB prevzut n anexa 8 la prezentul Ghid metodologic.
n cazul n care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic i
suspiciunea de TB se menine, se repet recoltarea dup manevre de provocare i examinarea
bacteriologic n aceleai condiii (maxim 4 specimene).
Examenul microscopic al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen sau cu
substane fluorescente (conform recomandrilor OMS) este esenial n controlul TB pentru c ajut
la identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicat i care prezint cel mai mare risc
pentru persoanele din jur. Un numr mare de BAAR pe frotiu indic un numr mare de bacili
expectorai. Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ml.
Decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat identificarea MT.
Cultivarea micobacteriilor din sput este o metod cu sensibilitate mai mare pentru
confirmarea diagnosticului de TB (rezultat este pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml)
i crete cu pn la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n
laboratoare specializate.

21

Cultivarea MT: obinerea culturii pozitive, urmat de identificarea MT este testul de

confirmare a cazului. Cultivarea MT pe medii solide poate dura 3-8 sptmni pn la obinerea
rezultatului. Cultivarea n mediul lichid scurteaz timpul de pozitivare la 1-2 sptmni.
Este obligatorie identificarea culturilor pozitive pentru toate cazurile, pentru confirmarea
apartenenei la complexul M. tuberculosis. O cultur pozitiv neidentificat nu este finalizat.
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se fac de ctre
medicul pneumolog.
Identificarea MT i testarea sensibilitii:
Dup identificarea MT se efectueaz testarea sensibilitii la medicamentele antiTB cu scopul
depistrii tulpinilor bacteriene rezistente.
Se vor implementa testele de diagnostic rapid, n special n cazul suspiciunii de TB
MDR/XDR.
Rezultatul testrilor la medicamentele antiTB se transmite completnd Formularul Rezultat
antibiogram Mycobacterium tuberculosis prevzut n Anexa 9 la prezentul Ghid metodologic.
Se va asigura finanarea corespunztoare necesar pentru testarea sensibilitii tuturor
tulpinilor izolate la medicamentele anti-TB de linia I (HR pentru cazurile noi antibiogram iniial
i retratamente). n cazul meninerii culturilor pozitive sau repozitivrii, se repet ct mai rapid
testarea la cultura pozitiv de la T4.
Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile TB confirmate n cultur.
PNPSCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar i
limitarea apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase.
Rezistena tulpinilor este n general consecina nonaderenei, a tratamentului incorect prescris sau
incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al tulpinilor
micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei sau altor teste de sensibilitate
(genetice).
Rezistena iniial a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit niciodat
vreun tratament antituberculos sau au primit pentru un interval de timp mai scurt de o lun.
Rezistena dobndit a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel puin
o lun tratament antituberculos.
Diagnosticul radiologic: examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru
diagnosticul TB pulmonare.
Modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au
sensibilitate mare, dar specificitate redus.
Este obligatoriu ca fiecare pacient TB s aib statusul HIV cunoscut.
Algoritmul de diagnostic al tuberculozei este prezentat n anexa 10 la prezentul Ghid
metodologic.
Datele privind rezultatele examenului bacteriologic sunt nregistrate n registrul de laborator
prevzut n anexa 11 la prezentul Ghid metodologic.
22

B. Depistarea infeciei tuberculoase latente

Definiie: infecia tuberculoas latent (ITBL) este starea asimptomatic la persoanele
infectate cu MT i fr dovada clinic, radiologic sau bacteriologic de boal activ. Pacientul cu
infecie tuberculoas latent nu este contagios.
Testele utilizate n prezent pentru diagnosticul infeciei tuberculoase latente sunt:
1. Testul cutanat la tuberculin (TCT): este utilizat ca metod convenional curent pentru
depistarea infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele
folosite este IDR la tuberculin prin tehnica Mantoux.
Testul cutanat la tuberculin este utilizat:
a) n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni de
infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia
anchetei epidemiologice;
b) ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului
anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;
c) la pacienii cu infecie HIV;
d) la pacienii tratai cu medicaie imunosupresoare (ex. anti TNF alfa)
e) la copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare i coli de corecie;
f) pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.
Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD
(protein purified derivative). Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se pstreaz la
frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur.
Reacia pozitiv la TCT este marker al infeciei TB, dar nu certific TB activ.
Tehnica testrii la tuberculin i interpretarea rezultatelor se realizeaz conform prevederilor
din anexa 12 la prezentul Ghid metodologic. Pentru detalii se va consulta cu atenie prospectul
produsului utilizat.
2. Testele de detectare a interferonului gama (IGRAs) - exemplu Quantiferon TB Gold,
prevzute n anexa 13 la prezentul Ghid metodologic, au aceleai recomandri i semnificaie ca i
TCT, dar permit excluderea rezultatelor tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG i a NTM;
investigaia nu se efectueaz de rutin.
Testele pentru depistarea infeciei tuberculoase latente se utilizeaz n asociere cu evaluarea
riscului, examenul radiologic al toracelui i alte evaluri medicale i de diagnostic al tuberculozei.
C. Diagnosticul tuberculozei chimiorezistente i n special TB MDR/XDR
Ancheta naional de chimiorezisten la medicamentele anti-TB de linia I din Romnia a fost
realizat n perioada iulie 2003 iunie 2004. Aceast anchet a relevat TB DR la 13,3 % dintre
cazurile noi i la 33% dintre cazurile tratate anterior.
Pentru identificarea spectrului de rezisten a tulpinilor de MT izolate, este esenial
efectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de
rezisten la medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de rezultatul
testului de sensibilitate in vitro (antibiogram, testele genetice).

23

n funcie de numrul i asocierea medicamentelor la care se instaleaz rezistena exist mai

multe tipuri de chimiorezistene (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1. Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de sensibilitate in vitro
Rezisten la
Tipul de chimiorezisten
o singur substan
Monorezisten
2 sau mai multe substane (excluznd combinaia INH+RMP)
Polirezisten
INH+RMP cu sau fr rezisten la alte substane
Multidrogrezisten MDR
INH + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i un
Rezistena extensiv XDR
aminogicozid de linia a II-a
RMP - definiie asociat cu rezultatul testului GeneXpert
Rezistena la RMP

D. Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/SIDA

ntre infecia cu virusul HIV i TB exist o strns legtur reciproc agravant, cunoscut de
cteva decenii.
Persoanele infectate HIV au un risc de 20-30 ori mai mare de mbolnvire TB, comparativ cu
persoanele HIV negative.
Pe de alt parte, TB afecteaz n sens negativ evoluia natural a infeciei HIV.
Conform Protocolului de colaborare ntre Programul HIV/SIDA i PNPSCT, vor fi testate
HIV toate cazurile de TB pulmonare i extrapulmonare.
Testarea HIV a acestor pacieni se face conform legislaiei n vigoare, dup consiliere
prealabil.
De asemenea, toate persoanele infectate HIV vor fi investigate bacteriologic TB i radiologic
n vederea depistrii precoce a TB, n spitalele de boli infecioase.
Schema terapeutic pentru tuberculoz la pacientul HIV/TB este stabilit de ctre medicul
pneumolog, care are i obligativitatea anunrii / declarrii cazului la dispensarul antituberculos
teritorial.
E. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare
Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut de examenul bacteriologic
i/sau histopatologic.
Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze din produsul patologic examen
bacteriologic TB.
Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i necesit excluderea altor condiii patologice de
ctre medicii din specialitile implicate.
n cazul n care exist localizri multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz
diagnosticul de TB pulmonar.
Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB,
meningita TB (cu sau fr TB miliar), pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB osteoarticular, TB uro-genital, TB gastro-intestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB endocrin,
TB cutanat.
TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta plmnul, meningele
i/sau alte organe (ficat, splin, ganglioni limfatici, .a.). Semnele i simptomele sunt nespecifice:
24

febr, frisoane, anorexie, pierdere n greutate, astenie fizic, semne respiratorii, i/sau meningeale.
Forma acut este rapid progresiv. Pot exista hepatomegalie i mai rar, splenomegalie. Examenul
fundului de ochi poate arta tuberculi coroidieni.
Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular difuz,
distribuit uniform.
Diagnostic de certitudine: examenul bacteriologic pentru TB este rar pozitiv n sput. ntruct
leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat, splin, mduv,
ganglion etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.
F. Diagnosticul tuberculozei la copil
Diagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate n
considerare urmtoarele criterii:
1. Context epidemiologic (contact cunoscut cu un caz de tuberculoz cu bacteriologie pozitiv).
2. Test cutanat tuberculinic pozitiv (peste 9 mm la cei vaccinai BCG sau peste 5 mm la cei cu
imunodepresie), virajul sau saltul tuberculinic.
3. Semne i simptome clinice sugestive (tuse, febr, subfebrilitate, deficit ponderal peste 10%,
keratoconjunctivit flictenular, eritem nodos, adenopatie periferic); la copilul mic - semne de
compresie ganglio-bronic (tiraj, cornaj), hepatosplenomegalie, convulsii, pareze sau alte
semne meningo-encefalitice sugestive pentru diseminrile miliare.
4. Aspect radiologic/CT sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip pneumonic
sau bronhopneumonic cu hipertransparene incluse cu/fr reacii pleurale sau atelectazii.
5. Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaie perifistular.
6. Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic, sput indus sau emis
spontan.
7. Teste de amplificare genic (GeneXpert MTB RIF).
8. Alte investigaii pentru tuberculoz extrapulmonar - examen histopatologic sugestiv (ex.
biopsie ganglionar, pleural, pericardic,), examen citochimic (lichid pleural, rahidian,
pericardic).
9. Test HIV la orice copil confirmat sau suspect TB.
G. Diagnosticul micobacteriozelor (NTM, MOTT)
Termenul de micobacterioze include toate mbolnvirile determinate de speciile de
micobacterii altele dect cele din Complexul Mycobacterium tuberculosis *.
Pentru desemnarea acestui grup de micobacterii sunt folosii termeni diferii MOTT:
Mycobacterium, Other Than TB, NTM: Non Tuberculous Mycobacterium, oportuniste, de mediu,
termenii respectivi sugernd c acestea sunt cauzatoare ale unor boli diferite de TB.
Cele mai multe micobacterioze sunt produse de M. avium complex (MAC) i alte
micobacterii, incluznd M. kansasii, M gordonae, M. fortuitum i M. kelonae. Foarte rar pot cauza
micobacterioze diseminate sau localizate M. xenopi, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. flavescens, M.
asiaticum, M. malmoense, M. genavense.
Creterea numrului de mbolnviri cu NTM poate fi asociat, cel puin n parte, cu utilizarea
medicaiei imunosupresoare, infecia HIV/SIDA, creterea mediei de vrst a populaiei i scderea

Complexul M. tuberculosis: M tuberculosis, M. canneti, M. bovis, M. bovis tulpina BCG, M. africanum, M. caprae,
M. microti, M.pinnipedii, M. mungi.

25

ratei de vaccinare BCG. Particulele aerosolizate coninnd micobacterii pot fi inhalate de gazda
susceptibil; ocazional, infectarea se poate produce cu mai multe tulpini diferite.
Cele mai frecvente sindroame clinic manifeste asociate cu infecia cu NTM sunt reprezentate
de boala cronic pulmonar, afectarea ganglionar, afectarea cutanat i a esutului moale i boala
diseminat.
Identificarea micobacteriilor se face n LNR, folosind teste genetice. Testarea sensibilitii
tulpinilor de micobacterii nu este standardizat, deci nu se efectueaz n condiii de rutin.
Cazurile de la care se izoleaz NTM i care ndeplinesc criteriile de ncadrare n
micobacterioz vor fi nregistrate n baza electronic de date, menionndu-se faptul c nu sunt
micobacterii tuberculoase n rubrica destinat examenului bacteriologic.

26

5. PREVENIREA MBOLNVIRILOR DE TUBERCULOZ, MSURI DE

LIMITARE A EXTINDERII FOCARULUI DE TUBERCULOZ
Definiii
Cazul de TB este definit n anexa 14 la prezentul Ghid metodologic.
Focarul de tuberculoz reprezint un cumul de minim 3 cazuri nregistrate ntre care exist
legatur epidemiologic.
Ancheta epidemiologic (AE): este o aciune complex prin care, pornind de la un caz de
tuberculoz nou descoperit, denumit "caz index", aflat n via sau recent decedat, se urmrete
identificarea tuturor persoanelor care au fost n contact cu bolnavul.
Msuri aplicate n focarul TB
AE se declaneaz obligatoriu la suspiciunea oricrui caz de TB, n decurs de maximum 72
ore, de ctre medicul pneumolog din DPF n a crui arie teritorial a aprut cazul/focarul.
Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru identificarea
contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (TCT, examen radiologic,
examen bacteriologic), ale cror indicaii i interpretare sunt de competena medicului pneumolog.
Atribuii n efectuarea AE:
1. Medicul pneumolog din DPF:
a) iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct ori de cte ori este nevoie la
aplicarea msurilor profilactice i antiepidemice n focar (caz index);
b) efectueaz (mpreun cu medicul de familie/colar/medicina muncii) ancheta
epidemiologic n cazurile de tuberculoz, asigurnd controlul contacilor (control clinic,
TCT, radiologic, bacteriologic).
Contact = persoana care st n apropierea unui bolnav cu TB contagioas la distana
necesar unei conversaii pe o durat de minimum 4 ore.
c) rspunde de calitatea anchetei epidemiologice i de finalizarea acesteia;
d) raporteaz focarele (cu mai mult de 3 cazuri) din colectiviti colare/munc la DSPJ/MB Compartimentul epidemiologie.
Date minimale raportate:
a) data debutului;
b) numrul de cazuri;
c) localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse la risc) ;
d) statusul curent al cazurilor;
e) msurile ntreprinse.
Formularul utilizat pentru AE este cuprins n anexa 15 la prezentul Ghid metodologic.
2. Medicul de familie, colar sau medicina muncii:
a) particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune n teritoriul unde domiciliaz sau
lucreaz persoana suspect de TB, prin identificarea tuturor contacilor i trimiterea lor la
control de specialitate dup efectuarea examenului clinic;
27

b) aplic msurile indicate de medicul pneumolog din DPF (tratament profilactic);

c) efectueaz educaia pentru sntate a bolnavilor cu tuberculoz i familiilor acestora.
3. Medicul epidemiolog:
a) coordoneaz investigaia epidemiologic n focarele cu minim 3 cazuri;
b) raporteaz focarele la INSP - CNSCBT;
c) colaboreaz cu reeaua de pneumoftiziologie la instruirea personalului medical pentru
aplicarea prevederilor programului;
d) monitorizeaz la nivel judeean derularea programului, n colaborare cu medicul coordonator
judeean TB i propune, dac este nevoie, msuri suplimentare de supraveghere i control al
focarului.

28

6. MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ

Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau
bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului
antituberculos.
Orice tratament antituberculos, indiferent de localizarea bolii i de existena unei eventuale
coinfecii HIV/SIDA, trebuie instituit numai cu avizul medicului pneumolog. Medicul
pneumolog care a instituit/avizat tratamentul are obligaia s anune cazul respectiv de TB la
DPF din teritoriul de domiciliu real (declarat), n vederea nregistrrii lui.
Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului antituberculos se
va completa Fia de anunare a cazului de tuberculoz, prevzut n anexa 16 la prezentul Ghid
metodologic, n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre medicul care a
diagnosticat cazul i/sau care a iniiat tratamentul i este imediat trimis (prin fax sau prin pot)
DPF de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa nscris n documentele
sale de identitate.
Documentaia cazului TB MDR (fia de anamnez terapeutic, orice alte date clinicoradiologice relevante) este completat de ctre medicul curant i trimis Centrului de Excelen TB
MDR arondat i coordonatorului judeean TB MDR. Iniierea tratamentului pentru aceast
categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din Centrul TB MDR arondat.
Dovada completrii i trimiterii Fiei de anunare a cazului ctre DPF de pe teritoriul cruia
locuiete n fapt bolnavul va trebui regsit la foaia de observaie a pacientului. Astfel, n foaia de
observaie se va consemna DPF la care a fost trimis, data expedierii i numrul de ieire sub care a
fost nregistrat documentul.
Declararea i nregistrarea
Dup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac pacientul
locuiete la adresa comunicat, DPF anun n termen de 3 zile apariia cazului prin scrisoare
medical medicului de familie al teritoriului, pentru declanarea AE.
Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic din
calculatorul unitii.
Dup nregistrare, cazul nscris n baza naional electronic de date apare concomitent att la
Unitatea Judeean (UJ) ct i n serverul din UATM-PNPSCT.
Cazul de TB este definit n Anexa 14 la prezentul Ghid metodologic n funcie de:
a) localizarea bolii: pulmonar sau extrapulmonar,
b) istoricul terapeutic (sistem OMS),
c) confirmarea bacteriologic sau histopatologic (sistem ECDC),
d) statusul HIV.
n cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definiii: OMS i ECDC.

29

n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:

1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente
antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile. Cazurile de TB neconfirmate
pot fi nregistrate n aceast categorie n baza deciziei colectivului medical.
La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv.
2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:
a) Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui
tratament antituberculos i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei colectivului
medical.
b) Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat
eec al unui tratament anterior.
c) Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost
evaluat abandon sau pierdut la un tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau
negativ, la care se decide reluarea tratamentului.
d) Cronic (Cr) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unui
retratament anterior.
Odat cu intrarea n funciune a Centrului European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor
Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile cazurile de TB vor fi
clasificate i din punct de vedere epidemiologic n confirmate, probabile i posibile.
Cazurile conform definiiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat prin
prelucrarea datelor din baza naional electronic de date. Aceste definiii sunt prevzute n Anexa
14 la prezentul Ghid metodologic.
Fia de declarare a cazului de TB generat de aplicaia software se imprim, se
semneaz i se parafeaz. Toate fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la DSPJ/MB n
primele 5 zile a lunii urmtoare. De la DSPJ/MB sunt trimise la UATM-PNPSCT pn la cel trziu
10 ale lunii urmtoare celei de raportare.
Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla
adresa real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF pe raza
cruia pacientul declar c locuiete i dac nu se prezint timp de 2 luni de la externare va fi
evaluat Pierdut.
Anunarea, nregistrarea si Declararea cazurilor de TB se realizeaz conform prevederilor
anexei16 la prezentul Ghid metodologic.
Infirmarea. Dac dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect,
cazul respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat cazul. Cnd
infirmarea este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin Fia de anunare a
infirmrii diagnosticului de TB, prevzut n anexa 16 la prezentul Ghid metodologic. Infirmarea
(I) se poate opera numai ntre momentul declarrii i cel al evalurii, iar dup nscrierea sa att n
Registrul de TB, ct i n bazele de date electronice, va fi echivalent cu o categorie de evaluare
final.
Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de maxim 48 ore se
completeaz Fia de anunare a decesului n spital, prevzut n anexa 16 la prezentul Ghid
metodologic, care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei
30

se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea efecturii anchetei epidemiologice i

declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF.
Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se
va opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii pacientului se va
evalua Transferat (T) de ctre primul DPF i se va trimite documentaia medical celui de-al
doilea. DPF care primete pacientul l va nregistra n Registrul su de TB, cu categoria
Transferat.
Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea transferului,
primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).
Cazurile de TB MDR vor fi ncadrate att ntr-o categorie de caz de TB, conform definiiilor
cazurilor la nregistrare, ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform anamnezei terapeutice:
1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament
antituberculos n asociere mai mult de o lun;
2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit
anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu medicamente
de linia I;
3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit n
antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a II-a, indiferent
dac a primit i medicaie de linia I.
Suspectul TB MDR (caz MDR neconfirmat) este pacientul la care se suspecteaz
multidrogrezistena, dar la care nu exist temporar confirmarea prin ABG, de exemplu:
a) eecul unui tratament/retratament pentru TB;
b) recidiv la un pacient care a avut n antecedente un tratament pentru TB MDR;
c) contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR;
d) copii cu TB din focare TB MDR;
e) rezultat pozitiv cu rezistena RMP detectat GeneXpert.
Pentru suspectul TB MDR se poate iniia tratament antituberculos individualizat numai cu
acordul Comisiei MDR, cazul urmnd s fie reevaluat la obinerea antibiogramei fenotipice. n
momentul nceperii tratamentului individualizat, cazul este declarat n funcie de situaie n una din
categoriile de ncadrare a cazurilor TB MDR.
Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria
Continu tratamentul), dar evaluarea final se va face la 24 luni de la instituirea tratamentului
pentru cazurile MDR i la 36 luni pentru cazurile XDR, sau n orice moment nainte de mplinirea
termenelor sus-menionate, dac intervine o situaie ireversibil (abandon, eec al tratamentului,
pacient pierdut, deces). n intervalul celor 24-36 de luni se face monitorizarea periodic (lunar) a
evoluiei bacteriologice (microscopie i cultur). n cazul persistenei culturii pozitive, se va efectua
antibiogram din cea mai recent cultur obinut la interval de 6 luni fa de ABG anterioar.
Pacientul care se menine cvasiconstant pozitiv n cultur la 8-12 luni de la nceperea
tratamentului individualizat va fi declarat Eec i renregistrat (vezi pag. 37).
Conversia culturii se nregistreaz n momentul n care pacientul iniial pozitiv n cultur,
dup nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de
minimum 30 de zile) negative n cultur.

31

Cazurile de TB MDR sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n

aplicaia electronic pentru gestionarea datelor de endemie TB.
n momentul confirmrii diagnosticului de TB MDR i al nregistrrii cazului, trebuie completat n
aplicaie cmpul special pentru TB MDR unde se vor nscrie datele de nregistrare, scheme de
tratament, reacii adverse, monitorizare i evaluare.
Cazurile TB MDR pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de la cele 2 Centre de
tratament i ngrijire a bolnavilor cu drog-rezisten de la Bucureti i Bisericani.

32

7. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
Scop:
1. vindecarea pacienilor;
2. reducerea riscului de recidive;
3. prevenirea deceselor;
4. prevenirea instalrii chimiorezistenei MT;
5. prevenirea complicaiilor;
6. limitarea rspndirii infeciei.
Principii care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii
chimiorezistenei:
1. terapie standardizat;
2. terapie etapizat (regimuri bifazice):
a) faza de atac (iniial sau intensiv);
b) faza de continuare;
3. asocierea medicamentelor antiTB;
4. regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente
necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;
5. individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:
a) chimiorezistena MT;
b) alte micobacterii;
c) reacii adverse majore;
d) boli asociate i interaciuni medicamentoase.
6. gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi
bolnavii de TB;
7. asigurarea dozei adecvate n funcie de greutate;
8. administrare direct observat.
Este obligatorie administrarea tratamentului sub directa observaie pe toat durata
acestuia!
A. Clasificarea medicamentelor antituberculoase
a) Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale);
b) Medicamente de rezerv (linia a II-a).
Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul (tabelul 2).

33

Tabelul 2. Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare
i dozaj n funcie de ritmul de administrare
Medicamentul
Izoniazida (H)

Forma de prezentare

Modul de
aciune

tb. de 100 mg i 300 mg;

bactericid
sol. inj (100 mg/ml fl a 5
ml); sirop 100mg /5ml fl.
a 200ml
Rifampicina (R) cps. de 150, 300 mg, sol.
bactericid
inj. 30mg/ml, fl. a 20ml
Etambutol (E) tb. de 400 mg, cps. de 250 bacteriostatic
mg , sol. inj. 100mg/ml,
fl. a 10ml
Streptomicina
sol. apoas, fiole de 1 g
bactericid
(SM)
Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg
bactericid

oral / inj

Ritmul de administrare
7/7
3/7
(mg/kg)
(mg/kg)
5 (4-6)
10 (8-15)

oral / inj

10 (8-12)

10 (8-12)

oral / inj

15 (15-25)

30 (25-35)

i.m.

15 (12-18)

15 (12-18)

oral

25 (20-30)

35 (30-40)

Calea de
administrare

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i

Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia
accidental care ar putea produce chimiorezisten.
Medicamentele antituberculoase de linia I sub form injectabil sau siropuri
Pentru situaii speciale exist alternativa preparatelor medicamentoase sub form de soluii
injectabile, perfuzabile sau siropuri.
Formele injectabile sau perfuzabile permit administrarea unui tratament corect la cazurile de
tuberculoz la care nu este posibil administrarea pe cale oral:
a) intolerane digestive severe la medicamentele orale (grea, vrsturi)
b) sindroame de maladsorbie
c) dificulti de deglutiie
d) intervenii chirurgicale n sfera digestiv
e) pacieni cu stare general grav, comatoi,
f) meningite sau meningoencefalite tuberculoase
g) pacieni cu tuberculoz ce sunt supui interveniilor chirurgicale n perioada pre i
postoperatorie.
Siropurile sunt recomandate n special copiilor pn la vrsta de 6 ani; Izoniazida sirop poate
fi folosit inclusiv pentru tratamentul chimioprofilactic.
Dozele maxime admise ale medicamentelor antituberculoase eseniale sunt urmtoarele
(tabelul 3):

34

Tabelul 3. Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase de linia I

Doza maxim

Medicamentul

7/7
300mg
600mg
2000mg
1600mg
1g

Izoniazid
Rifampicin
Pirazinamid
Etambutol
Streptomicin

3/7
900mg
600mg
3000mg
2000mg
1g

Medicamentele de rezerv sunt reprezentate de: aminoglicozide (Kanamicina, Amikacina,

Capreomicina), tiamide (Protionamida, Etionamida), fluorochinolone (Levofloxacina, Ofloxacina,
Moxifloxacina), Cicloserina, PAS i Claritromicina (tabelul 4).
Tabelul 4. Lista medicamentelor antituberculoase de rezerv (linia II)
Medicament

Mod de aciune

Cale de
administrare
injectabil

Aminoglicozide:
Kanamicina (K)
Amikacina (AK)
Capreomicina (CM)

bactericide

Tiamide:
Protionamida (PTM)
Etionamida (ETM)
Fluoroquinolone(FQ):
Levofloxacina (LVF)
Ofloxacina (OFX)
Moxifloxacina (MFX)
Cicloserina (CS)

Bactericide

Bacteriostatic

oral

PAS

Bacteriostatic

oral

Claritromicina (Cl)

Bactericid

oral

Regim zilnic
(mg/kgc)
15-20 mg/kgc sau
750 mg-1g/zi

oral
15-20 mg/kgc sau
750 mg-1g/zi

Bactericide

oral
750-1000mg/zi
800 mg/zi
400 mg/zi
15-20mg/kgc sau
750 mg/zi-1 g/zi
150 mg/kgc sau
8-12g/zi
15-20 mg/kgc sau
1 g/zi

B. Regimuri terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili sunt
standardizate i de scurt durat.
Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de
tratament prevzut n anexa 17 la prezentul Ghid metodologic.
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care
permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat
naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint
medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din
35

parantez indic numrul de doze pe sptmn (ritmul de administrare). Dac acest numr nu
exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic.
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
a) faza iniial dureaz 2 luni, administrndu-se zilnic H i R n forma combinat i doz fix,
asociate cu Z i E n forme de prezentare i administrare separat;
b) faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea H i R n form
combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.
Tabelul 5. Categorii de tratament n funcie de forma de boal
Regimul
I

II

III**
Individual
izat

Asocierea de medicamente
Faza de atac
Faza de continuare
7/7
3/7

Forma de TB
Pulmonar, caz nou
Extrapulmonar, caz nou

Pulmonar/Extrapulmonar la
retratament
- recidive la cazuri la care nu s-a
confirmat o chimiorezisten;
- eec al tratamentului iniial;
- tratament dup abandon la cazuri
la care nu s-a confirmat o
chimiorezisten.
Cazuri de TB MDR/XDR
Reacii adverse severe
medicamente de linia I
Mono-/polirezistene
Micobacterioze atipice

la

2 HRZE sau 2 HRZS (se va

administra la forme severe
pulmonare i extrapulmonare)

4 HR

Obs: la cazurile cu frotiu pozitiv

la T2:
3 HRZE(S)

3 HR
Obs: la cazurile severe, faza
de continuare se prelungete
pn la o durat total a
tratamentului de 8-12 luni*
5 HRE
Obs: la cazurile severe, faza
de continuare se prelungete
pn la o durat total a
tratamentului de 12 luni*

2 HRZSE + 1 HRZE
Obs: sunt necesare antibiograme
fiabile preterapeutic i la cazurile
nc pozitive la T3

2 HRZ
4 HR
Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri
individualizate prevzute n anexa 18 la prezentul Ghid
metodologic.

*Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni (5 luni pentru regim II) sau administrarea zilnic n faza de continuare nu se vor
interpreta ca regim individualizat.
** Copiii suspectai sau confirmai cu tuberculoz limfoganglionar periferic care triesc n zone cu o prevalen joas a HIV sau
rezisten sczut la Isoniazid, precum i copiii care sunt HIV-negativi, pot fi tratai cu regim avnd 3 antituberculoase (HRZ)
pentru 2 luni, urmat de 2 antituberculoase (HR) pentru 4 luni.

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa

observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonar cu microscopie
negativ i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea
reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul
direct observat poate fi administrat n ambulator n condiii de izolare.

