Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

REFERAT LA DISCIPLINA
MANAGEMENTUL PROIECTELOR DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

Trifan Mirela

Sibiu, 2021
 Programul naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei

Instituția: Spitalul de Pneumoftiziologie (TBC) Galați

Titlul programului: Programul naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei
Introducere:
Tuberculoza este o boală infecțioasă provocată de bacteria mycobacterium tuberculosis,
cunoscută și sub numele bacilul Koch, după cel care a descris-o pentru prima dată în anul
1895. Cel mai frecvent afectează plămânul, mult mai rar alte organe – pleură, ganglioni
limfatici, oase, rinichi, meninge, sistem nervos central.

Tuberculoza se transmite prin picăturile de salivă elimiate în aer de către bolnavii contagioși
prin tuse sau strănut; particulele de dimensiuni foarte mici, aerosolizate, rămân timp
îndelungat în aer, de unde pot fi aspirate, ajungâng până la nivelul alveolelor pulmonare
producând infecția latentă tuberculoasă. Persoanele infectate pot fi identificate prin
intermediul testelor cutanate (IDR la PPD) sau serologice (IGRA); ele au un risc de 5-10% de
a dezvolta boala în timpul vieții. Persoanele infectate nu au semne de boală și nu sunt
contagioase. Evoluția infecției latente către boală se produce mai frecvent în primii ani după
contactul infectant în special în condiții de scădere a eficienței sistemului imunitar. Sunt
descrși factori asociați cu creșterea susceptibilității la dezvoltarea bolii: condiții medicale
(infecție HIV, tratamente imunosupresoare, etc), condiții sociale, dar în multe cazuri nu este
identificat un factor ce a favorizat evoluția spre boală a infecției. Progresia bolii se face lent,
în săptămâni sau luni de zile, cu apariția simptomelor nespecifice (tuse, scădere în greutate,
inapetență, uneori sindrom febril) care uneori sunt neglijate de către pacient, acesta fiind unul
dintre motivele prezentării cu întârziere la medic.

Tratamentul tuberculozei constă în administrarea unei asocieri de medicamente, pe durată de

minim 6 luni.
Tulpina sălbatică de mycobacterium tuberculosis este sensibilă la cele mai eficiente
medicamente antituberculoase, numite medicamente de linia I, dar poate suferi mutații, cu
apariția de tulpini ce produc forme speciale de tuberculoză (polichimiorezistentă, multidrog
rezistentă – MDR sau cu rezistență extensivă -XDR).

În România Ministerul Sănătăţii Publice consideră că tuberculoza constituie o problemă

majoră de sănătate publică şi ca urmare activităţile antituberculoase prevăzute în Programul
Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT) – diagnosticul şi tratamentul bolnavilor de TB,
controlul contacţilor acestora, tratamentul preventiv, activităţile de informare, educare,
comunicare – sunt gratuite.

În ţara noastră, în fiecare an, aproximativ 1.000 de oameni mor din cauza TB şi alţi în jur de
16.000 se îmbolnăvesc de TB, cei mai mulţi din rândul populaţiei tinere şi active. La nivelul
anului 2016, incidenţa tuberculozei în România era de cinci ori mai mare decât media UE:
20% din totalul cazurilor raportate în UE sunt atribuite României, în condiţiile în care deţine
doar 4% din populaţia UE.

Astfel, deşi în ultimii ani s-au înregistrat progrese importante în ceea ce priveşte controlul
acestei boli, tuberculoza rămâne una dintre problemele prioritare de sănătate publică la noi în
ţară.

