 Deşi diverticulul Meckel se întâlneşte la 1,5 % din

populaţie, în imensa majoritate a cazurilor el rămâne fără

semnificaţie patologică toată viaţa. Numai apariţia unor
complicaţii care de obicei au un caracter acut, duce la
descoperirea lui operatorie. între acestea, ocluzia,
diverticulita, peritonita şi hemoragia sunt cele mai
frecvente.

 Complicaţiile apar timpuriu, în 50% din cazuri la copiii sub

3 ani.
 Ocluzia intestinală
 Ocluzia intestinală prin diverticul Meckel este cel mai
frecvent întâlnită.

Ea poate urma două mecanisme:

 a) invaginaţia intestinală având ca punct de plecare un
diverticul Meckel;
 b) ocluzia prin bride sau volvulus, când ansele se răsucesc
în jurul unui diverticul fixat printr-o bridă de ombilic, de
mezenter sau de o ansă intestinală.
 a) Invaginaţia cu punct de plecare diverticular poate avea
la origine însăşi invaginarea diverticulului, continuând cu
invaginarea ileonului: alteori diverticulul formează direct
capul de invaginare. La copilul mare tabloul clinic este cel
al unei ocluzii obişnuite; dureri abdominale violente,
intermitente, vărsături, oprirea tranzitului. Când
invaginaţia rămâne ileoileală, examenul radiologie nu o
poate pune în evidenţă, imaginile caracteristice apărând
numai când invaginaţia se transformă în invaginaţie
ileocolică.
 b) Ocluzia mecanică, prin volvulus sau prin
strangulare, în afara semnelor clasice de ocluzie nu are
nimic special care să permită diferenţierea de celelalte
ocluzii. Diagnosticul se poate orienta în această direcţie
numai când copilul care face ocluzie prezintă o fistulă
ombilicală - mărturie a persistenţei unui rest din canalul
vitelin.
 Uneori, pe lângă semnele mecanice de ocluzie, copilul
prezintă febră şi o reacţie peritoneală; acestea reprezintă
ocluziile mixte de natură mecanică şi inflamatorie. în care
diverticulul inflamat aderă de perete, mezenter sau
intestin, formând un obstacol în jurul căruia se
strangulează ansele subţiri.
 Diverticulita (Meckelita)
 Inflamaţia diverticului Meckel poate mima o apendicită
acută sau cronică, cu care se confundă permanent. Singurul
semn care ar putea diferenţia diverticulita de apendicită,
durerea periombilicală, se întâlneşte destul de frecvent şi în
apendicită.
 Diagnosticul se pune numai intraoperator.
 Ulcerul diverticulului Meckel
 Structura neomogenă a mucoasei diverticulare, în care se
pot evidenţia alături de mucoasa ileală şi insule de mucoasă
gastrică sau ţesut pancreatic, determină apariţia de ulcere
peptice. Aceste ulcere se pot perfora sau pot sângera, la feî
ca ulcerul gastroduodenal.
 Săngerarea ulcerului diverttcular este variabilă; pot
exista sângerări minime, cu sânge mai mult sau mai puţin
modificat, care cedează uşor la tratament sau pot exista
hemoragii prelungite, care anemiază bolnavul. Repetarea
lor este capricioasă. Uneori poate apărea şocul hemoragie,
din cauza sângerărilor masive. în absenţa fenomenelor
inflamatorii, săngerarea nu se însoţeşte de durere, ea
apărând ca simptom unic.
 De obicei nu reprezintă o urgenţă chirurgicală, dar poate să
repre-zinte o problemă serioasă de diagnostic.
 Perforarea ulcerului diverticular reprezintă o
complicaţie "gravă, care duce Ia peritonită. La trei sferturi
dintre bolnavi, perforaţia este precedată de hemoragie şi
dureri, dar poate să apară şi fără nici un semn clinic
premonitor.
 Semnele de perforaţie sunt cele ale perforaţiilor de tub
digestiv, durere bruscă şi violentă, vărsături, hiperestezie
cutanată, contracţii ra peretelui abdominal, alterarea stării
generale, facies peritoneal, febră de 40°C, puls accelerat,
dispnee.
 Durerea cea mai intensă este percepută periombilical.

 Tratamentul este chirurgical.

