ANEXA

NORME METODOLOGICE DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI

ABREVIERI
ABG AE ANP BAAR DSPJ/DSPMB CAM CF CJAS CM CNAS CTJ CTN DAMPP/SPS DPF DSPCSP ECDC GFATM IEC Ig IPMN LNR MIAP MAN MDG MDR-TB MF MJ MP MS MT OMS ONU PNCT PPD RAI TB UCC UE XDR-TB Antibiograma Anchet epidemiologic Agenia Naional a Penitenciarelor Bacili acid-alcoolo-rezisteni Direcia de Sntate Public Judeean/Direcia de Sntate Public a Municipiului Bucureti Colegiul Asistenilor i Moaelor Colegiul Farmacitilor Casa Judeean de Asigurri de Sntate Colegiul Medicilor Casa Naional de Asigurri de Sntate Coordonator Tehnic Judeean Coordonator Tehnic Naional Departamentul de Asisten Medical i Politici Publice Serviciul Programe de Sntate Dispensar de Pneumoftiziologie Direcia de Sntate Public i Control n Sntate Public Centrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile Fondul Global de Lupta mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei Informare, Educare, Comunicare Incidena global Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta Laborator Naional de Referin Ministerul Internelor i Administraiei Publice Ministerul Aprrii Naionale Millenium Developement Goals Tuberculoza cu microorganisme rezistente cel puin la HIN i RMP Medicii de Familie Ministerul Justiiei Morfopatologie Ministerului Sntii Mycobacterium tuberculosis Organizaia Mondiala a Sntii Organizaia Naiunilor Unite Programul Naional de Control al TB Protein Purified Derivative Riscul Anual de Infecie Tuberculoza Unitatea Central de Coordonare a PNCT Uniunea European Tuberculoz cu rezisten extins la medicamentele antituberculoase

INTRODUCERE
n Romnia Ministerul Sntii consider c tuberculoza constituie o problem major de sntate public i ca urmare activitile antituberculoase prevzute n Programul Naional de Control al Tuberculozei (PNCT) diagnosticul i tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de informare, educare, comunicare sunt gratuite. n Romnia strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) pentru controlul TB are o acoperire de 100% din anul 2005. Documentul de fa a fost elaborat pe baza strategiilor i documentelor n domeniul controlului tuberculozei recomandate de ECDC i OMS. Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se desfoar conform Strategiei Naionale de Control al TB 2013-2017 i este realizat prin Programul Naional de Control al Tuberculozei (PNCT) constituit prin coroborarea subprogramului de supraveghere i control al tuberculozei cu subprogramul de tratament al bolnavilor de tuberculoz, in conformitate cu Hotrrile anuale pentru definirea programelor naionale de sntate implementate de MS i CNAS. Dei n Romnia incidena global a TB (cazuri noi i recidive) este de departe cea mai mare din UE i una dintre cele mai mari din Regiunea Europa a OMS, aceasta a sczut n ultimii 10 ani cu 42% de la un maximum de 142,2%000 n anul 2002, la 82,6%000 n anul 2011. n ceea ce privete numrul de cazuri noi i recidive nregistrate anual i acesta a sczut cu 13.290 de la 30.984 in 2002 la 17.694 in 2011. Mortaliatea a sczut de la 10,8%000 n anul 2002 la 6%000 n anul 2011. Rata de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic, a crescut de la 78,8% n anul 2002, la 86,0% n 2009. Asa acum se vede din dinamica indicatorilor sus-mentionati, tuberculoza cu germeni
sensibili are un trend descendent la noi in tara. O atentie deosebita trebuie insa acordata tuberculzei multidrog-rezistente (MDR-TB) (a se vedea definitia de la pag.14) si asocierii morbide TB-HIV. Ancheta epidemiologic desfurat n Romnia n perioada iulie 2003-iunie 2004, a

artat ca MDR-TB se regasete ntr-un procent de 2,9% la cazurile noi i 10,7% la retratamente. In aceste condiii, ar trebui notificate 1200 cazuri MDR-TB anual, reprezentnd o important problem de sntate public. n realitate, aproximativ 500-600 de cazuri sunt notificate anual (de 2 ori mai puine dect cele estimate), deoarece aproximativ 25% din numrul total de cazuri pulmonare nu au rezultate la cultur (nu se realizeaz testarea sau rezultatele nu sunt declarate); n plus, mai puin de jumtate dintre cazurile confirmate de TB au un rezultat de ABG (testarea nu este realizat sau rezultatele nu sunt raportate). n ceea ce privete prevalena MDR-TB (numrul cazuri care necesit tratament pe parcursul uni an), n Romnia sunt aproximativ 1500 cazuri. La nivel mondial, 10% din cazurile MDR-TB sunt XDR-TB (a se vedea definiia de la pag. 14). n studiul retrospectiv de chimiorezisten pentru tulpinile MDR izolate n Romnia n 2007, rezistena XDR n rndul cazurilor MDR a fost de 11,4%: 9.9% pentru cazurile noi i 11,9% la cazurile tratate anterior. n Romnia, n decembrie 2010 se nregistrau 16.697 cazuri cumulate HIV/SIDA. Dintre acestea, 12068 erau cazuri SIDA, iar 4629 erau cazuri de infecie HIV. Anual n Romnia sunt notificate peste 200 cazuri cu co-morbiditate TB-HIV/SIDA. ntruct pn n prezent, n Romnia nu a fost efectuat niciun studiu de evaluare a prevalenei co-infeciei TB-HIV, amploarea fenomenului nu este cunoscut cu exactitate. SCOPUL I OBIECTIVELE PNCT 2013-2017 STATEGIA NAIONAL

reducerea mortalitii, morbiditii i transmiterii TB, pn cnd aceasta nu va mai reprezenta o problem naional de sntate public. Obiective: Pentru atingerea scopului, PNCT i stabilete urmtoarele obiective: 1. Reducerea, pn n 2017, cu 50% a prevalenei i a mortalitii TB, n comparaie cu nivelurile din anul 2002(1); 2. Meninerea unei rate de depistare a cazurilor noi de TB pulmonar pozitive la

Scop:

microscopie de peste 70%, pn n 2017; Meninerea unei rate de succes terapeutic de cel putin 85% la cazurile noi pozitive de TB pulmonar, pn n 2017. Aceste obiective urmresc limitarea rspndirii infeciei i reducerea, n felul acesta, n mod progresiv, a endemiei TB. ntruct scopul final este eliminarea TB din Romnia pn n anul 2050 (existena a mai puin de 1 caz de TB cu microscopie pozitiv la un milion de locuitori, pe an), PNCT are n vedere aplicarea urmtoarelor intervenii majore pentru atingerea obiectivelor pe termen lung: Meninerea implementrii i mbuntirea Strategiei DOTS la nivel naional: asigurarea angajamentului politic, inclusiv prin finanarea adecvat i nentrerupt: pn n 2017, interveniile necesare pentru controlul TB n Romnia vor fi acoperite n totalitate; depistarea precoce a cazurilor prin asigurarea examenului bacteriologic de calitate: pn n 2017, rata de depistare a cazurilor de TB va fi men inut peste 70%, iar numrul de cazuri notificate sub 20000 pe an; asigurarea tratamentului standard: pn n 2017, rata de succes terapeutic a cazurilor noi pulmonare pozitive va fi meninut peste 85%; monitorizarea i evaluarea performanei i impactului: pn n 2017 va fi asigurat i meninut un sistem solid de monitorizare i evaluare, care va asigura o comunicare constant ntre nivelurile central i periferic. Abordarea coinfeciei TB-HIV, a TB MDR, precum i a nevoilor grupurilor srace i vulnerabile, prin intermediul: extinderii activitilor de colaborare n domeniul coinfeciei TB-HIV; - mbuntirii managementului i prevenirii TB MDR. Contribuia la consolidarea sistemului de sntate prin: - formarea capacitii resurselor umane necesare pentru controlul TB n Romnia; - consolidarea msurilor de control al transmiterii infeciei TB n unitile sanitare
3.

din reeaua de pneumoftiziologie; creterea capacitii laboratoarelor TB. Creterea implicrii tuturor furnizorilor de servicii medicale n controlul TB: consolidarea abordrilor de tip mixt public-public i public-privat (PPM) i a celor conforme cu Standardele Internaionale pentru ngrijirea Tuberculozei (ISTC). ncurajarea pacienilor cu TB i a comunitilor n scopul combaterii TB prin: activiti de advocacy, comunicare i mobilizare social (ACSM). Facilitatea i promovarea cercetrii prin intermediul: promovrii cercetrii operaionale programatice.

Pentru controlul ct mai eficient al MDR-TB a fost elaborat Planul Naional de Prevenire i Management al Tuberculozei Multidrog-Rezistente n Romnia 2012 2015 care are ca: Scop

Reducerea suferinei i a problemelor socio-economice asociate TB n Romnia, prin asigurarea managementului corect al TB chimiorezistente i prevenirea transmiterii formelor rezistente de boal, inclusiv a TB MDR i XDR. Obiective: 1. mbuntirea managementului programatic al TB MDR/XDR 2. Creterea capacitii laboratoarelor pentru managementul TB MDR 3. Asigurarea ntregului tratament necesar tuturor cazurilor de TB MDR/XDR 4. Creterea capacitii resurselor umane de management al TB MDR 5. Asigurarea aprovizionrii constante i nentrerupte cu medicamente anti-TB 6. nfiinarea unui sistem de suport pentru pacieni 7. mbuntirea sistemului de nregistrare-raportare a TB MDR i a sistemului de monitorizare-evaluare 8. Controlul transmiterii infeciei TB 9. ncurajarea pacienilor i a comunitilor n scopul combaterii TB MDR inte: Diagnosticarea i tratarea a cel puin 85% dintre cazurile de TB MDR/XDR pn n anul 2015 Atingerea unei rate de succes terapeutic a cazurilor de TB MDR de 75%. Pentru controlul cat mai eficient al asocierii morbide HIV-TB, n anul 2011 a fost semnat un Protocol de Colaborare ntre Centrul Naional de lupt Anti-SIDA i PNCT, care are ca scop consolidarea capacitii de rspuns comun a programelor de lupt mpotriva TB i a HIV/SIDA pentru monitorizarea i controlul endemiei TB-HIV n Romnia. Principalele obiective propuse sunt: 1. Definirea cadrului de lucru pentru colaborarea ntre cele dou programe naionale de sntate. 2. Stabilirea metodologiei de testare, raportare i nregistrare a celor dou infecii. 3. Descrierea managementului cazurilor cu TB-HIV. 4. Stabilirea legturii funcionale ntre cele dou sisteme naionale de nregistrare i raportare a cazurilor TB i respectiv HIV/SIDA. ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TB PNCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul Naional de Pneumoftiziologie Marius Nasta (INPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC i OMS. Funcionarea PNCT este asigurat de o structur organizat ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel avnd atribuii i relaii funcionale bine stabilite. PRIMUL NIVEL este constituit din: reeaua de asisten medical primar (medici de familie/medici din cabinetele medicale din unitile de nvmnt) care asigur identificarea suspecilor i a contacilor de TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub direct observare, n faza ambulatorie, prescris de medicii pneumologi din reeaua de pneumoftiziologie a MS i a celorlalte ministere cu reele proprii de servicii de sntate. - dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), cate 2 - 8 n fiecare jude i cate unul in fiecare sector al Municipiului Bucureti. Ministerele cu retea sanitara proprie au si ele cate 1 - 2 DPF. Acestea constituie structura sanitar de baz n coordonarea problemelor de supraveghere i control ale TB n teritoriul arondat - unitile sanitare cu paturi: seciile de pneumoftiziologie i spitalele de pneumoftiziologie, centre MDR, secii sanatoriale - reeaua de laboratoare de bacteriologie bK Reeaua de medicin primar este obligat s participe la:
5

- identificarea suspecilor i contacilor de TB; - administrea medicaiei antituberculoase sub direct observare; - participarea la efectuarea anchetei epidemiologice; - activitile IEC, conform atribuiilor regsite n Normele Tehnice de Derulare a Programelor Naionale de Sntate nr. 538/177/506/2012 i n Contractul Cadru ncheiat cu CNAS nr. 177/03.04.2012. Astfel medicii de familie i medicii din cabinetele medicale din unitile de nvmnt: - identific i trimite cazurile suspecte de tuberculoz pentru control de specialitate la dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul dup domiciliul su real, conform reglementrilor legale n vigoare; - asigur, n colaborare cu medicul pneumolog, chimioprofilaxia prin autoadministrare monitorizat pentru contacii cazurilor contagioase, pentru grupa de vrst 0 - 19 ani, precum i pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de mbolnvire prin tuberculoz (cu infecie HIV, imunodeficiene congenitale, boli sau stri cu deficit imun permanent sau temporar, tratamente imunosupresive, cortizonice, citostatice etc.); - asigur administrarea tratamentului sub direct observare la bolnavii cu tuberculoz nscrii pe listele sale sau aflai n teritoriul pe care l are arondat epidemiologic; - particip alturi de medicul pneumolog la investigaia epidemiologic i asigur implementarea msurilor necesare atunci cnd se descoper un caz de tuberculoz; - efectueaz citirea cicatricii vaccinale BCG la vrsta de 6-10 luni i trimite copiii fr cicatrice sau cu cicatrice sub 3 mm pentru revaccinare n maternitate sau cabinetul de pneumologie pediatrica dupa caz. Dispensarul de pneumoftiziologie este ncadrat cu un numr variabil de medici pneumologi i de cadre medii sanitare i deservete un teritoriu cu o populaie de aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNCT n teritoriul arondat: asigur diagnosticul, tratamentul, nregistrarea, raportarea i monitorizarea cazurilor de TB, precum i controlul transmiterii infeciei TB prin participarea la efectuarea anchetei epidemiologice i implicarea n aplicarea msurilor prevzute n planul de control al infeciei TB. n acest scop colaboreaz cu medicii de familie (MF) i supervizeaz activitatea acestora n depistarea TB i administrarea tratamentului sub directa observare, iar n efectuarea anchetei epidemiologice colaboreaz att cu MF, ct i cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv. Distributia DPF in Romania pe judete si pe Euro-Regiuni este in Anexa 2B. Dispensarele de Pneumoftiziologie sunt coordonate de un medic coordonator, numit de ctre managerul unitii sanitare respective din rndul medicilor ncadrai, la propunerea coordonatorului tehnic judeean al PNCT. Fia postului coordonatorului de dispensare este prezentat n Anexa 1. Unitile cu paturi asigur diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TB, ca i izolarea cazurilor infecioase pn la negativarea acestora. Medicii din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TB n teritoriul arondat DPF respectiv, a transferului ctre alt unitate, ca i prin transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i a rezultatelor de laborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii. Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaz cazuri de TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au aceleai obligaii cu cele descrise mai sus. Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF prin farmaciile cu circuit nchis. Pentru ngrijirea pacienilor cu MDR/XDR-TB funcioneaz doua Centre de Excelena la Bucureti i la Bisericani (jud Neamt). Aceste dou Centre au fost nfiinate cu aprobarea

Green Light Committee cu co-finanare de la Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, TB i Malariei. Pacienii care urmeaz s fie internai n aceste Centre de Excelen trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii principale: - s aib anse reale de vindecare i - s fie de acord s urmeze n regim DOT tratamentul prescris pe toat durata acestuia. Dup reevaluarea prevalenei cazurilor MDR se va aprecia oportunitatea nfiinrii unor centre MDR care vor respecta aceleai criterii de organizare i funcionare ca i Centrele de Excelen, urmrind adresabilitatea i accesibilitatea regional a cazurilor. Pe lng fiecare Centru de Excelen funcioneaz o Comisie MDR format din medici specialiti pneumologi cu autoritate profesional nalt, care analizeaz ndeplinirea criteriilor de selecie. La nivelul fiecrui jude s-a constit o comisie MDR care are atribuii n asistena cazurilor MDR/XDR. Pacienii diagnosticai cu MDR/XDR-TB care nu sunt internai n Centrele de excelen beneficiaz i ei de analiza Comisiei MDR si de stabilirea schemelor de tratament ca i cei admii n Centrele de Excelen, i vor fi asistai n celelalte uniti ale PNCT. Situaia Spitalelor i seciilor PNF n Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee este figurat n Anexa 2C. Reeaua de laboratoare de bacteriologie: n Romnia exist laboratoare de bacteriologie bK ntre care exist relaii de interdependen, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT. Existena reelei laboratoarelor permite: aplicarea tehnicilor standardizate recomandate de PNCT la nivelul ntregii ri; asigurarea unor investigaii speciale disponibile numai n laboratoarele specializate (ex. testarea sensibilitii la substanele anti-TB, identificarea speciilor de micobacterii); obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile; obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor deficiene, cu corectarea lor; aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice, creterea procentului confirmrilor bacteriologice a cazurilor constituind cel mai bun indicator operaional pentru un program de control al TB eficient; asigurarea controlului intern i extern de calitate a diagnosticului bacteriologic. Clasificarea laboratoarelor n funcie de gradul de competen i complexitatea activitilor, laboratoarele se mpart n: 1. Laboratoare de nivel I propuse pentru desfiinare 2. Laboratoare de nivel II Asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea bacili acid-alcoolorezisteni (BAAR) i cultura micobacteriilor. Trimite cultura pentru validare i identificarea micobacteriilor din complexul MT la laboratorul de nivel III . 3. Laboratoare de nivel III. Asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea BAAR, cultura cu identificarea micobacteriilor din complexul MT i antibiograma (ABG) acestora pentru RMP i INH. La acest nivel exist 8 laboratoarele regionale. Acestea coordoneaz activitatea din cte 4-7 laboratoare judeene arondate i din municipiul Bucureti. 4. Laboratorul Naional de Referin (LNR), din cadrul Institului de Pneumoftiziologie Marius Nasta i din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Leon Danielo
7

- Cluj-Napoca constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din laboratoarele regionale i judeene. Desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii, de informare i management al resurselor. Activitatea laboratoarelor BK este monitorizat i supervizat de laboratoarele de nivel superior, iar cea a laboratoarelor regionale de ctre LNR din IPMN - Bucureti i Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Danielo - Cluj-Napoca. AL DOILEA NIVEL este reprezentat de: - coordonatorul tehnic judeean (CTJ) al PNCT - epidemiologul judeean de la nivelul DSPJ. Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) al PNCT este medic de specialitate pneumologie nominalizat de ctre Coordonatorul Tehnic Naional al PNCT cu aprobarea Direciei de Sntate Public i Control n Sntate Public (DSPCSP) din MS i agreat de DSPJ. CTJ asigur aplicarea PNCT n teritoriul judeului respectiv. Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNCT este prezentat n Anexa 3. Epidemiologul de la nivelul DSPJ, cu responsabiliti n derularea PNCT, este desemnat de ctre directorul executiv adjunct de sntate public i are urmtoarele atribuii specifice : - supravegherea epidemiologic, - controlul focarelor de tuberculoz n colaborare cu pneumologul i MF, - evaluarea endemiei prin TB n teritoriu pe baza datelor furnizate de ctre CTJ, - controlul respectrii normelor de prevenire a infeciilor nosocomiale i a infeciei TB n unitile de pneumoftiziologie, n colaborare cu medicul coordonator tehnic judeean al PNCT (n unitile n care nu exist epidemiolog angajat al spitalului). Coordonatorul tehnic judeean i epidemiologul de la nivelul DSPJ cu responsabiliti n derularea PNCT se afl n relaii de colaborare i acioneaz mpreun pentru supravegherea epidemiologic a infeciei tuberculoase n judeul respectiv. Alte structuri implicate n controlul TB Ministerul Justiiei (MJ), Ministerul Aprrii Naionale (MAN) i Ministerul Internelor i Administraiei Publice (MIAP) au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i secii de pneumoftiziologie. Aceste secii au aceleai responsabiliti n aplicarea PNCT ca i cele ale MS. n plus, n lipsa DPF, seciilor respective le revin i atribuiile DPF ale MS. n cadrul reelei de asisten medical a MAN i MIAP funcioneaz att uniti cu paturi, ct i ambulatorii, ncadrate cu medici pneumologi care asigur activiti de control al TB pentru angajaii ministerelor respective i pacienii medicilor de familie din reeaua MAN i MIAP. Pentru completarea investigaiilor acetia sunt trimii la unitile de specialitate ale MS. Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i propriile uniti cu atribuii similare unitilor de nivel I ale PNCT. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul nivelului II este Departamentul Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru Ministerul Aprrii Naionale Secia de Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, iar pentru Ministerul Internelor i Administraiei Publice cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MIAP D. Gerota, iar pentru SRI cabinetul de PNF din cadrul Policlinicii SRI. n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV/SIDA, medicii pneumologi colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai pacienii, conform Protocolului comun de colaborare ntre PNCT i Comisia Naional de Lupt AntiSIDA. AL TREILEA NIVEL este reprezentat de:
8

Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta care i desemneaz prin Regulamentul Intern de Organizare i Funcionare structurile responsabile. Unitatea Central de Coordonare a PNCT cu urmtoarele departamente : Evaluare-Monitorizare, MDR- TB, Laboratoare - cu Grup de Lucru pentru Laboratoare, Managementul medicamentelor, Supervizare cu Comisia de Supervizare a PNCT, HIV-SIDA, Cercetare i elaborare de proiecte, IEC. Componena UCC a PNCT este nominalizat prin ordin de ministru la propunerea Coordonatorului Tehnic Naional al PNCT. IPMN, ca for metodologic : - Coordoneaz din punct de vedere tehnic implementarea PNCT, - Elaboreaz norme tehnice pentru medicii specialiti, personalul de laborator, asistenii medicali etc., - Monitorizeaz implementarea prevederilor PNCT, - Realizeaz legtura ntre principalii parteneri implicai n activitile de control al TB. Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNCT i atribuiile acestora sunt urmtoarele: Ministerul Sntii: 1. Direcia de Sntate Public si Control n Sntate Public: - aprob componena UCC i coordonatorii tehnici judeeni ai PNCT; colaboreaz cu Departamentul de Asisten Medical i Politici Publice Serviciul Programe de Sntate pentru proiectarea anual a PNCT. 2. Departamentul de Asisten Medical i Politici Publice Serviciul Programe de Sntate: - rspunde de asigurarea, urmrirea, evidenierea i controlul utilizrii fondurilor aprobate pentru subprogramul Supravegherea i controlul tuberculozei - monitorizeaz, controleaz i analizeaz indicatorii fizici, de eficien i de rezultat pentru subprogramul Supravegherea i controlul tuberculozei 3. Comisia de Pneumologie-Alergologie-Imunologie Clinic: - ofer consultan de specialitate la solicitri ale PNCT i MS n ceea ce privete modul de derulare i rezultatele PNCT; - susine implementarea strategiilor n controlul TB. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS): rspunde de asigurarea, urmrirea, evidenierea i controlul utilizrii fondurilor aprobate pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz asigur finanarea tratamentelor i a materialelor sanitare necesare asistenei bolnavilor cu TB colaboreaz cu comisia de experi pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz care funcioneaz pe lng CNAS. Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT) asigur corectitudinea coordonrii tehnice a PNCT conform Ord. Comun MS: 1591 i CNAS: 1110/ 30 decembrie 2010, prin: - asigurarea managementului operaional

acordarea asistenei tehnice pentru buna desfurare a subprogramului Supravegherea i controlul tuberculozei; - centralizarea indicatorilor fizici, de eficien i de rezultat la nivel naional; ntocmirea rapoartelor trimestriale i anuale privind modul de derulare a subprogramului Supravegherea i controlul tuberculozei. Institutul Naional de Sntate Public prin Centru Na ional de Statistic i Informatic n Sntate Public: - colecteaz i centralizeaz trimestrial i anual indicatorii specifici PNCT; - organizeaz i administreaz baza naional de date privind statisticile n domeniul PNCT; - transmite Coordonatorului tehnic naional trimestrial i anual indicatorii prevzui ai PNCT, centralizai la nivel naional. Casa de Asigurri de Sntate Judeean: - rspunde de asigurarea, urmrirea i controlul utilizrii fondurilor alocate pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz - ncheie contracte cu unitile sanitare prin care se deruleaz subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz. Direcia de Sntate Public Judeean: - Gestioneaz fondurile alocate derulrii activitilor subprogramului Supravegherea i controlul tuberculozei; - Analizeaz i monitorizeaz indicatorii fizici, de eficien i de rezultat pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz, transmii de unitile sanitare; - Monitorizeaz utilizarea resurselor financiare alocate PNCT la nivel judeean; - Asigur derularea PNCT prin colaborarea dintre Coordonatorii de programe ai DSPJ i Coordonatorul tehnic judeean al PNCT (medicul pneumolog). Alte ministere: - Ministerul Aprrii Naionale prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT; - Ministerul Internelor i Administraiei Publice prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT; - Ministerul Justiiei - prin reeaua sanitar proprie - asigur integrarea n PNCT; - Direcia Medical a SRI - prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT; - Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului este implicat n activitile de informare, educare, comunicare. Organizaii nonguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNCT. DEPISTAREA TUBERCULOZEI Depistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este o activitate ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de diverse alte specialiti. Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau slab productiv, nsoit de subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate, scdere ponderal, simptome cu o vechime de 2-3 sptmni trebuie considerai ca poteniali bolnavi de TB = suspect TB; n aceste

