GHID METODOLOGIC

DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI
NAIONAL DE PREVENIRE,
SUPRAVEGHERE I CONTROL AL
TUBERCULOZEI

ROMNIA 2015

Acest ghid este menit s ofere ndrumare profesionitilor n domeniul serviciilor de

sntate cu privire la gestionarea cazurilor cu tuberculoz, precum i a celor care prezint
coinfecie TB-HIV/SIDA. Documentul a fost elaborat sub coordonarea tiinific a dl-ui Prof.
Dr. Miron Alexandru Bogdan, vicepreedintele Comisiei Consultative de Pneumologie a
Ministerului Sntii.
Ghidul reprezint actualizarea Normelor Metodologice publicate n anul 2007, aprobate
prin Ordinul Ministrului Sntii nr.1.577/16.09.2008 i n conformitate cu recomandrile
actuale ale OMS/ECDC.
Autorii ghidului sunt menionai n ordine alfabetic:
1. Arghir Oana Cristina, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale;
confereniar Universitatea Ovidius; Constana
2. Chiotan Domnica Ioana, medic primar pneumolog, cercettor I, coordonator
departament supraveghere, evaluare i monitorizare TB, UATM-PNPSCT; Bucureti
3. Cioran Nicoleta Valentina, medic specialist sntate public, asistent universitar
Carol Davila, membru departament supraveghere, evaluare i monitorizare TB,
UATM-PNPSCT; Bucureti
4. Dante Elena, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator
tehnic judeean PNPSCT, ef lucrri Universitatea Ovidius; Constana
5. Homorodean Daniela, medic primar laborator clinic, doctor n tiine medicale,
coordonator grup de lucru laboratoare TB UATM-PNPSCT, Cluj-Napoca
6. Palaghianu Luminia Silvia, medic primar pneumolog, coordonator departament
supervizare UATM-PNPSCT; Bucureti
7. Popa Cristian George, medic primar pneumolog, coordonator departament
managementul medicamentului UATM-PNPSCT; Bucureti
8. Popescu Georgeta Gilda, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale,
coordonator tehnic naional UATM-PNPSCT; Bucureti
9. Socaci Adriana, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator
tehnic judeean PNPSCT; Timioara
10. Spnu Victor, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator
departament MDR UATM-PNPSCT; Bucureti

CUPRINS
2

Introducere
Scopul i obiectivele PNPSCT
Organizarea Programului Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al TB
Depistarea tuberculozei
Diagnosticul tuberculozei
Diagnosticul tuberculozei pulmonare
Depistarea infeciei tuberculoase latente
Diagnosticul tuberculozei chimiorezistente i n special TB MDR/XDR
Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/SIDA
Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare
Diagnosticul tuberculozei la copil
Diagnosticul micobacteriozelor (NTM, MOTT)
Prevenirea mbolnvirilor de tuberculoz, msuri de limitare a extinderii focarului de
tuberculoz
Managementul cazurilor de tuberculoz
Tratamentul tuberculozei
Clasificarea medicamentelor antituberculoase
Regimuri terapeutice
Tratamentul tuberculozei la copil
Tratamentul infeciei tuberculoase latente
Tratamentul tuberculozei n situaii speciale
Tratamentul unor forme speciale de tuberculoz extrapulmonar
Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase
Tratamentul micobacteriozelor
Monitorizarea tratamentului
Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente
Managementul medicamentelor antituberculoase
Evaluarea rezultatului tratamentului
Prevenia tuberculozei
Intervenii pentru schimbarea comportamentelor
Dezvoltarea resurselor umane pentru controlul tuberculozei
Cercetarea
Supervizarea
Managementul circuitului informaional
Raionalizarea reelei de servicii
Monitorizarea i evaluarea programului
Finanarea PNPSCT
Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei
Anexe (1-20B)
Bibliografie selectiv
Anexa 1: Fia postului - coordonator al DPF teritorial
3

7
8
9
16
17
17
19
20
20
21
21
22
22
23
26
27
28
30
31
31
33
33
35
36
36
36
38
41
44
46
47
48
50
53
55
55
55
56
117

Anexa 2A: Reeaua naional de laboratoare pentru diagnosticul bacteriologic al TB

Anexa 2B: DPF din Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee
Anexa 2C: Situaia spitalelor i seciilor PNF n Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee
Anexa 3A: Fia postului - coordonator tehnic judeean al PNPSCT
Anexa 3B: Fia postului - coordonator laborator TB
Anexa 4A: Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB
Anexa 4B: Formularul pentru rezultatul antibiogramei la Mycobacterium tuberculosis
Anexa 5: Recoltarea produselor biologice
Anexa 6A: Algoritmul de diagnostic al tuberculozei
Anexa 6B: Testul cutanat la tuberculin - tehnic i interpretare
Anexa 6C: Testele Interferon Gamma Releasing Assays (IGRAS)
Anexa 7: Fi pentru ancheta epidemiologic
Anexa 8: Definiia cazului de tuberculoz
Anexa 9: Anunarea, nregistrarea, declararea, infirmarea, decesul i transferul cazurilor,
registrul de tuberculoz
Anexa 10: Fia de tratament al tuberculozei
Anexa 11: Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente
Anexa 12A: Regimuri pentru mono i polidrogrezisten
Anexa 12B: Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR
Anexa 12C: Modul actual de grupare a medicamentelor antituberculoase pentru TB DR
Anexa 13: Fia de evaluare a tratamentului antituberculos
Anexa 14A: Tehnica vaccinrii BCG
Anexa 14B: Protocolul privind managementul cazului de RAPI la vaccin BCG
Anexa 15: Fia pentru tratament profilactic (chimioprofilaxie)
Anexa 16: Ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului
i n situaii particulare
Anexa 17: Registrul de laborator
Anexa 18: Indicatorii utilizai la monitorizarea i evaluarea Programului
Anexa 19: Clasificarea speciilor MOTT/NTM i regimurile terapeutice
Anexa 20A: Algoritmul de diagnostic al ITBL la pacienii supui terapiei biologice
Anexa 20B: Algoritmul de diagnostic al ITBL la contacii TB MDR/XDR

ABREVIERI
4

ABG
ACSM
AE
BAAR
BCG
C
CAM
CF
CJAS
Cl
CM
CNAS
CNSCBT
CNSISP
Cs
Cr
CTJ
DAMPP-SPS
DPF
DSPCSP
DSPJ/ DSPMB
DR
ECDC
EMB, E
FQ
GFATM
IEC
IG
IGRAS
IPMN
INH, H
ISTC
KM, K
LNR
LRR
M
MAC
MAI
MAN
MDG
MDR
MF
MJ
MOTT/NTM

Antibiograma
Advocacy, Comunicare i Mobilizare Social
Anchet epidemiologic
Bacili acido-alcoolo-rezisteni
Bacili Calmette-Gurin
Cultura pentru micobacterii
Colegiul Asistenilor i Moaelor
Colegiul Farmacitilor
Casa Judeean de Asigurri de Sntate
Claritromicin
Colegiul Medicilor
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
Centrul Naional de Statistic i Informatic n Sntate Public
Cicloserin
Cronic
Coordonator Tehnic Judeean
Departamentul de Asisten Medical i Politici Publice - Serviciul
Programe de Sntate
Dispensar de Pneumoftiziologie
Direcia de Sntate Public i Control n Sntate Public
Direcia de Sntate Public Judeean/ Direcia de Sntate Public a
Municipiului Bucureti
Rezisten la medicamentele antituberculoase
Centrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile
Etambutol
Fluorochinolon (fluoroquinolone)
Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei
Informare, Educare, Comunicare
Incidena global
Interferon-Gamma Release Assays
Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta
Izoniazid
Standardele Internaionale pentru ngrijirea Tuberculozei
Kanamicin
Laborator Naional de Referin
Laborator Regional de Referin
Examenul microscopic pentru evidenierea BAAR
Mycobacterium avium complex
Ministerul Administraiei i Internelor
Ministerul Aprrii Naionale
Millenium Developement Goals
Rezisten cel puin la INH i RMP
Medici de Familie
Ministerul Justiiei
Micobacterii netuberculoase (MOTT-Mycobacterium Other Than TB) =
NTM = Non Tuberculous Mycobacterium) atipice
5

MP
MS
MT
OMS
ONU
PAS
PCR
PNPSCT
PNF
QFT
RAI
RAPI
RMP, R
SM, S
SNCRR
SRP
TB
TB DR
TB DS
TB MDR
TB XDR
Tessy
TME
TCT
UATM
UE
WHO

Morfopatologie
Ministerul Sntii
Mycobacterium tuberculosis
Organizaia Mondial a Sntii
Organizaia Naiunilor Unite
Acid paraaminosalicilic
Polymerase-Chain-Reaction (reacia de polimerizare n lan)
Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei
Pneumoftiziologie
QuantiferonTB
Riscul anual de infecie
Reacii adverse post-vaccinale indezirabile
Rifampicin
Streptomicin
Societatea Naional de Crucie Roie din Romnia
Societatea Romn de Pneumologie
Tuberculoza
TB cu germeni rezisteni
TB cu germeni chimiosensibili
TB cu microorganisme rezistente cel puin la INH i RMP
TB cu rezisten cel puin la HIN, RMP, Q i injectabil de linia a II-a
The European Surveillance System
Tuberculosis Monitoring and Evaluation Raport anual ctre OMS
Testul cutanat la tuberculin
Unitatea de Asisten Tehnic i Management
Uniunea European
World Health Organization

INTRODUCERE
n Romnia, Ministerul Sntii consider tuberculoza o problem major de sntate
public i ca urmare activitile antituberculoase prevzute n Programul Naional de
Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei (PNPSCT) diagnosticul i tratamentul
bolnavilor de TB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de
informare, educare, comunicare sunt gratuite.
Documentul de fa a fost elaborat pe baza strategiilor n domeniul controlului
tuberculozei elaborate de ECDC i OMS.
Strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) pentru
controlul TB are n ara noastr o acoperire de 100% din anul 2005.
Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se
desfoar conform Strategiei Naionale de Control al TB 2013-2017 i este realizat prin
PNPSCT constituit n conformitate cu Hotrrile anuale pentru definirea programelor
naionale de sntate implementate de MS.
Dei n Romnia incidena global (IG) a TB (cazuri noi i recidive) este de departe cea
mai mare din UE i una dintre cele mai mari din Regiunea Europa a OMS, aceasta a sczut n
ultimii 12 ani cu 48,7% de la un maximum de 142,2% 000 n anul 2002, la 72,9%000 n anul
2013 (Baza Naional de date TB, actualizat pentru Raportarea TESSy 2014).

n ceea ce privete numrul de cazuri noi i recidive nregistrate anual i acesta a sczut
cu 15.462, de la 30.985 n anul 2002 la 15.523 n anul 2013 (Baza Naional de date TB
actualizat pentru TESSy 2014 ).
Mortalitatea a sczut de la 10,8%000 n anul 2002 la 5,3%000 n anul 2013.
Rata de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic, a crescut
de la 78,8% n anul 2002, la 85,4% n 2012 (Baza Naional de date TB actualizat pentru
TESSy 2014).
Aa cum se vede din dinamica indicatorilor sus-menionai, tuberculoza cu germeni
sensibili are un trend net descendent la noi n ar.
O atenie deosebit trebuie ns acordat tuberculozei multidrog-rezistente (TB MDR) i
asocierii morbide TB-HIV.
Ancheta epidemiologic desfurat n Romnia n perioada iulie 2003-iunie 2004 a
artat c TB MDR se regsete ntr-un procent de 2,9% la cazurile noi i 10,7% la
retratamente. n aceste condiii, numarul de cazuri TB MDR estimate a fi notificate anual este
de 1200, reprezentnd o important problem de sntate public.
n realitate, aproximativ 600 700 de cazuri sunt notificate anual (de aproape 2 ori mai
puine dect cele estimate), deoarece peste o treime dintre cazurile TB confirmate nu sunt
testate pentru sensibilitate.
n ceea ce privete prevalena TB MDR (numrul de pacieni care necesit tratament pe
parcursul unui an), n Romnia sunt aproximativ 1500 cazuri. La nivel mondial, 10% din
cazurile TB MDR sunt TB XDR.
Rezultatele Anchetei Naionale de Chimiorezisten la medicamentele de linia a 2-a din
2009-2010 au aratat c procentul cazurilor XDR ntre cele MDR a fost de 11,4%: 9,9% pentru
cazurile noi i 11,9% la cazurile tratate anterior.
n Romnia, n anul 2013 au fost notificate 265 cazuri TB-HIV/SIDA. n iunie 2014 se
nregistrau 19.696 cazuri cumulate HIV/SIDA; dintre acestea, 13.643 erau cazuri SIDA, iar
6.053 erau cazuri de infecie HIV. ntruct nu a fost efectuat nc un studiu de evaluare a
prevalenei co-infeciei TB-HIV, amploarea fenomenului nu este cunoscut cu exactitate.
1. SCOPUL I OBIECTIVELE PNPSCT
Scop: reducerea mortalitii, morbiditii i transmiterii TB pn n anul 2050, astfel
nct aceast maladie s nu mai reprezinte o problem naional de sntate public.
Obiective: pentru atingerea scopului, PNPSCT i stabilete urmtoarele obiective pn
n anul 2020:
1. Asigurarea accesului universal la tehnici rapide pentru diagnosticul TB i
identificarea profilului de rezisten.
2. Diagnosticarea a cel puin 85% din cazurile estimate de tuberculoz.
3. Atingerea ratei de succes terapeutic de 90% la cazurile noi de TB pulmonar
confirmate bacteriologic.
4. Atingerea ratei de succes terapeutic de 75% la cazurile noi de TB MDR.
5. Reducerea ratei de mortalitate prin tuberculoz pn la 3,4%000.
6. Scderea incidenei globale a TB la 55,51 %000.
ntruct scopul final este eliminarea TB din Romnia pn n anul 2050 (existen a a mai
puin de 1 caz de TB cu microscopie pozitiv la un milion de locuitori, pe an), PNPSCT are
n vedere aplicarea urmtoarelor intervenii majore pentru atingerea obiectivelor pe termen
lung:
Meninerea implementrii i mbuntirea Strategiei DOTS la nivel naional:
- asigurarea angajamentului politic, inclusiv prin finanarea adecvat i
nentrerupt;

depistarea precoce a cazurilor prin asigurarea examenului bacteriologic de

calitate.
Asigurarea tratamentului standard.
Monitorizarea i evaluarea performanei i impactului printr-un sistem adecvat care
va asigura o comunicare constant ntre nivelul central i periferic.
Asumarea problematicii TB DR, TB-HIV, precum i a nevoilor grupurilor
vulnerabile prin intermediul:
- mbuntirii managementului i prevenirii TB DR;
- extinderii activitilor de colaborare n domeniul TB-HIV.
Contribuia la consolidarea sistemului de sntate prin:
- formarea resurselor umane necesare pentru controlul TB n Romnia;
- ntrirea reelei de control al TB;
- consolidarea msurilor de control al transmiterii infeciei TB n unitile sanitare
din reeaua de pneumoftiziologie.
Creterea implicrii tuturor furnizorilor de servicii medicale n controlul TB.
Consolidarea abordrilor de tip mixt public-public i public-privat (PPM):
- ncurajarea pacienilor cu TB i a comunitilor n scopul combaterii TB prin
activiti de advocacy, comunicare i mobilizare social (ACSM);
- facilitarea i promovarea cercetrii prin intermediul promovrii cercetrii
operaionale programatice.
2. ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE PREVENIRE,
SUPRAVEGHERE I CONTROL AL TUBERCULOZEI

PNPSCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul de Pneumoftiziologie

Marius Nasta (IPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC i OMS.
Funcionarea PNPSCT este asigurat de o structur organizat ierarhic pe 3 nivele,
fiecare nivel avnd atribuii i relaii funcionale bine stabilite.
Primul nivel este constituit din:
a) reeaua de asisten medical primar (medici de familie/medici din cabinetele medicale din
unitile de nvmnt) care asigur identificarea suspecilor i a contacilor de TB i care
aplic tratamentul bolnavilor sub direct observare, n faza ambulatorie, prescris de medicii
pneumologi din reeaua de pneumoftiziologie a MS i a celorlalte ministere cu reele proprii
de servicii de sntate.
b) dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), cte 2 - 8 n fiecare jude i cte unul n
fiecare sector al Municipiului Bucureti. Ministerele cu reea sanitar proprie au i ele cte 1 2 DPF. Acestea constituie structura sanitar de baz n coordonarea problemelor de
supraveghere i control ale TB n teritoriul arondat;
c) unitile sanitare cu paturi: seciile de pneumoftiziologie i spitalele de
pneumoftiziologie, centrele de excelen TB MDR, compartimentele TB MDR;
d) reeaua de laboratoare de bacteriologie TB.

Reeaua de medicin primar este obligat s participe la:

- identificarea suspecilor i contacilor TB;
- administrea medicaiei antituberculoase sub direct observare;
- participarea la efectuarea anchetei epidemiologice;
- activitile IEC.
Astfel, medicii de familie (MF) i medicii din cabinetele medicale din unitile de nvmnt:

- identific i trimit cazurile suspecte de tuberculoz pentru consult de specialitate la

dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul dup domiciliul su
real, conform reglementrilor legale n vigoare;
- nregistreaz ntr-un registru special cazurile suspecte de tuberculoz i urmresc
efectuarea de ctre acestea a consultului de specialitate indicat la dispensarul de
pneumoftiziologie;
- particip, n colaborare cu medicul specialist din dispensarul de pneumoftiziologie, la
efectuarea anchetei epidemiologice i implementarea msurilor necesare la depistarea
cazurilor de tuberculoz, iar n cazul focarelor TB (cel puin 3 cazuri), mpreun cu
medicul epidemiolog din DSPJ;
- efectueaz citirea cicatricii vaccinale BCG la copiii cu vrsta de 6-10 luni i i trimit
pe cei fr cicatrice sau cu cicatrice sub 3 mm la cabinetul de pneumologie teritorial;
- asigur, n colaborare cu medicul pneumolog, tratamentul profilactic pentru contacii
cazurilor contagioase pentru grupa de vrst 0-19 ani, precum i pentru alte categorii
de persoane cu risc crescut de mbolnvire prin tuberculoz: infecie HIV,
imunodeficiene congenitale, boli sau stri cu deficit imun permanent sau temporar,
tratamente imunosupresive, corticoterapie de durat, citostatice, etc;
- asigur administrarea tratamentului sub direct observare la bolnavii cu tuberculoz
nscrii pe liste sau aflai n teritoriul pe care l au arondat epidemiologic.

Dispensarul de pneumoftiziologie este ncadrat cu un numr variabil de medici pneumologi

i de cadre medii sanitare; DPF asigur servicii medicale unui teritoriu cu o populaie de peste
50.000 de locuitori, fiind responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNPSCT n teritoriul
arondat. Activitile DPFsunt:
- asigur depistarea cazurilor de tuberculoz prin:
controlul simptomaticilor respiratori i suspecilor TB prin examen clinic,
radiografie toracic i, dup caz, examen sput - microscopie i cultur;
controlul contacilor TB i al altor grupuri cu risc crescut de tuberculoz prin
examen clinic, radiografie toracic, iar la copii suplimentar prin IDR la PPD (test
cutanat la tuberculin);
- asigur, n colaborare cu medicul de familie, tratamentul profilactic prin
autoadministrare pentru contacii cazurilor contagioase, la grupa de vrst 0-19 ani,
precum i pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de mbolnvire prin
tuberculoz (cu infecie HIV,imunodeficiene congenitale, boli sau stri cu deficit
imun permanent ori temporar, tratamente imunosupresive, cortizonice, citostatice),
precum i administrarea tratamentului continuu, complet i de bun calitate, sub
direct observare la bolnavii cu tuberculoz care au domiciliul real n teritoriul arondat
epidemiologic;
- colaboreaz cu medicii de familie i supervizeaz activitatea acestora n depistarea
tuberculozei i administrarea tratamentului sub direct observare;
- efectueaz, n colaborare cu medicul de familie, investigaia epidemiologic i asigur
implementarea msurilor necesare atunci cnd se descoper un caz de tuberculoz;
- particip, n colaborare cu medicul epidemiolog din DSPJ i cu medicul de familie, la
investigaia epidemiologic i implementarea msurilor necesare n focarele de
tuberculoz cu minimum 3 cazuri;
- asigur materialele sanitare specifice pentru examene bacteriologice i radiologice i
alte materiale sanitare ne/specifice necesare derularii programului;
- asigur evidena activ a strii de sntate specific la bolnavii de tuberculoz,
transmite informaii i recomandri privind starea de sntate a bolnavilor att spre

medicul de familie care gestioneaz cazul ct i spre registrul naional de eviden din
Institutul de Pneumoftziologie Marius Nasta Bucureti;
- raporteaz, conform reglementrilor n vigoare, datele statistice specifice i indicatorii
de derulare ai programului ctre DSP judeene i a municipiului Bucureti ;
- efectueaz vizite de monitorizare a activitilor din cadrul programului la cabinetele
medicilor de familie din teritoriul arondat.
Dispensarul de Pneumoftiziologie are un medic coordonator de dispensar, numit de
ctre managerul unitii sanitare respective din rndul medicilor ncadrai, la propunerea
coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT. Fia postului coordonatorului de dispensar este
prezentat n Anexa 1.

Unitile cu paturi asigur izolarea, diagnosticul i tratamentul cazurilor TB. Medicii

din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin anunarea obligatorie, n termen de
48 de ore, a existenei unui caz de TB n teritoriul arondat DPF respectiv, a transferului
ctre alt unitate cu paturi, transmiterea documentaiei medicale la externarea
pacientului i a rezultatelor de laborator care sunt finalizate i primite ulterior
externrii. Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i cabinetele de
pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaz cazuri de TB cu localizare
pulmonar sau extrapulmonar au aceleai obligaii cu cele descrise mai sus.

Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt
furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF prin farmaciile cu circuit nchis.
Pentru ngrijirea pacienilor cu TB MDR/XDR funcioneaz dou Centre de Excelen la
Bucureti i la Bisericani (jud. Neam) i compartimente MDR care trebuie s respecte
metodologia domeniului de activitate urmrind adresabilitatea i accesibilitatea regional a
cazurilor. n cadrul fiecrui Centru de Excelen funcioneaz o Comisie MDR format din
medici specialiti pneumologi cu autoritate profesional nalt, care analizeaz cazurile
adresate i stabilete schemele terapeutice adecvate.
Comisia MDR din centrul de excelen analizeaz toate cazurile diagnosticate cu TB
MDR/XDR, inclusiv cele care nu sunt internate n aceste Centre, pentru stabilirea schemelor
de tratament. Cazurile nespitalizate n centre vor fi asistate n reeaua teritorial de
specialitate.
La nivelul fiecrui jude este desemnat un coordonator TB MDR, care are atribu ii n
asistena cazurilor.
Situaia dispensarelor de pneumoftiziologie, spitalelor i seciilor PNF n Romnia pe
Euro-Regiuni i pe judee este figurat n Anexa 2B i Anexa 2C.
Reeaua laboratoarelor de bacteriologie TB:
n Romnia exist laboratoare de bacteriologie ntre care sunt stabilite relaii de colaborare,
toate contribuind la realizarea obiectivelor PNPSCT.
Existena reelei laboratoarelor permite:
- aplicarea tehnicilor standardizate recomandate de PNPSCT la nivelul ntregii ri;
- asigurarea unor investigaii speciale disponibile numai n laboratoarele specializate (ex.
testarea sensibilitii tulpinilor, teste genetice, identificarea speciilor de micobacterii);
- obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile;
- obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor
deficiene, cu corectarea lor;

aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice (indicator de performan pentru

programul TB)
- asigurarea controlului intern i extern al calitii diagnosticului bacteriologic.
- laboratoarele teritoriale TB sunt coordonate de ctre un medic sau biolog coordonator
(Anexa 3B).
Referitor la structura reelei de laboratoare, pe termen lung se prevede organizarea unor
uniti mari de diagnostic, cu rezultate de calitate bun. Astfel, este suficient un singur
laborator de nivel III pentru fiecare jude i, eventual, unul/dou laboratoare de nivel II unde
este absolut necesar datorit populaiei asistate i a incidenei mari a TB (volum mare de lucru
sau condiii dificile de acces). n aceste condiii, trebuie ca laboratorul care preia activitatea s
aib dotarea cu echipament i ncadrarea corespunztoare cu personal, astfel nct s poat
asigura serviciile necesare pentru tot teritoriul. Asigurarea unui sistem de transport rapid i
sigur al produselor biologice de la locul de recoltare spre laborator este o condiie esenial
pentru ca sistemul s fie funcional i eficient.
Volumul optim al examinrile microscopice pentru o zi de lucru (pentru un asistent)
este, conform recomandrilor OMS, de 20 - 25 produse/zi, cu un minim de 10
produse/sptmn. Cu ct volumul de lucru/zi scade, cu att crete costul/investigaie.
Clasificarea laboratoarelor n funcie de gradul de competen i complexitatea
activitilor (Anexa 2A) se prezint astfel:
1.
Laboratoare de nivel I propuse pentru desfiinare.
2.
Laboratoare de nivel II:
- asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea bacililor acidoalcoolo-rezisteni (BAAR) i cultura micobacteriilor, cu identificarea
complexului M. tuberculosis;
- trimit cultura pentru efectuarea antibiogramei la laboratorul de nivel III;
- trimit pentru identificare genetic n laboratorul de referin toate tulpinile
netuberculoase (test imunocromatografic Ag MPT64 negativ).
3.
Laboratoare de nivel III:
- asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea BAAR, cultura
cu identificarea micobacteriilor din complexul MT i antibiograma (ABG)
acestora pentru Rifampicin (RMP) i Izoniazid (INH);
- pot efectua teste genetice pentru identificarea complexului MT i a rezistenei la
rifampicin (GeneXpert Rif TB).
4. Laboratoare Regionale de Referin (LRR), n numr de 8:
- coordoneaz activitatea din cte 3 - 7 laboratoare judeene arondate i din
municipiul Bucureti;
- la acest nivel se efectueaz, n plus fa de laboratoarele de nivel III, cultur i
antibiogram pentru linia I n mediul lichid n sistem automat de cultivare, alte
teste genetice pentru detectarea complexului MT i a rezistenei la HR (ex.
LPA).
5. Laboratoarele Naionale de Referin (LNR), din cadrul Institului de Pneumoftiziologie
Marius Nasta i din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Leon Danielo - ClujNapoca:
- constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea, organizarea,
monitorizarea i evaluarea reelei, instruirea personalului cu studii superioare
din laboratoarele regionale i judeene;
- n plus fa de laboratoarele regionale, testeaz sensibilitatea pentru linia a II-a
de substane anti-TB prin metode fenotipice i genetice, identific genetic

speciile din cadrul complexului M. tuberculosis, speciile de micobacterii

netuberculoase comune i efectueaz teste genetice de epidemiologie
molecular;
desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii rezultatelor, informare,
educare - instruire, management al resurselor i cercetare.
Al doilea nivel este reprezentat de:
coordonatorul tehnic judeean (CTJ) al PNPSCT
epidemiologul judeean de la nivelul DSPJ.

Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) al PNPSCT este medic de specialitate pneumologie

nominalizat de ctre Coordonatorul UATM-PNPSCT i confirmat de Direcia de Sntate
Public Judeean, cu avizul Direciei de specialitate din cadrul MS. CTJ asigur aplicarea
PNPSCT n teritoriul judeului respectiv.
Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT este prezentat n Anexa 3A.
Epidemiologul de la nivelul DSPJ, cu responsabiliti n derularea PNPSCT, este desemnat
de ctre directorul executiv adjunct de sntate public i are urmtoarele atribuii specifice :
supravegherea epidemiologic a teritoriului;
controlul focarelor de tuberculoz cu minim 3 cazuri n colaborare cu
pneumologul i MF;
evaluarea endemiei TB n teritoriu pe baza datelor furnizate de ctre CTJ;
controlul respectrii normelor de prevenire a infeciilor nosocomiale i a
infeciei TB n unitile de pneumoftiziologie, n colaborare cu medicul coordonator tehnic
judeean al PNPSCT (n unitile n care nu exist epidemiolog angajat al spitalului).
Coordonatorul tehnic judeean i epidemiologul de la nivelul DSPJ cu responsabiliti n
derularea PNPSCT se afl n relaii de colaborare i acioneaz mpreun pentru
supravegherea epidemiologic a infeciei tuberculoase n judeul respectiv.
Alte structuri implicate n controlul TB
Ministerul Justiiei (MJ), Ministerul Aprrii Naionale (MAN) i Ministerul
Administraiei i Internelor (MAI) au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i
compartimente TB n secii de pneumologie. Aceste uniti au aceleai responsabiliti n
aplicarea PNPSCT ca i cele ale MS (anunarea cazurilor ctre dispensarul de
pneumoftiziologie teritorial).
n cadrul reelei de asisten medical a MAN i MAI funcioneaz uniti cu paturi
ncadrate cu medici pneumologi care asigur activiti de control al TB pentru angajaii
ministerelor respective i pacienii medicilor de familie din reeaua MAN i MAI. Pentru
completarea investigaiilor acetia sunt trimii la unitile de specialitate ale MS.
Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i uniti cu atribuii similare unitilor
de nivel I ale PNPSCT. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul nivelului II este
Departamentul Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru
Ministerul Aprrii Naionale Secia de Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, pentru
Ministerul Administraiei i Internelor cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul
ambulatoriului Spitalului MAI D. Gerota, iar pentru SRI cabinetul de PNF din cadrul
Policlinicii SRI. Derularea Programului acestor uniti se face prin Direciile de Sntate
Public Judeene, respectiv DSPMB.
n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV/SIDA, medicii
pneumologi colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai
pacienii, conform Protocolului comun de colaborare ntre PNPSCT i Programul HIV/SIDA.
Al treilea nivel este reprezentat de:
Unitatea de Asisten Tehnic i Management (UATM) - PNPSCT, desemnat de

ctre Ministerul Sntii Publice, ca structur fr personalitate juridic n cadrul Institutului

de Pneumoftiziologie Marius Nasta (IPMN), cu urmtoarele departamente:
1. Supraveghere - Evaluare - Monitorizare, care are n componen:
- Comisia de Supervizare a PNPSCT,
- Comisia Control TB/HIV-SIDA;
2. Managementul medicamentelor;
3. Managementul DR- TB;
4. Laboratoare - cu Grup de Lucru pentru Laboratoare;
5. Controlul Infeciei TB;
6. Cercetare i elaborare de proiecte;
7. Informare Educare Comunicare (IEC).
Componena UATM-PNPSCT este nominalizat prin ordin de ministru la propunerea
Coordonatorului UATM-PNPSCT.
Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNPSCT i atribuiile acestora
IPMN, ca for metodologic :
- asigur asistena tehnic i managementul programului la nivel naional, n colaborare
cu coordonatorii tehnici judeeni, care sunt medici pneumologi;
- asigur instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului cu
colaborarea INSP, a structurilor sale regionale i a direciilor de sntate public judeene i a
municipiului Bucureti;
- asigur organizarea i funcionarea unui sistem informaional i informatic coerent i
eficient pentru supravegherea i controlul morbiditii specifice, precum i a cazurilor de TB
MDR i TB XDR;
- asigur coordonarea naional n vederea realizrii depistrii, evalurii i administrrii
tratamentului cazurilor de mbolnvire TB MDR i TB XDR;
- asigur realizarea vizitelor de supervizare n teritoriu.
Ministerul Sntii:
1. Direcia de Sntate Public i Control n Sntate Public:
- aprob componena UATM i coordonatorii tehnici judeeni ai PNPSCT;
- colaboreaz cu Agenia Naional de Programe de Sntate pentru proiectarea anual a
PNPSCT.
2. Departamentul de Asisten Medical i Politici Publice Agenia Naional de
Programe de Sntate.
Coordonarea, monitorizarea, evaluarea i controlul implementrii programelor
naionale de sntate public la nivel naional se realizeaz de ctre Agenia Naional de
Programe de Sntate, n colaborare cu direciile de specialitate din Ministerul Sntii,
direct sau prin unitile naionale/regionale de asisten tehnic i management al programelor
naionale de sntate public; atribuiile sale sunt:
a) particip la elaborarea strategiei programelor naionale de sntate, parte integrant a
Strategiei naionale de sntate public;
b) elaboreaz structura programelor naionale de sntate public, n colaborare cu direciile de
specialitate din Ministerul Sntii, alte instituii publice, n baza propunerilor unitilor de
asisten tehnic i managementului programelor naionale de sntate public;
c) fundamenteaz anual necesarul de resurse financiare pentru implementarea programelor
naionale de sntate public pe baza propunerilor unitilor regionale/naionale de asistent

tehnic i management al programelor naionale de sntate public i/sau direciilor de

specialitate ale Ministerului Sntii, dup caz;
d) propune spre aprobare ministrului sntii norme tehnice de realizare a programelor naionale
de sntate public, elaborate n colaborare cu direciile de specialitate din Ministerul
Sntii;
e) realizeaz coordonarea, monitorizarea, evaluarea i controlul implementrii programelor
naionale de sntate public n condiiile prevzute de lege;
f) propune ministrului sntii msuri pentru mbuntirea derulrii programelor naionale de
sntate public;
g) propune spre aprobare ordonatorului principal de credite repartiia fondurilor pe surse i titluri
bugetare, programe/subprograme naionale de sntate public, respectiv pe uniti de
specialitate;
h) comunic unitilor de specialitate care implementeaz programele naionale de sntate
public, precum i unitilor de asisten tehnic i management sumele repartizate, precum i
activitile pentru care acestea se utilizeaz;
i) propune spre aprobare ordonatorului principal de credite, pe baza solicitrilor centralizate
ntocmite de unitile de asisten tehnic i management, referatul privind finanarea lunar a
programelor/subprogramelor naionale de sntate public, cu avizul Direciei generale buget
i contabilitate;
j) din anul 2013 primete de la Casa Naional de Asigurri de Sntate solicitarea lunar de
finanare i propune spre aprobare ordonatorului principal de credite, referatul privind
finanarea lunar a programelor/subprogramelor naionale de sntate, cu avizul Direciei
generale buget i contabilitate;
k) transmite Direciei generale buget i contabilitate referatele aprobate n condiiile prevzute la
lit. i) i j) pentru ntocmirea cererii de deschidere de credite;
l) comunic lunar Unitilor de Asisten Tehnic i Management, precum i Casei Naionale de
Asigurri de Sntate, sumele aprobate pentru finanarea programelor naionale de sntate;
m) analizeaz trimestrial modul de execuie al bugetului aprobat pentru implementarea
programelor naionale de sntate public i propune spre aprobare ordonatorului principal de
credite, la solicitrile unitilor de asisten tehnic i management ntocmite pe baza cererilor
fundamentale ale unitilor de specialitate care implementeaz programe i cu avizul Direciei
generale buget i contabilitate, modificri ale bugetului, n sensul diminurii sau suplimentrii
acestuia;
n) analizeaz trimestrial i anual modul de derulare a programelor naionale de sntate public,
precum i indicatorii realizai, evalueaz gradul de ndeplinire a obiectivelor i dispune
msurile ce se impun n situaia unor disfuncionaliti n implementarea programelor;
o) comunic Direciei achiziii centralizate, patrimoniu i infrastructuri sanitare necesitile din
domeniul programelor naionale de sntate public n vederea ntocmirii programului anual
al achiziiilor publice, n condiiile legii;
p) primete de la Casa Naional de Asigurri de Sntate, n termen de maximum 30 de zile de
la data ncheierii trimestrului, raportul privind modul de derulare a programelor naionale de
sntate curative finanate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate,
precum i indicatorii specifici ai acestora.
-

3. Comisia de Pneumologie:
ofer consultan de specialitate la solicitri ale PNPSCT i MS n ceea ce privete modul de
derulare i rezultatele PNPSCT;
- susine implementarea strategiilor n controlul TB;

propune introducerea sau retragerea medicamentelor de pe lista medicamentelor eseniale

folosite pentru derularea programului.
Institutul Naional de Sntate Public prin CNSCBT i structurile sale regionale:
particip la instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului n
colaborare cu Institutul Naional de Pneumoftiziologie Marius Nasta i direciile de sntate
public judeene i a municipiului Bucureti;
monitorizeaz i evalueaz tendina de evoluie a tuberculozei la nivel naional pe baza
indicatorilor epidemiometrici trimestriali i anuali transmii de ctre Institutul Naional de
Pneumoftiziologie Marius Nasta i transmite Ministerului Sntii propuneri de
mbuntire a activitilor desfurate de ctre DSPCSP i dispensarele de pneumoftiziologie;
evalueaz periodic calitatea sistemului informaional i informatic de raportare a
morbiditii/mortalitii prin infecia tuberculoas, contribuie la meninerea i dezvoltarea
unui sistem informaional eficient pentru supraveghere i control.
Institutul Naional de Sntate Public prin Centrul Na ional de Statistic i
Informatic n Sntate Public:
- colecteaz i centralizeaz trimestrial i anual indicatorii specifici PNPSCT;
organizeaz i administreaz baza naional de date privind statisticile n domeniul PNPSCT;
transmite Coordonatorului UATM trimestrial i anual indicatorii prevzui ai PNPSCT,
centralizai la nivel naional.
Casa de Asigurri de Sntate Judeean:
ncheie contracte cu unitile cu paturi pentru bolnavi TB internai;
ncheie convenii cu medicii din dispensarele PNF pentru eliberarea prescripiilor medicale,
bilete de trimitere pentru investigaii, bilete de trimitere pentru internare.
Direcia de Sntate Public Judeean:
efectueaz, n cadrul programului de prevenire i control al infeciei cu HIV, testarea HIV
pentru pacienii suspeci/confirmai cu tuberculoz, pentru uniti medicale care nu au
posibilitatea de testare HIV;
- coordoneaz investigaia epidemiologic n focarele cu minim 3 cazuri;
- raporteaz la INSP - CNSCBT focarele cu minim 3 cazuri;
colaboreaz cu reeaua de pneumoftiziologie la instruirea personalului medical pentru
aplicarea prevederilor programului;
monitorizeaz la nivel judeean derularea programului, n colaborare cu medicul coordonator
tehnic judeean TB;
asigur, mpreun cu coordonatorul tehnic judeean, repartiia fondurilor alocate programului
pentru unitile sanitare de pneumoftiziologie din jude;
transmite raportrile consumului de medicamente i al materialelor specifice n cadrul
programului i macheta de raportare a indicatorilor specifici PNPSCT ctre Unitatea de
asisten tehnic i management, trimestrial i anual.
Alte ministere:
- Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Administraiei i Internelor, Ministerul
Justiiei, Direcia Medical a SRI prin reelele sanitare proprii asigur integrarea n
PNPSCT;
- Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului este implicat n activitile
de informare, educare, comunicare.
Organizaii nonguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNPSCT.

