1.Anatomia chirurgicala si fiziologia apendecelui vermicular.Pozitiile apendicelui.

Peretele apendicelui este constituit din seroasa,musculara,submucoasa si mucoasa.Artera apendiculara este ramura a arterei ileocolice.Baza
apendicelui se afla pe peretele cecului,pe locul de jonctiune a celor 3 bandelete de muschi.Lumenul apendicelui comunica cu cavitatea
cecului.Apendicele este situat in fosa iliaca dreapta si poate avea diverse pozitii:
-descendenta 4-!"
-laterala #!"
-mediala $%-#"
-ascendenta $3"
Apendicele poate fi localizat posterior de cec.
2.Etiopatogenia si incidenta apendicitei acute.Factorii si teoriile de dezv a procesului inflamator.clasificarea apendicitei acute.
&ncidenta.Apendicita acuta prezinta cea mai raspindita problema intre ur'entele abdominale.(iscul )otal de apendicectomie pe parcursul
vietii este $#" pt barbati si #!" pt femei.Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice virsta.
*tiopato'enie.*ste un proces inflamator nespecific.La aparitia procesului contribuie urmatorii factori:
-fact microbian care patrunde:
$+pe cale entero'ena
#+pe cale hemato'ena
,act.mcanic-in urma diferitor obstructii ale lumenului apendicular
,act.chimic-patrunderea continutului intestinului subtire in lumenul apendicular si alterarea mucoase apendicelui.
,act.neuro'en-tulburarile neuro-refle-e corticale.
.lasificarea.
$+apend.catarala/edematoasa,simpla+-inflamatia cuprinde mucoasa si submucoasa apendicelui.0acroscopic apendicele este putin tumefiat.
#+apend.fle'monoasa-inflamatia cuprinde toate straturile apendiceluiApendicele este marit in volum,edemat,0ezoul-infiltrat,seroasa-
acoperita de fibrina.
3+apend.'anrenoasa-rezultatul actiunii infectiei sau tromozei vaselor mezoapendiculare
4+apend.perforativa-este definit cind continutul apendicelui se revarsa in cavitatea peritoneala prin orificiu perforant in perete.
3.Tabloul clinic si diagnosticul apend acute
). este foarte variabil in dependenta de pozitia anatomica,virsta bolnavului.cel mai constant semn este durerea abdominala.&n caz tipic ea
apare spontan,brusc,este localizata in epi'astru sau re'iunea paraombelicala.Peste 4-1 ore ea se deplaseaza in fosa iliaca dreapta.2returi si
voma poarta un caracter reflector.0ai putin specifice sunt constipatiile distensie abdominala sau diaree.)emperatura corpului in debut este
subfebrila/3%,#-3%,!+dar creste pro'resiv.
3ia'nosticul.3ureri si rezistenta musculara in fosa iliaca dreapta.Priada simptomatica 3ieulafo4 include:durere,defans muscular si
hiperestezia cutanata localiz in punctul 0cBurne4.
4.Particularitatile apend acute la copii la batrini si la gravide.
Apend acuta la copii.3ificultati dia'nostice:istoricul bolii este imposibil de colectat,'returi,voma,anore-ie.)abloul clinic se desfasoara foarte
rapid cu dureri violente,febra inalta 35-4,vome multiple,diaree.3urerile sint localizate in re' periombelicala sau pe tot
abdomenul.*-aminarea copilului este deficila si se efect in timpul somnului medicamentos
Apend acuta la batrini.6emnele clinice sunt atenuate.3urerea provoaca in partea dreapta inferioara a abdomenului si dere'larea tranzitului
intestinal.Leucocitoza este moderata sau ine-istenta.*ste caracteristica frecventa inalta a formelor distructive.Pt instalarea dia'nosticului
corect pot fi utile us',colonoscopia,iri'o'rafia
Apend acuta la 'ravide se dezv mai frecvent in al # trimestru al sarcinii.3ureri abdominale,'returi si voma sunt usor confundate cu cele din
cauza sarcinii.&ncepind cu luna a 4 cecul si apendicele sunt deplasate in sus de aceea durerea este localizata atipic.La 'ravide apend acuta
deseori duce la forme distructive.Pericolul pierderii fatului din cauza apendicectomiei nu este mare,7iar si in trimestrul 3.
.Apendicita acuta retrocecala si pelviana!particularitatile Tc si diagnosticul.
Apend acuta retrocecala-la debut semnele clinice sunt mai putin evidente.8lterior persista o usoara durere abd sau lombara in partea
dreapta,ceia ce poate masca colica renala.6imptome specifice:&aure-(ozanov-dureri violente la palparea triun'hiului Petit,2abai-cresterea
durerii la desprinderea brusca a de'etului de pe triun'hiul Petit..ele mai constante sunt semne psoas sau .ope.
Apend.pelviana.6emnele precoce sunt asemanatoare cu cele clasice.Apoi durerile si contractura musculara ma-iale se simt mai jos in re'iunea
suprapubiana.3urerea poate fi determinata prin tuseul rectal la nivelul sacului 3ou'las/tipatul dou'lasului+sau semnul 9ulencampf-
2rassman.
".#omplicatiile apend acute!plastronul apendicular$pileflebita
&n evolutia apend acute,procesul inflamator imprejurul apendicelui se limiteaza prin formarea aderentilor cu or'anele adiacente.8n rol
important apartine depunerii fibrinei.Aceasta conditie contine plastronul apendicular.Plastronul apendicular apare la a3-! zi dupa debutul
bolii.Bolnavul acuza dureri surde in fosa iliaca dreapta.&n evolutia plastronului apendicular se distin' 3 faze:
-faza infiltrativa
-faza de abcedare
-faza de fistularizare
&n faza infiltrativa plastronul se palpeaza ca o formatiune tumorala,dureroasa.Bolnavii prezinta dureri abd usoare,subfebrilitate,are
leucocitoza.La stabilirea dia'n de plastron apendicular pacientul necesita spitalizare in sectia de 7irur'ie pt tratam conservativ.&n faza de
abcedare durerea se intensifica,persista febra si hiperleucocitoza.,aza de fistulizare daca drenarea 7irur'icala a abcesului a intirziat in e-terior
sau interior.
)romoflebita venei porte/pileflebita+-o compicatie 'rava,care incepe cu tromboflebita supurativa a venelor apendiculare si prin intermediul
venelor mezenterice afecteaza vena porta.Pileflebita este insotita de un sdr acut de hipertensiune portala cu abcese militare ale
ficatului.6imptoamele clinice sunt febra cu frisoane,icter ascita marirea ficatului.)ratam:antibioticoterapie masiva,anticoa'ulanti si
deto-icare.
%.Tratamentul apend acute.&ndicatiile catre operatie si etapele apendicectomiei.
Principiile de baza in tratam apend acute sunt:
$+spitalizarea bolnavilor cu apend acuta stabilita sau suspecta in 7irur'ie
#+in cazul dia'nosticului stabilit-efectuarea apendicectomiei de ur'enta.
.ea mai preferata cale de acces este incizia a lui 0cBurne4.
Apendicectomia presupune urmatorii timpi:
-li'aturarea si sectionarea mezoului apendicular cu artera apendiculara
-li'aturarea cu fir absorbabil si sectionarea apendicelui la baza
-infundarea bontului apendicular in peretele cecului cu suturi in bursa,si :
'.Anatomia chirurgicala si fiziologia veziculei biliare si a cailor biliare e(trahepatice.
3uctul hepati7 drept si stinf formeaza ductul hepati7 comun.Peste vreo ! cm ductul hepatic comun se uneste cu ductul cistic pt a forma
canalul coledo7.Lun'imea coledocului este cca 5cm,iar diametru !-1 mm.*ste divizat in 4 portiuni:$+portiunea supraduodenala ,
#+retroduodenala,3+pancreatica,4+intramurala.
;ezicula biliara este situata in fosa cistica a lobului drept al ficatului,are lun' 1-< cm cu capacitatea apro- !ml.*ste compusa din
fund,corp,infundibul si colul
Artera cistica are ori'inea din a.hepatica dreapta.)riun'hiul .alot este limitat de artera cistica,ductul cistic si ductul hepati7 comun.&n
perioada interdi'estiva sfincterul =ddi este in7is,iar bila trece pasiv in vez biliara unde are lo7 un proces de acumulare si concentrare a
bilei.&n period de di'estie sub actiunea colecisto7ininei colecistul se contracta precum sfincterul oddi se rela-eaza si bila trece in duoden.
).Etiopatogenia formarii calculilor biliari.*imptomatologia si formele clinice ale litiazei biliare.
Acizii biliari,colesterola si fosfolipidele-sunt elemente principale si constituie apro- <"din masa uscata a bilei.Alterarea compozitiei lor
coloidale pot duce la precipitarea bilei si formarea calculelor.,actorii care favorizeaza formarea calculelor sunt:staza biliara,infectia,virsta
inaintata,obezitatea,diabetul,va'otomie chirur'i7ala,nutritie parenterala totala,'raviditatea.
6imptomatolo'ie
.olica hepatica-cel mai caracteristic semn,cauzat de obstructie tranzitorie a d.cistic cu un calcul biliar.3urerea debuteaza brusc,dupa masa
avind durata de citeva ore..olica este resimtita ca o crampa in hipocondrul drept,cu iradieri in omoplatul drept.8neori iradierile sunt atipice-
in epi'astru,in abdomenul stin' in cord sau in re' supraclaviculara.&n timpul colicii bolnavul este a'itat,permanent isi s7imba pozitia corpului.
6e distin' mai multe forme clinice ale litiazei biliare:
$+forma latenta/asimptomatica+-la cca !"bolnavi,fiind descoperita printr-un e-amen aco'rafic de rutina
#+forma dispeptica se manifesta prin 'returi,vome,bolonari si constipatie
3+forma dureroasa s manifesta prin colice hepatice repetate.
4+forma cardiaca/sdr Bot7in+cu resimtirea durerilor in re'iunea cordului asociata cu tahicardie si aritmii.
1+.,iagnosticul instrumental al litiazeazei biliare.-etodele radiologice si imagistice.
(adio'rafia abd panoramica la pacienti cu colelitiaza are o importanta redusa.;izualizarea calculelor biliari este posibila doar in #" cazuri
cind calculii contin calciu.
.olecisto'rafia perorala este bazata pe absorbtia intestinala a substantei de contrast,de eliminarea ei prin ficat si concentrarea bilei in colecist.
.olecistocolan'io'rafia intravenoasa are avantaje de a e-amina atit colecistul,cit si coledocul.
.olan'iopancreato'rafia retro'rada endoscopica se efectuiaza prin canularea si introducerea contrastului in papila ;ater cu ajutorul
duodenoscopului
.olan'io'rafia transparieto-transhepatica se efectueaza prin injectarea contrastului prin peretele abdominal in du7tul intrahepatic su 'hidajul
ultrasono'rafic.
.olan'io'rafia intraoperatorie-injectarea contrastului in timmpul operatiei.
862 transabdominala precizia metodei in dia'nosticarea calculelor biliari atin'e 5!".*-amenul ultrasono'rafic in7lude dimens si conturul
vezicii biliare,latimea peretilor si prezenta colectiilor lichidiene adiacente.
6cinti'rafia hepatobiliara permite aprecierea permeabilitatii ducturilor biliari
). are un rol limitat in dia'nosticul coleliteazei,diferentierea cauzei icterului.
11.#omplica.iile mecanice ale litiazei biliare /hidrops vezicular$ fistule bilio0biliare 1i bilio0digestive$ ileus biliar2.
.omplica>iile litiazei biliare pot fi ?mp@r>ite conven>ional ?n 3 'rupuri: mecanice, infec>ioase Ai de'enerative.
.omplica>iile mecanice sunt determinate de mi'rarea calculilor:
a)Hidropsul vezicular /Bidrocolecistul+ reprezinta cea mai frecventa complicatie mecanica a litiazei veziculare si se instaleaz@ dup@
inclavarea unui calcul ?n re'iunea infundibulocistic@. Bila blocata ?n colecist se decoloreaza prin resorbtia pi'mentilor bi liari, iar mucoasa
veziculara stimulata de staza secreta mucus, rezultCnd astfel o bila incolora /Dbila albaD+. .olecistul creste pro'resiv ?n volum, prezentCnd
pereti transparenti, albiciosi, ?n tensiuneE fundul veziculei biliare poate ajun'e ?n fosa iliaca dreapta.
)abloul clinic este foarte caracteristic .Apare de obicei brusc. Precedat@ sau nu de colic@, complica>ia se caracterizeaz@ prin apari>ia ?n zona
colecistului a unei tumori rotunde-ovale, renitent-elastice, mobile ?n sens cranio-caudal cu respira>ia, sensibil@ la presiune. La indivizii slabi
se proiecteaz@ ca o proeminen>@ a peretelui abdominal, dureroasa la palpare.
.olecist- e-clus radiolo'ic, echo'rafic- colecist destins cu calcul inclavat.
*volutia se face spre remitere spontana /daca spasmul si edemul de la locul inclavarii cedeaza, calculul poate recadea ?n cavitatea colecistului
F Dvezicula ?n acordeonD+ sau, cel mai adesea, spre suprainfectare cu transformare ?n hidropiocolecist sau piocolecistE e-ista si situatii de ob-
stacol cronic ?n zona cervicocistica cCnd, ?n absenta infectiei, apare asa-numitul Dmucocel vezicularD /au loc procese de resorbtie concomitent
cu hipersecretie de mucus, rezultCnd o DpelteaD cel mai frecvent alba+E e-ceptional poate evolua la formare de fistula interna sau la perforatie
cu coleperitoneu.
)ratamentul de electie este colecistectomia, posibil si laparoscopic /dupa evacuarea veziculei prin punctie video'hidata+.
b)Fistulele biliare pot fi: biliobiliare i biliodigestive.
/3.4.5,istula G comunicare anormala ?ntre # or'ane cavitare sau ?ntre un or'an cavitar si e-teriorul or'anismului+:
$+ Fistulele biliobiliare sunt de re'ul@ consecin>a unei litiaze localizate ?n re'iunea infundibulocistic@, care evolueaz@ de mult@ vreme. Hn
urma unei ulcera>ii cavitatea veziculei comunic@ printr-un traiect fistulos cu lumenul c@ii principale, prin care mi'reaz@ calculul. .a re'ul@,
dup@ o criz@ dureroas@ apare un icter persistent cu fenomene de an'iocolit@ /sindromul 0irizzi+.
Pentru a nu produce stenozarea .BP/caii biliare principale+, interventia chirur'icala presupune pastrarea unui 'uleras din colul veziculei sau a
unui lambou vezicular care se sutureaza peste orificiul fistulos coledocianE tratamentul presupune, pe lCn'a colecistectomie, e-tra'erea
calculului din .BP si desfiintarea bresei coledociene, cu realizarea obli'atorie a unui drenaj biliar e-tern pe tub 9ehr montat printr-o
coledocotomie efectuata ?n tesut sanatos.
#+ Fistulele biliodigestive apar ?n urma form@rii unui traiect fistulos ?ntre cavitatea colecistului Ai duoden. .u mult mai rar sunt ?ntClnite
fistulele colecistocolice, colecistojejunale, coledocoduodenale sau biliotoracice.Punctul de plecare este reprezentat de ulceratiile de decubit de
la nivelul mucoasei fundului colecistului, urmate de perforarea ?n duoden sau colon favorizata de pericolecistita prealabila care solidarizeaza
or'anele respectiveE daca calculii nu sunt prea voluminosi, se elimina prin materiile fecale /tamisaj+.
)abloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistuleiE ?n 'eneral fistulizarea e precedata de colici sau fenomene inflamatorii si
se ?nsoteste de diaree, hemora'ie di'estiva sau atenuarea durerilor din hipocondrul drept /prin drenarea lar'a a colecistului ?n intestin+.
.alculii voluminosi /diametru mai mare de 5 cm+ se pot inclava la nivelul duodenului producCnd o ocluzie intestinala ?nalta / sindrom
Bouveret+, dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producCnd ileus biliar /ocluzie intestinala cu tot corte'iul de fenomene fiziopatolo'ice si
clinice+.0omentul instalarii unei fistule colecisto-colonice este dramatic /episod dureros, febril, cu realizarea unui mic plastron+, dupa care
simptomatolo'ia se remite pentru un timp, dar reflu-ul colo-biliar duce la pusee repetate de an'iocolita care impun interventia chirur'icala.
*-plorari paraclinice:
- radiografia simpla poate evidentia pneumobiliaE
- examenul baritat evidentiaza reflu-ul masei opace ?n colecistE
- irigografia evidentiaza opacifierea colecistului ?n cazul fistulei colecisto-coloniceE
- echografia sesizeaza pneumobilia.
)ratamentul consta ?n colecistectomie si suturarea orificiului de comunicare de pe intestin /interventie dificila din cauza remanierilor inflama-
torii+.
Hn cazul ileusului biliar se practica enterotomie la cca $-$! cm ?n amonte de obstacol /?n plin tesut sanatos+ prin care se e-tra'e calculul, cu
enterorafieE fistula colecisto-duodenala se rezolva ?n aceeasi sedinta operatorie numai daca starea 'enerala a pacientului o permite /de cele
mai multe ori se amCna #-3 luni+.Hn cazul descoperirii unei fistule colecisto-colonice /e-trem de rar se ?ntClneste ileus biliar prin oprirea
calculului pe colonul stCn'+ se efectueaza colecistectomie cu colorafie.
c)Ileusul biliar. =cluzia intestinal@ determinat@ de obstruc>ia lumenului intestinal printr-un calcul este una din cele mai 'rave complica>ii ale
litiazei biliare Ai se ?ntClneAte ?n $-#" cazuri din tot lotul de ocluzii mecanice /I. An'elescu, $55%+. ,recven>a ei a sc@zut ?n ultima vreme,
?n m@sura ?n care tratamentul chirur'ical al litiazei se aplic@ mai des. Afecteaz@ de predilec>ie femeile mai vCrstnice, purt@toare ale unei vechi
litiaze. 3e re'ul@ , mi'rarea se produce printr-o fistul@ biliodi'estiv@
12. #omplica.iile infec.ioase /colangita acut62 1i degenerative /carcinomul vezicii biliare2 ale litiazei biliare.
Colangita /an'iocolita+ este inflama>ia c@ii biliare principale /.BP+, spre deosebire de colan'iolit@ /inflama>ia c@ilor biliare intrahepatice+.
3up@ evoluarea clinic@ poate fi acut@ Ai cronic@, sclerozant@ , care ?n cele din urm@ finiseaz@ prin ciroza biliar@.
.olan'ita este o complica>ie mi-t@ a colelitiazei, ap@rut@ ?n urma ac>iunii factorului mecanic /calculul, stenoza+ Ai infec>ios /colibacilul,
enterococul, stafilococul+ Ai se manifest@ prin triada .hauffard-;illard-.harcot: durere, febr@, icter.
3urerile sunt rezultatul colicii coledociene, se localizeaz@ ?n triun'hiul .hauffard Ai se ?nso>esc adeseori de 're>uri Ai vom@.
,ebra este consecin>a infect@rii bilei ?n staz@, survine ?n primele 1 ore Ai atin'e limitele de 35,!-4$, , se ?nso>eAte de frisoane Ai transpira>ii
e-cesive.
&cterul se instaleaz@ dup@ < ore, se ?nso>eAte de prurit Ai are tendin>@ de creAtere dup@ fiecare acces de febr@.
3ia'nosticul este facilitat de e-amenul de laborator Ai instrumental: hiperleucocitoz@ /mai mult de $!.+, hiperbilirubinemie, elevarea
fosfatazei alcaline, aminotransferazelor. 6unt foarte utile 862 Ai colan'iopancreato'rafia retro'rad@.
)ratamentul colan'itei acute const@ ?n aplicarea antibioticelor de scar@ lar'@, procedeelor de dezinto-icare Ai metodelor de decompresie a
c@ilor biliare - papilosfincterotomie cu ?nl@turarea calculilor Ai a stenozei oddiene, deriva>ii biliodi'estive ?n caz de stenoze oddiene ce
dep@Aesc # cm, tumori etc.
0ajoritatea colan'itelor acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne dep@Aind $-#".
8nele forme hiperseptice se complic@ cu apari>ia microabceselor hepatice, pileflebitei acute Ai cu instalarea Aocului to-ico-septic.
Carcinom al vezicii biliare.Litiaza trebuie considerat@ ca o boal@ precanceroas@. Hn practica cotidian@ trebuie s@ se >in@ seama de urm@toarea
realitate: <-$" din ?ntre' lotul de colelitiaz@ se mali'nizeaz@, iar 5" din cancerele veziculei se depisteaz@ la vechii litiazici ?n vCrsta de
peste 1 de ani /6. 3uca, $55%+.
.ancerul veziculei biliare este a cincea forma de cancer din populatie si cea mai frecventa forma de cancer hepatobiliar. &ncidenta cancerului
veziculei biliare creste cu inaintarea in virsta. %!" din bolnavii de cancer sunt peste 14 de ani. (ata dezvoltarii cancerului este mai mare la
femei decit la barbati.
7itiaza biliara si inflamatia veziculei biliare0colecistita sunt cei mai frecventi factori de risc.6tudiile au aratat ca persoanele rude de 'radul
intii cu bolnavii de cancer vezicular sunt predispusi de cinci ori mai multladezvoltareaneoplasmului.
8ezicula de portelan se caracterizeaza prin depunerea de calciu in peretii veziculei biliare. Aceasta conditie patolo'ica este de asemeni un
factor de risc.
.ancerul vezicular nu determina de obicei simptome in stadiile initiale ale evolutiei. 3e aceea atunci cind este descoperit cancerul este destul
de avansat. &n stadiile avansate tabloul clinic cuprinde durerea abdominala$ stare de rau generala$ icter al pielii si sclerelor$ urina inchisa
la culoare$ scaune palide$ anore(ie si scadere in greutate.
0ajoritatea cancerelor sunt fatale, dar tratamentul poate ajuta la controlul simptomelor. 6e poate interveni chirur'ical pentru a indeparta
tumora, dar de obicei aceasta nu poate fi rezecata complet. 3aca tumora a metastazat si in alte parti ale corpului chimioterapia poate ameliora
simptomele dar nu este curativa. .ancerulo veziculei biliare descoperit foarte devreme la o investi'are pentru litiaza biliara poate fi rezecat cu
succes iar pacientul se poate vindeca.
6upravietuirea depinde de stadierea cancerului. 0ajoritatea pacientilor prezinta metastaze la distanta la prezentare, de aceea pro'nosticul la !
ani este de $!-#" supravietuitori.
Patogenie
*-ista mai multe tipuri histolo'ice de cancer vezicular. Peste <!" sunt adenocarcinoame. (estul sunt mai rare si cuprind: carcinomul
scuamos, carcinomul adenoscuamos, carcinomul cu celule mici, sarcomul, tumorile neuroendocrine, limfomul si melanomulveziculei biliare.
.ancerul vezicular apare in evolutia unei inflamatii cronice. La peste %" din pacienti sursa inflamatiei este litiaza biliara. Prezenta calculilor
creste riscul de cancer de 4-! ori.
Alte cauze mai rare de inflamatie veziculara pot fi asociate cu cancerul. Acestea pot include: colan'ita scleroasa, colita ulcerativa, hepatitele
virale, infectia cronica cualmonella t!phi si parat!phi si infectia cu Helicobacter p!lori.
)otusi au mai fost identificati si alti numerosi factori favorizanti cum ar fi:
-anumite medicamente: contraceptivele orale, metildopa
-e-punerea la anumite chimicale: pesticide, cauciuc, clorat de vinil
-e-punerile profesionale la: te-tile, petroleum, produsi de hirtie si produsii din industria incaltamintei
-e-punerea la poluanti ai apei: or'anopesticide, benzen he-aclorat
-e-punerea la metale 'rele: cadmiu, crom
-e-punerea la radiatii.
=bezitatea poate contribui la declansarea cancerului veziculei biliare prin asocierea cu calculii biliari, nivele crescute ale secretiei estro'enice
sau prin abilitatea celulelor 'rase de a secreta un numar mare de mediatori ai inflamatiei.
8n 'rad crescut de dezvoltare a cancerului apare si in sindroamele ereditare, incluzind sindromul 2ardner, neurofibromatoza de tip & si
cancerul ereditar nonpolipozic de colon. &n prezent se investi'heaza rolul anumitor mutatii onco'ene.
Anatomia anormala cum ar fi defectele con'enitale cu ducte pancreaticobiliare anormale si chisturi coledociene cresc de asemenea riscul de
cancer.
)umora este localizata de obicei in fundusul veziculei biliare. 3iseminarea locala prin peretii veziculari poate conduce la invazia directa a
ficatului sau la invazie transperitoneala, cu implantari neoplasmice in ficat, intestin si pelvis. )umora poate invada direct si alte or'ane
adiacente cum ar fi stomacul, duodenul, colonul, pancreasul si ductul biliar e-trahepatic. La dia'nostic vezicula biliara este distrusa de cancer
iar !" din bolnavi prezinta metastaze in 'an'lionii limfatici re'ionali.
#auze
.onditiile patolo'ice asociate cancerului veziculei biliare cuprind:
-litiaza biliara cronica
-calcificarea veziculei-vezicula de portelan
-ileocolita .rohn, colita ulcerativa
-e-punerea la produsi chimici
-estro'enismul sau medicatia estro'enica
-purtatorii de bacterii tifice
-anomaliile anatomice ale ductelor pancreatobiliare
-polipii veziculei biliare.
*emne si simptome
6imptomele cancerului veziculei biliare se suprapun cu cele ale litiazei si colicii biliare.,urerea abdominala poate fi difuza si persistenta,
decit forma clasica din hipocondrul drept in litiaza biliara. &cterul$ anore(ia si scaderea in greutate indica de obicei o evolutie avansata.
*-amenul fizic clinic poate descoperi urmatoarele semne:
-icter moderat te'umentar si scleral
-urina inchisa la culoare, scaune hipocolice
-o masa palpabila in hipocondrul drept, semnul .ourvoisier
-limfadenopatie periombilicala-nodulii 6ister 0ar4-Joseph
-adenopatie stin'a supraclaviculara-2an'lionul ;irchoK
-diseminare pelvica-masa este palpata la tuseul rectal.
,iagnostic
*tudii de laborator!
-masurarea mar7erului tumoral .A$5-5, acesta poate fi crescut semnificativ incolan'iocarcinom si in cancerul vezicular
-testul este folositor daca suspiciunea de cancer vezicular este mare
-testarea functiilor hepatice evidentiaza cresterea nivelului fosfatazei al7aline si a bilirubinei
-cercetarea functiei renale inainte de a efectua un computer tomo'raf-analiza urinii si creatinina
-hemoleuco'rama-anemia poate fi un indicator al bolii avansate.
*tudii imagistice.
Echografia este testul standart initial la pacientii cu durere in hipocondrul drept. 6e poate identifica o masa la !-%!" din pacientii cu cancer.
Poate de asemeni identifica leziunile metastatice din ficat.
#omputer tomografia poate fi utila la pacientii cu durere in hipocondrul drept si poate demonstra invazia tumorala in afara veziculei biliare.
Poate evidentia metastazele la distanta din abdomen sau pelvis. &nvazia hepatica apare in 1" din cazuri, iar combinatia dintre echo'rafie si
computer tomo'rafie prezinta detalii ale e-tensiei neoplazice.
9ezonanta magnetica nucleara este utila pentru determinarea e-tensiei metastatice in ficat. Poate da detalii asupra vascularizatiei prin
an'io'rama de rezonanta ma'netica si colan'io'rama cu rezonanta ma'netica.
#olangiografia percutana sau endoscopica retrograda poate stabili dia'nosticul de cancer prin citolo'ia bilei.
Echografia endoscopica poate fi utila pentru a determina adenopatia re'ionala si invazia cencerului in peretele veziculei biliare.
Angiografia poate fi utilizata pentru a confirma invazia venei portale sau a arterei hepatice si poate asista in planificarea preoperativa pentru
rezectia definitiva.
Proceduri efectuate.
E9#P poate demonstra locul obstructiei prin injectie directa retro'rada si poate e-clude patolo'ia ampulara prin evaluare endoscopica.
Biopsia prin periere, citolo'ia, aspiratia pe ac prin *(.P pot preleva material pentru histolo'ie. 6tentarea paliativa pentru a ameliora blocajul
biliar poate fi efectuata prin acest procedeu.
#olangiografia percutana transhepatica0PT# poate permite accesul la arborele biliar pro-imal care a devenit obstruat prin cresterea
e-cesiva a tumorii. 6e poate obtine material citolo'ic prin drenaj.
E(amenul histologic. Adenocarcinomul este forma histolo'ica cea mai comuna a carcinomului veziculei biliare. Acesta cuprinde citeva
subtipuri: papilar, nodular si infiltrativ. )ipul papilar pare sa fie mai putin a'resiv si localizat, cu un pro'nostic mai bun decit celelalte forme.
Alte forme de cancer vezicular mai rare sunt: carcinomul scuamos, carcinomul cu celule mici, sarcomul, carcinoidul, limfomul si melanomul.
2radul de diferentiere este de asemeni foarte important. )umorile slab diferentiate se asociaza cu un pro'nostic slab fata de cele infiltrative,
bine diferentiate cu metaplazie.
,iagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: colecistita acuta, tumorile arborelui biliar, colan'ita sclerozanta.
Tratament
6in'urul tratament curativ este rezectia chirurgicala. (ezectia in bloc a veziculei biliare si 'an'lionilor limfatici portali dezvolta o rata a
mortalitatii post-operative crescuta. (olul teraiei de iradiere adjuvante este de a controla depozitele reziduale microscopice ale carcinomului
in patul tumoral si 'an'lionilii limfatici re'ionali. (olul radioterapiei cu sau fara chimioterapie este de a ameliora simptomele. (ar poate
creste supravietuirea.
Terapia chirurgicala.
(ezectia completa a tumorii este sin'ura optiune de vindecare. 3in nefericire doar o mica parte din pacientii aflati in stadii precoce pot fi
selectionati.
Pacientii care asociaza cancer si vezicula de portelan au indicatie pentru colecistectomie deschisa chiar daca sunt asimptomatici. Laparoscopia
trebuie evitata datorita riscului de insamintare peritoneala tumorala.
3aca tumora este un carcinom in situ sau invadeaza doar lamina proprie iar mar'inile rezectiei sunt ne'ative, observarea post-operativa este
suficienta. 3aca tumora depaseste lamina propria iar mar'inile rezectiei sunt pozitive este necesara rezectia secundara daca nu s-a descoperit
invazie metastatica la testele ima'istice. .hirur'ia aditionala trebuie sa includa rezectia hepatica partiala si limfadenectomie re'ionala /porta
hepatis, li'amentul 'astrohepatic si 'an'lionii limfatici retroduodenali+ . = rezectie a ductului biliar poate fi de asemeni necesara in functie de
dimensiunile tumorei si localizare.
(olul chirur'iei la pacientii cu cancer nerezecabil este limitat la biopsierea tumorii pentru dia'nostic si proceduri de decompresie biliara.
9olul radioterapiei este neclar deoarece a fost folosita rar si cu rezultate nesatisfacatoare. (adioterapia a fost folosita in situatii variate
precum: dupa rezectii curative cu mar'ini pozitive, boala microscopica reziduala si paliativ dupa b4pass. 6-au obtinut rate crescute de
supravietuire dupa chirur'ie curativa si boala reziduala minima. 6upravietuirea la acesti pacienti variaza intre 1-% luni si poate fi prelun'ita
pina la $# luni cu radioterapie e-terna. 6upravietuirea creste iar riscul de metastaze limfatice este minim.
)oti pacientii cu cancer care depaseste mucoasa sunt candidati pentru radioterapie e-terna.
#himioterapia. )erapia cu !-fluorouracil este administrata in asociere cu radioterapia ambele cu rol adjuvant si paleativ. 2emcitabina ca
a'ent unic este foarte eficienta la pacientii cu boala nerezecabila recurenta sau metastatica. .ombinatia 'emcitabina cu cisplatin sau cu
capecitabina poate fi mai eficienta decit 'emcitabina sin'ura.