LIMFADENITA ACUTĂ
MEZENTERICĂ
 Limfadenita acută mezenterică se poate defini ca fiind
totalitatea suferinţelor clinice ale copilului determinate de
inflamaţia ţesutului limfatic ileomezenteric şi având ca
substrat obligatoriu hipertrofia ganglionilor limfatici.

 În mod normal, germenii banali care traversează

mucoasa ileală sunt distruşi la nivelul ţesutului limfatic
intestinal. Sistemul limfatic enteromezenteric nu este însă
foarte bine adaptat să lupte împotriva adenovirusurilor,
yersiniilor, alergenelor sau toxinelor parazitare.
 Pătrunderea acestor agenţi la nivelul ganglionilor
limfatici mezenterici determină anumite leziuni anatomice
însoţite de hipertrofia ganglionilor.
 Limfadenita acută mezenterică nu este o afecţiune rară.
Se întâlneşte la copiii între 3 şi 15 ani, dar este mai frecventă
la copiii până la 10 ani, fapt explicabil prin bogăţia de ţesut
limfatic enteromezenteric la această vârstă.
 Simptomatologie. Debutul poate fi brusc, în plină
sănătate sau poate fi precedat de inapetenţă şi de dureri
abdominale vagi. în antecedentele imediate ale copilului se
remarcă adesea prezenţa unei infecţii rinofaringiene, care
precede cu 3-4 zile suferinţa abdominală.

 Debutul este marcat de două simptome cardinale:

durerile abdominale şi starea febrilă.
 Durerile abdominale sunt difuze la început, ulterior se
localizează periombilical sau în fosa iliacă dreaptă, cu
exacerbări sub formă de colici şi perioade de acalmie.
 Temperatura variază între 38,5 şi 40°C, starea generală
menţinându-se bună.
 Pulsul este tahicardie, în concordanţă cu temperatura,
bine bătut.
 Faciesul uneori poate fi vultuos.
 Limba este saburală.
 Greţurile şi vărsăturile nu sunt constante.
 Abdomenul este meteorizat, participă la mişcările
respiratorii, dureros la palpare periombilical şi în fosa iliacă
dreaptă, fără decelarea unui punct apendicular net, ca în
apendicita acută.
 Tactul rectal nu este dureros, uneori putând însă
determina sensibilitate iliacă dreaptă.
 Constipaţia este cea mai frecventă, dar uneori poate fi
înlocuită de diaree.
 VSH este normală, numărul de leucocite ridicându-se Ia
20.000-30.000 cu o proporţie mare de poliformonucleare.
 Diagnostic. Simptomatologia foarte asemănătoare celei
din apendicita acută face ca diagnosticul de limfadenita
acută mezenterică să fie stabilit destul de rar preoperator.
 In favoarea acestui diagnostic pledează noţiunea de
infecţie faringoamigdaliană care a precedat debutul, starea
generală mai bună a bolnavului, sediul periombilical al
durerii şi în general lipsa de apărare a peretelui abdominal.

 Tratamentul limfadenitei acute mezenterice trebuie să

fie chirurgical, deoarece dificultatea de a o diferenţia de
apendicită acută este foarte frecvent întâlnită.
APENDICITA ACUTĂ
 Apendicita acută este o afecţiune destul de frecvent
întâlnită la copii, putând pune uneori probleme de
diagnostic şi tratament.
 Anatomie patologică. Inflamaţia în apendicită începe
la nivelul mucoasei sau submucoasei, unde invazia
microbiana produce infiltraţie leucocitară, stază vasculară,
edem şi hemoragie. Mucoasa se ulcerează şi exsudatul
purulent umple lumenul apendicular. în acelaşi timp,
procesul inflamator cuprinde musculoasa şi seroasa
peritoneală, pe care fibrina o face să adere la organele din
jur şi în special la epiploon.
 Apărarea împotriva infecţiei plecate de la apendice
depinde atât de potenţialul imunitar, cât şi de posibilităţile
locale de limitare a infecţiei.
 Simptomatologie. Debutul se poate face cu prodrom
digestiv,
-dureri vagi abdominale, inapetentă, greţuri, senzaţie de
vărsătură.
- sau în plină stare de sănătate, când apar dureri în fosa iliacă
dreaptă, vărsături şi modificări ale tranzitului intestinal.
 Examenul local pune în evidenţă la nivelul fosei iliace
drepte un punct dureros, apărare musculară sau
contractură musculară, în timp ce examenul general arată o
stare febrilă, cu puls accelerat, la un copil care prezintă un
facies modificat.
 Semnele funcţionale: durere spontană şi tulburări
digestive. Durerea spontană este variabilă ca intensitate.
Când este localizată în fosa iliacă dreaptă, reprezintă un
semn important pentru diagnostic. Durerea localizată în
epigastru sau periombilical poate de asemenea să orienteze
diagnosticul.
 Vărsăturile - alimentare sau bilioase - pot marca
debutul afecţiunii. Pot fi unice sau repetate. Uneori există
numai greţuri, putând lipsi chiar ambele simptome, ceea ce
nu permite însă înlăturarea diagnosticului de apendicită
acută.