36

C. Tratamentul tuberculozei la copil

Medicamentele antituberculoase eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele
utilizate la adult. Dozele trebuie ajustate n conformitate cu creterea n greutate.
Tabelul 6. Dozele recomandate pentru tratamentul tuberculozei la copii*
Medicamentul
Izoniazid
Rifampicin
Pirazinamid
Etambutol
Streptomicin

Doza zilnic pe kg corp

10 mg/kg corp (7-15)
15 mg/kg corp (10-20)
35 mg/kg corp (30-40)
20 mg/kg corp (15-25)
15 mg/kg corp

Doza maxim
300 mg
600 mg
-

*La copii cu greutate peste 25kg se utilizeaz dozele recomandate la adult

n prezent Etambutolul este recomandat n tratamentul TB la copii i la vrste mici, doza fiind
aceeai ca la aduli (15mg/kg corp/zi). Literatura de specialitate indic faptul c aceste doze nu
genereaz reacii adverse (nevrit optic) n cazul utilizrii zilnice. nainte de iniierea tratamentului
cu Etambutol, oricrui copil i se recomand efectuarea unui examen oftalmologic, Etambutolul
avnd i avantajul administrrii orale.
Utilizarea Streptomicinei la copii este n special indicat pentru primele 2 luni de tratament ale
meningitei tuberculoase i nu se recomand a fi utilizat n regimurile terapeutice ale TB pulmonare
sau extrapulmonare forme uoare (limfadenita periferic TB la copil). Utilizarea Steptomicinei este
limitat doar la cazurile de TB severe ale copilului.
Durata tratamentului pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite, miliare) se
prelungete la 9-12 luni.
Este recomandat un supliment de piridoxin 5-10 mg/zi la sugari, copii malnutrii, cu infecie
HIV, diabetici.
Dei fluorochinolonele nu sunt recomandate la copii n multe ri, beneficiul tratrii copiilor
cu TB MDR cu o fluorochinolon poate depi riscurile n cele mai multe cazuri.
Monitorizarea tratamentului se efectueaz la 2 sptmni de la nceperea sa, la sfritul fazei
intensive i la fiecare 2 luni pn la terminare. Aceasta trebuie s cuprind minim evaluarea
simptomelor, a aderenei la tratament, a reaciilor adverse i a greutii.
Monitorizarea bacteriologic la 2 luni se efectueaz pentru copiii confirmai prin examen
bacteriologic, iar cea radiologic nu este recomandat de rutin la copii, datorit rspunsului lent la
tratament i normalizrii tardive a aspectului radiografiei toracice (se efectueaz la 2 luni de
tratament i nainte de ncheierea acestuia).
Regimurile terapeutice recomandate la cazurile noi de tuberculoz la copii (conform Ghid
WHO: Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children, ediia 2014) se regsesc n tabelul 7:

37

Tabelul 7. Regimurile terapeutice recomandate de WHO la cazurile noi de TB la copii

Forma de tuberculoz

Regimul antituberculos
Faza intensiv (7/7)

Faz de continuare (3/7)

Tuberculoz pulmonar MAdenopatie intratoracic

Adenopatie periferic
Tuberculoz pulmonar extins
Tuberculoz pulmonar M+
Forme severe de TB extrapulmonar, altele
dect meningit / TB osteoarticular

2HRZ

4HR

2HRZE

4HR

Meningit i TB osteoarticular

2HRZE

10HR

D. Tratamentul Infeciei TB latente

nainte ca aceti pacieni s fie tratai se va efectua o anamnez atent, examen clinic i
radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra
chimiosensibilitii MT a sursei de infecie.
Indicaiile tratamentului ITBL sunt redate n tabelul 8. Regimul standard folosit n caz de
surs cu chimiosensibilitate este cu Izoniazid, n caz de surs cu chimiorezisten la HIN se
utilizeaz tratamentul cu Rifampicin, iar pentru cazurile cu surs MDR/XDR regimurile utilizate
sunt discutabile. Detalii despre regim/doze/durat tratament sunt la capitolul referitor la prevenia
tuberculozei. Orice tratament preventiv cu excepia celui cu Izoniazid trebuie aprobat n colectivul
medical al unitii!
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funciei
hepatice i renale se recomand n cazul n care se suspicioneaz efecte secundare sau la pacienii
care au afeciuni hepatice sau renale cronice; se va ntrerupe administrarea medicamentelor dac
AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii sunt simptomatici (anorexie,
greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).
Tabelul 8. Indicaiile tratamentului ITBL
Factorul de risc
Rezultatul TCT *
Contacii n vrst de pn la 19 ani ai pacienilor cu TB pulmonar cu 10 mm
microscopie pozitiv
Infecia HIV i bolnavii pn la 35 ani cu afeciuni cronice cu risc 5 mm
important de imunosupresie sau n tratamente cu imunosupresoare
Pacieni supui terapiei biologice cu risc crescut de tuberculoz (de ex. 5 mm
antiTNF) i pacienii cu transplant de organe sau de celule stem,
indiferent de vrst
* alternativ un test IGRA pozitiv

E. Tratamentul TB n situaii speciale

1. Tuberculoza la persoane infectate HIV
Tratamentul va fi instituit n colaborare cu medicul infecionist care trateaz pacientul HIV. Se
administreaz schemele terapeutice standard; regimul terapeutic antituberculos recomandat
folosete regimurile standard ale PNPSCT, cu administrare zilnic pe toat durata, pn la 12 luni.
La copiii infectai HIV, durata tratamentului este de 6 luni.
38

n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfer cu Rifampicina, dac este

posibil se amn iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii. n
prezent se pot utiliza medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai
reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezint interaciuni poteiale cu Rifampicina,
putndu-se astfel asocia simultan cele dou terapii. Rifabutina, care poate fi procurat prin
programul HIV/SIDA, poate nlocui Rifampicina n tratamentul pacienilor HIV pozitivi i poate fi
administrat n doza de 10-20 mg/kg/zi, n locul Rifampicinei, la recomandarea specialitilor din
reeaua de boli infecioase.
2. Tuberculoza i sarcina
Dac femeile bolnave de TB sunt nsrcinate li se vor administra medicamentele antiTB
eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este teratogen / ototoxic pentru ft i este
interzis n timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg piridoxin/kg/zi. n general, instituirea
tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic, dar se impune
analiza fiecrui caz n parte, n special pentru primul trimestru de sarcin. ntruct sigurana
tratamentului cu medicamente de linia a-II-a n sarcin nu este suficient cunoscut, n funcie de
vrsta sarcinii, se poate lua n consideraie avortul terapeutic.
Alptarea este permis (cu masc pentru cazurile pozitive), mama nentrerupnd tratamentul
antiTB.
Legat de contracepia oral n TB, Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv
oral scznd nivelul de protecie a anticoncepionalelor (se vor lua n considerare alte metode
contraceptive).
Tratamentul profilactic la nou-nscut va fi luat n considerare n funcie de statusul
bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. n cazul n
care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopic a sputei n momentul
naterii, sau dac este negativat, dar nu a ncheiat tratamentul antituberculos, se poate lua n
considerare administrarea profilaxiei cu Izoniazid nou-nscutului, cu atenta monitorizare a funciei
hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin.
Vaccinarea BCG va fi amnat pn la terminarea profilaxiei i va fi
efectuat numai dup testarea la tuberculin a sugarului (n cadrul DPF).
3. TB i bolile hepatice
H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic i
de aceea la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliz se recomand evitarea administrrii sale. Dac
n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic (cu valori ale transaminazelor de cel
puin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, i de cel puin 3 ori mai mari la pacientul
simptomatic), se ntrerupe tratamentul pn la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) i se reia
cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza uzual. Terapia antituberculoas la bolnavul hepatic include
HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: S i E). n aceast situaie se va prelungi
tratamentul pn la 9-12 luni.
Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Se recomand temporizarea
tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, dar atitudinea va fi individualizat n funcie de
fiecare pacient (se aleg medicamente cu toxicitate hepatic redus).

39

4. TB la bolnavul cu insuficien renal

H, R i Z se administreaz n doze normale. OMS recomand n IRC ca schem de tratament:
2 luni HRZ, urmat de 4 luni cu HR, drept cea mai sigur alternativ.
S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de
clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste
medicamente. n cazul n care este necesar administrarea S i E, ele vor fi recomandate de 3 ori pe
sptmn, dozele fiind reduse cu o treime.
La bolnavii hemodializai, medicaia anti-TB se administreaz imediat dup edina de
hemodializ.
5. TB la bolnavul cu diabet zaharat
Dei regimurile standard pot fi administrate, trebuie reinut faptul c R i E diminu nivelele
serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compuii sulfonilureici. Tipul de tratament
antidiabetic va fi stabilit de ctre medicul specialist nutriie i diabet. Durata tratamentului
antituberculos va fi prelungit la 8 luni.
6. TB la pacientul comatos
Tratamentul standard trebuie prescris evitndu-se administrarea E, ntruct nu poate fi
monitorizat acuitatea vizual. Se poate apela la urmtoarele modaliti de administrare: H i R pot
fi administrate amndou sub form de sirop; H, R, S prin perfuzie intravenoas; H i S pe cale
intramuscular, iar Z transformat n pudr pe sonda nazogastric.
7. Silicotuberculoza
Se recomand un tratament cu durata mai lung dect cel standardizat (9-12 luni), datorit
penetrrii dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a funcionrii defectuoase
a macrofagelor.
F. Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar
n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutic este multidisciplinar.
1. Meningita TB
Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui indemn.
Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste
medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial.
a) n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E.
n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.
b) Corticoizii se recomand de rutin de la iniierea tratamentului antituberculos, sub form de
prednison, 1-1,5 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care
se reduce progresiv doza, pn la cel puin 8 sptmni.
2. Pericardita TB
Se recomand terapie standardizat; se asociaz corticoterapia 1-1,5 mg/kg/zi, timp de 4
sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei
fiind de 11 sptmni.
3. TB osteoarticular
Tratament standard, prelungit pn la 12 luni (cu posibilitatea administrrii zilnice n faza de
continuare).Asocierea tratamentului ortopedic/chirurgical se face la indicaia specialistului de profil.

40

4. TB ganglionar periferic
Avnd n vedere caracteristica morfopatologic a leziunilor din TB ganglionar care presupune
penetraia dificil a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi
pn la 9-12 luni (cu posibilitatea administrrii zilnice n faza de continuare).
5. Empiemul TB necesit asocierea tratamentului medicamentos antiTB cu cel chirurgical.

41

8. TUBERCULOZA CU GERMENI REZISTENI LA MEDICAMENTELE

ANTITUBERCULOASE
n cazul monorezistenei la H sau R sau polirezistenelor, se recomand prelungirea
tratamentului antituberculos individualizat pn la 9-18 luni conform anexa 11 la prezentul Ghid
metodologic.
Tratamentul TB drog-rezistent are importan practic deosebit datorit costurilor mari
pe care le implic i dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat.
Se vor respecta recomandrile din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoz
multidrogrezistent (TB MDR), ediia n vigoare, care cuprinde principiile generale de diagnostic i
ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase
eseniale, precum i ultimile recomandri OMS din Guidelines for the programmatic management
of drug resistant tuberculosis 2008-2011 update.
Toate cazurile de TB MDR/XDR trebuie discutate n Comisia MDR, care funcioneaz n cele
doua centre de tratament i ngrijire a bolnavilor cu drog-rezisten de la Bucureti i Bisericani.
Se recomand internarea tuturor pacienilor pozitivi n uniti spitaliceti de profil. Centrele de
tratament i ngrijire a bolnavilor cu drog-rezisten (Centrul MDR Bucureti din cadrul IPMN i
Centrul MDR Bisericani, judeul Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai
mare de pacieni n faza intensiv. Alte uniti spitaliceti care efectueaz tratament cu medicamente
de linia a II-a trebuie s asigure investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un laborator
care are implementat sistemul de management al calitii. De asemenea, unitile respective trebuie
s aib asigurate msuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei TB. Se recomand ca
pacienii s rmn spitalizai cel puin pn la negativarea microscopic a sputei, de preferat
pn la conversia n cultur (minim 2 culturi consecutive negative).
Pentru pacienii la care Comisiile Centrelor MDR nu identific resurse terapeutice se impune
luarea tuturor msurilor necesare izolrii cazurilor n scopul limitrii transmiterii infeciei, la
domiciliu sau n uniti spitaliceti corespunztoare.
Principii generale de tratament n tuberculoza MRD/XDR:
1. la pacienii la care suspiciunea clinic i ABG serie scurt (HR) sugereaz caracterul MDR
al bolii se instituie tratamentul empiric (regim terapeutic individualizat, pe baza istoricului
pacientului, a datelor din anchetele naionale de chimiorezisten, naintea obinerii
rezultatului ABG extinse);
2. odat cu obinerea rezultatului ABG extinse, se trece la tratamentul individualizat (regim
terapeutic adaptat n funcie de spectrul de chimiorezisten dovedit de ABG extins);
3. niciun tratament pentru tuberculoza MDR/XDR nu va putea fi nceput dect dup discutarea
n Comisia MDR arondat i cu avizul acesteia!
4. administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata
tratamentului;
5. tratamentul trebuie s cuprind cel puin 4 medicamente antituberculoase active (incluznd o
quinolon i un aminoglicozid injectabil) plus PZM;

42

6. pentru a evita riscul instalrii unei eventuale rezistene este contraindicat adugarea unui
singur medicament n schema terapeutic (monoterapie mascat);
7. n cazul cunoaterii spectrului de rezisten pentru cazul surs, se recomand nceperea
tratamentului n funcie de aceast informaie pn la obinerea antibiogramei extinse
proprii, cnd se reevalueaz schema de tratament.
Pentru fiecare pacient cu TB MDR/XDR care ncepe un tratamentul se completeaz Fia de
tratament pentru cazul cu TB MDR/XDR prevzut n Anexa 19 la prezentul Ghid metodologic i
Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a pacientului cu TB MDR/XDR, prevzut n
anexa 20 la prezentul Ghid metodologic. Cazul va fi consemnat n registrul de tuberculoz /
electronic drept caz MDR.
Stabilirea regimului de tratament pentru TB MDR se bazeaz pe ABG efectuat pentru
medicamentele de linia I i a II-a ntr-un LNR. Testele rapide moderne (fenotipice i/sau
moleculare) la cazurile cu risc crescut de TB MDR faciliteaz diagnosticul rapid i instituirea
precoce a tratamentului eficient.
n faza intensiv, definit prin utilizarea preparatului injectabil, se folosesc 4 medicamente
considerate a fi eficiente plus Pirazinamida.
1. Durata fazei intensive va fi de 8 luni.
2. Schema va cuprinde medicamente din grupul 1-5 prevzute n anexa 21 la prezentul Ghid
metodologic, n ordine ierarhic bazat pe eficien:
a) se va utiliza orice medicament din grupul 1 la care sensibilitatea este pstrat (Pirazinamid,
Etambutol);
b) se va utiliza un medicament injectabil din grupul 2 (Amikacina, Kanamicina,
Capreomicina). NU se utilizeaz Streptomicina chiar dac ABG arat sensibilitate, datorit
riscului crescut de rezisten;
c) se va utiliza o fluorochinolon de preferat de generaie recent (Ofloxacina, Levofloxacina,
Moxifloxacina). NU se va utiliza Ciprofloxacina!
d) se vor utiliza medicamente din grupul 4 pentru a completa pn la 4 medicamente active, n
ordinea: Etionamida/Protionamida - Cicloserina, sau PAS dac Cicloserina nu poate fi
folosit;
e) pentru regimurile care au mai puin de 4 medicamente active, luai n considerare 1-2
medicamente din grupul 5 (Bedaquilina, Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Imipenem,
Claritromicina, Tiacetazona, Clofazimina, Izoniazida n doze nalte). Regimurile, n funcie
de eficacitatea drogurilor, pot conine 5-7 medicamente.
Regimul recomandat cu medicamente de linia a 2-a trebuie s conin: PZM + injectabil de
linia a 2-a + fluorochinolon de ultim generaie + Etionamida/Protionamida +
Cicloserina/PAS
3. Administrarea fracionat (n cel mult dou prize) este admis n cazul Cicloserinei,
Protionamidei i PAS n situaii de intoleran.
4. Dozele folosite vor fi maximale.
5. Reaciile adverse vor fi tratate imediat i adecvat.
6. Tratamentul n ambulatoriu este recomandat pentru bolnavii negativai i va fi efectuat
obligatoriu sub directa observare pe toat durata acestuia.

43

n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea este

pstrat. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur. Durata total de tratament
pentru pacienii nou diagnosticai cu TB MDR este de 20 luni pentru majoritatea acestora, putnd fi
modificat n funcie de rspunsul la tratament.
1. Se vor utiliza msuri adjuvante: tehnici chirurgicale, suport social i psihologic.
2. Se recomand tratarea agresiv a cazurilor TB XDR de cte ori este posibil. Adaug
medicamente de grup 5 la cele de grup 1-4 cu sensibilitatea pstrat.

44

9. TRATAMENTUL MICOBACTERIOZELOR
Tratamentul medicamentos al infeciilor determinate de NTM/MOTT se face cu scheme
empirice, nefiind indicat efectuarea antibiogramei. Durata terapiei nu este determinat, n general
se aplic regimuri cu prelungire pn la 18 luni.
n funcie de specia micobacterian implicat pentru tratamentul medicamentos sunt utilizate:
macrolide (Claritromicina), Rifampicina, Etambutolul, Izoniazida, quinolonele, aminoglicozidele
(Kanamicin, Amikacin), PAS, trimetoprim/sulfametoxazolul, Doxiciclina.
Regimurile terapeutice vor fi aprobate prin colectivul medical al unitii, putnd fi
recomandate gratuit doar medicamentele de pe lista C2 - Program TB.
Clasificarea speciilor NTM/MOTT i regimurile terapeutice sunt prevzute n anexa 22 la
prezentul Ghid metodologic .

45

10. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Monitorizarea evoluiei cazului sub tratament este:
1. clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei;
2. radiologic (cel puin la sfritul fazei intensive i la sfritul tratamentului, iar pentru
cazurile MDR la 3 luni): reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;
3. bacteriologic (vezi tabelul 9);
4. biologic (funcia hepatic, funcia renal, hemoleucogram) la 2 sptmni de la
instituirea tratamentului i n orice moment al tratamentului n cazul apariiei
simptomatologiei sugestive pentru reacii adverse. Pentru pacienii care au avut iniial teste
modificate i pentru cazurile TB MDR monitorizarea se face lunar.
Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub
tratament.
Tabelul 9. Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei
(microscopie i cultur)
Momentul controlului
La momentul diagnosticului (2 produse)

Categoria I
T0

Categoria a II-a
T0

**

La sfritul fazei iniiale (2 produse)

T2

T3

n faza de continuare (2 produse)

T5

T5

La sfritul tratamentului (2 produse)

T6

T8

Individualizat1*
T0

**

*Pentru pacienii MDR/XDR i pentru cazuri cu polichimiorezisten se recomand efectuarea lunar a examenului microscopic i culturilor n faza
intensiv i la 2 luni dup conversia sputei; ABG nu se va repeta dect n caz de repozitivare dup conversie, dar nu mai devreme de 4 luni de la
testarea precedent. Ceilali pacieni cu tratament individualizat (monorezistene, reacii adverse) vor fi monitorizai bacteriologic n funcie de
categoria de caz la ncadrare.
**n cazul pozitivitii se repet dup o lun, timp n care se continu faza intensiv.

46

11. REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE

MEDICAMENTE
Sunt prevzute n Anexa 23 la prezentul Ghid metodologic .

47

12. MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

Managementul medicamentelor presupune patru funcii fundamentale:
Selecia reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje adecvate.
Se prefer n general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutic i combinaii n doze fixe. n
Romnia, selecia medicamentelor antituberculoase este responsabilitatea PNPSCT i se face
conform recomandrilor OMS i ECDC; propunerile sunt naintate prin intermediul Comisiei de
Pneumologie ctre MS pentru introducerea pe lista C2 a sublistei C din anexa la HG nr. 720/2008
pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie
medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale
corespunztoare medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale de sntate.
Procurarea const n cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de
procurare, organizarea tipului de licitaie (pentru buna funcionare a PNPSCT, metoda optim de
achiziionare este prin licitaie centralizat), stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea respectrii
termenilor contractului de ctre furnizori i asigurarea calitii medicamentelor.
Achiziia de medicamente se face n conformitate cu prevederile actelor normative care
reglementeaz achiziia centralizat de medicamente de ctre Ministerul Sntii. .
Distribuia include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul stocului,
managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de medicamente, unitilor
sanitare i furnizorilor de servicii de sntate. n urma ncheierii contractelor subsecvente acordului
cadru dintre MS i operatorii economici, obligaia distribuiei de medicamente i revine furnizorului.
Utilizarea diagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului. Cele
mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.
Achiziia medicamentelor n cadrul PNPSCT se face de ctre unitile sanitare, n limita
bugetului alocat, prin ncheierea contractelor subsecvente la acordurile cadru ncheiate de
Ministerul Sntii. Sumele prevzute cu aceast destinaie sunt asigurate din bugetul MS.
Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor sanitare, pe baz de
condic, att pentru tratamentul spitalicesc ct i pentru cel ambulatoriu.
Medicul pneumolog din ambulatoriu recomand schema de tratament i prescrie lunar
medicamentele pentru bolnavii aflai n tratament i sptmnal sau ori de cte ori este nevoie
pentru bolnavii care intr n tratament.
n cazul pacienilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pstrate n
camera de tratament i administrate de cadrele medicale special instruite din DPF.
Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse cauze,
acesta este administrat sub direct observare de o persoan special instruit care i asum
responsabilitatea corectitudinii administrrii (membri ai familiei, nvtori, preoi, asisteni sociali
din comunitate, asisteni medicali comunitari), sau de ctre medicul de familie.
Medicul de familie ridic lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF,
medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care i are n tratament. Le pstreaz n cabinet,
n plicuri individuale i le administreaz sub direct observaie, consemnnd administrarea fiecrei

48

doze n fia de tratament. La ncheierea tratamentului, fia de tratament completat cu fiecare doz
administrat, va fi dus la DPF.
n cadrul proiectului DOTS Plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite i
utilizate dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale OMS i Green Light Committee n
cadrul unui sistem propriu finanat de ctre Fondul Global de lupt contra TB, SIDA i Malariei.
Medicamentele antituberculoase necesare realizrii tratamentului profilactic (chimioprofilaxiei) la persoanele cu risc se achiziioneaz din fonduri gestionate de MS pe componenta
Prevenie, prin aceeai procedur ca i medicaia pentru tratament.
Unitile sanitare care deruleaz programul au obligaia gestionrii eficiente a mijloacelor
materiale i bneti, a organizrii evidenei contabile a cheltuielilor i a evidenei nominale a
beneficiarilor acestuia, pe baza codului numeric personal.
Monitorizarea i raportarea consumului de medicamente
Pentru realizarea unui bun management de program sunt necesare:
a) nregistrarea datelor privind medicamentele consumate de ctre pacienii nregistrai n
cadrul programului;
b) monitorizarea stocurilor de medicamente antiTB din farmaciile care deservesc unitile de PF.
Sistemul de monitorizare a consumului de medicamente antiTB reprezint un sistem
informaional complex, care include colectarea datelor, procesarea lor i asigurarea feedbackului.
Datele pe baza crora se face analiza comenzilor i a consumurilor de medicamente au drept
surs raportrile trimise de ctre unitile medicale din reeaua PNPSCT.
Se urmrete:
a) corelarea consumurilor de medicamente cu numrul de pacieni care sunt n tratament;
b) analiza nivelului stocurilor de siguran pentru medicamentele antiTB (stocul recomandat
este echivalentul necesarului pentru minim 3 luni);
c) corelaia cheltuielilor efectuate cu bugetele alocate;
identificarea eventualelor disfuncionaliti n prescrierea regimurilor terapeutice.
Raportarea consumului de medicamente antiTB
Datele despre consumurile de medicamente antiTB se obin din raportarea:
a) prin Formularele de raportare trimestrial/anual ctre MS a consumului de medicamente i
a numrului de pacieni n tratament;
b) n baza de date electronic naional a PNPSCT, unde se introduc regimurile terapeutice
pentru fiecare pacient n parte i numrul de prize omise;
c) n modulul informatic de gestiune de medicamente (anex a bazei naionale de date TB),
unde se pot genera comenzile de medicamente pentru fiecare unitate sanitar i unde se pot
evidenia consumul de medicamente i stocurile rmase, prin elaborarea unor rapoarte
complexe;
d) de ctre fiecare unitate medical i la nivel judeean ctre UATM-PNPSCT, anual, a
estimrii necesarului de medicamente antiTB pentru anul urmtor, n vederea calculrii
necesarului la nivel naional i a bugetului aferent.

49

13. EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI

Orice caz de TB nregistrat va fi evaluat n momentul n care se cunosc toate informaiile
necesare evalurii, dar numai dup sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate (inclusiv ABG dac
a fost solicitat), dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii. n caz de deces sau abandon
survenite anterior sosirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltat se va temporiza evaluarea pn
la sosirea rezultatelor.
n momentul evalurii se completeaz electronic Fia de evaluare a tratamentului
antituberculos prevzut n anexa 24 la prezentul Ghid metodologic.
n cadrul noilor definiii se face o distincie clar ntre dou tipuri de pacieni:
a) Pacienii tratai pentru TB DS;
b) Pacienii tratai pentru TB DR.
n Romnia circuitul informaional al pacienilor cu TB se face electronic.
Tabelul 10. Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de tuberculoz tratat
cu medicamente de linia I
Categorie
Vindecat (V)

Tratament
complet (Tc)

Eec (E)

Abandon (A)

Decedat (D)

50

Descriere
Pacientul cu TB pulmonar confirmat bacteriologic, care a urmat o cur complet de
tratament i care este negativ la cultur la sfritul tratamentului i cel puin la nc
un control anterior.
Pacientul care a urmat o cur complet de tratament, dar care nu are criteriile pentru
a fi evaluat ca vindecat (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are dou
controale bacteriologice, din care unul la sfritul tratamentului i cellalt cu o ocazie
anterioar), sau localizarea bolii a fost extrapulmonar.
Cazul care rmne pozitiv la examenul bacteriologic n cultur sau redevine pozitiv
n cultur n luna a 5-a de tratament corect administrat va fi evaluat ca Eec.
Pacientul va continua tratamentul n faz intensiv pn la reluarea schemei pentru
Eec.
Pacienii care sunt identificai cu o tulpina MDR n orice moment n timpul
respectivului episod de tratament sunt evaluai Eec.
Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru
eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul unui
retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau individualizat n
funcie de rezultatul ABG.
Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai mult de 2 luni consecutive sau mai mult de
20% din totalul prizelor indicate.
Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, dar care nu au pierdut
mai mult de 20% din numrul total al prizelor recomandate, vor recupera prizele
omise la sfritul fazei de tratament n care acestea au fost nregistrate.
Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului pentru TB.
La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza decesului: TB sau alt
cauz.
Cazurile declarate post-mortem vor fi evaluate ca decese prin TB.

Categorie
Transferat (T)
Pierdut (P)
Continu
tratamentul (C)

Descriere
Pacientul transferat dup nregistrare i declarare, n timpul tratamentului
antituberculos, ntr-un alt DPF pentru continuarea tratamentului.
Pacientul care a abandonat tratamentul i care nu mai este gsit la adresa cunoscut
pentru a fi recuperat.
Pacientul care are o evoluie favorabil sub tratament , dar care trebuie s continue
tratamentul peste 12 luni (TB extrapulmonare, MDR/XDR, polichimiorezistene).*

* Cazurile care rmn pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni , nu vor fi evaluateContinu tratamentul, ci Eec i vor fi
redeclarate.

Atitudinea de urmat n caz de abandon:

1. caz pozitiv n microscopie: se renregistreaz cazul ca retratament dup abandon i se
ncepe o nou cur de tratament;
2. caz negativ la microscopie - se ateapt rezultatul la cultur:
a) dac este pozitiv la cultur: se renregistreaz ca retratament dup abandon i se
ncepe o nou cur de tratament;
b) dac este negativ la cultur i nu are alte criterii de activitate a bolii: se menine n
observaie prin control bacteriologic trimestrial timp de 1 an i ori de cte ori e nevoie;
dac se pozitiveaz n microscopie sau cultur se renregistreaz ca retratament dup
abandon i se ncepe un nou tratament.
Orice pacient cu TB MDR/XDR trebuie s aib o evaluare final la 24 luni pentru MDR
(respectiv 36 de luni XDR). Pn la acest termen pacientul va trebui evaluat la fiecare 12 luni cu
evaluarea intermediar C sau dac se realizeaz condiiile unei evaluri finale cu alte categorii
de evaluare (tabelul 11).
Cazurile care continu s fie pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni nu vor fi evaluate la
sfritul acestora Continu tratamentul, ci Eec i vor fi redeclarate.
Tabelul 11. Categoriile de evaluare final a pacienilor cu MDR-TB
Categorie

Vindecat (V)

Tratament
complet (Tc)

Descriere
Un pacient MDR care:
a efectuat o cur complet de tratament conform protocolului rii (continuarea
tratamentului nc 18 luni dup conversie n cultur) i
a avut minimum 5 culturi negative consecutive recoltate la minim 30 de zile, n
ultimele 12 luni de tratament.
Ca excepie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dac are numai o cultur
pozitiv n acest interval, dar nu n ultimele trei produse recoltate.
Un pacient MDR care:
a ncheiat o cur de tratament complet dar nu ndeplinete criteriile pentru a fi
evaluat vindecat sau eec datorit lipsei sau numrului insuficient de rezultate
bacteriologice.

51

Categorie

Eec (E)

Abandon (A)

Decedat (D)
Transferat (T)
Pierdut (P)
Continu
tratamentul (C)

52

Descriere
Un pacient care prezint:
mai mult de o cultur pozitiv n ultimele 12 luni de tratament, dintr-un minimum
de 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni; sau
una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitiv; sau
absena connversiei n cultur la sfritul fazei intensive de tratament; sau
decizia colectivului medical pentru ntreruperea definitiv a tratamentului, mai
devreme dect prevede protocolul, din cauza evoluiei clinico-radiologice
defavorabile sau/i a intoleranelor la medicamente, sau/i a dobndirii de noi
chimiorezistene la fluorochinolone i/sau injectabile de linia a II-a.
Un pacient care:
a ntrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutiv sau mai mult;
este pierdut din eviden mai mult de 2 luni i care nu este transfer.
Pacientul cu TB MDR care decedeaz pe parcursul tratamentului, indiferent de cauz
(pentru aceste cazuri se va nscrie n rubrica special din soft cauza decesului: TB
sau alt cauz).
Pacientul cu TB MDR care se mut ntr-o alt unitate teritorial n timpul
tratamentului.
Pacientul cu TB MDR care ntrerupe tratamentul i care nu mai poate fi recuperat,
ntruct nu mai locuiete la adresa cunoscut.
Pacientul avnd o evoluie favorabil la tratament i care nu a ndeplinit criteriile
unei evaluri finale pe parcursul ultimelor 12 luni.