)otusi chimioterapia nu a dat rezultate favorabile pentru cancerul veziculei biliare dea lun'ul timpului.
Prognostic
6upravietuirea la ! ani este corelata cu stadiul bolii la prezentare. 3oar $-#" dintre pacienti se prezinta cu boala localizata. (ata de
supravietuire la ! ani pentru cei cu cancer localizat este de 4", pentru cancer re'ional de $!" iar pentru cancer la distanta de $". 0edia de
supravietuire pentru cancerul cu diseminare la distanta este de #-4 luni.
13.#olecistita acut6! etiopatogenia$ clasificarea 1i simptomatologia.
"tiopatogenia..olecistita acut@ este una din cele mai frecvente complica>ii ale litiazei veziculare /$#-$1", 6. 3uca, $55%+ Ai poate fi
calculoas@ Ai necalculoas@, ?ns@ ?n majoritatea absolut@ /5!"+ ea este secundar@ litiazei biliare . Pentru apari>ia ei este necesar@ prezen>a
infec>iei Ai stazei biliare ?n rezultatul obstruc>iei c@ilor biliare. 3e cele mai dese ori cauza obstruc>iei este calculul care a mi'rat din re'iunea
cisticului, bil@ dens@ cu mucus, helmin>i etc. La bolnavii ?n vCrst@ de peste 1 de ani adesea se dezvolt@ un proces distructiv-necrotic ?n urma
leziunilor aterosclerotice a vaselor din bazinul hepato-pancreatic, inclusiv a arterei cistice.
A'en>ii pato'eni /*scherichia coli, B. perfrin'hers, stafilococul auriu, streptococul, bacilul tific etc.+ pot p@trunde ?n vezicul@ pe cale
hemato'en@, limfo'en@ Ai mai rar pe calea canalicular@ ascendent@ /papil@, coledoc, cistic+.
C#$IFIC$%":
3up@ semnele anatomo-patolo'ice Ai clinice deosebim urm@toarele forme ale colecistitei acute: cataral@, fle'monoas@, 'an'renoas@ Ai
colecistita fle'monoas@ ocluziv@ cCnd se dezvolt@ empiemul colecistului.
imptomatologia.
.olecistita calculoas@ debuteaz@ prin colica hepatic@-durerea debuteaza de re'ula brusc,dupa masa,avind durata de citeva oreEcolica este
resimtita ca o crampa in hipocondrul drept,cu iradieri in omoplatul dreptEuneori iradierile sunt atipice-in epi'astru,in abdomenul stin',in cord
sau in re'iunea supraclaviculara/semnul 0ussi-2heor'hievs7i+Ein timpul colicii bolnavul este a'itat, permanent isi schimba pozitia corpului.
.a Ai ?n litiaza biliar@ ?n aceste cazuri se pot observa antecedente cu dureri timp de cCteva zile, ?nso>ite de 're>uri Ai disconfort.
6pre deosebire de colica biliar@ Lpur@M ?n colecistita acut@ durerile sunt ?nso>ite de febr@ /3<-35+, cu frisoane /mai ales ?n empiemul
colecistului+, semne de peritonit@ local@ ?n rebordul costal drept, vom@ repetat@ f@r@ ameliorare, hiperleucocitoz@ /#.+, creAterea ;6B Ai
alte semne de into-ica>ie.
La inspec>ia 'eneral@ a bolnavului vom observa urm@toarele: te'umentele sunt de culoare normal@ sau 'alben@ /dac@ colecistita este asociat@
cu un icter mecanic sau hepatit@+. Limba este uscat@ Ai saburat@. (espira>ia este mai frecvent@ ca de obiceiE pulsul este accelerat ?n
corespundere cu temperatura corpului. Abdomenul este uAor balonat, partea dreapt@ superioar@ nu particip@ ?n actul de respira>ie. La palpare
sub rebordul costal drept constat@m durere pronun>at@ Ai contractarea muAchilor abdominali. 3epist@m simptoamele =rtner-2recov
/acutizarea durerilor la percu>ia coastelor rebordului costal drept+, 0urph4/intreruperea respiratiei+, simptomul - frenicus /0ussi-
2heor'hievici+ /durere la palpare locului inser>iei muAchiului sterno-cleido-mastoidian+, Blumber', 0andel-(azdols74 etc.
Hn cazurile cCnd se dezvolt@ o colecistit@ ocluziv@ /obturarea d.c4stic+ cu empiem /!"+ putem palpa vezicula biliar@ m@rit@, care poate fi
observat@ la o inspec>ie a abdomenului manifestCnd o asimetrie. Hn aceste cazuri starea bolnavului este 'rav@, durerile poart@ un caracter
pulsatil, insuportabil, febra este hectic@ cu frisoane. Acest semn nu trebuie confundat cu semnul .ourvoisier-)errier, care este compus din
triad@: asimetria abdomenului prin bombarea colecistului ?n rebordul costal drept pe fondul unei caAe-ii Ai a icterului Ai care-i prezent ?n
cancerul de cap al pancreasului sau al papilei ;ater.
14.#olecistita acut6! diagnosticul 1i tratamentul.
3&A2I=6)&.8L este ?nlesnit prin e-amenul de laborator Ai cel instrumental. Printre datele paraclinice care contribuie la precizarea
patolo'iei colecistului se num@r@: leucocitoza cu deviere spre stCn'a, accelerarea ;6B, bilirubinemia Ai pi'men>ii biliari ?n urin@ /?n
cazurile de colecistit@ acut@ asociat@ de icter mecanic sau hepatit@+. Printre investi'a>iile instrumentale de mare folos sunt: ultrasono'rafia Ai
tomo'rafia computerizat@, care eviden>iaz@ edemul, deformarea Ai calculii veziculei biliare Ai a c@ilor biliare e-trahepatice, precum Ai starea
pancreasului Ai a ficatului. .olecisto'rafia este contraindicat@.
Hn cazuri necesare informa>ie vast@ prezint@ laparoscopia, care depisteaz@ forma colecistitei /cataral@, fle'monoas@, 'an'renoas@+ prezint@ Ai
limitele r@spCndirii peritonitei, starea altor or'ane. Hn multe cazuri cCnd plastronul nu s-a constituit ?nc@, iar pediculul veziculei este mobil,
laparoscopia poate deveni Ai curativ@, se efectueaz@ colecistectomia laparoscopic@, inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate.
3&A2I=6)&.8L 3&,*(*IN&AL trebuie efectuat mai ?ntCi de toate cu: apendicita acut@, ulcerul perforat 'astric Ai duodenal,
pleuropneumonia din dreapta , infarctul cordului.
Hn toate cazurile dificile ultrasono'rafia Ai laparoscopia scot ultimele dubii dia'nostice, confirmCnd o patolo'ie Ai e-cluzCnd alta.
)(A)A0*I)8L.
Hn majoritatea cazurilor este chirur'ical - colecistectomie cu drenarea spa>iului subhepatic, iar uneori Ai a coledocului ?n primele #4-4< ore de
la debutul bolii. Iumai ?n cazurile cCnd sunt prezente contraindica>ii pentru interven>ia chirur'ical@ se aplic@ un tratament medicamentos
/infuzii, substan>e spasmolitice, anal'ezice, antibiotice, pun'@ cu 'hea>@, re'im alimentar+ Ai opera>ia se efectueaz@ Lla receM. .ea mai
nefavorabil@ este opera>ia efectuat@ la a !-$ zi de la debut, impus@ de pro'resarea procesului inflamator ?n colecist, avCnd ca substrat
plastronul vezicular, cCnd se comit cele mai 'rave erori ?n primul rCnd de ordin tehnic: lezarea vaselor mari, a c@ilor biliare, a or'anelor
vecine.
6unt 3 tipuri de colecistectomie in colecistita acuta:
/$+8r'enta imediata O in primile 1-$# ore dupa internare in evidenta semnelor de colecistita acuta distructiva si peritonita 'eneralizataE
/#+8r'enta aminata O in primile #4-4< ore de la spitalizare in cazul,cind tratamentul conservativ este ineficaceE
/3+Pro'ramata O peste citeva zile dupa internare, dupa ameliorarea starii 'enerale si disparitia semnelor de inflamatie acuta din colecistit.
1.Tratamentul litiazei veziculare! metodele chirurgicale 1i conservatorii.#olecistectomia laparoscopic6.
)ratamentul colelitiazei este chirur'ical. Iumai ?n caz de prezen>@ a contraindica>iilor serioase /insuficien>a cardio-vascular@, respiratorie,
renal@, hepatic@ etc.+ se admite un tratament conservator: repaus la pat, re'im alimentar, antibiotice, antispastice, anal'ezice A.a.
3up@ vCrsta de ! de ani interven>ia chirur'ical@ este Ai mai indicat@ ca m@sur@ de profila-ie a unei de'ener@ri mali'ne. =pera>ia se numeAte
colecistectomie Ai const@ ?n e-tirparea veziculei biliare, care poate fi e-ecutat@ antero'rad, retro'rad Ai bipolar. .olecistectomia antero'rad@
?ncepe de la fundul veziculei biliare c@tre zona infundibulo-cistic@. 3e'ajarea veziculei din patul ei este urmat@ de li'aturarea Ai sec>ionarea
arterei cistice, iar apoi li'aturarea Ai sec>ionarea canalului cistic. .olecistectomia retro'rad@ ?ncepe cu li'aturarea Ai sec>ionarea canalului
cistic, apoi a arterei cistice Ai vezicula se de'ajeaz@ din patul ei. Patul veziculei se sutureaz@ cu cat'ut ?n ac atraumatic Ai spa>iul subhepatic se
dreneaz@ cu un tub din polietilen@ sau cauciuc.
Hn cazuri dificile din punct de vedere tehnic /plastron vezicular+ se utilizeaz@ colecistectomia bipolar@.
Hn unele cazuri se cere drenarea coledocului /icter mecanic, calculi a coledocului, strictura papilei ;ater etc.+.
Pozi>ia bolnavului pe masa de opera>ii e ?n decubit dorsal, cu re'iunea dorso-lombar@ ?n hipere-tenzie.
&nciziile preferabile sunt: -ifo-ombilical@ /Leb7er+, subcostal@ /9oher+, transversal@ /6pren'el+, pararectal@ /.zerni+. Anestezia va fi 'eneral@:
prin intuba>ie orotraheal@ cu miorela-an>i.
0etodele conservatoare, bazate pe descompunerea Ai dizolvarea calculilor sub influen>a acizilor biliari, a acidului henodezo-icolic /Benofalc,
8rsofalc - firma 3r,alc, 2ermania+, a acidului chenodeo-icolic si ursodeo-icolic, dizolvarea prin contact cu metil tert-butil eter si liotripsia
mecanica la ora actual@ nu sunt ?nc@ convin'@toare sub aspectul eficien>ei Ai a securit@>ii, iar calculii recidiveaza repede.
Hn a. $5<% Phillippe 0ouret /,ran>a+ a efectuat prima colecistectomie laparoscopic@, utilizCnd tehnica video contemporan@, devenind astfel o
metoda standart in tratamentul litiazei veziculare.
1".:erniile abdominale! defini.ii$ inciden.a. #omponentele herniei.
&efinitii.Hn ?n>elesul lar' al cuvCntului, ieAirea par>ial@ sau total@ a unui or'an din cavitatea sau ?nveliAul s@u normal se numeAte hernie. Hn
acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. .ele mai frecvente, ?ns@, sunt herniile peretelui abdominal numite Ai
hernii ventrale Ai care sunt rezultatul ieAirii totale sau par>iale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelvian@.
Bernia nu trebuie confundat@ cu eventra>ia Ai eviscera>ia.
*ventra>ia se caracterizeaz@ prin ieAirea viscerelor sub te'ument pe traiectul cicatricei de laparotomie ?n perioada postoperatorie imediat@.
*viscera>ia se caracterizeaz@ prin ieAirea ?n afar@ a viscerelor abdominale, printr-o breA@ complet@ a peretelui abdominal /inclusiv pielea+
realizat@ de un traumatism sau de o laparotomie recent@, necicatrizat@.
Pentru practica medical@ herniile prezint@ un mare interes prin trei particularit@>i:
a+ frecven>a destul de ?nalt@ a acestei patolo'ii care scade capacitatea de munc@ /conform datelor lui A.P..r?mov 3-4 la
$ dintre cet@>enii *uropei sunt purt@torii de hernii, prioritatea r@mCnCnd dup@ b@rba>i !:$+E acad. 0..uzin consider@ c@ purt@torii de hernii
constituie 3-!" din toat@ popula>ia 'lobului, iar *.Proca O 3-1" cu raportul b@rba>iPfemei de 3:$E
b+ cota elevat@ a recidivelor 'ra>ie imperfec>iunii metodelor de plastieE
c+ multiplele complica>ii, care pun ?n pericol via>a pacientului.
Incidenta.,recven>a totala a patolo'iei este de 3-! ", raportul barbatiPfemei fiind de !:$. 3up@ principiul topo'rafic frecventa este
urm@toarea: herniile in'hinale O
%!" /B:,G#!:$+E herniile femurale /crurale+ O 3" /B:,G$:!+E herniile ombilicale O $-#". Berniile postoperatorii formeaz@ !" Ai se
situeaza pe locul # dupa cele in'hinale. La b@rba>i predomin@ herniile in'hinale, la femei ?ns@ mult mai frecvent sunt herniile femurale Ai
ombilicale.
AIA)=0&A PA)=L=2&.Q
Hn oriAice hernie putem ?ntClni 3 componen>i:
a+ sacul herniarE
b+ por>ile /orificiile+ herniare sau traiectul parietalE
c+ con>inutul herniei.
6acul herniar este format din peritoneu. 3e cele mai dese ori sacul se
formeaz@ prin alun'irea Ai alunecarea treptat@ a peritoneului ?mpins de or'anul care herniaz@. ,orma sacului este variabil@: 'lobuloas@ sau
cilindric@, ?ns@ de cele mai dese ori sacul este periform, avCnd: un orificiu / 'ura sacului+, o parte mai ?n'ust@, aAezat@ profund, /'Ctul sacului+,
o parte terminal@ mai rotun'it@ /fundul sacului+ Ai o parte intermediar@ /corpul sacului+.
6unt cazuri cCnd sacul herniar poate lipsi. Absen>a total@ a sacului este caracteristic@ herniilor ombilicale de tip embrionar /e-omfalul+ sau
herniilor diafra'male posttraumatice.
)raiectul parietal, punct sau zon@ de rezisten>@ diminuat@ a peretelui abdomino-pelvin, poate fi reprezentat@ de:
a+ printr-un orificiu simplu /hernie femural@+E
b+ printr-un inel musculo-aponevrotic /hernia epi'astric@+E
c+ printr-un canal constituit dintr-un orificiu profund /intern+, un traiect intraparietal Ai un orificiu superficial /e-tern+,
situat subcutanat /hernie in'hinal@ oblic@+.
.on>inutul herniilor este format, ?n marea majoritate a cazurilor, de
intestinul sub>ire Ai epiplon, mai rar de intestinul 'ros, vezica urinar@, uter, ane-e, etc. 6e poate spune c@, cu e-cep>ia pancreasului, toate
or'anele pot hernia.
1%.Etiopatogenia herniilor abdominale. #lasific6rile anatomo0topografic6$etiopatogenetic6 1i clinic6 ale herniei.
*)&=PA)=2*I&A
.auzele apari>iei Ai dezvolt@rii herniilor peretelui abdominal pot fi separate ?n # 'rupuri:
a+ localeE
b+ 'enerale.
.auzele locale sunt le'ate de particularit@>ile anatomo-patolo'ice a peretelui
abdominal, de e-isten>a aAa ziselor Rlocuri slabeS, consecin>@ a Rimperfec>iunii anatomiceS /A.P..r?mov+, numite Rpuncte sau zone herniereS:
zona canalului in'hinal Ai femural, a ombiliculuiE liniile peretelui abdominal O alb@, 6pi'el, 3ou'lasE triun'hiului Petit, spa>iul 2r4nfelt-
Les'aKt, 'aura obturatoare, etc.
Printre factorii de ordin 'eneral putem deosebi factori predispozan>i, cum ar fi cel ereditar, vCrsta, 'enul, constitu>ia Ai starea
musculaturii, obezitatea, modificarea or'anelor interneE Ai factorii determinan>i care, la rCndul lor, se despart ?n:
a+ cei, care duc la creAterea presiunii intraabdominale: dere'l@ri a tranzitului intestinal /constipa>ie sau diaree+, bronAitele Ai
pneumoniile cronice ?nso>ite de tuse permanente, dere'l@ri de mic>iune /fimoza, adenomul de prostat@, strictura uretrei+, naAterea dificil@,
cCntarea la instrumentele de suflat, munca fizic@ 'rea, eforturi fizice permanente, etc.
b+ cei, care favorizeaz@ sl@birea musculaturii peretelui abdominal: 'raviditatea /mai ales repetat@+, ?mb@trCnirea, unele
afec>iuni: ciroza, diabetul, insuficien>a tiroidian@, trauma peretelui abdominal, etc.
.+ .LA6&,&.A(*A
La baza dividierii herniilor ?n diferite 'rupuri se afl@ 3 principii:
a+ anatomo-topo'raficE
b+ etiopato'enicE
c+ clinic.
3in punct de vedere anatomo-topo'rafic deosebim hernii: in'hinale,
femurale /crurale+, ombilicale, epi'astrale, a liniei 3ou'las, 6pie'el, a triun'hiului Petit, a spa>iului 2r4nfelt, obturatoare, ischiatice,
perineale, etc.
.onform principiului etiopato'enetic distin'em: hernii con'enitale Ai c@p@tate /cCAti'ate+E postoperatorii /dup@ oriAice interven>ie
chirur'ical@+E posttraumatice /dup@ trauma peretelui abdominal+E recidivante /dup@ o herniotomie+E patolo'ice /?n urma cirozei, ascitei+.
3up@ semnele clinice deosebim hernii:
a+ simple reductubile /libere+E
b+ ireductibileE
c+ hernii stran'ulate.
Hn afar@ de aceasta herniile se mai ?mpart ?n:
a+ hernii e-terneE
b+ hernii interne /hernie diafra'matic@, paraesofa'ian@, paraduodenal@, paracecal@, a fosetei si'moidiene, etc.+E
c+ hernii veritabile /adev@rate+, ?n care distin'em toate elementele constituitiveE
d+ pseudohernii O ?n care lipseAte sacul herniar /hernia diafra'matic@ posttraumatic@+.
1'.*emiologia herniilor abdominale. #omplica.iile herniei.
imptomatologie.Pacien>ii, purt@tori de hernii, acuz@ dureri, care pot fi sim>ite ?n 3 puncte: ?n locul de ieAire a herniei, ?n adCncul abdomenului
Ai ?n re'iunea lombar@. 3urerea e mult mai pronun>at@ la ?nceput de hernie O cu formarea definitiv@ a herniei durerile ?Ai diminueaz@
intensitatea. 3eci, se observ@ un parado- clinic O cu cCt e mai mic@ hernia, ci atCt sunt mai mari durerile. 3urerile ?Ai m@resc intensitatea Ai la
eforturi fizice, ?n timpul mersului Ai provoac@ a doua plCn'ere O sc@derea poten>iei de munc@. Hn herniile mari, voluminoase bolnavii mai
sufer@ de dere'l@ri din partea tractului di'estiv /'re>uri, periodic vom@, meteorism, constipa>ii+, de asemenea au loc tulbur@ri de mic>iune
/mic>iune ?n por>ii+ Ai dere'l@ri se-uale.
La e-amenul obiectiv /ini>ial ?n ortostatism Ai dup@ aceea ?n pozi>ie culcat@+ se observ@ o Rtumoare herniar@S, care apare Ai dispare. Bernia
apare ?n pozi>ie vertical@, ?n timpul tusei, la ?ncordarea peretelui abdominal. Hn pozi>ie orizontal@ Rtumoarea herniar@S dispare. 8neori pentru
aceasta se cere o presiune blCnd@ Ai pro'resiv@, ?ncepCnd de la fundul sacului. 3up@ re?ntoarcerea con>inutului herniar ?n cavitatea abdominal@
/manevra ta-is+, de'etul chirur'ului /cel mic sau ar@t@torul+ inspecteaz@ orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea
musculaturii Ai a pere>ilor tractului parietal.
L@sCnd de'etul pe loc, ?n inel, Ai ru'Cnd bolnavul s@ tuAeasc@, avem o senza>ie specific@ O impulsia la tuse. Hn herniile cu un inel mai lar'
impulsia este urmat@ de apari>ia herniei Ai de e-pansiunea ei.
Berniile care nu se pot men>ine reduse sau cele la care reducerea nu se poate ob>ine, se numesc hernii incoercibile.
Hn cursul acestor manevre poate fi apreciat@ natura con>inutului: sonoritatea la percu>ie Ai 'ar'uimentul /z'omotul hidro-aeric+ la manevra
ta-is tr@deaz@ prezen>a intestinuluiE senza>ia de mas@ p@stoas@ nere'ulat@, mat@ la percu>ie pune dia'nosticul de epiplon.
8neori, pentru a aprecia natura con>inutului, mai ales ?n herniile voluminoase, sunt necesare e-amene paraclinice, c@: tranzitul
baritat, iri'oscopia Ai iri'o'rafia, cistoscopia sau cisto'rafia, etc.
*-aminarea bolnavului ?n toate cazurile finiseaz@ cu un e-amen 'eneral Ai complet al or'anismului pentru evaluarea st@rii 'enerale
Ai a afec>iunilor coe-istente, ?n scopul stabilirii tipului de anestezie Ai a atitudinii terapeutice /mai ales la b@trCni+. #;-P7&#A<&&
$+ Iereductibilitatea herniei este una din complica>iile destul de frecvente
?n evoluarea ei clinic@, in care hernia nu poate fi repusa in cavitatea abdminala.Acest fapt se datoreaza formarii aderentilor intre viscere si
partea interna a sacului herniar sau aderentilor multiple in re'iunea 'itului sacului herniar.. 8n capitol aparte al herniilor nereductibile ?l
constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observ@ ?n re'iunea ombilical@ Ai in'hinal@ unde pot lua
propor>ii considerabile /hernii incoercibile+.
#+ .orpostaza se dezvolt@ ?n herniile cu con>inutul cecului sau
si'moidului. 6pre deosebire de stran'ulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisf@c@toare, peretele intestinului nu sufer@ de ischemie. Hn
cazurile ?naintate pot ap@rea 're>uri, uneori chiar vom@, persist@ meteorismul. 6e cere un masaj prudent, clisme saline sau uleioase, pur'ative.
3+ &nflama>ia herniei poate ?ncepe din te'umentele e-terne, din partea sacului
herniar sau din partea spa>iului abdominal. .aracterul inflama>iei este divers O de la seros pCn@ la supurativ O putred.
4+ 3intre complica>iile mai rar ?ntClnite se cer men>ionate urm@toarele:
a+ )uberculoza herniar@ care, de re'ul@, este secundar@ Ai se ?ntClneAte mai des la copiiE
b+ )raumatismul herniei care se isc@ de la o simpl@ contuzie a con>inutului herniar pCn@ la ruptura or'anului cu
consecin>ele respectiveE
c+ .orpi str@ini ai herniei.
6tran'ularea herniei O este cea mai sever@ complica>ie posibil@. *a este realizat@ prin constric>ia brutal@, strCns@ Ai permanent@ a unuia sau a
mai multor viscere ?n interiorul sacului herniar. .ele mai frecvente or'ane stran'ulate sunt intestinul Ai epiplonul.
,recven>a stran'ul@rii herniilor este mare, ceea ce recomand@ Ai justific@ atitudinea interven>ionist@ chirur'ical@ asupra herniilor
necomplicate. ;Crsta cea mai frecvent ?ntClnit@ este a adul>ilor Ai a b@trCnilor.
Hn mecanismul de producere a stran'ul@rii ?ntClnim condi>ii de ordin anatomie ?nsumate cu condi>ii de ordin func>ional.
.ondi>iile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strCmt Ai ri'id /orificiul herniar+ care e-ercit@ o compresiune circular@ sau
semicercular@ asupra sacului Ai con>inutului s@u.
.ondi>iile func>ionale sunt reprezentate ?n primul rCnd de efort. Hn momentul unui efort brusc Ai de mare intensitate masa muscular@,
puternic contractat@, trac>ioneaz@ mar'inile inelului fibros Ai-l l@r'eAte, ?n acelaAi timp, datorit@ aceluiaAi efort, presiunea abdominal@ creAte
apreciabil Ai 'oneAte intestinul, iar uneori Ai epiplonul, prin orificiul herniar ?n sacul herniar. Aceasta este prima faz@ a mecanismului
stran'ul@rii herniei.
0omentul al doilea este reprezentat de ?ncetarea, tot brusc@, a efortului, de rela-area masei musculare Ai de revenirea inelului fibros la
dimensiunile ini>ialeE acesta ?ns@ prinde Ai comprim@ brusc con>inutul herniar eva'inat la nivelul colului herniar, f@cCnd imposibil@
reintroducerea /spontan@ sau dirijat@+ a or'anelor herniate ?n cavitatea abdominal@ O astfel hernia stran'ulat@ este constituit@.
Primordial Ai determinant ?n declanAarea corte'iului de leziuni morfofunc>ionale este factorul vascular. = stran'ulare, chiar moderat@ la
?nceput, provoac@ o jen@ ?n ?ntoarcerea venoas@ a mezenterului, peretelui intestinal Ai eventual epiplonului, urmat@ de edemE acesta m@reAte
volumul or'anelor herniate, ?n special la nivelul inelului de stran'ulare, accentueaz@ treptat stran'ularea Ai astfel, jenat@ la ?nceput, este
?ntrerupt@ complet Ai circula>ia arterial@, constituindu-se procesul de ischemie acut@ a or'anului herniat.
1).Anatomia patologic6 a herniei strangulate. -ecanismele de strangulare.
Leziunile determinate de stran'ulare intereseaz@ sacul herniei, con>inutul sacului herniar Ai, adeseori, Ai continuarea cranial@ intraabdominal@
a or'anului stran'ulat ?n sac, care cel mai frecvent este intestinul.
6acul herniar este destins, con'estionat, de culoare roAie sau brun-vCn@t@ ?n stadiul final. Hn marea majoritate a cazurilor con>ine un lichid de
culoare Ai aspect ?n func>ie de vechimea stran'ul@rii: la ?nceput limpede O citrin, mai tCrziu hematic O ciocolatiu Ai ?n final puriform O fecaloid.
Leziunile viscerelor din sacul herniar evolueaz@ ?n raport direct cu intensitatea stran'ul@rii Ai cu vechimea ei. Hn intestinul sub>ire stran'ulat
deosebim urm@toarele se'mente:
a+ ansa intestinal@ central@, situat@ ?n sacul herniar mai jos de locul stran'ulatE
b+ ansa aferent@ din cavitatea abdominal@, supraiacent@ stran'ul@riiE
c+ ansa eferent@ tot din cavitatea abdominal@, subiacent@ stran'ul@riiE
d+ ansa intermediar@, de asemenea situat@ ?n cavitatea abdominal@ /poate s@ lipseasc@+.
.el mai mult sufer@ ansa central@ /uneori Ai cea intermediar@+, pe locul && se afl@ ansa aferent@, urmat@ de ansa eferent@.
Leziunile intestinului stran'ulat trec prin 3 stadii evolutive:
$+ 6tadiul de con'estie determinat de jena sau oprirea circula>iei venoase
ceea ce provoac@ edemul pere>ilor intestinali, distensia paralitic@ a ansei, hipersecre>ie ?n lumen Ai transudat ?n sacul herniar. Ansa apare de
culoare roAie-?nchis@, destins@ cu seroasa f@r@ luciuE leziunea ma-im@ este la piciorul ansei unde se constat@ Aan>ul de stran'ulare determinat
de inel Ai unde apar, deja, cCteva sufuziuni subseroase. &ntestinul supraiacent intraabdominal este ?nc@ inte'ru. Hn acest stadiu leziunile sunt
reversibile, Ai, dup@ ?nl@tirarea a'entului stran'ulant
/incizia inelului herniar+, infiltrarea mezoului cu novocain@ ,#! O ,!" Ai aplicarea unei meAe cu ser fiziolo'ic cald pe intestin constat@m c@
ansa este viabil@ /restabilirea culorii normale, a peristaltismului Ai pulsa>iei arteriale+ ceea ce autorizeaz@ re?ntoarcerea ei ?n cavitatea
abdominal@.
#+ 6tadiul de ischemie prin ?ntreruperea circula>iei arteriale urmeaz@
stadiul de con'estieE sistemul venos se trombozeaz@. Ansa este destins@, ne'ricioas@, cu numeroase sufuziuni hemora'ice subseroase, cu
peretele mult ?n'roAat Ai cu false membrane pe suprafa>a sa, ?n sacul herniar lichid abundent, intens hemora'ic, septic. Leziunea ma-im@ este
tot la nivelul Aan>ului de stran'ulare, unde peretele este sub>iat, mucoasa ulcerat@, musculoas@ distrus@ ?n mare parte, leziunile de la nivelul
Aan>ului se e-tind la ansa stran'ulat@ din sac, dar Ai intraabdominal la nivelul mucoasei. Hn acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile,
?ntr-un mediu septic Ai impun rezec>ia ansei stran'ulate cu mezoul s@u Ai e-tinderea rezec>iei ?n direc>ia pro-imal@ /ansa supraiacent@+ la
dep@rtarea de 3-4 cm de la limita macroscopic@ a necrozei Ai $!-# cm O spre ansa subiacent@.
3+ 6tadiul de 'an'ren@ Ai perfora>ie este ultimul, cu ansa de aspect brun-?nchis, foarte sub>ire, cu zone de sfacel, plutind ?ntr-
un lichid purulent
fecaloid. Perfora>ia ini>ial@ se afl@ la nivelul Aan>ului de stran'ulare. &ntestinul eferent, din cavitatea abdominal@ supraiacent stran'ul@rii, este
destins, con'estionat, plin de lichid Ai cu mici ulcera>ii ale mucoasei care pot favoriza ?ns@mCn>area septic@ a lichidului peritoneal de reac>ie,
f@r@ o perfora>ie evident@. &ntestinul eferent stran'ul@rii este palid, turtit, f@r@ con>inut, dat inte'ru.
= aten>ie deosebit@ trebuie acordat@ ansei intermediare Ai mezoului intraabdominal /?n special la b@trCni+ la care se poate e-tinde procesul
trombotic cu compromiterea vasculariza>iei restului de anse.
3up@ mecanismul stran'ul@rii, deosebim:
a+ stran'ulare elastic@E
b+ stran'ulare stercoral@.
Hn stran'ularea elastic@ compresia mezoului Ai a anselor intestinale are
loc spontan, brusc Ai din e-terior. ,enomenul este asem@n@tor cu cel ?n ocluziile intestinale prin stran'ulare.
6tran'ularea stercoral@ are loc ?n herniile cu por>ile lar'i, de re'ul@, la
b@trCni, suferinzi de constipa>ie. 0asele fecale se acumuleaz@ ?n ansa eferent@ Ai cea central@ provocCnd coprostaza. La un moment dat
distin'erea ansei aferente poate atin'e dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia Ai fle-ia ansei eferente cu includerea elementului de
stran'ulare elastic@. .u alte cuvinte pe fondul coprostazei se include Ai mecanismul stran'ul@rii elastice, de aceea mai des are loc stran'ularea
Rmi-t@S decCt stran'ularea Rstercoral@ pur@S.
2+.*imptomatologia herniei strangulate. Particularit6.ile tratamentului chirurgical.
)abloul clinic al stran'ul@rii este determinat de 3 factori de baz@:
$+ dere'larea circula>iei san'vine ?n or'anul starn'ulatE
#+ dere'larea func>iei or'anuluiE
3+ fenomene cu caracter 'eneral, declanAate de stran'ulare.
