APENDICITA ACUT Prof. dr. Dorel Firescu ANATOMIA APENDICELUI Apendicele se mai numete i amigdala a dominal!" #a f!t i nou$n!

cut apendicele prelungete distal cecul. Doar dup! c%&i'a ani cecul de'ine sacular cu apendicele la '%rf. Creterea (n continuare a cecului determin! po)i&ionarea postero$medial! a apendicelui* la +$, cm de 'al'ula ileo$cecal!* cu a)a situat! la unirea celor trei tenii* '%rful pre)ent%nd foarte multe 'ariante po)i&ionale (n func&ie de lungime -A.IANTE P/0ITI/NA#E Apendicele descendent 1ar fi cel mai frec'ent 23+4 dup! Testut$#affourgue5. 1se g!sete6 7 (n partea medial! a fosei iliace interne* 7 dedesu tul cecului * 7 '(rful poate a8unge p(n! la str(mtoarea superioar! a pel'isului. Apendicele extern 2+94 dup! Testut$#affourgue5 1co oar! pe dinapoia fundului cecului * 1p(n! (n ung:iul diedru format de peretele a dominal anterior cu fosa iliac! intern! Apendicele intern 2;<4 dup! Testut $#affourgue5 1se (ndreapt! spre interiorul ca'it!&ii peritoneale 1ia contact cu ansele ileale 1adeseori se situea)! paralel cu ultima ans! ileal! Apendicele ascendent sau retrocecal 2;,4 dup! Testut$#affourgue5 1se insinuea)! retrograd* (napoia cecului i c:iar a colonului ascendent . Are o lungime de ,$,, cm 2=$;> cm (n medie5 i o grosime e?tern! de @$= mm* cu o grosime intern! a lumenului de ;$, mm #umenul apendicular este inegal i comunic! cu cecul prin ostiumul apendicular pre'!)ut cu 'al'ula lui Aerlac:

ANATOMIA APENDICELUI Este un organ limfoid* care la '%rsta de +>$,> de ani con&ine circa +>> de foliculi limfoi)i* ulterior num!rul acestora reduc%ndu$se #umenul apendicular con&ine mucus secretat de glandele sale i uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec Iriga&ia arterial! pro'ine din artera apendicular!* ram din artera ileo$ iceco$apendicular! care este ram terminal al arterei me)enterice superioare -enele drenea)! spre 'ena me)enteric! superioar!

Drena8ul limfatic se face c!tre ganglionii duodeno$pancreatici sau c!tre ganglionii o'arieni

INCIDEN Este considerat! oala c:irurgical! a tinere&ii"* pre)ent%nd inciden&a ma?im! (ntre ;>$,> ani* datorit! faptului c! (n aceast! perioada de)'oltarea limfatic! este ma?im!* la fel i olile infec&ioase Apare mai frec'ent la popula&ia cu alimenta&ie carnat! sau e?clusi' 'egetal! Nu are predispo)i&ie rasial! Pre)int! o inciden&! apro?imati' egal! la am ele se?e Este cea mai frec'ent! urgen&! c:irurgical! Poate s! apar! i la sugari sau nou$n!scu&i #a !tr%ni formele clinice sunt mai estompate ca simptomatologie* datorit! imunit!&ii i reacti'it!ii mai sc!)ute

ETIOLOGIA APENDICITEI ACUTE Teoria infecioas 1elementul patogenic determinant este cel infec&iosB 1acesta a ordea)! apendicele pe cale6 $mucoas! $ fa'ori)at! de efrac&ia acesteia* $sang'in! 1de o icei asocia&ii de germeni aero i i anaero i. 1rolul primordial (n determinarea procesului septic (l au6 7!er"enii aero#i6 $coli acilul C streptococul i pneumococul 7anaero#i6 $ acilul funduliformis $in special (n forma gangrenoas! $Esc:eric:ia Colli Clostridium etc. 1accentuarea 'irulen&ei micro iene se produce6 $(n cursul unei infec&ii enterocolitice * $datorit! spa&iului (nc:is produs prin locarea comunica&iei lumenului apendicular cu ceculB. 1 Infec&ia micro ian! care se propag! de la foliculii limfatici (n toate structurile sale 2Ec:eric:ia Coli* stafilococ* anaero i5 Infec&ia micro ian! pro'enit! din lumenul apendicular* str! ate mucoasa le)at! i in'adea)! toate structurile* fiind fa'ori)at! de6 Dride* aderen&e* cicatrici fi roase dup! un puseu acut Corpi str!ini 2s%m uri de fructe5 Coproli&i

