Particularitatile traumatismelor osteo-articulare la copii

Actiunea traumatismului asupra aparatului locomotor al copilului poate sa

produca, in functie de intensitatea si de locul unde e aplicat, leziuni variate ale
partilor moi, fracturi, luxatii sau entorse. Daca leziunile partilor moi nu se
deosebesc prea mult de ale adultului, in schimb traumatismele osteoarticulare
prezinta o serie de caractere speciale care sunt proprii copilului si sunt legate
de procesele regenerative mult mai intense, cat si de faptul ca tesuturile au o
capacitate regenerativa si plastica mai buna decat la adult. Plagile
necomplicate se vindeca mai repede, iar restabilirea functionalitatii articulatiilor
lezate si consolidarea fracturilor se face intr-un timp mai scurt, mai complet si
mai bine. In raport cu etapele de varsta leziunile aparatului locomotor
intereseaza anumite segmente ale membrelor. Astfel, fracturile obstreticale se
intalnesc la nou nascut cand nasterea a fost laborioasa si cand sau facut
manevre speciale de extractie. Sugarul scapat din brate sau cazut din patut isi
fractureaza adesea femurul sau humerusul. Copii cu varsta intre 1 si 5 ani fac
frecvent subluxatii are capului radial, cunoscuta sub numele de pronatie
dureroasa, datorita pozitiei pe care o ia antebratul copilului, orice tentative de
redresare fiind extrem de dureroasa. In a doua copilarie fracturile se intalnesc
in ordine descrescanda la antebrat-cot-coapsa, gamba-brat si adeseori sunt in
“lemn verde” sau superiostice. La copii de varsta scolara 7-15 ani, apar
aceleasi fracturie la care se adauga dezlipirile epifizare si luxatiile, iar dupa 12
ani creste numarul entorselor.

1. Fracturile. Ocupa primul loc in traumatologia copilului, sunt cele mai

frecvente, la mare distanta fiind urmate de luxatii si entorse.
In patologia traumatica a aparatului locomotor la copii se intalnesc o serie de
particularitati care il deosebesc de adult datorita unor caracteristici morfologice
si functionale specifice varstei, cu atat mai evidente cu cat copilul este mai mic.
A. Principala particularitate este elasticitatea osului, conferita de tesutul
conjunctiv, ceea ce face ca numarul de fracturi sa fie mult mai mic la copii
decat la adulti, desi frecventa traumatismelor este mai mare.
B. Existenta cartilajelor de crestere cu rol important in amortizarea si atenuarea
socurilor traumatice.
C. Cartilajele articulare sunt foarte groase la copii, factor ce elimina o buna
parte din intensitatea socului traumatic.
D. Periostul este putin aderent la diafiza, are o grosime apreciabila si se rupe
greu, opunandu-se deplasarii.
E. Greutatea redusa si talia mica a copiilor fac ca impactul in cazul unui
traumatism sa fie mai redus ca intensitate.
F. Masa musculara slab reprezentata nu determina contractii violente, iar
parghiile osoase sunt mai scurte si mai suple.
G. Un mare avantaj al copiilor il reprezinta consolidarea mult mai rapida a unei
fracturi, datorita proceselor metabolice mai intense, care-I confera si o
capacitate de remodelare deosebita. Cu cat varsta este mai mica, cu atat
perioada de refacere a unei fracturi este mai scurta.
H. Calusul care se formeaza in cazul unei fracturi este de cele mai multe ori
hipertrofic si numai exceptional se intalnesc la copii intarzieri in consolodare
sau pseudartoze, iar modelajul functional a calusului se face cu atat mai bine
cu cat copilul este mai mic.
I. Gradul ridicat de elasticitate si de remodelare a unui focar de fractura la un
copil face ca in anumite situatii sa fie admise unele imperfectiuni in reducerea
ortopedica:
- se pot admite angulatii de 3-5 grade sau chiar mai mari in cazul fracturilor
ostetricale de clavicula-humerus-femur pentru ca osul tinde sa-si reia forma
initiala prin depunere de calus la nivelul concavitatii focarului de fractura;
- uneori se pot admite scurtari 1-1,5 cm care dispar odata cu cresterea, dar nu
se mai admit la copii de peste 12 ani;
- se pot admite devieri laterale sau anteroposterioare de 1/3 sau ½ din
circumferinta osului;
- nu se admit sub nici o forma rotatiile in ax ale fragmentelor de fractura
(decalajele) deoarece acestea nu pot fi compensate, iar cu cresterea apar
limitari importante de prosupinatie sau rotatie.
Pentru ca n-n si sugarul au o capacitate de vindecare foarte mare ne vom
ocupa in primul rand de acestea deoarece la ei apar fracturi specifice,
neintalnite la adult.