&n debut depist@m 3 semneE
a+ durere brusc@, violent@ ?n re'iunea hernieiE
b+ creAterea rapid@ a volumului herniei si ?ncordarea te'umentelorE
c+ ireductibilitatea ful'er@toare a herniei.
3urerile la ?nceput pot fi sim>ite Ai ?n alte re'iuni ale corpului dar ?n re'iunea herniei sunt permanente. Hn debut durerile pot
provoca Aocul. =data cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocCnd iluzia dezincarcer@rii herniei.
3up@ dureri se instaleaz@ ocluzia intestinal@, cu stoparea 'azelor Ai materiilor fecale, cu 'returi Ai v@rs@turi la ?nceput bilioase
/refle-o'ene+ mai tCrziu cu con>inut intestinal Ai ?n sfCrAit fecaloid. Iu trebuie uitat sforizmul renumit al lui 0ondor: RHn fiece caz de
ocluzie intestinal@ s@ fie e-amenate por>ile herniare ?n c@utarea herniilor stran'ulateS. Acest celebru postulat se refer@ ?n primul rCnd la
herniile femurale.
3up@ 1-$# ore, starea 'eneral@ a bolnavului se altereaz@, tahicardia se accentuiaz@, apar tulbur@ri de ritm, alterarea rapid@ a st@rii 'enerale
O e-presia fe>ei suferind@, limba uscat@ Ai saburat@, respira>ia accilerat@, superficaial@, presiunea arterial@ diminuat@. Bolnavul ?n lipsa
tratamentului chirur'ical se ?ndreapt@ rapid spre sfCrAitul letal, care survine ?n #-4zile.
Particularit@>ile operatiei O herniotomie:
?n herniile stran'ulate: dup@ punerea ?n eviden>@ a sacului herniar, acesta din urm@ este fi-at de c@tre asistent, pCn@ a se elibera inelul de
stran'ulare, pentru a evita dispari>ia anselor stran'ulate ?n abdomen f@r@ inspec>ie respective. 6uplimentar se verific@ starea ansei intermediare
?n caz de hernie ?n forma de RTS. 3ac@ s-a constatat necroza intestinului Ai prezen>a sfacelului O se recur'e la o laparotomie median@ sub
anestezie 'eneral@ pentru efectuarea rezec>iei intestinului Ai aplicarea anastomozei.
21.Formele rare de strangulare!hernia 9ichter$hernia-a=dl$hernia 7ittre
&n hernia 9ichter se produce stran'ularea parietala prin pensarea laterala,precum tranzitulintestinal este pastrat.Aceastase intilneste mai des
in hernia femurala.6emnelelocale deseorisunt putin evidente,voma si constipatia poate lipsi.
:ernia 7ittre cind are loc stran'ularea in sacul herniar a diverticului 0ec7el.
:ernia -a=dl sau stran'ularea retro'rada /in forma de RTS+,cind doua anse ale intestinuluise afla in sac,iar a treia intermediara-in cavitatea
abdominala.
22.Pricipiile tratamentului chirurgical al herniilor abdominale
6in'ura metoda definitiva de tratament al herniilor este cea chirur'icala.
= pre'atire preoperatorie speciala cer pacientii cu hernii voluminoase.&n aceste cazuri este indicata repunerea viscerelor in abdomen cu
aplicarea unui bandaj pentru mentinerea lor in aceasta pozitie timp de #-3 saptamini pina la operatie.
Anestezia este locala/novocaina ,#!-,!"+ sau re'ionala.&n herniile mari, la pacienti sensibili,la copii se indica anestezie 'enerala.
(ezolvarea chirur'icala a herniei /herniotomie+ prevede 3 timpi operatorii:
$-0obilizarea sacului herniar pina la nivelul colului acestuiaE
#-3eschderea sacului herniar,tratarea continutului,rezectia saculuiE
3-(estabilirea inte'ritatii peretelui abdominal.
Particularitatile peratiei in herniile stran'ulate.3upa mobilizarea si deschiderea sacului herniar continutul stran'ulat /ansa
intestinala,omentum+ este fi-at de catre asistent,pina a se eliera inelul de stran'ulare.Aceasta masura simpla previne alunecarea anselor
stran'ulate,care pot fi necrozate, in abdomen.
23.:ernia inghinala!forme anatomice$ principiile tratamentului chirurgical.
.onstituie %!" din toate herniile. 3eosebim hernii in'hinale oblice si directe. Bernia in'hinala oblica apare la nivelul apare la nivelul
orificilui intern si in dezvoltarea sa ea repeta traiectul canalului in'hinal,trecind prin canal si orificiul e-tern in scrot.
Bernia in'hinala directa este numita si hernie Rde slabiciuneS. 6e formeaza prin punctul slab la nivelulfosei in'hinale mijlocii/triunhiul
Besselbach+. 6e observa mai frecvent la batrini cu peretele abdominal slab. Bernia inhinala directa nu trece prin canalul in'hinal.6acul
herniarimpin'e inaintea sa fascia transversalis.,orma herniei este rotunda,ea nu coboara in scrot,se srtan'uleaza mai rar,mai des este
bilaterala.
Bernia in'hinala prin alunecare se formeaza atunci cind continutul sacutlui herniar devine nul din or'anele situate mezoperitoneal / vezica
urinara, cecul, colonul ascendent sau descendent+ si care in acest caz onstituie unul din peretii sacului.
Particularitatile herniei prin alunecare sunt: diametrul mare al orificiului e-tern,dimensiunile mari ,forma rotunda a herniei, cu caracter
pastos,deseori partial ireductibileEbolnavii adesea acuza disurii,constipatii sau diareea.
)ratamentul chirur'ical.Lichidarea portilor herniare pot fi e-ecutate prin:
$-&ntarirea/plastia+ peretelui anterior al canalului in'hinal-in herniile indirecteE
#-Plastia peretelui posterior al canalalului in'hinal-in herniile directe.
Pentru plastia peretelui anterior al canalului in'hinal se utilizeaza procedele:
Procedeul
24.,iagnosticul diferentiar intre hernia inghiala oblica si cea directa
Berniile oblice coboara in scrot trecind prin canalul in'hinal si orificiul e-tern pe cind cele directe niciodata nu coboara in scort si mai des
sunt bilaterale. Acestea din urma sunt mai frecventela batrini cu peretele abdominal slab,au forma rotunda si se stran'uleaza rar.Berniile
in'hinale directe nu trec prin caalul in'hinal dar prin puntul slab de la nivelul fosei i'hinalemijlocii /triun'hiul Basselbach+.
2. :ernia femurala! particularitatile anatomice de tratamentchirurgical
Apare mai jos de li'amentul Poupart trecind prin orificiul intern al canalului femural,constituit anterior-de li'amentul Poupart,posterior-
li'amentul pectineu /li'. .ooper+,medial-li'amentul lacunar /2imbernat+ si lateral- de vena femurala. *ste o hernie mica dars e stran'uleaza
frecvent. .ontiutul sacului cel mai frecventeste omentul sau intestiul subtire.
Tratamentul chirurgical-.alea de acces preferabila este cea femurala.Lichidarea canalului femural se efectueaza dupa procedeu Bassini
prin suturarea li'amentului Poupart cu li'amentul .ooper.
2". :ernia ombilicala si postoperatorie! particularitati anatomice si de tratament
:ernia ombilicala in mod tipic este intilnita la femei /<"+ ,obeze,dupa 4 ani.
)ratamentul chirur'ical.6e utilizeaza incizia verticala sau orizontala infraombilicala cu ocolirea ombelicului, cu mobilizarea si e-cizia sacului
herniar. Procedeul Le-er se foloseste preponderent la copii si prevede intarirea orificiului ombilical prin aplicarea suturii in bursa.&n herniile
voluminoase traditional se utilizeaza procedeul 0a4o: incizia transversala cu duplicarea orizontala a aponevrozei.
Pentru tratamentul herniilor mari ,'i'antice postoperatorii sut utilizate urmatoarele metode:
Procedeul 0a4o-incizia transversala cu dublicarea orinzotala a aponevrozei
Procedeul 6apej7o-dupa incizia lon'itudinala se efectuiaza plastia defectului prin suturarea lambourilor aponevrotice in duplicatura.
&n herniile voluminoase cu defecte mari a stratului muscular aponevrotic se foloseste auto derma,prelucrata termic dupa procedeul &anov.&n
ultimii ani in astfel de situatii practic intotdeauna se folosesc materiale sintetice
2%. ;cluzia intenstinala! definitie$ etiologie. #lasificare
=cluzia intestinala este un sidrom clinic, in care a ocluziei intestinale. are loc oprirea tranzitului intestinal. *ste intilnit si sub denumirea de
,,ileusU/din 'r- eileos-rasucire+.
Factorii determinanti ale ocluziei intestinale sunt particularitatile anatomo-patolo'ice: atrezile,aderente, bride, calculii biliari, coproliti,
malrotatia in asociere cu mobilitatea e-a'erata a intestinului. 3intre factori predispozanti pot fi enumeranti:
6e-ul- barbatii sufera de $ V- # ori mai des, decit femeile:
;irsta- %" din bolnavi au peste 4ani:
*fortul fi-ic cu sporirea tensiuni intraabdominale:
,actorul sezonier- este intilnit mai des in lunile de vara-tamna.
#asificarea
=cluzia intestinala este divizata in:
/$+ =cluzia mecanica si:
/#+ =clizia dinamica
'cluzia mecanica, la rindul sau, se mai imparte in trei tipuri
'cluzie prin stragulare, caracterizata prin oprirea flu-ului arterial si venos intr-un se'ment intestinal/la nivelulul vaselor mezoului sau ale
peretelui intestinal+.
'cluzie prin obturare, ina care vascularizarea intestinului nu este afectata- provocate de factori care constituie un obstacol, fara tulburari
ischemice in peretele intestinal. =bstacolul poate fi localizat in felul urmator:
&ntraluminal- cel care blocheaza lumenl ntestinului.
&ntramural- cind cauza este situata in perete intestinului.
*-trinsec- cind ocluzia se datoreaza unei compresiuni dnafara aintestinului
'cluzia mecanica de geneza mixta, in care ischemia si obturarea lumenului intestinal se produce simultan. Pot fi provocate de urmatoarele
situatii:inva'inatia, proces aderential.
'cluzia dinamica . in dependenta de mecanismul se imparte in doua tipuri:
&leus spastic este intilnit in caz de diferite into-icatii: otraviri cu plumb, to-ine de ascaride. Poate surveni in isterie, astm bronsic.
&leus paralitic este mult mai fre'vent si poate fi provocat de infectia abdominala sau retroperitoniala, hematom retroperitonial, eschemie
mezenteriala, fracturi vertebrale, colici renale. 0otilitatea intestinala se dere'leaza dupa operatile chirur'icale abdominale. Acest ilius
dinamic este temporar si este numit S pareza intestinala postoperatorieS
,upa nivelul ocluzie intestinale deosebim
$. =cluzie inalta, pro-imala/lanivelul intestinului subtire+
#. =cluzie joasa, distala /la nivelul colonului+
&n dependenta de origine!
$. =cluzie con'enitala
#. =cluzie dobintita
2'. fiziopatologia ocluziei intestinale
.ind ansa intestinala devine ocluzionata, deasupra obstacului se incepe acumularea endoluminala a fluidelor si 'azelor. 6ursa distensiei
'azoase este aerul in'hitit /%" din volum+ si 'aze produse de activitatea florei microbieine /3"+. 3estentia hidro'azoase duce la cresterea
presiunii intaluminale. .ind presiunea intraluminala atin'e nivelul $-$!cm B#= /I-#-4 B#=+ este alterata circulatia venoasa.La presiunia de
peste 3-4 cm B#= se produce si colabarea capilarelor. 0ajoarrea presiuni intraluminale de peste #cm B#= inhiba absorbtia si stimuleaza
secretia lichidelor si electrolitilor spre lumenul intestinului in peretele lui si in acvitatea peritoniala. &n acest fel se formeaza sechestrarea
fluidelor, care constituie asa numitul sector 3 (dupa Rondall). Perderelor lichidelor si electrolitilor prin sechestrare se a'raveaza prin voma.
6emnele clinice deshidratarii sunt: setea, uscaciunia te'umentelor si limbii, hipotonie si tahicardie. .a rezultat se dezvolta hipovolemie si
hipotomie. Perderele mari de sodiu stimuleza producerea aldosteronului, care duce la retentia in or'anism a sodiului si clorului dar sporeste
eliminarea potasiului. .ind presiunia itraluminala se ridica pina la !-1cm B#= la staza venoasa se suprapune eschemia arteriala. Proteine
transudeaza in peretele si luminul intestinului, in cavitatea peritoniala. 8n alt mecanism al perderii proteinelor include intensificarea
metabolismului celular si dezinte'rarea celulelor.
2). semiologia ocluziei intestinale acute.
*ste destul de variata, in raport de tipul si nivelul ocluziei. =cluzia intestinala inalta produce semne clinice mai evidente: dureri abdominale
severe, voma persistenta, apravarea pro'resiva a starii 'enerale. &n ocluzia oclonului semnele clinice evolueaza lent, apare constipatia,
distensia abdominala masiva, dureri moderate.
Durerea este cel mai costant semn si poate avea un caracter foarte insistent de la debut. &n obstructie durerea este cauzata de
hiperperistaltismulmul ansei intetinale deasupra obstacului. 3urerea survine in crize intermitente, urmate de perioade calme. &n stran'ulari
durerea este cauzata de schemie , este deosebit de intensa si continua.
Voma apare precoce in ocluzie inalte si tardiv- in cele joase. La debut continutul vomei este 'astric sau bilos, ulterior in formele avansate-
devin UfecaloideS
Constipatia nu este in totdeauna evidenta in fazele initiale ale boli.
Inspectia peretelui abdominal poate depista cicatricele postoperatori,care pot su'era ocluzia intestinala prin aderenta. &nspectia evidentiaza
distensia si asimetria abdomenului,si peristaltismul hiperactiv. 3istensia abdominala poate fi localizata sau 'eneralizata. &n volvulusul
si'moidului balonarea asimetrica ocupa partea stin'a a abdomenului/semnul Ba4er+. 3istensia marcata a cecului poarta denumirea semnului
Bouveret si este evidentiata in ileusul colonului distal.
Peristaltismul hiperactiv,cind unda peristaltica este insotita de accentuarea durerilor in crampa,prezinta un semn important. 6e poate observa
cum unda peristaltica se propa'a dea lun'ul unei anse si se opreste intr-un punct anumit/semnul 9onin'+
Percutia abdomenului permite obtinerea urmatoarelor date:
-timpanism abdominal 'eneralizat
-timpanism pronuntat deasupra locului asimetric-semnul Tahl
-disparitia matitatii hepatice prin distensia colonului-semnul .hilaiditi
-clapotajul provocat,localizat sau 'eneralizat-semnul 67learov
Palparea abdomenului are urmatoarele scopuri:
-inspectia punctelor herniare tipice
-aprecierea localizarii durerii,de obicei,in dreptul ansei afectate
-determinarea rezistentei musculare in cazul peritonitei locale
-uneori poate fi palpabila formatiunea tumorala
Auscultatia abdomenului releva :
-prezenta hiperperistaltismului Osemnul 6chlan'he
-silentium abdominal-semnul 0ondor ,caracteristic pentru faza terminala.
Tuseul rectal poate evidentia o tumoare rectala. &n vulvusul si'moidului vom depista ampula rectala 'oala si destinsa /semnul BochKa'-
2recov+.
3+.,iagnosticul radiologic al ocluziei intestinale
(adio'rafia panoramica in pozitie ortostatica poate evidentia:
-Iiveluri hidroaerice-semnul 9loiberE
-&n ileus biliarradio'rafia rareori arata prezenta calculilor in intestin,dar evidentiaza aer in caile biliare datorita fistuleicolecisto-duodenaleE
-&n volvulusul si'moidansa pro-imala a colonuluiapare dilatata considerabilcu aspectulScamerei de bicicletaS.
&n cazurile cind dia'nosticuleste dificil se recur'e la radioscopia cu contrast care se introduce peroral /proba *ch>arz+. 3aca bariul se retine
in intestinul subtireputem suspecta o ocluzi intestinala. Atunci cid suspectamo ocluzie inferioara vom efectua o iri'o'rafie prin intermediul
unei clisme baritate.
31.Priincipiile tratamentului chirurical al ocluziei intestinale.,eterminarea viabilitatii intestinului.-anagementul postoperator
6e efectueaza sub anestezie 'enerala si prin laparotomia medio-mediana lar'a.procedeul chirur'ical depinde de cauza ocluziei si de
viabilitatea intestinului.3upa lichidarea cauzei ocluziei trebuie in mod obli'ator sa fie evaluata viabilitatea intest.3aca culoarea ansei este pal-
roza,peristaltica activa si se determina pulsatia vaselor mezenteriale-ansa se considera viabila.
)ratamentul in perioada postoperatorie prevede urmatoarele scopuri:
-decompresia stomacului si intestinului
-restabilirea peristaltismului
-corectia dezechilibrilor homeostaziei
-prevenirea complicatiilor postoperatorii
3ecompresia tractului di'estiv se efectueaza prin sonda nazo'astrica,prin sonda nazo-intestinala lun'a/tubul 0iller-AbbottW/,deplasata
manual in timpul operatiei.Pentru restabilirea peristaltismului intest. 6e administreaza perenteral prozerina,ubretida,solutie hipertonica Ia.l
$",se indica clisme iso- si hipertonice.Pt reechilibrarea dere'larilor homeostatice se administreaza infuzii.Pt prevenirea complicatiilor se va
efectua o terapie suplimentara:anticoa'ulanti/heparina,fra-iparina+,antibiotice si o activare precoce a bolnavilor.
32.8olvulusul colonului sigmoid!simptomatologia$diagnosticul s& tratamentul
;olvulusul colonului si'moid consta in torsiunea ansei intestinale n jurul a-ului sau cu mai mult de $< 'rade.3ebuteaza busc cu durere
violenta si distensie asimetrica pronuntata in partea stin'a a abdomenului/semnul Ba4er+..onstipatia apare de la debut,precum ca voma-
tirziu.)useul rectal depisteaza ampula rectala destinsa si 'oala/semnul BochKa'-2recov+.
3ia'nosticul se bazeaza pe e-amenul radiolo'ic de ansamblu sau iri'o'rafia.)ratamentul de electie este cel chirur'ical..ind ansa este viabila
se efectueaza detorsiunea ansei.&n cazul necrozei colonului se efectueaza rezectia ansei afectate,care se termina cu o anastamoza primara sau
o colostomie temporala.
33.&nvaginatia intestinala!simptomatologia$diagnostic si tratament
&nva'inatia se caracterizeaza prin telescoparea unui se'ment intestinal intr-un alt.6e deosebesc 3 tipuri de inva'inatie:entero-enterala,entero-
colica si colo-colica.)abloul clinic:debutul acut,dureri colicative si palparea tumorii abdominale prezinta 3 simptome principale..elelalte
semne posibile sunt urmatoarele:voma si constipatie,sin'e si mucus apreciate pe manusa la tuseul rectal,distensia abdominala si socul.
(adio'rafia scoate in evidenta semnele ocluziei intestinale partiale sau complete.
6in'urul tratament eficient la adulti este cel chirur'ical.de cele mai dese ori este necesara rezeectia de intestin.La copii uneori este posibila
dezinva'inare simpla prin mijloc de clistere baritate sau intraoperatorie.
34.&leusul aderential!simptomatologia$diagnostic si tratament
Apendicectomie,histerectomie,colecistectomie si operatii pe stomac prezinta cele mai frecvente interventii chirur'icale suportate in
antecedente la pacientii cu ocluzie aderentiala.La e-aminarea histolo'ica a aderentilor cronice si bridelor postoperatorii se determina reactii
catre corpi straini,de obicei,la talc,continut intestinal sau materialul de sutura.
&leus aderential se deosebeste de celelalte forme a ocluziei prin capacitatea sa se rezolve de sine statator,fara interventie chirur'icala.&n cazul
cind mana'ementul e-pectativ nu este efectiv si tabloul ocluziei inestinale este evident se indica o laparotomie,cu sectionarea bridei cauzative
si visceroliza posibila.
3.Anatomia chirurgicala si fiziologia pancreasului
3eosebim 4 portiuni ale pancreasului:capul,colul,corp,coada.Pancreasul e-ocrin are # componente:celule acinare si sistemul ductal..elulele
acinare produc enzimele responsabile pt di'estie.*nzimele pancreatice sunt sintezate,pastrate si eliberate in raspuns la colecisto7inina.Lipaza
si amilaza se produc in forma activa,fermentii proteolitici sunt produsi in forma neactiva si se activeaza de entero7inaza in duoden.6ecretia
endocrina este asi'urata de insulele Lan'herhans.*le produc hormoni insulina,'luca'onul,somatostatina.
3uctul pancreatic principal,sau canalul Tirsun' trece prin toata lun'imea pancreasului si se des7ide prin papila ;ater in duoden,impreuna cu
coledoc..analul pancreatic accesoriu 6antorini are iesire in duoden mai pro-imal de ampula ;ater.
3".Pancreatita acuta!definitie$etiologie si patogenie.
def:este o alterare comple-a a pancreasului e-ocrin,caracterizata prin destructie acuta a celulelor acinare si raspunsul inflamator re'ional si
sistemic.
etiolo'ia si pato'enia:/$+)eoria canalului comun presupune ca reflu-ul biliar in Tirsun' ar provoca activarea intrapancreatica a
enzimelor..a un obstacol poate servi un calcul biliar.
/#+)eoria vasculara.3ere'larea circulatiei san'vine pancreatice,din cauza leziunilor anatomice sau modificarilor functionale,poate induce
pancreatita acuta.
/3+)eoria infectioasa.3ezvoltarea pancreatitei acute este asociata frecvent cu infectii bacteriene,virale si fun'ice.0ecanismul include efectul
citoto-ic direct,imunosupresia coe-istenta si alterarea microcirculatiei pancreatice.
)eoria anafilactica se confirma prin faptul ca pancreatitele acute deseori apar dupa reactii anafilactice.;azodilatatia,permeabiliatea vasculara
crescuta si edemul sunt elemente care conditioneaza eliberarea enzimelor din pancreas.
)eoria to-ica.6ubstantele to-ice/alcool+ provoaca pancreatita acuta.
3%.A natomia patologica si clasificarea pancreatitei acute
Anatomia patol:&nflamatia acuta este intilnita in # forme:forma usoara/edematoasa+ si forma severa/necrotica+.Pancr.edematoasa se caract.
prin dezvoltarea edemului interstitial.2landa devine marita si edemata.Pancr.hemora'ica se manifesta prin hemora'ii in parenchimul
or'anului si structurile retroperitoneale.
,orma sevara include necroza celulelor acinare,formarea microabceselor,necroza masiva a tesutului adipos peripancreatic,tromboza
microvasculara si hemora'ii locale.
.lasificarea:
-dupa fa4a procesului patolo'ic:$+pancreat. acuta edematoasa/interstitiala+
#+ necrotica
3+supurativ-necrotica,sau necroza infectata
-dupa evolutia clinica:$+forma usoara/reversibila,edematoasa+-<!"
#+forma severa/necrotica+-$!".
-din punct de vedere al evolutiei fi4iopatolo'ice include 3 perioade:
$+perioada dere'larilor hemodinamice-primele $-3 zile
#+per.insuficientei fuctionale a or'anelor-!-% zile
3+per.complicatiilor supurative tardive-saptamina 3-4
3'.*imptomatologia pancreatitei acute
3ebutul este brusc,dupa o masa bo'ata in 'rasimi si abuz de alcool.3urerea in re'iunea epi'astrica,poate iradia in re'iunea lombara
stin'a/semnul 0a4o-(obson+.3ar ,adeseori durerea are aspectul clasic de Ddurere de centuraD.*a este violenta,insuprtabila,continua si
rezistenta la antal'ice obisnuite.0ecanismul de producere al durerii se e-plica prin:edemul si hemora'iile in parenchimul 'landei,distensie a
capsulei pancreatice,eliberarea substantelor vasoactive,ischemie tisulara si afectarea directa a structurilor nervoase cu enzime.;omele sunt
multiple,chinuitoare si nu aduc usurare.La inceput ele au un continut alimentar,apoi bilioase.)ulburarile tranzitului di'estiv se pot manifesta
sub # forme contrare:ileus dinamic,care poate fi 'eneralizat.(areori se intilneste un sindrom diareic.
&nspectia evident. acrocianoza cutanata in re'iunea fetei si a 'itului/semnul 0ondor+,partilor laterale ale abdomenului/semnul 2re4
-)urner+sau in jurul ombilicului/semnul .ullen+.Palparea abdomenului este foarte dureroasa in epi'astru.6e apreciaza rezistenta musculara
in proiectia pancreasului/semnul 9iorte+,absenta pulsatiei aortei abdominale datorita edemului 'landei/semnul ;os7resens7i+.Percutia este
dureroasa in epi'astru/semnul clopotelului+.Auscultatia -absenta peristaltismului.
3).,iagnosticul imagistic si de laborator al pancreatitei acute.Aprecierea pronosticului.
Anali4ele de laborator-leucocitoza moderata cu deviere spre stin'a.Bematocritul poate fi cres7ut sau micsorat.Iivelul amilazei in sin'e si
urina creste.
*-amenul radiolo'ic-distensie izolata a primului se'ment jejunal/ansa santinella+,duodenului,colonului.(adio'rafie pulmonara-pleurizie pe
stin'a.
8ltrasono'rafie-marirea dimensiunilor pancreasului,colectii lichidiene,focare de necroza ,862 descopera informatie referitor la litiaza
veziculara si coledociana.
).-edemul pancreasului,focare de necroza.
Laparoscopia evidentiaza semne directe ale pancreatitei:pete de steatonecroza pe oment si peritoneu,e-udat hemora'ic,edemul li'amentului
'astrocolic si omentului.6emnele indirecte:staza in vezica biliara si pareza intestinala.
Pentru aprcierea pronosticului se mai pot utiliza sistemele de scor/(anson,2las'oK,APA.B*-&&+,care apreciaza riscul complicatiilor si
decesului.
4+.Principiile tratamentului conservator al pancreatitei acute
Bolnavii cu evolutie severa a pancreatitei vor fi internati in salonul de terapie intensiva.)ratamentul pancreatitei acute este initial conservativ
si include:-resuscitare,-anal'ezice,-tratamentul dere'larilor de coa'ulare,-reducerea secretiei pancreasului si inhibitia enzimelor,-diminuarea
to-emiei,-prevenirea complicatiilor.
41. Principiile tratamentului chirurgical al pancreatitei acute
Bolnavii cu evolutie severa a pancreatitei vor fi internati in salonul de terapie intensiva. )ratamentul pancreatitei acute initial este
conservative si include:
-resuscitare/solutie cristaloida+
-anal'ezie/anal'etice intra musculare sau e-tra musculare, anestezie epidurala+
-tratamentul dere'larilor de coa'ulare/heparina,de-trane+
-reducerea secretiei pancreasului si inhibitia enzimelor/somastatina, atropine, h# blocante, +
-diminuarea to-emiei/diureza fortata, hemodializa, plasmofereza+
-prevenirea complicatiilor/cefalosporinele, metronidazole+
)o>i bolnavii cu semnele de pancreatit@ acut@ cu o evolu>ie sever@ vor fi interna>i ?n sec>iile de chirur'ie, ?n salonul de terapie intensiv@.
Aceasta este dictat@ de faptul, c@ tratamentul conservativ poate cere a fi schimbat pe cel operativ ?n caz de ineficacitate Ai pro'resarea
pancreonecrozei.
La ora actual@ terapia conservativ@ a pancreatitei acute urm@reAte urm@toarele scopuri:
X combaterea durerii, lichidarea spasmului Ai ameliorarea microcircula>iei ?n pancreasE
X tratamentul Aocului Ai restabilirea homeostazieiE
X suprimarea secre>iei pancreatice Ai inactivarea fermen>ilor proteoliticiE
X diminuarea to-emieiE
X prevenirea complica>iilor.
$+ Pentru efectuarea primei sarcini sunt pe lar' utilizate diferite blocajuri: sacro-spinal cu Iovocain@ /Procain@+ de ,#!-,!", paranefral
bilateral cu aceiaAi substan>@, anestezie epidural@ ?n se'mentul );&& O );&&& cu )rimecain@ sau Lidocain@ ?n solu>ie de 3" cCte ! ml fiecare
1-< oreE Iovocain@ de $" - $ml iPv sau ?n instila>ieE sunt foarte eficace injec>iile iPm sau iPv cu Baral'in@ O ! ml - 3 ori pe zi. Pentru
ameliorarea microcircula>iei cu mult succes se aplic@ substan>e deza're'ante /(eopoli'luchin@ !ml Y *ufilin@ #,4"-$ml+ Y Beparin@
/,ra-iparin@+ !un - 1 ori pe zi. Hn aceleaAi scopuri vor fi utilizate Bemodeza, (eo'lumanul, etc. Hn ultimul timp au fost propuse un Air de
preparate cu ac>iune benefic@ asupra microcircula>iei /Buflomedilul, )erbutalina A.a.+.
#+ .ombaterea Aocului Ai restabilirea homeostaziei se ?nf@ptuieAte cu ajutorul Poli'lucinei /pCn@ la $ ml ?n #4 ore+, 2elatinolei /Plasma'el,
Plasmol+, Plasmei, Albuminei, solu>iilor 'lucozate /3-4"+.
Pento-ifilina are efecte benefice ?n Aocul hemora'ic, peritonita bacterian@ Ai scade sechestra>ia plachatar@ pulmonar@ Ai hepatic@, ?mbun@t@>ind
schimbul 'azos ?n timpul endoto-emiei.
.Cnd avem prezente semnele unei hemora'ii interne, sau cCnd hematocritul este sub 3" vom folosi transfuzie de sCn'e sau substituen>ii s@i.
0ai ales este eficace transfuzia direct@ de sCn'e.
6olu>iile cristaloide se vor folosi ?n cazurile ?n care pierderile de ap@ Ai de s@ruri prin v@rs@turi, aspira>ie 'astric@ sau intestinal@, transpira>ii,
poliurie sunt mai mari.
*chilibrul hidroelectrolitic va fi men>inut prin ser 'lucozat, care va asi'ura substratul ener'etic necesar /la fiecare 4 ' 'lucoz@ $ unitate de
insulin@+, ?mbo'@>it cu s@ruri /clorur@ de potasiu, clorur@ de sodiu+. .ontrolul iono'ramei este obli'atoriu. Hn oli'urii administrarea potasiului
va fi contraindicat@. Hn caz de acidoz@ metabolic@ se vor administra solu>ii bicarbonate.
Apari>ia tetaniei impune administrarea de 'luconat de calciu $" 3-! ' pe cale iPv sau sulfat de ma'neziu ?n concentra>ie de #" - 4 ml ?n
#4 ore.
Hn st@rile 'rave de Aoc, unde into-icarea to-icoseptic@ este prezent@ se recomand@ 3opamina, datorit@ faptului c@ este mai pu>in tahicardic@,
mai pu>in aritmo'en@ Ai posed@ un efect vasodilatator renal Ai splanchnic specific.
.u mare succes se folosesc corticosteroizii /hidrocortizonul+ ?n doze mari O pCn@ la $, O $,! ' ?n #4 ore timp de $-# zile.
3espre eficacitatea tratamentului aplicat va vorbi restabilirea presiunii arteriale, diurezei /#!-3 ml pe or@+ , cifrele tensiunii venoase centrale
/$-$# mm B#=+, dispari>ia acrocianozei, ?nc@lzirea e-tremit@>ilor.
3+ Al treilea component important ?n tratamentul pancreatitei acute este suprimarea secre>iei pancreatice Ai inactivarea fermen>ilor proteolitici.