10

cazuri este necesar dirijarea ctre DPF teritoriale, unde vor fi investigai pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos). Orice persoan cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie s se adreseze medicului de familie sau medicului specialist din DPF. Medicul de familie trimite pacientul suspect la DPF sau secia/spitalul de pneumoftiziologie (dac se consider urgen medical major). Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB pulmonar se confirm, medicul pneumolog din secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n teritoriul cruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris n documentele de identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB. Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, pe medicul de familie asupra apariiei cazului de mbolnvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sntate public numai n cazul focarelor problem, n vederea declanrii anchetei epidemiologice, n termen de maxim 3 zile de la primirea fiei de anunare sau de la depistarea cazului. Depistarea intensiv n vederea diagnosticului precoce al TB, const n identificarea suspecilor prin control clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK i examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten medical primar, a medicilor colari, a medicilor care asigur supravegherea strii de sntate a angajailor, a medicilor specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de asisteni comunitari, mediatori sanitari, etc. Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB: 1. contacii bolnavilor de TB 2. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social 3. infectaii HIV/SIDA 4. utilizatorii de droguri 5. populaia din penitenciare/ din alte instituii corecionale 6. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie 7. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cronic sau ciroz cu virus B sau C cu tratamente specifice 8. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni, transplantai de organe i colagenoze tratate cu imundepresoare (de exemplu antiTNF alfa) 9. etilicii cronici 10. personalul care lucreaz n unitile sanitare 11. muncitorii expui noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe antiere de construcii, cei cazai n dormitoare comune, navetiti 12. persoanele din cmine de btrni, din cminele spital 13. pacienii hemodializai. Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face n funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste categorii vulnerabile i medicii pneumologi din DPF teritoriale. DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare Diagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n majoritatea cazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s caute asistena medical: cel mai comun simptom este tusea (95% cazuri), care dureaz cel

11

puin 3 sptmni; alte semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie. Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabilete diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se pot folosi i alte produse patologice. Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al TB. Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului. Se recolteaz ntotdeauna 3 probe de sput separate, chiar i la acei suspeci la care examenul radiologic pulmonar este normal. Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput recoltate. Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce numrul de vizite ale pacientului: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar, iar a treia prob este recoltat de ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dini. Dup recoltarea sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB (Anexa 4). Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5. n cazul n care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repet recoltarea i examinarea bacteriologic n aceleai condiii (6-9 specimene). Examenul direct al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen (recomandat de OMS) este esenial n controlul TB pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicat i care prezint cel mai mare risc pentru persoanele din jur; un numr mare de BAAR pe frotiu indic un numr mare de bacili expectorai. Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a metodei (2240%) poate fi ameliorat prin examinarea de eantioane multiple. Decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat identificarea MT. Cultivarea micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml). Crete cu pn la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare specializate. Cultivarea MT: obinerea culturii pozitive, urmat de identificarea MT este testul de confirmare a cazului. Cultivarea MT necesit 4-6 sptmni pn la obinerea rezultatului. n laboratorul de bacteriologie bK se efectueaz, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) i cultura (C). De la o persoan suspect de TB pulmonar sau laringian trebuie s fie examinate cel puin 3 eantioane de sput prin microscopie i cultur. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se face de ctre medicul specialist pneumoftiziolog. Testarea sensibilitii: Dup identificarea MT se efectueaz testarea sensibilitii la medicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente. Se vor implementa testele de diagnostic rapid, n special n cazul suspiciunii de MDR i XDR TB. Se va asigura finanarea corespunztoare efecturii testrii sensibilitii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele anti-TB de linia I (HR pentru cazurile noi).

12

Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile TB confirmate n cultur. PNCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar i limitarea apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase. Rezistena tulpinilor este n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei. Rezistena primar (iniial) a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit niciodat vreun tratament antituberculos sau au primit pentru un interval de timp de mai puin de o lun i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni. Rezistena dobndit (secundar) a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos. Poate fi afirmat doar n situaia n care avem dovada sensibilitii iniiale a tulpinii (nainte de nceperea tratamentului antituberculos). Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosit, se compar creterea bacterian de pe tuburile test (coninnd medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dup nsmnarea unui eantion reprezentativ din populaia bacilar de testat. Se vor implementa metodele de testare rapid, n special n cazul suspiciunii de MDR i XDR TB. Diagnosticul radiologic: examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate nalt dar specificitate joas. Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic. Modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redus; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic. Testul cutanat la tuberculin: este utilizat ca metod convenional curent pentru depistarea infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux. Testul cutanat la tuberculin este utilizat: n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni de infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice; ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB; la pacienii cu infecie HIV; la copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare i coli de corecie; pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG. Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD (protein purified derivat). Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se pstreaz la frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur. Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, i nu certific TB activ. Asigurarea aprovizionrii cu PPD se face de ctre MS prin DSPJ, estimarea necesarului de produs biologic fiind fcut de CTJ pentru fiecare teritoriu n parte. Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculina i interpretarea rezultatelor trebuie consultat cu atenie prospectul produsului utilizat - vezi Anexa 6. B. Diagnosticul tuberculozei chimiorezistente i n special MDR/XDR-TB Ancheta naional de chimiorezisten la medicamentele anti-TB de linia I (DRS) din Romnia a fost realizat n perioada iulie 2003 iunie 2004. Aceast Anchet a relevat c la

13

cazurile noi se nregistreaz un procent de 13,3 de chimiorezisten , iar la cazurile cu retratament, 33%. Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate, este esenial efectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezisten la medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de rezultatul testului de sensibilitate in vitro (antibiograma ABG). n funcie de numrul i asocierea medicamentelor la care se instaleaz rezistena exist mai multe tipuri de chimiorezistene (vezi Tabelul 6). Tabelul 6 Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de sensibilitate in vitro. Tip de chimiorezisten Rezisten la Monorezisten o singur substan Polirezisten 2 sau mai multe substane (excluznd combinaia HIN+RMP) Multidrogrezisten MDR HIN+RMP cu sau fr rezisten la alte substane Rezistena extensiv XDR HIN + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i un aminogicozid de linia a II-a Rezisten extensiv Rezistenta la toate medicamentele de linia I si a II-a XXDR sau TDR C. Diagnosticul asocierii morbide HIV/SIDA ntre infecia cu virusul HIV i TB exist o strns legatur reciproc-agravant, cunoscut de cteva decenii. Persoanele infectate HIV au un risc de 20-30 ori mai mare de mbolnvire TB, comparativ cu persoanele HIV negative. Pe de alt parte, TB afecteaz n sens negativ evoluia natural a infeciei HIV. Conform Protocolului de Colaborare ntre Comisia Naional de lupt Anti-SIDA i PNCT, vor fi testate HIV toate cazurile de TB pulmonare i extra-pulmonare. Testarea HIV a acestor pacieni se face conform legislaiei n vigoare, dupa consiliere prealabila. De asemeni, toate persoanele infectate HIV vor fi investigate bacteriologic bK i radiologic n vederea depistarii precoce a TB, n spitalele de boli infecioase. D. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut n special de examenul histopatologic. Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i se face prin excluderea altor condiii patologice de ctre medicii din specialitile implicate. n cazul n care exist localizri multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar. Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articular, TB uro-genital, pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB gastrointestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB endocrin, TB cutanat, meningita TB (cu sau fr TB miliar). TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta pulmonul, meningele i/sau alte organe (ficat, splin, retin). Semne i simptome: febr, frisoane, anorexie, pierdere n greutate, astenie fizic, semne respiratorii, i/sau meningeale. Forma acut este rapid progresiv. Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie i mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arta tuberculi coroidieni.

14

Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv n sput. ntruct leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat, splin, mduv etc. pot oferi confirmarea diagnosticului. Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze examen bacteriologic pentru evidenierea micobacteriilor. E. Diagnosticul mycobacteriozelor atipice Termenul de micobacterioze netuberculoase (MOTT: Mycobacteria, Other Than TB) include toate speciile de Mycobacterii cu excepia celor care pot determina tuberculoza (Mycobacterium complex ce cuprinde : M. tuberculosis- inclusiv subspecia Canetti, M. bovis, M. bovis tulpina BCG, M. africanum, M. caprae, M. microti, i M. pinnipedii) i M. leprae. Sunt folosii i ali termeni pentru MOTT: micobacterii atipice, oportuniste, de mediu, termenii respectivi sugernd c acestea sunt cauzatori ai unor boli diferite de TB. Creterea numrului de mbolnviri cu MOTT poate fi asociat, cel puin n parte, cu utilizarea medicaiei imunosupresoare, infecia HIV/SIDA, creterea mediei de vrst a populaiei din regiunile vestice i scderea ratei de vaccinare BCG. Spre deosebire de tuberculoz, infecia cu MOTT nu se transmite de la o persoan la alta i nici de la animal la om. Particulele aerosolizate coninnd micobacterii pot fi inhalate de gazda susceptibil, ocazional infectarea se poate produce cu mai multe tulpini diferite. Cele mai multe micobacterioze atipice sunt produse de M. avium complex (MAC), i alte tipuri de micobacterii, incluznd M. kansasi, M gordonae, M. fortuitum i M. kelonaei. Foarte rar pot cauza micobacterioze atipice diseminate sau localizate M. xenopi, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. flavescens, M. asiaticum, M. malmoense, M. genavense. Cele mai frecvente sindroame clinic manifeste asociate cu infecia cu MOTT sunt reprezentate de boala cronic pulmonar, afectarea ganglionar, afectarea cutanat i a esutului moale i boala diseminat. Identificarea micobacteriilor trebuie fcut de personal de laborator cu experien i presupune un cumul de date privind viteza de cretere pe medii de cultur, temperatura optim de cretere, aspectul macroscopic al coloniilor, pigmentaia la lumin i ntuneric, unele caracteristici biochimice, aa cum reiese din testele enzimatice aplicate, sensibilitatea fa de anti-tuberculoase. Testarea sensibilitii tulpinilor de micobacterii nu este standardizat, cu excepia Claritromicinei n MAC, iar corelarea sensibilitii in vitro i rspunsul clinic la tratament este mai puin evident dect la M. tuberculosis. Cazurile diagnosticate cu MOTT vor fi nregistrate n baza electronic de date, menionndu-se c nu sunt micobacterii tuberculoase n rubrica destinat examenului bacteriologic. n cazul n care MOTT este rezistent concomitent att la INH ct i la RMP, NU va fi deschis csua MDR, iar cazul NU va fi raportat ca MDR. F. Diagnosticul tuberculozei la copil Diagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate in considerare urmatoarele criterii: 1) Contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili intra-/extradomiciliar 2) IDR la PPD pozitiv la: copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent; copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinal 3 mm) cu salt tuberculinic ( 10mm ntre 2 testri succesive) 3) Context clinic sugestiv: tuitor de peste 3 sptmni, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate i dispnee fr alt cauz, kerato-conjunctivit flictenular, eritem nodos; 4) Aspect radiologic/CT sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparene incluse cu/ fr reacii pleurale sau atelectazii;
15

5) Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaie perifistular; 6) Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic, sput indus sau emis spontan; 7) Examen imunologic IGRA pozitiv pentru difereniere infeciei TB latente de imunizarea BCG; 8) Teste de amplificare genetic; 9) Examen histopatologic sugestiv (biopsie ganglionara). PREVENIREA MBOLNVIRILOR DE TUBERCULOZ, MSURI DE LIMITARE A EXTINDERII FOCARULUI DE TUBERCULOZ DEFINIII FOCARUL DE TUBERCULOZ reprezint un cumul de minim 3 cazuri nregistrate ntre care exist legatur epidemiologic. MSURI APLICATE N FOCARUL TB ANCHETA EPIDEMIOLOGICA (AE) Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru identificarea contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (IDR la PPD, examen radiologic, examen bacteriologic) a cror indicaii i interpretare sunt de competena medicului pneumoftiziolog. DPF declaneaz ancheta epidemiologic n maximum 48 ore de la primirea fiei de anunare a cazului de tuberculoz Ea este declanat de medicul pneumolog din dispensarul de pneumoftiziologie n a carui arie teritorial a aprut cazul/focarul, cu informarea epidemiologului de la nivelul DSPJ, cu responsabiliti n derularea PNCT. ATRIBUII N EFECTUAREA AE Medicul pneumolog din DPF : iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct la aplicarea msurilor profilactice i antiepidemice n focar; efectueaz (mpreun cu medicul de familie/colar /medicina muncii) ancheta epidemiologic n cazurile suspecte sau confirmate de tuberculoz, asigurnd controlul contacilor (control clinic, biologic, bacteriologic, radiologic, etc.). Rspunde de calitatea anchetelor epidemiologice (att la aduli ct i la copii) i de finalizarea acesteia. Raporteaz focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectiviti colare/munc la DSPJ-Compartimentul epidemiologie. Date minimale raportate: data debutului; numr de cazuri; localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse la risc) ; statusul curent al cazurilor; msuri ntreprinse. Formularul utilizat pentru AE este cuprins in Anexa 7. Medicul de familie, colar sau medicina muncii: 1. particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune prin identificarea tuturor contacilor i trimiterea lor la control de specialitate 2. aplic msurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de pneumoftiziologie (chimioprofilaxie) 3. efectueaz educaie pentru sntate a bolnavilor de tuberculoz i familiilor acestora.
16

Medicul epidemiolog: informeaz ierarhic institutul de sntate public regional, Centrul pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile din Institutul Naional de Sntate Public, Direcia de Sntate Public i Control n Sntate Public a Ministerului Sntii asupra apariiei i evoluiei focarului, conform legislaiei n vigoare; particip mpreun cu medicul pneumolog la efectuarea anchetelor epidemiologice n focarele cu cazuri multiple din colectiviti de copii/aduli; analizeaz rezultatele investigaiilor descriptive obinute de medicul pneumolog mpreun cu medicul de cabinet (medicul de familie, medicul colar i medicul care asigur servicii de medicina muncii) din focarul de colectivitate; evalueaz aciunile derulate n cadrul AE: depistare activ, msuri fa de bolnavi, contaci, suspeci, dezinfecie i eficiena acestora; estimeaz nivelul de afectare al colectivitii (loc de munc sau coal); elaboreaz mpreun cu medicul pneumolog din DPF, strategia de control al focarului n vederea limitrii rspndirii infeciei; propune, dac este nevoie, msuri suplimentare de supraveghere/ control al focarului. MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ Cazul de TB este: bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos. Orice tratament antituberculos, indiferent de localizarea bolii i de existena unei eventuale coinfecii HIV/SIDA, trebuie instituit numai cu avizul medicului pneumolog. Medicul pneumolog care a instituit/avizat tratamentul are obligaia s anune cazul respectiv de TB la teritoriul de domiciliu, n vederea nregistrrii lui. Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului antituberculos, se va completa Fia de anunare a cazului de tuberculoz (vezi Anexa 9) n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre medicul care a diagnosticat cazul i/sau care a iniiat tratamentul, i este imediat trimis (prin fax sau prin pot) DPF de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa nscris n documentele sale de identitate. Fia de anunare a cazului MDR-TB este completat ori de cte ori este diagnosticat un caz de MDRTB de ctre medicul care a diagnosticat cazul i este trimis in 48 ore Centrului de Excelen MDR-TB arondat, CTJ al PNCT, precum i UCC de la INPMN. Initierea tratamentului pentru aceast categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din Centrul MDR-TB arondat. Declararea i nregistrarea Dup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac pacientul locuiete la adresa comunicat, DPF anun n termen de 3 zile apariia cazului prin scrisoare medical MF al teritoriului, pentru declanarea anchetei epidemiologice. Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic din calculatorul unitii. Dup nregistrare, cazul este raportat n baza naional de date prin conectare prin internet la serverul din UCC a PNCT.

17

Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii: pulmonar sau extrapulmonar, istoricul terapeutic (sistem OMS) sau confirmarea bacteriologic sau histopatologic (sistem ECDC) (Anexa 8). In cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definitii. n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi: 1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile. La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv, efectuat cu un singur medicament (sau cu dou ca de exemplu n cazul copiilor mici i a persoanelor infectate HIV). 2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii: Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei colectivului medical. Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat eec al unui tratament anterior. Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior. Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unui retratament anterior. Odat cu intrarea n funciune a Centrului European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n certe, probabile i posibile. Numrul de cazuri conform definiiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat prin prelucrarea datelor din baza naional din Fox-Pro. Aceste definiii se regsesc n Anexa 8 (Definiia cazului de tuberculoz) Fia de declarare a cazului de TB generat de aplicaia software se imprim, se semneaz i se parafeaz. Toate fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la DSPJ n primele 5 zile a lunii urmtoare. De la DSPJ sunt trimise la UCC a PNCT pn la cel trziu 10 ale lunii urmtoare celei de raportare. Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF pe raza cruia pacientul declar c locuiete i dac nu se prezint timp de 2 luni de la externare va fi evaluat Pierdut. Infirmarea. Dac, dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat cazul. Cnd infirmarea este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin Fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB (Anexa 9). Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de maxim 48 ore se completeaz Fia de anunare a decesului n spital (Anexa 9), care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea efecturii anchetei epidemiologice i declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF. Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se va opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii pacientului, se va evalua Mutat de ctre primul DPF i se va trimite documentaia medical celui de-al doilea DPF.
18

Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P). Pentru detalii privind Anunarea, nregistrarea, Declararea, Infirmarea, Decesul i Transferul se va consulta Anexa 9. Cazurile de MDR-TB vor fi ncadrate : att ntr-o categorie de caz de TB, conform definiiilor cazurilor la nregistrare ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform anamnezei terapeutice: 1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament antituberculos n asociere mai mult de o lun; 2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I : pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu medicamente de linia I; 3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a : pacientul care a primit n antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a II-a, indiferent dac mpreun cu sau fr medicamente de linia I. 4. Caz suspect de MDR-TB este pacientul la care se suspecteaz TB MDR, dar la care nu exist (temporar) confirmarea prin antibiogram (ex: eecul unui tratament/retratament pentru TB, recidiv la un pacient care a avut n antecedente un tratament pentru MDR-TB corect/complet efectuat, contactul apropiat al unui caz cunoscut cu MDR-TB, copii cu TB din focare MDR TB. Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria Continu tratamentul), dar evaluarea final se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR sau n orice moment nainte de mplinirea celor 3 ani dac intervine o situaie ireversibil (abandon, eec al tratamentului, pacient pierdut, deces). n intervalul acestor 3 ani se face monitorizarea periodic privind evoluia bacteriologic. Pacientul care se menine cvasiconstant pozitiv n cultur la 12 luni de la nceperea tratamentului nindividualizat, va fi declarat Eec i renregistrat. Conversia culturii: se nregistreaz n momentul n care, pacientul iniial pozitiv n cultur, dup nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative n cultur; Cazurile de MDR-TB sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n aplicaia pentru gestionarea datelor de endemie TB. n momentul confirmrii diagnosticului de MDR-TB i al nregistrrii cazului, trebuie completat n aplicaie cmpul special pentru MDR-TB unde se vor nscrie datele de nregistrare, scheme de tratament, reacii adverse, monitorizare i evaluare. Cazurile MDR-TB pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de la cele 2 Centre de Excelen pentru MDR-TB de la Bucureti i Bisericani. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI Scop vindecarea pacienilor; reducerea riscului de recidive; prevenirea deceselor; prevenirea instalrii chimiorezistenei MT prevenirea complicaiilor limitarea rspndirii infeciei. Principii care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei:

19

 terapie standardizat; terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac (iniial sau intensiv) faza de continuare; asocierea medicamentelor antiTB; regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului; individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii: chimiorezistena MT alte micobacterii reacii adverse majore boli asociate i interaciuni medicamentoase gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB Se recomand administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata acestuia! Clasificarea medicamentelor antituberculoase Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale) Medicamente de rezerva (linia a II-a) prezentate la capitolul Tuberculoza multidrog rezistent Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciune bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei. Tabel 1: Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare
Medicamentul Forma de prezentare Mod de aciune Cale de admin. oral / i.m. Ritm de administrare 7/7 3/7 (mg/kg) (mg/kg) 5 (4-6) 10 (8-12)

Izoniazida (H)

tb. de 100 mg i 300 bactericid mg; sol. apoas (100 mg/ml) cps de 150, 300 mg bactericid tb. de 400 mg, cps de bacteriostatic 250 mg

Rifampicina (R) Etambutol (E)

oral oral i.m., i.v. oral

10 (8-12) 15 (15-20) 15 (12-18) 25 (20-30)

10 (8-12) 30 (25-35) 15 (12-18) 35 (30-40)

Streptomicina (SM) sol. apoas, fiole de 1 bactericid g Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg bactericid

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care ar putea produce chimiorezistena. Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB de linia I
Medicamentul 7/7 Izoniazida Rifampicina 300mg 600mg Doza 3/7 900mg 600mg

20

Pirazinamida Etambutol Streptomicina

2000mg 1600mg 1g

3000mg 2000mg 1g

Tabel 3 Numrul de comprimate per priz i ritmul de administrare n cazul combinaiilor fixe de medicamente antiTB de linia I
Medicamentul 7/7 H100+R150 H150+R300 3cp+1cp.R150 2cp Nr. comprimate per priz 3/7 4cp+2tb.H100 2cp+1tb.H300

Regimuri terapeutice Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili sunt standardizate i de scurt durat. Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament (Anexa 10). Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc. Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic. Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3 faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i administrare separat; faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i Rifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn. Tabel 4: Categorii de tratament n funcie de forma de boal
Regim Form de TB Asociere de medicamente Faza de atac 7/7 I Pulmonar, caz nou Extrapulmonar, caz nou 2 HRZE sau 2 HRZS Obs: la cazurile cu frotiu pozitiv la T2: 3 HRZE(S) Faza de continuare 3/7 4 HR 3 HR Obs: la cazurile severe, faza de continuare se prelungete pn la o durat total a tratamentului de 8-12 luni 5 HRE Obs: la cazurile severe, faza de continuare se prelungete pn la o durat total a tratamentului de 12

II

Pulmonar M+ la prim retratament recidive la cazuri la care nu sa confirmat o chimiorezisten, eec al tratamentului iniial

2 HRZSE + 1 HRZE Obs: sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic i la cazurile nc pozitive la T3

21

 tratament dup abandon Individualizat Cazuri de TB MDR/XDR Reacii adverse severe la medicamente de linia I Mono-/polirezistene Mycobacterioze atipice Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri individualizate (vezi Anexa 12A).