TOTAL URBAN RURAL

2014 Numar 464 205 259
La %000 locuitori 77,18 60,68 98,35
2015 Numar 416 184 232
La %000 locuitori 65,77 50,92 85,57
2016 Numar 383 179 204
La %000 locuitori 60,79 49,87 75,26
2017 Numar 363 176 187
La %000 locuitori 57.77 48.29 70.24

2018 Numar 361 168 193

La %000 locuitori 57.54 46.92 71.67
 Numărul cazurilor de TB în județul Galați 2014 - 2018

Cadrul legal

Ordinul nr 422 din 29 martie 2013 privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a
programelor de sanatate publica pentru anii 2013 – 2014, completat prin ordinul 1150/2013
specifică la art 1, aliniat 1 Programe Naționale de boli transmisibile, existența și funcționarea
Programului național de prevenire, supraveghere și control al tuberculozei ca program
național de sănătate publică finanțat din bugetul Ministerului sănătății.

Răspunsul sistemului de sănătate din România pentru reducerea poverii TB se desfăşoară

conform Strategiei Naţionale de Control al Tuberculozei 2015 – 2020, aprobată prin HG nr.
121/2015 şi este realizată prin PNPSCT în conformitate cu actele normative care
reglementează derularea programelor naționale de sănătate publică finanțate din bugetul
Ministerului Sănătății.

Participanții la program: Spitalul de Pneumoftiziologie (TBC), DSP Galați

Colaboratori la program: PNPSCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul de
Pneumoftiziologie Marius Nasta (IPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC
și OMS.

Beneficiari: pacienți cu tuberculoză

Durata programului: 2018 – 2022

Scopul: reducerea mortalităţii, morbidităţii şi transmiterii TB, până când aceasta nu va mai
reprezenta o problemă naţională de sănătate publică.

Obiective:

· Reducerea prevalenţei şi a mortalităţii TB, menţinerea unei rate de depistare a cazurilor

noi de TB pulmonară pozitivă la microscopie, tratamentul bolnavilor cu tuberculoză,
menţinerea ratei de succes terapeutic la cazurile noi pozitive de TB pulmonară.
Obiective specific:

a. Îmbunătăţirea capacităţii de management programatic şi de intervenţie pentru

prevenirea şi controlul TB şi mai ales a formelor TB MDR/XDR
· actualizarea Planul Naţional de Prevenire şi Management al Tuberculozei Multidrog-
Rezistente în România
· revizuirea şi actualizarea sistemului informaţional, cu pentru îmbunătăţirea
înregistrării şi raportării cazurilor MDR TB, dar şi in toate laboratoarele TB
· creşterea capacităţii resurselor umane de a asigura managementul adecvat al cazurilor
TB/TB MDR, conform ghidurilor, prin formarea continuă a personalului din lanţul de
servicii, inclusiv medici de familie şi asistenţi medicali
· monitorizarea şi evaluarea performanţei şi impactului PNPSCT conform unui plan
comprehensiv şi supravegherea epidemiologica a bolii adecvate la toate nivelurile
(naţional, regional şi judeţean) prin valorificarea datelor de program şi cercetări
operaţionale
b. Creşterea capacităţii de diagnostic de laborator a TB/TB-MDR şi asigurarea accesului
universal la diagnostic de calitate, conform standardelor internaţionale
· consolidarea/optimizarea reţelei reorganizate a laboratoarelor TB
· asigurarea resurselor necesare unui diagnostic de laborator la parametri calitativi şi
cantitativi adecvaţi nevoilor şi standardelor (inclusiv testare rapida a
chimiorezistentei)
· întărirea componentei de asigurarea calităţii/controlul calităţii şi supervizare la nivel
naţional şi regional
· abordarea confecţiei HIV -TB, d.p.d.v. al diagnosticului şi implicit al tratamentului
c. Ameliorarea condiţiilor de tratament şi asigurarea accesului tuturor pacienţilor la
medicaţia anti-TB de linie I şi II indicată, conform standardelor internaţionale
· achiziţie centralizată a medicaţiei TB şi aprovizionare adecvată pentru evitarea
rupturilor de stoc
· îmbunătăţirea/menţinerea aplicării abordării terapeutice DOT pentru acoperirea
tuturor pacienţilor şi maximizarea complianţei la tratament, mai ales la pacienţii in
ambulatoriu/ la domiciliu şi la formele severe de boală
· renovarea şi modernizarea infrastructurii reţelei de tratament TB (masura inclusa in
OS 7.2)
 d. Asigurarea unui un sistem eficace de suport şi încurajare a pacienţilor şi comunităţii,
inclusiv cu sprijinul asistenţei medicale comunitare e.Îmbunătăţirea controlului
infecţiei TB în unităţile medicale de profil şi minimizarea riscurilor la personalul
medical prin măsuri metodologice şi administrative (protocoale, proceduri,
infrastructură, echipament/măsuri individuale de protecţie), formarea personalului
implicat in masiri de control al infectiei.