6uprimarea secre>iei de ordine umoral@ se efectueaz@ prin aplicarea unei sonde naso'astrice cu aspira>ia continu@ a sucului 'astric, care prin
intermediul acidului clorhidric, se prezint@ ca cel mai puternic stimulator al secre>iei pancreatice. Aspira>ia va fi men>inut@ 3-4 zile, iar starea
de repaos a pancreasului se va ?ntre'i prin impunerea bolnavului unui post alimentar absolut cu aceeaAi durat@. Hn re'iunea epi'astrului se
aplic@ o pun'@ cu 'hea>@, c@ci hipotermia local@ deasemenea reduce secre>ia pancreatic@.
3in substan>ele medicamentoase Atropina cel mai mult reduce volumul sucului 'astric Ai pancreatic, oprind ?n plus secre>ia de enzime. Hns@
trebuie s@ re>inem, c@ atropina are multiple efecte secundare. Administrarea ?n doze repetate, aAa cum se preconizeaz@ ?n pancreatitele acute,
produce uscarea 'urii, tahicardie, fenomene de e-cita>ie cerebral@, delir, halucina>ii. Hn plus, atropina are o ac>iune paralitic@ asupra
stomacului, duodenului Ai intestinului sub>ire, contribuind la instalarea Ai poten>area ileusului paralitic. (eieAind din cele e-puse atropina ?n
ultimul timp n-are r@spCndire lar'@.
Printre celelalte substan>e medicamentoase cu efect de inhibi>ie a secre>iei pancreatice ?n literatura de specialitate sunt pomenite: diamo-ul
/#-4 m' pe #4 ore+, 'licopirolatul /,$-,4 m'+, !-ftoruracilul /#! m' ?n #4 ore+, somatostatina, 7vamatelul, octreotidul etc.
)ot ?n acelaAi scop unii /0orton, Tid'ers, $54+, utilizau razele-Z ?n doze de 3-! ( peste #-3 zile, al>ii /2rinber', $5%$+ ultrasunetul etc.
Pentru inactivarea proteazelor pancreatice actualmente se folosesc pe scar@ lar'@ antienzimele, care au devenit cunoscute dup@ elabor@rile
efectuate de ,re4 /$5#<, $53, $5!3+, 9unitz /$53+ A. a.
&nhibitorul ,re4 Ai Terle este folosit sub numele de )ras4lol Ai :imofren Ai se e-tra'e din parotida de bovine.
&nhibitorul 9unitz Ai Iortrop se e-tra'e din pancreas de bovine. Preparatul este cunoscut sub numele de &niprol. 0ai sunt cunoscu>i inhibitori,
ca: contrical, >alol, 'ordo-, aprotinin@ A.a. )oate aceste antienzime se prepar@ din or'anele animaliere: ficat, pl@mCni, pancreas, parotid@ Ai
sunt niAte polipeptide, care con>in to>i aminoacizii ?ntClni>i ?n proteine ce au aceeaAi 'reutate molecular@ /?n jur de 5+ Ai cu o ac>iune
preponderent ?ndreptat@ asupra tripsinei Ai 7alicreinei /enzim@ vazoactiv@, produs@ de pancreas+, din un compus biolo'ic inactiv.
Administrarea antienzimelor trebuie ?nceput@ cCt mai precoce posibil, chiar de la momentul intern@rii bolnavului. 3ozele de )ras4lol
/aprotinin@+ se situeaz@ ?ntre 1.-$.. 8n. pe #4 ore, iniprolul O #-#!. 8n. pe zi, 'ordo-ul $-#. 8n., contricalul
#.-3. 8n. pe zi.
.alea de administrare poate fi divers@ O iPv, iPa, intraabdominal, iar uneori Ai combinat@.
Hn ultimul timp ?n le'@tur@ cu pre>ul foarte ?nalt al antienzimelor Ai eficacitatea preparatelor cu ac>iune de suprimare a secre>iei pancreatice
/7vamatel, somatostatina, !-ftormacilul A.a.+ interesul c@tre antienzime a sc@zut. 4+ Pentru a diminua cantitatea enzimelor, calicreinei,
chininelor, histaminei Ai altor substan>e to-ice se utilizeaz@ mai multe manevre: a+ eliminarea lor sporit@ prin rinichi cu urinaE ?n acest scop se
aplic@ metoda diurezei for>ate O introducerea pe cale intravenoas@ a solu>iei de 3" de bicarbonat de sodiu /! ml+, a solu>iei (in'her-Lo77
/sau disoli, chlosoli-$! ml+, dup@ care se infuzeaz@ ?n jet solu>ie de $!" de manitol /$-$,! ' la 7' de mas@+ ?mpreun@ cu # ml /$ ml la
?nceput Ai altele $ ml la sfCrAit+ de eufilin@ #,4"E solu>ii electrolitice O $! mlE plasm@, albumin@, amestecuri de aminoacizi O $! mlE b+ o
parte de enzime proteolitice Ai alte substan>e to-ice se elimin@ cu ajutorul lavajului peritoneal laparoscopicE c+ to-inele care circul@ ?n limf@ Ai
sCn'e pot fi ?nl@turate prin intermediul limfostomiei, hemo- Ai limfosorb>iei, plasmoferezeiE d+ un efect esen>ial de inactivare are loc ?n urma
transfuziilor directe de sCn'e.
!+ Prevenirea complica>iilor cere o aten>ie deosebit@ fa>@ de bolnavul cu pancreatit@ acut@ din partea internistului Ai reanimatorului. Pe lCn'@
tratamentul descris mai sus, care, fiind aplicat precoce Ai ?n ansamblu serveAte drept 'arant de prevenire a complica>iilor, se cere o ?n'rijire
impecabil@, aplicarea la timp a metodelor fizioterapeutice, a metodelor de cultur@ fizic@ medical@ A. a.
Pentru prevenirea complica>iilor supurative se vor administra antibiotice cu spectru lar' de ac>iune.
Acest tratament, ?nceput la vreme Ai petrecut intensiv, permite ?n <!-5" cazuri s@ stop@m procesul de autodi'estie ?n pancreas, boala trecCnd
?n aAa numita form@ Rabortiv@S Ai bolnavul se vindec@.
Hn celelalte cazuri, nec@tCnd la toate m@surile ?ntreprinse, procesul patolo'ic pro'reseaz@ Ai boala trece ?n urm@toarele faze de necroz@ cu liza
Ai sechestrarea focarelor necrotice /?n s@pt@mCna a 3-4+. Hn asemenea situa>ie este indicat tratamentul chirur'ical necrsechestrectomia cu
drenarea vast@ a spa>iului peripancreatic Ai a cavit@>ii peritoneale.
42.#omplicatiile pancreatitei acute !peritonita fermentative$ ascita pancreatica2
Pancreatita acuta se asociaza cu complicatiile care sa impart in felul urmator:
3upa situarea topo'rafica:$.pancreatice si peripancreatice, #.intraabdominale 3.e-traabdominale.
peritonita fermentativa: pancreatita rezulta un e-udat enzimatic, care se raspindeste in cavitatea abdominala. .auza peritonitei fermentative
este cresterea permeabilitatii vasculare cu transudarea enzimelor si to-inelor in cavitatea abdominala .
ascita pancreatica! provine de la compresia v.porta din partea plastronului pancreatic. 6tarea bolnavilor este 'rava la inspectie Osemne de
denutritie, abdomenul este marit, contine mult lichid liber.
43. Pseudochistul pancreatic! notiune$ manifestari clinice$ diagnostic si tratament.
,ormatiune tumorala care apare dupa pancreonecroza.
-formatiune cavitara
-lipsita de invelis epithelial
-comunica cu ductul pancreatic
-peretii or'anelor din vecinatate
Poate fi:$ intrapancreatic si e-trapancreatic, #.comunicabil si necomunicabil cu ductul pancreatic, 3.localizat in cap, col, corp, coada.
*e manifeta prin durere, tumefactie, 'returi si voma, febra,leucocitoza,
,iagnostic! us', ct, radiolo'ie.
Tratament!indicatii catre tratamentE-supuratia, obstructia tractului di'estive, obstructia coledocului, dimensiuni mari ale pseudochistului,
icter mechanic, hemora'ie sau eruptive spontana. Procedee de drenare sunt: chisto'astroscopia, chistoduadenostomia, chistojejunostomia,
drenarea e-terna.
44.Abcesul pancreatic! notiune$ manifestari clinice$ diagnostic si tratament
Abcesul pancreatic se dezvolta in rezultatul infectarii pseudochistului sau focarelor necrotice din profunzimea 'landei. 6emnele clinice:
durere, febra hectica, plastron palpabil in proectia pancreasului si leucocitoza. 8neori se asociaza semen de comprimare a duodenului sau a
cailor biliare e-terne. 3ia'nosticul poate fi confirmat de 862 si .). tratamenul se limiteaza la tratament chirur'ical drenarea si inlaturarea
necrozei.
#;-P7&#AT&&7E ?7#E9?7?& @A*T9;,?;,E3A7
4.Anatomia chirurgicala a stomacului si duodenului.
&n stomac deosebim 4 parti component:
$.partea cardiala-re'iune situata imediat distal de jonctiunea esofa'o'astrica.
#.portiunea antrala cu sfincterul piloric
3.fundul stomacului-situat asupra sis pre stin'a de jonctiunea esofa'o'astrica
4.corpul 'astric- cea mai mare re'iune a stomacului.
;ascularizarea stomacului:pe mica curbura anastomozeaza intre ele a.'astrica stin'a cu a.'astrica dreapta. Pe marea curbura se intilnesc
a.'astroepiploica dreaptavsi stin'a. &n portiujea fundica flu-ul arterial are loc din aa.'astrice scurte.
&nervatia stomacului:cuprinde fibre de ori'ine simpatico si parasimpatica. La nivelul esofa'ului abdominal distin'em va'ul anterior/stin'a+ si
posterior/dreapta+. 3in punct de vedere fiziolo'ic va'ul este un nerv motor si secretor.
3uodenul are 4 parti:
$.partea orizontala superioara,care contine bulbul duodenal.
#.partea descendenta unde se afla papilla ;ater
3. partea orizontala inferioara situate posterior de vasele mezenteriale
4.partea ascendenta care trece in jejun/la nivelul li'amentului )reitz+.
4". incidenta si etiopatogenia bolii ulceroase. #lasificarea ulcerului gastroduodenal.
&ncidenta % " din populatie e afectata. &ncidenta cazurilor noi #,5 la $ , barbati:femeiG4:$. Localizarea 'astrica predomina in virsta dupa
!-1 ani. Localizarea duodenului 3-4 ani.
Etiopatogenie in etiopato'enia ulcerului 'astroduodenal au importanta mai multi factori: hiperaciditatea, diminuarea capacitatilor defensive
ale mucoasei, consumul permanent ale substantelor medicamentoase, care dere'leaza bariera 'astrica si afecteaza mucoasa/corticosteroizii,
aspirina, (A&I6+ si infectia h.p4lori care se inre'istreaza la 5 " bolnavi cu ulcer duodenal si la %! " cu ulcer 'astric.
#lasificarea !
.onform particularitatilor etiopato'enetice si morfolo'ice ulcerul se clasifica in
$.Acut- de dimensiuni mici, inconjurat de o jona edematoasa hiperemica. *ste limitat de stratul 'astroduodenal mucos si submucos. 8neori
ulcerele acute sunt numite ulcere de stres Odefecte care apar pe fondul unor a'resiuni 'rave: leziuni cerebrale si spinale /ulcer .ushin'+ arsuri
intente/ulcer curlin'+ stari septice politraumatisme interventii chirur'icale majore. Localizat mai frecvent in stomac. 6e manifesta cel mai des
prin hemora'ie di'estiva superioara. 8neori se realizeaza sub forma 'astritei erosive.
#.cronice-care este constituit din tesut conjun'tiv cu mar'inile dure, ridicate deasupra suprafetei mucoasei..
4%. clasificarea ulcerului gastric dupa Aohnson
3upa localizare deosebim:
?lcer gastric cel mai frecvent este localizat pe curba mica dupa care urmeaza peretele anterior si posterior re'iunea antrala si marea curbura.
*-zista clasificarea ulcerului 'astric dupa localizarea si nivelul secretor a lui J.J=BI6=I
-)ip$-ulcerul curburii mici cu secretia scazuta
-)ip#-ulcerul curburii mici in asociere cu un ulcer duodenal si secretie normal
-)ip3-ucerul premiloric cu hiperaciditatea 'astrica
-)ip4-ulcerul 'i'ant in re'iunea cardiei
-)ip!-apare oriunde pe mucoasa 'astrica si este cauzat (A&I6
8lcerul duodenalmin 5!" cazuri este situate in bulbul duodenal:mai frecvent pe peretele anterior, mai rar pe cel posterior. &n #! " din cazuri
se observa ulcerele in o'linda situate unu vizavi de altul . localizarea postbulbara a ulcerului este destul de rara ! "
4'. ulcerul gastroduodenal perforat!definitie$ clasificare$ simptomatologie.
Perforatia este complicatie acuta a ulcerului. 0ajoritatea perforatiilor au loc in timpul acutizarii bolii ulceroase, insa la #-3 " de bolnavi ea
poate constitui primul semn al bolii.
#lasificare!
$.dupa ori'ine: -perforatia ulcerului acut, -perforatia ulcerului cronic.
#.dupa localizare:-perforatianulcerului 'astric, -perforatia ulcerului duodenal
3.dupa evolutia clinica: -perforatie in peritoneu liber- perforatie atipica, -perforatie acoperita.
Tabloul clinic! in evolutia ulcerului perforat deosebim 3 perioade!
$.de soc
#.de pseudoameliorare
3.de peritonita
.el mai characteristic semn al perforatiei este durerea severa in re'iunea epi'astrica care srvine brusc si asemanata de 3ieulafo4 cu o lovitura
de pumnal. 6ediu durerii la inceput este epi'astric dare a se e-stinde rapid pe tot abdomenul. 3urerea pronuntata si eliberarea
cateholaminelor adduce la starea de soc : se constata hipotensiunea arteriala, puls slab, temperature subnormal, e-tremitati reci, fata palida,
e-prima suferinta. 8neori durerea iradiaza in clavicula si omoplatul drept /s4mptom ele7er+, vome lipsesc.
La inspectie abdomenul este imobil nu respira.. palarea :contracture musculara severa care cuprinde tot abdomenul si realizeaza tabloul
classic al abdomenului de lemn. )riada lui 0ondor include: durerea, contracture s antecedentele ulceroase. .ontracture este insotita de o
hiperstezie cutanata. 6unt prezente semene peritoneale :Blumber', semnul tusei, semnul clopotelului. Le percutie putem constata disparitia
matitatii hepatice cauzata de prezenta 'azului in cavitatea peritoneala. Perioada de soc tine 4-1 ore dupa care urmeaza asa numita perioada
de pseudoameliorare cind durerea abdominala scade in intensitate temperature este normal, pulsul-pina la 5 bPmin. durerea se resimte cu
intensitatea in fosa iliaca dreapta, unde constatam percutor matitate deplasata/simptomul 9erven+. Peristaltismul e diminuat . tuseul rectal
provoaca duerea la nivelul sacului 3ou'las /simptomuln9ulencampf-2rassmann+. Peste $-$# ore de la debutul bolii starea se a'raveaza
pro'resiv pulsul este slab, si accelerat se constata hipotinie arterial, temperature creste , respiratia devine accelerate si superficiala.
Abdomenul e dureros si foarte balonat peristaltizmul dispare. 3in acest moment perforatia intre faza a treia Ofaza peritonitei generalizate.
4).ulcerul gastroduodenal perforat! diagnosticul si principiile de tratament.
,iagnosticul0e-amenul radiolo'ic in pozitia ortostatica releva pneumoperitoneul. Acest semn e present in %! " de cazuri de aceea absenta lui
nu infirma dia'nosticul. Analiza sin'elui prezinta o leucocitoza cu o deviere spre stin'a. &n cazuri dificile de dia'nostic este indicate
laparoscopia. &n perforatia acoperita orificiul perforant este mic si repede se inchide cu e-udat fibrinos sau cu un or'an vecin. 6cur'erea
continutului 'astric in cavitatea peritoneala se opreste. &n aceste cazuri cu scop dia'nostic se indica pneumo'rafia. Printro sonda in stomac se
introduce #-! ml de aer si se repeat radio'rafia abdomenului. &n perforatia atipica continutul stomacului nimereste in peritoneul
inchistat sau retroperitoneal. 3upa incindentul perforativ acut semnele locale nu pro'reseaza iar tabloul clinic ia aspectul abcesului
intraabdominal. &n caz de perforatie a ulcerului duodenal posterior in spatial retroperitoneal poate fi depistat un enfizem in jurul ombilicului
ca consecinta a raspindirii aerului prin li'amentul rotund /simptomul ;i'hiazzo+. &n caz de perforatie a ulcerului cardial posterior in spatiu
retroperitoneal depistam un enfizem in re'iunea supraclavicular ape stin'a /simptomul Podlah+.
Tratamenul chirurgical ulcerul perforat prezinta indicatie absoluta pentru iterventie chirur'icala ur'enta. 6uturarea simpla a ulcerului este
cea mai indicate operatie. &n ultimii ani se practica suturarea ulcerului perforat pe cale laparascopica. &n unele cazuri metoda 0i7ulicz poate fi
complete prin procedeu =ppel-tamponarea orificiulu ulceros cu omentul. 6uplimentar la lichidarea perforatiei poate fi effectuate interventiile
definitive antiulceroase:e-cizia ulcerului cu piloroplastia si va'otomia tronculara, rezectia 'astrica. -etoda tratamentului conservative a
ulcerului perforat a fost propusa de )a4lor. *a include aspiratia nazo'astrica antibioticoterapia corectia dere'larilor hidroelectrolitice.
+.stenoza ulceroasa!definitie$ clasificare$ simptomatologie$ diagnosticul$ principiile de tratament.
6tenoza este rezultatul cicatriz@rii ulcerului Ai se datoreAte ?n primul rCnd >esutului de scleroz@ periulceroas@, ireversibil@, la care ca elemente
secundare se adau'@ edemul Ai spasmul. 6e ?ntClneAte la $" din pacien>ii cu ulcer duodenal. .ele mai frecvente sunt stenozele pilorobulbare
care, ?n dependen>@ de situarea procesului ulceros, pot fi de 4 tipuri:
a+stenoza antropiloric@, consecin>@ a scleroz@rii unui ulcer prepiloric /Johnson-&&&+E
b+stenoza bulbului duodenalE
c+stenoza piloric@E
d+stenoza mediobulbar@ Ai postbulbar@. ,oarte rar se poate dezvolta stenoza
medio'astric@ determinat@ de cicatrizarea unui ulcer a un'hiului 'astric /Johnson-&+. Hn aceste cazuri stomacul are aspect de clepsidr@ cu
doua pun'i: una superioar@ Ai una inferioar@. .linic v@rs@turile apar precoce, dup@ in'estia de alimente, din pun'a superioar@. Pot fi Ai
v@rs@turi ?n doi timpi, din pun'a inferioar@. 8n alt semn caracteristic const@ ?n faptul c@ la sp@l@tura 'astric@ se e-teriorizeaz@ mai pu>in lichid
decCt se introduce.
*imptomatologia stenozei este dominat@ de vomismenteE acestea sunt acide, r@u mirositoare, lipsite de bil@, cu alimente nedi'erate folosite
cu multe ore ?nainte. Bolnavul acuz@ distensie epi'astric@, care uneori cuprinde mare parte din abdomen, imediat dup@ meseE apetitul este
mult diminuat Ai sl@birea este accentuat@ Ai continu@. Bolnavul prezint@ dureri tardive, nocturne, rebele la oriAice ?n'erare de alimente sau
medicamente Ai care se amelioreaz@ prin vomismente /spontane sau provocate+. Printre alte plCn'eri vom men>iona pirozisul Ai eructa>iile
acide, uneori fetide.
*-amenul obiectiv eviden>iaz@ un bolnav emaciat, cu semne de denutri>ie Ai deshidratareE pun'a 'astric@ se reliefeaz@ uneori sub peretele
abdominal Ai prezint@ contrac>ii vii peristaltice /semnul 9ussmaul+. Hn cazurile avansate de stenoz@ duodenal@, stomacul devine inert Ai la
palpare se aude clapotajul 'astric, care are valoare de semn pato'nomonic numai cCnd apare diminea>a pe nemCncate Ai este prezent
subombilical, uneori pCn@ sub crestele iliace.
3up@ 'radul de ?n'ustare a zonei piloro-duodenal deosebim 3 faze a stenozei: faza & /compensat@+, faza && /subcompensat@+, faza &&&
/decompensat@+.
Hn faza & numit@ faza or'ano-func>ional@ starea 'eneral@ este pu>in dere'lat@, starea de nutri>ie este satisf@c@toare. 6e face sim>it@ distensia
epi'astric@, v@rs@turile poarta un caracter epizodic cu tendin>@ spre creAterea volumului lor. 3up@ vom@ bolnavul simte o uAurare, ?ns@ peste
$-3 zile revine peple>ia 'astric@. Aspira>ia 'astric@ con>ine #-!ml suc 'astric cu urme de alimente ne?n'erate. Aplicarea aspira>iilor
permanente cu sp@l@turi de stomac amelioreaz@ situa>ia, ?ns@ stenoza nu dispare Ai la ?ncetarea lor dere'l@rile descrise mai sus revin cu o
intensitate mai mare.
,aza a && /subcompensat@+ a stenozei se recunoaAte prin sentimentul unei 'reut@>i permanente ?n epi'astru Ai reple>ii 'astrice asociate deseori
cu dureri Ai eructa>ii. ;oma se repet@ de cCteva ori pe zi ?n volum de mai bine de !ml cu con>inut 'astric amestecat cu resturi alimentare
?n'erate cu $-# ore mai ?nainte sau chiar ?n ajun, dar f@r@ semne de fermenta>ie putrid@. Aspira>ia efectuat@ diminea>a diminea>a la dejun
ob>ine mult peste $ml con>inut 'astric, valorile normale, variind ?ntre #-3ml.
3in punct de vedere patomorfolo'ic ?n acest stadiu stomacul, deAi este dilatat, totuAi este p@strat par>ial tonusul muscular Ai vomismentele
sunt frecvente /de cCteva ori pe zi+. =biectiv se observ@ denutri>ia moderat@ a bolnavului.
,aza a &&& /stenoz@ decompensat@+ sau stadiul de asistolie 'astric@ este documentat@ prin staz@ Ai atonie 'astric@ crescut@. *ste perioada de aAa
zisa Dasistolie 'astric@D, cCnd stomacul se dilat@ mult, devine aton Ai durerile se atenueaz@. 6tarea bolnavului se a'raveaz@ esen>ial, depist@m
semne de deshidratare: limba este saburat@ Ai cu umeditate sc@zut@, pielea se usuc@, diureza se reduce, creAte sl@biciunea 'eneral@E
indispozi>ia, apatia, indolen>a predomin@ supra altor simptome. 6im>ul distensiei epi'astrale ?i ?ndeamn@ pe bolnavi s@ provoace voma, care
devine mult mai rar@ /o dat@ ?n $-# zile+, dar cu con>inut enorm /cC>iva litri+ cu resturi de alimente utilizate cCteva zile ?nainte ?n stare de
fermenta>ie putred@ Ai cu miros fetid, insuportabil. 6p@l@turile de stomac nu mai ajut@. 3in cauza deficitului ?n tranzit se instaleaz@ constipa>ia.
3ere'l@rile electrolitice se manifest@ clinic prin parastezii, senza>ii de furnec@turi, halucina>ii sau chiar prin tetanie. )estele biolo'ice pun ?n
eviden>@ sindromul 3arroK, manifestat prin: hipocloremie, hipopotasemie Ai uremie. La inspec>ia 'eneral@ observ@m caAe-ia bolnavului cu o
bombare Ai clapotaj, care cuprind ?ntre' epi'astru. 3eseori ?n faza a &&& a stenozei constat@m triada lui Pat7in: oboseala muscular@ sever@,
atonie intestinal@ Ai vezical@, bradicardie.
3in punct de vedere a semnelor clinice Ai a perturb@rilor fiziopatolo'ice stenoza piloric@ ?n faza de obstruc>ie complet@ seaman@ cu o
ocluzie intestinal@ ?nalt@. Pierderile lichidiene prin v@rs@tur@ duc la deshidratare 'lobal@ sever@, stenoza complet@ ducCnd la stoparea total@ a
importului alimentar. 3eshidratarea ini>ial e-tracelular@ devine rapid 'lobal@ cu semne clinice evidente. Hntr-o scurt@ perioad@ ini>ial@,
rinichiul elimin@ o urin@ alcalin@, ?ncercCnd s@ compenseze acest dezechilibru Ai accentueaz@ astfel deshidratarea.
Pierderile proteice debuteaz@ prin deficitul cronic al aportului alimentar Ai sunt accentuate prin pierderile de mucoproteine prin v@rs@turi. Hn
lipsa aportului proteinic or'anismul apeleaz@ la rezervele proteice proprii, producind catabolism proteic sub ac>iunea hormonilor
'lucocorticoizi. Bipercatabolismul, hemoconcentra>ia Ai oli'uria determin@ creAterea ureei plasmatice.
Pierderile de .l prin v@rs@turi conduc la sc@derea .l din plasm@ Ai la sporirea echivalent@ a ionului bicarbonat /alcaloz@ metabolic@+.
Pierderile 'astrice de 9 sunt mari Ai se resimpt direct plasmatic. Bipocaliemia, e-cesul de bicarbonat Ai hipercortizolemia /prin catabolism
celular+ stimuleaz@ ieAirea 9 din celul@. 6e instaleaz@ astfel un cerc vicios: alcaloza for>eaz@ ieAirea 9 din celul@, iar pierderea 9-lui
accentueaz@ alcaloza ,&A@3;*T&#?7 definitiv
6e concentreaz@ cu ajutorul endoscopiei Ai radioscopiei. ,ibdro'astroduodenoscopia /,*236+ eviden>iaz@: ?n stadiul &-&& O deforma>ie ulcero-
cicatricial@ pronun>at@ a canalului piloric cu o ?n'ustare a lui pCn@ la $-$,! cmE ?n stadiul &&& O distensia stomacului cu ?n'ustarea total@ a
canalului piloric.
(adioscopia care este mai indicat@ arat@ distensia 'astric@ cu por>iunea decliv@ mai coborCt@ /sub crestele iliace+ ?n form@ de farfurie sau
semilun@. A jeun /pe nemCncate+ stomacul con>ine o mare cantitate de lichid de staz@, ?n care substan>a barietat@ cade ?n Rful'i de z@pad@S,
iar contrac>iile peristaltice sunt leneAe,distan>ate.
6e va constata ?ntotdeauna ?ntCrzierea evacu@rii:
$cu 1-$# ore ?n faza &E
#.$#-#4 ore ?n faza a &&-aE
3.peste #4 ore ?n faza a &&&-a.
,&A@3;*T&#?7 ,&FE9E3T&A7 se va face ?n primul rCnd cu stenozele pilorice de ori'ine neoplazic@, care se caracterizeaz@ printr-o
anamnez@ scurt@, la bolnavii de vCrst@ ?naintat@, care putem palpa tumoarea, ficatul m@rit din cauza metastazelor sau 'an'lionii
supraclaviculari din stCn'a /semnul ;irchov-)roisier+. *-amenul radiolo'ic sau endoscopic /cu biopsie+ definitiveaz@ dia'nosticul.
Hn'ustarea canalului piloric mai este posibil@ ?n cazuri de compresie e-tern@ /cancerul capului pancreasului+, tuberculoz@ sau lues 'astric.
T9ATA-E3T?7 bolii ulceroase este e-lusiv chirur'ical. 6copul tratamentului este corijarea dere'l@rilor metabolice Ai deficitelor
hidroelectrolitice precum Ai rezolvarea definitiv@ a leziunii ulceroase. 3in aceste considerente problema interven>iei imediate rareori cCnd
apare necesitatea unui tratament medical preoperator impunCndu-se cu insisten>@ ?n majoritatea absolut@ din cazuri.
.orectarea dezechilibrului hidroelectrolitic prin administrarea solu>iei saline izotonice /3-! lP#4 ore+ pentru combaterea deshidrat@rii Ai pentru
restabilirea diurezei Ai deficitului de sareE se va perfuza deasemenea clorur@ de potasiu, conform iono'ramei, solu>ii 'lucozate /$ 8n. insulin@
la #,!-4'r. 'lucoz@+E plasm@, hemotransfuzii.
6tomacul trebuie evacuat prin aspira>ii pentru a-i permite s@-Ai reia tonicitatea Ai motilitatea, astfel dup@ evacuarea stomacului se vor face
sp@l@turi cu solu>ii c@ldu>e de acid muriatic de 3", cu solu>ii saline izonate. 6e va efectua medica>ia de baz@ anti B# /cimetidin@+, re'lan
/metaclopramid+, motilium care favorizeaz@ evacuarea piloric@.
.Ct priveAte ?nz@Ai metoda chirur'ical@ ea, depinde ?n primul rCnd, de starea bolnavului, faza stenozei, 'radul de dehidratare Ai dezelectrolitie
Ai al>i factori:
$.cCnd starea bolnavului este 'rav@, vCrsta ?naintat@ cu o patolo'ie asociat@ pronun>at@ este indicat@ 'astroenteroanostomoza ?mbinat@ cu
enteroenteroanostomoza tip Braun. (iscul apari>iei ulcerului peptic ?n perioada postoperatorie este foarte ?nalt. ;a'otomia, care ar
pre?ntCmpina aceast@ complica>ie este, ?ns@, prohibit@ ?ntrucCt accentueaz@ atonia Ai distensia 'astric@.
#.dac@ starea bolnavului permite, cea mai r@spCndit@ Ai indicat@ opera>ie este rezec>ia distal@ #P3 a stomacului, procedeul Bilroth-& sau &&E
3.dintre alte opera>ii se pot aplica:
a.opera>ia Jordan O piloroantrumectomia cu va'otomie /selectiv@ pro-imal@ sau troncular@+ la bolnavii cu stenoz@ ?n stadiul &-&& Ai motoric@
p@strat@E
b.va'otomia /selectiv@ pro-imal@, troncular@+ cu o opera>ie de drenare a stomacului /piloroplastie, 'astroduodenostomie+ O la bolnavii cu
motorica p@strat@ Ai stenoza de 'radul &.
1 Penetrarea si malignizarea ulcerului gastroduodenal .
Penetrarea ulcerului.
Penetrarea este patrunderea lenta a ulcerului in or'anul adiacent.8lcerul duadenal penetreaza in capulpancreasului,li'amentul hepato-
duodenal,mai rar-in vezi7a biliara sau in caile biliare e-terne.
8lcerul 'astri7 penetreaza in omentul mi7,corpul pan7reasului,fi7at,colonul transvers si rareori-in splina sau diafra'ma.8lcerele penetrante
se manifesta printrun sindrom dureros insistent si permanent.&n penetrarea in pancreas durerile iradiaza in spate sau au caracterul Rde
centuraS.6emnul radiolo'ic al ulcerului penetrant esteSnisaS adinca in stoma7 sau duoden,cauzata de retentia contrastului in ulcer.
0ali'nizarea ulcerului.
&ncidenta mali'nizarii ulcerului 'astric atin'e $" si este in dependent de lo7alizarea si dimensiunile lui.0ai fre'vent se mali'nizeaza ulcerul
'i'ant.6emnele precoce a mali'nizarii include disparitia periodicitatii durerilor.3urerile isi pierd violent dar devin permanente.Apare
anore-ia,slabirea bolnavului,creste anemia.&mportant este aparitia hemora'iilor oculte.3ia'nosti7ul defenitiv se stabileste prinendos7opie cu
biopsia din ulcer.6emnele endos7opiei ale mali'nizarii sunt urmatoarele:intreruperea abrupt a plicii mu7oasei,as7utirea plicii,ne7rozarea
virfului ei si conver'enta plicelor.
2 *indromul de isBemie aButa a e(tremitatilor!definitia$clasifiBarea$notiune de tromboza si embolie$tablou clinic.
