Apendicita acuta

          Borcan ( Bardasu ) Raluca Elena

Apendicita acuta este inflamatia apendixului, un rudiment al intestinului gros situal la
jonctiunea dintre ileon (portiunea distala a intestinului subtire) si colonul ascendent (portiunea
initiala a intestinului gros). Apendicita acuta este una din cele mai frecvente urgente
chirurgicale insa se distinge printr-un grad redus de mortalitate in caz de intervenire la timp.

Epidemiologie

Apendicita acuta poate aparea la orice varsta insa apare mai des la persoanele intre 5 si 30 de
ani. Frecventa apendicitei ca regula scade cu varsta, iar la persoanele in varsta se observa o
frecventa mai mare a formelor atipice de apendicita acuta. Alti marcheri epidemiologici ai
apendicitei acute sunt enumerati mai jos:

 Riscul de a face apendicita de-a lungul vietii - 6-7%

 Raportul barbati/femei: 1,3 : 1.
 Mai frecventa in tarile industrializate (dieta saraca in fibre vegetale)

Patogeneza

Apendicita acuta apare ca rezultat al inflamatiei mucoasei care tapeteaza lumenul apendixului
vermicular. Procesele patologice care duc la inflamatia apendicelui sunt enumerate mai jos:

 Obstructia lumenului apendicelui

 Cresterea secretiei muscului in lumenul apendicelui
 Cresterea presiunii intraluminale
 Atunci cand presiunea in lumen o depaseste pe cea venoasa si limfatica are loc
obstructia drenajului venos si respectiv limfatic.
 Lezarea mucoasei apendicelui si invazia bacteriana a peretelui apendicular
 Cresterea presiunii intraluminale mai duce si la staza arteriala si necroza testului
intestinal
 Rezultatul final este perforarea peretelui si revarsarea continutului intestinal in
cavitatea peritoneala
Destinderea apendicelui irita terminatiile nervoase ale nervilor viscerali si cauzeaza durere.
Ca regula aceasta durere este resimtita in regiunea periombilicala, fiind vaga si greu de
localizat.

Odata cu progresarea procesului inflamatia atinge si peritoneul si determina activarea fibrelor

somatice, ceea ce determina aparitia durerii in regiunea iliaca dreapta. Aceasta durere se
distinge prin intensitate crescuta si este bine localizata.

Cauzele apendicitei acute

Cauza cea mai frecventa a apendicitei acute este obturarea lumenului apendixului cu un
fecolit (concrement format din masele fecale). Alteori lumenul apendixului este obturat prin
alte corpuri solide cum ar fi samburii de fructe, alimente nedigerate, sau corpi straini inghititi
accidental de copii. Alte cauze ale apendicitei acute sunt:

 Adeziunile intestinale
 Hiperplazia limfoida (cresterea in volum a tesutului limfoid al intestinului)
 Paraziti
 Tumorile

Semnele si simptomele apendicitei

Cel mai frecvent simptom al apendicitei acute este durerea abdominala. Initial durerea este
surda si se localizeaza in regiunea periombilicala (in jurul ombilicului). Ulterior odata cu
trecerea inflamatiei pe peritoneu urerea se localizeaza in fosa inghinala dreapta (partea din
dreapta jos a abdomenului).

Alte simptome ale apendicitei acute sunt:

 Anorezia (scaderea poftei de mancare)

 Greata
 Voma
 Indigestia
 Diareea
 Flatulenta
 Disconfort abdominal
Semnele apendicitei acute depind de timpul scurs de la debutul maladiei:
 Initial:
o Lipsa defansului muscular (defans muscular - incordarea musculaturii ca
rezutat al atingerii)
o Febra pana la 38 oC
 In perioade mai tardive:
o Dureri la palparea punctului McBurney (punctul McBurney este situat intre
treimea mijlocie si externa a liniei care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-
superioara).
o Semnul Rovsing - durere in fosa iliaca dreapta la palparea fosei iliace stangi
o Rigiditate musculara (defans muscular).
o Semnul psoasului: pacientul este plasat in decubit lateral stang si este extins
membrul stang in articulatia coxo-femorala. Semnul este pozitiv daca in urma manevrei
apare durere.
o Semnul obturatorului: flexia pasiva a piciorului drept in articulatia coxo-
femorala si a genunchiului cu rotatia interna a coapsei. Semnul este pozitiv daca in
rezultat apare durere.
o Febra mai mare de 38oC.
Tuseul rectal, chiar daca invocat frecvent in caz de apendicita, nu s-a dovedit a fi informativ
in caz de apendicita acuta.

Diagnosticul apendicitei

Diagnosticul apendicitei de cele mai dese ori se stabileste in baza tabloului clinic (anamneza,
semne si simptome, analize de laborator). Apendicita acuta trebuie suspectata la orice
persoana care prezinta dureri in regiunea epigastrala, periombilicala, iliaca dreapta sau un
flancul drept si care nu are in anamneza apendectomie.

Semnele si simptomele apendicitei acute au fost descrise mai sus. Mai jos se vor explica
analizele de laborator si alte investigatii paraclinice care pot ajuta la concretizarea
diagnosticului de apendicita.

