Tuberculoza

 Tuberculoza (TB) este una din cele mai frecvente boli

infecţioase la nivel mondial. Este cauzată de bacteria
Mycobacterium tuberculosis,
 Este estimat că o treime din populaţia globului este infectată cu
tuberculoză cu majoritatea cazurilor (în jur de 65%) aflate în
Africa şi Asia.
 Incidenţa tuberculozei cu tulpini multidrog-rezistente şi extrem
de rezistente la medicamente este în creştere, ceea ce, alături de
co-infecţia HIV, determină o povară sanitară imensă asupra
naţiunilor cu resurse limitate, cu o mortalitate înaltă în cazul co-
existenţei celor două boli.
 TB a fost responsabilă de 1,6 milioane de decese în lume în 2017,
din care 20% au fost la pacienţi co-infectaţi HIV.
 Tuberculoza(TB)rămâne o amenințare la adresa sănătății publice din România. Cu
toate că rata de notificare a cazurilor de TB a scăzut în mod continuu din anul 2002,
România rămâne țara cu cea mai ridicată rată de notificare dintre țările UE de peste
șase ori față de medie(68,9/100,000 în România, față de 11,4/100,000 în UE pentru
anul 2016)și raportează anual aproximativ un sfert dintoatecazurile de TB notificate în
UE

 Recunoscând amploarea și importanța problematicii legate de tuberculoză, Guvernul

României și-a asumat în anul 2015 Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în
România 2015 –2020(aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 121/2015), document
programatic pentru controlul acestei boli, prin care au fost stabilite direcţiile de acţiune
privind controlul tuberculozei,dar și ţinte naţionale pentru îmbunătăţirea performanţei
Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei(PNPSCT ).
 Strategia își propune ca obiectiv final asigurarea condițiilor petru
eliminarea TB ca problemă de sănătate publică în România, până în 2050.
 Asigurarea accesului universal la metode rapide de diagnostic pentru TB
sensibilă şi pentru TB M/XDR(rezistenţă extinsă);
 Diagnosticarea a cel puţin 85% din toate cazurile estimate de TB sensibilă
şi TB MDR;
 Tratarea cu succes a cel puţin 90% din cazurile noi de TB, cu culturi
pozitive.
 Tratarea cu succes a 75% din cazurile de TB MDR.
 Reducerea ratei generale a mortalităţii TB
 Eliminarea costurilor crescute de tratament
 1Analiza epidemiologica a cazurilor de tuberculoza raportate de Romaniain sistemul TESSy
pentru anul 2018
 Prin Decizia nr. 2119/98/EC a Parlamentului Europei si a
Consiliului Europei a fost stabilita, la nivelul Comunitatii Europene,
o retea care promoveaza cooperarea si coordonarea dintre statele
membre, in scopul imbunatarii prevenirii si controlului bolilor
transmisibile. Unul din instrumentele de lucru utilizate in acest scop
este sistemul TESSy (The European Surveillance System).
 Pentru anul 2018 au fost raportate in sistemul european TESSy de
catre Institutul National de Pneumoftiziologie «Prof. Dr. Marius
Nasta», pentru supravegherea tuberculozei in Romania, 12199 cazuri
de tuberculoza, cu 6% mai putine fata de anul precedent.
 Evolutia incidentei raportate a tuberculozei (cazuri noi si recidive),in
perioada 1970-2018,este prezentata in graficul de mai jos.
Incidenta tuberculozei (cazuri noi si recidive), Romania, 1970-2018

Sursa: INSP-CNSISP/INP„Marius Nasta

Mediana varstei la cazurile de tuberculoza notificate pentru anul 2018 a fost de 47 ani, foarte apropiata
de anul precedent (46), cu o medie de 46 ani, o minima de 0 (sub 1 an) si o maxima de 97de ani.
Analiza ratei specifice pe grupe de varsta a cazurilor notifica releva, ca si in anii anteriori,valori maxime
la grupa de varsta 45-54 ani

Rata specifica pe grupe de varsta a cazurilor de tuberculoza notificate, Romania,

anul 2018 (n=12199)
 Referitor la rata specifica pe grupe de varsta si sexea cazurilor notificate, se poate observa ca
valorile maxime s-au inregistrat la sexul feminin la grupa de varsta 25-34 ani, iar la sexul
masculin,la 45-54 ani .Proportia cazurilor înregistrate la copii (0-14 ani) reprezinta 4,4% din
numarul total de cazuri, valoare foarte apropiata de cea din anii anteriori.

Rata specifica pe grupe de varsta si sexe a cazurilor de tuberculoza

notificate, Romania, anul 2018 (n=12199)
La nivelul județului Constanța,dsp
 Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă răspândită în întreaga lume
Constă în prezența de manifestări clinice și/sau radiologice determinate de răspunsul
organismului gazdă la multiplicarea bacilului tuberculozei într-un anumit organ
În mod ideal etiologia trebuie confirmata bacteriologic și histo-patologic