&sBemia acuta este definita ca stoparea brus7a a perfuziei membrului afe7tat,ce prezinta peri7ol direct pentru viabilitatea
tesuturilor.3etereorarea flu-ului artereal in e-tremitate poate fi cauzat de trauma des7isa sau in7isa aarterei,embolia sau tromboza arteriala.
)ermenul RembolieSprovine de la 'reces7ulSembolusS-Rastupare,o7luzionareS7ind lumenul arterei se in7ide 7u un obie7t
patolo'i7/tromb,fra'ment de tesut,bula 'azoasa+ce sa eliberat in patul vascular din lo7ul formariiinitiale,apoi fiind trnslo7at 7u flu-ul
san'uinpima la lo7ul de obturatie.)ipi7 oprirea embolului are lo7 in zona de bifur7atie avasului arterial.Aproape in 5!"de 7azuri sursa
pentruembolia arterial periferi7a o reprezinta partea stin'a a inimii.
&n 7az de tromboza arteriala,lumenul vasului se blo7eaza 7u un tromb o7luziv 7are se formeaza Rin situS,pe se'mental arterial afe7tat de
ateros7lerozasau altaarteriopatie obliterativa.&mportant 7a in majoritatea 7azurilor embolia duce la o7luzia arterelor neafe7tate anterior,pe
7ind tromboza se dezvolta pe fonul arteriopatiei pree-istente.Prezenta la pacientii 7u arteriopatie a unei retele de vase 7olaterale bine
dezvoltate,7ontribuie la evolutia mai lenta a is7emiei acute in 7az de tromboza arterial.
TA47;?7 C7&3&C.)ipi7 is7emia a7uta se dezvolta brus7.Bolnavul a7uza durere a7uta pronuntata,senzatii de amortire si racirea
membrului afe7tat.Palpator se determina:lipsa pulsatiei distal de lo7ul o7luziei,dere'lari de sensibilitate-hipo-sau anestezia,limitarea/pareza+
sau absenta/ple'ia+mis7arilor active,imposibilitatea mis7arilor passive-contra7tura is7emi7a.
Pentru semnele cara7teristice is7emiei acute,in literature an'iofona se des7rie principiulS1PSpain-durere,pulselenses-lipsa de puls,pallor-
paliditate,po47ilotermia-racirea,paralizia,parestezia.
6everitatea semnelor 7linice 7orespunde 'radului de severitate ais7emiei/7lasifi7area ;.6aveliev+: 2r $A-parestezia,$B-durereaE'radu #A-
pareza,#B-ple'iaE'rad 3A-edem subfacial,3B-contra7tura partial,3.-7ontra7tura totala.
3 ,iagnostiBul si tratamentul isBemiei acute a e(tremitatilor.
,iagnostiB &n
situatii 7linice dificilesau 7u s7op de dia'nostic diferential pot fi utilizate metodeima'istice:s7anarea ultrasono'rafi7a 3oppler
duple-,an'io'rafia cu contrastare, .) cu contrastare.
Tratament.&n lipsatratamentului de revas7ular ce se dezvolta la effort fizi7 sau mers.izare, is7emia a7uta se finalizeaza 7u de dezvoltarea
'an'renei umede a membrului afe7tat si decesul bolnavului.)ratamentul de baza este redire7tionat la restabilirea flu-ului arteraial in
e-tremitate si include # 'rupe de metode curative:proceede endovas7ulare si procedee 7irur'i7ale.&n caz de embolie se inlatura embolul 7u
ajutorul sondei 7u balonas/sonda ,o'art4+. &n 7az de tromboza arterial se efe7tuiaza operatii re7onstru7tive. La pacientii 7u is7emie
ireversibila de 'rad 3B si 3. dupa 6aveliev sau 'an'rene umeda se efe7tueaza amputatia primara dupa indi7atii vitale.
4*indromul de isBemie BroniBa a e(tremitatilor!definitie$etiologie$faBtorii de risB$clasifiBarea $semiologia.
,efinitie.6&9* reprezinta s7aderea pro'resiva a flu-ului arterial in membrul afe7tat pe par7ursul perioadei indelun'ate/ani+..el mai fre'vent
sunt afe7tate arterele periferice de 7atre ateros7leroza.
Etiologie.&s7emia 7roni7a a e-tremitatilor se dezvolta pe fonu arteriopatiilor obliterative/ateros7leroza, tromban'iita, arteriita, displazia
fibromus7ulara, tumorile vas7ulare primare etc.+
ClasifiBarea dupa PoBrovsBi0Fontaine.
&. 6tadiu $-asimptomati7
&&. 6tadiu#-claudi7atia intermitenta
&&&. 6tadiu3-durere is7emi7a in repaos
&;. 6tadiu 4-s7imbarile trofice/ulcere 'an'rene+
*tadiu1-se stabileste la pacienti fara semen clinice de is7emie 7roni7a dar in prezenta stenozelor sau o7luziilor arteriale
dia'nostic instrumental la ultrasono'rafia 3oper duple- sau an'io'rafia.
*tadiu2-se 7ara7terizeaza prin aparitia semnului 7lasi7 al is7emiei cornice-claudi7atie intermitenta.Acest s4mptom este tipi7
des7ris de bolnav ca senzatie de durere arzatoare sau 7rampe in mus7ii 'astro7nemieni ce se dezvolta la effort fizi7 sau mers.6enzatiile
dureroase sunt atit de puternice in7it obli'e pacientul sa se opreas7a.3upa 7iteva min de odihna durerile dispar 7omplet dar apar din nou la
initierea efortului fizi7.*ste important de a preciza distant par7ursa pina la aparitia durerilor. .laudi7atia intermitenta ce se dezvolta la distant
de # m se 7lasifi7a 7a 7laudi7atie usoara /#A+iar cea ce apare la distant mai mi7a 7a severa/#B+
*tadiul 3-se 7ara7terizeaza prin dureri severe in repaos. 3urerile sunt puternice,permanente si se a7utizeaza la elevarea
membrului afe7tat.3in 7auza durerii pacientul se trezesste din somn coborindusi piciorul de pe pat,sau doarme pe sezute.
*tadiul4-se 7ara7terizeaza prin aparitia ulceratiilor foarte dureroase pe de'ete ori planta sau prin dezvoltarea 'an'renei.&n
contrast 7u is7emia a7uta de re'ula este us7ata.
-etodele de diagnostic instrumental si principile de tratament al isBemiei Bronice a e(tremitatilor pelviene.
,iagnostiBul instrumental se face 7u ajutorul ultrasono'rafiei 3oppler duple-,si an'io'rafia.
Tratamentul is7emiei 7ronice a e-tremitatilor pelviene depinde de stadiul maladiei.6tadiul asimptomati7 necesita corijareafa7torilor de ris7
si suprave'herea.)ratamentul medi7amentos consta in administrarea preparatelor ce amelioreaza capacitatile reolo'ice a sin'elui si previn
tromboza a7uta a arterelor stenozate.)ratamentul medi7amentos se asociaza obli'ator 7u e-ercitii fizice. )ratamentul 7irur'i7al in stadiu de
7laudi7atie intermitenta este indi7at la lipsa efe7tului de la tratamentulconservativ.&n stadiile de is7emie 7riti7a pacientii trebuie sa fie
investi'ate 7u utilizarea metodelor ims'istice pentru aprecierea posibilitatilor anatomice de revas7ularizare 7are poate fi realizata 7u ajutorul
metodelor endovas7ulare-an'ioplastia cu stentare,sau 7irur'i7ale-endartere7tomia,b4-bass sau protezare arterial.&n lipsa posibilitatilor
anatomice pentru revas7ularizare se face tratament simptomati7 sau amputatia.
".Anevrismele arterelor periferice!definitie$clasifiBare.3otiune de anevrism
fals$adevarat $DmiBotiBD.*emiologia$compliBatii$diadnostiB si tratament.
Anevrism arterial se stabileste la dilatarea lumenului arterial cu !" mai mult.
#lasificarea in dependent de etiolo'ie:posttraumatice, aterosclerotice, RmicoticeS
Anevrism posttraumatic/anevrism fals+ se dizvolta in baza traumatismelor inchise sau deschise ale arterei. Peretele lui este format din
tesutul conjunctiv care apare dupa #-3 saptamini din hematomul din jurul vasului care are le'atura cu el numinduse hematom pulsatil.Astfel
de anevrism are denumirea de anevrism fals deoarece peretele lui structural se difera de peretele arterial. Anevrism aterosclerotice-
constituie pina la 5" din toate anevrismele ale vaselor periferice. 3ilatarea pro'resiva a lumenului arterial se dezvolta in urma procesului
de'enerative in peretele vascular. Astfel peretii sacului anevrismatic pastreaza straturile anatomice caracteristice vasului arterial normal .
Anevrisme micotice0se formeaza in urma unui process infectios s4stemic indelun'at, cel mai des ca complicatie a endocarditei bacteriene
septic. ,actorul etiolo'ic este e-clusive bacterian, stafilococi fiin in %" cazuri.localizarea anevrismellor periferice este variabila dar in mai
mult de <" sunt afectate artera femurala si poplitee. E(amenul clinic al pacientului cu anevrism arterial periferic e videntiaza prezenta
formatiunii de volum, pulsatiile in proectia arterei ma'istrale. .ompresia tesuturilor adiacente cu sacul anevrismatic duce la aparitia durerilor
si limitarea miscarilor membrului inferior. Pulsatil distal de anevrism poate fi normal, scazut, sau in caz de embolizare distal din sacul
anevrismal poate fia absent. Auscultativ se determina suflu s4stolic. Anevrismul fals poate avea comunicare cu sistemul venos prin fistula
arteriovenoasa. &n acest caz deasupra anevrismului se ausculta suflu permanent/sistolo-diastolic sau de masina+. #omplicatii! ischemia acuta
a membului cauzata de embolizarea distal, sau tromboza sacului anevrismatic, erupere si hemora'ie e-terna masiva. ,iagnosticul se
efectueaza prin metode ima'istice: ultrasono'rafia duple-, (0I, )., an'io'rafia/semn eco'rafic 4in 4an'+. Tratament: injectarea
trombineiE implantarea endovasculara a stent-'raf-uluiE embolizarea endovascularaE chirur'ical consta in rezectia totala sau partiala al
anevrismei cu protezarea vasului arterial.
%. tromboza venelor profunde ale e(tremitatilorpelviene! etiopatogenie$ factorii de risc$ clasificarea. #omplicatiile si consecintele.
Tromboza venoasa profunda presupune un proces de coa'ulare a san'elui in venele profunde ale membrelor la care se poate asocia o
reactie inflamatorie a peretelui venos. Etiologie o complicatie severa a actului operator, a traumatismelor, a actului obstetrical sau a unor
variate afectiuni medicaleE deficientele de antitrombina &&&, proteina ., proteina 6 si plasmino'en /substante din san'e cu rol de fluidizareE
staza venoasa /oprirea sau incetinirea circulatiei san'elui in vene+, care survine in circumstante variate:deficienta pompei
miocardiceEhipovolemie /diminuarea volumului de san'e circulant+E repaus la pat /mai ales in perioada postoperatorie+Evarsta inaintataE
- ceva mai putin de o treime din interventiile chirur'icale pentru o boala mali'na se complica cu o tromboza venoasa profundE unele
tratamente citostatice predispun la aparitia trombozei venoase profunde. Triada virchov!hipercoa'ulareaE staza san'vina, alterarea
endoteliului.
Factorii de risc ai trombozei venoase! varsta inaintataE pacientii care au primit transfuzii de san'eE pacientii care sunt supusi unei interventii
chirur'icaleE pacientii care prezinta fracturi ale tibiei sau femuruluiE prezenta fracturilor pelvine /de bazin+E plasarea de linii venoase
femuraleE prezenta unui traumatism venos important sau prelun'irea timpului partial de tromboplastina /enzima importanta in coa'ularea
san'elui+E cei care prezinta traumatisme ale coloanei vertebraleE prezenta unei mutatii a 'enei care codifica protrombinaE administrarea de
contraceptive oraleE medicatia folosita pentru supresia lactatiei, estro'enii folositi in tratamentul carcinomului de prostata si medicatia de
inlocuire folosita in postmenopauzaE obezitateaE tromboza venoasa profunda in antecedenteE prezenta varicelorE infarctul acut de miocardE
prezenta unei tumori mali'ne /cancer+.
#lasificarea! &0anatomic A-in bazinul venei cave inferioare: tromboza venelor profunde:pro-imala/iliofemural, iliocava+,
distal/femuropopliteal, vene tibiale+E tromboza venelor superficial: Bazinul venei safena ma'na, bazinul venei safena parvaE B-in bazzinul
venei cave superioare: sindromul venei cave superioareE tromboza venei subclaviaE &&-,orma maselor trombotice: parietala, ocluziva, flotanta.
#omplicatii: *mbolia pulmonara E 6indromul posttrombotic E 8lcerele E ,lebotrombozaE )romboflebita . #onsecinte! embolia pulmonara si
sindromul de insuficienta venoasa cronica.
'. *emiologia trombozelor venelor profunde ale e(tremitatilor pelviene. ,iagnosticul de laborator si cel instrumental.
&nspectia: edem usor al plantei in articulatia talocrurala. Palpator se determina h4peremia te'umentelorsi in unele cazuri dureri in re'iunea
fosei poplitee. 3ia'nosticul paraclinic: 3-3imerul-produs al dere'larii fibrineiE duple- an'ioscanarea ultrasonora, fibro'rafia sau .)E (0I.
). Tratamentul medicamentos si chirurdical al trombozelor venoase profunde ale e(tremitatii pelviene.
Principiile tratamentului: stoparea pro'resiva ulterioara a trombozeiE profila-ia emboliei pulmonare massiveE prevenirea insuficientei
venoase cornice severe. Farmacoterapia: heparina nefractionata $< 8AP7'Ph in infuzie intravenoasa permanenta, sau 8AP7' subcutan fiecare
$# h. feparinele cu masa moleculara mica: hra-iparina ,$ mlP7'. ,ra'min $# 8AP7'. *lecson $m'P7' la $#h. anticoa'ulante indirecte:
Katfarina, fenilin, trombostop. #hirurgical! $+ cava filtru infrarenalE #+ cava plicatia/suture prin vena+E 3+ trombectomia.
"+. ,efinitie$ etiologie$ si patogenia sindromului de insuficienta venoasa cronica. #lasificarea #EAP a insuficientei venoase cornice.
-etodele de diagnostic instrumental.
*indrom de &8#0dere'larea pro'resiva a circulatiei venoase in membrele inferioare. Etiologie! maladia varicoasaE maladia pasttromboticaE
ocazional anomalii a sistemului venos. #lasificarea! dupa #EAP e-ista % clase de bolnavi: .linic:.- fara patolo'ie venoasaE .$-
telean'iectazii/vene cu diametru pina la $ mm sau vene reticulare diametru $-3mm+E .#-vene varicoase cu diametrul peste 3 mmE .3-edem
YvariceE .4-hiperpi'mentare, eczema, atrofie alba, hipodermatosclerozaE .!-ulcer venos vindecatE .1-ulcer venos active. *tiolo'ic: *p-
etiolo'ia primara/in maladia varicoasa+E *s-etiolo'ia secundara/maladia posttrombotica+. Anatomic: As-afectarea venelor superficialE Ad-
afectarea venelor profundeE Ap-afectarea venelor perforante. Patolo'ic: Po-ocluziaE Pr-reflu-E Por-ocluziaYreflu-. 3ia'nostic: 3ia'nostic
de laborator: nivele ridicate ale dimerului 3 prin tromboza venoasa profunda nerecunoscutaE trombocitemie comsumptiva. 6tudii
instrumental:8ltrasono'rafia E ;eno'rafia prin rezonanta ma'neticE ;eno'rafia de contrastE )estele fiziolo'ice ale functiei venoase
E,otopletismo'rafia utilizeaza undele infrarosii pentru a evidentia umplerea capilara in timpul e-ercitiilor.
"1. -aladia varicoasa a e(tremitatilor pelviene! semiologia$ complicatiile$ probele clinice$ si diagnosticul instrumental $ tratamentul.
*-amen local
I. Inspectia
La persoanele slabe permite: - o estimare a starii varicelor
- aprecierea bilaritatii sau absenta acesteia
- sediul si tipul varicelor.
=bservarea unor varice la nivelul abdomenului reprezinta o obliterare veche si inalta /iliaca+.
$. ;aricele
Putem intalnii rupturi ale varicelor , printr-o solutie de continuitate a peretelui venei varicoase in urma unui traumatism. Astfel
hemora'ia se poate evidentia subte'umentar sau la e-terior, unde se intalnesc mai frecvent.
;aricoflebita este o flebita ce apare la nivelul varicelor, poate cuprinde in mare parte trunchiurile safenei sau numai pachetele
varicoase.
#. *demul
0anifestarea cea mai fidela si e-acta a insuficientei venoase constituite.
3. Leziuni trofice ale te'umentelor: dermatite si dermatoze, an'iodermita capilara, hipodermita scleroasa, ulcerul varicos.
Aparitia ulcerului este favorizata de: - ortostatismul prelun'it, lipsa i'ienei locale, 'rataj, microtraumatisme, infectii, micoze.
;om e-amina: - coloratia te'umentelor, mar'inile piciorului, mar'inile ulcerului/sunt in 'eneral re'ulate, scleroase+.
II. Palparea
6e realizeaza e-plorand succesiv venele safene la nivelul croselor, de-a lun'ul a-elor principale a venelor accesorii, multiple
colaterale si anastomoze si venele perforante.
;aricele la palpare dau senzatie de cordoane elastice depresibile, care la presiune se evacueaza si la suprimarea ei se umplu repede.
Astfel se poate aprecia varicelor: - tipul
- natura
- localizarea
Prin palpare se poate e-amina 'radul de insuficienta a croselor.&nsuficienta crosei venei safene interne va fi cautata cu bolnavul in
ortostatism, coapsa in abductie, rotatie e-terna, la nivelul pliului de fle-iune, medial de artera femurala.
*-plorarea venelor perforante sau comunicante se efectueaza cu bolnavul avand 'ambele atarnand, putand fi decelate la nivelul
unor zone clasice de emer'enta.
*-amenul complet al unui bolnav care prezinta varice la nivelul membrelor trebuie sa efectueze o serie de probe clinice RclasiceS.
*-plorarea clinica a sistemului venos superficial
$. Proba 6icard:
- cu de'etele amplasate pe crosa, se cere bolnavului sa tuseasca.
8nda pulsatila de reflu- se va palpa retro'rad sub crosa.
#. Proba Brodie-)rendelenbur'-)roianiov:
*-ploreaza insuficienta ostiala /valvulara+
6e realizeaza astfel: - bolnavul in decubit dorsal
- membrul inferior ridicat la 4![ si intinse
- se aplica 'arou la nivelul crosei /radacinea coapsei+
- se ridica bolnavul in ortostatism si se urmareste 3
de secunde,
- se suprima 'aroulE daca venele varicoase se umplu retro'rad de sus in jos G\ varice Y insuficienta valvulara ostiala.
3. Proba 6chKartz:
- bolnavul in ortostatism
- se aplica lovituri usoare cu de'etele la nivelul crosei safene interne.
&n cazul unei valvule insuficiente percutia efectuata cranial, va da nastere undei pulsatile, ce se propa'a pe traiectul venei safene in
sens caudal G\ semnul valului pozitiv.
*-plorarea clinica a sistemului venos profound:
$. Proba Perthes:
- bolnavul in clinostatism,
- se aplica banda elastica de la 'enunchi si pana in triun'hiul lui 6carpaE in
aceasta pozitie, bolnavul nu are acuze.
- se trece bolnavul in ortostatism si se cere sa mear'a, daca bolnavul acuza durere inseamna ca varicele sunt secundare post-
trombotice.
#. Proba 3elbet:
- bolnavul in ortostatism
- se plaseaza un 'arou deasupra 'enunchiului, daca la proba de mers varicele insi micsoreaza dimensiunile inseamna ca sistemul
venos superficial este deficitar, daca varicele cresc in dimensiuni sistemul profund este deficitar, daca varicele nu-si modifica dimensiunile
e-ista deficienda si a sistemelor superficiale si a venelor comunicante.
3. Proba celor trei 'arouri /fi'.5.+:
/stabilirea sediului comunicantelor insuficiente+
- bolnavul in decubit dorsal cu membrele la 1[
- se aplica trei 'arouri: - primul la baza coapsei
- al doilea, deasupra 'enunchiului
- al trilea dedesuptul 'enunchiului
-se ridica bolnavul in ortostatism
- se urmareste 3 de minute membrul inferior
3aca la desfacerea 'aroului de sub 'enunchi varicele se umplu G\ insuficienta ostiala a venei safene e-terne.
3aca la 'aroul de deasupra 'enunchiului varicele se umplu retro'rad G\ insuficienta comunicantelor.
3aca la ridicarea 'aroului de sub coapsa varicele se umplu G\ insuficienta comunicantelor.
- 'olirea venelor prin ridicarea membrului inferior si aplicarea 'arourilor.
- ridicarea in ortostatism: venele raman colabate /$+
- suprimarea treptata a 'arourilor in #,3 si 4, evidentiaza sediul reflu-ului prin umplerea rapida a pachetelor varicoase.
*-plorarea concomitenta a sistemului venos superficial si profund
Prototipul acestor investi'atii clinice il reprezinta proba celor trei 'arouri, care deriva din proba Brodie-)rendelembur'-)roianov.
Proba aceasta are dublu avantaj:
- ofera informatii precise asupra celor doua sisteme
- este usor de efectuat.
F Evaluarea functiei circulatorii globale a membrelor inferioare
Apreciata prin datele obtinute prin e-amenul obiectiv al sistemului venos cu:
] 6tarea sistemului arterial - se va urmarii decelarea anamnestica a
claudicatiei intermitente
] 6tarea sistemului limfatic- cand e-ista o cointeresare a sistemului limfatic,
evolueaza paralel cu modificarile functionale ale sistemului venos.
] 6tarea sistemului nervos, se va stabilii prin e-amenul motilitatii, sensibilitatii si a refle-elor.
( "xamenul general:
6coate in evidenta eventualele asociatii, ce pot influenta stabilirea conduitei terapeutice: - aler'ii locale sau 'eneralizate
- hemopatiile - posibile tromboze sau hemora'ii
- aparatul urinar - nefrite acute sau cronice
- aparatul respirator - bolile infectioase
- aparatul di'estiv - hernie hiatiala, ulcere di'estive
- aparatul cardio-vascular - B)A, insuficienta cardiaca
Probe paraclinice: flebomanometria, flebo'rafia/directa, indirecta+, metoda ultrasonic 3opler.
*volutia este cronica, simptomele bolii varicoase se a'raveaza pro'resiv iar in final se ajun'e la insuficienta venoasa cronica.
Complicatiile mai frecvente:
- ruperea varicelor cu constituirea de hematoame sau cu hemora'ie
e-terna,flebita superficiala,tromboza,leziuni dermo-epidermice /dermite, hiperpi'mentari, atrofia dermului+, leziuni dermo-
hipodermice/hipodermite, infiltratia hipodermului,
constituirea edemului+, ulcerul varicose, aplicatii ale tesuturilor din profunzime: - leziuni musculo-tendinoase, leziuni articulare,
leziuni osteo-periostice.
0ijloacele prin care se realizeaza aceste obiective pot si sistematizate astfel: - tratament profilacticE
- tratament medicalE
- tratament curative.
G Tratamentul profilactic!
Adresat persoanelor care se incadreaza in tipul constitutional predispus la boala varicoasa si celor care au predispozitie ereditara.
Acestor persoane li se va acorda o atentie speciala in cadrul e-aminarii periodice, facandu-se apel la contentia elastica la aparitia semnelor
premonitorii ale bolii, practicarea sporturilor.
G Tratamentul medical!
- tratament i'ienic
- tratament dietetic: -combaterea constipatiei, obezitatii, a cauzelor
favorizante
- tratament medicamentos: - flebotonice sau vasoprotectoare, vitamine /PP,
., P, 9+, detrale-
- tratament local cu contentie elastica: - se aplica dimineata, inainte de a se
da jos din pat, le la varful de'etelor pana la radacina coapsei.
)ratamentul medical este un tratament paleativ care cuprinde o serie de masuri terapeutice 'enerale, vizand interceptarea unor
veri'i pato'enetice in aparitia si a'ravarea bolii, precum si o serie de masuri de ordin local.
G Tratament curativ! - tratament sclerozant
- tratament chirur'ical
a+ )ratamentul sclerozant: - salicitat de sodiu
- 'licerina %![
- solutie lu'ol $-#"
- moruat de Ia
0edicatie:-;arice izolate sau restante dupa operatie.
b2 Tratamentul chirurgical!
*ste sin'urul in masura sa asi'ure rezolvarea zonelor de insuficienta ostiala siPsau a comunicantelor si e-tirparea venelor de later.
*fectuarea tratamentului chirur'ical se realizeaza in urma unui e-amen clinic complet, local cat si 'eneral.
*-ista unele contraindicatii absolute sau temporare: - varsta, obezitatea e-cesiva,sarcina limfedemul, arteriopatiile
0etodele de tratament chirur'ical sunt comple-e, toate acordand abordului crosei vene safene si suprimarii trunchiului safenian o
atentie deosebita.
*le constau din:
- li'aturarea si e-tirparea crosei venei sfene interne siPsau e-terne
/crosectomia+ precum si li'atura colateralelorE
- safenectomia O smul'erea subcutanata /strippin'+ cu ajutorul unei sonde
speciale /stripper+ O metoda Babcoc7E
- li'atura supra- sau subfasciala a comunicantelor insuficienteE
- e-tirparea pachetelor varicoase.
"2. 8aricotromboflebita acuta a venelor supericiale! semiologie$ complicatii$ diagnosticul instrumental$ tratament.
E(amenul fizic.
&nspectia. )umefierea poate fi secundara obstructiei venoase sau prin reflu-ul venos profund sau superficial, sau poate fi cauzata de o alta
afectiune cum ar fi insuficienta hepatica, renala, decompensarea cardiaca, infectia, trauma. Limfedemul poate fi primar sau secundar
hiperproductiei de limfa prin hipertensiunea venoasa.
;enele care sunt in distensie in mod normal sunt cele ale labei piciorului, 'leznei si ocazional in fosa poplitee, dar nu si in restul membrului.
;enele normale sunt albastre.
Piele inchisa la culoare, decolorata sau cu ulcere care nu se vindeca sunt semne tipice ale stazei venoase cronice, vizibile mai ales pe laba
piciorului fata anterioara si fata mediala a 'leznei. 0ai pot fi observate varicozitati cronice si telean'iectazii.
=bstructia acuta a venelor profunde poate sa determine aparitia de vase noi, mici sau mari, care au devenit dilatate pentru a se transforma
intrun b4-pass.
Palparea unei zone dureroase sau sensibile poate evidentia o vena dura, trombozata, in'rosata. Palparea permite diferentierea varicelor de
instalarea recenta a varicelor cronice. ;aricele noi se 'asesc la suprafata te'umentului, dar cele cronice erodeaza canale in suprafata
musculara sau osoasa, formind buzunare adinci in muschii 'ambei si nodozitati palpabile in osul tibiei anterioare.
3aca pacientul este pus sa stea in picioare o perioada, palparea evidentiaza alte vene superficiale care nu au putut fi vazute. 0area vena
safena devine palpabila la majoritatea pacientilor dupa citeva minute in pozitie ortostatica.
Percutia. )estul Perthes este o manevra clasica utila pentru a testa daca se'mentele venoase sunt interconectate. &n timp ce pacientul este in
ortostatism, un se'ment venos este clipat la un anumit nivel in timp ce se palpeaza pulsul venos in alta locatie. Propa'area pulsului su'ereaza
ca vena este conectata la cele doua localizari.
)estul )rendelenbur' este o manevra de e-aminare fizica clasica care ajuta la diferentierea rrflu-ul venos superficial de incompetenta venoasa
profunda. Piciorul este ridicat pina cind toate venele superficiale colapseaza, iar punctul suspectat de reflu- din sistemul venos profund este
ocluzat manual sau printrun elastic. Apoi pacientul este ru'at sa stea in ortostatism, iar varicozitatea distala este observata pentru reumplere.
3aca aceasta ramine 'oala, calea de reflu- a fost ocluzata. 8mplerea rapida dupa compresia trunchiului venos pro-imal su'ereaza reflu- prin
sistemul vfenos profund sau insuficienta valvulara a venelor perforante.
,iagnosticul instrumental!*cho'rafia duple- $;eno'rafia $ ;eno'rafia cu rezonanta ma'netica.
Testele noninvazive cele mai utilizate sunt pletismo'rafia de impedanta, fotopletismo'rafia si pneumopletismo'rafia.
Terapia medicala.
Beparina cu 'rutate moleculara mica,Aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene ajuta la ameliorarea durerii si inflamatiei. 6alicilatii,
indometacinul si ibuprofenul au fost raportate ca fiind eficiente. 6alicilatii, ibuprofenul si dipiridamolul au fost utilizate ca a'enti
antitrombotici.
Terapia chirurgicala.
)unctia*incizie venoasa.
8n se'ment dureros venos care contine un coa'ulum palpabil intravascular poate fi tratat prin incizie-punctie cu evacuarea chea'ului. Aceasta
procedura determina ameliorarea rapida a inflamatiei si durerii. Poate fi necesara anestezia locala. Punctia si evacuarea este mai putin
eficienta la o saptamina de la instalarea sinptomelor, deoarece peretele venos este 'ros iar trombusul aderent.
+erapia locala fibrinolitica transcateter.
Poate opri pro'resia bolii si este terapia principala cind flebita safenei mari se apropie de jonctiunea safeno-femurala. Procedeul mai este
indicat si atunci cind trombusul pro'reseaza in ciuda terapiei anticoa'ulante, cind un trombus mare ameninta sa embolizeze sau cind un
embol este observat lin'a inima dreapta.
A'entii fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, uro7inaza, strepto7inaza.
Terapia profilactica.
.iorapii elastici de compresie.
(eprezinta o terapie aditionala eficienta care ajuta la cresterea presiunii venoase. .ompresia reduce volumul capacitiv venos cu %" si creste
velocitatea sin'elui de ! ori. 6-a demonstrat faptul ca creste si activitatea fibrinolitica re'ionala.
Profila-ia cuprinde urmatoarele actiuni:
-daca pacientul este obez este indicata scaderea in 'reutate
-in timpul repausului la pat este eficienta mentinerea picioarelor pe un cadrul elevat
-evitarea perioadelor de imobilizare prelun'ita
-evitarea dozelor inalte de estro'eni
-pacientii care au suferit o inteventie chirur'icala sunt instructati sa se mobilizeze de citeva ori pe zi
-in perioada dureroasa sunt indicate compresele locale, umede, calde
-evitarea fumatului.
#omplicatiile cuprind: formarea de abcese metastatice, septicemia, hiperpi'mentarea locala, persistenta unui nodul ferm in tesutul
subcutanat, ulcerarea venei in caz de insuficienta venoasa.
"3. *indromul Paget0*chroetter$ sindromul venei cave superioare. Particularitatile etiopatogenetice$ clinice si tratamentul.
=bstructia venei cave superioare poate fi cauzata de invazia neoplazica a peretelui venos asociata cu tromboza intravasculara sau mai simplu
de catre presiunea e-trinseca a tumorei asupra peretelui relativ fi- al venei cave .Localizarea trombozei o reprezinta vena subclaviculara care
poate fi afectata la fracturile claviculei, operatii pentru cancer a 'landei mamare,in urma radioterapiei sau manipulatiilor medicale punctia sau
cataterizarea venei subclavia.
#linica.Alte simptome cuprind edemul facial, tuse, edemul bratelor, durere toracica, disfa'ie, ortopnee, tulburarea vederii, stridor, cefalee,
edem nazal, 'reata, epansamente pleurale.
Terapia medicala.