3. DEPISTAREA TUBERCULOZEI
Depistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este
o activitate ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de
diverse alte specialiti.
Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse,
subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate,
scdere ponderal, simptome cu o vechime de peste 2-3 sptmni trebuie considerai ca
poteniali bolnavi de TB = suspect TB; n aceste cazuri este necesar dirijarea ctre DPF
teritoriale, unde vor fi investigai pentru precizarea diagnosticului.
Orice persoan cu semne i simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie s se
adreseze medicului de familie sau medicului specialist din DPF. Medicul de familie trimite
pacientul suspect la DPF sau secia/spitalul de pneumoftiziologie (dac se consider urgen
medical major).
Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB se confirm, medicul pneumolog din
secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n
teritoriul cruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris
n documentele de identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB.
Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, medicul de
familie asupra apariiei cazului de mbolnvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sntate
public numai n cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau n colectivit i cu risc (coli,
grdinie, nchisori, cmine de btrni asistai social, .a.), n vederea declanrii anchetei
epidemiologice, n termen de maxim 3 zile de la primirea fiei de anunare sau de la
depistarea cazului.
Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:
1. contacii bolnavilor de TB;
2. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social;
3. infectaii HIV/SIDA;
4. utilizatorii de droguri;
5. populaia din penitenciare i din alte instituii corecionale;
6. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie;
7. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatit cronic sau ciroz cu virus B sau C
cu tratamente specifice;
8. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni,
transplant de organe, colagenoze tratate i alte afeciuni pentru care se
administreaz imunodepresoare (de exemplu anti-TNF alfa);
9. etilicii cronici;
10. personalul care lucreaz n unitile sanitare;
11. muncitorii expui noxelor coniotice/pneumoconioze, cei de pe antiere de
construcii, cei cazai n dormitoare comune, navetitii;
12. persoanele din cminele de btrni, din cmine spital;
13. pacienii hemodializai.
Depistarea intensiv const n identificarea suspecilor de ctre serviciile de asisten
medical primar, medicii colari, medicii care asigur supravegherea strii de sntate a
angajailor, medicii specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de
asisteni comunitari, mediatorii sanitari. Diagnosticul este stabilit prin examen clinic, urmat de
examen bacteriologic al sputei pentru TB i examen radiologic efectuate de ctre medicul
pneumolog.

Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se

face n funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care
ngrijesc aceste categorii vulnerabile i medicii pneumologi din DPF teritoriale.
4. DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare
Diagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n
majoritatea cazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s
solicite asistena medical: simptomul comun este tusea (95% cazuri), care dureaz cel puin 3
sptmni; alte semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri toracice,
dispnee, hemoptizie.
Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabilete diagnosticul de
certitudine al TB. Este efectuat n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se
pot folosi i alte produse patologice.
Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al
TB.
Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.
Se recolteaz ntotdeauna 2 probe de sput separate, chiar i la suspecii la care
examenul radiologic pulmonar este normal.
Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput
recoltate.
Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce
numrul de vizite ale pacientului la cabinetul medical: dou probe de sput sunt recoltate n
cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar. Una
dintre probe poate fi recoltat de ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a
mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dini.
Dup recoltarea sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen
bacteriologic pentru TB (Anexa 4A). Pentru detalii privind recoltarea sputei i altor produse
biologice se va consulta Anexa 5.
n cazul n care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic i
suspiciunea de TB se menine, se repet recoltarea dup manevre de provocare i examinarea
bacteriologic n aceleai condiii (maxim 4 specimene).
Examenul microscopic al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen
sau cu substane fluorescente (conform recomandrilor OMS) este esenial n controlul TB
pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicat i care prezint
cel mai mare risc pentru persoanele din jur. Un numr mare de BAAR pe frotiu indic un
numr mare de bacili expectorai. Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000
bacili/ml.
Decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat identificarea MT.
Cultivarea micobacteriilor din sput este o metod cu sensibilitate mai mare pentru
confirmarea diagnosticului de TB (rezultat este pozitiv dac sputa conine mai mult de 50
bacili/ml) i crete cu pn la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se
efectueaz n laboratoare specializate.
Cultivarea MT: obinerea culturii pozitive, urmat de identificarea MT este testul de
confirmare a cazului. Cultivarea MT pe medii solide poate dura 3-8 sptmni pn la
obinerea rezultatului. Cultivarea n mediul lichid scurteaz timpul de pozitivare la 1-2
sptmni.

Este obligatorie identificarea culturilor pozitive pentru toate cazurile, pentru

confirmarea apartenenei la complexul M. tuberculosis. O cultur pozitiv neidentificat nu
este finalizat.
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se fac de
ctre medicul pneumolog.
Identificarea MT i testarea sensibilitii:
Dup identificarea MT se efectueaz testarea sensibilitii la medicamentele antiTB cu
scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente.
Se vor implementa testele de diagnostic rapid, n special n cazul suspiciunii de TB
MDR/XDR.
Rezultatul testrilor la medicamentele antiTB se transmite completnd Formularul
Rezultat antibiogram Mycobacterium tuberculosis (Anexa 4B).
Se va asigura finanarea corespunztoare necesar pentru testarea sensibilitii tuturor
tulpinilor izolate la medicamentele anti-TB de linia I (HR pentru cazurile noi antibiogram
iniial i retratamente). n cazul meninerii culturilor pozitive sau repozitivrii, se repet ct
mai rapid testarea la cultura pozitiv de la T4.
Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile TB confirmate n cultur.
PNPSCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar
i limitarea apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase.
Rezistena tulpinilor este n general consecina nonaderenei, a tratamentului incorect prescris
sau incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al
tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei sau altor teste de
sensibilitate (genetice).
Rezistena iniial a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit
niciodat vreun tratament antituberculos sau au primit pentru un interval de timp mai scurt de
o lun.
Rezistena dobndit a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel
puin o lun tratament antituberculos.
Diagnosticul radiologic: examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru
diagnosticul TB pulmonare.
Modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au
sensibilitate mare, dar specificitate redus.
Este obligatoriu ca fiecare pacient TB s aib statusul HIV cunoscut.
Algoritmul de diagnostic al tuberculozei este prezentat n anexa 6A.
B. Depistarea infeciei tuberculoase latente
Definiie: infecia tuberculoas latent (ITBL) este starea asimptomatic la persoanele
infectate cu MT i fr dovada clinic, radiologic sau bacteriologic de boal activ.
Pacientul cu infecie tuberculoas latent nu este contagios.
Testele utilizate n prezent pentru diagnosticul infeciei tuberculoase latente sunt:
a)Testul cutanat la tuberculin (TCT): este utilizat ca metod convenional curent
pentru depistarea infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic
dintre cele folosite este IDR la tuberculin prin tehnica Mantoux.

Testul cutanat la tuberculin este utilizat:

n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei
suspiciuni de infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB
(simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice;
ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a
riscului anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;
la pacienii cu infecie HIV;
la pacienii tratai cu medicaie imunosupresoare (ex. anti TNF alfa)
la copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare i coli de corecie;
pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.
Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD
(protein purified derivative). Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se
pstreaz la frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur.
Reacia pozitiv la TCT este marker al infeciei TB, dar nu certific TB activ.
Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculin i interpretarea rezultatelor trebuie
consultat cu atenie prospectul produsului utilizat (Anexa 6B).
b) Testele de detectare a interferonului gama (IGRAs)- exemplu Quantiferon TB Gold:
-au aceleai recomandri i semnificaie ca i TCT, dar permit excluderea rezultatelor
tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG i a NTM; investigaia nu se efectueaz de
rutin (Anexa 6C).
Testele pentru depistarea infeciei tuberculoase latente se utilizeaz n asociere cu
evaluarea riscului, examenul radiologic al toracelui i alte evaluri medicale i de diagnostic
al tuberculozei.
C. Diagnosticul tuberculozei chimiorezistente i n special TB MDR/XDR
Ancheta naional de chimiorezisten la medicamentele anti-TB de linia I din Romnia
a fost realizat n perioada iulie 2003 iunie 2004. Aceast anchet a relevat TB DR la 13,3
% dintre cazurile noi i la 33% dintre cazurile tratate anterior.
Pentru identificarea spectrului de rezisten a tulpinilor de MT izolate, este esenial
efectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea
de rezisten la medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de
rezultatul testului de sensibilitate in vitro (antibiogram, testele genetice).
n funcie de numrul i asocierea medicamentelor la care se instaleaz rezistena exist
mai multe tipuri de chimiorezistene (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1. Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de
sensibilitate in vitro
Tipul de chimiorezisten
Rezisten la
Monorezisten
o singur substan
Polirezisten
2 sau mai multe substane (excluznd combinaia INH+RMP)
Multidrogrezisten MDR
INH+RMP cu sau fr rezisten la alte substane
Rezistena extensiv XDR
INH + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i un
aminogicozid de linia a II-a
Rezistena la RMP
RMP - definiie asociat cu rezultatul testului GeneXpert

D. Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/SIDA

ntre infecia cu virusul HIV i TB exist o strns legatur reciproc agravant,
cunoscut de cteva decenii.
Persoanele infectate HIV au un risc de 20-30 ori mai mare de mbolnvire TB,
comparativ cu persoanele HIV negative.
Pe de alt parte, TB afecteaz n sens negativ evoluia natural a infeciei HIV.
Conform Protocolului de Colaborare ntre Programul HIV/SIDA i PNPSCT, vor fi
testate HIV toate cazurile de TB pulmonare i extrapulmonare.
Testarea HIV a acestor pacieni se face conform legislaiei n vigoare, dup consiliere
prealabil.
De asemenea, toate persoanele infectate HIV vor fi investigate bacteriologic TB i
radiologic n vederea depistrii precoce a TB, n spitalele de boli infecioase.
Schema terapeutic pentru tuberculoz la pacientul HIV/TB este stabilit de ctre
medicul pneumolog, care are i obligativitatea anunrii / declarrii cazului la dispensarul
antituberculos teritorial.
E. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare
Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut de examenul bacteriologic
i/sau histopatologic.
Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze din produsul patologic
examen bacteriologic TB.
Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i necesit excluderea altor condiii
patologice de ctre medicii din specialitile implicate.
n cazul n care exist localizri multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz
diagnosticul de TB pulmonar.
Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB,
meningita TB (cu sau fr TB miliar), pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB osteoarticular, TB uro-genital, TB gastro-intestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB
endocrin, TB cutanat.
TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta plmnul,
meningele i/sau alte organe (ficat, splin, ganglioni limfatici, .a.). Semnele i simptomele
sunt nespecifice: febr, frisoane, anorexie, pierdere n greutate, astenie fizic, semne
respiratorii, i/sau meningeale. Forma acut este rapid progresiv. Pot exista hepatomegalie i
mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arta tuberculi coroidieni.
Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular
difuz, distribuit uniform.
Diagnostic de certitudine: examenul bacteriologic pentru TB este rar pozitiv n sput.
ntruct leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat,
splin, mduv, ganglion etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.
F. Diagnosticul tuberculozei la copil
Diagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate n
considerare urmtoarele criterii:
1) Context epidemiologic (contact cunoscut cu un caz de tuberculoz cu bacteriologie
pozitiv).
2) Test cutanat tuberculinic pozitiv (peste 9 mm la cei vaccinai BCG sau peste 5 mm la
cei cu imunodepresie), virajul sau saltul tuberculinic.
3) Semne i simptome clinice sugestive (tuse, febr, subfebrilitate, deficit ponderal peste
10%, keratoconjunctivit flictenular, eritem nodos, adenopatie periferic); la copilul

4)
5)
6)
7)
8)
9)

mic - semne de compresie ganglio-bronic (tiraj, cornaj), hepatosplenomegalie,

convulsii, pareze sau alte semne meningo-encefalitice sugestive pentru diseminrile
miliare.
Aspect radiologic/CT sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip
pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparene incluse cu/fr reacii pleurale
sau atelectazii.
Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaie
perifistular.
Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic, sput indus
sau emis spontan.
Teste de amplificare genic (GeneXpert MTB RIF).
Alte investigaii pentru tuberculoz extrapulmonar - examen histopatologic sugestiv
(ex. biopsie ganglionar, pleural, pericardic,), examen citochimic (lichid pleural,
rahidian, pericardic).
Test HIV la orice copil confirmat sau suspect TB.

G. Diagnosticul micobacteriozelor (NTM, MOTT)

Termenul de micobacterioze include toate mbolnvirile determinate de speciile de
micobacterii altele dect cele din Complexul Mycobacterium tuberculosis *.
Pentru desemnarea acestui grup de micobacterii sunt folosii termeni diferii MOTT:
Mycobacterium, Other Than TB, NTM: Non Tuberculous Mycobacterium, oportuniste, de
mediu, termenii respectivi sugernd c acestea sunt cauzatoare ale unor boli diferite de TB.
Cele mai multe micobacterioze sunt produse de M. avium complex (MAC) i alte
micobacterii, incluznd M. kansasii, M gordonae, M. fortuitum i M. kelonae. Foarte rar pot
cauza micobacterioze diseminate sau localizate M. xenopi, M. scrofulaceum, M. szulgai, M.
flavescens, M. asiaticum, M. malmoense, M. genavense.
Creterea numrului de mbolnviri cu NTM poate fi asociat, cel pu in n parte, cu
utilizarea medicaiei imunosupresoare, infecia HIV/SIDA, creterea mediei de vrst a
populaiei i scderea ratei de vaccinare BCG. Particulele aerosolizate coninnd micobacterii
pot fi inhalate de gazda susceptibil; ocazional, infectarea se poate produce cu mai multe
tulpini diferite.
Cele mai frecvente sindroame clinic manifeste asociate cu infecia cu NTM sunt
reprezentate de boala cronic pulmonar, afectarea ganglionar, afectarea cutanat i a
esutului moale i boala diseminat.
Identificarea micobacteriilor se face n LNR, folosind teste genetice. Testarea
sensibilitii tulpinilor de micobacterii nu este standardizat, deci nu se efectueaz n condi ii
de rutin.
Cazurile de la care se izoleaz NTM i care ndeplinesc criteriile de ncadrare n
micobacterioz vor fi nregistrate n baza electronic de date, menionndu-se faptul c nu
sunt micobacterii tuberculoase n rubrica destinat examenului bacteriologic.
*Complexul M. tuberculosis: M tuberculosis, M. canneti, M. bovis, M. bovis tulpina BCG, M. africanum,
M. caprae, M. microti, M.pinnipedii, M. mungi.

5. PREVENIREA MBOLNVIRILOR DE TUBERCULOZ, MSURI DE

LIMITARE A EXTINDERII FOCARULUI DE TUBERCULOZ
Definiii
Cazul de TB vezi managementul cazurilor de TB (Anexa 8).
Focarul de tuberculoz reprezint un cumul de minim 3 cazuri nregistrate ntre care
exist legatur epidemiologic.

Ancheta epidemiologic (AE): este o aciune complex prin care, pornind de la un caz
de tuberculoz nou descoperit, denumit "caz index", aflat n via sau recent decedat, se
urmrete identificarea tuturor persoanelor care au fost n contact cu bolnavul.
Msuri aplicate n focarul TB
AE se declaneaz obligatoriu la suspiciunea oricrui caz de TB, n decurs de maximum
72 ore, de ctre medicul pneumolog din DPF n a crui arie teritorial a aprut cazul/focarul.
Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru
identificarea contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (TCT, examen
radiologic, examen bacteriologic), ale cror indicaii i interpretare sunt de competena
medicului pneumolog.
Atribuii n efectuarea AE:
Medicul pneumolog din DPF:
- iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct ori de cte ori este
nevoie la aplicarea msurilor profilactice i antiepidemice n focar (caz index);
- efectueaz (mpreun cu medicul de familie/colar/medicina muncii) ancheta
epidemiologic n cazurile de tuberculoz, asigurnd controlul contacilor (control
clinic, TCT, radiologic, bacteriologic).
Contact = persoana care st n apropierea unui bolnav cu TB contagioas la
distana necesar unei conversaii pe o durat de minimum 4 ore.
-

rspunde de calitatea anchetei epidemiologice i de finalizarea acesteia;

raporteaz focarele (cu mai mult de 3 cazuri) din colectiviti colare/munc la
DSPJ/MB-Compartimentul epidemiologie.
Date minimale raportate:
data debutului;
numrul de cazuri;
localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse

la risc) ;

statusul curent al cazurilor;

msurile ntreprinse.
Formularul utilizat pentru AE este cuprins n Anexa 7.
Medicul de familie, colar sau medicina muncii:
- particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune n teritoriul unde
domiciliaz sau lucreaz persoana suspect de TB, prin identificarea tuturor
contacilor i trimiterea lor la control de specialitate dup efectuarea examenului
clinic;
- aplic msurile indicate de medicul pneumolog din DPF (tratament profilactic);
- efectueaz educaia pentru sntate a bolnavilor cu tuberculoz i familiilor acestora.
Medicul epidemiolog:
- coordoneaz investigaia epidemiologic n focarele cu minim 3 cazuri;
- raporteaz focarele la INSP - CNSCBT;
- colaboreaz cu reeaua de pneumoftiziologie la instruirea personalului medical
pentru aplicarea prevederilor programului;
- monitorizeaz la nivel judeean derularea programului, n colaborare cu medicul
coordonator judeean TB i propune, dac este nevoie, msuri suplimentare de

supraveghere i control al focarului.

6. MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ
Cazul de TB este:
bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau
bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea
tratamentului antituberculos.
Orice tratament antituberculos, indiferent de localizarea bolii i de existena unei eventuale
coinfecii HIV/SIDA, trebuie instituit numai cu avizul medicului pneumolog. Medicul
pneumolog care a instituit/avizat tratamentul are obligaia s anune cazul respectiv de TB
la DPF din teritoriul de domiciliu real (declarat), n vederea nregistrrii lui.
Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului
antituberculos se va completa Fia de anunare a cazului de tuberculoz (vezi Anexa 9) n
cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre medicul care a diagnosticat cazul
i/sau care a iniiat tratamentul i este imediat trimis (prin fax sau prin pot) DPF de pe
teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa nscris n documentele sale de
identitate.
Documentaia cazului TB MDR (fia de anamnez terapeutic, orice alte date clinicoradiologice relevante) este completat de ctre medicul curant i trimis Centrului de
Excelen TB MDR arondat i coordonatorului judeean TB MDR. Iniierea tratamentului
pentru aceast categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din Centrul TB MDR
arondat.
Dovada completrii i trimiterii Fiei de anunare a cazului ctre DPF de pe teritoriul
cruia locuiete n fapt bolnavul va trebui regsit la foaia de observa ie a pacientului. Astfel,
n foaia de observaie se va consemna DPF la care a fost trimis, data expedierii i numrul de
ieire sub care a fost nregistrat documentul.
Declararea i nregistrarea
Dup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac
pacientul locuiete la adresa comunicat, DPF anun n termen de 3 zile apariia cazului
prin scrisoare medical medicului de familie al teritoriului, pentru declanarea AE.
Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic
din calculatorul unitii.
Dup nregistrare, cazul nscris n baza naional electronic de date apare concomitent
att la Unitatea Judeean (UJ) ct i n serverul din UATM-PNPSCT.
Cazul de TB este definit n funcie de (Anexa 8):
localizarea bolii: pulmonar sau extrapulmonar,
istoricul terapeutic (sistem OMS),
confirmarea bacteriologic sau histopatologic (sistem ECDC),
statusul HIV.
n cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definiii: OMS i ECDC.
n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente
antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile. Cazurile de TB
neconfirmate pot fi nregistrate n aceast categorie n baza deciziei colectivului medical.
La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv.
2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:

 Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n
urma unui tratament antituberculos i care are un nou episod de TB confirmat
bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca
recidive n baza deciziei colectivului medical.
Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a
fost evaluat eec al unui tratament anterior.
Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup
ce a fost evaluat abandon sau pierdut la un tratament anterior i este
bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.
Cronic (Cr) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat
eec al unui retratament anterior.
Odat cu intrarea n funciune a Centrului European pentru Prevenirea i Controlul
Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile
cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n confirmate, probabile
i posibile.
Cazurile conform definiiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat
prin prelucrarea datelor din baza naional electronic de date. Aceste definiii se regsesc n
Anexa 8.
Fia de declarare a cazului de TB generat de aplicaia software se imprim, se
semneaz i se parafeaz. Toate fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la DSPJ/MB
n primele 5 zile a lunii urmtoare. De la DSPJ/MB sunt trimise la UATM-PNPSCT pn la
cel trziu 10 ale lunii urmtoare celei de raportare.
Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla
adresa real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF
pe raza cruia pacientul declar c locuiete i dac nu se prezint timp de 2 luni de la
externare va fi evaluat Pierdut.
Pentru detalii privind Anunarea, nregistrarea si Declararea cazurilor de TB se va
consulta Anexa 9.
Infirmarea. Dac dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost
corect, cazul respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat
cazul. Cnd infirmarea este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin
Fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB (Anexa 9). Infirmarea (I) se poate opera
numai ntre momentul declarrii i cel al evalurii, iar dup nscrierea sa att n Registrul de
TB, ct i n bazele de date electronice, va fi echivalent cu o categorie de evaluare final.
Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de maxim 48 ore se
completeaz Fia de anunare a decesului n spital (Anexa 9), care se trimite DPF. n cazul
n care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completeaz fia de anunare a
cazului de TB, n vederea efecturii anchetei epidemiologice i declarrii post-mortem a
cazului de ctre DPF.
Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul
evalurii, se va opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii
pacientului se va evalua Transferat (T) de ctre primul DPF i se va trimite documentaia
medical celui de-al doilea. DPF care primete pacientul l va nregistra n Registrul su de
TB, cu categoria Transferat.
Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea
transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).

Cazurile de TB MDR vor fi ncadrate att ntr-o categorie de caz de TB, conform
definiiilor cazurilor la nregistrare, ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform
anamnezei terapeutice:
1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament
antituberculos n asociere mai mult de o lun;
2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a
primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu
medicamente de linia I;
3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a
primit n antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a
II-a, indiferent dac a primit i medicaie de linia I.
Suspectul TB MDR (caz MDR neconfirmat) este pacientul la care se suspecteaz
multidrogrezistena, dar la care nu exist temporar confirmarea prin ABG, de ex:
- eecul unui tratament/retratament pentru TB;
- recidiv la un pacient care a avut n antecedente un tratament pentru TB MDR;
- contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR;
- copii cu TB din focare TB MDR;
- rezultat pozitiv cu rezistena RMP detectat GeneXpert.
Pentru suspectul TB MDR se poate iniia tratament antituberculos individualizat numai
cu acordul Comisiei MDR, cazul urmnd s fie reevaluat la obinerea antibiogramei
fenotipice. n momentul nceperii tratamentului individualizat, cazul este declarat n funcie de
situaie n una din categoriile de ncadrare a cazurilor TB MDR.
Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria
Continu tratamentul), dar evaluarea final se va face la 24 luni de la instituirea
tratamentului pentru cazurile MDR i la 36 luni pentru cazurile XDR, sau n orice moment
nainte de mplinirea termenelor sus-menionate, dac intervine o situaie ireversibil
(abandon, eec al tratamentului, pacient pierdut, deces). n intervalul celor 24-36 de luni se
face monitorizarea periodic (lunar) a evoluiei bacteriologice (microscopie i cultur). n
cazul persistenei culturii pozitive, se va efectua antibiogram din cea mai recent cultur
obinut la interval de 6 luni fa de ABG anterioar.
Pacientul care se menine cvasiconstant pozitiv n cultur la 8-12 luni de la nceperea
tratamentului individualizat va fi declarat Eec i renregistrat (vezi pag. 37).
Conversia culturii se nregistreaz n momentul n care pacientul iniial pozitiv n
cultur, dup nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la
interval de minimum 30 de zile) negative n cultur.
Cazurile de TB MDR sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct
i n aplicaia electronic pentru gestionarea datelor de endemie TB.
n momentul confirmrii diagnosticului de TB MDR i al nregistrrii cazului, trebuie
completat n aplicaie cmpul special pentru TB MDR unde se vor nscrie datele de
nregistrare, scheme de tratament, reacii adverse, monitorizare i evaluare.
Cazurile TB MDR pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de la cele 2 Centre
de Excelen pentru TB MDR de la Bucureti i Bisericani.

7. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
Scop:
vindecarea pacienilor;
reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;
prevenirea instalrii chimiorezistenei MT;
prevenirea complicaiilor;
limitarea rspndirii infeciei.

Principii care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii

chimiorezistenei:
terapie standardizat;
terapie etapizat (regimuri bifazice):
faza de atac (iniial sau intensiv);
faza de continuare;
asocierea medicamentelor antiTB;
regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de
medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;
individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:
chimiorezistena MT;
alte micobacterii;
reacii adverse majore;
boli asociate i interaciuni medicamentoase.
gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport,
pentru toi bolnavii de TB;
asigurarea dozei adecvate n funcie de greutate;
administrare direct observat.

Este obligatorie administrarea tratamentului sub directa observaie pe toat durata

acestuia!
A. Clasificarea medicamentelor antituberculoase
Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale);
Medicamente de rezerv (linia a II-a).
Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul (tabelul 2).
Tabelul 2. Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de
administrare i dozaj n funcie de ritmul de administrare
Medicamentul
Izoniazida (H)

Forma de prezentare

Modul de
aciune

tb. de 100 mg i 300 mg; bactericid

sol. inj (100 mg/ml fl a 5
ml); sirop 100mg /5ml
fl. a 200ml
Rifampicina (R) cps. de 150, 300 mg, sol. bactericid
inj. 30mg/ml, fl. a 20ml
Etambutol (E)
tb. de 400 mg, cps. de bacteriostatic
250 mg , sol. inj.

oral / inj

Ritmul de administrare
7/7
3/7
(mg/kg)
(mg/kg)
5 (4-6)
10 (8-15)

oral / inj

10 (8-12)

10 (8-12)

oral / inj

15 (15-25)

30 (25-35)

Calea de
administrare

100mg/ml, fl. a 10ml

Streptomicina
sol. apoas, fiole de 1 g
(SM)
Pirazinamida (Z)
tb. de 500 mg

bactericid

i.m.

15 (12-18)

15 (12-18)

bactericid

oral

25 (20-30)

35 (30-40)

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida

i Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia
accidental care ar putea produce chimiorezisten.
Pentru situaii speciale de intoleran digestiv, copii , pacieni n stare critic trebuie
s avem alternativa existenei preparatelor medicamentoase injectabile, a soluiilor
perfuzabile i siropurilor, care permit efectuarea unui tratament corect. Aceste preparate sunt
prezente n momentul de fa i pe piaa farmaceutic din Romnia:
-Isoniazidum sirop 10mg/5ml,flacoane a 200ml
-Isoniazidum soluie injectabil 100mg/ml,fiole a 5 ml (BITUB)
-Ethambutolum soluie injectabil 100mg/ml, flacoane a 10 ml
Se afl n curs de avizare Rifamicinum (Rifampicin) Rifonat, 30mg/ml, flacoane de 20
ml/600mg i Pasconat ( acid paraaminosalacilic) 30mg/ml, flacon 400ml/perfuzabil.
Dozele maxime admise ale medicamentelor antituberculoase eseniale sunt
urmtoarele (tabelul 3):
Tabelul 3. Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase de linia I
Doza maxim
Medicamentul
7/7
3/7
Izoniazid
300mg
900mg
Rifampicin
600mg
600mg
Pirazinamid
2000mg
3000mg
Etambutol
1600mg
2000mg
Streptomicin
1g
1g

Medicamentele de rezerv sunt reprezentate de: aminoglicozide (Kanamicina,

Amikacina, Capreomicina), tiamide (Protionamida, Etionamida), fluorochinolone
(Levofloxacina, Ofloxacina, Moxifloxacina), Cicloserina, PAS i Claritromicina (tabelul 4).
Tabelul 4. Lista medicamentelor antituberculoase de rezerv (linia II)
Medicament
Aminoglicozide:
Kanamicina (K)
Amikacina (AK)
Capreomicina (CM)
Tiamide:
Protionamida (PTM)
Etionamida (ETM)
Fluoroquinolone(FQ):
Levofloxacina (LVF)
Ofloxacina (OFX)
Moxifloxacina (MFX)

Cale de
administrare

Regim zilnic
(mg/kgc)

bactericide

injectabil

15-20 mg/kgc

bactericide

oral

15-20 mg/kgc sau

750 mg-1g/zi

bactericide

oral

Mod de aciune

500-1000mg/zi
600-800 mg/zi
400-800 mg/zi

Cicloserina (CS)

bacteriostatic

oral

PAS

bacteriostatic

oral

Claritromicina (Cl)

bactericid

oral

15-20mg/kgc sau
750 mg/zi-1 g/zi
150 mg/kgc sau
10-12g/zi
15-20 mg/kgc

B. Regimuri terapeutice

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili

sunt standardizate i de scurt durat.

Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de

tratament (Anexa 10).
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri
care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra
plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze
reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup
literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn (ritmul de administrare). Dac
acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic.
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
faza iniial dureaz 2 luni, administrndu-se zilnic H i R n forma combinat i doz
fix, asociate cu Z i E n forme de prezentare i administrare separat;
faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea H i R n
form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.