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonar cu microscopie negativa i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulator n condiii de izolare. Tuberculoza la copil Medicamentele antiTB eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult. Dozele de medicamente trebuie ajustate n conformitate cu creterea n greutate. n prezent Etambutolul este recomandat n tratamentul TB la copii i la vrste mici, doza fiind mai mare (20 mg/kg corp) fa de aduli (15mg/kg corp), datorit diferenelor de farmacocinetic. Literatura de specialitate indic faptul c dozele de 20 mg/kg corp nu genereaz reacii adverse (nevrita optic) n cazul utilizrii zilnice la copii. n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i avantajul administrrii orale. Streptomicina ar trebui evitatat la copii deoarece injeciile sunt dureroase i pot determina surditate definitiv. Utilizarea Streptomicinei la copii este n special indicat pentru primele 2 luni de tratament ale meningitei tuberculoase. Streptomicina nu se recomand a fi utilizat n regimurile tratamentului TB pulmonare sau extrapulmonare (limfadenita periferica TB la copil). Durata tratamentului pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite, miliare) se prelungete la 9-12 luni. Este recomandat un supliment de piridoxina 5-10 mg/zi la sugari, copii malnutrii, cu infecie HIV, diabetici. Dei fluorochinolonele nu sunt recomandate la copii n multe ri, beneficiul tratrii copiilor cu MDR TB cu o fluorochinolon poate depi riscurile n cele mai multe cazuri. Monitorizarea tratamentului se efectueaz la 2 sptmni de la nceperea tratamentului, la sfritul fazei intensive de tratament i la fiecare 2 luni pn la terminarea tratamentului. Aceasta trebuie s cuprind minim: evaluarea simptomelor, a aderenei la tratament, a reaciilor adverse i a greutii. Monitorizarea bacteriologic la 2 luni se efectueaz pentru copiii confirmai la diagnostic, iar cea radiologic nu este recomandat de rutina la copii, datorit rspunsului lent la tratament i normalizrii tardive a radiografiei toracice (Rx se efectueaz la 2 luni de tratament i nainte de ntreruperea tratamentului). Tratamentul TB latente se refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT dar care nu sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele ridicate: necesitatea excluderii TB ca boal, necesitatea asigurrii complianei la tratament, numrul mare de persoane infectate, costurile i personalul necesar, evidena acestor cazuri, etc. Tabelul 5: Indicaiile tratamentului TB latente
Factorul de risc Contaci n vrst de pn la 19 ani ai pacienilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv Infecia HIV i bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie Rezultatul reaciei cutanate la PPD 10 mm 5 mm

22

nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent, examen clinic i radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra chimiosusceptibilitatii MT a sursei de infecie. Regimul standard folosit: cu H, 5 mg/kc (max.300mg) la adult, 10 mg/kgc la copii, n administrare zilnic, timp de 0-9 luni (12 luni la HIV+). Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funciei hepatice i renale se recomand n cazul n care se suspicioneaz efecte secundare sau la pacienii care au afeciuni hepatice sau renale cronice; se va ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare). Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cu prinii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente, n msura suportului financiar disponibil. Tratamentul TB n Situaii Speciale 1. Tuberculoza cu Micobacterii atipice Tratamentul medicamentos al MOTT const n cel puin 2 droguri la care sensibilitatea a fost dovedit. Durata terapiei nu este determinat, n general se aplic regimuri cu prelungire 6-12 luni dup negativarea culturilor. n tratamentul medicamentos sunt utilizate: macrolide (Claritromicina), Rifampicina, Etambutolul, Isoniazida, quinolonele, aminoglicozidele (Kanamicin, Amikacin), PAS, trimetoprim/sulfametoxazolul, Doxiciclina. Regimurile terapeutice vor fi aprobate prin colectivul medical al unitii, putnd fi recomandate gratuit doar medicamentele de pe lista C2- Program TB. Clasificarea speciilor MOTT i regimurile terapeutice sunt detaliate n Anexa 19. 2. Tuberculoza la persoane infectate HIV Principii: Tratamentul va fi instituit n colaborare cu medicul infecionist care trateaz pacientul HIV. Se administreaz schemele terapeutice standard. Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include H i R; R este indicat pe toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfer cu Rifampicina, dac este posibil se amn iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii, avnd n vedere interaciunea dintre R i antiretrovirale. n prezent se utilizeaz medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezint interaciuni poteiale cu Rifampicina, putndu-se astefel asocia simultan cele dou terapii. Regimul terapeutic antituberculos recomandat folosete regimurile standard ale PNCT, cu administrare zilnic, pe toat durata celor 12 luni. Rifabutina, care poate fi procurat prin programul HIV/SIDA, poate nlocui Rifampicina n tratamentul pacienilor HIV pozitivi i poate fi administrat n doza de 10-20 mg/kgc/zi, n locul Rifampicinei, la recomandarea specialitilor din reeaua de boli infecioase. 3. Tuberculoza i sarcina Dac femeile bolnave de TB sunt nsrcinate li se vor administra medicamentele antiTB eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzis n timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. n general, instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic, dar se impune analiza fiecrui caz n parte, n special pentru primul trimestru de sarcin. ntruct sigurana tratamentului cu medicamente de linia a-II-a n sarcin nu este suficient cunoscut, n funcie de vrsta sarcinii, se poate lua n consideraie avortul terapeutic. Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB. Contracepia oral n TB.

23

Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a anticoncepionalelor. Astfel, o bolnav de TB activ sexual trebuie sftuit s utilizeze i un mijloc contraceptiv mecanic. Chimioprofilaxia la nou-nscut va fi luat n considerare n funcie de status-ul bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. n cazul n care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopic a sputei n momentul naterii, sau dac este negativat, dar nu a ncheiat tratamentul antituberculos, se poate lua n considerare administrarea chimioprofilaxiei cu Izoniazid a nou-nscutului, cu atenta monitorizare a funciei hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin. Vaccinarea BCG va fi amnat pn la terminarea chimioprofilaxiei i va fi efectuat numai dup testarea la tuberculin a sugarului. 4. TB i bolile hepatice H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic. Din acest motiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliz se recomand evitarea administrrii Z. Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic (cu valori ale transaminazelor de cel puin 5 ori mai mari la pacient asimptomatic, i de cel puin 3 ori mai mari la pacient simptomatic) se ntrerupe tratamentul pn la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) i se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreag. Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: S i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni. Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntreruperea tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i pentru faza de continuare 6-9HE. Atitudinea va fi individualizata n funcie de fiecare pacient. 5. TB la bolnavul cu insuficien renal H, R i Z se administreaz n doze normale. S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente. OMS recomand n IRC doze normale de Z , iar ca schem de tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni de HR, drept cea mai sigur alternativ. n cazul n care este necesar administrarea S i E, ele vor fi recomandate de 3 ori pe sptmn. La bolnavii hemodializati, medicaia anti-TB se administreaz imediat dup edina de hemodializ. 6. TB la bolnavul cu diabet zaharat Dei regimurile standard pot fi administrate, trebuie reinut faptul c R i E diminu nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compuii sulfonilureici. 7. TB la pacientul comatos Tratamentul standard trebuie prescris, evitndu-se administrarea E, ntruct nu poate fi monitorizat acuitatea vizual. Se poate apela la urmtoarele modaliti de administrare: H i R pot fi administrate amndou sub form de sirop; H, R, S prin perfuzie intravenoas; H i S pe cale intramuscular, iar Z transformat n pudr pe sonda nazogastric. ntruct, n ara noastr, nu dispunem de toate formele de administrare menionate mai sus condiionarea n tablete/capsule impune administrarea acestora pe sond nazogastric. 8. Silicotuberculoza Se recomand un tratament cu durata mai lung dect cel standardizat (9-12 luni), datorit penetrarii dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a funcionrii defectuoase a macrofagelor.
24

Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutic este multidisciplinar. 1. Meningita TB Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi. Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomand folosirea unor doze mai mari: n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R. Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, n minim 3-4 sptmni. 2. Pericardita TB Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4 sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei fiind de 11 sptmni. 3. TB osteoarticular Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni i tratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7-10 luni. Asocierea tratamentului ortopedic/chirurgical se face la indicaia specialistului de profil. 4. TB ganglionar periferic Avnd n vedere caracteristica morfopatologic a leziunilor din TB ganglionar care presupune penetraia dificila a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9-12 luni. 5. Empiemul TB Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical. Monitorizarea tratamentului Monitorizarea evoluiei este: Clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei Radiologic: reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor Bacteriologic
Tabel 6: Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie i cultura)
Momentul controlului La momentul diagnosticului (3 produse) La sfritul fazei iniiale (2 produse) n faza de continuare (2 produse) La sfritul tratamentului (2 produse) Categoria I T0 T2 T5 T6 Categoria II T0 T3** T5 T8 Individualizat T0 *

Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub tratament. Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente

*Pentru pacienii MDR/XDR i pentru cazuri cu polichimiorezisten s e recomand efectuarea lunar a examenului microscopic i culturilor; ABG nu se va repeta dect dup 6 luni de men inere a pozitivit ii sau la indicaii speciale. Ceilali pacieni cu tratament individualizat (monorezistene, reacii adverse) vor fi monitoriza i bacteriologic n funcie de categoria de caz la ncadrare. **n cazul pozitivitii se repet dup o lun, timp n care se continu faza intensiv. 25

Sunt detaliate n Anexa 11. Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmtoarele tipuri de chimiorezitene: Chimiorezistena primar (iniial) este chimiorezistena identificat la pacienii netratai anterior. n acest caz este vorba de o surs de infecie cu bacili rezisteni. Chimiorezitena secundar (chimorezistena identificat la pacienii tratai anterior) este definit ca rezistena care apare prin selecia de mutani chimiorezisten i, n urma unui tratament (tratament anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun). n cazul monorezistenei la H sau R, se recomand prelungirea tratamentului antituberculos pn la 12 luni n cazul rezistenei la H i 18 luni n cazul rezistenei la R. Tratamentul TB MDR are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe care le implic i a dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat. Se vor respecta recomandrile din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoza multidrog rezistenta (TB MDR), ediia 2005 care cuprinde principiile generale de diagnostic i ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase eseniale, precum si ultimile recomandri OMS updatate pentru anul 2011: Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis - 2011 update. Toate cazurile de MDR-TB, respectiv de XDR-TB, propuse spre internare n Centrele de excelen Bucureti i Bisericani vor trebui discutate n Comisia MDR care funcioneaz in aceste centre. Se recomand internarea tuturor pacienilor pozitivi n uniti spitaliceti care vor fi autorizate s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (Centrul MDR Bucureti din cadrul IPMN i Centrul MDR Bisericani, judeul Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai mare de pacieni n faza intensiva. Alte uniti spitaliceti care au primit sau vor primi autorizarea s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie sa asigure investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un laborator cu control al calitii. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate msuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei TB. Pacienii vor rmne spitalizai cel puin pn la negativarea microscopic a sputei, de preferat pn la conversia n cultur (minim 2 culturi consecutive negative). Durata optim de spitalizare pentru tuberculoza multidrogrezistenta (TB MDR) este de conform Anexei 19 a Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2012. Pentru pacienii la care comisiile Centrelor MDR au stabilit c nu au resurse terapeutice, se recomand luarea tuturor msurilor necesare izolrii cazurilor pentru limitarea transmiterii infeciei. La aceast categorie de pacieni, n consens cu recomandrile OMS, se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase care nu au dect rolul de a induce fenomene secundare i cheltuieli nejustificate fr a aduce nici un beneficiu terapeutic. ntruct n tratamentul pacienilor cu TB MDR/XDR se utilizeaz medicamente mai puin active, mai greu de tolerat, mai scumpe i cu reacii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli: Pentru a evita erorile generate de utilizarea neraional a medicamentelor de linia a II-a, ORICE tratament cu aceste medicamente nu va putea fi nceput dect dup discutarea n Comisia MDR arondat i cu avizul acesteia!

26

- administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata tratamentului; - tratamentul trebuie s cuprind cel puin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, n lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fost nc administrate bolnavului; - n cazul cunoaterii sensibilitii germenilor pentru cazul surs de infecie, se recomand nceperea tratamentului n funcie de aceast informaie. Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul TB multidrog rezistente: Are o faz iniial empiric, pn la finalizarea unei ABG fiabila la medicamentele de linia I i a II-a intr-un LNR, apoi schema se adapteaz n funcie de rezultatele ABG. Pacientul suspect de a avea TB MDR sau pacientul identificat cu rezisten HR, pn la obinerea rezultatelor antibiogramei de linia a II-a, va ncepe tratamentul dup o schem stabilit empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de mbolnvire. Stabilirea unui regim empiric, se poate face numai cu avizul Comisiei MDR. Pentru fiecare pacient cu MDR/XDR-TB care ncepe un tratamentul se completeaz Fia de tratament pentru cazul cu MDR-TB i Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB (Anexa 12 care face parte integrant din prezentele Norme). n cazul n care se presupune c germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se recomand a fi folosite (EMB, PZM). n situaia n care nu exist certitudinea c este vorba de TB MDR, dar exist foarte mare probabilitate, se recomand ca n schem s se utilizeze numai medicamente de linia I i a II-a n afara HIN i RMP, urmnd ca n cazul identificrii unei sensibiliti la RMP i/sau HIN s se modifice schema. Este puin probabil ca sensibilitatea la medicamentele de linia I s fie pstrat la pacienii care au avut eecuri repetate dup mai multe reluri de tratament cu medicamente de linia I. n acest caz se recomand regimuri empirice care s cuprind cel puin trei medicamente neutilizate. La pacienii la care nu se poate ntocmi o schem empiric cu cel puin 3 medicamente neutilizate anterior pe baza datelor de anamnez terapeutic, pentru a se evita riscul de monoterapie este preferabil s nu se iniieze tratamentul empiric i s se atepte rezultatul antibiogramei. De asemeni, pentru a evita riscul instalrii unei eventuale rezistene este contraindicat adugarea unui singur medicament n schema terapeutic (monoterapie mascat). Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei: Se ncepe dup obinerea unei ABG fiabile (ntr-un LNR). Interpretarea se va face innd cont de contextul clinic i de evoluia bacteriologic a bolnavului. De exemplu, n cazul n care un pacient devine negativ M i C sub un tratament empiric, cu evoluie clinic i radiologic favorabile, iar ABG indic rezisten la medicamentele folosite n schem, este recomandabil s nu se modifice schema eficient. Stabilirea regimului de tratament pentru MDR TB: Stabilirea regimului de tratament se bazeaz pe ABG efectuat pentru medicamentele de linia I i a II-a (sau din grupul 1 5): H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS ntr-un LNR. Se recomand efectuarea de teste rapide de ABG (HR) la cazurile cu risc crescut de MDR TB, pentru un diagnostic rapid i nceperea tratamentului individualizat ct mai precoce. 1. n faza intensiv se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente. Tratamentul trebuie s cuprind cel puin 4 medicamente antituberculoase la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili plus PZM sau, n lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fost nc administrate bolnavului i care nu prezint rezisten ncruciat cu cele folosite anterior.

27

2. Durata fazei intensiv va fi de 8 luni, dar durata poate fi modificat n funcie de rspunsul pacientului la tratament. 3. Schema va cuprinde droguri din grupul 1-5 n ordine ierarhic bazat pe eficien: - se va utiliza orice medicament din grupul 1 care este eficient (Pirazinamida, Etambutol, Rifabutin) - se va utiliza un medicament injectabil din grupul 2 (Amikacina, Kanamicina, Capreomicina). De evitat Streptomicina chiar dac ABG arat sensibilitate datorit riscului crescut de rezistena la tulpinile chimiorezistente i a ototoxicitatii frecvente! - se va utiliza o fluorochinolon de ultim generaie din grupul 3 (Ofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina). A nu se utiliza Ciprofloxacina! - se vor utiliza droguri din grupul 4 pentru a completa pn la minim 4 medicamente active: de preferat Etionamida/Protionamida sau Cicloserina/PAS - dac Cicloserina nu poate fi folosit. - pentru regimurile care au mai puin de 4 medicamente active, luai n considerare 1-2 droguri din grupul 5 (Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Imipenem, Claritromicina, Tiacetazona, Clofazimina, Isoniazida in doze inalte). Regimurile, n funcie de eficacitatea drogurilor, vor conine 5-7 medicamente. Regimul recomandat cu medicamente de linia a 2-a trebuie s conin: PZM+ injectabil de linia 2 + fluorochinolona de ultim genera ie + Etionamida/Protionamida + Cicloserina/PAS 4. A nu se utiliza droguri la care este posibil existena unui risc crescut de reacii adverse majore. Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi mprite n cel mult 2 prize. Se prefer administrarea unei doze nainte de culcare (numai pentru pacienii internai n spital, sub direct observaie). 5. Dozele folosite vor fi doze maximale. 6. Reaciile adverse vor fi tratate imediat i adecvat. 7. Este recomandat tratamentul in ambulatoriu pentru bolnavii negativati, care se va continua obligatoriu sub direct observare pe toata durata acestuia. 8. n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea este pstrat. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultura. Durata totala de tratament pentru pacientii nou diagnosticati cu MDR TB este de 20 luni pentru majoritatea pacientilor, aceasta putand fi modificata in functie de raspunsul acestora la tratament. 9. Se vor utiliza msuri adjuvante: chirurgie, suport social i psihologic. 10. Se recomanda tratarea agresiv a cazurilor XDR TB de cte ori este posibil.

MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

Managementul medicamentelor presupune patru funcii fundamentale: Selecie reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje adecvate. Se prefer n general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutic i combinaii n doze fixe. Procurare const n cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de procurare, organizarea tipului de licitaie (pentru buna funcionare a PNCT, metoda optim de achiziionare este prin licitaie centralizat), stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea respectrii termenilor contractului de ctre furnizori i asigurarea calitii medicamentelor. Distribuie include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul stocului, managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de medicamente, unitilor sanitare i furnizorilor de servicii de sntate. Utilizare diagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului. Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.
28

n cadrul subprogramului curativ Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz achiziia medicamentelor i materialelor sanitare specifice se efectueaz de ctre unitile sanitare care deruleaz subprogramul n conformitate cu legislaia n domeniul achiziiilor publice, n limita bugetului alocat. Sumele prevzute cu aceast destinaie sunt asigurate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate n baza contractelor ncheiate distinct, cu casele judeene de asigurri de sntate. Lista cuprinznd denumirile comerciale ale medicamentelor, pentru care nu se stabilete pre de referin, aferente denumirilor comune internaionale aprobate prin hotrre a guvernului, precum i materialele sanitare specifice care se acord bolnavilor beneficiari ai subprogramului curativ Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz se aprob prin ordin comun al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor sanitare, pe baz de condic, att pentru tratamentul spitalicesc ct i pentru cel ambulatoriu. Medicul pneumolog din ambulatoriu recomand schema de tratament i prescrie lunar medicamentele pentru bolnavii aflai n tratament i sptmnal sau ori de cte ori este nevoie pentru bolnavii care intr n tratament. n cazul pacienilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pstrate n camera de tratament i administrate de ctre cadrul medical special instruit din DPF. Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse cauze, acesta este administrat sub direct observare de ctre o persoan special instruit care i asum responsabilitatea corectitudinii administrrii (membri ai familiei, nvtori, preoi, asisteni sociali din comunitate, asisteni medicali comunitari) sau de ctre medicul de familie. Medicul de familie ridic lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF, medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care i are n tratament. Le pstreaz n cabinet, n plicuri individuale i le administreaz sub direct observaie, consemnnd administrarea fiecrei doze n fia de tratament. La ncheierea tratamentului, fia de tratament completat cu fiecare doz administrat, va fi dus la DPF. n cadrul proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite i utilizate dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale OMS i Green Light Committee n cadrul unui sistem propriu finanat de ctre Fondul Global de lupt contra TB, SIDA i Malariei. Medicamentele antituberculoase necesare realizrii chimioprofilaxiei la persoanele cu risc se achiziioneaz din fonduri gestionate de MS, prin intermediul DJSP. Unitile sanitare care deruleaz subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz au obligaia gestionrii eficiente a mijloacelor materiale i bneti, a organizrii evidenei contabile a cheltuielilor i a organizrii evidenei nominale, pe baza codului numeric personal, a beneficiarilor programului (SIUI PNS). Monitorizarea i raportarea consumului de medicamente: Pentru realizarea unui bun management de program este necesar: - nregistrarea datelor privind medicamentele consumate de ctre pacienii nregistrai n cadrul programului - monitorizarea stocurilor de medicamente anti-TB din farmaciile care deservesc unitile de PF Sistemul de monitorizare a consumului de medicamente antiTB reprezint un sistem informaional complex, care include colectarea datelor, procesarea lor i asigurarea feedbackului. Datele pe baza crora se face analiza comenzilor i a consumurilor de medicamente au drept sursa raportrile trimise de ctre unitile medicale din reeaua PNCT. Se urmrete:

29

 corelarea consumurilor de medicamente cu numrul de pacieni care sunt n tratament; analiza nivelului stocurilor de siguran pentru medicamentele anti-TB (stocul recomandat este echivalentul necesarului pentru 3 luni); corelaia cheltuielilor efectuate, cu bugetele alocate; identificarea eventualelor disfuncionaliti n prescrierea regimurilor terapeutice. n situaia n care nu este posibil achiziia centralizat, fiecare unitate si procur independent cantitile de medicamente necesare, fr a mai trimite comenzile ctre CNAS. Aceasta are evidena fondurilor consumate i a stocurilor valorice, dar nu monitorizeaz i direct consumul de medicamente. Raportarea consumului de medicamente antiTB Datele despre consumurile de medicamente antiTB se obin din raportarea: n Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI), pe care fiecare unitate sanitar l face catre CNAS; prin Formularele de raportare lunar/trimestrial ctre CNAS a consumului de medicamente i a numrului de pacieni n tratament; n baza de date electronic naional a PNCT, unde se introduc regimurile terapeutice pentru fiecare pacient n parte i numrul de prize omise; n modulul informatic de gestiune de medicamente (anexa a bazei naionale de date TB), unde se pot genera comenzile de medicamente pentru fiecare unitate sanitar i unde se pot evidenia consumul de medicamente i stocurile rmase, prin elaborarea unor rapoarte complexe; de ctre fiecare unitate medical ctre UCC, anual, a estimrii necesarului de medicamente anti-TB pentru anul urmtor, n vederea calculrii necesarului la nivel naional i a bugetului aferent. Subsistemul informatic pentru gestiunea medicamentelor anti-TB 1. Sistemul gestioneaz numai medicamentele antiTB care provin de la CNAS. 2. Este realizat ca un modul suplimentar n Sistemul informatic pentru supravegherea epidemiologic a TB n Romnia i respect toate principiile sub care este realizat acesta. 3. Actorii implicai sunt: DPF, spitalele i seciile de PF, farmaciile cu circuit nchis care gestioneaz medicamente antiTB, unitile judeene ale PNCT i UCC. 4. Datele sunt generate de DPF i unitile cu paturi pentru TB. Celelalte uniti pot doar vizualiza informaii i genera rapoarte la nivelul lor de agregare. 5. Accesarea aplicaiei se face identic cu cea dedicat supravegherii epidemiologice a TB. n fluxul de gestiune a medicamentelor sunt implicate urmtoarele entiti: - pacientul care primete tratament antiTB; - medicamentul cu forme de prezentare; - prescripia (obinuit sau de urgen); - plicul de medicamente (primite de pacient n urma unei prescripii); - intrare medicamente; - stoc de medicamente al unitii; - prize omise; - condica de prescripii medicamente.

EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI

Orice caz de TB nregistrat va fi evaluat n momentul n care se cunosc toate informaiile necesare evalurii, dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii. n momentul evalurii se completeaz Fia de evaluare a tratamentului antituberculos (Anexa 13). Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului
30

Categorie Vindecat (V)

Descriere Pacientul cu TB pulmonar confirmat bacteriologic, care a urmat o cur complet de tratament i care este negativ la sfritul tratamentului i cel puin la nc un control anterior. Pacientul care a urmat o cur complet de tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi evaluat ca vindecat sau eec (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are dou controale bacteriologice, din care unul la sfritul tratamentului i cellalt cu o ocazie anterioar sau localizarea bolii a fost extrapulmonar). Cazul care rmne pozitiv la examenul bacteriologic dup 4 luni de tratament corect administrat, sau cazul iniial negativ la examenul bacteriologic i care devine pozitiv la controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului vor fi evaluate ca Eec. Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul unui retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau individualizat n funcie de rezultatul ABG. Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai mult 2 luni consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate. Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, dar care nu au pierdut mai mult de 20% din numrul total al prizelor recomandate, vor recupera prizele omise la sfritul fazei de tratament n care acestea au fost nregistrate.

Tratament complet (T)

Eec (E)

Abandon (A)

Decedat (D)

Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului pentru TB. La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza decesului: TB (simbol pentru evaluare:D) sau alt cauz (simbol pentru evaluare:d). Cazurile declarate post-mortem vor fi imediat evaluate ca decedate.

Mutat (M) Pierdut (P) Continu tratamentul (C)

Pacientul transferat dup nregistrare i declarare, n timpul tratamentului antituberculos, ntr-un alt DPF pentru continuarea tratamentului. Pacientul care a abandonat tratamentul i care nu mai este gsit la adresa cunoscut pentru a fi recuperat. Pacientul care are o evoluie favorabil la tratament , dar care trebuie s continue tratamentul peste 12 luni. (TB extrapulmonare, monorezisten la RMP, polichimiorezistene).*

*Cazurile care continu s fie pozitive la culturi pe parcursul celor 12 luni , nu vor fi evaluate Continu tratamentul, ci Eec, i vor fi redeclarate Pacienii care nu au luat deloc tratament antiTB la 12 luni de la nregistrare, vor fi evaluai ca Abandon sau Pierdut.