Bacilul care provoacă tuberculoza, „Mycobacterium tuberculosis”, a fost descoperit la 24
martie 1882 de Robert Koch.
 Koch a primit Premiul Nobel pentru Fiziologie si Medicină în 1905
 In anul 1906, Albert Calmette și Camille Guérin au înregistrat primul succes în imunizarea
împotriva tuberculozei
 Vaccinul BCG a fost folosit pentru prima dată la oameni în anul 1921 în Franța.
 Vaccinul BCG a fost utilizat pe scară largă doar în SUA, Marea Britanie și Germania de-
abia după cel de-al doilea război mondial.
 În 1946, descoperirea streptomicinei a transformat în realitate tratarea eficientă și
vindecarea bolnavilor de TBC
 Apariția tulpinilor rezistente la medicamente, în jurul anului 1980, a făcut mai puțin
probabilă eradicarea tuberculozei
 Reapariția ulterioară a bolii a determinat OMS să declare tuberculoza o urgență mondială
în anul 1993.
  Localizarea tuberculozei:
 Cea mai frecventa localizare este cea pulmonara
 Localizari extrapulmonare: pleurala, meningiana, pericardica, peritoneala,
ganglionara limfatica, osteo-articulara, uro-genitala, laringiana, otica, oculara,
cutanata, endocrina
 Etiologia tuberculozei
 Mycobacterium tuberculosis
 Descoperit de Robert Koch în 1882
 Caracteristic: acido-alcoolo- rezistenta
 Primele colonii vizibile cu ochiul liber apar la 21 zile de la inoculare
 M. tuberculosis este un patogen intracelular aerob. Datorită
impermeabilităţii relative la coloranţii acizi în laborator, aceste micro-
organisme sunt deseori denumite „bacili acid-alcoolo-rezistenţi''. TB este o
infecţie transmisă pe cale aeriană prin tuse via picături respiratorii. Este
necesară inhalarea doar a unui număr mic de bacterii pentru dezvoltarea
infecţiei, dar nu toţi cei care sunt infectaţi dezvoltă boala activă.
 Sursele de infecție:- bolnavi pozitivi în microscopie
- animale bolnave(vaci, etc)
 Contagiozitatea bolnavului se reduce dramatic curând după începerea tratamentului
 Pacientul aflat in faza de continuare a tratamentului, la domiciliu, nu este contagios
 Factorii care afectează incidenţa şi riscul de a dezvolta tuberculoză în ţările dezvoltate
 Contactul cu grupuri cu risc înalt
 • Origine dintr-o ţară cu incidenţă mare (definită ca >40/100.000)
 • Călătorii frecvente în regiuni cu incidenţă mare
 lmunodelicienţă
 • Infecţia HIV,• Tratament cu corticosteroizi sau imunosupresoare,• Chimioterapie• Deficienţă nutriţională (vitamina D
 • Diabetul zaharat
 • Boala cronică de rinichi
 • Malnutriţia/greutatea corporală >10% sub greutatea corporală ideală
 Factori legaţi de stilul de viaţă
 • Abuzul de droguri/alcool
 • Fără adăpost/locuinţe aglomerate
 • Deţinuţi
 Susceptibilitate genetică
 • Studii ale polimorfismelor genetice la gemeni
 Reprezentare grafica a imbolnavirilor prin tuberculoza la categoriile de personal
din reteaua de pneumoftiziologie 2008-2012

40

35

30

25

Personal tehnic, administrativ

20
Infirmiere, ingrijitoare, brancardier, ambu-
lantier
15
Asistente med

10 Medici

0
2008 2009 2010 2011 2012
 Transmiterea este posibilă la


Tr distanțe mari
Modalități de transmitere pe cale aeriana

an
sm Număr relativ mic de


ite microorganisme pentru

producerea infecției (1-100)
re
Locul de impact – macrofagul
pri


alveolar
n
ae
Spălatul mâinilor și alte
ros


intervenții generale
oli (dezinfecția, etc) nu previn
transmisia
Transmiterea este posibilă la

Transmitere prin picături

mai puțin de 1 m de sursă

Număr mare de


microorganisme infectante
Poarta de intrare – mucoasa

Spălatul mâinilor este


eficient
 Tuberculoza primară
 ,,TB primară" descrie prima infecţie cu TB. Când bacteriile ajung
la macrofagele alveolare, sunt ingerate şi reacţia inflamatorie
consecutivă determină necroza tisulară şi formarea de granuloame.
Aceste leziuni granulomatoase constau dintr-o zonă centrală de
material necrotic denumit cazeum, înconjurată de celule epitelioide
şi celule gigante Langhans. Ulterior zonele cazeoase se vindecă
complet şi multe devin calcificate. Unii dintre aceşti noduli
calcificaţi conţin micobacterii, care sunt izolate de către sistemul
imun (şi de mediul acid hipoxic creat în interiorul granulomului) şi
sunt capabile să rămână în stare dormantă timp de mulţi ani.
Acesta este cunoscut ca focarul primar sau „focarul Ghon" al bolii.
Pe radiografia toracică, focarul Ghon poate fi vizibil ca un mic
nodul calcificat. Daca bacilii se divid eliberând cantități mari de
antigene, apar distrucții tisulare masive cu apariția de necroze
de cazeificare => formând cavernă.
 La primul contact cu infecţia, mai puţin de 5% dezvoltă boala
activă. Această proporţie creşte la 10% în primul an după expunere
 Tuberculoza de reactivare