2. Fracturile obstetricale.
A. Dezlipirea epifizei superioare a humerusului. In timpul nasterii datorita unor
tractiuni mai violente facute pe brat, mai ales daca se asociaza cu o miscare de
torsiune, se produce dezlipirea epifizei superioare a humerusului.
a) clinic – membru superior inert, lipit de trunchi, rotat intern, tumefactie locala
si durere provocata la palpare;
b) radiografia comparativa – cel mult arata o distanta ceva mai mare intre
omoplat si metafiza humerala lezata;
c) diagnosticul diferential se face cu paralizia de plex brahial cand este o
concordanta a tabloului clinic, dar daca n-n misca degetele si mana, paralizia
se exclude. Mai dificil de diagnosticat este atunci cand cele doua afectiuni
coexista, cazul fiind interpretat si tratat ca o paralizie, iar decolarea este
neglijata (pentru decolare pledeaza tumefactia locala si durerea la plapare);
d) evolutie si complicatii – de multe ori si mai ales in primele zile decolarea
trece neobservata, iar cand se descopera mai tarziu (n-n nu-si misca bratul)
este luata drept o paralizie de plex brahial si tratata medical. In aceste conditii
dezlipirea se vindeca vicios, in decalaj, fragmentul epifizar fiind rotat extern, iar
cel diafizar intern. Consecinta este o infirmitate destul de grava, copilul
pierzandu-si posibilitatea de supinatie humerala si ramane cu membrul
superior afectat rotat intern;
e) tratament – imobilizare pe atela gipsata cu bratul in abductie la 90gr si
rotatie externa maxima, cu anteductie de 20-25gr, cu cotul flectat la 90 de
grade si antebratul in supinatie, imobilizare care se mentine 21 de zile si este
favorabila si pentru leziunile paralitice, atunci cand ele exista. Tratamentul
chirurgical este indicat cand diagnosticul a fost tardiv si au aparut deja sechele.
B. Fracturile obstetricale ale oaselor lungi apar cand nasterea a fost laborioasa
si s-au facut manevre speciale de extragere a fatului. ~ 75% survin in
prezentatiile pelviene, cele mai interesate oase fiind clavicula, humerusul si
femurul.
C. Fractura obstetricala de clavicula se datoreaza presiunii umarului n-n pe
simfiza pubiana a mamei in prezentatii craniene sau/si presiunii digitale care se
exercita pe clavicula in nasterile pelviene. Rareori, cand este un n-n mare, cu
umeri largi, iar mama este primipara se poate fractura clavicula intentionat
pentru a usura nasterea. Cel mai frecvent clavicula se fractureaza in treimea
medie. Fracturile de clavicula “lemn verde” au de obicei o simptomatologie
saraca, redusa doar la o impotenta functionala partiala peste care se trece cu
usurinta, astfel incat diagnosticul se pune in a 10-a a 12-a zi de viata cand de
regula parintii sesizeaza existenta unui calus voluminos. Acesta este motivul
pentru care dupa o nastere dificila n-n trebuie examinat si din punct de vedere
osos. O reactie discreta a copilului cand se palpeaza clavicula la locul fracturii,
insotita uneori de o mica angulare sau faptul ca membrul superior afectat nu il
misca la fel ca pe celalalt, sunt semne care orienteaza diagnosticul. Daca
fractura este completa atat angularea care proemina spre fosa claviculara, cat
si imobilitatea completa a umarului, impun diagnosticul. Examenul trebuie
completat prin cautarea miscarilor provocate la nivelul degetelor pentru a
constata daca aceasta fractura se asociaza si cu o paralizie de plex brachial,
produsa concomitent. Este obligatoriu sa se precizeze de la inceput acest lucru
pentru ca prognosticul paraliziei de plex brachial este mult mai sever decat cel
pentru fractura de clavicula. Radiografia trebuie sa vizualizeze ambele
clavicule pentru ca aspectul sinuos al acestora la n-n poate conduce la
interpretari eronate. Acest tip de fractura nu necesita reducere ortopedica
indiferent de gradul deplasarii si de orientarea fragmentelor. Ca tratament este
suficienta imobilizarea intr-un aparat de fasa tip Dessault 10-15 zile, timp in
care se formeaza calusul exuberant hipertrofic, dar care in 3-4 luni se
remodeleaza si dispare.
D. Fractura obstetricala de humerus care apare tot dupa o nastere laborioasa
cand s-au facut tractiuni pe brat, cel mai frecvent este o fractura in portiunea
mediodiafizara, iar cand este in “lemn verde” simptomatologia este stearsa
doar impotenta functionala relativa si aparitia calusului hipertrofic palpabil o
obiectiveaza. Daca fractura este completa obstetricianul poate percepe
cracmentul produs in momentul fracturarii, iar tablou clinic este completat de
impotenta functionala, de formarea si scurtarea bratului, mobilitate anormala la
locul fracturii, crepitatie osoasa. Fragmentul superior se deplaseaza in
abductie, iar cel inferior adductie si rotatie interna, cu producerea unei angulari
si a decalajului. Si la aceasta fractura trebuie verificate miscarile degetelor si
ale pumnului pentru a se constata daca nu exista asociata o paralizie de nerv
radial sau de plex brachial. Examenul radiologic arata de obicei un traiect oblic
scurt, rar transversal sau spiroid, iar angularea este impresionanta.
Tratament – fractura se consolideaza foarte repede, in 10-15 zile, cu un calus
voluminos, exuberant. Reducerea ortopedica se face prin tractionarea bratului
in abductie, rotatie externa pentru corectarea decalajului si anteductie.
Imobilizarea se face intr-un aparat moale Dessault sau, la nevoie, intr-un
aparat toraco-brahial, cu bratul in abductie de 90gr, rotatie externa de 30gr si
cotul in flexie de 90gr. Daca exista si o paralizie de nerv radial concomitenta,
aceasta cedeaza in cateva saptamani (se asteapta cel putin 30 de zile inainte
ca nervul radial sa fie explorat). Exista si posibilitatea ca paralizia radiala sa
apara si dupa consolidarea fracturii pentru ca nervul poate fi prinsincalus, in
acest caz tratamentul chirurgical fiind o urgenta.
E. Fractura obstetricala de femur – apare dupa nasteri laborioase. Localizarea
cea mai frecventa este in treimea medie, simptomatologia in cazurile
incomplete, fara o deplasare marcata consta doar in impotenta functionala a
membrului inferior respective, ce poate fi un semnal de alarma. Cand fractura
este completa coapsa pare scurtata, deformata, de o angulare anteroexterna,
copilul evita sa miste membrul inferior. Curios de constat este ca in ciuda
acestor semen clare copilul este adus la ortopedul pediatru dupa 10-15 zile de
la nastere, cand se constata o incurbare anteroexterna a coapsei, fixate cu un
calus vicios,ovoid, care s-a constituit rapid. Cu toata angularea, deplasarea si
scurtarea, cel maiadesea evolutia acestor fracture este spectaculoasa in timp,
cu redresare remarcabila spontana, dar chiar si in ciuda acestor evidente,
atunci cand fractura este descoperita de la nastere trebuie aplicat un tratament
correct.
Tratamentul consta in reducerea si contentia fracturii, el reprezentand o serie
de particularitati proprii sugarului si n-n. in curbarile si fracturile in “lemn verde”,
beneficiaza de reducere si imobilizare. Fracturile cu deplasare necesita metode
de reducere speciale:
- extensia in planul patului (Buck) – membrul inferior se imbraca intr-un tub de
carton ce are scopul de a impiedica angularea. Se face tractiune pe fragmentul
inferior care corecteaza deplasarea, astfel incat greutatea corpului sa realizeze
contraextensia. Procedeul permite o reducere aproximativa dar suficienta
deoarece o incalecare a fragmentelor mai mica de 2cm la n-n de obicei este
compesata prin crestere ca si o angulare sub 30gr.
- extensia la zenit – descrisa de Bryant – este un mijloc mai indicat in
tratamentul fracturii de femur. Se moteaza un cadru metallic deasupra si in