Atitudinea de urmat n caz de abandon: caz pozitiv n microscopie: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz cazul ca retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament; caz negativ la microscopie: se ateapt rezultatul la cultur: dac este pozitiv la cultur: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz ca retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament; dac este negativ la cultur: se menine n observaie prin control bacteriologic cel puin trimestrial timp de 1 an i ori de cte ori e nevoie. Dac se pozitiveaz n microscopie sau cultur se renregistreaz ca retratament dup abandon i se ncepe un nou tratament. Orice pacient cu MDR/XDR TB trebuie s aib o evaluare final la maxim 36 de luni. Pn la acest termen pacientul va trebui evaluat la fiecare 12 luni cu evaluarea intermediar C sau dac se realizeaz condiiile unei evaluri finale cu alte categorii de evaluare, dup cum urmeaz: - V la 24 de luni, dac s-a vindecat n decursul a 2 ani de zile

31

- E, A, P, M, D atunci cnd survin aceste situaii. Cazurile care continu s fie pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni , nu vor fi evaluate la sfritul acestora Continu tratamentul, ci Eec, i vor fi redeclarate.

Tabelul 8: Categoriile de evaluare final a pacienilor cu TB MDR

Categorie Vindecat Descriere Un pacient MDR care: a efectuat o cur complet de tratament conform protocolului rii (continuarea tratamentului nc 18 luni dup conversie n cultur); este negativ n cultur n ultimele 12 luni de tratament; a avut minimum 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni de tratament.

Ca excepie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dac are numai o cultur pozitiv n acest interval, dar nu are semne clinice sau Rx de activitate. Tratament complet Un pacient MDR care: a ncheiat un tratament complet dar nu ndeplinete criteriile pentru a fi evaluat vindecat sau eec datorit lipsei sau numrului insuficient de rezultate bacteriologice. mai mult de o cultur pozitiv n ultimele 12 luni de tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni; sau una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitiv; sau culturi persistent pozitive; sau

Eec

Un pacient cu:

Abandon

pacieni la care se decide ntreruperea definitiv a tratamentului datorit intoleranelor la medicamente. Un pacient care: a ntrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutive sau mai mult i s-a oprit tratamentul de ctre clinician datorit numeroaselor ntreruperi, mai scurte de 2 luni. Pacientul cu MDR-TB care decedeaz pe parcursul tratamentului, indiferent de cauz (pentru aceste cazuri se va nscrie ntr-o rubric special cauza decesului: TB sau alt cauz). Pacientul cu MDR-TB care se mut ntr-o alt unitate teritorial n timpul tratamentului. Pacientul cu MDR-TB care ntrerupe tratamentul i care nu mai poate fi recuperat, ntruct nu mai locuiete la adresa cunoscut. Pacientul avnd o evoluie favorabil la tratament i care nu a ndeplinit criteriile unei evaluri finale pe parcursul ultimelor 12 luni

Decedat

Mutat Pierdut Continu tratamentul (C)

PREVENIA TUBERCULOZEI
1. Vaccinarea BCG Vaccinarea BCG este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie antituberculoas relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii. Indicaiile vaccinrii: Vaccinarea BCG ofer protecie mpotriva diseminrilor sistemice micobacteriene, cum sunt meningita i miliara TB. n Romnia, BCG vizeaz obligatoriu doar nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 4-7 zile (dac nu exist contraindicaii),
32

nainte de externarea din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din diverse motive nou-nscutul nu a putut fi vaccinat n maternitate pentru c nu a avut contraindicaii, urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre medicul de familie, pn la vrsta de 3 luni, fr testare tuberculinic. Sistarea produciei de vaccin BCG n Romnia a determinat achiziionarea altor produse biologice BCG omologe de la ali productori. Studiile efectuate la nivel internaional de ctre OMS (pentru 25 de ri) au demonstrat c nu exist o corelaie ntre puterea protectiv si diametrul cicatricei postvaccinale de 3 mm. Din acest considerent recuperarea copiilor cu cicatrice vaccinal sub 3 mm, la vrsta de 6 luni nu e sufficient de argumentat putnd fi eventual efectuat n teritoriu cu nivel al endemiei deosebit de ridicat (Ig>100%000). Recuperarea celor nevaccinai din diferite motive (nscui n strintate, contraindicaii ale vaccinrii la natere) se poate realiza pn la vrsta de 7 ani. DSPJ va analiza condiiile existente pe plan local i va decide unitile medicale unde se va efectua vaccinarea. La copii n vrst de peste 3 luni, recuperarea n vederea vaccinrii BCG va fi efectuat numai dup avizul medicului pneumolog i dup testare tuberculinic prealabil. Contraindicaiile vaccinrii BCG: temporare: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500g; absolute: infecia HIV simptomatic, imunodeficiene (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, ageni alkilani, antimetabolii etc. La data elaborrii prezentelor norme metodologice, produsul aflat n uz este BCG Vaccine SSI produs Statens Serum Institute din Danemarca, al crui prospect (tradus) este prezentat n Anexa 14. Tehnica vaccinrii BCG trebuie respectat cu strictee, conform indicaiilor din prospectul produsului biologic utilizat. n caz contrar, riscul de apariie al reaciilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) este mare. Managementul RAPI este descris n Anexa 14bis. 2. Chimioprofilaxia Scopul chimioprofilaxiei TB este de a mpiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au venit n contact cu o surs de infecie (bolnav cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv). Se adreseaz n special copiilor, adolescenilor (12-16 ani) i tinerilor (pn la19 ani). n stabilirea indicaiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ine cont de urmtoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PPD (Tabel 9), dar i de vrsta i starea de imunitate a persoanei examinate: Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD
DIMENSIUNI < 5 mm 5-9 mm REZULTAT INTRADERMOREACIE NEGATIV NEGATIV n general dar POZITIV: subieci infectai cu HIV/SIDA, imunodeprimai POZITIV

> =10 mm

Indicaiile chimioprofilaxiei: Primul pas este excluderea unei TB active! 1. nou-nscui din focarul TB Pentru detalii se va consulta Ghidul diagnosticului TB la copil, capitolul IV. 2. copii i adolesceni pn la 19 ani din focarul TB: cei cu IDR pozitiv, timp de cel puin 6 luni;
33

cei cu IDR negativ timp de 3 luni, apoi repet IDR. n caz de viraj tuberculinic (IDR pozitiv) chimioprofilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar n caz de IDR negativ, se ntrerupe numai dac dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologic sau izolare). 3. aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i au IDR pozitiv: boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiene ctigate sau dobndite); imunosupresie medicamentoas (chimiotereapie anticanceroas, steroizi); insuficien renal cronic; pneumoconioze; diabet zaharat insulino-dependent prost controlat; sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic; gastrectomizai, n special cei cu nutriie proast. 4. persoanele supuse terapiei biologice imunosupresoare tip anti-TNF alfa, indiferent de vrst, n cazul n care se poate dovedi infecia TB latent Chimioprofilaxia const n monoterapie cu Izoniazid (H), administrat zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli, (maxim 300mg/zi) timp de 6-9 luni pentru imunocompeteni sau 9-12 luni pentru imunodeprimai. Fia de chimioprofilaxie este prezentat n Anexa 15. La profilaxia medicamentoas cu izoniazid se recomand asocierea piridoxinei (vitamina B6), 5-10mg/zi la copil i 50-75 mg la adult. Chimioprofilaxia dubl sau cu mai multe medicamente este, n principiu, interzis. Chimioprofilaxia la contacii cazurilor cu monorezisten HIN i a celor cu MDR- TB: n cazul unui contact cu surs bK H rezistent poate fi luat in considerare profilaxia i cu alte medicamente antituberculoase dect Izoniazida (ex: RMP). Nu exist un consens internaional privind indicaiile i schemele terapeutice folosite pentru tratamentul chimioprofilactic al contacilor pacienilor cu TB MDR; n cazul contacilor cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni multidrog rezisteni spre boal (status imunitar deficitar) se recomand administrarea tratamentului chimioprofilactic, n timp ce n cazul contacilor imunocompeteni poate fi luat n consideraie numai supravegherea fr tratament, timp de minim 2 ani. Regimurile recomandate de chimioprofilaxie (n administrare zilnic): Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi); Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o quinolon cu activitate antituberculoas (Ofloxacin sau Levofloxacin). Durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru imunocompetenii la care a fost indicat initierea chimioprofilaxiei . 3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase Msuri generale de prevenire a infeciei urmresc limitarea transmiterii infeciei. Aceste msuri sunt luate pentru: surs, calea de transmitere i receptor. Msurile de control a infeciei TB sunt: msuri generale i msuri speciale. Msurile generale sunt: administrative, ecologice sau inginereti i protecia respiratorie a personalului. Ele urmresc: tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticai, igiena tusei i diluia bacililor n atmosfer: ventilaie eficient, lumin natural (radiaia solar), radiaia ultraviolet. Msuri speciale, n unitile de ngrijire a bolnavilor de TB sunt:
34

 implementarea planului de control al infeciei cu respectarea circuitelor epidemiologice spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, n faza intensiv, n condiii adecvate de habitat. Doar pacienii cu diagnosticai cu tuberculoz pot fi admii n secia de TB. Pacienii cu diagnostic TB vor fi izolai de ceilali pacieni cu afeciuni pulmonare; n cazul n care pacienii cu TB se deplaseaz n spaii comune sau alte secii vor purta mti chirurgicale pentru evitarea contaminrii aerului n zonele vizitate; bolnavii cu suspiciune de co-infecie HIV-TB vor fi izolai de restul pacienilor cu TB, n special de cei cu microscopie pozitiv; personalul medical va folosi obligatoriu mti de protecie a respiraiei conform recomandarilor OMS si ECDC, n special n zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacieni contagioi, laborator, n timpul procedurilor productoare de aerosoli, servicii de bronhologie); msurile vor fi diferite n funcie de ncadrarea n gradul de risc al unitii. Zonele care prezint potenial mare al riscului de infecie sunt: laboratoarele de bacteriologie BK - unde se prelucreaz produsele; camere de recoltare a sputei unde exist mijloace de inducere a sputei; laboratorul de bronhologie, camere individuale ale bolnavilor cu ventilaie neadecvat la presiune negativ; ambulatoriile PNF i camerele de ateptare pentru bolnavi TB. Msuri ce trebuie respectate: recoltarea sputei se va face n spaii special amenajate i n recipiente de unic folosin care ulterior se incinereaz; va fi asigurat ventilaia adecvat natural sau artificial, pentru toate spaiile n care sunt internai bolnavi cu TB; n spaiile n care sunt internai bolnavi cu MDR-TB vor fi amplasate hote cu flux de aer dirijat i filtru HEPA; purtarea mtii respiratorii pentru personal este obligatorie pe toat perioada desfurrii activitii; n fiecare unitate de ngrijiri a pacientului cu TB va fi desemnat Comisia pentru contrulul infeciei TB, responsabil de implementarea i respectarea planului de control al infeciei TB OMSP. 916 din 2006 pentru aprobarea normelor de supraveghere, prevenire i control a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare; responsabilitatea instruirii personalului i aplicarea msurilor de control al infeciei revine Comisiei desemnate. dezinfecia chimic a aerului si a suprafeelor potenial contaminante se va face conform Ordinului Ministrului Sntii Publice nr 261/2006 pentru aprobarea normelor tehnice privind curarea dezinfecia i sterilizarea n unitile sanitare. INTERVENII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR MS n colaborare cu IPMN i institutele de sntate public coordoneaz activitile de informare educare comunicare (IEC), elaborate pe baza experienei specifice a Romniei; eficiena acestora poate spori, dac alturi de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, n vederea adoptrii unor comportamente favorabile sntii, i ONG-uri, foti pacieni, reprezentani ai comunitii, ntreprinztori particulari. La nivelul judeelor aceast responsabilitate revine managerilor judeeni ai PNCT care vor avea sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Direciilor de Sntate Public judeene. Materiale IEC care vor fi utilizate vor fi n concordan cu imperativele actuale: Ghidul pacientului cu TB-MDR i Ghidul pacientului TB pentru copii care au fost deja dezvoltate vor fi reactualizate, multiplicate i distribuite iar Ghidul Pacientului TB pentru
35

aduli va fi elaborat n cadrul UCC a PNCT de ctre un grup de specialiti. Acesta va fi multiplicat anual ntr-un numr suficient de exemplare n aa fel nct fiecare pacient nou diagnosticat s primeasc un asemenea ghid. n cadrul UCC a PNCT va fi dezvoltat i meninut un site special destinat comunicrii pe tema tuberculozei n Romnia, sub denumirea tuberculoza.ro. Acesta va cuprinde seciuni referitoare la legislaia n domeniu, ghiduri de bun practic recomandate la nivel naional i internaional, ghiduri destinate pacienilor i familiilor acestora, date statistice oficiale referitoare la evoluia tuberculozei n lume i n ara noastr, noi descoperiri tiinifice, forum etc. Materialele IEC vor fi disponibile pe site MSP si tuberculoza.ro urmnd a fi publicate i difuzate gratuit n funcie de necesiti. Acestea pot include: Ghidul Pacientului TB pentru copii, Ghidul Pacientului TB pentru aduli i Ghidul Pacientului MDR-TB, pliante, brouri, poster etc. Ziua mondial de lupt mpotriva TB n fiecare an, la data de 24 Martie se va marca Ziua Mondial de lupt mpotriva TB urmnd tematica propus de Organizaia Mondial a Sntii. Minimal se va organiza o conferin de pres la nivel central i judeean pentru prezentarea situaiei curente a endemiei TB i pentru obinerea sprijinului comunitii n vederea rezolvrii dificultilor ntmpinate. n funcie de bugetul disponibil se pot organiza i alte activiti (concursuri, distribuie pliante i brouri etc.). Intervenia prin mass media Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB n ziare, reviste; se vor prezenta la radio emisiuni cu aceeai tem, se va introduce i extinde transmiterea pe mai multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avnd ca mesaje depistarea i tratamentul corect al TB. Tot prin intermediul massmedia trebuie schimbat atitudinea reticent a colectivitii fa de pacienii cu TB. Mobilizarea comunitii prin mass media are ca scop sprijinirea pacienilor prin suport psihologic, prin acte de caritate, evitarea stigmatizrii i marginalizrii sociale crend ansa real pentru obinerea unei compliane depline. Cu sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de Sntate Public Judeene se vor multiplica afiele, posterele, calendarele, pliantele tematice deja existente i se vor concepe altele noi. Se va avea n vedere organizarea unor aciuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi, persoane fr adpost, deinui etc.) Mass media va promova campaniile iniiate n vederea contientizrii i responsabilizrii factorilor de decizie pentru limitarea transmiterii TB. Aderena pacientului la tratament Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat, lund toate medicamentele prescrise pe ntreaga durat a acesteia. Aderena este important deoarece TB este aproape ntotdeauna curabil dac pacientul urmeaz tratamentul. Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform instruciunilor. Acest comportament reprezint cea mai mare problem n controlul TB i poate avea consecine grave. Un pacient ne-aderent la tratament poate: avea o durat mai lung a bolii sau o boal mai sever; transmite TB altora; dezvolta i transmite o TB MDR; deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului.

36

Pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurarea aderenei la tratament. Decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde n foarte mare msur de ajutorul pe care-l primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci cnd l solicit. Educaia pacientului este vital. Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB Personalul sanitar, medicii, asistenii medicali din reeaua de pneumologie, medicii de familie, asistenii medicali ai medicilor de familie, asistenii medicali comunitari trebuie s rezerve timp pentru a explica, n mod repetat, n limbaj simplu, cte medicamente i cnd trebuie luate i s se asigure c explicaiile au fost nelese. Dialogul, participarea pacientului la discuii reprezint elemente cheie ale comunicrii interpersonale. Aceast activitate trebuie desfurat att n cursul spitalizrii ct i n faza de continuare a tratamentului n ambulatoriu. Aceleai mesaje pot fi transmise, att n spitale ct i n ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de radioficare cu circuit intern. n Anexa 16 sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului i n situaii particulare. Informaiile cuprinse n anexele amintite pot fi tiprite pentru a servi ca aide memoire personalului sanitar. Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor de non-complian revine psihologilor, a cror intervenie consult i sfat psihologic repetat poate fi esenial n descoperirea riscului de nonaderen la tratament i n diminuarea acestui tip comportamental. Intervenia serviciilor de asisten social Serviciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale vor fi implicate n acest tip de aciuni IEC. Asistenii sociali, a cror prezen n structura de supraveghere i control a TB este necesar, pot interveni, dup efectuarea anchetelor sociale, n suportul financiar al pacientului (obinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), n plasarea pacienilor fr domiciliu n Aezminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderena la tratament a bolnavilor de TB. Folosirea stimulentelor sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de ctre asistenii sociali n colaborare cu medicii pneumologi, acordate numai pacienilor care urmeaz tratamentul direct observat n ambulatoriu s-a dovedit a contribui semnificativ la creterea adrenei pacienilor la tratament. Utilizarea constant, extins la nivel naional a acestei practici este recomandabil n vederea asigurrii DOT n asistena medical a bolnavilor. Sprijinul oferit de mediatorii sanitari poate fi important n diminuarea non-complianei pacienilor la tratament. Suportul confesional, oferit prin intermediul preoilor care i desfoar activitatea n spitale nu trebuie neglijat n prevenirea abandonului tratamentului.

DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE

Scopul pe termen lung al dezvoltrii resurselor umane pentru controlul TB este de a ajunge i susine situaia n care personalul de la diferite nivele ale sistemului de sntate are abilitile, cunotinele i atitudinea necesar (cu alte cuvinte este competent) pentru a implementa cu succes i a susine activitile de control al TB, inclusiv implementarea de strategii noi, revizuite. Fr atingerea i meninerea acestui scop nu va fi posibil s se obin i s se susin intele globale de control al TB. Dezvoltarea resurselor umane este parte integrant a PNCT. Obiective: monitorizarea permanent a acoperirii cu personal a unitilor PNF din punct de vedere numeric;

37

 identificarea deficienelor de performan generate de lipsa de cunotine sau abiliti; mbuntirea programelor existente de formare n controlul TB; identificarea personalului nou intrat n sistem i facilitarea accesului acestuia la programe de formare corespunztoare; revizuirea periodic a curriculei universitare a medicilor precum i cea a asistentelor medicale pentru a se asigura c noii absolveni sunt pregtii de a lucra n domeniul controlului TB, inclusiv a personalului din cadrul laboratoarelor bK; corelarea formrii pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA. Activiti: constituirea unui grup de coordonare a formrii compus din reprezentani ai instituiilor de nvmnt, a personalului din teren, ai organizaiilor profesionale; evaluarea nevoilor de formare n funcie de setul standard de performan a activitii i de fiele de post i analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesit a fi mbuntite; pregtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) i mediu incluznd obiectivele i activitile necesare pentru atingerea fiecrui obiectiv; organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional i judeean; pregtirea propunerilor de buget pentru activitile de formare, controlul i managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiar, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei; evaluarea implementrii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea rezultatelor formrii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizrii i evalurii); asigurarea colaborrii cu organizaii profesionale n vederea obinerii creditelor pentru educaie medical continu; asigurarea legturii cu organizaii i agenii internaionale pentru accesul la asisten tehnic i financiar pentru formare i participarea la cursuri de formare la nivel internaional pentru personalul cheie implicat n PNCT. Formatorii: cadre universitare de la nivelul universitilor de medicin i farmacie i colegiilor pentru asistente medicale; profesioniti din domeniul pneumologiei special pregtii pentru educaia continu a personalului prin cursuri de formare de formatori; profesioniti n domeniul medicinii de laborator special pregtii pentru formarea continu a personalului prin cursuri de formare de formatori. Cum este organizat formarea: la nivel universitar n cadrul disciplinei de pneumologie i la nivelul colegiilor pentru asistente medicale; la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional i judeean; prin studiu individual folosind instrumente ale nvmntului la distan (site web, CD-uri educaionale etc.).

CERCETAREA

38

Se va urmri furnizarea ctre coordonatorii tehnici ai PNCT a informaiilor i oportunitilor pe care ei le pot folosi pentru a lua acele decizii care s mbunteasc performanele programului. Se va acorda prioritate urmtoarelor teme de cercetare: 1. Eficientizarea costurilor n managementul bolnavului de TB n cadrul aplicrii strategiei DOTS. 2. Determinarea riscului de infecie TB la populaia infantil prin exceptarea de la vaccinarea BCG la natere a unor cohorte de copii. 3. Identificarea tulpinilor de micobacterii i punerea n eviden a rezistenei multiple prin genotipare sau metode fenotipice rapide. 4. Metode neconvenionale n diagnosticul TB: IGRA, PCR, i alte metode serologice etc. 5. Valoarea diagnostic a lavajului bronhoalveolar n TB la pacienii care nu expectoreaz sau la cei cu spute negative (ZN i PCR), din prelevatele obinute prin bronhoscopie. 6. Valoarea examenului bacteriologic n funcie de calitatea sputei examinate. 7. Rezultatele aplicrii sistemului de stimulente pentru creterea complianei bolnavilor la tratament anti-TB. 8. Studiul incidenei TB reale n rndul populaiei rome. 9. Cauzele de recidiv. 10. Alternative la DOTS 11. Eficiena centrelor de referin n tratamentul TB MDR. 12. Supravegherea evoluiei chimiorezistenei MT la nivel naional 13. Controlul extern al calitii antibiogramei pentru medicamentele de linia 1 i linia a 2-a.