La majoritatea oamenilor care sunt infectaţi cu Mycobacterium spp.,sistemul imun

izolează infecţia şi pacientul dezvoltă memorie imună mediată celular faţă de bacterie.
Această stare este denumită :TB latentă''. Majoritatea cazurilor de TB activă sunt datorate
reactivării infecţiei latente, la care contactul iniţial s-a produs de obicei cu mulţi ani sau
decade mai devreme. Majoritatea pacienţilor sunt tineri şi anterior sănătoşi, dar pot avea
unul sau mai mulţi factori implicaţi în dezvoltarea bolii active.La pacienţii cu infecţie
HIV, TB nou dobândită este de asemenea frecventă. Majoritatea cazurilor de TB activă se
localizează la nivel pulmonar, dar poate să apară şi infecţie extrapulmonară prin
diseminarea la ganglionii limfatici, în special lanţurile cervicale şi intratoracice, unde
poate determina boală activă în 20-25% din cazuri (date din Marea Britanie) precum şi pe
cale hematogenă la organe mai îndepărtate cum ar fi creierul, oasele sau pielea.
 Tuberculoza pulmonara
 Aspect macroscopic
 Aproximativ 90 - 95 % din
cazurile de tuberculoza secundara
apar la adulti prin reactivarea
infectiei primare latente, celelalte
cazuri rezultand in urma
reinfectiei cu M. Tuberculosis.
 Substratul morfologic al
tuberculozei secundare la debut
este reprezentat de nodulul apical,
care se prezinta macroscopic ca o
leziune nodulara solida uni- sau
bilaterala, de dimensiuni mici
(max 3 cm), culoare galben-
cenusie, consistenta scazuta
(necroza cazeoasa). Sub
tratamentul tuberculostatic acesta
se vindeca cu cicatrizare si
impregnare cu saruri de calciu
 Tuberculoza fibro-cazeoasa cavitara apicala apare
prin drenarea cazeumului din nodulul apical printr-o
bronsie si eliminarea acestuia la exterior prin vomica
sau în teritoriile pulmonare indemne producand
bronhopneumonia tuberculoasa. Rezulta una sau mai
multe cavitati incomplet evacuate, cu perete subtire
anfractuos, tapetate cu resturi de material cazeos
(caverna recenta)

Tuberculoza secundara : caverne apicale recente.

Tuberculoza secundara: caverna veche cu
brida conjunctivo-vasculara.

 Cavernele vechi au peretii

mai grosi, cu fibroza
perilezionala si suprafata
interna neteda, ce pot include
bride fibro-vasculare cu
dilatatii microanevrismale
Rasmussen
 Tuberculoza fibro-
cazeoasa cavitara
avansata prezinta
leziuni extensive cu
prinderea unuia sau
mai multor lobi
pulmonari. In acest
stadiu se identifica
arii intinse de
necroza cazeoasa,
multiple cavitati
vechi, fibroza si
pleura ingrosata cu
multiple aderente
stranse.

Tuberculoza secundara fibro-cazeoasa cavitara avansata.

 Bronhopneumonia tuberculoasa

 Bronhopneumonia tuberculoasa
apare ca o complicatie acuta a
tuberculozei secundare, sub
forma a multiple leziuni
circumscrise de condensare, cu
diametrul de 0,5-1 cm, culoare
alb-galbuie, contur neuniform,
centrate de o bronsiola si
separate de parenchim pulmonar
normal (tuberculi policiclici)
 Tuberculoza miliara
apare prin diseminare Tuberculoza secundara miliara
limfatica exclusiv in
pulmon, iar pe cale
sangvina rezulta miliara
sistemica, cu interesarea
osului, splinei, ficatului,
suprarenalei.
Macroscopic prezinta
acelasi aspect ca in
tuberculoza miliara
primara
 Examenul bacteriologic al sputei pentru mycobacterium tuberculosis este
standardul pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare şi se realizează în
laboratoare specializate arondate dispensarelor de pneumologie sau spitalelor cu
secţii de pneumofiziologie. Este realizat de obicei din sputa spontană, uneori din sputa
indusă prin aerosoli şi rareori din secreţii respiratorii prelevate prin bronhoscopie. Se
recoltează trei eşantioane de spută (minimum un eşantion matinal).
 Constă în două etape:a. examenul microscopic pune în evidenţă prezenţa bacililor acid-
alcoolo-rezistenţi (BAAR); rezultatele sunt disponibile rapid (ore-zile), dar este pozitiv
doar în cazurile ce elimină concentraţii mari de bacili în spută ceea ce are două
consecinţe:identifică cazurile de tuberculoză intens contagioase; un examen negativ nu
exclude o tuberculoză pulmonară.
 b. cultura pe medii specifice este metoda de elecţie pentru diagnosticul
tuberculozei pulmonare; este pozitivă la majoritatea cazurilor de tuberculoză
pulmonară, dar rezultatele sunt disponibile după -9 săptămâni; din aceste motive nu
este folosită pentru diagnosticul iniţial al cazului de TB, dar este esenţială pentru
confirmarea ulterioară a acestuia; în acelaşi timp permite testarea sensibilităţii tulpinii
izolate la medicamente antituberculoase.
 Cazul de tuberculoză este pacientul la care se decide începerea unui tratament
antituberculos. Cazul poate fi confirmat (bacteriologic sau histopatologic) sau
neconfirmat
  Microscopic, leziunea caracteristica din tuberculoza este granulomul tuberculos

