Sunteți pe pagina 1din 19

Model de prezentare caz clinic

Orice examen care se sustine pentru de medic specialist ori medic primar,
consta din trei probe obligatorii. Fiecare dintre ele dureaza 20 min. examenul
cuprinde:
- etapa I: examinarea pacientului - nume, prenume, varsta, sex, mediu social
din care provine, data internarii, diagnosticul de trimitere, simptome,
antecedente heredo-colaterale (AHC), APP, AFP, istoricul bolii (debut,
simptome, eventuale tratamente pana la prezentarea la specialist, investigatii
efectuate), ce investigatii ar mai trebui efectuate si justificarea pentru care
sunt solicitate de candidat, examinarea efectiva a bolnavului. Se incepe cu
capul si se continua cu membrele superioare (examinarea miscarilor active si
pasive in articulatiile mari), torace anterior (ascultatie, percutie, palpare),
abdomen (examinare, palpare, percutie), bazin, organe genitale externe,
examenul membrelor inferioare si al miscarilor in articulatiile mari (active
si pasive in: sold, genunchi, articulatia tibio-tarsiana). Pentru eleganta se
examineaza pacientul intai in decubit dorsal, dupa care se ridica in sezut, se
examineaza coloana cervicala, toracele posterior (palpare, percutie,
ascultatie), lombe (existenta sau nu a semnului Giordano), daca este posibil
examinarea in ortostatism a pacientului cu miscari active in articulatiile mari
(umar, cot, articulatia radio-carpiana), miscari in articulatiile mari ale
membrelor inferioare, mers.
- etapa a II-a candidatul este lasat timp de 20 min. singur intr-o camera
pentru a-si alcatui prezentarea ce va cuprinde: foaia de observatie,
investigatiile efectuate pana in momentul examinarii, alte investigatii care ar
trebui sa se faca, sustinute cu argumente. In urma examinarii clinice,
paraclinice si a simptomelor, diagnosticul meu se poate indrepta catre:
diagnostic diferential. Fiecare dintre ele argumentate de ce da sau nu. In
urma celor mai sus mentionate (examen clinic, paraclinic si de laborator, cat
si a dignosticelor diferentiale) diagnosticul de certitudine este
Tratamentul: medicamentos, chirurgical, pregatirea preoperatorie (ATI).
Daca este vorba de o interventie chirurgicala trebuie mentionata calea de
abord cea mai buna (argumente), interventia chirurgicala care trebuie
efectuata, incidente intra-operator, post-operator imediat si la distanta,
sechele. Daca pacientul nu ar fi fost operat ar fi avut urmatoarea evolutie
- etapa a III-a prezentarea in fata comisiei de examinare, 20 min.

Abordul venos
Reprezinta o conditie indispensabila pentru desfasurarea actului medical,
fiind in mod particular important in chirurgie, anestezie intensive si ori de
cateori exista situatii cu risc vital. Prin urmare, cunoasterea tehnicilor
abordului venos este obligatorie pentru orice medic.
Abordul venos permite recolatrea de sange, administrarea de medicamente
sau sange, alimentatie parenterala, monitorizarea unor parametrii
hemodinamici.
a) Abordul venelor superficiale - sunt cele mai utilizate in practica curenta
cele ale membrului superior reprezentand sedii predilecte de punctionare.
Cand nu exista posibilitatea punctiei unei vene a membrului superior si nici
posibilitatea pentru abordul unei vene centrale, se recomanda punctia unei
vene superficiale a membrului inferior. Reteaua venoasa superficiala poate fi
abordata fie prin punctionare, fie prin denudare. Denudarea se foloseste din
ce in ce mai rar datorita ameliorarii celorlalte tehnici de abord vascular.
b) Venele superficiale ale membrului superior. Regula de aur in accesul
venos la nivelul membrului superior este ordinea in care trebuie abordate
vasele dinspre distal catre proximal: mana, cot, brat. La nivelul mainii,
sediul obisnuit este reteua venoasa dorsala din care pleaca vena cefalica a
antebratului, pe marginea laterala si vena bazilica a antebratului, pe
marginea mediala, ele trecand anterior in treimea superioara a antebratului,
au un calibre important si un perete solid, fiind relative usor de reperat. La
acelasi nivel, insa pe fata anterioara de la nivelul pumnului urca vena
mediana, vizibila numai in portiunea sa superioara. La plica cotului se
descrie clasicul M venos ce cuprinde: venele cefalica si bazilica ale
antebratului, vena mediana a antebratului cu cele doua ramuri vena
mediana cefalica ce se uneste cu vena cefalica in santul bicipital lateral si
vena mediana bazilica ce se uneste cu vena bazilica in santul bicipital
medial.
c) Tehnica punctiei percutane: catetere scurte cu ac intern (flexuri) si ace tip
butterfly care sunt mai durabile si cu utilizare facila pentru ca sunt suple si
inerte, sunt pentru un abord venos pentru durata de timp scurta. De obicei, in
aceasta regiune venele sunt vizibile si palpabile. La nou nascut si sugar insa,
locurile de punctie sunt adesea mascate de tesut adipos. Tehnica: garou
proximal de locul de punctie pentru producerea stazei venoase, asepsia
tegumentului, alegerea si punctionarea venei dinspre lateral. Dupa ce se
constata aparitia sangelui in capatul cateterului, acesta se impinge progresiv,
retragand acul si se desface garoul.

