I.

Definitie
Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata
prin inflamatia apendicelui ilio-cecal. Ea reprezinta una din cele mai
frecvente cauze de suferinta abdominala, poate avea o evoltie acuta sau
cronica.
Anatomie si fiziologie
Apendicele este un tub cilindric, lung pna la 9 cm, ce se
aseaza din fundul sau de pe fata mediana a colonului.Baza sa se afla la
locul de confluenta a celor trei temii musculare de pe cec si la 2 cm de
valvula ileo-cecala; are o forma sinuoasa de cele mai multe ori cu o
portiune scurta, vodiculara, fizata de cec si o portiune lunga, flotanta, care
este mobila. De la locul de implantare n cec a apendicelui poenesc cele
trei temi musculare ! anterioara libera poterolaterala si poeteromediana
aderente ". Este situat n fosa iliaca dreapta, dar n legatura cu anomaliile
de dezvoltare embriologica a cecului mai poate fi gasit n#
- pozitie nalta $ cec orizontal n pozitie sublupatica,
apendicele venind n raport cu vezica biliara;
- n stnga $ situs inversus;
- pozitie %oasa $ lombara, iliaca pelvina.
&rificiul apendicular este situat la ',(-2 cm sub valvula
ileocecala. )orma este infundibulara sau circulara. *ucoasa descrie la
locul de implantare o cuta proeminenta#valvula lui +erlach.
,tructura apendicelui se caracterizeaza prin e-istenta a patru
tunici#
- tunica musculara alcatuita din perineul cecoapendicular;
- tunica musculara alcatuita din fibre longitudinale;
- stratul submucos;
- tunica mucoasa ceprezinta un numar mare de foliculi
limfatici, fapt pentru care acesta a fost denumit tousila
abdominala.
.
II. Etiopatologie
Apendicita acut poate surveni la oeice vrst/, ns/ fresven0a
cea mai mare este ntre '1-.1 ani, motiv pentru care a fost denumi/ 2i
3 boala tinere0ii4. 5n apari0ia apendicitei acute elementul patogenic
determinat este cel infec0ios care g/se2te condi0ii favorizante prin#
- situa0ia anatomic/ a apendicelui care constituie un fund de sac
cu con0inut bacterain, ce se poate e-acurba prin transformarea ntr-o
cavitate nchis/ prin obstruc0ie ! copoli0i, corpuri strine n special, smburi
mici de fructe ";
- constipa0ie cronic/;
- parazitare ! o-iuri, ascarizi, tenie ";
- infec0ii generale ! gripa, angine pneumococice";
6gentul infec0ios nu este un germen specific, cel mai frecvent
se g/se2te colibacilul singur sau n asociere cu al0i germeni-streptococ,
pneumococ sau anaerobi !cacilul funduliformis ". 7/trunderea microbilor
se poate face local prin efrac0ia micoasei apendiculare sau pe cale
hematogen/ n cazul unor boli infec0ioase.
III. Anatomia patologic
6spectul anatomico-patologic al apendicitei acute este variat si
depinde pe de o parte de circula0ia microbilor, iar pe de alt/ parte de
reactivitatea organismului, astfel putem avea#
8
a) Apendicita acut cataral n care apendicele este
congestionat, hiperemiat cu desen vascular accentuat, mezoul eviden0iat 2i
mucoaa ngro2t/ cu pete echimotice.
b) Apendicita acut flegmonoas n care apendicele este m/rit
de volum, cu aspect de 3 limb/ de clopot4, cu luciul seroasei disp/rut, cu
false membrane, mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie, iar n
lumenul apendicelui g/sim puroi 2i microabcese perietale; n cavitatea
peritomal/ g/sim un lichid seros, tulbure, cu false membrane.
c) Apendicita acut gangrenoas n care apendicele are
culoarea neagr/-verzuie, cu aspect de 3 frunz/ ve2ted/4, peetele flasc poate
prezenta una sau mai multe perfora0ii; mezoapendicele este edematiat,
friabil, vasele apendiculare trombozate; n cavitatea abdominal/ lichid
tulbure, fetid 2i infec0ios.