Granuloame giganto-epitelioide tuberculoase, confluate,

Granulom giganto-epitelioid tuberculos in cu necroza centrala de cazeificare. Celule gigante
interstitiu. (Hematoxilina-eozina, multinucleate (de tip Langhans), placard de celule
epitelioide, coroana de limfocite in periferie.
(Hematoxilina-eozina,
granulomul tuberculos format din trei
tipuri de celule : celula giganta
multinucleata (matura - de tip
Langhans) situata central, inconjurata
de placardul de celule epitelioide si
coroana de limfocite sensibilizate
specific - in periferia granulomului.
Necroza de cazeificare (nestructurata)
in centrul unor granuloame. Mai multe
granuloame tuberculoase invecinate au
tendinta la confluare. (Hematoxilina-
eozina, ob. x4)

Granulom giganto-epitelioid tuberculos in interstitiu

pulmonar. (Hematoxilina-eozina,
 Granulomul tuberculos - leziune caracteristica.
 Celula giganta multinucleata (matura - de tip
Langhans) : 50 - 100 microni, numerosi nuclei
dispusi in periferia celulei (in potcoava),
citoplasma abundenta eozinofila. Rezulta din
confluarea mai multor macrofage si au rol
secretor si de fagocitoza.
 Celule epitelioide - forma alungita, nucleu
fusiform, citoplasma eozinofila abundenta,
limite imprecise, dispuse in placarde. Au
originea in macrofage si au doar rol secretor.
Coroana de limfocite T sensibilizate specific, in
periferia granulomului.
 Necroza de cazeificare (de tip imun) in centrul
granulomului - arie fin granulara, intens
eozinofila, omogena, nestructurata. Este
rezultatul distrugerii celulelor gigante si a
celulelor epitelioide; daca este recenta, poate
contine resturi de nuclei. (Hematoxilina-eozina,
ob. x20)
Simptomele cardinale ale TB sunt tusea, hemoptizia şi simptomele generale de febră, transpiraţii nocturne şi
scădere ponderală. Totuşi, în TB extrapulmonară, simptomele respiratorii sunt deseori absente.

O tuse persistentă care Scăderea în greutate Transpirație în timpul

durează mai mult de nopții
2-3 săptămâni

Pierderea poftei Senzația de slăbiciune,

de Febra care nu oboseală și respirația
mâncare cedează tăiată
  Tuberculoză pulmonară

 Simptomele de tuberculoză pulmonară cel mai frecvent întâlnite sunt:

 tuse persistentă (> 3 săptămâni),

 frecvent asociată cu expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă;

 simptome generale: subfebrilitate/febră, transpiraţii, inapetenţă, scădere ponderală;

 hemoptizie;rareori dispnee şi chiar semne de insuficienţă respiratorie (cianoză, dispnee severă).

 Dacă boala afectează pleura,atunci durerea pleuritică este deseori simptomul de debut
 În caz de afectare laringiană se observă disfonie şi o tuse severă.

Simptomele de tuberculoză pulmonară sunt relativ nespecifice.

Suspiciunea de tuberculoză se ridică pe baza simptomelor de tuberculoză Anamneza mai permite

identificarea şi a altor elemente importante:istoric personal de tuberculoză şi de tratamente
antituberculoase;contact cu bolnavi cu tuberculoză pulmonară;existenţa unor asocieri: infecţia HIV, alte
boli sau tratamente imunosupresoare, sarcina, diabet zaharat, boli gastrointestinale, sarcină.
.

 Radiografia toracică reprezintă un element central al diagnosticului diferenţial la pacienţi