lungul patului, pe care se fixeaza doi scripeti. Se aplica benzi de leucoplast la
nivelul piciorului si gambei, membrul inferior fiind ridicat vertical in dreptul
primului scripete cu ajutorul unui fir de tractiune care apoi se trece peste al
doilea scripete, iar de capatul liber se atarna greutati care realizeaza extensia.
Greutatile trebuie alese in asa fel incat sa ridice fesa de pe planul patului la cca
2 laturi de deget de acesta. Contraextensia si la acest procedeu este realizata
de greutatea corpului, iar ridicarea unilaterala a bazinului permite ca extensia
sa se faca intr-o usoara abductie. Copii suporta bine aceasta pozitie, iar igiena
este usor de facut pentru ca perineul este liber. Tractiunea cu benzi adezive
trebuie supravegheata zilni pentru a preintampina iritatiile tegumentului si/sau
excarele;
- extensia oblica dubla – introdusa Russel in 1921 si modificata ulterior – este
cea mai utilizata metoda. Pe un cadru asemanator extensiei la zenit se
monteaza doi scripeti unul deasupra patului pe bara orizontala,iar celalalt pe
bara verticala din dreptul membrului inferior, ceva mai sus de planul patului. Se
flecteaza coapsa fracturata pe basin la 90gr si se pune sub ea o perna pentru
a impiedica angularea focarului de fractura. In spatiul popliteu sau imediat sub
acesta se plaseaza o esarfa de care se prinde un fir de tractiune, fir ce trebuie
sa fie perfect vertical. La nivelul gambei se realizeaza un montaj cu benzi
adezive de care se leaga un alt fir ce se trece peste al doilea scripete. De firele
astfel trecute peste scripeti se vor agata greutati astfel incat sa se mentina
pozitia descrisa mai sus. Forta de tractiune asupra fragmentului fracturat distal
este rezultanta fortelor de pe verticala si orizontala.
F. Paralizia obstetrical (de plex brachial). O alta leziune aparuta dupa nasteri
laborioase, cu tractiuni brutale pe cap sau brat, mai ales in prezentatiile
pelvine, ce survine in cazul fetilor mari sau a bazinelor distotice.
Etiopatogenie – in majoritatea situatiilor cauza paraliziei este de natura
mecanica, fiind vorba de o elongatie radiculara.
S-au constatat insa paralizii de plex brahial si la nasteri normale, asociate cu
alte afectiuni sau malformatii locale, ceea ce a condus la ipoteza ca in
etiopatogenie poate fi implicate o oprire sau o intarziere in dezvoltarea
regionala;
Simptomatologie – la n-n paralizia poate fi observata imediat dupa nastere, dar
si la 1-2 saptamani. Bratul atarna inert, in rotatie interna, antebratul se afla in
extensie si pronatie, iar excitatiile cutanate nu produc nici un raspuns motor.
Dupa ridicarea pasiva a membrului superior, acesta cade inert. In primele 3-4
zile de viata membrul superior afectat este mai palid, iar la n-n sub 15 zile se
poate observa chiar si o echimoza subclaviculara. La copilul mai mare
membrul afectat este mai hipoplazic comparative cu celalalt, fapt constatat
clinic si radiologic;
Tipuri neurologice:
 pralizie de tip superior (Duchenne-Erb la nivelul lui C5-C6) cel mai
frecvent la n-n, caracterizata prin: abductie si rotatie lateral a bratului din
articulatia scapulo- humerala, flexia cotului, paralizia muschilor supinatori
(inervati de c5- c6, care isi trimit fibrele pe traectul trunchiului superior al
plexului brachial- punctual Erb);
 paralizie de tip inferior (Dejerine-Klumpke C7-T1) forma mai rara la n-n. In
aceasta forma sunt paralizati muschii antebratului si ai mainii, lezarea
ganglionilor simpatici toracali (D1-D3) este frecventa ducand la tulburari
vegetative simpatice.
 paralizie de tip total sunt foarte rare. Se manifesta prin tulburari senzitive
Diagnosticul diferential se face cu:
 fractura de clavicula;
 fractura de humerus;
 dezlipirea epifizei humerale proximale (cu care poate coexista);
 pseudoparalizia sifilitica Parrot – afectiune foarte dureroasa;
 stigmatele luesului (serologie specifica);
 osteoartrita scapulo-humerala (prezinta semen clinice si biologice de
infectie);
 hemiplegia spastica infantila (rigiditatea membrului respectiv).
Evolutia bolii fara tratament este direct legata de intensitatea procesului initial.
Simplele intinderi ori elongatiile au un prognostic favorabil, recupararea
facandu-se mai bine decat atunci cand este vorba de smulgeri pentru ca
acestea din urma sunt urmate de sechelele cele mai grave. Neglijarea
afectiunii duce rapid la constituirea retractiilor musculare prin degenerare
fibroasa. In formele tratate de la nastere se observa o regresiune rapida a
simptomelor chiar din primele saptamani:
Tratamentul ortopedic trebuie instituit dupa 3 saptamani de la nastere pentru a
oferi nervilor lezati posibilitatea de a se recupera cat mai mult posibil. Cel mai
frecvent, imobilizarea se face dupa 3 saptamani cu membrul afectat pe o atela
toraco-brahiala, alternand pozitiile la 24 de ore. Se incepe cu abductia bratului
la 90gr, antebratul flectat la 90gr, continuind cu extensia antebratului in
pronatie si finalizand cu bratul in abductie de 90gr, rotatie externa si cotul la
90gr si antebratul in supinatie (“salut francez”) pentru 3 saptamani.
Concomitent cu tratamentul ortopedic se aplica si unul medicamentos
(neurotrofice, neurostimulatoare), electrostimulare, kineto-terapie blanda,
interventia chirurgicala fiind rezervata doar sechelelor (cel mai frecvent se face
derotarea de humerus pentru corectia pronatiei nerecuperabile). In present
insa exista si posibilitatea aplicarii unor interventii chirurgicale de recuperare a
radacinilor cervicale lezate, prin procedee de microchirurgie. Recuperarea prin
aceasta metoda fiind, in cele mai fericite cazuri, de pana la 70% din
capacitatea functionala normala a membrului superior respectiv.
La copii cu varste cuprinse intre 1 si 5 ani pot apare leziuni la nivelul oaselor
lungi, cele mai frecvente fiind cele de la nivelul antebratelor, claviculei, cotului,
femurului si rar a tibiei. Cel mai adesea sunt fracturi in “lemn verde” sau cu
angulatie, tratamentul constand in imobilizare intr-o atela gipsata. Cand este
vorba de fracturi cu deplasare se fac reduceri ortopedice sub anestezie
generala si imobilizare in atele gipsate, respectand principiile mentionate la
inceput. Atunci cand un copil pana in 5 ani are o fractura de femur spiroida cu
deplasare sau transversala se poate aplica extensia continua, cea mai
recomandata fiind extesia oblica dubla tip Roussel. Controlul radiologic se face
la pat, la 4 zile, iar dupa 10-12 zile, cand apare calusul fibros, se imobilizeaza
intr-o atela gipsata pelvi-pedios care se mentine 30 de zile. Vindecarea este
spectaculoasa si fara sechele. Atunci cand metodele conservatoare nu dau
rezultatele scontate se apeleaza la interventiile chirurgicale clasice sau cu
focar inchis.
La copii cu varste mai mari fracturile se produc la diferite nivele ale oaselor
lungi: clavicula, humerus, oasele antebratului, femur, tibie. Ca prima intentie se
apeleaza la reducerile ortopedice sub anestezie generala si imobilizare in atele
gipsate rar in aparat gipsat, dar atunci cand aceste tentative nu au nici un
rezultat se apeleaza la interventiile chirurgicale cu focar inchis (oasele
antebratului) prin imbrosare percutana (daca este posibil), iar la fractura de
tibie sau femur tije elastice Ender. Restul interventiilor sunt cele clasice,
osteosinteza facandu-se prin tije sau brose Kirschner centro-medular, placute
cu suruburi, scoabe etc. Dupa interventiile chirurgicale se imobilizeaza in
aparat gipsat pentru 21-30 de zile, iar imediat post-operator se asociaza cu
tratament cu antibiotic.
 SUBLUXATIA CAPULUI RADIAL LA COPII MICI
(PRONATIA DUREROASA DE COT)