d) Denudarea venelor superficiale de la nivelul membrului superior. Este


din ce in ce mai putin folosita din cauza riscurilor si a complicatiilor
ulterioare ce pot sa apara (infectii locale, septicemii, perforarea venei, abord
arterial etc.). denudarea se impune in situatii limita atunci cand accesul
venos central este imposibil. Teoretic, orice vena superficiala a membrului
superior poate fi denudate, dar in mod current se denudeaza vena cefalica
sau bazilica la nivelul cotului (pe fata mediala, la cca 2 laturi de deget
deasupra condilului humeral intern) sau in treimea inferioara a bratului.
Denudarea se face in conditii perfecte de asepsie a regiunii, campuri si
instrumentar steril. De asemeni ea se face sub anestezie locala cu xilina 1%
sau marcaina ori crema EMLA.
e) Venele superficiale ale membrului inferior. Sunt in general usor de
abordat, dar cateterismul lor implica un risc crescut de complicatii septice si
trombotice. Ea cuprinde reteaua venoasa dorsala a piciorului, vena safena
interna sau vena safena externa. Arcada dorsala superficiala a piciorului
colecteaza sangele de la nivelul degetelor si se continua lateral cu venele
mediala si laterala.
Vena safena interna continua vena marginala mediala si are o proiectie dealungul unei linii verticale ce trece anterior de maleola medial ape fata
mediala a gambei, antero-mediala a coapsei si intern de artera femurala. Se
varsa in vena femurala sub arcada inghinala, dup ace descrie o crosa de 34cm. Are traseu superficial, devenind profunda la terminarea sa. Denudarea
venei safene interne se poate face la urmatoarele niveluri: la glezna anterior
de maleola mediala, la extremitatea superioara a gambei, la nivelul crosei, la
orice nivel al triunghiului Scarpa, fie printr-o incizie paralela cu arcada
inghinala la 10-12cm sub ea.
Vena sefena externa continua vena marginala laterala, avand o linie de
proiectie pe tendonul lui Achile la mijlocul plicii poplitee, la vivelul careia
descrie o crosa si se varsa in vena poplitee. Zonele de denudare: la nivelul
gleznei posterior de maleola externa (are calibru redus si este improprie), la
nivelul moletului sub plica poplitee sau la nivelul crosei in plica poplitee
(numai in mod exceptional, pentru ca are o pozitie profunda).
f) Abordul venei jugulare externe. In caz de esec al abordului venos periferic
se poate recurge la cateterizare prin punctie percutanata, care va fi
temporara, pentru 24-72h. Tehnica: bolnavul in pozitie de decubit dorsal,
bratele pe langa corp, capul rotat de partea opusa, pozitie Trendelemburg
pentru a creste volumul sanguine. Punctionarea se face in locul cel mai
vizibil al venei, de obicei imediat dupa ce a traversat SCM si cat mai sus de
clavicula, pentru a evita pneumotoraxul. Cu toata simplitatea ei, pot apare

complicatii: hematom, pneumotorax, iar tardiv hidrocefalie ca o consecinta a


tulburarilor de drenaj secundare trombozarii venei jugulare (rar).
g) Cateterismul venos central. Se indica in situatiile in care abordul venos
superficial este inaccesibil, cand este necesar un abord venos mai mare de 10
zile, cand trebuie administrate solutii hipotone, hipertone sau alte solutii si
medicamente, hemodializa sau pentru monitorizarea presiunii venoase
centrale. Riscul de complicatii este mult mai mare la copil decat la adult si
de aceea se va face numai in situatii limita.
Venele centrale cele mai abordate sunt: vena jugulara interna, vena subclavie
si vena femurala. Distantele dintre acestea si vena cava sunt mai scurte in
partea dreapta decat in stanga si de aceea, cand se poate, se vor accesa numai
venele din partea dreapta.
De preferat, in functie de grupa de varsta, este ca la nou nascut si sugarul sub
6 luni sa se abordeze vena subclavie, la sugarul peste 6 luni vena subclavie
sau jugulara dreapta. Vena jugulara interna se poate punctiona si in perioada
neonatala, insa riscurile sunt deosebit de mari din cauza absentei reperelor
osoase, cat si datorita structurilor musculare extrem de fine, greu
perceptibile, ce fac dificila ghidarea.
Leziunile arterei carotide, a traheei, esofagului si a trunchiurilor nervoase ale
gatului sunt relative frecvente, acesta fiind motivul pentru care se recomanda
abordul venei subclavie.
g) Abordul venei subclavie, tehnica Aubaniac. Locul de punctionare la 1cm
sub mijlocul marginii inferioare a claviculei (la adult) sir as cu marginea
inferioara a claviculei (la nou nascut). Conditiile de asepsie in efectuarea
campului si a anesteziei sunt ca la celelalte punctii venoase.
Complicatii: esecul metodei, pneumotorax, embolie gazoasa sau mai rar,
leziuni nervoase, hemotorax, cateterism arterial, lezarea canalului toracic
insotit de chilotorax.
h) Abordul venei jugulare interne. Principalul reper de abord este SCM,
punctele de acces sunt: marginea postero-laterala a muschiului, marginea
mediala sau intre capetele sternal si clavicular ale SCM, care impreuna cu
clavicula alcatuiesc triunghiul Sedillot. Indiferent de tehnica de abord,
pozitia bolnavului trebuie sa fie de decubit dorsal, de preferat in
Trendelemburg, de aproximativ 25 grade, cu gatul in hiperextensie si capul
orientat de partea opusa.
Abordul medial, tehnica Mostert. Punctul de punctionare se afla la
aproximativ 5cm deasupra claviculei la mijlocul marginii mediale a SCM, in
afara arterei carotide.