Di'erticuli Eipertrofia limfoid! Enterocolitele 2mai rar5 prin continuitate

Calea :ematogen!$ 1 germenii a8ung (n urma unor oli infec&ioase pe cale :ematogen! la &esutul limfoid 2la copii i femeile cu ane?ite5 1 este fa'ori)at at(t de sta)! cat i de oga&ia re&elei limfatice* Para)ito)ele intestinale 2amoe ii* o?iurii5 Alte cau)e mai rare6 EI-. Teoria %asc&lar 1caracter discuta il 1este o tul urare 'ascular! de tip isc:emic * 1produs! cu prec!dere la ni'elul 'aselor cuprinse (n me)oapendice * 1tul ur!ri datorate6 $unor cuduri sau strangul!ri ale organului prin proces de peri'iscerit! * $unui proces de 'ascularit! * $unei trom o)e acute primiti'e a 'aselor apendiculare , 'O(ME ANATOMOPATOLOGICE ) 'O(MELE ENDOGENE ;. F/.FA CATA.A# 2congesti'!5 G apendicele i me)oul sunt6 $ congestionate* $ cu edem i :iper'asculari)a&ie a seroasei. $ apendicele este erectil. +. F/.FA F#EAF/N/AH 2purulent!* empiemul apendicular5 G apendicele este m!rit de 'olum* turgescent* fria il* i con&ine lic:id purulent. Fe)oapendicele este infiltrat iar seroasa este acoperit! de false mem rane. Fucoasa pre)int! ulcera&ii i necro)e. In ca'itatea peritoneal! se g!sete e?udat seros sau purulent. Alte organe 'ecine se pot acola prin fi rin! la apendice. ,. F/.FA AANA.EN/AH $ le)iunea poate fi limitat! sau s! cuprind! tot apendicele 2aspect de frun)! 'eted!"5. Apendicele este tumefiat* cu a cese i )one de necro)!. Fucoasa pre)int! ulcera&ii iar seroasa false mem rane. In peritoneu se g!sete e?udat purulent.

II) 'O(MELE E*OGENE G se caracteri)ea)! prin propagarea infec&iei (n afara apendicelui. ;. Perforaia apendic&lar G cu determinarea peritonitei. $ se poate (nt%lnii (n formele flegmonoase sau gangrenoase. $ re)ult! prin eliminarea unei pl!ci de necro)!* +. Plastron&l apendic&lar G dac! e'olu&ia a fost mai lent!* se produce acolarea progresi'! a anselor intestinale i a epiploonului la apendice* prin intermediul e?udatului fi rinos* detrmin%n aderen&e i reali)%nd plastronul sau locul apendicular. ,. Peritonita +n , sa& - ti"pi $ se produce prin de:iscen&a organelor aglutinate. .IMPTOMATOLOGIE Ta loul clinic difer! (n func&ie de6 '%rst!* sediul topografic* terenul pacientului. I. HEFNE FUNCJI/NA#E6

;. Durerea a dominal!6 De ut de regul! rusc* (n plin! s!n!tate* (n6 $ epigastru sau $ FID $ periom ilical - #ocali)are ulterioar! 2dup! c%te'a ore sau )ile5 (n FID* - Durerea crete (n intensitate put%nd cuprinde (ntreg a domenul* de'enind continu! - Determin! po)i&ii antalgice* olna'ul e'it%nd mic!rile - Este accentuat! de mic!ri 2semnul psoasului* o turatorului etc5* efort* tuse +. Inapeten&a Este un semn foarte precoce i constant* dar nespecific ,. Are&uri K -!rs!turi. Hunt mai tardi'e. Nu preced durerea. -!rs!turile sunt ini&ial refle?e iritati'e* alimentare* ulterior iliare i fecaloide (n peritonit!. In fa)ele a'ansate '!rs!turile sunt iliare i apar (n cadrul ileusului dinamic prin irita&ie peritoneal!. 3. Tul ur!ri de tran)it. Constipa&ia este frec'ent!* uneori c:iar p%n! la oclu)ie. Administrarea de purgati'e este proscris * deoarece crete secre&ia de mucus* implicit crete presiunea intraluminal! i astfel crete riscul de perfora&ie. Diareea sur'ine mai rar* (n special la copii sau (n formele to?ice.