Este o afectiune specifica copilului mic intre 1-3 ani, care este adus la consultatie cu membrul
superior afectat balant, palma priveste spre interior, iar miscarea de flexie a antebratului pe
brat este foarte dureroasa si foarte limitata.
Aceasta siptomatologie apare brusc, dupa ce asupra membrului superior s-a efectuat o
tractiune puternica in ax cu mana rasucita concomitent in pronatie., iar copilul a fost ridicat
cu o oarecare violenta.
Tratamentul este simplu: se apuca mana copilului, se trage usor de ea, facandu-se
concomitent o miscare de supinatie si de flexie a antebratului pe brat, moment in care se
percepe un mic declic ce indica reducerea luxatiei.
Mecanismul patogenic al acesteia este prezentat de o subluxatie a capului radial ce ajunge sub
ligamentul inelar in timpul actiunii.
Recidivele pot sa apara pana la varsta de 3 ani, dupa care dispar treptat.

MALFORMATII ALE EXTREMITATILOR

SINDACTILIILE EMBRIONARE

In functie de gravitatea leziunilor, sunt sindactilii membranoase largi si sindactilii

stranse.
Sindactiliile membranoase corespund celor embrionare, in care evolutia nu s-a
facut corect si individualizarea degetelor nu a mai ajuns pana la sfarsit. Ele
intereseaza mai frecvent degetele mijlocii, ultimele ce se separa embrionar. In
acest tip de sindactilii degetele sunt unite intre ele printr-o membrana, o palmiura
mai mult sau mai putin laxa ce se poate limita ca intindere la prima falanga
(sindactilii comisurale), dar poate ajunge si pana la baza unghiilor. Degetele se
dezvolta normal, dar uneori raman in urma.
Sindactiliile stranse sunt mai frecvente decat cele membranoase, realizand o
alipire completa a partilor moi, delimitarea degetelor fiind abia schitata. Unghiile
si extremitatile falangelor pot fi unite, dar restul scheletului ramane, de obicei,
independent. Si aici sunt interesate tot degetele mijlocii.
Oprirea in devoltare a unuia din degete, obliga degetul ramas mai lung la o
inclinare laterala. Functionalitatea mainii este diminuata.
Tratament
Este doar chirurgical si consta in desfacerea celor doua degete alipite. Cand este
vorba de o sindactilie stransa, este nevoie de grefa de piele care sa acopere
defectul tegumentar ramas.
Lasate fara tratament, devierile se corecteaza mult mai greu si niciodata perfect.
Nu este bine sa se opereze doua comisuri ale unui deget in aceeasi sedinta, caci
pot fi lezate arterele colaterale, avand ca rezultat necroza degetului.
Se pot desface insa, concomitent, doua sindactilii aflate la distant, cum ar fi: intre
degetele 2-3 si 4-5.
Pentru sindactiliile membranoase simple cu palmiura larga se utilizeaza procedeul
de dedublare, cu conditia unei refaceri a comisurii printr-o autoplastie
complementara, utilizand un lambou alunecat de pe fata dorsala a mainii. Mana se
imobilizeaza intr-o fasa gipsata postoperator pentru 10-12 zile, cand se scot si
firele.
 POLIDACTILIA – ANOMALIE PRIN EXCES NUMERIC

Polidactilia rezulta dintr-o segmentare exagerata a paletei embrionare cand se pot

produce degete supranumerare.
Este o malformatie frecventa, de obicei ereditara, si adesea bilaterala si simetrica.