Abordul central, tehnica Prince. Punctia se face in varful triunghiului


Sedillot, acul fiind indreptat spre mamemlonul homolateral si se patrunde in
vena la o distanta de 1-2cm de tegument.
Abordul lateral, tehnica Brikman si Costley. Locul de abord se afla pe
marginea laterala a SCM deasupra incrucisarii venei jugulare externe cu
muschiul, acul orientandu-se in jos sis pre furculita sternala.
i) Abordul venei femurale. Bolnavul in decubit dorsal cu coapsa in abductie
usoara si rotatie externa. Tehnica Duffy: punctia se face sub arcada crurala la
1cm medial de artera, reperata prin palpare. Vena se intalneste la cca 2-4cm
fata de tegument. Pentru ca riscurile complicatiilor septice si trombotice care
sunt mari, acest abord are indicatii limitate, iar accesul trebuie sa fie pentru
perioade cat mai scurte.
Tuseul rectal
Examenul abdomenului se incheie intotdeauna cu practicarea tuseului rectal
(TR). Acesta este deosebit de important pentru ca la examinare se gasesc
multe elemente semiologice utile in punerea diagnosticului clinic. TR se
poate face fie in pozitie ginecologica (decubit dorsal cu membrele inferioare
flectate pe abdomen si in abductie), fie in pozitie de rugaciune musulmana
(cu genunchii flectati in pozitie de decubit ventral), manevra executandu-se
cu manusa sterila lubrifiata. Inainte de a face TR se impune o examinare
atenta a regiunii perineale, ocazie cu care se pot evidentia o serie intreaga de
elemente clinice: fisuri la nivelul orificiului anal, diferite leziuni
dermatologice (leziuni de grataj) produse de un prurit datorat unor paraziti
intestinali din canalul ano-rectal, hemoroizi, tumori benigne, prolapsuri etc.
TR se insoteste totdeauna de palparea abdomenului cu cealalta mana. Inainte
de TR pacientul trebuie pus sa urineze, pentru acuratetea examinarii. Prin
tuseul rectal trebuie definita forma si dimensiunile ampulei rectale: daca este
goala sau nu, daca contine corpuri straine, tonicitatea sfincterului anal,ca si
supletea peretilor ampulei. O atentie deosebita trebuie acordata fundului de
sac Douglas care in anumite situatii poate sa bombeze (colectii intraperitoneale de puroi, sange sau alte lichide) si sa fie dureros strigatul
Douglas-ului. In urma TR se pot evidential o serie de situatii patologice:
ampula rectala goala coroborata cu un Douglas bombat, posibil ocluzie,
ampula rectala contine un fecalom ce nu poate fi evacuate in mod fiziologic
si este eliminat de medic impreuna cu resturi de materii fecale sub forma de
scibale. Acelasi lucru se face si la nou nascutul care nu a eliminate meconiu
si care in urma unui TR elimina un dop de meconiu ce constituise un fals
tablou de ocluzie intestinala.

La extragerea degetului explorator, pe manusa pot ramane glere (scaune de


culoare galben-verzuie) sau prezenta unor urme de sange (sange de culoare
negru lucios ca pacura = melena in HDS, sange rosu caramiziu = scaun
hematochezic present in ulcerul diverticulului Meckel, scaun cu aspect de
zeama de carne = posibila invaginatie intestinala, scaun de aspect rosu
inchis present intr-o invaginatie intestinala neglijata sau cel care insoteste
afectiuni ale colonului: tumori, enterocolita ulcero-necrotica, scaun rosu
deschis = posibili polipi sau fisuri anale, hemoragii produse la nivelul
tubului digestive intestinal etc.). pe degetul de manusa se mai poate
evidential puroi sau secretii sanguine-purulente (posibil colita recto-colica,
enterocolita ulcero-membranoasa sau posibile abcedari a unor colectii in
ampula din zona ischio-rectala).
Tot la TR se pot decela si corpi straini (monede, ace, oase, resturi de sticla
sau ale unui termometru spart, samburi) organizand fecaloame ce pot
produce un tablou de subocluzie.
TR-ul trebuie combinat si cu palparea abdominal ace poate desemna o serie
de elemente de semiologie chirurgicala (tumori in hipogastru, ale vezicii
urinare, ale uterului, anexelor si chiar apendicele in anumite situatii).
In concluzie, TR combinat cu palparea bimanuala poate adduce elemente
diagnostice importante pentru stabilirea unui diagnostic.
Tulburari de migrare a testiculului
Malformatiile testiculare ale copilului sunt foarte frecvente si adesea
constituie o cauza importanta de infertilitate masculina. Testiculul are
conditii optime de dezvoltare in bursa scrotala unde este temperatura ideala
de maturare a spermatozoizilor. Cand nu se afla in bursa scrotala exista
riscul de infertilitate, afcetiune deosebita de impotenta sexuala.
Copilul trebuie examinat de chirurgul pediatru inainte de varsta de un an
pentru ca acesta sa constate daca unul sau ambii testiculi se palpeaza in
scrot.
Exista doua feluri de pozitii anormale ale testiculului care nuse afla in scrot:
- criptorhidia sau retentia testiculara cand testiculul, intimpul procesului
de descentis testis din viata intrauterina ramane pe traiectul canalului
inghinal;
- ectopia testiculara cand testiculul iese din canalul inghinal si are o
pozitie anormala.
Mai exizista si anorhidia cand copilul nu are un testicul (de obicei pe
partea stanga), foarte rar ambii testiculi.

Testiculul flotant sau retracti trebuie urmarit si dupa varsta de 6-7 ani, cand
se ia o atitudine chirurgicala pentru ca el sta mai mult in canalul inghinal, iar
temperatura de acolo este de 37 existand riscul de infertilitate.
Daca testiculul se palpeaza (criptorhidie) pe traiectul canalului inghinal dar
lipseste din bursa scrotala homolaterala trebuie sa se intervina chirurgical
pana la varsta de 2 ani, dupa care incep sa apara alterari ale spermatozoizilor
si a structurii testiculare.
Daca testiculul nu se palpeaza, se recomanda un examen ecografic pentru a
se vedea daca acesta este sau nu in canalul inghinal, iar daca se constata
pozitionarea lui in cavitatea peritoneala, trebuie incercata coborarea in scrot,
iar daca el este plasat in alta zona, se incearca fie coborarea in bursa scrotala,
fie orhiectomia.
La copii operati tarziu, dupa varsta de 3 ani, operatia are un caracter paleativ,
caci testiculul a devenit intre timp nefunctional. Obligatoriu la acesti
pacienti se recolteaza biopsii testiculare ce se trimit la examen histopatologic. Examenul poate sa arate un proces de fibroza in care sunt cuprinse
celulele Sertolli si Leydig.
Etiopatogenia este polimorfa, existand familii la care se intalneste afectiunea
la mai multi frati.
Aceasta boala se asociaza frecvent si cu alte malformatii: ale aparatului
renal, genital, locomotor etc. (copii cu testicul necoborat pot prezenta
frecvent si hipospadias).
Tratament. La varste mici, intre 6 luni si 2 ani, se poate incerca un tratament
hormonal cu gonadotrofina corionica umana. Atunci cand tratamentul
hormonal nuare rezultatele scontate, se practica coborarea chirurgicala
(orhidopexie) tip Ombredanne, Torek etc.
In cazul criptorhidiei copiilor mai mari de 3 ani, nu trebuie sa se mai apeleze
la tratamentul hormonal pentru ca testiculul este blocat in canalul inghinal de
numeroase aderente ce nu permit coborarea lui.
Dupa coborarea in bursa scrotala de aceeasi parte, in situatia in care
cordonul spermatic este scurt, tgrebuie adminikstrata o doza de
gonadotrofina corionica a carei rol este de a stimula dezvoltarea testiculelor
cat si a contribui la alungirea cordonului spermatic.
Prognosticul depinde de varsta la care se face interventia chirurgicala.
Testiculul malformat atrofic este mai bine sa fie eliminat pentru a nu se
maligniza, cel contro-lateral sanatos fiind capabil sa-i preia functia.
La indivizii operati se recomanda evitarea eforturilor, calaria, mersul pe
bicicleta, in scopul evitarii traumatismelor ce ar putea compromite si
testiculul sanatos.
La pacientii cu forme bilaterale, sansele lor de a deveni fertili sunt reduse.