II. HEFNE AENE.A#E6 $ Fe ra sau su fe rilitate* de regul! su ,=LC - Ta:icardia* direct propor&ional! cu gra'itatea apendicitei - Frisoane* eloc'ente mai ales (n perfora&ia apendicular! - Htare general! influen&at! - Tul ur!ri de mic&iune 2polaMiurie f!r! poliurie5 (n locali)!rile pel'ine - Tenesme rectale sau 'e)icale 2(n locali)area retrocecal! sau pel'in!5 E*AMENUL CLINIC) .EMNE CLINICE INHPECJIE6 - Dolna'ul este linitit* - adopt! po)i&ii antalgice* cu coapsa dreapt! flectat! pe a)in - #im a este (nc(rcat! - Faciesul este suferind sau peritoneal - Ealen! fetid! - Diminuarea mic!rilor :emitoracelui drept - Imo ilitatea peretelui a dominal anterior* (n peritonit! - In formele a'ansate se constat! distensie a dominal! II. PA#PA.EA ADD/FINA#6 He face cu toat! suprafa&a palmei* (ncep%nd din FIH 2)ona nedureroas!5* urm%nd cadrul colic palparea FID e?acer ea)! durerea durerea nu pre)int! un sediu e?act mo ili)area retrograd! a ga)elor din colon (n cec* prin palparea FIH determin! durere (n FID 2mane'ra ./NHINA5 (n peritonit!* la palpare se constat!6 ;. Eipereste)ie cutanat! +. Durere la palpare ,. Ap!rare musculara a dominal! locali)at! 2T.IADA #UI DIEU#AF/O5 E*AMENUL CLINIC) .EMNE CLINICE In apendicit! e?ist! o )on! a dominal! dureroas! descris! de Iaco o'ici* cu form! de triung:i* delimitat astfel6 - medial$ marginea e?tern! a drep&ilor a dominali - inferior$ de linia ispinoas! 2unete crestele iliace antero$superioare5 - lateral$ de linia om ilic$spina iliac! antero$superioar! dreapt!. In acest triung:i au fost descrise de$a lungul timpului mai multe puncte apendiculare6 - P&nct&l Mc/&rne01 pe linia spino$om ilical! la 8um!tatea acesteia - P&nct&l Morris $ pe linia spino$om ilical! la unirea treimii mediale cu cele dou! trimi laterale I.

P&nct&l Lan2 G pe linia ispinoas! la intersec&ia acesteia cu marginea lateral! a dreptului a dominal drept P&nct&l .3nnen#&r! G pe linia ispinoas!* la unirea treimii laterale cu treimea medial!

III. PE.CUJIA6 $ A domenul este dureros la percu&ie 2semnul FANDE# sau al clopo&elului5 I-. AUHCU#TAJIA G nu aduce elemente specifice. In fa)a de ileus paralitic rele'! diminuarea sau a sen&a )gomotelor intestinale. He constat! urm!toarele semne clinice6 Hemnul D#UFDE.A G durere la decompresiunea rusc! a peretelui a dominal. Hemnul psoasului 2PaMo orQsc:i5 G ridicarea mem rului inferior drept (ntins determin! accentuarea durerilor din FID (n timpul compresiunii FID de c!tre e?aminator* olna'ul fiind (n decu it dorsal. Hemnul o turatorului G durere la rota&ia intern! a coapsei drepte 2flectate5. Hemnul tusei 2Rusc:nirenMo5 G e?acer area durerii (n FID la tuse. TUSEU# .ECTA# HAUTSI -AAINA# G permite identificarea unei dureri pe fa&a lateral! dreapt! a rectului sau a fundului de sac 'aginal drept. He pot constata colec&ii lic:idiene (n Douglas* sensi ilitatea acestuia la palpare 2&ip!tul Douglasului"5. E?cep&ional se poate percepe c:iar apendicele tumefiat 2mai ales (n plastronul apendicular5. E*AMENE PA(ACLINICE ;. E?amenul de la orator* rele'!6 - :iperleucocito)!* peste ;>.>>> cu sau f!r! polinucleo)! 2=>$U>45. - In perfora&ie leucocitele cresc peste +>.>>>. - In ,>4 din ca)uri :emoleucograma este normal! - -HE accelerat +. .adiografia a dominal! pe gol $poate e'iden&ia e?cep&ional un pneumoperitoneu* $este util! mai mult pentru diagnosticul diferen&ial. ,. Ec:ografia6 poate e'iden&ia congestia apendicelui* confirm%nd oarecum diagnosticul. DIAGNO.TIC DI'E(ENIAL ;. Afec&iuni medicale6 $pneumonii* $pleure)ii* $gastroenterite* $fe r! tifoid!* $di)enterie* $entero'iro)e* $ oala Cro:n etc. +. Afec&iuni c:irurgicale6 $colecistita acut!* $di'erticulita* $ulcerul perforat*

$'ol'ulus intestinal* $perfora&ie intestinal!* etc. ,. Afec&iuni urologice6 $colica renal! dreapt!* $pielonefrita dreapt!* $cistita* $prostatita acut! 3. Afec&iuni ginecologice6 $salpingita* $piosalpin?* $metroane?it!* $torsiune de o'ar* $e?trauterin! rupt! Dia!nostic&l diferenial al apendicitei +n st4n!a5 - Hitus in'ersul - Cec cu apendice mo il - Apendice 'ermiform 2lung de p%n! la ,> cm c%nd a8unge '%rful (n st%nga5 - Defect de migrare T(ATAMENT EHTE HT.ICT CEI.U.AICA# Tipul de inter'en&ie poate fi clasic sau laparoscopic /pera&ia este apendicectomia Cel clasic poate fi prin inci)ie (n FID sau median! su om ilical!