)erapia de ur'enta este indicata cind sunt prezenta edemul cerebral, debit cardiac scazut sau edem al cailor aeriene superioare.
.orticosteroizii si diureticele sunt folosite pentru a ameliora edemul larin'ian sau cerebral.
)ratament conservativ: anticoa'ulante, trombolitice.
6tenoza venei cave superioare este tratata cu an'ioplastie si plasarea unui stent.
B4pass-ul chirur'ical al obstructiei venei cave superioare este o metoda invaziva. Plasarea percutana de stent pentru a ocoli obstructia vanei
cave superioare este o alta interventie posibila.
"4. -aladia posttrombotica a e(tremitatilor pelvine!semiologia$ diagnosticul$ tratamentul conservator si chirurgical.
&nspectie!edem al membrelor inferioare, eritrem cutanat.
Palpare:vene sub forma de cordon inflamat.
,iagnosticul se bazeaza pe e-istenta edemului cronic caracteristic, a prezentei circulatiei vicariante subcutanate si a eventualelor modificari
cutanate la bolnavi cu flebotromboze acute sau conditii favorizante pentru acestea in antecedente, la care se poate demonstra clinic sau printr-
o e-plorare corespunzatoare o obstructie venoasa profunda.
.and circulatia colaterala este evidenta si nu este mascata de edem, testul Linton este adesea suficient pentru aprecierea patentei sistemului
venos profund. .and dia'nosticul clinic este nesi'ur, veno'rafia cu substanta de contrast iodata sau flebo'rafia radioizotopica permit un
dia'nostic direct, dar in 'eneral e-amenul ultrasono'rafic 3oppler siPsau pletismo'rafia se'mentara prin impedanta sunt suficiente pentru
demonstarea obstructiei venoase profunde. *-amenul ultrasonic 3oppler color mai ales permite si detectarea reflu-ului venos prin
comunicantele sau perforantele insuficiente. ,lebomanometria ,,lebo'rafia cu substanta de contrast.
Tratamentul este medical: 'imnastica, purtarea de ciorapi medicinali.anticoa'ulante pentru a preveni formarea de noi trombi/heparina
fractionate 3-! luni+Easpirina, trombolitice in caz ca sunt trombi foarte mari.
.hirur'ical:;aricele secundare nu au indicatie de operatie, pentru ca nu rezolva problema. &ndicatiile operatorii sint rare, se adreseaza
formelor 'rave si sint operatii de b4-pass venos.
". #ombustia! definitie$ clasificarea/dupa circumstantele producerii arsurii$ caracterul agentului traumatizant si localizare2.
Factorii ce influenteaza gradului afectarii tesuturilor.
#ombustia este lezarea tesuturilor or'anismului sub afectiunea locala a temperaturii inalte, sau al substantelor chimice sau radiatiei actinice.
#lasificarea
$. 3upa circumstantele producerii arsurii: industrial, de uz casnic, de razboi
#. 3upa caracter: termice, electrice, chimice/acizi, baze+, actinice.
3. Localizare : arsurile re'iunilor functional active, arsurile re'iunilor functional neactive/trunchiul+, ale fetei, re'iunea peroasa ale
capului, ale cailor respiratorii, perineului.
Factorii ce influenteaza gradul de afectare a tesuturilor: temperature de actiuneE conductibilitatea termica a corpului ce contacteaza cu
a'entul traumaticE e-pozitia actiunii, umiditatea,.
"". clasificarea arsurilor dupa profunzime. -etodele de stabilire a profunzimii afectarii tesuturilor.
.lasificarea dupa profunzime: a+ dupa 4 'rade: 'rad &-afectarea la nivelul epidermului si se manifesta prin hiperemie si edem al pielii. 2rad
&&-se afecteaza tot stratul epidermei cu fotrmarea bulelor pline de lichid transparent/flictene+. 2rad &&&-A-necroza a epiteliului si al straturilor
superficial ale dermei cu pastrarea inte'ritatii functionaleale stratului bazal al dermei/malpi'ian+. 2rad &&& B-necroza a intre'ului strat al
dermei inclusive si a stratului bazal , impreuna cu foliculii pielos si 'lande sudoripare si sebacee la trecerea la stratul adipos. 2rad &;-necroz
al intre'ului strat dermal si a tesuturilormai adinc situate /tesut adipos, muscular, osos+.
-etodele de satabilire a profunzimii! $+ metoda de comprimare di'italaE #+ metoda de fluorescenta cu tetraciclinaE 3+ metoda termometrieiE
4+determinarea sensibilitatiiE !+utilizarea colorantilorE 1+utilizarea fermentilor.
"%. -etodele de determinare a suprafetei afectate in arsuri.
,etoda lui -ells/$5!$+ sau R re'ula cifrei 5S- corpul unui adult este divizat in re'iuni ce corespund a 5" din suprafata corpului/capul 5",
)runchi "+. ,etoda lui .lumov/$5!3+ Rmetoda palmeiS suprafata palmei acidentatului corespunde cu $" din suprafata totala a corpului.
,etoda )ostnicov/$545+ consta in aplicarea pe pla'a combustionala a unei pelicule de celofana si pe ea se contureaza hotarele arsurii.
,etoda de tabele sablon #und*/ro0er consta in calcularea suprafetelor de arsura conform tabelelor special pentru arsuri d^j_ stabilite cu
procentaj al diferitelor re'iuni ale corpului.
"'. 4oala combustionala! notiune$ perioadele$. Prognozarea evolutiei bolilor.
4oala combustionala- este o totalitate de reactii 'enerale ale or'anismului si dere'larea functiei or'anelor interne ca raspuns la trauma
termica.
Perioadele bolii combustionale: &-perioada socului combustional/pina la 3 zile+E &&-perioada to-iemiei/$-$! zile+E &&&-perioada de
septicoto-emiei/#-3 saptamini+E &;-perioada de reconvalescenta/luni+
&nde(ul de prognozare al evolutiei bolii combustionale! re'ula RsuteiS-virsta pacientului Ysuprafata arsurii in ": `1-evolutie favorabilaE
1$-<-evolutie relative favorabilaE <-$-evolutie indoelnicaE mai mult de $$-evolutie nefavorabila. &nde-ul lui ,ran7: $" de arsura
superficialG$ unitateE $" de arsura profundaG 3 unitati. aunit.Ginde- ,ran7. `3-pro'noza este favorabilaE 3-1-pro'noza este relative
favorabilaE 1$-5-pro'noza este indoelnicaE mai mult de 5-pro'noza este nefavorabila.
"). Tratament local al arsurilor! conservator si chirurgical.
Tratament conservator!metoda inchisa si metoda deschisa.
Tratament chirurgical: necrectomie/precoce si tardiva+, autodermoplastie, operatii reconstructive.
;ariante de tratament local
$. )ratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana controlata
a leziunilor de 'radul # si 3, detersarea completa a escarelor de 'radul 4 cu 'refarea cat mai
rapida dupa ziua #$ cu auto'refe.
#. )ehnicile de e-cizie, 'refare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament
chirur'ical a'resiv. 3e aceste tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele
termice de 'radul 4, si cele de 'radul 3 situate pe zone functionale. Acoperirea cu 'refe
este obli'atorie.
Ale'erea variantei de tratament se va face diupa trecerea a #4 de ore, timp in care bolnavul
va fi reechilibrat biolo'ic.
3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai importante
masuri de desocare. Pla'a de arsura reprezinta a lar'a cale acces pentru 'ermenii din
e-teriorE tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si proteineE leziunea
propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, 7inine, endoto-ine
microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp.
4. &nciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue
un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor ine-tensibile, respectiv
leziuni de tip 'arou in cazul arsurilor circulare. ,enomenul se poate intalni inclusv la torace
si abdomen, limitand e-cursiile toracice. 6in'ura modalitate de a evita complicatiile de mai
sus o reprezinta inciziile de decompresiune.
Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune:
- incizia se face in a-ul se'mentului
- incizia de practica din tesut sanatos pana in tesut sanatos
- incizia se practica pe linia mediana a fiecarei loji interesate
- in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermulE numai in arsurile foarte profunde
se poate ajun'e in planul fascial /fasciotomii+, dar cu respectarea retelei venoase
!. &nciziile de circumvalare: sunt practicate pentru arsurile prezentate tarziu, ne'lizate,
%+. Tratamentul general al arsurilor in functie de perioada bolii combustionale.
.antitatea de lichide necesara in primele #4 de ore se calculeaza dupa formula:
mlP#4ore G suprafata arsa " - 7' corp - 'radul arsurii
anal'etice, hemodinamice, plasmoinfuzie, albumin, dezinto-icare, reolo'ice, antibioticoterapie, imunostimulatoare, cardiotonice,
antiulceroase.
71. Hipotermia generala: notiune, a!ele, semiologia.
Bipotermie O racirea 'enerala a or'anismului este o stare patolo'ica 'rava a or'anismului ce survine la micsorarea temperaturii corpului mai
jos de 34[. si e constituita din 3 faze:
$+ faza de adaptare /34-3$[.+
#+ faza de stupor /3$-#5[.+
3+ faza de incetare a activitatilor vitale /mai jos de #5[.+
7". #emiologia degeraturilor, deinitie, perioadele, clasiicarea. Principii de tratament.
3e'eraturiP.on'elatii O este o totalitate de simptome clinice, ce apar ca rezultat al actiunii temperaturilor joase asupra tesuturilor si se
manifesta cu necroza si inflamatie reactiva a tesuturilor. ,actorii ce contribuie la dezvoltarea con'elatiilor /$+ conditiile climatericeE /#+
imbracaminteaE /3+ incaltamintea /4+ starea reactivitatii or'anismului /!+ starea circulatiei san'uine.
.lasificarea con'elatiilor dupa profunzime:
$+ semne de necroza a tesuturilor nu se determina O hiperemieE
#+ necroza al intre'ului strat de epiteliu O bule cu lichid transparentE
3+ necroza al intre'ului strat al dermei cu trecerea la tesut adipos O edem, necroza, bule cu lichid hemora'icE
4+ necroza la adincimea tuturor straturilor a membrului O 'an'rena uscata sau umeda.
&n tabloul clinic al con'elatiilor se deosebesc # perioade:
$+ perioada prereactiva O pina la inceperea incalziriiE
#+ perioada reactiva
a. perioada precoce O pina la ! zile O semnele clinice ale to-emieiE
b. perioada tardiva O dupa ! zile O semnele clinice ale septicoto-emiei.
Principii de tratament: ...bbb
73. #emiologia electrocutarii: deinitie, notiune de actiune $iologica si termica al curentului electric, semnele locale si generale.
*lectrocutarea O reprezinta un sir de modificari patolo'ice a or'anismului conditionate de actiunea cimpului electric. Actiunea curentului
electric asupra or'anismului 'enereaza effect termic si biolo'ic.
6imptomatica locala se caracterizeaza prin: /$+ prezenta porilor de intrare si iesire al arcului electricE /#+ de obicei suprafete afectate mici /#-3
cm+ de o forma rotunda, in centru retractie, mar'inile elevateE /3+ hiperemia lipsesteE /4+ sindromul dolor lipsesteE /!+ poate avea loc
metalizatia suprafetelor afectateE /1+ arsurile intotdeauna sunt profunde.
6imptomatica 'enerala este determinata de afectarea sistemului cardiovascular si afectarea sistemului nervos central. Iotiunea de Rmoarte
falsaS O stare inconstienta, contractii cardiace slabe ce nu se percep, respiratie rara.
7%. &natomia c'irurgicala a rectului: portiuni, peritoneul, musculature, pliurile mucoasei, spatiile perianale, iner(atia, (asculari!area.
&n inestinul rect sunt deosebite 3 portiuni:
$- (e'iunea superioara O recto-si'moidiana, care se afla in cavitatea peritoneala.
#- (e'iunea mijlocie O rectul pelvian sau subperitoneal O ampula rectala.
3- (e'iunea inferioara O rectul perineal sau canalul anal cu lun'ime de 3,! O 4 cm.
0usculatura rectului cuprinde # teci musculare: una lon'itudinala e-terna si una O circulara interna.
&n portiunea distala a rectului sunt vizualizate pliuri mucoase verticale, denumite coloanele 0or'a'ni. Acestea sunt le'ate intre ele la baza
prin valvule anale, care determina niste funduri de sac Rin cuib de rindunicaS, denumite cripte 0or'a'ni. Linia, care trece prin baza
coloanelor 0or'a'ni poarta denumirea de linia dintata sau pectinata.
;ascularizarea rectului si anusului provine de la arteriile rectale /hemoroidale+ superioare, medie si inferioare. (eteaua venoasa a anusului
/ple-urile hemoroidale+ situate in submucoasa, lea'a intre ele sistemul venos portal si caval inferior.
7). #imptomatologia generala a patologiilor rectului: durerea in a$domen si regiunea canalului anal, eliminari de mucus si puroi din
rect, 'emoragie rectala, distensia a$dominala, diareea, tene!me, incontinenta.
- 3urerea abdominala este destul de caracteristica pentru procesele patolo'ice, localizate in portiunea superioara a rectului.
- 3urerea in re'iunea canalului anal si perineului dupa caracter deseori este permanenta, arzatoare /fisura anala, paraproctita acuta sau
tromboza anorectala+.
- *liminari de mucus si puroi din rect, fiind permanente sau doar la defecatie, se observa in caz de proctita acuta sau cronica,
proctosi'moidita, fistule anorectale.
- Bemora'ie rectala, eliminarea sin'elui de culoare rosie aprinsa la sfirsitul actului de defecatie este tipica pentru hemoroizi sau fisura anala.
- 3istensia abdomenului poate fi le'ata cu ocluzie intestinala sau cu dere'larile functionale, cauzate de factorul alimentar, insuficienta
fermentativa.
- 3iareea este asociata cu proctosi'moidita, polipoza difuza, colita ulceroasa.
- )enezme O chemari false repetate de defecatie, in timpul carora nu se elimina masele fecale, doar mucus si striuri de sin'e.
- &ncontinenta maselor fecale si a 'azelor se observa in cazul leziunilor con'enitale sau dobindite ale aparatului sfincterian rectal.
- .onstipatia poate prezenta semnul patolo'iilor atit functionale, cit si or'anice.
- =cluzia intestinala se dezvolta din cauza tumorilor obstructive ale rectului.
7*. +etode de e,aminare in patologia rectului: metodica inspectiei si tuseului rectal.
&nspectia si palparea zonei perianale si canalului anal sunt efectuate in pozitia pacientului in decubit lateral sau in pozitia 'eno-cubitala.
)useul rectal este in rindul investi'atiilor speciale. *-aminarea di'itala permite depistarea tumorilor, induratiei canalului anal, aprecierea
tonusului sfincterului, nivelului de stenoza etc. 6uplimentar trebuie notat si caracterul eliminarilor din rect.
77. +etode de e,aminare in patologia rectului: anoscopia, rectosigmoidoscopia, metode radiologice, ultrasonograia transanala,
sincterometria.
Anoscopia permite e-aminarea vizuala a canalului rectal.
(ectosi'moidoscopia traditional se efectueaza cu endoscopul ri'id sau fle-ibil.
0etode radiolo'ice sunt indicate doar in unele cazuri.
8ltrasono'rafia transanala permite vizualizarea si'ura a formatiunilor tumorale de diametru sub $ cm, situate in profunzimea peretelui rectal.
6fincterometria este aprecierea cantitativa a tonusului aparatului sfincterian anal.
7-. .oala 'emoroidala: notiune, etiopatogenie, clasiicare dupa locali!are, gradul de prola$are si patogenie.
Boala hemoroidala reprezinta dilatatii ale nodulilor hemoroidali, care formeaza un ple- venos situat in submucoasa portiunii inferioare a
rectului.
*tiopato'enie. &n aparitia si dezvoltarea bolii hemoroidale intervin o serie de factori. La cei favorizanti se atribuie:
- pozitia verticala a omului
- predispozitia 'enetica
- tulburari metabolice
,actorii determinanti sunt:
- constipatia prelun'ita sau diareea cronica
- procese inflamatorii locale/ano-rectite, fisuri anale+
- sarcinile repetate.
.lasificare dupa localizare:
$. interni
#. e-terni
3. micsti
2radul de prolabare:
$. 'radul &- nu prolabeaza prin orificiul anal e-tern in timpul defecatiei
#. 'radul &&- prolabeaza la defecatie dar se reduc spontan
3. 'radul &&&- prolabeaza la defecatie si trebuie redusi manual
4. 'radul &;- prolabeaza permanent.
7/. .oala 'emoroidala: maniestari clinice si diagnostic.
0anifestari clinice: cele ma fre'vente acuze sunt insusi prezenta hemoroizilor. 3urerea severa nu este asociata cu hemoroizi interni si apare
doar la tromboza nodulilior e-terni. Bemora'ia deseori prezinta primul semn al bolii si apare in timpul defecatiei.
3ia'nostic: Bemoroizii e-terni pot fi vizualizati la inspectie. Bemoroizii interni sunt depistati doar in cazul prolapsului. Anoscopia este
metoda ideala pentru vizualizarea hemoroizilor interni.
-0. 1ratamentul .oalii 'emoroidale, principiile 'emoroidectomiei c'irurgicale.
)ratamentul este individualizat. &n hemoroizii de 'radul && se poate aplica un tratament conservativ. 3aca tratamentul conservativ nu da
rezultate, va fi necesara aplicarea unui tratament definitiv chirur'ical sau miniminvaziv.
0etodele de tratament in boala hemoroidala pot fi impartite in medicamentoase, instrumentale si chirur'icale.
)ratamentul medicamentos este indicat, uneori, in cazul hemoroizilor interni de 'radul & sau &&, cu manifestari clinice intermitente, la pacientii
cu stare 'enerala alterata consecutiv altor afectiuni concomitente si mai ales in tratamentul crizelor tromboflebite in cursul carora tratamentele
directe sunt de re'ula proscrise. *ste de fapt un tratament simptomatic, asi'urand atenuareaPdisparitia simptomelor pe o perioada variabila de
timp, putand sa mai amane tratamentul curativ /non-operator sau chirur'ical+, la care insa tot se va recur'e la un moment dat, dat fiind
evolutia ine-orabilaa bolii. )ratamentul medicamentos nu este deci o metoda curativa, capabila sa vindece.
6copul tratamentului instrumental este indepartarea celei mai mari parti a maselor hemoroidale, prevenirea recurentelor si mentinerea unor
suficiente dilatatii venoasepentru a putea asi'ura continenta anala perfecta.
Pornind de la o serie de dezavantaje si complicatii ale interventiilor chirur'icale, au fost ima'inate un numar important de metode capabile sa
atin'a aceste deziderate.
)oate aceste metode sunt considerate tratamente non-operatorii si trebuie sa reprezinteoptiunea primara de tratament pentru toti hemoroizii de
'radul & si && neresponsivi la tratamentul conservator.
= data cu casti'area e-perientei, multe cazuri de hemoroizi de 'radul &&& si, ocazional, chiar de 'radul &; pot fi de asemenea tratati non-
operator.
)oate metodele instrumentale prezinta rate de eficienta similare atunci cand sunt folosite de maini e-perimentate, ale'erea uneia sau alteia
dintre metode tinand mai mult de obisnuinta proctolo'ului.
)ehnicile se utilizeaza in 'eneral in ambulator, deci fara internare si sunt aplicabile prin intermediul anuscopului.
Bemoroidectomia - Ablatie chirur'icala a hemoroizilor. Bemoroidectomia este indicata in caz de complicatii ale hemoroizilor /hemora'ie,
dureri, formarea unui chea', inflamatia anusului+ sau cand tratamentele medicale /scleroza, crioterapie, li'atura elastica+ au esuat. *a este
practicata sub anestezie 'enerala. 8rmarile acestei interventii fiind destul de dureroase, trebuie sa fie suprave'heate si necesita in'rijiri
postoperatorii asidue, in particular o dilatatie anala prudenta in timpul primelor $ zile. )rebuie asociate acestora masuri dietetice
/imbo'atirea re'imului alimentar in fibre+.
<$.Tromboza hemoroidal6 e(tern60 no.iune$ simptomatologie 1i evolu.ia clinic6$
diagnosticul$ tactica curativ6.
Tromboza hemoroidal6 e(tern6 este-o-complica>ie frecvent@. *ste consecin>a
m@ririi bruAte a presiunii venoase /ridicarea 'reut@>ilor, tuAea, ?ncordare, naAteri+.
.omplica>ia se dezvolt@ brusc, forma>iunea ?n re'iunea anal@ Ai durerea se m@resc Ai
ajun' la apo'eu ?n 4' ore. La inspec>ie se observ@ o forma>iune tensionat@, roAietic@-
alb@strie Ai foarte dureroas@ la palpare, care deformeaz@ canalul anal. La a 304 zi
durerea treptat se micoreaz n intensitate.
Tratamentul const n calmarea durerii, prevenirea trombozei recurente i tratarea
schimbrilor necrotice ale pielii. n primele 48 ore la apogeul durerilor se indic operaia
- nlturarea trombului (hemoroidectomie extern!.
'2.:emoroizii strangula.i$ hem. postpartum$ hemoragia hemoroidal6 acut6 Hn cazul :T portale! particularit6.ile clinice 1i de
tratament.
:emoroizii strangula.i. "unt rezultatul prolapsului hemoroizilor de gradul ###. $namnez relev existena de lung durat a bolii hemoroidale i
prolapsului nodulilor interni. %a inspecie se observ edem marcat al nodulilor hemoroidali externi i interni, care prolabeaz prin anus.
Tratamentul const n hemoroidectomie urgent.
:em. Postpartum- sunt acei hemoroizi care apar dupa nastere. Bemorizii apar din cauza dilatarii venelor din zona rectului si a canalului
anal. Au forma unor mici umflaturi pline cu san'e, care se formeza datorita presiunii aplicate asupra venelor din aceasta zona. &n unele cazuri
hemoroizii e-ista fara ca tu sa ii simti sau fara sa iti provoace durere si san'erari. Bemoroizii apar din mai multe cauze:
efortul depus in timpul travaliului si nasterii /daca ale'i o nastere pe cale naturala+
presiunea suplimentara asupra venelor in timpul sarcinii /uterul creste si apasa pe venele pelvine si pe vena cava
inferiorara, cea care primeste san'e din membrele inferioare si de aceea va creste presiunea asupra venelor din zona rectului+
schimbarile hormonale /pro'esteronul este in crestere in timpul sarcinii si datorita lui peretii vaselor de san'e sunt mai
rela-ati, asa ca venele se vor umfla mai usor+
constipatia
#um tratezi hemoroizii dupa nastereI
&n cazul in care hemoroizii nu sunt intr-un stadiu avansat si nu se manifesta prin san'erari, ci doar prin durere si
mancarime, poti sa reduci disconfortul prin cativa pasi simpli.
$. 4ai caldute de sezut timp de $ -$! minute, de doua ori pe zi, pana cand hemoroizii de decon'estioneaza.
#. #omprese cu gheata aplicate in zona dureroasa, daca hemoroizii sunt durerosi si vizibili in e-terior. ,oloseste
'heata sfaramata, impachetata intr-un prosop.
3. 0entine o igiena corecta a zonei, foloseste hartie i'ienica umeda sau spala-te dupa fiecare scaun pentru a evita
iritarea hemoroizilor.
4. 3aca hemoroizii sunt durerosi, incearca sa alternezi perioadele in care stai Jos pe scaun cu cele in care te misti.
!. Evita sa ridici greutati pentru ca vei aplica o presiune asupra muschilor din re'iunea abdominala si rectala, iar asta
iti va provoca dureri si mai mari.
&n cazul in care hemorizii san'ereaza si provoaca dureri mari, este cazul sa mer'i la medic.
'3.Fisura anal6! no.iune$ morfologie$ clasificare$ patofiziologie.
,isura anal@ este o ulcera>ie triun'hiular@ sau ovalar@, localizat@ ?n re'iunea
inferioar@ a canalului anal Ai ?nso>it@ de dureri Ai contractura muAchilor sfincterului anal.
,isurile pot fi clasificate n acute i cronice, n primare i secundare. &isura
secundar este cauzat de di'erite maladii sistemice, cum ar 'i boala (rohn, leucoza,
lim'ogranulematoza, tuberculoza, i n acest caz este situat lateral.
Patofiziologie. %a originea 'isurii stau traumatismele asupra unei mucoase anale
'ragile. Totodat, punctul cel mai slab anatomic se gsete la nivelul comisurii
posterioare. )urerea duce la contracia re'lex a s'incterului intern iar spasmul reduce
'luxul sanguin ctre zona 'isurii. $st'el, se constituie un cerc vicios, care 'ace imposibil
vindecarea sa spontan.
'4.Fisura anal6! tablou clinic$ diagnostic 1i tratament.
Tabloul clinic. (el mai caracteristic semn este durerea, care se caracterizeaz
prin ritmul speci'ic "n * timpi": durere n timpul de'ecaiei, perioada de linite de
c+teva minute i, n s'+rit, durere intens pe parcursul mai multor ore. $proximativ
,-. din pacieni observ apariia s+ngerrilor cu s+nge rou.
,iagnosticul este uor presupus n urma doar a discuiei cu pacientul, ns
necesit con'irmare. /lcerul se poate observa la examinarea. %a tueul rectal ulcerul
este depistat ca de'ect 'ibrotic mic i ma0orarea tonusului s'incterului.
Tratamentul iniial include calmarea durerii, 'olosirea bilor i eliminarea constipaiei. Tratamentul chirurgical se indic n cazul 'isurii cronice
sau 'isurii acute, care nu s-a vindecat timp de 4 sptm+ni. "unt utilizate1 s'incterotomie intern lateral, excizia 'isurii cu s'incterotomie dozat
i excizia 'isurii cu anoplastie.
'.Prolapsul rectal! no.iune$ clasificare$ patogenie.
Prolapsul rectal reprezint o patologie, c+nd o poriune a rectului se exteriorizeaz
prin anus. 2a0oritatea cazurilor pediatrice apar la pacienii sub 4 ani.
3rolapsul rectal este clasificat n * grade:
(4! 2radul & - prolapsul ocult5
(6! 2radul && - prolapsul n canalul anal5
(*! 2radul &&& - prolapsul prin canalul anal.
Alta clasificarea prevede divizarea prolapsului de condiii, n care el se produce1
(4! n # grad prolapsul se produce doar la de'ecaie, dup ce se reduce spontan5
(6! ?n 'radul && protruzie rectului prin anus se produce la efort fizicE
(*! ?n 'radul &&& rectul prolabeaz@ din cauza pozi>iei ortostatice a pacientului.
Patogenia. *-ist@ dou6 teorii principale:
(4! 3rolapsul rectal este o hernie prin alunecare printr-un de'ect n 'ascia pelvic.
/#+ 3rolapsul ncepe ca o invaginaie circum'erenial intern a rectului. (u timpul
i 'orarea de'ecaiei aceasta progreseaz n prolaps rectal complet.
3eficiente anatomice comune includ un sfincter anal sl@bit cu diastaza levatorilor,
un sac 3ou'las adCnc, fi-area rectal@ posterioar@ deficitar@ Ai rectosi'moid lun'.
Factorii care predispun spre aceast condiie patologic cuprind1
- (reterea presiunii intraabdominale (constipaie, diaree, tumori, tuse 'recvente!5
- 0alnutri>ia prin pierderea 'r@simii ischiorectaleE
- .olita ulceroas@ nespecific@, boala 7irschsprung, polipii rectali5
- &nterven>iile chirur'icale anorectaleE
- Afec>iuni ale m@duvei spin@rii, care afecteaz@ func>ionalitatea normal@ a rectuluiE
- IaAterea natural@ dificil@.
'".Prolapsul rectal! tabloul clinic$ diagnosticul 1i tratamentul.
-anifest6ri clinice 1i e(aminare. "imptomatologia cuprinde1 incontinena gazelor
i maselor 'ecale, eliminarea de mucus i s+nge prin anus, senzaia de scaun blocat n canalul anal, durere moderat i prurit anal.#nspecia
zonei anale se e'ectueaz n
poziie de de'ecaie. 3rotruzie 'ormaiunii cu pliuri mucoase circulare caracterizeaz
aceast patologie. Tueul rectal poate evalua tonusul s'incterului anal.
Tratament. %a pacienii pediatrici mai pre'erabil i e'ectiv este tratamentul
conservativ. )ac prolapsul rectal nu se amelioreaz prin dieta special i metodele de
ngri0ire medical, se poate indica intervenia chirurgical. "e 'olosesc1 rezecia
mucoasei prolabate, rectopexia.
'%.Fistula anorectal6! defini.ie 1i clasificare.
,A reprezint@ o forma cronic@ a paraproctitei acute, care s-a drenat
spontan sau chirur'ical, iar cavitatea abcesului nu s-a vindecat complet. = alt@
denumire a fistulei anorectale este paraproctita cronic@.
#lasificare. .ea mai util@ clasificare a fistulelor anale >ine cont de rela>iile
traiectului lor cu muAchii sfincterului rectal. "e deosebesc1
(4! &istula inters'incterian (subs'incterian!.
(6! ,istula transsfincterian@.
(*! ,istula suprasfincterian@.
/4+,istula e-trasfincterian@
''.Fistula anorectal6! tabloul clinic$ diagnosticul 1i tratamentul
-anifest6ri clinice. $namnez con'irm existena unui abces n antecedente,
care s-a rezolvat prin drenare repetat, incomplet. 8ecurena abcesului perianal
sugereaz prezena 'istulei. n remisie bolnavul acuz scurgeri sero-purulente prin
ori'iciul 'istulos. $lteori acuz prurit perianal. %a inspecie se observ ori'iciul 'istulos
extern cu aspect de zon mic elevat de culoare roie, constituit din esut granulos,
cu eliminri purulente sau sero-sangvinolente. %a tueul rectal i compresiune bolnavul
acuz senzaia dureroas surd, asociat cu eliminarea puroiului din ori'iciul extern.
,iagnosticul. Traiectul 'istulos poate 'i examinat prin cateterizarea lui cu sonda
butonat, in0ectarea de verde de briliant prin ori'iciul extern sau 'istulogra'ie.
Tratament. 3rincipiile tratamentului chirurgical includ excizie 'istulei, eliminarea ori'iciului intern i drenarea adecvat.
').3o.iunea$ epidemiologia 1i etiologia hemoragiilor digestive superioare nonvariceale.
Bemora'iile di'estive superioare /B36+ reprezint@ o problem@ important@, fiind
?nso>ite de o mortalitate ?nalt@. Anual ?n 68A sunt ?nre'istrate 3-3!. cazuri de
spitalizare pentru hemora'ii sau $-$3 cazuri la $. populaie.
Noiunea hemoragie digestiva superioar" indic, c sursa hemoragic este
situat proximal de ligamentul treit, !oala ulceroas rm"ne cea mai frecvent cau
a hds, dup care urmea: ulcerele gastroduodenale acute, sindromul mallor#$%eiss,
ectaia vascular antral a stomacului, tumorile &enigne 'i maligne ale stomacului 'i
duodenului, ulcerul peptic al anastomoei, esofagita 'i leiunea dieulafo#. (lte patologii,
cum ar fi: hemo&ilia, fistulele aorto$intestinale, vasculitele sistemice se nt"lnesc mai rar.
,&A@3;*T&#?7
Principiile dia'nostice de baz@ sunt urm@toare:
/$+ (precierea severitii pierderii sangvine 'i a strii hemodinamicii)
- 0@surile dia'nostice Ai de resuscitare se efectueaz@ simultan Ai foarte rapid,
- 6tarea pacien>ilor poate s@ se a'raveze imprevizibil de repede,
- ?n condi>iile sec>iei de reanimare sau terapie intensiv@,
(6! 3iferen>ierea ori'inii Ai nivelului sursei de hemora'ieE
(*! *-cluderea altor localiz@ri ale sursei /hemora'iile nazale, pulmonare etc*.
