Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Orice examen care se sustine pentru de medic specialist ori medic primar,
consta din trei probe obligatorii. Fiecare dintre ele dureaza 20 min. examenul
cuprinde:
- etapa I: examinarea pacientului - nume, prenume, varsta, sex, mediu social
din care provine, data internarii, diagnosticul de trimitere, simptome,
antecedente heredo-colaterale (AHC), APP, AFP, istoricul bolii (debut,
simptome, eventuale tratamente pana la prezentarea la specialist, investigatii
efectuate), ce investigatii ar mai trebui efectuate si justificarea pentru care
sunt solicitate de candidat, examinarea efectiva a bolnavului. Se incepe cu
capul si se continua cu membrele superioare (examinarea miscarilor active si
pasive in articulatiile mari), torace anterior (ascultatie, percutie, palpare),
abdomen (examinare, palpare, percutie), bazin, organe genitale externe,
examenul membrelor inferioare si al miscarilor in articulatiile mari (active
si pasive in: sold, genunchi, articulatia tibio-tarsiana). Pentru eleganta se
examineaza pacientul intai in decubit dorsal, dupa care se ridica in sezut, se
examineaza coloana cervicala, toracele posterior (palpare, percutie,
ascultatie), lombe (existenta sau nu a semnului Giordano), daca este posibil
examinarea in ortostatism a pacientului cu miscari active in articulatiile mari
(umar, cot, articulatia radio-carpiana), miscari in articulatiile mari ale
membrelor inferioare, mers.
- etapa a II-a candidatul este lasat timp de 20 min. singur intr-o camera
pentru a-si alcatui prezentarea ce va cuprinde: foaia de observatie,
investigatiile efectuate pana in momentul examinarii, alte investigatii care ar
trebui sa se faca, sustinute cu argumente. In urma examinarii clinice,
paraclinice si a simptomelor, diagnosticul meu se poate indrepta catre:
diagnostic diferential. Fiecare dintre ele argumentate de ce da sau nu. In
urma celor mai sus mentionate (examen clinic, paraclinic si de laborator, cat
si a dignosticelor diferentiale) diagnosticul de certitudine este
Tratamentul: medicamentos, chirurgical, pregatirea preoperatorie (ATI).
Daca este vorba de o interventie chirurgicala trebuie mentionata calea de
abord cea mai buna (argumente), interventia chirurgicala care trebuie
efectuata, incidente intra-operator, post-operator imediat si la distanta,
sechele. Daca pacientul nu ar fi fost operat ar fi avut urmatoarea evolutie
- etapa a III-a prezentarea in fata comisiei de examinare, 20 min.
Abordul venos
Reprezinta o conditie indispensabila pentru desfasurarea actului medical,
fiind in mod particular important in chirurgie, anestezie intensive si ori de
cateori exista situatii cu risc vital. Prin urmare, cunoasterea tehnicilor
abordului venos este obligatorie pentru orice medic.
Abordul venos permite recolatrea de sange, administrarea de medicamente
sau sange, alimentatie parenterala, monitorizarea unor parametrii
hemodinamici.
a) Abordul venelor superficiale - sunt cele mai utilizate in practica curenta
cele ale membrului superior reprezentand sedii predilecte de punctionare.
Cand nu exista posibilitatea punctiei unei vene a membrului superior si nici
posibilitatea pentru abordul unei vene centrale, se recomanda punctia unei
vene superficiale a membrului inferior. Reteaua venoasa superficiala poate fi
abordata fie prin punctionare, fie prin denudare. Denudarea se foloseste din
ce in ce mai rar datorita ameliorarii celorlalte tehnici de abord vascular.