SEMIOLOGIA PLAGILOR
Din punct de vedere clinic, simtomatologia plagilor se subimparte in:
locala si generala.
Simptomatologia locala este reprezentata de:
1. Durerea de intensitate variabila.In general, se remite dupa administrarea
de antialgice sau spontan dupa cateva zile. Reaparitia durerii cu caracter
pulsatil si de intensitate mai mare denota aparitia suprainfectiei.
2. Impotenta functionala, este variabila ca intensitate si durata in functie de
lezarea sau nu a unor elemente esentiale activitatii motrice (muschi,
tendoane, articulatii, filamente nervoase, etc). Semnele locale ale plagilor
sunt:
Solutia de continuitate este reprezentata de zona in care se afla leziunea
tegumentara, ea avand marginile fie regulate(plagile prin taiere), fie
afractuoase (plagi contuze). Printre marginile plagii se pot vedea structurile
subiacente.
Tot printre marginile plagii se pot scurge lichide fiziologice (sange, lichid
pleural, peritoneal) sau patologice (puroi, continul al viscerelor cavitare,
etc).
Hemoragia care apare concomitent cu leziunea este variabila ca intensitate
in functie de structurile vasculare interesate de traiectul plagii.
Simptomatologia generala este in functie de:
1. Reactivitatea organismului care este conditionata la randul ei de
integritatea structurilor si de apararea organismului, precum si de existenta
unor boli asociate. Sumarea tuturor efectelor consecutive traumatismului
asociate cu depasirea necesarului adaptativ din partea mecanismelor
homeostatice, vor constitui socul posttraumatic.
2.La un interval de timp de la producerea accidentului poate sa apara febra
datorita resorbtiei unor hematoame, sau din cauza suprainfectiei.
3.3. Vindecarea plagilor
In functie de timpul scurs pana la interventia chirurgicala, de restabilire a
continuitatii tegumentelor, precum si a gradului de poluare a plagii, se
disting trei tipuri de vindecare:
1. Vindecarea perprimam, pentru plagile curate aflate in intervalul de aur,
si suturate, refacandu-se astfel continuitatea tegumentului. In principiu, in
primele 6-10 zile se produce vindecarea (functie de gradul de irigatie al
regiunii anatomice interesate), formandu-se o cicatrice fina liniara.

2. Vindecarea persecundam este caracteristica plagilor nesuturate si mai ales


celor infectate, presupunand formarea unei plombe de tesut conjunctiv
intre marginile retractile ale plagii.
3. Vindecarea tertiara, presupune interventia in cursul vindecarii per
secundam prin aplicarea unor fire de sutura cu scop deinchidere buzelor
plagii.
Vindecarea plagilor se face diferit in functie de profunzimea afectarii
tegumentare, in escoriatii este deasupra stratului bazal al epidermului si prin
urmare se vor vindeca fara cicatrici prin proliferarea celulelor din stratul
bazal. Toate defectele tegumentare care distrug integritatea membranei
bazale a epidermului, se vor vindeca prin formare de cicatrici, care au ca
substrat aparitia unei plombe de tesut conjunctiv intre marginile plagii.
Aceasta cicatrice se formeaza sub o crusta hematica ce apare imediat dupa
traumatism si se detaseaza dupa 10-14 zile, cand incepe fenomenul de
epitelizare.
Interpunerea de tesut conjuctiv nu afecteaza functionalitatea tegumentului,
dar situata intre capetele sectionate ale unui nerv sau altor structuri cu o
functie bine stabilita, induc modificari mai mult sau mai putin profunde in
functionalitatea acestora, cum ar fi alterari senzitive, motorii, circulatorii etc.
Toate aceste neplaceri pot fi preintampinate prin tratamentul chirurgical per
primam.
Se poate observa existenta a trei mari etape in vindecarea plagilor, etape care
se intrepatrund, neputand fi separate clar.
I. Faza imediata (moment 0, ziua 4-5), consta in procese de autoliza si
inflamatie cu autocuratirea plagii.
Consecutiv agresiunii se produc distructii tisulare cu eliberare enzimelor
lizozomale si a unor produsi catabolici precum acidul lactic, piruvic, toxine,
ca si catecolamine.
Din sintezele celulelor de faza acuta si a trombocitelor se vor forma fibre de
colagen. Aceste elemente celulare sunt retinute in reteaua de fibrina formata
la nivelul solutiei de continuitate care va dirija cicatrizarea.
Toate mecanismele implicate in vindecarea unei plagi presupun consum
energetic si de substante nutritive si au ca urmare eliminarea tesuturilor
distruse si a corpilor straini din plaga.
II. Faza secundara (5-20 zile). Se caracterizeaza prin proliferarea intensa a
fibroblastelor cu dispunere pericapilara si sintetizand o matrice
glicoprotidica ce prezinta structuri elastice si foarte bogate in colagen. Se
asociaza cu o intensa proliferare celulara determinand formarea tesutului de
granulatie, un tesut rozaliu, intens vascularizat, cu o mare capacitate de
aparare antibacteriana si care nu sangereaza, spre deosebire de tesutul de