SUPERVIZAREA
Este o activitate important, continu, sistematic. Utilizeaz mijloace specifice i ajut persoanele care i desfoar activitatea n domeniul controlului TB s-i mbunteasc performanele prin ameliorarea cunotinelor, abilitilor i a atitudinilor, precum i a motivaiei pentru munca desfurat. Urmrete respectarea recomandrilor cuprinse n PNCT, identificarea ct mai precoce a dificultilor ntmpinate i a eventualelor erori n implementarea activitilor, i formuleaz recomandri n vederea creterii performanei PNCT. Este organizat pe diferite nivele: de la nivelul unitii centrale a PNCT la judee; de la unitile judeene ale PNCT la unitile teritoriale. Sunt urmrite n paralel i integrate mai multe aspecte importante legate de activitile de control al TB: activitile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB i de supraveghere epidemiologic a TB n teritoriu; implementarea planului de Control al infeciilor la nivelul tuturor unitilor PNF din ar; activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate i controlul calitii diagnosticului bacteriologic al TB. Este efectuat de ctre supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a implementrii PNCT, pentru unitile de pneumoftiziologie i de ctre membrii grupului de lucru pentru laboratoare bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK. Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregtire superioar din laboratoarele de bacteriologie bK, cu preocupri, rezultate deosebite n domeniul activitilor
39

de control al TB i disponibilitate de a efectua aceast activitate i sunt numii prin ordin al ministrului sntii, la propunerea coordonatorului tehnic naional al PNCT. Vizitele de supervizare de la Unitatea Central la judee pentru unitile de pneumoftiziologie se desfoar dup cum urmeaz: sunt efectuate de ctre 2-3 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecrui jude/ sector din Bucureti, 1 dat pe an, sau ori de cte ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuat de ctre Coordonatorul Comisiei de Supervizare a PNCT. Unitile care urmeaz s fie vizitate vor fi anunate cu cel puin 10 zile anterior efecturii vizitei; sunt vizitate toate unitile care desfoar activiti legate de controlul TB: DPF, Spitalele/seciile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie bK; se completeaz chestionarele specifice fiecrui tip de unitate, care sunt actualizate periodic (anual), n funcie de rezultatele nregistrate i problemele identificate la nivel naional; aceste chestionare sunt elaborate de ctre Membrii Comisiei de supervizare i sunt acceptate de comun acord ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite; pe lng culegerea de informaii referitoare la activitile de control al TB, supervizorii au rolul de a informa i ndruma personalul din unitile de pneumoftiziologie n legtur cu activitile de control al TB; la sfritul vizitei direcia judeean de sntate public este informat de ctre membrii Comisiei de supervizare asupra principalelor constatri i recomandri de ameliorare a activitilor de control al TB din jude; se redacteaz un raport narativ care conine aceste constatri i recomandri i care se trimite ulterior la Unitatea Central a PNCT, la DSP a MS i la Direc iilee Judeene de Sntate Public. Vizitele de supervizare de la unitatea judeean la unitile teritoriale se desfoar dup cum urmeaz: sunt efectuate de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNCT, trimestrial sau ori de cte ori este nevoie, la toate DPF din jude; se completeaz un chestionar specific, elaborat i acceptat de comun acord de ctre membrii Comisiei de supervizare a PNCT; se realizeaz informarea i ndrumarea colegilor din teritoriu asupra activitilor de control al TB; se formuleaz recomandri care sunt naintate direciei de sntate public judeean, i managerului unitii de care aparine DPF respectiv; n baza arondrii teritoriale a medicilor de familie la medicii specialiti pneumologi care i desfoar activitatea n DPF, acetia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele individuale ale medicilor de familie de 1 dat pe an, sau ori de cte ori este nevoie; se completeaz un chestionar specific. Management i supervizare a activitii laboratoarelor bK Laboratoarele teritoriale bK sunt coordonate de ctre un medic sau biolog coordonator desemnat de ctre coordonatorul judeean pentru laboratoarele bK i aprobat de ctre DSPJ. Laboratorul judeean, regional i al LNR sunt coordonate de un medic sau biolog coordonator, implicat nemijlocit in activitatea de diagnostic de laborator a TB, desemnat de ctre Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare de pe lng Unitatea Central de Coordonare a PNCT i aprobat de ctre DSP din cadrul MS. Laboratoarele de bacteriologie bK sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii i spitaliceti, ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la

40

laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i pentru asigurarea controlului extern al calitii. Laboratoarele teritoriale bK sunt monitorizate i supervizate de laboratorul judeean bK. Laboratoarele judeene bK sunt monitorizate i supervizate de laboratorul regional bK la care sunt arondate laboratoarele judetene conform Anexei 2A. Laboratoarele regionale bK sunt monitorizate i supervizate de ctre LNR. Structura Reelei de laboratoare bK din Romnia este redat n Anexa 2A. Vizitele de supervizare pentru laboratoarele de bacteriologie bK: constituie o component important a controlului calitii diagnosticului bacteriologic al TB; anual, fiecare laborator judeean de bacteriologie bK este vizitat de ctre un membru al Grupului de lucru pentru Laboratoare al PNCT. Planificarea acestor vizite este responsabilitatea coordonatorului reelei naionale de laboratoare de bacteriologie bK. se completeaz un chestionar specific, care urmrete toate aspectele relevante care ar putea influena rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, tehnici de lucru, controlul calitii diagnosticului, msuri de control al infeciilor n cadrul laboratorului); chestionarul este elaborat i acceptat de comun acord de ctre membrii Grupului de lucru pentru laboratoarele de bacteriologie bK al PNCT; fiecare responsabil judeean pentru laboratoarele de bacteriologie, viziteaz 1 dat pe an, sau ori de cte ori este nevoie, toate laboratoarele de bacteriologie bK din jude; efectueaz controlul extern al calitii diagnosticului bacteriologic i ndrumarea metodologic a colegilor din laboratoarele vizitate. Se urmrete i modalitatea de comunicare a unitilor de pneumoftiziologie ntre ele, cu laboratoarele de bacteriologie bK, cu coordonatorul tehnic national al PNCT, precum i alte instituii, programe, categorii profesionale implicate n activitile de control al TB: epidemiologii, medicii de familie, penitenciarele, programul de control al HIV/SIDA, asistenii comunitari, mediatorii sanitari, primriile, organizaii non-guvernamentale care i desfoar activitatea n teritoriu etc. Urmrirea respectrii recomandrilor cuprinse n raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea coordonatorului tehnic judeean al PNCT i a direciilor judeene de sntate public. Concluziile rezultate n urma acestor vizite vor fi cuprinse ntr-un raport anual realizat la nivelul Comisiei de Supervizare a PNCT, i care va fi naintat Direciei de Sntate i Control n Sntate Public a Ministerului Sntii.

MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAIONAL

Circuitul informaional al datelor TB se efectueaz att n sistem clasic, pe suport de hrtie ct si electronic, printr-un soft special destinat colectrii datelor TB. Pentru nregistrarea n format electronic a datelor se utilizeaz: - sistemul informaional: Supravegherea epidemiologic a TB i monitorizarea PNCT n Microsoft SQL Server, denumit n continuare soft i - baza naional de date din FoxPro. Pentru ca sistemul informaional s fie operativ, este necesar ca toate unitile din reeaua de pneumoftiziologie s completeze i s transmit corect, complet i n termenele stabilite mai jos informaiile solicitate conform formularelor standard cuprinse n Anexele 9 13. In conformitate cu prevederile HG 589/2007 pentru aprobarea circuitului informaional al fiei unice de raportare a bolilor transmisibile pentru nregistrarea/circularea si transmiterea datelor TB vor fi folosite fiele specifice prevzute n anexele: 4, 7, 9, 10, 12B, 13, 15, i 17.

41

Toate dispensarele TB (DPF) care aparin de MS precum i unitile care joac rolul dispensarelor TB din Ministerul de Justiie, Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Internelor i Administraiei Publice i Direcia Medical a SRI introduc n soft datele de luare n eviden, monitorizare i evaluare ale fiecrui pacient nregistrat n Registrul de TB. Este foarte important ca fiecare pacient s aib statusul HIV cunoscut. Pentru aceasta, pentru fiecare caz, se va completa n soft rubrica Date HIV. n cazul n care datele HIV nu sunt disponibile la nivelul dispensarului, se va lua legtura cu medicul curant din clinic/secie, care a testat cazul pentru a putea completa aceste date. Dac un pacient este testat/ diagnosticat HIV/SIDA anterior prezentei declarri se va completa Testat HIV: pozitiv (pentru c cel puin o dat n viaa lui a fost testat HIV) i Evaluat HIV: da i se va meniona dac este pe terapie antiretroviral la rubrica Tratament antiretroviral cu da sau nu. n momentul lurii n eviden a unui pacient, din soft se tiprete automat fia de declarare a cazului; n momentul evalurii se tiprete fia de evaluare, iar n momentul transferului-fia de transfer. Fiele de declarare semnate i parafate de ctre medicul care a luat cazul n eviden sunt trimise coordonatorului tehnic judeean al PNCT care le centralizeaz i le duce la DSPJ n primele 5 zile lucrtoare a lunii, pentru luna precedent. Apoi, pn pe data de 10 ale lunii acestea sunt trimise la IPMN, fie prin pot, fie cu maina destinat activitilor PNCT. Fiele de evaluare, semnate i parafate de ctre medicul care a avut n eviden cazul, pentru cazurile de TB luate n eviden cu 13 luni n urm sunt trimise coordonatorului tehnic judeean care le centralizeaz i le trimite mpreun cu declarrile din luna precedent tot la IPMN. Vrsta unui pacient este calculat din diferena n ani ntregi dintre data nceperii tratamentului (sau data declarrii pentru pacienii care nu au luat tratament) i data naterii. Categoria copii cuprinde cazurile cu vrsta ntre 0 i 14 ani inclusiv (dac pacientul are 15 ani mplinii la data nceperii tratamentului antituberculos sau la data declarrii este considerat adult). Softul pentru colectarea datelor TB este o aplicaie proiectat pentru web iar utilizatorii lucreaz n pagini web accesate prin internet direct de pe server. Aplicaia special creat pentru gestionarea datelor TB este structurat pe 3 nivele: nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DPF), i laboratoarele bK; nivelul intermediar: Dispensarul judeean unde funcioneaz Unitatea judeean (UJ); nivelul central, Unitatea Central (UC). Datele introduse de ctre nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) i central (UC). Coordonatorul judeean al PNCT vizualizeaz datele introduse de ctre DPF-urile din teritoriul su, efectueaz raportri (vezi Anexa18) i valideaz rezultatele la tratament. Recordurile care conin greeli/omisiuni precum i cazurile evaluate incorect sunt invalidate. Coordonatorul de jude ia legtura cu DPF-ul n cauz care face corecturile. Unitatea Central poate vizualiza toat situaia pe ar global, pe judee i pe dispensare i poate efectua raportri. Identific nregistrri incorecte/cu omisiuni i ia legtura cu coordonatorul judeean i cu DPF-ul respectiv pentru corecturi. Toate datele aprute pe parcursul monitorizrii unui pacient (internri, modificri ale tratamentului, prize omise, reacii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate n timp real att n Registrul de TB, ct i n calculator i vor fi disponibile n server, la toate cele 3 nivele. Aplicaia ofer posibilitatea furnizrii unor rapoarte agregate trimestriale i anuale privind date legate de morbiditate, investigaii bacteriologice i tratamente la toate cele 3 nivele.

42

Datorit faptului c datele sunt disponibile n mod operativ la toate cele 3 nivele: local, judeean i central, msurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid. Situaiile trimestriale i anuale referitoare la endemia TB la nivel naional vor fi comunicate tuturor medicilor pneumologi prin pot electronic, postri pe site-urile www.tuberculoza.ro i al Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta, cu ocazia reuniunilor tiinifice desfurate sub egida SRP sau prin articole publicate n revista Pneumologia. Circuitul informational al cazurilor MDR/XDR-TB Cazurile de MDR-TB sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n soft. n momentul diagnosticrii cazului de MDR-TB, n soft trebuie completat cmpul special pentru MDR-TB unde se vor nscrie date suplimentare fa de datele deja nscrise pentru un caz obinuit, att la nregistrare, ct i la monitorizare i evaluare. Astfel, se va meniona dac pacientul este fost deinut, consumator de alcool, dac locuiete singur sau cu alte persoane in cas, gradul de aglomerare al locuinei. Se va meniona OBLIGATORIU sursa de provenien a medicaiei: PNCT sau GLC. Pe lng monitorizarea bacteriologic se va consemna i monitorizarea clinic, a greutii corporale, reactii adverse i evoluia radiologic. Cazurile MDR-/XDR-TB pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de Centrele de Excelen pentru MDR-TB de la Bucureti i Bisericani. n momentul n care un pacient se interneaz sau se externeaz din Centrele de Excelen, n soft se va proceda la transferarea cazului repectiv, ntocmai ca pentru transferarea unui caz ntre 2 DPF. Validarea evalurii rezultatului tratamentului unui caz MDR/XDR-TB care a fost internat ntr-unul din Centrele de Excelen se face de ctre Centrul respectiv i nu de ctre CTJ. Cazurile introduse n soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate i de cele 2 Centre de Excelen MDR-TB de la Bucureti i Bisericani. Acestea vor ntocmi Registrul Naional al cazurilor MDR/XDR-TB att n format electronic, ct i pe suport de hrtie. RAPORTRI STATISTICE Periodic (lunar, trimestrial si anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate Birourilor de statistic din Direciile de Sntate Public Judeene sau a MS, CNSCBT, Centrului Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii i Caselor de Asigurri de Sntate Judeene. Evidena bolnavilor cu TB Unitatea Central i Unitile Judeene raporteaz trimestrial i anual indicatorii de morbiditate (incidena global, incidena cazurilor noi i a recidivelor, incidena mbolnvirilor de TB n rndul populaiei infantile) de la nivel naional i pentru fiecare jude ctre Direciile de Sntate Public Judeene, respectiv a MS - Direcia de Sntate Public i Control n Sntate Public i Centrului Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii. Termen de predare: 31 ale lunii care urmeaz trimestrului analizat. La nivel judeean, situaia declarrilor pentru anul precedent va fi predat pn la 31 ianuarie ctre DJSP. La nivel naional, situaia declarrilor pentru anul precedent va fi predat pn la 31 martie att la MS, CNCBT i CNSISP. Evidena bolnavilor cu TB sau Fiierul cu declarri TB va fi trimis la ECDC, n TESSy (TESSy este softul destinat colectrii datelor TB din UE) la termenul de predare stabilit de ctre ECDC. La data ntocmirii prezentelor Norme, termenul de predare este 30 iunie, pentru declarrile din anul precedent. Prevalena instantanee a bolnavilor aflai n tratament la 31 decembrie

43

Cuprinde toate cazurile care la data respectiv se afl n tratament (cele la care nu a fost completat data ncheierii tratamentului). Aceast prevalen ofer valori apropiate prevalenei bolnavilor cu TB aflai n eviden la momentul respectiv, n condiii normale de supraveghere epidemiologic a teritoriului (fr abandonuri terapeutice, pierdui din tratament sau cronici cu polichimiorezisten, lipsii de ans terapeutic). Termen de predare: 31 martie, pentru anul precedent, la Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic. Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB nregistrai n anul precedent Se completeaz la sfritul anului n curs pentru anul anterior celui pentru care se face declararea. Rata de succes terapeutic este unul dintre indicatorii relevani asupra modului n care se aplic n teritoriu msurile prevzute n PNCT. Se calculeaz de asemenea rata de eec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului (datorat TB sau avnd alte cauze), de mutri din teritoriu i de pierderi din observaie. Ratele respective se calculeaz difereniat, pe categorii de bolnavi, n funcie de localizare i confirmare bacteriologic, prin raportare la numrul pacienilor evaluabili, adic la diferena dintre numrul pacienilor nregistrai i cel al cazurilor infirmate. La nivel judeean, situaia va fi predat pn la 31 ianuarie al anului n curs pentru anul anterior celui pentru care se face declararea, ctre DSPJ. La nivel naional, situaia evalurilor va fi disponibil la 30 septembrie al anului n curs pentru anul anterior celui pentru care se face declararea att la Direcia de Sntate Public a Ministerului Sntii ct i la Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic. Pentru ECDC TESSy, situaia evalurilor tratamentelor bolnavilor de TB va fi disponibil la termenul stabilit de ECDC, dup cum urmeaz: - evalurile la 12 luni, pentru anul anterior celui pentru care se face declararea; - evalurile la 24 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a ntocmit evaluarea la 12 luni; - evalurile la 36 luni, pentru anul anterior celui pentru care s-a ntocmit evaluarea la 24 luni; La data ntocmirii prezentelor Norme, termenul de predare este 30 septembrie, pentru evalurile de 12 luni din anul precedent celui pentru care s-a fcut declararea. Indicatorii Subprogramului de supraveghere i control a tuberculozei: indicatorii fizici i de eficien sunt ntocmii trimestrial, iar indicatorii fizici, de eficiena i de rezultat sunt ntocmii anual att de ctre Unitile Judeene ct i de ctre UC ctre DSPJ, respectiv a MS. Unitile Judeene vor trimite situaiile sus-menionate concomitent att DSPJ-urilor ct si IPMN. IPMN va transmite situaiile respective ctre Agentia Naional de Programe de Sntate (ANPS) a MS. Trimestrial, toate unitile PNF de la nivel judeean ntocmesc i trimit att ctre DSPJ ct i ctre UCC-PNCT IPMN, pn n data de 5 ale lunii urmtoare trimestrului de analizat, situaia indicatorilor fizici i de eficien i a derulrii bugetare aferente. UCC a PNCT centralizeaz i trimite situaia centralizat a indicatorilor fizici, de eficien, i a derulrii bugetare pn la data de 15 ale lunii urmtoare trimestrului de analizat la DAMPP SPS. Anual toate unitile de PNF de la nivel judeean ntocmesc i trimit att ctre DSPJ ct i ctre UCC-PNCT - IPMN pn n data de 15 ianuarie a anului urmtor celui analizat, situaia indicatorilor fizici, de eficien, de rezultat i derularea bugetar aferent. UCC a PNCT centralizeaz i trimite situaia centralizat a indicatorilor fizici, de eficien i de rezultat, precum i derularea bugetar pn la data de 1 februarie ale anului urmtor anului de analizat la DAMPP - SPS. Darea de seam privind principalii indicatori ai cunoaterii sntii

44

Se completeaz trimestrial de ctre DPF numai capitolul II Morbiditate punctul 1 Evidena bolnavilor cu TB, cu numrul cazurilor noi i cel al recidivelor nregistrate n trimestrul respectiv, pe: tipuri de cazuri, copii / aduli, urban / rural si se trimite ctre DSPJ. Numrul de cazuri noi raportate de ctre DPF pentru trimestrul respectiv este comparat cu numrul de cazuri noi raportate de reeaua de epidemiologie la punctul 11 Boli infecioase i parazitare. Activitatea spitalului, sanatoriului, seciei (compartimentului), cabinetului de pneumologie Se completeaz anual de ctre fiecare din tipurile de uniti menionate mai sus. Sunt trimise ctre DSPJ care le trimite la rndul sau ctre Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic. DPF transmite lunar ctre Casele de Asigurri de Sntate Judeene lista nominal a pacienilor care intr n tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni i anual rapoarte care cuprind numeric cazurile aflate n tratament pe tipuri de regimuri terapeutice, numrul de investigaii bacteriologice i radiologice efectuate, precum i cheltuielile aferente acestora. Anual, fiecare laborator judeean transmite ctre LNR situaia examinrilor bacteriologice efectuate i situaia personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta formulare standardizate.

RAIONALIZAREA REELEI DE SERVICII

Pentru asigurarea desfurrii n condiii optime a activitilor n cadrul PNCT se va face evaluarea i raionalizarea resurselor existente: infrastructura (cldiri), aparatur, personal.

ASIGURAREA INFRASTRUCTURII
Avnd n vedere starea actual a cldirilor n care funcioneaz unitile de pneumoftiziologie, este imperios necesar evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor europene pe care trebuie s le ndeplineasc n vederea acreditrii. Se vor ntreprinde demersuri pentru ntocmirea proiectelor necesare reabilitrii i refacerii circuitelor funcionale ale cldirilor, precum i pentru accesarea de fonduri. Aceast activitate va fi precedat de o evaluare a necesarului n funcie de: accesibilitatea i adresabilitatea populaiei la servicii medicale; dimensionarea serviciilor n funcie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv; restructurarea sistemului de asisten n sensul creterii ponderii asistenei medicale n ambulatoriu i reducerii asistenei spitaliceti; asigurarea disponibilitii personalului medical, ca numr i nivel de competen; asigurarea msurilor de control al transmiterii infeciilor. Raionalizarea infrastructurii se refer la toate tipurile de uniti de pneumoftiziologie: spitale, secii, ambulatorii, laboratoare bK. Vechile uniti de tip Sanatorial vor fi restructurate n sensul schimbrii atribu iilor acestora: asistena bolnavilor cronici pulmonari, uniti medico-sociale, asistena bolnavilor MDR-TB etc. Aparatura de radiologie i laborator de bacteriologie Se va avea n vedere faptul c aparatura existent n acest moment n reeaua de pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene. Laboratoare Se va avea n vedere ca n perioada derulrii PNCT 2013-2017 s fie asigurate condiiile obinerii acreditrii tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructur, aparatur etc.
45

Raionalizarea reelei de laboratoare bK se va face dup o prealabil evaluare a acesteia. Numrul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit n funcie de criteriile recomandate internaional i adaptate situaiei specifice din Romnia. n acest sens s-a propus MS desfiinarea laboratoarelor de nivel I i preluarea activit ii acestora de ctre laboratoarele de bacteriologie de nivel II. De asemenea se va avea n vedere asigurarea accesibilitii unitilor de pneumoftiziologie la serviciile de diagnostic bacteriologic asigurate de ctre aceste laboratoare. OMS organizeaz periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din Romnia de ctre reprezentanii Laboratorului Supra Naional de Referin din Stockholm, urmate de recomandri care sunt puse la dispoziia conducerii MS i PNCT.

ASIGURAREA SERVICIILOR CADRUL PNCT

DE

ASISTEN

MEDICAL

Avnd n vedere tendina de dezvoltare a sectorului privat n domeniul asistenei medicale, vor fi luate msuri pentru asigurarea funcionrii PNCT la nivelul acestuia conform cu recomandrile OMS pentru un control eficient al TB. Parteneriatul public privat va fi ncurajat pentru ameliorarea calitii serviciilor medicale din reeaua de pneumoftiziologie. Cabinetele de pneumologie vor fi subordonate metodologic DPF teritorial. Parteneriatul cu orice alte organizaii guvernamentale i neguvernamentale, societatea civil etc. va fi ncurajat pentru maximizarea rezultatelor PNCT. Asigurarea cu personal ntregul personal ncadrat n reeaua de pneumoftiziologie are obligaia respectrii prevederilor PNCT. Va fi asigurat: teritorializarea epidemiologic a MF att pentru persoanele neasigurate, ct i pentru cele asigurate n conformitate cu ORD. MS 538/177 din 5 iun 2012; implicarea medicului epidemiolog i a MF n investigaia epidemiologic i implementarea msurilor necesare n focarul de TB (cu ORD. 538/177 din 5 iun 2012); teritorializarea pe medici pneumologi; accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: 1 medic specialist la 50.000 locuitori.

MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI

Una din componentele strategiei DOTS este monitorizarea i evaluarea activitii PNCT. Pentru aceasta se utilizeaz indicatori cadru de msurare a performanelor sub-programului de supraveghere i control a tuberculozei i indicatori epidemiometrici care msoar impactul msurilor luate prin PNCT (vezi Anexa 18).

FINANAREA PNCT
La nivelul INMN se asigur coordonarea tenhnic a subprogramului naional prin UCC a PNCT structur tehnic a PNCT, iar la nivel judeean prin coordonatorii tehnici judeeni. Resursele financiare necesare finanrii PNCT provin de la bugetul de stat, din veniturile proprii ale Ministerului Sntii i din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate.

Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei

Cuprinde:
46

1. Strategia Naional pentru Controlul Tuberculozei 2013-2017; 2. Normele metodologice de implementare a Programului Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011 i a Programului Naional de Control al Tuberculozei 2013-2017proiect; 3. Hotrrile Guvernului Romniei pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate n asistena medical primar; 4. Protocolul ncheiat de MS i CNAS cu privire la tratamentul bolnavilor cu tuberculoz neasigurai; 5. Ordonana de Urgen a Guvernului nr.150/2002 - Art.13 care prevede ca persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat beneficiaz de servicii medicale numai n cazul urgenelor medico-chirurgicale i al bolilor cu potenial endemo-epidemic n cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru; 6. Ordinul Ministrului Sntii i al Presedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate pentru aprobarea Normelor Metodologice de Aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate; 7. Noul Cod penal 2006, partea special, Capitolul II, Infraciuni Contra Sntii Publice, art. 308: nerespectarea msurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor molipsitoare, dac a avut ca urmare raspndirea unei asemenea boli, se pedepsete cu nchisoare de la 1 lun la 2 ani sau cu amenda. 8. ORD. MS 538/177 privind modificarea i completarea Normelor Tehnice de realizarea programelor naionale de sntate pentru anii 2011-2012 aprobate prin Ordinul Ministrului Sntii i al preedintelui CNAS publice n MO 395 din 13 iun 2012.

47

ANEXA 1: FIA POSTULUI - COORDONATOR AL DISPENSARULUI DE PNEUMOFTIZIOLOGIE TERITORIAL

Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial. Departamentul/unitatea/secia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial. Descrierea postului A. Sarcini/responsabiliti Organizeaz i rspunde de ntreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie teritorial. Rspunde de implementarea msurilor PNCT n teritoriu arondat dispensarului de pneumoftiziologie. Asigura examinarea suspecilor de TB care se prezint la dispensarul de pneumoftiziologie din propria iniiativ, trimii de medicii de familie sau alte ealoane medicale, comunicnd ulterior acestora rezultatul. Asigur administrarea sub direct observare a tratamentului antituberculos recomandat bolnavilor cu TB. Rspunde de nregistrarea corect a bolnavilor n registrul de TB. Cunoate rspndirea infeciei, grupele cu risc epidemiologic n rndul populaiei, indicatorii epidemiologici i dinamica teritorial a endemiei. Efectueaz consultaii medicale de specialitate pentru angajare i control medical periodic persoanelor, cu sau fr contribuie personal a asiguratului. Efectueaz ndrumarea metodologic a medicilor de familie din teritoriul arondat. Supervizeaz ndeplinirea atribuiilor ce revin medicului de familie conform PNCT. Efectueaz comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare coordonatorului judeean al PNCT. Monitorizeaz i evalueaz activitile PNCT din teritoriu. Colecteaz, prelucreaz i raporteaz datele cuprinse n sistemul informaional al PNCT. Stabilete incapacitatea de munc i emite certificatul medical potrivit reglementrilor n vigoare. Urmrete i asigur folosirea i ntreinerea corect a mijloacelor din dotare. Colaboreaz cu alte instituii din teritoriu, care au responsabiliti n realizarea Programului (direcia spitalului, CJAS, autoritile locale, ONG-uri cu activitate n domeniu).