14. PREVENIA TUBERCULOZEI

1. Vaccinarea BCG
Este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie antituberculoas
relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii.
Indicaiile vaccinrii:
Vaccinarea BCG ofer protecie mpotriva diseminrilor sistemice micobacteriene, cum sunt
meningita i miliara TB.
n Romnia, BCG vizeaz obligatoriu nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 2-7 zile (dac nu exist contraindicaii), nainte de externarea
din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din diverse motive nou-nscutul nu a
putut fi vaccinat n maternitate, urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre medicul pneumolog. Pn
la vrsta de 3 luni, recuperarea se face fr testare la prealabil la PPD, iar dup vrsta de 3 luni cu
testare la tuberculin i scrisoare medical de la medicul de familie, care s ateste starea de sntate
i data ultimului vaccin efectuat. Recuperarea celor nevaccinai din diferite motive (nscui n
strintate, contraindicaii ale vaccinrii la natere) se poate realiza pn la vrsta de 4 ani.
Copilul HIV pozitiv nu se vaccineaz BCG, iar copilul nscut din mam HIV-pozitiv va fi
testat HIV dup 2 luni de la natere i se va putea vaccina BCG doar dac este HIV-negativ.
Sistarea produciei de vaccin BCG n Romnia a determinat achiziionarea altor produse
biologice BCG omologe de la ali productori. Studiile efectuate la nivel internaional de ctre OMS
(pentru 25 de ri) au demonstrat c nu exist o corelaie ntre puterea protectiv i diametrul
cicatricei postvaccinale de 3 mm. Din acest considerent recuperarea copiilor cu cicatrice
vaccinal sub 3 mm, la vrsta de 6 luni nu e suficient de argumentat putnd fi eventual efectuat
ntr-un teritoriu cu nivel al endemiei deosebit de ridicat (IG a tuberculozei 100%000) numai la cei
cu test tuberculinic negativ.
Totui sugarul fr cicatrice BCG poate fi revaccinat la decizia medicului pneumolog. Acesta
va ine cont de endemia teritoriului din care vine sugarul, de condiiile socio-economice familiale,
de antecedentele personale patologice i heredo-colaterale, statusul imunitar, starea de nutriie
(distrofie), apartenena la grupurile la risc. Persistena formelor grave de tuberculoz ale sugarului i
copilului mic, a deceselor prin tuberculoz (indiferent de localizare), a sechelelor determinate de
tuberculoza sistemului osos, a sindroamelor restrictive post-TB, n paralel cu creterea confirmrii
bacteriologice sunt doar cteva elemente care conduc la concluzia c diagnosticul TB la copil
trebuie mbuntit. Revizuirea Ghidului naional de diagnostic i tratament al tuberculozei
copilului este imperios necesar.
Contraindicaiile vaccinrii BCG:
a) temporare: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;
b) absolute: infecia HIV simptomatic, imunodeficiene (congenitale, leucemii, limfoame,
neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, ageni alkilani,
antimetabolii etc.

53

Tehnica vaccinrii BCG prevzut n anexa 25 din prezentul Ghid metodologic se va respecta
cu strictee, lund n considerare i indicaiile din prospectul produsului biologic utilizat. n caz
contrar, riscul de apariie al reaciilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) este mare.
Managementul cazului de RAPI este prevzut n anexa 26 din prezentul Ghid metodologic.
2. Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia)
Scopul tratamentului profilactic (chimioprofilaxiei) TB este de a mpiedica dezvoltarea unei
tuberculoze active la persoanele care au venit n contact cu o surs de infecie (bolnav cu TB
pulmonar cu microscopie pozitiv), sau la persoane cu ITBL.
Se adreseaz n special copiilor, adolescenilor (12-16 ani) i tinerilor (pn la19 ani).
n stabilirea indicaiilor de administrare a tratamentului profilactic se ine cont de criteriile de
interpretare a testului cutanat la tuberculin, dar i de vrsta i starea de imunitate a persoanei
examinate (vezi tratamentul ITBL).
Indicaiile tratamentului profilactic:
Primul pas este excluderea unei TB active!
1. nou-nscui din focarul TB:
a) caz TB surs netratat descoperit odat cu naterea copilului: se administreaz BCG n
maternitate, se izoleaz nou-nscutul 2-3 luni (pn la negativarea sursei), fr a i se
administra tratament.
b) caz TB surs cunoscut aflat n DOT de minim 6 sptmni: se administreaz BCG n
maternitate; nu se administreaz tratament nou-nscutului.
c) cnd cazul surs sau nou-nscutul nu pot fi izolai: profilaxie cu Izoniazid n ritm zilnic 3
luni acas pentru nou-nscut, apoi TCT (IDR la PPD); n situaia n care:
i. TCT negativ nou-nscutul se vaccineaz BCG;
ii. TCT pozitiv se efectueaz radiografie toracic i dac:
R-grafie fr modificri tratament profilactic nc 3 luni;
R-grafie cu modificri considerat TB boal, deci tratament antiTB.
2. copii i adolesceni pn la 19 ani din focarul TB:
a) cei cu TCT pozitiv, vor efectua tratament profilactic timp de cel puin 6 luni;
b) cei cu TCT negativ, tratament profilactic timp de 3 luni, apoi repet TCT. n caz de viraj
tuberculinic (TCT pozitiv) profilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar n caz de TCT
negativ se ntrerupe tratamentul numai dac dispare sursa de contagiune (negativare
bacteriologic sau izolare).
3. aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i au TCT pozitiv:
a) boli cu deficit imunitar (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiene ctigate sau
dobndite);
b) imunosupresie medicamentoas (chimioterapie anticanceroas, steroizi);
c) insuficien renal cronic;
d) pneumoconioze;
e) diabet zaharat insulino-dependent insuficient controlat;
f) sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic;
g) gastrectomizai, n special cei cu nutriie deficitar.

54

4. persoanele supuse terapiei biologice imunosupresoare tip anti-TNF alfa, indiferent de vrst,
n cazul n care se poate dovedi infecia TB latent;
5. persoanele cu transplant de organe sau celule stem, indiferent de vrst, n cazul confirmrii
infeciei tuberculoase latente
Algoritmul de diagnostic al infeciei tuberculoase latente la pacienii supui terapiei biologice
este prevzut n anexa 27 la prezentul Ghid metodologic.
Scheme terapeutice:
a) Contacii cazurilor TB drog-sensibil tratamentul ITBL const n monoterapie cu
Izoniazid (H), administrat zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli
(maxim 300mg/zi) timp de 6-9 luni pentru imunocompeteni sau 9-12 luni pentru
imunodeprimai. La profilaxia medicamentoas cu izoniazid se recomand asocierea
piridoxinei (vitamina B6), 5-10mg/zi la copil i 250 mg la adult.
Profilaxia dubl sau cu mai multe medicamente este, n principiu, interzis.
b)

Contacii cazurilor TB H-rezistent tratamentul ITBL poate fi luat n considerare, de

exemplu, cu rifampicin 4-6 luni n administrare zilnic.
c) Contacii cazurilor TB MDR/XDR nu exist consens internaional privind indicaiile i
schemele terapeutice folosite pentru tratamentul ITBL n aceste situaii, decizia instituirii
tratamentului profilactic se va lua n colectivul medical:
i. n cazul contacilor cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni multidrog
rezisteni spre boal (status imunitar deficitar) se recomand administrarea
tratamentului profilactic, n timp ce n cazul contacilor imunocompeteni poate fi luat
n consideraie numai supravegherea fr tratament, timp de minim 2 ani; algoritmul de
diagnostic al ITBL la contacii TB MDR/XDR este prevzut n anexa 28 la prezentul
Ghid metodologic;
ii. regimurile recomandate de profilaxie (n administrare zilnic):
Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);
Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o fluoroquinolon cu activitate antiTB
(Ofloxacin sau Levofloxacin).
iii. durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru
imunocompetenii la care a fost indicat iniierea tratamentului profilactic.
Fia de tratament profilactic (chimioprofilaxie) este prevzut n anexa 29 la prezentul Ghid
metodologic.
Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia) se face o singur dat n via!
Repetarea tratamentului profilactic este discutabil - doar dac exist dovada infectrii cu o
tulpin nou i se recomand infectailor HIV i copiilor contaci cu un caz nou TB cu
microscopie pozitiv.

55

3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase

Msurile de prevenire a transmiterii tuberculozei urmresc limitarea transmiterii bolii de la
surse cu potenial de contagiozitate (pacieni cu examen microscopic pozitiv, ce elimin aerosoli
care conin particule infectante) la persoanele care inhaleaz aerul contaminat cu aerosolii
infectani. Transmiterea pe cale aerian a TB este de departe cea mai important, alte ci de
transmitere (prin contact, prin snge, secreii) fiind considerate excepionale.
Cea mai eficient metod de control al transmiterii tuberculozei este reprezentat de
diagnosticul precoce i tratamentul prompt i eficient al cazurilor de tuberculoz.
n fiecare unitate sanitar i specific pentru fiecare departament trebuie evaluat riscul de
transmitere a tuberculozei; acesta este dat de prezena surselor i de procedurile efectuate n zona
respectiv. n funcie de gradul de risc se stabilesc msurile de control al transmiterii tuberculozei
ce vor fi aplicate, acestea fiind prevzute ntr-un Plan de control al transmiterii tuberculozei n
unitate (CT-TB).
Planul CT-TB cuprinde un set de activiti manageriale i trei tipuri de msuri de control:
administrative, de control al mediului (numite uneori i inginereti) i protecia respiratorie.
Activitile manageriale sunt utilizate de ctre conducerea/managerul unitii sanitare pentru a
oferi suport i autoritate n vederea implementrii, funcionrii i monitorizrii planului de CT-TB.
Activiti manageriale la nivel de unitate sanitar de pneumoftiziologie:
1. Identificarea i numirea unei /unor persoane responsabile cu CT-TB n unitate;
2. Evaluarea riscului de transmitere a tuberculozei n unitate i separat pentru fiecare secie /
compartiment;
3. Elaborarea planului de control a transmiterii tuberculozei n unitatea sanitar innd cont de
evaluarea riscului i de buget alocat;
4. Reorganizarea sau amenajarea (dac este cazul) a spaiilor, circuitelor epidemiologice n
funcie de riscul de transmitere a tuberculozei;
5. Instruirea personalului n domeniul CT-TB;
6. Advocacy, Comunicare i Mobilizare Social (ACSM) n colaborare cu Direcia de Sntate
Public i alte instituii;
7. Supravegherea apariiei cazurilor de tuberculoz n rndul angajailor;
8. Participarea la activiti de cercetare operaional;
9. Monitorizarea i evaluarea activitilor de CT-TB.
Msurile administrative sunt menite s reduc riscul prin evitarea contactului cu persoane cu
tuberculoz contagioas; au eficien mare i costuri de implementare relativ sczute. Principalele
msuri administrative de control al transmiterii tuberculozei sunt reprezentate de:
1. Triajul (identificarea rapid, separarea i monitorizarea persoanelor cu simptome sugestive de
tuberculoz)
2. Stabilirea circuitului pacienilor contagioi n unitatea sanitar
3. Scurtarea timpului pn la stabilirea diagnosticului
4. Educaia pacienilor, vizitatorilor i personalului n privina igienei tusei; stabilirea unei
politici pentru vizitatorii serviciilor de tuberculoz.
5. Recoltarea corespunztoare a sputei, numai n spaii special amenajate
6. Izolarea i separarea suspecilor, respectiv pacienilor cu tuberculoz n secii:

56

a) cazurile cu suspiciune de tuberculoz vor fi izolate n saloane speciale pn la obinerea

rezultatului bacteriologic;
b) pacienii diagnosticai vor fi separai dup spectrul de rezisten, pacienii cu multidrog
rezisten fiind plasai n saloane cu numr ct mai mic de paturi
c) perioada de spitalizare trebuie redus la minim; cazurile bacteriologic negative i cele cu
posibiliti de izolare la domiciliu pot fi tratate ambulator dac se asigur tratamentul
direct observat i monitorizarea corespunztoare; cazurile spitalizate vor fi meninute n
staionar atta timp ct este necesar pentru asigurarea eficienei tratamentului i
monitorizarea efectelor adverse. Se accept ca perioada de contagiozitate pentru cazurile
cu sensibilitate nu depeste 2 sptmni dup iniierea tratamentului; pentru cazurile cu
tuberculoz multidrog rezistent, contagiozitatea scade de asemenea rapid dup nceperea
tratamentului eficient, totui se recomand meninerea izolrii pn la negativarea n
microscopie a sputei.
Msurile de control al mediului au drept scop reducerea concentraiei de particule infectante
din aer. Sunt reprezentate de ventilaie i radiaia ultraviolet.
Se recomand utilizarea maximal a ventilaiei naturale, n lipsa ventilaiei mecanice. n
zonele cu risc foarte mare de transmitere a tuberculozei (secii cu pacieni contagioi, n special
MDR sau XDR, laboratoare de micobacteriologie, sli de proceduri potenial productoare de
aerosoli infectani) se recomand ventilaie mecanic cu presiune negativ.
Folosirea radiaiei UV este recomandat ca msur adiional n spaiile n care pot fi ntlnii
aerosoli infectani (saloane dedicate pacienilor cu suspiciune de TB sau forme transmisibile de
tuberculoz, sli de ateptare, camere de consultaii pentru pacieni TB, sli de proceduri, holuri de
tranzit a pacienilor cu tuberculoz, laboratoare de micobacteriologie). Se recomand folosirea
dispozitivelor ce iradiaz partea superioar a ncperii (de preferat cele care produc un flux
orizontal de radiaie UV), permind locuirea permanent a spaiului de ctre persoane. Intensitatea
radiaiei la nivelul nlimii de 1,80m nu trebuie s depeasc 0,2uw/cm2. La normarea
dispozitivelor se va ine cont de faptul c o lamp UV de 30W acoper ca eficacitate n medie 18m2
din ncpere.
Protecia respiratorie se aplic acolo unde msurile administrative i inginereti nu protejeaz
suficient mpotriva inhalrii de particule infectante i const n folosirea mtilor chirurgicale de
ctre suspecii sau pacienii cu TB potenial contagioi; acetia vor purta mtile n spaii nchise
oricnd s-ar putea genera aerosoli n prezena altor persoane: n slile de ateptare, n timpul
transportului prin unitatea sanitar sau cu ambulana, fie n saloane n prezena altor persoane
(personal medical, vizitatori).

57

15. INTERVENII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR

MS n colaborare cu IPMN i instituiile de sntate public (judeean/INSP) coordoneaz
activitile de informare educare comunicare (IEC), elaborate pe baza experienei naionale;
eficiena acestora poate spori dac alturi de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, n
vederea adoptrii unor comportamente favorabile sntii, i ONG-uri, foti pacieni, reprezentani
ai comunitii, ntreprinztori particulari. La nivelul judeelor aceast responsabilitate revine
coordonatorilor tehnici judeeni ai PNPSCT, care vor avea sprijinul Compartimentelor de
Promovare a Sntii de la nivelul DSPJ.
Materiale IEC care vor fi utilizate vor fi n concordan cu imperativele actuale i vor fi
disponibile pe site-uri MS i www.tuberculoza.ro. Acestea pot include: ghiduri, pliante, brouri,
postere etc.
Ziua mondial de lupt mpotriva TB
n fiecare an, la data de 24 Martie se va marca Ziua Mondial de lupt mpotriva TB urmnd
tematica propus de Organizaia Mondial a Sntii. Minimal se va organiza o conferin de pres
la nivel central i judeean pentru prezentarea situaiei curente a endemiei TB i pentru obinerea
sprijinului comunitii n vederea rezolvrii dificultilor ntmpinate. n funcie de bugetul
disponibil se pot organiza i alte activiti (concursuri, distribuire pliante, brouri etc.).
Intervenia prin mass-media
Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB n ziare, reviste; se vor
prezenta la radio emisiuni cu aceeai tem, se va introduce i extinde transmiterea pe mai multe
canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avnd ca mesaje depistarea
i tratamentul corect al TB.
Tot prin intermediul mass-media trebuie schimbat atitudinea reticent a colectivitii fa de
pacienii cu TB. Mobilizarea comunitii prin mass-media are ca scop sprijinirea pacienilor prin
suport psihologic, prin acte de caritate, evitarea stigmatizrii i marginalizrii sociale crend ansa
real pentru obinerea unei compliane depline.
Se va avea n vedere organizarea unor aciuni specifice pentru grupurile vulnerabile (rromi,
persoane fr adpost, deinui etc.)
Mass-media va promova campaniile iniiate n vederea contientizrii i responsabilizrii
factorilor de decizie pentru limitarea transmiterii TB.
Aderena pacientului la tratament
Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat, lund
toate medicamentele prescrise pe ntreaga durat a acesteia. Aderena este important deoarece TB
este aproape ntotdeauna curabil dac pacientul urmeaz tratamentul.
Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele
prescrise conform instruciunilor. Acest comportament reprezint cea mai mare problem n
controlul TB i poate avea consecine grave.

58

Un pacient non-aderent la tratament poate:

a) avea o durat mai lung sau o evoluie mai sever a bolii;
b) transmite TB;
c) dezvolta i transmite o TB MDR;
d) deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului.
Pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurarea aderenei la
tratament. Decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde n foarte
mare msur de ajutorul pe care-l primesc din partea personalului sanitar atunci cnd l solicit.
Educaia pacientului este vital.
Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB
Personalul sanitar, medicii, asistenii medicali din reeaua de pneumologie, medicii de familie,
asistenii medicali ai medicilor de familie, asistenii medicali comunitari trebuie s-i rezerve timp
pentru a explica, n mod repetat, n limbaj simplu, cte medicamente i cnd trebuie luate i s se
asigure c explicaiile au fost nelese. Dialogul, participarea pacientului la discuii reprezint
elemente cheie ale comunicrii interpersonale. Aceast activitate trebuie desfurat att n cursul
spitalizrii ct i n faza de continuare a tratamentului n ambulatoriu.
Aceleai mesaje pot fi transmise, att n spitale ct i n ambulatorii, prin intermediul unor
sisteme de radioficare cu circuit intern.
n anexa 30 la prezentul Ghid metodologic sunt prezentate ideile principale pentru discuia cu
pacienii la diferite momente ale tratamentului i n situaii particulare. Informaiile cuprinse n
anexa amintit pot fi tiprite pentru a servi ca aide mmoire personalului sanitar.
Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor de non-complian revine psihologilor, a
cror intervenie consult i sfat psihologic repetat poate fi esenial n descoperirea riscului de
non-aderen la tratament i n diminuarea acestui tip comportamental.
Intervenia serviciilor de asisten social
Serviciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale vor fi implicate n
acest tip de aciuni IEC.
Asistenii sociali, a cror prezen n structura de supraveghere i control a TB este necesar,
pot interveni dup efectuarea anchetelor sociale, n obinerea suportului financiar al pacientului
(obinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), n plasarea pacienilor
fr domiciliu n Aezminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderena la
tratament a bolnavilor de TB. Folosirea stimulentelor sub forma bonurilor valorice pentru alimente,
distribuite de ctre asistenii sociali n colaborare cu medicii pneumologi, acordate numai
pacienilor care urmeaz tratamentul direct observat n ambulatoriu s-a dovedit a contribui
semnificativ la creterea aderenei pacienilor la tratament. Utilizarea constant, extins la nivel
naional a acestei practici este recomandabil n vederea asigurrii DOT n asistena medical a
bolnavilor.
Sprijinul oferit de mediatorii sanitari poate fi important n diminuarea non-complianei
pacienilor la tratament.
Suportul confesional, oferit prin intermediul preoilor care i desfoar activitatea n spitale
nu trebuie neglijat n prevenirea abandonului tratamentului.

59

16. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE PENTRU CONTROLUL TB

Scopul pe termen lung al formrii i dezvoltrii resurselor umane pentru prevenirea i
controlul TB este de a atinge i susine intele globale i implementarea cu succes a Planului
strategic naional de control al TB.
Dezvoltarea resurselor umane este parte integrant a PNPSCT.
Obiectivele:
1. acoperirea corespunztoare, din punct de vedere numeric, cu personal i monitorizarea
permanent a acesteia, pentru unitile PNF i laboratoare;
2. identificarea deficienelor de performan generate de lipsa de cunotine sau abiliti;
3. mbuntirea programelor de formare existente n controlul TB;
4. identificarea personalului nou intrat n sistem i facilitarea accesului acestuia la programe de
formare corespunztoare;
5. revizuirea periodic a curriculei universitare a medicilor precum i cea a asistentelor
medicale pentru a se asigura c noii absolveni sunt pregtii de a lucra n domeniul
controlului TB, inclusiv a personalului din cadrul laboratoarelor TB;
6. corelarea formrii personalului pentru controlul TB cu cea pentru controlul HIV/SIDA.
Activiti:
1. constituirea unui grup de coordonare a formrii compus din reprezentani ai instituiilor de
nvmnt, a personalului din teren, ai organizaiilor profesionale;
2. evaluarea nevoilor de formare n funcie de setul standard de performan a activitii i de
fiele de post i analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesit a fi mbuntite;
3. pregtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) i mediu incluznd obiectivele i
activitile necesare pentru atingerea fiecrui obiectiv;
4. organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional i judeean;
5. pregtirea propunerilor de buget pentru activitile de formare, controlul i managementul
fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiar, utilizarea rapoartelor financiare
pentru luarea deciziei;
6. evaluarea implementrii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea rezultatelor formrii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizrii i evalurii);
7. asigurarea colaborrii cu organizaii profesionale n vederea obinerii creditelor pentru
educaie medical continu;
8. asigurarea legturii cu organizaii i agenii internaionale pentru accesul la asisten tehnic
i financiar pentru pregtirea i participarea la cursuri de formare la nivel internaional
pentru personalul cheie implicat n PNPSCT.
Formatorii:
1. cadre universitare de la nivelul universitilor de medicin i farmacie i colegiilor pentru
asistente medicale;
2. profesioniti din domeniul pneumologiei special pregtii pentru educaia continu a
personalului prin cursuri de formare de formatori;

60

3. profesioniti n domeniul medicinii de laborator special pregtii pentru formarea continu a

personalului prin cursuri de formare de formatori.
Cum este organizat formarea:
1. la nivel universitar n cadrul disciplinei de pneumologie i medicin de laborator, la nivelul
colegiilor pentru asistente medicale;
2. la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional i judeean;
3. prin studiu individual folosind instrumente ale nvmntului la distan (site web, CD-uri
educaionale etc.).

61

17. CERCETAREA
Se va urmri furnizarea ctre coordonatorii tehnici ai PNPSCT a informaiilor i
oportunitilor pe care le pot folosi pentru a lua acele decizii care s mbunteasc performanele
programului. Se va acorda prioritate urmtoarelor teme de cercetare:
1. eficientizarea costurilor n managementul bolnavului de TB n cadrul aplicrii strategiei
DOT;
2. determinarea riscului de infecie TB la populaia infantil prin evaluarea copiilor cu
contraindicaii de vaccinare BCG la natere i care nu au putut fi recuperai pe parcurs;
3. identificarea tulpinilor de micobacterii i punerea n eviden a rezistenei multiple prin
genotipare sau metode fenotipice rapide;
4. metode neconvenionale n diagnosticul TB: PCR, IGRAs i alte metode serologice;
5. valoarea diagnostic a lavajului bronhoalveolar n TB la pacienii care nu expectoreaz sau
la cei cu spute negative BAAR la examenul microscopic;
6. analiza factorilor care pot influena rezultatele examenului bacteriologic;
7. rezultatele aplicrii sistemului de stimulente pentru creterea complianei bolnavilor la
tratament antiTB;
8. studiul incidenei reale a TB n rndul populaiilor vulnerabile;
9. cauzele de recidiv;
10. alternative la DOT;
11. eficiena centrelor de referin n tratamentul TB MDR;
12. supravegherea evoluiei chimiorezistenei MT la nivel naional;
13. asigurarea calitii examinrilor de laborator;
14. rata confirmrii bacteriologice a TB pulmonare prin diferite metode de laborator.

62

18. SUPERVIZAREA
Este o activitate important, continu, sistematic. Utilizeaz mijloace specifice i ajut
persoanele care i desfoar activitatea n domeniul controlului TB s-i mbunteasc
performanele prin ameliorarea cunotinelor, abilitilor i a atitudinilor, precum i a motivaiei
pentru munca desfurat.
Urmrete respectarea recomandrilor cuprinse n PNPSCT, identificarea ct mai precoce a
dificultilor ntmpinate i a eventualelor erori n implementarea activitilor, i formuleaz
recomandri n vederea creterii performanei PNPSCT.
Este organizat pe diferite nivele:
1. de la nivelul unitii centrale a PNPSCT la judee;
2. de la unitile judeene ale PNPSCT la unitile teritoriale.
Sunt urmrite n paralel i integrate mai multe aspecte importante legate de activitile de
control al TB:
1. activitile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB i de supraveghere
epidemiologic a maladiei n teritoriu;
2. implementarea Planului de control al infeciei TB la nivelul tuturor unitilor PNF din ar;
3. activitatea laboratoarelor de bacteriologie TB: folosirea tehnicilor standardizate i
asigurarea calitii diagnosticului bacteriologic al TB.
Este efectuat de ctre supervizori, membri ai Comisiei de Supervizare-Monitorizare a
implementrii PNPSCT, pentru unitile de pneumoftiziologie i de ctre membrii Grupului de
Lucru Laboratoare TB, pentru laboratoarele de bacteriologie TB.
Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregtire superioar din
laboratoarele de bacteriologie TB, cu preocupri i rezultate deosebite n domeniul activitilor de
control al TB i disponibilitate de a efectua aceast activitate, numii la propunerea
Coordonatorului UATM-PNPSCT cu avizul Ministerului Sntii.
Vizitele de supervizare de la UATM la judee pentru unitile de pneumoftiziologie se
desfoar dup cum urmeaz:
1. sunt efectuate de 1-2 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecrui jude/sector din
Bucureti, o dat pe an, sau ori de cte ori este nevoie; planificarea acestor vizite este
efectuat de ctre Coordonatorul Comisiei de Supervizare a PNPSCT. Unitile care
urmeaz s fie vizitate vor fi anunate cu cel puin 10 zile anterior efecturii vizitei;
2. sunt vizitate toate unitile care desfoar activiti legate de controlul TB: DPF,
spitalele/seciile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie TB;
3. se completeaz chestionarele specifice fiecrui tip de unitate, care sunt revizuite periodic, n
funcie de rezultatele nregistrate i problemele identificate la nivel naional; aceste
chestionare sunt elaborate de ctre membrii Comisiei de Supervizare i sunt acceptate de
comun acord ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite;
4. pe lng culegerea de informaii referitoare la activitile de control al TB, supervizorii au
rolul de a informa i ndruma personalul din unitile de pneumoftiziologie n legtur cu
activitile de control al TB;

63

5. la sfritul vizitei, DSPJ este informat de ctre membrii Comisiei de Supervizare asupra
principalelor constatri i recomandri de ameliorare a activitilor de control al TB din
jude;
6. echipa de supervizare redacteaz un raport narativ care conine aceste constatri i
recomandri i se trimite iniial la UATM-PNPSCT i ulterior la DSPJ i CTJ.
Vizitele de supervizare de la unitatea judeean la unitile teritoriale se desfoar dup cum
urmeaz:
1. sunt efectuate de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNPSCT, trimestrial sau ori de cte
ori este nevoie, la toate unitile de profil din jude;
2. se completeaz un chestionar specific, elaborat i acceptat de comun acord de ctre membrii
Comisiei de Supervizare a PNPSCT;
3. se realizeaz informarea i ndrumarea colegilor din teritoriu asupra activitilor de control
al TB;
4. se formuleaz recomandri care sunt naintate managerului unitii de care aparine DPF
respectiv;
5. n baza arondrii teritoriale a medicilor de familie la medicii specialiti pneumologi care i
desfoar activitatea n DPF, acetia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele
individuale ale medicilor de familie o dat pe an, sau ori de cte ori este nevoie; se va
completa un chestionar specific.
Coordonatorul Departamentului de Supervizare din UATM, mpreun cu Coordonatorul
Naional UATM, ntocmesc un raport anual care sintetizeaz concluziile vizitelor de supervizare i
l nainteaz MS.
Managementul i supervizarea activitii laboratoarelor TB
Laboratoarele teritoriale TB sunt coordonate de ctre un ef de laborator desemnat de ctre
coordonatorul judeean pentru laboratoarele TB i aprobat de ctre DSPJ.
Laboratorul judeean, regional i al LNR sunt coordonate de un ef de laborator, implicat n
activitatea de diagnostic de laborator al TB, desemnat de Coordonatorul Grupului de Lucru
Laboratoare din cadrul PNPSCT i Coordonatorul UATM (cu consultarea CTJ) aprobat de ctre
MS.
Laboratoarele de bacteriologie TB sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii i
spitaliceti, ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de
nivel superior pentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i pentru asigurarea
controlului extern al calitii.
Laboratoarele teritoriale sunt monitorizate i supervizate de laboratorul judeean de profil,
care este, la rndul su, monitorizat i supervizat de laboratorul regional la care sunt arondate
laboratoarele judeene conform anexei 4 la prezentul Ghid metodologic.
Laboratoarele regionale TB sunt monitorizate i supervizate de ctre LNR.
Structura Reelei de laboratoare TB din Romnia este prevzut n anexa 4 la prezentul Ghid
metodologic.
Vizitele de supervizare a acestora:
1. constituie o component important a asigurrii calitii diagnosticului bacteriologic al TB;
2. anual, fiecare laborator judeean de bacteriologie TB este vizitat de ctre un supervizor i un
membru al Grupului de Lucru Laboratoare al PNPSCT; planificarea acestor vizite este
64

responsabilitatea coordonatorului Departamentului de Supervizare din UATM i a

coordonatorului reelei naionale de laboratoare de bacteriologie TB;
3. se completeaz cte un chestionar specific (de ctre supervizorul PNPSCT i membrul
Grupului de Lucru Laboratoare), care urmrete toate aspectele relevante care ar putea
influena rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, echipament, tehnici de
lucru, asigurarea calitii rezultatelor, msuri pentru controlul infeciilor n cadrul
laboratorului etc.); chestionarele sunt elaborate/revizuite i acceptate de comun acord de
ctre membrii Comisiei de Supervizare i ai Grupului de lucru laboratoare de bacteriologie
TB al PNPSCT;
4. fiecare responsabil judeean pentru laboratoarele de bacteriologie, viziteaz odat pe an, sau
ori de cte ori este necesar, toate laboratoarele de bacteriologie TB din jude, folosind
acelai tip de formular; efectueaz controlul extern al calitii pentru examenul microscopic
i ndrum metodologic colegii din laboratoarele vizitate. Trimite aceste rapoarte imediat
dup efectuare la LRR, care informeaz LNR.
Se urmrete modalitatea de comunicare ntre unitile de pneumoftiziologie dar i cu
laboratoarele de bacteriologie TB, cu Coordonatorul UATM-PNPSCT, precum i alte instituii,
programe, categorii profesionale implicate n activitile de control al TB: epidemiologii, medicii de
familie, penitenciarele, programul de control al HIV/SIDA, asistenii comunitari, mediatorii
sanitari, primriile, organizaii non-guvernamentale care i desfoar activitatea n teritoriu etc.
Urmrirea respectrii recomandrilor cuprinse n raportul vizitei de supervizare este
responsabilitatea Coordonatorului UATM-PNPSCT i a DSPJ.
Concluziile rezultate n urma acestor vizite vor fi cuprinse ntr-un raport anual realizat la
nivelul Comisiei de Supervizare a PNPSCT i care va fi naintat direciei de specialitate din cadrul
Ministerului Sntii.