granulatie patologic, de culoare rosie murdara si consistenta gelatinoasa, cu


mare tendinta la sangerare, aparut ca urmare a suprainfectarii tesutului de
granulatie normal cu germeni extrem de virulenti.
Concomitent formarii tesutului de granulatie, se produce si retractia
marginilor plagii, reducandu-se suprafata acesteia cu 75%, precum si
cedarea edemului inflamator.
Urmeaza un proces de remaniere a tesutului conjunctiv precum si unul de
epitelizare marginala (proliferarea epiteliului din marginea plagii), proces
care incepe din primele ore de dupa traumatism (este posibila inhibitia
acestui proces initial si distructia epidermului format, prin infectie).
III. Faza tertiara este caracterizata prin incetarea formarii de tesut
conjunctiv, cu maturarea celui nou format si orientarea fibrelor in sensul
liniilor de forta. De asemenea se produce si maturarea sistemelor vasculare
cu reducerea numarului de capilare.
Are drept rezultat formarea cicatricii mature, suple si elastice.
3.3.1. Influente asupra mecanismului de vindecare
Factorii care pot modifica intr-un sens sau altul mecanismul de vindecare al
plagilor sunt:
1. Factori locali:
a. Tipul plagii, plagile cu suprafete mici, cu marginile regulate (taiere,
intepare), se vindeca mai repede decat cele cu suprafata mare, delabrante
(prin contuzie, zdrobire).
b. Temperatura ambianta: temperaturile extreme (caldura prea mare, frigul
intens), incetinesc procesul de vindecare.
c. Irigatia tesutului este direct proportionala cu viteza de vindecare a
plagilor. Astfel, regiunea cervico-faciala beneficiaza de o vindecare rapida
iar prin opozitie, in cazul existentei arteriopatiei diabetice si a tulburarilor de
reintoarcere venoasa, prin scaderea aportului de oxigen si substante nutritive,
va diminua intensitatea procesului reparator.
d. Revarsatele seroase, sanguine, prin prelungirea fazei de eliminare, de
curatare a plagii precum si prin pericolul infectarii, incetineste vindecarea.
e. Prezenta unui panicul adipos abundent, prin capacitatea scazuta de aparare
si prin susceptibilitatea mare la infectii, scade rata vindecarii.
f. Infectia este factorul local cel mai important care scade viteza procesului
de vindecare prin prezenta germenilor microbieni virulenti care se grefeaza
pe un mediu propice reprezentant de detritusurile celulare, hematoame;
asociate sau nu cu o deprimare a capacitatii de aparare a organismului. De
asemenea un factor favorizant al infectiei este absenta unui drenaj eficient al
plagii.

g. Corpii straini, prin intretinerea infectiei, scad posibilitatea de a se produce


o vindecare rapida si complexa. Se inconjoara de tesut conjunctiv prin
inchistare impreuna cu germenii microbieni, urmand a se reactiva cand
conditiile locale (cresterea virulentei germenilor) sau cele generale (scaderea
capacitatii generale de aparare a organismului) o vor permite formand
abcese, flegmoane.
h. Imobilizarea segmentului sau a regiunii anatomice lezate grabeste
procesul de vindecare.
2. Factori generali:
a. Varsta: viteza si calitatea vindecarii sunt invers proportionale cu aceasta.
b. Starea de nutritie: orice tulburare in starea de nutritie - malnutriti,
subnutriti, prin scaderea proteinelor structurale scad capacitatea de
vindecare. De asemenea obezitatea prin prezenta unui panicul adipos bogat,
a hipertensiunii arteriale, aterosclerozei, diabetul zaharat, scad capacitatea de
vindecare. Hipovitaminozele, in special C si A, intarzie procesul de
vindecare.
c. Anemia prin scaderea aportului de oxigen in focar scade intensitatea
procesului de vindecare.
d. Agentii antiinflamatori endogeni (ACTH, cortizol, etc.), exogeni
(fenilbutazona, aspirina) - prin efectul lor antiinflamator, scad sinteza
proteica, blocheaza sinteza glicoproteinelor si scade rata de vindecare.
e. Asociatii morbide: afectiunile neoplazice scad capacitatea organismului de
vindecarea plagilor. O plaga in tesutul neoplazic determina exacerbarea
acestuia si imposibilitatea vindecarii.
3.3.2. Complicatii ale procesului de vindecare
1. Locale:
a. Infectie precoce a fost mentionata in cadrul procesului de vindecare,
generalizarea acestuia, socuri toxico - septice.
b. Hematomul, seromul
c. Dehiscenta, dezlipirea marginilor suturii produsa de infectie, tulburari in
cadrul mecanismelor de cicatrizare, ruperea firelor de sutura.
2. Generale:
Complicatii ale sistemelor si aparatelor afectate in cadrul traumatismului,
socul toxicosepticsi posttraumatic.
3.3.3. Cicatrizarea plagilor
Formarea cicatricii, este un proces complex in care pe langa factorii locali
sunt implicati si factorii generali. Au loc in acest proces trei etape distincte:
1. in prima saptamana se produce eliminarea resturilor celulare si incepe o
discreta contractie a marginilor plagii.