 Leucocitoza moderata - este prezenta la majoritatea pacientilor cu apendicita acuta.

o Apendicita acuta - 14,500 +- 7,300 cel/microL.
o Apendicita gangrenoasa - 17,100 +- 3,900 cel/microL.
o Apendicita perforata - 17,900 +- 2,100 cel/microL.
 o Leucocitoza cu deviere spre stanga (cresterea formelor imature a leucocitelor)
se observa in 80% din cazuri.
 Cresterea moderata a bilirubinei serice (bilirubina totala > 1.0 mg/dl) - marcher al
perforatiei apendicelui.
 Tomografia computerizata
o Cresterea diametrului apendicelui > 6mm cu lumen ocluzat.
o Cresterea grosimii peretelui apendicelui > 2mm.
o Atenuarea tesutului adipos periapendicular
o Accentuarea peretelui apendicelui
o Apendicoliti (calculi in lumenul apendicelui) - in aprox. 25% din cazuri.
 Ultrasonografia abdominala
o Cresterea diametrului apendicelui > 6 mm.
 Radiografia abdominala
o Fecoliti in cvadrantul drept inferior
o Ileus (lipsa peristaltismului) in cvadrantul inferior drept
o Disparitia umbrei psoasului
o Aer liber in cavitatea abdominala
o Deformarea conturului cecului
La pacientii foarte tineri, senili, la gravide si la bolnavii de SIDA apendicita se prezinta in
mod atipic. In acest grup de pacienti se va cere un grad crescut de atentie pentru a stabili un
diagnostic corect.

Diagnostic diferential

Un numar foarte mare de maladii cauzeaza dureri in cvadrantul inferior drept al abdomenul, si
prin urmare pot fi confundate cu apendicita acuta.

 Diverticulita cecala
 Diverticulita Meckel
 Ileita acuta
 Boala Crohn
 Maladii ginecologice si obstetricale
o Abcesul tubo-ovarian
o Maladia inflamatorie pelviana
 o Ruptura chistului ovarian
o Mittelschmerz (sindromul intermenstrual, durerea inainte de menstruatie)
o Torsiunea ovarului sau tubului fallopian
o Endometrioza
o Sindromul hiperstimularii ovariene (o complicatie a terapiei de inducere a
ovulatiei)
o Sarcina ectopica (extrauterina)
o Endometrita acuta
 Maladiile urologice
o Colica renala
o Torsiunea testiculara
o Epididimita

Tratamentul apendicitei acute

Apendectomia (inlaturarea chirurgicala a apendicelui) este standartul de tratament al

apendicitei acute. Apendectomia este realizata prin metoda traditionala laparotomica sau prin
laparoscopie.

Antibioticele se vor administra preoperator pentru a minimiza riscurile de complicatii a

apendicitei acute. Tratamentul conservativ, doar cu antibiotice uneori este aplicat, insa in
acest caz pacientii devin supusi unui risc crescut de recurente a apendicitei.

Complicatiile apendicitei

Printre complicatiile apendicitei acute cel mai frecvent se intalneste perforatia si abcesul
periapendicular.

Probabilitatea perforatiei apendicelui creste proportional cu timpul scurs de la debutul

apendicitei acute. Deaceea apendectomia trebuie realizata cat mai devreme posibil in caz de
apedicita acuta.

 Avantajele apendectomiei laparoscopice

o Risc scazut de infectii a plagii postoperatorii
o Dureri mai mici in perioada postoperatorii
o Scaderea perioadei de spitalizare
 o Restabilirea mai rapida a tranzitului intestinal
 Dezavantajele apendectomiei laparoscopice
o Risc crescut de abcese intraabdominale
o Cresterea timpului interventiei chirurgicale
o Costuri crescute operative si intraspitalicesti

Manevre utile în diagnosticul de apendicită acută:

 Manevra Rowsing: exacerbarea durerilor in fosa iliacă dreaptă după palparea cadrului
colic din fosa iliacă stângă cu mobilizarea gazelor din colon şi distensia cecului;
Manevra Rowsing - comprima colonul descendent si transvers in sens antiperistaltic
obtinand o durere vie la distensia cecului si apendicelui - semn de apendicita acuta.

 Semnul Lanz: diminuarea sau chiar dispariţia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace
drepte;

 Manevra Blumberg: exacerbarea durerii la decompresie bruscă a peretelui abdominal

după o palpare profundă – semnifică iritaţie peritoneală;
Semnul lui Blumberg este evocat prin comprimarea lentă a abdomenului, urmată de
eliberarea bruscă a mâinii de pe peretele abdominal.

La persoanele cu peritonită, compresia peretelui abdominal provoacă durere, dar aceasta

este mai pronunțată atunci când mâna este eliberată brusc, întrerupând compresia. Din acest
motiv, semnul Blumberg este, de asemenea, cunoscut sub numele de sensibilitate de
rebound . Manevra este efectuată cu pacientul într-o poziție în sus.
Semnul lui Blumberg este tipic pozitiv în cazurile de apendicită acută . În general,
acest semn este pozitiv în cazul implicării peritoneale ( peritonită ), care poate fi
prezentă și în cazurile de ulcerație intestinală sau de boală inflamatorie pelviană
severă.

  Punctele dureroase în apendicita acută sunt:

 punctul MacBurney se găsește: la 4 – 5 cm de spina iliacă antero-superioară pe linia

spino-ombilicală; punct situat la nivelul fosei iliace drepte, la jonctiunea treimii
mijlocii cu cea externa a unei linii care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-
 superiora. Durerea care apare la palparea în acest punct indica posibilitatea existentei
unei apendicite. [C. McBurney (1845-1914), chirurg american]

 triada Dieulafoy In ce consta triada Dieulafoy? In:

a) durere in fosa iliaca dreapta. Durerea tipica debuteaza subxifoidian, apoi coboara
periombilical, dupa care se localizeaza in fosa iliaca dreapta.
b) contractura musculara
c) hiperestezie cutanata in punctul McBurney, adica pe linia care uneste ombilicul cu
spina antero-superioara a osului coxal drept, la unirea treimii externe cu treimea
medie.  
Este important de mentionat ca aceasta triada poate aparea si in alte cazuri de
peritonite, insa atunci nu are neaparat o localizare specifica. Cand apare, totusi, in fosa
iliaca dreapta, de cele mai multe ori indica prezenta unei apendicite acute.