)+.*emnele clinice 1i antecedentele Hn hemoragiile digestive susperioare nonvariceale
6emne clinice. Pierderea san'vin@ acut@ ?n tractul di'estiv poate s@ se manifeste
prin patru semne clasice: /12 vom@ cu sCn'e, /22 vom6 cu Kza. de cafeaL$ /32 melen@
Ai /42 scaun Uca p@curaD. 0elena apare ?n cazul hemora'iei cu un volum de #-3
ml, ?ns@ poate fi prezent@ Ai la o pierdere san'vin@ de doar !-$ ml. ?n contrar,
semnul clasic al hemora'iei di'estive inferioare este considerat@ eliminarea din rect a
sCn'elui purpuriu sau hematochezla. )otodat@, hematochezia poate fi observat@ la
$#" dintre bolnavii cu B36 Ai indic@ la o hemora'ie rapid@ Ai masiv@ /peste $ litru*.
+emnele de exterioriare a s"ngelui n lumenul tractului digestiv difer conform
valorii sale diagnostice. ,oma cu s"nge sau cu a de cafea" confirm nu numai faptul
hemoragiei, ci 'i sediul proximal de ligamentul -reit al sursei. -otodat, voma cu
s"nge purpuriu, de o&icei, indic preena la pacieni a unei hemoragii mai intensive.
Antecedente. 9ste important de a clari'ica urmtoarele ntrebri1
(4! $ suportat pacientul episoade de hemoragie n antecedente:
(6! .are a fost sursa de hemora'ie, 'ravitatea Ai evolu>ia acesteiab
./* ( avut pacientul n anamne dureri n epigastru, pirois, greuri, vome,
pierdere ponderal, 'i care sunt reultatele investigaiilor precedente0
(;! Prezint@ bolnavul careva maladii confirmate /boala ulceroas@, ciroza hepatic@+b
(<! A suportat pacientul careva interven>ii chirur'icale ?n antecedenteb
/1+1ace pacientul a&u de alcool, consum permanent 2(3N+, aspirin0
)1. ,ate de laborator si evaluarea pierderii sangvine Hn hemoragiile digestive superioare non0variciale.
)estele obli'atorii de laborator care s?nt necesare la pacien>ii cu B36 includ: evaluarea nivelului de de Bb, *r. si Bt , aprecierea 'r san'vine
sifactorului (h, recoltarea sin'elui pentru testele de compatibilitate. 8l terior se efectuiaza analize suplimentare, care pot preciza dia'nosticul:
nivelul leucocitelor si proteina totala, urea si creatinina, probele hepatice ,'licemia, indicele protrombinic, timpul partial al tromboplastinei, nr
trombocitelor si durata de sin'erare.
Pentru a evalua pierderile de sin'e deosebim 3 'rade de pierdere dupa clasificarea @;94AMC;:
2radul & /usor+- pierderea san'vin@ nu depaAeAte ! ml, *r- mai sus de 3,! mln, Bt- mai mare de 3!".
2r.&& /mediu+- pierderae san'vina !-$!ml, *r O 3,!-#,!mln, Bt -3!-#!".
2r.&&&/sever+ Opierderea san'vina mai mult de $!ml, *r-mai putin de #,!mln. ,Bt-mai putin de#!".
)2. 9olul endoscopiei in hemoragiile digestive superioare non0variciale. *tigmatele endoscopice. #lasificarea activitatii hemoragiei
dupa Forrest.
*-amenul endoscopic trebuie efectuat tuturor pacientilor cu B36 in mod ur'ent pe parcursul primelor #4 h de la spitalizare. Avantajele
endoscopiei fa>@ de alte metode dia'nostice consta in:
cidentificarii sursei hemora'ieiE caprecierii activitatii hemora'iei. cPosibilitatii curative/ hemostatice locale+.
&n baza sursei B36 la e-am. *ndoscopic se detrmin asa numitele stigmate ale hemoragiei. Acestea reprezinta semnele endoscopice care
permit astabili este oare leziunea vizualizata de hemora'ie. 6ti'matele sint vizualizate in 1 tipuri:
/$+Bemora'ie in jet /pulsatila+E
/#+Prelin'erea sin'eluiE
/3+;as vizibil nehemora'icE
/4+.hea' aderatE
/!+Puncte palte colorate E
/1+Baza curat@E
*-ista clasificarea activitatii ulceroase dupa F;99E*T/$5%4+,bazata pe date endoscopice.&n conformitate cu aceasta deosebim 3 'rade:
2( & O hemoragie activa!
&A-hemora'ie pulsatile in jet din vas vizibilE
&40prelin'erea sin'elui de pe suprafata defectului sau de sub chea'E
2(&& O hemoragie stopata recent!
&&A0vas vizibil nehemora'ic
&&4- chea' aderatE
&&#0puncte plate rosii si ne'reE
2(&&& Olipsa semnelor de hemora'ie/ baza curate a defectului+.
)3. -etode imagistice in diagnosticul in diagnosticul :,* non0variciale/ e(am radiologic prin contrastare$ arteriografia$ scintigrafia$
ultrasonografia abdominala$#T$ #T0angiografia si 9-3.
;aloarea dia'nostica a e-am radiolo'ic prin contrastare in perioada acuta a hemora'ieie este joasa. 6int cunoscute un sir de neajunsuri ale
e-am radiolo'ic: multe surse sint imposibil de dia'nosticat, prezenta chea'urilor impiedica depistarea patolo'iei, depistarea patolo'iei nu este
e'ala cu sursa hemora'ica. &n unele cazuricu scop dia'nostic al sursei B36 sunt utilizate arterio'rafia, scinti'rafia cu eritrocite marcate cu
55m)c, ultrasono'rafia, .), precumsi .)-an'io'rafia spiralata sau (0I cu contrastare intravasculara si cu reconstructive 33. *-amenul
radiolo'ie baritat a constituit pana la introducerea endoscopiei, e-amenul-paraclinic de baza in dia'nosticul hemora'iilor di'estive superioare,
el ramane si astazi e-amenul de baza pentru dia'nosticul hemora'iilor di'estive superioare in spitalele care nu dispun de o dotare
corespunzatoare.
0etoda a fost criticata ca nu poate fi utilizata in ur'enta /in timpul hemora'iei+ si ca nu poate edentia leziunile superficiale. =data cu
utilizarea dublului contrast, acuratetea e-aminarii a crescut si poate depista sursa hemora'iilor di'estive superioare in <-<!" din cazuri /<+.
0omentul optim al e-aminarii este dupa 4<-%# ore de la oprirea hemora'iei.
Arteriografia selectiva
Arterio'rafia selectiva de trunchi celiac siPsau artera mezenterica superioara. &nitial metoda a fost utilizata la bolna cu san'erare activa care
necesitau interventie chirur'icala de ur'enta, ulterior metoda s-a e-tins si la cei cu hemora'ie di'estiva superioara activa, care nu necesitau
interventie chirur'icala de ur'enta, iar acum se e-ecuta inclusiv la cei la care hemora'ia s-a oprit. in hemora'iilor di'estive superioare
arterio'rafia selectiva se practica din ratiuni dia'nostice si terapeutice.
0etoda este indicata in urmatoarele situatii:
- cand endoscopia este neconcludenta, iar scinti'rama cu eritrocite marcate cu ).55m nu poate preciza sursa de san'erareE
- la bolnai cu leziuni decelate endoscopic la care tratamentul chirur'ical este contraindicatE
- pentru tratament prin una din metodele de hemostaza an'io'rafica.
6cinti'rafia
(eprezinta una din metodele cele mai precise de dia'nostic in hemora'iile di'estive superioare /#+. *a are urmatoarele avantaje:
- este neinvaziva putand fi aplicata la bolnai la care endoscopia si arterio'rafia nu se poate efectuaE
- poate edentia hemora'ii cu rata foarte mica de san'erareE
- poate decela hemora'ii intermitenteE
- poate oferi relatii foarte importante pentru e-plorarea an'io'rafica, endoscopica, dar si pentru interventia chirur'icalaE
- nu are contraindicatii cu e-ceptia femeii 'rade. 6e utilizeaza ca trasor sulfura coloid de ).55m,
ca preparat care se elimina prin sistemul reticulo-histiocitar dupa un timp de circulatie de # minute.
)4. 9esingerarea in :,* non0variciale! notiunea$ incidenta$ diagnosticul$ prognozarea conform scorului 4AN7;9.
(esin'erarea reprezinta un fenomen de recidiva a hemora'iei di'estive superioare, care a fost stopata cu stabilizarea sistemelor vitale. %-
<" dintre B36 se stopeaza spontan. Atentia trebuie sa fie focusata la bolnavi, care continua sa sin'ereze si care prezinta un risc major de
resin'erare. Letalitatea la bolnavii cu resin'erare constitue3-4" versus 3-4" la pacienti fara recidiva.
.riteriile de dia'nosticare a resin'erarii sint divizate in cele /certe2 directe: aparitia sin'elui proaspat pe sonda nazo'astrica sau voma cu
sin'e sau melena abundenta in asociere cu socul hipovolemic, confirmarea endoscopica a resin'erariiE
.riteriile indirecte /probabile+: hipotonia dupa stabilizarea initiala a hemodinamicii, reducerea brusca a hematiilor,si necesitatea sporita in
hemotransfuzie,.
Pentru obiectivizarea 'radului de risc de resin'erare a fost elaborate scorul Ba4lor, care include urmatoarele criteria:$. ;irstaE #.Iumarul si
caracteristica maladiilor concomitenteE 3Localizarea sursei de hemora'ie si sti'mata hemora'ica. 6corul total mai mare de $ prezinta un risc
major al hemora'iei repetate.
). :emostaza endoscopica in hemoragiile digestive superioare non0variciale! notiune$ indicatii$ clasificarea si caracteristica
metodelor endoscopice de hemostaza!
*ndoscopia di'estiv@ superioar@ este standardul de dia'nostic i terapie ?n B36. *ndoscopia di'estiv@ aduce cele mai importante informaii
dia'nostice, permite efectuarea hemostazei endoscopice, aduce date cu privire la stratificarea riscului de resCn'erare, deces, cu implicaii
majore asupra nivelului de asisten>a medical@ necesar ?n urm@toarele etape.
Bemostaza endoscopica este indicata! tuturor bolnavilor cu B36 activa si celor cu sti'mate majore ale hemora'iei/ vas vizibil si chea'
aderat+. Aplicarea hemostazei endoscopice permite stoparea hemora'iei active la 54-51". 8tilizarea terapiei endoscopice la bolnavii cu
sti'mata minore sau cu baza curate la fel nu se recomanda.
Clasiicarea metodelor de 'emosta!a endoscopica:
Termice0 electrocua'ularea monopolara si bipolaraE termosondaE cua'ularea cu ar'on-plasmaE Id-dA2 laser.
&nJectionale0 / polidocanolul, alcoolul, adrenalina, 6olutia fiziolo'ica, trombina, adezivul fibrinic, cianoacrilatul+
-ecanice0 /clipsele hemostatice si li'aturarea endoscopica+.
Lavajul 'astric cu apa rece este efectiv in cazurile in care hemora'ia nu este din venele dilatate ale esofa'uluiE 0etoda de hemostaza
endoscopica se aplica daca hemora'ia in momentul e-aminarii este active si este o hemostaza temporara, care este efectiva la apro-imativ
5!" din bolnavi. Pentru embolizarea venelor dilatate ale esofa'ului se intrebuienteaza adeziv fibrinic, acest preparat se foloseste si pentru
infiltrarea tesuturilor in jurul ulcerului pentru a forma o zona de coa'ulare, ce duce la hemostaza.
)". Tratamentul medicamentos al hemoragiei digestive superioare non0variciale.
Tratamentul antisecretor! &n vitro procesele de cua'ulare sint ma-ime in cazul pB-ului neutru al sucului 'astric. Astfel, in cazul pB-ului
sub 1,< a're'area trombocitelor si cua'ularea plasmatica se inhiba, la un pB sub 1, are loc deza're'area trombocitelor, iar la un pB sub !,4
practic se intrerupe a're'area trombocitelor si cua'ularea plasmatica, si la un pB sub 4, acidul clorhidric si pepsin dizolva trombii.
*unt administrate :20blocatorii: Cimetidina1 %anitidina1si Famotidina sau in'i$itorii pompei protonice: 'meprazol1 #ansoprazol si
)antoprazol.
3e asemenea este utilizata alta medicatie: antiacide, preparate pentru eradicarea B.p4lori, stomatostatina si octreoidul, hemotransfuzia si
transfuzia plasmei/ protrombina sub 1"+, transfuzia de masa trombocitara/ trombocitele sub ! -$ 5Pl+,crioprecipitatul /fibrino'enul
sub $'Pl+, acid aminocapronic, etamzilat/decinona+, clorura de calciu.
)%. ?lcerul cronic gastric si duodenal hemoragic! etiopatogenia$ particularitatile manifestarilor clinice$ diagnosticul$ principiile
tratamentului conservative$ endoscopic si chirurgical.
,actorii etiolo'ici de baza a aparitiei ulcerului cronic sunt contaminarea cu B. P4lori, actiunea aspirinei si (A&I6, si aciditatea 'astrica
crescuta. (eprezinta cea mai frecventa cauza a B36 /apro-imativ !"+.
?lcerul peptic al anastamozei gastrointestinale este definit, este definit ca leziune situate pe linia sau imprejurul anastamozei. ,actorii
principali in aparitia defectului sunt considerati: rezectia 'astrica nefavorabila, va'otomia incomplete, hiperparatiroidismul, prezenta 'rupei
/&+ , 'astrinomul/#"+ , virsta tinara a pacientului la momentul operatiei si consumul remediilor ulcero'ene/(A&I6+.
)'.?lcerele acute gastroduodenale hemoragice! etiopatogenia$ profila(ia$ particularitatile manifastarilor clinice$ diagnosticul$
principiul tratamentului conservativ$ endoscopic si chirurgical.
*-ista doua 'rupe de factori etiolo'ici in aparitia ulcerelor acute. Primul 'rup include consumul alcoolului, silicilatilor si (A&I6, care
prezinta o actiune inhibitoare asupra mecanismelor de protectie a mucoasei. Al doilea 'rup intruneste leziunile de stres, care se dezvolta la
bolnavii cu combustii e-tinse, politraumatisme, trauma cranio-cerebrala, septicemie, soc, insuficienta multipla de or'ane, si in urma
interventiilor chirur'icale majore.
3intre factorii favorizanti putem mentiona:
&'iena defectuoasa a alimentatiei,constind din mese nere'ulate le'ate de diferite profesiiE
Alimente iritante, picante, e-citante ale secretiei 'astriceE tutunul, alcoolul etc.
3antura deficitara, infectii cornice nasofarin'iene si ami'dalite acute repetateE
)erenul neuro-endocrin dezichilibrat/ astenicii, distonii neurove'etative+E
6tresul declansat de o multitudine de a'enti a'resivi/ factori psihici, traumatismele, tensiunea nervoasa+E
0anifestarile clinice:
3urerea este semnul cel mai constant si mai characteristic, si este determinate de hiperperistaltismul musculaturii 'astrice si duodenale si de
heiperaciditate, durerea se amelioareaza daca neutralizam aciditatea in e-ces. 3urerea se localizeaza de obicei in re'iunea epi'astrica, de unde
iradiaza spre hipocondriul drept sau stin', in spate, transfi-iant spre coloana vertebrala sau la nivelul omopltului stin'/ in caz de ulcer
penetrant+, mai rar in re'iunea ombelicala sau precordial. 3urerea are caracter de arsura, crampa, redoare, senzatie de apasare, este acuta in
re'iunea epi'astrica sau sub forma de dureri violente de tip solarE
Arsurile /pirozis+ epi'astrice si retrosternale sunt cele mai frecvente dintre tulburarile dispeptice prezente la bolnavE
;arsaturile nu insotesc frecvent ulcerul 'astro-duodenal.*le pot fi alimentare sau lichide/acide+, apar deobicei atunci cind durerea ajun'e la
paro-ism.Alte semne dispeptice, ca balonarea post-prandiala, plenititudine epi'astrica, eructatiile 'azoase se observa de obicei in ulcerul
'astric.
3ia'nosticul ulcerului 'astric trebuie sa se spriijine pe anamneza corect si atent facuta, pe semnele clinice si de laborator/ chimismul,
hemora'ii oculte etc.+,e-amenul radiolo'ic, endoscopic si citolo'ic. )rebuie de facut dia'nosticul diferential cu alte afectiuni care pot produce
hemora'ii di'estive superioare si anume :'astrite hemora'ice, cancer si tumori beni'ne 'astrice, sindrom 0allor4 Teiss etc.
Tratamentul: &n prezent tratamentul bolii ulceroase este medico-chirur'ical si urmareste trei obiective: hemostaza, compensarea hemora'iei
si tratamentul bolii ulceroase. )actica terapeutica consta din repaus obli'ator in decubit dorsal, in colaps e-tremitatea cefalica decliva,
alimentatie suprimata, pun'a cu 'heata pe epi'astru, aspiratia si instilatii 'astrice cu sol de Iatriu bicarbonic rece de la 'heata/refri'erarea
'astrica+, administrarea B#histaminoblocatorii, tratament volemic: transfuzii san'vine, izo'rup, sol micro-macromoleculare, 'lucoza, sol
poliioniceE administrare de hemostatice: vit 9, calciu clorat,A*., inhibitori de proteaza, clisme evacuatorii pentru a indeparta produsii de
di'estie a sin'elui, considerati a fi to-iciE =peratia de ur'enta imediata/ pina la #4h+ in ulcerul 'astro-duodenal hemora'ic are indicatie in caz
de hemora'ie 'rava continua in jet dintr-o fistula arterial, asociata cu stare 'enerala de colaps vascular.
)).*indromul -allor=0Oeiss! etiopatogenia$ particularitatile manifestarilor clinice$ diagnosticul$ principiile tratamentului
conservativ$ endoscopic si chirurgical.
6indromul 0allor4-Teiss reprezinta fisuri lon'itudinale in mucoasa si submucoasa jonctiunii esofa'o-'astrice. Pacientii indica in
antecedente vome cu continut 'astric, iar ulterior cu sin'e. 6e relateaza predominarea barbatilor, consumul recent al aspirinei, (A&I6, sau
alcoolului. 3intre cauzele mai rare se enumera: tusea incoercibila, efortul fizic, sarcina si nasterea, masurile de resuscitare si chiar
endoscopice. *-ista mai multe modalitati de tratament: conservativ, endoscopic, instalarea sondei 6en'sta7enn-Bla7emore si 'astrotomia
anterioara lar'a cu suturarea defectului. Principala cauza de aparitie a sindromului 0allor4-Teiss este reprezentata de efortul intens
de voma sau tuse, aceasta afectiune aparand in special la tusitorii cronici. (uptura mucoasei poate sa apara si in cadrul convulsiilor epileptice,
desi aceasta situatie este intalnita destul de rar.
Aparitia leziunilor a fost asociata cu alcoolismul cronic precum si cu diverse obiceiuri alimentare nesanatoase si se considera ca prezenta
herniei hiatale este un factor predispozant pentru dezvoltarea sindromului. &ncidenta raportata a acestei afectiuni este de 4 cazuri la $. de
indivizi.
.onsecutiv rupturii vaselor arteriale se elimina in lumen o cantitate variabila de san'e care poate fi e-teriorizata prin varsatura sau
prin materii fecale. 6indromul 0allor4-Teiss este responsabil de apro-imativ !" din totalitatea hemora'iilor di'estive superioare. (uptura
apare in momentul in care presiunea intraabdominala creste semnificativ si in mod brusc.
6-a demonstrat ca pacientii suferinzi de hipertensiune portala au un risc mai mare de a dezvolta o hemora'ieimportanta din leziunea mucoasei
esofa'iene, comparativ cu pacientii relativ sanatosi /ce au niveluri presionale in limite normale+.
*imptomotologia
Apro-imativ $" din rupturile mucoasei au localizare strict esofa'iana, restul fiind la jonctiunea esofa'o-'astrica sau cu cativa mm sub
aceasta jonctiune, in mucoasa stomacului. 6imptomatolo'ia reflecta localizarea leziunilor si este reprezentata in special de:
- hematemeza /voma amestecata cu san'e+
- melena /scaun ne'ru, lucios+ apare cand cantitatea de san'e scursa din leziune este importanta
- aparitia acestora este corelata cu episoade violente de tuse sau voma la majoritatea pacientilor.
3e asemenea, pacientul poate resimti fati'abilitate, astenie /e-presii ale anemiei asociate pierderilor san'vine, daca acestea sunt
considerabile+.
*-ista riscul aparitiilor unor dezechilibre hemodinamice si hidro-electrolitice in cazurile e-treme de hemora'ie.
&nvestigatii
(uptura mucoasei esofa'iene nu poate fi evidentiata pe o radio'rafie abdominala standard.
= leziune de ,!-4 cm se poate vedea insa la investi'area endoscopica a esofa'ului si stomacului /se poate vizualiza chiar si san'erarea
activa+. Prin endoscopie se pot dia'nostica si alte cauze de hemora'ie di'estiva superioara: ulcer peptic, 'astrita eroziva, varice esofa'iene.
Bemoleuco'rama poate sa certifice e-istenta unui hematocrit scazut si astfel sa sustina e-istenta unei hemora'ii.
Tratament
(uptura simpla, necomplicata si avand dimensiuni mici se vindeca de la sine in apro-imativ $ zile /in absenta vreunui tratament special+.
Pacientul poate primi ca tratament medicamentos antiacid inhibitori de pompa de protoni /de tipul omeprazol+ sau blocanti B# /cum ar fi
ranitidina+, insa interventia chirur'icala, in aceasta situatie este foarte rar indicata.
&n cazul leziunilor importante, cu hemora'ie importanta, abordarea terapeutica difera considerabil. Pacientul trebuie tratat in re'im de ur'enta
si trebuie stabilizat din punct de vedere hemodinamic /se poate ajun'e chiar si la transfuzie san'vina, daca situatia o impune+. 6e echilibreaza
pacientul din punct de vedere hidroelectrolitic prin administrareaintravenoasa de solutii speciale. &n majoritatea cazurilor, hemora'iile se
opresc de obicei in #4-4< de ore, aceste masuri suportive fiind tot ce trebuie facut pentru a feri pacientul de orice pericol si a-i asi'ura
confortul.
&n situatia in care hemora'ia nu se opreste, se poate interveni endoscopic pentru tratamentul local al leziunii, fie prin injectarea locala
de adrenalina pentru a realiza vasoconstrictia vasului si a stopa astfel san'erarea, fie prin cateterizarea sursei hemora'iei. *mbolizarea vasului
implicat in hemora'ie se practica foarte rar, la fel si interventia chirur'icala in vederea li'aturarii arterei afectate.
#omplicatii si prognostic
.azurile necomplicate si pacientii care nu asociaza factori de risc /consum cronic de alcool+ au un pro'nostic bun, iar hemora'iile nu au
caracter repetitiv. 5!" din pacientii ale caror hemora'ii nu se opresc spontan vor fi tratati cu succes prin cateterizare.
Pro'nosticul ramane rezervat, in special in privinta recurentelor hemora'ice, in cazul pacientilor cu hipertensiune portala.
#omplicatii
.omplicatiile ce pot fi asociate sindromului 0allor4-Teiss deriva din pierderea de masa san'vina si sunt in functie de intensitatea acesteia,
cele mai obisnuite fiind sindroamele anemice.
Prevenire
0allor4- Teiss este un sindrom asociat consumului de alcool - limitarea in'estiei de alcool va avea deci, efecte benefice in ceea ce priveste
evitarea aparitiei acestei afectiuni. 3e asemenea, tratarea corecta a tusei cronice poate reduce riscul de lezare a mucoasei.
1++.*tomacul in Ppepene verdeD! etiopatogenia$ particularitatile manifestarilor clinice$ diagnosticul$ principiul tratamentului
conservativ si endoscopic.
6tomacul in pepene verde /ectazia vasculara antrala+ se caracterizeaza printr-o pierdere san'vina cronica, anemia ferodeficitara si necesitatea
in hemotransfuzii frecvente pentru corectia acesteia. )abloul endoscopic include: prezenta de Rdun'i de pepeneS , bine delimitate de la
tesuturile adiacente, si care hemora'iaza abundant in cazul biopsiei. 3un'i se departeaza radial de pilor. 0orfolo'ic ele reprezinta o
multitudine de capilare dilatate, dintre care majoritatea sint trombate.
1+1. 7eziunea ,ieulafo=! etiopatogenia$ particularit6.ile manifest6rilor clinice$ diagnosticul$ principiile tratamentului conservativ$
endoscopic 1i chirurgical.
Leziunea 3ieulafo4 este prezentata de o artera neobisnuit de mare/$-3mm+ a submucoasei, localizata foarte superficial. Bemora'ia este
provocata de ruperea peretelui arterial sau traumatizarii mucoasei. Bemora'ia apare brusc, in plina sanatate si se manifesta prin voma
abundenta cu sin'e, melena, instabilitate hemodinamica.
&n <" din observatii leziunea se localizeaza in portiunea 'astric pro-imala. Leziunile pot fi depistate in portiunea antrala a stomacului, in
esofa', in duoden, jejun, cec, si'moid si rect. La endoscopie se observa o hemora'ie arterial active dintr-un defect mic, sau artera neobisnuit
de mare, incercuita de mucoasa intacta.
1+2. Esofagita de reflu($ complicat6 cu hemoragie! etiopatogenia$ particularit6.ile manifest6rilor clinice$ diagnosticul$ principiile
tratamentului conservativ$ endoscopic 1i chirurgical.
,actorii care duc la declansarea maladiei sunt: hernia hiatala, dere'larea functiei sfincterului esofa'ian inferior, pilierii diafra'mei, un'hiului
his, dere'larea clearance-ului esofa'ian si rezistenta mucoasei esofa'iene la ionii de B. 6emne clinice: pirozis, durere arzatoare retrosternala,
disfa'ie si hemora'ii cornice minore. &nflamatisa mucoasei distale a esofa'ului O descoperirea endoscopica tipica. .a re'ula, stabilizarea
hemodinamicii, e-cluderea factorilor favorizanti, administrarea preparatelor antisecretoare este suficienta si efectiva pentru stoparea
hemora'iei. La necessitate se efectueaza fundoplicarea dupa Iissen, iar in cazul ulcerului esofa'ian O esofa'otomia cu suturarea hemostatica
a vasului si una din metodele antireflu-.
1+3. Fistula aorto0intestinal6! etiopatogenia$ particularit6.ile manifest6rilor clinice$
diagnosticul$ principiile tratamentului chirurgical.
*-ista doua forme, forma primara se dezvolta in urma eruperii anevrosmei aortei in lumenul intestinal, pe cind ori'inea formei secundare este
conditionata de reconstructia chirur'icala a aortei in antecedente. 0ecanismul de instituire a fistulei se e-plica printr-un sir de factri
patolo'ici: mechanic, infectios, conditionat de contactul direct intre 'refa aortic si peretele intestinal. 6emnele clinice clasice ale fistulei
aortointestinale sunt durerea pronuntata in spate si hemora'ia di'estiva acuta masiva care deobicei se topeaza initial spontan. Acest epizod
hemora'ic este doar cel de avertizzare, denumit RsantinelaS, caci peste $#-4< ore revine sin'erarea d^j_ necontrolabila si fatala.
1+4. :emobilia! etiopatogenia$ particularit6.ile manifest6rilor clinice$ diagnosticul$
principiile tratamentului conservativ$ angiografic 1i chirurgical.
(eprezinta o forma rara de B36 si se dezvolta in cazul formarii fistulei intre structurile vasculare si ducturile biliare. Bemobilia trebuie
suspectata, cind hemora'ia survine dupa leziunea traumatic a ficatului, punctii transparieto-transhepatice sau interventii chirur'icale pe ficat.
Bemora'ia declansata din caile biliare in variant clasica este insotita de icter durere in rebordul costal drept si confirmarile de laborator ale
colestazei.
1+. Anatomia 1i fiziologia peritoneului 1i omentului.
Peritoneul este o membran@ seroas@ bo'at@ ?n vase san'uine, limfatice Ai termina>ii nervoase. *ste cea mai ?ntins@ seroas@ din or'anism,
avCnd suprafa>a de circa # m
#
. *ste prezent printr-o foi23 visceral3, care acoper@ viscerele abdominale Ai una parietal3 care tapeteaz@ fa>a
intern@ a pere>ilor abdominali. Hntre ele se delimiteaz@ cavitatea peritoneal@, care ?n condi>ii normale este virtual@, con>inCnd apro-imativ !
ml lichid peritoneal.
Peritoneul este alc@tuit dintr-un epiteliu plat, aAa-numitul mezoteliu. .elulele mezoteliale sunt unistratificate au microvili Ai sunt aAezate pe
o membran@ bazal@ care le desparte de >esutul conjunctiv submezotelial /lamina proprie+.
Peritoneul diafra'matic prezint@ spa>ii ?ntre celulele mezoteliale cu un diametru de <-$# mm, spa>ii denumite R stomat3S. tomata
func2ioneaz3 ca un mecanism valvular permi24nd p3trunderea lichidului peritoneal 5n canalele limfatice1 prin limfatice retrosternale i
mediastinale anterioare1 5n canalul toracic.
.elulele mezoteliale care m@r'inesc stomata con>in filamente contractile de actin@ care pot re'la dimensiunea porilor.
Absorb>ia rapid@ a bacteriilor Ai endoto-inelor prin stomata diafra'matic@ este considerat@ ca un mecanism principal ?n pato'enia efectelor
sistemice 'rave ?n peritonit@.
.ontrac>iile diafra'mului ?n inspir accelereaz3 trecerea lichidului peritoneal prin stomat3 prin efect de aspira2ie cranial3. (eflu-ul ?n
e-pir este prevenit printr-un mecanism valvular al vaselor limfatice. Hn felul acesta se instaleaz@ un flu- direc>ionat al lichidului peritoneal. La
om flu-ul este de la $ la 3 litri pe zi ceea ce ?nseamn@ o capacitate de ,!-$, mlP7'Por@.
Peritoneul ?ndeplineAte numeroase func>ii: de resorb2ie, de secre2ie, de protec2ie antiinfec2ioas3, de cicatrizare Ai de fixare a organelor
intraabdominale. Hn acelaAi timp, bo'@>ia ple-urilor Ai termina>iunilor nervoase face ca el s@ constituie o vast@ suprafa>@ interoceptiv@, e-trem
de sensibil@ la cei mai varia>i e-citan>i: chimici, microbieni, to-ici, mecanici Ai s@ provoace ?n mod refle- tulbur@ri 'rave locale Ai 'enerale.
Peritoneul parietal este bine inervat atCt de fibre nervoase aferente somatice cCt Ai de cele ve'etative. .el mai bine inervat este peritoneul
parietal anterior, iar cel cu inerva>ia cea mai slab prezentat@ este cel pelvin. Inflama2ia peritoneului parietal este ceea care d3 semnele clinice
de peritonit3 evidente la palparea abdomenului. pre deosebire de peritoneul parietal1 cel visceral este inervat doar de sistemul nervos
vegetativ i este mult mai pu2in sensibil. ' inerva2ie ceva mai bogat3 prezint3 r3d3cina mezenterului i arborele biliar.
Peritoneul are Ai o important@ func>ie de membran@ biolo'ic@. 3oar !" din ?ntrea'a suprafa>@ a peritoneului este considerat@ a avea
func>ii de absorb>ie. Prin peritoneu pot trece: apa, electroli>ii, moleculele mici Ai multe macromolecule /proteine+. ,luidele circul@
bidirec>ional ?ntre cavitatea peritoneal@ Ai plasm@. )ransportul electroli>ilor se face prin difuzie.
Absorb>ia peritoneal@ este dependent@ de presiunea intraperitoneal@, temperatur@, deshidratare, Aoc, presiunea portal@ Ai 'rosimea
peritoneului.
3renajul etajului supramesocolic se face ?n direc>ie cranial@, iar al abdomenului inferior Ai mijlociu ?n sens caudal. Aceast@ circula>ie
e-plic@ localiz@rile predilecte ale abceselor intraperitoneale.