2. in saptamana a doua, hiperplazia tesutului conjunctiv cu infiltrarea


cicatricii care devine rosie, calda, usor edematiata aceasta faza se numeste
faza ingrata, deoarece acum are loc evolutia plagii catre o cicatrice
patologica.
3. scaderea in volum a cicatricii, devenind astfel supla, elastica. Maturarea
cicatricii se produce in mai mult de 6 luni, dar procesul urmeaza o etapa de
consolidare cu durata de ani.
Structura cicatricilor profunde (vindecate perprimam) este caracterizata prin
liniaritate, suplete, rezistenta mare, neaderenta si nedureroasa, spre deosebire
de cicatricea ce urmeaza o vindecare persecundam, care este groasa, rigida si
scleroasa, aderenta, pigmentara si uneori dureroasa.
De mentionat ca epidermul ce acopera al cicatricile este lipsit de anexele
caracteristice tegumentului normal, glanda sudoripara, sebacee si fire de par.
CICATRIZAREA PATOLOGICA
Reprezinta complicatia tardiva a vindecarii plagilor si apare din saptamana a
doua de evolutie si are ca aspecte caracteristice:
1. Cicatricea hipertrofica mentinerea aspectelor evolutive caracteristice
celor din saptamana a doua, asociindu-se cu prurit si consistenta mai dura.
2. Cicatricea cheloida este o cicatrice hipertrofica care nu se mai remaniaza
in timp nici spontan, nici sub influenta tratamentelor. Ca aspect poate fi cu
suprafata regulata, mamelonata, cu margini neregulate, intens pruriginoasa,
cu zone de epidemizare prin grataj, uneori fiind lipsite de sensibilitate.
Infiltreaza in suprafata pielea sanatoasa si in profunzime, dermul fiind o
tumora benigna a tesutului conjunctiv.
Tratamentul chirurgical se face cu excizia profunda a cicatricii si sutura
marginilor ei. Are tendinta la recidiva. Se pare ca exista un teren caracteristi
pe fondul caruia apare acest proces.
3. Cicatricea retractila, cu aspect de coarda conjunctiva, localizata la nivelul
pliurilor de flexie de la articulatii, determinand reducerea extensiei. Mai
frecvent se intalnesc la nivelul articulatiei genunchiului, axilei, antebratului
si regiunea anterioara a gatului.
4. Cicatrici dureroase. Presupune formarea unui nevrom din capetele
filetelor nervoase inglobate in calusul conjunctiv. Din punct de vedere al
simtomatologiei se intalneste anestezie, parestezii, evolutia putand fi catre
dureri intense, care se pot remite spontan, sau prin agravare vor impune
interventia chirurgicala de corectare.
3.4. Tratamentul plagilor
Tratamentul plagilor este secvential, constand intr-un tratament local si unul
general, in cazul in care aceasta se impune. Terapia plagilor se poate efectua

in mediul chirurgical sau nechirurgical. In principiu, obiectivele principale


ale tratamentului sunt comune, deosebindu-se doar metodele. Aceste
obiective constau in urmatoarele:
a. toaleta mecanica si chimica
b. explorarea plagii
c. hemostaza
d. refacerea structurilor in planuri anatomice, cu suprimarea solutiei de
continuitate tegumentara
e. pansament ocluziv (cu exceptia plagilor regiunii cervico- faciale)
Este deosebit de important de realizat, inaintea inceperii tratamentului
propriu-zis, o anestezie locala pentru a preveni efectele generale generate de
impulsurile nociceptive de la nivelul plagii (agitatie, tahicardie, pana la socul
posttraumatic).

a. Toaleta:
mecanica, consta in indepartarea resturilor vestimentare, a pamantului,
sticlei, fragmentelor vegetale, a fragmentelor de tesut devitalizat, cheaguri
de sange, etc.
chimica, se efectueaza utilizand solutii de apa oxigenata (prin efervescenta
are caracter mixt de efectuare a toaletei, atat mecanic, cat si chimic), care se
indeparteaza dupa incheierea fazei de efervescenta, cloramina (solutie) sau,
mai corect, cu ser fiziologic. De asemenea, se aseptizeaza si tegumentele din
jurul plagii, prin spalare cu apa si sapun, apoi badijonarea cu alcool iodat, in
sens centrifug, dinspre plaga spre periferie.
b. Explorarea plagii se face cu blandete si totdeauna la vedere, prin
indepartarea marginilor plagii. Nu se vor introduce pense, canule, catetere,
dearece se pot produce leziuni grave ale structurilor din profunzime
(elemente vasculo-nervoase, peritoneu, organe intraperitoneale). In cursul
explorarii se vor indeparta corpii straini sau fragmentele detasate din
tesuturile interasate de traiectul plagii.
c. Hemostaza se efectueaza cu atentie si cu manevre blande, evitand
smulgeri ale structurilor vasculare. Se realizeaza prin ligatura vaselor cu fire
resorbabile, intotdeauna la vedere.
Poate reprezenta prima manevra care se impune in fata unor plagi cu
hemoragie mare. Nu trebuie uitate manevrele de hemostaza prin
compresiune, care pot oferi un camp curat pentru hemostaza chirurgicala.
d. Refacerea structurilor lezate se realizeaza dinspre profunzime spre
suprafata, respectand principiul rosu la rosu si alb la alb, adica se sutureaza