 Constipatia sau diareea nu prezintă o valoare

diagnostică marc la debut. De multe ori constipatia o
determină pe mamă să administreze un purgativ, cu
rezultatul negativ cunoscut: perforarea apendicelui cu
peritonită consecutivă.
 Semne locale. Durerea provocată în fosa iliacă dreaptă
şi contractura aceleiaşi regiuni sau unul dintre aceste
semne asociat semnelor funcţionale şi generale sunt
suficiente pentru diagnostic.
 Durerea provocată trebuie căutată. Palparea va fi făcută
cu ultimele patru degete începând din fosă iliacă stângă, în
zona nedureroasă, ceea ce permite câştigarea încrederii
copilului. Se continuă palparea urmând cu blândeţe cadrul
colic şi adesea semnul lui Rowsing poate fi găsit pozitiv.
 Durerea provocată la nivelul fosei iliace drepte rămâne
semnul cel mai frecvent întâlnit şi cel mai important.
Durerea situată supraombilical şi spre dreapta poate indica
sediul subhepatic al apendicelui. Sediul durerii este
variabil, în funcţie de situaţia apendicelui. Când acesta este
situat mezoceliac, durerea este localizată spre ombilic. La
un apendice subhepatic, durerea trebuie căutată în
hipocondrul drept, iar pentru localizarea retrocecală,
durerea trebuie căutată spre lomba dreaptă. La un apendice
situat în pelvis, durerea trebuie căutată prin tact rectal.
 In unele apendicite cangrenoase, durerea poate lipsi,
când organul sfacelat devine dureros. Sensibilitatea reapare
imediat ce s-a instalat peritonita.
 Contractura fosei iliace drepte este al doilea semn, care
chiar singur, este suficient pentru diagnosticul de
apendicită acută. Sediul contracturii, în cazul unui
apendice anormal situat, poate fi localizat spre ombilic sau
în loha lombară.
 Starea de subocluzie produce o balonare moderată.
 Dispariţia mişcărilor respiratorii abdominale este un
semn carearată instalarea peritonitei.
 Semne generale
 1. Temperatura este foarte variabilă, de obicei cu valori
înjur de 38,5°C, dar poate atinge şi 40°C, după cum poate să
şi lipsească.
 2. Pulsul este accelerat, variabil ca frecvenţă, dar mult
mai constant modificat. Disocierea pulsului faţă de
temperatură se întâlneşte în apendicitele grave.
 3. Faciesul, nemodificat la început., se poate modifica
repede, o dată cu instalarea peritonitei.
 Examene de laborator. Leucocitoza, cu valori între
8000-12.000, dar putând ajunge şi la valori de 16.000-
18.000, poate întări diag-nosticul, în formele grave, în
formele toxice, se poate întâlni o creştere mică sau chiar o
scădere a numărului de leucocite, din cauza reactivităţii
scăzute a organismului.