Regimul
I

II

Tabelul 5. Categorii de tratament n funcie de forma de boal

Asocierea de medicamente
Forma de TB
Faza de atac
Faza de continuare
7/7
3/7
Pulmonar, caz nou
Extrapulmonar, caz nou

Pulmonar/Extrapulmonar la
retratament
- recidive la cazuri la care nu s-a
confirmat o chimiorezisten;

2 HRZE sau 2 HRZS (se va

administra la forme severe
pulmonare i extrapulmonare)

4 HR

Obs: la cazurile cu frotiu

pozitiv la T2:
3 HRZE(S)

3 HR
Obs: la cazurile severe,
faza de continuare se
prelungete pn la o
durat total a
tratamentului de 8-12
luni*
5 HRE
Obs: la cazurile severe,
faza de continuare se
prelungete pn la o

2 HRZSE + 1 HRZE
Obs: sunt necesare
antibiograme fiabile
preterapeutic i la cazurile nc

- eec al tratamentului iniial;

- tratament dup abandon la
cazuri la care nu s-a confirmat o
chimiorezisten.
III**
Individua Cazuri de TB MDR/XDR
lizat
Reacii adverse severe
medicamente de linia I
Mono-/polirezistene
Micobacterioze atipice

la

pozitive la T3

durat total a
tratamentului de 12 luni*

2 HRZ
4 HR
Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri
individualizate (vezi Anexa 12A).

*Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni (5 luni pentru regim II) sau administrarea zilnic n faza de continuare nu se vor interpreta ca
regim individualizat.
*** Copiii supectai sau confirmai cu tuberculoz limfoganglionar periferic care triesc n zone cu o prevalen joas a HIV sau rezisten
sczut la Isoniazid, precum i copiii care sunt HIV-negativi, pot fi trata i cu regim avnd 3 antituberculoase (HRZ) pentru 2 luni, urmat de
2 antituberculoase (HR) pentru 4 luni.

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa

observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonar cu microscopie
negativ i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea
reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac
tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulator n condiii de izolare.
C. Tratamentul tuberculozei la copil
Medicamentele antituberculoase eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu
cele utilizate la adult. Dozele trebuie ajustate n conformitate cu creterea n greutate.
Tabelul 6. Dozele recomandate pentru tratamentul tuberculozei la copii*
Medicamentul
Doza zilnic pe kg corp
Doza maxim
Izoniazid
10 mg/kg corp (7-15)
300 mg
Rifampicin
15 mg/kg corp (10-20)
600 mg
Pirazinamid
35 mg/kg corp (30-40)
Etambutol
20 mg/kg corp (15-25)
Streptomicin
15 mg/kg corp
*La copii cu greutate peste 25kg se utilizeaz dozele recomandate la adult

n prezent Etambutolul este recomandat n tratamentul TB la copii i la vrste mici, doza

fiind mai mare (20 mg/kg corp) fa de aduli (15mg/kg corp) datorit diferen elor de
farmacocinetic. Literatura de specialitate indic faptul c dozele de 20 mg/kg corp nu
genereaz reacii adverse (nevrita optic) n cazul utilizrii zilnice la copii. n comparaie cu
Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i avantajul
administrrii orale.
Streptomicina ar trebui evitat la copii deoarece injeciile sunt dureroase i pot
determina surditate definitiv. Utilizarea Streptomicinei la copii este n special indicat pentru
primele 2 luni de tratament ale meningitei tuberculoase. Streptomicina nu se recomand a fi
utilizat n regimurile tratamentului TB pulmonare sau extrapulmonare (limfadenita periferic
TB la copil), utilizarea ei fiind limitat la cazuri severe.
Durata tratamentului pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite, miliare)
se prelungete la 9-12 luni.

Este recomandat un supliment de piridoxin 5-10 mg/zi la sugari, copii malnutri i, cu

infecie HIV, diabetici.
Dei fluorochinolonele nu sunt recomandate la copii n multe ri, beneficiul tratrii
copiilor cu TB MDR cu o fluorochinolon poate depi riscurile n cele mai multe cazuri.
Monitorizarea tratamentului se efectueaz la 2 sptmni de la nceperea sa, la sfr itul
fazei intensive i la fiecare 2 luni pn la terminare. Aceasta trebuie s cuprind minim
evaluarea simptomelor, a aderenei la tratament, a reaciilor adverse i a greutii.
Monitorizarea bacteriologic la 2 luni se efectueaz pentru copiii confirmai prin
examen bacteriologic, iar cea radiologic nu este recomandat de rutin la copii, datorit
rspunsului lent la tratament i normalizrii tardive a aspectului radiografiei toracice (se
efectueaz la 2 luni de tratament i nainte de ncheierea acestuia).
Regimurile terapeutice recomandate la cazurile noi de tuberculoz la copii (conform
Ghid WHO: Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
tuberculosis in children, ediia 2014) se regsesc n tabelul 7:
Tabelul 7. Regimurile terapeutice recomandate de WHO la cazurile noi de TB la copii
Forma de tuberculoz
Tuberculoz pulmonar MAdenopatie intratoracic
Adenopatie periferic
Tuberculoz pulmonar extins
Tuberculoz pulmonar M+
Forme severe de TB extrapulmonar, altele
dect meningit / TB osteoarticular
Meningit i TB osteoarticular

Regimul antituberculos
Faza intensiv (7/7)

Faz de continuare (3/7)

2HRZ

4HR

2HRZE

4HR

2HRZE

10HR

D. Tratamentul Infeciei TB latente

nainte ca aceti pacieni s fie tratai se va efectua o anamnez atent, examen clinic i
radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra
chimiosensibilitii MT a sursei de infecie.
Indicaiile tratamentului ITBL sunt redate n tabelul 8. Regimul standard folosit n caz
de surs cu chimiosensibilitate este cu Izoniazid, n caz de surs cu chimiorezisten la HIN
se utilizeaz tratamentul cu Rifampicin, iar pentru cazurile cu surs MDR/XDR regimurile
utilizate sunt discutabile. Detalii despre regim/doze/durat tratament sunt la capitolul
referitor la prevenia tuberculozei. Orice tratament preventiv cu excepia celui cu Izoniazid
trebuie aprobat n colectivul medical al unitii!
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al
funciei hepatice i renale se recomand n cazul n care se suspicioneaz efecte secundare sau
la pacienii care au afeciuni hepatice sau renale cronice; se va ntrerupe administrarea
medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii
sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).
Tabelul 8. Indicaiile tratamentului ITBL
Factorul de risc
Rezultatul TCT
Contacii n vrst de pn la 19 ani ai pacienilor cu TB pulmonar 10 mm
cu microscopie pozitiv
Infecia HIV i bolnavii pn la 35 ani cu afeciuni cronice cu risc 5 mm
important de imunosupresie sau n tratamente cu imunosupresoare

Pacieni supui terapiei biologice, indiferent de vrst

5 mm

E. Tratamentul TB n situaii speciale

1. Tuberculoza la persoane infectate HIV
Tratamentul va fi instituit n colaborare cu medicul infecionist care trateaz pacientul
HIV. Se administreaz schemele terapeutice standard; regimul terapeutic antituberculos
recomandat folosete regimurile standard ale PNPSCT, cu administrare zilnic pe toat durata,
pn la 12 luni. La copiii infectai HIV, durata tratamentului este de 6 luni.
n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfer cu Rifampicina, dac este
posibil se amn iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii. n
prezent se pot utiliza medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai
reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezint interaciuni poteiale cu
Rifampicina, putndu-se astfel asocia simultan cele dou terapii. Rifabutina, care poate fi
procurat prin programul HIV/SIDA, poate nlocui Rifampicina n tratamentul pacien ilor
HIV pozitivi i poate fi administrat n doza de 10-20 mg/kg/zi, n locul Rifampicinei, la
recomandarea specialitilor din reeaua de boli infecioase.
2. Tuberculoza i sarcina
Dac femeile bolnave de TB sunt nsrcinate li se vor administra medicamentele antiTB
eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este teratogen / ototoxic pentru ft i este
interzis n timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg piridoxin/kg/zi. n general,
instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic, dar
se impune analiza fiecrui caz n parte, n special pentru primul trimestru de sarcin. ntruct
sigurana tratamentului cu medicamente de linia a-II-a n sarcin nu este suficient cunoscut,
n funcie de vrsta sarcinii, se poate lua n consideraie avortul terapeutic.
Alptarea este permis (cu masc pentru cazurile pozitive), mama nentrerupnd
tratamentul antiTB.
Legat de contracepia oral n TB, Rifampicina interacioneaz cu medicaia
contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a anticoncepionalelor (se vor lua n
considerare alte metode contraceptive).
Tratamentul profilactic la nou-nscut va fi luat n considerare n funcie de statusul
bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. n
cazul n care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopic a sputei n
momentul naterii, sau dac este negativat, dar nu a ncheiat tratamentul antituberculos, se
poate lua n considerare administrarea profilaxiei cu Izoniazid nou-nscutului, cu atenta
monitorizare a funciei hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin.
Vaccinarea BCG va fi amnat pn la terminarea profilaxiei i va fi
efectuat numai dup testarea la tuberculin a sugarului (n cadrul DPF).
3. TB i bolile hepatice
H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate
hepatotoxic i de aceea la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliz se recomand evitarea
administrrii sale. Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic (cu valori
ale transaminazelor de cel puin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, i de cel pu in 3 ori
mai mari la pacientul simptomatic), se ntrerupe tratamentul pn la normalizarea probelor
hepatice (7-10 zile) i se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza uzual. Terapia
antituberculoas la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate
(exemplu: S i E). n aceast situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni.

Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Se recomand temporizarea

tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, dar atitudinea va fi individualizat n
funcie de fiecare pacient (se aleg medicamente cu toxicitate hepatic redus).
4. TB la bolnavul cu insuficien renal
H, R i Z se administreaz n doze normale. OMS recomand n IRC ca schem de
tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni cu HR, drept cea mai sigur alternativ.
S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de
clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste
medicamente. n cazul n care este necesar administrarea S i E, ele vor fi recomandate de 3
ori pe sptmn, dozele fiind reduse cu o treime.
La bolnavii hemodializai, medicaia anti-TB se administreaz imediat dup edina de
hemodializ.
5. TB la bolnavul cu diabet zaharat
Dei regimurile standard pot fi administrate, trebuie re inut faptul c R i E diminu
nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compuii sulfonilureici. Tipul de
tratament antidiabetic va fi stabilit de ctre medicul specialist nutriie i diabet. Durata
tratamentului antituberculos va fi prelungit la 8 luni.
6. TB la pacientul comatos
Tratamentul standard trebuie prescris evitndu-se administrarea E, ntruct nu poate fi
monitorizat acuitatea vizual. Se poate apela la urmtoarele modaliti de administrare: H i
R pot fi administrate amndou sub form de sirop; H, R, S prin perfuzie intravenoas; H i S
pe cale intramuscular, iar Z transformat n pudr pe sonda nazogastric.
7. Silicotuberculoza
Se recomand un tratament cu durata mai lung dect cel standardizat (9-12 luni),
datorit penetrrii dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a
funcionrii defectuoase a macrofagelor.
F. Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar
n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutic este multidisciplinar.
1. Meningita TB
Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui indemn.
Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive
aceste medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial.
n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S
sau E. n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.
Corticoizii se recomand de rutin de la iniierea tratamentului antituberculos, sub
form de prednison, 1-1,5 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe o perioad de 3-4
sptmni, dup care se reduce progresiv doza, pn la cel puin 8 sptmni.
2. Pericardita TB
Se recomand terapie standardizat; se asociaz corticoterapia 1-1,5 mg/kg/zi, timp de 4
sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a
corticoterapiei fiind de 11 sptmni.
3. TB osteoarticular
Tratament standard, prelungit pn la 12 luni (cu posibilitatea administrrii zilnice n
faza de continuare).Asocierea tratamentului ortopedic/chirurgical se face la indicaia
specialistului de profil.
4. TB ganglionar periferic

Avnd n vedere caracteristica morfopatologic a leziunilor din TB ganglionar care

presupune penetraia dificil a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se
poate prelungi pn la 9-12 luni (cu posibilitatea administrrii zilnice n faza de continuare).
5. Empiemul TB necesit asocierea tratamentului medicamentos antiTB cu cel chirurgical.
8. TUBERCULOZA CU GERMENI REZISTENI LA MEDICAMENTELE
ANTITUBERCULOASE
n cazul monorezistenei la H sau R sau polirezistenelor, se recomand prelungirea
tratamentului antituberculos individualizat pn la 9-18 luni (vezi anexa 12 A).
Tratamentul TB MDR are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe
care le implic i dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat.
Se vor respecta recomandrile din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoz
multidrogrezistent (TB MDR), ediia n vigoare, care cuprinde principiile generale de
diagnostic i ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele
antituberculoase eseniale, precum i ultimile recomandri OMS din Guidelines for the
programmatic management of drug resistant tuberculosis 2008-2011 update.
Toate cazurile de TB MDR/XDR trebuie discutate n Comisia MDR, care funcioneaz
n cele doua centre de excelen de la Bucureti i Bisericani.
Se recomand internarea tuturor pacienilor pozitivi n uniti spitaliceti de profil.
Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (Centrul MDR Bucureti din cadrul
IPMN i Centrul MDR Bisericani, judeul Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui
numr ct mai mare de pacieni n faza intensiv. Alte uniti spitaliceti care efectueaz
tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie s asigure investigaiile bacteriologice
necesare monitorizrii ntr-un laborator care are implementat sistemul de management al
calitii. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate msuri corespunztoare de
control al transmiterii infeciei TB. Se recomand ca pacienii s rmn spitalizai cel puin
pn la negativarea microscopic a sputei, de preferat pn la conversia n cultur (minim 2
culturi consecutive negative).
Pentru pacienii la care Comisiile Centrelor MDR nu identific resurse terapeutice se
impune luarea tuturor msurilor necesare izolrii cazurilor n scopul limitrii transmiterii
infeciei, la domiciliu sau n uniti spitaliceti corespunztoare.

Principii generale de tratament n tuberculoza MRD/XDR:

la pacienii la care suspiciunea clinic i ABG serie scurt (HR) sugereaz caracterul
MDR al bolii se instituie tratamentul empiric (regim terapeutic individualizat, pe baza
istoricului pacientului, a datelor din anchetele naionale de chimiorezisten, naintea
obinerii rezultatului ABG extinse);
odat cu obinerea rezultatului ABG extinse, se trece la tratamentul individualizat (regim
terapeutic adaptat n funcie de spectrul de chimiorezisten dovedit de ABG extins);
niciun tratament pentru tuberculoza MDR/XDR nu va putea fi nceput dect dup
discutarea n Comisia MDR arondat i cu avizul acesteia!
administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata
tratamentului;

tratamentul trebuie s cuprind cel puin 4 medicamente antituberculoase active

(incluznd o quinolon i un aminoglicozid injectabil) plus PZM;
pentru a evita riscul instalrii unei eventuale rezistene este contraindicat adugarea unui
singur medicament n schema terapeutic (monoterapie mascat);
n cazul cunoaterii spectrului de rezisten pentru cazul surs, se recomand nceperea
tratamentului n funcie de aceast informaie pn la obinerea antibiogramei extinse
proprii, cnd se reevalueaz schema de tratament.

Pentru fiecare pacient cu TB MDR/XDR care ncepe un tratamentul se completeaz

Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR/XDR i Fia de monitorizare a evoluiei sub
tratament a pacientului cu TB MDR/XDR (Anexa 12 care face parte integrant din
prezentele Norme). Cazul va fi consemnat n registrul de tuberculoz / electronic drept caz
MDR.
Stabilirea regimului de tratament pentru TB MDR se bazeaz pe ABG efectuat
pentru medicamentele de linia I i a II-a ntr-un LNR. Testele rapide moderne (fenotipice
i/sau moleculare) la cazurile cu risc crescut de TB MDR faciliteaz diagnosticul rapid i
instituirea precoce a tratamentului eficient.
n faza intensiv, definit prin utilizarea preparatului injectabil, se folosesc 4
medicamente considerate a fi eficiente plus Pirazinamida.
1. Durata fazei intensive va fi de 8 luni.
2. Schema va cuprinde medicamente din grupul 1-5 (vezi Anexa 12C) n ordine ierarhic bazat
pe eficien:
- se va utiliza orice medicament din grupul 1 la care sensibilitatea este pstrat
(Pirazinamid, Etambutol);
- se va utiliza un medicament injectabil din grupul 2 (Amikacina, Kanamicina,
Capreomicina). NU se utilizeaz Streptomicina chiar dac ABG arat sensibilitate,
datorit riscului crescut de rezisten;
- se va utiliza o fluorochinolon de preferat de generaie recent (Ofloxacina,
Levofloxacina, Moxifloxacina). NU se va utiliza Ciprofloxacina!
- se vor utiliza medicamente din grupul 4 pentru a completa pn la 4 medicamente
active, n ordinea: Etionamida/Protionamida - Cicloserina, sau PAS dac Cicloserina
nu poate fi folosit;
- pentru regimurile care au mai puin de 4 medicamente active, luai n considerare 1-2
medicamente din grupul 5 (Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Imipenem,
Claritromicina, Tiacetazona, Clofazimina, Izoniazida n doze nalte). Regimurile, n
funcie de eficacitatea drogurilor, pot conine 5-7 medicamente.
Regimul recomandat cu medicamente de linia a 2-a trebuie s con in: PZM + injectabil
de linia a 2-a + fluorochinolon de ultim generaie + Etionamida/Protionamida +
Cicloserina/PAS
3.

Administrarea fracionat (n cel mult dou prize) este admis n cazul Cicloserinei,
Protionamidei i PAS n situaii de intoleran.
4. Dozele folosite vor fi maximale.
5. Reaciile adverse vor fi tratate imediat i adecvat.

6.

Tratamentul n ambulatoriu este recomandat pentru bolnavii negativai i va fi efectuat

obligatoriu sub directa observare pe toat durata acestuia.
n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea
este pstrat. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur. Durata total de
tratament pentru pacienii nou diagnosticai cu TB MDR este de 20 luni pentru majoritatea
acestora, putnd fi modificat n funcie de rspunsul la tratament.
1. Se vor utiliza msuri adjuvante: tehnici chirurgicale, suport social i psihologic.
2. Se recomand tratarea agresiv a cazurilor TB XDR de cte ori este posibil. Adaug
medicamente de grup 5 la cele de grup 1-4 cu sensibilitatea pstrat.
9. TRATAMENTUL MICOBACTERIOZELOR
Tratamentul medicamentos al infeciilor determinate de NTM/MOTT se face cu scheme
empirice, nefiind indicat efectuarea antibiogramei. Durata terapiei nu este determinat, n
general se aplic regimuri cu prelungire pn la 18 luni.
n funcie de specia micobacterian implicat pentru tratamentul medicamentos sunt
utilizate: macrolide (Claritromicina), Rifampicina, Etambutolul, Izoniazida, quinolonele,
aminoglicozidele (Kanamicin, Amikacin), PAS, trimetoprim/sulfametoxazolul, Doxiciclina.
Regimurile terapeutice vor fi aprobate prin colectivul medical al unitii, putnd fi
recomandate gratuit doar medicamentele de pe lista C2 - Program TB.
Clasificarea speciilor NTM/MOTT i regimurile terapeutice sunt detaliate n Anexa 19.
10. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Monitorizarea evoluiei cazului sub tratament este:

Clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei;
Radiologic (cel puin la sfritul fazei intensive i la sfritul tratamentului, iar pentru
cazurile MDR la 3 luni): reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;
Bacteriologic (vezi tabelul 9);
Biologic (funcia hepatic, funcia renal, hemoleucogram) la 2 sptmni de la
instituirea tratamentului i n orice moment al tratamentului n cazul apariiei
simptomatologiei sugestive pentru reacii adverse. Pentru pacienii care au avut iniial teste
modificate i pentru cazurile TB MDR monitorizarea se face lunar.
Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub
tratament.

Tabelul 9. Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie
i cultur)
Momentul controlului

Individualizat1*

Categoria I

Categoria a II-a

La momentul diagnosticului (2 produse)

T0

T0

T0

La sfritul fazei iniiale (2 produse)

T2**

T3**

n faza de continuare (2 produse)

T5

T5

La sfritul tratamentului (2 produse)

T6

T8

*Pentru pacienii MDR/XDR i pentru cazuri cu polichimiorezisten s e recomand efectuarea lunar a examenului microscopic i culturilor
n faza intensiv i la 2 luni dup conversia sputei; ABG nu se va repeta dect n caz de repozitivare dup conversie, dar nu mai devreme de 4

luni de la testarea precedent. Ceilali pacieni cu tratament individualizat (monorezisten e, reac ii adverse) vor fi monitoriza i bacteriologic
n funcie de categoria de caz la ncadrare.
**n cazul pozitivitii se repet dup o lun, timp n care se continu faza intensiv.

11. REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE

Sunt detaliate n Anexa 11.
12. MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE
Managementul medicamentelor presupune patru funcii fundamentale:
Selecia reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje
adecvate. Se prefer n general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutic i combinaii n
doze fixe. n Romnia, selecia medicamentelor antituberculoase este responsabilitatea
PNPSCT i se face conform recomandrilor OMS i ECDC; propunerile sunt naintate prin
intermediul Comisiei de Pneumologie ctre MS i CNAS pentru introducerea pe lista C2.
Procurarea const n cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de
procurare, organizarea tipului de licitaie (pentru buna funcionare a PNPSCT, metoda optim
de achiziionare este prin licitaie centralizat), stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea
respectrii termenilor contractului de ctre furnizori i asigurarea calitii medicamentelor.
Achiziia de medicamente se face n prezent urmnd prevederile ordinului 1292/2012,
privind aprobarea Normelor metodologice pentru achiziie public centralizat la nivel
naional de medicamente, materiale sanitare, echipamente medicale, echipamente de protecie,
servicii, combustibili i lubrifiani pentru parcul auto.
n conformitate cu prezentul ordin, MS, n calitate de unitate de achiziii publice, ncheie
acorduri cadru n numele i pentru uniti sanitare cu firmele selectate prin licita ie public;
fiecare unitate ncheie contracte subsecvente acordului cadru i i achiziioneaz
medicamentele dup obinerea unui aviz semnat de ctre Direcia de infrastructur i
aparatur medical din cadrul MS.
Distribuia include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul
stocului, managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de
medicamente, unitilor sanitare i furnizorilor de servicii de sntate. n urma ncheierii
contractelor subsecvente acordului cadru dintre MS i operatorii economici, obligaia
distribuiei de medicamente i revine furnizorului.
Utilizarea diagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului.
Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.
Achiziia medicamentelor n cadrul PNPSCT se face de ctre unitile sanitare, n limita
bugetului alocat. Sumele prevzute cu aceast destinaie sunt asigurate din bugetul MS.
Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor sanitare, pe
baz de condic, att pentru tratamentul spitalicesc ct i pentru cel ambulatoriu.
Medicul pneumolog din ambulatoriu recomand schema de tratament i prescrie lunar
medicamentele pentru bolnavii aflai n tratament i sptmnal sau ori de cte ori este nevoie
pentru bolnavii care intr n tratament.
n cazul pacienilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt
pstrate n camera de tratament i administrate de cadrele medicale special instruite din DPF.
Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse
cauze, acesta este administrat sub direct observare de o persoan special instruit care i
asum responsabilitatea corectitudinii administrrii (membri ai familiei, nvtori, preoi,
asisteni sociali din comunitate, asisteni medicali comunitari), sau de ctre medicul de
familie.

Medicul de familie ridic lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF,
medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care i are n tratament. Le pstreaz n
cabinet, n plicuri individuale i le administreaz sub direct observaie, consemnnd
administrarea fiecrei doze n fia de tratament. La ncheierea tratamentului, fia de tratament
completat cu fiecare doz administrat, va fi dus la DPF.
n cadrul proiectului DOTS Plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite
i utilizate dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale OMS i Green Light
Committee n cadrul unui sistem propriu finanat de ctre Fondul Global de lupt contra TB,
SIDA i Malariei.
Medicamentele antituberculoase necesare realizrii tratamentului profilactic
(chimioprofilaxiei) la persoanele cu risc se achiziioneaz din fonduri gestionate de MS pe
componenta Prevenie, prin aceeai procedur ca i medicaia pentru tratament.
Unitile sanitare care deruleaz programul au obligaia gestionrii eficiente a
mijloacelor materiale i bneti, a organizrii evidenei contabile a cheltuielilor i a evidenei
nominale a beneficiarilor acestuia, pe baza codului numeric personal.

Monitorizarea i raportarea consumului de medicamente

Pentru realizarea unui bun management de program sunt necesare:
nregistrarea datelor privind medicamentele consumate de ctre pacienii nregistrai n cadrul
programului;
monitorizarea stocurilor de medicamente antiTB din farmaciile care deservesc unitile de PF.
Sistemul de monitorizare a consumului de medicamente antiTB reprezint un sistem
informaional complex, care include colectarea datelor, procesarea lor i asigurarea
feedbackului.
Datele pe baza crora se face analiza comenzilor i a consumurilor de medicamente au
drept surs raportrile trimise de ctre unitile medicale din reeaua PNPSCT.
Se urmrete:
corelarea consumurilor de medicamente cu numrul de pacieni care sunt n
tratament;
analiza nivelului stocurilor de siguran pentru medicamentele antiTB (stocul
recomandat este echivalentul necesarului pentru minim 3 luni);
corelaia cheltuielilor efectuate cu bugetele alocate;
identificarea eventualelor disfuncionaliti n prescrierea regimurilor terapeutice.
Raportarea consumului de medicamente antiTB
Datele despre consumurile de medicamente antiTB se obin din raportarea:
prin Formularele de raportare trimestrial/anual ctre MS a consumului de
medicamente i a numrului de pacieni n tratament;
n baza de date electronic naional a PNPSCT, unde se introduc regimurile
terapeutice pentru fiecare pacient n parte i numrul de prize omise;
n modulul informatic de gestiune de medicamente (anex a bazei naionale de date
TB), unde se pot genera comenzile de medicamente pentru fiecare unitate sanitar i
unde se pot evidenia consumul de medicamente i stocurile rmase, prin elaborarea
unor rapoarte complexe;
de ctre fiecare unitate medical i la nivel judeean ctre UATM-PNPSCT, anual, a
estimrii necesarului de medicamente antiTB pentru anul urmtor, n vederea
calculrii necesarului la nivel naional i a bugetului aferent.
13. EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI

Orice caz de TB nregistrat va fi evaluat n momentul n care se cunosc toate

informaiile necesare evalurii, dar numai dup sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate
(inclusiv ABG dac a fost solicitat), dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii. n caz
de deces sau abandon survenite anterior sosirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltat se va
temporiza evaluarea pn la sosirea rezultatelor.
n momentul evalurii se completeaz electronic Fia de evaluare a tratamentului
antituberculos (Anexa 13).
n cadrul noilor definiii se face o distincie clar ntre dou tipuri de pacieni:
Pacienii tratai pentru TB DS;
Pacienii tratai pentru TB DR.
n Romnia circuitul informaional al pacienilor cu TB se face electronic.
Tabelul 10. Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de tuberculoz
tratat cu medicamente de linia I
Categorie
Descriere

Pacientul cu TB pulmonar confirmat

bacteriologic, care a urmat o cur complet de tratament i care este negativ la
cultur la sfritul tratamentului i cel puin la nc un control anterior.

Vindecat (V)

Pacientul care a urmat o cur complet de

tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi evaluat ca vindecat (fie nu a fost
confirmat bacteriologic, fie nu are dou controale bacteriologice, din care unul la
sfritul tratamentului i cellalt cu o ocazie anterioar), sau localizarea bolii a
fost extrapulmonar.
Cazul care rmne pozitiv la examenul bacteriologic n cultur sau redevine
pozitiv n cultur n luna a 5-a de tratament corect administrat va fi evaluat ca
Eec. Pacientul va continua tratamentul n faz intensiv pn la reluarea
schemei pentru Eec.
Pacienii care sunt identificai cu o tulpina MDR n orice moment n timpul
respectivului episod de tratament sunt evaluai Eec.
Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru
eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul
unui retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau
individualizat n funcie de rezultatul ABG.

Tratament
complet (Tc)

Eec (E)

Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai

mult de 2 luni consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate.

Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai

scurte de 2 luni, dar care nu au pierdut mai mult de 20% din numrul total al
prizelor recomandate, vor recupera prizele omise la sfritul fazei de tratament n
care acestea au fost nregistrate.

Abandon (A)

Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului pentru

TB.

Decedat (D)

Transferat (T)

La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza decesului:

TB sau alt cauz.
Cazurile declarate post-mortem vor fi evaluate ca decese prin TB.

Pacientul transferat dup nregistrare i

declarare, n timpul tratamentului antituberculos, ntr-un alt DPF pentru
continuarea tratamentului.

Categorie

Descriere

Pierdut (P)
Continu
tratamentul (C)

Pacientul care a abandonat tratamentul i

care nu mai este gsit la adresa cunoscut pentru a fi recuperat.

Pacientul care are o evoluie favorabil sub

tratament , dar care trebuie s continue tratamentul peste 12 luni (TB
extrapulmonare, MDR/XDR, polichimiorezistene).*

*Cazurile care rmn pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni , nu vor fi evaluateContinu tratamentul, ci E ec
i vor fi redeclarate.

Atitudinea de urmat n caz de abandon:

caz pozitiv n microscopie: se renregistreaz cazul ca retratament dup abandon i
se ncepe o nou cur de tratament;
caz negativ la microscopie - se ateapt rezultatul la cultur:
dac este pozitiv la cultur: se renregistreaz ca retratament dup abandon i se ncepe
o nou cur de tratament;
dac este negativ la cultur i nu are alte criterii de activitate a bolii: se menine n
observaie prin control bacteriologic trimestrial timp de 1 an i ori de cte ori e nevoie; dac
se pozitiveaz n microscopie sau cultur se renregistreaz ca retratament dup abandon i
se ncepe un nou tratament.
Orice pacient cu TB MDR/XDR trebuie s aib o evaluare final la 24 luni pentru
MDR (respectiv 36 de luni XDR). Pn la acest termen pacientul va trebui evaluat la fiecare
12 luni cu evaluarea intermediar C sau dac se realizeaz condiiile unei evaluri finale cu
alte categorii de evaluare (tabelul 11).
Cazurile care continu s fie pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni nu vor fi evaluate
la sfritul acestora Continu tratamentul, ci Eec i vor fi redeclarate.

Tabelul 11: Categoriile de evaluare final a pacienilor cu MDR-TB

Categorie

Vindecat (V)

Tratament
complet (Tc)

Descriere
Un pacient MDR care:
a efectuat o cur complet de tratament conform protocolului rii
(continuarea tratamentului nc 18 luni dup conversie n cultur) i
a avut minimum 5 culturi negative consecutive recoltate la minim 30 de
zile, n ultimele 12 luni de tratament.
Ca excepie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dac are numai o
cultur pozitiv n acest interval, dar nu n ultimele trei produse recoltate.
Un pacient MDR care:
a ncheiat o cur de tratament complet dar nu ndeplinete criteriile pentru a
fi evaluat vindecat sau eec datorit lipsei sau numrului insuficient de
rezultate bacteriologice.

Categorie

Descriere
Un pacient care prezint:
mai mult de o cultur pozitiv n ultimele 12 luni de tratament, dintr-un
minimum de 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni; sau
una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitiv; sau

Eec (E)

absena connversiei n cultur la sfritul fazei intensive de tratament; sau

decizia colectivului medical pentru ntreruperea definitiv a tratamentului,

mai devreme dect prevede protocolul, din cauza evolu iei clinico-radiologice
defavorabile sau/i a intoleranelor la medicamente, sau/i a dobndirii de noi
chimiorezistene la fluorochinolone i/sau injectabile de linia a II-a.
Un pacient care:
a ntrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutiv sau mai mult;
Abandon (A)

este pierdut din eviden mai mult de 2 luni i care nu este transfer.
Decedat (D)
Transferat (T)
Pierdut (P)
Continu
tratamentul (C)

Pacientul cu TB MDR care decedeaz pe parcursul tratamentului, indiferent de

cauz (pentru aceste cazuri se va nscrie n rubrica special din soft cauza
decesului: TB sau alt cauz).
Pacientul cu TB MDR care se mut ntr-o alt unitate teritorial n timpul
tratamentului.
Pacientul cu TB MDR care ntrerupe tratamentul i care nu mai poate fi
recuperat, ntruct nu mai locuiete la adresa cunoscut.

Pacientul avnd o evoluie favorabil la

tratament i care nu a ndeplinit criteriile unei evaluri finale pe parcursul
ultimelor 12 luni.

14. PREVENIA TUBERCULOZEI

1. Vaccinarea BCG
Este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie antituberculoas
relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii.
Indicaiile vaccinrii:
Vaccinarea BCG ofer protecie mpotriva diseminrilor sistemice micobacteriene, cum
sunt meningita i miliara TB.
n Romnia, BCG vizeaz obligatoriu doar nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz
nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 2-7 zile (dac nu exist contraindicaii),
nainte de externarea din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din diverse
motive nou-nscutul nu a putut fi vaccinat n maternitate pentru c a avut contraindicaii,
urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre medicul pneumolog, dup vrsta de 3 luni, cu
testare la tuberculin i scrisoare medical de la medicul de familie, care s ateste starea de
sntate i data ultimului vaccin efectuat. Recuperarea celor nevaccinai din diferite motive
(nscui n strintate, contraindicaii ale vaccinrii la natere) se poate realiza pn la vrsta
de 4 ani.
Copilul HIV pozitiv nu se vaccineaz BCG, iar copilul nscut din mam HIV-pozitiv
va fi testat HIV dup 2 luni de la natere i se va putea vaccina BCG doar dac este HIVnegativ.