Implementarea programului

PNPSCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul de Pneumoftiziologie Marius
Nasta (IPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC și OMS.

Funcţionarea PNPSCT este asigurată de o structură organizată ierarhic pe 3 nivele, fiecare

nivel având atribuţii şi relaţii funcţionale bine stabilite:

Primul nivel - rețeaua de asistență medicală primară ( medici de familie/medici din cabinetele
medicale din unitățile de învățământ) care asigură identificarea suspecților și contacților de
TB și care aplică tratamentul bolnavilor sub directă observare, în faza ambulatorie.

Dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), câte 2-8 în fiecare județ și câte unul în
fiecare sector al Municipiului București. Ministerele cu rețea sanitară proprie au și ele câte 1-
2 dispensare.

Unitățile sanitare cu paturi: secțiile de pneumoftiziologie și spitalele de pneumoftiziologie,

centrele MDR, secții sanatoriale.

Rețeaua de laboratoare de bacteriologie bk.

Nivelul II – Coordonatorul tehnic județean (CTJ) al Programului national de prevenire,

supraveghere și control al tuberculozei.

Epidemiologul județean de la nivelul Direcției de Sănătate Publică.

Nivelul III – spitalele cu specific de pneumoftiziologie care își desemnează prin

Regulamentul Intern de Organizare și Funcționare structure reponsabile.
Rezultate așteptate:
Rezultatele aşteptate în urma implementării programului prevăd:
1) reducerea:
a) mortalităţii prin tuberculoză cu 35%;
b) incidenţei tuberculozei cu 25%;
c) ponderii co-infecţiei TB/HIV printre cazurile de tuberculoză pînă la 5%;
d) cheltuielilor cu 50% pentru familiile afectate şi cauzate de tuberculoză;
2) atingerea:
a) ratei de depistare a cel puțin 85% printre cazurile cu tuberculoză;
b) ratei de succes a tratamentului de cel puţin 85% printre cazurilor noi de tuberculoză
pulmonară confirmate bacteriologic;
c) ratei de succes a tratamentului de cel puţin 75% printre cazurile noi cu tuberculoză
3) asigurarea:
a) serviciilor integrate de asistenţă centrată pe pacient, inclusiv prin utilizarea abordărilor
inovative, cu scopul sporirii aderenţei la tratament;
b) sustenabilității financiare, inclusiv consolidarea capacităților pentru managementul
eficient al Programului.

Activități:

În cadrul Programului național de prevenire, supraveghere și control al tuberculozei se

asigură:

– prevenția tuberculozei, prin activități privind vaccinarea BCG (stabilirea indicației de

vaccinare, asigurarea cu vaccin, raportarea reacțiilor postvaccinale) și administrarea
tratamentului chimioprofilactic cu izoniazidă la cazurile cu indicație.

-depistarea tuberculozei, pasivă (la simptomatici, care se prezintă la medic din proprie
inițiativă), respectiv activă, intensivă (prin controlul contacților, precum și a persoanelor cu
risc de a dezvolta tuberculoză)

-diagnosticul tuberculozei, prin examen clinic și metode de laborator: examenul bacteriologic

(microscopie, cultură) din produsul examinat, de obicei spută, examen radiologic.
-identificarea sensibilității, respectiv rezistenței microbiene la antibiotice prin metode de
laborator (antibiogramă pe mediu lichid sau solid), testarea mutațiilor genetice sugestive
pentru rezistențe la medicamentele antituberculoase.