cu simptome sugestive de tuberculoză pulmonară (şi în mod specific cu tuse cronică).
Radiografia toracică are o sensibilitate înaltă pentru diagnosticul TB pulmonare astfel încât
o tuberculoză pulmonară este practic exclusă la pacienţii fără leziuni radiologice pulmonare.
Specificitatea leziunilor radiologice pentru tuberculoză este însă relativ mică, variabil în
funcţie de tipul leziunii pulmonare; din acest motiv este necesară confirmarea
bacteriologică a unei tuberculoze pulmonare. Radiografia toracică poate arăta condensare ,
revărsat lichidian pleural, sau lărgirea mediastinului datorată adenopatiei hilare sau
paratraheale.
 Radiografie toracică ce
demonstrează condensare
parcelară a regiunilor pulmonare
drepte superioară şi mijlocie şi o
cavitate în apexul drept la un
pacient cu tuberculoză
Forme radiologice de tuberculoză
pleurezia sero-fibrinoasă TB caseoz cavitara
Tuberculoza miliară se produce prin diseminare hematogenă a bacililor în mai multe localizări, inclusiv în
sistemul nervos central (SNC) în20% din cazuri. Se manifestă de obicei cu simptome generale, iar radiografia
toracică arată multipli micronoduli, care au aspect similar cu seminţele de mei: de aici termenul de „miliară
Infecţia TB latentă
 Infecţia TB latentă (ITBL) este diagnosticată prin demonstrarea memoriei
imune la proteinele micobacteriene. Sunt disponibile două tipuri de teste.
 Un rezultat pozitiv al testului cutanat tuberculinic (,, testul Mantoux")
este indicat de o reacţie de hipersensibilitate întârziată evidentă la 48-72 ore
după injectarea intradermică a derivatului de proteină purificată (PPD,
purified protein derivative), determinând o leziune indurată, papuloasă.
 Testele de eliberare a interferon-gamma (IFN-y) (IGRAs, interferon-gamma release assays)
detectează secreţia de IFN-y de către limfocitele T după expunerea la antigene specifice M.
Tuberculosis (ESAT-6, CFP-10). La persoanele care au fost anterior sau sunt în mod curent
infectate cu TB, limfocitele T activate din cadrul extractului de sânge total secretă cantităţi
cuantificabile de IFN-y ca răspuns la reexpunerea la antigene specifice TB. Testul nu poate
diferenţia între infecţia latentă şi cea activă. Totuşi, are specificitate mai înaltă comparativ cu
TCT, are o sensibilitate similară sau mai bună, şi necesită o singură vizită a pacientului.
 Tratamentul ITBL se face fie cu izoniazidă şi rifampicină timp de 3 luni, fie cu izoniazidă în
monoterapie timp de 6 luni.
  Tratamentul antituberculos
 Tratamentul tuberculozei pulmonare constă din asociere de medicamente
antituberculoase administrate în asociere în regimuri standardizate în funcţie de tipul
de boală :
 Regimuri standardizate în tratamentul tuberculozei
Tratament
 Toţi pacienţii trebuie să efectueze teste sanguine uzuale şi un screening pentru
hepatită virală, şi să li se efectueze un test HIV înainte de tratament. Pacienţii cu
hepatită virală activă dezvoltă mult mai frecvent hepatită medicamentoasă fatală şi
necesită monitorizare şi consiliere atentă.
 Pacienţii cu TB sensibilă la medicamente necesită 6 luni de tratament; excepţie face
TB sistemului nervos central, pentru care durata recomandată este de minim 12 luni.
lzoniazida, rifampicina, pirazinamida şi etambutolul sunt medicamentele anti-
TB de primă linie, cunoscute sub numele de terapie cvadruplă.
 În formele localizate la nivelul SNC sau pericardului, corticosteroizii sunt folosiţi ca
adjuvant la iniţierea tratamentului pentru a reduce complicaţiile pe termen lungi
REGIM FORMA DE TB ASOCIERE DE MEDICAMENTE DURATA TOTALĂ A
PULMONARĂ MEDICAMENTULUI
FAZA DE ATAC FAZA DE
Faza de atac 7/7 CONTINUARE
Faza de
continuare 3/7
Pulmonară caz nou 2HRZE sau 2HRSE 4HR 6 luni
Pulmonară la prim 2HRZES + 1HRZE 5HRE 8 luni
retratament
Individualizat In cazurile chimiorezistente sau cu Mai mare de 12
reacţii adverse severe la
medicamente antituberculoase se
recomandă regimuri
individualizate.
Abrevieri: H = izoniazidă, R = rifampicină, Z = pirazinamidă, E = etambutol, S = streptomicină
2HRZE înseamnă administrarea timp de 2 luni a combinaţiei de medicamente
 Dozele de medicamente folosite în tratamentul tuberculozei
TRATAMENT ADMINISTRARE DOZĂ
ZILNICĂ MAXIMĂ
DOZA(mg/kgc)
Izoniazidă 5 300
Rifampicină 10 600
Pirazinamidă 20-30 2000
Etambutol 15-25 1600
Streptomicină 20 1000

-Cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei anti-tuberculoase cvadruple sunt greaţa, vărsăturile, rash-
ul cutanat şi pruritul.
- Poate fi prescris un antiemetic sau un antihistaminic pentru a ameliora aceste simptome, deşi în unele
cazuri poate fi necesară întreruperea tratamentului.
-O situaţie specială apare atunci când testele funcţionale hepatice devin alterate şi există preocuparea
privind o hepatită medicamentoasă, caz în care este deseori necesară oprirea tuturor celor patru
medicamente şi reintroducerea lor pe rând.
- Medicamentele trebuie oprite numai dacă bilirubina serică este crescută sau transaminazele sunt crescute
de peste trei ori.
 /zoniazida poate determina o polineuropatie secundară deficienţei de B6, întrucât izoniazida
interacţionează cu fosfatul de piridoxal;
 pentru a preveni această complicaţie trebuie administrată simultan vitamina Bs, piridoxină 10-25 mg
pe zi. Ocazional izoniazida determină reacţii alergice, cum ar fi rash cutanat sau febră.
 Hepatita apare la mai puţin de 1% din cazuri dar, dacă medicamentul este continuat, poate evolua spre
necesitatea unui transplant hepatic sau deces.
 Rifampicina este inductor al enzimelor hepatice, care pot fi temporar crescute în ser la mulţi pacienţi.
Aceasta înseamnă şi că tratamentul medicamentos concomitent poate fi mai puţin eficace şi va fi
necesară o evaluare atentă a tratamentului de fond al pacientului, în special a medicaţiei antidepresive,
anticoagulante şi anticonvulsivante .
 Contracepţia orală va fi ineficientă, ca urmare ar trebui folosite metode alternative de contracepţie.
Rifampicina colorează secreţiile organismului în roşu/roz şi pacienţii trebuie avertizaţi asupra
schimbăriide culoare a urinei, lacrimilor (ce afectează lentilele de contact) şi transpiraţiei lor. A fost
raportată şi trombocitopenie.
 Pirazinamida poate determina toxicitate hepatică dar cele mai frecvente efecte secundare sunt
pruritul, rash-ul şi artralgiile ,pirazinamida reduce excreţia renală a acidului uric şi poate precipita guta
hiperuricemică.
 Etambutolu/ poate determina o nevrită optică retrobulbară dependentă de doză care se manifestă cu
discromatopsie pentru verde(, discromatopsia , ci o deficiență în modul în care sunt percepute culorile.
În această problemă de vedere, pacienții prezintă dificultăți în a distinge anumite culori, cum ar fi
albastru și galben sau roșu și verde)reducerea acuităţii vizuale şi scotem central´(Scotoamele sunt pete
negre sau colorate, uneori spumante, care apar în câmpul vizual atunci când sensibilitatea retinei scade,
reducând astfel eficiența văzului)

 Este necesară evaluarea acuităţii vizuale şi a vederii în culori înainte de tratament Această
afecţiune este de obicei ireversibilă, cu condiţia opririi medicamentului în momentul apariţiei
simptomelor; ca urmare pacienţii trebuie avertizaţi asupra efectelor lui.