Sistarea produciei de vaccin BCG n Romnia a determinat achiziionarea altor produse

biologice BCG omologe de la ali productori. Studiile efectuate la nivel internaional de ctre
OMS (pentru 25 de ri) au demonstrat c nu exist o corelaie ntre puterea protectiv i
diametrul cicatricei postvaccinale de 3 mm. Din acest considerent recuperarea copiilor cu
cicatrice vaccinal sub 3 mm, la vrsta de 6 luni nu e suficient de argumentat putnd fi
eventual efectuat ntr-un teritoriu cu nivel al endemiei deosebit de ridicat (IG a tuberculozei
100%000) numai la cei cu test tuberculinic negativ.
Contraindicaiile vaccinrii BCG:
-temporare: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;
-absolute: infecia HIV simptomatic, imunodeficiene (congenitale, leucemii, limfoame,
neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, ageni alkilani,
antimetabolii etc.
Tehnica vaccinrii BCG trebuie respectat cu strictee, conform indicaiilor din
prospectul produsului biologic utilizat (Anexa 14A). n caz contrar, riscul de apariie al
reaciilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) este mare. Managementul cazului de
RAPI este descris n Anexa 14B.
2. Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia)
Scopul tratamentului profilactic (chimioprofilaxiei) TB este de a mpiedica dezvoltarea
unei tuberculoze active la persoanele care au venit n contact cu o surs de infecie (bolnav cu
TB pulmonar cu microscopie pozitiv), sau la persoane cu ITBL.
Se adreseaz n special copiilor, adolescenilor (12-16 ani) i tinerilor (pn la19 ani).
n stabilirea indicaiilor de administrare a tratamentului profilactic se ine cont de
criteriile de interpretare a testului cutanat la tuberculn (Anexa 6A), dar i de vrsta i starea
de imunitate a persoanei examinate (vezi tratamentul ITBL).
Indicaiile tratamentului profilactic:
Primul pas este excluderea unei TB active!
1. nou-nscui din focarul TB:
a)
caz TB surs netratat descoperit odat cu naterea copilului: se administreaz BCG n
maternitate, se izoleaz nou-nscutul n afara focarului 2-3 luni (pn la negativarea
sursei), fr a i se administra tratament.
b)
caz TB surs cunoscut aflat n DOT de minim 6 sptmni: se administreaz BCG n
maternitate; nu se administreaz tratament nou-nscutului.
c)
cnd cazul surs sau nou-nscutul nu pot fi izolai: profilaxie cu Izoniazid n ritm
zilnic 3 luni acas pentru nou-nscut, apoi TCT; dac:
TCT negativ nou-nscutul se vaccineaz BCG;
TCT pozitiv se efectueaz radiografie toracic i dac:
R-grafie fr modificri tratament profilactic nc 3 luni;
R-grafie cu modificri considerat TB boal, deci tratament antiTB.
2. copii i adolesceni pn la 19 ani din focarul TB:
cei cu TCT pozitiv, vor efectua tratament profilactic timp de cel puin 6 luni;
cei cu TCT negativ, tratament profilactic timp de 3 luni, apoi repet TCT. n caz de
viraj tuberculinic (TCT pozitiv) profilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar
n caz de TCT negativ se ntrerupe tratamentul numai dac dispare sursa de
contagiune (negativare bacteriologic sau izolare).
3. aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i au TCT
pozitiv:
boli cu deficit imunitar (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiene
ctigate sau dobndite);
imunosupresie medicamentoas (chimioterapie anticanceroas, steroizi);
insuficien renal cronic;
pneumoconioze;

diabet zaharat insulino-dependent insuficient controlat;

sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic;
gastrectomizai, n special cei cu nutriie deficitar.
4. persoanele supuse terapiei biologice imunosupresoare tip anti-TNF alfa, indiferent de
vrst, n cazul n care se poate dovedi infecia TB latent (anexa 20 A).
Scheme terapeutice:
a) Contacii cazurilor TB drog-sensibil tratamentul ITBL const n monoterapie cu
Izoniazid (H), administrat zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli (maxim
300mg/zi) timp de 6-9 luni pentru imunocompeteni sau 9-12 luni pentru imunodeprimai. La
profilaxia medicamentoas cu izoniazid se recomand asocierea piridoxinei (vitamina B6),
5-10mg/zi la copil i 250 mg la adult.
Profilaxia dubl sau cu mai multe medicamente este, n principiu, interzis.
b) Contacii cazurilor TB H-rezistent tratamentul ITBL poate fi luat n considerare, de
exemplu, cu rifampicin 4-6 luni n administrare zilnic.
c) Contacii cazurilor TB MDR/XDR nu exist consens internaional privind indicaiile i
schemele terapeutice folosite pentru tratamentul ITBL n aceste situaii, decizia instituirii
tratamentului profilactic se va lua n colectivul medical:
n cazul contacilor cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni
multidrog rezisteni spre boal (status imunitar deficitar) se recomand administrarea
tratamentului profilactic, n timp ce n cazul contacilor imunocompeteni poate fi luat n
consideraie numai supravegherea fr tratament, timp de minim 2 ani (anexa 20B);
regimurile recomandate de profilaxie (n administrare zilnic):
- Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);
- Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o fluoroquinolon cu activitate antiTB
(Ofloxacin sau Levofloxacin).
durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru
imunocompetenii la care a fost indicat iniierea tratamentului profilactic.
Fia de tratament profilactic (chimioprofilaxie) este prezentat n Anexa 15.
Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia) se face o singur dat n via!
Repetarea tratamentului profilactic este discutabil - doar dac exist dovada infectrii cu
o tulpin nou i se recomand infectailor HIV i copiilor contac i cu un caz nou TB cu
microscopie pozitiv.
3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase
Msurile de prevenire a transmiterii tuberculozei urmresc limitarea transmiterii bolii de
la surse cu potenial de contagiozitate (pacieni cu examen microscopic pozitiv, ce elimin
aerosoli care conin particule infectante) la persoanele care inhaleaz aerul contaminat cu
aerosolii infectani. Transmiterea pe cale aerian a TB este de departe cea mai important, alte
ci de transmitere (prin contact, prin snge, secreii) fiind considerate excepionale.
Cea mai eficient metod de control al transmiterii tuberculozei este reprezentat de
diagnosticul precoce i tratamentul prompt i eficient al cazurilor de tuberculoz.
n fiecare unitate sanitar i specific pentru fiecare departament trebuie evaluat riscul de
transmitere a tuberculozei; acesta este dat de prezena surselor i de procedurile efectuate n
zona respectiv. n funcie de gradul de risc se stabilesc msurile de control al transmiterii
tuberculozei ce vor fi aplicate, acestea fiind prevzute ntr-un Plan de control al transmiterii
tuberculozei n unitate (CT-TB).

Planul CT-TB cuprinde un set de activiti manageriale i trei tipuri de msuri de

control: administrative, de control al mediului (numite uneori i inginereti) i protec ia
respiratorie.
Activitile manageriale sunt utilizate de ctre conducerea/managerul unitii sanitare
pentru a oferi suport i autoritate n vederea implementrii, funcionrii i monitorizrii
planului de CT-TB.
Aciviti manageriale la nivel de unitate sanitar de pneumoftiziologie:
1. Identificarea i numirea unei /unor persoane responsabile cu CT-TB n unitate;
2. Evaluarea riscului de transmitere a tuberculozei n unitate i separat pentru fiecare
secie / compartiment;
3. Elaborarea planului de control a transmiterii tuberculozei n unitatea sanitar innd
cont de evaluarea riscului i de buget alocat;
4. Reorganizarea sau amenajarea (dac este cazul) a spaiilor, circuitelor epidemiologice
n funcie de riscul de transmitere a tuberculozei;
5. Instruirea personalului n domeniul CT-TB;
6. Advocacy, Comunicare i Mobilizare Social (ACSM) n colaborare cu Direc ia de
Sntate Public i alte instituii;
7. Supravegherea apariiei cazurilor de tuberculoz n rndul angajailor;
8. Participarea la activiti de cercetare operaional;
9. Monitorizarea i evaluarea activitilor de CT-TB.
Msurile administrative sunt menite s reduc riscul prin evitarea contactului cu
persoane cu tuberculoz contagioas; au eficien mare i costuri de implementare relativ
sczute. Principalele msuri administrative de control al transmiterii tuberculozei sunt
reprezentate de:
1. Triajul (identificarea rapid, separarea i monitorizarea persoanelor cu simptome
sugestive de tuberculoz)
2. Stabilirea circuitului pacienilor contagioi n unitatea sanitar
3. Scurtarea timpului pn la stabilirea diagnosticului
4. Educaia pacienilor, vizitatorilor i personalului n privina igienei tusei; stabilirea unei
politici pentru vizitatorii serviciilor de tuberculoz.
5. Recoltarea corespunztoare a sputei, numai n spaii special amenajate
6. Izolarea i separarea suspecilor, respectiv pacienilor cu tuberculoz n secii:
cazurile cu suspiciune de tuberculoz vor fi izolate n saloane speciale pn la
obinerea rezultatului bacteriologic;
pacienii diagnosticai vor fi separai dup spectrul de rezisten, pacien ii cu
multidrog rezisten fiind plasai n saloane cu numr ct mai mic de paturi
perioada de spitalizare trebuie redus la minim; cazurile bacteriologic negative
i cele cu posibiliti de izolare la domiciliu pot fi tratate ambulator dac se
asigur tratamentul direct observat i monitorizarea corespunztoare; cazurile
spitalizate vor fi meninute n staionar atta timp ct este necesar pentru
asigurarea eficienei tratamentului i monitorizarea efectelor adverse. Se
accept ca perioada de contagiozitate pentru cazurile cu sensibilitate nu
depeste 2 sptmni dup iniierea tratamentului; pentru cazurile cu
tuberculoz multidrog rezistent, contagiozitatea scade de asemenea rapid dup
nceperea tratamentului eficient, totui se recomand meninerea izolrii pn la
negativarea n microscopie a sputei.
Msurile de control al mediului au drept scop reducerea concentraiei de particule
infectante din aer. Sunt reprezentate de ventilaie i radiaia ultraviolet.

Se recomand utilizarea maximal a ventilaiei naturale, n lipsa ventilaiei mecanice. n

zonele cu risc foarte mare de transmitere a tuberculozei (secii cu pacien i contagio i, n
special MDR sau XDR, laboratoare de micobacteriologie, sli de proceduri poten ial
productoare de aerosoli infectani) se recomand ventilaie mecanic cu presiune negativ.
Folosirea radiaiei UV este recomandat ca msur adiional n spaiile n care pot fi
ntlnii aerosoli infectani (saloane dedicate pacienilor cu suspiciune de TB sau forme
transmisibile de tuberculoz, sli de ateptare, camere de consultaii pentru pacien i TB, sli
de proceduri, holuri de tranzit a pacienilor cu tuberculoz, laboratoare de micobacteriologie).
Se recomand folosirea dispozitivelor ce iradiaz partea superioar a ncperii (de preferat
cele care produc un flux orizontal de radiaie UV), permind locuirea permanent a spaiului
de ctre persoane. Intensitatea radiaiei la nivelul nlimii de 1,80m nu trebuie s depeasc
0,2uw/cm2. La normarea dispozitivelor se va ine cont de faptul c o lamp UV de 30W
acoper ca eficacitate n medie 18m2 din ncpere.
Protecia respiratorie se aplic acolo unde msurile administrative i inginereti nu
protejeaz suficient mpotriva inhalrii de particule infectante i const n folosirea mtilor
chirurgicale de ctre suspecii sau pacienii cu TB poten ial contagioi; acetia vor purta
mtile n spaii nchise oricnd s-ar putea genera aerosoli n prezena altor persoane: n slile
de ateptare, n timpul transportului prin unitatea sanitar sau cu ambulan a, fie n saloane n
prezena altor persoane (personal medical, vizitatori).
15. INTERVENII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR
MS n colaborare cu IPMN i instituiile de sntate public (jude ean/INSP)
coordoneaz activitile de informare educare comunicare (IEC), elaborate pe baza
experienei naionale; eficiena acestora poate spori dac alturi de organele de decizie
guvernamentale sunt implicate, n vederea adoptrii unor comportamente favorabile sntii,
i ONG-uri, foti pacieni, reprezentani ai comunitii, ntreprinztori particulari. La nivelul
judeelor aceast responsabilitate revine coordonatorilor tehnici judeeni ai PNPSCT, care vor
avea sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul DSPJ.
Materiale IEC care vor fi utilizate vor fi n concordan cu imperativele actuale i vor
fi disponibile pe site-uri MSP i www.tuberculoza.ro. Acestea pot include: ghiduri, pliante,
brouri, postere etc.
Ziua mondial de lupt mpotriva TB
n fiecare an, la data de 24 Martie se va marca Ziua Mondial de lupt mpotriva TB
urmnd tematica propus de Organizaia Mondial a Sntii. Minimal se va organiza o
conferin de pres la nivel central i judeean pentru prezentarea situaiei curente a endemiei
TB i pentru obinerea sprijinului comunitii n vederea rezolvrii dificultilor ntmpinate.
n funcie de bugetul disponibil se pot organiza i alte activiti (concursuri, distribuire
pliante, brouri etc.).
Intervenia prin mass-media
Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB n ziare, reviste; se vor
prezenta la radio emisiuni cu aceeai tem, se va introduce i extinde transmiterea pe mai
multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avnd ca
mesaje depistarea i tratamentul corect al TB.
Tot prin intermediul mass-media trebuie schimbat atitudinea reticent a colectivitii
fa de pacienii cu TB. Mobilizarea comunitii prin mass-media are ca scop sprijinirea
pacienilor prin suport psihologic, prin acte de caritate, evitarea stigmatizrii i marginalizrii
sociale crend ansa real pentru obinerea unei compliane depline.

Se va avea n vedere organizarea unor aciuni specifice pentru grupurile vulnerabile

(rromi, persoane fr adpost, deinui etc.)
Mass-media va promova campaniile iniiate n vederea contientizrii i
responsabilizrii factorilor de decizie pentru limitarea transmiterii TB.
Aderena pacientului la tratament
Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat,
lund toate medicamentele prescrise pe ntreaga durat a acesteia. Aderena este important
deoarece TB este aproape ntotdeauna curabil dac pacientul urmeaz tratamentul.
Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele
prescrise conform instruciunilor. Acest comportament reprezint cea mai mare problem n
controlul TB i poate avea consecine grave.
Un pacient non-aderent la tratament poate:
avea o durat mai lung sau o evoluie mai sever a bolii;
transmite TB;
dezvolta i transmite o TB MDR;
deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului.
Pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurarea
aderenei la tratament. Decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele
depinde n foarte mare msur de ajutorul pe care-l primesc din partea personalului sanitar
atunci cnd l solicit. Educaia pacientului este vital.
Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB
Personalul sanitar, medicii, asistenii medicali din reeaua de pneumologie, medicii de
familie, asistenii medicali ai medicilor de familie, asistenii medicali comunitari trebuie s- i
rezerve timp pentru a explica, n mod repetat, n limbaj simplu, cte medicamente i cnd
trebuie luate i s se asigure c explicaiile au fost nelese. Dialogul, participarea pacientului
la discuii reprezint elemente cheie ale comunicrii interpersonale. Aceast activitate trebuie
desfurat att n cursul spitalizrii ct i n faza de continuare a tratamentului n
ambulatoriu.
Aceleai mesaje pot fi transmise, att n spitale ct i n ambulatorii, prin intermediul
unor sisteme de radioficare cu circuit intern.
n Anexa 16 sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discuia cu pacienii la
diferite momente ale tratamentului i n situaii particulare. Informaiile cuprinse n anexa
amintit pot fi tiprite pentru a servi ca aide mmoire personalului sanitar.
Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor de non-complian revine
psihologilor, a cror intervenie consult i sfat psihologic repetat poate fi esenial n
descoperirea riscului de non-aderen la tratament i n diminuarea acestui tip
comportamental.
Intervenia serviciilor de asisten social
Serviciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale vor fi implicate
n acest tip de aciuni IEC.
Asistenii sociali, a cror prezen n structura de supraveghere i control a TB este
necesar, pot interveni dup efectuarea anchetelor sociale, n obinerea suportului financiar al
pacientului (obinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), n
plasarea pacienilor fr domiciliu n Aezminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri
este de a spori aderena la tratament a bolnavilor de TB. Folosirea stimulentelor sub forma
bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de ctre asistenii sociali n colaborare cu
medicii pneumologi, acordate numai pacienilor care urmeaz tratamentul direct observat n

ambulatoriu s-a dovedit a contribui semnificativ la creterea aderenei pacienilor la tratament.

Utilizarea constant, extins la nivel naional a acestei practici este recomandabil n vederea
asigurrii DOT n asistena medical a bolnavilor.
Sprijinul oferit de mediatorii sanitari poate fi important n diminuarea non-complianei
pacienilor la tratament.
Suportul confesional, oferit prin intermediul preoilor care i desfoar activitatea n
spitale nu trebuie neglijat n prevenirea abandonului tratamentului.
16. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE PENTRU CONTROLUL TB
Scopul pe termen lung al formrii i dezvoltrii resurselor umane pentru prevenirea i
controlul TB este de a atinge i susine intele globale i implementarea cu succes a Planului
strategic naional de control al TB.
Dezvoltarea resurselor umane este parte integrant a PNPSCT.
Obiectivele:
acoperirea corespunztoare, din punct de vedere numeric, cu personal i
monitorizarea permanent a acesteia, pentru unitile PNF i laboratoare;
identificarea deficienelor de performan generate de lipsa de cunotine sau
abiliti;
mbuntirea programelor de formare existente n controlul TB;
identificarea personalului nou intrat n sistem i facilitarea accesului acestuia la
programe de formare corespunztoare;
revizuirea periodic a curriculei universitare a medicilor precum i cea a
asistentelor medicale pentru a se asigura c noii absolveni sunt pregtii de a lucra
n domeniul controlului TB, inclusiv a personalului din cadrul laboratoarelor TB;
corelarea formrii personalului pentru controlul TB cu cea pentru controlul
HIV/SIDA.
Activiti:
constituirea unui grup de coordonare a formrii compus din reprezentani ai
instituiilor de nvmnt, a personalului din teren, ai organizaiilor profesionale;
evaluarea nevoilor de formare n funcie de setul standard de performan a
activitii i de fiele de post i analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care
necesit a fi mbuntite;
pregtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) i mediu incluznd
obiectivele i activitile necesare pentru atingerea fiecrui obiectiv;
organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional i judeean;
pregtirea propunerilor de buget pentru activitile de formare, controlul i
managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiar,
utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei;
evaluarea implementrii planului de formare (evaluarea procesului de formare,
evaluarea rezultatelor formrii, revizuirea planului de formare conform
rezultatelor monitorizrii i evalurii);
asigurarea colaborrii cu organizaii profesionale n vederea obinerii creditelor
pentru educaie medical continu;
asigurarea legturii cu organizaii i agenii internaionale pentru accesul la
asisten tehnic i financiar pentru pregtirea i participarea la cursuri de
formare la nivel internaional pentru personalul cheie implicat n PNPSCT.
Formatorii:

 cadre universitare de la nivelul universitilor de medicin i farmacie i colegiilor

pentru asistente medicale;
profesioniti din domeniul pneumologiei special pregtii pentru educaia continu
a personalului prin cursuri de formare de formatori;
profesioniti n domeniul medicinii de laborator special pregtii pentru formarea
continu a personalului prin cursuri de formare de formatori.
Cum este organizat formarea:
la nivel universitar n cadrul disciplinei de pneumologie i medicin de laborator,
la nivelul colegiilor pentru asistente medicale;
la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional i
judeean;
prin studiu individual folosind instrumente ale nvmntului la distan (site
web, CD-uri educaionale etc.).
17. CERCETAREA
Se va urmri furnizarea ctre coordonatorii tehnici ai PNPSCT a informaiilor i
oportunitilor pe care le pot folosi pentru a lua acele decizii care s mbunteasc
performanele programului. Se va acorda prioritate urmtoarelor teme de cercetare:
1. Eficientizarea costurilor n managementul bolnavului de TB n cadrul aplicrii
strategiei DOT.
2. Determinarea riscului de infecie TB la populaia infantil prin evaluarea copiilor cu
contraindicaii de vaccinare BCG la natere i care nu au putut fi recuperai pe
parcurs.
3. Identificarea tulpinilor de micobacterii i punerea n eviden a rezistenei multiple
prin genotipare sau metode fenotipice rapide.
4. Metode neconvenionale n diagnosticul TB: PCR, IGRAs i alte metode serologice.
5. Valoarea diagnostic a lavajului bronhoalveolar n TB la pacienii care nu
expectoreaz sau la cei cu spute negative BAAR la examenul microscopic
6. Analiza factorilor care pot influena rezultatele examenului bacteriologic.
7. Rezultatele aplicrii sistemului de stimulente pentru creterea complianei bolnavilor
la tratament antiTB.
8. Studiul incidenei reale a TB n rndul populaiilor vulnerabile.
9. Cauzele de recidiv.
10. Alternative la DOT.
11. Eficiena centrelor de referin n tratamentul TB MDR.
12. Supravegherea evoluiei chimiorezistenei MT la nivel naional.
13. Asigurarea calitii examinrilor de laborator.
14. Rata confirmrii bacteriologice a TB pulmonare prin diferite metode de laborator.
18. SUPERVIZAREA
Este o activitate important, continu, sistematic. Utilizeaz mijloace specifice i ajut
persoanele care i desfoar activitatea n domeniul controlului TB s-i mbunteasc
performanele prin ameliorarea cunotinelor, abilitilor i a atitudinilor, precum i a
motivaiei pentru munca desfurat.
Urmrete respectarea recomandrilor cuprinse n PNPSCT, identificarea ct mai
precoce a dificultilor ntmpinate i a eventualelor erori n implementarea activitilor, i
formuleaz recomandri n vederea creterii performanei PNPSCT.
Este organizat pe diferite nivele:

de la nivelul unitii centrale a PNPSCT la judee;


de la unitile judeene ale PNPSCT la unitile teritoriale.
Sunt urmrite n paralel i integrate mai multe aspecte importante legate de activitile
de control al TB:
activitile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB i de
supraveghere epidemiologic a maladiei n teritoriu;
implementarea Planului de control al infeciei TB la nivelul tuturor unitilor PNF
din ar;
activitatea laboratoarelor de bacteriologie TB: folosirea tehnicilor standardizate i
asigurarea calitii diagnosticului bacteriologic al TB.
Este efectuat de ctre supervizori, membri ai Comisiei de Supervizare-Monitorizare a
implementrii PNPSCT, pentru unitile de pneumoftiziologie i de ctre membrii Grupului
de Lucru Laboratoare TB, pentru laboratoarele de bacteriologie TB.
Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregtire superioar din
laboratoarele de bacteriologie TB, cu preocupri i rezultate deosebite n domeniul
activitilor de control al TB i disponibilitate de a efectua aceast activitate, numii prin ordin
al Ministrului Sntii, la propunerea Coordonatorului UATM-PNPSCT.
Vizitele de supervizare de la UATM la judee pentru unitile de pneumoftiziologie se
desfoar dup cum urmeaz:
sunt efectuate de 1-2 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecrui
jude/sector din Bucureti, o dat pe an, sau ori de cte ori este nevoie;
planificarea acestor vizite este efectuat de ctre Coordonatorul Comisiei de
Supervizare a PNPSCT. Unitile care urmeaz s fie vizitate vor fi anunate cu
cel puin 10 zile anterior efecturii vizitei;
sunt vizitate toate unitile care desfoar activiti legate de controlul TB: DPF,
spitalele/seciile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie TB;
se completeaz chestionarele specifice fiecrui tip de unitate, care sunt revizuite
periodic, n funcie de rezultatele nregistrate i problemele identificate la nivel
naional; aceste chestionare sunt elaborate de ctre membrii Comisiei de
Supervizare i sunt acceptate de comun acord ele constituie instrumentul de
lucru pentru efectuarea acestor vizite;
pe lng culegerea de informaii referitoare la activitile de control al TB,
supervizorii au rolul de a informa i ndruma personalul din unitile de
pneumoftiziologie n legtur cu activitile de control al TB;
la sfritul vizitei, DSPJ este informat de ctre membrii Comisiei de Supervizare
asupra principalelor constatri i recomandri de ameliorare a activitilor de
control al TB din jude;
echipa de supervizare redacteaz un raport narativ care conine aceste constatri i
recomandri i se trimite iniial la UATM-PNPSCT i ulterior la DSPJ i CTJ.
Vizitele de supervizare de la unitatea judeean la unitile teritoriale se desfoar dup
cum urmeaz:
sunt efectuate de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNPSCT, trimestrial sau
ori de cte ori este nevoie, la toate unitile de profil din jude;
se completeaz un chestionar specific, elaborat i acceptat de comun acord de
ctre membrii Comisiei de Supervizare a PNPSCT;
se realizeaz informarea i ndrumarea colegilor din teritoriu asupra activitilor
de control al TB;
se formuleaz recomandri care sunt naintate managerului unitii de care
aparine DPF respectiv;
n baza arondrii teritoriale a medicilor de familie la medicii specialiti
pneumologi care i desfoar activitatea n DPF, acetia vor efectua vizite de

supervizare la cabinetele individuale ale medicilor de familie o dat pe an, sau ori
de cte ori este nevoie; se va completa un chestionar specific.
Coordonatorul Departamentului de Supervizare din UATM, mpreun cu Coordonatorul
Naional UATM, ntocmesc un raport anual care sintetizeaz concluziile vizitelor de
supervizare i l nainteaz MS.
Managementul i supervizarea activitii laboratoarelor TB
Laboratoarele teritoriale TB sunt coordonate de ctre un medic sau biolog coordonator
desemnat de ctre coordonatorul judeean pentru laboratoarele TB i aprobat de ctre DSPJ.
Laboratorul judeean, regional i al LNR sunt coordonate de un medic sau biolog
coordonator, implicat n activitatea de diagnostic de laborator al TB, desemnat de
Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare din cadrul PNPSCT i Coordonatorul UATM
(cu consultarea CTJ) aprobat de ctre MS.
Laboratoarele de bacteriologie TB sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii
i spitaliceti, ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la
laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i
pentru asigurarea controlului extern al calitii.
Laboratoarele teritoriale sunt monitorizate i supervizate de laboratorul judeean de
profil, care este, la rndul su, monitorizat i supervizat de laboratorul regional la care sunt
arondate laboratoarele judeene conform Anexei 2A.
Laboratoarele regionale TB sunt monitorizate i supervizate de ctre LNR.
Structura Reelei de laboratoare TB din Romnia este redat n Anexa 2A.
Vizitele de supervizare a acestora:
constituie o component important a asigurrii calitii diagnosticului
bacteriologic al TB;
anual, fiecare laborator judeean de bacteriologie TB este vizitat de ctre un
supervizor i un membru al Grupului de Lucru Laboratoare al PNPSCT;
planificarea
acestor
vizite
este
responsabilitatea
coordonatorului
Departamentului de Supervizare din UATM i a coordonatorului reelei naionale
de laboratoare de bacteriologie TB;
se completeaz cte un chestionar specific (de ctre supervizorul PNPSCT i
membrul Grupului de Lucru Laboratoare), care urmrete toate aspectele
relevante care ar putea influena rezultatele examenului bacteriologic (probleme
de personal, echipament, tehnici de lucru, asigurarea calitii rezultatelor, msuri
pentru controlul infeciilor n cadrul laboratorului etc.); chestionarele sunt
elaborate/revizuite i acceptate de comun acord de ctre membrii Comisiei de
Supervizare i ai Grupului de lucru laboratoare de bacteriologie TB al PNPSCT;
fiecare responsabil judeean pentru laboratoarele de bacteriologie, viziteaz odat
pe an, sau ori de cte ori este necesar, toate laboratoarele de bacteriologie TB din
jude, folosind acelai tip de formular; efectueaz controlul extern al calitii
pentru examenul microscopic i ndrum metodologic colegii din laboratoarele
vizitate. Trimite aceste rapoarte imediat dup efectuare la LRR, care informeaz
LNR.
Se urmrete modalitatea de comunicare ntre unitile de pneumoftiziologie dar i cu
laboratoarele de bacteriologie TB, cu Coordonatorul UATM-PNPSCT, precum i alte
instituii, programe, categorii profesionale implicate n activitile de control al TB:
epidemiologii, medicii de familie, penitenciarele, programul de control al HIV/SIDA,
asistenii comunitari, mediatorii sanitari, primriile, organizaii non-guvernamentale care i
desfoar activitatea n teritoriu etc.
Urmrirea respectrii recomandrilor cuprinse n raportul vizitei de supervizare este
responsabilitatea Coordonatorului UATM-PNPSCT i a DSPJ.

Concluziile rezultate n urma acestor vizite vor fi cuprinse ntr-un raport anual realizat la
nivelul Comisiei de Supervizare a PNPSCT i care va fi naintat DSPCSP a MS.
19. MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAIONAL
Circuitul informaional al datelor TB se efectueaz n cea mai mare parte electronic,
printr-un soft special destinat colectrii datelor TB, iar pe anumite componente completat cu
suportul pe hrtie (registrul de TB, registrul de laborator, fia de anunare a cazului, fi a de
tratament, fia de infirmare, fia de anunare a decesului, fia de solicitare a examenului
bacteriologic, etc.).
Pentru nregistrarea n format electronic a datelor se utilizeaz sistemul informaional:
Supravegherea epidemiologic a TB i monitorizarea PNPSCT n Microsoft SQL Server,
denumit n continuare soft.
Pentru ca sistemul informaional s fie operativ, este necesar ca toate unitile din
reeaua de pneumoftiziologie s completeze i s transmit corect, complet i n termenele
stabilite informaiile solicitate conform formularelor standard cuprinse n Anexele 9 - 13. n
conformitate cu prevederile Ord. MS 1577/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de
implementare a Programului naional de control al tuberculozei, HG 589/13 iunie 2007
privind stabilirea metodologiei de raportare i de colectare a datelor pentru supravegherea
bolilor transmisibile i Ord. MS. 1466/20.08.2008 pentru aprobarea circuitului informaional
al fiei unice de raportare a bolilor transmisibile, n vederea nregistrrii/circulrii i
transmiterii datelor TB vor fi folosite fiele specifice prevzute n anexele: 4, 7, 9, 10, 12B,
13, 15 i 17.
Toate DPF care aparin de MS precum i unitile care joac rolul dispensarelor TB din
MJ, MAN, MAI i Direcia Medical a SRI introduc n soft datele de luare n eviden,
monitorizare i evaluare ale fiecrui pacient nregistrat n Registrul de TB.
Este foarte important ca fiecare pacient s aib statusul HIV cunoscut.
n acest scop, pentru fiecare caz se va completa n soft rubrica Date HIV. n cazul n
care datele HIV nu sunt disponibile la nivelul dispensarului, se va lua legtura cu medicul
curant din clinic/secie care a testat cazul, pentru a putea completa aceste date. Dac un
pacient este testat/diagnosticat HIV/SIDA anterior prezentei declarri se va completa Testat
HIV: pozitiv (pentru c a fost testat HIV cel puin o dat n viaa lui) i Evaluat HIV: da i
se va meniona dac este pe terapie antiretroviral la rubrica Tratament antiretroviral cu
da sau nu. n momentul lurii n eviden a unui pacient, din soft se tiprete automat fia
de declarare a cazului; n momentul evalurii se tiprete fia de evaluare, iar n momentul
transferului - fia de transfer.
Fiele de declarare semnate i parafate de ctre medicul care a luat cazul n eviden
sunt trimise Coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT care le centralizeaz i le duce la
DSPJ n primele 5 zile lucrtoare ale lunii, pentru luna precedent. Apoi, pn pe data de 10
ale lunii, acestea sunt trimise la IPMN fie prin pot, fie cu maina destinat activitilor
PNPSCT.
Fiele de evaluare, semnate i parafate de ctre medicul care a avut n eviden cazul,
pentru cazurile de TB luate n eviden cu maxim 15 luni n urm sunt trimise CTJ care le
centralizeaz i le trimite mpreun cu declarrile din luna precedent tot la IPMN.
Vrsta unui pacient este calculat din diferena n ani ntregi: data declarrii i data
naterii. Categoria copii cuprinde cazurile cu vrsta ntre 0 i 14 ani inclusiv (dac pacientul
are 15 ani mplinii la data declarrii este considerat adult).
Softul pentru colectarea datelor TB este o aplicaie proiectat pentru web iar utilizatorii
lucreaz n pagini web accesate prin internet direct de pe server.

Aplicaia special creat pentru gestionarea datelor TB este structurat pe 3 nivele:

nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DPF) i

laboratoarele TB;

nivelul intermediar: Dispensarul judeean unde funcioneaz Unitatea

judeean (UJ);

nivelul central, Unitatea de Asisten Tehnic i Management (UATM).