65

19. MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAIONAL

Circuitul informaional al datelor TB se efectueaz n cea mai mare parte electronic, printr-un
soft special destinat colectrii datelor TB, iar pe anumite componente completat cu suportul pe
hrtie (registrul de TB, registrul de laborator, fia de anunare a cazului, fia de tratament, fia de
infirmare, fia de anunare a decesului, fia de solicitare a examenului bacteriologic etc.).
Pentru nregistrarea n format electronic a datelor se utilizeaz sistemul informaional:
Supravegherea epidemiologic a TB i monitorizarea PNPSCT n Microsoft SQL Server,
denumit n continuare soft.
Pentru ca sistemul informaional s fie operativ, toate unitile din reeaua de
pneumoftiziologie au obligaia completrii i transmiterii corecte, complete i n termenele stabilite
a informaiilor solicitate conform formularelor standard prevzute n anexele la prezentul Ghid
metodologic. n conformitate cu prevederile HG 589/13 iunie 2007 privind stabilirea metodologiei
de raportare i de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile i Ordinului
ministrului sntii publice 1466/20.08.2008 pentru aprobarea circuitului informaional al fiei
unice de raportare a bolilor transmisibile, n vederea nregistrrii/circulrii i transmiterii datelor TB
vor fi folosite fiele specifice prevzute n anexele 8, 9, 11, 15, 16, 17, 19, 20, 24, 29 la prezentul
Ghid metodologic.
Toate DPF care aparin de MS precum i unitile care joac rolul dispensarelor TB din MJ,
MAN, MAI i Direcia Medical a SRI introduc n soft datele de luare n eviden, monitorizare i
evaluare ale fiecrui pacient nregistrat n Registrul de TB. Pentru a putea consemna n Registrul TB
i rezultatele testelor genetice de diagnostic, la partea de laborator se vor introduce nc dou
rubrici, aa cum figureaz n anexa 16 la prezentul Ghid metodologic.
Este foarte important ca fiecare pacient s aib statusul HIV cunoscut.
n acest scop, pentru fiecare caz se va completa n soft rubrica Date HIV. n cazul n care
datele HIV nu sunt disponibile la nivelul dispensarului, se va lua legtura cu medicul curant din
clinic/secie care a testat cazul, pentru a putea completa aceste date. Dac un pacient este
testat/diagnosticat HIV/SIDA anterior prezentei declarri se va completa Testat HIV: pozitiv
(pentru c a fost testat HIV cel puin o dat n viaa lui) i Evaluat HIV: da i se va meniona dac
este pe terapie antiretroviral la rubrica Tratament antiretroviral cu da sau nu. n momentul
lurii n eviden a unui pacient, din soft se tiprete automat fia de declarare a cazului; n
momentul evalurii se tiprete fia de evaluare, iar n momentul transferului - fia de transfer.
Fiele de declarare semnate i parafate de ctre medicul care a luat cazul n eviden sunt
trimise Coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT care le centralizeaz i le duce la DSPJ n
primele 5 zile lucrtoare ale lunii, pentru luna precedent. Apoi, pn pe data de 10 ale lunii,
acestea sunt trimise la IPMN fie prin pot, fie cu maina destinat activitilor PNPSCT.
Fiele de evaluare, semnate i parafate de ctre medicul care a avut n eviden cazul, pentru
cazurile de TB luate n eviden cu maxim 15 luni n urm sunt trimise CTJ care le centralizeaz i
le trimite mpreun cu declarrile din luna precedent tot la IPMN.

66

Vrsta unui pacient este calculat din diferena n ani ntregi: data declarrii i data naterii.
Categoria copii cuprinde cazurile cu vrsta ntre 0 i 14 ani inclusiv (dac pacientul are 15 ani
mplinii la data declarrii este considerat adult).
Softul pentru colectarea datelor TB este o aplicaie proiectat pentru web iar utilizatorii
lucreaz n pagini web accesate prin internet direct de pe server.
Aplicaia special creat pentru gestionarea datelor TB este structurat pe 3 nivele:
a) nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DPF) i laboratoarele
TB;
b) nivelul intermediar: Dispensarul judeean unde funcioneaz Unitatea judeean (UJ);
c) nivelul central, Unitatea de Asisten Tehnic i Management (UATM).
Datele introduse de ctre nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) i central
(UATM).
Coordonatorul tehnic judeean al PNPSCT vizualizeaz datele introduse de ctre DPF-urile
din teritoriul su, efectueaz raportri (vezi Anexa 18) i valideaz rezultatele la tratament.
Recordurile care conin greeli/omisiuni precum i cazurile evaluate incorect vor fi invalidate.
Coordonatorul de jude va lua legtura cu DPF-ul n cauz care face corecturile.
UATM-PNPSCT, prin Departamentul de Supraveghere-Evaluare-Monitorizare, poate vizualiza toat situaia pe ar, judee i dispensare, urmnd a efectua raportri. De asemenea, identific
nregistrri incorecte/cu omisiuni, ia legtura cu CTJ i cu DPF-ul respectiv pentru corecturi.
Toate datele aprute pe parcursul monitorizrii unui pacient (internri, modificri ale
tratamentului, prize omise, reacii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare,
transfer, evaluare etc.) vor fi operate n timp real att n Registrul de TB, ct i n calculator i vor fi
disponibile n server, la toate cele 3 nivele; totodat, aplicaia ofer posibilitatea furnizrii unor
rapoarte agregate trimestriale i anuale privind date legate de morbiditate, investigaii bacteriologice
i tratamente la toate nivelele.
Datorit faptului c datele sunt disponibile n mod operativ la nivel local, judeean i central,
msurile corective se impun a fi luate ct mai rapid.
Situaiile trimestriale i anuale referitoare la endemia TB la nivel naional vor fi comunicate
tuturor
medicilor
pneumologi
prin
pot
electronic,
postri
pe
site-urile
www.tuberculoza.ro/www.srp.ro i al IPMN, cu ocazia reuniunilor tiinifice desfurate sub egida
SRP i UATM-PNPSCT sau prin articole publicate n revista Pneumologia.
Circuitul informaional al cazurilor TB MDR/XDR
Cazurile de TB MDR sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n
soft.
n momentul diagnosticrii cazului de TB MDR, n soft trebuie completat cmpul special
pentru TB MDR unde se vor nscrie date suplimentare fa de datele deja nscrise pentru un caz
obinuit, att la nregistrare, ct i la monitorizare i evaluare. Astfel, se va meniona dac pacientul
este fost deinut, consumator de alcool, dac locuiete singur sau cu alte persoane n cas, gradul de
aglomerare al locuinei. Se va meniona obligatoriu sursa de provenien a medicaiei: PNPSCT,
GLC sau fonduri norvegiene. Pe lng monitorizarea bacteriologic se va consemna i
monitorizarea clinic, a greutii corporale, reacii adverse i evoluia radiologic.
Cazurile TB MDR/XDR pot fi introduse n aplicaie att de la DPF ct i de Centrele de
Excelen pentru TB MDR de la Bucureti i Bisericani. n momentul n care un pacient se
interneaz sau se externeaz din Centrele de Excelen, n soft se va proceda la transferarea cazului
67

repectiv la fel ca pentru transferarea unui caz ntre 2 DPF-uri. Validarea evalurii rezultatului
tratamentului unui caz TB MDR/XDR care a fost internat ntr-unul din Centrele de Excelen se
face de ctre Centrul respectiv i nu de ctre CTJ.
Cazurile introduse n soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate i de cele 2 Centre de
Excelen TB MDR de la Bucureti i Bisericani. Acestea vor ntocmi Registrul Naional al
cazurilor TB MDR/XDR att n format electronic ct i pe suport de hrtie.
Raportri statistice
Periodic (lunar, trimestrial i anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate Birourilor de
statistic din Direciile de Sntate Public Judeene sau a MS, CNSCBT, CNSISP.
1. Evidena bolnavilor cu TB
Unitile locale raporteaz trimestrial i anual indicatorii de morbiditate (incidena global,
incidena cazurilor noi i a recidivelor, incidena mbolnvirilor de TB n rndul populaiei infantile)
pentru fiecare jude ctre DSPJ, de unde datele vor fi transmise la UATM i de aici, dup
centralizare, vor fi raportate MS - DSPCSP i CNSISP.
Termenul de predare este ziua de 31 a lunii care urmeaz trimestrului analizat.
La nivel naional, situaia declarrilor pentru anul precedent va fi predat pn la 31 martie
att la MS, CNSCBT i CNSISP.
Evidena bolnavilor cu TB sau Fiierul cu declarri TB va fi trimis la ECDC, n TESSy
(TESSy este softul destinat colectrii datelor privind TB i alte boli transmisibile din UE) la
termenul de predare stabilit de ctre ECDC. La data ntocmirii prezentelor Norme, termenul de
predare este 30 august, pentru declarrile din anul precedent.
2. Prevalena instantanee a bolnavilor aflai n tratament la 31 decembrie
Cuprinde toate cazurile care la data respectiv se afl n tratament (cele la care nu a fost
completat data ncheierii tratamentului). Aceast prevalen ofer valori apropiate prevalenei
bolnavilor cu TB aflai n eviden la momentul respectiv, n condiii normale de supraveghere
epidemiologic a teritoriului (fr abandon terapeutic, pierdui din tratament sau cronici cu
polichimiorezisten, lipsii de ans terapeutic).
3. Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB
nregistrai n anul precedent
Se completeaz la sfritul anului n curs pentru anul anterior celui pentru care se face
declararea. Rata de succes terapeutic este unul dintre indicatorii relevani asupra modului n care se
aplic n teritoriu msurile de control al TB. Se calculeaz, de asemenea, ratele de eec, abandon
terapeutic, de deces pe perioada tratamentului, de transfer dintr-un teritoriu n altul i pierdui din
observaie.
Ratele respective se calculeaz difereniat, pe categorii de bolnavi, n funcie de localizare i
confirmare bacteriologic, prin raportare la numrul pacienilor evaluabili (diferena dintre numrul
pacienilor nregistrai i cel al cazurilor infirmate).
Pentru ECDCTESSy, situaia evalurilor tratamentelor bolnavilor de TB va fi disponibil la
termenul stabilit de ECDC, dup cum urmeaz:
- evalurile la 12 luni, pentru anul anterior celui pentru care se face declararea;

68

- evalurile la 24 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a ntocmit evaluarea la 12
luni;
- evalurile la 36 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a ntocmit evaluarea la 24
luni;
La data ntocmirii prezentelor Norme, termenul de predare este 30 august, pentru evalurile de
12 luni din anul precedent celui pentru care s-a fcut declararea.
4. Indicatorii Programului Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei
(PNPSCT) sunt:
a) Indicatorii fizici, de eficien i de rezultat sunt ntocmii trimestrial att de ctre DSPJ ct
i de ctre UATM-PNPSCT.
Trimestrial, toate unitile PNF de la nivel judeean ntocmesc i trimit ctre CTJ i DSPJ
situaia indicatorilor fizici i de eficien i a derulrii bugetare aferente pn la 5 ale lunii
urmtoare. DSPJ centralizeaz situaia la nivel judeean i o transmit la UATM-PNPSCT, care
analizeaz i raporteaz MS situaia indicatorilor fizici i de eficien i rezultat pn la data de 20
ale lunii urmtoare trimestrului de analizat.
b) Indicatorii fizici, de eficien i de rezultat sunt ntocmii anual att de ctre DSPJ ct i de
ctre UATM-PNPSCT. CJT i DSPJ centralizeaz i ntocmesc situaia indicatorilor fizici,
de eficien, de rezultat, precum i a execuiei bugetare aferente de la nivel judeean i o
transmit la UATM-PNPSCT pn n data de 15 ianuarie a anului urmtor celui analizat.
UATM-PNPSCT centralizeaz situaia i o transmite la MS-DSPCSP pn la 1 februarie
al anului urmtor celui analizat.
Unitile PNF (secii i DPF) transmit trimestrial/anual ctre CJT i DSPJ lista nominal a
pacienilor (CNP unic) care intr n tratament antituberculos i macheta de raportare a indicatorilor,
iar DSPJ transmite trimestrial/anual ctre UATM-PNPSCT situaia centralizat de la nivelul
judeului.
DSPJ/CTJ ntocmesc rapoarte de activitate i le trimit ctre UATM trimestrial, semestrial, la
9 luni i anual privind indicatorii fizici, de eficien i rezultat de la nivel judeean.
5. Darea de seam privind principalii indicatori ai cunoaterii sntii
Se completeaz trimestrial de ctre DPF numai capitolul II Morbiditate punctul 1 Evidena
bolnavilor cu TB, cu numrul cazurilor noi i cel al recidivelor nregistrate n trimestrul respectiv,
pe tipuri de cazuri, copii / aduli, urban / rural i se trimite ctre DSPJ.
6. Activitatea spitalului, sanatoriului, seciei (compartimentului), cabinetului de pneumoftiziologie
Se completeaz anual de ctre fiecare din tipurile de uniti menionate n titlu. Sunt trimise
ctre DSPJ care le trimite la rndul sau ctre CNSISP.

69

20. RAIONALIZAREA REELEI DE SERVICII

Pentru asigurarea desfurrii n condiii optime a activitilor n cadrul PNPSCT pn cel
trziu la data de 1 ianuarie 2017 se va realiza evaluarea i raionalizarea resurselor existente:
infrastructur (cldiri), aparatur, resurse umane. Metodologia de evaluarea i obiectivele raionalizrii se aprob prin Ordin al Ministerului Sntii pn la 31 martie 2016.

70

21. MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI

Una din componentele strategiei DOT este monitorizarea i evaluarea activitii PNPSCT.
Pentru aceasta se utilizeaz indicatori cadru de msurare a performanelor PNPSCT i indicatori
epidemiometrici care msoar impactul msurilor luate prin PNPSCT prevzui n anexa 31 la
prezentul Ghid metodologic.

71

22. FINANAREA PNPSCT

Resursele financiare necesare finanrii PNPSCT se asigur de la bugetul Ministerului
Sntii, din bugetul de stat i din venituri proprii, precum i din alte surse, inclusiv din donaii i
sponsorizri, n condiiile legii.

72

23. CADRUL LEGISLATIV PENTRU CONTROLUL TUBERCULOZEI

Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei este reprezentat de:
1. Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, republicat;
2. HG nr. 1028/2014 privind aprobarea Strategiei naionale de sntate 2014 - 2020 i a
Planului de aciuni pe perioada 2014 - 2020 pentru implementarea Strategiei naionale;
3. HG nr. 121/2015 pentru aprobarea Strategiei Naionale de Control al Tuberculozei n
Romnia 2015 - 2020;
4. Ghidul metodologic de implementare a PNPSCT 2005-2011;
5. HG 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare i de colectare a datelor pentru
supravegherea bolilor transmisibile;
6. Ordinul ministrului sntii publice nr. 1466/2008 pentru aprobarea circuitului
informaional al fiei unice de raportare a bolilor transmisibile;
7. HG nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naionale de sntate pentru anii 2015 i
2016;
8. Ordinul ministrului sntii nr. 386/2015 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a
programelor naionale de sntate public pentru anii 2015 i 2016, cu modificrile i
completrile ulterioare;
9. HG nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri
sociale de sntate pentru anii 2014 2015, cu modificrile i completrile ulterioare;
10. Ordinul ministrului sntii i al preedintelui CNAS nr. 388/186/2015 2015 privind
aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a Hotrrii Guvernului nr.
400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
pentru anii 2014 2015, cu modificrile i completrile ulterioare;
11. HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale
corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie
personal, pe baz de prescripiei medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate,
precum i denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor care se acord
n cadrul programelor naionale de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare;
12. OUG nr. 71 / 2012 privind desemnarea Ministerului Sntii ca unitate de achiziii publice
centralizat, aprobat cu completri prin Legea nr. 184/2013, cu modificrile i completrile
ulterioare;
13. Ordinul ministrului sntii nr. 1292/2012 privind aprobarea Normelor metodologice pentru
achiziia public centralizat, la nivel naional, de medicamente, materiale sanitare,
echipamente medicale, echipamente de protecie, servicii, combustibili i lubrifiani pentru
parcul auto;
14. Ordinul ministrului sntii nr. 658/2013 pentru aprobarea Listei medicamentelor,
materialelor sanitare, echipamentelor medicale, echipamentelor de protecie, a serviciilor,
combustibililor i lubrifianilor pentru parcul auto, pentru care se organizeaz proceduri de
achiziie centralizate la nivel naional, cu modificrile i completrile ulterioare;

73

15. Codul penal actualizat 2014 / Legea 286/2009 - CAPITOLUL V. Infraciuni contra
sntii publice, Art. 352. Zdrnicirea combaterii bolilor (1). Nerespectarea msurilor
privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase, dac a avut ca urmare
rspndirea unei asemenea boli, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu
amend (2). Dac fapta prevzut n alin. (1) este svrit din culp, pedeapsa este
nchisoarea de la o lun la 6 luni sau amend.

74

ANEXA 1

FIA POSTULUI - COORDONATOR AL DISPENSARULUI DE

PNEUMOFTIZIOLOGIE TERITORIAL
Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.
Departamentul/unitatea/secia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial ....................................
Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti
1. Organizeaz i rspunde de ntreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie
teritorial.
2. Rspunde de implementarea msurilor PNPSCT n teritoriu arondat DPF.
3. Asigur examinarea suspecilor/contacilor de TB care se prezint la dispensarul de
pneumoftiziologie din proprie iniiativ, trimii de medicii de familie sau alte ealoane
medicale, comunicnd ulterior acestora rezultatul.
4. Asigur administrarea sub directa observare a tratamentului antituberculos recomandat
bolnavilor cu TB.
5. Rspunde de nregistrarea corect a bolnavilor n registrul de TB.
6. Cunoate rspndirea infeciei, grupele cu risc epidemiologic n rndul populaiei, indicatorii
epidemiologici i dinamica teritorial a endemiei.
7. Efectueaz consultaii medicale/investigaii de specialitate pentru suspeci/simptomatici TB.
8. Efectueaz consultaii medicale/investigaii de specialitate la solicitarea medicului de
medicina muncii pentru angajare i control medical periodic, comunicnd ulterior acestora
rezultatul.
9. Efectueaz ndrumarea metodologic a medicilor de familie din teritoriul arondat.
10. Supervizeaz ndeplinirea atribuiilor ce revin medicului de familie conform PNPSCT.
11. Efectueaz comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare coordonatorului
judeean al PNPSCT.
12. Monitorizeaz i evalueaz activitile PNPSCT din teritoriu.
13. Colecteaz, prelucreaz i raporteaz datele cuprinse n sistemul informaional al PNPSCT.
14. Stabilete incapacitatea temporar de munc i emite certificatul medical potrivit
reglementrilor n vigoare.
15. Urmrete i asigur folosirea i ntreinerea corect a mijloacelor din dotare.
16. Colaboreaz cu alte instituii din teritoriu, care au responsabiliti n realizarea Programului
(direcia spitalului, DSPJ, CJAS, autoritile locale, ONG-uri cu activitate n domeniu).
17. Particip la aciunile de informare i instruire organizate n cadrul judeului de ctre Unitatea
Judeean de Evaluare i Coordonare a PNPSCT.
B. Pregtire/experien
Medic pneumolog specialist/primar.

75

Relaii cu alte posturi

A. Se subordoneaz:
1. Managerului Judeean al PNPSCT.
2. Managerului unitii spitaliceti de care aparine dispensarul.
B. Are n subordonare:
1. Personalul angajat pentru activitile de control al TB n teritoriu.
C. Colaboreaz cu:
1. Reprezentanii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF.
2. Medicii pneumologi din teritoriu.
3. Medicii de familie, asistena comunitar, CRR etc.
4. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
5. Medicii din reele paralele ale MAI, MAN, MJ-ANP.
6. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef DSPJ.
7. Reeaua de nvmnt.
8. Autoritile locale.
9. Organizaii neguvernamentale, mass-media, Poliia local etc.

76

ARGE
Piteti
Cmpulung
Costeti
Curtea de Arge
Topoloveni

DMBOVIA
Trgovite
Geti
Titu
Pucioasa
Moreni

PRAHOVA
Ploieti
Cmpina
Vlenii de MunteDrajna
Mizil

BRILA
Brila
Furei

CONSTANA
Constana DAT
Cernavod
Hrova
Mangalia
Medgidia

Regiunea SUD

BUZU
Buzu
Rm. Srat
Nehoiu
Pogoanele

Regiunea SUD
EST

MEHEDINI
Drobeta Tr.
Severin
Orova
Strehaia
Baia de Aram
Vnju Mare

DOLJ
Craiova
Calafat
Bechet
Filiai
Bileti
Segarcea
GORJ
Tg. Jiu
Tg. Crbuneti
Motru
Novaci

Regiunea SUD
VEST

ILFOV
Buftea
Baloteti
Penit.Spital Bucureti
Jilava
CARA
SEVERIN
Reita
Caransebe
Oelul Rou
Oravia
Boca
Moldova Nou
HUNEDOARA
Deva
Vulcan
Petroani
Hunedoara
Brad
Haeg
Ortie

DPF din Romnia

Regiunea
Regiunea VEST
BUCURETI
Ilfov
BUCURETI
ARAD
Sector 1, 2, 3, 4, 5, 6
Arad
Sp. Militar Central
Ineu
MAI Gerota
Lipova
Sebi

CLUJ
Cluj Napoca
Dej
Turda
Cmpia Turzii
Gherla
Huedin

BISTRIA
NSUD
Bistria
Nsud

BIHOR
Oradea
Marghita
Alejd
Beiu
Salonta

Regiunea
NORD VEST

DPF DIN ROMNIA PE EURO-REGIUNI I PE JUDEE

COVASNA
Sf. Gheorghe
Tg. Secuiesc

ALBA
Alba Iulia
Cmpeni
Blaj
Cugir
Sebe
Aiud
BRAOV
Braov
Fgra
Scele

Regiunea
CENTRU

IAI
Iai
Pacani
Hrlu

Regiunea
NORD
EST
BACU
Bacu
Moineti
Oneti
Buhui
Penit.Spital
Tg.Ocna
BOTOANI
Botoani
Dorohoi

77

ANEXA 2

CLRAI
Clrai
Oltenia
Lehliu

GIURGIU
Giurgiu
Bolintin Vale
Mogoeti

TULCEA
Tulcea
Mcin
Babadag

VRANCEA
Focani
Adjud
Panciu
Vidra

OLT
Slatina
Scorniceti
Corabia
Caracal
Drgneti
Bal
VLCEA
Rm. Vlcea
Horezu
Drgani
Blceti
TIMI
Timioara
Lugoj
Jimbolia
Fget
Deta
Snnicolau Mare

78

Not: Unitile care aparin de alte ministere, dar au rol de DPF sunt marcate cu litere italice

TELEORMAN
Roiorii de Vede
Videle
Tr. Mgurele
Zimnicea
Alexandria

IALOMIA
Slobozia
Feteti
Urziceni

GALAI
Galai I
Galai II
Tg. Bujor
Tecuci

SLAJ
Zalu
Jibou
imleu Silvaniei

SATU MARE
Satu Mare
Carei
Negreti
Tnad

MARAMURE
Baia Mare
S. Marmaiei
Vieu de Sus
Tg. Lpu

SIBIU
Sibiu
Media

MURE
Tg. Mure
Trnveni
Sighioara
Reghin
Ludu

HARGHITA
Miercurea Ciuc
Od. Secuiesc
Gheorghieni
Cr. Secuiesc
Toplia

VASLUI
Vaslui
Brlad
Hui

SUCEAVA
Suceava
Flticeni
Rdui
Gura
Humorului

NEAM
Piatra Neam
Roman
Tg. Neam

Regiunea SUD

ARGE
Sp. PNF Leordeni
Sp. PNF Piteti
Sp. PNF
Cmpulung
Sp. PNF Valea
Iaiului

DMBOVIA
Sanatoriul.
Moroieni

PRAHOVA
Sp. PNF Drajna
Sp. PNF Breaza
Secie PNF Sp.
Jud. Ploieti Sp.
PNF Floreti

Regiunea SUD
EST

BUZU
Secie PNF Sp. Jud.
Buzu
Secie PNF Sp.
Mun. Rm. Srt

BRILA
Sp. PNF Brila

CONSTANA
Sp. PNF Constana
Secie. PNF Agigea
a SJU
Secie Mil.
Constana

Unitile cu paturi de pneumoftiziologie din Romnia

Regiunea SUD
Regiunea
Regiunea VEST
Regiunea
VEST
BUCURETI
NORD VEST
Ilfov
DOLJ
BUCURETI
ARAD
BIHOR
Sp. PNF Leamna
Institutul de
Secii PNF Sp.
Secii PNF, Sp.
Secie PNF Sp.
Pneumoftiziologie
Clinic Jud. de Urg.
Clinic Mun. Oradea
Secie PNF Sp.
Clinic V.Babe
Marius Nasta cu
Arad, cu secia ext.
Marghita
Craiova
Centrul de Excel.
PNF Gurahon
Secie PNF Sp.
MDR Bucureti
Secie Sp. Orenesc Secie PNF Sp. Or.
Alejd
Mun. Calafat
Sp. PNF Sp. "Sf.
Lipova
Secie TB Psihici
tefan"
Secie Sp. Boli cr.
Sp. Psihiatrie Nucet
Secie PNF Sp."V.
Sebi
Babe"
Secie Sp. Milit.
Central
Secie MAI Gerota
GORJ
ILFOV
CARA SEVERIN
BISTRIA
Sp. PNF Tudor
Penit.Spital
Secie PNF Sp. Jud.
NSUD
Vladimirescu
Bucuresti Jilava
de Urg. Reia
Secie PNF Sp. Jud.
Dobria
Secie PNF Sp.
Bistria
Mun.Caransebe
Secie PNF Marila
secie ext Sp.
Oravia
MEHEDINI
HUNEDOARA
CLUJ NAPOCA
Secii PNF, Sp.
Sanat. Brad
Sp. Clinic PNF
Jud. de Urg.
Sanat. Geoagiu
"Leon Daniello"
Drobeta Turnu
Secie PNF Sp. Mun. Cluj, cu secia ext.
Severin
Hunedoara
Svdisla
Secie PNF Sp. Urg.
Secie PNF Sp.
COVASNA
Secie PNF
Sp. Jud. de
Urg.
Sf.Gheorghe

BRAOV
Sp. PNF
Braov

ALBA
Secie Sp. Jud.
Urg. Alba Iulia
Sp. PNF Aiud
Sanat.
Cmpeni

Regiunea
CENTRU

IAI
Sp. Clinic PNF
Iai, cu Secia
exterioar "Dr.
Clunet "
Secie PNF Sp.

79

BOTOANI
Sp. PNF Botoani

BACU
Sp. PNF Bacu
Secie Moineti
Penit. Spital Tg.
Ocna

Regiunea NORD
EST

SITUAIA SPITALELOR I SECIILOR PNF N ROMNIA PE EURO-REGIUNI I PE JUDEE

ANEXA 3

CLRAI
Sp. PNF Clrai
Secie PNF Sp.
Mun. Oltenia

GIURGIU
Sp. PNF Izvoru

TULCEA
Secie PNF Sp. Jud.
Tulcea

VRANCEA
Secie PNF Sp.
Focani

VLCEA
Sp. PNF Miheti

OLT
Secie PNF
Scorniceti, Sp.Jud
de Urg. Slatina
Secie PNF, Sp.
Mun. Caracal

80

Not: Unitile care aparin de alte ministere, dar au rol de secii PNF, sunt marcate cu litere intalice

TELEORMAN
Sp. PNF Roiorii
de Vede

IALOMIA
-

GALAI
Sp. PNF Galai

Petroani
TIMI
Secii PNF Sp.Clinic
"V. Babe"
Timioara
Secie PNF copii,
Sp.Cl "L. urcanu"
Timioara
Secie PNF Sp. Mun.
Lugoj
Secie PNF Sp.
Orenesc Jimbolia
Comp. PNF
Sp.Orenesc Fget

SLAJ
Secie PNF Sp.
Zalu
Secie PNF Sp.
Orenesc Jibou

SATU MARE
Sp. PNF Satu Mare

Mun. Dej
MARAMURE
Sp. PNF Baia Mare
Secie PNF Sp.
Orenesc Sighetu
Marmaiei
Compartiment PNF
Sp. Orenesc
Vieu de Sus

MURE
Secie PNF
Sp.Clinic jud.
Mure
Secie PNF Sp.
Orenesc
Sighioara
SIBIU
Sp. PNF Sibiu
Compartiment
PNF Sp. Mun.
Media

HARGHITA
Secie PNF,
Sp. Jud. de
Urg. Miercurea
Ciuc

SUCEAVA
Secie PNF Sp.
Jud. Suceava
Secie Sp. Mun.
Flticeni
Secie PNF Sp.
Mun. Rdui
VASLUI
Secie PNF Sp.
Jud. Vaslui
Secie PNF Sp.
Mun. Brlad

Mun. Pacani
NEAM
Sp. PNF
Bisericani

Prahova
Drajna III
Ploieti II

Giurgiu
Izvoru III
Giurgiu II
Bolintin Vale
II

Calarai
Calarai III
Oltenia II

LRR
Calarai

Dmbovia
Trgovite III

Arge
Leordeni III
Cmpulung II
Valea Iaiului
II
Piteti II
Costeti I
Valcea
Mihaeti III
Rm.Vlcea II
Horezu II

LRR Leordeni

Tulcea
Tulcea III
Mcin II

Brila
Brila III

Constana
Constana III
Cernavod I
Mangalia I
Medgidia I
Hrova I

LRR
Constana**
Dolj
Craiova III
Leamna III
Calafat II
Bechet II
Bileti I
Olt
Scorniceti III
Slatina II
Corabia II
Caracal II
Drgneti Olt I
Mehedini
Drobeta Tr.S.
III

Inst. Marius
Nasta - LNR

Sector 1-2 III

Sector 3-4 III
Sp.V.Babe
III
Jilava III
Sp.Militar
Central II
Sp. MAI

LRR
Craiova

LRR
Bucureti*

Hunedoara
Deva III
Brad II

Cara Severin
Reia III
Caransebe II

Timi
Timioara III
Lugoj II
Jimbolia II

LRR
Tmioara

Bihor
Oradea III

Alba
Alba Iulia III
Aiud II
Cmpeni II

Cluj
Cluj-NapocaLNR
Dej II

LRR
Cluj Napoca*

LRR
Braov

Covasna
Sfntu
Gheorghe II

Mure
Tg.Mure III
Trnveni II

Braov
Braov III

LABORATOARE NAIONALE DE REFERIN CLUJ-NAPOCA, BUCURETI

Neam
Bisericani
III

Botoani
Botoani III
Dorohoi II

Iai
Iai III
Pacani II

LRR
Iai

Galai
Galai III

Vrancea
Focani III

81

Bacu
Bacu III
Tg.Ocna III
Moineti II
Oneti II

LRR
Bacu

ntre laboratoarele care deservesc reeaua clinic de pneumoftiziologie trebuie s fie o relaie de interdependen, de la nivelul de baz spre
laboratoarele de referin i invers.
Aceast interdependen definete de fapt reeaua naional a laboratoarelor de micobacteriologie, care se
suprapune n linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea obiectivelor PNPSCT, desfurndu-i activitatea integrat n acest
program. Pentru buna funcionare a reelei este necesar s se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.
Asigurarea calitii examinrilor bacteriologice este posibil prin cunoaterea i asumarea responsabilitilor de ctre personalul ncadrat n
aceste laboratoare, pe niveluri de activitate i competen. Sunt menionate laboratoarele funcionale n tot anul 2014.
Structura reelei naionale a laboratoarelor de micobacteriologie:

REEAUA NAIONAL DE LABORATOARE PENTRU DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB

ANEXA 4

Teleorman
Roiori Vede
III

Gerota II

Gorj
Tg.Jiu III
Runcu II
Tg. Crbuneti
I

Orova I

Arad
Arad III

Geoagiu II

Bistria Nsud
Bistria III

Slaj
Zalu III

Maramure
Baia Mare III
SighetulMarmaiei II
Vieul de Sus II
Bora II
Satu Mare
Satu Mare III
Bixad II
Sibiu
Sibiu III

Harghita
Miercurea
Ciuc II
Odorhei I

P. Neamt II
Roman II
Tg Neam I
Suceava
Suceava II
Flticeni II
Rdui II
Vatra
Dornei I
Vaslui
Vaslui III
Brlad II
Buzu
Buzu III
Rm.Srat II

82

Not: Coordonarea reelei este realizat de LNR Cluj-Napoca

*laboratoarele Cluj Napoca (din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello) i Bucureti (din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta)
au rol att de laboratoare Naionale ct i de Laboratoare Regionale de Referin.
**Pn la acreditarea laboratorului Constana conform SR EN ISO CEI 15189 apartenena judeelor la LRR va fi urmtoarea: jud. Constana la Clrai, jud. Brila i jud.
Tulcea la Bacu.