48

Particip la aciunile de informare i instruire organizate n cadrul judeului de ctre Unitatea Judeean de Evaluare i Coordonare a PNCT. B. Pregtire/experien Medic pneumolog specialist/primar. Relaii cu alte posturi De subordonare: Se subordoneaz: 1. Managerului Judeean al PNCT. 2. Managerului unitii spitaliceti de care aparine dispensarul. Au n subordonare: 2. Personalul angajat pentru activitile de control al TB n teritoriu. De colaborare cu: Reprezentanii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF. Medicii pneumologi din teritoriu. Medicii de familie, asistena comunitar, CR etc. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti). Medicii din reele paralele ale MIAP, MAN, MJ-ANP. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef DSPJ. Reeaua de nvmnt. Autoritile locale. Organizaii neguvernamentale, Mass-media, Poliia local etc.

49

ANEXA 2A: REEAUA NAIONAL DE LABORATOARE PENTRU DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB

ntre laboratoarele care deservesc reeaua clinic de pneumoftiziologie trebuie s fie o relaie de interdependen, de la nivelul de baz spre laboratoarele de referin i invers. Aceast interdependen definete de fapt reeaua naional a laboratoarelor de microbacteriologie, care se suprapune n linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, desfurndu-i activitatea integrat n acest program. Pentru buna funcionare a reelei este necesar s se asigure supervizare de la nivelul imediat superior. Asigurarea calitii examinrilor bacteriologice este posibil prin cunoaterea i asumarea responsabilitilor de ctre personalul ncadrat n aceste laboratoare, pe niveluri de activitate i competen. Laboratoarele judetene sunt marcate cu bold

L a b o ra to r N a tio n a l d e R e f e r in ta L a b R e g R e f e r in ta N o rd E s t B acau B o to s a n i Ia s i Neam t S u ce a va V a s lu i L a b R e g r e f e r in ta S u d E st B uzau B r a ila C o n s ta n ta G a la ti T u lc e a V ra n c e a L a b R e g R e f e r in ta S ud A rg e s D a m b o v ita P ra h o v a I a lo m ita C a la r a s i G i u r g iu T e le o r m a n L a b R e g R e f e r in ta S u d V est D o lj G o rj M e h e d in ti O lt V a lc e a L a b R e g R e f e r in ta V e st A ra d C a r a s s e v e r in H u n e d o a ra T im is L a b R e g R e f e r in ta N o rd V e s t B ih o r B is t r it a N a s a u d C lu j M a ra m u re s S a tu M a re S a la j L a b R e g R e f e r in t a C e n tru A lb a B ra s o v C o va sna H a r g h ita M u re s S i b iu L a b R e g R e f e r ita B u c u r e s t - I lf o v S e c to r 1 S e c to r 2 S e c to r 3 S e c to r 4 S e c to r 5 S e c to r 6

50

ANEXA 2B: DPF DIN ROMNIA PE EURO-REGIUNI I PE JUDEE

UNITILE CARE IN DE ALTE MINISTERE DAR AU ROL DE DPF SUNT MARCATE CU LITERE INTALICE
DPF din Romnia Regiunea SUD EST Regiunea SUD Regiunea SUD VEST Regiunea BUCURETI Ilfov BUZU Buzu Rm.Srat Nehoiu Pogoanele ARGE Piteti Cmpulung Costeti Curtea de Arge Topoloveni Pen.Colibai BRILA Brila Furei DMBOVIA Trgovite Gaeti Titu Pucioasa Moreni CONSTANA Constana DAT Cernavod Hrova Mangalia Medgidia PRAHOVA Ploieti Cmpina Vlenii de Munte-Drajna Mizil MEHEDINI Drobeta Tr. Severin Orova Strehaia Baia de Aram Vnju Mare DOLJ Craiova Calafat Bechet Filiai Bileti Segarcea GORJ Tg.Jiu Tg.Crbuneti Motru Novaci ILFOV Buftea Baloteti Penit. Jilava CARA SEVERIN Reita Caransebe Oravia Boca Moldova Nou HUNEDOARA Deva Vulcan Petroani Hunedoara Brad Haeg Ortie GALAI Galai I Galai II Tg. Bujor Tecuci IALOMIA Slobozia Feteti Urziceni OLT Slatina Scorniceti Corabia Caracal Drgneti Bal TULCEA Tulcea Mcin CLRAI Clrai Oltenia Lehliu VLCEA Rm.Vlcea Horezu Dragani Blceti TIMI Timioara Lugoj Jimbolia Fget Deta Snnicolau Mare SATU MARE Satu Mare Carei Negreti Tnad MURE Tg.Mure Trnveni Sighioara Reghin Ludu SUCEAVA Suceava Flticeni Rdui Vatra Dornei Cmpulung Moldovenesc Gura Humorului MARAMURE Baia Mare S.Marmaiei Bora Vieu de Sus Tg. Lpu HARGHITA Miercurea Ciuc Od. Secuiesc Gheorghieni Cr. Secuiesc Toplia NEAM Piatra Neam Roman Tg.Neam CLUJ Cluj Napoca Dej Turda Cmpia Turzii Gherla Huedin COVASNA Sf. Gheorghe Tg. Secuiesc IAI Iai Pacani Hrlu BISTRIA NSUD Bistria Nsud BUCURETI Sector 1, 2, 3, 4, 5, 6 Sp.Milit.Central MAI Gerota ARAD Arad Ineu Lipova Sebi BIHOR Oradea Marghita Alejd Beiu Salonta ALBA Alba Iulia Cmpeni Blaj Cugir Sebe Aiud BRAOV Braov Fgra Scele Rupea Zrneti Regiunea VEST Regiunea NORD VEST Regiunea CENTRU Regiunea NORD EST BACU Bacu Moineti Oneti Buhui Comaneti Pen.Tg.Ocna BOTOANI Botoani Dorohoi

51

VRANCEA Focani Adjud Panciu Vidra

GIURGIU Giurgiu Bolintin Vale Mogoeti TELEORMAN Roiorii de Vede Videle Tr. Mgurele Zimnicea Alexandria

SLAJ Zalu Jibou imleu Silvaniei

SIBIU Sibiu Media

VASLUI Vaslui Brlad Negreti Hui

ANEXA 2C: SITUAIA SPITALELOR I SECIILOR PNF N ROMNIA PE EURO-REGIUNI I PE JUDEE

Unitile cu paturi de pneumoftiziologie din Romnia Regiunea SUD EST Regiunea SUD Regiunea SUD VEST Regiunea BUCURETI Ilfov BUZU Secie PNF Spit Jud. Buzu Secie PNF Sp. Mun. Rm. Srt ARGE Sp. PNF Leordeni Sp. PNF Piteti Sp. PNF Cmpulung Sp. PNF Valea Iaiului Pen.Colibai DOLJ Sp. PNF Leamna Clinica PNF n SP. Clinic nr. 3 V. Babe Craiova Secie PNF Sp. Mun. Calafat BUCURETI Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta cu Centrul de Excel. MDR Bucureti Sp. PNF Sf. tefan Secie PNF Sp.V. Babe Secie Sp. Milit. Central Sectie MAI Gerota BRILA Sp. PNF Brila DMBOVIA San. Moroieni GORJ Spit. PNF RuncuDobria ILFOV Secie Spit. Penit. Jilava CARA SEVERIN Secie PNF Sp. Jud. Reia Secie sp. Mun.Caransebe Secie PNF. Marila Sp. Oravia CONSTANA Sp. PNF Constana Sp. PNF Agigea Secie Mil. Constana PRAHOVA Spit. PNF Drajna Spit. PNF Breaza Secie PNF Sp. Jud. Ploieti Spit. PNF Floreti GALAI Sp. PNF Galai IALOMIA OLT Sp. PNF Scorniceti Secie Sp. Mun. Caracal MEHEDINI Spit PNF Drobeta Tr. Severin HUNEDOARA San. Brad San Geoagiu Secie PNF Sp. Mun. Hunedoara Secie PNF Sp. Jud. Deva Secie PNF Sp. Urg. Petroani TIMI Setie PNF Sp.V. Babe Timioara Secie PNF copii, Sp. L. urcanu Timioara Secie PNF Sp. Lugoj Secie PNF Jimbolia Secie PNF Sp. Fget TULCEA Secie PNF Sp. Jud. Tulcea CLRAI Sp. PNF Clrai Secie PNF Sp. Mun. Oltenia VLCEA Sp. PNF Miheti SATU MARE Spit PNF Satu Mare MURE Sp. PNF Tg. Mure Secie PNF Sighioara SUCEAVA Secie PNF Sp. Jud. Suceava Secie Sp. Mun. Flticeni Secie Sp. Mun. PNF Rdui MARAMURE Sp. PNF Baia Mare Secie PNF Sp. Or. Sighetu Marmaiei Compartiment PNF Sp. Or. Vieu de Sus HARGHITA Secie PNF, Spit. Jud. Miercurea Ciuc CLUJ NAPOCA Sp. Clinic PNFLeon Daniello Cluj Secie Sp. Mun. Dej San Svdisla COVASNA Secie PNF Sp. Sf.Gheorghe IAI Spit. Clinic PNF Iai Secia Exterioar Dr. Clunet Spit. Clinic PNF Iai Secie PNF Sp. Mun. Pacani BISTRIA NSUD Secie PNF Spi. Jud. Bistria BRAOV Spit. PNF Braov BOTOANI Spit. PNF Botoani ARAD Secie Sp. Cl. Mun. Arad Secie Sp. Or. Lipova Secie Sp. Boli cr. Sebi Secie PNF Exterioar Gurahon BIHOR Sp. PNF Oradea Secie PNF Sp. Marghita Secie PNF Sp. Or. Alejd Secie TB Psihici Sp. Psihistrie Nucet ALBA Secie Sp. Jud. Urg. Alba Iulia Spit. PNF Aiud Sanatoriu Cmpeni Regiunea VEST Regiunea NORD VEST Regiunea CENTRU Regiunea NORD EST BACU Sp. PNF Bacu Secie Moineti Pen.Tg.Ocna

NEAM Spit. PNF Bisericani

52

VRANCEA Secie PNF Sp. Focani

GIURGIU Sp. PNF Izvoru

SLAJ Secie PNF Sp. Zalu Secie PNF Sp. Or. Jibou

SIBIU Sp. PNF Sibiu Compartiment PNF Sp. Mun. Media

VASLUI Secie PNF Sp. Jud. Vaslui Secie PNF Sp. Mun. Brlad

TELEORMA N Sp. PNF Roiorii de Vede

53

ANEXA 3A: FIA POSTULUI - COORDONATOR TEHNIC JUDEEAN AL PNCT

Titlul postului: Manager judeean al Programului Naional de Control al Tuberculozei Departamentul/unitatea/secia: Descrierea postului A. Sarcini/responsabiliti Analizeaz nevoile i serviciile de sntate specifice precum i resursele disponibile (personal, aparatur, instrumentar, materiale, consumabile, ntreinere etc.). Stabilete prioritile pentru Programul Judeean de Control al TB (PJCT). Elaboreaz proiectul judeean pentru PJCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare) i l propune spre avizare. Coordoneaz i rspunde de implementarea PJCT la nivel judeean/sector. Colaboreaz cu alte instituii cu responsabiliti n realizarea Programului (DSPJ, CJAS, autoriti locale, ONG-uri cu activitate n domeniu etc.). Organizeaz activitatea de ndrumare metodologic a TB n teritoriu (inclusiv vizite de ndrumare n teritoriu). Organizeaz, supravegheaz i rspunde de colectarea datelor, stocarea informaiilor, prelucrarea i raportarea acestora. Analizeaz periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) i identific problemele specifice pe care le comunic Unitii Centrale. Rspunde de ntocmirea corecta a registrului judeean de TB, att pe suport de hrtie, ct i electronic. Evalueaz eficacitatea i eficiena msurilor Programului i realizeaz aciuni de corecie necesare. Coordoneaz, controleaz i avizeaz comenzile lunare de medicamente la nivelul unitii de profil din jude. Organizeaz, coordoneaz i rspunde de Programul Judeean de Educaie Continu i instruire a medicilor de familie, asistenilor comunitari i alte categorii de personal n ceea ce privete activitile de control al TB. Colaboreaz cu DSPJ pentru realizarea programelor de promovare a sntii i educaie pentru sntate n domeniu. Particip la aciunile de informare, instruire a PNCT la nivelul Unitii Centrale.

Propune i particip la alocarea fondurilor ctre unitile implementatoare, din toate sursele de finanare ale PNCT la nivelul judeului. Monitorizeaz i evalueaz activitile PNCT la nivelul judeului. B. Pregtire/experien Medic pneumolog specialist/primar. Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte. Autoritate profesional n domeniul medical. C. Performana ateptat

54

Elaborarea pn la 31 iulie a fiecrui an a propunerii de proiect judeean cu necesarul bugetar aferent pentru PJCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare necesare) i naintarea spre avizare de ctre Unitatea Central. Realizarea planului de ndrumare metodologic (orarul vizelor, rapoarte de vizit). Actualizarea continu a registrului judeean. ncadrarea n termenele stabilite a raportrilor i comenzilor de medicamente. Realizarea planului de formare i instruire tehnic a medicilor de familie, asistenilor comunitari i altor categorii de personal. Realizarea monitorizrii activitilor din Program. Evaluarea periodic a Programului i realizarea raportului anual. D. Solicitri speciale pentru post noiuni de operare calculator capacitate de interpretare i analiz a datelor colectate abiliti de comunicare i munc n echip

Relaii cu alte posturi De subordonare: Se subordoneaz: 1. Managerului Unitii Centrale de Coordonare a PNCT. 2. Managerului unitii spitaliceti din care face parte unitatea n care i desfoar activitatea, sau forului imediat superior, n cazul n care ocup i funcia de manager de spital. Au n subordonare: 1. Personalul angajat pentru implementarea Programului Judeean PNCT De colaborare cu: 1. Comisia de Specialitate a Ministerului Sntii Publice. 2. Reprezentanii DSPJ, CJAS, CM, CAM, CF. 3. Medicii pneumologi din teritoriu. 4. Medicii de familie, asistena comunitar, etc. 5. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti). 6. Medicii din reele paralele. 7. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef DSPJ. 8. Direcia Sanitar de Statistic. 9. Reeaua de nvmnt. 10. Autoritile locale. 11. Organizaii neguvernamentale. 12. Mass-media. 13. Poliia local.

55

ANEXA 3B - FIA POSTULUI COORDONATOR LABORATOR bK

Relaii ierarhice: se subordoneaz managerului Organizaiei din care face parte ct i Coordonatorului Tehnic Naional al PNCT Responsabiliti specifice : (n funcie de nivelul laboratorului) - particip i supervizeaz activitatea specific de diagnostic bacteriologic al tuberculozei : examenul microscopic, cultura i antibiograma BK, identificarea tulpinilor din complexul M.tuberculosis; - supervizeaz completarea corect a documentelor, registrului de laborator, formularelor de solicitare a examenului BK; - semneaz buletinele de analiz; - se preocup de procurarea materialelor i reactivilor specifici laboratorului; - se preocup de meninerea n funciune a echipamentelor; - particip la programarea, monitorizarea i evaluarea activitailor PNCT, la nivel local; - estimeaz necesarul de materiale i aparatur, n vederea stabilirii planului de achiziii i investiii; - particip la efectuarea i supervizarea controlului intern i extern de calitate al examenului microscopic, al antibiogramei i al culturii; - particip la actualizarea i distribuirea ghidurilor cu tehnici de diagnostic bacteriologic al tuberculozei i a ghidurilor privind organizarea i managementul laboratoarelor de microbacteriologie; - asigur evaluarea anual a performanei profesionale individuale ale personalului n raport cu exigenele posturilor; - se preocup de perfecionarea cunostinelor teoretice i practice ale personalului mediu din subordine; ine evidena formrii i perfecionrii personalului din laborator; - analizeaz datele ce reflect activitatea laboaratoarelor arondate i propune msuri de mbuntire a activitaii; - particip activ la aciuni de ndrumare i control a activitailor din teritoriu i din ar n domeniul microbacteriologiei; - iniiaz i particip la proiecte de cercetare locale, naionale sau internaionale care implic activitatea de diagnostic a tuberculozei; - ntocmete i comunic date statistice ale laboratorului i le transmite operatorului pentru introducerea n baza de date. Responsabilitai generale: respect regulamentul de ordine interioar; respect confidenialitatea tuturor aspectelor legate de locul de munc indiferent de natura acestora; respect normele PSI; respect normele de protecia muncii; respec circuite funcionale din laborator; respect programul de munc; respect codul de etic i deontologie profesional; ndeplinete orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior; rspunde disciplinar, civil i material pentru toate pagubele provocate unitaii prin executarea defectuoas a atribuiilor sau prin neexecutarea acestora; coordoneaz, controleaz i raspunde de aplicarea Ordinului M.S. nr.219/2002 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deeurilor

rezultate din activitaile medicale i a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naional de date privind deeurile rezultate din activitaile medicale; mpreun cu tot personalul laboratorului particip la aplicarea cerinelor standardului SR-EN 17025/2005 n vederea acreditrii laboratorului i a meninerii calitaii pentru laboratoarele acreditate.

ANEXA 4: FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZ

Cod : Unitatea care solicita_____________________________ Medic solicitant (parafa)__________________________ FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA

Nume pacient______________________________________ CNP Adresa_____________________________________________Data naterii __/__/___Sex M Cod pacient/Fia nr.________________________ FO/Nr. registru consultaii______________________________________ Recoltat de __________________________________La data__/__/____ Nr. identificare produs_____________________ Examenul solicitat M C ABG: HR ; extins respectiv T Alt produs dect F

Scop examen Diagnostic /Monitorizare sputa___________

Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eec/ Abandon/Transfer/Cronic

ORGANIZAIA .................................................................... LABORATORUL .......................... Adresa : .................................................................................. Telefon/Fax/e-mail: ......................... Aspectul sputei: sero-mucoas (M) muco-purulent (P) hemoptoic (H) saliv (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIV) Data primirii probei __/__/_____ Specimen A B C Nr. Reg. Laborator...... Data eliberrii rezultatului __/__/_____ Semntura de primire rezultat............................. Rezultat Pozitiv (grade) BAAR 3+ 2+ 1+ 1-9

Procedura aplicat:

Direct

Centrifugare

Coloraie Z-N

Fluorescent

Nu se prelucreaz

Motivul .....(se trece nr. specimenului n cauz)

Efectuat.......................................Verificat....................................... Validat (ef laborator).......................................

(Semntura i parafa)

(Semntura i parafa)

REZULTATE CULTUR ( EXPRIMARE SEMICANTITATIV) Data primirii probei __/__/_____ Specimen Rezultat Pozitiv (grade) 3+ 2+ 1+

1-30col

A B C Nr. Reg. Laborator..... Data eliberrii rezultatului __/__/_____ Semntura de primire rezultat........................... Identificare : complex tuberculosis Procedura aplicata: Cu pictura alte micobacterii Centrifugare ...................

Nu se prelucreaz Motivul ........................... (se trece nr. specimenului n cauz) Efectuat..........................................Verificat.......................................Validat (ef laborator).................................................. (Semntura i parafa) (Semntura i parafa)

Rezultatul se refer numai la produsul examinat. Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent i numai integral. AUTOCOPIATIVE: n 3 exemplare: - originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei; - prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii; - a doua copie se va pstra n arhiva laboratorului timp de cel puin 2 ani. Not: Fiecare fil a formularului de solicitare conine instruciuni de completare a foiecrei rubrice.

ANEXA 5: RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

Investigaia bacteriologic are o poziie central att n diagnosticul i monitorizarea cazurilor de TB, ct i n evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea pacientului i recoltarea produsului patologic pn la citirea i interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebit atenie. Aspecte generale Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor rezultate de ncredere. n acest sens trebuie s se in seama de urmtoarele: 1. Recoltarea i manipularea produselor patologice se fac astfel nct: - s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic; - s se evite diseminarea germenilor n mediul ambiant; - s se evite infectarea personalului medical implicat. 2. Recoltarea i manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie s se asigure c s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat i n cantitate suficient pentru prelucrare n laborator. 3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume: n cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaz nainte de nceperea tratamentului antituberculos. n cazul bolnavilor aflai sub tratament se recolteaz produse patologice numai dup ntreruperea tratamentului timp de 3 zile. Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive (la suspecii de TB pulmonar se pot recolta pn la 9 spute, n cazul n care primele examinri au fost negative iar suspiciunea de TB se menine). Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei: confecionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea i calitatea produsului patologic fr a deschide recipientul; cu deschidere larg (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminrii pereilor exteriori ai recipientului; capacitate de 30-50 ml pentru sput i adaptat pentru fiecare tip de produs patologic; cu capac cu filet care nchide etan recipientul; cu posibilitatea de a fi marcate cu uurin. Recoltarea sputei spontan expectorate, n sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei: Se efectueaz ori de cte ori se suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar; Se efectueaz n spaii special destinate, acolo unde acestea exist; Se face dup instruirea prealabil a bolnavului privind tehnica;

Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare); Se respect msurile de control al infeciilor i condiiile optime de pstrare a produselor patologice: ventilaie corespunztore (fereastr), lmpi U.V., mti, frigider pentru pstrarea probelor (pn la maximum 4 zile), ua cu geam pentru supravegherea recoltrii. Pacientul trebuie instruit naintea recoltrii, cu privire la etapele acesteia: Cltirea gurii cu ap pentru ndeprtarea resturilor alimentare; Efectuarea a 2 inspiraii profunde urmate de reinerea respiraiei dup fiecare dintre ele timp de cteva secunde, apoi o a treia inspiraie profund, urmat de un expir forat. Se declaneaz tusea care va uura expectoraia; Depunerea sputei n recipientul/flaconul care se ine lipit de buze; Verificarea, din partea cadrului mediu, a calitii sputei. Sputa de bun calitate este: n cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vscoas i mucoid; poate fi fluid, dar s conin fragmente de esut necrozat; poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde. Dac aceasta nu corespunde, se repet manevra de recoltare; Fixarea strns a capacului prin nfiletare; Splarea pe mini cu ap i spun;

Se recolteaz 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere medical i una din prima sputa emis spontan dimineaa. n cazul persoanelor care nu tuesc i nu expectoreaz spontan sau care nghit expectoraia (de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare i recoltare a sputei: Aerosoli expectorani cu soluie de NaCl 10%; Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril; Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;

Aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie. Trimiterea probelor la laborator se face: mpreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile: un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient i pe formular. Etichetarea flacoanelor cu numele i prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac! De ctre persoana desemnat de medicul de laborator, n cutii speciale din plastic, prevzute cu desprituri pentru separarea i fixarea flacoanelor cu sputa. Transportul probelor ctre laborator trebuie realizat imediat dup recoltare sau, dac nu este posibil, acestea se pstreaz la frigider (4 0C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaie). FACTORII care pot influena viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a fi evitai i anume: Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: Rifampicin, Streptomicin; Kanamicin, Amikacin;

Ciprofloxacin, Ofloxacin; Claritromicin, Amoxicilin + Acid clavulanic. Conservarea n formol sau recoltarea pe EDTA; Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore); Pstrarea probelor la cldur sau lumin; ntrzierea prelucrrii produselor patologice (peste 5 zile); Congelarea prelevatelor.

ANEXA 6: TESTAREA LA TUBERCULINIC - TEHNIC I INTERPRETARE

Materiale necesare efecturii testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt: produsul biologic tuberculina (se verific valabilitatea i calitatea produsului biologic); sering etan de unic folosin de 1 ml divizat n 0,10 ml, prevzut cu ac special pentru injecii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt); soluie dezinfectant alcool de 75%; vat. Locul inoculrii: de preferat faa anterioar a antebraului stng, 1/3 medie, n tegument sntos. Tehnica administrrii trebuie s fie foarte riguroas, dup cum urmeaz: verificarea valabilitii i calitii produsului biologic; dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar; ntinderea pielii de pe faa ventral a antebraului pentru a facilita introducerea strict intradermic a tuberculinei se injecteaz intradermic doza recomandat de productor care realizeaz de obicei o papul ischemic de 5-6 mm cu aspect de coaj de portocal; aceasta nu trebuie tamponat dup ce s-a extras acul. IDR corect este confirmat de lipsa sngerrii i de obinerea papulei. Citirea testului este cantitativ. Citirea rezultatului se face ntre 72 de ore de la administrare, cnd induraia este maxim i reacia nespecific dispare. Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea diametrului induraiei i data citirii. Interpretarea testului Reacia pozitiv: se consider reacie pozitiv o reacie inflamatorie/ induraie de peste 10 mm la locul inoculrii, care apare la 72 de ore de la injectare. Induraia este reliefat, eritematoas, delimitat net de restul tegumentului normal. O reacie pozitiv semnific nu numai infecia cu Mt,dar i cu M.bovis natural sau vaccinal, i nu poate fi argument pentru TB boal. Interpretarea rezultatului testului cutanat la PPD este la pag. 34. Convenional se admite c la persoanele imunocompetente: reacia sub 9 mm semnific alergie post-vaccinal BCG (n primii ani dup natere) sau infecie cu micobacterii atipice; reacia moderat, 10-14 mm, sugereaz infecia cu Mt; reacia intens, peste 15 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat TB activ, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ.

Dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii suplimentare i nu este indicat! Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri care succede uneia cu rezultat negativ i, dac nu este consecina unei vaccinri BCG, traduce o infecie de dat recent. Reacia negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la injectarea ID a tuberculinei i poate fi ntlnit n mai multe situaii: organismul testat este neinfectat; organismul este infectat i se afl n faza antealergic; organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant; stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan. n cazul n care rezultatul la PPD este negativ, dar exist suspiciunea infeciei (copil aflat n contact strns cu o surs de TB activ), se poate repeta testul n antebraul opus dup aceeai tehnic sau la un interval de 6-8 sptmni (pentru prevenirea evitrii apariiei efectului booster), pentru a verifica meninerea negativitii. Saltul tuberculinic const n mai mult de 10 mm ntre 2 testri succesive. Reaciile fals-negative pot fi determinate de: factori individuali (ex. Imunodepresie) factori legai de produsul utilizat: inactivarea produsului prin: expunere la lumin i cldur, diluii improprii, denaturri biochimice, contaminare, adsorbie parial pe pereii fiolei; factori umani: tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup injectare, sngerare; erori de citire. O reacie negativ la PPD nu exclude diagnosticul de TB. Reaciile fals-pozitive pot fi cauzate de : tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea reaciilor nespecifice, injectarea subcutan a tuberculinei); alte infecii micobacteriene atipice; vaccinare BCG; reacii ncruciate cu ali antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO n cantitate mare). Incidente, accidente Testul nu este nsoit de incidente i accidente grave. Se citeaz frecvent edemul marcat i inflamaia produs de introducerea subcutan a tuberculinei. Pentru detalii, vezi ghidul de Diagnostic i Tratament al TB la copil. Dozarea Interferon- Dozarea Interferon- este un test folosit pentru diagnosticul infeciei TB latente, care msoar eliberarea de IFN- (Interferon gamma releasing assay-IGRA). Acesta are ca principiu faptul c celule T sensibilizate anterior la antigene TB produc niveluri nalte de INF- cnd are loc o nou expunere la antigenele micobacteriene. Exist doua teste IGRA disponibile in lume aprobate de FDA: Quantiferon TB Gold (Cellestis) i T-SPOT. TB (Oxford Immunotec). n cazul testului Quantiferon TB Gold, tot sngele recoltat (5 mL) este incubat cu antigene de M. tuberculosis, iar INF produs este msurat prin reacia ELISA.

n cazul testului T-SPOT. TB, celulele mononucleate din sngele periferic sunt incubate cu antigene de MT, iar numrul de celule T care au produs INF- este determinat prin reacia ELISPOT. Noile teste utilizeaz proteine specifice de MT - ESAT6 (early secretory antigenic target 6-ESAT-6) i CFP10 (culture filtrate protein 10 - CFP10) codificate de gene localizate la nivelul secvenei RD-1 din genomul MT. Aceste antigene nu se gsesc n vaccinul BCG sau la speciile de micobacterii atipice, nontuberculoase, putnd diferenia infecia cu MT de reaciile postvaccinale BCG. S-au comparat testul tuberculinic i IGRA la pacienii recent diagnosticai cu TB activ. Sensibilitatea testului s-a situat ntre 86 -93 %. Atunci cnd testul cutanat la tuberculin i IGRA au fost efectuate la subieci la care probabilitatea de infecie TB era susinut clinic, a fost posibil corelarea rezultatului ambelor teste. Anumite discordane i anume, testul tuberculinic (TT) pozitiv i IGRA negativ sunt explicate de sensibilitatea celui dinti la micobacteriile netuberculoase i la vaccinarea BCG. Exist, pe de alt parte, un numr mare de cazuri cu IGRA pozitiv i TT negativ n care nu se poate explica fenomenul dar pot fi incriminate situaiile TT fals negative. n populatia cu risc sczut numrul reactiilor IGRA pozitive, dar discordante cu TT depete cu mult numrul reaciilor pozitive concordante. n rndul populaiei vaccinate BCG, specificitatea mai mare a testului ELISPOT crete precizia identificrii contacilor infectai. Pentru diagnosticul TB latente, IGRA prezint un numr de avantaje poteniale comparativ cu TT: - testele actualmente comercializate care se bazeaz pe combinaia de antigene RD-1 ca ESAT6 i CFP10 par s reduc semnificativ rezultatele fals pozitive datorate vaccinrii BCG i sensibilizrii la micobacterii netuberculoase; - necesit o singur vizit a pacientului i nu implic riscul unor reacii severe cutanate sau alergice; - rezultatul este disponibil in 24 de ore; - testele repetate nu dau efect boosting; Dezavantaje: - validitatea lui, ns, este dificil datorit lipsei unui standard diagnostic (gold standard) pentru infecia tuberculoas latent; - nu diferentiaz infecia TB de TB active; - costul testelor de dozare a INF este mai mare dect al TT, fiind necesar stabilirea unor grupe int cu risc crescut de infecie TB i o analiz riguroas a raportului cost-beneficiu, pentru a compara TT cu cele dou teste de dozare a INF ; - existena unor reacii discordante cu TT reprezint o problem, indivizii IGRA pozitivi i negativi la TT fiind dificil de manageriat. Aceste cazuri necesit un plus de monitorizare. Este important de notat c IGRA, ca i TT nu se recomand pentru diagnosticul TB active, deoarece pot aprea rezultate fals negative la 20% din pacieni, chiar i procente mai mari la imunodeprimai. Indicaiile clare de utilizare i interpretare a rezultatelor, n mod special n ceea ce privete riscul de TB activ, rmn incerte la acest moment. Studii suplimentare sunt necesare pentru a defini capacitatea acestor teste de a prezice dezvoltarea TB, pentru a determina reproductibilitatea i pentru a evalua implicaiile medicale i economice ale utilizrii lor. n prezent, este dificil a se recomanda folosirea de rutin a acestor teste n diagnosticul TB latente. Studii viitoare, mai ales studii prospective ar fi de mare interes n stabilirea performanei simultane a TT i a IGRA.

ANEXA 7: FI PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGIC

ANEXA 8: DEFINIIA CAZULUI DE TUBERCULOZ

Cazul de TB este: bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice i paraclinice pentru a decide nceperea tratamentului antituberculos. Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de ctre un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparine unitatea n care este instituit tratamentul. Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologic sau histopatologic i istoricul terapeutic. I. LOCALIZAREA TB POATE FI: pulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheobronic sau n laringe. Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic. extrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus. n situaia n care pacientul are o singur localizare a bolii, aceasta va fi nscris la diagnostic principal i va determina ncadrarea cazului ntr-una din categoriile de mai sus. Cazul de TB cu dou sau mai multe localizri, dintre care cel puin una pulmonar, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizrilor extrapulmonare. Cazul se va nregistra ca TB pulmonar. Dac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal cel al localizrii celei mai grave, iar celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va nregistra ca TB extrapulmonar. TB diseminat, dac are i localizare pulmonar, se va considera cu localizare pulmonar. Se va nscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologic pulmonar, iar la diagnostice secundare localizrile extrapulmonare. n absena determinrii pulmonare se va nregistra ca TB extrapulmonar, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare cele ale celorlalte determinri. TB copilului va fi considerat cu localizare pulmonar dac se evideniaz leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonar dac nu sunt leziuni n aceste structuri (diagnostic principal cel al localizrii unice sau cel al localizrii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronic, nensoit de alte determinri va fi nregistrat ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonar. Dac ns la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din sput sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existena fistulei traheo-bronice, chiar dac aceasta nu a fost evideniat, iar cazul va fi nregistrat cu localizare pulmonar. II. CONFIRMAREA BACTERIOLOGIC SAU HISTOPATOLOGIC (Defini iile ECDC): Conform definiiilor ECDC pot exista 3 tipuri de caz TB, in functie de confirmarea diagnosticului n laborator:

1. Cazul de TB confirmat : pozitiv la cultur (C+) este cel care are cel puin o cultur pozitiv din sputa recoltat nainte de nceperea tratamentului antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei. pozitiv la microscopie (M+) i detecia acizilor nucleici n produsul patologic i criterii clinice pentru TB Cazul de TB pulmonar pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul eantioanelor de sput recoltate nainte de nceperea tratamentului pentru TB: cel puin dou rezultate M+ un rezultat M+ i unul C+. un rezultat M+ i aspect radiologic interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonar activ 2. Cazul de TB probabil este pacientul care are cel puin una dintre confirmrile de laborator de mai jos: este pozitiv la microscopie (M+) au fost detectai acizi nucleici pentru M.tubercuolosis n produsul patologic are un examen histopatologic pozitiv pentru TB. Pentru toi pacienii suspectai de TB extrapulmonar se vor recolta specimene specifice n funcie de localizare, pentru a fi examinate histopatologic cat si bacteriologic. Din orice biopsie recoltat de la un pacient suspect de TB trebuie s se fac i un examen bacteriologic pentru MT (BK). 3. Cazul de TB posibil este pacientul cu TB pulmonar sau extrapulmonar care nu are nici unul din criteriile de confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca fiind un caz de TB activ i la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos. III. ISTORICUL TERAPEUTIC: nregistrarea unui pacient se va face conform istoricului su terapeutic real. -vezi pag 16

ANEXA 9: ANUNAREA, NREGISTRAREA, DECLARAREA, INFIRMAREA, DECESUL I TRANSFERUL CAZURILOR

ANUNAREA Orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau HP sau la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos) va fi anunat de ctre medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniiat tratamentul, n 48 de ore, prin fia de anunare, dispensarului de pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete n fapt, conform declaraiei sale), indiferent de adresa sa legal (nscris n documentele de identitate). Bolnavul cu TB fr locuin va fi anunat DPF de care aparine zona n care acesta declar c i duce existena. Pentru a furniza DPF toate informaiile de care acesta are nevoie pentru nregistrarea i declararea cazului, ca i pentru declanarea anchetei epidemiologice, n fia de anunare se vor completa toate rubricile, ct mai corect. Se vor meniona pe foaia de observaie a bolnavului data completrii i cea a trimiterii fiei de anunare. DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie, dac pacientul locuiete n fapt la adresa nscris n fia de anunare. NREGISTRAREA I DECLARAREA Dac bolnavul locuiete la adresa dat, va fi nregistrat n Registrul de TB al DPF i n baza de date electronic, dup o prealabil verificare n baza de date naional pentru a se evita dubla raportare. Datele nscrise vor corespunde episodului de mbolnvire care este nregistrat. n acelai timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisoare medical medicul de familie la care este nscris pacientul de existena cazului (focarului) de TB pentru declanarea anchetei epidemiologice. Dac se constat c pacientul nu locuiete la adresa nscris n fia de anunare, aceasta va fi returnat unitii care a trimis-o, cu meniunea Pacientul nu locuiete la adresa indicat. n situaia n care pacientul a fost externat i nu se mai prezint la DPF care a primit anunarea, acesta va nregistra i va declara cazul, va face investigaii pentru gsirea lui i dac nu l va gsi ntr-un interval de 2 luni de la nregistrare, l va evalua Pierdut. Dac bolnavul apare n acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (dac va locui n continuare la adresa la care a fost nregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF n teritoriul cruia declar c s-a mutat. Att n Registrul de TB al DPF, ct i n baza de date electronic vor fi nregistrate toate cazurile de TB, indiferent dac sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaii sau transferuri din alte DPF, n ordinea cronologic a apariiei lor. INFIRMAREA Dac dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de ctre medicul pneumolog din DPF n evidena cruia se afl pacientul. Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmrii ntr-o alt unitate dect DPF, va fi anunat DPF prin fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB. Infirmarea (I) se poate opera numai ntre momentul declarrii i cel al evalurii, iar dup nscrierea sa att n Registrul de TB, ct i n bazele de date electronice, va fi echivalent cu o categorie de evaluare final. DECESUL UNUI BOLNAV DE TB N SPITAL n cazul decesului unui bolnav de TB n spital dup anunarea cazului la DPF de care acesta aparine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF n 24 de ore prin fia de anunare a decesului, pentru a fi operat n evidenele TB ale unitii.

TRANSFERUL De asemenea, dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se va opera electronic transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va nscrie n Registrul de TB, la rubrica Evaluare Mutat (M) i se va trimite documentaia medical. DPF care primete pacientul l va nregistra n Registrul su de TB, cu categoria Transferat (T). Dac cel de-al doilea DPF nu confirm primirea i pacientul nu apare la noua adres n maximum 2 luni de la anunarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).

ANEXA 10: FIA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

ANEXA 11: REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE

Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse MINORE anorexie, grea, dureri abdominale dureri articulare senzaia de arsur la nivelul membrelor inferioare colorarea n portocaliu a urinei flu syndrom MAJORE prurit, rash cutanat, peteii S,H,R,Z Z,R Z H R R- doze intermitente Medicamente responsabile Atitudine Se continu tratamentul, se verific dozele Se va efectua controlul funciei hepatice; Se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare Asipirin/AINS; se monitorizeaz ac. uric, i dac nivelurile sunt mari se administreaz Allopurinol Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la copii) Se asigur pacientul c e un fenomen normal Schimbarea ritmului de administrare din intermitent n zilnic Se ntrerupe medicamentul responsabil; dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va trata cu antihistaminice; dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i Z; n cazul apariiei rashului petesial, se face controlul trombocitelor; dac trombocitele sunt sczute, se ntrerupe R Surditate (fr dop de cear) vertij sau nistagmus icter, hepatit (excluderea altor cauze) S S H, Z,R Se ntrerupe S, se folosete E Se ntrerupe S, se folosete E Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori n cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau cnd AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente cu hepatotoxicitate mic. confuzie (suspiciune de insuficien hepatic acut) alterarea acuitii vizuale oc, purpur, IRA majoritatea medicamentelor anti TB E R Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i protrombina Se ntrerupe E Se ntrerupe R

Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la Agenia Naional a Medicamentului, ct i n soft-ul pacientului TB. Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB. Interaciunea cu alte medicamente Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modific concentraia medicaiei antiTB. Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente
Medicamentul Izoniazida Rifampicina Interaciunea medicamentoas influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin; crete activitatea toxic a acetaminofenului, teofilinei; crete concentraia seric a diazepamului. scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin, cloramfenicol), levotiroxinei; reduce concentraia seric a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei, nifedipinei, propanololului, endoprilului, teofilinei; scade eficacitatea anticoncepionalelor orale; poate interaciona cu unele medicamente antiretrovirale, compromind att tratamentul anti TB ct i pe cel antiretroviral.

ANEXA 12A: MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ MULTIDROG REZISTENT (TB MDR)

Tipul chimiorezistenei H (+/- S) R, E, Z (o FQ poate consolida regimul n cazul pacienilor cu boal extins) 7/7 Regim posibil Durata tratamentului (luni) CDC 6 Comentarii

Administratrea H trebuie oprit n cazul rezistenei la H, dovedit prin antibiogram. Rata de succes a fost de 95% n cazul regimurilor cu durat de 6 luni, dac s-au administrat 4 droguri n faza initial, iar R plus E (S) au fost utilizate pe toat durata terapiei (BMRC). Studii adiionale au sugerat c rezultatele au fost mai bune dac a fost administrat i Z n regimul de 6 luni. Fluorquinolonele au fost incluse n studiile efectuate de BMRC, dar pot consolida regimul n cazul pacienilor cu boal extins.

Regim I : R,E,Z 7/7 Regim II : R,E,Z,FQ 7/7 Regim III : 6 R,E,Z,S 7/7 + 3 R,E,Z 7/7 2 R,E,Z 7/7 + 10 R,E 7/7 R H, E, FQ suplimentate cu Z n primele 2 luni de tratament (un medicament injectabil poate fi inclus n primele 2-3 luni n cazul pacienilor cu boal extins)

OMS 9 9 9 IUATLD 2003 Minim 12 Medicamentele pot fi administrate n faza de continuare, dar se mrete doza per administrare. CDC 12-18 Regimuri zilnice (7/7) sau intermitente cu H, Z sau S administrate 9 luni au fost eficiente ntr-un trial efectuat de BMRC. Utilizarea unui medicament injectabil timp lung poate s fie fezabil, n aceast situaie administrarea E poate fi la fel de eficient ca S. Un regim cu toate medicamentele administrate per os, timp de 12-18 luni poate fi eficient. n formele extinse de boal i/sau tratamente cu durat mai scut (ex. 12 luni), un medicament injectabil poate fi adugat n primele 2 luni de terapie. OMS 9-18

Regim I : 9 S,H,E 7/7 Regim II : 6 S, H, E, Z + 12 S3/7,H,E,Z 7/7 Regim III : 6 S,H,E,Z,FQ + 12 H,E,FQ 7/7 2 H,E,Z (+/-S) 7/7 + 10 H,E 3/7

Tipul chimiorezistenei E

Regim posibil

Regim I : 2 S,H,R 7/7 + 4 H,R 3/7

IUATLD-2003 Minim 12 n rile cu o rat iniial a rezistenei la hidrazid nalt se poate asocia i streptomicina n primele 2 luni de tratament. Durata Comentarii tratamentului (luni) OMS 6-9

Regim II : 3 S,H,R 7/7 + 6 H,R 3/7 2 H,R,Z,S 7/7 + 4 H,R 3/7 IUATLD-2003 6 Durata tratamentului este de 6 luni, utilizndu-se streptomicina n locul etambutolului n primele 2 luni de tratament. OMS 12 IUATLD-2003 9 IUATLD-2003 6 Rezistena la streptomicin nu afecteaz schema de tratament iniial deoarece se poate administra regimul I utilizndu-se etambutolul n locul streptomicinei. OMS 12 12 12 18 A longer course (6 monts) of the injectable agent may strengthen the regimen for patients with extensive disease. 18 A longer course (6 monts) of the injectable agent may strengthen the regimen for patients with extensive disease. 18 18 A longer course (6 monts) of the injectable agent may strengthen the regimen for patients with extensive disease.

Z 6 H,R,E + 6 H,R,E 7/7 2 H,R,E 7/7 + 7 H,R 3/7 S 2 H,R,E 7/7 + 4 H,R 3/7

HE HZ EZ RE (+/- S)

6 S,R,Z,FQ + 6 R,Z,FQ 7/7 6 S,R,E,FQ + 6 R,E,FQ 7/7 6 S,H,R,FQ + 6 H,R,FQ 7/7 H,Z,FQ plus an injectable agent for at least the first 2-3 months H,E,FQ plus an injectable agent for at least the first 2-3 months 6 S,H,FQ,Etm,Cs + 12 H,FQ,E,Cs 7/7 R,FQ plus an oral second-line agent, plus an injectable agent for the first 2-3 months

RZ (+/- S)

REZ H,E,Z (+/- S)

CDC Z,E,FQ, un medicament injectabil 18-24 Este necesar tratament cu durat +/- un medicament de linia a II-a prelungit pentru a scdea riscul 7/7 recidivei. BMRC: Consiliul medical britanic de cercetare; H=hidrazid; R=rifampicin; E=etambutol; Z=piarzinamid; S=streptomic; FQ=florquinolon (cele mia experimentate au fost ofloxacina, levofloxacina sau ciprofloxacina; Medicamentele injectabile include: Aminoglicozidele (Streptomicina, amikacina, Kanamicina) sau polipeptidul: capreomicina Medicamentele de linia a doua include: Ethionamida, Cicloserina, Acidul para-aminosalicilic, Claritomicina, Amoxicilina-clavulanat, Linezolid IUATLD recomand n cazul monorezistenei la un medicament de linia I utilizarea act mai multor medicamente de linia I, din cele rmase. Dozele recomandate de IUATLD, pentru fiecare medicament n faza de continuare sunt: H: 15mg/kg corp, R: 10 mg/kg corp, Z: 50 mg/kg corp, E: 50 mg/kg corp, S: 25-30 mg/kg corp. Referinele OMS sunt preluate din protocoalele WHO Collaborating Centre for Research and Training in Management of Multidrug Resistant Tuberculosis Riga, Latvia. H,R (+/- S)

ANEXA 12B: FIA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU TB MDR

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile 18 19)

ANEXA 13: FIA DE ANTITUBERCULOS

EVALUARE

TRATAMENTULUI

ANEXA 14: TEHNICA VACCINRII BCG

n Romnia, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpin evaluat periodic pentru calitatea produsului. Ghid pentru tehnica de injectare a vaccinului BCG: BCG VACCINE SSI
n general se accept ca cea mai bun metod de vaccinare BCG injectarea intradermic cu ajutorul unei seringi cu ac. Aceasta este metoda cu acurateea cea mai mare, deoarece doza poate fi msurat cu precizie i administrarea poate fi controlat. n acest fel, frecven a apari iei reaciilor adverse poate minimalizat.

BCG VACCINE SSI BCG (Bacillus Calmette-Guerin) VACCINE SSI este un vaccine viu, atenuat prin ngheare uscat pentru uz intradermic. Vaccinul trebuie pstrat la temperatura de 2 - 8C Vaccinul trebuie reconstituit cu MEDIUL DE DILUIE SAUTON: DILUTED SAUTON SSI Trebuie utilizat o sering steril de 1.0 ml cu un ac scurt cu vrf tiat oblic (25 to 26 G) A nu se nghea!

Reconstituirea VACCINULUI BCG SSI (10 dose vial) Se transfer exact 1.0 ml Sauton n flacon utiliznd o sering steril cu un ac lung. A nu se scoate dopul? Opritoru? De cauciuc Pentru a suspenda vaccinul, se va intoarce flaconul n sus i n jos cu mi cri blnde, de cteva ori A nu se scutura! Suspensia ar trebui s fie omogen, uor opac i incolor. Vaccinul odat reconstituit va fi utilizat timp de maximum 4 ore, dup care va fi aruncat.

Locul indicat pentru injectare Locul recomandat pentru injectare (pentru toate vrstele) este regiunea deltoidian a braului la nivelul treimii inferioare deasupra inseriei muschiului deltoid. Dozajul vaccinului BCG SSI Pentru copiii < 12 luni, se vor administra 0.05 ml de vaccin reconstituit Pentru copiii> 12 luni i aduli, se vor administra 0.10 ml de vaccin
reconstituit

Flaconul va fi agitat cu blndee naintea ncrcrii fiecarei doze n sering se va ncrca o cantitate uor mai mare dect cea necesar pentru o doz, apoi se vor elimina bulele de aer i cantitatea suplimentar de vaccin.

Tehnica injectrii Pielea nu ar trebui s fie curat cu antiseptic naintea injectrii.

Acul trebuie introdus la aprox. 2 mm n stratul superficial al dermului. In jectarea trebuie efectuat ncet.

Va fi perceput o discret presiune odat cu progresia pistonului, pn la apari ia unei mici umflturi plate (aspect foarte asemntor cu al unei nepturi de nar). Dac tegumentul nu de umfl sau dac injectarea este prea u oar, probabil c vaccinarea a fost efectuat prea profund. Se poate ncerc retragerea acului i corectarea poziiei pentru cantitatea restant de vaccin. Dup injectare Umflatura va dispare dup 10 - 15 minute. Dac nu a aprut umflatura, nu se va administra o a doua doz de vaccin. n cazul n care vaccinarea a fost administrat prea adnc, aceasta va da totu i o protecie clinic adecvat. n situaia sus-menionat ns, pot apare: cicatrice mare, abces sau adenopatii. Injectarea profund trebuie consemnat n fia pacientului!

Last revised 23 November 2011 Printed from www.ssi.dk on 08.05.2012, 10:02 Statens Serum Institut 2012 This page can be found at: English > Vaccines > BCG Vaccine Danish Strain 1331 > English: Guidelines for injection of BCG VACCINE SSI Statens Serum Institut National Institute for Health Data and Disease Control 5 Artillerivej DK 2300 Copenhagen S T +45 3268 3268

Vaccinarea se efectueaz numai de ctre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medical i legal a medicului.