Exista mai multe variante ale polidactiliei:

 - degetele supranumerare cu orientare corecta – de obicei, exista un singur
deget supranumerar si foarte rar doua, iar exceptional mai multe. Forma si
dimensiunile lor sunt variabile: egale cu celelalte degete, mai mici, mai
lungi sau mai groase. Pot fi situate pe marginea radiala sau cubitala a mainii,
realizand un police sau un auricular supranumerar cu un schelet osos
separat, normal, ce se articuleaza cu metacarpianul, cu extremitatea mai
largita sau bifurcata;
- degetul aberant – ce schiteaza uneori un fel de deget, implantat oblic sau
chiar perpendicular pe una din cele doua margini ale mainii. Cateodata este
redus la o mica masa carnoasa, pediculat. Excizia sa este usoara si poate fi
facuta chiar de la varsta de sugar;
- policele bifid – se deosebeste de cel supranumerar, avand numai falanga
distala dubla sau bifurcata. Cand scheletul este destul de divergent, policele
poate prezenta doua extremitati libere.

Tratament
Consta in extirparea segmentului extern, avandu-se grija se se rezece si partea
ramasa in plus la nivelul primei falange.

ECTRODACTILIE – ANOMALIE PRIN LIPSA NUMERICA

Lipsa unuia sau mai multor degete se intalneste in cadrul unor malformatii ce
intereseaza doar segmentul distal al mainii.
Lipsa unor degete insoteste aplaziile de radius sau cubitus, cand, in cazul acestor
malformatii de raza radiala, poate lipsi policele (cel mai frecvent) si indexul, iar
in cele de raza cubitala, auricularul, inelarul si uneori mediusul.
Absenta izolata a unuia sau mai multor degete, fara a avea si alte malformatii de
antebrat este grava, mai ales daca este afectat policele, functia mainii fiind redusa
numai la flexie.

Mana sau piciorul in „cleste de rac” este o ectrodactilie in care pot lipsi degetele
din mijloc sau numai mediusul.
Malformatia este complexa, caci palma apare despicata, degetele existente
prezinta microdactilii, devieri laterale sau in flexie. Functionalitatea mainii este
mediocra.
Tratamentul este chirurgical, scopul fiind ameliorarea functiei mainii sau
ingustarea piciorului.
 SINDACTILIILE CICATRICEALE si
LEZIUNILE DIGITALE IN BOALA ULCEROASA INTRAUTERINA
(BOALA AMNIOTICA)

Sindactiliile cicatriceale, consecutive bolii amniotice se insotesc intotdeauna de

malformatii scheletice ale degetelor interesate, cat si de amputatii ale degetelor,
santuri circulare mai mult sau mai putin adanci, degetul putand sa ia o forma
sferica, pe care se gaseste sau nu un rest de unghie.
Aspectul acestor sindactilii este asimetric si variat. Leziunile pot fi intalnite in
acelasi timp la maini si la picioare, coexistand cu santuri la nivelul celorlalte
segmente ale membrelor.
Cu toate aceste malformatii grave, functionalitatea mainii este multumitoare
atunci cand policele nu este foarte deformat.
Tratamentul este chirurgical si consta in desfiintarea santurilor care, atunci cand
sunt foarte profunde comprima circulatia si duc la necroza portiunii supraiacente
santului.

SINOSTOZA RADIOCUBITALA

Este o afectiune congenitala destul de rara, uneori ereditara, predominand la sexul

masculin.
Cele doua oase ale antebratului, cubitusul si radiusul, sunt sudate la nivelul
extremitatii superioare, rar si la nivelul extremitatii inferioare. Alipirea se face pe
2-3cm cu travee osoase ce trec de la un os la celalalt. Rar este vorba de o unire
fibroasa. Dintre cele doua oase, cubitusul este cel care-si pastreaza forma
anatomica, in timp ce, radiusul apare incurbat, iar metafiza proximala este
malformata, alteori capul radiusului lipseste. In ceasta situatie, diafiza radiala
parand a fi implantata in extremitatea superioara a cubitusului. Alteori, capul
radial este deformat si luxat anterior.
Afectiunea se insoteste si de anomalii musculare: bicepsul poate fi unit cu
brahialul anterior, iar scurtul supinator este atrofiat.

Simptomatologie
Antebratul se afla intr-o pronatie permanenta producand pacientului o jena
functionala, cu atat mai accentuata cu cat pronatia este mai mare. La incercarea de
a face miscarea de prosupinatie a antebratului se intampina o rezistenta la pronatia
palmei. Miscarile de flexie-extensie ale cotului sunt normale, ca si miscarile in
articulatia pumnului si miscarile degetelor.
Tulburarile functionale pe care le da lipsa miscarilor de prosupinatie sunt
compensate partial de miscarile de rotatie ale humerusului. Cand antebratul este
fixat in semipronatie, tulburarea functionala este redusa si de obicei se observa
destul de tarziu anomalia.
Diagnostic pozitiv
Se pune pe examenul clinic si radiologic (arata intinderea sinostozei si pronatia
radiusului).
Tratament
Exclusiv chirurgical, este descurajant, din cauza recidivei afectiunii, oricare ar fi
tratamentul folosit (incercarea de desfacere a sinostozei, dezinsertie musculara si
introducerea intre capetele celor doua oase a unui fascicul muscular etc.).