Ialomia
Slobozia III

Ploieti I
Floreti II

ANEXA 5

FIA POSTULUI EF LABORATOR BACTERIOLOGIE TB

A. Relaii ierarhice:
1. se subordoneaz managerului unitii din care face parte ct i Coordonatorului tehnic
judeean al PNPSCT i Coordonatorului UATM-PNPSCT.
B. Responsabiliti specific (n funcie de nivelul laboratorului):
1. particip nemijlocit la/i supervizeaz activitatea specific de diagnostic bacteriologic al
tuberculozei : examenul microscopic, cultura i antibiograma TB, identificarea tulpinilor din
complexul M. tuberculosis;
2. supervizeaz completarea corect a documentelor, registrului de laborator TB, formularelor
de solicitare a examenului bacteriologic;
3. semneaz buletinele de analiz;
4. se preocup de procurarea materialelor i reactivilor specifici laboratorului;
5. se preocup de meninerea n funciune a echipamentelor;
6. particip la programarea, monitorizarea i evaluarea activitilor PNPSCT, la nivel local;
7. estimeaz necesarul de materiale i aparatur n vederea stabilirii planului de achiziii i
investiii;
8. particip la efectuarea i la supervizarea sistemului de asigurare a calitii examenului
microscopic, culturii i antibiogramei;
9. particip la actualizarea i distribuirea ghidurilor i procedurilor operaionale specifice de lucru
destinate laboratoarelor de micobacteriologie, cnd este solicitat;
10. se preocup de perfecionarea cunotinelor teoretice i practice ale personalului din
subordine; ine evidena formrii i perfecionrii profesionale a personalului din laborator;
11. analizeaz datele care reflect activitatea laboratoarelor arondate i propune msuri de
mbuntire a activitii;
12. particip activ la aciuni de ndrumare i control a activitilor din teritoriu i din ar n
domeniul micobacteriologiei;
13. iniiaz i particip la proiecte de cercetare locale, naionale sau internaionale care implic
activitatea de diagnostic a tuberculozei;
14. ntocmete i comunic date statistice ale laboratorului TB i le transmite operatorului
pentru introducerea n baza de date.
C. Responsabiliti generale:
1. respect regulamentul de ordine interioar;
2. respect confidenialitatea tuturor aspectelor legate de locul de munc indiferent de natura
acestora;
3. respect normele PSI;
4. respect normele de protecia muncii;
5. respect circuitele funcionale din laborator;
6. respect programul de munc;
83

7.
8.
9.

respect codul de etic i deontologie profesional;

ndeplinete orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior;
rspunde disciplinar, civil i material pentru toate pagubele provocate unitii prin
executarea defectuoas a atribuiilor sau prin neexecutarea acestora;
10. coordoneaz, controleaz i rspunde de aplicarea Ordinului M.S. nr. 1226/2012 pentru
aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale
i a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naional de date privind deeurile
rezultate din activitile medicale;
11. mpreun cu tot personalul laboratorului particip la aplicarea cerinelor standardului SR-EN
ISO CEI 15189 n vederea acreditrii laboratorului i a meninerii calitii pentru
laboratoarele acreditate.

84

ANEXA 6

FIA POSTULUI - COORDONATOR TEHNIC JUDEEAN AL PNPSCT

Titlul postului: Coordonator tehnic judeean al PNPSCT
Departamentul/unitatea/secia: ..............................................
Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti
1. Coordoneaz implementarea Programului naional de prevenire, supraveghere i control al
tuberculozei (PNPSCT) la nivel judeean/de sector.
2. Colaboreaz cu Direcia de sntate public i Unitatea de asisten tehnic i management
n vederea implementrii PNPSCT.
3. Analizeaz nevoile i serviciile de sntate specifice precum i resursele disponibile
(personal, aparatur, instrumentar, materiale, consumabile, ntreinere etc.).
4. Stabilete prioritile pentru Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al
TB (PNPSCT).
5. Elaboreaz proiectul judeean pentru PNPSCT (obiective specifice, plan de implementare,
resurse umane, materiale, financiare) i l propune spre avizare.
6. Colaboreaz cu alte instituii n vederea implementrii PNPSCT (CJAS, autoriti locale,
organizaii nonguvernamentale cu activitate n domeniu.
7. Organizeaz, supravegheaz i rspunde de colectarea datelor, stocarea informaiilor,
prelucrarea i raportarea acestora.
8. Analizeaz periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) i identific problemele
specifice pe care le comunic UATM.
9. Colaboreaz cu DSPJ la elaborarea lunar/trimestrial i anual a machetei unice pentru
partea curativ i preventiv a PNPSCT.
10. ntocmete i semneaz macheta de raportare a indicatorilor specifici PNPSCT i macheta
privind execuia programului la nivel judeean.
11. ntocmete raportul privind indicatorii fizici, de eficien i de rezultat realizai la nivelul judeului.
12. Particip la ntocmirea registrului judeean pentru tuberculoz, att pe suport hrtie, ct i
electronic.
13. Evalueaz eficacitatea i eficiena msurilor Programului i realizeaz aciuni de corecie
necesare.
14. Coordoneaz, controleaz i avizeaz comenzile lunare de medicamente la nivelul unitii de
profil din jude.
15. Organizeaz transportul specimenelor de sput de la punctele de recoltare ctre laboratoarele
TB cu competen corespunztoare din teritoriu.
16. Organizeaz, coordoneaz i rspunde de Programul Judeean de Educaie Continu i
instruire a medicilor de familie, asistenilor comunitari i alte categorii de personal n ceea
ce privete activitile de control al TB.
17. Colaboreaz cu DSPJ pentru realizarea programelor de evaluare i promovare a sntii i
educaie pentru sntate n domeniu.
18. Particip la aciunile de informare, instruire a PNPSCT la nivelul UATM.

85

19. Propune i particip la alocarea fondurilor ctre unitile implementatoare ale Programului,
din toate sursele de finanare ale PNPSCT la nivelul judeului.
20. Monitorizeaz i evalueaz activitile PNPSCT la nivelul judeului.
B. Pregtire/experien
1. Medic pneumolog specialist/primar.
2. Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte.
3. Autoritate profesional n domeniul medical.
C. Performana ateptat
1. Elaborarea pn la 31 iulie a fiecrui an a propunerii de proiect judeean cu necesarul
bugetar aferent pentru PNPSCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane,
materiale, financiare necesare) i naintarea spre avizare ctre UATM.
2. Realizarea planului de ndrumare metodologic (orarul vizitelor, rapoarte de vizit).
3. Actualizarea continu a registrului judeean TB.
4. ncadrarea n termenele stabilite a raportrilor i comenzilor de medicamente.
5. Realizarea planului de formare i instruire tehnic a medicilor de familie, asistenilor
comunitari i altor categorii de personal.
6. Realizarea monitorizrii activitilor din program.
7. Evaluarea periodic a programului i realizarea raportului anual.
D. Solicitri speciale pentru post
1. noiuni de operare calculator
2. capacitate de interpretare i analiz a datelor colectate
3. abiliti de comunicare i munc n echip
Relaii cu alte posturi
Se subordoneaz:
1. Coordonatorului UATM-PNPSCT.
2. Managerului unitii spitaliceti din care face parte unitatea n care i desfoar activitatea, sau
forului imediat superior, n cazul n care ocup i funcia de manager de spital.
Are n subordonare:
1. Personalul angajat pentru implementarea PNPSCT la nivel de jude (din structurile cu paturi,
dispensare de pneumoftiziologie, laboratoare TB).
Colaboreaz cu:
1. Comisia de specialitate pneumologie a Ministerului Sntii.
2. Reprezentanii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF.
3. Medicii pneumologi din teritoriu.
4. Medicii de familie, asistena comunitar, etc.
5. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
6. Medicii din reele paralele.
7. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef DSPJ.
8. Direcia Judeean de Statistic.
9. Reeaua de nvmnt.
10. Autoritile locale.
11. Organizaii neguvernamentale.
12. Mass-media.
13. Poliia local.
86

ANEXA 7

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

Investigaia bacteriologic are o poziie central att n diagnosticul i monitorizarea cazurilor
de TB, ct i n evaluarea PNPSCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea pacientului i
recoltarea produsului patologic pn la citirea i interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu
deosebit atenie.
Aspecte generale
Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor rezultate de ncredere. n
acest sens trebuie s se in seama de urmtoarele:
1. Recoltarea i manipularea produselor patologice se fac astfel nct:
a) s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic;
b) s se evite diseminarea germenilor n mediul ambiant;
c) s se evite infectarea personalului medical implicat.
2. Recoltarea i manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru
medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie s se asigure c
s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat i n cantitate
suficient pentru prelucrare n laborator.
3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume:
a) n cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaz nainte de nceperea
tratamentului antituberculos.
b) Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive (la suspecii de TB pulmonar se pot
recolta pn la 4 spute, n cazul n care primele examinri au fost negative iar suspiciunea de
TB se menine).
c) Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:
confecionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea i
calitatea produsului patologic fr a deschide recipientul;
cu deschidere larg (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminrii pereilor
exteriori ai recipientului;
capacitate de 30-50 ml pentru sput i adaptat pentru fiecare tip de produs patologic;
cu capac cu filet care nchide etan recipientul;
cu posibilitatea de a fi marcate cu uurin.
Recoltarea sputei expectorate spontan, n sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil
este obinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:
a) Se efectueaz ori de cte ori se suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar;
b) Se efectueaz n spaii special destinate ;
c) Se face dup instruirea prealabil a bolnavului ;
d) Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);
e) Se respect msurile de control al infeciilor i condiiile optime de pstrare a produselor
patologice: ventilaie corespunztore (fereastr), lmpi U.V., mti, frigider pentru pstrarea
probelor (pn la maximum 4 zile), ua cu geam pentru supravegherea recoltrii.
87

Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltrii naintea acesteia:

a) Cltirea gurii cu ap pentru ndeprtarea resturilor alimentare i a bacteriilor contaminante;
b) Efectuarea a 2 inspiraii profunde urmate de reinerea respiraiei dup fiecare dintre ele timp
de cteva secunde, apoi o a treia inspiraie profund, urmat de un expir forat. Se
declaneaz tusea care va uura expectoraia;
c) Depunerea sputei n recipientul/flaconul care se ine sub buza inferioar.
Cadrul mediu trebuie s verifice dup recoltare calitatea sputei. Sputa de bun calitate este: n
cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vscoas i mucoid; poate fi fluid, dar s
conin fragmente de esut necrozat; poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde.
Dac sputa este insuficient cantitativ, pacientul trebuie ncurajat s expectoreze din nou pn la
obinerea rezultatului dorit (la unii pacieni este nevoie de timp mai ndelungat pentru aceast
manevr);
Dac nu obinei nici o expectoraie, considerai recipientul deeu infecios i ndeprtai-l ca
atare;
Dac s-a recoltat corect, asigurai-v c recipientul este bine nchis i etichetai-l clar ( pe corp,
nu pe capac);
Splai-v minile cu ap i spun;
Dai un alt recipient pacientului i asigurai-v c acesta a neles c a doua zi va recolta un nou
produs imediat dup trezirea de diminea (n caz de recoltare nesupravegheat, la domiciliu);
Artai pacientului cum se nchide etan recipientul.
Se recolteaz 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologic, ambele sub supraveghere
medical sau una prin autorecoltare din prima sput emis spontan dimineaa.
n cazul persoanelor care nu tuesc i nu expectoreaz spontan sau care nghit expectoraia (de
ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare i recoltare a sputei:
a) Aerosoli expectorani cu soluie de NaCl 10%;
b) Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
c) Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
d) Aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.
Trimiterea probelor la laborator se face:
a) mpreun cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile; un singur
formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient i pe formular.
b) Etichetarea flacoanelor cu numele i prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe
capacul acestuia.
c) De ctre persoana desemnat, instruit, n cutii speciale din plastic, prevzute cu
compartimente pentru separarea i fixarea flacoanelor cu sput.
d) Transportul probelor ctre laborator trebuie realizat imediat dup recoltare sau, dac nu este
posibil, acestea se pstreaz la frigider (400C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza
multiplicarea florei de asociaie).

88

FACTORII care pot influena viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a fi evitai i
anume:
a) Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: Rifampicin, Streptomicin,
Kanamicin, Amikacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Claritromicin, Amoxicilin + Acid
clavulanic, azitromicina, imipenem, clofazimin, tetracicline, sulfonamide, minociclina.
b) Conservarea n formol sau recoltarea pe EDTA;
c) Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);
d) Pstrarea probelor la cldur sau lumin;
e) ntrzierea prelucrrii produselor patologice (peste 5 zile);
f) Congelarea prelevatelor.
Metode speciale de recoltare n caz de suspiciune de tuberculoz pulmonar
Se folosesc n cazul pacienilor care nu expectoreaz, dar sunt suspeci de tuberculoz
pulmonar activ. Pe buletinul de solicitare se menioneaz metoda de recoltare.
Sputa indus
Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluie de NaCl 5-10%) irit cile respiratorii i
determin tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemntor salivei, din profunzimea
arborelui bronic.
Recoltarea:
a) se ncepe cu o prim edin de aerosoli cu durata de 10 minute;
b) dac nu este provocat tusea, se recomand bolnavului s fac efort de tuse voluntar n
urmtoarele 10 minute.
c) n caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de nc 10-20 minute sau se recurge la alt
procedur de recoltare.
Lavajul laringo-traheal
a) pacientul face gargar cu xilin 1%, repetat de 2 ori;
b) cu o sering cu canul curb, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser
fiziologic steril;
c) tusea productiv apare n cursul manevrei sau dup dispariia anesteziei;
d) se recolteaz sputa, se verific volumul i calitatea ei (aspect grunjos, tulbure);
e) se va recolta i sputa eliminat spontan n urmtoarele 24 ore.
Aspiratul bronic i lavajul bronho-alveolar
Se efectueau numai n unitile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) i personal cu
competen n acest domeniu. Produsul se recolteaz direct n recipiente sterile, n timpul manevrei
de lavaj prin bronhoscop;
Se va recolta i sputa eliminat spontan n urmtoarele 24 de ore.
Lavajul laringo-traheal (spltura bronic), lavajul bronho-alveolar i aspiratul bronic au
avantajul c ulterior acestora este posibil s se elimine sput de bun calitate.
Lavajul gastric / aspiratul gastric este recomandat atunci cnd niciuna dintre metodele menionate
anterior nu este posibil, pentru urmtoarele categorii de pacieni:

89

a) imagine radiologic sugestiv pentru tuberculoz, fr confirmare bacteriologic dup

examinarea unor produse patologice obinute prin alte metode de recoltare;
b) pacieni necooperani sau care i nghit sputa;
c) pacieni care nu expectoreaz din cauza unor afeciuni coexistente: com, boli neurologice
etc.;
d) copiii mici care nu tiu s expectoreze. Sensibilitatea metodei scade cu creterea vrstei.
Recoltarea se face dimineaa la trezire, dup repaus alimentar de 8-10 ore, nainte ca pacientul
s mnnce.
Prelucrarea acestui tip de produs se face n primele 4 ore de la recoltare.
Recoltarea:
a) se aspir coninutul stomacului dimineaa la trezirea din somn (aspirat gastric) cu sonde de
unic folosin adaptate la sering (sonde Nelaton la copii sau sonde Einhorn la aduli);
b) dac volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sond 5-10 ml ser fiziologic la
copii, respectiv 20-30 ml la aduli;
c) se aspir coninutul gastric cu o sering steril de 50 ml;
d) lichidul aspirat se colecteaz n recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvat.
Proba trebuie prelucrat ct mai curnd dup recoltare deoarece micobacteriile sunt distruse
rapid datorit aciditiii gastrice. Dac nu se poate prelucra n primele 4 ore, se ajusteaz pH-ul
fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic. Neutralizarea se face prin
amestec n pri egale de aspirat gastric i fosfat disodic 15 % steril sau bicarbonat de sodiu 10%,
steril, n prezena unui indicator de pH.
Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmat n 30 de minute de lavaj/aspirat
gastric crete procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecreia dintre cele dou
metode separat.
Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare
Laboratorul poate s primeasc spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de
produse biologice. Acestea se pot mpri n 2 categorii:
a) produse biologice din colecii nchise - de obicei fr microorganisme de contaminare;
b) produse biologice care conin flor normal de contaminare sau produse care nu au fost
recoltate aseptic.
Coleciile nchise
Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, snge), precum i alte produse
(puroi, mduv osoas), sunt recoltate de ctre medic, utiliznd tehnici de aspiraie sau proceduri
chirurgicale.
n majoritatea cazurilor de TB extrapulmonar numrul micobacteriilor din leziuni este mic, dar
nsmnarea pe medii de cultur cu caliti nutritive diferite poate crete ansa izolrii acestora. Se
folosesc mediul solid Lowenstein - Jensen i, n funcie de dotarea laboratorului, mediul lichid n
sistem automat de cultivare.
Dac produsele patologice cu consisten lichid nu pot fi nsmnate imediat pe medii de
cultur, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrin, la 10 ml lichid biologic se va aduga o

90

pictur de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparin. Nu se va folosi EDTA, care inhib
creterea micobacteriilor.
Transportul la laborator trebuie fcut ct mai repede. Dac nu se poate asigura transportul
imediat ctre laborator sau se ntrzie prelucrarea, se va pstra la frigider la 4-80 C, dar nu se vor
congela.
Hemocultura
Izolarea micobacteriilor din snge, n mod particular la cazurile cu infecie HIV, la care ansa
infeciei diseminate cu micobacterii este mare, se face prin prelucrare special, folosind sisteme de
recoltare i cultivare dedicate. Este vorba de sistem de centrifugare liz, n care se realizeaz liza
celulelor sanguine, urmat de centrifugare i nsmnarea pe medii de cultur, preferabil lichide.
Fragmente tisulare (piese de biopsie)
Produsul recoltat trebuie pus dup recoltare n recipient steril, fr soluie de fixare sau
conservare. Pentru a preveni deshidratarea n cazul fragmentelor mici, se admite adugarea unei
cantiti reduse de ser fiziologic steril, cu meninerea la temperatur sub 100 C.
Urina
Examinarea mai multor eantioane crete ansa evidenierii micobacteriilor.
Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genital trebuie s fie precedat de:
a) Excluderea unei infecii urinare netuberculoase prin efectuarea de uroculturi pentru
micobacterii cu cretere rapid.
b) Cu 24-48 ore naintea recoltrii se recomand regim hiposodat, reducerea cantitii de
lichide ingerate i suspendarea administrrii de produse care influeneaz viabilitatea MT
(vitamina C, aspirin, streptomicin, amikacin, kanamicin, chinolone, rifampicin,
claritromicin, amoxicilin-clavulanat, imipenem).
Recoltarea urinei:
a) se face toaleta riguroas a organelor genitale externe prin splare cu ap i spun;
b) se recolteaz prima urin de diminea, n 2-3 zile succesive;
c) se arunc primul jet de urin, apoi se colecteaz ntr-un recipient steril de 120 ml restul
urinii eliminate;
d) se transport imediat la laborator pentru a fi prelucrat;
e) dac nu se poate prelucra imediat se admite pstrarea urinei la frigider (-4 -80 C) cel mult 24
ore.

91

ANEXA 8

FORMULARUL PENTRU SOLICITARE/RAPORTARE EXAMEN

BACTERIOLOGIC PENTRU TB

Spitalul ...............................................................
Adresa : ...............................................................
Telefon........................../Fax ................................

Medic solicitant...............................................

Cod:.................

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZ
(MICROSCOPIE I CULTUR, TEST GENETIC)
Nume pacient_______________________________ CNP
Adresa________________________________________________________________________
F
Data naterii __/__/_____ Sex M
Fi nr./Cod pacient________________FO/Nr. registru de consultaii______________________
Recoltat de____________________________
Data___/___/_____
Nr. identificare produs___________________
Examenul solicitat M CLJ C mediu lichid, ABG Test genetic
Scopul examenului Diagnostic/Monitorizare
, respectiv T
Categoria de bolnav: Caz Nou/Recidiv/Eec/ Abandon/Transfer/Cronic
Alt produs dect sputa_________________
Suspect DR: Contact cu un caz MDR , Abandon Repetat , Recidiv , Colectivitate Supraaglomerat ,
Persoan fr adpost

, Tratament anti-TB n ultimele 30 zile: DA

, NU

ORGANIZAIA _______________________________________ LABORATORUL _____________________

Adresa : _______________________________________________ Telefon/Fax/e-mail: ____________________
Aspectul sputei: sero-mucoas (M)

muco-purulent (P)

hemoptoic (H)

saliv (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Data primirii probei
__/__/_____
Specimen Rezultat Pozitiv (grade) BAAR
Nr. Reg. Laborator......
3+
2+
1+ 1-9
Data eliberrii rezultatului __/__/_____
A
Procedura aplicat:
Direct
B
Coloraie Z-N
Fluorescen
Centrifugare
Motivul .....(se trece nr. specimenului n cauz)
Nu se prelucreaz
Efectuat de .......................................Verificat i validat (ef laborator).......................................(Semntura i parafa)

92

REZULTAT PRELIMINAR TEST GENETIC (Rezultatele testului genetic sunt preliminare i necesit confirmare prin test
fenotipic)

Data primirii probei

__/__/_____
Data eliberrii rezultatului __/__/_____
Procedura aplicat: Direct
B
Indirect , Produs: A
Nu se prelucreaz
Motivul .....
Efectuat de ........................................
Verificat i validat (ef laborator)
.........................................(Semntura i
parafa)

Complex M tuberculosis
Detectat

Nedetectat

Test
invalid

Modificare indicatoare de rezisten

Test

Substana

MTBDR
plus

RMP

Detectat

Test
invalid

Nedetectat

INH
FQ

MTBDR sl
GeneXpert
RIF/TB

AGL
RMP

REZULTATE CULTUR ( EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Data primirii probei
__/__/_____
Pozitiv (grade)
Nr. Reg. Laborator.....
Specimen
Rezultat
3+
2+
1+ 1-30 col
Data eliberrii rezultatului __/__/_____
Centrifugare
Procedura aplicat: Cu pictura
A
NTM
..............
Identificare : Complex M tuberculosis
B
Nu se prelucreaz
Motivul:..................................(se trece nr. specimenului n cauz)
Efectuat de.........................................Verificat i validat (ef laborator)............................... (Semntura i parafa)
Semntura de primire rezultat...................................................
Rezultatul se refer numai la produsul examinat.
Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent i numai integral.
AUTOCOPIATIVE: n 3 exemplare: originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei i al testului genetic direct dac s-a efectuat;
prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii. Dac se face test genetic indirect se va face o xerocopie pentru a fi eliberat cu rezultatul
acesteia; a 2-a copie se va pstra n arhiva laboratorului timp de cel puin 5 ani.

Completarea n formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz (microscopie i

cultur)
Medic solicitant. Adresa unitii solicitante i tampila, parafa i semntura medicului solicitant.
Cod. Codul buletinului de analiz, conform codificrii documentelor n cadrul sistemului de management al calitii.
Marca RENAR. Se aplic n caseta din partea dreapt sus, dac laboratorul este acreditat. n dreptul activitilor
neacreditate se va meniona aceasta n dreptul categoriei de analize respective.
Prima parte din acest formular este completat de medicul pneumolog care solicit examenul bacteriologic.
n cazul n care aceast parte este incomplet sau incorect, ilizibil, se returneaz celui care a completat-o i
probele un se lucreaz!
Unitatea care solicit. Se scrie spitalul/sanatoriul/dispensarul care face solicitarea. n cazul spitalelor i sanatoriilor se
va scrie i secia/etajul/pavilionul/salonul unde este internat bolnavul, n funcie de structura organizatoric a unitii
respective.
Medicul solicitant va parafa formularul.
Nume pacient: Se scrie cite numele i prenumele pacientului cu majuscule.
Cod numeric personal (CNP): Scris corect, cite, din cartea de identitate sau buletinul de identitate al pacientului.
Adresa: Se scrie adresa complet: jude, localitate, strad, numr, cu majuscule.
Data naterii: Se scrie cu cifre arabe n ordinea zi/lun/an (zz.ll.aa).
Sex: Se va bifa sexul pacientului: M sau F.
Fia de eviden nr: Se noteaz numrul fiei de declarare, dac este cunoscut.
Codul pacientului: Se scrie codul pacientului din registrul naional de tuberculoz, atunci cnd este cunoscut.
Foaie de observaie(FO): Numrul foii de observaie pentru bolnavii internai.
Recoltat de: Numele i prenumele n clar al persoanei care a supravegheat recoltarea i rspunde de identitatea probei.
Data: Se scrie data recoltrii probei.
Nr. identificare produs: Numrul corespunztor din condic/registrul de la camera de recoltare.
Examenul solicitat: Examen microscopic, cultur, ABG, test genetic. Se bifeaz csua corespunztoare examinrii
solicitate.

93

Scopul examinrii. Reprezint motivul examinrii: Diagnostic (se va nota X n celula corespunztoare) sau
Monitorizare (se va nota T2, T4,T6, T8, .a.m.d. n celula corespunztoare).
Categoria de bolnav: n csua respectiv se trec simbolurile n funcie de situaie: N (caz nou), R(recidiv), E(eec),
A(abandon), T(transfer), C(cronic).
Alt produs dect sputa: Se menioneaz tipul produsului patologic
Suspect DR: contact cu caz MDR (MDR), Abandon Repetat (AR), Recidiv (R), colectivitate supraaglomerat (S),
Persoan fr adpost (PFA). Se prelucreaz prin test genetic, cu prioritate, SPUTA provenit de la una din aceste
categorii de pacieni. Informaie obligatorie: pacientul este sub tratament anti-TB sau nu. Nu se efectueaz test genetic
direct la pacieni n perioada de monitorizare, aflai sub tratament anti-TB. Se poate efectua doar testarea indirect a
culturii obinute.
Organizaia, Laboratorul: Se trec denumirea laboratorului care lucreaz proba i datele de identificare (adres,
telefon)
Aspectul sputei: n celula corespunztoare fiecrui produs (A;B) se va descrie aspectul macroscopic al sputei astfel:
M=sero-mucoas; P=muco-purulent; H=hemoptoic; S=saliv.
Data primirii probei: data primirii probelor n laborator.
Nr. Reg. Laborator: Numrul corespunztor pacientului i probelor pentru prelucrare.
Data eliberrii rezultatului: data eliberrii rezultatului din laborator.
Procedura aplicat: se bifeaz tehnica i metoda corespunztoare: pentru examenul microscopic: Direct,
Centrifugare, coloraie Z-N, Fluorescen; pentru testul genetic: Direct, Indirect; pentru cultur: Cu pictura,
Centrifugare.
Nu se prelucreaz: n celula corespunztoare se bifeaz dac nu se prelucreaz produsul pentru examen microscopic,
test genetic sau cultur .
Motivul: se noteaz motivul pentru care nu se prelucreaz i se trece numrul specimenului n cauz.
Tabelele pentru rezultat examen microscopic i cultur: n coloana REZULTAT se trec simbolurile NEG sau POZ
n dreptul fiecrei probe. Simbolul POZ se scrie cu rou. Nu se folosesc tampile, formularele fiind autocopiante!
Gradul de pozitivitate se va consemna prin bifarea casetei corespunztoare. n cazul rezultatelor BAAR pozitiv 1-9, se
scrie explicit numrul de bacili, iar n cazul culturii 1-30 colonii, se scrie numrul exact de colonii. Se identific
obligatoriu toate culturile i se bifeaz Complexul M. tuberculosis sau NTM. Un rezultat care nu are bifat una din
aceste categorii nu este valid i nu poate fi luat n considerare.
Test genetic, rezultat preliminar: Se ncercuiete specimenul care a fost prelucrat (A sau B). Complex M
tuberculosis: n funcie de rezultat se bifeaz caseta corespunztoare, n dreptul tipului de test efectuat: detectat,
nedetectat, test invalid.
Rezultatul MTBDRplus: Modificare indicatoare de rezisten la RMP, Modificare indicatoare de rezisten la
HIN:detectat, nedetectat, test invalid.
Rezultatul MTBDRsl: nu se efectueaz dac nu este MDR (la MTBDR plus nedetectat rezisten/test invalid la RMP
i HIN) i se bareaz. n caz de MDR se efectueaz testul i se noteaz dac indic sau nu prezena modificrilor
asociate cu rezisten la FQ-fluorochinolone, la Aminoglicozide (kanamicin/amikacin/capreomicin) AGL :detectat,
nedetectat, test invalid.
Rezultat GeneXpert RIF/TB: rezisten RMP: detectat, nedetectat, test invalid.
Not: Alegerea testului genetic folosit este la latitudinea laboratorului. Faptul c nu a fost detectat rezisten nu
semnific n mod obligatoriu sensibilitate. Rezistena necesit confirmare prin test fenotipic. Rezistena detectat la
RMP n primul specimen oblig la repetarea testului din alt specimen de sput pentru confirmare.
Efectuat de: se scrie numele persoanei/lor care au efectuat examinarea, urmat de semntura acesteia/acestora.
Verificat i validat: semntura i parafa persoanei care a verificat i validat rezultatele (ef laborator).
Semntura de primire a rezultatului: Cel care primete rezultatul i scrie n clar numele i semneaz.