-tratamentul pacienților cu tuberculoză sensibilă sau rezistentă, asigurarea administrării sub

directă observație a tratamentului

-monitorizarea evoluției sub tratament a cazurilor de tuberculoză

-notificarea și evaluarea cazurilor de tuberculoză în registrul național (baza electronică de

date); managementul circuitului informațional

-elaborarea și trimiterea de rapoarte periodice către diferite instituții la nivel național

(Ministerul Sănătății, Centrul Național de Statistică, etc) si internațional (OMS, ECDC);

-managementul medicamentelor antituberculoase (selecția, cuantificarea, monitorizarea

stocurilor și consumului de medicamente antituberculoase, participă la achiziția de
medicamente antituberculoase)

-controlul transmiterii tuberculozei în unitățile sanitare, comunități la risc și societate, prin

măsuri specifice de control al transmiterii tuberculozei.

-interventții pentru schimbarea comportamentelor (materiale IEC, intervenții mass media)

-dezvoltarea resurselor umane pentru controlul TB

-supervizarea activităților desfășurate în cadrul Programului național de prevenire,

supraveghere și control al tuberculozei prin intemediul echipei de supervizori

-managementul și supervizarea activității laboratoarelor de bacteriologie BK

Indicatori:
Indicatori fizici

1. numărul persoanelor examinate pentru depistarea cazurilor de infecţie/îmbolnăvire de

tuberculoză (suspecţi, simptomatici, contacţi, grupuri cu risc crescut): 10.000 persoane;
2. număr de persoane examinate cărora li s-au efectuat examene radiologice: 1.500 persoane;
3. număr de persoane examinate cărora li s-au efectuat examene bacteriologice bK: 1.000
persoane;
4. număr de persoane la care s-a efectuat test cutanat la tuberculină (TCT): 1.000 persoane;
5. număr de persoane la care s-a efectuat test IGRA (QuantiferonTB): 1.000 persoane;
Indicatori de eficiență

1. cost mediu estimat / examen radiologic: 27 lei;

2. cost mediu estimat / examen bacteriologic bK: 68 lei (microscopie și cultură convențională);
3. cost mediu estimat / antibiogramă seria I: 101 lei;
4. cost mediu estimat / antibiogramă serie lungă: 441 lei;
5. cost mediu estimat / tratament chimioprofilactic persoane infectate cu TB-DS: 15 lei / lună
6. cost mediu estimat /tratament chimioprofilactic persoane infectate cu TB-MDR/XDR: 35 lei /
lună
7. cost mediu estimat / test cutanat la tuberculină (TCT): 20 lei
8. cost mediu estimat / test IGRA (QuantiferonTB): 220 lei
9. cost mediu estimat / anchetă epidemiologică: 100 lei
10. cost mediu estimat / bolnav TB tratat / an: 247 lei (terapie standard);
11. cost mediu estimat / bolnav TB tratat / an: 360 lei (E / STR);
12. cost mediu estimat / bolnav TB tratat/an: 550 lei (regim II individualizat);
13. cost mediu estimat / bolnav cu TB-M/XDR în faza intensivă tratat: 9.000 lei;
14. cost mediu/pacient cu TB-M/XDR în faza de continuare tratat: 5.280 lei.