 Toţi pacienţii căror li se prescrie acest medicament trebuie să fie examinaţi de un oftalmolog în prealabil,
iar dozele folosite trebuie să fie de 15 mg/kg, cu o doză maximă de 1,2 g.
  Rezistenţa la medicamente

 Mono- sau multidrog-rezistenţa apare datorită tratamentului medicamentos incomplet sau

incorect (este dobândită) şi poate fi transmisă de la o persoană la alta. Mono-rezistenţa la
izoniazidă este prezentă la aproximativ 10% din cazurile de TB în Marea Britanie.

 Trebuie efectuată sistematic o evaluare a riscului pentru rezistenţă la medicamente.

 Incidenţa multidrog-rezistenţei în TB (rezistenţă atât la rifampicină cât şi la izoniazidă,

denumită M DR-TB) este relativ mică în ţările dezvoltate (în jur de 1%). Tuberculoza extrem
de rezistentă

 la medicamente (XDR-TB, extremely drug-resistant TB) este definită ca rezistenţă înaltă la

rifampicină, izoniazidă, fluoroquinolone şi cel puţin un medicament injectabil cum ar fi
amikacina, capreomicina sau kanamicina.
 Vaccinarea BCG Vaccinul BCG a fost folosit pentru prima dată la oameni în
anul 1921 în Franța
 BCG este un vaccin viu atenuat derivat din M. bovis care şi-a pierdut virulenţa. Are
o eficacitate variabilă dar este încă recomandat în anumite situaţii în ţările
dezvoltate (dar nu în SUA), deşi nu mai este oferit de rutină tuturor datorită absenţei
cost-eficacităţii. În Marea Britanie încă este oferit tuturor nou-născuţilor din
regiunile cu risc înalt cum ar fi în zonele urbane centrale, deşi există preocupări
privind siguranţa la
 Se efectueaza la 3 zile dupa nastere, in maternitate prin administrare strict
intradermica
 Citirea cicatricii postvaccinale se face la 6 luni de la administrare prin masurare,
  EFECTE
 A)locale
 Reacţie la locul inoculării : ulceraţii trenante care durează de mai mult de 2-3 luni.
b) sistemice
 a) Infecţie BCG diseminată
- scădere în greutate,
- febră,
- sindrom meningeal,
- hepatosplenomegalie;
Infecţia diseminată se manifestă la 1-12 luni după vaccinarea BCG si este confirmată
prin izolarea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium bovis.
 b) Osteita/osteomielita - inflamaţie osoasă consecutivă vaccinării BCG, apărută la 8-
16 luni după vaccinare;
- osteita/osteomielita postvaccinală poate avea şi altă
etiologie bacteriană.
 Co-infecţia HIV

 Creşterea TB observată în decadele recente s-a produs într-o măsură considerabilă în

asociere cu incidenţa infecţiei HIV, cu nivele mari observate în Africa (în special sub-
Sahariană), sub continentul Indian şi părţi din Europa de Est şi Rusia.

 Incidenţa infecţiei HIV printrecazurile de TB la nivel mondial este în jur de 10% şi TB este
responsabilă de aproximativ un sfert din decesele legate de sindromul imunodeficienţei
umane dobândite (SIDA).

 Alături de morbiditatea şi mortalitatea crescute ale co-infecţiei, sunt aspecte specifice legate
de tratamentul TB în HIV: mai precis, apariţia interacţiunilor şi intoleranţei
medicamentoase, riscul crescut de toxicitate medicamentoasă şi incidenţa mai mare a
rezistenţei la medicamente. Asistenţa pacienţilor cu infecţie TB/HIV trebuie realizată de
experţi TB (medici pneumologi sau infecţionişti) alături de specialişti HIV.
 TB ganglionară
 Ganglionii limfatici sunt a doua cea mai frecventă localizare. Ganglionii extratoracici sunt
mai frecvent interesaţi decât cei intratoracici sau mediastinali. De obicei se manifestă cu o
adenopatie cervicală sau supraclaviculară de consistenţă fermă, nedureroasă.
 Zona centrală a ganglionului afectat devine necrotică şi se poate lichefia, astfel încât acesta
devine fluctuant dacă este periferic. Tegumentul de deasupra este frecvent indurat sau se poate
constitui un traiect fistulos cu scurgere purulentă, dar în mod caracteristic nu prezintă eritem
(formarea unui „abces rece"), în mod obişnuit adenopatia poate fi prezentă timp de câteva luni
înainteaLimfadenita tuberculoasa este o inflamatie cronica specifica granulomatoasa, cauzata
de infectia cu Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), localizata la nivelul ganglionului
limfatic. Leziunea caracteristica este granulomul tuberculos diagnosticului.

CT toracic cu adenopatie
mediastinală anterioară stângă cu
centru necrotic
 Meningita și meningo-encefalita TB.