94

ANEXA 9

FORMULAR REZULTAT ANTIBIOGRAM MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS

95

96

ANEXA 10

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL TUBERCULOZEI

Anexa 10.1. Algoritmul de diagnostic al TB
FACTORI DE RISC
Factorii de risc n apariia TB:
contactul cu pacieni de TB
persoan din focar de TB
prezena maladiilor cronice, ce compromit rspunsul imun adecvat (DZ, etilismul
cronic, infecia HIV/SIDA, tabagismul)
poluarea mediului ambiant
noxele profesionale
condiiile precare de trai
alimentaia precar

INDICATORI CLINICI - SIMPTOME

TB EXTRAPULMONAR
(TBEP)

TB PULMONAR (TBP)

tuse, cel puin 3 sptmni

expectoraie
transpiraii nocturne
inapeten
subfebriliti/febr
scdere ponderal
dispnee progresiv
hemoptizie

scdere ponderal
febr/subfebriliti
transpiraii nocturne
alte simptome n funcie de organul
afectat

n caz de suspiciune TBEP pacientul

necesit consultul medicului specialist de
profil.

CRITERIILE DIAGNOSTICE I INVESTIGAII

Examenul clinic
R-grafie torace sau /i a altor organe n cazul TBEP
Examen bacteriologic pentu TB (microscopie i cultur) teste rapide (cultur pe mediu
lichid/teste genetice)
- examen sput n caz de TBP
- examen alte produse patologice (lichid pleural, LCR, altele) n caz de TBEP
Hemoleucograma, VSH
Probe hepatice
Probe renale
Testare HIV

Investigaii suplimentare
TBP

TBEP

TCT (IDR cu PPD)

Fibrobronhoscopie
CT torace

TCT (IDR cu PPD)

CT organ afectat
QuantiferonTB

97

Anexa 10.2. Algoritmul pentru depistarea i diagnosticarea TBP

98

Anexa 10.3. Algoritmul pentru diagnosticul de laborator al TBP

Pacient suspect TB
(sputa)

Se asigur msuri de control al infeciei TB

BAAR POZITIV

Examen microscopic

GeneXpertRifTB

MT pozitiv
LPA/GeneXpertRifTB
MGIT - L1
VersaTrek-L1

Cultura: mediul solid sau /i lichid

(identificare obligatorie cu test
rapid Ag MPT 64)

ABG - L J/lichid- RH
LPA-RH

Sensibil

BAAR
NEGATIV

MT negativ

Sensibil

Mono-rezisten R/H
sau MDR

LPA - linia 2
ABG - linia (1+2)
ABG - linia 2- MGIT

LEGEND: LPA = Geno Type, Line Probe Assay, Xpert = GeneXpertRifTB, LJ= cultur pe mediul solid Lowenstein- Jensen
MGIT = sistem automat de cultivare n mediul lichid, Linia 1= medicamente antituberculoase de linia I, Linia 2= medicamente
antituberculoase de linia a II-a
Not: au fost menionate toate metodele pentru care exist n acest moment echipamente cu care se pot efectua testele
respective.

n funcie de dotarea laboratorului, experiena personalului i solicitarea clinicianului innd

seama de categoria de caz, se va selecta calea de urmat pentru fiecare situaie:
a) produsele provenite de la toate cazurile (cazuri noi, recidive, monitorizare) se prelucreaz
obligatoriu pentru microscopie i cultur pe mediul Lowenstein - Jensen, indiferent ce alte
metode se pot folosi ntr-un laborator. Se prelucreaz i se nsmneaz pe acest mediu
toate tipurile de produse patologice, cu excepia sngelui pentru hemoculturi, care necesit
sistem special de cultivare (centrifugare-liz).
b) dac este un caz eligibil pentru cultivare n mediul lichid, respectiv suspect de TB cu
rezisten (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidiv, colectivitate supraaglomerat,
persoan fr adpost), pacient infectat HIV suspect deTB, copil suspect deTB, unul dintre
produsele prelucrate se va nsmna pe dou tuburi cu mediul Lowenstein - Jensen i un
tub cu mediul lichid, cellalt produs nsmnndu-se doar pe mediul Lowenstein - Jensen.
99

c) produsele extrapulmonare, sputele hemoptoice i sngele nu se prelucreaz folosind

versiunile actuale ale testelor genetice, indiferent de rezultatul examenului microscopic. Ele
vor fi prelucrate n funcie de sediul leziunii, tehnica de recoltare i de gradul de
contaminare iniial i se nsmneaz obligatoriu pe mediul Lowenstein - Jensen (mai
puin sngele).
d) se exclud de la nsmnarea pe mediul lichid urina i sngele (pentru acesta din urm se
folosesc sisteme speciale).
e) produsele pozitiv BAAR se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MT i
evidenierea modificrilor indicatoare de rezisten la RMP sau RMP/INH (GeneXpertRif
TB, respectiv GenoType-LPA). Cazuri eligibile: suspect de tuberculoz cu rezisten
(contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidiv, colectivitate supraaglomerat, persoan
fr adpost), pacient infectat HIV suspect de tuberculoz, copil suspect de tuberculoz.
Pentru cazurile cu rezultat direct preliminar care indic modificri sugestive pentru
rezisten, imediat dup pozitivarea culturii (preferabil mediul lichid), aceasta se trimite la
LNR pentru a se va face test genetic indirect GenoType (linia a doua) i antibiogram
fenotipic complet (linia I, linia a II-a).
f) culturile de M. tuberculosis izolate de la toi bolnavii cazuri noi i retratamente se testeaz
la RMP-INH prin metoda convenional sau folosind sistemul automat din dotare.
g) n caz de suspiciune de TB cu rezisten se poate folosi metod fenotipic rapid direct
(mediul lichid, n sistem automat) pentru sputa pozitiv BAAR la examenul microscopic.
Trebuie inut seama de faptul c rata de contaminare este comparabil cu a culturilor, deci
este necesar experien n folosirea sistemului automat de cultivare cnd se decide
folosirea ABG directe.
h) n cazurile HIV pozitiv sau sput prelevat de la copii, se pot testa genetic (folosind
GeneXpert RifTB) i cazuri negative BAAR la microscopie.
i) culturile pozitive dup 4 luni de la nceperea tratamentului i toate culturile izolate dup
fiecare 6 luni de la ABG anterioar se testeaz genetic pentru detectarea rezistenei
RMP/INH i prin metod fenotipic rapid n mediul lichid, urmat de metoda
convenional, fa de substane de linia I i linia a II-a.
j) nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate n cursul monitorizrii, indiferent de
rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente. Pentru aceste cazuri se
poate face test genetic indirect (punctul i), urmat de teste fenotipice.
k) cultura de la T0 pentru cazul nou contact cu MDR se va testa prin metod convenional fa de
substanele antiTB de linia I i linia a II-a imediat dup pozitivare.
l) culturile izolate de la pacienii MDR cunoscui se testeaz fa de medicamentele de linia I
i linia a II-a prin metod convenional i test genetic indirect pentru aminoglicozide
/polipeptide i fluorochinolone).
m) orice cultur pozitiv (mai mult de 10 colonii) crescut dup conversia bacteriologic se va
testa prin metod fenotipic rapid - mediul lichid, pentru substane de linia I.
n) pentru supravegherea dinamicii prevalenei MDR se vor efectua teste fenotipice de
sensibilitate la HIN i RMP la toate culturile pozitive cu mai mult de 10 colonii, obinute
nainte de nceperea tratamentului, chiar dac testul genetic direct efectuat nu a pus n
eviden modificri sugestive de rezisten. Antibiograma se efectueaz n laboratoarele de
nivel III care au implementat sistemul de management al calitii, care au obinut rezultate
excelente i foarte bune la controlul extern al calitii cel puin pentru RH.
100

ANEXA 11

REGISTRUL DE LABORATOR

101

102

ANEXA 12

TESTUL CUTANAT LA TUBERCULIN - TEHNIC I INTERPRETARE

Materialele necesare efecturii testului cutanat la tuberculin (TCT) sunt:
a) produsul biologic tuberculina (se verific valabilitatea i calitatea produsului biologic);
b) sering etan de unic folosin de 1 ml divizat n 0,10 ml, prevzut cu ac special pentru
injectare intradermic (de 10 mm, cu bizou scurt);
c) soluie dezinfectant alcool de 75%;
d) vat.
Locul inoculrii: de preferat faa anterioar a antebraului stng, 1/3 medie, n tegument
sntos.
Tehnica administrrii, prin metoda Mantoux, trebuie s fie foarte riguroas, dup cum urmeaz
(figura nr.1):
a) verificarea valabilitii i calitii produsului biologic;
b) dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;
c) ntinderea pielii de pe faa ventral a antebraului pentru a facilita introducerea strict
intradermic a tuberculinei;
d) se injecteaz intradermic doza recomandat de productor (2UI sau 5UI), care realizeaz de
obicei o papul ischemic de 5-6 mm cu aspect de coaj de portocal; aceasta nu trebuie
tamponat dup ce s-a extras acul.
TCT corect este confirmat de lipsa sngerrii i de obinerea papulei.
Citirea testului este cantitativ.
Citirea rezultatului se face la 72 de ore de la administrare, cnd induraia este maxim i
reacia nespecific dispare.
Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie (nu al eritemului) cu ajutorul unei
rigle transparente. Eventual se marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact
punctele extreme ale diametrului transversal, iar rezultatul se nregistreaz n milimetri. Se
recomand ca citirea s nu se fac dup 72 de ore, ntruct se subestimeaz rezultatul.
Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea
diametrului induraiei i data citirii.
Figura nr. 1.Tehnica testrii tuberculinice

103

Interpretarea testului
Reacia TCT pozitiv: trei cut-offuri (recomandrile CDC/OMS) definesc intervalele pentru
o reacie pozitiv: 5 mm, 10 mm sau 15 mm, n funcie de riscul de infecie TB, bolile asociate sau
populaia testat (tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea reaciei pozitive TCT, conform CDC/OMS
TCT (mm)

Grup de risc

5 mm

Risc nalt:
persoan infectat HIV
contact recent cu un caz TB
persoane cu modificri fibrotice pe radiografia toracic n concordan cu TB n
antecedente
beneficiarii de transplant de organe
pacieni cu medicaie imunosupresoare (echivalentul a cel puin 15 mg/zi de
prednison timp de 1 lun sau mai mult, tratament cu citostatice sau antagoniti de
TNF-alfa).
Risc mediu:
imigranii receni (<5 ani) din rile cu prevalen nalt
utilizatorii de droguri injectabile
rezidenii i angajaii instituiilor cu risc nalt (penitenciare, faciliti de ngrijire
pentru btrni, spitale i alte faciliti de ngrijire a sntii, instituiile pentru
pacienii cu SIDA i fr adpost)
personalul din laboratoarele de microbiologie
persoanele cu condiii clinice care-i plaseaz la risc nalt (silicoz, diabet zaharat,
insuficien renal cronic sau hemodializ, gastrectomie, by-pass jejuno-ileal,
transplant de organ, neoplasm, condiii care necesit utilizarea prelungit a
corticosteroizilor sau alte imunosupresoare, cum ar fi TNF antagoniti)
copiii < 4 ani
copiii i adolescenii expui la un risc nalt pentru TB
persoanele care nu au factori de risc cunoscui pentru TB

10 mm

15 mm

n rile n care se practic vaccinarea BCG la natere, aa cum se ntmpl i n ara noastr,
n mod convenional, se admite c:
a) reacia 9 mm semnific o eventual alergie post vaccinal BCG (n primii ani dup
natere) sau o infecie cu micobacterii netuberculoase;
b) reacia moderat, 10-14 mm, semnific infecia natural cu MTB;
c) reacia intens, peste 15 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat
TB activ, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezional;
d) pentru imunocompromii o intradermoreacie cu diametrul 5 mm poate fi apreciat ca
pozitiv.
O reacie TCT pozitiv ( 10 mm), la o persoan vaccinat BCG, care provine dintr-o ar cu
inciden nalt, este considerat indicaie de infecie TB.
Regul de aur: reaciile TCT 15 mm sunt susceptibile de a fi TB la fel ca reaciile 10 mm la
persoanele vaccinate BCG n urm cu mai bine de 15 ani.

104

Reacia pozitiv a TCT este marker al infeciei TB i nu certific TB activ.

Dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii suplimentare i
nu este indicat!
Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri care succede uneia cu rezultat negativ i,
dac nu este consecina unei vaccinri BCG, traduce o infecie de dat recent.
Saltul tuberculinic reprezint creterea diametrului reaciei tuberculinice cu peste 10 mm faa
de testarea anterioar.
Reacia negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la injectarea intradermic a tuberculinei i
poate fi ntlnit n mai multe situaii:
a) organismul testat este neinfectat;
b) organismul este infectat i se afl n faza antealergic;
c) organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant;
d) stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan.
n cazul n care rezultatul TCT este negativ, dar exist suspiciunea infeciei TB (copil aflat n
contact strns cu o surs de TB activ), se poate repeta la un interval de 6-8 sptmni pentru a
verifica meninerea negativitii.
Reaciile fals-negative pot fi determinate de:
a) factori individuali (ex. imunodepresie);
b) factori legai de produsul utilizat: inactivarea produsului prin expunere la lumin i cldur,
diluii improprii, denaturri biochimice, contaminare, adsorbie parial pe pereii fiolei;
c) factori umani:
i. tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup
injectare, sngerare;
ii. erori de citire.
TCT negativ nu exclude diagnosticul de TB.
Reaciile fals-pozitive pot fi cauzate de:
a) tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea reaciilor nespecifice, injectarea subcutanat a
tuberculinei);
b) alte infecii micobacteriene atipice;
c) vaccinare BCG;
d) reacii ncruciate cu ali antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO n cantitate mare).
Incidente, accidente
Testul nu este nsoit de incidente i accidente grave. Se citeaz frecvent edemul marcat i
inflamaia produs de introducerea subcutanat a tuberculinei.

105

ANEXA 13

TESTELE INTERFERON GAMMA RELEASING ASSAYS (IGRAS)

Dozarea Interferon- este un test folosit pentru diagnosticul ITBL, care msoar eliberarea de
IFN- (Interferon gamma releasing assay-IGRA). Acesta are ca principiu faptul c celule T
sensibilizate anterior la antigene TB produc niveluri nalte de INF- cnd are loc o nou expunere la
antigenele micobacteriene.
Testele IGRAS reprezentate de QuantiFERON-TB (Cellestis) i T-Spot.TB (Oxford Immunotec)
sunt teste noi (moderne) aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru detectarea ITBL
n anumite circumstane. Sunt teste indirecte (detecteaz imunitatea mediat celular, la fel ca i
TCT) pentru infecia cu MT i sunt destinate utilizrii n asociaie cu evaluarea riscului, examenul
radiografic de torace i alte evaluri medicale i de diagnostic pentru tuberculoz.
n cazul testului Quantiferon TB Gold, sngele total recoltat (5 ml) este incubat cu antigene de
MT, iar INF produs este msurat prin reacia ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
n cazul testului T-SPOT. TB, celulele mononucleate din sngele periferic sunt incubate cu
antigene de MT, iar numrul de celule T care au produs INF- este determinat prin reacia
ELISPOT (Enzyme-Linked Immunosorbent Spot).
Noile teste utilizeaz proteine specifice de MT - ESAT6 (early secretory antigenic target 6-ESAT-6)
i CFP10 (culture filtrate protein 10 - CFP10) codificate de gene localizate la nivelul secvenei RD-1 din
genomul MT. Aceste antigene nu se gsesc n vaccinul BCG sau la speciile de micobacterii atipice,
nontuberculoase, putnd diferenia infecia cu MT de reaciile postvaccinale BCG.
Rezultatele posibile ale testelor IGRAS sunt pentru QuantiFERON-TB: pozitiv, negativ sau
nedeterminat, iar pentru T-Spot.TB: pozitiv, negativ, la limit i nedeterminat (tabelul. 1a i 1b).
Tabelul nr. 1a. QuantiFERON-TB interpretare rezultate (recomandrile productorului)
Rezultat

QuantiFERON-TB - concentraia IFN- (UI/ml)

Pozitiv

Antigene M. tuberculosis*
0.35 UI/ml i 25% peste zero

Nil (zero)**
8.0 UI/ml

PHA***
oricare

Negativ

< 0.35 UI/ml sau < 25% peste zero

8.0 UI/ml

0.5 UI/ml

Nedeterminat

<0.35 UI/ml sau < 25% peste zero

oricare

8.0 UI/ml
> 8.0 UI/ml

< 0.5 UI/ml

oricare

*M. tuberculosis antigene: amestec de peptide care reprezint secvenele de aminoacizi ale ESAT-6 i CFP-10 i parial TB7.7;
**Nil: control negativ (de exemplu, zero), ***PHA: mitogen, control pozitiv (fitohemaglutinin A)

Tabelul nr. 1b. T-Spot.TB interpretare rezultate (recomandrile productorului)

Rezultat

Pozitiv
Negativ
La limit
Nedeterminat

T-Spot.TB- Spot count (puncte masurate)

Antigene M. tuberculosis*
ESAT-6
CFP-10
6 peste zero
i/sau
6 peste zero
5 peste zero
i/sau
5 peste zero
dac din oricare antigen 5-7 peste zero
6 peste zero
6 peste zero
i
oricare
oricare

Nil (zero)**

PHA***

10
10
< 10
10
> 10

oricare
20
20
< 20
oricare

*M. tuberculosis antigene: amestec de peptide care reprezint secvenele de aminoacizi ale ESAT-6 i CFP-10 i parial TB7.7;
**Nil: control negativ (de exemplu, zero), ***PHA: mitogen, control pozitiv (fitohemaglutinin A)

106

S-au comparat TCT i IGRAS la pacienii recent diagnosticai cu TB activ. Sensibilitatea

testului s-a situat ntre 86-93%. Atunci cnd TCT i IGRAS au fost efectuate la subieci la care
probabilitatea de infecie TB era susinut clinic, a fost posibil corelarea rezultatului ambelor teste.
Anumite discordane (TCT pozitiv i IGRAS negativ) sunt explicate de sensibilitatea celui dinti
la micobacteriile netuberculoase i la vaccinarea BCG. Exist, pe de alt parte, un numr mare de
cazuri cu IGRAS pozitiv i TCT negativ n care nu se poate explica fenomenul dar pot fi incriminate
situaiile TCT fals negative. n populaia cu risc sczut numrul reaciilor IGRAS pozitive, dar
discordante cu TCT, depete cu mult numrul reaciilor pozitive concordante.
n rndul populaiei vaccinate BCG specificitatea mai mare a testului ELISPOT crete precizia
identificrii contacilor infectai.
Pentru diagnosticul ITBL, IGRAS prezint un numr de "avantaje" comparativ cu TCT (tabelul 2):
a) testele actualmente comercializate care se bazeaz pe combinaia de antigene RD-1 ca
ESAT6 i CFP10 par s reduc semnificativ rezultatele fals pozitive datorate vaccinrii
BCG i sensibilizrii la micobacterii netuberculoase;
b) necesit o singur vizit a pacientului i nu implic riscul unor reacii severe cutanate sau
alergice;
c) rezultatul este disponibil n 24 de ore;
d) testele repetate nu dau efect boosting.
Dezavantaje:
a) validitatea lui, ns, este dificil datorit lipsei unui standard diagnostic ("gold standard")
pentru ITBL;
b) nu difereniaz infecia TB de TB activ;
c) costul testelor de dozare a INF este mai mare dect al TCT, fiind necesar stabilirea unor
grupe int cu risc crescut de infecie TB i o analiz riguroas a raportului cost-beneficiu,
pentru a compara TCT cu cele dou teste de dozare a INF ;
d) existena unor reacii discordante cu TCT reprezint o problem, indivizii IGRA pozitivi i
negativi la TCT fiind dificil de manageriat. Aceste cazuri necesit un plus de monitorizare.
Tabelul 2. Avantajele i dezavantajele testelor utilizate n diagnosticul ITBL
Populaie

IGRAS

TCT

QFT

T-Spot

Sensibilitate*

General

75-89%

75-83%

~90%

Specificitate**

General

85-95%

>95%

88-95%

Specificitate**

Prevalen sczut
Non-vaccinat BCG

97%

>95%

88%

Specificitate**

Vaccinat BCG

60%

96%

93%

Avantaje i dezavantaje
TCT
2 vizite, rezultat n 72 ore

IGRAS (QFT i T-Spot)

1 vizit, rezultat n 24 ore

Variabilitate n interpretarea testului

Variabilitate sczut n interpretare

Specificitate sczut la imunocompromii

Specificitate mai mare la imunocompromii

Sensibilitate i specificitate similar cu

IGRAS n populaii sntoase,
non-vaccinate BCG
Recomandare testarea n serie pentru

Sensibilitate i specificitate similar cu TCT

n populaii sntoase,
non-vaccinate BCG
Testarea n serie poate varia la acelai

107

**

ocuparea forei de munc, coal i

screening de rutin

individ, aadar IGRAs nu ar trebui s fie

utilizate pentru testarea de serie

Nu difereniaz MTB vs NTB

Difereniaz MTB vs NTB

Nu difereniaz MTB vs vcc. BCG

Difereniaz MTB vs vcc. BCG

Nu difereniaz ITBL recent vs veche

Nu difereniaz ITBL recent vs veche

Nu difereniaz ITBL vs TB

Nu difereniaz ITBL vs TB

Nu confirm TB activ
Estimeaz riscul de 5-10% de a dezvolta TB
boal pe durata vieii
Ieftin
Universal accesibil n cazul n care sunt
instruii lucrtori n domeniul sntii

Nu confirm TB activ
Semnificaia clinic n estimarea TB boal nu
este cunoscut
Costisitor
Tehnici de recoltare a sngelui i locaii de
analize de laborator limitate pentru testarea
IGRAS

*Sensibilitatea msoar capacitatea unui test de a identifica corect indivizii care au o anumit boal.
Specificitatea msoar capacitatea unui test de a identifica n mod corect persoanele care nu au boala n curs de investigare.

Este important de notat faptul c IGRAS, ca i TCT, nu se recomand pentru diagnosticul

TB active, deoarece pot aprea rezultate fals negative la 20% din pacieni, chiar i procente mai
mari la imunocompromii.
Indicaiile clare de utilizare i interpretare a rezultatelor IGRAS, n mod special n ceea ce
privete riscul de TB activ, rmn incerte la acest moment.
Sunt necesare studii suplimentare pentru a defini capacitatea acestor teste de a prezice
dezvoltarea TB, pentru a determina reproductibilitatea i pentru a evalua implicaiile medicale i
economice ale utilizrii lor.
n prezent este dificil a se recomanda folosirea de rutin a acestor teste n diagnosticul TB
latente. Studii viitoare, mai ales studii prospective, ar fi de mare interes n stabilirea performanei
simultane a TCT i a IGRAS.

108

ANEXA 14

DEFINIIA CAZULUI DE TUBERCULOZ

Cazul de TB este:
bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP);
bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice i
paraclinice pentru a decide nceperea tratamentului antituberculos.
Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de ctre un medic pneumolog sau cu
avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparine unitatea n care este instituit
tratamentul.
Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologic sau
histopatologic, istoricul terapeutic i statusul HIV.
I. LOCALIZAREA TB POATE FI:
a) pulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheo-bronic
sau n laringe.
Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.
a) extrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus.
n situaia n care pacientul are o singur localizare a bolii, aceasta va fi nscris la diagnosticul
principal i va determina ncadrarea cazului ntr-una din categoriile de mai sus.
Cazul de TB cu dou sau mai multe localizri, dintre care cel puin una pulmonar, va avea ca
diagnostic principal pe cel al localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice
secundare) pe cel (cele) al (ale) localizrilor extrapulmonare. Cazul se va nregistra ca TB
pulmonar.
Dac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal cel al
localizrii celei mai grave, iar celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnostice secundare. Cazul se
va nregistra ca TB extrapulmonar.
TB diseminat, dac are i localizare pulmonar, se va considera ca localizare pulmonar. Se va
nscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologic pulmonar, iar la diagnostice secundare
localizrile extrapulmonare. n absena determinrii pulmonare se va nregistra ca TB
extrapulmonar, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar
diagnostice secundare cele ale celorlalte determinri.
TB copilului va fi considerat cu localizare pulmonar dac se evideniaz leziuni ale
parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronic sau ale laringelui (diagnostic principal),
respectiv cu localizare extrapulmonar dac nu sunt leziuni n aceste structuri (diagnostic principal
cel al localizrii unice sau cel al localizrii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronic, nensoit
de alte determinri va fi nregistrat ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera
extrapulmonar. Dac ns la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din sput sau
dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existena fistulei traheo-bronice, chiar
dac aceasta nu a fost evideniat, iar cazul va fi nregistrat cu localizare pulmonar.
II. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC, CONFORM DEFINIIILOR ECDC:
Conform deciziei Comisiei din 08.08.2012 de punere n aplicare a modificrii Deciziei
2002/253/CE pentru stabilirea definiiilor de caz n vederea raportrii bolilor transmisibile reelei n
109

conformitate cu Decizia nr. 2119/98/CE a Parlamentului European i a Consiliului (notificat cu

numrul C(2012) 5538) (text cu relevan pentru SEE) (2012/506/UE), n vederea diagnosticrii
TUBERCULOZEI (Complexul M. Tuberculosis) au fost stabilite urmtoarele criterii:
Criterii clinice:
Orice persoan care prezint urmtoarele dou criterii:
a) Semne, simptome i/sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza activ care
afecteaz orice sediu;
b) Decizia clinicianului de a trata pacientul printr-o cur complet de terapie antiTB, sau
c) Cazul descoperit post mortem, prezentnd modificri patologice comparabile cu tuberculoza
activ i care ar fi necesitat tratament antituberculos, n cazul n care pacientul ar fi fost
diagnosticat nainte de deces.
Criterii de laborator
1. Criterii pentru confirmarea cazului
Cel puin una dintre urmtoarele situaii:
a) Izolarea complexului Mycobacterium tuberculosis (excluznd Mycobacterium bovis BCG)
dintr-o prob clinic;
b) Depistarea de acid nucleic aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis ntr-o prob
clinic i microscopie pozitiv pentru BAAR.
2. Criterii de laborator pentru un caz probabil
Cel puin unul dintre urmtoarele trei:
a) Microscopie pozitiv pentru BAAR;
b) Depistarea de acid nucleic aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis ntr-o prob
clinic;
c) Aspect histologic de granulom tuberculos.
3. Criterii epidemiologice - neaplicabile.
Clasificarea cazurilor:
A. Caz posibil
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice.
B. Caz probabil
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice i criteriile de laborator pentru un caz
probabil.
C. Caz confirmat
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice i de laborator pentru confirmare.
III. ISTORICUL TERAPEUTIC:
nregistrarea unui pacient se va face conform istoricului su terapeutic real.
IV. STATUSUL HIV
a) Cazul de TB HIV- pozitiv este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe
criterii clinice i care este HIV- pozitiv la testarea efectuat cu ocazia diagnosticrii TB, sau
n orice alt ocazie anterioar (statusul HIV anterior trebuie susinut de documente medicale
cum ar fi cele care atest terapia ARV).
b) Cazul de TB HIV- negativ este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe
criterii clinice i care este HIV- negativ la testarea efectuat cu ocazia diagnosticrii TB. n
cazul n care la o testare ulterioar este depistat HIV- pozitiv, va fi reclasificat.

110

ANEXA 15

FI PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGIC

111

ANEXA 16

ANUNAREA, NREGISTRAREA, DECLARAREA, INFIRMAREA,

DECESUL I TRANSFERUL CAZURILOR,
REGISTRUL DE TUBERCULOZ
ANUNAREA
Orice caz de TB (confirmat bacteriologic / HP, sau la care medicul pneumolog decide
nceperea tratamentului antituberculos) va fi anunat de ctre medicul care a diagnosticat cazul
sau care a iniiat tratamentul n 48 de ore, prin fia de anunare, dispensarului de
pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete n fapt, conform
declaraiei sale), indiferent de adresa sa legal (nscris n documentele de identitate).
Bolnavul cu TB fr locuin va fi anunat DPF de care aparine zona n care acesta declar c
i duce existena.
Pentru a furniza DPF toate informaiile de care acesta are nevoie pentru nregistrarea i
declararea cazului, ca i pentru declanarea anchetei epidemiologice, n fia de anunare se vor
completa toate rubricile, ct mai corect.
DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie dac pacientul locuiete n
fapt la adresa nscris n fia de anunare.
NREGISTRAREA I DECLARAREA
Dac bolnavul locuiete la adresa dat, va fi nregistrat n Registrul de TB al DPF i n baza de
date electronic, dup o prealabil verificare n baza de date naional, pentru a se evita dubla
raportare. Datele nscrise vor corespunde episodului de mbolnvire care este nregistrat.
Dac se constat c pacientul nu locuiete la adresa nscris n fia de anunare, aceasta va fi
returnat unitii care a trimis-o, cu meniunea Pacientul nu locuiete la adresa indicat.
n situaia n care pacientul a fost externat i nu se mai prezint la DPF care a primit anunarea,
acesta va nregistra i va declara cazul, va face investigaii pentru gsirea lui i dac nu l va gsi
ntr-un interval de 2 luni de la nregistrare l va evalua Pierdut. Dac bolnavul apare n acest
interval la DPF, fie va continua tratamentul (dac va locui n continuare la adresa la care a fost
nregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF n teritoriul cruia declar c s-a mutat.
Toate cazurile de TB vor fi nregistrate n ordinea cronologic a apariiei lor att n Registrul de
TB al DPF, ct i n baza de date electronic, indiferent dac sunt cazuri noi, retratamente pentru
diverse situaii sau transferuri din alte DPF.