d" Plastromul apendicular se caracterizeaz/ prin aglutinarede
ause 2i marele epiplon n %urul apendicelui, care are aspect flegmonos,
pentru a bloca aspectul inflamator, Este o peritonit/ plastic/. 7lastromul se
poate resorbi sau abceda, deschizndu-se n peritoneu, ntr-un organ cavitar
sau la perete.
e" Perforaia apendicular reprezint/ o form/ evolutiv/ a
apendicitei flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. 7erfora0ia poate
fi punctiform/ sau din contr/, att de mare nct amputeaz/ segmentul
distal al apendicelui . 5n %ur se g/se2te o inflama0ie de tip inflamator,
reac0ie fibrinoas/ 2i o cantitate variabil/ de puroi n fosa iliac/ dreapt/ 2i n
fundul de sac Douglas
(

IV. Simptomatologia
a) Semne subiective
Durerea ncepe insidios, surd, n fosa iliac/ dreapt/ 2i s
intensific/ din ce n ce mai mult. 5n stadiu avansat al apendicitei acute,
durerea poate fi foarte puternc/ 2i permanent/. De obicei durerea n
apendicita acut/ este semnalizat/ de bolnav ca venind din partea medie a
fosei iliace drepte, dar atunci cnd apendiceleeste situat retroceal, durerea
poate veni din profunzimea fosei, sim0indu-se mai violent/ n spate dect
n fa0/.5n acest din urm/ caz, ea se accentueaz/ cnd bolnavul mi2c/
membrul inferior drept 2i contract/ mu2chiul proas-iliac.Dac/ apendicele
are o alt/ pozi0ie intrabdominal/ ! nu este situat n fosa iliac/-deapt/ ", f/r/
ndoial/ c/ duerea este semnalizat/ de bolnav ea venind din acea zon/, dar
acestea sunt cazuri e-cep0ionale. Ele fac foarte dificil diagnosticul
diferen0ial cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiaz/ din fosa iliac/
dreapt/ n epigastru, deoarece e-ist/ o cone-iune nervoas/ ntre aceste
zone ! aceast/ cone-iune se eviden0iaz/ adeseori 2i n timpul
apendicectomiei, mai ales n cea f/cut/ cu anestezie local/ ".
Durerea din apendicita acut/ poate fi confundat/ cu durerea di
colica renal/, dar aceasta din urm/ este de obicei intermitent/ !colicativ/ "
2i este situat/ posterior ! n regiunea lombar/"; sau cu durerea din colica
hepatic/, aceasta fiind ns/ mai intens/ n hipocondrul drept. 6pendicita
acut/ poate fi confundat/ adeseori, datorit/ localiz/rii n vecin/tate, cu o
sarcin/ e-trauterin/ rupt/, cu o salpingit/ acut/ sau cu un chistovarian
drept torsionat.
9
+re0urile 2i v/rs/turile apar frecvent, mai ales la tineri 2i la
copii.
:onstipa0ia nso0e2te de multe ori apendicita acut/ dar sunt 2i
cazuri de apendicit/ acut/ n care ntlnim scaune diareice multiple, ca n
enterocolit/, determinate de un proces inflamator concomitent 2i a altor
segmente intestinale.
)risonul nu este ntotdeauna prezent, dar dac/ bolnavul l
semnaleaz/, este un semn de evolu0ie grav/, spre gangrenare sau abcedare,
fapt care trebuie s/ gr/beasc/ interven0ia operatorie.
b)Simptome obiective
Durerea este confirmat/ de palparea regiunii iliace drepte, ea
este de obicei concordan0a cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind
e-trem de vie n apendicita gangrenoas/ 2i mai pu0in vie n apendicita
acut/ cataral/ incipient/.De multe ori se pune n eviden0/ o hiperestezie
cutanat/.! durere la cea mai mic/ atingere a pielii din regiunea iliac/
dreapt/ ", dup/ cum se poate pune n eviden0/ un semn deosebit de
important- semnul Blumberg pozitiv care se ntlne2te 2i n peritonit/
acut/.
6p/rarea muscular/- la palpare mu2chii reac0ioneaz/, ap/r/,
ncercnd s/ opreasc/ p/trunderea ap/s/rii mai n profunzime. Este mai
eviden0iat/ n stadiile mai avansate ale apendicitei acute.