Bacteriile Ai produAii bacterieni activeaz@ complimentul din lichidul peritoneal cu eliberarea de .3a Ai .!a, care stimuleaz@ chemotactismul
neutrofilelor Ai de'ranularea basofilelor Ai a mastocitelor. .hiar chirur'ia abdominal@ electiv@, f@r@ o contaminare evident@, induce un flu-
rapid de polimorfonucleare, care pot ajun'e la peste 3Pmm
3
. 8rmeaz@ un aflu- masiv de macrofa'e. 0astocitele peritoneale elibereaz@
substan>e vazoactive, se produc opsonine Ai este activat complimentul.
8n rol important ?n fiziolo'ia cavit@>ii peritoneale ?l joac@ omentul mare care este bo'at vascularizat are o marcat@ activitate an'io'enetic@
Ai este o surs@ bo'at@ de factori de creAtere. .a Ai peritoneul parietal diafra'matic, omentul poate absorbi corpi str@ini Ai bacterii. La nivelul
omentului e-ist@ a'lomer@ri de celule mezenchimale numite Rpete l@ptoaseS, care sunt o surs3 de polimorfonucleare, macrofage Ai limfocite.
Aceste RpeteS sunt situate ?n jurul unor convolu>ii capilare numite R'lomeruli omentaliS. 0acroscopic apar ca niAte fire de bumbac. *le sunt
prezente ?n num@r ma-im la copii /#-4Pcm
#
+ cu ?naintarea ?n vCrst@ num@rul lor scade pCn@ la !Pcm
#
. /Iacatani )., $551E Beel 9.A., $551E
Li &., $553E .@t@lin ;asilescu, $55<+.
0odul de a reac>iona al peritoneului const@ ?n producerea unei e-uda>ii abundente Ai producerea de anticorpi Ai fibrin@ ?n scopul limit@rii
infec>iei Ai form@rii de aderen>e ?n jurul focarului patolo'ic.
1+". Etiologia 1i patogeneza peritonitei acute. #6ile de p6trundere a infec.iei Hn
cavitatea peritoneal6.
*)&=PA)=2*I&*
&ndiferent de cauz@ peritonita ?n final este o inflama2ie microbian3 tipic3. .@ile de infectare ale cavit@>ii peritoneale sunt:
$. perfora>iaE
#. calea hemato'en@E
3. calea limfatic@.
Perfora>ia const@ ?n crearea unei comunic@ri ?ntre lumenul or'anelor cavitare abdomino-pelvine Ai cavitatea peritoneal@. .auza
perfora>iei este divers@:
$. cauza e-tern@ /pl@'i penetrante Ai perforante ale abdomenului, contuzii cu leziuni viscerale, interven>ii chirur'icale
abdominale, perfora>ie visceral@ accidental@ dup@ diverse e-amene endoscopice etc.+E
#. perfora>ia patolo'ic@ a unui se'ment al tubului di'estiv, de la esofa'ul abdominal la se'mentul intraperitoneal rectalE
3. perfora>iile patolo'ice ale c@ilor biliare intra- Ai e-trahepaticeE
4. perfora>ii netraumatice ?n afara tubului di'estiv O ruptura ?n peritoneu a unei hidronefroze sau a vezicii urinareE ruptura ?n
peritoneu a unei colec>ii supurate de ori'ine 'enital@ /piosalpin-, abces ovarian+, hepatic@ /abces hepatic, chist hidatic supurat+, splenic@ sau
pancreatic@.
Important pentru virulen>@ Ai natura 'ermenului este sediul perfora2iei: flora microbian@ va fi cu atCt mai comple-@, determinCnd
peritonite 'rave, cu cCt perfora>ia va avea sediul mai jos pe tubul di'estiv.
.alea hemato'en@ se ?ntClneAte ?n septicemii Ai determin@ peritonita acut@ primitiv@, foarte rar@, dealtfel /pneumococic@, 'onococic@,
streptococic@+.
.alea limfatic@ serveAte la propa'area infec>iei de la un or'an abdomino-pelvin la seroas@ Ai este ?ncriminat@ ?n colecistita acut@, ?n
inflama>iile or'anelor 'enitale, ?n apendicita acut@, ?n toate acele forme anatomo-clinice, ?n care perfora>ia peretelui or'anului incriminat nu
se poate constata macroscopic.
Printre cauzele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situeaz@ apendicita acut3 /3-!"+, dup@ care urmeaz3 ?n sc@dere: ulcerul
gastro*duodenal perforativ /$-#%"+, colecistita acut3 /$-$$"+, perfora2iile organelor cavitare posttraumatice /$-$$"+, peritonita
postoperatorie /!"+, pancreatita acut3 /4"+, ocluzia intestinal3 /3"+, afec2iunile acute ale organelor genitale, abcese intraabdominale etc.
6". ,aloman1 789:).
,ace men>ionat faptul c@ cele mai 'rave forme de peritonit@ se declanAeaz@ ?n caz de pancreonecroz@ a.acut@, abcese intraabdominale,
perfora>ii posttraumatice Ai peritonite postoperatorii, constituind mai bine de 5; la sut3 5n structura mortalit32ii.
3intre factorii microbieni cel mai frecvent este ?ntClnit colibacilul /1!"+, urmat de cocii piogeni /3"+. Hn ultimul timp a crescut v@dit
ponderea microflorei condi>ional pato'en@ /anaerobii saprofi>i, bacteroizii+. Hn 3!" cazuri microflora este asociat@.
1+%. Patofiziologia peritonitei acute avansate.
.ontaminarea peritoneului declanseaza doua mecanisme de aparare: mechanic si imun. Protectia mecanica este dependent de proprietatile
anatomice ale peritoneului:
$. *liminarea bacteriilor prin stomele din diafra'mele spre ductul limfatic.
#. &zolarea depozitelor bacteriene de catre con'lomeratele fibrinice
3. 3elimitarea zonei inflamate de catre oment
0ecanismele immune include:
$. Activarea antibacteriana a macrofa'elor si leucocitelor
#. *liberarea complementului si opsoninelor
1+'. #lasificarea peritonitei! etiologic6$ conform gradului de avansare$ con.inutului
intraperitoneal. .lasificarea Bambur'.
3eosebim peritonite primitive Ai secundare /majoritatea absolut@+, acute Ai cronice. Acestea din urm@ ?n e-clusivitate au un caracter specific O
de ori'ine tuberculoas@, parazitar@, canceroas@ etc.
Peritonita acut@ ?n raport de capacitatea peritoneului Ai a epiplonului de localizare a procesului infec>ios se mai poate sub?mp@r>i ?n
peritonita acut@ localizat@ Ai peritonita acut@ 'eneralizat@. Hn corespundere cu devidierea cavit@>ii abdominale ?n 5 sectoare /epi'astru,
mezo'astru etc.+, peritonita acut3 local3 este aceea, care cuprinde nu mai mult de # sectoare abdominale. La rCndul s@u peritonita local@
poate fi limitat@ /abcese limitate ale cavit@>ii peritoneale+ Ai nelimitat@ /care ?n lipsa unui tratament adecvat va trece ?n peritonit@ 'eneralizat@+.
Peritonita 'eneralizat@ se ?mparte ?n peritonita generalizat3 difuz3 /inflama>ia cuprinde #-! sectoare+ Ai total@.
3up@ caracterul e-udatului deosebim peritonite: seroase, serosofibrinoase, fibrinozo*purulente1 purulente1 bilioase1 stercorale1
fermentative etc.
Hn evolu>ia peritonitelor distin'em 3 faze:
$+ faza reactiv@ /primele #4 ore+ - cu manifest@ri locale ma-ime Ai mai pu>in de caracter 'eneralE
#+ faza to-ic@ /#4-%# ore+ - diminuarea modific@rilor locale Ai creAterea simptoamelor 'enerale /semnele into-ica>iei+E
3+ faza terminal@ /dup@ %# ore+ - into-ica>ia ma-imal@ la limita reversibilit@>ii.
.lasificarea Bambur' /$5<%+:
$. Peritonite primareE
#. Peritonite secundareE
3. )er>iare:
peritonite la care nu se eviden>iaz@ 'ermenii pato'eniE
peritonite produse de ciuperciE
peritonite cu bacterii cu pato'enitate sc@zut@E
peritonitele ter>iare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor perturb@ri majore ?n ap@rarea
imun@ a or'anismului.
4. Abcese intraabdominale:
cu peritonit@ primar@E
cu peritonit@ secundar@E
cu peritonit@ ter>iar@.
1+). *tadiile evolu.iei clinice ale peritonitei acute. *imptomatologia.
*-ista 3 faze:
$. (eactiva/`#4 ore+ cind semnele peritonitei locale sunt cele mai evidente
#. )o-ica/#4-%# ore+ cu predominarea dere'larilor 'enerale si sistemice
3. )erminala/dupa %# ore+ cind se dezvolta insuficienta polior'anica
6emnele peritonitei acute sunt variate, ?n func>ie de virulen>a 'ermenilor, ?ntinderea procesului inflamator, durata de
instalare, reactivitatea or'anismului Ai afec>iunea care a dus la peritonit@.
Anamnestic este important s@ cule'em semnele ini>iale ale afec>iunii respective /apendicita acut@, colecistita acut@, ulcerul
perforat etc.+. Hn peritonita dezvoltat3 deosebim semne: A - func>ionaleE B - fiziceE . - clinice 'enerale.
A. 6emne func>ionale:
$+ &urerea este cel mai constant semn. 6e cere de concretizat: apari>ia /brusc, lent+, localizarea /epi'astru, fosa iliac@ dreapt@ etc.+, iradierea -
?n form@ de centur@, ?n omoplatul drept A.a., evolu>ia paro-ismeleE este continu@, se intensific@ la ap@sare, tuse, percu>ieE
#+ <3rs3turile sunt frecvente, la ?nceput - alimentare sau bilioase, mai tCrziu cu con>inut intestinal, ?n faza terminal@ fecaloideE aproape
totdeauna sunt ?nso>ite de 're>uriE
3+ 'prirea tranzitului intestinal se produce ini>ial prin ileus dinamic refle-, ulterior putCnd s@ se supraadao'e o ocluzie mecanic@E
4+ ughi2ul apare ?n formele difuze cu antrenarea ?n procesul inflamator a peritoneului cupolei diafra'matice Ai iritarea nervului frenic.
B. 6emnele fizice abdominale.
.ontractarea abdominal@ este simptomul cel mai stabil Ai si'ur al peritonitei. Limitat@ la ?nceput, se 'eneralizeaz@ rapid, are
diverse intensit@>i mer'Cnd pCn@ la Dabdomenul de lemnD. (@spCndirea acestei contracturi musculare poate fi diferit@, ?n func>ie de cauza
peritonitei /localizat@ ?n fosa iliac@ dreapt@ ?n caz de apendicit@ acut@ sau pe tot ?ntinsul abdomenului - ?n ulcerul perforat 'astroduodenal+ Ai
de timpul ce s-a scurs de la debutul bolii. Hn faza terminal@ a peritonitei ap@rarea muscular@ este ?nlocuit@ de meteorism Ai abdomenul este
balonat.
.u toat@ valoarea ei deosebit@ contractarea muscular@ poate lipsi ?n formele hiperto-ice sau astenice ale peritonitei, mai ales
la bolnavii cu stare 'eneral@ alterat@, la b@trCni sau la copii. Poate fi de asemenea mascat@ prin administrarea de antibiotice sau opiacee.
La inspec>ia abdomenului contractura muscular@ se poate b@nui prin aceea c@ abdomenul este retractat Ai imobil ?n timpul
miAc@rilor respiratorii. )usa este imposibil@ sau foarte dureroas@ /semnul tusei+.
Palparea abdomenului eviden>iaz@ ap@rarea muscular@. Prin palpare se eviden>iaz@ de asemenea Ai prezen>a semnului
Blumber' /decomprimarea brusc3 a peretelui abdominal dup3 ap3sarea progresiv3 a acestuia declaneaz3 o durere pronun2at3+. )ot prin
palpare ob>inem Ai simptomul 3ieulafo4 - hiperstezia cutanat31 semn ce 2ine de starea de parabioz3 a termina2iunilor nervoase.
Percu>ia abdomenului eviden>iaz@ e-isten>a unor zone anormale de sonoritate sau de matitate: dispari>ia matit@>ii hepatice
?ntr-o perfora>ie 'astro-duodenal@, matitate deplasabil@ pe flancuri, ?n peritonita difuz@ cu rev@rsat lichidian peste ! ml. )rin percu2ie se
eviden2iaz3 sensibilitatea dureroas3 a abdomenului * semnul =clopo2elului> sau =rezonatorului= /0andel-(azdols7i+.
Ausculta>ia abdomenului eviden>iaz@ silen2ium abdominal /semnul ,ondor+, consecin>@ a ileusului dinamic.
+ueul rectal sau vaginal provoac3 durere la nivelul fundului de sac &ouglas care bombeaz3 5n cazul acumul3rii
exsudatului 5n cavitatea pelvian3 6>ip@tul 3ou'lasului sau semnul 9ulencampf-2rassman+.
.. 6emne clinice 'enerale
)emperatura la ?nceput /5n faza reactiv3 * :? ore+ poate fi normal3, ?n faza toxic3 - @915AC, ?n faza terminal3 - are un
caracter hectic. Pulsul ?n faza ini>ial@ este pu>in accelerat, dar mai tCrziu este concordant cu temperatura.
)ensiunea arterial@ la ?nceput este normal@, mai tCrziu cu tendin>@ spre diminuare.
6tarea 'eneral@: bolnavul este palid1 figura exprim3 durere i suferin23. Bn faza toxic3 se observ3 o nelinite1 bolnavul este
agitatC 5n faza terminala apar halucina2ii vizuale i auditiveC fa2a este alterat3 caracteriz4ndu*se prin sub2ierea aripilor nasului i respira2ie
accelerat3.
11+. ,iagnosticul instrumental al peritonitei acute! radiografia$ ultrasonografia$
tomografia computerizat6$ laparoscopia$ laparotomia
*-amenul de laborator indic@ hiperleucocitoz@ cu creAterea dinamic@ Ai o deviere la stCn'a a formulei leucocitare
/neutrofilie+.
Hn faza terminal3 num@rul de leucocite scade /fenomenul utiliz@rii+, r@mCnCnd ?ns@ devierea spre stCn'a pronun>at@.
=dat@ cu paralizia intestinal@ survin perturb@ri hidroelectrolitice serioase /hipovolemia e-tracelular@, deficitul de potasiu
intracelular, hipocloremia etc+.
*-amenul radiolo'ic e-ecutat ?n ortostatism prezint@ interes ?n peritonitele prin perfora>ie, unde poate eviden>ia
pneumoperitoneul sub form@ de ima'ini clare, semilunare, situate subdiafra'matic. Lipsa pneumoperitoneului nu infirm@ dia'nosticul clinic
de peritonit@. 3ac@ bolnavul nu poate fi e-aminat ?n ortostatism se va e-ecuta radio'rafia ?n decubit lateral stCn'. 8neori e-amenul radiolo'ic
pune ?n eviden>@ e-isten>a unor ima'ini hidroaerice la nivelul intestinului sub>ire.
*co'rafia ?n dia'nosticul peritonitelor joac@ un rol important, permi>Cnd vizualizarea relativ uAoar@ a colec>iei lichidiene.
Hns@ metoda eco'rafic@ are o foarte bun@ sensibilitate, dar o foarte mic@ specificitate.
Lichidul clar, f@r@ ecouri ?n interior este mai de'rab@ su'estiv pentru ascit@ simpl@. Prezen>a particulelor flotante, eco'ene,
?n lichid poate orienta ?ns@ spre mai multe direc>ii.
Pentru precizarea dia'nosticului se va >ine cont de anamnestic Ai evoluarea clinic@.
*co'rafia joac@ Ai un rol important ?n 'hidarea unei punc>ii ?n colec>ia lichidian@ intraperitoneal@ depistat@, asi'urCnd
succesul abordului rapid Ai si'ur, ?n scop dia'nostic /al certific@rii colec>iei, al preciz@rii tipului de colec>ie Ai al izol@rii a'entului pato'enic+
sau chiar terapeutic prin montarea unui cateter ?n colec>ie.
8n mare ajutor prezint@ pentru dia'nostic laparoscopia, care ne ini>iaz@ nu numai ?n ceea ce priveAte cauza peritonitei, ci ne
Ai documenteaz@ ?n ceea ce priveAte forma, faza Ai r@spCndirea peritonitei. 0ai mult ca atCt, ?n unele cazuri /peritonita enzimatic@ ?n
pancreatita acut@, hemoperitoneul nu prea pronun>at+ ea poate servi drept moment principal al tratamentului prin drenarea adecvat@ Ai lavajul
ulterior.
111. ,iagnosticul diferential al peritonitei acute cu patologii e(tra abdominale$ patologii abdominale non chirurgicale si patologii
abdominale chirurgicale.
$. Patolo'ii e-traabdominale: infarctul miocardic forma abdominala, pleuropneumopatia, purpura Benoch, rupture costale multiple
#. Patolo'ii abdominale non chirur'icale: colica biliara, colica hepatica si renala, apople-ia ovarului, colicistita acuta, acutizarea bolii
ulceroase.
3. Patolo'ii abdominale chirur'icale: ocluzia intestinala acuta, tromboza mezenterica, hemora'ie interna, pancreatita acuta, apendicita acuta.
112. Tratamentul comple( al peritonitei acute. Etapele si particularitatile interventiei chirurgicale.
)ratamentul comple- al peritonitei include urmatoarele masuri curative:
1.&nterventia chirurgicala.
2.Antibioticoterapia! trebuie administrate parenteral doze mari de antibiotice cu actiune asupra florei pato'ene presupuse. =data cu
identificarea florei pato'ene si stabilirea sensibilitatii acesteae tratamentul initial selectat empiric trebuie modificat. La a 1-% zi de terapie se
va schimba antibioticul.6e recomanda 2entamicina, .anamicina, Lincomicina, 0etronidazol.
3.9eechilibrarea hidrica si electrolitica! se foloseste infuzia sol. (in'er, plasma, poli'lucina, hemodeza, albumina, sol. de 'lucoza, sol.
Bicarbonate de sodium, sub controlul: tensiunea arteriala si cea venoasa centrala, nivelul hematocritului, si diureza. &n cazul evolutiei
favorabile alimentatia enterala va fi initiate la a 4-! zi.
4.9estabilirea activitatii intestinului: se obtine prin instalarea sondei nazointestinale sonda 0iller-Abbott, blocaj epidural, administrare de
prozerina, ubredida, neostimuna, sol. Bipertonica, clistere.
Etapele si paricularitatile in interventia chirurgicala:
1.&nlaturarea continutului contaminat/lichid, mase necrotice, fibrina, decompresia intestinului+
2.)ratamentul patolo'iei primare/suturarea or'anelor lezate sau inlaturarea lor+
3. Lavajul peritoneal/sol. 3e furacilina $:!,lavj cu antibiotice+
4. 3renarea cavitatii peritoneale/drenuri de diametru mare, deobicei se foloseste metoda drenarii inchise cu ajutorul a 4 drenuri+
113. Abces intraperitoneal! etiologie$ localizarea tipica$ manifestari clinice$ diagnostic si principii de tratament chirurgical.
Abcesele intraabdominale reprezinta colectii lichidiene infectate separate de cavitatea peritoniala prin aderente inflamatorii intraviscerale sau
viscero-parietale.
Etiologie! apendicita $",colecistita distructiva 5",necroza pancreasului !", diverticulita perforata4", patolo'ii a tractului 'enital si
afectiuni pio'ene uteroane-iante, urinare, pla'i penetrante a abdomenului.
7ocalizarea tipica: abces subfrenic drept si stin', abces subhepatic, abces interintestinal, abces periapendicular, abces perisi'moidian, abces
spatiului 3ou'las/pelvian+.
-anifestari clinice:febra, tahicardie, dureri abdominale de intensitate moderata, localizarea durerilor in re'iunea abcesului, formatiune
palpabila si contracture musculara mai des abcese viscerale. &n abcesul 3u'las diaree, tenesme, retentie urinara, dizurie, dureri la e-amen
rectal.
,iagnostic! ;6B accelerat, leucocitoz cu dviere spre stin'a, (- indica prezenta nivelurilor hidroaerice si se evidentiaza capsula fibroasa,
eco'rafic masa intraabdominala cu perete conturat si continut lichid. .).
Tratament! consta in drenarea abcesului prin metoda chirur'icala inspatiu 3ou'las direct prin rect,sau incizii subcostale in abcese
subhepatice si subfrenice, cu evitarea contaminarii cavitatii peritoneale, tratament nechirur'ical prin punctie sub control eco'hidata.
114. &ncidenta cancerului in lume si 9.-oldova. Teoria cancerogenezei. Etiopatogenia cancerului. Factorii de risc ai aparitiei
cancerului.
3upa datele =06 din ! mln. 3ecese anuale, maladiilor onolo'ice le revin 4 mln. 3e cazuri. &n structura morbiditatii ea ocupa locul &&&, iar
a mortalitatii 'enerale si a invaliditatii primare locul &&. &n (.0oldova in ultimii $ ani afectiunile neoplazice au crescut considerabil si au
inre'istrat respective % mii cazuri morbiditate si 3! cazuri mortalitate.
#ancerogeneza: in aceasta directie s-au emis mai multe ipoteze de-a lun'ul timpului, care pot fi 'rupate in 4 cate'orii:
$+ teoria mutatiei 'enetice /teoria lui 9nudsen+E
#+ teoria diferentierii aberante /teoria lui (udolf ;irchov+E
3+ teoria virotica /teoria lui :ilber+E
4+ teoria selectiei celulelor.
Etiopatogenia cancerului! este cert ca este de ori'ine polietiolo'ica ce presupune aparitia tumorilor sub actiunea factorilor canceri'eni care
pot fi de tip e-o'eni si endo'eni. Factorii de risc ai aparitiei cancerului! factorii fizici, chimici, biolo'ici, alimentar4, to-ici, metabolici,
hormonali, 'enetici, profesionali, imunosupresia, si stresul.
11. #aracteristica tumorilor benigne si malignne. #lasificarea tumorilor dupa stadiile clinice si criteriile T3-.
)oata varietatea de tumori se inpart in# 'rupe mari Beni'ne si 0ali'ne.
.aracteristica lor: (ata de creAtere este mic@ la tumorile beni'ne, pe cCnd la mali'ne
multiplicarea celular@ este rapid@, continu@ Ai nest@vilit@.
)umorile beni'ne cresc e-pansiv Ai, prin densific@rile tisulare periferice sau, mai rar, prin ?ncapsulare, ele sunt ?ntotdeauna circumscrise.
)umorile mali'ne se e-tind infiltrativ, invaziv, limita dintre masa tumoral@
principal@ Ai >esutul limitrof s@n@tos fiind 'reu de marcat.)umorile beni'ne nu recidiveaza tumorile mali'ne recidiveaz@, )umorile beni'ne
nu metastazeaz@. creAterea tumoral@ ?ncepe ?n mai multe puncte concomitent ? n a c e s t e c a z u r i b o a l a t u mo r a l @ s e
d e n u me A t e a d @ u ' C n d s u f i - u l 0oz6
l a d e n u mi r e a t i p u l u i t u mo r i i : p a p i l o ma t o z @ , f i b r o ma t o z @ , lipomatoz@. )umori le mali 'ne met astazeaz@,
aceast@ capacit at e a lor fii nd foarte import ant@ ?n aprecierea mali'nit@>ii
#lasificarea dupa stadiile clinice!
6tadiul & - tumori mici $-3cm in limitele tesutului de ori'ine, fara metastaze re'ionale. &n cancerul de endometru, col uterin, si 'astric a fost
introdus stadiul ,,S- carcinoma in situ.
6tadiul && - tumori de 3-!cm, cu invazie in tesuturile adiscente, fara a iesi din limitele or'anului respective. Pot fi $-# metastaze 'an'lionare
nefi-ate.
6tadiul &&& - tumoare mai mare de ! cm.
A+ 3epaseste limitele or'anului, dar nu invadeaza alte or'ane, fara metastaze la distanta, cuPfara metastaze re'ionale.
B+ 0etastaze re'ionale multiple mobile indiferent de dimensiunile tumorii.
6tadiul &; - raspindire in or'ane invecinate, metastaze limfo'ene sau hemato'ene indifferent de dimesiunile tumorii primare.
#lasificare dupa sistemul T3-:
)- tumora primara. Pate fi ), )is, )$, )#, )3, )4.
I- absenta sau prezenta 0t 'an'lionare re'ionale. Poate fi I, I$, I#, I3, I4
0- abenta sau prezenta 0t la distanta. Poate fi 0-, 0, 0$.
11". P8igilenta oncologicaD notiune$ aplicarea in e(aminarea pacientilor.
1. .unoasterea simptomelor timpurii ale canceruluiin diverse localizari
2. .unoasterea simptomatolo'iei si a tratamentului stailor precanceroase
3. =r'anizarea structurii asistentei oncolo'ice si asi'urarea bolnavilor cu ajutor specializat in termini cit mai redusi.
4.*-aminarea comple-a si minutioasa a bolnavilor de catre specialistiin vederea e-cluderii in primul rind al cancerului
. A cultiva obisnuinta de a suspecta incazuri 'rave, neobisnuite, atipice in primul rind e-istenta unui cancer
11%. ,atele e(aminarii clinice a pacientului cu process canceros. *emnele precoce a cancerului. *indroame clinice de baza.
.onsiderat ca fiind boala secolului, cancerul a casti'at atat de mult teren in fata altor boli datorita simptomatolo'iei sale nespecifice si usor de
i'norat sau asociata cu alte cauze. semne premonitoare ale cancerului sunt:
- 6caderea rapida in 'reutate/mai mult de !7' pe luna, fara a tine o dieta+
- 6caune cu san'e
- 2reutatea la urinare sau urinarea cu efort/cancer ovarian si de prostata+
- 6an'erari intermenstruale
- Balonarile frecvene
- Alternatata starii de constipatie cu diareea /cancere de colon+
- Alunite, ne'i, pete si alte modificari la nivelul pielii/cancerul de piele+
- 0odificari ale sanilor/simetrie, inrosirea pielii, scur'eri mamelonare , retractia pielii sanului sub forma de Rcoaja de portocalaS, sani
durerosi,+
- (ani care se vindeca 'reu
- 3isfa'ia sau senzatia cand omul nu poate sa in'hita
- 8rinarea cu san'e
- ;arsaturi cu san'e
- *-pectoratia cu san'e
- 3urerile abdominale frecvente, asociate cu depresie
- Pete albicioase in 'ura sau aparitia frecventa a aftelor bucale/cancer bucal +
- 3urerile slabe, dar persistente
- 0odificari a nodulilor limfaici/tumefiere, durere, adherent, imobili+
- Astenia sau oboseala prelun'ita
- ,ebra ine-plicabila
- )usea persistenta/process ca bronsita cronic, )B. si cancer+
- Anemia
*indroame clinice de baza.
6indromul al'ic present in stadiile avasate, 6indroame paraneoplazice nespecifice: febra, astenia, anore-ia si case-ia. 6indroamele
paraneoplazice renale: nefropatia, sindromul nefrotic, amiloidoza. 6indroame paraneoplazice 'astrointestinale: diareea apoasa acompaniata de
dezechilibru electrolitic. 6indroame paraneoplazice hematolo'ice: simptomele asociate cu eritrocitoza sau anemia, trombocitoza, coa'ularea
intravasculara diseminata. 6indroame paraneoplazice cutanate: hipertricoza, ihtioza, pruritul, herpes zoster, alopecia.
11'. -etode neinvazive si invasive de diagnostic al cancerului$ -arBerii serici tumorali.
3ia'nosticul cancerului se pune pe baza urmatoarelor metode:
-etode invasive! *ndoscopia prin orificiile naturale, endoscopia operatorie cu biopsia care reprezinta studiul morfolo'ic al tesutului
tumoral, fra'mentele de esut pentru analiz@ se pot obine prin biopsie sau prin intervenie chirur'ical@ deschis@ sau laparoscopic@, ?n cazul
tumorilor solide, ,prin puncie ?n cazul esuturilor moi daca pot fi aspirate ?n serin'@/leucemii+
-etodele neinvazive! se pune pe baza datelor de anamneza, analiza acuzelor pacientului, e-amenul abiectiv inspectie si palpare, analiza
datelor de laborator, a e-amenului citolo'ic si histolo'ic. Aceste date de mai sus sunt completate de catre investi'atiile paraclinice eco'rafia,
tomo'rafia computerizata, (0I, e-amen radiolo'ic, e-amen radioizotopic.
-arBerii serici tumorali! 0ar7erii tumorali sunt substante care se 'asesc in cantitati mari in or'anismul bolnavilor de cancer. Aceste
substante pot fi produse de tumora canceroasa sau de or'anismul in care se dezvolta, ca raspuns la aparitia cancerului si pot fi detectate in
san'e,urina, fecale sau fra'mente de tesut tumoral. *-ista peste # de mar7eri tumorali: A,P, bcr-abl, B#0 /beta # micro'lobulina+, Beta O
B.2, B)A/ anti'en tumoral vezical+, .A $!-3, .A #%.#5, .A $#!, .A $5-5, calcitonina, .*A /anti'en carcinoembrionar+, 9(A6.
11). -etode de tratament utilizat in tratamantul cancerului. Tratamentul radical paleativ si simptomatic.
Ale'erea metodei de tratament se ale'e in conformitate cu localizare,forma de crestere, stadiu si structura histolo'ic al tumorii,
'ravitate,virsta. &n tratamentul cancerelor cel mai des se folosesc:$+.hirur'ical, #+(adioterapeutic, 3+.himioterapeutic, 4+ .rioterapeutic,
!+Laserotarapia
Tratamentul radical:este reprezentata de interventia chirur'icala care va inlatura radical tumoarea inpreuna cu 'an'lioni adiacenti si tesutul
afectat, are mare success in stadiile incipiente,si in tumori beni'ne.
Tratamentul paliativ!reprezinta interventii menite sa pelungeasca viata pacientului pe o perioada de timp insa nu trateaza tumora$ in
stadii avansate cu metstaze regionale si la distanta.
Tratament simptomatic! cancerele depistate ?n stadii avansate nu sunt curabile. *le se aplic@ cu scopul de a controla simptomele
sup@r@toare si a ameliora calitatea vietii pacienilor aflai ?n stadii avansate de boal@. .el mai cunoscut simptom al cancerului care beneficiaz@
de tratament paliativ este durerea canceroas@.
6e cunosc tipuri de tratament:$+comple-, #+combinat si 3+asociat, de e-emplu chiur'ical cu cel radio si chimioterapeutic.
12+. Principiile de tratament chirurgical al cancerului. Ablastia si Antiblastia.
0etoda chirur'icala de tratament este aplicata cu scop dia'nostic, profilactic si curativ. Actualmente se folosesc metode chirur'icale
speciale:$+electrochirur'ia, #+laseroterapia, 3+criochirur'ia.
6uccesul tratamentului chirur'ical va depinde de stadiul maladiei, localizare, prezenta metastazelor, forma de crestere si structura histolo'ic al
tumorii, 'ravitate, virsta.
Ablastia se refera la totalitatea masurilor care se iau pentru a ?mpiedica diseminare tumorala ?n timpul manevrelor chirur'icale. *a presupune
ca in timpul operatiei suprimarea pedicululor vasculari si eventual a celorlalte comunicari cu potential de diseminare, ?nainte de e-cizia
tumorii, manipularea usoara a tumorilor evitCnd apasarea sau tractiunea, precum si spalarea repetata a mCinilor chirur'ului si nefolosirea
instrumentarului care a luat contact cu tumora.
Antiblastia se refera la totalitatea masurilor luate pentru distru'erea intraoperatorie a celulelor canceri'ene. 6e face prin instilare de cu
citostatice sau solutii hipertone, care distru' celulele tumorale, in timpul tratamentului chirur'ical, se e-cizeaza si traseul de biopsie.