Datele introduse de ctre nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) i
central (UATM).
Coordonatorul tehnic judeean al PNPSCT vizualizeaz datele introduse de ctre DPFurile din teritoriul su, efectueaz raportri (vezi Anexa 18) i valideaz rezultatele la
tratament. Recordurile care conin greeli/omisiuni precum i cazurile evaluate incorect vor fi
invalidate. Coordonatorul de jude va lua legtura cu DPF-ul n cauz care face corecturile.
UATM-PNPSCT, prin Departamentul de Supraveghere-Evaluare-Monitorizare, poate
vizualiza toat situaia pe ar, judee i dispensare, urmnd a efectua raportri. De asemenea,
identific nregistrri incorecte/cu omisiuni, ia legtura cu CTJ i cu DPF-ul respectiv pentru
corecturi.
Toate datele aprute pe parcursul monitorizrii unui pacient (internri, modificri ale
tratamentului, prize omise, reacii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare,
transfer, evaluare etc.) vor fi operate n timp real att n Registrul de TB, ct i n calculator i
vor fi disponibile n server, la toate cele 3 nivele; totodat, aplicaia ofer posibilitatea
furnizrii unor rapoarte agregate trimestriale i anuale privind date legate de morbiditate,
investigaii bacteriologice i tratamente la toate nivelele.
Datorit faptului c datele sunt disponibile n mod operativ la nivel local, judeean i
central, msurile corective se impun a fi luate ct mai rapid.
Situaiile trimestriale i anuale referitoare la endemia TB la nivel naional vor fi
comunicate tuturor medicilor pneumologi prin pot electronic, postri pe site-urile
www.tuberculoza.ro/www.srp.ro i al IPMN, cu ocazia reuniunilor tiinifice desfurate sub
egida SRP i UATM-PNPSCT sau prin articole publicate n revista Pneumologia.
Circuitul informaional al cazurilor TB MDR/XDR
Cazurile de TB MDR sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct
i n soft.
n momentul diagnosticrii cazului de TB MDR, n soft trebuie completat cmpul
special pentru TB MDR unde se vor nscrie date suplimentare fa de datele deja nscrise
pentru un caz obinuit, att la nregistrare, ct i la monitorizare i evaluare. Astfel, se va
meniona dac pacientul este fost deinut, consumator de alcool, dac locuiete singur sau cu
alte persoane n cas, gradul de aglomerare al locuinei. Se va meniona obligatoriu sursa de
provenien a medicaiei: PNPSCT, GLC sau fonduri norvegiene. Pe lng monitorizarea
bacteriologic se va consemna i monitorizarea clinic, a greutii corporale, reac ii adverse i
evoluia radiologic.
Cazurile TB MDR/XDR pot fi introduse n aplicaie att de la DPF ct i de Centrele de
Excelen pentru TB MDR de la Bucureti i Bisericani. n momentul n care un pacient se
interneaz sau se externeaz din Centrele de Excelen, n soft se va proceda la transferarea
cazului repectiv la fel ca pentru transferarea unui caz ntre 2 DPF-uri. Validarea evalurii
rezultatului tratamentului unui caz TB MDR/XDR care a fost internat ntr-unul din Centrele
de Excelen se face de ctre Centrul respectiv i nu de ctre CTJ.
Cazurile introduse n soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate i de cele 2 Centre de
Excelen TB MDR de la Bucureti i Bisericani. Acestea vor ntocmi Registrul Naional al
cazurilor TB MDR/XDR att n format electronic ct i pe suport de hrtie.
Raportri statistice

Periodic (lunar, trimestrial i anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate Birourilor
de statistic din Direciile de Sntate Public Judeene sau a MS, CNSCBT, CNSISP.
Evidena bolnavilor cu TB
Unitile locale raporteaz trimestrial i anual indicatorii de morbiditate (incidena
global, incidena cazurilor noi i a recidivelor, incidena mbolnvirilor de TB n rndul
populaiei infantile) pentru fiecare jude ctre DSPJ, de unde datele vor fi transmise la UATM
i de aici, dup centralizare, vor fi raportate MS - DSPCSP i CNSISP.
Termenul de predare este ziua de 31 a lunii care urmeaz trimestrului analizat.
La nivel naional, situaia declarrilor pentru anul precedent va fi predat pn la 31
martie att la MS, CNSCBT i CNSISP.
Evidena bolnavilor cu TB sau Fiierul cu declarri TB va fi trimis la ECDC, n TESSy
(TESSy este softul destinat colectrii datelor privind TB i alte boli transmisibile din UE) la
termenul de predare stabilit de ctre ECDC. La data ntocmirii prezentelor Norme, termenul
de predare este 30 august, pentru declarrile din anul precedent.
Prevalena instantanee a bolnavilor aflai n tratament la 31 decembrie
Cuprinde toate cazurile care la data respectiv se afl n tratament (cele la care nu a fost
completat data ncheierii tratamentului). Aceast prevalen ofer valori apropiate
prevalenei bolnavilor cu TB aflai n eviden la momentul respectiv, n condiii normale de
supraveghere epidemiologic a teritoriului (fr abandon terapeutic, pierdui din tratament sau
cronici cu polichimiorezisten, lipsii de ans terapeutic).
Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu
TB nregistrai n anul precedent
Se completeaz la sfritul anului n curs pentru anul anterior celui pentru care se face
declararea. Rata de succes terapeutic este unul dintre indicatorii relevani asupra modului n
care se aplic n teritoriu msurile de control al TB. Se calculeaz, de asemenea, ratele de
eec, abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului, de transfer dintr-un teritoriu n
altul i pierdui din observaie.
Ratele respective se calculeaz difereniat, pe categorii de bolnavi, n funcie de
localizare i confirmare bacteriologic, prin raportare la numrul pacienilor evaluabili
(diferena dintre numrul pacienilor nregistrai i cel al cazurilor infirmate).
Pentru ECDCTESSy, situaia evalurilor tratamentelor bolnavilor de TB va fi
disponibil la termenul stabilit de ECDC, dup cum urmeaz:
- evalurile la 12 luni, pentru anul anterior celui pentru care se face declararea;
- evalurile la 24 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a ntocmit evaluarea la 12
luni;
- evalurile la 36 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a ntocmit evaluarea la 24
luni;
La data ntocmirii prezentelor Norme, termenul de predare este 30 august, pentru
evalurile de 12 luni din anul precedent celui pentru care s-a fcut declararea.
Indicatorii Programului de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei
(PNPSCT) sunt:
Indicatorii fizici, de eficien i de rezultat sunt ntocmii trimestrial att de ctre
DSPJ ct i de ctre UATM-PNPSCT.
Trimestrial, toate unitile PNF de la nivel judeean ntocmesc i trimit ctre CTJ i
DSPJ situaia indicatorilor fizici i de eficien i a derulrii bugetare aferente pn la 5 ale
lunii urmtoare. DSPJ centralizeaz situaia la nivel judeean i o transmit la UATMPNPSCT, care analizeaz i raporteaz MS situaia indicatorilor fizici i de eficien i rezultat
pn la data de 20 ale lunii urmtoare trimestrului de analizat.
Indicatorii fizici, de eficien i de rezultat sunt ntocmii anual att de ctre DSPJ
ct i de ctre UATM-PNPSCT. CJT i DSPJ centralizeaz i ntocmesc situa ia indicatorilor
fizici, de eficien, de rezultat i a derulrii bugetare aferente de la nivel jude ean i o transmit

la UATM-PNPSCT pn n data de 15 ianuarie a anului urmtor celui analizat. UATMPNPSCT centralizeaz situaia i o transmite la MS-DSPCSP pn la 1 februarie al anului
urmtor celui analizat.
Unitile PNF (secii i DPF) transmit trimestrial/anual ctre CJT i DSPJ lista nominal
a pacienilor (CNP unic) care intr n tratament antituberculos i macheta de raportare a
indicatorilor, iar DSPJ transmite trimestrial/anual ctre UATM-PNPSCT situa ia centralizat
de la nivelul judeului.
DSPJ/CTJ ntocmesc rapoarte de activitate i le trimit ctre UATM trimestrial,
semestrial, la 9 luni i anual privind indicatorii fizici, de eficien i rezultat de la nivel
judeean.
Darea de seam privind principalii indicatori ai cunoaterii sntii
Se completeaz trimestrial de ctre DPF numai capitolul II Morbiditate punctul 1
Evidena bolnavilor cu TB, cu numrul cazurilor noi i cel al recidivelor nregistrate n
trimestrul respectiv, pe tipuri de cazuri, copii / aduli, urban / rural i se trimite ctre DSPJ.
Activitatea spitalului, sanatoriului, seciei (compartimentului), cabinetului de
pneumoftiziologie
Se completeaz anual de ctre fiecare din tipurile de uniti menionate n titlu. Sunt
trimise ctre DSPJ care le trimite la rndul sau ctre CNSISP.
20. RAIONALIZAREA REELEI DE SERVICII
Pentru asigurarea desfurrii n condiii optime a activitilor n cadrul PNPSCT se va
face evaluarea i raionalizarea resurselor existente: infrastructur (cldiri), aparatur, resurse
umane.
Asigurarea infrastructurii
Avnd n vedere starea actual a cldirilor n care funcioneaz unitile de
pneumoftiziologie, este imperios necesar evaluarea acestora din punctul de vedere al
criteriilor standardelor europene pe care trebuie s le ndeplineasc n vederea acreditrii.
Se vor ntreprinde demersuri pentru ntocmirea proiectelor necesare reabilitrii i
refacerii circuitelor funcionale ale cldirilor, precum i pentru accesarea de fonduri.
Aceast activitate va fi precedat de o evaluare a necesarului n funcie de:
accesibilitatea i adresabilitatea populaiei la servicii medicale;
dimensionarea serviciilor n funcie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv;
restructurarea sistemului de asisten n sensul creterii ponderii asistenei medicale
n ambulatoriu i reducerii asistenei spitaliceti;
asigurarea disponibilitii personalului medical, ca numr i nivel de competen;
asigurarea msurilor de control al transmiterii infeciilor.
Raionalizarea infrastructurii se refer la toate tipurile de uniti de pneumoftiziologie:
spitale, secii, DPF, laboratoare TB.
Vechile uniti de tip sanatorial vor fi restructurate n sensul schimbrii atribu iilor
acestora: asistena bolnavilor cronici pulmonari, uniti medico-sociale, asistena bolnavilor
TB MDR etc.
Aparatura de radiologie i laborator de bacteriologie
Se va avea n vedere faptul c aparatura existent n acest moment n reeaua de
pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene.
Laboratoare
Se va avea n vedere s fie realizate condiiile pentru obinerea acreditrii tuturor
laboratoarelor de bacteriologie TB: infrastructur, aparatur, resurse umane, calitatea
serviciilor, biosiguran etc.
Va continua raionalizarea reelei de laboratoare TB.

Numrul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi

stabilit n funcie de criteriile recomandate internaional i adaptate situaiei specifice din
Romnia.
n acest sens s-a propus MS desfiinarea laboratoarelor de nivel I i preluarea activitii
acestora de ctre laboratoarele de bacteriologie de nivel II sau III.
De asemenea se va avea n vedere asigurarea accesibilitii unitilor de
pneumoftiziologie la servicii de diagnostic de laborator de calitate.
OMS organizeaz periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din
Romnia cu reprezentanii OMS, ECDC i ai Laboratorului Supra-Naional de Referin din
Stockholm, urmate de recomandri care sunt puse la dispoziia conducerii MS i PNPSCT.
Asigurarea serviciilor de asisten medical n cadrul PNPSCT
Avnd n vedere tendina de dezvoltare a sectorului privat n domeniul asistenei
medicale, vor fi luate msuri pentru asigurarea funcionrii PNPSCT la nivelul acestuia
conform cu recomandrile OMS pentru un control eficient al TB.
Parteneriatul publicprivat va fi ncurajat pentru ameliorarea calitii serviciilor
medicale din reeaua de pneumoftiziologie.
Parteneriatul cu orice alte organizaii guvernamentale i neguvernamentale, societatea
civil etc. va fi ncurajat pentru maximizarea rezultatelor PNPSCT.
Asigurarea cu resurse umane
ntregul personal ncadrat n reeaua de pneumoftiziologie are obligaia respectrii
prevederilor PNPSCT.
Va fi asigurat:
teritorializarea epidemiologic a MF att pentru persoanele neasigurate, ct i pentru
cele asigurate n conformitate cu legislaia n vigoare;
implicarea medicului epidemiolog i a MF n investigaia epidemiologic i
implementarea msurilor necesare n focarul de TB (conform Ord. MS. nr.8 din
2000 privind informarea operativ n probleme de epidemiologie i igien);
arondarea teritorial pe medici pneumologi n DPF;
accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: 1 medic specialist la 50.000 locuitori,
1 cadru mediu la 25.000 locuitori (conform Ord. MS. nr. 1224/2010 privind
aprobarea normativelor de personal pentru asistena medical spitaliceasc, precum
i pentru modificarea i completarea Ord. MS. nr. 1778/2006 privind aprobarea
normativelor de personal).
21. MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI
Una din componentele strategiei DOT este monitorizarea i evaluarea activitii
PNPSCT. Pentru aceasta se utilizeaz indicatori cadru de msurare a performanelor PNPSCT
i indicatori epidemiometrici care msoar impactul msurilor luate prin PNPSCT (vezi
Anexa 18).
22. FINANAREA PNPSCT
La nivelul IPMN se asigur coordonarea tehnic a programului naional prin UATM,
structur tehnic a PNPSCT, iar la nivel judeean prin CTJ/DSPJ.
Resursele financiare necesare finanrii PNPSCT provin de la bugetul de stat i din
veniturile proprii ale MS.
23. CADRUL LEGISLATIV PENTRU CONTROLUL TUBERCULOZEI

Cadrul legislatic pentru controlul tuberculozei este reprezentat de:

1. Plan Naional Strategic 2015-2020;
2. Normele metodologice de implementare a PNPSCT 2005-2011;
3. Ord. MS 1577/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de implementare a
Programului naional de control al tuberculozei;
4. HG 589/13 iunie 2007 privind stabilirea metodologiei de raportare i de colectare
a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile;
5. Ord. MS. 1466/20.08.2008 pentru aprobarea circuitului informaional al fiei
unice de raportare a bolilor transmisibile;
6. Ord. MS 1292/2012, privind aprobarea Normelor metodologice pentru achiziie
public centralizat la nivel naional de medicamente, materiale sanitare,
echipamente medicale, echipamente de protecie, servicii, combustibili i
lubrifiani pentru parcul auto;
7. HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu
sau fr contribuie personal, pe baz de prescripiei medical, n sistemul de
asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale
corespunztoare medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale
de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare;
8. Ord. MS. nr. 422/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a
programelor naionale de sntate public pentru anii 2013 i 2014, cu
modificrile i adugirile ulterioare;
9. Legea nr. 95/2006 cu modificrile i adugirile ulterioare, art 213, lit.e;
10. Hotrrile Guvernului Romniei (400/13 mai 2014) pentru aprobarea pachetelor
de servicii i a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale
n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate n asistena medical primar;
11. Ord. MS. nr. 619/2014 privind aprobarea normelor metodologice de aplicare a
Hot. de Guvern pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru
privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor
sociale de sntate n asistena medical primar;
12. Codul penal actualizat 2014 / Legea 286/2009 - CAPITOLUL V. Infraciuni
contra sntii publice, Art. 352. Zdrnicirea combaterii bolilor (1).
Nerespectarea msurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infectocontagioase, dac a avut ca urmare rspndirea unei asemenea boli, se pedepsete
cu nchisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amend (2). Dac fapta prevzut n alin.
(1) este svrit din culp, pedeapsa este nchisoarea de la o lun la 6 luni sau
amend.

ANEXA 1: FIA POSTULUI - COORDONATOR AL DISPENSARULUI

DE PNEUMOFTIZIOLOGIE TERITORIAL
Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.
Departamentul/unitatea/secia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial.
Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti
Organizeaz i rspunde de ntreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie
teritorial.
Rspunde de implementarea msurilor PNPSCT n teritoriu arondat DPF.

Asigur examinarea suspecilor/contacilor de TB care se prezint la dispensarul de

pneumoftiziologie din proprie iniiativ, trimii de medicii de familie sau alte ealoane
medicale, comunicnd ulterior acestora rezultatul.
Asigur administrarea sub directa observare a tratamentului antituberculos recomandat
bolnavilor cu TB.
Rspunde de nregistrarea corect a bolnavilor n registrul de TB.
Cunoate rspndirea infeciei, grupele cu risc epidemiologic n rndul populaiei,
indicatorii epidemiologici i dinamica teritorial a endemiei.
Efectueaz consultaii medicale/investigaii de specialitate pentru suspeci/simptomatici
TB.
Efectueaz consultaii medicale/investigaii de specialitate la solicitarea medicului de
medicina muncii pentru angajare i control medical periodic, comunicnd ulterior acestora
rezultatul.
Efectueaz ndrumarea metodologic a medicilor de familie din teritoriul arondat.
Supervizeaz ndeplinirea atribuiilor ce revin medicului de familie conform PNPSCT.
Efectueaz comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare
coordonatorului judeean al PNPSCT.
Monitorizeaz i evalueaz activitile PNPSCT din teritoriu.
Colecteaz, prelucreaz i raporteaz datele cuprinse n sistemul informaional al
PNPSCT.
Stabilete incapacitatea temporar de munc i emite certificatul medical potrivit
reglementrilor n vigoare.
Urmrete i asigur folosirea i ntreinerea corect a mijloacelor din dotare.
Colaboreaz cu alte instituii din teritoriu, care au responsabiliti n realizarea
Programului (direcia spitalului, DSPJ, CJAS, autoritile locale, ONG-uri cu activitate n
domeniu).
Particip la aciunile de informare i instruire organizate n cadrul judeului de ctre
Unitatea Judeean de Evaluare i Coordonare a PNPSCT.

B. Pregtire/experien
Medic pneumolog specialist/primar.
Relaii cu alte posturi
Se subordoneaz:
1. Managerului Judeean al PNPSCT.
2. Managerului unitii spitaliceti de care aparine dispensarul.
Are n subordonare:
1. Personalul angajat pentru activitile de control al TB n teritoriu.
Colaboreaz cu:
Reprezentanii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF.
Medicii pneumologi din teritoriu.
Medicii de familie, asistena comunitar, CRR etc.
Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).

Medicii din reele paralele ale MAI, MAN, MJ-ANP.

Medicii epidemiologi/epidemiologul ef DSPJ.
Reeaua de nvmnt.
Autoritile locale.
Organizaii neguvernamentale, mass-media, Poliia local etc.

ANEXA 2A: REEAUA NAIONAL DE LABORATOARE PENTRU

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB
ntre laboratoarele care deservesc reeaua clinic de pneumoftiziologie trebuie s fie o
relaie de interdependen, de la nivelul de baz spre laboratoarele de referin i invers.
Aceast interdependen definete de fapt reeaua naional a laboratoarelor de
micobacteriologie, care se suprapune n linii mari componentei clinice, ambele contribuind la
realizarea obiectivelor PNPSCT, desfurndu-i activitatea integrat n acest program. Pentru
buna funcionare a reelei este necesar s se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.
Asigurarea calitii examinrilor bacteriologice este posibil prin cunoaterea i
asumarea responsabilitilor de ctre personalul ncadrat n aceste laboratoare, pe niveluri de
activitate i competen. Laboratoarele judeene sunt marcate cu bold.

LABORATOARE NAIONALE DE REFERIN CLUJ-NAPOCA, BUCURETI

LRR
Calarai

LRR
Leordeni

LRR
Constana*
*

LRR
Bucureti*

LRR
Craiova

Arge
Calarai
Calarai III
Calarai II
Oltenia II

Leordeni III
Cmpulung
II
Valea
Iaiului II

Constana
Constana
III

Dolj
Inst. Marius
Nasta - LNR

Craiova III
Leamna III
Calafat II

LRR
Tmioara
Timi

LRR
Cluj
Napoca*

LRR

LRR

LRR

Braov

Iai

Bacu
Bacu

Cluj

Timioara
III

Cluj-NapocaLNR

Lugoj II

Dej II

Braov
Braov III

Iai

Bacu III

Iai III

Tg.Ocna
III

Pacani II

Jimbolia II

Moineti
II

Piteti II
Giurgiu

Valcea

Izvoru III

Mihaeti III

Brila

Rm.Vlcea
II

Brila III

Giurgiu II
Bolintin
Vale II

Sector 1-2 III

Sector 3-4 III
Sp.V.Babe
III
Jilava III

Prahova

Dmbovia

Tulcea

Drajna III

Tulcea III

Ploieti II

Trgovite
III

Floreti II

Moroieni II

Mcin II

Sp.Militar
Central II
Sp. MAI
Gerota II

Botoani

Olt
Scorniceti
III

Cara
-Severin

Alba

Slatina II

Reia III

Aiud II

Alba Iulia III

Corabia II

Mure
Tg.Mure
III
Trnveni II

Botoani
III
Dorohoi
II

Vrancea
Focani
III

Caracal II
Mehedini
Drobeta
Tr.S. III

Neam

Hunedoara
Deva III

Bihor

Brad II

Oradea III

Geoagiu II

Covasna
Sfntu
Gheorghe II

Bisericani
III
P. Neamt
II

Galai
Galai III

Roman II
Maramure
Ialomia

Teleorman

Gorj

Slobozia
III

Roiori
Vede III

Tg.Jiu III
Runcu II

Suceava

Baia Mare III

Harghita

Arad

Sighetul-

Arad III

Marmaiei II

Miercurea
Ciuc II

Vieul de Sus
II

Suceava
II
Flticeni
II

Buzu
Buzu III
Rm.Srat
II

Rdui II

Satu Mare

Sibiu

Vaslui

Satu Mare III

Sibiu III

Vaslui III
Brlad II

Slaj
Zalu III
Bistria
Nsud
Bistria III

Structura propus pentru reeaua naional a laboratoarelor de micobacteriologie :

Not: Coordonarea reelei este realizat de LNR Cluj-Napoca
*laboratoarele Cluj Napoca (din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie "Leon Daniello") i
Bucureti (din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta") au rol att de laboratoare
Naionale ct i de Laboratoare Regionale de Referin.
**Pn la acreditarea laboratorului Constana conform SR EN ISO CEI 15189 apartenena judeelor la
LRR va fi urmtoarea: jud. Constana la Clrai, jud. Brila i jud. Tulcea la Bacu.

ANEXA 2B: DPF DIN ROMNIA PE EURO-REGIUNI I PE JUDEE

DPF din Romnia
Regiunea SUD
EST

Regiunea SUD

Regiunea SUD

Regiunea

VEST

BUCURETI

Regiunea
VEST

Regiunea
NORD VEST

Regiunea
CENTRU

Regiunea
NORD
EST

Ilfov
BUZU

ARGE

DOLJ

BUCURETI

ARAD

BIHOR

ALBA

BACU

Buzu

Piteti

Craiova

Arad

Oradea

Alba Iulia

Bacu

Rm.Srat

Cmpulung

Calafat

Sector 1, 2, 3, 4, 5,
6

Ineu

Marghita

Cmpeni

Moineti

Nehoiu

Costeti

Bechet

Sp.Militar Central

Lipova

Alejd

Blaj

Oneti

Pogoanele

Curtea de Arge

Filiai

MAI Gerota

Sebi

Beiu

Cugir

Buhui

Topoloveni

Bileti

Salonta

Sebe

Penit.Colibai

Segarcea

Aiud

Penit.Tg.Ocn
a

BRILA

DMBOVIA

GORJ

ILFOV

BRAOV

BOTOANI

Trgovite

Tg.Jiu

Buftea

CARA
SEVERIN

BISTRIA

Brila

NSUD

Braov

Botoani

Furei

Gaeti

Tg.Crbuneti

Baloteti

Reita

Bistria

Fgra

Dorohoi

Titu

Motru

Penit. Jilava

Caransebe

Nsud

Scele

Pucioasa

Novaci

HUNEDOAR
A

CLUJ

COVASNA

IAI

Cluj Napoca

Sf. Gheorghe

Iai

Deva

Dej

Tg. Secuiesc

Pacani

Oelul Rou
Oravia

Moreni

Boca
Moldova Nou
CONSTANA

PRAHOVA

MEHEDINI

Constana DAT

Ploieti

Cernavod

Cmpina

Drobeta Tr.
Severin

Hrova

Orova

Vulcan

Turda

Mangalia

Vlenii de
Munte-Drajna

Strehaia

Petroani

Cmpia Turzii

Medgidia

Mizil

Baia de Aram

Hunedoara

Gherla

Vnju Mare

Brad

Huedin

Hrlu

Haeg
Ortie
GALAI

IALOMIA

OLT

TIMI

MARAMURE

HARGHITA

NEAM

Galai I

Slobozia

Slatina

Timioara

Baia Mare

Piatra Neam

Galai II

Feteti

Scorniceti

Lugoj

S.Marmaiei

Miercurea
Ciuc

Tg. Bujor

Urziceni

Corabia

Jimbolia

Vieu de Sus

Od. Secuiesc

Tg.Neam

Caracal

Fget

Tg. Lpu

Gheorghieni

Drgneti

Deta

Cr. Secuiesc

Bal

Snnicolau
Mare

Toplia

Tecuci

Roman

TULCEA

CLRAI

VLCEA

SATU MARE

MURE

SUCEAVA

Tulcea

Clrai

Rm.Vlcea

Satu Mare

Tg.Mure

Suceava

Mcin

Oltenia

Horezu

Carei

Trnveni

Flticeni

Babadag

Lehliu

Dragani

Negreti

Sighioara

Rdui

Blceti

Tnad

Reghin
Ludu

Gura
Humorului

VRANCEA

GIURGIU

SLAJ

SIBIU

VASLUI

Focani

Giurgiu

Zalu

Sibiu

Vaslui

Adjud

Bolintin Vale

Jibou

Media

Brlad

Panciu

Mogoeti

imleu Silvaniei

Hui

Vidra
TELEORMA
N
Roiorii de
Vede
Videle
Tr. Mgurele
Zimnicea
Alexandria

Not: Unitile care aparin de alte ministere, dar au rol de DPF sunt marcate cu litere italice

ANEXA 2C: SITUAIA SPITALELOR I SECIILOR PNF N

ROMNIA PE EURO-REGIUNI I PE JUDEE
Unitile cu paturi de pneumoftiziologie din Romnia
Regiunea SUD
EST

Regiunea
SUD

Regiunea SUD

Regiunea

VEST

BUCURETI

Regiunea VEST

Regiunea
NORD VEST

Regiunea
CENTRU

Regiunea
NORD
EST

Ilfov
BUZU

ARGE

DOLJ

BUCURETI

ARAD

BIHOR

ALBA

BACU

Secie PNF Sp.

Jud. Buzu

Sp. PNF
Leordeni

Sp. PNF
Leamna

Sp. PNF
Piteti

Secie PNF Sp.

Clinic
V.Babe
Craiova

Secii PNF Sp.

Clinic Jud. de
Urg. Arad, cu
secia ext. PNF
Gurahon

Secii PNF, Sp.

Clinic Mun.
Oradea

Secie Sp. Jud.

Urg. Alba
Iulia

Sp. PNF Bacu

Secie PNF Sp.

Mun. Rm. Srt

Institutul de
Pneumoftiziologi
e Marius Nasta
cu Centrul de
Excel. MDR
Bucureti

Secie PNF Sp.

Marghita

Sp. PNF Aiud

Penit.Tg.Ocna

Secie PNF Sp.

Mun. Calafat

Sp. PNF Sp. "Sf.

tefan"

Secie Sp.
Orenesc Lipova

Secie PNF Sp.

Or. Alejd

Secie Sp. Boli cr.

Sebi

Secie TB
Psihici Sp.
Psihiatrie
Nucet

CARA
SEVERIN

BISTRIA

BRAOV

BOTOANI

NSUD

Secie PNF Sp.

Jud. de Urg.
Reia

Secie PNF Sp.

Jud. Bistria

Sp. PNF
Braov

Sp. PNF
Botoani

CLUJ
NAPOCA

COVASNA

IAI

Secie PNF

Sp. Clinic PNF

"Leon
Daniello" Cluj,
cu secia ext.
Svdisla

Sp. Jud. de
Urg.
Sf.Gheorghe

Sp. Clinic PNF

Iai, cu Secia
exterioar "Dr.
Clunet "

Sp. PNF
Cmpulung
Sp. PNF
Valea Iaiului
Penit.Coliba
i

Secie PNF
Sp."V. Babe"
Secie Sp. Milit.
Central

Secie Moineti

Sanat.
Cmpeni

Secie MAI
Gerota
BRILA
Sp. PNF Brila

DMBOVI
A
Sanatoriul.
Moroieni

GORJ
Sp. PNF Tudor
Vladimirescu
Dobria

ILFOV
Secie Sp. Penit.
Jilava

Secie PNF Sp.

Mun.Caransebe
Secie PNF Marila
secie ext Sp.
Oravia
CONSTANA

PRAHOVA

MEHEDINI

HUNEDOARA

Sp. PNF
Constana

Sp. PNF
Drajna

Sanat. Brad

Secie. PNF
Agigea a SJU

Sp. PNF
Breaza

Secii PNF, Sp.

Jud. de Urg.
Drobeta Turnu
Severin

Secie Mil.
Constana

Secie PNF
Sp. Jud.
Ploieti Sp.
PNF Floreti

GALAI

IALOMIA

OLT

TIMI

Sp. PNF Galai

Secie PNF
Scorniceti,
Sp.Jud de Urg.
Slatina

Secii PNF
Sp.Clinic "V.
Babe" Timioara

Sanat. Geoagiu
Secie PNF Sp.
Mun. Hunedoara
Secie PNF Sp.
Urg. Petroani

Secie PNF, Sp.

Mun. Caracal

Secie PNF Sp.

Mun. Dej
MARAMURE

Sp. PNF Baia

Mare

Secie PNF copii,

Sp.Cl "L.
urcanu"
Timioara

Secie PNF
Sp. Orenesc
Sighetu
Marmaiei

Secie PNF Sp.

Mun. Lugoj

Compartiment
PNF Sp.
Orenesc
Vieu de Sus

Secie PNF Sp.

Orenesc
Jimbolia

Secie PNF Sp.

Mun. Pacani

HARGHITA

NEAM

Secie PNF,
Sp. Jud. de
Urg.
Miercurea
Ciuc

Sp. PNF
Bisericani

Comp. PNF
Sp.Orenesc
Fget
TULCEA

CLRAI

VLCEA

SATU MARE

MURE

SUCEAVA

Secie PNF Sp.

Jud. Tulcea

Sp. PNF
Clrai

Sp. PNF
Miheti

Sp. PNF Satu

Mare

Secie PNF
Sp.Clinic jud.
Mure

Secie PNF Sp.

Jud. Suceava

Secie PNF
Sp. Mun.
Oltenia

Secie PNF
Sp. Orenesc
Sighioara

Secie Sp.
Mun. Flticeni
Secie PNF Sp.
Mun. Rdui

VRANCEA

GIURGIU

SLAJ

SIBIU

VASLUI

Secie PNF Sp.

Focani

Sp. PNF
Izvoru

Secie PNF Sp.

Zalu

Sp. PNF Sibiu

Secie PNF Sp.

Jud. Vaslui

Secie PNF Sp.

Orenesc
Jibou
TELEORMA

Compartiment
PNF Sp. Mun.
Media

Secie PNF Sp.

Mun. Brlad

N
Sp. PNF
Roiorii de
Vede

Not: Unitile care aparin de alte ministere, dar au rol de secii PNF, sunt marcate cu litere intalice

ANEXA 3A: FIA POSTULUI - COORDONATOR TEHNIC JUDEEAN

AL PNPSCT
Titlul postului: Coordonator tehnic judeean al PNPSCT
Departamentul/unitatea/secia:
Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti
Coordoneaz implementarea Programului naional de prevenire, supraveghere i control al
tuberculozei (PNPSCT) la nivel judeean/de sector.
Colaboreaz cu Direcia de sntate public i Unitatea de asisten tehnic i
management n vederea implementrii PNPSCT.
Analizeaz nevoile i serviciile de sntate specifice precum i resursele disponibile
(personal, aparatur, instrumentar, materiale, consumabile, ntreinere etc.).
Stabilete prioritile pentru Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al
TB (PNPSCT).
Elaboreaz proiectul judeean pentru PNPSCT (obiective specifice, plan de implementare,
resurse umane, materiale, financiare) i l propune spre avizare.
Colaboreaz cu alte instituii n vederea implementrii PNPSCT (CJAS, autoriti locale,
organizaii nonguvernamentale cu activitate n domeniu.
Organizeaz, supravegheaz i rspunde de colectarea datelor, stocarea informaiilor,
prelucrarea i raportarea acestora.
Analizeaz periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) i identific problemele
specifice pe care le comunic UATM.
Colaboreaz cu DSPJ la elaborarea lunar/trimestrial i anual a machetei unice pentru
partea curativ i preventiv a PNPSCT.
ntocmete i semneaz macheta de raportare a indicatorilor specifici PNPSCT i macheta
privind execuia programului la nivel judeean.
ntocmete raportul privind indicatorii fizici, de eficien i de rezultat realiza i la nivelul
judeului.
Particip la ntocmirea registrului judeean pentru tuberculoz, att pe suport hrtie, ct i
electronic.
Evalueaz eficacitatea i eficiena msurilor Programului i realizeaz aciuni de corecie
necesare.
Coordoneaz, controleaz i avizeaz comenzile lunare de medicamente la nivelul unitii
de profil din jude.
Organizeaz transportul specimenelor de sput de la punctele de recoltare ctre
laboratoarele TB cu competen corespunztoare din teritoriu.
Organizeaz, coordoneaz i rspunde de Programul Judeean de Educaie Continu i
instruire a medicilor de familie, asistenilor comunitari i alte categorii de personal n ceea
ce privete activitile de control al TB.
Colaboreaz cu DSPJ pentru realizarea programelor de evaluare i promovare a sntii
i educaie pentru sntate n domeniu.
Particip la aciunile de informare, instruire a PNPSCT la nivelul UATM.
Propune i particip la alocarea fondurilor ctre unitile implementatoare ale
Programului, din toate sursele de finanare ale PNPSCT la nivelul judeului.
Monitorizeaz i evalueaz activitile PNPSCT la nivelul judeului.
B. Pregtire/experien

Medic pneumolog specialist/primar.

Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte.
Autoritate profesional n domeniul medical.
C. Performana ateptat
- Elaborarea pn la 31 iulie a fiecrui an a propunerii de proiect judeean cu necesarul
bugetar aferent pentru PNPSCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane,
materiale, financiare necesare) i naintarea spre avizare ctre UATM.
- Realizarea planului de ndrumare metodologic (orarul vizitelor, rapoarte de vizit).
- Actualizarea continu a registrului judeean TB.
- ncadrarea n termenele stabilite a raportrilor i comenzilor de medicamente.
- Realizarea planului de formare i instruire tehnic a medicilor de familie, asistenilor
comunitari i altor categorii de personal.
- Realizarea monitorizrii activitilor din Program.
- Evaluarea periodic a Programului i realizarea raportului anual.
D. Solicitri speciale pentru post
noiuni de operare calculator
capacitate de interpretare i analiz a datelor colectate
abiliti de comunicare i munc n echip
Relaii cu alte posturi
Se subordoneaz:
1. Coordonatorului UATM-PNPSCT.
2. Managerului unitii spitaliceti din care face parte unitatea n care i desfoar
activitatea, sau forului imediat superior, n cazul n care ocup i funcia de manager de spital.
Are n subordonare:
1. Personalul angajat pentru implementarea PNPSCT la nivel de jude (din structurile cu
paturi, dispensare de pnumoftiziologie, laboratoare TB).
Colaboreaz cu:
1. Comisia de Specialitate a Ministerului Sntii Publice.
2. Reprezentanii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF.
3. Medicii pneumologi din teritoriu.
4. Medicii de familie, asistena comunitar, etc.
5. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
6. Medicii din reele paralele.
7. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef DSPJ.
8. Direcia Judeean de Statistic.
9. Reeaua de nvmnt.
10. Autoritile locale.
11. Organizaii neguvernamentale.
12. Mass-media.
13. Poliia local.