ANEXA 14 bis - PROTOCOLUL PRIVIND MANAGEMENTUL CAZULUI DE RAPI LA VACCIN BCG

n cazul n care un copil care a fost vaccinat BCG cu 2-6 luni n urm fa de data debutului prezint urmtoarele semne i simptome: Adenopatie axilar cu cel puin un ganglion cu diametrul de cel puin 1,5 cm i/sau Adenopatie supraclavicular cu cel puin un ganglion cu diametrul de cel puin 1,5 cm i/sau Adenopatie laterocervical cu cel puin un ganglion cu diametrul de cel puin 1,5 cm i/sau Adenoflegmon i/sau Limfadenita supurat sau abcedat i/sau Limfadenita necrozant i/sau Ulceraii trenante la locul inoculrii, care dureaz de mai mult de 2-3 luni i/sau Semne i simptome respiratorii: tuse, dispnee; radiografie toracic anormal Semne i simptome generale: afectarea strii generale, febr, eventual sindrom meningeal,

Toate semnele i simptomele de mai sus vor fi interpretate ca RAPI, iar medicul curant va anuna n mod obligatoriu medicul epidemiolog din Direcia de Sntate Public a Judeului / a Municipiului Bucureti pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de RAPI. Direcia de Sntate Public a Judeului / a Municipiului Bucureti pe teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de RAPI va completa fia de supraveghere, dup caz, mpreun cu DSP din judeul de domiciliu i/sau judeul unde a fost vaccinat copilul. Codul de caz va fi alocat de DSPJ a judeului care depisteaz cazul. Raportarea la Direciile de Sntate Public Judeene/a Municipiului Bucureti se face conform HG 589/2007 i Ord.MS nr.1466/2008, art.7, lit.a). Formularul de Fi de supraveghere a cazului de RAPI, anex a Metodologiei de supraveghere a RAPI aflat pe site-ul INSP, poate fi descrcat urmnd link-ul de mai jos: http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php? option=com_docman&task=cat_view&gid=43&Itemid=10 Acest formular va fi completat cu date preliminare de ctre medicul curant care a depistat cazul, va fi semnat de acesta i va fi trimis n cel mai scurt timp la DSPJ/a Mun.Bucure ti pe

teritoriul cruia funcioneaz unitatea sanitar care a depistat cazul de RAPI. Actualizarea datelor (completri/modificri la orice rubric a fiei) se va face imediat dup ce acestea sunt disponibile. DSPJ/a Mun.Bucureti care a depistat cazul va trimite fia de supraveghere, n cel mai scurt timp, la CRSP la care este arondat i la CNSCBT.

Indicaiile terapeutice ale RAPI - Reaciile post-vaccinale cu fenomene supurative limitate la nivel local i/sau adenopatia satelit are un diamentru mai mic de 1,5 cm necesit doar tratament local la nivelul supuraiei cu dezinfectante i medicamente anti-TB (pulbere de RMP) i supravegherea cazului. - Tratamentul anti-TB pe cale general este indicat n urmatoarele situaii: Adenopatii cu diameterul de cel puin 1,5 cm. Adenopatii care cuprind cel puin 2 grupe ganglionare: axilar i supraclavicular, Adenopatii care, urmrite n timp cresc n dimensiuni peste 1,5 cm diametru. Cazuri cu diseminri limfohematogene cu localizri pulmonare i/sau n alte organe

Cazurile pentru care se instituie tratament anti-TB vor fi luate n eviden la dispensarele TB teritoriale, pentru a putea fi tratate. ntruct RAPI nu reprezint caz de TB activ acesta nu intr n inciden. Ca atare, n luna imediat urmtoare ncheierii tratamentului anti-TB aceste cazuri vor fi infirmate. La diagnosticul de infirmare se va consemna RAPI BCG. Schema de tratament propus este: 2HRE(S)7 + 4 HR3. ntrucat BCG este derivat de M. Bovis, la cazurile la care avem certitudinea c pacientul nu are o boal TB asociat, iar n intervalul dintre vaccinare i apariia complicaiei nu a putut surveni o infecie cu MT, PZM nu va face parte din schema de tratament.

ANEXA 15: FIA PENTRU CHIMIOPROFILAXIE

ANEXA 16: IDEILE PRINCIPALE PENTRU DISCUIA CU PACIENII LA DIFERITE MOMENTE ALE TRATAMENTULUI I N SITUAII PARTICULARE
Teme de baz de discutat la prima ntlnire cu pacientul dup stabilirea diagnosticul de TB Prima ntlnire cu pacientul ofer ocazia de a comunica informaii importante despre TB i tratamentul su. La prima ntlnire cu un pacient cu TB, trebuie discutate urmtoarele teme importante: - Ce este TB; - TB este curabil; - Tratamentul TB;

Necesitatea urmririi directe a tratamentului; Modul de rspndire al TB; Simptome; Modaliti de prevenire a transmiterii; Importana tratamentului complet; La ce s se atepte, ce este de fcut n continuare; Importana colaborrii la controlul contacilor (familiali, de colectivitate, de anturaj).

Teme de baz care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dup ntlnirea iniial cu acesta, mesajele educaionale trebuie transmise continuu i ntrite. Urmtoarele teme sunt considerate ca fiind relevante: - Tipul i culoarea medicamentelor/soluiilor injectabile; - Cantitatea i frecvena administrrii; - Efectele secundare; - Tratamentul de continuare; - Frecvena i importana examenelor de sput i semnificaia rezultatelor acestora; - Consecinele lurii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului; - Ce se ntmpl dac pacientul vrea s se mute n timpul tratamentului. Ce este de spus sau de fcut atunci cnd: Pacientul se simte mai bine i vrea s ntrerup tratamentul Trebuie explicat c simptomele se pot ameliora sensibil n faza iniial a tratamentului (primele 8 sptmni). Totui, dac pacientul nu continu tratamentul n urmtoarele 6 luni, unii bacili tuberculoi pot supravieui, inducnd recderea i dezvoltarea de micro-organisme rezistente la medicaie. Chiar dac pacientul se simte mai bine, este important s-i continue tratamentul. Un pacient nou vrea s-i ia medicaia acas (fr supraveghere) Punei ntrebri pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicai c majoritatea pacienilor nou diagnosticai sunt spitalizai n timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizai cu atenie. n timpul fazei de continuare, dac este dificil venirea la dispensar, ntrebai dac exist sprijin din partea familiei fa de tratament. Explicai c exist o politic ferm n a insista ca tratamentul s fie monitorizat direct. Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile n timpul fazei de continuare (a omis dou prize din tratament) Aflai motivele. ncercai s rezolvai problemele. Amintii-i att pacientului ct i aparintorilor/prinilor de necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperai priza pierdut. Pacientul nu vrea s fac examenul de sput dup 5 luni de tratament Explicai necesitatea examenului. Spunei att pacientului ct i aparintorilor/prinilor c este important s fim siguri c tratamentul progreseaz favorabil. Mama copilului spune c soul ei, care tuete, nu are timp pentru investigarea TB Aflai dac mama a comunicat soului c copilul are TB. Explicai c este important pentru el s fie testat, deoarece i-ar putea infecta i pe alii sau ar putea-o reinfecta pe mam sau pe copil. Oferii-v s-l vizitai pe so sau aranjai cu un coleg s-l viziteze i s-i explice necesitatea controlrii.

Mama se teme s spun familiei c copilul are TB Oferii-v s vorbii cu familia despre TB. Linitii familia: copilul nu este contagios, el fiind n tratament. Explicai modul de transmitere i modalitile de prevenire ale TB. Pacientul se simte ru din cauza tratamentului i vrea s l opreasc Stabilii dac simptomele pacientului sunt cauzate de medicaia antiTB i dac reprezint efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Dac sunt efecte majore, oprii tratamentul i trimitei pacientul la DPF. Dac sunt efecte minore, ajutai-l s la fac fa astfel nct s-i continue tratamentul. Explicai prinilor importana tratamentului corect. Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar Aflai motivele. ncercai s conlucrai cu pacientul/prinii n gsirea unor soluii. Cerei sprijinul autoritilor locale pentru a rezolva problema.

ANEXA 17: REGISTRUL DE LABORATOR

ANEXA 18: INDICATORII UTILIZAI LA MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI

I. Indicatori cadru de evaluare ai PNCT Raportare la ANPS-MS (subprogram 2.3.) vezi cap. Raportri statistice Indicatori fizici - trimestriali/anuali: numrul contacilor examinai (valoare optima 4 contaci examinai pentru fiecare caz nou TB nregistrat) numrul suspecilor examinai (valoarea optima: 10 suspeci pe un caz TB nregistrat) numrul cazurilor care beneficiaz de chimioprofilaxie - contaci TB i persoane cu infecie TB latent (minimum 1/1 caz TB nregistrat); numrul de intradermoreacii la PPD efectuate: (3/1 caz TB inregistrat, in functie de varsta contactilor); numr de activiti care au impus deplasarea autosanitarei n teritoriul judeului (colectare spute, transport i administrare medicamente, transport contaci/nedeplasabili) Indicatori de eficien - trimestrial/anual: cost mediu/tratament chimioprofilactic; cost mediu/intradermoreacie la PPD; cost mediu pe deplasare n teritoriu (combustibil, ntreinere autosanitar). Indicatori de rezultat - anual: procentul bolnavilor depistai din numrul suspecilor examinai 10%; procentul cazurilor noi de tuberculoz cu anchet epidemiologic din totalul cazurilor noi nregistrate >90%. Indicatori specifici de monitorizare Raportare CASJ Indicatori fizici: lunar/trimestrial/anual - numrul de bolnavi cu TB tratai: CN, R, Tratamente individualizate; - nr. investigaii radiologice efectuate; - nr. investigaii bacteriologice efectuate; - numr prestaii medicale care implic utilizarea de materiale sanitare, altele dect investigaii radiologice i investigaii bacteriologice. Indicatori de eficienta: anual - cost mediu/bolnav de TB tratat/an; - cost mediu/pacient cu chimioterapie preventiv (TB latenta)/an; - cost mediu CN, R, tratament individualizat/an; - cost mediu al investigaiei radiologice; - cost mediu al unei investigaii bacteriologice; - cost mediu al materialelor sanitare din prestaiile medicale, altele dect investigaii radiologice i investigaii bacteriologice. Indicatori de rezultat activitate profilactic i curativ - rata de notificare CN + R; valoare optim: < 130%ooo; - rata de conversie a sputei la 2 luni a CN pulmonare; valoare optim: >75%; - rata de succes terapeutic a CN confirmate bacteriologic; valoare optim: > 80%; - procentul de ncadrare corect a bolnavilor (%); - procentul de cazuri de TB pulmonar cavitar neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB pulmonara;

- procentul de cazuri de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii; - numr de beneficiari ai programului: bolnavi + simptomatici/ suspeci/contaci investigai; - procentul de cazuri TB identificate din rndurile contacilor examinai n cadrul AE; - bugetul pe surse de finanare. Indicatori ai procesului de formare - numrul de sesiuni de curs* pentru medici pneumologi / an; - numrul de sesiuni de curs pentru personal de laborator / an; - numrul de sesiuni de curs pentru asistenii din reeaua de pneumologie / an; - numrul de sesiuni de curs pentru medici de familie / an; - numrul de sesiuni de curs pentru asistenii din alte reele sanitare dect pneumoftiziologie / an; - numrul de medici pneumologi care au urmat cursuri de nvmnt la distan / an; - numrul de asistente medicale din cadrul reelei de pneumologie care au urmat cursuri de nvmnt la distan / an; - numrul de persoane cheie implicate n PNCT care au participat la cursuri internaionale / an. Indicatori de monitorizare a interveniilor pentru schimbarea comportamentelor - numr de brouri Ghidul pacientului TB (aduli) publicate / an; - numr de brouri Ghidul pacientului TB (copii) publicate / an; - numrul de persoane care acceseaz site-ul www.tuberculoza.ro / lun; - numr de conferine organizate cu ocazia zilei mondiale de lupt mpotriva TB; - numrul de abandonuri ale tratamentelor anti-TB nregistrate / an; - numrul de pacieni care au primit bonuri valorice pentru alimente i au terminat cu succes tratamentul / an. Indicatori de monitorizare a supervizrii - procentul de DPF vizitate o dat pe an din totalul Dispensarelor (%); - numrul de cabinete MF vizitate anual. II. Indicatori epidemiometrici Evaluarea endemiei de TB i a impactului aplicrii a Programului la toate nivelele (DPF, judeean sau la nivel naional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte* de bolnavi cu ajutorul urmtorilor indicatori: Incidena global a TB = x 100 000 Indicatorul se poate calcula i separat pentru cazuri noi i recidive ( incidena cazurilor noi, respectiv a recidivelor). Dac se calculeaz incidena pe sexe, grupe de vrst, medii etc., numitorul trebuie s fie egal cu numrul de locuitori din teritoriul respectiv de acelai sex, grup de vrst sau din mediul pentru care se calculeaz incidena. Incidena cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie nr.cazuri noi cu TB pulm. pozitiva la microscopie = 100.000 nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv Aceast inciden se poate calcula i specific, pe sexe i grupe de vrste. Incidena TB la copii nr. cazuri TB la copii (0 - 15 ani) = 100.000 nr. copii (0 - 15 ani) din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv
*

Incidena se poate recalcula la sfritul anului urmtor, excluznd din numrul de cazuri numrul de infirmai din categoria respectiv de bolnavi. Nr. cazuri meningita TB = 100 nr. cazuri TB la copii Indice meningitic la copii Mortalitatea = nr. decese prin TB 100.000 nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv Prevalena periodic: nr bolnavi aflai n eviden n perioada analizata x 100.000 = nr. locuitori din teritoriul respectiv 100.0001000 *cohort = un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat (trimestru, an) care urmeaz a fi evaluai pe baza unor criterii prestabilite Prevalena instantanee nr. bolnavi aflati in tratament la un moment dat = 100.000 nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul Rata de depistare a cazurilor TB noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile suspecte examinate = nr cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie depistate x100 nr cazuri suspecte examinate Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie s fie mai mare de 10% din cazurile suspecte examinate. Rata de depistare a cazurilor TB din numrul estimat de astfel de cazuri existente n teritoriu indicator calculat de OMS i apare n Raportul anual global de control al tuberculozei = nr cazuri TB depistate x100 nr estimat cazuri TB existente n teritoriu Indicatorul ilustreaz componenta unui program de control al TB de depistare a cazurilor. Valoarea sa e de dorit s fie mai mare de 70%. Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor pulmonare: = nr. cazuri cu TB pulmonara M + 100 nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara nr. cazuri cu TB pulmonara C + 100 nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara

prin microscopie

prin cultur

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonar nregistrate, sau separat pentru cazuri noi i recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultur). n centrele n care diagnosticul bacteriologic este corespunztor, proporia cazurilor pozitive n microscopie raportat la toate cazurile pulmonare este peste 60%. Proporia cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie din toate cazurile noi pulmonare i extrapulmonare = nr cazuri noi pulmonare M+ nr. cazuri noi pulmonare + extrapulmonare x 100 Acest procent trebuie s fie n jur de 50%.

Proporia cazurilor cu TB pulmonar negative n microscopie i pozitive n cultur nr. cazuri pulmonare negative la microscopie si pozitive la cultura = 100 nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara pozitive la cultura Indicatorul arat aportul examenului prin cultur la confirmarea bacteriologic a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie s fie sub 25%. Procentul cazurilor cu TB extrapulmonar nr. cazuri cu TB extrapulmonara = 100 nr. total de cazuri cu TB inregistrate TB extrapulmonar trebuie s reprezinte un procent mic (n jur de 15%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiene n stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonar sau n detecia i supravegherea cazurilor cu TB pulmonar. Procentul cazurilor infirmate nr. de cazuri inregistrate cu TB , ulterior infirmate 100 = nr. total de cazuricu TB inregistrate Seroprevalena infeciei HIV n rndul cazurilor noi cu TB pulmonar microscopic pozitive nr. cazuri noi cu TB pulmonara pozitive in microscopie, care sunt HIV pozitive = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive testate HIV Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidena TB cu cele privind prevalena infeciei HIV n populaia general. n rile cu endemie sczut a infeciei HIV va aduce informaii precoce privind modificarea curbei infeciei HIV. n rile cu endemie crescut a infeciei HIV ajut n evaluarea i monitorizarea eficienei strategiilor de control a celor dou afeciuni, HIV/SIDA i TB. n rile cu resurse financiare reduse, n care incidena infeciei HIV i cea a TB sunt ridicate n populaia general i n care nu sunt posibile metode de supraveghere sistematic, trebuie realizate studii de supraveghere periodic, la cel puin 3-5 ani. III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului Procentul cazurilor noi de TB cazuri noi de TB inregistrate = 100 nr. total de cazuri cu TB inregistrate Indicatorul evideniaz indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, avnd n vedere c o bun calitate a acestora determin creterea proporiei de cazuri noi fa de retratamente. Indicatorul aduce de asemenea informaii despre extinderea transmisiei recente a TB n populaie. Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistent (MDR-TB) nr. cazuri de MDR - TB inregistrate = 100 nr. total de cazuri cu TB pulmonara cu ABG efectuata Indicatorul reprezint procentul de cazuri cu TB pulmonar care sunt rezistente cel puin la Izoniazid i Rifampicin i evideniaz indirect eficacitatea aplicrii PNCT, avnd n vedere c o bun funcionare a programului de control al TB determin un numr limitat al acestor cazuri. Rata de conversie a sputei la sfritul a 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare pozitive n microscopie nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care s - au negativat la microscopie la sfarsitul a 2 luni de tratament = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive

Dup 2 luni de tratament peste 85% din cazurile iniial pozitive la microscopie ar trebui s fie negativate. Rata de bactericidie n sput nr. cazuri noi de TB pulmonara pozitive la cultura, care au cultura negativa la sfarsitul a 2 luni de tratament = 100 nr. total cazuri noi pulmonare pozitive la cultura Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei i rata de bactericidie n sput) msoar procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, respectiv cultur, care au o mare probabilitate de vindecare la ncheierea tratamentului. Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonar pozitive n microscopie/cultur trebuie s se negativeze n microscopie/cultur la sfritul a 2 luni de tratament. O rat sczut de conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificaie o rat nalt de chimiorezisten primar i/sau o inciden mare a formelor severe de boal. Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de vindecare) nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive care au fost vindecate = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile Cazurile evaluabile sunt cele care au fost nregistrate i nu au fost infirmate sau care nu au fost excluse din eviden pentru c au fost dublu raportate. Indicatorul msoar direct succesul programului de control al TB n vindecarea cazurilor cu TB pulmonar confirmat microscopic. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie cu tratament complet (rata de tratamente complet) nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive, cu tratament complet = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile Indicatorul msoar capacitatea PNCT n privina obinerii tratamentului ncheiat la pacienii care nu pot fi evaluai ca vindecai. Cnd vindecarea nu poate fi stabilit, tratamentul ncheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri ca pacienii au fost tratai adecvat. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost tratate cu succes (rata de succes) nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care au fost vindecate sau au tratament complet = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile Prin combinarea celor dou tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul msoar eficacitatea PNCT n ceea ce privete rezultatele tratamentelor antituberculoase. Programul de control al TB, care va atinge o rat de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puin 85% i o rat de detecie a aceluiai tip de cazuri de 70% va obine scderea rapid a mortalitii prin TB, a prevalenei i a transmisiei bolii, a numrului de cazuri cu chimiorezisten. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au decedat (rata de deces sau fatalitatea) nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive, care au decedat in timpul tratamentului = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienilor cu TB. Pacienii care decedeaz din orice motiv n timpul tratamentului, ca i cei care sunt nregistrai post-mortem sunt evaluai ca decedai. Indicatorul include toate cauzele de deces i de aceea,

dac fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateea interpretrii, este util s se fac separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze. Dac fatalitatea prin TB crete, este necesar s fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dac acestea pot fi prevenite. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, care au fost eecuri ale tratamentului (rata de eec) nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care au fost esecuri ale tratamentului = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile Cnd rata de eec al tratamentului depete un anumit procent (fa de un procent acceptabil) algoritmul de diagnostic bacteriologic i de tratament trebuie revzute pentru a se stabili cauza eecurilor i dac acestea pot fi prevenite. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au abandonat tratamentul (rata de abandon) nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care au abandonat tratamentul = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile n situaia n care rata abandonurilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii suplimentare pentru a se determina dac aceste abandonuri pot fi prevenite. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost pierdute din observaie (rata pierduilor) nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopic pozitive, care au abandonat tratamentul si sunt pierdute din observatie = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile n situaia n care rata pierduilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii pentru a se determina cauza i se vor lua msuri pentru ca aceste pierderi s fie prevenite. Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care s-au mutat ntr-un alt dispensar (rata de transfer-out) nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care s -au mutat intr - un alt DPF = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care continu tratamentul la 12 luni (rata celor care continu tratamentul) nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care continua tratamentul la 12 luni = 100 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile Acest procent trebuie s fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puin 24 luni. Dac procentul este mai mare se vor analiza motivele continurii unui numr mare de tratamente peste 12 luni. Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte*, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la nregistrarea i declararea ultimului caz din cohorta respectiv. Numrul cazurilor evaluate trebuie s fie egal cu numrul cazurilor evaluabile, astfel nct suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare s fie egal cu 100. Analiza se face n acelai fel i pentru alte categorii de cazuri: - cazuri noi pulmonare pozitive la cultur; - recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultur; - total retratamente; - cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic; - cazuri extrapulmonare etc.

- cazuri cu tratament individualizat - pacieni cu TB-MDR inclui n cohort n funcie de data primirii rezultatului antibiogramei. Rezultatele pot fi redate att tabelar ct i grafic, pentru un moment dat sau n dinamic. *cohort = un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat (trimestru, an) care urmeaz a fi evaluai pe baza unor criterii prestabilite Indicatorii de evaluare ai PNCT se raporteaz anual.

ANEXA 19: CLASIFICAREA SPECIILOR MOTT I REGIMURILE TERAPEUTICE

Tabel 1: Clasificarea micobacteriilor netuberculoase

Grup
I Fotocromogene

Caracteristici
Crestere lent; pigmenteaz la lumin Cretere lent; pigmenteaz i la ntuneric Cretere lent; nu pigmenteaz Colonii in < 7 zile Dup Runyon

Germeni
M.kansasii M.marinum M.simiae M.scrofulaceum M.sculgae M.gordonae M.aviumintracellulare, M.xenopi, M.ulcerans M.fortuitum, M.abcessus

II

Scotocromogene

III IV

Noncromogene Cretere rapid

Tabel 2: Tratamentul bolii provocate de Micobacteriile Netuberculoase Micobacterie M. avium complex (MAC) Medicament Durata Claritromicin 500mg x 2/zi sau 12 luni dup Azitromicin 250 mg zilnic negativarea n cultur Etambutol 15 mg/kg (se pot folosi 25 mg/kg in primele 2 luni) Rifampicin sau Rifabutin +/aminoglicozide (streptomicin sau amikacin) intermitent Ocazional o chinolon poate fi util Rifampicin+ etambutol +/- isoniazid Claritromicin sau azitromicin aminoglicozid Claritromicin Ciprofloxacin Etambutol Rifampicin Etambutol Isoniazid+/- chinolon+/- macrolid 12 luni dup +/- negativarea n cultur 12 luni dup negativarea n cultur 12 luni dup negativarea n cultur

M. kansasii

M. xenopi

M. malmoense

Myc.

cu

cretere Conform

cu

sensibilitatea

in

vitro

: 12 luni dup

rapid (M. doxiciclin, amikacin, fortuitum complex, chinolon, sulfonamide, M.abscessus, M. claritromicin chelonae)

M. marinum

M. haemophilum

Rifampicin+ etambutol +/- minocyclin sau doxiciclin +/- trimetoprim/sulfametoxazol +/- amikacin +/- claritromicin Ciprofloxacin Rifampicin Amikacin Claritromicin Claritromicin Etambutol Amikacin Rifabutin Rifampicin Claritromicin Etambutol PAS

imipenem, negativarea n cultur cefoxitin, pentru boala pulmonar, pentru inf. pielii i esuturilor moi rezecia chirurgical concomitent cu terapie antimicrobian pentru 3 luni 6- 12 luni

Experiena este limitat, 12-18 luni, dar nu n toate cazurile

M. genavense

Experiena este limitat, 12-18 luni, dar nu n toate cazurile Incert Tratamentul chirurgical este cel mai important i uneori necesit chirurgie plastic Pe via sau cu controlul viremiei i creterea CD4

M. ulcerans

Profilaxia bolii Azitromicin 1200 mg/sptmn diseminate cu M. sau avium complex la Rifabutin 300 mg/zi infectaii HIV cu sau CD4< 50 x 106 / L Claritromicin 500 mgx2/zi

Tratamentul trebuie fcut sub direct observare ca i n cazul tuberculozei.