În cursul anului 2018 au fost raportate 34

decazuri de meningită și meningo-encefalită
tuberculoasă,

Analiza distribuției pe grupe de vârstă a

cazurilor confirmate și probabile relevă faptul
că cele mai multe cazuri s-au înregistrat la
grupa de vârstă 35-44 ani, precum și la 55-
64ani.
 Distribuția pe grupe de vârstă a cazurilor confirmate sau probabile de
meningită/meningo-encefalită TB, România, anul 2018 (n=34)

Din cele 5 cazuri înegistrate la copii din grupa de vârstă 0-4 ani, doi fuseseră vaccinați cu 1
an, respectiv 2 ani anterior debutului, iar ceilalți 3 copii nu fuseseră vaccinați.
Au fost înregistrate 8 decese, câte 2 în jud.Bacău, Neamț și Vaslui și câte 1 în jud. Arad și
Prahova. Cinci decese au fost înregistrate la sexul masculin. Două decese au fost înregistrate
la vârsta de 2 ani, 2 la grupade vârstă 35-44 ani, 2 la 45-54 ani și 2 la 55-64 ani
 Meningita tuberculoasă (TBM, tuberculous meningitis) debutează de obicei cu dureri uşoare de
cap, oboseală, anorexie şi vărsături
 Semnele meningeale se instalează de cele mai multe ori în câteva săptămâni. Somnolenţa,
semnele focale (ex. diplopie, edem papilar,hemipareză) şi convulsiile sunt frecvente
 Investigaţiile şi tratamentul meningitei tuberculoase
 Meningita tuberculoasă este o boală comună şi gravă la nivel mondial.Imagistica cerebrală, de
obicei cu RMN, poate evidenţia mărirea meningelui, hidrocefalie şi tuberculoame deşi poate fi şi
normală
 În multe cazuri, microorganismele tuberculoase rare nu pot fi observate la colorare, iar testarea
PCR trebuie efectuată, deşi rezultatele pot fi negative. Repetarea examenului LCR este deseori
necesară, putând trece câteva săptămâni până la confirmarea etiologiei cu ajutorul culturilor.
 Tratamentul cu medicamente antituberculoase - rifampicină, izoniazidă şi pirazinamidă -
trebuiesă înceapă pe o bază prezumtivă şi să continue pentru cel puţin 9 luni.
 Etambutolul trebuie evitat din cauza complicaţiilor oculare. Corticosteroizii adjuvanţi, cum ar fi
prednisolon 60 mg pentru 3 săptămâni, sunt recomandaţi (cu scăderea graduală a dozelor).
Recidivele şi complicaţiile(ex. convulsii, hidrocefalie) sunt frecvente în meningita tuberculoasă.
Mortalitatea rămâne peste 60%, chiar şi în cazul tratamentului precoce
 Tuberculoza intestinală
În ţările dezvoltate, majoritatea pacienţilor aparţingrupurilor etnice minoritare sau sunt
imunocompromişi din cauza HIVsau a drogurilor. TB intestinală se datorează reactivării bolii
primare cauzate de Mycobacterium tuberculosis
 Tablou clinic
 Constă în dureri abdominale, scădere ponderală, anemie, febră cu transpiraţii nocturne,
obstrucţie intestinală, dureri în fosa iliacă dreaptă sau masă palpabilă.
 Regiunea ileo-cecală este cel mai frecvent afectată, dar colonul - şi rareori alte porţiuni
ale tractului gastrointestinal - poate fi de asemenea implicat.
 La o treime din pacienţi debutul este acut cu ocluzie intestinală sau peritonită generalizată;
50% au dovezi radiologice de TB pulmonară.
 Diagnostic
 Diagnosticul diferenţial include boala Crohn şi carcinomul de cec.
 • Tranzitul baritat de intestin subţire poate evidenţia ulceraţii transversale
şi îngustarea difuză a intestinului cu scurtarea polului cecal.
 • Ecografia, IRM sau CT arată în plus îngroşarea mezenterului şi
prezenţa adenopatiilor.
 • Examenul histologic
 Modificările histologice includ inflamaţia cronică cu granuloame cazeoase. Bacilii acid-rezistenţi
pot fi observaţi pe coloraţiile dedicate. Totuşi, aspectul histologic nu poate fi întotdeauna diferenţiat
de cel al bolii Crohn.
Tratamentul medicamentos este similar cu cel al TB pulmonare
 Artrita tuberculoasă
 Aproximativ 1% din persoanele cu tuberculoză dezvoltă o afectare
 articulară şi/sau osoasă. Ea apare ca boală primară la copii. La adulţi,
aceasta este cauzată, de obicei, de răspândirea hematogenă din leziunile
pulmonare sau renale secundare. Debutul este insidios şi diagnosticul adesea
întârziat.
 Microorganismul invadează membrana sinovială sau discul
intervertebral.
 Pot apărea granuloame cazeoase şi distrugerea rapidă a cartilajului şi a osului
adiacent. Pacienţii devin febrili cu transpiraţii nocturne, prezintă anorexiei şi
scad îngreutate.
 Investigaţiile ar trebui să includă cultura din lichidul sinovial, precum şi
cultura şi biopsia din sinoviala. Mycobacterium tuberculosis este
microorganismul obişnuit, dar micobacterii atipice sunt implicate ocazional.
Trebuie efectuată o radiografie toracică.
 Tratamentul este ca şi în cazul tuberculozei pulmonare cu terapie timp de 9 luni. Articulaţia trebuie
pusa în repaus, iar coloana vertebrală imobilizată în faza acută a bolii.
 Osteomielita tuberculoasă
 Se datorează de obicei diseminării hematogene de la un focar primar reactivat din plămâni sau din
tractul gastrointestinal. Boala începe în osul intraarticular. Coloana vertebrală este frecvent afectată
(boala Pott), prezentând leziuni distructive ale două corpuri vertebre învecinate, conducând la
colapsul lor şi la o angulaţie acută a coloanei (gibbus). Ulterior, se formează un abces (,.abcesul
rece"). Exudatul purulent se poate insinua între planurile ţesuturilor şi se poate evacua într-un punct
distant de vertebrele afectate.
 Simptomele constau în durere locală şi tumefiere ulterioară, dacă exudatul purulent colectează. Apar
simptome sistemice precum astenia, febra şi transpiraţiile nocturne.
 Tratamentul este la fel ca şi în tuberculoza pulmonară, însă extins la 9 luni împreună cu imobilizarea
iniţială
 Manifestările cutanate ale tuberculozei
 Tuberculoza poate determina ocazional manifestări cutanate:
 Lupus vulgar ce apare în mod uzual după infecţia primară. Este localizat frecvent la nivelul capului sau
gâtului sub forma unor noduli brun-roşietici, care la examinare prin presiune cu o lama de sticlă
(diascopie), au aspect de „jeleu de mere''. Se vindecă cu cicatrici iar leziunile noi progresează lent către o
forma solitară,cronică, sub forma de placă eritematoasă. Leziunile cronice au risc crescut de dezvoltare a
carcinomelor scuamo-celulare.
 Tuberculosis
verrucosa cutis
(tuberculoza
verucoasă) apare la
persoane parţial imune
faţă de microorganism
dar suferă o inoculare
ulterioară a pielii. Se
prezintă sub forma
unor leziuni verucoase
dispuse pe o placă
eritematoasă „rece''.