ANEXA 3B - FIA POSTULUI MEDIC EF LABORATOR

BACTERIOLOGIE TB
Relaii ierarhice:
-

se subordoneaz managerului unitii din care face parte ct i Coordonatorului tehnic

judeean al PNPSCT i Coordonatorului UATM-PNPSCT.
Responsabiliti specifice(n funcie de nivelul laboratorului):
- particip nemijlocit la/i supervizeaz activitatea specific de diagnostic bacteriologic al
tuberculozei : examenul microscopic, cultura i antibiograma TB, identificarea tulpinilor din
complexul M.tuberculosis;
- supervizeaz completarea corect a documentelor, registrului de laborator TB, formularelor de
solicitare a examenului bacteriologic;
- semneaz buletinele de analiz;
- se preocup de procurarea materialelor i reactivilor specifici laboratorului;
- se preocup de meninerea n funciune a echipamentelor;
- particip la programarea, monitorizarea i evaluarea activitilor PNPSCT, la nivel local;
- estimeaz necesarul de materiale i aparatur n vederea stabilirii planului de achiziii i investiii;
- particip la efectuarea i la supervizarea sistemului de asigurare a calit ii examenului
microscopic, culturii i antibiogramei;
- particip la actualizarea i distribuirea ghidurilor i procedurilor operaionale specifice de lucru destinate
laboratoarelor de micobacteriologie;
- se preocup de perfecionarea cunotinelor teoretice i practice ale personalului din subordine;
ine evidena formrii i perfecionrii profesionale a personalului din laborator;
- analizeaz datele care reflect activitatea laboratoarelor arondate i propune msuri de
mbuntire a activitaii;
- particip activ la aciuni de ndrumare i control a activitailor din teritoriu i din ar n domeniul
micobacteriologiei;
- iniiaz i particip la proiecte de cercetare locale, naionale sau internaionale care implic
activitatea de diagnostic al tuberculozei;
- ntocmete i comunic date statistice ale laboratorului TB i le transmite operatorului pentru
introducerea n baza de date.
Responsabiliti generale:
-

respect regulamentul de ordine interioar;

respect confidenialitatea tuturor aspectelor legate de locul de munc indiferent de natura
acestora;

respect normele PSI;

respect normele de protecia muncii;
respect circuitele funcionale din laborator;
respect programul de munc;
respect codul de etic i deontologie profesional;
ndeplinete orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior;
rspunde disciplinar, civil i material pentru toate pagubele provocate unitaii prin
executarea defectuoas a atribuiilor sau prin neexecutarea acestora;
coordoneaz, controleaz i rspunde de aplicarea Ordinului M.S. nr. 1226/2012 pentru
aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deeurilor rezultate din activitaile medicale i a
Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naional de date privind deeurile rezultate din
activitaile medicale;

65

- mpreun cu tot personalul laboratorului particip la aplicarea cerinelor standardului SR-EN ISO
CEI 15189 n vederea acreditrii laboratorului i a meninerii calitaii pentru laboratoarele
acreditate. ANEXA 4A: FORMULARUL PENTRU SOLICITARE/RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TB

Spitalul ...............................................................
Adresa : ...............................................................
Telefon........................../Fax ................................

Medic solicitant...............................................

Cod:.................

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZ
(MICROSCOPIE I CULTUR, TEST GENETIC)
Nume pacient_________________________________ CNP
Adresa________________________________________________________________________
Data naterii __/__/_____ Sex M
F
Fi nr./Cod pacient________________FO/Nr. registru de consultaii______________________
Recoltat de____________________________
Data___/___/_____
Nr. identificare produs___________________
Examenul solicitat M
CLJ
C mediu lichid, ABG
Test genetic
Scopul examenului Diagnostic/Monitorizare
, respectiv T
Categoria de bolnav: Caz Nou/Recidiv/Eec/ Abandon/Transfer/Cronic
Alt produs dect sputa_________________
Suspect DR: Contact cu un caz MDR
Persoan fr adpost

, Abandon Repetat , Recidiv

, Tratament anti-TB n ultimele 30 zile: DA , NU .

, Colectivitate Supraaglomerat

ORGANIZAIA _______________________________________ LABORATORUL _____________________

Adresa : _______________________________________________ Telefon/Fax/e-mail: ____________________
Aspectul sputei: sero-mucoas (M)

muco-purulent (P)

hemoptoic (H)

saliv (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Rezultat
Pozitiv (grade) BAAR
3+
2+
1+
1-9
A
B
primirii probei
__/__/_____
Nr. Reg. Laborator......
Data eliberrii rezultatului __/__/_____
Procedura aplicat:
Direct
Centrifugare
Coloraie Z-N
Fluorescen
Nu se prelucreaz
Motivul .....(se trece nr. specimenului n cauz)
Efectuat de .......................................Verificat i validat (ef laborator).......................................(Semntura i parafa)
Data

Specimen

REZULTAT PRELIMINAR TEST GENETIC (Rezultatele testului genetic sunt preliminare i necesit confirmare prin test
fenotipic)

Data
Data

Complex M tuberculosis
DetecNedeTest
tat
tectat
invalid

Test

Substana

Modificare indicatoare de rezisten

Detectat

MTBDR
plus
MTBDR sl
GeneXpert
RIF/TB

RMP
INH
FQ
AGL
RMP

66

Nedetectat

Test invalid

primirii probei
__/__/_____
eliberrii
rezultatului
__/__/_____

Procedura aplicat: Direct

Indirect , Produs: A
B
Nu se prelucreaz
Motivul .....
Efectuat de ........................................
Verificat i validat (ef laborator) .........................................(Semntura i parafa)
REZULTATE CULTUR ( EXPRIMARE SEMICANTITATIV)
Data primirii probei
__/__/_____
Pozitiv (grade)
Nr. Reg.
Laborator.....
Specimen
Rezultat
3+ 2+
1+ 1-30 col
Data eliberrii
rezultatului __/__/_____
Procedura aplicat:
Cu pictura
Centrifugare
A
Identificare :
Complex M tuberculosis
NTM
..............
B
Nu se prelucreaz
Motivul:...........................
.......(se trece nr. specimenului n cauz)
Efectuat de.........................................Verificat i validat (ef laborator)............................... (Semntura i parafa)
Semnatura de primire rezultat...................................................
Rezultatul se refer numai la produsul examinat.
Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent i numai integral.
AUTOCOPIATIVE: n 3 exemplare: originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei i al testului genetic direct dac s-a efectuat;
prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii. Dac se face test genetic indirect se va face o xerocopie pentru a fi eliberat cu
rezultatul acesteia; a 2-a copie se va pstra n arhiva laboratorului timp de cel puin 5 ani.

Completarea n formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz (microscopie i

cultur)
Medic solicitant. Adresa unitii solicitante i tampila, parafa i semntura medicului solicitant.
Cod. Codul buletinului de analiz, conform codificrii documentelor n cadrul sistemului de management al calit ii.
Marca RENAR. Se aplic n caseta din partea dreapt sus, dac laboratorul este acreditat. n dreptul activitilor
neacreditate se va meniona aceasta n dreptul categoriei de analize respective.
Prima parte din acest formular este completat de medicul pneumolog care solicit examenul bacteriologic.
n cazul n care aceast parte este incomplet sau incorect, ilizibil, se returneaz celui care a completat-o i
probele un se lucreaz!
Unitatea care solicit. Se scrie spitalul/sanatoriul/dispensarul care face solicitarea. n cazul spitalelor i sanatoriilor se
va scrie i secia/etajul/pavilionul/salonul unde este internat bolnavul, n funcie de structura organizatoric a unitii
respective.
Medicul solicitant va parafa formularul.
Nume pacient: Se scrie cite numele i prenumele pacientului cu majuscule.
Cod numeric personal (CNP): Scris corect, cite, din cartea de identitate sau buletinul de identitate al pacientului.
Adresa: Se scrie adresa complet: jude, localitate, strad, numr, cu majuscule.
Data naterii: Se scrie cu cifre arabe n ordinea zi/lun/an (zz.ll.aa).
Sex: Se va bifa sexul pacientului: M sau F.
Fia de eviden nr: Se noteaz numrul fiei de declarare, dac este cunoscut.
Codul pacientului: Se scrie codul pacientului din registrul naional de tuberculoz, atunci cnd este cunoscut.
Foaie de observaie(FO): Numrul foii de observaie pentru bolnavii internai.
Recoltat de: Numele i prenumele n clar al persoanei care a supravegheat recoltarea i rspunde de identitatea probei.
Data: Se scrie data recoltrii probei.
Nr. identificare produs: Numrul corespunztor din condic/registrul de la camera de recoltare.
Examenul solicitat: Examen microscopic, cultur, ABG, test genetic. Se bifeaz csu a corespunztoare examinrii
solicitate.
Scopul examinrii. Reprezint motivul examinrii: Diagnostic (se va nota X n celula corespunztoare) sau
Monitorizare (se va nota T2, T4,T6, T8, .a.m.d. n celula corespunztoare).
Categoria de bolnav: n csua respectiv se trec simbolurile n funcie de situaie: N (caz nou), R(recidiv), E(eec),
A(abandon), T(transfer), C(cronic).
Alt produs dect sputa: Se menioneaza tipul produsului patologic
Suspect DR: contact cu caz MDR (MDR), Abandon Repetat (AR), Recidiv (R), colectivitate supraaglomerat (S),
Persoan fr adpost (PFA). Se prelucreaz prin test genetic, cu prioritate, SPUTA provenit de la una din aceste

67

categorii de pacieni. Informaie obligatorie: pacientul este sub tratament anti-TB sau nu. Nu se efectueaz test genetic
direct la pacieni n perioada de monitorizare, aflai sub tratament anti-TB. Se poate efectua doar testarea indirect a
culturii obinute.
Organizaia, Laboratorul: Se trec denumirea laboratorului care lucreaz proba i datele de identificare (adres,
telefon)
Aspectul sputei: n celula corespunztoare fiecrui produs (A;B) se va descrie aspectul macroscopic al sputei astfel:
M=sero-mucoas; P=muco-purulent; H=hemoptoic; S=saliv.
Data primirii probei: data primirii probelor n laborator.
Nr. Reg. Laborator: Numrul corespunztor pacientului i probelor pentru prelucrare.
Data eliberrii rezultatului: data eliberrii rezultatului din laborator.
Procedura aplicat: se bifeaz tehnica i metoda corespunztoare: pentru examenul microscopic: Direct,
Centrifugare, coloraie Z-N, Fluorescen; pentru testul genetic: Direct, Indirect; pentru cultur: Cu
pictura, Centrifugare.
Nu se prelucreaz: n celula corespunztoare se bifeaz dac nu se prelucreaz produsul pentru examen microscopic,
test genetic sau cultur .
Motivul: se noteaz motivul pentru care nu se prelucreaz i se trece numrul specimenului n cauz.
Tabelele pentru rezultat examen microscopic i cultur : n coloana REZULTAT se trec simbolurile NEG sau POZ
n dreptul fiecrei probe. Simbolul POZ se scrie cu rou. Nu se folosesc tampile, formularele fiind autocopiante!
Gradul de pozitivitate se va consemna prin bifarea casetei corespunztoare. n cazul rezultatelor BAAR pozitiv 1-9, se
scrie explicit numrul de bacili, iar n cazul culturii 1-30 colonii, se scrie numrul exact de colonii. Se identific
obligatoriu toate culturile i se bifeaz Complexul M. tuberculosis sau NTM. Un rezultat care nu are bifat una din
aceste categorii nu este valid i nu poate fi luat n considerare.
Test genetic, rezultat preliminar: Se ncercuiete specimenul care a fost prelucrat (A sau B). Complex M
tuberculosis: n funcie de rezultat se bifeaz caseta corespunztoare, n dreptul tipului de test efectuat: detectat,
nedetectat, test invalid.
Rezultatul MTBDRplus: Modificare indicatoare de rezisten la RMP, Modificare indicatoare de rezisten la
HIN:detectat, nedetectat, test invalid.
Rezultatul MTBDRsl: nu se efectueaz dac nu este MDR (la MDRTBplus nedetectat rezisten /test invalid la RMP
i HIN) i se bareaz. n caz de MDR se efectueaz testul i se noteaz dac indic sau nu prezen a modificrilor
asociate cu rezisten la FQ-fluorochinolone, la Aminoglicozide (kanamicin/amikacin/capreomicin) AGL :detectat,
nedetectat, test invalid.
Rezultat GeneXpert RIF/TB: rezisten RMP: detectat, nedetectat, test invalid.
Not: Alegerea testului genetic folosit este la latitudinea laboratorului. Faptul c nu a fost detectat rezisten nu
semnific n mod obligatoriu sensibilitate. Rezisten a necesit confirmare prin test fenotipic. Rezisten a detectat la
RMP n primul specimen oblig la repetarea testului din alt specimen de sput pentru confirmare.
Efectuat de: se scrie numele persoanei/lor care au efectuat examinarea, urmat de semntura acesteia/acestora.
Verificat i validat: semnatura i parafa persoanei care a verificat i validat rezultatele (ef laborator).
Semnatura de primire a rezultatului: Cel care primete rezultatul i scrie n clar numele i semneaz.

68

ANEXA 4B: FORMULAR REZULTAT ANTIBIOGRAM

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

69

70

71

ANEXA 5: RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

Investigaia bacteriologic are o poziie central att n diagnosticul i monitorizarea cazurilor
de TB, ct i n evaluarea PNPSCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea pacientului i
recoltarea produsului patologic pn la citirea i interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu
deosebit atenie.
Aspecte generale
Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor rezultate de ncredere. n
acest sens trebuie s se in seama de urmtoarele:
1. Recoltarea i manipularea produselor patologice se fac astfel nct:
a. s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic;
b. s se evite diseminarea germenilor n mediul ambiant;
c. s se evite infectarea personalului medical implicat.
2. Recoltarea i manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru
medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie s se asigure
c s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat i n
cantitate suficient pentru prelucrare n laborator.
3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume:

n cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaz nainte de nceperea

tratamentului antituberculos.

Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive (la suspecii de TB pulmonar se pot

recolta pn la 4 spute, n cazul n care primele examinri au fost negative iar suspiciunea de TB se
menine).
Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:
confecionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea i
calitatea produsului patologic fr a deschide recipientul;
cu deschidere larg (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminrii pereilor
exteriori ai recipientului;
capacitate de 30-50 ml pentru sput i adaptat pentru fiecare tip de produs patologic;
cu capac cu filet care nchide etan recipientul;
cu posibilitatea de a fi marcate cu uurin.
Recoltarea sputei expectorate spontan, n sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil
este obinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:
Se efectueaz ori de cte ori se suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar;
Se efectueaz n spaii special destinate ;
Se face dup instruirea prealabil a bolnavului ;
Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);
Se respect msurile de control al infeciilor i condiiile optime de pstrare a produselor
patologice: ventilaie corespunztore (fereastr), lmpi U.V., mti, frigider pentru pstrarea
probelor (pn la maximum 4 zile), ua cu geam pentru supravegherea recoltrii.
Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltrii naintea acesteia:
Cltirea gurii cu ap pentru ndeprtarea resturilor alimentare i a bacteriilor contaminante;
Efectuarea a 2 inspiraii profunde urmate de reinerea respiraiei dup fiecare dintre ele timp
de cteva secunde, apoi o a treia inspiraie profund, urmat de un expir forat. Se
declaneaz tusea care va uura expectoraia;
Depunerea sputei n recipientul/flaconul care se ine sub buza inferioar.
Cadrul mediu trebuie s verifice dup recoltare calitatea sputei. Sputa de bun calitate este: n
cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vscoas i mucoid; poate fi fluid, dar s
conin fragmente de esut necrozat; poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde.

72

Dac sputa este insuficient cantitativ, pacientul trebuie ncurajat s expectoreze din nou pn la
obinerea rezultatului dorit (la unii pacieni este nevoie de timp mai ndelungat pentru aceast
manevr);
Dac nu obinei nici o expectoraie, considerai recipientul deeu infecios i ndeprtai-l ca
atare;
Dac s-a recoltat corect, asigurai-v c recipientul este bine nchis i etichetai-l clar ( pe corp,
nu pe capac);
Splai-v minile cu ap i spun;
Dai un alt recipient pacientului i asigurai-v c acesta a neles c a doua zi va recolta un nou
produs imediat dup trezirea de diminea (n caz de recoltare nesupravegheat, la domiciliu);
Artai pacientului cum se nchide etan recipientul.
Se recolteaz 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologic, ambele sub supraveghere
medical sau una prin autorecoltare din prima sput emis spontan dimineaa.
n cazul persoanelor care nu tuesc i nu expectoreaz spontan sau care nghit expectoraia (de
ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare i recoltare a sputei:
Aerosoli expectorani cu soluie de NaCl 10%;
Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
Aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.
Trimiterea probelor la laborator se face:
mpreun cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile; un singur
formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient i pe formular.
Etichetarea flacoanelor cu numele i prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe
capacul acestuia.
De ctre persoana desemnat, instruit, n cutii speciale din plastic, prevzute cu
compartimente pentru separarea i fixarea flacoanelor cu sput.
Transportul probelor ctre laborator trebuie realizat imediat dup recoltare sau, dac nu este
posibil, acestea se pstreaz la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza
multiplicarea florei de asociaie).
FACTORII care pot influena viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a fi evitai
i anume:
Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:
Rifampicin, Streptomicin, Kanamicin, Amikacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin,
Claritromicin, Amoxicilin + Acid clavulanic, azitromicina, imipenem, clofazimin,
tetracicline, sulfonamide, minociclina.
Conservarea n formol sau recoltarea pe EDTA;
Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);
Pstrarea probelor la cldur sau lumin;
ntrzierea prelucrrii produselor patologice (peste 5 zile);
Congelarea prelevatelor.
Metode speciale de recoltare n caz de suspiciune de tuberculoz pulmonar
Se folosesc n cazul pacienilor care nu expectoreaz, dar sunt suspeci de tuberculoz
pulmonar activ. Pe buletinul de solicitare se menioneaz metoda de recoltare.
Sputa indus
Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluie de NaCl 5-10%) irit cile respiratorii i
determin tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemntor salivei, din profunzimea
arborelui bronic.
Recoltarea:
73

 se ncepe cu o prim edin de aerosoli cu durata de 10 minute;

dac nu este provocat tusea, se recomand bolnavului s fac efort de tuse voluntar n
urmtoarele 10 minute.
n caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de nc 10-20 minute sau se recurge la alt
procedur de recoltare.
Lavajul laringo-traheal
pacientul face gargar cu xilin 1%, repetat de 2 ori;
cu o sering cu canul curb, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser fiziologic
steril;
tusea productiv apare n cursul manevrei sau dup dispariia anesteziei;
se recolteaz sputa, se verific volumul i calitatea ei (aspect grunjos, tulbure);
se va recolta i sputa eliminat spontan n urmtoarele 24 ore.
Aspiratul bronic i lavajul bronho-alveolar
Se efectueau numai n unitile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) i personal cu
competen n acest domeniu. Produsul se recolteaz direct n recipiente sterile, n timpul manevrei
de lavaj prin bronhoscop;
Se va recolta i sputa eliminat spontan n urmtoarele 24 de ore.
Lavajul laringo-traheal (spltura bronic), lavajul bronho-alveolar i aspiratul bronic au
avantajul c ulterior acestora este posibil s se elimine sput de bun calitate.

Lavajul gastric / aspiratul gastric este recomandat atunci cnd niciuna dintre metodele
menionate anterior nu este posibil, pentru urmtoarele categorii de pacieni:
imagine radiologic sugestiv pentru tuberculoz, fr confirmare bacteriologic dup examinarea
unor produse patologice obinute prin alte metode de recoltare;
pacieni necooperani sau care i nghit sputa;
pacieni care nu expectoreaz din cauza unor afeciuni coexistente: com, boli neurologice etc.;
copiii mici care nu tiu s expectoreze. Sensibilitatea metodei scade cu creterea vrstei.
Recoltarea se face dimineaa la trezire, dup repaus alimentar de 8-10 ore, nainte ca pacientul
s mnnce.
Prelucrarea acestui tip de produs se face n primele 4 ore de la recoltare.

Recoltarea:
se aspir coninutul stomacului dimineaa la trezirea din somn (aspirat gastric) cu sonde de unic
folosin adaptate la sering (sonde Nelaton la copii sau sonde Einhorn la aduli);
dac volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sond 5-10 ml ser fiziologic la copii,
respectiv 20-30 ml la aduli;
se aspir coninutul gastric cu o sering steril de 50 ml;
lichidul aspirat se colecteaz n recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvat.
Proba trebuie prelucrat ct mai curnd dup recoltare deoarece micobacteriile sunt distruse
rapid datorit aciditiii gastrice. Dac nu se poate prelucra n primele 4 ore, se ajusteaz pH-ul
fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic. Neutralizarea se face prin
amestec n pri egale de aspirat gastric i fosfat disodic 15 % steril sau bicarbonat de sodiu 10%,
steril, n prezena unui indicator de pH.
Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmat n 30 de minute de lavaj/aspirat
gastric crete procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecreia dintre cele dou
metode separat.
Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

74

Laboratorul poate s primeasc spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de

produse biologice. Acestea se pot mpri n 2 categorii:
produse biologice din colecii nchise - de obicei fr microorganisme de contaminare;
produse biologice care conin flor normal de contaminare sau produse care nu au fost
recoltate aseptic.
Coleciile nchise
Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, snge), precum i alte produse
(puroi, mduv osoas), sunt recoltate de ctre medic, utiliznd tehnici de aspiraie sau proceduri
chirurgicale.
n majoritatea cazurilor de TB extrapulmonar numrul micobacteriilor din leziuni este mic,
dar nsmnarea pe medii de cultur cu caliti nutritive diferite poate crete ansa izolrii
acestora. Se folosesc mediul solid Lowenstein - Jensen i, n funcie de dotarea laboratorului,
mediul lichid n sistem automat de cultivare.
Dac produsele patologice cu consisten lichid nu pot fi nsmnate imediat pe medii de
cultur, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrin, la 10 ml lichid biologic se va aduga o
pictur de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparin. Nu se va folosi EDTA, care inhib
creterea micobacteriilor.
Transportul la laborator trebuie fcut ct mai repede. Dac nu se poate asigura transportul
imediat ctre laborator sau se ntrzie prelucrarea, se va pstra la frigider la 4-8 0 C, dar nu se vor
congela.
Hemocultura
Izolarea micobacteriilor din snge, n mod particular la cazurile cu infecie HIV, la care ansa
infeciei diseminate cu micobacterii este mare, se face prin prelucrare special, folosind sisteme de
recoltare i cultivare dedicate. Este vorba de sistem de centrifugare liz, n care se realizeaz liza
celulelor sanguine, urmat de centrifugare i nsmnarea pe medii de cultur, preferabil lichide.
Fragmente tisulare (piese de biopsie)
Produsul recoltat trebuie pus dup recoltare n recipient steril, fr soluie de fixare sau
conservare. Pentru a preveni deshidratarea n cazul fragmentelor mici, se admite adugarea unei
cantiti reduse de ser fiziologic steril, cu meninerea la temperatur sub 100 C.
Urina
Examinarea mai multor eantioane crete ansa evidenierii micobacteriilor.
Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genital trebuie s fie precedat de:
Excluderea unei infecii urinare netuberculoase prin efectuarea de uroculturi pentru
micobacterii cu cretere rapid.
Cu 24-48 ore naintea recoltrii se recomand regim hiposodat, reducerea cantitii de
lichide ingerate i suspendarea administrrii de produse care influeneaz viabilitatea MT
(vitamina C, aspirin, streptomicin, amikacin, kanamicin, chinolone, rifampicin,
claritromicin, amoxicilin-clavulanat, imipenem).
Recoltarea urinei:
se face toaleta riguroas a organelor genitale externe prin splare cu ap i spun;
se recolteaz prima urin de diminea, n 2-3 zile succesive;
se arunc primul jet de urin, apoi se colecteaz ntr-un recipient steril de 120 ml restul
urinii eliminate;
se transport imediat la laborator pentru a fi prelucrat;
dac nu se poate prelucra imediat se admite pstrarea urinei la frigider (-4 -8 0 C) cel mult 24
ore.

75

ANEXA 6A: ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL TUBERCULOZEI

Anexa 6A.1. Algoritmul de diagnostic al TB
FACTORI DE RISC

Factorii de risc n apariia TB:

contactul cu pacieni de TB
persoan din focar de TB
prezena maladiilor cronice, ce compromit rspunsul imun
adecvat (DZ, etilismul cronic, infecia HIV/SIDA, tabagismul)
poluarea mediului ambiant
noxele profesionale
condiiile precare de trai
alimentaia precar

INDICATORI CLINICI - SIMPTOME

TB PULMONAR (TBP)
tuse, cel puin 3 sptmni
expectoraie
transpiraii nocturne
inapeten
subfebriliti/febr
scdere ponderal
dispnee progresiv
hemoptizie

TB EXTRAPULMONAR
(TBEP)
scdere ponderal
febr/subfebriliti
transpiraii nocturne
alte simptome n funcie de organul
afectat

n caz de suspiciune TBEP pacientul

necesit consultul medicului specialist de
profil.

CRITERIILE DIAGNOSTICE I INVESTIGAII

Examenul clinic
R-grafie torace sau /i a altor organe n cazul TBEP
Examen bacteriologic pentu TB (microscopie i cultur) teste rapide (cultur pe mediu
lichid/teste genetice)
- examen sput n caz de TBP
- examen alte produse patologice (lichid pleural, LCR, altele) n caz de TBEP
Hemoleucograma, VSH
Probe hepatice
Probe renale
Testare HIV

Investigaii suplimentare
TBP

TBEP

TCT (IDR cu PPD)

Fibrobronhoscopie
CT torace

TCT (IDR cu PPD)

CT organ afectat
QuantiferonTB

76

Anexa 6A.2. Algoritmul pentru depistarea i diagnosticarea TBP

Pacient simptomatic TBP sau care face parte din grupul de risc de TB
CONSULTUL INIIAL
n DPF
Pasul 1. Anamneza
Pasul 2. Examinarea clinic
Pasul 3. Recomandarea pentru:

Rg. Torace (CT torace)

Examenul bacteriologic al sputei - 2 probe,

pn la maxim 4 probe, pentru frotiuri sput
(FS) i culturi

Testare HIV

1-2 FS (+)
2 FS (-)
1-2 FS (-)
Semne clinice i Semne clinice i
Semne clinice i
Rg. torace
Rg. torace sugestiv Rg. torace
sugestiv pt. TBP
pt. TBP:
sugestiv pt. TBP
*Diseminare
*Infiltrate
*Opaciti rotunde
*Caverne
*Adenopatii

2 FS (-)
Semne clinice i
Rg. torace
sugestiv pt. un
proces
PNEUMONIC

Tratament 15 zile cu
antibiotice cu spectru
larg de aciune

Fr rezultat

Dinamica
pozitiv
dup tratament

Pasul 4: ndrumarea pacientului la secia de PNF

(2 examinri diagnostice iniiale s-au efectuate la nivel de DPF)
Repetare 1 examen microscopic de sput -2 produse (pt.
cazurile neconfirmate prin examinrile anterioare)
Efectuare cultur sput
Antibiogram
Repetare Rg.torace (pt.cazurile ce au urmat tratament cu
antibiotice cu spectru larg de aciune)

Infirmat TB

1 FS (+)
4 FS (-)
Efectuare examinri suplimentare
fibrobronhoscopie
Semne clinice i
Semne clinice i
Rg. torace
Rg. torace sugestiv puncie biopsie
pt. confirmarea bacteriologic/
sugestiv pt. TBP
pt. TBP
*Diseminare
histopatologic a TB
*Infiltrate
*Opaciti rotunde
*Caverne
*Adenopatii

Diagnostic TB

Tratament
anti TB

Diagnostic TB

77

Nota: n cazul n care paii 1-3 nu se pot derula n DPF (urgen e: hemoptizie, insuficient respiratorie, stare
general profund alterat, caz social) ace tia se vor efectua n sec ia PNF.

Anexa 6A.3. Algoritmul pentru diagnosticul de laborator al TBP

Pacient suspect TB
(sputa)

Se asigur msuri de control al infeciei TB

Examen microscopic

BAAR POZITIV

GeneXpertRifTB

BAAR NEGATIV

Cultura: mediul solid sau /i lichid (identificare obligatorie cu test rapid Ag MPT 64)
LPA/GeneXpertRifTB
MGIT - L1
VersaTrek-L1

MT pozitiv

MT negativ

ABG - L J/lichid- RH
LPA-RH

Sensibil
Sensibil

Mono-rezisten R/H
sau MDR

LPA - linia 2
ABG - linia (1+2)
ABG - linia 2- MGIT

LEGEND: LPA = Geno Type, Line Probe Assay, Xpert = GeneXpertRifTB, LJ= cultur pe mediul solid Lowenstein- Jensen
MGIT = sistem automat de cultivare n mediul lichid, Linia 1= medicamente antituberculoase de linia I, Linia 2= medicamente
antituberculoase de linia a II-a

78

n funcie de dotarea laboratorului, experiena personalului i solicitarea clinicianului innd

seama de categoria de caz, se va selecta calea de urmat pentru fiecare situaie:
a. Produsele provenite de la toate cazurile (cazuri noi, recidive, monitorizare) se prelucreaz
obligatoriu pentru microscopie i cultur pe mediul Lowenstein - Jensen, indiferent ce alte
metode se pot folosi ntr-un laborator. Se prelucreaz i se nsmn eaz pe acest mediu
toate tipurile de produse patologice, cu excepia sngelui pentru hemoculturi, care necesit
sistem special de cultivare (centrifugare-liz).
b. Dac este un caz eligibil pentru cultivare n mediul lichid, respectiv suspect de TB cu
rezisten (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidiv, colectivitate
supraaglomerat, persoan fr adpost), pacient infectat HIV suspect deTB, copil suspect
deTB, unul dintre produsele prelucrate se va nsmna pe dou tuburi cu mediul
Lowenstein - Jensen i un tub cu mediul lichid, cellalt produs nsmnndu-se doar pe
mediul Lowenstein - Jensen.
c. Produsele extrapulmonare, sputele hemoptoice i sngele nu se prelucreaz folosind
versiunile actuale ale testelor genetice, indiferent de rezultatul examenului microscopic.
Ele vor fi prelucrate n funcie de sediul leziunii, tehnica de recoltare i de gradul de
contaminare iniial i se nsmneaz obligatoriu pe mediul Lowenstein - Jensen (mai
puin sngele).
d. Se exclud de la nsmnarea pe mediul lichid urina i sngele (pentru acesta din urm se
folosesc sisteme speciale).
e. Produsele pozitiv BAAR se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MT i
evidenierea modificrilor indicatoare de rezisten la RMP sau RMP/INH (GeneXpertRif
TB, respectiv GenoType-LPA). Cazuri eligibile: suspect de tuberculoz cu rezisten
(contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidiv, colectivitate supraaglomerat,
persoan fr adpost), pacient infectat HIV suspect de tuberculoz, copil suspect de
tuberculoz. Pentru cazurile cu rezultat direct preliminar care indic modificri sugestive
pentru rezisten, imediat dup pozitivarea culturii (preferabil mediul lichid), aceasta se
trimite la LNR pentru a se va face test genetic indirect GenoType (linia a doua) i
antibiogram fenotipic complet (linia I, linia a II-a).
f. Culturile de M. tuberculosis izolate de la toi bolnavii cazuri noi i retratamente se testeaz
la RMP-INH prin metoda convenional sau folosind sistemul automat din dotare.
g. n caz de suspiciune de TB cu rezisten se poate folosi metod fenotipic rapid direct
(mediul lichid, n sistem automat) pentru sputa pozitiv BAAR la examenul microscopic.
Trebuie inut seama de faptul c rata de contaminare este comparabil cu a culturilor, deci
este necesar experien n folosirea sistemului automat de cultivare cnd se decide
folosirea ABG directe.
h. n cazurile HIV pozitiv sau sput prelevat de la copii, se pot testa genetic (folosind
GeneXpert RifTB) i cazuri negative BAAR la microscopie.
i. Culturile pozitive dup 4 luni de la nceperea tratamentului i toate culturile izolate dup
fiecare 6 luni de la ABG anterioar se testeaz genetic pentru detectarea rezisten ei
RMP/INH i prin metod fenotipic rapid n mediul lichid, urmat de metoda
convenional, fa de substane de linia I i linia a II-a.
j. Nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate n cursul monitorizrii, indiferent
de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente. Pentru aceste cazuri
se poate face test genetic indirect (i), urmat de teste fenotipice.
k. Cultura de la T0 pentru cazul nou contact cu MDR se va testa prin metod convenional fa
de substanele antiTB de linia I i linia a II-a imediat dup pozitivare.
79

l.

Culturile izolate de la pacienii MDR cunoscui se testeaz fa de medicamentele de linia I

i linia a II-a prin metod convenional i test genetic indirect pentru aminoglicozide
/polipeptide i fluorochinolone).
m. Orice cultur pozitiv (mai mult de 10 colonii) crescut dup conversia bacteriologic se
va testa prin metod fenotipic rapid - mediul lichid, pentru substane de linia I.
n. Pentru supravegherea dinamicii prevalenei MDR se vor efectua teste fenotipice de
sensibilitate la HIN i RMP la toate culturile pozitive cu mai mult de 10 colonii, obinute
nainte de nceperea tratamentului, chiar dac testul genetic direct efectuat nu a pus n
eviden modificri sugestive de rezisten. Antibiograma se efectueaz n laboratoarele de
nivel III care au implementat sistemul de management al calitii, care au obinut rezultate
excelente i foarte bune la controlul extern al calitii cel puin pentru RH.