112

Spitalul............................................
Judeul.............................................
Ctre:
DISPENSATUL PNF.............................................
JUDEUL..............................................................
FIA DE ANUNARE A CAZULUI DE TUBERCULOZ
Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient..........................................
CNP....................................Sex M F Data naterii (zz/ll/aaaa).....................................................
Localitatea/Judeul/ara naterii..........................................................................................................
Domiciliul real......................................................................................................................................
Domiciliul legal....................................................................................................................................
Asigurat Da Nu Medic de familie ............................................Adresa MF...................................
Data internrii (zz/ll/aaaa) .........................Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE
Diagnostic principal TB........................................................................................................................
Diagnostice secundare TB....................................................................................................................
Boli asociate.........................................................................................................................................
Examen histopatologic........................................................................................................................
Examen bacteriologic la internare:
Produsul patologic.............................
Data intrrii produsului
Laboratorul
Nr. registru
Rezultat
n laborator
laborator
microscopie

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat
Identificare Genetic a
Complexului M.
tuberculosis
GenoType
NU
DA
Data
Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data
Nr. Lab.

Rezultat
cultur

Identificare Genetic a indicatorilor de rezisten

NU

Agl/Cap

Antibiograma: sensibilitate......................................rezisten..............................................................
Data nceperii trtamentului actual (zz/ll/aaaa).....................................................................................
Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat
medicamente/doze (mg)...................................
Ritm de administrare: ....../7
Anun post-mortem Data decesului (zz/ll/aaaa).........................................
Data completrii.............................

MEDIC (semntura i parafa)...................................

*N = caz nou; R = recidiva; E = retratament dup eec; A = retratament dupa abandon; C=cronic
**P= pulmonara; E = extrapulmonar.

113

114

Spitalul............................................
Judeul.............................................
Ctre:
DISPENSATUL PNF.............................................
JUDEUL..............................................................
FIA DE ANUNARE A INFIRMRII DIAGNOSTICULUI DE TUBERCULOZ N SPITAL*
Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient................................................................
CNP....................................Sex M F Data naterii (zz/ll/aaaa)..........................................................................
Domiciliul real...........................................................................................................................................................
Data internrii (zz/ll/aaaa) .........................Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE
Diagnostic principal TB................................................................................................................................................
Diagnostice secundare TB..........................................................................................................................................
Examen histopatologic...............................................................................................................................................
Examen bacteriologic la internare:
Produsul patologic....................................................
Rezultat microscopie ........................................................... Rezultat cultur...........................................................
Test genetic EFECTUAT: DA/NU
Tip Test/Rezultat
Identificare Genetic a
Identificare Genetic a indicatorilor de rezisten
Complexului M.
tuberculosis
GenoType
NU
DA
NU
R
H
Q
Agl/Cap
Data
Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data
Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate......................................rezisten.......................................................................................
Data nceperii trtamentului actual (zz/ll/aaaa).................................................................................................................
Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat
Data trimiterii fiei de anunare a cazului..................................................................................................................
Diagnostic final...........................................................................................................................................................
Motivele infirmrii...........................................................................................................................................................
Data completrii.............................

MEDIC (semntura i parafa)...................................

*Se completeaz de ctre medicul din spital n cazul n care un pacient cu tuberculozanunat anterior este infirmat n
cursul internrii
**N = caz nou; R = recidiva; E = retratament dup eec; A = retratament dup abandon; C=cronic
***P= pulmonara; E = extrapulmonar.

115

Spitalul............................................
Judeul.............................................
Ctre:
DISPENSATUL PNF.............................................
JUDEUL..............................................................
FIA DE ANUNARE A DECESULUI PACIENTULUI CU TUBERCULOZ N SPITAL*
Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient................................................................
CNP....................................Sex M F Data naterii (zz/ll/aaaa)..........................................................................
Domiciliul real...........................................................................................................................................................
Data internrii (zz/ll/aaaa) .........................Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE
Diagnostic principal TB................................................................................................................................................
Diagnostice secundare TB..........................................................................................................................................
Boli asociate.................................................................................................................................................................
Examen histopatologic...............................................................................................................................................
Examen bacteriologic la internare:
Produsul patologic............................................
Rezultat microscopie ........................................................... Rezultat cultur...........................................................
Test genetic EFECTUAT: DA/NU
Tip Test/Rezultat
Identificare Genetic a
Identificare Genetic a indicatorilor de rezisten
Complexului M.
tuberculosis
GenoType
NU
DA
NU
R
H
Q
Agl/Cap
Data
Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data
Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate......................................rezisten.......................................................................................
Data nceperii trtamentului actual (zz/ll/aaaa).................................................................................................................
Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat
Data trimiterii fiei de anunare a cazului..................................................................................................................
Data decesului...................................................... Cauza decesului: TB alt cazuz
Data completrii.............................

MEDIC (semntura i parafa)...................................

*Se completeaz de ctre medicul din spital n cazul n care un pacient cu tuberculoz anunat anterior decedeaz n
cursul internrii
**N = caz nou; R = recidiva; E = retratament dup eec; A = retratament dup abandon; C=cronic
***P= pulmonar; E = extrapulmonar.

116

117

......./........./.........

......./........./.........

......./........./.........

......./........./.........

......./........./.........

118

........./....................
......../....................
......./....................
......../....................
........./....................
........./....................
........./....................
........./....................
........./...................
........./..................
........./...................
........./...................
........./...................

..................
..................
..................
...................
..................
..................
..................
...................
..................
..................
..................
...................
..................

..................
..................
..................
...................
..................
..................
..................
...................
..................
..................
..................
...................
..................

..................
..................
..................
...................
..................
..................
..................
...................
..................
..................
..................
...................
..................

......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........
......./........./.........

............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
...............

......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
.....

......................................... ...................................
JUDEUL

....................................

DISP.DEUNDESATRANSFERAT

........./....................
...................

...................

...................

......./........./.........

............................

......

ANULULTIMEI
DECLARRI

.........../..................

..................

......./........./.........

..................

PRIZE
OMISE
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
...................

.............

............

.............

LUNADE
TRATA
MENT
.................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
..................

..........................

DG.FINALLA
INFIRMATI

CAUZA
DECES
TB/ALTA
CAUZA

......./........./......

DATA
DECESULUI

JUDETUL
...........................

........................

......./........./...
......./........./...

......./........./......

DATA
MUTARII

LA
DISPENSARULDEPF

......./........./...

......./........./..

......./........./......

DATA
EVALUARII

................................

CATEGORIA
LA
EVALUARE

CONCLUZII

......./........./...

......./........./...

............/.................

..................

..................

..................

......./........./.........
..................

......./........./...

..................
......./........./...
DATA APARI
IEI
......./........./..
.........../..................

..................

..................

..................

......./........./.........

REACTII
ADVER
SE

......./........./...

......./........./...

...................

............./................

...................

...................

...................

......./........./...

......./........./.........

......./........./...

..................

.........

.........../..................

..................

..................

..................

......./........./...

......./........./.........

......./........./...

.........../..................

..................

..................

..................

..................

......./........./...

....../........./....

DATA
INCHEIERII

......./........./.........

......./........./.........

............................

............................

............................

............................

............................

......./........./...

..................

DATA
INCEPERII
....../........./....

ASOCIERE
DOZERITM
...................

TIPREGIM

TRATAMENTE

SENSIBILITAT
.......
E/REZIS
TENTA
.........../..................

ABG

............................

......

......

......

......

......

......

T0

DATA
NR.REGISTRU
IDENTIFICARE
IDENTIFICARE
LABORAINTRARII
LABORATOR REZULTAT
GENETICA
GENETICA A
REZULTAT
TOR
PRODUSULUI
MICRO- COMPLEXULUIM
INDICATORILOR
CULTUR
IN LABORATOR
SCOPIE TUBERCULOSIS* DEREZISTEN*
NU
DA
NU/DA:
...................
...................
...................
............................ ......./........./.........
R H Q Agl/Cap
..................
..................
..................
............................ ......./........./.........

......

......./........./.........

......./........./.........

......./........./.........

......./........./.........

LOCALIZAREA
TB.................
..........................
...........................
...........................

............................
DG.SECUN
DARE..............................
.............................................. ............................
PRENUME
...........................
................................
............................
NR.......BLOC..........
MDR..................
CNP
............................
SCARA......ETAJ....
..................................
EX.HISTOPATOL
OGIC................................ ............................
AP.........
SEX..........
..............................................
.................
DATANASTERII MEDIUL...............
CONDITII
....../........../...............
ASOCIATE
VRSTA.............
..............................................
LOCULNASTERII
......................................
...................................... CETTENIA
TESTAT
(LOCALITATEA, ..................................
JUDEUL,ARA) NAIONALITATE HIV....................
EVALUAT
A
HIV...................
..................................
SURSA
MBOLNVIRII CATEGORIA
TRAT.RETROVIR
.......................................... SOCIALA
AL................
..................................
ANULPRIMEI
OCUPAIE
DECLARRI
...................................... ...............................

STRADA
.............................

LOCALITATEA
..............................

DOMICILIUL
REAL ACTUAL
JUDEUL...............
......./........./.........

DATA
EXTERN-RII

............................

............................

......./........./.........

NUME
.............................

CODPACIENT

......./........./.........

DATA
INTERNRII

......./........./.........

SPITALUL

SPITALIZRI

............................

DIAGNOSTICE

......./........./.........

DATELA
DECLARAREA
ACTUAL

............................

DATE
PERSONALE

......./........./.........

NR.CURENT

REGISTRUL DE TUBERCULOZ

Luna

Ziua

Identificare Genetic a Complexului

M. tuberculosis
NU
DA

Anul.....

GenoType
Data
Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data
Nr. Lab.

Tip Test/Rezultat

10

11

NU

12

13

14

15

16

17

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Identificare Genetic a indicatorilor de rezisten

... / ... / ... / ... / ... / Ritm: Semntura i parafa....................................

H R Z E S
7/7 3/7
Faza de continuare ... / ... / ... / ... / ... / Ritm: Semntura i parafa....................................
Regim individualizat
Data....../......./........Asocierea5 Ritmul .../ 7 Semntura i parafa......................
Dozele ... / ... / ... / ... / ... / ...
Data....../......./........Asocierea Ritmul .../ 7 Semntura i parafa........................
Dozele ... / ... / ... / ... / ... / ...
Data....../......./........Asocierea Ritmul .../ 7 Semntura i parafa.......................
Dozele ... / ... / ... / ... / ... / ...

Faza iniial4

18

Dispensarul TB..................................
Judeul................................................
Medicul de familie............................
Adresa MF........................................

Regim standard1 1 2 3 individualizat2 Modificat pentru3.......................Data...../....../.............

Nume i prenume....................................................
CNP................................Sex M/F Vrsta....... Greutate.......
Adresa real...........................................................................
Diagnosticul............................................................................

Cod pacient............

19

20

Nr. laborator

21

Agl/Cap

22

23

24

25

26

27

Caz nou
Transfer
Abandon

Evaluare: V T D E A P C
Data evalurii:...............................................

T6-T8

T4-T5

T3

T2

T0

Data

Localizare
Pulmonar
Extrapulmonar

FIA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

28

29

Microscopia

Recidiv
Eec
Cronic

30

31

Cultura

Semntura
pacientului6

ABG

119

ANEXA 17

120

Regim standard 1 = 2HRZE(S) + 4HR3

2 = 2HRZES + 1HRZE + 5 HRE3
3 = 2HRZ + 4HR3
2
Regim individualizat = regim care include i medicamente antituberculoase de linia a doua (n afar de HRZES)
3
Se precizeaz cauza modificrii regimului: chimiorezisten, reacii adverse, altele.
4
Se va scrie doza n mg pentru fiecare medicament
5
Simbolurile utilizate pentru medicamentele antituberculoase sunt: H: Isoniazid; R: Rifampicin; Z: Pirazinamid; E: Etambutol; S: Streptomicin; K: Kanamicin; Ak: Amikacin;
Cpx: Ciprofloxacin; Ofx: Ofloxacin; Ptm: Protionamid; Cs: Cicloserin; Cpm: Capreomicin; Pas: Acid paraaminosalicilic; Cl: Claritromicin
6
Semntura pacientului pentru confirmarea primirii medicamentelor pe luna respectiv.

Se va nota cu X n dreptul zilei n care s-a administrat medicaie strict supravegheat, A n cazul medicaiei autoadministrate i - n cazul n care s-a omis priza
1, 2, 3, 4, 5, 6 vezi verso

ANEXA 18

REGIMURI PENTRU MONO I POLIDROGREZISTEN

WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.
Emergency update 2008

Tipul
chimiorezistenei

Regim terapeutic

Durata
minim a
tratamentului
(luni)

H ( S)

R, Z, E

6-9

H, Z

R, E, FQ

9 - 12

H, E

R, Z, FQ

9 - 12

R (mono; MDR/XDR)

H, E, Z (S)

Z E + FQ + injectabil
(8 luni) + medicamente
orale de linia a II-a
R, FQ + medicament
oral de linia a II-a +
injectabil (cel puin 2-3
luni)

Comentarii
FQ poate fi asociat n formele
extinse de boal
Durata trebuie prelungit la
pacienii cu forme extinse de
boal
Durata trebuie prelungit la
pacienii cu forme extinse de
boal
Se trateaz ca TB MDR/XDR

20

18

Se poate prelungi administrarea

injectabilului (6 luni) la
pacienii cu boal extins

121

122

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii PNPSCT, paginile 18 19)

FIA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU TB MDR

ANEXA 19

T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T13

Luna de
tratament

Data

Nr.lab.

Jude ______________

Dispensar TB
____________________

Nr. registru MDR

NU

Data
obinerii
ABG
H

Identificare Genetica a indicatorilor de rezisten

Rezultatele examenului bacteriologic

Rezult. Ex
Data
Rezultat
direct
obinerii
cultur
culturii

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat
Identificare Genetic a
Complexului M. tuberculosis
GenoType
NU
DA
Data
Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data
Nr. Lab.

Sex M/F Vrsta ______

Diagnostic____________________________________

Adresa______________________________________

Nume, prenume_______________________________

Rezultatele antibiogramei (ABG)

Q
E
S
Km
Cpm
Cpx
Ak
Ofx

Agl/Cap

Etm
Ptm

Cs

Pas

G
Kg

123

RX
(trimestrial)

caz nou MDR, netratat anterior pentru tuberculoz

caz nou de MDR TB, tratat anterior cu medicamente de linia I (>1 lun)
caz de MDR TB, tratat anterior cu medicamente de linia II-a (>1 lun)

Tipul de pacient MDR

FIA DE MONITORIZARE SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TUBERCULOZ MULTIDROG

REZISTENT (MDR TB)

ANEXA 20

124

T14
T15
T16
T17
T18
T19
T20
T21
T22
T23
T24

ANEXA 21

MODUL ACTUAL DE GRUPARE A MEDICAMENTELOR

ANTITUBERCULOASE PENTRU TB DR
Grup

Grupul 1
Medicamente de linia nti

Grupul 2
Medicamente injectabile

Grupul 3
Fluorochinolonele
Grupul 4
Bacteriostaticele orale de linia a doua

Grupul 5
Medicamente nerecomandate de OMS
pentru utilizarea de rutin

Medicamente antituberculoase
Izoniazid (HIM, H)
Rifampicin (RMP, R)
Pirazinamid (PZM, Z)
Etambutol (EMB, E)
Streptomicin (SM, S)
Kanamicin (KM, K)
Amikacin (AK)
Capreomicin (CM)
Ofloxacin (OFX)
Levofloxacin (LFX)
Moxifloxacin (MFX)
Gatifloxacina
Etionamida / Protionamida (E/PTM)
Cicloserina / Terizidona (CS/TRD)
Acid paraaminosalicilic (PAS)
Bedaquilina
Delamanid
Linezolid (LZD)
Clofazimin (CFM)
Amoxicilin / Clavulanat (AMX/CLV)
Imipenem / Cilastatin (IPM / CLN)
Meropenem
Izoniazid doze mari (HIN)
Tiacetazon (THZ)
Claritromicina (CLR)

Sursa: Ghidul de Management al cazurilor de TB DR, 2013

125

ANEXA 22

CLASIFICAREA SPECIILOR MOTT/NTM I REGIMURILE

TERAPEUTICE
Tabelul 1: Clasificarea n grupele Runyon a micobacteriilor netuberculoase
(specii reprezentative pentru grup)
Grup

Caracteristici

Germeni

Cretere lent;
coloniile se pigmenteaz
dup expunerea la lumin
Cretere lent;
pigmenteaz
i la ntuneric

M. kansasii
M. marinum

Fotocromogene

II

Scotocromogene

III

Noncromogene

Cretere lent;
coloniile nu se
pigmenteaz

IV

Cretere rapid

Coloniile cresc n < 7 zile

M. scrofulaceum
M. szulgai(370C)
M. gordonae
M. genavense
M. avium intracellulare
M. xenopi
M. ulcerans
M. haemophilum
M. malmoense
M. fortuitum
M. abcessus
M. chelonae
M. peregrinum

Tabelul 2: Tratamentul bolii provocate de Micobacteriile netuberculoase

Micobacterie
M. avium complex
(MAC)

M. kansasii

M. xenopi

M. malmoense

126

Medicament

Durata

Claritromicin 500mg x 2/zi sau

Azitromicin 250 mg zilnic
Etambutol 15 mg/kg (se pot folosi
25 mg/kg in primele 2 luni)
Rifampicin sau Rifabutin +/aminoglicozide (streptomicin sau
amikacin) intermitent
Ocazional o chinolon poate fi util
Rifampicin+ etambutol +/isoniazid
Claritromicin sau azitromicin +/aminoglicozid
Claritromicin
Ciprofloxacin
Etambutol
Rifampicin
Etambutol
Isoniazid+/- chinolon+/macrolid, Cs

Dozele, regimul i durata difer n

funcie de forma clinico-radiologic.

12 luni dup
negativarea n cultur

12 luni dup
negativarea n cultur
12 luni dup
negativarea n cultur

NTM cu cretere rapid

(M. fortuitum complex,
M.abscessus, M.
chelonae)

Conform cu sensibilitatea in vitro :

doxiciclin, amikacin, imipenem,
chinolon, sulfonamide, cefoxitin,
claritromicin

M. marinum

Rifampicin+ etambutol
+/- minocyclin sau doxiciclin
+/- trimetoprim/sulfametoxazol
+/- amikacin
+/- claritromicin
Ciprofloxacin
Rifampicin
Amikacin
Claritromicin
Claritromicin
Amikacin, Sm
Rifabutin
Rifampicin
Claritromicin
Etambutol
PAS
Azitromicin 1200 mg/sptmn
sau
Rifabutin 300 mg/zi
sau
Claritromicin 500 mgx2/zi

M. haemophilum

M. genavense

M. ulcerans

Profilaxia bolii
diseminate cu M. avium
complex la infectaii
HIV cu CD4< 50 x 106 / L

12 luni dup negativarea n cultur pentru

boala pulmonar, pentru infecia pielii i
esuturilor moi; rezecia chirurgical
concomitent cu terapie antimicrobian
pentru 3 luni
6- 12 luni

Experiena este limitat,

12-18 luni, dar nu n toate cazurile

Experiena este limitat,

12-18 luni, dar nu n toate cazurile
Incert
Tratamentul chirurgical este cel mai
important i uneori necesit
chirurgie plastic
Pe via sau cu controlul viremiei i
creterea CD4

Tratamentul trebuie fcut sub direct observare ca i n cazul tuberculozei.

127

ANEXA 23

REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE

Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse

Medicamente
responsabile

Se continu tratamentul, se verific dozele

MINORE
anorexie, grea, dureri abdominale

Z, R

dureri articulare

senzaia de arsur la nivelul

membrelor inferioare
colorarea n portocaliu a urinei
flu syndrom

H
R
R - doze
intermitente

Se va efectua controlul funciei hepatice

Se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare
Asipirin/AINS; se monitorizeaz ac. uric i dac nivelurile sunt
mari se administreaz Allopurinol
Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la copii)
Se asigur pacientul c e un fenomen normal
Schimbarea ritmului de administrare din intermitent n zilnic
Se ntrerupe medicamentul responsabil;

MAJORE
prurit, rash cutanat, peteii

Atitudine

S, H, R, Z

dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va trata cu

antihistaminice;

dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se

surditate (fr dop de cear)

vertij sau nistagmus
icter, hepatit (excluderea altor
cauze)

confuzie (suspiciune de
insuficien hepatic acut)
alterarea acuitii vizuale
oc, purpur, IRA

S
S
H, Z, R

majoritatea
medicamentelor
antiTB
E
R

reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i Z;

n cazul apariiei rashului peteial, se face controlul trombocitelor
i dac trombocitele sunt sczute se ntrerupe R.
Se ntrerupe S, se folosete E
Se ntrerupe S, se folosete E
Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori n
cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau
cnd AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic.
Se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente cu
hepatotoxicitate mic.
Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i
protrombina
Se ntrerupe E
Se ntrerupe R

Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la

Agenia Naional a Medicamentului, ct i n soft-ul pacientului TB.
Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB.
Interaciunea cu alte medicamente
Sunt foarte rare cazurile n care diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase
modific concentraia medicaiei antiTB.
Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente
Medicamentul
Izoniazida

Rifampicina

128

Interaciunea medicamentoas

influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin;

crete activitatea toxic a acetaminofenului, teofilinei;
crete concentraia seric a diazepamului.
scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin, cloramfenicol) i a levotiroxinei;
reduce concentraia seric a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei,

Medicamentul

Interaciunea medicamentoas
nifedipinei, propranololului, endoprilului, teofilinei;
scade eficacitatea anticoncepionalelor orale;
poate interaciona cu unele medicamente antiretrovirale, com promind att tratamentul
antiTB ct i pe cel antiretroviral.

Reacii adverse ale medicamentelor antituberculoase de linia a II-a

Reacii adverse

Medicamente
responsabile
Reacii adverse majore

Tulburri vestibulare, auditve

Nefrotoxicitaie
oc anafilactic
Toxicitate SNC: iritabilitate,
instabilitate afectiv, anxietate,
depresie, comaruri, convulsii,
tremor, tulburri de vorbire

Conduit
ntreruperea/nlocuirea medicamentului responsabil

Amikacina

Oprirea amikacinei

Cicloserina

- psihotereapie individual de grup

- administrat asociat antidepresive
- crete doza de piridoxin la 300 mg/zi
- scdere doza de cicloserin
- dac simptomele sunt intense se ntrerupe temporar
medicamentul pn la ameliorarea simptomatologiei

Reacii adverse minore

Continuarea terapiei antiTB, verificarea dozelor

Parestezii periorale

Amikacina

- crete doza de piridoxin la 300 mg/zi

Hipersalivaie, disconfort digestiv

(grea, vrsturi, diaree)
anorexie

Ofloxacina
Moxifloxacina
Claritomicina
Protionamida

Rash, fotosensibilitate

Ofloxacina
Moxifloxacina
Cicloserina

Rar artralgii

Ofloxacina
Moxifloxacina
Protionamida
Ofloxacina
Moxifloxacina
Claritomicina
Cicloserina

Se va efectua controlul funciei hepatice

- consum de lichide > 2 litri/zi
- monitorizarea nivelului de electrolii i nlocuirea lor n vrsturi
severe
- tratament antiemetic cu 30 minute nainte de administrarea
tratamentului antiTB
- administrarea drogului fracionat n 2-3 prize
- asociat tratament cu antihistaminice
- dac manifestrile sunt severe se ntrerupe tratamentul antiTB i
se administreaz corticosteroizi, antihistaminice, iar cnd
simptomele dispar se reintroduc treptat medicamentele antiTB
Asociere AINS, consum de lichide > 2 litri/zi

Cefalee, vertij
Ameeli
Neuropatie periferic

Asociat tratament cu AINS, analgetice

Administrarea drogurilor seara, la culcare sau n 2 prize
(dimineaa i seara)
Se crete doza de piridoxin la 300 mg/zi
+vitamine

129

ANEXA 24

FIA DE EVALUARE A TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS

130

Anexa 25

TEHNICA VACCINRII BCG

n Romnia, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpin evaluat periodic pentru calitatea
produsului.
Ghid pentru tehnica de injectare a vaccinului BCG: BCG VACCINE SSI
n general se accept ca cea mai bun metod de vaccinare BCG injectarea intradermic cu
ajutorul unei seringi cu ac.
Aceasta este metoda cu acurateea cea mai mare, deoarece doza poate fi msurat cu precizie
i administrarea poate fi controlat. n acest fel, frecvena apariiei reaciilor adverse poate fi redus.
BCG (Bacillus Calmette-Guerin) VACCINE SSI este un vaccin viu, atenuat prin ngheare
uscat, pentru uz intradermic.
Vaccinul trebuie pstrat la temperatura de 2 - 8C
Vaccinul trebuie reconstituit cu MEDIUL DE DILUIE SAUTON: DILUTED
SAUTON SSI
Trebuie utilizat o sering steril de 1.0 ml cu un ac scurt cu vrf tiat oblic (25 26) de uz intradermic
A nu se nghea!
Reconstituirea VACCINULUI BCG SSI (10 dose vial)
Se transfer exact 1.0 ml Sauton n flacon utiliznd o sering steril cu un ac lung.
A nu se scoate dopul de cauciuc.
Pentru a suspenda vaccinul, se va ntoarce flaconul n sus i n jos cu micri blnde, de
cteva ori A nu se scutura!
Suspensia ar trebui s fie omogen, uor opac i incolor.
Vaccinul odat reconstituit va fi utilizat timp de maximum 4 ore, dup care va fi
aruncat.
Locul recomandat pentru injectare (pentru toate vrstele) este regiunea deltoidian a
braului stng la nivelul treimii superioare, deasupra inseriei muchiului deltoid.
Dozajul vaccinului BCG SSI
Pentru copiii < 12 luni, se vor administra 0.05 ml de vaccin reconstituit
Pentru copiii> 12 luni i aduli, se vor administra 0.10 ml de vaccin
reconstituit
Flaconul va fi agitat cu blndee naintea ncrcrii fiecrei doze
n sering se va ncrca o cantitate uor mai mare dect cea necesar pentru o
doz, apoi se vor elimina bulele de aer i cantitatea suplimentar de vaccin.

Tehnica injectrii
Pielea nu ar trebui s fie curat cu antiseptic naintea injectrii.
Acul trebuie introdus la aproximativ 2 mm n stratul superficial al dermului.
Injectarea trebuie efectuat ncet.
Va fi perceput o discret presiune odat cu progresia pistonului, pn la apariia unei
mici papule (aspect foarte asemntor cu al unei nepturi de nar).
Dac tegumentul nu se umfl sau dac injectarea este prea uoar, probabil c
vaccinarea a fost efectuat prea profund.
Se poate ncerca retragerea acului i corectarea poziiei pentru cantitatea restant de
vaccin.

131

Dup injectare
Papula va disprea dup 10 - 15 minute.
Dac nu a aprut papula, nu se va administra o a doua doz de vaccin.
n cazul n care vaccinarea a fost efectuat prea adnc, aceasta va da totui o protecie
clinic adecvat.
n situaia sus-menionat ns, pot aprea: cicatrice mare, abces sau adenopatii.
Injectarea profund trebuie consemnat n fia pacientului!

Vaccinarea se efectueaz numai de ctre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medical i
legal a medicului.

132

ANEXA 26

PROTOCOLUL PRIVIND MANAGEMENTUL CAZULUI DE RAPI

LA VACCIN BCG
nocularea intradermic a vaccinului BCG la nou-nscut este n practic o tehnic dificil, iar
administrarea incorect poate duce la reacii locale, incluznd reacii la locul de inoculare i
limfadenite satelite. Aceste reacii pot fi mai frecvente cnd tulpina BCG este mai reactogen sau
este inoculat la copii deja infectai TB. Reaciile adverse sunt dependente de statusul imunitar al
sugarului/copilului.
Contraindicaiile vaccinrii BCG
Pentru evitarea apariiei de reacii sistemice grave, CNSCBT recomand evitarea administrrii
vaccinului la copii infectai HIV sau nscui din mame infectate HIV.
CNSCBT recomand, n plus, temporizarea administrrii vaccinului BCG la nou-nscui cu
greutatea la natere sub 2500g.
I. Definiie de caz
1. RAPI locale:
a) Reacie la locul inoculrii : ulceraii trenante care dureaz de mai mult de 2-3 luni.
b) Limfadenopatia/limfadenita
Apariia unuia din simptomele urmtoare:
1. cel puin un ganglion limfatic axilar de 1,5 cm sau mai mare;
2. adenopatii multiple (axilare sau axilar plus alte localizri);
3. cel puin un ganglion limfatic cu alt localizare dect axilar;
4. un ganglion limfatic fistulizat/abcedat/supurat/adenoflegmon;
5. un ganglion limfatic necrozat,
la 1-12 luni dup vaccinare, situate de aceeai parte cu inocularea (cel mai frecvent axilar).
Dimensiunile adenopatiei se menioneaz pe baza examenului clinic obiectiv.
Cele precizate echografic au valoare orientativ.
Din punct de vedere al severitii, sunt considerate reacii locale:
a) uoare - limfadenopatiile axilare unice, cu diametrul de minim 1,5 cm;
b) moderate - limfadenopatiile cu alte localizri dect cea axilar, limfadenopatii multiple,
adenoflegmoane, limfadenopatii abcedate, supurate, fistulizate, chiar dac dimensiunile
ganglionilor au fost sub 1,5 cm; abces, necroz la locul inoculrii.
2. RAPI sistemice
a) Infecie BCG diseminat
i. scdere n greutate, febr, sindrom meningeal, hepatosplenomegalie;
ii. infecia diseminat se manifest la 1-12 luni dup vaccinarea BCG i este confirmat
prin izolarea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.