structurile de acelasi fel. La muschi, la grasimea din subcutan, se utilizeaza


fire resorbabile (lent sau rapid), iar la tegument fire neresorbabile sau
brose metalice. La copii se folosesc tot fire rezorbabile care nu trebuie
scoase, ori steristrip.
e. Ultima etapa a tratamentului propriu-zis este reprezentata de catre
pansamentul ocluziv, care poate fi uscat sau imbibat cu solutie de rivanol,
acid boric, cloramina, nitrat de Ag in cazul in care plagile sunt complicate.
Exceptie de la aceasta atitudine fac plagile faciale, care nu se panseaza
consecutiv suturii.
Schimbarea pansamentului se face prima data la 24 ore dupa sutura, iar daca
evolutia plagii suturate este normala se schimba a doua oara la 3 zile, dupa
care se lasa descoperite pentru o mai rapida cicatrizare.
In cazul plagilor supurate, schimbarea pansementului se face o data, de doua
ori, de trei ori pe zi, in functie de debitul secretiei plagii.
Dupa 7-10 zile (3-5 zile in cazul plagilor faciale) se suprima firele de sutura.
In ceea ce priveste tratamentul general, acesta se refera la terapia de
desocare in cazul plagilor din politraumatismele mari, terapia antibiotica
cand plaga este infectata si a devenit o poarta de intrare pentru un proces
septicemic sau sursa unei complicatii locale (celulita, limfangita, limfadenita
regionala).
Tot din tratamentul general face parte seroprofilaxia tetanosului (prin
administrarea de anatoxina tetanica ATPA, VTA), obligatorie in orice plaga
dupa varsta de trei ani.
O serie de plagi este necesar sa se indrume intr-un serviciu de chirurgie,
datorita complexitatii acestora.
1. Plagi cu suprafete mari, delabrante, cu lipsa de substanta, cu lambouri
devitalizate etc.
2. Plagi a caror profunzime nu se poate preciza, in special cele de la nivelul
extremitatii cefalice, torace, abdomen, regiune fesiera si lombara.
3. Plagi cu lezarea unor structuri vasculare, nervoase, tendinoase, articulare
etc.
4. Plagile mainii
5. Plagile penetrante toracice si/sau abdominale
I. Plagi curate:
a. plagile curate cu o vechime mai mica de 6 ore se vor trata conform
protocolului general, prin sutura primara
b. plagile curate cu o vechime mai mare de 6 ore se vor trata initial prin
toaleta mecanica si chimica, urmata de pansamente umede cu cloramina,
urmand ca dupa 2-3 zile sa se sutureze, daca marginile plagii se pastreaza
suple si nu se infiltreaza, iar plaga are o secretie redusa efectuandu-se deci

sutura primara sau amanata. Aceasta se va efectua dupa o toaleta mecanica si


chimica riguroasa, avivarea marginilor plagii (excizia marginilor plagii pe o
latime de 2-3 mm), urmand a se trata in continuare ca o plaga suturata per
primam.
Daca plagile se afla intr-un stadiu mai avansat al cicatrizarii se poate realiza
sutura consecutive acelorasi etape mai sus mentionate, numindu-se sutura
secundara.
II. Plagi complicate prin infectie:
a. plagile infectate, nesuturate, se trateaza dupa toaleta chimica, pansamente
umede periodice, (una sau mai multe / zi, in functie de debitul secretiei
purulente). Nu se vor aplica pulberi sau unguente cu antibiotice deoarece,
sub crusta care se formeaza, favorizeaza mutiplicarea bacteriana.
b. plagile suturate infectate se trateaza prin suprimarea firelor de sutura,
urmate de deschiderea larga a plagii pentru evacuarea secretiei purulente,
urmand ca tratamentul ulterior sa fie similar cu al plagilor infectate
nesuturate.
Infectia plagilor nesuturate cunoaste mai mute faze evolutive, anume:
1. faza congestiva, care consta in edematierea si congestia tegumentelor din
jurul plagii, exacerbarea durerii si reducerea amplitudinii miscarii
segmentului respectiv
2. faza supurativa, cand se acumuleaza o cantitate variabila de secretie
purulenta la nivelul plagii, care se poate exterioriza prin plaga. Semnul
cardinal al acestei faze este durerea cu caracter pulsatil si de intensitate
mare, asociata cu semnele caracteristice fazei congestive.
III. Plagi complicate prin aparitia de hematoame, se trateaza prin
suprimarea firelor si reluarea etapelor protocolului de tratament, dandu-se o
atentie deosebita hemostazei.
IV. Drenajul plagilor: este o metoda prin care se mentine deschis un
orificiu tegumentar pentru a preveni o acumulare de lichid patologic, intr-un
spatiu mort creat in urma traumatismului, sau pentru a evacua un lichid
patologic deja existent.
Drenajul se face cu tuburi de cauciuc siliconat, de polietilena, de
polipropilena, cu lame de cauciuc, cu manunchiuri de fire.. Conditiile
esentiale ca un drenaj sa fie eficient sunt:
sa fie decliv
sa fie suficient de larg
Drenajul poate fi simplu (decliv) sau aspirativ. Cel aspirativ se poate realiza
cu ajutorul dispozitivului de vid racordat la robinet, pompe de vid. Tuburile
de dren se spala zilnic pentru a evita colmatarea lor, cu solutii adaptate

spatiilor drenate. Niciodata nu se va introduce apa oxigenata in cavitati


seroase (pleura, peritoneu).
Suprimarea tuburilor de dren se face in momentul in care devin ineficiente,
nu mai dreneaza sau dreneaza o cantitate minima.
V. Plagi speciale
a. plagi cu interesare tendinoasa. Lezarea aparatului tendinos se poate
produce in cadrul plagilor prin taiere sau prin contuzie, avand ca urmare
sectiunea (totala / partiala) sau desirarea (ruperea) tendoanelor. Manifestarea
clinica principala in cazul sectiunii totale a tendonului este reprezentata de
imposibilitatea efectuarii miscarii active corespunzatoare muschiului de
insertie. In cazul sectiunii incomplete (partiale), simptomatologia clinica este
reprezentata de durere sau diagnosticul este retrospectiv in momentul in care
sectiunea devine completa prin mecanism ischemic sau consecutiv unei
contractii musculare intempensive. Diagnosticul de probabilitate in plagile
cu sectiuni tendinoase este dat de pozitia caracteristica a segmentului
respectiv, pozitie determinata de contractia muschiului antagonist.
Diagnosticul de certitudine este dat de evidentierea ambelor capete
tendinoase in plaga sau, mai frecvent, a celui distal, deoarece capatul
proximal se retracta consecutive contractiei musculare reflexe. Tendoanele
cele mai frecvent lezate sunt cele de la nivelul mainii (flexoare si
extensoare), de la gatul mainii, tendonul bicipital, tendonul lui Achile, etc.
Tratamentul sectiunilor tendinoase este apanajul chirurgiei plastice si
reparatorii, dar in situatii extreme tenorafia se poate face in orce serviciu de
chirurgie. Aceasta presupune sutura terminoterminala a celor doua capete ale
tendonului, iar in cazul in care cele doua capete nu sunt congruente exista
mai multe metode de sutura. Urmeaza imobilizarea segmentului respectiv de
membru intr-o pozitie indiferenta (tendonul nu trebuie sa fie in tensiune)
pentru 21-30 zile, urmata de un program complex de recuperare.
b. plagi prin intepare sunt caracterizate printr-un raport suprafataprofunzime in favoarea acesteia din urma, existand deci posibilitatea de a se
produce leziuni profunde (viscerale, vasculare, nervoase); de a se produce
insamantari microbiene in profunzime (o gravitate mai mare avand
insamantarile de germeni anaerobi ai gangrenei gazoase, ai tetanosului,
etc.).
Agentii cauzali ai plagii pot fi:
- spini vegetali, care se extrag in totalitate de la nivelul plagii, urmata fiind
de
aseptizarea acesteia (uneori se poate recurge chiar la incizie
suplimentara). Resturile de material vegetal vor fi eliminate printr-o
supuratie localizata.