Estimarea bugetului:
Buget alocat din venituri proprii Spitalul de Pneumoftiziologie Galați pe anul 2018: 723.000
lei
Finanțare: 677.428 lei
Provocări și constrângeri
1. Lipsa testelor rapide pentru TB MDR, care să asigure diagnostic rapid şi
corect
2. Tratament deficitar pentru pacienţii cu TB MDR, cu excepţia cohortei de TB
MDR aflate în tratament în cadrul Fondului Global, cauzat de lipsa
medicamentelor de linia a doua (MLD);
3. Lipsa frecventă a medicamentelor de linia a 2-a datorată deficienţelor din
sistemul de achiziţie a medicamentelor;
4. Spitalizarea costisitoare şi adesea nenecesară a pacienţilor cu TB, ceea ce
consumă resursele limitate;
5. Măsuri insuficiente de control al infecţiei TB în spitale şi laboratoare, ducând
la expunerea pacienţilor, a familiilor acestora şi a cadrelor medicale la riscuri
crescute de infectare cu TB;
6. Inconsistenţă în administrarea tratamentului sub directă observaţie (DOT) în
ambulatoriu atât pentru cazurile sensibile, cât şi pentru cele rezistente;
 7. Sprijin social si psihologic limitat pentru pacienţii cu TB
8. Activităţile de prevenire şi educaţie în rândul grupurilor sărace şi vulnerabile
insuficient implementate;
9. Screeningul, diagnosticul şi tratamentul TB în rândul grupurilor la risc crescut,
sunt insuficiente abordate.
10. Forţă de muncă specializată în domeniul controlului TB insuficientă şi lipsa
unei metode sistematice de dezvoltare a abilităţilor şi capacităţii personalului.

Argumente în favoarea succesului programului

Impactul programului se va traduce în servicii mai bune de diagnostic, tratament, sprijin
social şi intervenţii preventive pentru grupurile importante din punct de vedere epidemiologic
şi populaţiile vulnerabile care, în timp, vor conduce la reducerea diferenţelor economice şi
sociale cauzate de TB.

Asigurarea diagnosticului precoce, urmat de tratamentul continuu, complet şi de calitate şi

stimulente acordate pacienţilor sub formă de tichete sociale în vederea creşterii aderenţei la
tratament vor conduce la o rată mai bună de succes terapeutic în rândului celor cu TB care,
astfel, pot fi reintegraţi în societate, redevenind cetăţeni productivi. În plus, intervenţiile de
prevenţie în comunităţile rurale sărace, inclusiv comunităţile de romi, vor contribui la:
adresabilitatea crescută a acestora la serviciile de asistenţă medicală primară, scăderea
numărului de îmbolnăviri, scăderea stigmatizării şi discriminării pacienţilor şi a familiilor
acestora, precum şi la un statut social şi economic îmbunătăţit al membrilor comunităţii.

Concluzii și propuneri
1. Tuberculoza trebuie să constituie unul din domeniile prioritare de sănătate publică,
întrucât afectează potenţial întreaga comunitate şi are implicaţii economice majore.

2. Controlul tuberculozei trebuie efectuat în baza unui program naţional de control, care să
cuprindă ţinte şi obiective clare, precum şi un plan de acţiune şi un buget articulat pe acest
plan.

3. La îndeplinirea obiectivelor din program este necesar de implicat personal din mai multe
departamente, lucrul fiind organizat în echipă multidisciplinară.

4. Este necesar de efectuat tratamentul antituberculos în baza unei bune organizări, care ar lua
în consideraţie factorii ce influenţează rata succesului acestui act terapeutic.
Bibliografie

1. Direcția de Sănătate Publică a Județului Galați, Raport de activitate pe anul

2018.
2. Îndrumar de supraveghere epidemiologică a tuberculozei și de monitorizare a
aplicării programului național de control al tuberculozei, Ministerul Sănătății,
Institutul de pneumologie “Marius Nasta", 2005 București.
3. Managementul cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă (TB MDR);
Ministerul Sănătății, Institutul de pneumologie “Marius Nasta", 2005
București.
4. Ord. M.S. nr. 422/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare
a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2013 şi 2014, cu
modificările și adăugirile ulterioare.
5. Ghid metodologic de implementare a programului național de prevenire,
supraveghere și control al tuberculozei, București, 2015.
6. Normele metodologice de implementare a PNPSCT 2005-2011.