:ontractarea muscular/ net/ nu apare dect n stadiile avansate
de apendicit/ acut/, cnd procesul inflamator intereseaz/ seroasa
apendicular/ 2i se e-tinde 2i la seroasa peritonal/. El arat/ evolu0ia grav/ a
procesului inflamator 2i oblig/ s/ se gr/beasc/ interven0ia chirurgical/.
;
)ebra este prezent/. <u concord/ ns/ ntotdeauna cu gravitatea
procesului anatomopatologic. 6deseori chiar n cazuri grave- gangrene
care evolueaz/ c/tre peritonit/, febra nu dep/2e2te .=
1
:; de obicei b/trnii
nu fac temperatur/ ridicat/, n schimb copiii fac chiar n cazurile mai
simple de apendicit/ acut/ cataral/.
7ulsul $ num/rul de b/t/i cardiace pe minut este crescut, fiind
concordant cu temperatura.Dac/ dep/2e2te'21>minut 2i are amplitudine
redus/ este semn se evolu0ie defavorabil/ 2i trebuie gr/bit/ evol0ia
operatorie.
?ensiunea arterial/ este de obicei normal/. ,cade numai n st/ri
to-ice grave cu apendicit/ acut/ gangrenoas/ sau chiar peritonit/, ar/tnd
n acest caz un pronostic r/u.
c)Examen de laborator
@eucocitoza poate da indicii pre0ioase asupra stadiului 2i
eventual, asupra evolu0iei bolii; are de obicei valori peste =111-'1111
globule albe>mm
.
!adeseori 2i mai mult ". 6lte boli acute confundabile cu
apendicita# ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica hepatic/, colica
renal/, pancreatita acut/, nu dau leucocite a2a d ridicate astfel c/ deseori
valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferen0ial.
Aemoglobina 2i hematocritul sunt utile pentru a diferen0ia
apendicita acut/ de sarcina e-trauterin/ rupt/ urma/ de hemoragie intern/.
E-amenul de rutin/ este foarte util pentru a deosebi apendicita acut/ de
coica renal/. 5n apendicita acut/ nu se reg/sesc hematii 2i leucocite n
urin/, n schimb n colica renal/ se reg/sesc aproape ntotdeauna hematii,
uneori 2i leucocite. Este bine s/ se 2tie c/, mai ales n apendicita acut/,
=
e-amenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci a%ut/ numai la
stabilirea lui. ,-au vazut multe cazuri de apendicit/ acut/ gangrenoas/ cu
leucocitoza normal/ sau u2or crescut/; de asemenea pot s/ apar/ leucocite
2i hematii n urin/ n cazul n care odat/ cu apendicita acut/ e-ist/ 2i o
afec0iune renl/ sau vezical/.

V. Forme clinice
A: Forme clinice dup eoluie
a)Plastromul i abcesul apendicular
6pendicita acut/ cu peritonita plastic/ localizat/ ! plastromul
apendicular" este o eventualitate bun/. De multe ori ns/, chiar dac/ se
aplc/ un tratament conservator coret, peritonita plastic/ localizat/
evolueaz/ spre abcedere.
,e formeaz/ n abdomen un abces voluminos care se poate
deschide#
- n marea cavitate peritonal/, declansnd o peritonit/ acut/
generaliz/;
- ntr-o ans/ intestinal/, evacundu-se apoi la e-terior pe cale
natural/ uneori f/r/ nici un simptom;
- la peretele abdominal;
5n apendicita acut/ cu peritonita plastic/ localizat/ ! plastrom
apendicular" n afara semnelor locale 2i generale descrise anterior la
apendicita acut/ n fosa iliac/ dreapt/ se poate palma o forma0iune
tumoral/.6ceast/ forma0iune se resoarbe dup/ tratament sau, din contr/, se
9
e-tinde, devine fluctuent/, evolund spre abcedare. 5n caz de evolu0ie spre
abcedare, a plastromului, starea general/ a bolnavului se nr/ut/0e2te, febra
2i leucocitoza cresc. 6namneza arat/ c/ debutul apendicitei acute a fost n
urm/ cu cel pu0in (-9 zile de a ap/rea plastromul 2i c/ atunci bolnavul a
prezentat semne subiective men0ionate mai sus# durere, frison, v/rs/turi.