ANEXA 6B: TESTUL CUTANAT LA TUBERCULIN - TEHNIC I

INTERPRETARE

Materialele necesare efecturii testului cutanat la tuberculin (TCT) sunt:

produsul biologic tuberculina (se verific valabilitatea i

calitatea produsului biologic);

sering etan de unic folosin de 1 ml divizat n 0,10 ml,

prevzut cu ac special pentru injectare intradermic (de 10 mm, cu bizou scurt);
soluie dezinfectant alcool de 75%;
vat.
Locul inoculrii: de preferat faa anterioar a antebraului stng, 1/3 medie, n tegument
sntos.
Tehnica administrrii, prin metoda Mantoux, trebuie s fie foarte riguroas, dup cum
urmeaz (figura nr.1):
verificarea valabilitii i calitii produsului biologic;
dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;
ntinderea pielii de pe faa ventral a antebraului pentru a facilita introducerea strict
intradermic a tuberculinei;
se injecteaz intradermic doza recomandat de productor (2UI sau 5UI), care realizeaz de
obicei o papul ischemic de 5-6 mm cu aspect de coaj de portocal; aceasta nu trebuie
tamponat dup ce s-a extras acul.
TCT corect este confirmat de lipsa sngerrii i de obinerea papulei.
Citirea testului este cantitativ.
Citirea rezultatului se face la 72 de ore de la administrare, cnd induraia este maxim i
reacia nespecific dispare.
Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie (nu al eritemului) cu ajutorul unei
rigle transparente. Eventual se marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact
punctele extreme ale diametrului transversal, iar rezultatul se nregistreaz n milimetri. Se
recomand ca citirea s nu se fac dup 72 de ore, ntruct se subestimeaz rezultatul.
Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea
diametrului induraiei i data citirii.
Figura nr. 1.Tehnica testrii tuberculinice
80

Interpretarea testului
Reacia TCT pozitiv: trei cut-offuri (recomandrile CDC/OMS) definesc intervalele
pentru o reacie pozitiv: 5 mm, 10 mm sau 15 mm, n funcie de riscul de infecie TB, bolile
asociate sau populaia testat (tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea reaciei pozitive TCT, conform CDC/OMS
TCT (mm)
5 mm

10 mm

15 mm

Grup de risc
Risc nalt:
persoan infectat HIV
contact recent cu un caz TB
persoane cu modificri fibrotice pe radiografia toracic n
concordan cu TB n antecedente
beneficiarii de transplant de organe
pacieni cu medicaie imunosupresoare (echivalentul a cel puin 15
mg/zi de prednison timp de 1 lun sau mai mult, tratament cu
citostatice sau antagoniti de TNF-alfa).
Risc mediu:
imigranii receni (<5 ani) din rile cu prevalen nalt
utilizatorii de droguri injectabile
rezidenii i angajaii instituiilor cu risc nalt (nchisori, faciliti
de ngrijire pentru btrni, spitale i alte faciliti de ngrijire a
sntii, instituiile pentru pacienii cu SIDA i fr adpost)
personalul din laboratoarele de microbiologie
persoanele cu condiii clinice care-i plaseaz la risc nalt (silicoz,
diabet zaharat, insuficien renal cronic sau hemodializ,
gastrectomie, by-pass jejuno-ileal, transplant de organ,
neoplasm, condiii care necesit utilizarea prelungit a
corticosteroizilor sau alte imunosupresoare, cum ar fi TNF
antagoniti)
copiii < 4 ani
copiii i adolescenii expui la un risc nalt pentru TB
persoanele care nu au factori de risc cunoscui pentru TB

n rile n care se practic vaccinarea BCG la natere, aa cum se ntmpl i n ara noastr,
n mod convenional, se admite c:
reacia 9 mm semnific o eventual alergie post vaccinal BCG (n primii ani dup
natere) sau o infecie cu micobacterii netuberculoase;
reacia moderat, 10-14 mm, semnific infecia natural cu MTB;

81

reacia intens, peste 15 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific

neaprat TB activ, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezional;
pentru imunocompromii o intradermoreacie cu diametrul 5 mm poate fi apreciat ca
pozitiv.

O reacie TCT pozitiv ( 10 mm), la o persoan vaccinat BCG, care provine dintr-o ar cu
inciden nalt, este considerat indicaie de infecie TB.
Regul de aur: reaciile TCT 15 mm sunt susceptibile de a fi TB la fel ca reac iile 10 mm
la persoanele vaccinate BCG n urm cu mai bine de 15 ani.
Reacia pozitiv a TCT este marker al infeciei TB i nu certific TB activ.
Dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii suplimentare i
nu este indicat!
Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri care succede uneia cu rezultat negativ i,
dac nu este consecina unei vaccinri BCG, traduce o infecie de dat recent.
Saltul tuberculinic reprezint creterea diametrului reaciei tuberculinice cu peste 10 mm faa
de testarea anterioar.

Reacia negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la injectarea intradermic a tuberculinei

i poate fi ntlnit n mai multe situaii:
organismul testat este neinfectat;
organismul este infectat i se afl n faza antealergic;
organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant;
stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan.
n cazul n care rezultatul TCT este negativ, dar exist suspiciunea infeciei TB (copil aflat n
contact strns cu o surs de TB activ), se poate repeta la un interval de 6-8 sptmni pentru a
verifica meninerea negativitii.
Reaciile fals-negative pot fi determinate de:

factori individuali (ex. imunodepresie);

factori legai de produsul utilizat:

inactivarea produsului prin expunere la lumin i cldur, diluii improprii, denaturri
biochimice, contaminare, adsorbie parial pe pereii fiolei;

factori umani:
tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup
injectare, sngerare;
erori de citire.
TCT negativ nu exclude diagnosticul de TB.

Reaciile fals-pozitive pot fi cauzate de :

tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea

nespecifice, injectarea subcutanat a tuberculinei);
alte infecii micobacteriene atipice;
vaccinare BCG;
reacii ncruciate cu ali antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO n cantitate mare).

82

reaciilor

Incidente, accidente
Testul nu este nsoit de incidente i accidente grave. Se citeaz frecvent edemul marcat i
inflamaia produs de introducerea subcutanat a tuberculinei.

83

ANEXA 6C: TESTELE INTERFERON GAMMA RELEASING ASSAYS

(IGRAS)
Dozarea Interferon- este un test folosit pentru diagnosticul ITBL, care msoar eliberarea de
IFN- (Interferon gamma releasing assay-IGRA). Acesta are ca principiu faptul c celule T
sensibilizate anterior la antigene TB produc niveluri nalte de INF- cnd are loc o nou expunere
la antigenele micobacteriene.
Testele IGRAS reprezentate de QuantiFERON-TB (Cellestis) i T-Spot.TB (Oxford Immunotec)
sunt teste noi (moderne) aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru detectarea ITBL
n anumite circumstane. Sunt teste indirecte (detecteaz imunitatea mediat celular, la fel ca i
TCT) pentru infecia cu MT i sunt destinate utilizrii n asociaie cu evaluarea riscului, examenul
radiografic de torace i alte evaluri medicale i de diagnostic pentru tuberculoz.
n cazul testului Quantiferon TB Gold, sngele total recoltat (5 ml) este incubat cu antigene de
MT, iar INF produs este msurat prin reacia ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
n cazul testului T-SPOT. TB, celulele mononucleate din sngele periferic sunt incubate cu
antigene de MT, iar numrul de celule T care au produs INF- este determinat prin reacia
ELISPOT (Enzyme-Linked Immunosorbent Spot).
Noile teste utilizeaz proteine specifice de MT - ESAT6 (early secretory antigenic target 6ESAT-6) i CFP10 (culture filtrate protein 10 - CFP10) codificate de gene localizate la nivelul
secvenei RD-1 din genomul MT. Aceste antigene nu se gsesc n vaccinul BCG sau la speciile de
micobacterii atipice, nontuberculoase, putnd diferenia infecia cu MT de reaciile postvaccinale
BCG.
Rezultatele posibile ale testelor IGRAS sunt pentru QuantiFERON-TB: pozitiv, negativ sau
nedeterminat, iar pentru T-Spot.TB: pozitiv, negativ, la limit i nedeterminat (tabelul. 1a i 1b).
Tabelul nr. 1a. QuantiFERON-TB interpretare rezultate (recomandrile productorului)
Rezultat
QuantiFERON-TB - concentraia IFN- (UI/ml)
Pozitiv

Antigene M. tuberculosis*
0.35 UI/ml i 25% peste zero

Nil (zero)**
8.0 UI/ml

PHA***
oricare

Negativ

< 0.35 UI/ml sau < 25% peste zero

8.0 UI/ml

0.5 UI/ml

<0.35 UI/ml sau < 25% peste zero

8.0 UI/ml

< 0.5 UI/ml

oricare

> 8.0 UI/ml

oricare

Nedeterminat

*M. tuberculosis antigene: amestec de peptide care reprezint secvenele de aminoacizi ale ESAT-6 i CFP-10 i par ial TB7.7;
**Nil: control negativ (de exemplu, zero), ***PHA: mitogen, control pozitiv (fitohemaglutinin A)

Tabelul nr. 1b. T-Spot.TB interpretare rezultate (recomandrile productorului)

Rezultat
T-Spot.TB- Spot count (puncte masurate)
Pozitiv
Negativ
La limit
Nedeterminat

Antigene M. tuberculosis*
ESAT-6
CFP-10
6 peste zero
i/sau
6 peste zero
5 peste zero
i/sau
5 peste zero
dac din oricare antigen 5-7 peste zero
6 peste zero
6 peste zero
i
oricare
oricare

Nil (zero)**

PHA***

10
10
< 10
10

oricare
20
20
< 20

> 10

oricare

*M. tuberculosis antigene: amestec de peptide care reprezint secvenele de aminoacizi ale ESAT-6 i CFP-10 i par ial TB7.7;
**Nil: control negativ (de exemplu, zero), ***PHA: mitogen, control pozitiv (fitohemaglutinin A)

S-au comparat TCT i IGRAS la pacienii recent diagnosticai cu TB activ. Sensibilitatea

testului s-a situat ntre 86-93%. Atunci cnd TCT i IGRA S au fost efectuate la subieci la care
probabilitatea de infecie TB era susinut clinic, a fost posibil corelarea rezultatului ambelor
teste.
84

Anumite discordane (TCT pozitiv i IGRA S negativ) sunt explicate de sensibilitatea celui
dinti la micobacteriile netuberculoase i la vaccinarea BCG. Exist, pe de alt parte, un numr
mare de cazuri cu IGRAS pozitiv i TCT negativ n care nu se poate explica fenomenul dar pot fi
incriminate situaiile TCT fals negative. n populaia cu risc sczut numrul reaciilor IGRA S
pozitive, dar discordante cu TCT, depete cu mult numrul reaciilor pozitive concordante.
n rndul populaiei vaccinate BCG specificitatea mai mare a testului ELISPOT crete precizia
identificrii contacilor infectai.
Pentru diagnosticul ITBL, IGRAS prezint un numr de "avantaje" comparativ cu TCT
(tabelul 2):
- testele actualmente comercializate care se bazeaz pe combinaia de antigene RD-1 ca
ESAT6 i CFP10 par s reduc semnificativ rezultatele fals pozitive datorate vaccinrii BCG
i sensibilizrii la micobacterii netuberculoase;
- necesit o singur vizit a pacientului i nu implic riscul unor reacii severe cutanate sau
alergice;
- rezultatul este disponibil n 24 de ore;
- testele repetate nu dau efect boosting.
Dezavantaje:
- validitatea lui, ns, este dificil datorit lipsei unui standard diagnostic ("gold standard")
pentru ITBL;
- nu difereniaz infecia TB de TB activ;
- costul testelor de dozare a INF este mai mare dect al TCT, fiind necesar stabilirea unor
grupe int cu risc crescut de infecie TB i o analiz riguroas a raportului cost-beneficiu,
pentru a compara TCT cu cele dou teste de dozare a INF ;
- existena unor reacii discordante cu TCT reprezint o problem, indivizii IGRA pozitivi i
negativi la TCT fiind dificil de manageriat. Aceste cazuri necesit un plus de monitorizare.

Tabelul 2. Avantajele i dezavantajele testelor utilizate n diagnosticul ITBL

Populaie

IGRAS

TCT

QFT

T-Spot

Sensibilitate*

General

75-89%

75-83%

~90%

Specificitate**

General

85-95%

>95%

88-95%

Specificitate**

Prevalen sczut
Non-vaccinat BCG

97%

>95%

88%

96%

93%

Specificitate**

Vaccinat BCG
60%
Avantaje i dezavantaje

TCT
2 vizite, rezultat n 72 ore

IGRAS (QFT i T-Spot)

1 vizit, rezultat n 24 ore

Variabilitate n interpretarea testului

Variabilitate sczut n interpretare

Specificitate sczut la imunocompromii

Specificitate mai mare la imunocompromii

Sensibilitate i specificitate similar cu

IGRAS n populaii sntoase,
non-vaccinate BCG
Recomandare testarea n serie pentru
ocuparea forei de munc, coal i
screening de rutin

Sensibilitate i specificitate similar cu TCT

n populaii sntoase,
non-vaccinate BCG
Testarea n serie poate varia la acelai
individ, aadar IGRAs nu ar trebui s fie
utilizate pentru testarea de serie

Nu difereniaz MTB vs NTB

Difereniaz MTB vs NTB

Nu difereniaz MTB vs vcc. BCG

Difereniaz MTB vs vcc. BCG

Nu difereniaz ITBL recent vs veche

Nu difereniaz ITBL recent vs veche

85

Nu difereniaz ITBL vs TB

Nu difereniaz ITBL vs TB

Nu confirm TB activ
Estimeaz riscul de 5-10% de a dezvolta TB
boal pe durata vieii
Ieftin
Universal accesibil n cazul n care sunt
instruii lucrtori n domeniul sntii

Nu confirm TB activ
Semnificaia clinic n estimarea TB boal nu
este cunoscut
Costisitor
Tehnici de recoltare a sngelui i locaii de
analize de laborator limitate pentru testarea
IGRAS

*Sensibilitatea msoar capacitatea unui test de a identifica corect indivizii care au o anumit boal.
Specificitatea msoar capacitatea unui test de a identifica n mod corect persoanele care nu au boala n curs de investigare.

**

Este important de notat faptul c IGRAS, ca i TCT, nu se recomand pentru diagnosticul

TB active, deoarece pot aprea rezultate fals negative la 20% din pacieni, chiar i procente mai
mari la imunocompromii.
Indicaiile clare de utilizare i interpretare a rezultatelor IGRAS, n mod special n ceea ce
privete riscul de TB activ, rmn incerte la acest moment.
Sunt necesare studii suplimentare pentru a defini capacitatea acestor teste de a prezice
dezvoltarea TB, pentru a determina reproductibilitatea i pentru a evalua implicaiile medicale i
economice ale utilizrii lor.
n prezent este dificil a se recomanda folosirea de rutin a acestor teste n diagnosticul TB
latente. Studii viitoare, mai ales studii prospective, ar fi de mare interes n stabilirea performanei
simultane a TCT i a IGRAS.

86

ANEXA 7: FI PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGIC

87

ANEXA 8: DEFINIIA CAZULUI DE TUBERCULOZ

Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP);

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog

are suficiente date clinice i paraclinice pentru a decide nceperea tratamentului antituberculos.
Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de ctre un medic pneumolog sau cu
avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparine unitatea n care este instituit
tratamentul.
Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologic sau
histopatologic, istoricul terapeutic i statusul HIV.
I. LOCALIZAREA TB POATE FI:

pulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n

arborele traheo-bronic sau n laringe.
Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.

extrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de

mai sus.
n situaia n care pacientul are o singur localizare a bolii, aceasta va fi nscris la diagnosticul
principal i va determina ncadrarea cazului ntr-una din categoriile de mai sus.
Cazul de TB cu dou sau mai multe localizri, dintre care cel puin una pulmonar, va avea ca
diagnostic principal pe cel al localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice
secundare) pe cel (cele) al (ale) localizrilor extrapulmonare. Cazul se va nregistra ca TB
pulmonar.
Dac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal cel al
localizrii celei mai grave, iar celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnostice secundare. Cazul se
va nregistra ca TB extrapulmonar.
TB diseminat, dac are i localizare pulmonar, se va considera ca localizare pulmonar. Se
va nscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologic pulmonar, iar la diagnostice
secundare localizrile extrapulmonare. n absena determinrii pulmonare se va nregistra ca TB
extrapulmonar, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar
diagnostice secundare cele ale celorlalte determinri.
TB copilului va fi considerat cu localizare pulmonar dac se evideniaz leziuni ale
parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronic sau ale laringelui (diagnostic principal),
respectiv cu localizare extrapulmonar dac nu sunt leziuni n aceste structuri (diagnostic principal
cel al localizrii unice sau cel al localizrii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronic, nensoit
de alte determinri va fi nregistrat ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera
extrapulmonar. Dac ns la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din sput sau
dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existena fistulei traheo-bronice, chiar
dac aceasta nu a fost evideniat, iar cazul va fi nregistrat cu localizare pulmonar.
II. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC, CONFORM DEFINIIILOR ECDC:
Conform deciziei Comisiei din 08.08.2012 de punere n aplicare a modificrii Deciziei
2002/253/CE pentru stabilirea definiiilor de caz n vederea raportrii bolilor transmisibile reelei
n conformitate cu Decizia nr. 2119/98/CE a Parlamentului European i a Consiliului (notificat cu
numrul C(2012) 5538) (text cu relevan pentru SEE) (2012/506/UE), n vederea diagnosticrii
TUBERCULOZEI (Complexul M. Tuberculosis) au fost stabilite urmtoarele criterii:
Criterii clinice:
Orice persoan care prezint urmtoarele dou criterii:
- Semne, simptome i/sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza activ care afecteaz
orice sediu;
- Decizia clinicianului de a trata pacientul printr-o cur complet de terapie antiTB, sau

88

Cazul descoperit post mortem, prezentnd modificri patologice comparabile cu tuberculoza

activ i care ar fi necesitat tratament antituberculos, n cazul n care pacientul ar fi fost
diagnosticat nainte de deces.

Criterii de laborator
- Criterii pentru confirmarea cazului
Cel puin una dintre urmtoarele situaii:
Izolarea complexului Mycobacterium tuberculosis (excluznd Mycobacterium bovis BCG) dintro prob clinic;
Depistarea de acid nucleic aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis ntr-o prob clinic
i microscopie pozitiv pentru BAAR.
- Criterii de laborator pentru un caz probabil
Cel puin unul dintre urmtoarele trei:
Microscopie pozitiv pentru BAAR;
Depistarea de acid nucleic aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis ntr-o prob
clinic;
Aspect histologic de granulom tuberculos.
- Criterii epidemiologice - neaplicabile.
Clasificarea cazurilor:
A. Caz posibil
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice.
B. Caz probabil
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice i criteriile de laborator pentru un caz
probabil.
C. Caz confirmat
Orice persoan care ndeplinete criteriile clinice i de laborator pentru confirmare.
III. ISTORICUL TERAPEUTIC:
nregistrarea unui pacient se va face conform istoricului su terapeutic real.
IV. STATUSUL HIV
Cazul de TB HIV- pozitiv este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe
criterii clinice i care este HIV- pozitiv la testarea efectuat cu ocazia diagnosticrii TB,
sau n orice alt ocazie anterioar (statusul HIV anterior trebuie sus inut de documente
medicale cum ar fi cele care atest terapia ARV).
Cazul de TB HIV- negativ este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe
criterii clinice i care este HIV- negativ la testarea efectuat cu ocazia diagnosticrii TB.
n cazul n care la o testare ulterioar este depistat HIV- pozitiv, va fi reclasificat.

89

ANEXA 9: ANUNAREA, NREGISTRAREA, DECLARAREA,

INFIRMAREA, DECESUL I TRANSFERUL CAZURILOR,
REGISTRUL DE TUBERCULOZ
ANUNAREA
Orice caz de TB (confirmat bacteriologic / HP, sau la care medicul pneumolog decide
nceperea tratamentului antituberculos) va fi anunat de ctre medicul care a diagnosticat cazul
sau care a iniiat tratamentul n 48 de ore, prin fia de anunare, dispensarului de
pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete n fapt,
conform declaraiei sale), indiferent de adresa sa legal (nscris n documentele de identitate).
Bolnavul cu TB fr locuin va fi anunat DPF de care aparine zona n care acesta declar c
i duce existena.
Pentru a furniza DPF toate informaiile de care acesta are nevoie pentru nregistrarea i
declararea cazului, ca i pentru declanarea anchetei epidemiologice, n fia de anunare se vor
completa toate rubricile, ct mai corect.
DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie dac pacientul locuiete n
fapt la adresa nscris n fia de anunare.
NREGISTRAREA I DECLARAREA
Dac bolnavul locuiete la adresa dat, va fi nregistrat n Registrul de TB al DPF i n baza de
date electronic, dup o prealabil verificare n baza de date naional, pentru a se evita dubla
raportare. Datele nscrise vor corespunde episodului de mbolnvire care este nregistrat.
Dac se constat c pacientul nu locuiete la adresa nscris n fia de anunare, aceasta va fi
returnat unitii care a trimis-o, cu meniunea Pacientul nu locuiete la adresa indicat.
n situaia n care pacientul a fost externat i nu se mai prezint la DPF care a primit anunarea,
acesta va nregistra i va declara cazul, va face investigaii pentru gsirea lui i dac nu l va gsi
ntr-un interval de 2 luni de la nregistrare l va evalua Pierdut. Dac bolnavul apare n acest
interval la DPF, fie va continua tratamentul (dac va locui n continuare la adresa la care a fost
nregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF n teritoriul cruia declar c s-a mutat.
Toate cazurile de TB vor fi nregistrate n ordinea cronologic a apariiei lor att n Registrul de
TB al DPF, ct i n baza de date electronic, indiferent dac sunt cazuri noi, retratamente pentru
diverse situaii sau transferuri din alte DPF.

90

91

92

ANEXA 10: FIA DE TRATAMENT AL TUBERCULOZEI

93

ANEXA 11: REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE

MEDICAMENTE
Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse

Medicamente
responsabile

MINORE
anorexie, grea, dureri
abdominale

Atitudine
Se continu tratamentul, se verific dozele

Z, R

Se va efectua controlul funciei hepatice

Se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare

dureri articulare

Asipirin/AINS; se monitorizeaz ac. uric i dac nivelurile

sunt mari se administreaz Allopurinol

senzaia de arsur la nivelul

membrelor inferioare

Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la copii)

colorarea n portocaliu a urinei

Se asigur pacientul c e un fenomen normal

flu syndrom

R - doze
intermitente

MAJORE
prurit, rash cutanat, peteii

Schimbarea ritmului de administrare din intermitent n zilnic

Se ntrerupe medicamentul responsabil;

S, H, R, Z

dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va

trata cu antihistaminice;

dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se

reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i Z;

n cazul apariiei rashului peteial, se face controlul

trombocitelor i dac trombocitele sunt sczute se ntrerupe R.
surditate (fr dop de cear)

Se ntrerupe S, se folosete E

vertij sau nistagmus

Se ntrerupe S, se folosete E

icter, hepatit (excluderea altor

cauze)

confuzie (suspiciune de
insuficien hepatic acut)

H, Z, R

majoritatea
medicamentelor
antiTB

Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori

n cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter)
sau cnd AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic.
Se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz
medicamente cu hepatotoxicitate mic.
Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i
protrombina

alterarea acuitii vizuale

Se ntrerupe E

oc, purpur, IRA

Se ntrerupe R

Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la

Agenia Naional a Medicamentului, ct i n soft-ul pacientului TB.
Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB.
Interaciunea cu alte medicamente
Sunt foarte rare cazurile n care diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase
modific concentraia medicaiei antiTB.
Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente
Medicamentul
Izoniazida

Rifampicina

Interaciunea medicamentoas

influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin;

crete activitatea toxic a acetaminofenului, teofilinei;
crete concentraia seric a diazepamului.
scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin, cloramfenicol) i a levotiroxinei;
94

Medicamentul

Interaciunea medicamentoas

reduce concentraia seric a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei,

digoxinei, nifedipinei, propranololului, endoprilului, teofilinei;
scade eficacitatea anticoncepionalelor orale;
poate interaciona cu unele medicamente antiretrovirale, compromind att
tratamentul antiTB ct i pe cel antiretroviral.

Reacii adverse ale medicamentelor antituberculoase de linia a-II-a

Reacii adverse

Medicamente
responsabile
Reacii adverse majore

Tulburri vestibulare, auditve

Nefrotoxicitaie
oc anafilactic
Toxicitate SNC: iritabilitate,
instabilitate afectiv,
anxietate, depresie, comaruri,
convulsii, tremor, tulburri de
vorbire

Conduit
ntreruperea/nlocuirea medicamentului
responsabil

Amikacina

Oprirea amikacinei

Cicloserina

-psihotereapie individual de grup

-administrat asociat antidepresive
-crete doza de piridoxin la 300 mg/zi
-scdere doza de cicloserin
-dac simptomele sunt intense se intrerupe temporar
medicamentul pn la ameliorarea simptomatologiei

Reacii adverse minore

Continuarea terapiei antiTB, verificarea dozelor

Parestezii periorale

Amikacina

-crete doza de piridoxin la 300 mg/zi

Hipersalivaie, disconfort
digestiv (grea, vrsturi,
diaree)
anorexie

Ofloxacina
Moxifloxacina
Claritomicina
Protionamida

Rash, fotosensibilitate

Ofloxacina
Moxifloxacina
Cicloserina

Rar artralgii

Ofloxacina
Moxifloxacina
Protionamida
Ofloxacina
Moxifloxacina
Claritomicina
Cicloserina

Se va efectua controlul funciei hepatice

-consum de lichide > 2 litri/zi
-monitorizarea nivelului de electroliti i inlocuirea lor n
vrsturi severe
-tratament antiemetic cu 30 minute nainte de
administrarea tratamentului antiTB
-administrarea drogului fracionat n 2-3 prize
-asociat tratament cu antihistaminice
-dac manifestrile sunt severe se ntrerupe tratamentul
antiTB i se administraz corticosteroizi, antihistaminice,
iar cnd simptomele dispar se reintroduc treptat
medicamentele antiTB
Asociere AINS, consum de lichide > 2 litri/zi

Cefalee, vertij
Ameeli
Neuropatie periferic

Asociat tratament cu AINS, analgetice

Administrarea drogurilor seara, la culcare sau n 2 prize
(dimineaa i seara)
Se crete doza de piridoxin la 300 mg/zi
+vitamine

95

96

ANEXA 12A: REGIMURI PENTRU MONO I POLIDROGREZISTEN

WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.
Emergency update 2008
Durata
Tipul
minim a
Regim terapeutic
Comentarii
chimiorezistenei
tratamentului
(luni)
FQ poate fi asociat n formele
H ( S)
R, Z, E
6-9
extinse de boal
H, Z

H, E

R (mono; MDR/XDR)

H, E, Z (S)

R, E, FQ

R, Z, FQ
Z E + FQ + injectabil
(8 luni) + medicamente
orale de linia a II-a
R, FQ + medicament
oral de linia a II-a +
injectabil (cel puin 2-3
luni)

9 - 12

Durata trebuie prelungit la

pacienii cu forme extinse de
boal

9 - 12

Durata trebuie prelungit la

pacienii cu forme extinse de
boal

20

18

97

Se trateaz ca TB MDR/XDR
Se poate prelungi administrarea
injectabilului (6 luni) la
pacienii cu boal extins

ANEXA 12B: FIA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU TB MDR

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii PNPSCT, paginile 18 19)

98

ANEXA 12C: MODUL ACTUAL DE GRUPARE A MEDICAMENTELOR

ANTITUBERCULOASE PENTRU TB DR

Grup

Sursa: Ghidul de Management al cazurilor de TB DR, 2013

Medicamente antituberculoase
Izoniazid (HIM, H)
Rifampicin (RMP, R)
Pirazinamid (PZM, Z)
Etambutol (EMB, E)

Grupul 1
Medicamente de linia nti

Grupul 2
Medicamente injectabile

Streptomicin (SM, S)
Kanamicin (KM, K)
Amikacin (AK)
Capreomicin (CM)

Grupul 3
Fluorochinolonele

Ofloxacin (OFX)
Levofloxacin (LFX)
Moxifloxacin (MFX)
Gatifloxacina
Etionamida / Protionamida (E/PTM)
Cicloserina / Terizidona (CS/TRD)
Acid paraaminosalicilic (PAS)
Bedaquilina
Delamanid
Linezolid (LZD)
Clofazimin (CFM)
Amoxicilin / Clavulanat (AMX/CLV)
Imipenem / Cilastatin (IPM / CLN)
Meropenem
Izoniazid doze mari (HIN)
Tiacetazon (THZ)
Claritromicina (CLR)

Grupul 4
Bacteriostaticele orale de linia a doua

Grupul 5
Medicamente nerecomandate de OMS
pentru utilizarea de rutin

99

ANEXA 13: FIA DE EVALUARE A TRATAMENTULUI

ANTITUBERCULOS

100

ANEXA 14A: TEHNICA VACCINRII BCG

n Romnia, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpin evaluat periodic pentru calitatea produsului.

Ghid pentru tehnica de injectare a vaccinului BCG: BCG VACCINE SSI

n general se accept ca cea mai bun metod de vaccinare BCG injectarea intradermic cu ajutorul unei seringi cu ac.
Aceasta este metoda cu acurateea cea mai mare, deoarece doza poate fi msurat cu precizie i administrarea poate fi
controlat. n acest fel, frecvena apariiei reaciilor adverse poate fi redus.
BCG (Bacillus Calmette-Guerin) VACCINE SSI este un vaccin viu, atenuat prin nghe are uscat, pentru uz
intradermic.
Vaccinul trebuie pstrat la temperatura de 2 - 8C
Vaccinul trebuie reconstituit cu MEDIUL DE DILUIE SAUTON: DILUTED
SAUTON SSI
Trebuie utilizat o sering steril de 1.0 ml cu un ac scurt cu vrf tiat oblic (25 26) de uz intradermic
A nu se nghea!
Reconstituirea VACCINULUI BCG SSI (10 dose vial)
Se transfer exact 1.0 ml Sauton n flacon utiliznd o sering steril cu un ac lung.
A nu se scoate dopul de cauciuc.
Pentru a suspenda vaccinul, se va ntoarce flaconul n sus i n jos cu mi cri blnde, de
cteva ori A nu se scutura!
Suspensia ar trebui s fie omogen, uor opac i incolor.
Vaccinul odat reconstituit va fi utilizat timp de maximum 4 ore, dup care va fi
aruncat.
Locul recomandat pentru injectare (pentru toate vrstele) este regiunea deltoidian a
braului drept la nivelul treimii inferioare, deasupra inseriei muschiului deltoid.
Dozajul vaccinului BCG SSI
Pentru copiii < 12 luni, se vor administra 0.05 ml de vaccin reconstituit
Pentru copiii> 12 luni i aduli, se vor administra 0.10 ml de vaccin reconstituit
Flaconul va fi agitat cu blndee naintea ncrcrii fiecarei doze
n sering se va ncrca o cantitate uor mai mare dect cea necesar pentru o doz,
apoi se vor elimina bulele de aer i cantitatea suplimentar de vaccin.

Tehnica injectrii
Pielea nu ar trebui s fie curat cu antiseptic naintea injectrii.

101

Acul trebuie introdus la aproximativ 2 mm n stratul superficial al dermului.

In jectarea trebuie efectuat ncet.
Va fi perceput o discret presiune odat cu progresia pistonului, pn la apari ia unei
mici papule (aspect foarte asemntor cu al unei nepturi de nar).
Dac tegumentul nu se umfl sau dac injectarea este prea u oar, probabil c
vaccinarea a fost efectuat prea profund.
Se poate ncerca retragerea acului i corectarea poziiei pentru cantitatea restant de
vaccin.
Dup injectare
Papula va disprea dup 10 - 15 minute.
Dac nu a aprut papula, nu se va administra o a doua doz de vaccin.
n cazul n care vaccinarea a fost efectuat prea adnc, aceasta va da totui o protecie
clinic adecvat.
n situaia sus-menionat ns, pot aprea: cicatrice mare, abces sau adenopatii.
Injectarea profund trebuie consemnat n fia pacientului!

Vaccinarea se efectueaz numai de ctre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medical i
legal a medicului.

ANEXA 14 B: PROTOCOLUL PRIVIND MANAGEMENTUL CAZULUI DE

RAPI LA VACCIN BCG
nocularea intradermic a vaccinului BCG la nou-nscut este n practic o tehnic dificil, iar
administrarea incorect poate duce la reacii locale, incluznd reacii la locul de inoculare i
limfadenite satelite. Aceste reacii pot fi mai frecvente cnd tulpina BCG este mai reactogen sau
este inoculat la copii deja infectai TB. Reaciile adverse sunt dependente de statusul imunitar al
sugarului/copilului.
Contraindicaiile vaccinrii BCG
Pentru evitarea apariiei de reacii sistemice grave, CNSCBT recomand evitarea administrrii
vaccinului la copii infectai HIV sau nscui din mame infectate HIV.
CNSCBT recomand, n plus, temporizarea administrrii vaccinului BCG la nou-nscu i cu
greutatea la natere sub 2500g.
I. Definiie de caz
1. RAPI locale:
Reacie la locul inoculrii
- Ulceraii trenante care dureaz de mai mult de 2-3 luni.
Limfadenopatia/limfadenita
Apariia unuia din simptomele urmtoare:
(1) cel puin un ganglion limfatic axilar de 1,5 cm sau mai mare;
(2) adenopatii multiple (axilare sau axilar plus alte localizri);
(3) cel puin un ganglion limfatic cu alt localizare dect axilar;
(4) un ganglion limfatic fistulizat/abcedat/supurat/adenoflegmon;
(5) un ganglion limfatic necrozat,
la 1-12 luni dup vaccinare, situate de aceeai parte cu inocularea (cel mai frecvent axilar).
Dimensiunile adenopatiei se menioneaz pe baza examenului clinic obiectiv.
Cele precizate echografic au valoare orientativ.
Din punct de vedere al severitii, sunt considerate reacii locale:
- uoare - limfadenopatiile axilare unice, cu diametrul de minim 1,5 cm;
102

moderate - limfadenopatiile cu alte localizri dect cea axilar, limfadenopatii

multiple, adenoflegmoane, limfadenopatii abcedate, supurate, fistulizate, chiar dac
dimensiunile ganglionilor au fost sub 1,5 cm; abces, necroz la locul inoculrii.