- metale (cuie, sarme) in special in regiunea plantara, producand cavitati


virtuale cu posibilitatea dezvoltarii infectiei. In cazul in care in jurul plagii se
observa o tumefiere, congestie, asociata cu durere cu caracter pulsatil se va
efectua excizia cuneiforma, urmata de tratamentul conform protocolului
pentru plagi infectate nesuturate.
- insecte (albine, viespi, tantari, purici, paduchi). Aceste plagi sunt
caracterizate prin profunzime mica si consecutiv inocularii de venin
produc fenomene alergice locale (hiperemie, prurit, edem local, etc.) sau
generale, mergand pana la soc anafilactic, in functie de sensibilitatea
individuala a fiecarui organism. De asemenea, pot fi inoculati si germeni ai
unor infectii sistemice (malarie, tifos exantematic, etc.) sau capuse
In cazul fenomenelor locale, tratamentul consta in badijonari cu alcool iodat
sau cu betadina.
In plagile toracice cu interesarea cordului, vaselor mari, a plamanilor, ca si
in plagile penetrante abdominale cu interesare viscerala se va interveni
chirurgical pentru a se stabili daca exista leziuni de organ/organe interne.
c. plagi prin muscare. Plagile prin muscare sunt caracterizate printr-o mare
septicitate si prin polimorfismul aspectelor clinice. Mai frecvent sunt
intalnite plagile prin muscatura de caine, care obisnuit sunt delabrante, cu
septicitate crescuta. Se trateaza dupa protocolul pentru plagi infectate.
Nu se sutureaza perprimam. Profilaxia tetanosului si a infectiei rabice sunt
obligatorii. Aceasta din urma este apanajul bolilor infectioase, la latitudinea
carora ramane oportunitatea seroprofilaxiei rabice in fiecare caz in parte.
Muscatura de om, prin flora microbiana polimorfa aflata in cavitatea bucala,
este susceptibila de a se complica cu infectii grave ea fiind considerata ca
fiind poate cea mai grava. Se trateaza dupa acelasi protocol.
Muscatura de sarpe prezinta interes numai daca este produsa de serpi
veninosi prin potentialul letal al acestora. In tara noastra exista o singura
specie de serpi veninosi (vipera cu corn), intalnita in muntii Dobrogei si
Carpatii Occidentali. Caracterul letal al plagilor este reprezentat de
inocularea de venin care are un continut mare de enzime cu actiune
hemolitica, proteolitica, neurotoxica, etc. Local trebuie sa existe marca
traumatica, reprezentata de cele doua perechi de plagi prin intepare, care
centreaza o regiune eritematoasa, edematiata, intens durereroasa. Prezenta
papulei nu este obligatorie. Din punct de vedere general simptomatologia
consta in greturi, varsaturi, cefalee, ameteli, obnubilare sau coma, asociate
cu semnele unei coagulopatii de consum, care va duce in final la exitus.
Tratamentul este de maxima urgenta si consta in:
1. local aplicarea unui garou proximal de leziune (diseminarea veninului
se face pe cale limfatica) cu incizie in cruce, urmata de excizie in bloc pana

la aponevroza. Unii autori recomanda infiltratie locala cu Xilina, Procaina


etc. In lipsa instrumentarului necesar, se poate practica incizia in cruce,
urmata de suctiunea plagii (cu gura, timp de 30 min), metoda de eficacitate
indoielnica.
2.general
- patogenetic consta in administrarea de ser antiviperin, in cantitate de 1020 ml, intramuscular, profund sau intravenos lent.
- simptomatic consta in administrarea de Hemisuccinat de hidrocortizon,
500-1000ml, i.v. lent, agenti antienzimatici (Trasilol, E.A.C.A. ), de
heparina, transfuzii de sange proaspat in caz de C.I.D., etc.
Este obligatorie si efectuarea profilaxiei tetanice.
d. Plagi prin impuscare prin arme de foc, pe timp de pace fiind accidentale
(accidente de vanatoare, militare) sau in scop suicidar, etc.
Din punct de vedere anatomo-patologice se diferentiaza mai multe categorii:
a) plagi unipolare sau oarbe avand un singur orificiu de patrundere al
proiectilului si retentia acestuia din urma.
b) plagi bipolare sau transfixiante, in care orificiul de iesire al proiectilului
este net mai mare decat cel de intrare si cu marginile anafractuoase, rezultat
al ceea ce se cheama sindrom de cavitate pulsatila: in momentul impactului
cu tesuturile, fiecare celula preia energia cinetica a proiectilului,
transformand-o in energie potentiala, devenind un adevarat proiectil pentru
celulele din imediata vecinatate; astfel, unda de soc propagandu-se din
aproape in aproape, produce distructii importante.
Plagile bipolare, in cazul in care au un traiect numai pe grosimea stratului
subcutanat, se numesc plagi in seton.
In fata unei plagi prin impuscare trebuie luate in considerare aspectele locale
(infectia datorata antrenarii de corpi straini resturi vestimentare, pamant,
etc., cu mare risc tetanigen), precum si cele generale, care de cele mai multe
ori predomina la acest tip de plagi, datorita marilor distructii ale organelor
interne fiind reprezentate de soc posttraumatic, hipovolemic, etc.
Tratamentul este complex. Cel general reprezentat de tratamentul socului
iar cel local consta in excizii, debridari, extrageri de fragmente, drenaje,
suturi, etc.