0000000000//////////0000000000
BOALA MADELUNG (RADIUS CURVUS)

Aceasta boala se datoreste unei malformatii de crestere, unei discondroplazii a extremitatii

inferioare a radiusului ce produce o deformare a pumnului, simuland o subluxatie anterioara
si o luxatie posterioara a cubitusului.
Afectiunea este ereditara si familiala, interesand in proportie de ¾ sexul feminin, fiind
frecvent bilaterala.
Anatomie patologica
Leziunile se pot clasifica astfel:
- cele radiale constau intr-o hemiatrofie interna a epifizei distale, in asa fel incat,
suprafata ei carpiana este orientata oblic, privind inainte mai mult decat in mod normal,
din cauza unei incurbari anterioare pe care o are extremitatea inferioara a radiusului. Pe
langa aceasta deformatie, diafiza radiara este incurbata lateral, cu concavitatea
indreptata intern, lucru ce se resfrange si asupra epifizei, careia ii mareste oblicitatea
contribuind astfel la abductia mainii (inclinatie radiala);
- cubitusul are o forma aproape normala, nu urmeaza deplasarea si orientarea antero-
interna a epifizei radiane, ea ramanand luxata inapoi, la aceasta contribuind diastazisul
radio-cubital produs de hemiatrofia epifizei radiale;
- oasele carpului sunt lipsite de sprijinul normal radio-cubital, nu mai formeaza un
condil ce in mod normal este arcuit, ci ia forma de ogiva si se adapteaza orientarii
oblice a epifizei radiale. In acest fel, osul semilunar aluneca pe fata oblica a epifizei
radiale ajungand in varful ogivei la nivelul diastazisului radio-cubital.
Orientarea anterioara a pumnului determina o functionalitate precara, obligand mana sa
lucreze intr-un anumit grad de extensie. Aceasta se face atat pe seama articulatiilor
carpometacarpienecat si din articulatia mediocardiana.
Din profil, pumnul este deformat „in baioneta”, mana ajungand in plan paralel cu antebratul.
Pe langa aceste leziuni clasice, dintre care unele pot fi mai mult sau putin pronuntate, ducand
la o varietate destul de mare de forme clinice, sunt si forme atipice cand incurbarea anterioara
lipseste ori, mai rar, cand poate fi posterioara.
Simptomatologie
Tulburarile functionale se instaleaza progresiv si constau intr-o oarecare neindemanare pentru
anumite miscari, oboseala la eforturi mici si chiar dureri la nivelul pumnului.
Uneori, aceste simptome trec neobservate, iar copilul vine la consult din motive estetice.
Privind fata dorsala, pumnul si mana au o inclinare radiala. Din profil atrage atentia capul
luxat al cubitusului care face un relief anormal pe fata posterointerna a pumnului. Antebratul,
pumnul si mana sunt deformate „in baioneta”.
La apasarea cubitusului, acesta se mobilizeaza usor, miscarile de extensie, abductie si
supinatie sunt limitate.

Examenul radiologic
Atat in incidenta de fata, cat si in cea de profil, se vad deformarile radiusului, modificarile
condilului carpian si gradul de luxatie a cubitusului.
Evolutie
Deformarea este observabila la varsta de 10-12 ani si se poate accentua pana la sfarsitul
cresterii.
In manifestarile simple ale bolii, evitarea eforturilor permite o functionalitate acceptabila.
In cazurile severe, deformarea mai accentuata, pa langa limitarea miscarilor, adauga si
fenomene de artrita cronica, marind suferinta bolnavului.
Diagnostic pozitiv
Se face usor in cazurile bilaterale, pe baza examenului clinic si radiologic.
Diagnostic diferential
Se face cu incurbarile rahitice, cu cele provocate de un calus vicios, de o leziune distrofica
sau de osteomielita de radius, cu o mana stramba cubitala si mai ales cu boala osteogenetica
in care modificarile de forma si de lungime ale oaselor antebratului, duc la asemanari cu cele
din boala Madelung.
Tratament
In formele usoare, un aparat protetic care va fi purtat pana la terminarea cresterii, poate sa
impiedice exagerarea incurbarii.
Interventia chirurgicala va fi indicata in cazurile cu deformare redusa, dar dureroasa, si
bineninteles in formele accentuate cu jena functionala si aspect inestetic.
Operatia consta in osteotomia joasa a radiusului ce poate orienta mai bine fata interioara a
epifizei, dar pentru o mai buna acoperire a condilului carpian este necesara prelungirea
interna a suprafetei articulare, cu ajutorul unui sprijin osos fixat in radius. Aceasta interventie
se face odata cu rezectia extremitatii inferioare a cubitusului.

BOALA OSTEOGENETICA

Anumite tulburari ce apar in procesul de osteogeneza de la nivelul cartilajelor de crestere, pot

sa dea nastere unor formatiuni ososase sau cartilaginoase care apar implantate pe os,
proeminente ce constituie exostoze sau encondroame, ori pot sa umfle sis a deformeze osul,
sa-l ingroase sub forma unor hiperostoze (enostoze sau encondroame, in functie de
predominant tesutului osos ori cartilaginos). Cand toate aceste anomalii de crestere coexista
la acelasi bolnav, se poate vorbi de boala osteogenetica.
Manifestarea cea mai frecventa se intalneste sub forma exostozelor osteogenetice, solitare sau
multiple (boala exostozanta Ombredanne).