b) Venele superficiale ale membrului superior. Regula de aur in accesul
venos la nivelul membrului superior este ordinea in care trebuie abordate
vasele dinspre distal catre proximal: mana, cot, brat. La nivelul mainii,
sediul obisnuit este reteua venoasa dorsala din care pleaca vena cefalica a
antebratului, pe marginea laterala si vena bazilica a antebratului, pe
marginea mediala, ele trecand anterior in treimea superioara a antebratului,
au un calibre important si un perete solid, fiind relative usor de reperat. La
acelasi nivel, insa pe fata anterioara de la nivelul pumnului urca vena
mediana, vizibila numai in portiunea sa superioara. La plica cotului se
descrie clasicul M venos ce cuprinde: venele cefalica si bazilica ale
antebratului, vena mediana a antebratului cu cele doua ramuri vena
mediana cefalica ce se uneste cu vena cefalica in santul bicipital lateral si
vena mediana bazilica ce se uneste cu vena bazilica in santul bicipital
medial.
c) Tehnica punctiei percutane: catetere scurte cu ac intern (flexuri) si ace tip
butterfly care sunt mai durabile si cu utilizare facila pentru ca sunt suple si
inerte, sunt pentru un abord venos pentru durata de timp scurta. De obicei, in
aceasta regiune venele sunt vizibile si palpabile. La nou nascut si sugar insa,
locurile de punctie sunt adesea mascate de tesut adipos. Tehnica: garou
proximal de locul de punctie pentru producerea stazei venoase, asepsia
tegumentului, alegerea si punctionarea venei dinspre lateral. Dupa ce se
constata aparitia sangelui in capatul cateterului, acesta se impinge progresiv,
retragand acul si se desface garoul.
Testiculul flotant sau retracti trebuie urmarit si dupa varsta de 6-7 ani, cand
se ia o atitudine chirurgicala pentru ca el sta mai mult in canalul inghinal, iar
temperatura de acolo este de 37 existand riscul de infertilitate.
Daca testiculul se palpeaza (criptorhidie) pe traiectul canalului inghinal dar
lipseste din bursa scrotala homolaterala trebuie sa se intervina chirurgical
pana la varsta de 2 ani, dupa care incep sa apara alterari ale spermatozoizilor
si a structurii testiculare.
Daca testiculul nu se palpeaza, se recomanda un examen ecografic pentru a
se vedea daca acesta este sau nu in canalul inghinal, iar daca se constata
pozitionarea lui in cavitatea peritoneala, trebuie incercata coborarea in scrot,
iar daca el este plasat in alta zona, se incearca fie coborarea in bursa scrotala,
fie orhiectomia.
La copii operati tarziu, dupa varsta de 3 ani, operatia are un caracter paleativ,
caci testiculul a devenit intre timp nefunctional. Obligatoriu la acesti
pacienti se recolteaza biopsii testiculare ce se trimit la examen histopatologic. Examenul poate sa arate un proces de fibroza in care sunt cuprinse
celulele Sertolli si Leydig.
Etiopatogenia este polimorfa, existand familii la care se intalneste afectiunea
la mai multi frati.
Aceasta boala se asociaza frecvent si cu alte malformatii: ale aparatului
renal, genital, locomotor etc. (copii cu testicul necoborat pot prezenta
frecvent si hipospadias).
Tratament. La varste mici, intre 6 luni si 2 ani, se poate incerca un tratament
hormonal cu gonadotrofina corionica umana. Atunci cand tratamentul
hormonal nuare rezultatele scontate, se practica coborarea chirurgicala
(orhidopexie) tip Ombredanne, Torek etc.
In cazul criptorhidiei copiilor mai mari de 3 ani, nu trebuie sa se mai apeleze
la tratamentul hormonal pentru ca testiculul este blocat in canalul inghinal de
numeroase aderente ce nu permit coborarea lui.
Dupa coborarea in bursa scrotala de aceeasi parte, in situatia in care
cordonul spermatic este scurt, tgrebuie adminikstrata o doza de
gonadotrofina corionica a carei rol este de a stimula dezvoltarea testiculelor
cat si a contribui la alungirea cordonului spermatic.
Prognosticul depinde de varsta la care se face interventia chirurgicala.
Testiculul malformat atrofic este mai bine sa fie eliminat pentru a nu se
maligniza, cel contro-lateral sanatos fiind capabil sa-i preia functia.
La indivizii operati se recomanda evitarea eforturilor, calaria, mersul pe
bicicleta, in scopul evitarii traumatismelor ce ar putea compromite si
testiculul sanatos.