2. RAPI sistemice
Infecie BCG diseminat
-scdere n greutate, febr, sindrom meningeal, hepatosplenomegalie;
-infecia diseminat se manifest la 1-12 luni dup vaccinarea BCG i este confirmat prin
izolarea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.
Osteita/osteomielita
-inflamaie osoas consecutiv vaccinrii BCG, aprut la 8-16 luni dup vaccinare;
-osteita/osteomielita postvaccinal poate avea i alt etiologie bacterian.
Pot fi sugestive pentru RAPI la BCG - proces specific activ, diseminat - simptomele
respiratorii (tuse, dispnee) i radiografia toracic anormal.
Din punct de vedere al severitii, aceste reacii sunt considerate severe.
II. Circuitul informaional
Toate semnele i simptomele de mai sus vor fi interpretate ca RAPI, iar medicul care
depisteaz o asemenea reacie va anuna n mod obligatoriu, imediat, telefonic, medicul
epidemiolog din DSPJ/DSPMB pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat
cazul de RAPI.
Raportarea la DSPJ/DSPMB se face conform HG 589/2007 i Ord. MS nr.1466/2008, art.7,
lit.a.
DSPJ/DSPMB pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de RAPI
va completa fia de supraveghere, dup caz, mpreun cu DSP din judeul de domiciliu i/sau
judeul unde a fost vaccinat copilul. Codul de caz va fi alocat de DSPJ a judeului care depisteaz
cazul.
Formularul de Fi de supraveghere a cazului de RAPI, anex a Metodologiei de supraveghere
a RAPI aflat pe site-ul INSP, poate fi descrcat urmnd link-ul de mai jos:
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?
option=com_docman&task=cat_view&gid=43&Itemid=10. Acest formular va fi completat cu date
preliminare de ctre medicul curant care a depistat cazul, va fi semnat de acesta i va fi trimis n
cel mai scurt timp la DSPJ/DSPMB pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a
depistat cazul de RAPI. Actualizarea datelor (completri/modificri la orice rubric a fi ei) se va
face imediat dup ce acestea sunt disponibile.
DSPJ/DSPMB care a depistat cazul va trimite fia de supraveghere n cel mai scurt timp la
CRSP la care este arondat i la CNSCBT.
III.Diagnosticul etiologic:
Const n evidenierea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.
Toate tulpinile micobacteriene izolate din leziuni suspecte de RAPI se trimit obligatoriu la
LNR pentru identificare genetic.
n cazul depistrii unui copil cu RAPI sever, se va stabili statusul imunitar (testare HIV, CMV
IgG, pentru deficite imunologice congenitale etc).
IV. Indicaiile terapeutice ale RAPI:
Reaciile post-vaccinale locale (abcese, ulcere) i/sau adenopatia satelit regional
necomplicat necesit doar supravegere 3-6 luni i eventual tratament local la nivelul supuraiei,
cu soluie de Rivanol 0,1%-1%.

103

Nu necesit tratament antituberculos pe cale general i nu este indicat tratament

chirurgical!
Abcesele locale mari, persistente i limfadenitele supurate cu durat de evoluie peste 3 luni
trebuie urmrite ndeaproape de ctre medicul curant pneumolog, care va stabili utilitatea
administrrii medicaiei (conform antibiogramei).
Puncia aspirativ necesar confirmrii diagnosticului poate fi benefic n limfadenitele mari
care devin fluctuente, noduli cu cretere rapid, cu formare de fistul sau infiltrarea pielii, n sensul
scurtrii duratei de vindecare, evitrii interveniei chirurgicale sau fistulizrii necontrolate.
Tratamentul chirurgical . Necesitatea interventiei chirurgicale va fi luata n colectivul de
specialitate (Comisia local TB plus chirurg toracic) i se rezerv acelor cazuri la care celelalte
metode au euat. Se au in vedere: masele reziduale solide de peste 2 cm care nu rspund la puncii
aspirative repetate sau existenei unor mase ganglionare masive (peste 3 cm) care cresc rapid sau
herniaz, ganglionii multiloculari, infiltrativi,cu formare de sinus sau adenit ce se dezvolt rapid n mai puin de 2 luni de la vaccinare.
Nu se recomand incizia pentru drenaj!
Tratamentul antiTB pe cale general este obligatoriu n cazurile de reacii adverse severe:
lupus vulgar, eritem nodos, osteit, osteomielit, determinri pulmonare, meningit BCG,
BCG-ite sistemice, aprute de obicei la copii imunodeprimai (HIV- pozitiv sau cu alte deficiene
imune celulare severe).
ntruct tulpina vaccinal BCG este un derivat de M. bovis, PZM nu face parte din schema de
tratament. La aceste cazuri trebuie s avem certitudinea c pacientul nu are o boal TB asociat i
nu provine dintr-un focar TB depistat, astfel c n intervalul dintre vaccinare i apariia
complicaiei s nu fi survenit o infecie cu MT.
Schema de tratament propus este: 2HRE(S) 7/7 + 4HR 3/7. Tratamentul se poate prelungi
peste 6 luni, dup caz. Pentru cazurile deosebit de grave se recomand schema 2HRES 7/7 + (410)HR 3/7.
Conform recomandrilor OMS i ECDC fcute cu ocazia misiunii de evaluare a siguranei
vaccinului BCG din noiembrie 2012, nu se accept monoterapia cu Izoniazid!
ntruct cazurile de RAPI la BCG nu sunt cazuri de TB activ, ele NU vor fi luate n eviden
n Registrul TB.

104

ANEXA 15: FIA PENTRU TRATAMENTUL PROFILACTIC

(CHIMIOPROFILAXIE)

105

ANEXA 16: IDEILE PRINCIPALE PENTRU DISCUIA CU PACIENII LA

DIFERITE MOMENTE ALE TRATAMENTULUI I N SITUAII
PARTICULARE

I.

Teme de baz de discutat la prima ntlnire cu pacientul dup stabilirea diagnosticul de

TB

Prima ntlnire cu pacientul ofer ocazia de a i se comunica informaii importante despre TB i

tratamentul su. La prima ntlnire cu un pacient diagnosticat cu TB trebuie discutate urmtoarele
teme:

Ce este TB boal infecioas produs de bacilul Koch;

TB este curabil n 6-8 luni de tratament corect i complet;
Tratamentul TB are 2 faze: o faz intensiv i o faz de continuare;
Importana tratamentului complet;
Necesitatea urmririi directe a tratamentului;
Modul de rspndire al TB boal cu trasmitere aerian;
Simptome;
Modaliti de prevenire a transmiterii: igiena tusei, ventilaie adecvat spaiilor, necesitatea
izolrii n spital;
Importana colaborrii la controlul contacilor (familiali, de colectivitate, de anturaj);
Boal inclus n programele de sntate ale MS: spitalizare, investigaii i tratamente
gratuite.

II. Teme de baz care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului

Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dup ntlnirea iniial cu
acesta, mesajele educaionale trebuie transmise continuu i ntrite. Urmtoarele teme sunt
considerate ca fiind relevante:

Tipul i culoarea medicamentelor/soluiilor injectabile;

Cantitatea i frecvena administrrii;
Efectele secundare;
Tratamentul de continuare;
Frecvena i importana examenelor de sput i semnificaia rezultatelor acestora;
Consecinele lurii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;
Ce se ntmpl dac pacientul vrea s se mute n timpul tratamentului.

III. Ce este de spus sau de fcut atunci cnd:

Pacientul se simte mai bine i vrea s ntrerup tratamentul
Trebuie explicat c simptomele se pot ameliora sensibil n faza iniial a tratamentului (primele
8 sptmni).Totui, dac pacientul nu continu tratamentul n urmtoarele 6 luni, unii bacili
tuberculoi pot supravieui, inducnd recderea i dezvoltarea de microorganisme rezistente la
medicaie. Chiar dac pacientul se simte mai bine, este important s-i continue tratamentul.
106

 Un pacient nou vrea s-i ia medicaia acas (fr supraveghere)

Punei ntrebri pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicai c majoritatea pacienilor
nou diagnosticai sunt spitalizai n timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi
monitorizai cu atenie.
n timpul fazei de continuare, dac este dificil venirea la dispensar, ntrebai dac exist sprijin
din partea familiei fa de tratament. Explicai c exist o politic ferm n a insista ca tratamentul
s fie monitorizat direct.
Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile n timpul fazei de continuare (a omis dou prize
din tratament)
Aflai motivele. ncercai s rezolvai problemele. Amintii-i att pacientului ct i
aparintorilor/prinilor despre necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului.
Recuperai priza pierdut.
Pacientul nu vrea s fac examenul de sput dup 5 luni de tratament
Explicai necesitatea examenului. Spunei att pacientului ct i aparintorilor/prinilor c
este important s fim siguri c tratamentul progreseaz favorabil.
Mama copilului spune c soul ei, care tuete, nu are timp pentru investigarea TB
Aflai dac mama a comunicat soului faptul c are TB copilul. Explicai c este important
pentru el s fie testat, deoarece i-ar putea infecta i pe alii sau ar putea-o reinfecta pe mam sau pe
copil. Oferii-v s-l vizitai pe so sau aranjai cu un coleg s-l viziteze i s-i explice necesitatea
controlrii.
Mama se teme s spun familiei c are TB copilul
Oferii-v s vorbii cu familia despre TB. Linitii familia: copilul nu este contagios, el fiind n
tratament. Explicai modul de transmitere i modalitile de prevenire ale TB.
Pacientul se simte ru din cauza tratamentului i vrea s l opreasc
Stabilii dac simptomele pacientului sunt cauzate de medicaia antiTB i dac reprezint efecte
adverse minore sau majore ale acesteia. Dac sunt efecte majore, oprii tratamentul i trimitei
pacientul la DPF. Dac sunt efecte minore, ajutai-l astfel nct s-i continue tratamentul. Explicai
prinilor importana tratamentului corect.
Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar
Aflai motivele. ncercai s conlucrai cu pacientul/prinii n gsirea unor soluii. Cerei
sprijinul autoritilor locale pentru a rezolva problema.
IV. Pacientul cu TB MDR:
- ce este TB MDR;
- educaia i suportul psihologic al pacientului;
- importana internrii n Centrul TB MDR accesul la toate drogurile disponibile de linia a II-a;
- importana prelevrii sputei lunar;
- acordarea de stimulente (tichete valorice) bolnavilor TB MDR pentru a continua tratamentul.
V. Pacientul cu TB i HIV
- importana efecturii unui tratament corect i complet, tuberculoza fiind o boal curabil n 912 luni.

107

ANEXA 17: REGISTRUL DE LABORATOR

108

ANEXA 18: INDICATORII UTILIZAI LA MONITORIZAREA I

EVALUAREA PROGRAMULUI
109

I. Indicatori de evaluare ai PNPSCT

A) Supravegherea i controlul tuberculozei
a) indicatori fizici:
a.1. numrul persoanelor examinate pentru depistarea cazurilor de infecie/mbolnvire de
tuberculoz (suspeci, simptomatici, contaci, grupuri cu risc crescut): 250.000
a.1.1. numr de persoane examinate crora li s-au efectuat examene radiologice: 200.000
a.1.2. numr de persoane examinate crora li s-au efectuat examene bacteriologice BK: 100.000
a.1.3 numr de persoane la care s-a efectuat test cutanat la tuberculin (TCT): 30.000
a.1.4. numr de persoane la care s-a efectuat test IGRA (QuantiferonTB): 1.000
a.2.1 numr persoane infectate cu TB DS la care s-a administrat tratament profilactic: 20.000
a.2.2 numr persoane infectate cu TB MDR/XDR la care s-a administrat tratament profilactic:
1.000
a.3. numr anchete epidemiologice (AE) efectuate: 20.000 (cazuri noi i retratamente
notificate).
b) indicatori de eficien:
b.1.1.cost mediu lunar/tratament profilactic persoane infectate cu TB DS: 15 lei
b.1.2.cost mediu lunar/tratament profilactic persoane infectate cu TB MDR/XDR: 35 lei
b.2.1. cost mediu/test cutanat la tuberculin (TCT): 20 lei
b.2.2. cost mediu/ test IGRA (QuantiferonTB): 220 lei
b.3. cost mediu/AE: 100 lei (include cheltuielile cu maina, formulare TB, dezinfectante...)
c) indicatori de rezultat:
c.1. procentul cazurilor noi de tuberculoz cu anchet epidemiologic din totalul cazurilor noi
nregistrate: 90%;
c.2. procentul persoanelor cu tratament profilactic din cele cu indicaie pentru profilaxie: 90%.
B) Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz
a) indicatori fizici:
a.1. numr pacieni TB tratai: 27.000/an;
a.3. numr pacieni cu TB MDR/XDR n faza intensiv tratai: 600/an;
a.4. numr pacieni cu TB MDR/XDR n faza de continuare tratai: 800/an;
b) indicatori de eficien:
b.1. cost mediu/pacient TB tratat/an: 550 lei;
b.2. cost mediu/pacient cu TB MDR n faz intensiv tratat: 9.000 lei;
b.3. cost mediu/pacient cu TB MDR n faz de continuare tratat: 5.280 lei (rezultnd din b.2. i
b.3. o valoare a tratmentului pe 2 ani de 14.280 lei).
II. Indicatori epidemiometrici
Evaluarea endemiei de TB i a impactului aplicrii Programului la toate nivelele (DPF,
judeean sau la nivel naional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe
cohorte* de bolnavi cu ajutorul urmtorilor indicatori:
Incidena global a TB
nr . cazuri noi i recidive TB nregistrate
=
x 100 000
nr . locuitori din teritoriul respectiv la1iulie
Indicatorul se poate calcula i separat pentru cazuri noi i recidive ( incidena cazurilor noi,
respectiv a recidivelor).
*cohort = un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat (trimestru, an) care urmeaz a fi evaluai pe baza unor criterii
prestabilite

Dac se calculeaz incidena pe sexe, grupe de vrst, medii etc., numitorul trebuie s fie egal
cu numrul de locuitori din teritoriul respectiv de acelai sex, grup de vrst sau din mediul
pentru care se calculeaz incidena.
Incidena cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie

cazuri noi cu TB pulm.

nr.
locuitori

din terito riul

pozitivanr la

microscopi e

respectiv la 1 iulie a anului

110

respectiv

100 . 000

Aceast inciden se poate calcula i specific, pe sexe i grupe de vrste.

Incidena TB la copii
nr. cazuri TB la copii (0 - 15 ani)

nr. copii (0 - 15 ani)

din terito riul

respectiv la 1 iulie a anului

respectiv

100 . 000

Incidena se poate recalcula la sfritul anului urmtor, excluznd din numrul de cazuri numrul
de infirmai din categoria respectiv de bolnavi.
Nr. cazuri meningita TB

100
nr.
cazuri
TB
la
copii
Indice meningitic la copii

nr. decese prin TB

100.000
nr.
locuitori
din
terito
riul
respectiv
la
1
iulie
a
anului
respectiv
Mortalitatea
Prevalena periodic:

nr bolnavi aflai n eviden n perioada analizat

nr. locuitori

din terito riul

x 100.000 100.0001000

respectiv

Prevalena instantanee
nr. bolnavi aflati in tratame nt la un moment dat

100.000
nr. locuitori din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

III. Indicatori de monitorizare ai PNPSCT privind diagnosticul

Rata de depistare a cazurilor TB noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile

suspecte examinate
=
nr cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie depistate x100
nr cazuri suspecte examinate
Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie s fie mai mare de 10% din cazurile suspecte
examinate.
Rata de depistare a cazurilor TB din numrul estimat de astfel de cazuri existente n
teritoriu indicator calculat de OMS i apare n Raportul anual global de control al
tuberculozei
= nr cazuri TB depistate
x100
nr estimat cazuri TB existente n teritoriu
Indicatorul ilustreaz componenta unui program de control al TB de depistare a cazurilor. Valoarea
sa e de dorit s fie mai mare de 70%.
Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor pulmonare:

prin microscopie

prin cultur

nr. cazuri cu TB pulmonara M

100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara

nr. cazuri cu TB pulmonara C

100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonar nregistrate, sau
separat pentru cazuri noi i recidive (rata de confirmare a cazurilor pulmonare noi, respectiv a
recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultur).
n centrele n care diagnosticul bacteriologic este corespunztor, proporia cazurilor pozitive n
microscopie raportat la toate cazurile pulmonare este peste 60%.

Proporia cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie din toate cazurile noi
pulmonare i extrapulmonare
nr cazuri noi pulmonare M+
x 100
=
111

nr. cazuri noi pulmonare + extrapulmonare

Acest procent trebuie s fie n jur de 50%.
Proporia cazurilor cu TB pulmonar negative n microscopie i pozitive n cultur
nr. cazuri pulmonare negative la microscopi e si pozitive la cultura

100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara pozitive la cultura
Indicatorul arat aportul examenului prin cultur la confirmarea bacteriologic a cazurilor
pulmonare. Valoarea lui trebuie s fie sub 25%.
Procentul cazurilor cu TB extrapulmonar
nr. cazuri cu TB extrapulmo nara

100
nr. total de cazuri cu TB inregistra te
TB extrapulmonar trebuie s reprezinte un procent mic (n jur de 15%) din totalul cazurilor cu
TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiene n stabilirea diagnosticului de TB
extrapulmonar sau n detecia i supravegherea cazurilor cu TB pulmonar.
Procentul cazurilor infirmate

nr. de cazuri

nregistra te cu TB ,

ulterior

nr. total de cazuri cu TB

infirmate

inregistra te

100

Seroprevalena infeciei HIV n rndul cazurilor noi cu TB pulmonar microscopic

pozitive
nr. cazuri noi cu TB pulmonara pozitive in microscopi e, care sunt HIV pozitive

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive testate HIV
Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidena TB cu cele
privind prevalena infeciei HIV n populaia general.
n rile cu endemie sczut a infeciei HIV va aduce informaii precoce privind modificarea
curbei infeciei HIV.
n rile cu endemie crescut a infeciei HIV ajut n evaluarea i monitorizarea eficien ei
strategiilor de control al celor dou afeciuni, HIV/SIDA i TB. n rile cu resurse financiare
reduse, n care incidena infeciei HIV i cea a TB sunt ridicate n popula ia general i n care nu
sunt posibile metode de supraveghere sistematic, trebuie realizate studii de supraveghere
periodic, la cel puin 3-5 ani.
IV. Indicatori de monitorizare ai PNPSCT privind rezultatele tratamentului
Procentul cazurilor noi de TB
cazuri noi de TB

nregistra te

nr. total de cazuri cu TB

nregistra te

100

Indicatorul evideniaz indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, avnd n

vedere c o bun calitate a acestora determin creterea proporiei de cazuri noi fa de
retratamente. De asemenea, aduce informaii despre extinderea transmisiei recente a TB n
populaie.
Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistent (TB MDR)

nr. cazuri de MDR - TB

nr. total de cazuri cu TB

nregistra te

pulmonar cu ABG

efectuat

100

Indicatorul reprezint procentul de cazuri cu TB pulmonar care sunt rezistente cel puin la
Izoniazid i Rifampicin i evideniaz indirect eficacitatea aplicrii PNPSCT, avnd n vedere c
o bun funcionare a programului de control al TB determin un numr limitat al acestor cazuri.

Rata de conversie a sputei dup 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare
pozitive n microscopie
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,
care s - au negativat la microscopi e la sfarsitul a 2 luni de tratament

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive
112

Dup 2 luni de tratament peste 85% din cazurile iniial pozitive la microscopie ar trebui s fie
negativate.

Rata de bactericidie n sput

nr. cazuri noi de TB pulmonara pozitive la cultura,
care au cultura negativa la sfarsitul a 2 luni de tratament

100
nr. total cazuri noi pulmonare pozitive la cultura

Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei i rata de bactericidie n sput) msoar procentul de
cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, respectiv cultur, care au o mare probabilitate de
vindecare la ncheierea tratamentului.
Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonar pozitive n microscopie/cultur trebuie s se
negativeze n microscopie/cultur la sfritul a 2 luni de tratament. O rat sczut de
conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificaie o rat nalt de
chimiorezisten primar i/sau o inciden mare a formelor severe de boal.

Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de
vindecare)
nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopi c pozitive care au fost vinde cate

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

Cazurile evaluabile sunt cele care au fost nregistrate i nu au fost infirmate sau care nu au fost
excluse din eviden pentru c au fost dublu raportate. Indicatorul msoar direct succesul
programului de control al TB n vindecarea cazurilor cu TB pulmonar confirmat microscopic.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie cu tratament complet (rata

de tratamente complete)

nr. cazuri noi cu TB

pulmonar

nr. total cazuri noi

microscopi c pozitive,

pulmonare

cu tratame nt

microscopi c pozitive

complet

evaluabile

100

Indicatorul msoar capacitatea PNPSCT n privina obinerii tratamentului ncheiat la pacienii

care nu pot fi evaluai ca vindecai. Cnd vindecarea nu poate fi stabilit, tratamentul ncheiat este
cel mai bun mod prin care putem fi siguri c pacienii au fost tratai adecvat.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost tratate cu succes
(rata de succes)

nr. cazuri noi de TB pulmonar

microscopi c pozitive,
care au fost vinde cate sau au tratame nt complet

nr. total cazuri noi

pulmonare

microscopi c pozitive

evaluabile

100

Prin combinarea celor dou tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina
rata de succes terapeutic. Indicatorul msoar eficacitatea PNPSCT n ceea ce privete rezultatele
tratamentelor antituberculoase.
Programul de control al TB, care va atinge o rat de succes la cazurile noi pulmonare pozitive
la microscopie de cel puin 85% i o rat de detecie a aceluiai tip de cazuri de 70%, va obine
scderea rapid a mortalitii prin TB, a prevalenei i a transmisiei bolii, a numrului de cazuri cu
chimiorezisten.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au decedat (rata de

deces sau fatalitatea)
nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopi c pozitive,
care au decedat in timpul tratament ului

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienilor cu TB.
Pacienii care decedeaz din orice motiv n timpul tratamentului, ca i cei care sunt nregistrai
113

post-mortem sunt evaluai ca decedai. Indicatorul include toate cauzele de deces i de aceea, dac
fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateea interpretrii, este util s se fac separarea
deceselor prin TB, de cele prin alte cauze. Dac fatalitatea prin TB crete, este necesar s fie
analizate cauzele deceselor pentru a se determina dac acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost eecuri ale
tratamentului (rata de eec)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,
care au fost esecuri ale tratament ului

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

Cnd rata de eec al tratamentului depete un anumit procent (fa de un procent acceptabil)
algoritmul de diagnostic bacteriologic i de tratament trebuie revzute pentru a se stabili cauza
eecurilor i dac acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au abandonat

tratamentul (rata de abandon)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive, care au abandonat tratamentu l

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
n situaia n care rata abandonurilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face
investigaii suplimentare pentru a se determina dac aceste abandonuri pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost pierdute din
observaie (rata pierduilor)
nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopi c pozitive,
care au abandonat tratamentu l si sunt pierdute din observatie

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

Dac rata pierduilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii pentru a
se determina cauza i se vor lua msuri pentru ca aceste pierderi s fie prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care s-au mutat ntr-un alt
dispensar (rata de transfer-out)

nr. cazuri noi de TB pulmonar

microscopi c pozitive,
care s - au mutat ntr - un alt DPF
nr. total cazuri noi

pulmonare

microscopi c pozitive

evaluabile

100

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care continu tratamentul la

12
luni
(rata
celor
care
continu
tratamentul)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,
care continua tratament ul la 12 luni

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

Acest procent trebuie s fie practic egal cu cel al cazurilor cu TB MDR, la care tratamentul
antituberculos indicat este de cel puin 24 luni. Dac procentul este mai mare se vor analiza
motivele continurii unui numr mare de tratamente peste 12 luni.
Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte, analiza rezultatelor tratamentelor se face la
12 luni de la nregistrarea i declararea ultimului caz din cohorta respectiv.
Numrul cazurilor evaluate trebuie s fie egal cu numrul cazurilor evaluabile, astfel nct
suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare s fie egal cu 100.
Analiza se face n acelai fel i pentru alte categorii de cazuri:
- cazuri noi pulmonare pozitive la cultur;
- recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultur;
- total retratamente;
114

cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;

cazuri extrapulmonare etc.;
cazuri cu tratament individualizat;
pacieni cu TB MDR inclui n cohort n funcie de data primirii rezultatului
antibiogramei.

Rezultatele pot fi redate att tabelar ct i grafic, pentru un moment dat sau n dinamic.
Indicatorii de evaluare ai PNPSCT se raporteaz anual.

ANEXA 19: CLASIFICAREA SPECIILOR MOTT/NTM I REGIMURILE

TERAPEUTICE
Tabelul 1: Clasificarea n grupele Runyon a micobacteriilor netuberculoase
(specii reprezentative pentru grup)
Grup

Caracteristici

Germeni

Fotocromogene

M. kansasii
M. marinum

II

Scotocromogene

Cretere lent;
coloniile se pigmenteaz
dup expunerea la lumin
Cretere lent;
pigmenteaz
i la ntuneric

III

Noncromogene

Cretere lent;
coloniile nu se
pigmenteaz

IV

Cretere rapid

Coloniile cresc n < 7 zile

M. scrofulaceum
M. szulgai(370C)
M. gordonae
M. genavense
M. avium intracellulare
M. xenopi
M. ulcerans
M. haemophilum
M. malmoense
M. fortuitum
M. abcessus
M. chelonae
M. peregrinum

Tabelul 2: Tratamentul bolii provocate de Micobacteriile netuberculoase

115

Micobacterie
M. avium complex
(MAC)

M. kansasii

M. xenopi
M. malmoense

NTM cu cretere
rapid (M. fortuitum
complex,
M.abscessus, M.
chelonae)
M. marinum

M. haemophilum

M. genavense
M. ulcerans

Profilaxia
bolii
diseminate
cu
M.
avium complex la
infectaii HIV cu CD4<
50 x 106 / L

Medicament

Durata

Claritromicin 500mg x 2/zi sau

Azitromicin 250 mg zilnic
Etambutol 15 mg/kg (se pot folosi
25 mg/kg in primele 2 luni)
Rifampicin sau Rifabutin +/aminoglicozide (streptomicin sau
amikacin) intermitent
Ocazional o chinolon poate fi
util
Rifampicin+
etambutol
+/isoniazid
Claritromicin sau azitromicin +/aminoglicozid
Claritromicin
Ciprofloxacin
Etambutol
Rifampicin
Etambutol
Isoniazid+/chinolon+/macrolid, Cs
Conform cu sensibilitatea in vitro :
doxiciclin, amikacin, imipenem,
chinolon, sulfonamide, cefoxitin,
claritromicin

Dozele, regimul i durata difer n

funcie de forma clinico-radiologic.

Rifampicin+ etambutol
+/- minocyclin sau doxiciclin
+/- trimetoprim/sulfametoxazol
+/- amikacin
+/- claritromicin
Ciprofloxacin
Rifampicin
Amikacin
Claritromicin
Claritromicin
Amikacin, Sm
Rifabutin
Rifampicin
Claritromicin
Etambutol
PAS
Azitromicin 1200 mg/sptmn
sau
Rifabutin 300 mg/zi
sau
Claritromicin 500 mgx2/zi

12 luni dup
negativarea n cultur
12 luni dup
negativarea n cultur
12 luni dup
negativarea n cultur
12 luni dup negativarea n cultur pentru
boala pulmonar, pentru infecia pielii i
esuturilor moi ; rezecia chirurgical
concomitent cu terapie antimicrobian
pentru 3 luni
6- 12 luni

Experiena este limitat,

12-18 luni, dar nu n toate cazurile
Experiena este limitat,
12-18 luni, dar nu n toate cazurile
Incert
Tratamentul chirurgical este cel mai
important i uneori necesit
chirurgie plastic
Pe via sau cu controlul viremiei i
creterea CD4

Tratamentul trebuie fcut sub direct observare ca i n cazul tuberculozei.

116

ANEXA 20A: ALGORITM DE DIAGNOSTIC ITBL LA

PACIENII SUPUI TERAPIEI BIOLOGICE
1. nainte de iniierea terapiei biologice
Pacient nainte de iniierea terapiei biologice

Istoric medical*
Examen clinic
R-grafie torace

Simptome i/sau
R-grafie torace cu modificri

Fr simptome i
R-grafie torace normal
Evaluare pentru
ITBL

Evaluare pentru
TB activ

TCT

3
Pozitiv
( 5 mm)

Negativ
(< 5 mm)

QFT**

Pozitiv

NU
TB activ

Negativ

TCT
la 6-8 sptmni

117

DA
TB activ

Tratament
curativ****

Pozitiv
( 5 mm)

Negativ
(< 5 mm)

Tratament ITBL: Izoniazid 9 luni***

Iniiere terapie biologic
HIN 5 mg/kgc, doza maxima-300mg/zi, ritm de administrare zilnic
*Istoric medical ntrebai dac exist: TB n antecedente, contact TB recent, tratament curent imunomodulator (corticosteroizi) sau
imunosupresor, istoric de droguri iv/detenie/HIV; acestea conduc la un risc crescut pentru ITBL sau reactivare TB.
**QFT - n cazul n care succede TCT se recomand a se efectua n ziua nterpretrii testului sau la cel mult 3 zile de la interpretare,
pentru a nu fi influenate rezultatele (posibil rezultate fals pozitive).
***Luai n considerare iniierea terapiei biologice la 1-2 luni dup nceperea tratamentului ITBL (dac este posibil amnarea pn
ce tratamentul ITBL este complet).
****n caz de TB activ terapia biologic se poate ini ia/reini ia dup finalizarea tratamentului TB i evaluarea final.

2.

Reevaluri pacieni n terapie biologic

Pacieni n terapie biologic
Reevaluri

Au efectuat tratament
pentru ITBL:
la finalul tratamentului
ITBL prin:
examen clinic
radiologic

Nu au efectuat
tratament pentru
ITBL /TB activ:
la 6 luni de la inierea
terapiei biologice:
anamnez
examen clinic
radiologic

Au efectuat tratament
pentru TB activ:
la 6 luni de la inierea
terapiei biologice:
anamnez
examen clinic
bacteriologic
radiologic
i apoi anual

la un an de zile de la
iniierea tratamentului
biologic (dac acesta se
la 12 luni de terapie
iniiaz dup terminarea
biologic
tratamentului ITBL) prin:
conform
examen clinic
algoritmului de la
radiologic
iniierea terapiei
i apoi anual
biologice (1)
3. De cte ori se consider c este necesar
se anual
poate solicita din partea medicului dermatolog,
i apoi
reumatolog, pneumolog sau chiar de pacient consult de specialitate.
NOT:
Pacienii care au efectuat n antecedente tratament pentu boal TB sunt evalua i periodic (clinic,
bacteriologic i radiologic) i nu primesc tratament pentru ITBL.
Tratamentul pentru ITBL nu se repet (chiar dac a fost efectuat n copilrie)!
QFT nu se repet dac este negativ, deoarece nu se cunoate fereastra anergic (ca la TCT de 6-8
sptmni), necunoscndu-se astfel momentul virajului i implicit al intervalului de timp optim pentu a fi
repetat.

118

QFT nu se recomand ca test de evaluare a tratamentului ITBL deoarece rezultatul celui de al doilea
test poate s creeze confuzii (poate fi tot pozitiv, dar mai redus n intensitate) i mai mult dect att, odat
cu creterea imunodepresiei (indus de terapia biologic) cre te i riscul apari iei rezultatelor nedeterminate
sau fals negative.

ANEXA 20B: ALGORITM DE DIAGNOSTIC ITBL LA

CONTACII TB MDR/XDR

119

Contaci TB MDR/XDR copii, adolesceni i aduli*

Examinare inial:
Istoric medical
Examen clinic
R-grafie torace

Contaci TB copii/adolesceni

NORMAL
Examinare clinic
R-grafie torace

TCT

Negati

Contaci TB aduli

Simptome TB sau
R-grafie torace cu
modificri

NORMAL
Examinare clinic
R-grafie torace

Evaluare pentru
TB activ
Pozitiv

TCT
la 6-8
sptmni

Negati

Reevaluare la 6 luni
Examinare clinic
R-grafie torace
+ TCT la copii/adolesceni
(dac este iniial negativ)

NOT: Dac la reevaluarea de 6 luni este normal reevaluare anual, ct timp persist
sursa (cazul index TB MDR/XDR)

*Supravegherea clinic/paraclinc se adreseaz contac ilor TB MDR/XDR la care nu s-a instiuit

tratament profilactic!

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Latent Tuberculosis Infection: A Guide
for Primary Health Care Providers, 2011.
2. ECDC GUIDANCE, Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients, 2012
120

3. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul tuberculozei la copii. INCDS. PUBLIC H PRESS

Bucureti 2006.
4. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children 2nd ed. World Health Organization 2014.
5. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.
WHO/HTM/TB/2008.402
6. Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac G., Muntean I. ndrumar de tehnici
de laborator de bacteriologie BK, elaborat sub coordonarea PNCT, Bucureti, 2005:5-12;1922;32-33;42-52.
7. ndrumar de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii
programului naional de control al tuberculozei, Ministerul Sntii, Institutul de
pneumologie Marius Nasta", 2005 Bucureti.
8. Managementul cazurilor de tuberculoz multidrogrezistent (TB MDR); Ministerul
Sntii, Institutul de pneumologie Marius Nasta", 2005 Bucureti.
9. Marica C., Didilescu C., Murgoci G., Tnsescu M., Arghir Oana Compendiu de
tuberculozEd. Curtea Veche 2011, Bucureti, 84-109. ISBN 978-973-1983-58-5.
10. Normele metodologice de implementare a PNPSCT 2005-2011.
11. Ord. M.S. nr. 422/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor
naionale de sntate public pentru anii 2013 i 2014, cu modificrile i adugirile
ulterioare.
12. Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in lowand middle-income countries. Geneva, World Health Organization, 2012
WHO/HTM/TB/2012.9)
13. Socaci Adriana, Nini Gheorghe, Marica Constantin, "Tuberculoza de la diagnostic la
tratament" Ed. Parto Timioara 2013. ISBN 978-606-8427-39-3.
14. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, "Infecia tuberculoas latentntrebri i rspunsuri" Ed. Parto Timioara 2014. ISBN 978-606-8427-74-4
15. World Health Organization. BCG Vaccine. WHO position paper. Weekly epidemiological
record 2004; 79: 27-38.

121