Exostozele osteogenetice

Sunt caracterizate prin sediul lor aflat in vecinatatea cartilajului de crestere, pe fata lui
diafizara, structura osoasa la centru si cartilaginoasa la periferie si dezvoltarea lor
concomitenta cu cea a osului.
Cresterea lor inceteaza in momentul in care se osifica.
Etiopatogenie. Sunt congenitale, dar devin apartente spre varsta de 3-4 ani. La baieti se
intalnesc de doua ori mai frecvent decat la fete.
Studiul genetic arata ca este vorba de o transmitere dominant-recesiva de la mama sanatoasa
la fat.
Localizarea in apropierea cartilajelor de conjugare, concomitent cu cresterea osului, ca si
oprirea dezvoltarii osului in lungime, arata legatura stransa dintre exostoze si cartilajul de
crestere.
Cu timpul, baza exostozei se indeparteaza de punctul de plecare initial, datorita osului nou
format ce se depune intre cartilaj si locul de implantare a exostozei.
Anatomie patologica. Pe sectiune, exostoza prezinta un centru osos spongios, acoperit de
cartilaj la periferie, iar periostul inconjoara pediculul pana la locul unde aceasta este acoperita
de cartilaj. Cel mai frecvent, exostozele sunt situate pe extremitatea inferioara si interna a
femurului, mai rar pe cea superioara a tibiei sau humerusului, ori pe omoplat sau clavicula.
Exostozele multiple sunt foarte variate ca numar, sediu, forma si volum, ele fiind de la 5-6
pana la zeci sau uneori peste o suta.
Acestea pot fi situate in apropierea cartilajelor fertile, in apropierea genunchiului, dar departe
de cot. Forma poate sa varieze de la un simplu nodul cu baza larga de implantare, la exostoza
pediculata cu un varf mai mult sau mai putin ascutit, ori umflat „ca o maciuca”. Ele mai pot
avea aspect „conopidiform”.
Partea libera a exostozei se dezvolta in directia diafizei cu aspect de stalagmita sau stalactita,
dupa cum ele urca sau coboara de la nivelul genunchiului.
Cand este vorba de boala Ombredanne, implantarea lor se face pe os ingrosat cu hiperostoze.
Scurtarea osului pe care sunt implantate exostozele a dus la formularea unei legi generale de
osteogeneza: „osul pierde in lungime ceea ce castiga in latime, cu formatiunile aberante”
(legea Bassel Hagel).
Tulburarile de crestere sunt prezente atunci cand exista mai multe exostoze pe acelasi os.
Incurbarile osoase prin crestere inegala se pot observa la segmentele de membru ce au doua
oase (antebrat, gamba) si se datoresc scurtarii unui os, in timp ce celalalt creste normal si se
incurbeaza.
In boala exostozanta pot sa apara localizari mai putin obisnuite: oasele craniului, ale
bazinului, pe vertebre, la nivelul astragalului sau al calcaneului.
Simptomatologie. Se manifesta prin jena sau dureri, crestere inegala ori prin devierea unor
segmente osoase. Cresterea inegala sau devierea unor segmente pot produce tulburari ale
dinamicii articulare: mana si picior strambe, genunchi var sau valg, luxatia capceanului radial
etc.
Complicatii. Se datoreaza unor compresii asupra formatiunilor din apropiere:
- nervoase – sub forma de nevralgii, pareze sau paralizii, cele mai frecvente fiind cele situate
la nivelul extremitatii superioare a peroneului ce comprima nervul sciatic pupliteu extern;
- vasculare – se intalnesc mult mai rar. Atunci cand este vorba de o exostoza plasata in
apropierea unei vene, poate sa determine aparitia edemelor. Cand este comprimata o artera,
poate sa apara obliterarea progresiva a ei, astfel incat, tulburarea nu apare ca un accident
ischemic acut, caci are timp sa se dezvolte circulatia colaterala.
- artrozele de genunchi, de sold sau de glezna, apar la adolescent si adult;
- limitarea miscarilor prin obstacolul pe care il constituie exostoza;
- degenerarea sarcomatoasa este rar intalnita si are ca punct de plecare condromul asociat
exostozei.
Diagnosticul pozitiv. Se pune pe baza examenului clinic: tumoreta situata in aproprierea
cartilajelor de crestere ce a aparut dupa varsta de 3-4 ani si este sustinut de examenul
radiologic.
Diagnosticul diferential. Trebuie facut cu exostozele si hiperostozele inflamatorii din diferite
osteite. Confuzia cu sarcomul se face in cazul unor exostoze „conopidiforme”, dar lipsa
distrugerii osoase si conturul net al diafizei, pledeaza pentru exostoza.
Prognostic. Cel vital este bun, dar pentru boala osteogenetica ramane rezervat din punct de
vedere estetic si functional.
Tratament. Este chirurgical si consta in excizia exostozei, insistandu-se asupra rezectiei bazei
pana in os sanatos, pentru evitarea recidivelor.
Cand este vorba de exostoze voluminoase ale capului peroneului ce ameninta compresia
sciaticului popliteu extern, se face rezectia extremitatii superioare a osului.

RETRACTIA IATROGENA A CVADRICEPSULUI

Apare la varsta de sugar la care, din cauza unor afectiuni severe ale aparatului respirator,
digestiv sau locomotor, s-au administrat in copase un numar mare de injectii cu diferite
substante medicamentoase, in special antibiotice.
Ca urmare a acestui tratament apare o fibroscleroza cu retractie de cvadriceps ce duce la
blocarea in extensie a genunchiului.
Redoarea poate fi completa sau partiala, dar oricum s-ar face, mersul este defectuos, cu
genunchiul in extensie, cu imposibilitatea flexiei, defectul trebuind corectat.
Etiopatogenie
La nivelul coapsei, in fascia superficiala, impreuna cu septurile intermusculare laterale si cu
femurul, realizeaza o adevarata compartimentare a musculaturii in soatii inchise, in care
circulatia si functia tesututrilor pot fi compromise de presiunea locala.
Compartimentul anteroextern, cel in care se fac de obicei injectiile, cuprinde cvadricepsul,
tensorul fasciei lata si muschiul croitor. El are o comunicare precara pe sub arcada femurala,
fiind complet inchis la partea distala, in asa fel incat, injectarea unei cantitati mai mari de
lichid duce la cresterea presiunii intracompartimentale.
In patogenia bolii trebuie sa se tina seama si de rolul mecanic repetat, provocat de acul de
injectie ce patrunde in musculatura coapsei, de actiunea locala iritativa a medicamentului
administrat, de aparitia unor hematoame intramusculare, toate actionand pe un fond de
imaturitate a tesutului muscular al nou-nascutului si sugarului, fragilatate capilara mare si un
deficit al factorilor de coagulare.
Atunci cand se injecteaza substantele medicamentoase, presiunea compartimentala creste
determinand un spasm arteriolar ce duce la scaderea perfuziei tisulare cu hipoxie si acidoza,
si cu suferinta cronica a fibrelor musculare. In aceste conditii, fibroblastii prolifereaza si
treptat, tesutul muscular este invadat de un proces de fibroscleroza. Aceste reactii se petrec in
muschi la fiecare injectie, iar posibilitatile de adaptare a musculaturii nou-nascutului si
sugarului bolnav sunt disproportionate si anarhice, astfel inacat, zonele de fibroza
progreseaza si inlocuiesc elementele contractive.
In functie de intinderea zonelor de scleroza, miscarile de flexie a gambei pe coapsa sunt mai
mult sau mai putin limitate.
Simptomatologie
Debutul bolii trece mai totdeauna nebagat in seama pentru ca apare in cursul unei afectiuni
grave, ce pune viata copilului in pericol.
Daca simptomatologia este observata la timp, poate sa fie vindecata prin punerea in repaos a
musculaturii coapselor si tratament fizioterapic. Daca insa, tratamentul injectabil continua in
aceleasi zone, sindromul compartimental se cronicizeaza.
Debutul clinic al bolii cu limitarea flexiei genunchiului apare dupa 1-6 luni de la aplicarea
tratamentului la sugari si dupa 6-24 luni la copii mai mari.
Acest interval liber intre inceputul procesului de fibroscleroza si instalarea redorii de
genunchi se datoreaza diferentei dintre cresterea normala a scheletului coapsei si dezvoltarea
cvadricepsului care ramane mai scurt, blocheaza flexia ambei pe coapsa, practic, acesta fiind
momentul cand anturajul descopera boala.
Aparitia bolii se manifesta prin mers dificil, caderi frecvente, nu poate fi asezat pe olita, unul
sau ambele membre inferioare fiind in extensie.