La pacientii cu forme bilaterale, sansele lor de a deveni fertili sunt reduse.
SEMIOLOGIA PLAGILOR
Din punct de vedere clinic, simtomatologia plagilor se subimparte in:
locala si generala.
Simptomatologia locala este reprezentata de:
1. Durerea de intensitate variabila.In general, se remite dupa administrarea
de antialgice sau spontan dupa cateva zile. Reaparitia durerii cu caracter
pulsatil si de intensitate mai mare denota aparitia suprainfectiei.
2. Impotenta functionala, este variabila ca intensitate si durata in functie de
lezarea sau nu a unor elemente esentiale activitatii motrice (muschi,
tendoane, articulatii, filamente nervoase, etc). Semnele locale ale plagilor
sunt:
Solutia de continuitate este reprezentata de zona in care se afla leziunea
tegumentara, ea avand marginile fie regulate(plagile prin taiere), fie
afractuoase (plagi contuze). Printre marginile plagii se pot vedea structurile
subiacente.
Tot printre marginile plagii se pot scurge lichide fiziologice (sange, lichid
pleural, peritoneal) sau patologice (puroi, continul al viscerelor cavitare,
etc).
Hemoragia care apare concomitent cu leziunea este variabila ca intensitate
in functie de structurile vasculare interesate de traiectul plagii.
Simptomatologia generala este in functie de:
1. Reactivitatea organismului care este conditionata la randul ei de
integritatea structurilor si de apararea organismului, precum si de existenta
unor boli asociate. Sumarea tuturor efectelor consecutive traumatismului
asociate cu depasirea necesarului adaptativ din partea mecanismelor
homeostatice, vor constitui socul posttraumatic.
2.La un interval de timp de la producerea accidentului poate sa apara febra
datorita resorbtiei unor hematoame, sau din cauza suprainfectiei.
3.3. Vindecarea plagilor
In functie de timpul scurs pana la interventia chirurgicala, de restabilire a
continuitatii tegumentelor, precum si a gradului de poluare a plagii, se
disting trei tipuri de vindecare:
1. Vindecarea perprimam, pentru plagile curate aflate in intervalul de aur,
si suturate, refacandu-se astfel continuitatea tegumentului. In principiu, in
primele 6-10 zile se produce vindecarea (functie de gradul de irigatie al
regiunii anatomice interesate), formandu-se o cicatrice fina liniara.
a. Toaleta:
mecanica, consta in indepartarea resturilor vestimentare, a pamantului,
sticlei, fragmentelor vegetale, a fragmentelor de tesut devitalizat, cheaguri
de sange, etc.
chimica, se efectueaza utilizand solutii de apa oxigenata (prin efervescenta
are caracter mixt de efectuare a toaletei, atat mecanic, cat si chimic), care se
indeparteaza dupa incheierea fazei de efervescenta, cloramina (solutie) sau,
mai corect, cu ser fiziologic. De asemenea, se aseptizeaza si tegumentele din
jurul plagii, prin spalare cu apa si sapun, apoi badijonarea cu alcool iodat, in
sens centrifug, dinspre plaga spre periferie.
b. Explorarea plagii se face cu blandete si totdeauna la vedere, prin
indepartarea marginilor plagii. Nu se vor introduce pense, canule, catetere,
dearece se pot produce leziuni grave ale structurilor din profunzime
(elemente vasculo-nervoase, peritoneu, organe intraperitoneale). In cursul
explorarii se vor indeparta corpii straini sau fragmentele detasate din
tesuturile interasate de traiectul plagii.
c. Hemostaza se efectueaza cu atentie si cu manevre blande, evitand
smulgeri ale structurilor vasculare. Se realizeaza prin ligatura vaselor cu fire
resorbabile, intotdeauna la vedere.
Poate reprezenta prima manevra care se impune in fata unor plagi cu
hemoragie mare. Nu trebuie uitate manevrele de hemostaza prin
compresiune, care pot oferi un camp curat pentru hemostaza chirurgicala.
d. Refacerea structurilor lezate se realizeaza dinspre profunzime spre
suprafata, respectand principiul rosu la rosu si alb la alb, adica se sutureaza