7entru a stabili modul n care evolueaz/ apendicita acut/ cu
peritonita localizat/ ! spre resorb0ii sau abcedare" este necesar s/ evalu/m
zilnic, prin palpare, volumul 2i aspectul plastromului, s/ cercet/m
leucocitoza 2i s/ urm/rim curba febril/. &ri de cte ori un bolnav prezint/
o forma0ine tumoral/ n fosa iliac/ dreapt/, care nu abcedeaz/ dar nici nu
regreseaz/ dup/ 2-. s/pt/mni de la debut, este bine s/ ne gndim c/ ar
putea fi nu o apendicit/ acut/ ci o tumoare moplazic/ de fosa iliac/ dreapt/
sau flanc drept.5n asemenea situa0ie se impune o irigografie, care l/mure2te
de cele mai multe ori diagnosticul, sau se recurge la laparotomie
e-ploratorie.
Bn plastrom apendicular poate fi confundat 2i cu un abces ree.
Cadiografia coloanei vertrebrale arat/ leziuni distructive tuberculoase 2i
ntreaga evolu0ie este brut/, cronic/. 5n abcesul rece nu se face interven0ie
operatorie ci numai punc0ie evacuatoare 2i tratament local 2i general.
b)Peritonita acut generalizat poate ap/rea n trei
eventualit/0i#
!.7eritonita care survine n primele 28-8= de ore de la debutul
crizei apendiculare, cnd leziunea este de tip perforator; clinic se manifest/
printr-o durere violent/ n fosa iliac/ dreapt/, urmat/ de instalarea
semnelor caracteristice peritonitei.
'1
". 7eritonita generalizat/ n doi timpi# dup/ o criz/
apendicular/, cu sau far/ tratament, semnele clinice se amelioreaz/;
urmeaz/ reapari0ia fenomenelor datorit/ unei perfora0ii a unui apendice
aparent vindecat, precipitat de un efort sau administrare de purgativ.
#. 7eritonita generalizat/ n trei timpi avnd urm/toarea
succesiune#
- apendicit/ acut/ cu plastrom;
- formarea abcesului;
- deschiderea acestuia n cavitatea peritonal/.
)iecare din aceste secven0e sunt separate una de cealalt/ prin
intervale variabile de timp 2i cu simptomatologie caracteristic/.
$: Forme clinice dup sediu:
a)Apendicita acut retrocecal. Durerea are sediu lombar sau
lomboabdominal, iar n fosa iliaca dreapt/ este de cele mai multe ori
nedureroas/, la aceasta ad/ugndu-se semne urinare sau genitale# disurie,
hematurie, tensiune, de multe ori greu de diferen0iat de o colic/ renal/.
b)Apendicita scurt pelvian. Durerile sunt cu iradiere spre
organele genitale 2i coaps/, se ntlnesc n special la femei tinere, pot fi
confundate cu afectiuni genitale 2i urinare.
c) Apendicita acut subhepatic $ imit/ tabloul unei colecistite
acute. Est mai frecvent/ la copii din cauza pozi0iei mai nalte a cecului 2i a
apendicelui.
''
d) Apendicita acut n sacul herniar $ mai frevent/ n cazul
herniilor inghinale n care con0inutul sacului e format din cec 2i apendice.
,e poate confunda cu 2trangularea hernian/.
e) Apendicita acut n stnga ntlnit/ n cazuri de situs
inversus.
%: Forme clinice dup &rst
a) Apendicita acut la copii. Este grav/ prin tebdin0a la forme
distructive. 6pendicita acut/ la copii apare concomitent sau consecutiv
altor afec0iuni# gripa, angina, interocolite.
b) Apendicita acut la btrni . Datorit/ reacrivit/0ii tabloului
clinic e mai estompat, fapt ce ne poate face s/ sc/p/m din vedere punerea
diagnosticului de apendicit/ acut/, iar cnd se pune s/ fie nso0it de
complica0ii, n special peritonite.
'2