133

b) Osteita/osteomielita
i. inflamaie osoas consecutiv vaccinrii BCG, aprut la 8-16 luni dup vaccinare;
ii. osteita/osteomielita postvaccinal poate avea i alt etiologie bacterian.
Pot fi sugestive pentru RAPI la BCG - proces specific activ, diseminat - simptomele
respiratorii (tuse, dispnee) i radiografia toracic anormal.
Din punct de vedere al severitii, aceste reacii sunt considerate severe.
II. Circuitul informaional
Toate semnele i simptomele de mai sus vor fi interpretate ca RAPI, iar medicul care depisteaz
o asemenea reacie va anuna n mod obligatoriu, imediat, telefonic, medicul epidemiolog din
DSPJ/DSPMB pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de RAPI.
Raportarea la DSPJ/DSPMB se face conform HG 589/2007 i Ord. MS nr.1466/2008, art.7,
lit.a.
DSPJ/DSPMB pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de RAPI
va completa fia de supraveghere, dup caz, mpreun cu DSP din judeul de domiciliu i/sau
judeul unde a fost vaccinat copilul. Codul de caz va fi alocat de DSPJ a judeului care depisteaz
cazul.
Formularul de Fi de supraveghere a cazului de RAPI, anex a Metodologiei de supraveghere a
RAPI aflat pe site-ul INSP, poate fi descrcat urmnd link-ul de mai jos:
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=43&Itemid=10.
Acest formular va fi completat cu date preliminare de ctre medicul curant care a depistat cazul, va
fi semnat de acesta i va fi trimis n cel mai scurt timp la DSPJ/DSPMB pe teritoriul cruia
funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de RAPI. Actualizarea datelor
(completri/modificri la orice rubric a fiei) se va face imediat dup ce acestea sunt disponibile.
DSPJ/DSPMB care a depistat cazul va trimite fia de supraveghere n cel mai scurt timp la
CRSP la care este arondat i la CNSCBT.
III. Diagnosticul etiologic:
Const n evidenierea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.
Toate tulpinile micobacteriene izolate din leziuni suspecte de RAPI se trimit obligatoriu la LNR
pentru identificare genetic.
n cazul depistrii unui copil cu RAPI sever, se va stabili statusul imunitar (testare HIV, CMV
IgG, pentru deficite imunologice congenitale etc.).
IV. Indicaiile terapeutice ale RAPI:
Reaciile post-vaccinale locale (abcese, ulcere) i/sau adenopatia satelit regional necomplicat
necesit doar supraveghere 3-6 luni i eventual tratament local la nivelul supuraiei, cu soluie de
Rivanol 0,1%-1%.
Nu necesit tratament antituberculos pe cale general i nu este indicat tratament chirurgical!

134

Abcesele locale mari, persistente i limfadenitele supurate cu durat de evoluie peste 3 luni
trebuie urmrite ndeaproape de ctre medicul curant pneumolog, care va stabili utilitatea
administrrii medicaiei (conform antibiogramei).
Puncia aspirativ necesar confirmrii diagnosticului poate fi benefic n limfadenitele mari
care devin fluctuente, noduli cu cretere rapid, cu formare de fistul sau infiltrarea pielii, n sensul
scurtrii duratei de vindecare, evitrii interveniei chirurgicale sau fistulizrii necontrolate.
Tratamentul chirurgical . Necesitatea interveniei chirurgicale va fi luata n colectivul de
specialitate (Comisia local TB plus chirurg toracic) i se rezerv acelor cazuri la care celelalte
metode au euat. Se au in vedere: masele reziduale solide de peste 2 cm care nu rspund la puncii
aspirative repetate sau existenei unor mase ganglionare masive (peste 3 cm) care cresc rapid sau
herniaz, ganglionii multiloculari, infiltrativi,cu formare de sinus sau adenit ce se dezvolt rapid n mai puin de 2 luni de la vaccinare.
Nu se recomand incizia pentru drenaj!
Tratamentul antiTB pe cale general este obligatoriu n cazurile de reacii adverse severe:
lupus vulgar, eritem nodos, osteit, osteomielit, determinri pulmonare, meningit BCG,
BCG-ite sistemice, aprute de obicei la copii imunodeprimai (HIV- pozitiv sau cu alte deficiene
imune celulare severe).
ntruct tulpina vaccinal BCG este un derivat de M. bovis, PZM nu face parte din schema de
tratament. La aceste cazuri trebuie s avem certitudinea c pacientul nu are o boal TB asociat i
nu provine dintr-un focar TB depistat, astfel c n intervalul dintre vaccinare i apariia complicaiei
s nu fi survenit o infecie cu MT.
Schema de tratament propus este: 2HRE(S) 7/7 + 4HR 3/7. Tratamentul se poate prelungi
peste 6 luni, dup caz. Pentru cazurile deosebit de grave se recomand schema 2HRES 7/7 + (410)HR 3/7.
Conform recomandrilor OMS i ECDC fcute cu ocazia misiunii de evaluare a siguranei
vaccinului BCG din noiembrie 2012, nu se accept monoterapia cu Izoniazid!
ntruct cazurile de RAPI la BCG nu sunt cazuri de TB activ, ele NU vor fi luate n eviden
n Registrul TB.

135

ANEXA 27

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ITBL LA

PACIENII CANDIDAI PENTRU ADMINISTRAREA TERAPIEI
BIOLOGICE SAU CANDIDAI DE TRANSPLANT DE ORGANE SAU
DE CELULE STEM
1. nainte de iniierea terapiei biologice sau a transplantului de organe sau de celule stem

*Istoric medical ntrebai dac exist: TB n antecedente, contact TB recent, tratament curent imunomodulator (corticosteroizi) sau
imunosupresor, istoric de droguri iv/detenie/HIV; acestea conduc la un risc crescut pentru ITBL sau reactivare TB.
**QFT - n cazul n care succede TCT se recomand a se efectua n ziua interpretrii testului sau la cel mult 3 zile de la interpretare,
pentru a nu fi influenate rezultatele (posibil rezultate fals pozitive).
***Luai n considerare iniierea terapiei biologice la 1-2 luni dup nceperea tratamentului ITBL (dac este posibil amnarea pn ce
tratamentul ITBL este complet).
****n caz de TB activ terapia biologic se poate iniia/reiniia dup finalizarea tratamentului TB i evaluarea final.

136

2. Reevaluri pacieni n terapie biologic sau cu transplant de organe sau de celule stem
Pacieni n terapie biologic sau transplantai
Reevaluri

Au efectuat tratament
pentru ITBL:

Nu au efectuat tratament
pentru ITBL /TB activ:

Au efectuat
tratament pentru TB
activ:

la finalul tratamentului
ITBL prin:
examen clinic
radiologic

la 6 luni de la iniierea
terapiei biologice:
anamnez
examen clinic
radiologic

la un an de zile de la
iniierea tratamentului
biologic (dac acesta se
iniiaz dup terminarea
tratamentului ITBL) prin:
examen clinic
radiologic
i apoi anual

la 12 luni de terapie
biologic
conform
algoritmului de la
iniierea terapiei
biologice (1)
i apoi anual

la 6 luni de la iniierea
terapiei biologice:
anamnez
examen clinic
bacteriologic
radiologic
i apoi anual

1. De cte ori se consider c este necesar se poate solicita din partea medicului dermatolog, reumatolog,
pneumolog sau chiar de pacient consult de specialitate.
NOT:
Pacienii care au efectuat n antecedente tratament pentru boal TB sunt evaluai periodic (clinic,
bacteriologic i radiologic) i nu primesc tratament pentru ITBL.
La pacienii care au mai efectuat un tratament anterior pentru ITBL sau tuberculoz activ, se va
analiza n mod individual oportunitatea unui alt tratament al ITBL.
QFT nu se repet dac este negativ, deoarece nu se cunoate fereastra anergic (ca la TCT de 6-8
sptmni), necunoscndu-se astfel momentul virajului i implicit al intervalului de timp optim pentru a fi
repetat.
QFT nu se recomand ca test de evaluare a tratamentului ITBL deoarece rezultatul celui de al doilea
test poate s creeze confuzii (poate fi tot pozitiv, dar mai redus n intensitate) i mai mult dect att, odat cu
creterea imunodepresiei (indus de terapia biologic) crete i riscul apariiei rezultatelor nedeterminate sau
fals negative.

137

ANEXA 28

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ITBL LA

CONTACII TB MDR/XDR
Contaci TB MDR/XDR copii, adolesceni i aduli*
Examinare iniial:
Istoric medical
Examen clinic
R-grafie torace

Contaci TB copii/adolesceni
NORMAL
Examinare clinic
R-grafie torace
TCT
Negativ
TCT
la 6-8
sptmni
Negativ

Contaci TB aduli

Simptome TB sau
R-grafie torace cu
modificri

NORMAL
Examinare clinic
R-grafie torace

Evaluare pentru
TB activ
Pozitiv

Reevaluare la 6 luni
Examinare clinic
R-grafie torace
+ TCT la copii/adolesceni
(dac este iniial negativ)

NOT: Dac la reevaluarea de 6 luni este normal reevaluare anual, ct timp persist
sursa (cazul index TB MDR/XDR)

* Supravegherea clinic/paraclinc se adreseaz contacilor TB MDR/XDR la care nu s-a instituit

tratament profilactic!

138

ANEXA 29

FIA PENTRU TRATAMENTUL PROFILACTIC

(CHIMIOPROFILAXIE)

139

ANEXA 30

IDEILE PRINCIPALE PENTRU DISCUIA CU PACIENII LA DIFERITE

MOMENTE ALE TRATAMENTULUI I N SITUAII PARTICULARE
I. Teme de baz de discutat la prima ntlnire cu pacientul dup stabilirea diagnosticul de TB
Prima ntlnire cu pacientul ofer ocazia de a i se comunica informaii importante despre TB i
tratamentul su. La prima ntlnire cu un pacient diagnosticat cu TB trebuie discutate urmtoarele
teme:
1. Ce este TB boal infecioas produs de bacilul Koch;
2. TB este curabil n 6-8 luni de tratament corect i complet;
3. Tratamentul TB are 2 faze: o faz intensiv i o faz de continuare;
4. Importana tratamentului complet;
5. Necesitatea urmririi directe a tratamentului;
6. Modul de rspndire al TB boal cu transmitere aerian;
7. Simptome;
8. Modaliti de prevenire a transmiterii: igiena tusei, ventilaie adecvat spaiilor, necesitatea
izolrii n spital;
9. Importana colaborrii la controlul contacilor (familiali, de colectivitate, de anturaj);
10. Boal inclus n programele de sntate ale MS: spitalizare, investigaii i tratamente
gratuite.
II. Teme de baz care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului
Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dup ntlnirea iniial cu
acesta, mesajele educaionale trebuie transmise continuu i ntrite. Urmtoarele teme sunt
considerate ca fiind relevante:
1. Tipul i culoarea medicamentelor/soluiilor injectabile;
2. Cantitatea i frecvena administrrii;
3. Efectele secundare;
4. Tratamentul de continuare;
5. Frecvena i importana examenelor de sput i semnificaia rezultatelor acestora;
6. Consecinele lurii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;
7. Ce se ntmpl dac pacientul vrea s se mute n timpul tratamentului.
III. Ce este de spus sau de fcut atunci cnd:
1. Pacientul se simte mai bine i vrea s ntrerup tratamentul
Trebuie explicat c simptomele se pot ameliora sensibil n faza iniial a tratamentului (primele
8 sptmni).Totui, dac pacientul nu continu tratamentul n urmtoarele 6 luni, unii bacili
tuberculoi pot supravieui, inducnd recderea i dezvoltarea de microorganisme rezistente la
medicaie. Chiar dac pacientul se simte mai bine, este important s-i continue tratamentul.
2. Un pacient nou vrea s-i ia medicaia acas (fr supraveghere)
Punei ntrebri pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicai c majoritatea pacienilor
nou diagnosticai sunt spitalizai n timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi
monitorizai cu atenie.
140

n timpul fazei de continuare, dac este dificil venirea la dispensar, ntrebai dac exist sprijin
din partea familiei fa de tratament. Explicai c exist o politic ferm n a insista ca tratamentul
s fie monitorizat direct.
3. Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile n timpul fazei de continuare (a omis dou prize
din tratament)
Aflai motivele. ncercai s rezolvai problemele. Amintii-i att pacientului ct i
aparintorilor/prinilor despre necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperai
priza pierdut.
4. Pacientul nu vrea s fac examenul de sput dup 5 luni de tratament
Explicai necesitatea examenului. Spunei att pacientului ct i aparintorilor/prinilor c este
important s fim siguri c tratamentul progreseaz favorabil.
5. Mama copilului spune c soul ei, care tuete, nu are timp pentru investigarea TB
Aflai dac mama a comunicat soului faptul c are TB copilul. Explicai c este important
pentru el s fie testat, deoarece i-ar putea infecta i pe alii sau ar putea-o reinfecta pe mam sau pe
copil. Oferii-v s-l vizitai pe so sau aranjai cu un coleg s-l viziteze i s-i explice necesitatea
controlrii.
6. Mama se teme s spun familiei c are TB copilul
Oferii-v s vorbii cu familia despre TB. Linitii familia: copilul nu este contagios, el fiind n
tratament. Explicai modul de transmitere i modalitile de prevenire ale TB.
7. Pacientul se simte ru din cauza tratamentului i vrea s l opreasc
Stabilii dac simptomele pacientului sunt cauzate de medicaia antiTB i dac reprezint efecte
adverse minore sau majore ale acesteia. Dac sunt efecte majore, oprii tratamentul i trimitei
pacientul la DPF. Dac sunt efecte minore, ajutai-l astfel nct s-i continue tratamentul. Explicai
prinilor importana tratamentului corect.
8. Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar
Aflai motivele. ncercai s conlucrai cu pacientul/prinii n gsirea unor soluii. Cerei
sprijinul autoritilor locale pentru a rezolva problema.
IV. Pacientul cu TB MDR:
1. ce este TB MDR;
2. educaia i suportul psihologic al pacientului;
3. importana internrii n Centrul TB MDR accesul la toate drogurile disponibile de linia a
II-a;
4. importana prelevrii sputei lunar;
5. acordarea de stimulente (tichete valorice) bolnavilor TB MDR pentru a continua
tratamentul.
V. Pacientul cu TB i HIV: importana efecturii unui tratament corect i complet, tuberculoza
fiind o boal curabil n 9-12 luni.

141

ANEXA 31

INDICATORII UTILIZAI LA MONITORIZAREA I EVALUAREA

PROGRAMULUI
I. Indicatori de evaluare ai PNPSCT
1. indicatori fizici:
1.1. numrul persoanelor examinate pentru depistarea cazurilor de infecie/mbolnvire de
tuberculoz (suspeci, simptomatici, contaci, grupuri cu risc crescut): 350.000 persoane;
1.2. numr de persoane examinate crora li s-au efectuat examene radiologice: 230.000
persoane;
1.3. numr de persoane examinate crora li s-au efectuat examene bacteriologice bK: 100.000
persoane;
1.4. numr de persoane la care s-a efectuat test cutanat la tuberculin (TCT): 45.000 persoane;
1.5. numr de persoane la care s-a efectuat test IGRA (QuantiferonTB): 1.000 persoane;
1.6. numrul de persoane la care s-a iniiat chimioprofilaxia:
1.6.1. numrul persoanelor infectate cu TB-DS la care s-a administrat tratament profilactic:
17.000persoane;
1.6.2. numr persoane infectate cu TB-M/XDR la care s-a administrat tratament
profilactic: 1.000 persoane;
1.7. numr anchete epidemiologice efectuate: 20.000 (cazuri noi i retratamente notificate).
1.8. numr bolnavi TB monitorizai prin examene radiologice: 27.000 bolnavi (se efectueaz 3
examinri radiologice/bolnav TB-DS i 4/ examinri radiologice/bolnav TB-M/XDR);
1.9. numr bolnavi TB crora li s-au efectuat ex. bacteriologice bK: 39.000 bolnavi (se
efectueaz 4 examinri bacteriologice bK/bolnav TB-DS i 12 examinri bacteriologice
bK/bolnav TB-M/XDR)
1.10. numr bolnavi TB tratai:
1.10.1. numr bolnavi TB tratai: 27.000/an;
1.10.2. numr bolnavi cu TB-M/XDR n faza intensiv tratai: 600/an;
1.10.3. numr bolnavi cu TB-M/XDR n faza de continuare tratai: 800/an;
2. indicatori de eficien:
2.1.cost mediu estimat / examen radiologic: 27 lei;
2.2.cost mediu estimat / examen bacteriologic bK: 68 lei (microscopie i cultur convenional);
2.3.cost mediu estimat / antibiogram seria I: 101 lei;
2.4.cost mediu estimat / antibiogram serie lung: 441 lei;
2.5.cost mediu estimat / tratament chimioprofilactic persoane infectate cu TB-DS: 15 lei / lun
2.6.cost mediu estimat /tratament chimioprofilactic persoane infectate cu TB-MDR/XDR: 35 lei
/ lun
2.7.cost mediu estimat / test cutanat la tuberculin (TCT): 20 lei
2.8.cost mediu estimat / test IGRA (QuantiferonTB): 220 lei
2.9.cost mediu estimat / anchet epidemiologic: 100 lei
2.10.cost mediu estimat / bolnav TB tratat / an: 247 lei (terapie standard);
2.11.cost mediu estimat / bolnav TB tratat / an: 360 lei (E / STR);
2.12.cost mediu estimat / bolnav TB tratat/an: 550 lei (regim II individualizat);
142

2.13.cost mediu estimat / bolnav cu TB-M/XDR n faza intensiv tratat: 9.000 lei;
2.14.cost mediu/pacient cu TB-M/XDR n faza de continuare tratat: 5.280 lei.
3. indicatori de rezultat:
3.1. procentul cazurilor noi de tuberculoz cu anchet epidemiologic din totalul cazurilor
noi nregistrate: 90%;
3.2. procentul persoanelor cu chimioprofilaxie din cele cu indicaie pentru chimioprofilaxie:
90%;
3.3. procentul tuturor cazurile noi de TB, confirmate bacteriologic plus diagnosticate clinic
(vindecate sau tratament complet) din toate cazurile noi TB nregistrate: 87%;
3.4. procentul tuturor cazurile la retratament de TB, confirmate bacteriologic plus diagnosticate clinic (vindecate sau tratament complet) din toate cazurile noi TB nregistrate: 65%.
II. Indicatori epidemiometrici
Evaluarea endemiei de TB i a impactului aplicrii Programului la toate nivelele (DPF, judeean
sau la nivel naional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte* de
bolnavi cu ajutorul urmtorilor indicatori:
Incidena global a TB
=

x 100 000

Indicatorul se poate calcula i separat pentru cazuri noi i recidive (incidena cazurilor noi,
respectiv a recidivelor).
Dac se calculeaz incidena pe sexe, grupe de vrst, medii etc., numitorul trebuie s fie egal
cu numrul de locuitori din teritoriul respectiv de acelai sex, grup de vrst sau din mediul pentru
care se calculeaz incidena.
Incidena cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie
nr cazuri noi cu TB pulm. pozitiva la microscopie
100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv
Aceast inciden se poate calcula i specific, pe sexe i grupe de vrste.
Incidena TB la copii
nr. cazuri TB la copii (0 - 15 ani)
100.000
nr. copii (0 - 15 ani) din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv
Incidena se poate recalcula la sfritul anului urmtor, excluznd din numrul de cazuri numrul de
infirmai din categoria respectiv de bolnavi.
Indice meningitic la copii
=

Nr. cazuri meningita TB

100
nr. cazuri TB la copii

cohort = un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat (trimestru, an) care urmeaz a fi evaluai pe baza
unor criterii prestabilite

143

Mortalitatea
=

nr. decese prin TB

100 .000
nr. locuitori din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Prevalena periodic
nr. bolnavi aflai n eviden n perioada analizat x 100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv
Prevalena instantanee
=

nr. bolnavi aflati in tratame nt la un moment dat

100 .000
nr. locuitori din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

III. Indicatori de monitorizare ai PNPSCT privind diagnosticul

Rata de depistare a cazurilor TB noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile
suspecte examinate
= nr. cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie depistate
x100
nr. cazuri suspecte examinate
Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie s fie mai mare de 10% din cazurile suspecte examinate.
Rata de depistare a cazurilor TB din numrul estimat de astfel de cazuri existente n
teritoriu indicator calculat de OMS i apare n Raportul anual global de control al
tuberculozei
= nr. cazuri TB depistate
x100
Nr. estimat cazuri TB existente n teritoriu
Indicatorul ilustreaz componenta unui program de control al TB de depistare a cazurilor. Valoarea
sa e de dorit s fie mai mare de 70%.
Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor pulmonare:

prin microscopie

prin cultur

nr. cazuri cu TB pulmonara M +

100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara

nr. cazuri cu TB pulmonara C +

100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonar nregistrate, sau
separat pentru cazuri noi i recidive (rata de confirmare a cazurilor pulmonare noi, respectiv a
recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultur).
n centrele n care diagnosticul bacteriologic este corespunztor, proporia cazurilor pozitive n
microscopie raportat la toate cazurile pulmonare este peste 60%.
Proporia cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie din toate cazurile noi
pulmonare i extrapulmonare
nr. cazuri noi pulmonare M+
x 100
=
nr. cazuri noi pulmonare + extrapulmonare
Acest procent trebuie s fie n jur de 50%.

144

Proporia cazurilor cu TB pulmonar negative n microscopie i pozitive n cultur

=

nr. cazuri pulmonare negative la microscopi e si pozitive la cultura

100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara pozitive la cultura

Indicatorul arat aportul examenului prin cultur la confirmarea bacteriologic a cazurilor

pulmonare. Valoarea lui trebuie s fie sub 25%.
Procentul cazurilor cu TB extrapulmonar
=

nr. cazuri cu TB extrapulmo nara

100
nr. total de cazuri cu TB inregistra te

TB extrapulmonar trebuie s reprezinte un procent mic (n jur de 15%) din totalul cazurilor cu TB.
Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiene n stabilirea diagnosticului de TB
extrapulmonar sau n detecia i supravegherea cazurilor cu TB pulmonar.
Procentul cazurilor infirmate
nr. de cazuri nregistra te cu TB , ulterior infirmate
100
nr. total de cazuri cu TB inregistrate
Seroprevalena infeciei HIV n rndul cazurilor noi cu TB pulmonar microscopic
pozitive
=

nr. cazuri noi cu TB pulmonara pozitive in microscopi e, care sunt HIV pozitive
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive testate HIV

Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidena TB cu cele
privind prevalena infeciei HIV n populaia general.
n rile cu endemie sczut a infeciei HIV va aduce informaii precoce privind modificarea
curbei infeciei HIV.
n rile cu endemie crescut a infeciei HIV ajut n evaluarea i monitorizarea eficienei
strategiilor de control al celor dou afeciuni, HIV/SIDA i TB. n rile cu resurse financiare
reduse, n care incidena infeciei HIV i cea a TB sunt ridicate n populaia general i n care nu
sunt posibile metode de supraveghere sistematic, trebuie realizate studii de supraveghere periodic,
la cel puin 3-5 ani.
IV. Indicatori de monitorizare ai PNPSCT privind rezultatele tratamentului
Procentul cazurilor noi de TB
cazuri noi de TB nregistrate
100
nr. total de cazuri cu TB nregistrate
Indicatorul evideniaz indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, avnd n
vedere c o bun calitate a acestora determin creterea proporiei de cazuri noi fa de
retratamente. De asemenea, aduce informaii despre extinderea transmisiei recente a TB n
populaie.
Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistent (TB MDR)
nr. cazuri de MDR - TB nregistrate
100
nr. total de cazuri cu TB pulmonar cu ABG efectuat

145

Indicatorul reprezint procentul de cazuri cu TB pulmonar care sunt rezistente cel puin la
Izoniazid i Rifampicin i evideniaz indirect eficacitatea aplicrii PNPSCT, avnd n vedere c
o bun funcionare a programului de control al TB determin un numr limitat al acestor cazuri.
Rata de conversie a sputei dup 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare
pozitive n microscopie
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,
care s - au negativat la microscopi e la sfarsitul a 2 luni de tratament
=
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive
Dup 2 luni de tratament peste 85% din cazurile iniial pozitive la microscopie ar trebui s fie
negativate.
Rata de bactericidie n sput
nr. cazuri noi de TB pulmonara pozitive la cultura,
care au cultura negativa la sfarsitul a 2 luni de tratament
=
100
nr. total cazuri noi pulmonare pozitive la cultura
Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei i rata de bactericidie n sput) msoar procentul de
cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, respectiv cultur, care au o mare probabilitate de
vindecare la ncheierea tratamentului.
Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonar pozitive n microscopie/cultur trebuie s se
negativeze n microscopie/cultur la sfritul a 2 luni de tratament. O rat sczut de
conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificaie o rat nalt de
chimiorezisten primar i/sau o inciden mare a formelor severe de boal.
Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de
vindecare)
=

nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopi c pozitive care au fost vinde cate
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

Cazurile evaluabile sunt cele care au fost nregistrate i nu au fost infirmate sau care nu au fost
excluse din eviden pentru c au fost dublu raportate. Indicatorul msoar direct succesul
programului de control al TB n vindecarea cazurilor cu TB pulmonar confirmat microscopic.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie cu tratament complet (rata de
tratamente complete)
nr. cazuri noi cu TB pulmonar microscopic pozitive, cu tratament complet
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Indicatorul msoar capacitatea PNPSCT n privina obinerii tratamentului ncheiat la pacienii
care nu pot fi evaluai ca vindecai. Cnd vindecarea nu poate fi stabilit, tratamentul ncheiat este
cel mai bun mod prin care putem fi siguri c pacienii au fost tratai adecvat.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost tratate cu succes
(rata de succes)
nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopic pozitive,
care au fost vindecate sau au tratament complet
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

146

Prin combinarea celor dou tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina
rata de succes terapeutic. Indicatorul msoar eficacitatea PNPSCT n ceea ce privete rezultatele
tratamentelor antituberculoase.
Programul de control al TB, care va atinge o rat de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la
microscopie de cel puin 85% i o rat de detecie a aceluiai tip de cazuri de 70%, va obine
scderea rapid a mortalitii prin TB, a prevalenei i a transmisiei bolii, a numrului de cazuri cu
chimiorezisten.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au decedat (rata de deces)
nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopi c pozitive,
care au decedat in timpul tratament ului
=
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienilor cu TB.
Pacienii care decedeaz din orice motiv n timpul tratamentului, ca i cei care sunt nregistrai postmortem sunt evaluai ca decedai. Indicatorul include toate cauzele de deces i de aceea, dac
fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateea interpretrii, este util s se fac separarea
deceselor prin TB, de cele prin alte cauze. Dac fatalitatea prin TB crete, este necesar s fie
analizate cauzele deceselor pentru a se determina dac acestea pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost eecuri ale
tratamentului (rata de eec)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,
care au fost esecuri ale tratament ului
=
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Cnd rata de eec al tratamentului depete un anumit procent (fa de un procent acceptabil)
algoritmul de diagnostic bacteriologic i de tratament trebuie revzute pentru a se stabili cauza
eecurilor i dac acestea pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au abandonat tratamentul
(rata de abandon)
=

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive, care au abandonat tratamentu l

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

n situaia n care rata abandonurilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face
investigaii suplimentare pentru a se determina dac aceste abandonuri pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost pierdute din
observaie (rata pierduilor)
nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopi c pozitive,
care au abandonat tratamentu l si sunt pierdute din observatie
=
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Dac rata pierduilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii pentru a se
determina cauza i se vor lua msuri pentru ca aceste pierderi s fie prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care s-au mutat ntr-un alt
dispensar (rata de transfer-out)
nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopic pozitive,
care s - au mutat ntr - un alt DPF
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

147

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care continu tratamentul la

12 luni (rata celor care continu tratamentul)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,
care continua tratament ul la 12 luni
=
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Acest procent trebuie s fie practic egal cu cel al cazurilor cu TB MDR, la care tratamentul
antituberculos indicat este de cel puin 24 luni. Dac procentul este mai mare se vor analiza
motivele continurii unui numr mare de tratamente peste 12 luni.
Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12
luni de la nregistrarea i declararea ultimului caz din cohorta respectiv.
Numrul cazurilor evaluate trebuie s fie egal cu numrul cazurilor evaluabile, astfel nct
suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare s fie egal cu 100.
Analiza se face n acelai fel i pentru alte categorii de cazuri:
- cazuri noi pulmonare pozitive la cultur;
- recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultur;
- total retratamente;
- cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;
- cazuri extrapulmonare etc.;
- cazuri cu tratament individualizat;
- pacieni cu TB MDR inclui n cohort n funcie de data primirii rezultatului antibiogramei.
Rezultatele pot fi redate att tabelar ct i grafic, pentru un moment dat sau n dinamic.
Indicatorii de evaluare ai PNPSCT se raporteaz anual.

148

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Bumbcea D., et al. The risk of tuberculosis in transplant recipients and candidates: a
TBNET consensus stratement. Eur Respir J 2012; 40:990
2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Latent Tuberculosis Infection: A Guide for
Primary Health Care Providers, 2011.
3. ECDC GUIDANCE, Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients, 2012
4. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul tuberculozei la copii. INCDS. PUBLIC H PRESS
Bucureti 2006.
5. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children 2nd ed. World Health Organization 2014.
6. Guidelines for the programmatic
WHO/HTM/TB/2008.402

management

of

drug-resistant

tuberculosis.

7. Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac G., Muntean I. ndrumar de tehnici de
laborator de bacteriologie BK, elaborat sub coordonarea PNCT, Bucureti, 2005:5-12;1922;32-33;42-52.
8. ndrumar de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii
programului naional de control al tuberculozei, Ministerul Sntii, Institutul de
pneumologie Marius Nasta", 2005 Bucureti.
9. Managementul cazurilor de tuberculoz multidrogrezistent (TB MDR); Ministerul Sntii,
Institutul de pneumologie Marius Nasta", 2005 Bucureti.
10. Marica C., Didilescu C., Murgoci G., Tnsescu M., Arghir Oana Compendiu de
tuberculozEd. Curtea Veche 2011, Bucureti, 84-109. ISBN 978-973-1983-58-5.
11. Normele metodologice de implementare a PNPSCT 2005-2011.
12. Ord. M.S. nr. 422/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor
naionale de sntate public pentru anii 2013 i 2014, cu modificrile i adugirile
ulterioare.
13. Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in lowand middle-income countries. Geneva, World Health Organization, 2012
WHO/HTM/TB/2012.9)
14. Socaci Adriana, Nini Gheorghe, Marica Constantin, "Tuberculoza de la diagnostic la
tratament" Ed. Parto Timioara 2013. ISBN 978-606-8427-39-3.
15. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, "Infecia tuberculoas latentntrebri i rspunsuri" Ed. Parto Timioara 2014. ISBN 978-606-8427-74-4
16. World Health Organization. BCG Vaccine. WHO position paper. Weekly epidemiological
record 2004; 79: 27-38.

149

150