Scrofuloderma este
consecinţa diseminării
infecţiei în piele de la nivelul
ganglionilor limfatici
afectaţi, manifestându-se
prin ulceraţii şi cicatrici
 Tuberculidele reprezintă un
tip de erupţie ce apare
datorită hipersensibilităţii la
infecţia cu Mycobacterium
tuberculosis.
  Pericardita tuberculoasă
 Este rar întâlnită ( <5%) în ţările dezvoltate, dar poate reprezenta peste 50% din cazuri
în ţările în curs de dezvoltare şi peste 90% din cazuri la pacienţii cu HIV.
 Pericardita tuberculoasă se manifestă de obicei cu febră cronică discretă, care apare
mai ales seara, asociată cu caracteristici ale pericarditei acute, dispnee, slăbiciune,
transpiraţii nocturne şi scădere în greutate. Puncţia pericardică este adesea necesară
pentru diagnostic. Pericardita constrictivă este o consecinţă frecventă. Tratamentul este
identic cu cel al tuberculozei pulmonare , la care se asociază prednisolon 60 mg zilnic,
timp de 2-6 săptămâni
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL
TUBERCULOZEI
CRITERIILE DIAGNOSTICE ŞI
INDICATORI CLINICI INVESTIGAŢII
TB EXTRAPULMONARĂ
SIMPTOME TB PULMONARĂ Examenul clinic
(TBEP) R-grafie torace
(TBP)
• scădere ponderală Examen bacteriologic pentu TB
• tuse, cel puţin 3 săptămîni (microscopie şi cultură) ± teste
• expectoraţie • febră/subfebrilităţi rapide (cultură pe mediu
• transpiraţii nocturne lichid/teste genetice) -
• transpiraţii nocturne examen spută în caz de TBP
• inapetenţă alte simptome în funcţie de - examen alte produse
organul afectat patologice (lichid pleural, LCR,
• subfebrilităţi/febră altele) în caz de TBEP
• scădere ponderală in caz de suspiciune TBEP Hemoleucograma, VSH
pacientul necesită consultul Probe hepatice
• dispnee progresivă
Probe renale
• ±hemoptizie medicului specialist de profil. Testare HIV
 TUBERCULOZA – PROBLEMA SOCIALĂ

 Un pacient bolnav de tuberculoza drog-sensibilă face tratament minimul 6 luni

 Un pacient cu tuberculoza drog-rezistentă face tratament minim 20 luni
 Pacientul este scos din activitatea profesionala
 Înseamnă o reducere cu 50% a veniturilor unei familii
 Este o boala a claselor socio-economice sărace
 Accesul la medic este dificil (pacienți neasigurați, cu resurse financiare de trai
minime)
 MESAJE CHEIE

 Oricine se poate îmbolnăvi de TB.

 Să ne adresăm medicului de familie la cel mai mic
semn de boală.
 Să ne informăm cu privire la tuberculoză.
 Persoanele infectate cu HIV au un risc mai mare de a
se îmbolnăvi de tuberculoză.
Dacă ați venit in contact cu bolnavi de TB, adresaţi-vă
medicului de familie !
 Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România pentru perioada 2015–
2020 are scopul de reducere a incidenței și mortalității provocate de TB prin
asigurarea serviciilor de prevenire, depistare, tratare și creștere a aderenței la
tratament în conformitate cu recomandările OMS.
 Strategia își propune ca obiectiv final asigurarea condițiilor petru eliminarea TB
ca problemă de sănătate publcă în România, până în 2050. 