Perioada de stare
Copasa de partea bolnava este mai subtire, suprafata este neregulata din cauza unor
depresiuni mai mari sau mai mici, unele mobile cu contractia musculaturii, numeroase
cicatrici albe, punctiforme situate pe fata anteroexterna a coapsei ce reprezinta locul
injectuulor administrate.
Tegumentul nu mai are elasticitate si nici suplete, nu poate fi plicaturat, este aderent la
planurile profunde, iar consistenta cvadricepsului este inegala, prezentand pe alocuri zone
mai dure.
La examenul genunchiului, se constata o flexie limitata de la 4-5° pana la maxim 60°, in
cazuri foarte grave aparand un genunchi recurvat.
Daca se incearca fortarea flexiei apare senzatia de obstacol mecanic ce nu poate fi depasit, iar
cvadricepsul pus in tensiune devine asemenea unei coarde intinse.
Retractia cvadricepsului duce rotula in sus si in afara, iar cand participa si vastul extern se
produce o luxatie a rotulei.
Examenul functional arata un sprijin corect pe ambele membre inferioare, mersul este relativ
bun in formele unilaterale, desi genunchiul se afla in extensie, dar membrul inferior afectat se
afla abductie si rotatie externa, „mers cosit”. In formele bilaterale, mersul este greoi si copilul
cade frecvent.
De asemeni, in formele unilaterale, urcatul scarilor se face cu membrul inferior sanatos
inainte, iar cand le coboara, pune piciorul afectat in fata.
In formele bilaterale, urcarea si coborarea scarilor se face cu dificultate, aproape imposibil.
Forme clinice
In afara celei complete descrise anterior mai exista si o forma iatrogena a flexiei sau asa
numita forma superioara.
Localizarea sclerozei musculare se afla in partea proximala a dreptului anterior si vastului
extern, tensorul fasciei lata si uneori chiar croitorul, in timp ce in jumatatea exterioara a
cvadricepsului neatinsa de procesul de scleroza, flexia genunchiului este posibila, dar numai
in conditia in care copasa este flectata pe bazin. In mers cand membrul inferior bolnav se afla
in urma cu soldul in extensie, copilul nu poate flecta genunchiul ca sa faca pasul. Urcatul si
coboratul scarilor se face normal pentru ca in timpul acestor miscari coapsa este flectata pe
bazin, permitand flexia in articulatia genunchiului.
Pentru precizarea diagnosticului bolnavul se examineaza in decubit dorsal, cu coapsa flectata
pe bazin, pozitie ce permite flexia genunchiului.
In pozitia de rectitudine in articulatia soldului, flexia genunchiului este imposibila.
Cand pacientul se afla culcat in decubit ventral, la incercarea de flexie a gambei pe coapsa,
bazinul se ridica de partea afectata.
Alta forma clinica este retractia iatrogena de cvadriceps cu redoare de genunchi si luxatie
permanenta sau recidivanta a rotulei, forma complicata a primei afectiuni descrise.
Diagnosticul pozitiv se pune pe anamneza si examen clinic.
Diagnosticul diferential se face cu afectiunile ce pot da o redoare de genunchi, cu sau fara
luxatia rotulei:
- artrogripoza congenitala (afecteaza mai multe articulatii);
- genunchiul recurvat congenital;
 - redoaraea congenitala a genunchiului sau retractia congenitala a cvadricepsului;
- luxatia congenitala a genunchiului;
toate aceste afectiuni nu au un interval liber de la nastere pana la aparitia bolii, timp in care
copilul are miscari normale in articulatia genunchiului.
Evolutie. Prognostic
Daca boala nu este diagnosticata din faza de sindrom compartimental, iar procesul de
fibroscleroza s-a organizat, traptat se ajunge la imposibilitatea flexiei gambei pe coapsa.
Tratament
De importanta capitala este depistarea sindromului compartimental, pentru ca niciodata,
tratamentul curativ nu va putea reface in proportie de 100% miscarea de flexie la nivelul
genunchiului.
Tratamentul chirurgical consta fie in dezinsertia cvadricepsului cu imobilizarea membrului
inferior in flexie la 90° timp de 30 zile (procedeul Judet), fie alungirea tendomului
cvadricepsului (tehnica Payr) si imobilizare in aparat gipsat 30 zile, dupa care se incepe
fizioterapia.

oooooooooo//////////oooooooooo