 Evoluţie. Apendicita acută a copilului poate evolua spre

vinde-care, poate duce la supuraţie - abces apendicular sau
peritonita generalizată - sau în formele toxice la deces în
2-3 zile.
 Forme clinice. Formele toxice sunt rare, tabloul clinic
fiind dominat de semnele generale ale sindromului toxic,
care contrastează cu cele locale, mai puţin evidente.
 Formele cangrenoase cu interval liber privind durerea,
sunt formele de apendicită în care, după un debut clasic
survine o perioadă de câteva ore când durerile dispar, timp
în care cangrena cuprinde întreg apendicele şi organul
devine insensibil. Reapariţia durerii coincide cu apariţia
peritonitei.
 Formele apiretice şi apendicele cu leucogramă normală
sunt caracterizate prin absenţa febrei, care poate uneori
este abia schiţată, un număr de leucocite normal, dar în
prezenţa celorlalte semne de apendicită.
 Apendicitele mucoase au semnele clasice ale apendicitei
acute, dar fără apărare musculară şi fără contractură.
 Apendicitele verminoase sunt datorate prezenţei oxiurilor
sau a ascarizilor.
 Apendicitele din cadrul gripei sau adenoamigdalitelor pun
probleme privind luarea unor decizii operatorii, deoarece
aceste afecţiuni se pot însoţi de dureri la nivelul
apendicelui.
 Apendicita nou-născutului şi a copilului pană la 2 ani, deşi
rară, pune probleme foarte dificile de diagnostic şi
tratament.
 În cazul nou-născutului, de obicei un prematur - în 60%
din cazuri - tabloul clinic se rezumă la paloare, vărsături şi
diaree, abdomenul fiind foarte meteorizat, destins,
provocând jenă respiratorie şi cianoză. Aceste semne sunt
prezente în aproape orice infecţie a nou-născutului, de
aceea, pentru stabilirea diagnosticului, trebuie eliminate
afecţiunile pulmonare, otitele, osteoartritele acute ale
şoldului sau diareile infecţioase.
 Aplicarea unui tratament cu antibiotice de la apariţia
acestor semne nu face decât să mascheze evoluţia şi să
întârzie diagnosticul, din cauza apariţiei unei perioade
înşelătoare, procesul infecţios apendicular urmându-şi
evoluţia spre perforaţie şi peritonita. Abia acum apar, ca
semne locale, edemul inflamator al peretelui abdominal
subombilical, pielea lucioasă şi circulaţia venoasă
colaterală.
 La sugar poate exista durerea abdominală, dar este vagă,
greu de apreciat ca sediu şi intensitate. Apar în schimb
semne indirecte: agitaţie şi stare de nelinişte la un sugar
care până atunci evolua normal.
 Vărsăturile sunt constant prezente, dar pot fi înlocuite de
anorexie, tradusă prin refuzul alimentaţiei. Constipaţia
iniţială lasă adesea locul diareii. Febra poate ajunge la 39°C,
dar poate exista şi o stare de subfebrilitate.
 Semnele locale nu arată apărare sau contractură musculară;
ele se reduc la căutarea unei stări de tensiune a peretelui,
mai mult sau mai puţin localizată, pe fondul unui
abdomen meteorizat.
 Palparea ceva mai susţinută, în fosa iliacă dreaptă, poate
provoca flectarea coapsei pe bazin, semn foarte important.
 Şi la sugar, dacă se întârzie stabilirea diagnosticului, se
instalează peritonita, cu apariţia edemului inflamator al
peretelui subombilical, cu piele lucioasă şi circulaţie
venoasă evidentă.
 Examenul radiologic poate arăta uneori semne de
perforaţie sau imagini gazoase de ileus paralitic localizat în
fosa iliacă dreaptă.
 Apendicita copilului între 2 şi 5 ani se apropie ca
simptomatolo-gie în funcţie de vârstă, fie de forma
prezentă la sugar, fie de forma care se întâlneşte la copilul
mare.
 Examenul abdomenului îşi păstrează valoarea în cursul
acestei suferinţe.
 Durerea provocată în zona apendiculară trebuie să
atragă atenţia către o apendicită acută, chiar dacă coexistă
cu o angină sau infecţie respiratorie. Când examenul local
nu este concludent, trebuie repetat după câteva ore, când
poate apărea nu numai durerea provocată, dar şi apărarea
sau contractura peretelui abdominal.
 Nediagnosticată la timp, apendicita acută conduce
repede la peritonita generalizată, copiii mici făcând foarte
rar o peritonită localizată sau plastron apendicular.
Evoluţia este foarte gravă, putând surveni chiar decesul, cu
toate măsurile de reanimare corect efectuate.
 Tratamentul este numai chirurgical.